Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия)

Актуальность проблемы

Резко возросшее количество жертв чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, крупномасштабные аварии и катастрофы, локальные войны и связанные с ними события: пленение, взятие в заложники, депортация, вынужденное переселение и др.), противоправных действий (террор, грабежи, разбои, изнасилования), серьёзных конфликтов в обществе и микросоциуме привело к увеличению распространённости посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения и повысило интерес исследователей к этой проблеме (В.Я. Семке, 1999-2002; Б.С. Положий, И.В. Гурин, 1997; А.В. ГТогосов, А.В. Умрихин, 1997; Б.Д. Цыганков, А.И. Былим, 1998; Ю.А. Александровский, 2001; И.Е. Куприянова, 2001; А.К. Напреенко, Т.Е. Марчук, 2002; Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко, 2000-2002; М.М. Аксёнов с соавт., 2003; R.A. Bryant, A.G. Harvey, 1998; J. Bell Meisenhelder, 2002; C.L. Franklin et al., 2002; B.C Frueh et al., 2002; R. Rosner et al., 2003). В работах отечественных учёных первые упоминания о ПТСР со ссылкой на зарубежные исследования появились в начале 90-х годов прошлого столетия. До этого чаще пользовались понятием «последствия боевой психической травмы, стихийных бедствий и катастроф». Интенсивное изучение различных аспектов проблемы посттравматических стрессовых расс1ройств отечественными исследователями началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994). Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методических подходов. Зарубежные работы (М. Silver, М. Gound, 2002; D.R. Johnson et al., 2002; S.L. Halligan et al., 2002) описывают посттравматические стрессовые расстройства через призму диагностических указаний современных систематик психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV), которые не лишены недостатков (А.В. Краснянский, П.В. Морозов, 1995; В.М. Лыт-кин с соавт., 1995; В.М. Гарнов, 2000 а, б; E.D. Schwarz, J.M. Kowalski, 1991; D. Somasundaram, 1997). В отечественных работах для изучения клиники посттравматических стрессовых расстройств используется феноменологический подход. В них (Б.С. Положий, И.В. Гурин, 1997; Е.О. Александров, Г.Т. Красильников, 2000; А.В. Андрющенко, 2000 а, б; Ц.П. Короленко, Е.Н. За-горуйко, 2000; Ю.А. Александровский, 2001; А.К. Напреенко, Т.Е. Марчук, 2001; З.И. Кекелидзе, А.А Портнова, 2002 и др.) подчёркивается многообразие психопатологических проявлений ПТСР, постадийное его развитие со склонностью к затяжному и хроническому течению, формирование стойких изменений личности при нём. В описаниях клиники посттравматических стрессовых расстройств упомянутых авторов содержатся указания на сома-тоформные, тревожно-фобические, дистимические нарушения, зависимость от психоактивных веществ, возникающие при хроническом течении патологического процесса. Речь идёт о коморбидных (созависимых) состояниях. В DSM-IV коморбидность рассматривается как присутствие двух или более диагнозов по одной или нескольким осям. А.Б. Смулевич с соавт. (1999) опре-леляют коморбидность как сосуществование у одного пациента двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность). «Чистые» психические расстройства являются скорее исключением, а коморбидные - правилом (В.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998). Многочисленные исследования, проведенные за рубежом в 90-е годы прошлого столетия, показали значение изучения коморбид-ности для лучшего понимания психических расстройств (A. Frances et al., 1992; N. Sartorius et al., 1996; H.U. Wittchen, 1996; H.M. Van Praag, 1996). Концепция коморбидности в отечественной психиатрической науке практически не разрабатывалась. Лишь с конца 90-х годов появились работы, в которых представлены результаты изучения созависимости депрессии с тре-вожно-фобическими расстройствами (О.П. Вертоградова, 1995; С.Н. Мосолов, В.В. Калинин, 1998), панических и шизотипических расстройств (В.Я.

Семке, И.А. Погосова, 2002), алкогольной и наркотической зависимости с эндогенными психозами (А.Г. Гофман, И.А. Ойфе, 1998; В.В. Чирко, 2002), соматоформных, депрессивных и тревожно-фобических расстройств (В.В. Собенников, 2001). Коморбидность посттравматических стрессовых расстройств в основном изучалась зарубежными исследователями (M.R. Zaslav, 1994; I.M. Goldenberg et al., 1995; D.J. Bremner et al., 1996; K.A. H. Mirza et al., 1998; C. Zlotnick et al., 2002; M. Van Ommeren et al., 2002). Сочетание ПТСР с другими психическими и поведенческими расстройствами затрудняет проведение восстановительных мероприятий, ухудшает прогноз заболевания. Концепция коморбидности открывает новые перспективы для разработки эффективных методов диагностики, клинической оценки прогноза, течения и терапии посттравматических стрессовых расстройств.

Несмотря на наличие литературных источников, содержащих упоминания о предрасполагающих к ПТСР факторах, серьёзных работ, посвященных этой проблеме, не выполнялось. Между тем, выделение по совокупности указанных факторов группы риска позволит своевременно выявлять лиц, склонных к посттравматическим стрессовым расстройствам, что обеспечит более тщательный отбор военнослужащих, направляемых в зоны боевых действий, лиц, поступающих на работу в службу спасения. В большинстве работ российских и зарубежных исследователей отмечается существенное значение социально-демографических характеристик в развитии ПТСР (Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994; Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1998; J.B. Murray, 1992; R.J. Orner et al., 1993; M.D. De Bellis et al., 2002). В то же время существует мнение (М.К. Potts, 1994), отрицающее роль социально-демографических характеристик в развитии посттравматических стрессовых расстройств. В качестве предикторов ПТСР рассматриваются психические травмы в детстве (Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко, 2000), наследственная отягощённость психическими заболеваниями (Т. Дж. Мак Глинн, Г.Л. Меткалф, 1989), зависимость от психоактивных веществ (И.В. Турин, 1995; В.М. Лыткин с соавт., 1995), фактор психической ретравматизации (S. Robinson et al., 1994). Неоднозначно трактуется роль особенностей личности, предрасполагающих к возникновению постгравматических стрессовых расстройств. В.М. Лыткин с соавт. (1995) относит к ним эмоциональную неустойчивость и истеро-возбудимые черты характера, М.А. Джишкариани с соавт. (1997) - астенические черты характера, Ю.В. Попов, В.Д. Вид (1998) - эмоциональную неустойчивость и повышенную тревожность, Е. М. Епанчинцева с соавт. (2000) - повышенную тревожность. Остаётся неизученной значение предшествующих соматических заболеваний и черепно-мозговых травм в формировании посттравматических стрессовых расстройств.

Данные специальной литературы, касающиеся восстановительных мероприятий при ПТСР, со всей очевидностью свидетельствуют, что до настоящего времени используется крайне ограниченное количество комплексных реабилитационных программ при этом заболевании (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000; Е.М. Епанчинцева, 2001; В.Г. Черкасов 2002; D. Somasunda-ram, 1997). Среди отечественных и зарубежных исследователей есть немало авторов, которые уделяют большое внимание психотерапевтическим методам (С.Н. Ениколопов, 1998; А.В. Смирнов, 1999; Л.Ф. Шестопалова, 2001; Д.Л. Бекер, 2002; J. Harmand et al., 1993). В ряде работ (Д. Горман, 1997; И. Брязгунов, 1999; В.М. Волошин, 2001; Т.И. Ларикова с соавт., 2002; S.J. Penava, 1996; В. Bandelow et al., 2002; C.R. Marmar et al., 2002) предпочтение отдаётся психофармакотерапии.

