Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинические и социальные особенности комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия

На правах рукописи

Бакалейник Марианна Михайловна

КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМБАТАНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ, СОВЕРШИВШИХ ПРОТИВОПРАВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Т.Б. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.П. Вертоградова доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-Бубко

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится " " О/У^Ы-Л^Я- 2005 г.

в_час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01

при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский тр., 23.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Современная мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий (комбатант) при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами. Так, по оценкам разных исследователей, постгравматическим стрессовым расстройством страдают от 15 до 54% участников локальных войн последних десятилетий, подвергшихся боевому стрессу.

Боевой стресс - это системная реакция организма на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы и сопровождающих ее социально-бытовых условий, с реальным осознанием высокого риска гибели или серьезной утраты здоровья, проявляющаяся на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых ЭГО-структур (Ушаков И.Б., Бубеев Ю.А., 2003). "Боевой стресс", который приводит к формированию ПТСР, имеет ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к ПТСР другой этиологии: он более полиморфен, носит кумулятивный характер, продолжителен по времени. И, наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией "боевого стресса" проходят предварительную специальную подготовку для формирования принципиально новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания и выполнения поставленных боевых задач.

В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. При этом снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением другого жизни. У данных лиц наблюдаются нарушения, затрагивающие всю их личностную структуру: изменяются когнитивная сфера и восприятие, трансформируется мотивационно-личностная система, в том числе морально-этические ее составляющие, меняются отношения к себе и другим, способы и содержания межличностного взаимодействия. Все эти нарушения приводят к реальной криминализации поведения (Гулиева Ж.Д., Таукенова Л.М., 2001).

На данном этапе, в связи с ростом числа лиц, страдающих "боевым" посттравматическим стрессовым расстройством, усугублением тяжести совершаемых ими противоправных деяний, высокой социальной значимостью таких деликтов, вниманием общества к этим фактам при недостаточном понимании специфичности данного контингента и невозможности, зачастую, применения к нему тех же требований, что и к обычным правонарушителям, остро встала необходимость углубленного изучения феноменологических особенностей проявления ПТСР у комбатан-тов, совершивших противоправные действия, их влияния на поведение субъекта и роли при этом социально-психологических факторов. Поэтому описание механизмов совершения противоправных действий комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, а также выделение комплекса факторов, к ним приводящих, представляется крайне актуальным. Актуальность исследования определяется также отсутствием фундаментальных работ по судебно-психиатрической оценке ПТСР у комбатантов, высокой социальной значимостью изучения криминального поведения комбатантов и необходимостью решения практических вопросов, связанных с предупреждением совершения ими противоправных действий.

Целью исследования является повышение точности диагностики посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов и профилактика совершения ими противоправных действий.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучение феноменологических особенностей проявления ПТСР у комбатантов, совершивших противоправные действия.

2. Установление психопатологических и социально-психологических механизмов криминального поведения комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, с учетом специфики их преморбидных личностных особенностей.

3. Выявление факторов, способствующих совершению противоправных действий комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством.

4. Разработка принципов профилактики совершения противоправных действий указанными лицами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что впервые на материале проведенных судебно-психиатрических экспертиз выявлены особенности феноменологического проявления

посттравматического стрессового расстройства у комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия, а также выделены социально-психологические факторы, способствующие совершению ими противоправных действий, установлены предикторы криминального поведения указанных лиц, описаны механизмы их противоправных действий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выделен комплекс факторов, ведущих к совершению противоправных действий комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством. Описаны клинические особенности посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, совершивших противоправные действия. Результаты работы являются основой для выявления комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, нуждающихся в наблюдении, лечебных и реабилитационных мероприятиях, с целью профилактики совершения ими противоправных действий. Полученные данные позволяют разработать основные подходы к судебно-психиатрической оценке психического состояния комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия, что способствует повышению качества экспертной деятельности.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса "Боевой стресс и постстрессовая адаптация участников боевых действий" (Москва, 2003), Третьем Всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса "Механизмы стресса в экстремальных условиях" (Москва, 2004). Результаты исследования используются в практической работе психиатров ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 111 ЦСМиКЭ МО РФ, в преподавательской деятельности на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Комбатанты с посттравматическим стрессовым расстройством, совершившие противоправные действия и не совершавшие их, имеют различия в феноменологических проявлениях посттрав -матического стрессового расстройства.

2. Существуют социальные, клинико-психопатологические и психологические предикторы криминального поведения комбатан-тов с посттравматическим стрессовым расстройством.

3. Противоправные действия лиц с боевым посттравматическим стрессовым расстройством в подавляющем большинстве случаев проявляются агрессией против личности, которая часто является следствием высвобождения приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу.

4. Механизм высвобождения приобретенных навыков агрессивного реагирования сложен и включает в себя ряд составляющих, из которых наиболее важными являются степень выраженности регистра специфических симптомов посттравматического стрессового расстройства и наличие или отсутствие симптомов нарушения сознания в момент совершения правонарушения.

5. Меры профилактики совершения противоправных действий комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством должны быть комплексными и включать терапевтические, реабилитационные мероприятия, а также мероприятия, направленные на социальную адаптацию комбатантов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на Ш страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Последний содержит 203 источника, из них 83 — на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4 диаграммами и 2 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Был обследован контингент мужчин с "боевым" посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия, в связи с чем они были привлечены к уголовной ответственности и в отношении их проводились судебно-психиатрические экспертизы. Всего было изучено 110 пациентов, из них 83 лично автором, остальные наблюдения основаны на результатах анализа архивных историй болезни и заключений судебно-психиатрических экспертиз. В основную группу было включено 53 испытуемых с "боевым" ПТСР, совершивших противоправные действия. Группу сравнения составили комбатанты с посттравматическим стрессовым расстройством, не совершавшие противоправных действий. Данную группу составили 57 человек.

Критериями включения комбатантов являлось соответствие клинической картины состояния испытуемого диагностическим критериям рубрики F43.1 МКБ-10 - "Посттравматическое стрессовое расстройство" (стойкие воспоминания или "оживление" стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо при воздействии ситуаций, ассоциирующихся со стрессором с избеганием или стремлением избе-

жать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором; стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, представленные в затруднениях засыпания или сохранения сна, раздражительности, вспышках гнева, затруднениях концентрации внимания); для комбатантов основной группы — совершение противоправных действий и привлечение их в связи с этим к уголовной ответственности. Критерием исключения для исследуемых группы сравнения являлось противоправное поведение независимо от того, привлекались ли они к уголовной ответственности в связи с ним, или нет.

В качестве основных методов исследования использовались клинико-анамнестический (изучались особенности этиологии, патогенеза ПТСР, анализировались биологические и социальные факторы формирования испытуемых, их клинико-социальные характеристики, оценивались психосоциальные стрессоры, сопутствующие экзогенные воздействия, сопутствующая психическая патология); клинико-психопатологический (оценивались симптомы ПТСР в различные периоды протекания заболевания, их динамика в период совершения противоправных действий). Также были использованы патопсихологические методы, при этом задейство-вались как проективные методики, так и клинические опросники.

Применение модифицированного восьмицветового теста Люшера было направлено на выявление личностных особенностей пациентов, оценку их эмоционально-вегетативной сферы, а также в качестве индикатора степени выраженности эмоциональной напряженности и интенсивности тревоги. Для выявления тенденции к открытому или инвертированному агрессивному поведению была использована проективная методика исследования личности "Hand-test", с помощью которой исследовались также степень личностной дезадаптации и тенденция к уходу от реальности. В дополнение к данной методике применялся опросник Басса-Дарки, позволивший определить уровень мотивационной агрессии как прямого проявления реализации присущих личности деструктивных тенденций, уровни физической, косвенной и вербальной агрессии, негативизма, подозрительности и чувства вины; наряду с этим высчитывались индексы враждебности и агрессивности. С целью количественной верификации степени выраженности симптомов ПТСР, а также для типологии его проявлений применялась "Шкала оценки влияния травматического события — пересмотренная" (ШОВТС — IES-R). Для оценки соматоневрологичес-кого состояния при стационарном обследовании, применялся ком-

плекс лабораторных, рентгенологических, инструментальных методов исследования.

