Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Посттравматические гонартриты у детей. Комплексный подход к диагностике и лечению.

На правах рукописи

ПРОХОРОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГОНАРТРИТЫ У ДЕТЕЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01Л9 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 №л 2012

Москва-2012

005046464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Выборное Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич Заведующий отделением детской ортопедии ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова

Доктор медицинских наук, профессор Поляев Юрий Александрович

Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБ

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_ 2012 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Патология коленного сустава является актуальной проблемой в детской хирургии, травматологии, ортопедии и педиатрии. Данная группа пациентов составляет большую часть общехирургического, травматологического, ортопедического и ревматологического приема и продолжает расти (Малахов O.A., 2002, Стужина В.Т. 2008), представляя определенные трудности в диагностике, дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.

Общее количество повреждений и заболеваний коленного сустава составляет 8,8% всей детской травматолого-ортопедической патологии. Различные повреждения его, по данным некоторых авторов, составляют от 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми (Выборное Д.Ю., 1994; Крестьяшин В.М., 1999; Самойлович Э.Ф., 1992; Louw Q.A. at. all, 2008; Fernandes W.G., Yard E.E, Comstock R.D., 2007). Разнообразие видов травм коленного сустава, особенности клинических проявлений в детском возрасте, требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых повреждений коленного сустава, особенно, если речь идет о внутрисуставных повреждениях, когда, могут развиваться осложнения, приводящие к нарушению функций коленного сустава. (Богатов В.Б., 2002; Дорохин А.И., 2005; Меркулов В.Н., с соавт., 2003; Тимофеев И.В., PáccoBCKHñ C.B., 2006; Тимофеев И.В., 2004; Ушакова OIA., 1978; Dandy D.J., 1986; Као S.C. at. all, 1997; Sillanpaa'P at. all, 2008). Методы, применяемые для диагностики травмы коленного сустава, широко обсуждаются авторами в современной литературе и большинство из них направлено на выявление лишь структурной патологии. (Зар В.В„ 1995; Шишкова А.О., с соавт, 2007; Еид К.А., 2003; Клеменко И.Г., 2005; Тищенко М.К. с соавт, 2009; Craig J.G at. all, 2005; Dandy D.J., 1986; Kocher M.S, 2001; VonEngelhardt L.V. at. all, 2007). При этом не оцениваются нарушения гомеостаза суставной среды, непременно возникающие в результате травмы. Предлагаемые алгоритмы лечения в большинстве случаев направлены также лишь на устранение структурных повреждений, и не учитывают комплексную реакцию сустава на травматическое воздействие. Такой подход к ведению пациентов с травмой коленного сустава определяет высокую частоту рецидивирующих и хронических посттравматических артритов, приводящих, в ряде случаев к инвалидизации детей. Так по данным Миронова С.П. и др., около 70-75 % артрозов коленного сустава развиваются после консервативного и оперативного лечения травм его капсульно-связочного аппарата, вследствие функциональных и структурных изменений в суставе (Миронов С.П. с соавт., 1999).

До последнего времени для оценки эффективности лечения и течения восстановительного процесса после оперативного вмешательства использовался клинический осмотр, а при остеохондропатиях области КС, внутрисуставных переломах также РГ и KT; назначение же и продолжительность повторных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения основывалось на жалобах и данных клинического осмотра пациентов.

Однако, учитывая то, что в ответ на любую травму коленного сустава происходят микроциркуляторные нарушения, которые и предрасполагают к переходу воспалительного процесса в хроническую форму, актуальной является необходимость динамической оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава и кровотока в них на этапах реабилитации с применением неинвазивных методик. (Герасименко М.А. с соавт. 2006; Крестьяшин В.М., 1999; Анселл Б.М., 1983; Беневоленская Л.И. с соавт., 1988; X. Каррея, 1990; Г.А. Зедгенидзе, 1983; Насонова В.А. с соавт., 1989; Пяй Л.Т., 1987; Рейнберг С.А., 1964; МЛ. Студеникин и A.A. Яковлева, 1987; Выборное Д.Ю., 1993; В.А. Насонова, 1983; Стручков В.И, с соавт., 1984), Таким образом, единообразие клинических проявлений различных видов повреждений коленного сустава, высокий процент развития- хронических и рецидивирующих синовитов, несмотря на полноценность оперативного устранения структурных изменений, определяет необходимость усовершенствования алгоритмов диагностики и лечения детей с травмой коленного сустава, а также методик послеоперационного динамического контроля за течением посттравматического воспалительного процесса в нем с целью объективизации критериев полного купирования воспаления и восстановления всех внутрисуставных структур.

Цель исследования: улучшение результатов лечения посттравматических гонартритов на основании разработки методов дифференциальной диагностики и комплексного подхода к лечению травмы коленных суставов у детей.

Задачи исследования:

1. Провести катамнестический анализ пациентов, находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2008 по 2009 гг. с посттравматическими гемартрозами и рецидивирующими синовитами коленных суставов;

2. Сравнить диагностическую достоверность инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной оценке внутрисуставных посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений;

3. Исследовать характер изменений в суставе при различных вариантах травматических повреждений коленных суставов у детей;

4. Сравнить результаты традиционных методов у детей, находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2005 по 2007 гг. и разработанного комплексного подхода к лечению посттравматических гонартритов.

Научная новизна:

• Впервые применен метод МАСС-спектрометрии синовиальной жидкости при травме коленного сустава. Подтверждена теория транслокации микроорганизмов преимущественно кишечной микрофлоры в полость коленного сустава в условиях его травмы, а так же продемонстрированы последствия нарушения локальной микроциркуляции. Что послужило основанием для расширения комплекса физио - и медикаментозного лечения (включение в комплекс лечения детей после операции по поводу посттравматических гонартритов нестероидных противовоспалительных средств и препаратов - корректоров микрофлоры кишечника).

• При помощи гистологического анализа биопсийного материала, полученного интраоперационно из коленного сустава, выявлено наличие признаков хронического воспаления в синовиальной оболочке уже в острый период посттравматического артрита.

• Впервые при динамическом послеоперационном УЗИ установлено, что в ряде случаев при условии полного нивелирования клинической картины посттравматического артрита, могут сохраняться изменения в суставе на субклиническом уровне (в виде сосудистой реакции, реакции синовиальной оболочки и наличия явлений синовита), что диктует необходимость пролонгирования курсов физио-, медикаментозного лечения и ортопедического режима нагрузок.

Практическая значимость:

^ Разработана программа основных лабораторно-инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике травматических повреждений коленного сустава;

^ Определено понятие «посттравматического артрита», разработана его рабочая классификация;

Усовершенствован протокол комплексного ультразвукового исследования коленных суставов;

^ Усовершенствован протокол комплексного лечения травмы коленного сустава на всех этапах;

Предложена оригинальная методика физиотерапевтического лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии с использованием лечебной грязи (патент РФ № 2441639);

^ Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных ультразвуковых исследования у детей с травмой коленного сустава после оперативного вмешательства; Положения, выносимые на защиту:

1. Травма внутрисуставных структур КС любой степени тяжести запускает механизм субклинической воспалительной реакции в синовиальной оболочке с нарушением внутрисуставного гомеостаза.

2. Наличие гемартроза разной степени выраженности позволяет отнести пациента в группу риска возникновения посттравматического артрита и является показанием к раннему медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, направленному на ликвидацию субклинического воспалительного процесса в суставе, восстановление микроциркуляции.

3. Использование комплексного подхода к диагностике заболеваний и повреждений КС позволяет максимально снизить количество дооперационных диагностических ошибок, сузить показания к оперативному лечению.

4. Использование комплексного оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения позволяет избежать формирования хронического посттравматического артрита.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении травматологии, и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова; отделении сочетанной травмы ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ.

Патент «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии» № 2441639. Приоритет от 07.07.10. Бюллетень изобретения № 4, от 10 февраля 2012.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на:

> 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург -Пробиотики - 2009». 28-30 октября 2009 г., С-Пб;

> IX Московской Ассамблее «Здоровье столицы». 16-17 декабря 2010 г., Москва;

> XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2011г. Москва;

> Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и коллектива ДГКБ № 13, в форме реферативного сообщения на тему: «Посттравматические гонартриты у детей. Комплексный подход к диагностике и лечению», 25 мая 2010 г., Москва.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 2 диаграммами, 31 рисунком и 7 схемами. Указатель литературы включает 173 источника: 92 отечественных 81 иностранных авторов.

Статистическая обработка. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoftoffice 07»,« Biostat».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений. В клинике детской хирургии РГМУ (на базе ДГКБ № 13 им. Филатова) с 2008-2009 гг. находилось на лечении 164 ребенка с острой и хронической патологией коленных суставов, которым выполнено 167 артроскопий. Средний возраст детей был 13,5 лет, в соотношении полов 1:1 (по 82 ребенка) (схема № 1). Острая травма коленного сустава (до 1 мес) составила 49,4 % (п=81). В то время как с давностью повреждения более 6-ти месяцев обратилось 32 ребенка, что составляет 19,5 % (схема № 2). При анализе анамнеза выявлено преобладание уличного травматизма - 49,4 % (n=81) (таблица № 1).

Схема № 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

зо

25

20 IS 10 5

о

Ж/OL. „Л_.Я.Л.Пх.