В свете проведённых в последние годы исследований, посвящённых постгравматическим стрессовым расстройствам, представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о факторах, предрасполагающих к развитию и хроническому течению ПТСР, клинико-динамических и прогностических особенностях посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с коморбидными состояниями, комплексных программах медицинской реабилитации больных, страдающих этим заболеванием.

Цель исследования

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологических и динамических особенностей, факторов риска по-стгравматических стрессовых расстройств и коморбидных состояний у военнослужащих с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинико-динамические проявления постгравма-тических стрессовых расстройств у военнослужащих.

2. Изучить влияние посттравматических стрессовых расстройств на клинико-психопатологические характеристики коморбидных психических и поведенческих расстройств.

3. Исследовать клинико-динамические и прогностические особенности посттравматических стрессовых расстройств, вызванные коморбидными состояниями.

4. Выделить факторы риска возникновения и хронического течения по-стгравматических стрессовых расстройств.

5. Разработать дополнительные критерии диагностики и прогноза, дифференцированные лечебно-профилактические программы посттравматических стрессовых расстройств.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Структурный анализ посттравматического стрессового расстройства позволяет считать его сложным психопатологическим образованием, включающим синдромы «репереживаний», «избегания», «повышенной активации».

2. Результаты клинико-психопатологического и динамического изучения постгравматических стрессовых расстройств и коморбидных состояний обнаруживают их взаимовлияние, проявляющееся видоизменением содержательной стороны болезненных переживаний, утяжелением клиники и ухудшением прогноза заболевания.

3. К формированию и хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств предрасполагают повышенный уровень стрессовой нагрузки, а также сочетание конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов.

4. Лечебно-профилактические программы строятся с учётом клинико-динамических и прогностических особенностей посттравматического стрессового расстройства, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля и включают психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.

Научная новизна исследования

Проведенное комплексное исследование позволило получить результаты, которые существенно расширяют имеющиеся представления о клинико-динамических и прогностических характеристиках, условиях формирования посттравматических стрессовых расстройств. Впервые доказана возможность сосуществования (коморбидности) ПТСР и других психических и поведенческих расстройств. Новизну исследования определяют представленные в работе нозологическая структура и клинико-психопатологическая характеристика наблюдающихся при посттравматических стрессовых расстройствах коморбидных состояний. Показано, что ПТСР способствует формированию, утяжелению клинических проявлений, видоизменению содержательной стороны болезненных переживаний коморбидных состояний. Установлено влияние коморбидных состояний на клинико-динамические особенности и прогностическую оценку посттравматических стрессовых расстройств. Уточнена роль сочетанного влияния повышенного уровня стрессовой нагрузки, конституционально-биологических (личностных), социально-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов в формировании и хроническом течении ПТСР. Впервые разработаны лечебно-профилактические программы для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, дифференцированные с учётом клинико

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на 63-й и 64-й итоговых научных конференциях молодых учёных и студентов Курского государственного медицинского университета (Курск, 1998, 1999), межвузовских итоговых научных конференциях студентов и молодых учёных (Курск, 2002, 2003), 67-ой и 68-ой научных сессиях Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2003), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003), совместном заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Диагностика, терапия и профилактика посттравматических стрессовых расстройств» (Курск, 2003).

11

ВЫВОДЫ

1. Посттравматическое стрессовое расстройство является сложным клинико-психопатологическим образованием, которое проходит в своём развитии 3 стадии. Первая стадия - «непосредственных реакций на стресс» -встречалась у 26,49% больных. У 73,51% больных развитие посттравматического стрессового расстройства начиналось со второй стадии - «формирования стержневых синдромов ПТСР» («репереживаний», «избегания», «повышенной активации»). Третья стадия посттравматического стрессового расстройства характеризовалась присоединением коморбидных состояний (65,81% больных), формированием при хроническом течении заболевания посттравматических стрессовых личностных расстройств (18,80% больных)

2. Нозологическая структура коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам состояний представлена: аффективными расстройствами настроения (депрессивный эпизод, реккурентное депрессивное расстройство) - 34,88%; алкогольной зависимостью - 24,42%; соматоформными расстройствами (ипохондрия, конверсионное и соматоформное болевое расстройства) - 22,09%; тревожно-фобическими расстройствами (паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простая фобия) - 18,61%.

3. Посттравматические стрессовые расстройства оказывают влияние на коморбидные психические и поведенческие расстройства, способствуя их формированию, утяжелению клинических проявлений, видоизменению содержательной стороны болезненных переживаний.

3.1. При аффективных расстройствах настроения депрессивные высказывания, свидетельствующие о заниженной самооценке, мрачном видении будущего, идеях виновности и уничижения, тесно связаны с содержанием событий перенесенного боевого стресса. Утяжеление проявлений депрессии происходит в результате присоединения к идеям виновности феномена «репереживаний» - навязчивых воспоминаний и представлений наиболее тяжёлых эпизодов боевых операций, формирования суицидальных тенденций, вытекающих из переживаний, фабульно связанных с психотравмирующими обстоятельствами.

3.2. Отражение в клинике алкогольной зависимости аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений, свойственных посттравматическим стрессовым расстройствам, подтверждается предпочтительной диагностикой эксплозивного и эпилептоидного опьянений, эксплозивного типа алкогольных изменений личности, дисфорических расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома.

3.3. Появление конверсионных расстройств в ситуациях, символизирующих и напоминающих травматические события, позволяет считать их результатом влияния посттравматического стрессового расстройства.

3.4. Больные ипохондрией подвергают интерпретации и расценивают в качестве проявлений физического заболевания вегетативные симптомы, возникающие в ситуациях, напоминающих перенесенные психотравмирующие события. Негативные мысли о физическом заболевании у этих больных усугубляются в связи с усилением «репереживаний».

3.5. При панических расстройствах появление панических атак провоцируют тяжёлые переживания, во время событий, напоминающих психотравму, а также повторные мучительные её воспоминания.

4. Коморбидные состояния обуславливают клинико-динамические и прогностические особенности посттравматических стрессовых расстройств.

4.1. Аффективные расстройства настроения (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство) усугубляют феномены «репереживаний» и «избегания» посттравматического стрессового расстройства.

4.2. При алкогольной зависимости острая алкогольная интоксикация смягчает проявления феноменов «репереживаний» и «избегания» посттравматического стрессового расстройства. У этих больных чаще, чем при других разновидностях созависимости, возникают «обратные видения», психогенные амнезии. Для них характерно большая частота и быстрое формирование патохарактерологических изменений личности - посттравматических стрессовых личностных расстройств.

4.3. Ипохондрия на начальном этапе созависимости усиливает феномены «репереживаний» и «избегания», затем (на поздних этапах течения заболевания) отодвигает на второй план проявления посттравматических с кассовых расстройств. При этом периодически возникающие симптомы посттравматического стрессового расстройства сочетаются с выраженными признаками ипохондрии.