Полученные данные заносились на магнитные носители для математико-статисткческой обработки с использованием современного пакета прикладных компьютерных программ (Exel 2000, STATISTICA for Windows*6.0). Для оценки результатов применялись параметрические (t-критерий Стьюдента для независимых групп) и непараметрические (оценка различий абсолютных частот альтернативных наблюдений в двух сопоставляемых группах) статистические методы для выявления достоверности различия групп. При сравнении распределения качественных признаков применялся метод таблиц сопряженности с вычислением показателя хи-квадрат. Для проверки статистических гипотез использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена. Нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст комбатантов основной группы на момент совершения ими противоправных действий распределялся в диапазоне от 20 лет до 51 года и в среднем составил (М+т) 28,26+1,02 лет с преобладанием лиц 21-25 лет (50,9%). Возраст комбатантов группы сравнения колебался от 19 до 46 лет, (М + т) 28,72+0,95. В данной группе также преобладали лица в возрасте 21—25 лет.

В неблагоприятных микросоциальных условиях (неполная семья, семья с отчимом, мачехой, в детских домах, жестокое обращение, сексуальное насилие, и т.д.) испытуемые основной группы воспитывались в 34% случаев, а испытуемые группы сравнения в 29,8%.

Наследственную отягощенность психическими заболеваниями достоверно чаще обнаруживали комбатанты первой группы (р=0,0395; <0,05): она наблюдалась у них в 41,5% случаев, в группе сравнения - в 26,3%. Так, наследственная отягощенность шизофренией в основной группе была в 2,17 раз больше, а алкоголизмом - на 11,2%.

При анализе преморбидно-личностных особенностей комбатантов основной группы выявлено достоверное преобладание испытуемых с возбудимыми чертами характера по сравнению со второй группой (р=0,0039). Напротив, в группе сравнения было достоверно больше лиц с гармоничным формированием личности ф=0,0267). В допризывном возрасте 15,1% испытуемых основной

группы наблюдались у психиатра, что достоверно больше (р=0,04) аналогичного показателя группы сравнения (5,3%). В основной группе преобладали лица со средним образованием (р<0,05). Лица с неоконченным высшим образованием чаще встречались среди комбатантов группы сравнения (р<0,05). В группе сравнения военнослужащих и лиц, занятых в силовых структурах было достоверно больше, чем в основной группе (р<0,05). Среди комбатан-тов, совершивших правонарушения, достоверно преобладали лица, занятые физическим трудом, а также нигде не работающие.

Анализ семейного положения испытуемых обеих групп показал, что разведенных лиц было в 2,17 раз больше среди комбатантов, совершивших противоправные действия, однако эти различия не были достоверными.

В обеих группах наблюдалось преобладание лиц, проходивших военную службу на контрактной основе, причем в группе сравнения этих лиц было достоверно больше (р=0,02), чем в основной группе.

Средняя продолжительность воздействия боевого стресса у комбатантов основной группы была несколько, чем у комбатан-тов группы сравнения, и составила 8,28+0,84 месяца (от 2 месяцев до 2,67 лет суммарного участия в боевых действиях), в 77,4% случаев продолжительность участия в боевых действиях составила от 2 до 9 месяцев. В группе сравнения средняя продолжительность воздействия боевого стресса составила 9,72+1,08 месяцев (диапазон от 1 месяца до 3 лет суммарного участия в боевых действиях). 72% испытуемых этой группы участвовали в боевых действиях в общей сложности от 4 до 12 месяцев. Среднее количество командировок, совершенных в "горячие точки", было достоверно меньше (р=О,О138) в основной группе и составило 1,51+0,14, по сравнению с таким же показателем второй группы, который был равен 2,33+0,32. Однако средняя продолжительность одной командировки была достоверно меньше (р=0,033) в группе сравнения, где равнялась 4,17+0,46 месяцев; средняя продолжительность одной командировки в основной группе составила 5,48+0,55 месяцев.

Средний возраст формирования посттравматического стрессового расстройства не имел достоверных различий в обеих группах; в основной группе составил 24,96+0,93 лет, в группе сравнения - 25,45+0,84 лет; в обеих группах преобладали комбатанты, у которых ПТСР сформировалось в возрасте до 25 лет.

Длительность посттравматического стрессового расстройства к моменту совершения правонарушения комбатантами основной

группы и обследования комбатантов группы сравнения составила соответственно 3,05+0,33 и 3,26±0,32 года. 64,2% правонарушений было совершено комбатантами в первые 3 года после формирования у них ПТСР. Максимальный процент правонарушений (27,5%) был совершен в течение 1 года после формирования ПТСР.

Развитие аддиктивного поведения (злоупотребление спиртными напитками и наркотическими средствами) наблюдалось в 2,16 раза чаще (р=О,ОО()8) у испытуемых первой группы по сравнению с испытуемыми:второй группы (соответственно в 57,6% и 26,3%).

В основной группе ранения различной степени тяжести наблюдались достоверно реже (р=0,0028) группы сравнения. Ком-батанты группы сравнения в 2 раза чаще получали тяжелые ранения, в связи с которыми выводились из театра военных действий без последующего возвращения в зону боевых действий. В обеих группах не было лиц с ампутационными дефектами двух и более конечностей, ампутационными дефектами конечностей, препятствующими полноценному протезированию, обезображивающими ранениями, которые приводят к выраженной социальной дезадаптации.

В 73,6% случаев комбатанты первой группы во время участия в боевых действиях перенесли контузии, последствия которых отмечались у них до момента обследования, что достоверно меньше (р=0,04) по сравнению с комбатантами второй группы (54,4% случаев). Органическое поражение головного мозга (ОПГМ), подтвержденное инструментальными методами исследования в основной группе было выявлено у 90,6% испытуемых, что в достоверно больше (р=0,014) данного показателя второй группы (у них ОПГМ выявлялось в 75,4% случаев).

Комбатантам группы сравнения достоверно чаще (р=0,0004) проводилась психологическая реабилитация после участия в боевых действиях ~ в 36,8% случаев, в отличие от 9,4% случаев основной группы. Наряду с методами психологической реабилитации применялась дифференцированная медикаментозная терапия ПТСР, рациональная психотерапия.

Сопутствующая психическая патология наблюдалась в основной группе у 56,6% комбатантов, в группе сравнения этот показатель был достоверно ниже (40,35%; р=0,04), при этом чаще диагностировались органические расстройства личности и синдром зависимости от наркотических веществ.

Анализ данных, полученных при использовании методики "Hand-test", выявил сочетание низкого показателя психической

активности с высокими баллами вероятности агрессивного поведения у испытуемых основной группы. Вероятность открытого агрессивного поведения (I) у них была достоверно выше, аналогичного показателя второй группы. Показатель вероятности агрессивного поведения у комбатантов группы сравнения составил — 1,5%, что указывает на то, что вероятность агрессии у данных лиц существует только в особо значимых ситуациях. При анализе данных показателей среди категории лиц, совершивших противоправные действия и признанных невменяемыми, было установлено, что показатель вероятности агрессивного поведения у них не отличался от такового группы сравнения (1=0,47; р=0,25), а средний процент ответов категории Agg (агрессивность) был даже достоверно ниже, чем у испытуемых группы сравнения (Agg=12,3; р=0,0016). У комбатантов первой группы был выявлен достоверно более высокий процент ответов по категории Тещ что свидетельствует об их достоверно более высокой тревожности и эмоциональной неустойчивости по сравнению с испытуемыми второй группы.

Степень личностной дезадаптации (показатель MAL) была достоверно выше (р<0,05) среди комбатантов первой группы. У лиц данной группы также отмечалась достоверно более высокая тенденция к уходу от реальности (показатель WITH).

У лиц первой группы, признанных при проведении СПЭ невменяемыми, степень личностной дезадаптации была достоверно выше, чем у лиц, признанных вменяемыми и ограниченно вменяемыми и лиц группы сравнения (MAL=2,3; р=0,001б). Аналогичные данные были получены и при сравнении показателя WITH, отражающего тенденцию к уходу от реальности (WITH=1,3; р=0,0001).

