Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите

Носкова, Александра Сергеевна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Носкова, Александра Сергеевна Ярославль 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите

На правах рукописи

Носкова Александра Сергеевна

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПЕРФУЗИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ И РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чижов Петр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 25 июня 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 в Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "20" мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Зотов

Актуальность проблемы

Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого в целом наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара, причем у четверти из них имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов (В.А.Насонова, 2003; О.М.Фоломеева, 2003; H.Rau et al., 2004; F.A.Wollheim, 2004). По современным представлениям остеоартроз — клинически очевидная остеоартритическая болезнь, которая характеризуется болями в суставах, чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, а у ряда больных - выпотом и признаками различной степени воспаления. (В.А.Насонова, 2003; Е.Р.Сгаетег, 1997). Определение остеоартроза включает такое повреждение суставного хряща, которое сопровождается синовитом, патологическими изменениями субхондральной кости и сосудистой пролиферацией (Л.И.Алексеева, 2003, P.Ghosh, 2002).

Синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, включая самые ранние, и играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании заболевания (И.Е.Букина, 2003; Н.АШостак, 2003; V.Vilim etal., 2002; K.Kanbe etal., 2004). Синовит настолько типичен для остеоартроза, что в современной международной классификации для заболевания используется термин акцентирующий внимание на проблеме присутствующего хронического воспаления (Беленький А.Г., 2003; M.Sowers et al., 2002).

Противовоспалительная терапия должна проводиться уже на самых ранних стадиях остеоартроза (Е.Л.Насонов, 2003; M.B.Goldring, 2001). Однако низкая биодоступность пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов и недостаточная терапевтическая эффективность мазевых форм не позволяет рассматривать итоги данного вида лечения как удовлетворительные (Ю.В.Муравьев, 2003).

| ^С. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

СИвЛКОТЕКА C.fWTt(* «• «во

ТЕКА I

%т

Глюкокортикостероиды показаны при хронизации синовита и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов (В.А.Насонова, 2003; В.Агго1, 2004). Согласно рекомендациям ЕЦЬАК по лечению остеоартроза коленных суставов (К.МЛогс1ап й а1., 2003) внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленном суставе, особенно если он сопровождается выпотом. Неэффективность, или кратковременность действия двух предыдущих инъекций кортикостероидных препаратов являются относительными противопоказаниями к дальнейшему применению глюкокортикостероидной локальной терапии (В.В.Бадокин, 2003).

Неэффективность внутрисуставной гормональной терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к глюкокортикостероидам отмечается у 1 - 10% больных. (В.Н.Коваленко, 2003). У 30 - 60% больных ОА обнаруживают кристаллы основного фосфата кальция и пирофосфата кальция дигидрата в суставной жидкости, при этом наличие кристаллов коррелирует с рентгенологическими признаками дегенерации суставного хряща и ассоциируется с большим объемом выпота (1.ЕХе<Ип§Ьат е! а1., 1995, 1.8сЬпе1(1ег, 2004). Эффективность локальной терапии кортикостероидами в этой группе больных минимальна.

Многие авторы подчеркивают близость патологических процессов в хряще при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Утверждается, что превалирование катаболических путей играет большую роль в деградации хряща при обоих заболеваниях за счет выработки провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли альфа, но при ревматоидном артрите их источником могут быть мононуклеарные клетки и синовиальная ткань, тогда как при остеоартрозе - источником цитокинов являются в основном хондроциты. У больных с сочетанием ревматоидного артрита и остеоартроза провоспалительные эффекты

должны, теоретически, суммироваться и определять изменение в клинической картине.

Изложенные выше факты являются обоснованием элиминационной ирригационной терапии при гонартрозе. Проводимые в данном направлении исследования, тем не менее не получают однонаправленных результатов (Л.В.Лучихина, 2001, Р.Ролу1ег, 2003, .Ш.ВгасИеу, 2003, Я^Ласквоп, 2003). Теоретически положительное действие ирригации суставов, может быть связано с вымыванием продуктов деградации протеогликанов, коллагеновых волокон и других хрящевых частиц, а также микрокристаллов и провоспалительных цитокинов.

Развитие резистентных к локальному воздействию глюкокортикостероидов синовитов коленных суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом достаточно часто наблюдается в практике любого ревматолога. Медицинская помощь именно этой категории больных нуждается в развитии и усовершенствовании. Кроме того, ранее не изучался вопрос об эффективности ирригационной терапии при торпидном гонартрите у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом. У данной группы больных можно предположить наличие еще более разнообразных причин развития и хронизации синовита, деградации хряща и, соответственно, ожидать появления клинических ситуаций с неэффективностью средств системной и локальной терапии.

Цель исследования Усовершенствование подходов к лечению резистентного к системной и локальной терапии часто рецидивирующего синовита коленных суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом посредством применения метода длительной перфузии суставов.

Задачи исследования 1. Анализ динамики клинических проявлений синовита коленных суставов у больных остеоартрозом после применения процедуры длительной перфузии суставов.

2. Проведение сравнительного исследования эффективности длительной перфузии суставов, внутрисуставного введения глюкокортикостероидных гормонов и их совместного применения при лечении торпидного к локальной терапии гонартрита у больных остеоартрозом.

3. Исследование сравнительной эффективности метода длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов при резистентном к локальной терапии артрите коленных суставов у больных ревматоидным артритом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом.