4.4. Фобическое избегающее поведение, наблюдающееся при панических расстройствах, усугубляет феномен «избегания» посттравматического стрессового расстройства.

4.5. Коморбидные состояния способствуют хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств, ухудшают их прогноз.

5. К формированию и хроническому течению посттравматических стрессовых расстройств предрасполагают повышенный уровень стрессовой нагрузки, а также сочетание конституционально-биологических (личностных), социапьно-демографических, экзогенно-органических и соматогенных факторов.

5.1. Обозначены личностные особенности, предопределяющие возникновение и хроническое течение посттравматических стрессовых расстройств, присоединение к ним коморбидных состояний: эмоциональный тип акцентуированных черт характера, высокий уровень личностной тревожности.

5.2. В группу риска по отношению к посттравматическим стрессобым расстройствам следует относить лиц (обнаруживающих сочетание факторов) моложе 30 лет, сержантского состава, со средним-специальным образованием, разведённых, находящихся в условиях психотравмирующей ситуации, перенесших накануне соматические заболевания и имеющих в анамнезе черепно-мозговые травмы.

5.3. Большая склонность к хроническому течению посттравматического стрессового расстройства отмечена у военнослужащих моложе ЗОлет, сержантского состава, со средним образованием, разведённых, с высоким уровнем стрессовой нагрузки, имеющих в анамнезе до участия в военных действиях соматические заболевания и черепно-мозговые травмы.

6. Специализированную помощь военнослужащим участникам боевых действий следует нацеливать на психопрофилактику посттравматических стрессовых расстройств, которая проводиться на трёх уровнях. Первый уровень предусматривает при направлении в зону боевых действий тщательный отбор с исключением лиц, предрасположенных к посттравматическим стрессовым расстройствам (группа риска). Психопрофилактика на втором уровне проводится для ранней диагностики и своевременной терапии посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих, вернувшихся из зоны боевых действий. В случаях, когда посттравматическое стрессовое расстройство принимает хроническое течение, терапевтические мероприятия преследуют цель предупредить инвалидизацию больных (третий уровень психопрофилактики).

7. Лечебно-профилактические программы для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами должны строиться с учётом клинико-динамических и прогностических особенностей посттравматического стрессового расстройства, разновидности коморбидного состояния, индивидуального психологического профиля больных и включать психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.

7.1. Дифференцированный подход к психофармакотерапии в случаях коморбидности посттравматических стрессовых расстройств определяет клинические варианты коморбидных состояний, особенности посттравматических стрессовых расстройств и коморбидных состояний, возникающие в результате их взаимовлияния.

7.2. Психотерапевтические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами предусматривают бихевиоральные подходы (имплозивная терапия, систематическая десенсибилизация, прогрессивная мышечная релаксация), а в случаях коморбидности дополняются когнитивной психотерапией, методами самовнушения, эриксоновским гипнозом.

212

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современных условиях, когда локальные войны, техногенные катастрофы, противоправные действия неотступно сопровождают нашу жизнь, проблема психических расстройств, вызванных экстремальными ситуациями, становится первоочередной в психиатрии. Объектом пристального внимания учёных являются посттравматические стрессовые расстройства. Отечественные (А.Н. Краснянский, 1993; В.Я. Евтушенко с соавт. 1995; Н.И. Мягких, 1997; А.О. Бухановский, К.Ю. Галкин, 2001; Е.М.Волкова с соавт. 2003; Е.М. Епанчинцева с соавт. 2003; Ц.П. Короленко с соавт. 2003; В.А. Рудницкий, 2003) и зарубежные (F. Armfield, 1994; С. Margalit et al., 1994; M.S.Baker, F.Armfield, 1996; J.D. Bremner et al., 1997; R.A. Bryant, 1997; E.B. Foa et al., 1997; S.M. Southwick et al., 1997; E.B. Blanchard et al., 1997; L. Katz et al., 1997) литературные источники освещают широкий круг исследований по распространённости, этиологии, патогенезу, клинико-динамическим особенностям, терапии посттравматических стрессовых расстройств. В месте с тем, многие разделы этой важной проблемы современности далеки от разрешения.

Объектом настоящего исследования послужили 163 военнослужащих участников боевых действий. У 117 из них с использованием указаний М&Б-10 и DSM-III-R диагностированы посттравматические стрессовые расстройства. Остальные 46 человек, признанные психически здоровыми, составили контрольную группу. Комплексное обследование предусматривало применение клинико-психопатологического, динамического, катамнестического, экспериментально-психологического, социально-демографического и статистического методов.

Установлено, что посттравматическое стрессовое расстройство является структурно сложным образованием, которое проходит в своём развитии 3 стадии. Первая стадия - «непосредственных реакций на стресс», вторая формирования стержневых синдромов ПТСР», третья стадия - «присоединения коморбидных состояний». Клиника первой стадии посттравматического стрессового расстройства соответствовала критериям острой реакции на стресс, предлагаемым МКБ-10 (о её проявлениях судили по данным изучения субъективного и объективного анамнезов, медицинской документации больных). Она зафиксирована у 31 из 117 больных ПТСР, что составляет 26,49%. У остальных 86 больных (73,51%) развитие заболевания началось со второй стадии. Первые симптомы второй стадии посттравматического стрессового расстройства появлялись спустя неделю - месяц после перенесенной психической травмы. В этой стадии в течение от недели до месяца происходило полное развитие клиники ПТСР, которая складывалась из синдромов «репе-реживаний» (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях), «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни), «повышенной активации».

Синдром «репереживаний» выявлен во всех случаях. Он проявлялся у 88 больных (75,21%) повторными воспоминаниями травматических событий, которые носили навязчивый характер, у 72 больных (61,53%) повторными кошмарными сновидениями травматических событий. Указанные расстройства вызывали у больных мучительные переживания, страдания, психический дискомфорт. Внезапные наплывы ярких образных воспоминаний, сопровождающиеся чувством нахождения в пережитой травмирующей ситуации («обратные видения»), зафиксированы у 41 больного (35,04%). У 11 из них они возникали в ответ на раздражители, сходные с пережитыми в условиях боевых действий (шум работающей строительной техники, гудок маневренного тепловоза, раскаты грома и др.). У 33 из 41 больных «обратные видения» наблюдались при пробуждении или в алкогольной интоксикации. Они отличались транзиторностью и проявлялись отрешённостью от реальных событий, поведением, напоминающим таковое во время ведения боя (перебежки, ползанье по-пластунски, внезапные падения), выкриками, командами, характерными для военных действий. Для 57 больных (48,71%) были характерны выраженные страдания в ситуациях, ассоциирующихся с травматическим событием или напоминающих о нём.