Приведенные данные коррелируют и с показателями теста Басса-Дарки, при проведении которого была обнаружена прямая корреляция индекса враждебности с уровнем показателей обиды (rs=+0,86, p=0,00001) и чувства вины (rs= + 0,74, p=0,0007). Показатели вербальной и косвенной агрессии были достоверно выше у испытуемых первой группы. Достоверно более высокий уровень раздражительности комбатантов первой группы отражал их высокую готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (повышенная вспыльчивость, грубость), что в сочетании с высоким уровнем обиды (р<0,05) приводило к легкому возникновению агрессивных действий, обусловленных ситуационно. Индексы агрессивности и враждебности у них были достоверно выше таковых испытуемых группы сравнения.

Применение модифицированного восьмицветового теста Люшера выявило у испытуемых основной группы достоверно более высокий показатель тревоги (р=0,004). У них дополнительные цвета на первых местах цветового ряда встречались достоверно чаще (р=0,037), чем у комбатантов второй группы. Причем достоверно чаще на первом встречались цвета +5 (р=0,001), +7 (р=0,044) и +0 (р=0,045), а у комбатантов группы сравнения +2 (р=0,0229) и +4 (р=0,0217). У испытуемых основной группы в структуре личности присутствовала тенденция к уходу от социальных контактов, ограничению круга общения; им были присущи снижение социальной активности, склонность скрывать свои чувства и мысли, трудности в принятии общепринятых норм поведения на фоне эмоциональной неустойчивости, замкнутости, трудностей социальной адаптации, ранимости и сензитивности, нетерпимости к критике. У них наблюдалась протестная реакция на сложившуюся ситуацию, субъективная оценка обстоятельств, непримиримое отношение к позиции окружающих, нетерпимость к мнению других, пессимистическая оценка будущего..У испытуемых группы сравнения наблюдался смешанный тип реагирования с преобладанием пассивно-оборонительных тенденций, ригидность, застреваемость, страх разочарования, тенденции к самоконтролю, высокая чувствительность к средовым воздействиям.

Для выявления особенностей феноменологического оформления ПТСР была использована пересмотренная Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R); с помощью нее проводилась оценка выраженности симптоматики ПТСР по трем специфическим категориям: к первой относятся симптомы вторжения - повторяющиеся переживания стрессовой ситуации в форме навязчивых представлений, фантазий, воспоминаний, во снах, ночных кошмарах, при воздействии напоминающих о стрессовом опыте обстоятельств; ко второй категории относятся симптомы избегания - попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности; симптомы третьей категории - категории гипервозбуждения (физиологической возбудимости) -следующие: раздражительность, конфликтность, напряжение, неустойчивое настроение, трудности с сосредоточением внимания. Результаты применения IER-S рассчитываются соответственно субшкалам: субшкала "вторжение" (IN), субшкала "избегание" (AV) и субшкала "физиологическая возбудимость" (AR).

Результаты применения ШОВТС показали, что феноменологические проявления ПТСР имеют достоверные различия в изу-

чаемых группах. Так, общий бал был достоверно выше у комба-тантов основной группы. По субшкалам "вторжения" и "гиперактивации" они также имели большие показатели. Не было выявлено достоверных различий лишь по субшкале "избегание". При проведении ранговой корреляции по Спирмену выявлена прямая зависимость между вероятностью открытого агрессивного поведения (показатель I теста руки) и баллами по субшкалам "Вторжение" (^= + 0,73, р=0,000З), "Физиологическая реактивность" (^=+0,55, р=0,01), и также общей суммой баллов IES-R (^=+0,67, р=0,001). Таким образом, данные, полученные при использовании IES-R, могут косвенно указывать на возможность открытого агрессивного поведения.

Феноменологический полиморфизм посттравматического стрессового расстройства, удельный вес в его структуре симптомов "вторжения", "избегания" и "гипервозбуждения", наличие коморбидных расстройств позволили выделить несколько типов "боевого" посттравматического стрессового расстройства, что имеет практическую значимость и отчасти согласуется с данными В.М. Волошина (2004).

Обсессишо-днсфорическяй тип посттравматического стрессового расстройства имеет в своей структуре практически равные высокие показатели симптомов "вторжения" и "гипервозбудимости" при относительно низком удельном весе симптомов "избегания"; общий балл IES-R, как правило, высокий. Испытуемые отмечают появление повышенной раздражительности, вспыльчивости, "необъяснимых" брутально-эксплозивных вспышек агрессии по незначительным поводам. Практически ежедневно повторяются навязчивые воспоминания пережитых военных событий, с нарастанием тревоги, подавленности, невозможностью переключиться на другие мысли, продолжать начатую деятельность. Больные становятся злобными, замкнутыми. Нередко в сознании возникают пережитые в бою ситуации, "возвращаются звуки, запахи, ощущения, как будто вновь перенесся в бой" - флэш-бэк феномен. Часто снятся боевые действия, возникает страх таких сновидений. Наблюдается чрезмерная реакция на неожиданные внешние раздражители зачастую с активными защитными действиями, чрезмерная бдительность, настороженность. Больные часто прибегают к употреблению спиртных напитков и наркотических средств, чтобы избежать указанных симптомов. Из-за невозможности "нормального общения", адаптации к мирной жизни они часто стремятся вернуться в зону боевых действий.

Тревожно-обсессивный тип ПТСР характеризуется преобладанием в его структуре симптомов "вторжения", при относительно низком удельном весе остальных симптомов. При этом повторяющиеся воспоминания о боевых событиях носят навязчивый характер, сопровождаются нарастанием тревоги, появлением чувства страха, провоцируются внешними стимулами, напоминающими о пережитых событиях, сопровождаются выраженным вегетативным компонентом (потливость, одышка, затруднение дыхания, учащенное сердцебиение, дрожь в руках); больные избегают ситуаций, напоминающих о военной службе, отмечают страх перед засыпанием из-за частых кошмарных сновидений на военную тематику. Флэш-бэки довольно часты, вызывают выраженный дистресс. Нередко наблюдается страх за родных; в ожидании "мести, со стороны боевиков" больные скрывают факт службы в "горячих точках", предпринимают попытки сменить место жительства, приобретают оружие для "защиты себя и семьи", вырабатывают "правила безопасности", стараются "научить близких простым правилам безопасности". Они становятся замкнутыми, подавленными, эмоционально лабильными; при воздействии внешних раздражителей наблюдается выраженная реакция испуга.

При астенодепрессивном типе ПТСР симптомы повторного переживания психотравмирующих событий выражены не столь ярко, как при первых двух типах. Они лишены детальности, эмоциональной окраски. Флэш-бэки редки, фрагментарны, не сопровождаются чувством полного перенесения в ситуацию боя. Навязчивые воспоминания о военных действиях возникают редко. Больные чувствуют себя опустошенными, периодически возникает ощущение нереальности происходящего. В клинической картине доминируют астения, вялость, слабость на фоне постоянно пониженного настроения, трудности концентрации внимания. При обследовании выявляется превалирование симптомов "избегания" над остальными симптомами, нередко может наблюдаться относительно низкий общий балл 1Е8-Я с практически равным удельным весом всех трех субшкал, либо с незначительным превалированием баллов субшкалы "избегание".

Соматоформный тип "боевого" посттравматического стрессового расстройства соответствует таковому типологии, предложенной В. М. Волошиным (2004). Для лиц с этим типом ПТСР характерно формирование избегающего поведения, феномены повторного переживания психотравмы выражены незначительно и не имеют тягостного эмоционального характера. У больных выявляются соматоформные расстройства с фиксацией на своих ощу-

щениях. Изредка возникают слабо выраженные навязчивые воспоминания боевых событий, трудности засыпания, феномен флэш-бэк встречается редко, не сопровождается полными перенесением в ситуацию боя.

Анализ феноменологических особенностей проявления ПТСР с разделением на типы в каждой группе показал, что достоверные различия выявляются по всем типам ПТСР, кроме астеноде-прессивного, хотя в основной группе лиц с данным типом ПТСР было значительно меньше (15,1%), чем в группе сравнения (24,5%). Среди испытуемых, совершивших правонарушения, преобладали лица с обсессивно-дисфорическим типом ПТСР (66%), тогда как во второй группе было достоверно больше испытуемых с тревож-но-обсессивным типом (33,3%). В основной группе не было лиц с соматоформным типом ПТСР, тогда как такие лица составляли значительную часть группы сравнения (12,4%).