Щ мальчики Шдевочки

8 Ю 12 14 16

Схема № 2. Сроки обращения от момента травмы.

до 3-х до 7 до 2-х ДОІ до 2.5 до 6 суток суток недель мес мес мес

Таблица № 1. Характеристика травматизма.

Структура повреждений Количество детей %

Спортивный 31 18,9

Бытовой 21 9,1

Уличный 81 49,4

Повторная травма 15 12,8

Нет травмы 16 9,8

Итого 164 100

С дифференциально-диагностической целью, а так же для динамического контроля детям выполнялся комплекс исследований: рентгенография коленных суставов, УЗИ с допплерографией, MPT, КТ, лабораторные исследования крови и пунктата коленного сустава, а также лечебно-диагностическая или оперативная артроскопия.

По результатам комплексного исследования, было сформулировано определение посттравматического гонартрита, отражающее сущность патологических процессов, происходящих в коленном суставе при любой его травме.

Посттравматический гонартрит - комплексная реакция коленного сустава сразу после травмы, заключающаяся в изменении структуры и функций синовиальной оболочки, свойств и состава синовиальной жидкости, т.е. нарушении внутрисуставного гомеостаза, вне зависимости от объема повреждения.

Клиническая картина при повреждениях различной давности и заболеваниях области коленного сустава имела значительный полиморфизм.

При оценке клинической картины посттравматических гонартритов с разной частотой при различных видах повреждения встречались следующие симптомы: увеличение сустава в объеме за счет параартикулярного или внутрисуставного компонентов, симптом «баллотирования» надколенника, болевой синдром в покое и/или при движениях, ограничение движений в суставе, блоки сустава (болевые и механические), нестабильность в суставе, локальная болезненность (при пальпации и перкуссии), симптом переднего и заднего выдвижного ящика.

В результате анализа основных выявляемых клинических симптомов, было выделено 3 группы пациентов (п=167): с гемартрозом - 57 (34,2 %), с синовитом - 51 (30,5 %), с другими симптомами артрита - 59 (35,3 %).

При анализе общего соматического статуса, хронических заболеваний в группе клинических наблюдений связи выявленной патологии (6,1 % случаев (п=10)) с течением воспалительного процесса в суставе не установлено.

Характеристика и результаты инструментальных исследований

Таблица № 2: Количество проведенных исследований.

Вид исследования РГ УЗИ МРТ - КТ

Количество пациентов 164 46 34 8

% от общего количества пациентов 100 28 20,7 4,9

Рентгенологическое исследование.

Стандартным методом диагностики у всех детей являлось рентгенологическое исследование заинтересованного коленного сустава. При этом из всех детей с костно-травматической и ортопедической патологией, выявленной в последующем при артроскопии - 43 ребенка (включавшей в себя переломы внутрисуставных структур, остеохондропатии, инородные тела и др.), при Я-графии диагнозы точно были верифицированы только у 22-х пациентов (48,8 %). У 21-го пациента патологии на Я-грамме выявлено не было. Также в исследование вошли 2 пациента, у которых повреждения, заподозренные при Я-графии, не были в последующем

подтверждены при АС (отрыв фрагмента дистального эпифиза бедренной кости и перелом межмыщелкового возвышения).

Контрольное рентгенологическое исследование проводилось детям с внутрисуставными костно-травматическими повреждениями после оперативного лечения с целью оценки стабильности металлофиксации и положения костных отломков в стандартные для данной патологии сроки.

Ультразвуковое исследование

УЗ - исследование коленных суставов при поступлении было выполнено 46 детям с различными травматическими повреждениями коленных суставов. У всех детей отмечалось одностороннее повреждение коленного сустава. Все исследования проведены при условии обязательного сравнения с контрлатеральным, условно здоровым, коленным суставом. При динамическом УЗИ, выполненном у 26 пациентов в раннем послеоперационном периоде во всех случаях выявлено: разной степени выраженности отечность мягких тканей в области верхнего заворота и в латеральных каналах, утолщение подкожно-жирового слоя, синовиальной оболочки, наличие жидкости в полости сустава, повышение эхогенности подкожно-жирового слоя; в проекции собственной связки надколенника в 15,4 % случаев (п=4) отмечалась неоднородность контуров, ее истончение и/или наличие небольшого дефекта в ней в виде гипоэхогснной или изоэхогенной структуры; наличие небольшого количества жидкости в проекции основания менисков, неоднородность структуры и некоторая размытость контуров больше передних рогов обоих менисков при отсутствии в них изменений до операции. При ЦЦК отмечалось локальное усиление регионарной гемодинамики, особенно интенсивное в проекции передних рогов обоих менисков при выполнении активных манипуляций в суставе при АС.

На данном этапе УЗИ существенно не меняло тактику ведения пациентов, за исключением случаев, требующих пункции сустава. Однако ультрасонография применялась с целью контроля в тех случаях, когда выполнялось диагностическое исследование до операции, и в качестве этапного исследования в послеоперационном периоде для оценки скорости купирования признаков артрита.

При исследовании пациентов с гемартрозами, синовитами и повреждениями мягких тканей коленного сустава на 7-14-е сутки в некоторых случаях сохранялась небольшая отечность мягких тканей, в большинстве же их толщина соответствовала контрлатеральному суставу, мягкие ткани

восстанавливали нормальную эхогенность, нивелировалась сосудистая реакция, выпот в основании менисков не визуализировался. Происходило уменьшение количества и размеров неоднородных включений в суставе при гемартрозах. Мениски приобретали четкие контуры и нормальную эхогенность, при условии, если до операции патологии в них обнаружено не было. Локально в проекции мягких тканей происходила постепенная нормализация кровотока. На 20-45-е сутки в зависимости от объема повреждения происходило полное восстановление (нормализация) кровотока в мягких тканях (мениски, сухожилие 4-х главой мышцы бедра, коллатеральные связки). Кровоток в норме не регистрировался, что соответствовало данным допплерографии здоровой конечности. Данная ситуация расценивалась нами, как окончание течения посттравматического артрита, что позволяло расширять режим физической активности пациента. Однако в ряде случаев на всех этапах динамического УЗИ было отмечено наличие кровотока в основании менисков, который не претерпевал существенных изменений, что было характерно для детей младше 12 лет, чаще девочек и расценено нами, как возрастная особенность. Отмечено, что у 2-х детей с синовитами коленных суставов, не получавших после выписки из стационара ни НПВС, ни физиотерапевтического лечения, показатели регионарной гемодинамики и явления отека мягких тканей, при исследовании через 2 недели, оставались практически теми же, что и на 3-е послеоперационные сутки, при этом жалоб дети на момент осмотра не предъявляли. Однако после проведения этим пациентам курса лечения наблюдалось полное нивелирование воспалительных изменений в суставе по данным ультрасонографии. С этого момента им была разрешена осевая нагрузка на конечность.

Согласно особенностям УЗ картины течения посттравматического артрита у детей, получивших оперативное (АС, АТ) лечение, было выделено 3 периода этого процесса:

1. Острый послеоперационный период (1-3 сутки),

2. Период регрессии УЗ критериев воспаления (10-14 суток). Конец периода совпадал с концом 1-го курса реабилитационного лечения, включающего в себя антибактериальное, противовоспалительное, физиотерапевтическое лечение.

3. Период окончательной элиминации ультразвуковых признаков артрита (20-45-е сутки). При исследовании в конце этого периода, в большинстве случаев, отмечалось полное восстановление кровотока в КС в сравнении с контрлатеральным, отсутствие выпота в его полости, некоторая гипотрофия

слоя мягких тканей над областью верхнего заворота, что связано с отсутствием до этого срока, в большинстве случаев, нагрузки на оперированную конечность.

Отмечено, что во 2-м и 3-м периодах клиническая и ультразвуковая картины часто не соответствовали друг другу. При кажущемся наступившем клиническом выздоровлении (отсутствие жалоб на боли, отсутствие симптома баллотирования надколенника и видимого параартикулярного отека), когда обычно пациенту разрешается нагрузка на конечность, по данным ультразвукового исследования выявлялись признаки течения посттравматического артрита (наличие избыточного количества выпота в полости сустава, отек мягких тканей и сосудистая реакция в них и в менисках). В то время как, при выраженной клинической картине гонартрита, ультразвуковые показатели были изменены всегда. Именно поэтому УЗИ коленных суставов должно проводиться всем детям с посттравматическими артритами после операции или в случае амбулаторного их ведения в установленные сроки и являться основанием для разрешения или продолжения ограничения осевой нагрузки на конечность. МРТ исследование было проведено 34 исследования детям с постгравматической патологией коленного сустава. Всем пациентам в дальнейшем выполнена АС. Получено 82,35 % совпадений первичных диагнозов с данными АС. В 4-х случаях-(11,8%) в дополнение к основному диагнозу при МРТ была выявлена патология, которая не может быть диагностирована при помощи АС (контузия латерального мыщелка бедра и бурсит медиальной головки камбаловидной мышцы у 2-х пациентов, киста Беккерау 1-го ребенка, перелом межмыщелкового возвышения 1-го типа у 1-го ребенка). У 2-х детей при МРТ не была выявлена патология, обнаруженная при АС (разрыв дискоидного латерального мениска (1 ребенок), порок развития и частичный разрыв рудиментарной перегородки (1 ребенок)). КТ выполнена 4,8 % из всех оперированных пациентов (8 детей). Показанием к проведению данного исследования было наличие анамнестических данных за инородное тело коленного сустава, выявление при R-графии внутрисуставных переломов, а также остеохондропатии костей, образующих коленной сустав.