Синдром «избегания» у 67 больных (57,26%) сопровождался борьбой с повторяющимися мыслями и чувствами, связанными с психической травмой. 51 больной (43,58%) предпринимал усилия по избеганию ситуаций, напоминающих травматические события (встречи с родными и близкими погибших, участие в мероприятиях, посвящённых их памяти, уклонение от бесед, отказ от просмотра телепередач и чтения статей в периодической печати о войне и др.). Запамятование некоторых эпизодов психической травмы (психогенная амнезия) встречалось у 26 больных (22,22%). Они затруднялись последовательно излагать все обстоятельства травматической ситуации. У 59 больных (50,42%) отмечалась потеря профессионального интереса, а также интереса к делам, которые до заболевания были предметом активной деятельности (к занятиям спортом, зрелищным мероприятиям, семейному отдыху на природе, охоте, рыбалке и др.). Из-за чувства отдалённости и отстранённости от окружающих (34 больных - 29,05%) возникало стремление к изолированному и обособленному образу жизни. Больные становились менее общительными, их не тянуло в компании родственников, друзей, сослуживцев. У 62 больных (52,99%) эмоциональные реакции были тусклыми, исчезали чувство любви, сострадания, даже к самым близким людям, способность радоваться жизни. Жалобы на ощущение потери смысла жизни, отсутствие перспективы предъявляли 33 больных (28,20%). Для них был характерен уход от длительного планирования. Они считали, что не смогут сделать карьеру, создать счастливую семью, иметь детей, жить в достатке и т. д. У 69 больных (58,97%) выявлен необходимый набор симптомов для диагностики (по DSM-III-R) синдрома «избегания». Такой вариант посттравматического стрессового расстройства мы обозначили как «целостный». У остальных (48 больных - 41,03%) в 8 случаях синдром «избегания» был предстазлен 2 симптомами, в 40 случаях - 1 симптомом (усилия по избеганию гнетущих воспоминаний). Этот вариант

ПТСР получил название «абортивный». Абортивный вариант посттравматического стрессового расстройства диагностирован только у больных с благоприятным течением заболевания (до 3-х месяцев). Здесь в результате своевременного проведения восстановительных мероприятий (психофармакотерапия, психотерапия) проявления ПТСР подвергались обратному развитию. Вероятно, из-за небольшой продолжительности заболевания не происходило полного формирования синдрома «избегания».

Синдром «повышенной активации» наблюдался у всех 117 больных. Нарушения сна (выявлены у 83 больных - 70,94%) были многообразны: затруднения засыпания; поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями; отсутствие чувства отдыха утром после сна. Раздражительность, неуравновешенность, взрывчатость по незначительным поводам, приступы беспричинной злобы с агрессивными поступками зафиксированы у 70 (59,82%), трудности сосредоточения внимания у 64 (54,70%) больных. Чрезмерная настороженность (72 больных - 61,53%) проявлялась ощущением нахождения под постоянной угрозой, её ожиданием, неадекватной бдительностью, готовностью к немедленным действиям для предотвращения опасности. Из-за что-го больные сторонились незнакомых людей, предпочитали одиночество или общение с близкими. На звуки, шум, шорохи, напоминающие угрозу (взрыв хлопушки, петарды, хлопок, исходящий от автомобиля и др.), прикосновение больные реагировали вздрагиванием, пугались (усиленная реакция вздрагивания - 47 больных - 40,17%). В ситуациях, напоминающих травматические события, 60 больных (51,28%) покрывались потом, тяжело дышали, дрожали, у них учащалось сердцебиение.

Проведенное исследование позволило выявить ряд проявлений посттравматического стрессового расстройства, описания которых в специальной литературе не встречаются или имеют место отдельные их упоминания. 25 больных (21,36%) опасались повторения травматического события (тревога предвосхищения). У 13 больных (11,11%) отмечался страх увидеть во сне травматическое событие (фобическое избегание сна). По этой причине порой они просиживали, отгоняя сон, до утра. Вину за выживание испытывали 17 больных (14,52%), стыд за беспомощность в момент гибели сослуживцев - 11 больных (9,40%). У 21 больного (17,94%) наблюдался феномен, обозначенный нами как «влечение к командировкам в зону боевых действий». По свидетельству больных при получении информации о планируемой командировке (за 1-2 недели) у них возникали взбудораженность, «предвкушение поездки», «стремление в дорогу». Они не могли сосредоточиться на выполнении служебных обязанностей, в голове то и дело «появлялись представления населённых пунктов, в которых дислоцировались ранее», «воспоминания встреч со знакомыми из числа местного населения». Содержание разговоров, которые вели в это время больные дома с родными, на службе с коллегами, касалось предстоящей командировки. Они заблаговременно начинали собираться в дорогу: по многу раз перебирали вещи, приводили в порядок одежду, обувь, снаряжение, укладывали баулы, сумки. Продолжительность стадии «формирования стержневых синдромов ПТСР» была до 2-х - 3-х месяцев. Третья стадия посттравматического стрессового расстройства характеризовалась присоединением коморбидных состояний (77 из 117 больных - 65,81%), формированием патохарактерологического развития личности - посттравматических стрессовых личностных расстройств (22 из 117 больных - 18,80%).

В результате проведенного исследования проанализирована нозологическая структура коморбидных ПТСР состояний. Наибольший удельный вес приходился на аффективные расстройства настроения (24 больных - 31,17%) в виде депрессивного эпизода (14 больных) и реккурентного депрессивного расстройства (10 больных). Второе место по удельному весу принадлежало больным посттравматическими стрессовыми расстройствами с алкогольной зависимостью (18 больных - 23,38%). Далее следовали больные ПТСР с соматоформными расстройствами (15 больных - 19,48%), которые были представлены конверсионными расстройствами (9 больных), ипохондрией (5 больных) и соматоформным болевым расстройством (1 больной). На последнем месте по удельному весу были больные ПТСР с тревожно-фобическими расстройствами (11 больных - 14,29%). У 7 больных из 11 диагностированы панические расстройства. Простая фобия встречалась у 2-х больных, обсес-сивно-компульсивное расстройство - у такого же количества больных. У 9 больных (11,68%) наблюдалось сочетание двух (из числа вышеприведенных разновидностей) коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам состояний.

Анализ распределения больных ПТСР с коморбидными состояниями в выделенных подгруппах по продолжительности заболевания показал, что при продолжительности заболевания до 3-х месяцев (благоприятное течение, 1-я подгруппа) коморбидные состояния зарегистрированы у 29 из 69 больных, что составляет 42,03%. В то же время при хроническом течении посттравматического стрессового расстройства (свыше 3-х месяцев, 2-я подгруппа) коморбидные состояния встречались у всех 48 больных (100,00%; р<0,05). При оценке распределения больных ПТСР в зависимости от клинических разновидностей коморбидных состояний в выделенных подгруппах установлено преобладание в 1-ой подгруппе по сравнению со 2-ой доли больных с аффективными (37,93% против 27,08%; р>0,05), соматоформными (24,14% против 16,67%; р>0,05), тревожно-фобическими (20,69% против 10,42%; р>0,05) расстройствами. Во 2-ой подгруппе доля больных с алкогольной зависимостью была больше, чем в 1-ой (27,08% против 17,24%; р>0,05). По два коморбидных состояния зафиксировано только во 2-ой подгруппе (18,75%).