При анализе правонарушений, совершенных комбатантами первой группы и сравнении их с популяцией в целом были выявлены достоверные различия. Имущественные правонарушения в основной группе совершали 13,2% испытуемых (48,2% в среднем в популяции) (р<0,001). Хулиганские действия комбатантами также совершались достоверно реже (1,9%), тогда как в целом в популяции этот показатель составляет в среднем 15,8% (р=0,0049). Против личности правонарушение совершили 90,6% комбатантов (21% в среднем в популяции) (р<0,05). Выявлен относительно более высокий процент сексуального насилия среди правонарушений, совершенных комбатантами с ПТСР (соответственно 12,5% и 7,5%).

При анализе сравнительного распределения характера противоправных действий и типа ПТСР, выявлено, что при тревож-но-обсессивном и астенодепрессивном типах наблюдались только правонарушения против личности, тогда как при обсессивно-дис-форическом типе ПТСР наблюдались и другие виды правонарушений, причем только при этом типе наблюдалось сочетание агрессии против личности с другими видами правонарушений (имущественными правонарушениями, сексуальным насилием, изъя-. тием наркотических средств)..

В изучаемой группе преобладали испытуемые, признанные вменяемыми (43,4%), применение правовой категории "ограниченной вменяемости" рекомендовалось в 32,1%. Невменяемыми испытуемых рекомендовалось считать в 24,5% случаев. Максимальный процент комбатантов обсессивно-дисфорическим типом ПТСР наблюдался в группе испытуемых, которых было рекомендовано считать вменяемыми (82,6%). В двух других группах удельный вес данного типа ПТСР был значительно ниже (соответственно 46,1%

и 53%). В группе вменяемых был незначительный процент испытуемых с тревожно-обсессивным типом ПТСР (4,4%). Максимальный процент лиц с тревожно-обсессивным типом ПТСР наблюдался среди лиц, рекомендованных считать ограниченно вменяемыми (38,5%), а с астенодепрессивным типом — в группе невменяемых лиц (23,5%).

58,5% испытуемых в момент правонарушения находились в состоянии алкогольного опьянения.

В группе лиц, рекомендованных считать вменяемыми, в 87% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. Среди общих характеристик данных правонарушений можно назвать групповой характер правонарушений (в 21,7% случаев), предварительную подготовку к совершению правонарушений, предварительный сговор, сочетание агрессии с имущественным правонарушением (почти в 30% случаев). В таких случаях максимально проявлялись нарушения мотивационно-цен-ностной системы личности, возникшие после формирования ПТСР.

В группе лиц, рекомендованных считать ограниченно вменяемыми, в 94% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе также наблюдалось сочетание агрессивных действий с имущественными (11,6%) и прочими (5,9%) правонарушениями, хотя сочетание правонарушений наблюдалось у данных лиц в 2 раза реже, чем у лиц, признанных вменяемыми. Общими факторами, характерными для правонарушений, совершенных лицами данной группы, можно назвать то, что ситуация правонарушения не обдумыва-лась заранее, чаще всего развивалась внезапно и быстро, у испытуемых не было достаточно времени на принятие решения, зачастую у них наблюдалась эмоциональная оценка ситуации. Часто в этих случаях они испытывали реальную или субъективно воспринимаемую угрозу жизни, здоровью, причем агрессивные действия в этих случаях субъективно воспринимались как жизненно необходимые, направленные на преодоление возникшей угрозы. Все вышеперечисленное ограничивало "внешние ресурсы свободы выбора действий" (Сафуанов Ф.С., 2003), оказывая провоцирующее влияние на агрессивное поведение субъекта при совершении противоправных действий, что значительно облегчалось, учитывая дефицитарные зоны личностных особенностей лиц, страдающих "боевым" ПТСР. Часто у данных лиц во время совершения правонарушения наблюдалось различное по глубине сужение сознания, что наряду с эмоционально-волевыми нарушениями и индивидуально-психологическими особенностями личности, измененной смысловой сферой служило причиной вынесения экспертно-

го решения об ограниченной вменяемости. Агрессивные действия характеризовались высвобождением навыков, приобретенных во время боевых действий, которые характеризовались автоматическими действиями, направленными на устранение врага, угрозы жизни, или высвобождением агрессивного радикала, раннее (до формирования ПТСР) не присущего личности подэкспертного.

В группе лиц, рекомендованных считать невменяемыми, в 92,3% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе не наблюдалось сочетание агрессивных действий с другими видами правонарушений. Только в одном случае правонарушение не было связано с агрессией против личности, а действия подэкспертного были расценены как факт мошенничества, при этом экспертной комиссией он был признан невменяемым с депрессией психотического уровня, развившейся на фоне ПТСР. Во всех остальных случаях в момент правонарушения подэкспертные обнаруживали признаки экзогенно спровоцированных транзиторных психотических состояний в рамках ПТСР. Факторами, провоцирующими развитие указанных состояний, являлись воздействие дополнительных экзогенных вредностей (психофизическое истощение, психотравмирующие ситуации, дополнительные травмы головы, соматогении, интоксикации), реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни. После внезапного изменения сознания окружающее воспринималось испытуемым как угрожающее, происходило оживление перенесенных в прошлом опасных ситуаций. В клинической картине таких состояний наблюдались сценоподобные реминисценции пережитых военных событий, звучали высказывания военной тематики, на выходе из психотического состояния сохранялись остаточные чувственные переживания. В данной группе в 100% случаях у подэкспертных наблюдалось органическое поражение головного мозга.

На основе многофакторного анализа приведенных данных нами выделены следующие предикторы криминального поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством:

1. Преобладание в клинической картине посттравматического стрессового расстройства симптомов "вторжения" и "гипервозбудимости".

2. Наличие органического поражения головного мозга.

3. Коморбидная психическая патология, включая злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами.

4. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями.

5. Возбудимые черты при формировании личности, психические нарушения до формирования посттравматического стрессового расстройства.

6. Отсутствие постоянного места работы.

7. Длительные и повторные командировки в зоны вооруженных конфликтов.

8. Отсутствие реабилитационных мероприятий после выведения из зоны вооруженного конфликта.

В 75% случаях агрессивные действия сопровождались актуализацией стереотипов реагирования на угрозу с легкостью высвобождения агрессивных действий, а в ряде случаев — и автоматизированных боевых навыков и стереотипов поведения, приобретенных во время участия в боевых действиях. Их высвобождение облегчалось действием комплекса следующих факторов:

1. Реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни и благополучию.

2. Воздействие дополнительных кратковременных экзогенных вредностей.

Это позволило с определенной долей условности выделить 3 механизма совершения агрессивных противоправных действий такими лицами с высвобождением навыков агрессивного реагирования на угрозу.

При первом механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу не сопровождалось признаками нарушения сознания, а собственная оценка агрессивного поведения и степени его деструктивности определялась трансформированной при развитии ПТСР мотивационно-ценностной системой личности, что в некоторых случаях отчасти ограничивало способность произвольной саморегуляции.

При втором механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирований на угрозу на фоне выраженной облигатной симптоматики посттравматического стрессового расстройства сопровождалось различным по глубине сужением сознания с последующей частичной амнезией содеянного, что значительно ограничивало возможность саморегуляции таких лиц.

При третьем механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу происходило на фоне помраченного сознания по типу "классических исключительных состояний" с оживлением пережитого военного опыта. В то же время клиническая их картина включала специфические для ПТСР феномены, описанные выше.

Таким образом, наши данные дают основания говорить о существовании своеобразного "барьера высвобождения" приобре-

тенных навыков агрессивного реагирования на угрозу и автоматизированных навыков ведения боя, преодоление которого в результате воздействия перечисленных выше факторов на лиц с ПТСР, ведет к высвобождению этих навыков с последующими агрессивными действиями. Порог преодоления данного барьера индивидуален и понижается при наличии органической патопласти-ки, другой сопутствующей психической патологии, в состоянии алкогольной интоксикации, под воздействием дополнительных экзогенных вредностей.

