Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное ортопедо-хирургическое лечение детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава

!

На правах рукописи

ПРОЩЕНКО Ярослав Николаевич

КОМПЛЕКСНОЕ ОРТОПЕДО - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в отделении ревматоидного артрита и последствий травмы Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Овсянкин Николай Александрович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович, заместитель директора по научно-лечебной работе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий,

доктор медицинских наук, профессор Колосов Николай Георгиевич, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и медицины катастроф Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образовании «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « »_2008 г в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 064 01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г Новосибирск, ул. Фрунзе, 17)

С диссертации можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (630091, г. Новосибирск, ул Фрунзе, 17).

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01 доктор медицинских наук, профессор

В П Шевченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Повреждения в области локтевого сустава составляют от 40% до 50% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата у детей (Тер-Егиазаров Г М, Миронов С П, 1980, Стужина ВТ., 1997, Корзников ПА, Боев НА, 2005) Несмотря на значительный успех, достигнутый в диагностике и тактике лечения травм области локтевого сустава у детей, число неудовлетворительных результатов остается высоким и составляет 16-21% (Меркулов В Н, Стужина В Т, Шарадзе Д 3, 2004) Вместе с тем, как отмечают А В Богданов, Г И Жабин, С Ю Федюнина (2006), за последние годы литературы по проблеме локтевого сустава чрезвычайно мало.

В современной литературе прослеживаются несколько направлений в подходах к лечению детей с последствиями травм локтевого сустава. Важное место в лечении занимает консервативный метод Данный метод лечения включает медикаментозное, физио- и кинезотерапию, бальнеолечение, а также использование различных приспособлений и безспицевых аппаратов для устранения контрактур

Согласно данным литературы основные принципы оперативных методик лечения заключаются в устранении анатомических препятствий движениям костей предплечья. При стойких контрактурах локтевого сустава, обусловленных наличием Рубцовыми изменениями суставной сумки ряд авторов (Тер-Егиазаров Г М, Миронов С П., 1980, Кондратов А И., Бойко И В , 1991, Меркулов В И с соавт, 1994, Engel et al, 1989) рекомендуют производить артролиз и капсулэктомию При деформациях суставных поверхностей и фиброзном анкилозе производят артропластику (Сухоносенок В М, 1990, Дорохин А И с соавт, 2002) В настоящее время применяется комбинированный метод лечения, включающий оперативное лечение и наложение аппаратов чрескостной фиксации Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения больных по данным ФИ Горня (1991) показало, что хорошая функция сустава была достигнута у 70,2% больных Однако, как отме-

чает А Е Лоскутов с соавт (2001), несмотря на разнообразие существующих методов лечения, как оперативных так и консервативных, уровень первичной инвалидности не имеет тенденции к снижению При значительном количестве опубликованных в литературе работ, посвященных лечению травм и их последствий области локтевого сустава, не приводятся показания к их применению с учетом причин их возникновения, а также функционального состояния пораженного сегмента Кроме того, известные методики оперативного и консервативного лечения не предусматривают индивидуального комплексного подхода в лечении детей с посттравматическими деформациями и контрактурами области локтевого сустава Сведения о возрастных показаниях для проведения консервативного лечения и хирургических вмешательств в литературе противоречивы

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование комплексной системы, позволяющей определить показания и выбор оптимальных методов хирургического, ортопедо-восстановительного лечения детей с постгравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава

Задачи исследования:

1 Уточнить причины возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей на основании изучения особенностей состояния костной, мышечной, нервной систем

2 Провести анализ осложнений, возникающих при травмах локтевого сустава у детей

3 Разработать рабочую классификацию по характеру травмы при посттравматических контрактурах и деформациях локтевого сустава у детей

4 Уточнить показания к оперативным вмешательствам при посттравматических контрактурах и деформациях в зависимости от степени их выраженности.

5 Уточнить и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с учетом тяжести выявленных анатомо-функциональных нарушений

6 Изучить отдаленные результаты комплексного лечения детей с контрактурами и деформациями локтевого сустава

Новизна исследования

Проанализированы анатомо-физиологические особенности локтевого сустава у детей при посттравматических деформациях и контрактурах, результатом чего явился разработанный комплекс ортопедо-хирургических мероприятий

Разработанные принципы комплексного ортопедо-хирургического лечения, включающие хирургические, ортопедические, физиотерапевтические средства у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава с учетом анатомо-функциональных изменений позволяют полностью или в значительной мере устранить косметический дефект и восстановить или улучшить функцию верхней конечности

Выработаны показания к проведению хирургических вмешательств на локтевом суставе в зависимости от вида деформации, степени и выраженности контрактур

Выработан рациональный режим ортопедического лечения до- и послеоперационного ведения больных с поражением локтевого сустава, с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции и формы верхней конечности

Получены приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава, положительное решение о выдаче

патента РФ от 18 09 07г по заявке №2006113864 от 24 04 2006г «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма»

Разработанное комплексное ортопедо-хирургическое лечение с учетом оценки отдаленных результатов позволяет полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться положительных результатов

Практическая значимость

Проведенное исследование позволит выработать дифференцированный подход в лечении больных с учетом причин возникновения постгравматиче-ских контрактур и деформаций локтевого сустава, ознакомиться с характером и особенностями поражения локтевого сустава у детей после травм, разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволит снизить количество диагностических и тактических ошибок, улучшить результаты лечения

Использование дополнительных методов диагностики будет способствовать выбору раннего оптимального способа лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения и анатомического строения локтевого сустава у детей

Разработанные показания к проведению комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава позволят подойти к лечению больных дифференцированно

Разработанные принципы и методы комплексного лечения позволят полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться хороших результатов

