Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Посттравматическая эпилепсия: особенности клиники, диагностики и лечения

003466762

На правах рукописи

МАНСУР АЛИ АССТУТИ

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14,00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2009

003466762

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Воснко-мсдицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук Дыскин Дмитрий Ефимович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Гузева Валентина Ивановна доктор медицинских наук профессор Громов Сергей Александрович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Защита состоится «18» мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Воеино-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « 8 » апреля 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с общей частотой 1-2%, занимающее среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% от всех видов травм в мирное время (Хилько В.А. и соавт., 1989; Гузева В.И.,1992, 2007; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Гайдар Б.В. и соавт., 1996; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2003, 2004). Частота развития посттравматической эпилепсии в случаях ранее перенесенной ЧМТ составляет по даным многочисленных исследований от 5 до 50%, а сё течение часто имеет прогредиентный характер (Михайленко A.A. и соавт., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Макаров АЛО. и соавт., 2001, 2002; Авакян Г.Н. и соавт., 2004).

Проблема диагностики и медикаментозного лечения постгравматической эпилепсии остается одной из наиболее сложных задач клинической неврологии. Несмотря на достигнутые успехи, многие аспекты современной диагностики и адекватного лечения заболевания остаются до настоящего времени не решенными. Требует дальнейшего изучения клиника посттравматической эпилепсии. Окончательно не установлена этиологическая роль легкой ЧМТ в генезе заболевания, остаются нерешенными вопросы прогноза развития посттравматической эпилепсии после ЧМТ и целесообразности превентивной терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) у этих больных с целью снижения риска возникновения заболевания. Не установлены информативность новых высокочувствительных электрофизиологических (Видео-ЭЭГ мониторинг) и нейровизуализационных (магнитная резонансная спектроскопия и иозитронная эмиссионная томография) инструментальных исследований в диагностике заболеваний и показания к их проведению. Не изучена эффективность комплексной медикаментозной терапии

антиэпилептическими и нейропротективными препаратами. Все это становится причиной поздней диагностики и несвоевременно начатого лечения у больных с посттравматической эпилепсией. В резуальтаге существенно возрастает число больных с фармакорезистентным течением заболевания, личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими расстройствами, социальной дезадаптацией, резким ухудшением качества жизни (Гузева В.И., 1998; Гехт А.Б., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2003; Громов С.А., 2004, 2008; Михайлов В.А., 2008). Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования, предусматривающего совершенствование диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии.

Цель исследования.

Изучение клинических особенностей, совершенствование инструментальной диагностики и повышение эффективности медикаментозного лечения у больных с посттравматической эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Изучить при посттравматической эпилепсии особенности клинической картины эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести травмы.

2. Провести у больных с посттравматической эпилепсией сравнительный анализ этиологической роли черепно-мозговой травмы и других факторов предрасположенности к заболеванию.

3. Определить прогностическую роль различных диагностических показателей черепно-мозговой травмы и влияние превентивной терапии антиэпилептическими препаратами на риск возникновения посттравматической эпилепсии.

4. Установить диагностическую информативность Видео-ЭЭГ мониторинга при посттравматической эпилепсии в случаях отсутствия каких-либо клинических проявлений эпилептического очага и очаговой эпилептической активности по данным ЭЭГ в условиях обычной записи.

5. Уточнить семиотику очаговых структурных и метаболических нарушений при посттравматической эпилепсии по данным MPT, MPC и ПЭТ.

6. Обосновать целесообразность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии.

Научная новизна.

Впервые установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается при посттравматической эпилепсии в зависимости от тяжести ранее перенесенной черепно-мозговой травмы. На основании детального изучения анамнеза получены новые данные, свидетельствующие об этиологической гетерогенности посттравматической эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Впервые определено, что у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ последующая превентивная регулярная терапия аитиэпилептическим препаратом в течение года способствует достоверному снижению риска возникновения посправматич еской эпилепсии. Уточнена, обобщена, дополнена семиотика патофизиологических и структурно-метаболических изменений при посттравматической эпилепсии по данным Видео-ЭЭГ мониторинга и комплексной структурно-метаболической нейровизуализации (MPT, MPC, ПЭТ). На основании проведенных исследований впервые показано, что комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно

повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.

Практическая значимость.

Выявленные факторы риска развития посттравматической эпилепсии позволяют уточнить прогноз возникновения заболевания и уменьшить его вероятность у лиц с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы, получавших после травмы превентивную регулярную терапию антиэгшлептическими: препаратами в течение года. Включение в стандартный диагностический протокол Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации способствует совершенствованию диагностики заболевания и показано для использования в широкой клинической практике. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротекгивными препаратами достоверно повышает эффективность медикаментозного лечения у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии, что имеет важное практическое значение для оптимизации лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, при котором легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения, а само заболевание развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни.

2. Выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации с помощью MPC и ПЭТ при посттравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического к МРТ-исследований.

3. Больным, перенесшим эпилептические припадки в острый период ЧМТ, далее показана превентивная регулярная терапия антиэпилептическими препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска возникновения эпилепсии.

4. Комплексная терапия антиэпилептнческими и нейропротекгивными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посправматичсской эпилепсии.

Реализация результатов, работы.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции к 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и к 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008 г.), на VIII Европейском Конгрессе по эпилептологии (Берлин, Германия, 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 223 источников (134 российских и .89 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники нервных болезней _и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии. В основу работы положены результаты обследования 252 пациентов (табл. 1). Основная группа включала 150 больных с посттравматической эпилепсией, у которых диагноз был установлен или подтвержден на основании уже имевшихся у них повторных (не менее двух) неспровоцированных эпилептических припадков, имевших прямую причинно-следственную связь с ранее перенесенной ЧМТ. В контрольную группу вошли 102 больных с ЧМТ, среди которых у 31 (30,3%) нами в процессе последующего катамнестического наблюдения была впервые диагностирована посправматическая эпилепсия.

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по возраст)' и полу

Группы

основная контрольная

Возраст (лет) Пол Всего Возраст (лет) Пол Всего

муж. жен. абс. % муж. жен. абс. ' %

Менее 20 -9 4 ■ 13 8,7 Менее 20 7 3 10 9,8

20-29 35 20 55 36,7 20-29 24 13 37 36,3

30-39 34 17 51 34,0 30-39 22 13 35 34,3

40-49 14 6 20 13,3 40-49 8 4 12 11,8

50 и более 6 5 11 7,3 50 и более 5 ■ 3 8 • 7,8

Итого: 98 52 150 100 Итого: 66 36 102 100

Большинство больных обеих групп находились в активном трудоспособном возрасте (20-39 лет), причем среди них преобладали лица мужского пола.

Число больных с ранее перенесенной ЧМТ различной тяжести в основной группе существенно не отличалось между собой (табл. 2). Что же касается контрольной группы, то в ней преобладали пациенты с тяжелой ЧМТ в анамнезе (52,9%).