Таблица № 3: Диагностическая эффективность методов дооперационной инструментальной диагностики при посттравматических артритах коленных суставов (%).

Характеристики и вид исследования/ Диагноз Чувствительность Специфичность Точность

РГ УЗИ МРТ РГ УЗИ МРТ РГ УЗИ МРТ

Гемартроз - 100 85,7 - 100 100 - 100 97,1

Синовит - 100 88,9 - 100 100 - 100 97,1

Синдром Гоффа - 33,34 100 - 97,7 100 - 93,5 100

Вывих надколенника (дисплазия пателлофеморального комплекса) 100 25 100 100 100 100 100 93,5 100

Тангенциальный перелом мыщелков 18,8 66,67 100 99,3 100 100 91,5 97,8 100

Перелом надколенника 28,6 X X 100 X X 97 X X

Перелом межмыщелксього возвышения 60 100 X 99,4 100 X 98,2 100 X

Болезнь Кенига 87,5 50 100 100 100 100 99,4 97,8 100

Болезнь Левена 33,34 X 100 100 X 100 99,4 X 100

Повреждения передней крестообразной связки 66,67 66,67 100 100 97,8 97,1

Повреждение менисков 60 85,7 78 97,6 74 91,2

Дискоидный латеральный мениск 50 50 100 100 97,8 97,1

метод не используется в диагностике данной патологии,

х — в группу исследования не вошли пациенты с данной патологией, что не говорит о неэффективности метода в отношении ее.

Т.о. на доартроскопическом этапе диагностики, особенно если клинико-рентгенологическая картина неоднозначна, методом выбора при травме коленного сустава, в том числе для той патологии, которая не может быть диагностирована при оперативном вмешательстве, является МРТ. Однако, т.к. данный метод не является рутинным, в качестве скрининга при любом травматическом повреждении коленного сустава должен использоваться УЗ-метод, расширяющийся по показаниям допплерографией. В то время, как рентгенологический метод остается обязательным при любой травме коленного сустава с возможностью при необходимости уточнения характера патологии при помощи КТ.

Характеристика и результаты лабораторных исследований.

Анализ результатов лабораторных методов исследования не выявил корреляции показателей клинического анализа крови и мочи с объемом и характером травмы. Изменения, выявленные в биохимическом анализе крови, были единичными и не имели диагностической значимости. При клиническом исследовании суставной жидкости (пунктата из коленного сустава) практически все показатели свидетельствовали о наличии слабо- или умеренно выраженного воспалительного процесса в суставе. При этом количество лейкоцитов в суставном содержимом находилось в прямой зависимости от объема кровоизлияния- с сустав и сроков, прошедших с момента травмы (от 30 до, в ряде случаев, i60 в п/з). Динамика изменений количества белка при биохимическом исследовании пунктата, была направлена в сторону приближения к белковому спектру крови, что являлось следствием гемартроза (при массивном кровоизлиянии до 65,4 г/л) или усиленной экссудации жидкой части крови в полость сустава, вследствие нарушения барьерной функции синовиальной оболочки при любом объеме травмы. Данные изменения биохимических показателей пунктата коленного сустава свидетельствуют о наличии в суставе после травмы негнойного воспалительного процесса, зависящего от сроков, прошедших с момента травмы при гемартрозе и синовите, и тем более выражен при гемартрозе, чем массивнее повреждение сустава.

По данным микробиологического исследования выявлено, что посев пунктата из коленного сустава на питательный среды при травматических повреждениях без нарушения целостности кожного покрова практически в 100 % случаев дает отрицательный результат.

Масс-спектрометрическое исследование суставной жидкости, проведенное 19-ти детям при случайной выборке показало наличие в полости сустава при

любой его травме маркеров кишечной микрофлоры (клостридий группы Clostridium ramosum, лактобацилл, эубактерий (род Eubacterium) и пропионобактерий, актинобактерий Nocardia, дрожжей кандида, actinomycesviscosus, Streptococcusmutans, С. perfringens, Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella, стафилококков, стрептококков, энтерококков, руминококков, грамотрицательных микроорганизмов сем. Enterobacteriaceae (Е. coli, Proteus, Klebsiella, бактерий родов Moraxella, Acinetobacter, Fusobacterium, Haemophylus, Helicobacter.), с прямой зависимостью уровня маркеров от объема травмы сустава и нарастанием показателя их концентрации с течением времени. При этом выявлено, что, чем обширнее повреждение, тем больше показатель масс- спектрометрии, независимо от сроков, прошедших с момента травмы (19049- у ребенка с травматическим вывихом надколенника, тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости и разрывом медиопателлярной связки).

Таблица № 4: Зависимость показателей масс- спектрометрии от сроков с

момента травмы и объема повреждения в условиях гемартроза.

Давность заболевании/ Патология 7 дней 8 дней 12 дней 18 дней 3 дня 20 дней

Разрыв передней крестообразной связки 5668

Травматический вывих надколенника 4609

Травматический вывих надколенника + тангенциальный перелом латерального мыщелка бедренной кости + разрыв медиопателлярной связки 19049

Субхондральный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости 15085

Посттравматический гемартроз + рецидивирующий синовит 14972

Посттравматический гемартроз + рецидивирующий синовит 17199

Таблица № 5: Зависимость показателей масс- спектрометрии от сроков с момента травмы и объема повреждения в условиях синовита. _

Давность заболевания/ Патология 3 дня 5 дней 20 дней 1 мес 1,5 мес 2 мес 2 мес 17 дней 1 мес I мес 4 мес

Разрыв мениска 3022

Посттравмати- 6366

Разрыв мениска+ 4867

Инородное тело (стекло)+ 10120

Гипертрофия 20200

Секвестрация 15175

Посттравмати- 3801

Болезнь Гоффа+ посттравматичес 17219

Разрыв капсулы Сустава+ 7475

Разрыв мениска+ 7295

Синдром медиопателляр-ной складки 17736

Т.о., можно сделать вывод, что, чем обширнее повреждение, тем больше показатель масс- спектрометрии, независимо от сроков, прошедших с момента травмы сустава. Следовательно, по количеству маркеров в отдаленном периоде можно определить был ли гемартроз или нет, и невозможно - давность процесса.

Наличие постоянного раздражающего синовиальную оболочку фактора (инородное тело, ущемляющаяся жировая подвеска) поддерживает воспалительный процесс в суставе.

Выявлено, что показатели Масс-спектрометрии не зависят от количества полученной из сустава жидкости и возраста ребенка.

Параллельный с суставной жидкостью анализ крови детей (N=14) на микробные маркеры выявил дефицит колонизации организма нормальной микрофлоры при избыточном росте патологической, что происходит в условии стресса организма (травмы коленного сустава), который является стимулом для транслокации кишечной микрофлоры в зону повреждения.

Т.о. любая травма коленного сустава с повреждением внутрисуставных структур, в том числе и при кровоизлиянии в его полость, характеризуется развитием сразу после травмы воспалительной реакции, способной преобразоваться как в развернутый (гнойный) процесс, так и в системную реакцию рецидивирующего посттравматического синовиального артрита (синовита). Это определяет необходимость применения препаратов, улучшающих локальную микроциркуляцию и тем самым способствующих самоочищению сустава от компонентов клеточных стенок возбудителей, а также назначения пре- и пробиотиков с целью коррекции микроэкологического статуса больного. Диагностическая артроскопия

По результатам диагностической артроскопии (п=167) было выявлено, что в структуре патологии коленного сустава преобладали травматические повреждения (п=137, 82 %) разной степени выраженности. Большинство повреждений захватывало только мягкие ткани области коленного сустава (п=70, 51,1 %), повреждение только кости и хряща встретилось у 18-ти детей (13,1 %), комбинированные травмы отмечены у 14-ти пациентов (10,2 %). Вторую группу по численности составили дети без выраженных макроскопических изменений в полости коленного сустава - 35 (25,6 %), далее дети с ортопедическими заболеваниями - 19 (11,4 %), врожденной патологией мягких тканей области коленного сустава - 7 (4,2 %), и пациенты с гнойно- воспалительными заболеваниями коленных суставов - 4 (2,4 %), Точность доартроскопической диагностики была максимальна (100 %) для гемартроза, инородного тела коленного сустава, первично хронического остеомиелита. Показатели при прочей патологии варьировали в широких пределах. Минимальная выявляемость отмечена для синдрома Гоффа и тангенциальных переломов латерального мыщелка бедренной кости в связи со сложностью визуализации (9,1 %). Следует отметить, что точная дооперационная диагностика была чаще (66,67 %) в случае повреждения латерального мениска, реже диагностировалась патология медиального мениска - 46,67 %.

Большинство не диагностированных видов повреждений маскировались под клинической картиной повреждения медиального мениска -21 ребенок (70 % смены дооперационного диагноза). Также под клинической картиной повреждения менисков иногда скрывался перелом соответствующего мыщелка, на что необходимо обращать внимание при наличии данных за вывих наколенника в анамнезе.