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Наиболее частыми причинами возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей являются неустранен-ное смещение фрагментов (неустраненное угловое варусное смещение дис-тального фрагмента плечевой кости, является причиной развития варусной деформации), неадекватное хирургическое пособие (безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство), поздняя обращаемость с момента травмы. Выявленные нарушения анатомо-функционального состояния костной, нервно-мышечной систем позволили разработать алгоритм обследования детей с последствиями травм области локтевого сустава

2 Анализ осложнений травм локтевого сустава позволил уточнить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава

3 Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмыщелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению

4 Разработанные показания к хирургическому лечению в зависимости от выраженности клинико-функциональных, рентгенологических изменений позволяют выбрать адекватную методику оперативного вмешательства

5 Усовершенствованные и разработанные методики хирургических вмешательств позволяют устранить косметический дефект, восстановить или улучшить функцию верхней конечности в 97,4%

6 Комплексный подход к лечению больных с посттравматическими контрактурами и деформациям области локтевого сустава, включающий консервативные и хирургические мероприятия, позволяет получить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные анатомические результаты лечения в 93,5%

Апробация работы

Основные положения работы доложены на I Тихоокеанской конференции детских хирургов (Владивосток, 2005), на I Съезде кистевых хирургов (Ярославль, 2006), в НИИДО им Г И Турнера (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 - в журнале, рекомендуемом ВАК Получен патент РФ от 18 09 07г по заявке №2006113864 от 24 04 2006 г «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма», приоритетная справка на патент «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006)

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им Г И Турнера Росмедтехнологий», детского хирургического отделения детской Областной больницы г Петропавловска-Камчатского Результаты исследования включены в программу курса повышения квалификации курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, вклю-

чающего источник (из них - 160 - на русском и 76 - на иностранных языках) Иллюстрирована 76 рисунками и 33 таблицами

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе лечения 277 больных в возрасте от 3 до 17 лет, которым по поводу травматического поражения локтевого сустава было проведено консервативное (114 больных) и хирургическое лечение (163 больных) Лечение осуществлялось в ФГУ «НИДОИ им ГИТурнера Рос-медтехнологий» и на отделении детской хирургии Детской областной больницы г Петропавловска-Камчатского

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, физиологические, морфологический и статистический методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСССЛЕДОВАБИЯ И ИХ ОБСУЖД ЕНИЕ

Изучались данные характера травмы, жалобы, выраженность деформации, анатомические изменения области локтевого сустава, неустраненное смещение фрагментом, выраженность консолидации области перелома последних (по данным рентгенологического и КТ исследований), состояние нервно-мышечного аппарата (на основании ЭМГ исследования), особенности морфологического строения суставной сумки локтевого сустава

Анализ субъективных данных показал, что больные предъявляли жалобы на ограничение функции верхней конечности 221 (79,8%), на косметический дефекту 64 (23,1%) больных

Данные объективного метода исследования позволили выявить у всех 277 больных (мальчиков 166 (60,0%), девочек 111 (40,0%)) характер перелома, наиболее часто из которых встречались чрезмыщелковый перелом у 96

больных (34,7%)и 91больной (32,9%) перенес вывих предплечья и головки лучевой кости, перелом головки мыщелка у 48 больных (17,3%), перелом шейки лучевой кости 42 (15,1%) Из полученных данных следует, что наиболее часто встречается чрезмыщелковый перелом плеча и вывих костей предплечья По срокам поступления пациентов в стационар с момента получения травмы сохраняется временная стабильность от 2 до 4 лет(4,22 ± 0,28(М±м)) При изучении возраста больных, в котором они обращаются за помощью, было выявлено, что в возрасте 8 лет и старше обращаются чаще, по-видимому, это можно объяснить тем, что, находясь в коллективе школьников на них больше обращают внимания

Проведенное рентгенологическое исследование позволило выявить, что после репозиции отломков в 80,2% случаев, сохранялось неустраненное смещение Изменения пространственного положения дистального фрагмента плечевой кости одновременно в трех плоскостях встречалось у 42% На основании анализа рентгенограмм больных с варусной деформацией локтевого сустава мы пришли к выводу, что основной причиной их развития является угловое варусное смещение дистального фрагмента Неустраненная внутренняя ротация дистального фрагмента лишь способствует угловому варусному смещению Необходимо отметить, что варусная деформация с ростом ребенка остается неизменной, не меняется также разгибательное и сгибательное смещение дистального фрагмента Проводя анализ рентгенограмм с переломом головки мыщелка плеча было выявлено, что деформации, обусловленные ее смещением в трех плоскостях наблюдалось в 33,4% случаях, ложный сустав головки мыщелка плеча наблюдался в 2,6% случаев, замедленная его консолидация была отмечена в 3,6% случаев Признаки повреждения ростковой зоны нами были выявлены у 31 больного (81,5%) Нами было отмечено, что чем больше выражена вальгусная деформация локтевого сустава, тем раньше развивается неврит локтевого нерва Проведенный анализ рентгенограмм у пациентов с переломами шейки лучевой кости показал, что могут

наблюдаться как смещение головки луча по отношению к головке мыщелка плечевой кости при нормальном положении дистального фрагмента, так и смещение диафиза лучевой кости по отношению к головке мыщелка плеча, также наблюдали дистрофический процесс головки лучевой кости В рентгенологической картине чаще всего наблюдался задненаружный вывих предплечья 75% При этом отрыв медиального надмыщелка был отмечен в 22,7% случаях У (33,4%) пациентов, обнаружили деформацию головки луча

Нами проведен анализ рентгенограмм локтевого сустава с предварительным контрастированием его полости у 32 больных Оценивая результаты артрографии локтевого сустава, были выявлены изменения деформация обеих ямок были у 44% детей, при этом они были деформированы в одинаковой степени Обнаружились патологические изменения со стороны эпифизов, выражающиеся в нарушении процессов их оссификации и возникновении деформаций. Ямки локтевого и венечного отростков имели нормальную глубину лишь у половины больных