Мероприятия, направленные на профилактику противоправных действий, совершаемых комбатантами с ПТСР должны быть комплексными и включать в себя социальные мероприятия, направленные на реадаптацию комбатантов, прошедших "горячие точки", клинические, направленные как на раннюю диагностику и дифференцированную медикаментозную терапию симптомов посттравматического стрессового расстройства, так и на нивелировку органических нарушений и другой сопутствующей психической патологии, включая адциктивные нарушения, рациональную психотерапию посттравматического стрессового расстройства.

ВЫВОДЫ

1. Комбатанты с посттравматическим стрессовым расстройством, совершившие противоправные действия и не совершавшие их, имеют различия в феноменологических проявлениях посттравматического стрессового расстройства, выражающиеся в преобладании среди комбатантов первое группы лиц с обсессивно-дис-форическим типом ПТСР с доминированием в клинической картине расстройства симптомов повторного переживания стрессовой ситуации (в форме навязчивых мыслей, представлений, фантазий, воспоминаний, в ночных кошмарах), а также раздражительности, конфликтности, эмоциональной неустойчивости в сочетании с высокой вероятностью открытого агрессивного поведения.

2. Существуют социальные, клинико-психопатологические и психологические факторы, которые могут рассматриваться как предикторы криминального поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством. К ним относятся:

а) низкий уровень социальной адаптации;

б) длительные и повторные командировки в зоны вооруженных конфликтов;

в) глубокий регистр преморбидно-личностных расстройств (включая возбудимые черты при формировании личнос-

таг, психические нарушения до формирования ПТСР) на фоне наследственной отягощенности психическими заболеваниями;

г) наличие сопутствующей психической патологии, включая злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами;

д) преобладание в клинической картине посттравматического стрессового расстройства удельного веса симптомов "вторжения" и "гиперактивации";

е) наличие органической патопластики;

ж) выявляемая при психологическом обследовании высокая вероятность открытого агрессивного поведения на фоне повышенного уровня тревоги;

з) отсутствие реабилитационных мероприятий после выхода из зоны вооруженного конфликта.

3. Противоправные действия лиц с боевым постгравматиче-ским стрессовым расстройством в подавляющем большинстве случаев проявляются агрессией против личности, которая часто является следствием высвобождения приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу. Высвобождению данных навыков способствует воздействие комплекса следующих факторов:

• реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни;

• воздействие дополнительных экзогенных вредностей (со-матогении, черепно-мозговые травмы, интоксикации);

• состояние астении, психофизического истощения.

4. Механизм высвобождения приобретенных навыков агрессивного реагирования сложен и включает в себя ряд составляющих, из которых наиболее важными являются степень выраженности регистра специфических симптомов посттравматического стрессового расстройства и наличие или отсутствие симптомов нарушения сознания в период совершения противоправных действий.

5. Выявляются три механизма агрессивных действий данных лиц, связанных с высвобождением указанных навыков.

5.1. При первом механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования не сопровождается нарушениями сознания, а агрессивные действия определяются трансформированной при формировании посттравматического стрессового расстройства мотивационно-ценностной системой личности.

5.2. При втором механизме на фоне проявлений посттравматического стрессового расстройства в ответ на действие экзоген-

ных факторов наблюдается различное по глубине сужение сознания, что в значительной степени ограничивает произвольную регуляцию деятельности указанных лиц.

5.3. Третий механизм характеризуется высвобождением приобретенных навыков агрессивного реагирования на фоне помраченного сознания со всеми признаками так называемых "исключительных состояний" на фоне выраженной симптоматики посттравматического стрессового расстройства.

6. Мерами первичной профилактики совершения противоправных действий указанными лицами является система диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, дифференцированную медикаментозную терапию ПТСР с курацией прежде всего симптомов "вторжения" и "активации", нивелировкой органических нарушений и предупреждением развития адциктивного поведения, психотерапию и психологическую реабилитацию комбатантов, а также их социальную реадаптацию.

7. В случае совершения противоправных действий указанными лицами, когда их способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими не нарушена, целесообразно особо указывать на дефицитарные зоны Б ИХ ЛИЧНОСТНОЙ структуре, измененность представлений о социальных нормативах с расширением спектра субъективно приемлемых деструктивных действий. При рекомендации применения статьи 22 УК РФ наряду с амбулаторным принудительным наблюдением и лечением у психиатра необходимо указывать на проведение специфических мер реабилитации. При проведении принудительного лечения лицам, которые в силу временного психического расстройства в период совершения противоправных действий не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, наряду с перечисленными лечебно-реабилитационными мерами необходимо проводить лечение органического поражения головного мозга.

СПИСОКОПУБЛИКОВАННЫХРАБОТПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Бакалейник М.М. Патологическое опьянение на фоне постграв-матического стрессового расстройства. В сб.: Практика судебно-психи-атрической экспертизы. М., 2003. - № 41. - С.166-172 (соавт. Василевский В. Г., Фастовцов Г. А).

2. Бакалейник М.М. Агрессивные действия лиц с боевым посттравматическим стрессовым расстройством (судебно-психиатрический аспект). В сб.: Боевой стресс и постстрессовая адаптация участников боевых действий. М., 2003. - С.73-75.

3. Бакалейник М.М. Применение правовой категории ограниченной вменяемости в отношении лиц с боевым ПТСР, совершивших агрессивные противоправные действия. В сб.: Практика судебно-психи-атрической экспертизы. М., 2004. - № 42. - С.227-234 (соавт: Василевский В.Г., Фастовцов Г.А.).

4. Бакалейник М.М. Предикторы криминального поведения ком-батантов с постгравматическим стрессовым расстройством // Механизмы стресса в экстремальных условиях. Под ред. И.Б. Ушакова. - М., 2004. - С.143-146 (соавт. Василевский ВТ.).

5. Бакалейник М.М. Агрессивное поведение комбатантов с по-стгравматическим стрессовым расстройством, (соавт. Василевский В.Г.) // Научные материалы Первого Национального конгресса по социальной психиатрии "Психическое здоровье и безопасность в обществе". -М., 2004. - С.26-27 (соавт. Василевский В. Г.).

6. Бакалейник М.М. Предикторы агрессивного поведения лиц с комбатантным постгравматическим стрессовым расстройством // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы клинической конференции молодых ученых. - "Ньюдиамед". - М., 2004. - С. 169-170.

Сдано в набор 11.03.05 г. Подписано в печать 15.03.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 8.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

f

i »

Проблеме социальных и психологических последствий военных конфликтов посвящено значительное количество работ. Установлены многочисленные факторы нарушений адаптации участников боевых действий после возвращения к мирной жизни, проявляющихся в сфере межличностных отношений (конфликтность, высокий уровень агрессии, разводы), а также девиантным поведением, суицидами, алкоголизмом и наркоманиями (Абдурахманов Р.А., Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., 1999, 2003 и др.). Все эти изменения рассматриваются в рамках клинической картины посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) — комплекса психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями. По оценкам разных исследователей, посттравматическим стрессовым расстройством страдают от 15 до 54% участников локальных войн последних десятилетий, подвергшихся боевому стрессу.

Боевой стресс - это системная реакция организма на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы и сопровождающих ее социально-бытовых условий, с реальным осознанием высокого риска гибели или серьезной утраты здоровья, проявляющаяся на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых ЭГО-структур (Ушаков И: Б., Бубеев Ю: А., 2003). «Боевой стресс», который приводит к формированию ПТСР, имеет ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (чрезвычайные ситуации мирного времени, ситуации с захватом заложников, насилие над личностью, ликвидация аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и другие). Во-первых, «боевой стресс» более полиморфен, он носит кумулятивный характер — ужасы войны, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения; во-вторых, он продолжителен по времени. И, наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией «боевого стресса» проходят предварительную специальную подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания и выполнения поставленных перед ними боевых задач.