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп соответственно тяжести ранее перенесенной ЧМТ

* Группы

Тяжесть ЧМТ в анамнезе Основная Контрольная

Больные с развившейся вкатамнезе посттравматической .эпилепсией Больные без посттравматической эпилепсии в катамнезе

абс. % абс. % абс. %

Легкая 48. 32,0 1 3,2 14 20,0

Средне-тяжелая 45 30,0 6 19,3 27 38,0

Тяжелая 57 38,0 24 77,4 30 42,0

Итого: 150 100 31 100 71 100

Больным основной и контрольной групп выполнен комплекс клинических и инструментальных исследований (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп по методам ____бследования _

Группы больных

Методы обследования Кол-во больных в Кол-во больных в

основной группе контрольной группе

абс. % абс. %

Клинические 150 100 102 100

ЭЭГ с визуальной оценкой 150 100 102 100

Видео-ЭЭГ мониторинг 21 14,0 - -

МРТ 150 100 102 100

MPC 21 14 - -

ПЭТ 21 14 - -

Итого: 150 100 102 100

Клиническое обследование. Оно включало изучение типов Эпилептических припадков, анамнеза, неврологической симптоматики, формы заболевания. Кроме того, у всех больных контрольной группы выполнено 3-х летнее катамнестическое обследование, включавшее оценку влияния различных показателей острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП (длительностью не менее одного года после травмы) на частоту развития посттравматической эпилепсии. Типы эпилептических припадков устанавливались на основании классификации, принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году (ILAE Commission Report, 1981). Изучение анамнеза предусматривало, прежде всего, анализ ранее перенесенной ЧМТ, являвшейся ведущим фактором предрасположенности к заболеванию. Тяжесть травмы оценивали в соответствии с единой междисциплинарной классификацией ЧМТ, рекомендованной Ш Всесоюзным съездом нейрохирургов (Коновалов А.Н. с соавт., 1982). Параллельно с тяжестью ЧМТ в каждом конкретном случае устанавливали длительность периода между ЧМТ и развитием эпилепсии, которая по данным наших исследований у абсолютного большинства больных (92,3%) не превышала двух лет. В анамнезе у больных с посттравматической эпилепсией изучали также роль других факторов предрасположенности, которые могли способствовать развитию заболевания. Исследование

неврологического статуса осуществлялось по общепринятой в классической неврологии методике (Панов А.Г., Шварев А.И., 1964; Одинак М.М., 1997). В абсолютном большинстве случаев у наших больных были выявлены различные неврологические синдромы последствий ЧМТ. Для их клинической характеристики нами была использована классификация, разработанная на кафедре нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и отражающая как системный, так и клинико-функциональный характер процесса (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000).

Электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ с визуальной оценкой выполняли, как правило, повторно у всех больных основной и контрольной группы на аппарате Nicolet Biomedical (США) или Энцефалан (Россия). Исследование проводили по стандартной методике как в покое, так и с функциональными нагрузками (гипервентиляция, фотостимуляция, задержка дыхания). Наряду с ЭЭГ- в условиях обычной записи у 21 больного с негативными показателями клинического и ЭЭГ-исследования (отсутствие парциального компонента в структуре припадков и очаговой эпилептической активности при ЭЭГ) также выполнен дневной или суточный Видео-ЭЭГ мониторинг, причем здесь преобладали - 18(85,7%) - больные с легкой ЧМТ в "анамнезе.

Магнитная резонансная томография (MPT). МРТ выполнена у всех больных основной и контрольной группы. Исследование предусматривало структурную нейровизуализацию головного мозга в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, а -также специальную последовательность для исследования амигдалогипокампальной области. Результаты МРТ сопоставляли с данными клинико-электроэнцефалографического исследования, что позволяло в каждом конкретном случае устанавливать комплекс патофизиологических и структурных нейровизуализационных изменений очагового и диффузного характера.

Магнитная резонансная спектроскопия (MPC) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Исследования выполнены в ЦНИРРИ у 21 больного основной группы с посттравматической эпилепсией при отсутствии у них каких-либо клинико-электроэнцефалографических проявлений эпилептического очага. При MPC для получения спектрального анализа основных метаболитов головного мозга и проведения измерений использовали многовоксельный объем (ТЕ 20мс), который позиционировали в 3-х проекциях. Проведение ПЭТ предусматривало сканирование головного мозга, которое выполняли после • внутривенного введения радиофармпрепарата (18Р-фтордезоксиглюкоза), причем достоверным считалось снижение метаболизма радионуклидной глюкозы более, чем на 7% по сравнению с контралатеральной областью. У 7 больных ПЭТ проводилась повторно с целью изучения динамики очаговых метаболических нарушений после курса нейропротективной терапии.

Статистическая обработка материала. ES проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2002). Данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики, регрессионного анализа с использованием непараметрического критерия Уилконсона (W), %2. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Результата клинического обследования больных с постгравматической эпилепсией. На основании проведенных исследований установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается у больных с различной степенью тяжести ранее перенесенной ЧМТ. Это, прежде всего, относится к больным с легкой ЧМТ в анамнезе, у которых припадки в 23 (48,0%) случаях протекают только как генерализованные судорожные без парциального компонента в их структуре, тогда как в случаях с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ аналогичный тип припадков встречается в 3-4 раза реже. Другой не менее важной особенностью клиники припадков у больных с предшествующей легкой ЧМТ являлся тип парциальных припадков. Последние имели место у 25 (52,0%) этих больных и в абсолютном большинстве случаев (24 из 25) были представлены парциальными припадками как без, так и с вторичной генерализацией, а их клиническая феноменология характеризовалась преимущественно вегетативно-висцеральными или височными псевдоабеансами (соответственно 32,0% и 24,0%). В тоже время при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе существенно возрастала частота изолированных парциальных припадков без вторичной генерализации (13,3% и 15,7% больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, 2,0% с легкой ЧМТ в анамнезе, р<0,05), а сами парциальные припадки имели здесь преимущественно иной характер: в виде парциальных моторных (чаще адверсивные и соматомоторные), парциальных сенсорных (чаще элементарные зрительные и соматосенсорные), и полиморфных. В этом отношении наиболее показательной являлась динамика частоты встречаемости полиморфных припадков, которые определялись только у 2-х (4,1%) больных с предшествующей легкой, но у. 10 (22,2%) и у 11 (19,3%) пациентов с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, Наконец, еще одним важным отличительным признаком являлась длительность периода между ЧМТ и развитием эпилепсии, которая достоверно уменьшалась с увеличением степени тяжести травмы. Данный показатель составил 20,5 ± 4,3 месяца у больных с легкой ЧМТ, 14,3 ± 2,0 месяца со средне-тяжелой и 9,6 ± 2,5 месяца с тяжелой ЧМТ (в среднем соответственно 1,7 , 1,2 и 0,8 года, р<0,05).