4. Определение особенностей лечебного воздействия системной терапии нестероидными противовоспалительными средствами и средств локальной терапии при ревматоидном артрите в зависимости от предшествующего заболевания остеоартрозом.

Научная новизна

1. Впервые показано, что хронический резистентный гонартрит при такой клинической форме заболевания как «ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом» хуже реагирует на системную противовоспалительную терапию и лучше поддается локальному воздействию глюкокортикостероидами, чем гонартрит при изолированной форме ревматоидного артрита.

2. Впервые получены данные о положительном терапевтическом действии операций длительной перфузии суставов при гонартрозе с рецидивирующим резистентным к локальной терапии синовите.

3. Впервые установлено, что торпидный к терапии гонартрит у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом лучше поддается терапии методом длительной перфузии суставов, чем внутрисуставному введению глюкокортикостероидов.

4. Впервые выявлено, что совместное назначение операции длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения

глкжокортикостероидов больным остеоартрозом с резистентным терапии гонартритом не имеет преимуществ перед собственно операцией длительной перфузии.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость более широкого использования средств локальной терапии при лечении торпидного гонартрита у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом.

2. Для эффективного лечения рецидивирующего, резистентного к терапии гонартрита у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом целесообразно применение операции длительной перфузии суставов, отличающейся хорошей переносимостью и низкой себестоимостью.

3. Метод длительной перфузии суставов в лечении торпидного синовита у больных гонартрозом более эффективен, чем внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, а сочетание двух этих методов не повышает эффективности терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение способа длительной перфузии суставов в терапии хронического рецидивирующего резистентного к терапии гонартрита у больных с остеоартрозом проявляется выраженным анальгетическим и противовоспалительным (опосредованным) действием.

2. Клиническая эффективность операции длительной перфузии суставов при гонартрозе с торпидным синовитом выше, чем терапии посредством- внутрисуставного введения глюкокортикостероидов. Совместное назначение операции длительной перфузии и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов не повышает эффективности терапии.

противовоспалительной терапии и лучше — локальной терапии кортикостероидами и способом длительной перфузии.

4. Клиническая эффективность операции длительной перфузии суставов при торпидном гонартрите у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом выше, чем у внутрисуставного введения глюкокортикостероидов.

Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 29 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2002 г.), на ХУЛ научно-практической конференции врачей МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (Ярославль, 2003 г.).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками.

Материал и методы исследования Результаты работы основаны на данных наблюдения за 93 пациентами остеоартрозом и ревматоидным артритом. У всех больных отмечался хронический рецидивирующий резистентный к

внутрисуставному введению кортикостероидов синовит коленных суставов. Контрольную группу при изучении термографических и артросонографических показателей составили 30 практически здоровых лиц и 15 больных остеоартрозом коленных суставов без клинических признаков реактивного синовита.

Согласно рабочей классификации ОА (В.Л.Насонова, М.Г.Астапенко, 1989), различали первичный и вторичный ОА. Выделяли узелковую и безузелковую формы, поли- и олигоостеоартроз. При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию

При определении диагноза ревматоидного артрита руководствовались усовершенствованными диагностическими критериями

Клиническая характеристика представлена в

таблице 1.

Критерии включения больных и исследование: возраст от 35 до 65 лет, стаж заболевания не менее 5 лет, наличие торпидного к локальной терапии кортикостероидами гонартрита, согласие пациентов получать тот или иной вариант локальной терапии. Критерии исключения: высокая активность системного воспалительного процесса, наличие системных проявлений у больных ревматоидным артритом, рентгенологические изменения ГУ стадии.

В таблице 2 отражена структура клинического испытания анализируемых методов лечения. Исследование носило открытый характер. Критериями отбора в группы было наличие у пациентов резистентных к локальной гормональной терапии гонартритов, согласие пациентов получать тот или иной вариант локальной терапии и отсутствие абсолютных противопоказаний. Независимо от вида локальной терапии больные получали нестероидные противовоспалительные препараты в средних терапевтических дозах.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Показатели Остеоартроз % Ревматоидный артрит %

Число больных 44 100 49 100

Мужчины 9 20,4 6 12,2

Женщины 35 79,6 43 87,7

Средний возраст 55,14+1,2 53,21 + 1,24

Длительность заболевания 6,74 + 0,75 7,27 + 0,72

Первичный 44 100

Моно- олигоартроз 18 40,9

Полиостеоартроз узелковый 21 47,7

Полиостеоартроз безузелковый 5 11,4

Серонегативный 5 10,2

Серопозитивный 44 89,8

Быстропрогрессирующий 2 4,0

Медлепнопрогрессирующий 44 100 47 95,9

Активность 1 25 51,1

2 24 48,9

3 0 0

Рентгенологическая стадия 1 4 2 4,0

2 32 27 55,1

3 8 20 40,8

4 0 0 0

Пациенты с ревматоидным артритом продолжали прием базисных препаратов (метотрексат 7,5 мг/нед, тауредон 50 мг/нед).

Лечение методом длительной перфузии суставов изолированно было применено у 33 больных (группа ДПС). У пятнадцати пациентов с остеоартрозом операцию длительной перфузии заканчивали внутрисуставным введением 40 мг кеналога или 7 мг дипроспана (группа ДПС+ГКС). Тридцати одному больному в полость коленного сустава вводились глюкокортикостероиды (группа ГКС). Четырнадцать больных РА не получали локальной терапии.