В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. При этом снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением другого жизни, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. Многочисленные исследования боевого посттравматического стрессового расстройства показывают, что у данных лиц наблюдаются нарушения, затрагивающие всю их личностную структуру: изменяются когнитивная сфера и восприятие, трансформируется мотивационно-личностная система, в том числе и морально-этические ее составляющие, меняются отношения к себе и другим, способы и содержания межличностного взаимодействия, особенности организации деятельности. Все эти нарушения приводят к реальной криминализации поведения (Гулиева Ж. Д. Таукенова JL М., 2001).

Такие глубокие нарушения сказываются как на механизмах совершения противоправных действий такими лицами, так и на их способности к регуляции и контролю своих действий. Нередко бывают затронуты не только волевые компоненты организации и регуляции деятельности - трансформируются осмысление и оценка криминальной ситуации, ее потенциальной опасности и значимости, допустимости выбора деструктивной стратегии поведения и соотнесения его с существующими правовыми нормами.

При изучении материалов уголовных дел обращает на себя внимание то, что поведение комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, отличается своей непредсказуемостью, импульсивностью, брутальностью, явным несоответствием реакции спровоцировавшему ее поводу. Следует также отметить, что в доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных вопросам судебно-психиатрической экспертизы лиц, страдающих «боевым» посттравматическим стрессовым расстройством.

На данном этапе, в связи с ростом числа лиц, страдающих «боевым» посттравматическим стрессовым расстройством, усугублением тяжести совершаемых ими противоправных деяний, высокой социальной значимостью таких деликтов, вниманием общества к этим фактам при недостаточном понимании специфичности данного контингента и невозможности, зачастую, применения к нему тех же требований, что и к обычным правонарушителям, остро встает необходимость углубленного изучения феноменологических особенностей проявления ПТСР у комбатантов, совершивших противоправные действия, их роли в поведении субъекта, влиянии при этом социально-психологических факторов. Поэтому описание механизмов совершения противоправных действий комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, а также выделение комплекса факторов, к ним приводящих, представляется крайне актуальным. Актуальность исследования определяется также отсутствием фундаментальных работ по судебно-психиатрической оценке ПТСР у комбатантов, высокой социальной значимостью изучения криминального поведения комбатантов и необходимостью решения практических вопросов, связанных с предупреждением совершения ими противоправных действий.

Целью исследования является повышение точности диагностики посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов и профилактика совершения ими противоправных действий.

Задачи исследования:

1. Изучение феноменологических особенностей проявления ПТСР у комбатантов, совершивших противоправные действия.

2. Установление психопатологических и социально-психологических механизмов криминального поведения комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, с учетом специфики их преморбидных личностных особенностей.

3. Выявление факторов, способствующих совершению противоправных действий комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством.

4. Разработка принципов профилактики совершения противоправных действий указанными лицами.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материале проведенных судебно-психиатрических экспертиз выявлены особенности феноменологического проявления посттравматического стрессового расстройства у комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия, а также выделены социально-психологических факторы, способствующие совершению ими противоправных действий, установлены предикторы криминального поведения указанных лиц, описаны механизмы их противоправных действий. Результаты работы являются основой для выявления комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством, нуждающихся в лечебных и реабилитационных мероприятиях, с целью профилактики совершения ими противоправных действий. Полученные данные позволят разработать основные подходы к судебно-психиатрической оценке психического состояния участников локальных войн с посттравматическим стрессовым расстройством, совершивших противоправные действия, что способствует повышению качества экспертной деятельности.

ВЫВОДЫ.

1. Комбатанты с посттравматическим стрессовым расстройством, совершившие противоправные действия и не совершавшие их, имеют различия в феноменологических проявлениях посттравматического стрессового расстройства, выражающиеся в преобладании среди комбатантов первой группы лиц с обсессивно-дисфорическим типом ПТСР с доминированием в клинической картине расстройства симптомов повторного переживания стрессовой ситуации (в форме навязчивых мыслей, представлений, фантазий, воспоминаний, в ночных кошмарах), а также раздражительности, конфликтности, эмоциональной неустойчивости в сочетании с высокой вероятностью открытого агрессивного поведения.

2. Существуют социальные, клинико-психопатологические и психологические факторы, которые могут рассматриваться как предикторы криминального поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством. К ним относятся: а) низкий уровень социальной адаптации; б) длительные и повторные командировки в зоны вооруженных конфликтов; в) глубокий регистр прсморбидно-л и ч ностных расстройств (включая возбудимые черты при формировании личности, психические нарушения* до формирования ПТСР) на фоне наследственной отягощенности психическими заболеваниями; г) наличие сопутствующей психической патологии, включая злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами; д) преобладание в клинической картине посттравматического стрессового расстройства удельного веса симптомов «вторжения» и «гиперактивации»; е) наличие органической патопластики; ж) выявляемая при психологическом обследовании высокая вероятность открытого агрессивного поведения на фоне повышенного уровня тревоги; з) отсутствие реабилитационных мероприятий после выхода из зоны вооруженного конфликта.

3. Противоправные действия лиц с боевым посттравматическим стрессовым расстройством в подавляющем большинстве случаев проявляются агрессией против личности, которая часто является следствием высвобождения приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу. Высвобождению данных навыков способствует воздействие комплекса следующих факторов: реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни; • воздействие дополнительных экзогенных вредностей (соматогении, черепно-мозговые травмы, интоксикации); « состояние астении, психофизического истощения.

4. Механизм высвобождения, приобретенных навыков агрессивного реагирования сложен и включает в себя ряд составляющих, из которых наиболее важными являются степень выраженности регистра специфических симптомов посттравматического стрессового расстройства и наличие или отсутствие симптомов нарушения сознания в период совершения противоправных действий.

5. Выявляются три механизма агрессивных действий данных лиц, связанных с высвобождением указанных навыков.

5.1. При первом механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования не сопровождается нарушениями сознания, а агрессивные действия определяются трансформированной при формировании посттравматического стрессового расстройства мотивационно-ценностной системой личности.

5.2. При втором механизме на фоне проявлений посттравматического стрессового расстройства в ответ на действие экзогенных факторов наблюдается различное по глубине сужение сознания, что в значительной степени ограничивает произвольную регуляцию деятельности указанных лиц.

5.3. Третий механизм характеризуется высвобождением приобретенных навыков агрессивного реагирования на фоне помраченного сознания со всеми признаками так называемых «исключительных состояний» на фоне выраженной симптоматики посттравматического стрессового расстройства.

6. Мерами первичной профилактики совершения противоправных действий указанными лицами является система диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, дифференцированную медикаментозную терапию ПТСР с курацией прежде всего симптомов «вторжения» и «активации», нивелировкой органических нарушений и предупреждением развития аддиктивного поведения, психотерапию и психологическую реабилитацию комбатантов, а также их социальную реадаптацию.

7. В случае совершения противоправных действий указанными лицами, когда их способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими не нарушена, целесообразно особо указывать на дефицитарные зоны в их личностной структуре, измененность представлений о социальных нормативах с расширением спектра субъективно приемлемых деструктивных действий. При рекомендации применения статьи 22 УК РФ наряду с амбулаторным принудительным наблюдением и лечением у психиатра необходимо указывать на проведение специфических мер реабилитации. При проведении принудительного лечения лицам, которые в силу временного психического расстройства в период совершения противоправных действий не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, наряду с перечисленными лечебно-реабилитационными мерами необходимо проводить лечение органического поражения головного мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В проведенном исследовании были выявлены существенные отличия феноменологических проявлений посттравматического стрессового расстройства у комбатантов, совершивших противоправные действия, а также описаны их социальные и психологические особенности.

У лиц основной группы наблюдался более глубокий регистр преморбидных личностных расстройств по сравнению с комбатантами, не совершавшими противоправных действий. Так, наследственную отягощенность психическими заболеваниями достоверно чаще обнаруживали комбатанты первой группы (р<0.05) с преобладанием наследственной отягощенности шизофренией и алкоголизмом. В основной группе достоверно преобладали испытуемые с возбудимыми чертами характера во время формирования личности. В допризывном возрасте испытуемые основной группы достоверно чаще наблюдались у психиатра (р=0.04).

В основной группе преобладали лица со средним образованием (р<0.05). Лица с неоконченным высшим образованием чаще встречались среди комбатантов группы сравнения (р<0.05).