Анамнестическое обследование больных с посттравматической эпилепсией показало, что сам факт ранее перенесенной ЧМТ отнюдь не может служить патопюмоничным критерием травматического генеза эпилепсии. Согласно современным представлениям об этиологии заболевания его возникновение связано с различными экзогенными и эндогенными факторами, значение которых определяется как предрасположенность. В этом отношении не вызывает сомнения роль такого фактора предрасположенности, как средне-тяжелая и, особенно, тяжелая ЧМТ. В то же время диагностика эпилепсии после легкой ЧМТ представляет собой серьезную диагностическую проблему, поскольку для подобной травмы не характерны структурные церебральные поражения, а функциональные расстройства имеют, как правило, обратимый характер.

Полученные данные соответствуют этой патогенетической концепции легкой ЧМТ и свидетельствуют о том, что в основе развития эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе лежат, как правило, другие факторы предрасположенности, а сама травма представляет собой обычно клинически незначимый эксцесс и служит активатором клинической манифестации заболевания. Об этом, в частности, свидетельствует высокая частота встречаемости других факторов предрасположенности в группе больных с предшествующей легкой ЧМТ (40 из 48, 83,3%). Преобладали случаи, когда в анамнезе имел место один из факторов (64,6%), преимущественно в виде врожденной предрасположенности и фебрильных судорог. В группах больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе другие факторы предрасположенности определялись значительно реже (соответственно 28,9% и 14,0% больных). Полученная зависимость являлась гиперболической, т.е. отображала преобладающую значимость одного фактора предрасположенности при легкой ЧМТ в анамнезе и практически отсутствие подобной значимости в случаях предшествующей тяжелой ЧМТ. Все это позволяет прийти к заключению, что эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, которое развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни, а сама легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения.

Систематизация и обобщение данных неврологического обследования свидетельствует о том, что неврологические симптомы и синдромы при посттравматической эпилепсии характеризуются рядом существенных особенностей. Среди них ведущими являются неврологические синдромы последствий ЧМТ, отражающие формирование. качественно новых патофизиологических и патоморфологических процессов в головном мозге после травмы. Проведённые исследования показали, что при посттравматической эпилепсии наблюдается практически весь спектр синдромов последствий ЧМТ.

Астенический синдром у всех больных носил полиморфный характер с преобладанием соответственно астенических, астено-депрессивных или астено-ипохондрических проявлений. Основными клиническими симптомами, составляющими структуру данного синдрома, являлись раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головные боли, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти на текущие события. Вегетативно-дисгонический синдром характеризовался преимущественно вегетативно-сосудистыми нарушениями в виде неустойчивости АД, эпизодическими болями в области сердца, общим и локальным гипергидрозом, вазомоторной лабильностью: У части больных отмечались вегетативные пароксизмы, которые манифестировались кризами преимущественно симпатоадреналового характера. Ликвородинамические синдромы диагностированы, как правило, в вариантах гипертензивной или нормотензивной гидроцефалии, а ликворная гипотензия с соответствующими клиническими проявлениями встречалась в единичных случаях. У трети больных имели место сочетания этих синдромов, наиболее характерно -сочетание астенического с вегетативно-дистоническим и астенического, вегетативно-дистонического, ликвородинамического. В структуре церебрально-очагового синдрома после средне-тяжелой ЧМТ преобладали случаи рефлекторного или не резко выраженного, а после тяжелой ЧМТ -выраженного гемипареза и других грубых проявлений неврологического дефицита. Психоорганический синдром наблюдался в единичных случаях и был представлен выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Согласно полученным данным, число больных с выявленными синдромами достоверно коррелировало с тяжестью травмы. При легкой ЧМТ синдромы выявлены у 32 (66,7%), при средне-тяжелой - у 40 (88,9%), при тяжелой ЧМТ - у всех 57 (100%) больных. У больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе значительное место занимал церебрально-очаговый синдром, выявленный здесь соответственно в 27 (60,0%) и в 42 (73,7%) случаях. Другим достоверным отличием этих синдромов являлась частота их сочетания у одного больного. Так, сочетание четырёх синдромов последствий ЧМТ определялось при тяжелой ЧМТ в анамнезе у 26 (45,6%), при средне-тяжелой - у 12 (26,6%), при легкой ЧМТ в анамнезе - у 4 (8,3%) больных этих групп. С другой стороны, один синдром достоверно чаще имел место при легкой (35,3%), нежели при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 15,6% и 3,5%, , ;р<0,05). Всё это позволяет рассматривать . неврологические синдромы последствий ЧМТ в качестве одного из приоритетных клинических признаков эпилепсии травматического генеза, что важно учитывать в дифференциальной диагностике посправматической эпилепсии и локально обусловленной симптоматической эпилепсии другой природы.

Результаты инструментальных исследований больных с посттравматической эпилепсией. Инструментальная диагностика посправматической эпилепсии

предусматривала выполнение стандартного диагностического протокола, включающего, прежде всего, ЭЭГ и МРТ. ,

Результаты ЭЭГ-исследований с визуальной оценкой полученных данных свидетельствуют о наличии определенных закономерностей, присущих выявленным изменениям в условиях её обычной записи при ЧМТ различной тяжести. Существенные различия касались, прежде всего, легкой травмы при сравнении со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ. Очаговая пароксизмальная активность с генерализованной или без нее регистрировалась при легкой ЧМТ в анамнезе только у 17 (35,4%) больных этой группы, тогда как цри средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ подобные изменения являлись доминирующими, а сам очаг эпилептической активности определялся в абсолютном большинстве (80-90%) случаев. В соответствии с тяжестью ЧМТ здесь также имели место различия в локализации эпилептического очага: при легкой ЧМТ он достоверно чаще регистрировался в медиобазалыюм отделе височной доли, при средне-J тяжелой и тяжелой ЧМТ - в латеральных отделах височной и лобной доли, при тяжелой ЧМТ в анамнезе существенно нарастала частота случаев его многоочагового характера. Не менее важной закономерностью являлась значительная разница в наличии выраженных диффузных общемозговых изменений, которые определялись у значительной части пациентов со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ (соответственно 71,0% и 80,8% случаев), тогда как в группе больных с спредшествующей легкой ЧМТ они регистрировались значительно реже (12,5%,. р<0,01). Наконец, нерезко выраженные изменения на ЭЭГ отмечались более, чем у половины (54,1%) больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ, а в группах с предшествующей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ они определялись в единичных наблюдениях (4,4% и 1,7% случаев). Особые затруднения в диагностике локально обусловленной формы эпилепсии возникали в тех случаях, когда отсутствовали как парциальный компонент в структуре припадков, так и очаговая эпилептическая активность при ЭЭГ. Подобный клинико-электроэнцефалографический паттерн установлен в группе с предшествующей легкой ЧМТ у 18 (37,5%) больных, тогда как при средне-, тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе - соответственно только у двух (4,4%) и у одного (1,8%) больного. Полученные данные свидетельствуют, таким образом, о том, что выполнение ЭЭГ с . визуальной оценкой отвечает поставленным задачам при посттравматической эпилепсии у подавляющей части больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе, однако диагностическая информативность этого исследования зачастую оказывается недостаточной в группе больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ.