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ

Метод лечения ОА (п = 44) РА п=49)

п % N %

ДПС (п=33) 17 39,5 16 32,6

ГКС (п=31) 12 37,2 19 38,7

ДПС + ГКС (п=15) 15 23,3 -

Без локальной терапии (п=14) - 14 28,5

Процедуру длительной перфузии коленных суставов осуществляли в соответствии с рекомендациями Л.Н.Долговой (2000). Манипуляцию проводили в течение 3-4 часов, применяя 1200 - 1600 мл 0,9% раствора хлористого натрия. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов проводили по стандартной методике медиальным доступом. Условия и техника внутрисуставных манипуляций осуществлялась согласно регламентированным требованиям (2001).

Клинико-инструментальное исследование проводилось до процедуры, через две недели и через месяц после манипуляции.

Клиническое исследование включало определение окружности коленных суставов; определение болевого индекса как суммы баллов болезненности при пальпации проекции суставной щели, боли в покое, боли при движении; измерение амплитуды подвижности коленного сустава по результатам гониометрии, времени преодоления одного стандартного лестничного пролета из 12 ступенек, продолжительности утренней скованности.

С целью объективизации и количественной характеристики воспалительной реакции проводилась компьютерная дистанционная инфракрасная термография нижних конечностей на компьютерном комплексе на базе приемника инфракрасного изучения тепловизора "Радуга". Количественно анализировали площадь термоаномалии передней поверхности коленного сустава, среднюю взвешенную температуру этого участка, площадь подколенной ямки, среднюю взвешенную температуру области подколенной ямки.

Для определения выраженности экссудативного и дегенеративного процессов в коленных суставах осуществляли ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе «ALOKA SSD-620» (Japan) с использованием конвексного датчика с частотой 7,5 МГц. Качественно оценивали состояние мягких тканей, гомогенность хрящевых поверхностей большеберцовой и бедренной костей, наличие синовиальной жидкости в полости сустава. Учитывали толщину синовиального хряща медиального и латерального участков большеберцовой кости и объем синовиальной жидкости в полости сустава (Э.СМач с соавт., 1997).

Исследование синовиальной жидкости включало оценку физико-химических (цвет, прозрачность, муциновый сгусток, клеточный состав) и биохимических свойств (уровень СРБ, ЛДГ, сиаловых кислот, общего белка и белковых фракций).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при использовании компьютерного программного обеспечения, включающего базу данных Foxbase, электронные таблицы Exel 7.00. Вычислялись средние и их различия по Стьюденту. Из непараметрических методов использовался парный критерий Вилкоксона и Фишера. За уровень достоверности принимали Достоверные различия по

критерию Стьюдента обозначены знаком по парному критерию Вилкоксона или Фишера - символом

Результаты исследования и их обсуждение На первом этапе исследования 44 больным остеоартрозом с давностью диагностированного гонартроза года и средней

длительностью торпидного синовита коленных суставов года

проводилось лечение методом длительной перфузии суставов, внутрисуставным введением кортикостероидов или совместным применением длительной перфузии и кортикостероидов. Изменения показателей, отражающих клиническую картину заболевания, при применении в лечении синовита коленных суставов исследуемых средств локальной терапии представлены в таблице 3.

По влиянию на клинические показатели однократный сеанс длительной перфузии суставов у больных с резистентным к предшествующей терапии синовитом коленных суставов оказывает выраженное положительное действие. Так оценка боли по ВАШ снизилась на продолжительность утренней скованности уменьшилась

на 78% (р < 0,05#). Улучшение функции коленного сустава проявилось увеличением объема движений в коленном суставе на 28% (р < 0,05#) и снижением времени преодоления лестничного пролета на

Объем синовиальной жидкости, измеренный при ультразвуковом сканировании коленного сустава у больных остеоартрозом контрольной группы без клинических признаков реактивного синовита, равняется 2,4 мл, что составляет 15% к объему синовиальной жидкости у наблюдаемых пациентов основной группы

После проведения однократной процедуры ДПС объем синовиальной жидкости уменьшился на 74% (р < 0,05). В ходе дальнейшего двухнедельного наблюдения зарегистрировано снижение объема синовиальной жидкости в коленном суставе на

При дистанционной компьютерной термографии анализировались два показателя: средняя взвешенная температура термоаномалии над передней поверхностью коленного сустава и над областью подколенной ямки. После проведения больным процедуры длительной перфузии суставов температура над передней поверхностью коленного сустава снизилась на 4,4% (р < 0,05#). Через четыре недели после лечения она оставалась меньше исходной на 3,1%

Таким образом, у больных гонартрозом с хроническим резистентным к терапии синовитом применение сеанса длительной перфузии суставов приводит к достоверному уменьшению объема синовиальной жидкости, измеренному ультразвуковым методом, и снижению температуры над

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГОНАРТРИТА ПРИ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ _У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТОЗОМ (п=44)_