Коморбидные состояния являются одной из причин хронического течения посттравматических стрессовых расстройств, что находит подтверждение в результатах изучения распределения клинических разновидностей коморбидных ПТСР состояний в обследованных подгруппах. Случаи алкогольной зависимости (характерно хроническое течение) преобладали во 2-ой подгруппе (16 случаев - 28,07%; р>0,05). Установлено, что в 5 случаях алкогольной зависимости, отмеченной в 1-ой подгруппе, речь шла о начальных проявлениях заболевания. В 13 из 16 случаях во 2-ой подгруппе диагностирована средняя стадия алкогольной зависимости. Распределение случаев аффективного расстройства настроения в выделенных подгруппах свидетельствует, о том, что, несмотря на примерно равный их удельный вес (1-я подгруппа - 37,93%; 2-я - 33,33%; р>0,05), во 2-ой подгруппе наблюдались все случаи (14) реккурентного депрессивного расстройства. Причём из 11 случаев депрессивного эпизода, отмеченных в 1-ой подгруппе, в 9 зафиксированы лёгкие разновидности (лёгкий депрессивный эпизод). Очевидность роли коморбидных состояний в хроническом течении посттравматических стрессовых расстройств установлена и при анализе распределения разновидностей соматоформных расстройств в обследованных подгруппах. Так, несмотря на то, что соматоформные расстройства были представлены примерно в равной мере (1-я подгруппа - 24,14%; 2-я подгруппа - 21,05%; р>0,05), в 8 случаях из 12 во 2-ой подгруппе диа1 ностирована ипохондрия, имеющая, как известно, склонность к хроническому течению. Тревожно-фобические расстройства, наблюдающиеся в 20,69% случаях в 1-ой подгруппе и 17,55% случаях во 2-ой подгруппе (р>0,05), в основном укладывались в рамки панических расстройств (12 случаев из 16). Во 2-ой подгруппе их зарегистрировано больше (8 случаев).

Изучение коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам аффективных расстройств настроения в виде депрессивных эпизодов (16 случаев) и рекуррентных депрессивных расстройств (14 случаев) (проанализировано 47 депрессивных эпизодов) показало, что последние приобретают некоторые клинические особенности, обусловленные влиянием ПТСР. Наиболее часто встречающийся дополнительный диагностический симптом депрессивного эпизода, характеризующий заниженные самооценку и чувство уверенности в себе, касался в большей степени профессиональной несостоятельности (29 из 35 случаев - 82,85%; р<0,05). Содержательная сторона депрессивных высказываний при наличии этого симптома была тесно связана с событиями перенесенных психотравм. Больные заявляли «о недостаточной подготовленности к проведению специальных операций», «об отсутствии у них предпосылок к руководству специальными подразделениями», «о потере ими морального права вести в бой молодых», «об их посредственных умственных возможностях, приводящих к боевым потерям подчинённых». Аналогичная закономерность, указывающая на отражение в депрессии симптомов посттравматического стрессового расстройства, выявлена и при анализе другого дополнительного симптома депрессивного эпизода - мрачное и пессимистическое видение будущего. Речь шла о предстоящих неудачах больных, связанных со служебной деятельностью: «провалим спецоперацию», «попаду в плен», «буду ранен», «стану калекой», «всё равно умирать» (26 из 31 случаев - 83,87%; р<0,05). Заметное влияние посттравматического стрессового расстройства на клинику депрессии выявлено при изучении у больных идей виновности и уничижения. Они чаще касались перенесенных в военных условиях стрессовых событий (событий боевого стресса), даже в случаях, когда причиной формирования депрессии являлись факторы (бытовые, связанные с финансами, здоровьем близких), не имеющие отношения к возникновению ПТСР. Больные необоснованно винили себя «за гибель друзей», «ранения подчинённых», «неудачно проведенную спецоперацию», «тяжёлые бытовые условия военнослужащих», «плохое материальное обеспечение боевых действий» (21 из 24 случай - 87,50%; р<0,05). Как влияние посттравматического стрессового расстройства на клинику депрессивного эпизода следует рассматривать сопровождающие идеи виновности «репереживания» -навязчивые воспоминания и представления наиболее тяжёлых эпизодов боевых операций: «смерти друзей и сослуживцев на глазах», «предсмертных мучений тяжело раненных» (18 из 24 случаев - 75,00%; р<0,05). Факт влияния ПТСР на клинику коморбидных депрессивных расстройств установлен и при анализе нарушений сна и суицидальных мыслей. В периоды затруднённого засыпания, ночных и ранних пробуждений отмечалось усиление «репереживаний» (19 из 23 случаев - 82,60%; р<0,05). Суицидальные тенденции вытекали из переживаний (идеи самообвинения, мрачное видение будущего), фабульно связанных с перенесенными событиями боевого стресса (5 из 6 случаев - 83,33%; р<0,05).

1УЧ ,шин, ,.„,-,,.„, II. .11,11 HI 11,11.1 —

Об отражении в клинике алкогольной зависимости проявлений посттравматического стрессового расстройства свидетельствовали следующие факты. Диагностированные в этих случаях только эксплозивная и эпилепто-идная разновидности алкогольного опьянения, эксплозивный тип изменения личности расценивались как результат влияния аффективно-неустойчивых патохарактерологических изменений личности, свойственных ПТСР, на клинику алкогольной зависимости. Показательной являлось и клиника алкогольного абстинентного синдрома с психическими расстройствами дисфориче-ского характера. Содержательная сторона идей самообвинения, возникающих на фоне подавленного настроения в абстинентном состоянии, отражала психотравмирующие события: «остался жив», «погибли сослуживцы», «провалили первую кампанию» и т.д.

Появление у 9 больных из 10 конверсионных расстройств, в том числе и в ситуациях, символизирующих и напоминающих травматические события - встречи с родственниками убитых, приятелями, уволенными со службы, участие в торжественных мероприятиях, посвященных памяти погибших, награждению за боевые заслуги и т.д., - свидетельствовало о влиянии проявлений ПТСР на клинику конверсионных расстройств. Клинические проявления посттравматического стрессового расстройства оказывали влияние на ипохондрию. Вегетативные симптомы, возникающие на события, напоминающие перенесенные психотравмирующие ситуации, подвергались интерпретации и расценивались больными в качестве проявления соматического заболевания (7 из 8 случаев). Переживания, связанные с повторными воспоминаниями и сновидениями событий психотравмы, усугубляли негативные мысли о физическом заболевании (все 8 случаев). Клинические наблюдения показали, что в 11 из 12 случаев панического расстройства появление панических атак провоцировали мучительные переживания, возникающие в ситуациях, напоминающих травматические события. В 9 случаях панические атаки возникали на фоне повторных тяжких воспоминаний психотравм ирующих событий. Указанные факты свидетельствовали о влиянии ПТСР на клинику панического расстройства.

При сопоставлении клиники посттравматического стрессового расстройства у больных, у которых отсутствовали коморбидные состояния, с таковой при наличии коморбидных состояний был установлен факт их влияния на проявления ПТСР. Аффективные расстройства способствовали усугублению феноменов «репереживания» и «избегания» (соответственно 27 случаев - 90,00%; рм,6< 0,05; р5 >0,05; и 26 случаев - 86,66%; pi>2,4-6< 0,05; р3>0,05). На фоне депрессивного эпизода отмечалось усиление переживаний, возникающих в результате повторяющихся воспоминаний и снов, связанных с психотравмирующим событием. По этой же причине более выраженными были и страдания в ситуациях, символизирующих и напоминающих травматические события. Депрессивные симптомы ещё более снижали интерес у больных к происходящим вокруг важным делам (в семье, на службе), вызывали отчуждение и отстранённость от окружающих (больные замыкались в себе), влияли на избегание профессиональной деятельности (отказывались от дальнейшей службы), укорачивали жизненную перспективу (не стремились к повышению в должности, пересматривали планы женитьбы, увеличения семьи за счёт рождения детей).