Таким образом, подтверждение первичного диагноза, установленного по результатам обследований, было выявлено только в 41,6 % случаев (п=69). У 18,1 % пациентов (п=30) в результате операции диагноз был полностью

изменен.

Ложноположительные результаты комплексного дооперационного обследования получены у 8,4 % пациентов (п=14). В 3,6 % случаев диагноз был подтвержден и дополнен. В 28,3 % (п=47) предоперационный диагноз был основан на ведущем клиническом симптоме

(гемартрозе/синовите/артралгии). Однако, симптомом гемартроза только в 1-м случае был вызван повреждением капсулы сустава, в остальных же маскировал различные по объему внутрисуставные повреждения: переломы костей, образующих коленный сустав (п=16), и разрывы связок (п=15). По данным АС выполнен анализ частоты встречаемости основных симптомов при различных травматических повреждениях структур коленного сустава. Выявлены признаки, имеющие место в 100 % случаев, не встречающиеся при данном характере внутрисуставной патологии совсем и встречающиеся с различной частотой. Эти данные, на наш взгляд, должны помочь в снижении количества диагностических ошибок на этапе клинической диагностики.

По данным морфологического исследования синовиальной оболочки, мениска и хряща у 26 пациентов, выявлено, что при травматическом поражении тканей КС имеет место выраженный хронический синовит и дегенеративно- дистрофические изменения хрящевых структур уже в острый период после травмы. А при длительности заболевания более 6 месяцев нарастает склероз синовиальной оболочки. Патологические гистологические изменения более выражены в биоптатах синовиальной оболочки из верхнего заворота, где преобладают: выраженная диффузно-очаговая воспалительная инфильтрация, очаги некроза и кровоизлияния в сочетании с пролиферацией ворсинчатых структур. Однако, степень изменений в биоптатах по бальной системе не превышала значения 22-х, что свидетельствовало об отсутствии гнойного воспаления в суставе (более 60-80-ти). Признаков острого синовита не отмечено ни у одного пациента.

Т.о. выявление в синовиальной оболочке у больных с гемартрозом кровоизлияний, сочетающихся с хроническим воспалением и нарастанием склероза указывает на необходимость изменения отношения к данной патологии. Посттравматический гемартроз и синовит следует классифицировать, как варианты посттравматического артрита, активное

лечение которого должно начинаться в максимально ранние сроки после травмы.

На основании анализа всего представленного материала предложен протокол диагностики посттравматических гонартритов у детей, позволяющий наиболее эффективно использовать имеющиеся в стационаре методы, избежать нерациональных дополнительных исследований и сократить количество дооперационных ошибок (Протокол № 1). Протокол № 1: Протокол диагностического исследования. Всем детям:

S Рентгенологическое исследование коленного сустава в 2-х

проекциях (без средств иммобилизации) S УЗИ обоих коленных суставов При отсутствии достоверных признаков повреждения, в сомнительных случаях, при остеохондропатиях надколенника, мыщелков бедренной кости:

• МРТ

Ё—случае—выявления инородных тел в суставе при R-графии, внутрисуставных переломах:

• КТ

На любом этапе исследования и лечения, при наличии показаний:

> пункция коленного сустава. При этом забор материала на исследования:

• клиническое

* бактериологическое

* масс- спектрометрическое

проводится при затяжном, рецидивирующем течении артрита.

Всем детям с выявленными изменениями, а также с сохраняющимися

симптомами артрита при отсутствии достоверных признаков повреждения:

❖ Лечебно- диагностическая, оперативная артроскопия

с забором материала на исследование (при указанных выше условиях); а также биопсией синовиальной оболочки по описанной методике при затяжном, рецидивирующем течении артрита, при отсутствии структурных изменений в суставе, при повторном оперативном вмешательстве. Лечение

При поступлении 19,5 % больных (п=32), вследствие наличия у них выраженной клинической картины посттравматического артрита, назначалась противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, что обеспечивало купирование

болевого синдрома и некоторое стихание других явлений артрита уже на дооперационном этапе.

Исходя из полученных результатов, считаем необходимым назначение НПВС всем детям, поступающим в стационар с травмой коленного сустава, а также тем, кто получает амбулаторное лечение по поводу гемартрозов. К предоперационным лечебным мероприятиям также относится пункция коленного сустава, направленная на удаление из его полости воспалительного выпота и, тем самым, уменьшение давления на капсулу и синовиальную оболочку сустава, что предупреждает прогрессирование патологических процессов в нем.

Оперативное лечение (диагностическая и лечебно-диагностическая артроскопия, оперативная артроскопия, миниартротомия, артротомия) было выполнено всем пациентам группы исследования (N=167). Артроскопия (167 операций у 164 пациентов) проводилась по стандартной методике с хорошим промыванием полости коленного сустава физиологическим раствором, что облегчало диагностику, а также оказывало лечебный эффект, освобождая сустав от патологического экссудата.

Таблица № 6: Эндоскопические манипуляции.

Манипуляции Количество

Удаление инородных тел и костно-хрящевых фрагментов 19

Удаление фрагментов синовиальной оболочки и обрывков передней крестообразной связки 10

Удаление фрагментов рудиментарной и медиопателлярной складок 6

Резекция медиопателлярной складки 2

Частичная резекция патологически измененного тела Гоффа 5

Резекция менисков при их разрывах и отрывах 22

Пластика медиальной связки надколенника при вывихе 38

Трансартикулярная трансхондральная остеоперфорация очага остеонекроза при болезни Кенига 12

В 23-х случаях по различным причинам была выполнена конверсия на артротомию, что составило 13,8 % от всех артроскопических операций, из которых в 20-ти случаях это была миниартротомия с целью удаления костных и хрящевых фрагментов, и лишь в 3-х (1,8 % от всех артроскопий) -операция с широким вскрытием полости сустава. Основными группами патологий, при которых потребовалось расширение оперативного доступа, были отрывные переломы - 8 (34,8 %), а также травмы и заболевания менисков - 13 (56,5 %).

Послеоперационный период включал в себя три периода: 11. ранний- 7 дней (общая часть), относящийся к стационарному этапу, 2). отсроченный (1 мес.) и 3). отдаленный (до 3-х мес.), относящиеся к амбулаторному этапу (специальной части) лечения.

Терапия при посттравматических гонартритах имела как общие принципы для всех видов повреждений, так и дифференцированный компонент, в зависимости от объема травмы, степени выраженности гонартрита и объема оперативного вмешательства, на разных этапах данного периода. В раннем послеоперационном периоде (в среднем 7 суток), терапия носила общий характер и определялась нашим подходом к любой травме коленного сустава, как к посттравматическому артриту. Она включала в себя эластичное бинтование, которое способствовало уменьшению и профилактике послеоперационного параартикулярного отека, и накопления жидкости в полости сустава. В ряде случаев применялось шинирование (при манипуляциях на мягких тканях, резекциях менисков) на 1-5 дней в зависимости от объема оперативного вмешательства. При повреждении передней крестообразной связки, вывихе надколенника, миниартротомиях проводилась гипсовая иммобилизация, сроки которой устанавливались в зависимости от вида травматического повреждения.

Всем детям в послеоперационном периоде вне зависимости от выявленной патологии назначалась противовоспалительная терапия в возрастных дозировках, продолжительность которой определялась характером изменений в суставе и не превышала в пределах первичного курса 14-ти суток. Необходимость пролонгирования противовоспалительного лечения в каждом отдельном случае определялось клиническим течением послеоперационного периода. При жалобах на боли в оперированной конечности назначался раствор баралгина 5% (из расчета 0,1 мл на год жизни). Применения сильнодействующих обезболивающих препаратов детям нашей группы исследований не потребовалось, а жалобы отмечались во всех случаях лишь в 1-е послеоперационные сутки.

При интраоперационном кровотечении и гемартрозах назначалась в/в гемостатическая терапия (этамзилат) сроком до 3-х суток. При продолжающемся кровотечении, проводилось пролонгирование гемостатической терапии до 5-7-ми суток.

В ряде случаев (манипуляции на мягких тканях, свежие переломы, повреждение передней крестообразной связки, вывихи надколенника) назначалась антибиотикотерапия (цефазолин) в возрастных дозировках. Показания к назначению антибактериальной терапии и схемы лечения:

1. 3-х кратно - интраоперационно и в 18:00 и 6:00 (при проведении

внутрисуставных манипуляций);

2. В течение 3-х суток (при тангенциальных переломах мыщелков бедренной кости и надколенника, эндоскопических резекциях менисков);

3. В течение 5-7-ми суток (при обширных внутрисуставных переломах, повреждениях передней крестообразной связки, вывихе надколенника, миниартротомии, артротомии).

При необходимости курс антибиотикотерапии продлялся до 10-ти дней и более при условии смены препарата.

При проведении антибактериальной терапии всем детям назначались десенсибилизирующие препараты (супрастин и т.п.) в возрастных дозировках. С целью профилактики нарушений микроэкологического статуса пациента, а, в ряде случаев, и его коррекции, показано назначение пробиотиков (линекс, нормофлорины и т.п.), курс которых должен зависеть от длительности приема антибактериального препарата.

Т.о. анализ пациентов и результатов их лечения позволил нам сформулировать протокол лечения детей с посттравматическими артритами коленных суставов. (Протокол № 2).