Показатель Группа До лечения Через 2 недели Через 4 недели

Болевой индекс (баллы) ДПС 4,0+1,1 1,0+0,8 * 2,0+0,9 #

гкс 5,0+1,1 2,0+0,7 * 2,0+1,04

дпе+гке 5,0+1,5 1,0+0,8 * 1,0+0,7 *

Оценка боли по ВАШ (мм) дпе 65,0+11,9 32,0+11,0* 35,0+12,6 и

гкс 67,0+9,4 34,0+11,1 * 38,0+13,5

дпе+гке 51,0+14,7 14,0+8,8 * 21,0+13,2 #

Время утренней скованности ДПС 19,1+9,8 4,1+4,1 # 7,2+6,7 #

(мин) гкс 23,3+9,8 9,7+9,7 # 12,5+10,9

дпе+гке 26,3+10,1 5,5+2,6 * 7,7+6,3 #

Объем движений в коленном ДПС 93,0+15,2 119,0+11,1 # 114,0+9,9 #

суставе (градусы) гкс 96,0+16,2 117,0+10,1 # 113,0+12,3

ДПС+ГКС 100,0+16,0 127,0+9,0 # 126,0+7,1 #

Шаговая проба (мин) ДПС 22,2+3,7 17,7+3,2 # 18,6+3,4 #

гкс 22,3+5,1 18,1+5,7 # 19,1+5,8

ДПС+ГКС 17,5+4,3 13,1+3,3 # 13,6+3,2 #

Объем синовиальной жидкости ДПС 15,7+3,8 4,1+4,1 * 1,0+2,8 *

(мл) гкс 11,3+2,9 3,7+3,9 4,8+4,3

ДПС+ГКС 16,5+6,8 1,9+0,7 * 3,7+3,8

Температура передней ДПС 29,4+0,7 28,1+0,9 # 28,5+0,9 #

поверхности сустава (°С) гкс 29,9+0,7 29,4+0,7 # 29,4+1,1 #

ДПС+ГКС 30,6+0,5 29,3+0,5 # 29,5+0,5 #

Примечапие: знаком * отмечены достоверные различия с исходным уровнем (р < 0,05) по Меритерию Стьюдента, знаком # отмечены достоверные различия (р < 0,05) по параметрическому критерию Фишера.

коленным суставом по данным компьютерной дистанционной термографии. Положительная динамика исследуемых показателей свидетельствует о наличии противовоспалительного (прямого или опосредованного) действия процедуры длительной перфузии суставов.

В связи с малым объемом синовиальной жидкости через две недели после анализируемых способов локальной терапии у большинства наблюдаемых больных, в исследование включили только результаты наблюдения через 4 недели после однократного сеанса ДПС.

Содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости снизилось на 35,7% (р < 0,05#). Количество лейкоцитов в полости сустава, вычисляемое умножением содержания лейкоцитов на объем синовиальной жидкости, уменьшилось на 95% Концентрация С-реактивного

белка снизилась на 50% (р > 0,05), лактатдегидрогеназы - на.3,6% (р > 0,05). Уровень сиаловых кислот в синовиальной жидкости понизился на 25% (р<0,05+). Фракционный состав белков синовиальной жидкости практически не изменялся.

Таким образом, применение метода длительной перфузии суставов у больных остеоартрозом с длительных хроническим гонартритом позволяет уменьшить выраженность воспалительной реакции, о чем свидетельствует снижение содержания лейкоцитов и сиаловых кислот в синовиальной жидкости.

При проведении сравнительного анализа эффективности длительной перфузии суставов, внутрисуставного введения глюкокортикостероидов и их совместного применения использован полуколичественный метод. Изменения каждого исследованного параметра ранжировали, соответственно, в значениях: 3 - наибольшее влияние, 2 — среднее влияние, 1 - наименьшее влияние.

Суммарный итог относительного ранга эффективности длительной перфузии суставов, внутрисуставного введения кеналога и совместной

процедуры ДПС и глюкокортикостероидов на анализируемые клинические показатели представлен в таблице 4.

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОНАРТРИТА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

Показатели ДОС ГКС дпс+гкс

Боли в покое 2 1 3

Боли при движении 2 2 2

Болевой индекс 2 1 3

Боли по ВАШ 2 1 3

Боли при пальпации 2 2 2

Гипертермия 2 2 2

Утренняя скованность 2 1 3

Окружность сустава 3 1 2

Объем движений 2,5 1 2,5

Лестничная проба 2 1 3

ИТОГО (баллы) 21,5 13 25,5

Средний ранг (баллы) 2,15+0,11 >* 1,3+0,23 <* 2,55+0,25

Из 10 анализируемых показателей только по изменениям показателей «боли при движении», «боли при пальпации» и «гипертермия» сравниваемые методы лечения не отличались друг от друга. По другим 7 параметрам зарегистрированы качественные преимущества ДПС и ДПС в сочетании с ГКС перед изолированным применением ГКС (р< 0,05). Различия между однократным сеансом ДПС и совместным использованием ДПС и ГКС не достоверны.

Таким образом, по влиянию на клинические показатели однократный сеанс длительной перфузии суставов у больных с резистентным к терапии синовитом коленных суставов превосходит по эффективности введение 40 мг кеналога или 7 мг дипроспана. Сочетание процедуры длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения кортикостероидов по влиянию на клинические показатели также имеет преимущества перед изолированным введением гормональных средств.

Суммарный относительный ранг влияния длительной перфузии суставов, внутрисуставного введения кортикостероидов и совместной процедуры ДПС и глюкокортикостероидов на лабораторно-инструментальные показатели у больных остеоартрозом представлен в таблице 5.