Достаточно ярко влияние коморбидного состояния на клинику посттравматического стрессового расстройства проявилось при алкогольной зависимости, которое выражалось следующим образом. Острая алкогольная интоксикация (при приёме небольших доз алкоголя) купировала переживания, связанные с воспоминаниями и сновидениями пережитых психотравми-рующих событий («репереживания»), смягчала проявления «избегания»: расширяла и улучшала контакты больного с окружающими, способствовала появлению интереса к повседневной деятельности, планов на будущее и т. д. (18 случаев - 85,71%). У больных алкогольной зависимостью значительно чаще (18 случаев - 85,71%; р14> 5< 0,05; р2, з >0,05) возникали внезапные наплывы ярких образных воспоминаний с чувством нахождения вновь в пережитой психотравмирующей ситуации» («обратные видения»). Последние предпочтительно наблюдались в состоянии острой алкогольной интоксикации, на выходе из неё в дневное и вечернее время, утром при пробуждении после накануне принятого большого количества алкоголя. При сочетании посттравматического стрессового расстройства и алкогольной зависимости чаще, чем при других разновидностях коморбидности (16 случаев - 76,19%; р^ 4>5< 0,05; рг.з, б >0,05), встречалась психогенная амнезия. У этих больных отмечались выраженные проявления синдрома повышенной активации: нарушения сна, концентрации внимания, чрезмерная настороженность, раздражительность и вспышки гнева по незначительным поводам. В большей степени это касалось вегетативных нарушений (сердцебиения, затруднения дыхания, гипергидроз, дрожь в теле, абдоминальный дискомфорт, позывы на мочеиспускание и др.). Они встречались в 17 случаях (80,95%; pit 3) 4.б< 0,05; р2) >0,05). Особенностью ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, считали частое (13 случаев - 61,90%; pi, 5< 0,05; рг-4,6 >0,05) и быстрое формирование (спустя 1-1,5 года после пережитого стрессового события) пато-характерологических изменений личности аффективно-неустойчивого типа.

Влияние соматоформных расстройств на клинику ПТСР было наиболее показательным при ипохондрическом расстройстве. Последнее на начальных этапах созависимости усиливало проявления феноменов «репереживания» и «избегания» (соответственно во всех случаях), на поздних - отодвигало на второй план симптомы посттравматического стрессового расстройства, снижало актуальность их проявлений. Фобическое избегающее поведение при панических расстройствах усугубляло проявления феномена «избегания» (10 случаев - 83,33%; pi, 2,4-б< 0,05; р3 >0,05). Опасения по поводу возможного повторения панических атак, сочетающиеся с феноменом «избегания», способствовали формированию полного фобического избегания. Как влияние панического расстройства на ПТСР рассматривали наблюдающуюся у них высокую частоту вегетативных проявлений синдрома повышенной активации (11 случаев - 91,66%; pu 3>4-б< 0,05; р2 >0,05).

Во всех проанализированных случаях коморбидные состояния формировались на фоне проявлений посттравматического стрессового расстройства. Из первичного расстройства, каковым являлось ПТСР, выводились вторичные (коморбидные). Некоторые коморбидные состояния оказались родственными с феноменами посттравматического стрессового расстройства. Депрессивные нарушения вытекали из симптомов «избегания». В качестве толчка для формирования ипохондрии определённую роль играли характерные для ПТСР симптомы синдрома повышенной активации (вегетативные проявления). Важное слагаемое посттравматического стрессового расстройства - «репереживания», являющиеся по сути обсессивными расстройствами способствовали появлению коморбидных ПТСР обсессивно-компульсивных расстройств. Панические атаки, конверсионные расстройства вытекали из проявлений ПТСР: провоцировались переживаниями, возникающими в ситуациях, напоминающих события психической травмы. Алкогольная зависимость формировалась на фоне посттравматического стрессового расстройства в результате систематического приёма алкоголя для смягчения феноменов «репереживания» и «избегания». Такая модель коморбидности обозначена Н.М. Van Praag (1996) под названием «иерархический порядок».

Патохарактерологическое (психопатическое) развитие личности встречалось у 22 из 48 больных (45,83%) с хроническим течением посттравматического стрессового расстройства (2-я подгруппа). Его проявления возникали через 1-2 года после начала заболевания. У этих больных, наряду с социальной отгороженностью, отчуждённостью, ощущением опустошённости и безнадёжности (симптомы хронического изменения личности после пережитой катастрофы), в 15 случаях (алкогольная зависимость - 13; аффективное расстройство настроения - 2) зафиксированы проявления аффективно-неустойчивого, в 5 случаях - тревожного (ипохондрия - 3; паническое расстройство - 2), в 2-х случаях - ананкастного (аффективное расстройство настроения) вариантов патохарактерологического развития личности (посттравматическое стрессовое личностное расстройство).

Выявленные клинико-психопатологические и динамические особенности ПТСР и коморбидных состояний, обусловленные их взаимовлиянием, позволили предложить ряд дополнительных диагностических и прогностических критериев.

Сопоставление некоторых социально-демографических показателей (возраст, семейное положение, образование, воинское звание) в основной (117 больных ПТСР) и контрольной (46 участников боевых действий, признанных психически здоровыми) группах (соответственно основная и контрольная группы) позволило получить следующие результаты. Выявленные возрастные различия, особенно касающиеся преобладания среди больных посттравматическими стрессовыми расстройствами лиц от 20 до 30 лет (ОГ -64,96%; КГ - 43,48%; р<0,05), свидетельствовали о предрасполагающей роли этого возраста к ПТСР. Более же зрелый возраст (31-40 лет) (ОГ - 23,93%; КГ - 39,13%; р<0,05) выступал в качестве фактора, сдерживающего возникновение посттравматического стрессового расстройства. Изучение семейного положения показало, что в основной и контрольной группах значительную часть составляли женатые (69,23% и 80,43% соответственно; р<0,05). Удельный вес разведённых среди больных посттравматическими стрессовыми расстройствами был выше по сравнению с таковым среди здоровых (18,80% и 4,35% соответственно; р>0,05). Данные, касающиеся образовательного уровня и воинского звания обследованных, позволяли считать, что лица со средним-специальным образованием (43,59%; р<0,05), сержантского состава (58,12%; р<0,05) более подвержены ПТСР.