Рентгенофункциональные исследования были выполнены у 17 больных Это исследование дало возможность выявить препятствия, являющиеся причиной ограничения сгибания разгибания в суставе Анализировали томограммы локтевого сустава, которые были выполнены у 25 больных с последствиями травм, которые имели значительные ограничения функции сустава Самым существенным являлось то, что было возможно определить причину ограничения функции локтевого сустава, если она являлась механическим препятствием

При исследовании ЭМГ у всех больных, перенесших ранее перелом в области локтевого сустава, было достоверное снижение электрической активности мышц плеча и предплечья Это подтверждало тяжесть ранее перенесенной травмы

Гистологическое исследование суставной сумки локтевого сустава проведено у 15 больных, начиная с 3 месяцев после травмы, позволило выявить рубцовые изменения суставной сумки локтевого сустава

В результате обследования выявили причины, чаще всего приводящие к осложнениям неустраненное смещение фрагментов (81,2%), безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья (33,6%), неадекватное оперативное вмешательство (22,4%) Характерными осложнениями травмы локтевого сустава у детей являются- контрактуры, деформации, ложный сустав, артроз локтевого сустава, оссификаты, поздний неврит локтевого нерва

Характер выявленных изменений в результате обследования детей с использованием клинического, рентгенологического (в том числе артропнев-мографии и рентгенфункционального исследования), КТ, физиологического, морфологического методов позволил разработать алгоритм обследования больных для ранней диагностики и адекватного выбора метода лечения больных с последствиями травм локтевого сустава В результате этого выработаны группы больных по характеру предшествующей травмы, виду деформации, нарушению функции и анатомических взаимоотношений Последствие чрезмыщелковых переломов а) контрактура, б) деформация (ва-русная или вальгусная), в) сочетание контрактуры и деформации Последствие перелома головки мыщелка а) контрактура, б) деформация (варусная или вальгусная) в) ложный сустав головки мыщелки г) сочетание контрактуры и деформации Последствие перелома шейки лучевой кости а) контрактура б) деформация (вальгусная) в) вывих или подвывих головки лучевой кости г) сочетание а-б-г

Последствие вывихов предплечья и подвывихов а) контрактура б) деформация (варусная или вальгусная) в) вывих или подвывих костей предплечья г) вывих или подвывих костей предплечья с наличием внутрисуставного фрагмента д) сочетания а-б-в-г Гетеротопические оссификаты при последствиях

чрезмыщелковых переломов; последствиях перелома головки мыщелка, последствиях перелома шейки лучевой кости, последствиях вывихов и подвывихов

Приведенные группы по виду деформации, нарушению функции и сим-птомокомплекс клинических анатомических и функциональных изменений при посттравматических деформациях и контрактурах послужили основой для разработки показаний не только к выбору метода лечения (консервативное или оперативное), но и к выбору конкретной методики хирургического вмешательства.

Проведение консервативного лечения показано всем, кроме больных с анкилозом локтевого сустава Основой лечения составляли ортопедические мероприятия, направленные на укрепление мышц пораженной верхней конечности, увеличение амплитуды движений При проведении разработки движений в локтевом сустава с посттравматическими контрактурами и деформациями нужно учитывать степень и плоскость смещения отломков, при которых наступила консолидация Так, при неустраненном разгибательном смещении дистального отдела плечевой кости нужно проводить разработку движений только на разгибание (оно может достигать 200-210°), так как при оперативной коррекции дистального отдела плечевой кости будет восполнен дефицит сгибания в локтевом суставе При неустраненном сгибательным смещением дистального фрагмента плечевой кости также не целесообразно проводить разработку движений, так как сгибание больше нормы, а разгибание может вызвать повреждение суставного хряща При проведении разработки движений у пациентов с последствиями вывиха головки лучевой кости ротационные движения следует проводить не ранее 4 недель после операции Массаж применяется избирательно в зависимости от характера контрактуры

При проведении хирургического лечения показаниями к коррекции деформаций и контрактур локтевого сустава являются варусная деформация 15° и более, вальгусная деформация не менее 15° (в сравнении со здоровой

конечностью), разгибательное смещение 35° и более, сгибательное - более 30°, сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафи-за плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°, ограничение сгибания до 75-70°, разгибания - до 150°, наличие застарелого вывиха или подвывиха костей предплечья, наличие в суставе костных или хрящевых фрагментов, ограничение или полная утрата функции локтевого сустава, обусловленное наличием оссификата

Что касается возрастного аспекта, то выполнение оперативных вмешательств, по нашему мнению, должно производиться независимо от возраста больного Однако необходимо учитывать срок, прошедший после травмы Если оперативное вмешательство не было произведено в первые 2 месяца после травмы, то его необходимо выполнять не ранее, чем через 4 месяца после травмы (после проведения восстановительного лечения, для улучшения функции локтевого сустава) Проводить оперативное вмешательство при наличии оссификата нужно не ранее 5-6 месяцев после травмы, то есть после созревания

Основной задачей хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава является достижение функционального, анатомического результатов

При хирургическом лечении деформаций выполняются корригирующие операции, при ложном суставе головки мыщелка целесообразно использовать костный аутотрансплантат на ножке для перекрытия зоны ложного сустава При оперативном лечении контрактур локтевого сустава с деформацией ямок плечевой кости, с резким ограничением амплитуды движений в локтевом суставе, нужно формировать сквозной канал При спаянии оссификата с костью, он удаляется на уровне кортикального слоя скелетной кости При лечении больных с вывихами предплечья и ущемленным в суставе медиальным надмыщелком стоят несколько задач Это восстановить правильные анатомические соотношения в суставе, и улучшить его функцию В этих