При МРТ структурные изменения выявлены в целом у 107 (71,3%) больных с посттравматической эпилепсией. Данный показатель имел высокую степень различия' соответственно тяжести ранее перенесенной ЧМТ. В случаях с предшествующей легкой ЧМТ изменения установлены только у 15 (31,3%), при средне-тяжёлой ЧМТ - у 35 (77,8%) и у всех 67

(100%) больных с тяжелой ЧМТ в анамнезе. Ке:к диффузные, так и очаговые структурные изменения значительно чаще встречались у больных с ранее перенесенной средне-тяжелой и особенно с тяжелой по сравнению с группой больных, имевших легкую ЧМТ в анамнезе. Диффузная (изолированная или сочетанная) корково-подкорковая атрофия определялось в группе лиц с предшествовавшей средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ соответственно в 20 (44,4%) и 34 (59,7%) случаях, но значительно реже - 6 (12,6%) случаев - в группе больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ. Очаговые структурные поражения также встречались у значительного большинства больных со средне-тяжелой и, особенно, с тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 62,2% и 86,0% случаев) преимущественно в виде очагов кистозно-глиозной трансформации, очаговой атрофии и склероза гиппокампа (СГ). В группе пациентов с ранее перенесенной легкой ЧМТ очаговые структурные изменения выявлялись значительно реже (25,0%, р<0,01) и характеризовались однотипно, преимущественно. в виде СГ (половина случаев очаговых поражений). При этом наличие" и выраженность СГ зависели от возраста, в котором дебютировало заболевание, его длительности и продолжительности межприступного периода. Формирование эпилептогенного и эпилептического очага на основе СГ подтверждалось наличием у большинства этих больных очаговой пароксизмальной активности по данным ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинга, а также выраженными очаговыми метаболическими нарушениями соответствующей локализации по результатам MPC и ПЭТ.

Видео-ЭЭГ мониторинг выполнен у 21 больного с негативными данными клинического обследования и стандартной ЭЭГ, когда они не позволяли даже предположительно установить локализацию эпилептического очага и форму локально обусловленной эпилепсиии. В абсолютном большинстве подобных случаев (у 18 больных) развитию эпилепсии предшествовала легкая ЧМТ. У 14 (77,8%) больных с легкой и у 3-х (100%) со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе удалось выявить очаговую пароксизмальную активность в варианте одного или нескольких очагов (15 и 2 случая). При этом у 5 (35,7%) больных с ранее перенесенной легкой ЧМТ отсутствовали как очаговая эпилептическая активность по данным стандартной ЭЭГ, так и очаговые структурные изменения по данным МРТ. Полученные результаты свидетельствуют о том, _ что выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга позволяет существенно повысить информативность ЭЭГ-исследования и в первую очередь показано при посггравматической эпилепсии больным с легкой ЧМТ в анамнезе и негативными показателями клинико-элекгроэнцефалографического и МРТ-исследований.

К настоящему времени установлено, что наиболее чувствительными методами оценки церебрального метаболизма, определяющими патогенетическое формирование той или иной формы локально обусловленной эпилепсии, являются MPC и ПЭТ. В нашем исследовании они

выполнены 21 больному, которым наряду со стандартным клинико-электроэнцсфалографическим обследованием проводили также Видео-ЭЭГ мониторинг. В группе из 18 обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе метаболические нарушения обнаружены при MPC и ПЭТ соответственно в 12 (66,7%) и 16 (88,9%) случаях. Метаболические нарушения имели очаговый характер и по локализации определялись как медиобазальные, неокортикальные, стволовые.

Очаговые медиобазальные изменения, по данным MPC и ПЭТ, определялись у обследованных больных с наибольшей частотой - при MPC у 9 (50,0%) и при ПЭТ у 7 (38,9%) больных с легкой ЧМТ в анамнезе. При MPC они были представлены достоверным изменением уровней очаговых концентраций трех естественных метаболитов - N-ацетиласпартата (NAA), холина (Cho), креатина (Сг) - в медиобазатьных структурах одной стороны по сравнению с аналогичными показателями в симметричных контралатеральных и/или в суправентрикулярных структурах головного мозга. В медиобазальном одностороннем очаге метаболических изменений во всех случаях достоверно снижалось соотношение NAA (Cho+Cr) по сравнению с аналогичным показателем в симметричной контралатеральной зоне и/или суправентрикулярных структурах мозга. Односторонний очаг гипометаболизма радионуклидной глюкозы медиобазальной локализации визуализировался на сканограммах при ПЭТ как зона снижения уровня накопления Р18ФДГ более чем на 7 % в одном из гиппокампов по сравнению с контралатеральной областью головного мозга. Результаты MPC и ПЭТ имели высокую степень корреляции с данными Видео-ЭЭГ мониторинга. Об ■этом, в частности, свидетельствует тот факт, что мсдиобазальная локализация выявленных метаболических нарушений во всех установленных случаях совпадала с локализацией эпилептического очага. При сопоставлении результатов MPC и ПЭТ с МРТ обнаружено их неполное соответствие, характеризовавшееся у трёх обследованных больных отсутствием структурных МРТ-изменений в медиобазальном отделе височной доли (СГ), где был выявлен эпилептический очаг, а также имелись очаговые метаболические нарушения.

Очаговые неокортикальные изменения выявлены при MPC и ПЭТ соответственно у 3 (16,7%) и 5 (27,8%) обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Во всех этих случаях неокортикальные очаги MPC- и ПЭТ-изменений имели лобную локализацию в средних или задних отделах одной из лобных долей. Локализация MPC- и ПЭТ изменений совпадала с локализацией эпилептического очага при Видео-ЭЭГ мониторинге, хотя в двух наблюдениях изменения спектра естественных метаболитов в этой области являлись недостоверными. По данным МРТ здесь в двух случаях определялся очаг кистозно-глиозной трансформации, а в трёх наблюдениях изменения отсутствовали. Очаговые стволовые изменения выявлены при ПЭТ у 4 (22,2%) обследованных больных с легкой ЧМТ в анамнезе, а при MPC подобные изменения отсутствовали. На сканограммах они были

представлены очагами гипометаболизма Р18ФДГ в ретикулярных ядрах ствола и/или интраламинарных ядрах зрительного бугра. В последующем у ricex этих четырех больных диагностированы ' генерализованные идиопатические формы эпилепсии: в трех случаях установлена ювенильная миоклоническая эпилепсия, в одном - форма в виде генерализованных судорожных припадков только при пробуждении.