Таблица 5

СУММАРНЫЙ ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РАНГ ВЛИЯНИЯ МЕТОДОВ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ГОНАРТРИТА У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

Показатели ДОС ГКС ДПС+ ГКС

Объем синовиальной жидкости 3 1 2

Температура передней поверхности сустава (°С) 2 1 3

Температура в подколенной ямке (°С) 2 2 2

Лейкоциты в синовиальной жидкости 3 1 2

Лейкоциты в полости сустава 3 1 2

СРБ в синовиальной жидкости 3 1,5 1,5

ЛДГ в синовиальной жидкости 1 2 3

Сиаловые кислоты в синовиальной 3 1,5 1,5

жидкости

ИТОГО (баллы) 20,0 11,0 17,0

Средний ранг (баллы). 2,5+0,57 ># 1,37+0,2. 2,13+0,34

Наибольшее количество баллов по оценке изменений изучаемых инструментально-лабораторных показателей получено при использовании изолированного метода длительной перфузии суставов. Наименьшие ранжированные значения зарегистрированы при проведении ГКС-терапии.

На шесть из восьми анализируемых показателей применение процедуры длительной перфузии суставов у больных остеоартрозом имело большее влияние, чем внутрисуставное введение кеналога или дипроспана (р < 0,05#). Различия между влиянием изолированной процедуры ДПС и совместным применением ДПС и ГКС не носят значительного характера.

Таким образом, проведение сравнительного анализа влияния изучаемых методов локальной терапии на инструментально-лабораторные

показатели, отражающие в основном активность воспалительного процесса, выявило преимущество метода длительной перфузии суставов перед изолированным внутрисуставным введением кортикостероидов. Одновременное сочетанное назначение длительной перфузии и глюкокортикоидов не обнаружило преимуществ перед собственно процедурой длительной перфузии суставов.

В целом, подводя итоги проведенному анализу, следует отметить наличие несомненных преимуществ метода длительной перфузии суставов в лечении хронических синовитов у больных остеоартрозом перед изолированным внутрисуставным введением кортикостероидов. Сочетание процедуры длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения кортикостероидов по влиянию на клинические, лабораторные и инструментальные показатели также имеет преимущества перед лечением кеналогом или дипроспаном. Отчетливых преимуществ совместного применения длительной перфузии суставов и гормонов перед изолированным назначением длительной перфузии суставов не выявлено.

В соответствии с поставленной целью следующим этапом исследования было выяснение зависимости эффективности лечения с использованием ДПС от наличия у больных ревматоидным артритом предшествующего остеоартроза коленных суставов. Клиническую группу составили 49 больных ревматоидным артритом, из которых 31 имели классическую форму заболевания, а 18 - сочетание ревматоидного артрита с остеоартрозом. В качестве контрольного метода локальной терапии было избрано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов.

В таблице 6 отражены данные о динамике клинических, термографических и артросонографических показателей у больных ревматоидным артритом через 2 и 4 недели после проведения локальной терапии. При проведении сравнительного анализа эффективности методов лечения применен полуколичественный метод. Изменения каждого исследованного параметра ранжировали, соответственно, в значениях: 2 - наибольшее влияние, 1 - наименьшее влияние.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГОНАРТРИТА ПРИ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ __АРТРИТОМ (п=49)____