случаях внутренний надмыщелок удаляли из сустава, производили его фиксацию, выделяли из рубцов локтевой нерв и производили вправление предплечья Определенные трудности также имеются при хирургическом лечении больных с вывихом головки лучевой кости При вправлении головки луча необходимо соблюдать следующие требования, тщательно иссекать рубцы, расположенные вокруг головки луча, после вправления последней, ротационные движения не должны вызывать ее вывих Если он имеет место, то надо отслоить межкостную мембрану в верхней трети и средней трети предплечья После вправления головки лучевой кости не должно быть ее компрессии Если имеется компрессия, то предплечью надо придать положение варусного отклонения Соблюдение этих требований позволяет избежать рецидива вывиха головки лучевой кости В качестве материала для создания кольцевидной связки использовали местные ткани - остатки кольцевидной, апоневроз плечелучевой мышцы, сухожилие трехглавой мышцы плеча У детей старшего возраста использовали лавсановую ленту В литературе мы не нашли описания метода вправления заднего вывиха головки луча Нами предложен способ использовать сухожилие двуглавой мышцы для формирования круглой связки при ее заднем вывихе Получена приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27 06 2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава Выполняя операции на локтевом суставе у детей нужно проводить последние атравматич-но, с учетом возраста и причины осложнения Тактика ведения больных в послеоперационном периоде направлена на предупреждение развития осложнений и на возможно полное восстановление функции поврежденной конечности

После операции конечность фиксируется гипсовой лонгетой Для уменьшения отека конечности придавалось возвышенное положение в течение 3-4 дней, больной в это время находился на постельном режиме В тече-

ние 2 дней к области оперированного локтевого сустава прикладывался через гипс пузырь со льдом 2-3 раза в день по 40 минут Для более полной эвакуации гематомы резиновый дренаж оставлялся в ране на 2-3 дня С первого дня после операции в течение 3-4 недель больные принимали внутрь индомета-цин Детям от 10 до 14 лет доза препарата составляла 12 мг 3 раза в день, детям младшего возраста дозировка была уменьшена в 2 раза Контрольная рентгенография локтевого сустава проводилась на 18-20-й день после операции При повторном рентгенологическом обследовании через 30-35 дней после операции окончательно решался вопрос о характере дальнейшего лечения

Тактика ведения больных с посттравматическими контрактурами и деформациями в области локтевого сустава в послеоперационном периоде направлена на возможно полное восстановление функции поврежденной конечности В послеоперационном периоде различали два этапа ранний послеоперационный и восстановительно-тренировочный Ранний послеоперационный этап лечения продолжался от 9 дней до 3,5 недель После остеотомии плеча (клиновидная, серповидная, остеосинтез головки мыщелка плеча и др ) восстановительное лечение проводилось как при «свежих» переломах

На раннем этапе восстановительного лечения применялись приемы расслабляющего массажа для мышц плеча и предплечья, исключая область локтевого сустава Для увеличения амплитуды движений в локтевом суставе применялись упражнения на расслабление мышц верхней конечности и пассивно-активные движения в суставе в облегченных условиях (со скользящей поверхностью с помощью роликовой тележки, упражнения в ванне при температуре воды не больше 36-37°С) Методика проведения специальных упражнений определялась характером оперативного вмешательства

Так, после открытого вправления головки лучевой кости через 2-3 недели выполнялись упражнения на сгибание и разгибание в локтевом суставе При этом движения осуществлялись при супинированном положении пред-

плечья для того, чтобы избежать повторного вывиха головки луча Ротационные движения предплечья начинали производить через 4-5 недель после операции

После артротомии, артропластики, формирования ямок локтевого и венечного отростков специальные упражнения лечебной гимнастикой были направлены на улучшение функции сустава и начинались на 8-10 день, проводились 2-3 раза в день по 15 минут На 9-10 день после операции наряду с ЛФК начинали применять теплые ванны при температуре воды 36-37 °С, длительностью 10-15 минут, где больной выполнял активные движения (сгибание, разгибание, противопоставление пальцев кисти, ротационные движения предплечья) Тепловые процедуры предшествовали занятиям ЛФК

Результаты проведенного комплексного лечения пораженного локтевого сустава у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями изучены у 163 детей Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 153 больных (93,8%) Для оценки анатомо-функционального состояния локтевого сустава в отдаленные сроки после лечения нами были проведены клиническое, рентгенологическое, физиологическое исследования

Клиническое исследование проводилось по той же схеме, что и до лечения Выяснялось наличие и выраженность деформации, степень ограничение функции локтевого сустава, до и после лечения

При рентгенологическом исследовании определялись те же показатели, что и перед проведением лечения, с учетом изменений их выраженности после лечения При электрофизиологическом обследовании детей с посттравматическими контрактурами и деформациями в области локтевого сустава отмечалось достоверное снижение электрогенеза двуглавой и трехглавой мышц плеча, сгибателей и разгибателей предплечья до проведения комплексного лечения После комплексного лечения электрическая активность мышц поврежденной конечности повысилась Было установлено, что полное восстановление функционального состояния нервно-мышечного аппарата

оперированной конечности происходит через 12-18 месяцев Скорость восстановления электрогенеза мышц пораженной конечности имеет обратно пропорциональную зависимость от срока, прошедшего после травмы — чем больше срок, тем медленнее восстанавливается активность мышц поврежденной конечности

Таким образом, при изучении отдаленных результатов комплексного ортопедохирургического лечения проведенное электромиографическое исследование указывает на то, что наряду с увеличением амплитуды движений в локтевом суставе улучшается функциональное состояние мышц верхней конечности Отдаленный результат лечения представлен в таблицах №1,2

Таблица 1

Отдаленный функциональный результат оперативного лечения, п=153

Функциональный Распределение больных Всего

результат по группам

I П III абс %

Хороший 34 57 4 95 62,0

Удовлетворительный 3 40 И 54 35,4

Неудовлетворительный 0 3 1 4 2,6

Таблица 2

Отдаленный анатомический результат оперативного лечения, п=153

Анатомический Распределение больных Всего

результат по группам

I II III абс %

Хороший 27 49 8 84 55,0

Удовлетворительный 9 43 7 59 38,5

Неудовлетворительный 1 8 1 10 6,5

Хороший и удовлетворительный функциональный результат получен у 149 пациентов (97,4%), неудовлетворительный результат наблюдался у 4 больных (2,6%)