Сравнение социально-демографических показателей у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами с благоприятным и хроническим течением заболевания (соответственно 1-я и 2-я подгруппы) в целом подтверждало выявленные тенденции распределения обследованных в основной и контрольной группах. Возраст от 31 года до 40 лет играл сдерживающую роль не только в формировании посттравматического стрессового расстройства, но и в хроническом его течении (1-я подгруппа - 31,88%; 2-я подгруппа - 12,50%; р<0,05). Возрастной интервал от 20 до 30 лет был неблагоприятен в плане хронизации ПТСР (1-я подгруппа - 62,32%; 2-я подгруппа - 68,75%; р<0,05). Установлены различия в структуре семейного положения у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами в зависимости от прогноза заболевания. Удельный вес женатых в 1-ой подгруппе был выше, чем во 2-ой (76,82%, 58,33% соответственно; р<0,05). Зафиксирована большая доля разведённых во 2-ой подгруппе (35,42%) по сравнению с 1-ой (7,24%; р<0,05), что рассматривалось в качестве дополнительного психо-травмирующего фактора, способствующего хроническому течению ПТСР. Результаты сравнительного анализа образования и воинского звания больных посттравматическими стрессовыми расстройствами свидетельствовали о том, что лица со средним образованием (33,33%; р<0,05), сержантского состава (68,75%; р<0,05) более предрасположены к хроническому течению заболевания. В свою очередь высшее образование (1-я подгруппа - 40,58%; 2-я -27,08%; р<0,05) и офицерский состав (1-я подгруппа - 49,28%; 2-я -31,25%; р<0,05) выступали в качестве факторов благоприятного прогноза ПТСР.

У 29 больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, что составляет 24,79%, до направления в зону боевых действий имели место пси-хотравмирующие ситуации. В контрольной группе они встречались лишь у 2-х из 46 обследованных (4,35%; р<0,05). Психические травмы, зарегистрированные до участия в военных действиях, выступали в качестве фактора, предрасполагающего не только к развитию, но и хроническому течению ПТСР. Из 29 больных, имеющих в анамнезе психическую травму, 21 (43,75%) относился к 2-ой подгруппе, 8 (11,59%; р<0,05) - к 1-ой подгруппе.

Анализ стрессовых событий, перенесенных больными посттравматическими стрессовыми расстройствами во время участия в боевых действиях, показал, что во всех случаях (117) они касались гибели, опасности гибели и ранений сослуживцев на глазах. 71 обследованный (60,68%) испытывал угрозу для собственной жизни и здоровья. Свидетелями страданий раненых были 58 больных (49,57%). Во 2-ой подгруппе частота регистрации угрозы для собственной жизни и здоровья (39 человек - 81,25%) была больше, чем в 1-ой (32 человека - 46,38%; р<0,05). Больные с хроническим течением ПТСР (2-я подгруппа) чаще становились свидетелями страданий раненых (31 человек - 64,58%; р<0,05). Факт пленения имел место только во 2-ой подгруппе (4 человека - 8,33%). При изучении количества стрессовых событий, приходящихся на одного больного, установлено, что если в 2-ой подгруппе их было в среднем 2,75, то в 1-ой 1,94.

Изучение соматических заболеваний и черепно-мозговых травм, предшествующих направлению в зону боевых действий (по данным анамнеза), показало, что они чаще регистрировались у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, чем у здоровых. В основной группе таких было 41 человек (35,04%), в контрольной всего лишь 6 человек (13,04%; р<0,05). Отмечено преобладание больных ПТСР с соматическими заболеваниями, перенесенными накануне направления в зону боевых действий, и черепно-мозговыми травмами в анамнезе во 2-ой подгруппе (30 человек - 62,50%) по сравнению с 1-ой (11 человек - 15,94%; р<0,05).

Изучение опросником Леонгарда-Шмишека преморбидных характеристик личности у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами показало, что у 78 из 117 обследованных (66,67%) до начала заболевания наблюдались акцентуированные черты характера. В контрольной группе их удельный вес был ниже (22 человека - 47,83%; р<0,05). У 37 обследованных (31,62%) основной группы до начала заболевания определялся эмоциональный тип акцентуированных черт характера. Он доминировал над другими типами, выявленными у больных ПТСР до начала заболевания (гипертимно-активный - 19,66%; смешанный -15,39%), и превышал более чем в два раза аналогичный тип в контрольной группе (15,22%; р<0,05). Изучение удельного веса обследованных с акцентуированными чертами характера в обозначенных подгруппах выявило его преобладание до заболевания у больных 2ой подгруппы (79,16%) по сравнению с 1-ой (57,97%; р<0,05). При анализе соотношения различных типов акцентуированных черт характера установлено, что первое место по удельному весу в 1-ой и 2-ой подгруппах занимал эмоциональный тип, причём при хроническом течении посттравматического стрессового расстройства (2-я подгруппа) его доля была выше (26,09% и 39,58% соответственно; р<0,05). Как видно, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера эмоционального типа предрасполагало не только к формированию ПТСР, но и к хроническому течению заболевания. Посттравматические стрессовые расстройства способствовали увеличению числа обследованных с акцентуированными чертами характера с 78 (66,67%) до 86 (73,50%; р<0,05) и видоизменяли зарегистрированное до болезни соотношение различных типов акцентуированных черт характера.

Оценка личностной тревожности с использованием шкалы Спилберге-ра обнаружила преобладание среди больных (основная группа) лиц со средним (52 человека - 44,44%; р<0,05) и высоким (48 человек - 41,03%; р<0,05) уровнями тревожности. В контрольной группе (здоровые военнослужащие) удельный вес обследованных с такими уровнями личностной тревожности был значительно меньше (средний - 28,26%; высокий - 6,52%). Среди здоровых доминировал удельный вес обследованных с низким уровнем личностной тревожности (30 человек - 65,22%; р<0,05). В 1-ой подгруппе первое место по удельному весу занимали лица со средним уровнем личностной тревожности. Иная картина зафиксирована во 2-ой подгруппе. Здесь не встречался низкий уровень личностной тревожности, преобладала доля больных с высоким её уровнем (56,25%; р<0,05).

Использование СМИЛ у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами с коморбидными состояниями позволило выявить предрасположенность к ПТСР и коморбидным состояниям. Во всех проанализированных случаях вне зависимости от разновидности коморбидного состояния до начала заболевания показатели шкалы психастении были в пределах 60Т-70Т, что свидетельствовало о высоком уровне личностной тревожности. Установлено, что шкалы СМИЛ, определяющие предрасположенность к коморбидным состояниям, зависят от разновидности коморбидного состояния (значения их варьируют от 60Т до 70Т). При депрессии это 2-я шкала (депрессии), указывающая на гипотимную акцентуацию характера. Алкогольную зависимость предопределяла гипертимная акцентуация характера (данные 9-ой шкалы - гипомании). Количество Т-баллов, равное 60 - 70 по 1-ой шкале (ипохондрии) являлось фактором, предрасполагающим к ипохондрии. Акцентуация характера по истероидному типу (по данным 3-й шкалы - истерии) была предиктором конверсионного расстройства. Тревожность как личностная черта, выявляемая шкалой психастении (от 60Т до 70Т), предопреде-ла паническое расстройство. СМИЛ регистрировал изменения в индивидуальном психологическом профиле, возникающие в результате формирования посттравматических стрессовых расстройств и присоединения коморбидных состояний. Рост показателя 7-ой шкапы (психастении) выше 70Т свидетельствовал о высокой ситуативной тревожности как следствие характерной для больных ПТСР длительной и серьёзной психотравмы. Изменения других профилей СМИЛ происходили, прежде всего, в зависимости от варианта коморбидного состояния. Они также отражали стержневые проявления ПТСР, указывали на взаимовлияние посттравматических стрессовых расстройств и коморбидных состояний, подтверждали клинические данные в случаях развития посттравматических стрессовых личностных расстройств. При аффективных расстройствах настроения (депрессии) регистрировались высокие показатели 2-ой шкалы, которые в сочетании с таковыми 0-ой и 7-ой шкал отражали отгороженность, отчуждённость, замкнутость, пассивность, ограничение социальных контактов. Сочетание ПТСР и алкогольной зависимости приводило к появлению психопатических черт возбудимого типа (шкала психопатии). При коморбидной посттравматическим стрессовым расстройствам ипохондрии во всех случаях отмечалось увеличение шкал ипохондрии, социальной интроверсии, которые сочетались с высокой 2-ой шкалой (личностная реакция, сопровождающая ипохондрические переживания). Конверсионные расстройства характеризовались «конверсионной пятёркой» - высокие 1-я и 3-я шкалы в сочетании с низкой 2-ой шкалой. Панические расстройства, сопровождаемые ПТСР, проявлялись увеличением 7-ой шкалы (психастении). В ряде случаев в результате заболевания происходили изменения в индивидуальном психологическом профиле в сторону повышения шкал, которые не были «усилены» в преморбиде. Указанные изменения отражали формирование признаков посттравматического стрессового личностного расстройства.