Всё вышеизложенное позволяет прийти к заключению о целесообразности расширения стандартного диагностического протокола при эпилепсии с лёгкой ЧМТ в анамнезе, что в первую очередь относится к случаям, когда отсутствуют три диагностических критерия локально обусловленной симптоматической эпилепсии: парциальный компонент в структуре припадков, очаговая эпилептическая-активность при стандартной ЭЭГ, очаговые структурные изменения при МРТ.

Анализ показателей острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП. Одной из наиболее актуальных проблем диагностики посттравматической эпилепсии в настоящее время является установление прогноза возникновения болезни в соответствии с данными клинических и инструментальных исследований острого периода ЧМТ. Последнее особенно важно в свете того, что спорным остается вопрос о целесообразности назначения и показаний к проведению превентивной терапии АЭП после ЧМТ с целью снижения риска возникновения заболевания. Для решения данного вопроса с помощью многофакторного анализа нами по данным история болезней проанализирована взаимосвязь трёх групп критериев: 68 • показателей клинического и инструментального обследования 102 больных контрольной группы в острый период ЧМТ, частота развития эпилепсии у этих больных в процессе последующего трёхлетнего катамнестического наблюдения, наличие и регулярность терапии АЭП после ЧМТ. Превентивная терапия одним из АЭП первого ряда назначалась у большей часта больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ еще в нейрохирургическом стационаре, причем в большинстве случаев одним из этих препаратов являлись карбамазепин, валъпроат натрия, фенобарбитал, бензонал. В результате диагноз эпилепсии нами установлен у 31 (30,4%) больного.

Анализ показателей клинико-инструментальных исследований острого периода ЧМТ и превентивной терапии АЭП показал, что частота развития заболевания у этих больных в первую очередь достоверно зависела от тяжести ранее перенесенной ЧМТ. Частота развития эпилепсии достоверно нарастала от ранее перенесенной легкой (6,7%) к средне-тяжелой (18,2%) и достигала максимальных значений при закрытой и Открытой тяжелой ЧМТ в анамнезе (соответственно 43,3% и 45,8% случаев). Подобная зависимость имела экспоненциальный характер, а это, в свою очередь, подтверждало непосредственно травматический генез эпилепсии и повышение вероятности возникновения заболевания при средне-тяжелой и особенно при тяжелой ЧМТ в анамнезе. При этом регулярная и нерегулярная терапия АЭП, а также ее отсутствие после травмы не оказывали достоверного влияния на частоту

развития эпилепсии как при средне-тяжелой, так и при тяжелой ЧМТ в анамнезе. В тоже время у больных, перенесших эпилептические припадки в острый период травмы, превентивная регулярная терапия АЭП в течение 1 года после ЧМТ оказывала достоверное положительное действие на развитие эпилепсии в виде снижения частоты развития заболевания.

Эпилептические припадки в острый период ЧМТ имели место у 26 (25,5%) больных, причем в наших наблюдениях они развивались в абсолютном большинстве случаев (76,9%) на фоне тяжелой закрытой или открытой ЧМТ при массивных деструктивных поражениях мозга в виде внутричерепных гематом и/или очагов некроза, а в ряде случаев являлись одним из проявлений формирующегося сдавления головного мозга. Развитие посттравматичсской эпилепсии по данным трехлетнего катамнестического наблюдения (как правило, в течение 1,5 лет после травмы) установлено у 14 (56,0%) больных, перенесших тяжелую и средне-тяжелую ЧМТ. В случаях регулярной терапии АЭП длительностью не менее года эпилепсия развилась только у 12,0% и отсутствовала у 36,0% больных, то есть в 3 раза чаще (р < 0,01). С другой стороны, частота развития посттравматической эпилепсии оказалась в 3,6 раза выше у больных, которым превентивная терапия АЭП не назначалась или проводилась нерегулярно по сравнению с. пациентами, получавшими регулярную длительную терапию АЭП (соответственно 44,0% и 12,0%, р<0,01). О нерегулярности приема АЭП в этих случаях свидетельствовали данные катамнестического наблюдения, согласно которым здесь имели место грубые нарушения приема препарата -несогласованное с врачом значительное снижение дозы (в 2 раза и более), эпизодический прием АЭП, самостоятельная отмена препарата еще с первых месяцев после травмы. Наконец, только в единичных наблюдениях (8,0%) имело место отсутствие посттравматической эпилепсии на фоне не назначения или нерегулярной превентивной терапии АЭП. В итоге можно констатировать, что риск развития посттравматической эпилепсии существенно повышается у больных со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в случаях, когда у них в остром периоде травмы наблюдаются эпилептические припадки, а после их купирования не проводится или проводится нерегулярно превентивная терапия АЭП.

При изучении аналогичных корреляционных связей других отдельно взятых характеристик средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ с превентивной терапией АЭП и частотой развития эпилепсии достоверной корреляционной зависимости не выявлено. Среди них ведущими являлись характер и локализация церебральных деструктивных поражений, сдавление головного мозга, длительность и выраженность количественных расстройств сознания, нарушение витальных функций, степень выраженности неврологического дефицита, длительность травматической амнезии, очаговая эпилептическая активность при ЭЭГ. Таким образом, достоверными предикторами развития постгравматической эпилепсии являются тяжесть травмы (средне-тяжелая и, особенно, тяжелая ЧМТ) и генерализованные судорожные эпилептические

припадки в острый период травмы. Назначение АЭП способствует снижению риска развития поетгравматической эпилепсии у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ при условии их регулярного и длительного приема.

Результаты нейропротективной терапии у больных с посттравматической эпилепсией. У 30 (20,0%) больных с различными формами посттравматической эпилепсии имело место фармакорезистентное течение, о чем свидетельствовала высокая (чаще одного раза в месяц) частота припадков без их достоверного урежения на моно- или политерапии независимо от применявшихся АЭП и их доз. Частота фармакорезистентного течения заболевания достоверно отличалась у больных с различной степенью тяжести ранее перенесенной ЧМТ. В группе пациентов с легкой ЧМТ в анамнезе подобное течение болезни наблюдалось в 12,5%, а при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ его частота достоверно нарастала (соответственно 20,0% и 26,3% случаев, р<0,05). Всем этим больным проведен курс нейропротективной терапии по следующей схеме: цитофлавин внутривенно капелыго по 10 мл в сутки и мексидол по 4 мл внутримышечно в течение 10 дней, далее мексидол в таб. по 250 мг 3 раза в день в течение 6 недель, затем эспа-липон в капсулах по 600 мг 3 раза в день в течение 4 недель. Параллельно с нейропротекцией продолжали курс терапии АЭП по схеме, которая ранее выполнялась этим больным.