Хороший и удовлетворительный отдаленный анатомический результат получен у 143 пациентов (93,5%), неудовлетворительный результат у 10 пациентов (6,5%)

Таким образом, дифференцированный подход к лечению детей с посттравматическими деформациями и контрактурами в области локтевого сустава оказывает благоприятное влияние на восстановление формы поврежденной верхней конечности и функции После оперативного вмешательства на локтевом суставе хорошие и удовлетворительные функциональные результаты получены у 97,4% больных, и анатомические - у 93,5%

Среди встретившихся осложнений у больных следует отметить, что у одного пациента имел место рецидив варусной деформации (0,69%), это потребовало повторной корригирующей остеотомии, у 4 больных (2,4%) после хирургических вмешательств наблюдались явления неврита лучевого нерва Это происходило после относительно травматичных операций Проведенное консервативное лечение, включавшее медикаментозное и физиотерапевтическое, ЛФК, позволило через 3-4 недели полностью восстановить функцию лучевого нерва Указанное осложнение не оказало отрицательного влияния на результат лечения

ВЫВОДЫ

1 Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у детей является неустраненное угловое варусное смещение дистального отдела плечевой кости, неустраненная внутренняя ротация дис-тального фрагмента лишь способствует угловому варусному смещению, ва-русная деформация с ростом ребенка остается неизменной, не меняется также разгибательное и сгибательное смещение дистального фрагмента

2 Причины развития контрактур следующие дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща и мышечной тканей, развитие рубцовой ткани в суставе или вне его, заполнение ямок плечевой кости костной или фиброзной тканями Общими причинами являются неустраненное смещение отломков, несвоевременное вправление вывихов, неадекватное оперативное вмешательство, развитие параартикулярных оссификатов

3 Анализ осложнений, возникающих при травмах локтевого сустава у детей, позволил выявить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава

4 Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмыщелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению

5 Показаниями к коррекции деформаций и контрактур локтевого сустава являются варусная деформация 15° и более, вальгусная деформация не менее 15° (в сравнении со здоровой конечностью), разгибательное смещение 35° и более, сгибательное - более 30°, сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафиза плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°, ограничение сгибания до 75-70°, разгибания - до 150°, наличие застарелого вывиха или подвывиха костей предплечья, наличие в суставе костных или хрящевых фрагментов, ограничение или полная утрата функции локтевого сустава, обусловленное наличием оссификата Оперативное вмешательство может быть выполнено в любом возрасте больного, с учетом прошедшего времени после травмы

6 Характер хирургического лечения осуществляется, дифференцировано с учетом особенностей анатомо-функционального состояния сустава Если причиной развития контрактуры является рубцовая ткань в суставе и вне его, то показано выполнение артротомии и удлинения мышц При заполнении ямок дистального отдела плечевой кости, костной тканью эффективным методом является создание сквозного канала При наличии деформаций

эпифизов костей, образующих локтевой сустав, показана моделирующая резекция Деформация дистального отдела плечевой кости устраняется путем корригирующей остеотомии При ложном суставе головки мыщелка плеча и шейки лучевой кости используют методику с коррекцией деформации и ликвидацией ложного сустава При нестабильности локтевого сустава для создания связочного аппарата нужно использовать местные ткани, у детей старшего возраста возможно применение лавсановой ленты При наличии заднего вывиха головки лучевой кости используют сухожильную часть двуглавой мышцы плеча и фасцию Пирогова

7 Проведенный анализ отдаленных результатов комплексного ортопе-до-хирургического лечения больных с повреждением локтевого сустава позволил выявить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные функциональные и анатомические результаты в 97,4% и 93,5% случаях соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В клинической практике необходимо учитывать, что основными причинами развития постгравматических деформаций и контрактур локтевого сустава являются неустраненное смещение фрагментов, безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство Поэтому при острой травме •локтевого сустава нужно проводить адекватное лечение с устранением всех видов смещения и полное анатомическое вправление костей предплечья

Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы, анатомо-функциональным нарушениям позволила выработать показания и методы хирургического лечения

Показанием к проведению хирургического лечения являются вид и степень деформации, ограничение движений в локтевом суставе, приводящее к

нарушению самообслуживания, развитие позднего неврита локтевого нерва, оссификаты, ограничивающие функцию локтевого сустава

Основные этапы хирургического вмешательства у детей с постгравма-тическими деформациями и контрактурами включают правильно выбранный доступ, атравматичность, использование стабильной фиксации, включать артролиз, моделирующую резекцию, мобилизацию и удлинение мышц сгибателей и разгибателей плеча С целью предотвращения вывиха и стабилизации костей предплечья - использование собственных тканей области локтевого сустава Проведение всех этапов хирургического лечения должно осуществляться квалифицированным специалистом

При назначении разработки движений в локтевом суставе учитывается степень и характер смещения отломков, длительность посттравматического периода Разработку ротационных движений следует начинать не ранее, чем через 4 недели после проведенного хирургического лечения

В послеоперационном периоде больным с последствиями травмы локтевого сустава показано восстановительное лечение, включающее иммобилизацию, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленные на восстановление движений верхней конечности в локтевом суставе, повышение тонуса и восстановление функции мышц, рассасывание Рубцовых тканей, улучшение регионального кровотока, улучшение трофики нервной системы

Диспансерное наблюдение за детьми осуществляется до окончания их

роста

Список литературы, опубликованной но теме диссертации

1 Прощенко Я Н, Камынин Ю В Диагностические и лечебные ошибки в развитии постгравматических контрактур и деформаций локтевого сустава у детей // «Здравоохранение Камчатки путь в 21 век» Сб докладов науч -практ конференции - Петропавловск-Камчатский, 2004г - С 67-68