Протокол № 2: Протокол лечения детей с посттравматическими гонартритами.

Лекарственная терапия (в возрастных дозировках): Противовоспалительная терапия.

• НПВС (нимесил - 100 мг х 2 р/д, до 12 лет - 50 мг х 2 р/д) - всем детям с травмой КС (курсом 7-14 дней),

• Супрастин (1-6 лет - 0,5 мл, 6-14 лет - 0,5-1,0 мл, после 14 лет - 1,0 мл, в/м или в аналогичных дозировках в таблетированной форме) - в послеоперационном периоде на срок назначения АБ терапии,

• Гидрокортизон (75 мг гидрокортизона в одном шприце с 2% лидокаином 3,0-5,0 мл) - интраоперационно при отсутствии выраженных мягкотканных повреждений и внутрисуставных переломов.

Антибактериальная терапия Щефазолин - 20-50 мг/кг/сут на 3 приема).

• Интраоперационно и в 18.00 и 6.00 - при повреждениях мягких тканей в случае проведения манипуляций и при повреждении кости;

• х 3 дня - при тангенциальных переломах мыщелков бедренной кости и надколенника, эндоскопических резекциях менисков;

• х 5-7 дней - при обширных переломах, повреждениях передней крестообразной связки, вывихах надколенника, миниартротомиях, артротомиях;

• продление до 10-ти суток/смена препарата - при осложненном течении послеоперационного периода, гнойных процессах в суставах, сохранении выраженных симптомов артрита.

Гемостатическая терапия (чтямзипят - 2,0-4,0 мл 12,5 % раствора из расчета 8-10 мг/кг):

• х 3 дня - при интраоперационном кровотечении и гемартрозах,

• х 5-7 дней - при продолжающемся кровотечении по результатам пункций сустава.

Пре- и пробиотики (линекс, нормофлорины)

• х 14-28 дней - всем детям, получающим курс антибактериальной терапии больше суток.

Обезболивающая терапия (в послеоперационном периоде)

• Баралгин (5% в возрастной дозировке) - во всех случаях при наличии болевого синдрома,

• Трамал (1-2 мг/кг) - при повреждениях менисков, костных структур в случае наличия выраженного болевого синдрома.

Фиксация: . -

• Эластичный бинт - всем детям в послеоперационном периоде (3-5 дней),

• Шина Беллера - при обширных манипуляциях на мягких тканях, артроскопических резекциях менисков (1-5 дней),

• Задняя гипсовая лонгета - при повреждениях ПКС, вывихах надколенника, миниартротомиях. После окончания гипсовой иммобилизации - тутор/ортез.

Во всех случаях в первые 2-3-е суток детям проводилась длительная холодовая терапия (ДХТ). С 3-4 дня выполнялись другие физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, электофорез лечебной грязи, лазеротерапия, УВЧ и т.д. (Схема № 1) Таким образом, подход к физиотерапевтическому лечению имел дифференцированный характер и определялся, как характером и степенью выявленных патологических изменений в суставе, так и особенностями течения послеоперационного периода.

После выписки из стационара все дети имели ограничительный ортопедический режим, характер которого определялся видом патологии и данными контрольного осмотра на момент выписки.

Эффективность лечения, а также показания к повторным курсам медикаментозного и физиотерапевтического лечения определялись согласно данным контрольных клинического, УЗ- исследования и термографии.

Схема № 3: Дифференцированное физиотерапевтическое лечение.

Внутрисуставные переломы

Мягкотканные повреждения, без повреждений

Лечебно диагностическая артроскопия

Длительная холодовая терапия х 2-3

Пелчоидотерапия х 10 "| ¡""магнито-, лазеротерапия х 10-15

УВЧ х 10

Динамическое термографическое обследование был проведено в группе пациентов (п=15) с посттравматическими синовитами с целью оценки эффективности послеоперационного консервативного лечения. Динамическая компьютерная термография объективно доказала эффективность не применяемого ранее при посттравматических синовитах у детей грязелечения. Установлено, что уже после первой процедуры в первые сутки через 1-1,5 часа отмечалось значительное снижение показателей, с числовыми значениями, меньшими, чем до нее. К концу лечения, на 12-15 -е сутки у всех детей произошло выравнивание температурных показателей на обоих коленных суставах. Это во всех случаях соответствовало концу периода регрессии уз-критериев воспаления, что позволяет в дальнейшей клинической практике ограничиваться лишь УЗИ в качестве метода динамического контроля.

Обсуждение результатов.

Наше исследование показало, что реакция коленного сустава на любую травму является комплексной и представляет собой посттравматический артрит. Исходя из этого подход к диагностике данной патологии не должен быть односторонним, направленным на выявление лишь структурной патологии в суставе. Оптимальным является сочетание рентгенологического и ультразвукового методов с магнитно-резонансным исследованием, и при необходимости с компьютерной томографией.

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что не все клинические симптомы являются патогномоничными для определенного вида повреждения и последние часто симулируют друг друга, что затрудняет диагностику на доартроскопическом этапе. Прогрессирование с течением времени дистрофических изменений в суставе после травмы определяет необходимость как можно ранней диагностики повреждения и его устранения. Проведенное масс-спектрометрическое и углубленное гистологическое исследование доказали существование субклинического воспалительного процесса в суставе, определив необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению травм коленного сустава у детей. Проведение адекватного оперативного лечения, а также полного курса консервативного медикаментозного артрологического и

физиотерапевтического лечения позволяет наиболее успешно проводить лечение посттравматических гонартритов.

Применение метода ультразвуковой диагностики с допплерографией позволило оценивать в динамике эффективность проводимого лечения и сроки купирования воспалительного процесса в суставе, а также определять показания к повторным курсам лечения. Проведенное исследование показало более быстрое нивелирование клинических симптомов при использовании предложенного комплексного дифференцированного подхода к лечению травмы коленного сустава. Результаты лечения

Таблица № 7: Сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах пациентов (%).

Результаты/ Группы «Отличные» «Хорошие» «Удовл.» «Неудовл.»

Основная 67,2 16,4 11,5 4,9

Контрольная 46,67 17,78 24,45 11,12

При оценке результатов проведенного лечения в отдаленном периоде (от 1-го года до 3-х лет) на основании клинического осмотра, жалоб пациентов группы катамнеза (п=61) в сроки, установленные для каждого вида патологи, выявлено: «отличные» результаты составили 67,2 % (п=41), «хорошие» - 16,4 % (п=10), «удовлетворительные» - 11,5 % (п=7), «неудовлетворительные» -4,9 % (п=3). Удовлетворительные результаты отмечены у детей со следующей патологией: травматические вывихи надколенника, разрывы менисков, при повторной травме и оперативном вмешательстве. Неудовлетворительный результат в 1-м случае отмечен при разрыве медиального мениска по типу «ручки лейки», оперативной резекции его через миниартротомический доступ с формированием в последующем стойкого болевого синдрома и нестабильности коленного сустава. В 2-х случаях у детей при АС выявлены ворсинчатые синовиты неясной этиологии. После операции, несмотря на повторные курсы медикаментозной противовоспалительной и физиотерапии, у детей отмечаются рецидивирующие синовиты, дети наблюдаются и проходят лечение у ревматолога.

Однако, эти данные в сравнении с показателями в контрольной группе (п=45): «отличные» результаты - 46,67 % (п=21), «хорошие» - 17,78 % (п=8), «удовлетворительные» - 24,45 % (п=11), «неудовлетворительные» - 11,12 %(п=5),~ являются показательными в отношении эффективности предложенного комплексного подхода к лечению.

Количество пункций в послеоперационном периоде уменьшилось с 12,5 % до 6,8 % по сравнению с контрольной группой. Общий и послеоперационный койко-день за период 2008-2009 гг. составил 10,6 и 6,3 соответственно. При сравнении с периодом 2005-2007 гг. (12,1 и 7,1) выявлено сокращение послеоперационного и общего койко-дня, что, однако, может быть связано, как с эффективностью предложенного алгоритма лечения, в связи с улучшением течения послеоперационного периода, так и с изменениями стандартов оказания медицинской помощи (МЭС).

Таким образом, эффективность лечения посттравматических гонратритов зависит от точности диагностики патологии, своевременности начала терапии и полноты проводимого лечения.

Выводы

1. У всех пациентов с гемартрозами и синовитами коленных суставов, возникшими в результате различных по объему повреждений, при обследовании выявлялись признаки комплексной реакции сустава на травму - посттравматический артрит. В группе обследованных пациентов отмечено преобладание уличного травматизма - 49,4 % (п=81), прямого механизма травмы - 43,7 %. В группе детей с травматическими повреждениями - 137 (82 %) преобладали пациенты с повреждением капсульно- связочного аппарата и мягкотканых внутрисуставных образований - 70 (51,1 %).

2. Наибольшую диагностическую достоверность в диагностике посттравматических структурных изменений в коленном суставе представляет МРТ. УЗИ позволяет не только с высокой достоверностью выявить травматические изменения мягких тканей сустава (до 66,67 %), определять характер выпота (100 %) но и проследить за динамикой течения посттравматического процесса в нем на фоне лечения и на этапах реабилитации, определить показания для повторных курсов лечения. Масс-спектрометрическое исследование суставной жидкости и биопсия синовиальной оболочки доказывают наличие субклинического воспалительного процесса уже в ранний период после любой травмы коленного сустава.