Как показали результаты клинического и инструментальных исследований, комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами оказывает достоверное положительное влияние при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии. Количество больных с фармакорезистентным течением заболевания после курса нейропротективной терапии уменьшилось более чем на треть. Положительный эффект нейропротекции выражался в том, что частота эпилептических припадков уменьшилась у 11 (36,7%) больных более, чем на 50% при значительном увеличении средней длительности межприступного периода. При этом у большей части этих больных наблюдалось урежение припадков в среднем до 1 раза в 2 месяца, реже отмечалась их большее урежение (от 1 раза в 4 месяца до 1 раза в год). На фоне нейропротективной терапии также отмечалось уменьшение выраженности различных синдромов последствий ЧМТ (вегетативно-дистонического, астенического, церебрально-очагового), что в первую очередь относилось к случаям со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ в анамнезе. Клинический эффект коррелировал с положительной динамикой основных, показателей антиоксидантной системы (продукты перекисного окисления: липидов, глутатион эритроцитов, глутатионпероксидаза, общие антиоксиданты) и уменьшением пароксизмальной активности при повторных ЭЭГ в покое. Кроме того, по данным повторной ПЭТ в преобладающей части случаев положительного клинического эффекта отмечалось достоверное уменьшение выраженности очагового гипометаболизма радионуклидной глюкозы в области,

соответствующей локализации эпилептического очага. Все это позволяет прийти к заключению, согласно которому комплексная терапия АЭП и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии при её фармакорезистентном течении, что объективно подтверждается результатами клинического и инструментальных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий ЧМТ существенно отличается при посправматической эпилепсии в зависимости от тяжести предшествующей травмы. Для заболевания с легкой ЧМТ в анамнезе характерны парциальные припадки (преимущественно вегетативно-висцеральные и височные псевдоабсансы) без вторичной и со вторичной генерализацией, а также генерализованные судорожные припадки без парциального компонента. При средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ достоверно возрастает число больных с изолированными парциальными припадками без вторичной генерализации, а их клиническая феноменология носит иной характер. Тяжесть ЧМТ при посттравматической эпилепсии достоверно коррелирует с частотой встречаемости неврологических синдромов последствий ЧМТ, частотой сочетания нескольких синдромов у одного больного, развитием церебрально-очагового в качестве одного из доминирующих синдромов.

2. Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, которое развивается у абсолютного большинства больных (83,3%) на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни, а сама легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения. Подобное сочетание травмы с другими факторами предрасположенности к эпилепсии встречается значительно реже у больных со средне-тяжелой и практически отсутствует при тяжелой ЧМТ в анамнезе.

3. Предикторами развития посправматической эпилепсии является средне-тяжелая и, особенно, тяжела;! ЧМТ, а среди отдельных показателей острого периода травмы - генерализованные судорожные припадки. Больным со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, перенесшим в остром периоде травмы генерализованные судорожные припадки, в дальнейшем показана регулярная терапия антиэпилептическими препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска развития эпилепсии. Подобная терапия после средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ у лиц без генерализованных судорожных припадков не оказывает достоверного влияния на вероятность возникновения заболевания, в связи с чем является не целесообразной. При этом первый же последующий эпилептический припадок представляет собой достаточный аргумент для установления диагноза эпилепсии и назначения терапии антиэпилептическими препаратами,

соответствующими форме локально обусловленной симптоматической эпилепсии.

4. Диагностический потенциал ЭЭГ в условиях обычной записи при посггравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе относительно не велик, о чем свидетельствуют низкая частота выявления очаговой пароксизмапьной активности (37,5%) и регистрация более, чем у половины больных данной группы только неспецифических и незначительно выраженных ЭЭГ-изменений. Проведение Видео-ЭЭГ мониторинга при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет установить очаг пароксизмапьной активности преимущественно височной медиобазальной или лобной локализации у преобладающей части больных с отсутствием как клинических, так и электроэнцефалографических проявлений локатьно-обусловленной эпилепсии.

5. Очаговые структурные поражения по данным МРТ выявляются у больных при легкой ЧМТ в анамнезе с низкой частотой (25%) преимущественно в виде склероза гиппокампа, тогда как при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ они определяются в значительном большинстве случаев и характеризуются преобладанием очаговых неокортикальных в сочетании с диффузными атрофическими изменениями. . Выполнение метаболической нейровизуализации (MPC и ПЭТ) при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического и МРТ-исследований.

6. Преобладающими формами локально обусловленной эпилепсии травматического генеза при легкой ЧМТ в анамнезе являются височная медиобазальная, при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ - латеральная височная, лобная и многоочаговая. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения этих форм заболевания при его фармакорезистентном течении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы необходима последующая превентивная терапия одним из антиэпилептических препаратов первого ряда длительностью не менее года, способствующая достоверному снижению риска развития посггравматической эпилепсии.

2. Расширенный диагностический протокол, включающий дополнительно Видео-ЭЭГ мониторинг и метаболическую нейровизуализацию с помощью MPC и ПЭТ, следует проводить при посггравматической эпилепсии с предшествующей легкой черепно-мозговой травмой у больных без каких-либо клинико-электроэнцефалографических проявлений локально обусловленной симптоматической формы заболевания, благодаря чему в этих случаях достигается значительное повышение диагностической информативности

инструментального электрофизиологического и нейровизуализационного обследования.

3. Фармакорезистентное течение посттравматической эпилепсии представляет собой показание для комплексной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами, что обеспечивает у значительной части этих больных достоверное уменьшение частоты припадков и увеличение длительности межириступного периода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мансур A.A. Актуальные вопросы диагностики лосттравматической эпилепсии/А.А. Мансур // Вестн. Рос. Восн.-мед.акад.-2008.-№4(24).С.62-65.

2. Одинак М.М. Особенности структурных поражений головного мозга при лосттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной черепно-мозговой травмой различной тяжести / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, С.Н. Базилевич, М.Ю. Прокудин, А.А Мансур // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1, прилож. - С. 125-126.

3. Одинак М.М. Диагностика посттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной ЗТМ - сотрясением головного мозга / М.М. Одинак, АЛО. Емельянов, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, A.A. Мансур // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1, ирилож. - С. 127-128.

4. Дыскин Д.Е. Пятилетний клинико-нейровизуализационный катамнез у лиц с однократным эпилептическим припадком / Д.Е. Дыскин, H.A. Тютин, A.B. Поздняков, И.М. Ефимов, A.A. Мансур. // Материалы IX Всерос. Съезда неврологов. -Ярославль, 2006. - С. 523.

5. Мансур A.A. Антиэпилептическое действие антиоксидантной терапии при фармакорезистентной посттравматической эпилепсии / A.A. Мансур, A.B. Перенесенко // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. акад. - СПб., 2007. - С. 6.

6. Одинак М.М. Эпилепсия после ЗТМ - сотрясения головного мозга: роль травмы и формы эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, A.A. Мансур И Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 185.

7. Дыскин Д.Е. Эффективность антиоксидантной терапии при фармакорезистентной посттравматической эпилепсии у больных с ранее перенесенной средне-тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.Е. Дыскин, A.B. Перенесенко, А.Е. Попов, М.Ю Прокудин, A.A. Мансур // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. юбилейной науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 179.

8. Дыскин Д.Е. Антиоксидантная терапия при реабилитации больных с фармакорезистентной посттравматической эпилепсией / Д.Е. Дыскин, И.В.