2 Прощенко ЯН Ошибки и осложнения металлоостеосинтеза при травмах локтевого сустава у детей // Матер IX Рос национальный конгресс «Человек и его здоровье» - СПб , 2004 - С 149

3 Овсянкин Н А Никитюк И Е, Прощенко Я Н Ошибки при лечении детей с переломами в области локтевого сустава //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конференции детских травматологов-ортопедов России - Воронеж, 2004 - С 171-172

4 Овсянкин Н А, Прощенко Я Н, Никитюк И Е Клинические результаты лечения детей с переломом головки мыщелка плечевой кости // Мат X Рос национальный конгресс «Человек и его здоровье» - СПб, 2005 -С 143

5 Овсянкин Н А, Никитюк И Е , Прощенко Я Н, Васильева Н А Новые методы лечения детей с последствиями травм и заболеваний локтевого сустава // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Мат научн конференции детских травматологов России - Саратов, 2005г -С 40-45

6 Прощенко ЯН. Ошибки на госпитальном этапе лечения детей с травмой области локтевого сустава //«Достижения и перспективы развития детской хирургии» 1-я региональная научно-практ конференция -Владивосток, 2005 - С 58-59

7 Овсянкин Н А, Прощенко Я Н Хирургическая тактика при лечении детей с посттравматическими оссификациами области локтевого сустава // Травматология и ортопедия XXI века Сб тр VIII съезда травм - ортопедов России - Самара, 2006 - Том II - С 948 - 949

8 Прощенко ЯН Дифференцированный подход в лечении контрактур и деформаций области локтевого сустава // Первый съезд общества кистевых хирургов кистевая группа — Ярославль, 2006 — С 105-106

9 Овсянкин Н А, Прощенко Я Н, Никитюк И Е, Поздеева Н А Тактика оперативного лечения детей с застарелыми вывихами и переломовыви-хами в локтевом суставе // Мат 1 съезда общества кистевых хирургов — Ярославль, 2006 -С 101-102

10 Прощенко ЯН Лечение детей с посттравматическими контрактурами и деформациями области локтевого сустава и методы профилактики (обзор литературы)//Детскаяхирургия -2007 -№5 -С 36-39

11 Патент РФ №2006113864 от 18 09 07г на изобретение «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма», авторы Никитюк И Е, Овсянкин Н.А, Поздеева Н А, Москаленко А В , Прощенко Я Н

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий;) Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ Ns 1174, формат 60x90/16, печ л 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность исследования

Частота повреждений в области локтевого сустава у детей составляет 40-50% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Тер-Егиазаров Г.М., Миронов С.П., 1980, Стужина В.Т., 1997). Однако неправильный диагноз при "свежей" травме локтевого сустава ставится в 30% случаев В.М.Ленский (1962). Это зачастую приводит к неудовлетворительным результатам в последующем. Так, по данным литературы, ограничение движений в локтевом суставе наблюдается у 70% больных, деформации сустава — от 20 до 70%, ос-сификации этой области — в 25-93% случаев (Кныш И.Т., 1958). Такое тяжелое осложнение, как ишемическая контрактура Фолькмана, наблюдается в 1,5% случаев (Королев С.Б., 2001). Как отмечают М.В.Волков, Г.М.Тер-Егиазаров и В.Г.Стужина (1978), стойкие контрактуры локтевого сустава могут возникнуть даже после повреждения мягких тканей этой области.

Кроме того, нередко за специализированной помощью дети обращаются в поздние сроки после травмы. По данным И.В.Ахвердян (1970) процент поздней обращаемости составляет 26-90%. Ошибки диагностики после переломов области локтевого сустава описывают многие авторы (Тер-Егиазаров Г.М., 1987; Кондрашова А.Н., Бойко И.В., 1988; Стужина В.Г., 1997 и др.).

Отягощают течение травмы повреждение сосудисто-нервного пучка, развитие рубцовой ткани, наличие костных фрагментов в суставе (Ярошев-ская E.H., Овсянкин H.A., 1987; Говенко Ф.С., 1988; Никитюк И.Е., 1998 и ДР-)

В современной литературе прослеживаются несколько направлений в подходах к лечению детей с последствиями травм локтевого сустава. Важное место в лечении больных с посттравматическими контрактурами занимает консервативный метод. Данный метод лечения включает: медикаментозное, физиотерапевтическое, бальнеолечение и кинезотерапию, а также использование различных приспособлений и безспицевых аппаратов для устранения контрактур. Из современных шарнирно-гильзовых устройств для восстановления функции локтевого сустава используют аппараты Н.А.Серебренникова (1973), О.В.Щекина (1987), A.C. Имамалиева с соавторами (1989). Однако предложенные шарнирно-гильзовые аппараты обладали малой эффективностью в лечении больных с контрактурами большой давности, когда капсуль-но-связочный аппарат был рубцово изменен (Щекин О.В., 1987).

Оперативное лечение больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава многие хирурги в настоящее время используют как самостоятельный метод. Согласно литературным данным, основные принципы оперативных методик лечения пациентов заключаются в устранении анатомических препятствий движениям костей предплечья. При стойких контрактурах локтевого сустава, обусловленных наличием внутрисуставных рубцов и спаек, ряд авторов рекомендует производить артролиз и капсулэктомию (Кондрашова А.И., Бойко И.В., 1991; Меркулов В.И. с соавт., 1994; Тер-Егиазаров Г.М., 1983; Engelc J. et al., 1989). При деформациях суставных поверхностей и фиброзном анкилозе производят моделирующую резекцию или артропластику (Сухоносенок В.М., 1990; Дорохин А.И. с соавт., 2002). Однако, по данным Г.И.Жабина (1989), после артропластики и моделирующей резекции костей локтевого сустава у 16 больных из 57 оперированных результат оставался без изменений, либо ухудшался.