' 3. Посттравматический гонартрит - комплексная реакция коленного сустава сразу после травмы, заключающаяся в изменении структуры и функций синовиальной оболочки, свойств и состава синовиальной жидкости, т.е. нарушении внутрисуставного гомеостаза, вне зависимости от объема повреждения.

4. Комплексный дифференцированный подход к лечению посттравматических артритов у детей приводит к ускорению нивелирования симптомов артрита,, сокращению послеоперационного койко-дня (на 12,4 %) и уменьшению количества рецидивов артрита по сравнению со стандартными подходами в лечении травм коленного сустава у детей; а также к улучшению отдаленных результатов лечения: «отличные» -67,2% (46,67%), «неудовлетворительные» - 4,9% (11,12%).

Практические рекомендации

1. Любая травма коленного сустава, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением функции, выпотом в полости сустава, должна расцениваться, как посттравматический гонартрит и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

2. Всем пациентам с посттравматическими гонартритами показано проведение рентгенографического и ультразвукового исследований коленного сустава. При отсутствии достоверных признаков повреждения при РГ и УЗИ, в условиях клинической картины гонартрита, показано проведение МРТ поврежденного сустава. При диагностированном наличии и подозрении на повреждение костных структур коленного сустава, внутрисуставных инородных телах показано проведение КТ сустава с целью их топическойлокализации.

3. При наличии симптома баллотации надколенника 2-3-й степени, а так же 1-й степени при отсутствии положительной динамики на любом этапе ведения пациента (диагностическом, лечебном) показана пункция коленного сустава.

4. В случае затяжного и рецидивирующего течения артрита и при повторном оперативном вмешательстве производится забор суставной жидкости для исследований (микробиологического, биохимического, клинического, масс-спектрометрического).

5. Всем детям с выявленной различными методами исследования патологией коленного сустава, а также с сохраняющимися симптомами артрита при отсутствии достоверных признаков внутрисуставных повреждений показано проведение диагностической (лечебно-диагностической) артроскопии.

6. Пациентам с травмой коленного сустава при наличии симптомов посттравматического гонартрита с первых дней показано назначение консервативной медикаментозной терапии и, в ряде случаев, физиотерапии вне зависимости от факта проведения в последующем

оперативного лечения.

7. При выявлении в анамнезе симптомов дисбактериоза и/или при назначении в послеоперационном периоде антибактериальны: препаратов с целью коррекции микробиологического статуса пациент показано эмпирическое назначение пре- и пробиотических препарато в возрастных дозировках сроком на 2-4 нед.

8. В послеоперационном периоде показано дифференцированно^ физиотерапевтическое лечение в зависимости от характера выявленно" патологии по разработанным схемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Прохорова Е.С. Структура повреждений и заболеваний коленного сустава у детей. Сравнительная оценка дооперационной и артроскопической диагностики / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборное //Детская хирургия-М., 2011,-№6. -С. 7-9.

2. Прохорова Е.С. Значение эндогенного пути инфицирования при посттравматических гонартритах у детей с применением масс-спектрометрии микробных маркеров / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборное, Г.А. Осипов и др. //Детские инфекции - М. 2012. Т. 11, №1. - С. 55-60.'

3. Прохорова Е.С. Оценка эффективности пеллоидотерапии при лечении детей с хроническими посттравматическими синовитами коленных суставов после артроскопии / Е.С. Прохорова //Физиотерапевт - М 2012. — № 4. — С.4-9.

4. Е.С. Прохорова. Применение масс-спектрометрии микробных маркеров в диагностике посттравматических артритов коленных суставов у детей / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборное // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж, 201Lt.IV, № 3. с.521-527.

5. Патент «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии № 2441639 приоритет от 07.07.2010. Бюллетень изобретения № 4 от 10.02.12.

6. Прохорова Е.С. Посттравматические артриты коленных суставов у детей. Основы комплексного патогенетического лечения / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборное //Российский вестник, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.-2011.-№ 2.-С. 108-111.

7. Прохорова Е.С. Исследование микробной этиологии воспаления и транслокации микроорганизмов у детей с посттравматическими гонартритами / Е.С. Прохорова, Г.А. Осипов, Д.Ю. Выборное // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга. Материаллы 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009», СПб. 2009. № 4. с. А 20, М 33.

8. Прохорова Е.С. Морфологическое исследование синовиальной оболочки в диагностике посттравматических синовитов коленных суставов у детей / Е.С. Прохорова, С.Г. Раденска-Лоповок // Вестник РГМУ. Материалы 50-й «Всесоюзной» (17-й Всероссийской) научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста». М, 2010.- с.123;

9. Е.С. Прохорова. Изучение транслокации кишечных микроорганизмов в суставы при посттравматических артритах у детей с применением масс-спектрометрии микробных маркеров / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборное, Н.Б. Бойко и др.//Педиатр-Сп.б., 2010.-т. 1 № 1. - с. м68-м72;

10. Е.С. Прохорова. Комплексное лечение посттравматических гонартритов у детей / Д.Ю. Выборное, Е.С. Прохорова, Н.И. Тарасов и др. // Материалы IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы» М 2010,-с. 194-195.

Список сокращений:

УЗИ - Ультразвуковое исследование.

МРТ - Магнитно-резонансная томография

КТ - компьютерная томография

РГ - рентгенография

АС - артроскопия

AT - артротомия

КС - коленный сустав

Подписано в печать: 02.07.2012

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №7091 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Патология коленного сустава является актуальной проблемой в детской хирургии, травматологии, ортопедии и педиатрии. Данная группа пациентов составляет большую часть общехирургического, травматологического, ортопедического и ревматологического приема и продолжает расти [65,104] представляя определенные трудности в диагностике, дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.

Коленный сустав является вторым по величине крупным суставом организма, играя очень высокую роль в функциональном отношении. Особенности анатомического строения, расположения, функций коленного сустава создают большую вероятность перегрузки, травматизации, различных заболеваний по сравнению с другими крупными суставами организма. Общее количество повреждений и заболеваний коленного сустава составляет 8,8% всей детской травматолого-ортопедической патологии. Различные повреждения его по данным некоторых авторов, составляют то 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми [86,129]. При этом закрытые повреждения коленного сустава у детей составляют 5,7 - 7% всех стационарных больных. [73,122]

В связи с тем, что коленный сустав представляет собой комплекс структур, объединенных функциональным единством, многие признаки и симптомы являются общими для различных повреждений и заболеваний (остеохондропатии мыщелков бедренной кости и суставной поверхности надколенника), что создает предпосылки для симуляции одних повреждений другими. [84]

Наличие в полости коленного сустава большого количества нерентгеноконтрастных анатомических образований, предрасполагает к наиболее частой их травматизации по сравнению с костными структурами [7,126,186]. Этот факт, и, кроме того, невозможность у некоторых детей точно выяснить механизм травмы делают диагностику повреждений коленного сустава в детском возрасте затруднительной. [34]

Кроме того, анатомо-физиологические особенности детского организма, непрерывный рост и развитие ребенка, с одной стороны, обусловливают особенности возникновения и течения хирургической патологии коленного сустава у детей [56,122], а с другой - требуют правильной и своевременной топической диагностики, что является залогом успешного лечения данной группы пациентов.

Таким образом, разнообразие видов травм коленного сустава, особенности клинических проявлений в детском возрасте, требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых повреждений коленного сустава, особенно, когда речь идет о внутрисуставных повреждениях, в противном случае, возникают осложнения, приводящие к нарушению функций коленного сустава.

20,45,89,119,132,133,136,159,181]

Так по данным Миронова С.П. и др., около 70-75 % артрозов коленного сустава развиваются после консервативного и оперативного лечения травм его капсульно-связочного аппарата, вследствие функциональных и структурных изменений в нем. [92]

Методы, применяемые для диагностики травмы коленного сустава, широко обсуждаются авторами в современной литературе, с анализом информативности, чувствительности и специфичности каждого метода в отношении различных повреждений и большинство из них направлено на выявление структурной патологии. [48,56,68,134,159]

Соответственно и предлагаемые алгоритмы лечения в большинстве случаев направлены лишь на устранение структурных повреждений, и не учитывают комплексную реакцию сустава на травматическое воздействие.

Такой подход к ведению пациентов с травмой коленного сустава определяет высокую частоту рецидивирующих и хронических посттравматических артритов, приводящих, в ряде случаев к инвалидизации детей. Так по данным Миронова С.П. и др., около 70-75 % артрозов коленного сустава развиваются после консервативного и оперативного лечения травм его капсульно-связочного аппарата, вследствие функциональных и структурных изменений в суставе. [92,119]

До последнего времени для оценки эффективности лечения и течения восстановительного процесса после оперативного вмешательства использовался клинический осмотр, а при остеохондропатиях области КС, внутрисуставных переломах также РГ и KT; назначение же и продолжительность повторных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения основывалось на жалобах и данных клинического осмотра пациентов.