Среди комбатантов, совершивших противоправные действия, достоверно преобладали лица, занятые физическим трудом, а также нигде не работающие, что свидетельствует о нарушениях социальной адаптации лиц первой группы.

В группе сравнения было достоверно больше лиц, проходивших военную службу на контрактной основе, что свидетельствует о том, что при контрактной службе в условиях осознанного принятия решения о службе в «горячих точках», а также прохождения более глубокой предварительной подготовки, в том числе и психологической, в дальнейшем реже развивается социальная дезадаптация, ведущая к совершению противоправных действий.

Средняя продолжительность воздействия боевого стресса у комбатантов основной группы была несколько меньше, чем у комбатантов группы сравнения. Среднее количество командировок, совершенных в «горячие точки», было достоверно меньше (р=0.0138) в основной, однако средняя продолжительность одной командировки была достоверно меньше (р=0.033) в группе сравнения. Следовательно, важным для последующего формирования противоправного поведения является не столько кратность воздействия боевого стресса, сколько продолжительность воздействия стресса во время каждой командировки.

64,2% правонарушений совершается^ комбатантами в первые 3 года после формирования у них посттравматического стрессового расстройства. При этом максимальный процент правонарушений (27,5%) был совершен в течение 1 года после формирования посттравматического стрессового расстройства, что имеет важное значение в организации реабилитирующих мероприятий этих лиц.

Развитие аддиктивного поведения (злоупотребление спиртными напитками и наркотическими средствами) наблюдалось в 2,16 раза чаще (р=0,0008) у испытуемых первой группы по сравнению с испытуемыми группы сравнения (соответственно в 57,6% и 26,3%) (табл.11).

В основной группе ранения различной степени тяжести наблюдались достоверно реже (р=0,0028), чем в группе сравнения. Причем необходимо отметить, что в группе сравнения комбатанты в 2 раза чаще получали тяжелые ранения, в связи с которыми выводились из театра военных действий (ТВД) без последующего возвращения в зону боевых действий, что прерывало действие стрессорного фактора, а также служило, в определенной степени, реабилитационным фактором.

В 73,6% случаев комбатанты первой группы во время участия в боевых действиях перенесли контузии, последствия которых отмечались у них длительное время (до момента обследования), что достоверно меньше (р=0.04) по сравнению с комбатантами второй группы. Органическое поражение головного мозга различной этиологии, подтвержденное инструментальными методами исследования в основной группе было выявлено у 90,6% испытуемых, что достоверно чаще (р=0.014) по сравнению с испытуемыми второй группы.

Комбатантам группы сравнения достоверно чаще (р=0.0004) проводилась психологическая реабилитация после участия в боевых действиях — в 36,8% случаев, в отличие от 9,4% случаев основной группы.

Анализ наличия коморбидной психической патологии, вносящей изменение в течение посттравматического стрессового расстройства показал, что у комбатантов, совершивших противоправные действия она выявляется достоверно чаще, чем у комбатантов, не совершивших противоправные действия, при этом чаще диагностировались органические расстройства личности и синдром зависимости от наркотических.

При проведении психологического обследования у комбатантов основной группы выявлено сочетание низкого показателя психической активности с высокими баллами вероятности агрессивного поведения. При этом вероятность открытого агрессивного поведения (I) у комбатантов, совершивших противоправные действия, была достоверно больше, по сравнению с аналогичным показателем второй группы. При анализе данных показателей среди категории лиц, совершивших противоправные действия и признанных невменяемыми при проведении им судебно-психиатрических экспертиз, было установлено, что показатель вероятности агрессивного поведения у них не отличался от такового группы сравнения, а средний процент ответов категории Agg был даже достоверно ниже, чем у испытуемых группы сравнения.

У комбатантов, совершивших противоправные действия, была выявлена достоверно более высокий уровень тревоги на фоне эмоциональной неустойчивости.

Степень личностной дезадаптации была достоверно выше среди комбатантов первой группы. У лиц данной группы также отмечалась достоверно более высокая тенденция к уходу от реальности. У лиц первой группы, признанных при проведении им судебно-психиатрических экспертиз невменяемыми, степень личностной дезадаптации была достоверно выше таковой как у лиц, признанных вменяемыми и ограниченно вменяемыми, так и лиц группы сравнения. Таким образом, по показателям теста руки лица, признанные невменяемыми, в основном, достоверно не отличались от комбатантов группы сравнения, за исключением показателей степени личностной дезадаптации и тенденции к уходу от реальностей, по которым они также достоверно отличались от лиц, признанных вменяемыми.

При проведении теста Басса-Дарки были получены достоверные различия практически по всем показателям. При этом обнаружена прямая корреляция индекса враждебности с уровнем показателей обиды (rs=+0.86, р=0.00001) и чувства вины (г3=ч-0.74, р=0.0007).

Показатели вербальной и косвенной агрессии были достоверно выше у испытуемых первой группы, хотя показатели физической агрессии у них достоверно не различались. Это свидетельствует о том, что при равных уровнях агрессивности вероятность проявление агрессии, окольным путем направленной на другое лицо или ни на кого не направленной у них значительно выше. Достоверно более высокий уровень раздражительности комбатантов первой группы отражал их высокую готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (повышенная вспыльчивость, грубость), что в сочетании с высоким уровнем обиды р<0.05) приводило к легкому возникновению агрессивных действий, обусловленных ситуационно.

Индексы агрессивности и враждебности у испытуемых основной группы были достоверно выше таковых испытуемых группы сравнения.

У испытуемых основной группы в структуре личности присутствовала тенденция к уходу от социальных контактов, ограничению круга общения; им были присущи снижение социальной активности, склонность скрывать свои чувства и мысли, трудности в принятии общепринятых норм поведения на фоне эмоциональной неустойчивости, замкнутости, трудностей социальной адаптации, ранимости и сензитивности, нетерпимости к критике. У них наблюдалась протестная реакция на сложившуюся ситуацию, субъективная оценка обстоятельств, непримиримое отношение к позиции окружающих, нетерпимость к мнению других, пессимистическая оценка будущего.

У испытуемых группы сравнения наблюдался смешанный тип реагирования с преобладанием пассивно-оборонительных тенденций, ригидность, застреваемость, страх разочарования, тенденции к самоконтролю, высокая чувствительность к средовым воздействиям.

Феноменологические проявления посттравматического стрессового расстройства, выявленные при помощи IER-S, имели достоверные различия в изучаемых группах. Так, так, общий бал был достоверно выше у комбатантов основной группы. По субшкалам «вторжения» и «гиперактивации» комбатанты, совершившие противоправные действия, имели большие показатели. Не было выявлено достоверных различий лишь по субшкале «избегание». Следовательно, более высокий общий бал у испытуемых первой группы был за счет большей представленности в структуре посттравматического стрессового расстройства данных лиц симптомов вторжения и физиологической возбудимости.

При проведении ранговой корреляции по Спирмену выявлена прямая зависимость между вероятностью открытого агрессивного поведения (показатель I, полученный в ходе проведения теста руки) и баллами по субшкалам «Вторжение», «Физиологическая реактивность», и также общей суммой баллов IES-R. Коэффициенты корреляции составили соответственно для субшкалы «Вторжение» rs=+0.73; р=0.0003; для субшкалы «Физиологическая возбудимость» rs=+0.55, р=0.01, для общей суммы баллов IES-R — rs=+0.67, р=0.001. С субшкалой «Избегание» выявлена нежесткая обратная корреляция (rs=-0.21, р>0.05). Таким образом, высокие баллы по субшкалам «Вторжение» и «Физиологическая возбудимость» могут косвенно свидетельствовать о степени вероятности проявления открытого агрессивного поведения у таких лиц, причем наиболее информативными буду данные, полученные по субшкале «Вторжение».

Достоверные различия в феноменологическом оформлении посттравматического стрессового расстройства выявлялись по всем типам посттравматического стрессового расстройства, кроме астено-депрессивного, хотя в основной группе лиц с данным типом ПТСР было значительно меньше, чем в группе сравнения. Обращает на себя внимание преобладание испытуемых с обсессивно-дисфорическим типом среди испытуемых, совершивших противоправные действия, тогда как во второй группе было достоверно больше испытуемых с тревожно-обсессивным типом. В основной группе также не было лиц с соматоформным типом ПТСР, тогда как такие лица составляли значительную часть группы сравнения.