Новым и прогрессивным этапом в лечении стало применение спицевых аппаратов внешней фиксации. Наиболее эффективным из них является сконструированный в 1968 году М.В. Волоковым и О.В. Оганесяном шарнирно-дистрационнный аппарат для восстановления функций суставов, в частности, локтевого сустава.

В настоящее время применяется комбинированный метод хирургического лечения, включающий оперативные методики на суставе и наложение аппаратов чрескостной фиксации. Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения больных, по данным Ф.И.Горня (1991), показало, что хорошая функция сустава была достигнута у 70,2% больных.

Осложнения, связанные с ошибками диагностики и лечения повреждений области локтевого сустава у детей, занимают первое место среди других повреждений опорно-двигательного аппарата и зачастую приводят к инвалидности (Фищенко П.Я., Калабкин А.Ф., 1998).

Несмотря на разнообразие существующих методов лечения (как оперативных, так и консервативных), уровень первичной инвалидности не имеет тенденции к снижению (Лоскутов А.Е. с соавт., 2001).

Все вышесказанное подчеркивает актуальность разработки комплексного лечения детей с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава.

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование комплексной системы, позволяющей определить показания и выбор оптимальных методов хирургического, ортопедо-восстановительного лечения детей с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей на основании изучения особенностей состояния костной, мышечной, нервной систем.

2. Провести анализ осложнений, возникающих при травмах локте--вого сустава у детей.

3. Разработать рабочую классификацию по характеру травмы при посттравматических контрактурах и деформациях локтевого сустава у детей.

4. Уточнить показания к оперативным вмешательствам при посттравматических контрактурах и деформациях в зависимости от степени их выраженности.

5. Уточнить и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с посттравматическими контрактурами локтевого сустава с учетом тяжести выявленных анатомо-функциональных нарушений.

6. Изучить отдаленные результаты комплексного лечения детей с контрактурами и деформациями локтевого сустава

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 277 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет, которым по поводу травматического поражения локтевого сустава было проведено консервативное (114 наблюдений) и комплексное лечение (163 наблюдения). Наблюдение и лечение осуществлялось в ФГ У «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» и на отделении детской хирургии Детской областной больницы г. Петропавловска-Камчатского.

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, физиологические, морфологический и статистический методы исследования.

Изучаемые явления

В процессе исследования изучены изменения анатомо-функционального состояния локтевого сустава (капсулы, мышечной ткани, костных структур), до и после проведения лечебных мероприятий.

Новизна исследования

Проанализированы анатомо-физиологические особенности локтевого сустава у детей при посттравматических деформациях и контрактурах, результатом чего явился разработанный комплекс ортопедо-хирургических мероприятий.

Разработанные принципы комплексного ортопедо-хирургического лечения, включающие хирургические, ортопедические, физиотерапевтические, средства у больных с посттравматическими контрактурами и деформациями локтевого сустава с учетом анатомо-функциональных изменений позволяют полностью или в значительной мере устранить косметический дефект и восстановить или улучшить функцию верхней конечности.

Выработаны показания к проведению хирургических вмешательств на локтевом суставе в зависимости от вида деформации, степени и выраженности контрактур.

Выработан рациональный режим ортопедического лечения до- и послеоперационного ведения больных с поражением локтевого сустава, с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции и формы верхней конечности.

Получены приоритетная справка на патент РФ «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27.06.2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава, положительное решение о выдаче патента РФ от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г. «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма».

Разработанное комплексное ортопедо-хирургическое лечение с учетом оценки отдаленных результатов позволяет полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться положительных результатов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволит выработать дифференцированный подход в лечении больных с учетом причин возникновения посттравматических контрактур и деформаций локтевого сустава, ознакомиться с характером и особенностями поражения локтевого сустава у детей после травм, разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволит снизить количество диагностических и тактических ошибок, улучшить результаты лечения.

Использование дополнительных методов диагностики будет способствовать выбору раннего оптимального способа лечения, с учетом индивидуальных особенностей течения и анатомического строения локтевого сустава у детей.

Разработанные показания к проведению комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с посттравматическими деформациями и контрактурами локтевого сустава позволят подойти к лечению больных дифференцированно.

Разработанные принципы и методы комплексного лечения позволят полностью или в значительной мере восстановить анатомо-функциональное состояние локтевого сустава и верхней конечности в целом, и добиться хороших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Наиболее частыми причинами возникновения посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава у детей являются: неустранен-ное смещение фрагментов (неустраненное угловое варусное смещение дис-тального фрагмента плечевой кости, является причиной развития варусной деформации), неадекватное хирургическое пособие (безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство), поздняя обращаемость с момента травмы. Выявленные нарушения анатомо-функционального состояния костной, нервно-мышечной систем позволили разработать алгоритм обследования детей с последствиями травм области локтевого сустава.

2.Анализ осложнений травм локтевого сустава позволил уточнить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава.

3.Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмьпцелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению.

4.Разработанные показания к хирургическому лечению в зависимости от выраженности клинико-функциональных, рентгенологических изменений позволяют выбрать адекватную методику оперативного вмешательства.

5.Усовершенствованные и разработанные методики хирургических вмешательств позволяют устранить косметический дефект, восстановить или улучшить функцию верхней конечности в 97,4%.