Однако, учитывая то, что в ответ на любую травму коленного сустава происходят микроциркуляторные нарушения, которые и предрасполагают к переходу воспалительного процесса в хроническую форму, актуальной является необходимость динамической оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава и кровотока в них на этапах реабилитации с применением неинвазивных методик. [10,18,32,34,70,71,73,99,114,117,127]

Таким образом, единообразие клинических проявлений различных видов повреждений коленного сустава, высокий процент развития хронических и рецидивирующих синовитов, несмотря на полноценность оперативного устранения структурных изменений, определяет необходимость усовершенствования алгоритмов диагностики и лечения детей с травмой коленного сустава; а также методик послеоперационного динамического контроля над течением посттравматического воспалительного процесса в нем с целью объективизации критериев полного купирования воспаления и восстановления всех внутрисуставных структур.

Целью нашей работы является: улучшение результатов лечения посттравматических гонартритов на основании разработки методов дифференциальной диагностики и комплексного подхода к лечению травмы коленных суставов у детей.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Провести катамнестический анализ пациентов, находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2008 по 2009 гг. с посттравматическими гемартрозами и рецидивирующими синовитами коленных суставов;

2. Сравнить диагностическую достоверность инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной оценке внутрисуставных посттравматических и дегенеративно- дистрофических изменений;

3. Исследовать характер изменений в суставе при различных вариантах травматических повреждений коленных суставов у детей;

4. Сравнить результаты традиционных методов у детей, находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2005 по 2007 гг. и разработанного комплексного подхода к лечению посттравматических гонартритов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Травма внутрисуставных структур любой степени тяжести запускает механизм субклинической воспалительной реакции в синовиальной оболочке с нарушением внутрисуставного гомеостаза;

2. Наличие гемартроза разной степени выраженности позволяет отнести пациента в группу риска по возникновению посттравматического артрита и является показанием к раннему медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, направленному на ликвидацию субклинического воспалительного процесса в суставе, восстановление микроциркуляции;

3. Использование комплексного подхода к диагностике заболеваний и повреждений КС позволяет максимально снизить количество 8 дооперационных диагностических ошибок, сузить показания к оперативному лечению;

4. Использование комплексного оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения позволяет избежать формирования хронического и рецидивирующего посттравматического артрита. Научная новизна.

• Впервые применен метод масс-спектрометрии синовиальной жидкости при травме коленного сустава. Подтверждена теория транслокации микроорганизмов преимущественно кишечной микрофлоры в полость коленного сустава в условиях его травмы, а так же продемонстрированы последствия нарушения локальной микроциркуляции. Что послужило основанием для расширения комплекса физио - и медикаментозного лечения (включение в комплекс лечения детей после операции по поводу посттравматических гонартритов нестероидных противовоспалительных средств и препаратов - корректоров микрофлоры кишечника); в При помощи гистологического анализа биопсийного материала, полученного интраоперационно из коленного сустава, выявлено наличие признаков хронического воспаления в синовиальной оболочке уже в острый период посттравматического артрита;

• Впервые при динамическом послеоперационном УЗИ установлено, что в ряде случаев при условии полного нивелирования клинической картины посттравматического артрита, могут сохраняться изменения в суставе на субклиническом уровне (в виде сосудистой реакции, реакции синовиальной оболочки и наличия явлений синовита), что диктует необходимость пролонгирования курсов физио- и медикаментозного лечения и ортопедического режима нагрузок.

Внедрение в практическое здравоохранение

Разработанные методы диагностики и комплексного подхода к лечению посттравматических гонартритов у детей внедрены в клиническую 9 практику ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, ДГКБ №9 им. Сперанского, что позволило предупреждать прогрессирование и хронизацию симптомов гонартритов, с последующим длительным реабилитационным, а, возможно, и хирургическим лечением, снизить риск инвалидизации пациентов.

Публикации

Основные положения исследования опубликованы в 3-х тезисах, 6-ти научных статьях, в том числе 4-х в центральной печати.

По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии» № 2441639. С приоритетной справкой от 07.07.10. Бюллетень изобретения № 4 от 10 февраля 2012 г.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург - Пробиотики - 2009» 28-30 октября 2009 г., С-Пб. IX Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 16-17 декабря 2010 г., Москва. XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2011 г., Москва. На объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и коллектива ДГКБ № 13, в форме реферативного сообщения на тему: «Посттравматические гонартриты у детей. Комплексный подход к диагностике и лечению» 25 мая 2010, г. Москва.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 207-ми страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 3 диаграммами, 58 рисунками и 4 схемами. Список литературы включает 199 источника: 148 отечественных и 51 иностранных авторов.

Результаты исследования состава микробных маркеров в синовиальной жидкости методом газовой хроматографии- масс-спектрометрии при синовитах кл/гх t0* 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Норма кл/гх 10* кл/гх 10* in-301 Sin-318 Sin-302 Sin-29 5 Sin-303 Sin-306 Sin-307 Sin-309 Sin-315 Sin-320 Sln-323 Sin-327 Sin-328 Sin-330 Sin-334 Sin-337 Sin-342 Sin-345 Sin-347 Sin-363 Sin-365 N-21 Sln-323 Sin-365 Микроорганизм Норма Норма АмпмА; Борщев Жохов« Макара Тимофее Кондрат Цолоев Лазарев Трещали Ежиков Ермако Михайл) Мелехов Нулин Росинко Галанин Сафоно Якунин Ульяно Максиг Суладзе Число клин в V« Ср папист Ермаков Суладзе Ср норма

1 Streptococcus 159 26 0 388 0 104 79 34 60 0 147 0 151 0 0 63 605 605 178 442 882 358 0 8 38 195 151 0 75

2 Eubactenum lcntum (групп; 5 7 0 48 0 323 198 143 162 64 47 175 46 90 116 297 69 69 46 130 188 117 23 » 62 112 46 23 34

3 Bacillus cereus 15 0 0 4 0 0 0 0 10 0 0 0 7 0 0 0 4 4 0 8 22 0 0 7 33 3 7 0 0

4 Pcptostreptococcus anaerobi 0 13 0 0 125 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 3 14 7 0 0 0

3 Clostridium hystolyticum 16 2 0 18 0 29 15 2 193 3 5 0 17 3 3 13 20 20 0 23 99 27 0 8 38 23 17 0 9

6 Notardia, 14:1dl 1 20 68 367 148 983 1647 346 231 1903 209 72 160 21 52 154 1957 867 867 206 1104 1483 1793 67 81 706 21 67 44

7 Pcptostreptococcus anaerobi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 0 0 0

8 Moraxella 0 2 8 25 34 7 55 11 58 12 19 20 2 5 4 13 27 27 3 14 19 3 0 19 90 2 0 1

9 Pseudomonas aeruginosa 0 1 16 4 32 9 10 4 8 6 4 10 3 3 0 10 3 3 4 2 3 3 8 2 10 7 3 8 5

10 Propionibacterium 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Bacillus megatenum 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Clostridium propionicum 21 S 0 0 0 0 5 0 0 0 21 0 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 39 0 20

13 Stcnotrophomonas maltophi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Bacteroides hypermegas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 Актиномицеты 13 13 98 6 9 35 34 15 9 9 20 29 13 10 6 26 6 6 6 4 5 12 6 6 29 17 13 6 9

16 Pscudonocardia 5 7 37 4 6 14 22 8 9 7 9 20 6 4 4 18 9 9 3 0 4 10 3 0 0 10 6 3 4

17 Streptomyces 0 19 117 25 131 163 73 39 147 24 11 41 7 33 39 169 73 73 30 51 126 71 21 16 76 70 7 21 14

18 Clostridium ramosum 427 498 2553 915 4232 3097 1599 840 2709 898 812 2222 774 968 1773 3397 1904 1904 1048 1143 3949 2010 688 » 57 1879 774 688 731

19 Fusobacterium/Hacmophylu 0 1 11 10 25 10 25 0 26 8 3 21 1 3 2 9 11 11 3 5 9 4 3 «3 62 10 1 3 2

20 Sphingomonas 5 4 53 15 53 49 68 36 29 32 22 58 7 12 6 61 20 20 13 16 17 15 9 62 29 7 9 8

21 Репер 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Flavobactenum 1 0 0 0 0 0 6 0 11 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 14 1 0 0 0

23 Rhodococcus 42 108 401 60 199 267 251 128 202 70 85 287 65 72 67 283 308 308 38 40 66 128 49 18 161 65 49 57

24 Staphylococcus intermcdius 4 64 71 137 163 248 301 62 613 0 0 53 10 96 43 405 407 407 9 17 351 37 94 9 43 168 10 94 52

25 Porphyromonas 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Conneform CDC-group XX 10 34 257 33 128 164 94 60 151 38 0 97 13 31 47 192 70 70 31 52 154 75 28 14 67 85 13 28 21

27 Lactobacillus 288 581 8767 640 4490 2057 2709 1162 2799 1116 405 3986 201 693 1277 1917 1310 1310 418 827 1961 1233 715 14 67 1904 201 715 458

28 Campylobacter mucosalis 0 7 0 3 0 1 0 4 11 22 18 9 4 0 0 0 29 29 0 0 0 0 0 7 33 6 4 0 2

29 Mycobacterium/Candida 24 61 105 69 344 389 161 95 634 102 53 260 36 47 161 433 255 255 70 156 513 261 68 13 62 213 36 68 52

30 E coli 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Eubactenum monihforme sb 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 С1.difficile 0 20 111 42 89 129 146 93 174 37 34 167 16 58 51 145 117 117 30 36 142 79 31 14 67 88 16 31 24