Показатель Диагноз Группа До лечения Через 2 недели Через 4 недели

Болевой индекс (баллы) РА ДПС 5,0+1,5 1,0+0,5 * 2,0+1,4 *

ГКС 6,0+1,8 3,0+1,3 * 2,0+1,1 *

без ЛТ 5,1+1,1 3,8+0,8 * 3,75+1,0*

РА+ОА ДПС 6,0+0,8 2,0+1,1 * 1,0+0,5 *

ГКС 5,0+1,7 2,0+2,1 * 3,0+2,6

без ЛТ 5,0+1,1 4,8+1,5 3,0+2,6

Оценка боли по ВАШ (мм) РА ДПС 67,0+22,4 28,0+13,3 * 27,0+16,5 *

ГКС 69,0+16,7 43,0+19,5 * 40,0+15,2 *

без ЛТ 54,8+29,3 46,0+18,7 40,0+19,3 *

РА+ОА ДПС 75,0+16,5 41,0+9,8 * 49,0+22,9 *

ГКС 77,0+8,7 43,0+20,9 * 42,0+24,8 *

без ЛТ 55,8+18,6 38,0+19,2 51,7+19,9

Время утренней скованности РА ДПС 102+60,5 28,0+54,1 * 37,5+62,5 *

(мин) ГКС 134,6+98,1 85,8+96,7 75,4+81,8 #

без ЛТ 136,6+101,9 59,4+45,1 48,0+34,4 #

РА+ОА ДПС 230,0+103,3 156,6+111,1 173,3+119,6

ГКС 160,0+116,4 112,5+108,1 108,3+126,7

без ЛТ 88,3+82,1 58,3+34,9 38,3+17,2

Объем движений к суставе РА ДПС 92+12,3 123,0+7,9 * 120,0+9,6 *

(градусы) ГКС 105,0+12,6 120,0+11,3 * 117,0+10,7*

без ЛТ 105,6+16,8 121,9+12,2 120,6+14,3

РА+ОА ДОС 87,0+19,4 113,0+12,5 * 105,0+19,5

ГКС 88,0+17,8 103,0+24,2 103,0+2

без ЛТ 106,7+12,1 108,3+10,1 101,7+11,7

Продолжение

Показатель Диагноз Группа До лечения Через 2 недели Через 4 недели

Шаговая проба (сек) РА ДОС 21,7+2,8 15,1+1,5* 15,7+1,8 #

гкс 17,5+3,0 14,9+3,2 * 15,2+3,0 #

без ЛТ 19,3+11,1 20,9+9,1 19,4+8,8

РА+ОА ДПС 21,7+3,1 17,5+2,4 * 18,7+2,9

гкс 20,0+1,4 18,2+1,9 17,2+3,1

без ЛТ 22,7+13,6 20,6+11,3 20,2+8,6

Объем синовиальной РА дпс 20,8+5,8 3,0+2,5 * 4,6+3,2 *

жидкости (мл) гкс 18,2+11,9 5,9+6,8 * 5,1+4,4 •

без ЛТ 10,6+2,7 8,1+3,0 9,0+1,9

РА+ОА дпс 18,3+3,4 3,5+1,5 * 6,0+4,2 *

ГКС 17,2+9,5 3,0+1,3 * 5,0+4,6 *

без ЛТ 17,0+9,5 15,8+9,1 15,2+10,4

Температура передней РА ДПС 31,9+1,5 30,6+1,7 31,0+1,5

поверхности сустава (°С) ГКС 31,7+1,2 30,8+1,1 30,7+1,0

без ЛТ 31,9+0,4 31,4+0,4 31,7+0,4

РА+ОА дпс 32,1+1,9 30,8+2,2 31,1+2,1

ГКС 32,1+1,9 32,4+0,5 32,5+0,4

без ЛТ 31,6+0,6 31,3+0,4 31,2+0,3

Примечание знаком * отмечены достоверные различия с исходным уровнем (р < 0,05) по ^критерию Стьюденга, знаком # отмечены достоверные различия (р < 0,05) по параметрическому критерию Фишера ЛТ - локальная терапия

Изменения анализируемых показателей через 2 недели после проведения сеанса ДПС у больных ревматоидным артритом были показаны в таблице 7.

Из приведенных результатов можно заключить, что динамика большинства (10 из 12) из анализируемых показателей в группе больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом, была лучше, чем у пациентов с изолированным ревматоидным артритом Исключение составили только меньшие изменения окружности коленного сустава и динамика объема движений в коленном суставе. При этом следует учитывать, что первые 10 показателей во многом обусловлены воспалительным процессом в суставе и периартикулярных тканях, а последние два зависят также и от выраженности фиброзных изменений.

Таблица 7

ЗАВИСИМОСТЬ ДИНАМИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ОТ СОЧЕТАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С

ОСТЕОАРТРОЗОМ (две недели наблюдения)

Показатели через 2 недели после ДОС РА Отличия изменений РА+ОА

Интенсивность болей по ВАШ -55,4% < -56,0%

Болезненность при пальпации -10,0% <• -44,4%

Боли в покое -22,2% < -54,5%

Боли при движении -33,3% < -46,2%

Болевой индекс -72,0% < -76,5%

Утренняя скованность -35,7% < -36,2%

Интегральная объективная оценка -52,7% < -53,4%

Лестничная проба -18,3% < -20,7%

Температура передней поверхности коленного сустава -3,4% < -4,7%

Объем синовиальной жидкости. -82,5 < -86,0%

Окружность коленного сустава -3,1% > -3,0%

Амплитуда подвижности сустава 42% > 24,9%

Средний ранг 1,17+0,15 <* 1,83+0,15

Через 4 недели после проведения сеанса ДПС на фоне сохраняющегося положительного эффекта в обеих группах больных динамика показателей в целом соответствует отмеченной через 2 недели

после сеанса ДПС. По-прежнему у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом большая часть (9 из 12) показателей имеет более выраженные отличия от исходных значений, чем у пациентов с изолированной формой ревматоидного артрита (р < 0,05). Исключение составили только окружность коленного сустава, объем движений в нем, а также объем синовиальной жидкости.

Различия между изменением уровня общего белка, С-реактивного белка, сиаловых кислот, активности лактатдегидрогеназы и количества лейкоцитов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом после проведения терапии методом ДПС не существенны.

Девятнадцати больным ревматоидным артритом с торпидным течением синовита коленного сустава внутрисуставно вводился кеналог (40 мг) или дипроспан (7 мг). Изменения в клинической картине через две недели наблюдения отражены в таблице 8.

Таблица 8

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ВНУТРИСУСТАВНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОЧЕТАНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОСТЕОАРТРОЗОМ _(две недели наблюдения)_ _

Показатели через 2 недели после ГКС РА Отличия изменений РА+ОА

Интенсивность болей по ВАШ -32,6% < -523%

Болезненность при пальпации -3,6% < -15,4%

Боли в покое -24,8% < -34,5%

Боли при движении -24,6% < -26,1%

Болевой индекс -51,3% < -64,5%

Утренняя скованность -35,9% < -36,5%

Интегральная объективная оценка -38,7% < -42,5%

Лестничная проба -12,1% < -14,4%

Температура передней поверхности коленного сустава -2,2% < -3,4%

Объем синовиальной жидкости -58,5 < -67,2%

Окружность коленного сустава -2,8% > -2,2%

Амплитуда подвижности сустава 15,7% > 15,5%

Средний ранг 1,17+0,15 <* 1,83+0,15

У больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом при локальной терапии ГКС зафиксированы большие изменения анализируемых показателей (10 из 12), чем у страдающих изолированной формой ревматоидного артрита (р < 0,05). Это не коснулось только таких показателей, как окружность коленного сустава и объем движений в нем.

Через четыре недели после однократной внутрисуставной инъекции кеналога или дипроспана более выраженная положительная динамика отмечена по 11 из 12 исследуемых показателей

Следовательно, хронический резистентный гонартрит при ревматоидном артрите в сочетании с остеоартрозом лучше поддается терапии внутрисуставным введением кеналога, чем гонартрит при собственно ревматоидном артрите.