Среди правонарушений, совершенных комбатантами основной группы преобладали правонарушения против личности (убийства, покушения на убийства, нанесение телесных повреждений различной степени тяжести), причем процент правонарушений данного вида был достоверно больше, чем в популяции в среднем. Необходимо также отметить относительно более высокий процент сексуального насилия среди правонарушений, совершенных комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством, хотя различия данных пропорций не были достоверными.

При тревожно-обсессивном и астено-депрессивном типах наблюдались только правонарушения против личности, тогда как при обсессивно-дисфорическом типе ПТСР наблюдались и другие виды правонарушений, причем только при этом типе наблюдалось сочетание агрессии против личности с другими видами правонарушений (имущественными правонарушениями, в одном случае — с сексуальным насилием, и в одном случае имущественное правонарушение сочеталось с изъятием наркотических средств,).

При проведении судебно-психиатрических экспертиз преобладали испытуемые, признанные вменяемыми (43,4%), применение правовой категории «ограниченной вменяемости» рекомендовалось в 32,1%. Невменяемыми испытуемых рекомендовалось считать в 24,5% случаев.

Максимальный процент комбатантов обсессивно-дисфорическим типом ПТСР наблюдался в группе испытуемых, которых по результатам экспертиз было рекомендовано считать вменяемыми. В двух: других группах удельный вес данного типа ПТСР был значительно ниже. При этом в группе вменяемых был незначительный процент испытуемых с тревожно-обсессивным типом ПТСР.

Максимальный процент лиц с тревожно-обсессивным типом ПТСР наблюдался среди лиц, рекомендованных считать ограниченно вменяемыми, а с астено-депрессивным типом — в группе невменяемых лиц.

58,5% испытуемых в момент правонарушения находились в состоянии алкогольного опьянения.

В группе вменяемых лиц в 87% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. Среди общих характеристик данных правонарушений можно назвать групповой характер правонарушений (в 21,7 % случаев), предварительную подготовку к совершению правонарушений, предварительный сговор. Чаще, чем в других группах, наблюдалось сочетание агрессии с имущественным правонарушением (почти в 30% случаев). В таких случаях максимально проявлялись нарушения мотивационно-ценностной системы личности, возникшие после формирования посггравматического стрессового расстройства.

В группе лиц, рекомендованных экспертными комиссиями считать ограниченно вменяемыми, в 94% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе также наблюдалось сочетание агрессивных действий с имущественными (11,6%) и прочими (5,9%) видами правонарушений, хотя сочетание правонарушений наблюдалось у данных лиц в 2 раза реже, чем у лиц, признанных вменяемыми.

Общими факторами, характерными для правонарушений; совершенных лицами данной группы, можно считать то, что ситуация правонарушения не обдумывалась заранее, чаще всего развивалась внезапно и быстро, у испытуемых не было достаточного времени на принятие решения, зачастую у них наблюдалась эмоциональная оценка ситуации. Часто в этих случаях испытуемые испытывали реальную или субъективно воспринимаемую угрозу жизни, здоровью, благополучию, причем агрессивные действия в этих случаях субъективно воспринимались как жизненно необходимые, направленные на преодоление возникшей угрозы, нарастающий тревоги и т.д. Все вышеперечисленное ограничивало «внешние ресурсы свободы выбора действий», оказывая провоцирующее влияние на агрессивное поведение субъекта при совершении им противоправных действий, что значительно облегчалось, учитывая дефицитарные зоны личностных особенностей лиц, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством. Часто у данных лиц во время совершения ими противоправных действий наблюдалось различное по глубине сужение сознания, что наряду с эмоционально-волевыми нарушениями и индивидуально-психологическими особенностями личности, измененной смысловой сферой служило причиной вынесения экспертного решения об ограниченной вменяемости. Часто агрессивные действия характеризовались высвобождением навыков, приобретенных во время боевых действий, которые характеризовались автоматическими действиями, направленными на устранение врага, угрозы жизни и т.д., или агрессивного радикала, раннее (до формирования посттравматического стрессового расстройства) не присущего личности подэкспертного.

В группе лиц, рекомендованных экспертными комиссиями считать невменяемыми, в 92,3% случаев наблюдались правонарушения, проявляющиеся агрессией против личности. В этой группе не наблюдалось сочетание агрессивных противоправных действий, направленных против личности с другими видами правонарушений. Только в одном случае правонарушение не было связано с агрессией против личности, а действия подэкспертного были расценены как факт мошенничества (категория правонарушения «прочие»), при этом экспертной комиссией он был признан невменяемым с депрессией психотического уровня, развившейся на фоне посттравматического стрессового расстройства.

Во всех остальных случаях в момент правонарушения подэкспертные обнаруживали признаки острого психотического состояния. В данной группе в 100% случаях у подэкспертных наблюдалось органическое поражение головного мозга различной этиологии. Факторами, провоцирующими развитие указанных состояний являлись воздействие дополнительных экзогенных вредностей (психофизическое истощение, психотравмирующие ситуации, дополнительные травмы головы, соматогении, интоксикации), реальная или субъективно воспринимаемая угроза жизни и благополучию. После внезапного изменения сознания подэкспертного окружающее воспринимается им как угрожающее, происходит оживление перенесенных в прошлом опасных ситуаций. В-клинической картине таких состояний нередко наблюдаются сценоподобные реминисценции пережитых военных событий, звучат высказывания военной тематики. На выходе из психотического состояния сохранялись остаточные чувственные переживания.

На основе многофакторного анализа приведенных выше данных нами выделены следующие предикторы криминального поведения комбатантов с посттравматическим стрессовым расстройством:

1. Преобладание в клинической картине посттравматического стрессового расстройства симптомов «вторжения» и «гипервозбудимости».

2. Наличие органического поражения головного мозга^

3. Коморбидная психическая патология, включая* злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами.

4. Воздействие дополнительных кратковременных экзогенных вредностей (психофизическое: истощение, психотравмирующие ситуации,, соматогении, интоксикации).

5. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями.

6. Возбудимые черты при формировании личности, психические расстройства до формирования посттравматического стрессового расстройства.

7. Отсутствие постоянного места работы.

8: Длительные повторные командировки в зоны вооруженных конфликтов.

9. Отсутствие реабилитационных мероприятий после выхода из зоны вооруженного конфликта.

Как показало наше исследование, в 75% случаях агрессивные действия сопровождались актуализацией стереотипов реагирования на угрозу с легкостью высвобождения агрессивных действий, а в ряде случаев и автоматизированных боевых навыков и стереотипов поведения, приобретенных во время участия в боевых действиях.

Их высвобождение облегчается воздействием комплекса факторов, которые были перечислены выше.

Это позволило с определенной долей условности выделить 3 механизма совершения агрессивных противоправных действий такими лицами с высвобождением навыков агрессивного реагирования на угрозу.

При первом механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу не сопровождается признаками сужения сознания, а собственная оценка агрессивного поведения и степени его деструктивности определяется- трансформированной мотивационно-ценностной системой личности, что в некоторых случаях ограничивает способность произвольной саморегуляции.

При втором механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу сопровождалось различным по глубине сужением сознания с последующей частичной амнезией содеянного, что значительно ограничивало возможность саморегуляции таких лиц. В таких случаях подэкспертные сами обращались в правоохранительные органы с признанием.

При третьем механизме высвобождение приобретенных навыков агрессивного реагирования на угрозу происходит на фоне помраченного сознания по типу «классических исключительных состояний» с оживлением пережитого военного опыта. В то же время клиническая их картина включает специфические для ПТСР феномены, описанные выше.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что мероприятия, направленные на профилактику противоправных действий, совершаемых комбатантами с посттравматическим стрессовым расстройством должны быть комплексными и включать в себя социальные мероприятия, направленные на реадаптацию комбатантов, прошедших «горячие точки», клинические, направленные как на раннее выявление и устранение симптоматики посттравматического стрессового расстройства, так и на нивелировку органических нарушений и другой сопутствующей психической патологии.