6.Комплексный подход к лечению больных с посттравматическимт контрактурами и деформациям области локтевого сустава, включающий консервативные и хирургические мероприятия, позволяет получить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные анатомические результаты лечения в 94,5%.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на I Тихоокеанской конференции детских хирургов (Владивосток, 2005), на I Съезде кистевых хирургов (Ярославль, 2006год),на ученом совете в НИИДО им. Г.И. Турнера 2007год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 1 — в центральном журнале, получено положительное решение о выдаче патента РФ от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006 г. «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма», приоритетная справка на патент «Способ открытого вправления головки лучевой кости при ее заднем вывихе у детей» (№2406015 от 27.06.2006), позволяющий устранить контрактуру и восстановить анатомическую целостность локтевого сустава.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», детского хирургического отделения детской Областной больницы г.Петропавловска-Камчатского. Результаты исследования включены в программу курса повышения квалификации курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 220 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего источник (из них - 160 - на русском и 76 - на иностранных языках). Иллюстрирована 76 рисунками и 33 таблицами.

выводы

1. Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у детей является: неустраненное угловое варусное смещение дистального отдела плечевой кости, неустраненная внутренняя ротация дис-тального фрагмента лишь способствует угловому варусному смещению, ва-русная деформация с ростом ребенка остается неизменной, не меняется также разгибательное и сгибательное смещение дистального фрагмента. Причины развития контрактур следующие: дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща и мышечной тканей, развитие рубцовой ткани в суставе или вне его, заполнение ямок плечевой кости костной или фиброзной тканями. Общими причинами являются: неустраненное смещение отломков, несвоевременное вправление вывихов, неадекватное оперативное вмешательство, развитие параартикулярных оссификатов,

2. Анализ осложнений, возникающих при травмах локтевого сустава у детей, позволил выявить, что характерными поздними осложнениями травм локтевого сустава у детей являются комбинированные многокомпонентные~ контрактуры, сложные многоплоскостные деформации, ложный сустав, поздний неврит локтевого нерва, оссификаты, артроз локтевого сустава.

3. Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы (вывих и подвывих костей предплечья, чрезмыщелковые переломы, перелом головки мыщелка, перелом шейки лучевой кости), по виду деформации (во фронтальной, сагиттальной, горизонтальной плоскостях или их сочетания), по характеру ограничений движений в суставе (сгибательная, разгибательная, сгибательно-разгибательные контрактуры) позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению.

4. Показаниями к коррекции деформаций и контрактур локтевого сустава являются: варусная деформация 15° и более; вальгусная деформация не менее 15° (в сравнении со здоровой конечностью); разгибательное смещение 35° и более; сгибательное - более 30°; сочетание варусной или вальгусной деформации с отклонением метафиза плечевой кости кзади или кпереди под углом 30°; ограничение сгибания до 75° -70°; разгибания - до 150°; наличие застарелого вывиха или подвывиха костей предплечья; наличие в суставе костных или хрящевых фрагментов; ограничение или полная утрата функции локтевого сустава, обусловленное наличием оссификата. Оперативное вмешательство может быть выполнено в любом возрасте больного, с учетом прошедшего времени после травмы.

5. Характер хирургического лечения осуществляется, дифференцировано с учетом особенностей анатомо-функционального состояния сустава. Если причиной развития контрактуры является рубцовая ткань в суставе и вне его, то показано выполнение артротомии и удлинения мышц. При заполнении ямок дистального отдела плечевой кости, костной тканью эффективным методом является создание сквозного канала. При наличии деформаций эпифи-. зов костей, образующих локтевой сустав, показана моделирующая резекция: Деформация дистального отдела плечевой кости устраняется путем корригирующей остеотомии. При ложном суставе головки мыщелка плеча и шейки лучевой кости используют методику с коррекцией деформации, и ликвидацией ложного сустава. При нестабильности локтевого сустава для создания связочного аппарата нужно использовать местные ткани, у детей старшего возраста возможно применение лавсановой ленты. При наличии заднего вывиха головки лучевой кости используют сухожильную часть двуглавой мышцы плеча и фасцию Пирогова.

6. Проведенный анализ отдаленных результатов комплексного ортопе-до-хирургического лечения больных с повреждением локтевого сустава позволил выявить у пациентов с данной патологией хорошие и удовлетворительные функциональные и анатомические результаты в 97,4% и 93,5% случаях соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

II1518

В клинической практике необходимо учитывать, что основными причинами развития посттравматических деформаций и контрактур локтевого сустава являются: неустраненное смещение фрагментов, безуспешные многократные попытки закрытой репозиции или вправления костей предплечья, неадекватное оперативное вмешательство. Поэтому при острой травме локтевого сустава нужно проводить адекватное лечение с устранением всех видов смещения и полного анатомического вправления костей предплечья.

Разработанная рабочая классификация по характеру предшествующей травмы, анатомо-функциональным нарушениям позволила выработать показания и методы хирургического лечения.

Показанием к проведению хирургического лечения являются вид и степень деформации, ограничение движений в локтевом суставе, приводящее к нарушению самообслуживания, развитие позднего неврита локтевого нерва, оссификаты, ограничивающие функцию локтевого сустава.

Основные этапы хирургического вмешательства у детей с посттравматическими деформациями и контрактурами включают: правильно выбранный доступ, атравматичность, использование стабильной фиксации, включать артролиз, моделирующую резекцию, мобилизацию и удлинение мышц сгибателей и разгибателей плеча. С целью предотвращения вывиха и стабилизации костей предплечья — использование собственных тканей области локтевого сустава. Проведение всех этапов хирургического лечения должно осуществляться квалифицированным специалистом.

При назначении разработки движений в локтевом суставе учитывается степень и характер смещения отломков, длительность посттравматического периода. Разработку ротационных движений следует начинать не ранее, чем через 4 недели после проведенного хирургического лечения.

В послеоперационном периоде больным с последствиями травмы локтевого сустава показано восстановительное лечение, включающее иммобилизацию, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленные на восстановление движений верхней конечности в локтевом суставе, повышение тонуса и восстановление функции мышц, рассасывание рубцовых тканей, улучшение регионального кровотока, улучшение трофики нервной системы.

Диспансерное наблюдение за детьми осуществляется до окончания их роста.