Изменения клинико-инструментальных показателей оценки состояния коленного сустава у больных ревматоидным артритом, которым локальная терапия не назначалась, показаны в таблице 9.

Таблица 9

ЗАВИСИМОСТЬ ДИНАМИКИ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОТСУСТВИИ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ОТ СОЧЕТАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОСТЕОАРТРОЗОМ (две недели наблюдения)_

Показатели через 2 недели РА Отличия РА+ОА

наблюдения (отсутствие локальной терапии) п= 8 изменений п=6

Интенсивность болей по ВАШ -25,1% > -8,2%

Болезненность при пальпации -27,5% > 13,6%

Боли в покое -143% > 0%

Боли при движении 0% 0%

Болевой индекс -12,3% > 3,2%

Утренняя скованность -55,9% > -34%

Интегральная объективная оценка -10,4% > 1,2%

Лестничная проба -11,1% > 1,3%

Объем синовиальной жидкости -23,3% -1,57%

Окружность коленного сустава -0,5% > -0,2%

Амплитуда подвижности сустава 4,0% > -3,2%

Средний ранг 1,91+0,09 >* 1,09+0,09

При проведении стандартной противовоспалительной терапии системными препаратами (без локальной терапии) в течение двух недель несколько лучшие результаты отмечены в группе больных ревматоидным < артритом без сочетания с остеоартрозом. Большая положительная динамика со стороны показателей, отражающих состояние коленных суставов, зарегистрирована по 10 из 11 параметрам (р < 0,05).

Четырехнедельное наблюдение за этими же группами больных не внесло существенных коррективов в результаты, полученные после двух недель лечения.

Следовательно, у больных ревматоидным артритом с торпидным течением синовитов коленных суставов при лечении пероральными НПВП (при неназначении локальной терапии) меньший ответ на проводимое лечение отмечается у пациентов с сочетанием ревматоидного артрита и остеоартроза, чем у больных с изолированным ревматоидным артритом. Проведенный анализ показывает, что методы локальной терапии, включая внутрисуставное введение кортикостероидов и процедуру длительной перфузии суставов, оказались, напротив, более эффективны у больных ревматоидным артритом с тяжелым синовитом коленных суставов, имеющих сочетанную форму с остеоартрозом. Это заключение касается практически всех учитываемых параметров за исключением показателей окружности коленного сустава и объема движений в нем.

Далее был проведен анализ сравнительной эффективности однократной процедуры ДПС и однократного внутрисуставного введения кортикостероидов у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом с преобладанием в клинике торпидного гонартрита. Результаты двухнедельного наблюдения показаны в таблице 10.

Совершенно очевидно, что по 11 из 12 учитываемых показателей (за исключением утренней скованности) у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом с торпидным течением синовита коленного

ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТОРПИДНОГО ГОНАРТРИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ОСТЕОАРТРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА

ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ две недели наблюдения)

Показатели через 2 недели наблюдения (РА в сочетании с ОА) ГКС Отличия изменений ДПС

Интенсивность болей по ВАШ -52,3% < -56,0%

Болезненность при пальпации -15,4% < -44,4%

Боли в покое -34,5% < -54,5%

Боли при движении -26,1% < -46,2%

Болевой индекс -64,5% < -76,5%

Утренняя скованность -36,5% > -36,2%

Интегральная объективная оценка -42,5% < -53,4%

Лестничная проба -14,4% < -20,7%

Температура передней поверхности коленного сустава -3,4% < -4,7%

Объем синовиальной жидкости -67,2% < -86,0%

Окружность коленного сустава -2,2% < -3,0%

Амплитуда подвижности сустава 15,5% < 24,9%

Средний ранг 1,08+0,08 <* 1,92+0,08

сустава через две недели после сеанса ДПС отмечается более выраженная положительная динамика по сравнению с внутрисуставным введением кортикостероидов (р < 0,05).

Анализ сравнительной эффективности ДПС и внутрисуставного введения кортикостероидов у больных с изолированной формой РА представлеп в таблице 11.

Таблица 11

ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ТОРПИДНОГО ГОНАРТРИТА У БОЛЬНЫХ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФОРМОЙ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА _ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (две недели наблюдения)__

Показатели через 2 недели наблюдения РА ГКС Отличия изменений Дпс

Интенсивность болей по ВАШ -32,6% < -55,4%

Болезненность при пальпации -3,6% < -10,0%

Боли в покое -24,8% > -22,2%

Боли при движении -24,6% < -33,3%

Болевой индекс -51,3% < -72,0%

Утренняя скованность -35,9% > -35,7%

Интегральная объективная оценка -38,7% < -52,7%

Лестничная проба -12,1% < -18,3%

Температура передней поверхности коленного сустава -2,2% < -3,4%

Объем синовиальной жидкости -58,5 < -82,5

Окружность коленного сустава- -2,8% < -3,1%

Амплитуда подвижности сустава 15,7% < 42%

Средний ранг 1,17+0,15 <* 1,83+0,15

Только по 2 показателям (утренняя скованность и боли в покое) из 12 большие изменения отмечались у больных, получавших внутрисуставные инъекции кеналога. По остальным параметрам метод ДПС через две недели наблюдения выглядел более предпочтительным (р < 0,05).

Таким образом, у больных ревматоидным артритом с торпидным течением синовита коленного сустава как при изолированной форме, так и при сочетании ревматоидного артрита с остеоартрозом отмечаются преимущества ДПС перед внутрисуставным введением кортикостероидов.