Литвиненко, А.Е. Попов, А.В. Перенесенко, А.А. Мансур // Эпилепсия. Диагностика и лечение. Трудные и редкие случаи: сборник докладов. - СПб., 2007. - С. 25-26.

9. Мансур А.А. Роль ЗТМ - сотрясения головного мозга в развитии эпилепсии / А.А. Мансур, М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин // Актуальные вопросы неврологии: материалы V межрегиональной науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2008., - С. 24-25.

10. Одинак М.М. Комплексная нейропротекция при фармакорезистентных формах постгравматической эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, С.Н. Базилевич, А.А. Мансур, А.В. Василенко // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы конгресса неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и северозападного федерального округа РФ с международным участием. - СПб, 2008. -С. 165-166.

11. Дыскин Д.Е. Диагностическая значимость цитоморфологических изменений периферической крови при эпилепсии и однократном неспровоцированном эпилептическом припадке / Д.Е. Дыскин, М.М. Одинак, А.В. Василенко, А.А. Мансур, Т.В. Бодрова, Д.Н. Фрунза, А.Е. Попов, П.С.Кириллов // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме. Материалы конгресса неврологов и психиатров Санкт-Петербурга и северо-западного федерального округа РФ с международным участием . -СПб., 2008. -С. 111-113.

12. Одинак М.М. Применение мексидола у больных с труднокурабельными формами посттравматической эпилепсии / М.М. Одинак, Д.Е. Дыскин, А.А. Мансур // Эпилепсия. Диагностика и лечение: Сборник докладов. - СПб., 2008. - С. 34-35.

13. Одинак М.М. Клиника и диагностика эпилепсии у больных с. ранее перенесенной легкой черепно-мозговой травмой. М.М. Одинак, А.Ю. Емельянов, Д.Е. Дыскин, И.М. Ефимов, А.Е. Попов, А.А. Мансур // Поленовские чтения: материалы конференции. - СПб., 2009. - С. 87-88.

14. Мансур А.А. ЗТМ сотрясения головного мозга и эпилепсии: роль травмы и особенности клиники эпилептических припадков // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I факультета акад. -СПб., 2009.-С. 159-160.

15. Odinak М.М. Cerebral focal changes on repeated Proton magnetic resonance spectroscopy and Positron Emission Tomography in patients with one known isolated epileptic seizure and probability of repeated epileptic seizures / M M. Odinak, D.E. Dyskin, A.V. Pozdnyakov, A.A. Mansur, Yu. Bogomolova // 3-rd Emirates Neuroscience Conference. - Dubai, 2005. - P. 78.

16. Odinak M.M. Antioxidant therapy for drug resistant post-traumatic epilepsy patients, who had moderate to severe head trauma // M.M. Odinak, D.E. Dyskin, A.A. Mansur // 8th European Congress on Epileptology- Berlin, Germany, 2008. - P. 215.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЭП - антиэпилептические препараты

MPC - магнитная резонансная спектроскопия

МРТ - магнитная резонансная томография

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

СГ - склероз гиппокамна

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭЭГ - электроэнцефалография

Формат 60x84/16 Заказ №321

Подписано в печать 03.04.09

Объем 1 п.л. Тираж юо экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Эпилепсия представляет собой широко распространенное заболевание с общей частотой 1-2%, занимающее среди болезней головного мозга третье место. Ведущим этиологическим фактором симптоматической эпилепсии молодого возраста является черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая занимает 30-50% от всех видов травм в мирное время (Хилько В.А. и соавт., 1989; Гузева В.И., 1992, 2007; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Гайдар Б.В. и соавт., 1996; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Одинак М.М. и соавт., 2003, 2004). Частота развития посттравматической эпилепсии в случаях ранее перенесенной» ЧМТ составляет по даным многочисленных исследований от 5 до 50%, а её течение часто имеет прогредиентный характер (Михайленко A.A. и соавт., 1993; Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Макаров А.Ю. и соавт., 2001, 2002; Авакян Г.Н. и соавт., 2004).

Проблема диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии остаётся одной из наиболее сложных задач клинической неврологии. Несмотря на достигнутые успехи, многие аспекты современной диагностики и адекватного лечения заболевания остаются до настоящего времени не решенными. Требует дальнейшего изучения клиника посттравматической эпилепсии. Окончательно не установлена этиологическая роль легкой ЧМТ в генезе заболевания, остаются нерешенными вопросы прогноза развития посттравматической эпилепсии после ЧМТ и целесообразности превентивной терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) у этих больных с целью снижения риска возникновения заболевания. Не установлены информативность новых высокочувствительных электрофизиологических (Видео-ЭЭГ мониторинг) и нейровизуализационных (магнитная резонансная спектроскопия и позитронная эмиссионная томография) инструментальных исследований в диагностике заболеваний и показания к их проведению. Не изучена эффективность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами. Все это становится причиной поздней диагностики и несвоевременно начатого лечения у больных с посттравматической эпилепсией. В резуальтате существенно возрастает число больных с фармакорезистентным течением заболевания, личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими расстройствами, социальной дезадаптацией, резким ухудшением качества жизни (Гузева В.И., 1998; Гехт А.Б., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2000; Одинак М.М. и соавт., 2003; Громов С.А., 2004, 2008; Михайлов В.А., 2008). Все выше изложенное свидетельствует об. актуальности данного исследования, предусматривающего совершенствование диагностики и медикаментозного лечения посттравматической эпилепсии.

Цель исследования.

Изучение клинических особенностей, совершенствование инструментальной диагностики и повышение эффективности,медикаментозного лечения у. больных с посттравматической эпилепсией.

Задачи исследования:

1. Изучить при посттравматической эпилепсии особенности клинической картины эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести травмы.

2. Провести у больных с посттравматической эпилепсией сравнительный анализ этиологической роли черепно-мозговой травмы и других факторов предрасположенности к заболеванию.

3. Определить прогностическую роль различных диагностических показателей, черепно-мозговой травмы и влияние превентивной терапии-антиэпилептическими препаратами на риск возникновения посттравматической эпилепсии.

4. Установить диагностическую информативность Видео-ЭЭГ мониторинга при посттравматической эпилепсии в случаях отсутствия каких-либо клинических проявлений эпилептического очага и очаговой эпилептической активности по данным ЭЭГ в условиях обычной записи.

5. Уточнить семиотику очаговых структурных и метаболических нарушений при посттравматической эпилепсии по данным MPT, MPC и ПЭТ.

6. Обосновать целесообразность комплексной медикаментозной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами у больных с фармакорезистентным течением посттравматической эпилепсии.

Научная новизна.