Психофармакотерапия во второй стадии - стадии формирования стержневых проявлений посттравматического стрессового расстройства, при отсутствии предпосылок к хроническому течению ПТСР, предусматривала использование трициклических антидепрессантов (азафен, коаксил, амитриптилин), нейролептиков мягкого действия (терален, сонапакс), атипичного нейролептика эглонила. Вегетативные проявления тревоги купировали кло-нидином, анаприлином, карбамазепином. При формировании коморбидных состояний (третья стадия ПТСР) прежде всего проводили медикаментозную коррекцию. Диагностика посттравматического стрессового расстройства и алкогольной зависимости предусматривала назначение нейролептиков, антидепрессантов, нейрометаболиков, сенсибилизирующих к алкоголю средств. Они подбирались исходя из тяжести алкогольной зависимости. При начальной её стадии нейролептики мягкого действия (сонапакс, терален), трицик-лические антидепрессанты (азафен, коаксил) не только воздействовали на проявления ПТСР, но и подавляли патологическое влечение к алкоголю. В качестве противоалкогольного средства перорально использовали эспераль (тетурам). Средняя стадия алкогольной зависимости с учётом большей выраженности патологического влечения к алкоголю, наличия алкогольных изменений личности, сочетающихся с постгравматическими стрессовыми личностными расстройствами, требовала назначения нейролептиков - корректоров поведения (неулептил, хлорпротиксен), антидепрессантов различной химической структуры (тетрациклический - леривон; селективный ингибитор обратного захвата серотонина - флуоксетин; обратимый ингибитор МАО - пи-разидол), нейрометаболиков (ноотропил, мексидол, церебролизин).

Назначение психофармакологических средств при созависимости ПТСР и аффективных расстройств настроения было дифференцированным с учётом тяжести депрессивного эпизода. При лёгкой его разновидности применение нейролептика мягкого действия сонапакса для коррекции проявлений посттравматического стрессового расстройства сочетали с антидепрессантами азафеном или коаксилом. В ряде случаев использовали антидепрессивный эффект транквилизатора ксанакса. Круг антидепрессантов, которые назначались при умеренном депрессивном эпизоде, был намного шире и включал в себя трициклические (амитриптилин, анафранил), тетрацикличе-ские (людиамил, леривон) антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин). С целью воздействия на тревожные проявления депрессии и симптомы посттравматического стрессового расстройства применяли нейролептик преимущественно с седативным действием хлорпротиксен.

При сочетании ПТСР и соматоформного расстройства применение психофармакологических средств осуществлялось в зависимости от разновидности коморбидного состояния. Диагностика ипохондрии предусматривала назначение атипичного нейролептика эглонила или нейролептика мягкого действия тералена с антидепрессантами леривоном или флувоксамином. Сочетание указанных препаратов при нарушениях вегетативной регуляции дополняли карбамазепином. Для коррекции конверсионных расстройств использовали нейролептики неулептил или хлорпротиксен, к которым при необходимости (для воздействия на феномен «избегания») подключали антидепрессант коаксил.

Психофармакотерапия ПТСР в случаях созависимости с паническими расстройствами была направлена на коррекцию проявлений посттравматических стрессовых расстройств, провоцирующих панические атаки (переживания, возникающие в ситуациях, напоминающих психотравму, вторжение репереживаний»). С этой целью назначали нейролептики мягкого действия сонапакс или терален. Для предупреждения повторения панических атак использовали комбинацию антидепрессантов (имипрамин, леривон, флуоксетин) с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (ксанакс, диазепам). Использование вегетотропных средств при панических расстройствах определялось направленностью исходного вегетативного тонуса (межприступный период). При усиленной симпатической активации назначали анаприлин, пирроксан, карбамазепин. В случаях усиленной парасимпатической активации - регултон.

При осуществлении мероприятий психотерапевтического комплекса для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами акцент делали на бихевиоральные методы. Использовали имплозивную терапию (поток образов), метод систематической десенсибилизации, прогрессивную мышечную релаксацию. Для формирования умения противостоять стрессовым событиям проводили тренинг устойчивости к стрессу. Психотерапевтические мероприятия в случаях присоединения к посттравматическим стрессовым расстройствам коморбидных состояний расширялись за счёт применения методов, учитывающих характер созависимого заболевания. При аффективных расстройствах предпочтение отдавали когнитивной психотерапии. Диагностика коморбидных ПТСР соматоформных расстройств требовала назначения при конверсионных расстройствах методов самовнушения (метод Куэ, аутогенная тренировка Шульца), при ипохондрии - когнитивной психотерапии. При алкогольной зависимости высокая эффективность отмечена при использовании эриксоновского гипноза. Бихевиоральная психотерапия (метод систематической десенсибилизации, сочетающийся с прогрессивной мышечной релаксацией) оказалась эффективной при сочетании ПТСР и панических расстройств.

Результаты изучения эффективности комплексных лечебно-профилактических мероприятий посттравматических стрессовых расстройств с использованием «Шкалы оценки эффективности терапии больных пограничными состояниями» (В,Я. Семке, 1981) выявили наибольший удельный вес лиц с полным выздоровлением -- «А» (69 больных - 58,97%). У этих больных, благодаря проведенным восстановительным мероприятиям, продолжительность посттравматических стрессовых расстройств была до 3-х месяцев (1-я подгруппа). У них восстанавливались имевшие место до заболевания трудовой и социальный статус. Второе место занимали лица с незначительным улучшением состояния - «D» (24 случая - 20,52%), которых было в 2,87 раза меньше по сравнению с полностью выздоровевшими. Они представляли больных 2-ой подгруппы с хроническим течением ПТСР. Далее следовали лица (из числа 2-ой подгруппы) с неполным - «С» (13 случаев -11,11%) и практическим - «В» (11 случаев - 9,40%) выздоровлением.

207