33 Actinomadura 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Prevotella 4 5 74 249 69 44 37 35 24 21 20 70 7 8 10 32 12 12 10 8 15 14 10 11 52 37 7 10 9

35 E moniliforme, E nodatum. 0 39 0 440 0 2371 2971 1155 828 688 472 3701 388 1724 1537 1970 771 771 227 899 3546 961 272 14 67 1223 388 272 330

36 Bacteroides fragilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Staphylococcus 4 17 134 36 73 127 101 44 181 27 298 119 11 38 41 105 64 64 22 38 146 62 20 17 81 83 11 20 16

38 Bifidobacterium 119 36 0 293 0 1449 1886 546 1012 501 506 1448 237 808 241 1577 683 683 246 391 2034 170 258 12 57 713 237 258 248

39 Helicobacter pylori, hl 8 9 7 63 11 41 30 56 16 30 17 10 79 4 14 11 19 17 17 6 7 13 10 6 15 71 23 4 6 5

40 Clostndium perfnngens 4 7 64 6 31 23 25 9 36 13 6 37 2 3 4 15 9 9 4 10 15 6 3 15 71 16 2 3 3

41 Enterococcus 0 28 24 60 122 122 173 102 121 40 17 257 19 68 83 135 121 121 32 52 171 115 25 15 71 94 19 25 22

42 Eubactenum 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 756 0 0 1 0 0 0 0 1 1 4 1 0 6 29 36 0 0 0

43 Propionibacterium spp (P.frc 0 ПО 2090 385 1574 2435 2050 1348 1259 846 530 2153 400 878 993 2120 694 694 577 990 1275 1380 268 16 76 1188 400 268 334

44 Streptococcus 119 116 417 48 132 93 157 60 160 112 41 281 17 75 73 232 120 120 19 140 209 116 16 18 86 126 17 16 17

45 Herpes 0 13 0 3 13 8 13 10 6 8 11 22 11 5 0 9 22 22 11 4 4 10 10 2 10 10 11 10 11

46 Микр грибы, KaMnecTcpoj 0 36 0 44 171 88 58 52 78 118 53 128 30 44 77 98 88 88 85 44 116 63 58 6 29 75 30 58 44

47 Nocardia asteroides 12 77 1859 82 385 260 256 56 300 52 53 237 44 98 0 226 169 169 117 154 293 190 63 » 62 241 44 63 54

48 Цитомегаловирус 0 5 17 7 0 13 15 28 19 90 6 18 25 10 19 19 10 10 37 5 15 13 4 2 10 18 25 4 14

49 Микр грибы, ситостерол 7 46 19 21 88 55 39 31 36 62 31 61 17 21 35 62 46 46 39 24 57 32 27 8 38 40 17 27 22

50 Propionibactenum acnes 0 1 0 0 0 0 7 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0

51 Ruminicoccus 31 53 393 165 733 508 344 344 504 173 143 592 53 111 269 710 414 414 91 281 428 513 55 ■ 8 86 345 53 55 54

52 Actinomycetes 10Mel4 47 42 159 0 151 111 109 46 0 0 0 78 37 34 33 0 0 0 0 0 0 0 0 6 29 36 37 0 19

53 Е lentum 7741 (группа В) 0 1 0 6 32 28 13 16 1 26 7 34 5 5 0 0 7 7 24 3 8 7 8 7 33 11 5 8 6

54 Enterococcus 0 0 0 5 0 0 0 0 10 0 4 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0 0 5 24 2 0 0 0

55 Actinomyces viscosus 0 81 1915 147 514 450 371 150 542 198 84 743 54 188 283 445 254 254 108 158 541 211 100 15 367 54 100 77

56 Aspergillus 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 186 о 0 0 0 0 0 0 31 0 0 2 10 3 0 0 0

57 Afipia, Helicobacter mustcla 0 0 0 6 0 40 56 17 17 14 16 63 e 34 12 36 25 25 11 14 113 10 6 14 67 25 6 6 6

Сумма 1417 2282 20200 4609 15175 17199 14972 7030 15085 5668 4867 17736 2807 6366 7475 17219 9647 9647 3801 7295 19049 10120 3022 20 95 10428 2807 3022 2915

Протокол № 2: Протокол лечения детей с посттравматическими гонартритами.

Лекарственная терапия (в возрастных дозировках): Противовоспалительная терапия.

• НПВС (нимесил- 100 мг х 2 р/д, до 12 лет - 50 мг х 2 р/д) - всем детям с травмой КС (курсом 7-14 дней),

• Супрастин (1-6 лет - 0,5 мл, 6-14 лет - 0,5-1,0 мл, после 14 лет - 1,0 мл, в/м или в аналогичных дозировках в таблетированной форме) - в послеоперационном периоде на срок назначения АБ терапии,

• Гидрокортизон (75 мг гидрокортизона в одном шприце с 2% лидокаином 3,0-5,0 мл) - интраоперационно при отсутствии выраженных мягкотканных повреждений и внутрисуставных переломов.

Антибактериальная терапия (Цефазолин - 20-50 мг/кг/сут на 3 приема).

• Интраоперационно и в 18.00 и 6.00 - при повреждениях мягких тканей в случае проведения манипуляций и при повреждении кости;

• х 3 дня - при тангенциальных переломах мыщелков бедренной кости и надколенника, эндоскопических резекциях менисков;

• х 5-7 дней - при обширных переломах, повреждениях передней крестообразной связки, вывихах надколенника, миниартротомиях, артротомиях;

• продление до 10-ти суток/смена препарата - при осложненном течении послеоперационного периода, гнойных процессах в суставах, сохранении выраженных симптомов артрита.

Гемостатическая терапия (этамзилат - 2,0-4,0 мл 12,5 % раствора из расчета 8-10 мг/кг):

• х 3 дня - при интраоперационном кровотечении и гемартрозах,

• х 5-7 дней - при продолжающемся кровотечении по результатам пункций сустава.

Пре- и пробиотши (линекс, нормофлорины)

• х 14-28 дней - всем детям, получающим курс антибактериальной терапии больше суток.

Обезболивающая терапия (в послеоперационном периоде)

• Баралгин (5% в возрастной дозировке) - во всех случаях при наличии болевого синдрома,

• Трамал (1-2 мг/кг) - при повреждениях менисков, костных структур в случае наличия выраженного болевого синдрома.

Фиксация:

• Эластичный бинт - всем детям в послеоперационном периоде (3-5 дней),

• Шина Беллера - при обширных манипуляциях на мягких тканях, артроскопических резекциях менисков (1-5 дней),

• Задняя гипсовая лонгета - при повреждениях ПКС, вывихах надколенника, миниартротомиях. После окончания гипсовой иммобилизации - тутор/ортез.

Во всех случаях в первые 2-3-е суток детям проводилась длительная холодовая терапия (ДХТ). С 3-4 дня выполнялись другие физиотерапевтические процедуры :магнитотерапия, электофорез лечебной грязи, лазеротерапия, УВЧ и т.д. (Схема № 6)

Схема № 4: Дифференцированное физиотерапевтическое лечение.

Гемартроз 1

Гонит

Внутрисуставные переломы Мягкотканные повреждения, без повреждений г

Г 1 г Т V 1

Лечебно диагностическая артроскопия 1 1

Длительная холодовая терапия х 2-3

Пеллоидотерапия х 10 Магнито-, лазеротерапия х 10-15 I

УВЧ х 10

Практические рекомендации

1. Любая травма коленного сустава, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением функции и выпотом в полости сустава, должна расцениваться, как посттравматический гонартрит и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

2. Всем пациентам с посттравматическими гонартритами показано проведение рентгенографического и ультразвукового исследований коленного сустава. При отсутствии достоверных признаков повреждения при РГ и УЗИ, в условиях клинической картины гонартрита, показано проведение МРТ поврежденного сустава. При диагностированном наличии и подозрении на повреждение костных структур коленного сустава, остеохондропатиях и внутрисуставных инородных телах показано проведение КТ сустава с целью их топической локализации.

3. При наличии симптома «баллотирования» надколенника 2-3-й степени, а так же 1-й степени при отсутствии положительной динамики на любом этапе ведения пациента (диагностическом, лечебном) показана пункция коленного сустава.

4. В случае затяжного и рецидивирующего течения артрита и при повторном оперативном вмешательстве проводится забор суставной жидкости для исследований (микробиологического, биохимического, клинического и масс-спектрометрического).

5. Всем детям с выявленной различными методами исследования патологией коленного сустава, а также с сохраняющимися симптомами артрита, при отсутствии достоверных признаков внутрисуставных повреждений, показано проведение диагностической (лечебно-диагностической) артроскопии.

6. Пациентам с травмой коленного сустава, при наличии симптомов посттравматического гонартрита, с первых дней показано назначение консервативной медикаментозной терапии и, в ряде случаев, физиотерапии вне зависимости от факта проведения в последующем оперативного лечения.

7. При выявлении в анамнезе симптомов дисбактериоза и/или назначении в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов, с целью

180 коррекции микробиологического статуса пациента показано эмпирическое назначение пре- и пробиотических препаратов в возрастных дозировках сроком на 2-4 недели.

8. В послеоперационном периоде показано дифференцированное физиотерапевтическое лечение в зависимости от характера выявленной патологии и вида оперативного вмешательства по разработанным схемам.