Впервые установлено, что клиническая картина эпилептических припадков существенно отличается при посттравматической эпилепсии в зависимости от тяжести ранее перенесенной черепно-мозговой травмы. На основании детального изучения анамнеза получены новые данные, свидетельствующие об этиологической гетерогенности посттравматической эпилепсии у больных с легкой ЧМТ в анамнезе. Впервые определено, что у больных с генерализованными эпилептическими припадками в остром периоде ЧМТ последующая превентивная регулярная терапия антиэпилептическим препаратом в течение года способствует достоверному снижению риска возникновения посттравматической эпилепсии. Уточнена, обобщена, дополнена семиотика патофизиологических и структурно-метаболических изменений при посттравматической эпилепсии по данным Видео-ЭЭГ мониторинга и комплексной структурно-метаболической нейровизуализации (MPT, MPC, ПЭТ). На основании проведенных исследований впервые показано, что комплексная терапия. антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.

Практическая значимость.

Выявленные факторы риска развития посттравматической эпилепсии позволяют уточнить прогноз возникновения заболевания и уменьшить его вероятность у лиц с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы, получавших после травмы превентивную регулярную терапию антиэпилептическими препаратами в течение года. Включение в стандартный диагностический протокол Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации способствует совершенствованию диагностики заболевания и показано для использования в широкой клинической практике. Комплексная, терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами достоверно повышает эффективность медикаментозного лечения у больных с фармакорезистентным течением-посттравматической эпилепсии, что имеет важное практическое значение для оптимизации лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эпилепсия у больных с легкой ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, при котором легкая травма является обычно ^ только провоцирующим фактором его возникновения, а само заболевание развивается у абсолютного большинства больных на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни.

2. Выполнение Видео-ЭЭГ мониторинга и метаболической нейровизуализации с помощью MPC и ПЭТ при посттравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического и МРТ-исследований.

3. Больным, перенесшим эпилептические припадки в острый период ЧМТ, далее показана превентивная регулярная' терапия антиэпилептическими препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска возникновения эпилепсии.

4. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения при фармакорезистентном течении посттравматической эпилепсии.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней для курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции к 150-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова и к 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Актуальные проблемы психиатрии и; неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), на У-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), на 8-м Европейском Конгрессе по эпилептологии (Берлин, Германия, 2008).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 223 источника (134 российских и 89 иностранных авторов).

выводы

1. Клиническая картина эпилептических припадков и неврологических синдромов последствий ЧМТ существенно отличается при посттравматической эпилепсии в зависимости от тяжести предшествующей травмы. Для заболевания с легкой ЧМТ в анамнезе характерны парциальные припадки (преимущественно вегетативно-висцеральные и височные псевдоабсансы) без вторичной и со вторичной генерализацией, а также генерализованные судорожные припадки без парциального компонента. При средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ достоверно возрастает число больных с изолированными парциальными припадками без вторичной генерализации, а их клиническая феноменология носит иной характер. Тяжесть ЧМТ при посттравматической эпилепсии достоверно коррелирует с частотой встречаемости1 неврологических синдромов последствий ЧМТ, частотой сочетания нескольких синдромов у одного больного, развитием церебрально-очагового в качестве одного из доминирующих синдромов. 2". Эпилепсия у больных с легкой, ЧМТ в анамнезе представляет собой этиологически гетерогенное заболевание, которое развивается у абсолютного большинства больных (83,3%) на основе уже имеющейся предрасположенности к болезни, а сама легкая травма является обычно только провоцирующим фактором его возникновения. Подобное сочетание травмы с другими факторами предрасположенности к эпилепсии встречается значительно реже у больных со средне-тяжелой и практически отсутствует при тяжелой ЧМТ в анамнезе.

3. Предикторами, развития посттравматической эпилепсии является средне-тяжелая и особенно тяжелая ЧМТ, а среди отдельных показателей острого периода травмы - генерализованные судорожные припадки. Больным, со средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ, перенесшим в остром периоде травмы генерализованные судорожные припадки, в дальнейшем показана регулярная терапия антиэпилептическими- препаратами длительностью не менее года, поскольку она способствует достоверному снижению риска развития эпилепсии. Подобная терапия после средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ у лиц без генерализованных судорожных припадков не оказывает достоверного влияния на вероятность. возникновения заболевания и в связи с этим является не целесообразной. При этом первый же последующий эпилептический припадок представляет собой достаточный аргумент для установления диагноза эпилепсии и назначения терапии аитиэпилептическими препаратами, соответствующими форме* локально обусловленной симптоматической эпилепсии.

4. Диагностический потенциал ЭЭГ в условиях обычной записи при посттравматической эпилепсии с легкой ЧМТ в анамнезе относительно не велик, о чем свидетельствуют низкая частота выявления очаговой пароксизмальной активности (37,5%) и регистрация более, чем у половины ' больных данной группы, только неспецифических и незначительно выраженных ЭЭГ-изменений. Проведение Видео-ЭЭГ мониторинга, при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе' позволяет установить очаг пароксизмальной активности преимущественно височной медиобазальной или лобной локализации у преобладающей части больных с отсутствием как клинических, так и электроэпцефалографических проявлений локально-обусловленной эпилепсии.

5. Очаговые структурные поражения по данным МРТ выявляются у больных при легкой ЧМТ в анамнезе с низкой частотой (25%) преимущественно в виде склероза гиппокампа, тогда как при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ они определяются в значительном большинстве случаев и характеризуются преобладанием очаговых неокортикальных в сочетании с диффузными атрофическими изменениями. Выполнение метаболической нейровизуализации (MPC и ПЭТ) при заболевании с легкой ЧМТ в анамнезе позволяет существенно повысить информативность диагностических мероприятий у больных с негативными показателями клинико-электроэнцефалографического и МРТ-исследований.

6. Преобладающими формами локально обусловленной эпилепсии травматического генеза при легкой ЧМТ в анамнезе являются височная медиобазальная, при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ - латеральная височная, лобная и многоочаговая. Комплексная терапия антиэпилептическими и нейропротективными препаратами существенно повышает эффективность медикаментозного лечения этих форм заболевания при его фармакорезистентном течении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с эпилептическими припадками в остром периоде черепно-мозговой травмы необходима последующая превентивная терапия одним из антиэпилептических препаратов первого ряда длительностью не менее года, способствующая достоверному снижению риска развития посттравматической эпилепсии.

2. Расширенный диагностический протокол, включающий дополнительно

Видео-ЭЭГ мониторинг и метаболическую нейровизуализацию с » помощью MPC и ПЭТ, следует проводить при посттравматической эпилепсии с предшествующей легкой черепно-мозговой травмой у больных без каких-либо клинико-электроэнцефалографических проявлений локально обусловленной симптоматической формы заболевания, благодаря чему в этих случаях достигается значительное повышение диагностической информативности инструментального электрофизиологического и нейровизуализационного обследования.

3. Фармакорезистентное течение посттравматической эпилепсии представляет собой показание для комплексной терапии антиэпилептическими и нейропротективными препаратами, что обеспечивает у значительной части этих больных достоверное уменьшение частоты припадков и увеличение длительности межприступного периода.

133