Итак, у больных ревматоидным артритом при сочетании с остеоартрозом с торпидным течением синовита коленного сустава методы локальной терапии посредством операций длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов более эффективны, нежели при изолированной форме ревматоидного артрита. У больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом устойчивый к терапии синовит коленных суставов лучше поддается терапии методом длительной перфузии суставов, чем внутрисуставному введению глюкокортикостероидов.

За время проведения исследования ни у одного больного не отмечалось каких-либо побочных эффектов и осложнений на процедуру длительной перфузии суставов.

Учитывая, что метод длительной перфузии суставов представляет элиминационную терапию, логично ожидать повторного накопления в синовиальной жидкости субстанций, приводящих к резистентности синовита. В таких случаях проведение повторной (очередной) процедуры

длительной перфузии суставов является средством выбора для врача и пациента. Следует отметить, что в отличие от ГКС-локальной терапии длительная перфузия суставов не имеет, в разумных пределах, ограничений по количественному выполнению в течение года.

ВЫВОДЫ

1. Процедура длительной перфузии суставов, примененная в лечении больных гонартрозом с резистентным к локальной терапии глюкокортикостероидами синовитом, обладает обезболивающим и противовоспалительным (опосредованным) действием, вызывает улучшение функциональных характеристик коленных суставов.

2. Метод длительной перфузии суставов при лечении хронических синовитов у больных гонартрозом обладает по влиянию на клинические, термографические и лабораторные показатели достоверными преимуществами перед изолированным внутрисуставным введением глюкокортикостероидов.

3. Сочетанное применение процедуры длительной перфузии суставов и кортикостероидов имеет преимущества перед внутрисуставным введением кортикостероидов у больных остеоартрозом. Отчетливых различий между совместным применением длительной перфузии суставов и гормонов перед изолированным назначением длительной перфузии суставов не выявлено.

4. При системной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами эффективность лечения торпидного синовита коленного сустава ниже у пациентов с сочетанной формой ревматоидного артрита и остеоартроза, чем у больных изолированным ревматоидным артритом.

5. У больных ревматоидным артритом при сочетании с остеоартрозом с торпидным течением синовита коленного сустава методы локальной терапии посредством операций длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов более эффективны, чем при изолированной форме ревматоидного артрита.

6. У больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом устойчивый к терапии синовит коленных суставов лучше поддается терапии методом длительной перфузии суставов, чем внутрисуставному введению глюкокортикостероидов.

Практические рекомендации

1. Неэффективность предыдущих внутрисуставных инъекций является показанием для проведения операции длительной перфузии суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом при доминировании клиники рецидивирующего торпидного гонартрита.

2. Лечение способом длительной перфузии резистентного к локальной терапии гонартрита, ввиду отсутствия противопоказаний и побочных эффектов, может безопасно применяться у лиц пожилого возраста.

3. При терапии торпидного гонартрита у больных остеоартрозом не рекомендуется комбинированное назначение метода длительной перфузии и В1гутрисуставного введения кортикостероидов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние местной ишемии и антигипоксантов на перекисный дисбаланс при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология; 2001.3: 83.

2. Влияние наличия сочетания ревматоидного артрита и остсоартроза на эффективность локальной терапии. Сборник научных трудов молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2001.66-67.

3. Неинвазивпая инструментальная диагностика патологии коленного сустава. Материалы 18 научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля».

Ярославль; 2001. 91-92. (В соавт. с Красивиной И.Г., Долговой Л.Н., Голиковой Ю.В.).

4. Длительная перфузия коленных суставов. Научно-практическая ревматология; 2002.4: 87. (В соавт. с Долговой Л.Н.).

5. Основы физической реабилитации при первичном гонартрозе. Материалы IV Всероссийского съезда специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины. Ростов-на-Дону; 2002. 166167. (В соавт. с Носковым СМ., Лаврухиной А.А.).

6. Эффективность длительной перфузии коленных суставов при-ревматоидном артрите в сочетании с остеоартрозом. Тезисы докладов. IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.; 2002. 135. (В соавт. с Долговой Л.Н.).

7. Дифференцированная локальная терапия при гонартритах. Сборник научных работ молодых ученых ЯГМА. Ярославль; 2003. 58-59. (В соавт. с Гавриловой НА, Лаврухиной А.А.).

8. Жидкокристаллические текстуры биологических жидкостей у больных с остеоартрозом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца». Ярославль; 2003. 28-29. (В соавт. с Долговой Л.Н., Сомовой М.И., Канавиной М.Е., Лаврухиной А.А.).

9. Интервенционная артросонография в практике работы ревматологического отделения. Материалы, межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца». Ярославль; 2003. 31-32. (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Голиковой Ю.В.).

10. Использование интервенционной ультрасонографии в лечении ревматологических больных. Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ярославль; 2003. 85-88. (В соавт. с Дыбиным С.Д., Широковой Л.Ю., Бахтиаровой Т.И.).

11.Применение интервенционной артросонографии в ведении больных с патологией коленных суставов. Сборник научных работ «Полувековой опыт медицинской науки и практики» к 50-летию МСЧ «Автодизель». Ярославль; 2003. 115-118. (В соавт. с Дыбиным С.Д., Бахтиаровой Т.И., Широковой Л.Ю.).

12. Термография в комплексной оценке суставного синдрома у ревматологических больных. Материалы. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ярославль; 2003. 85-88. ( В соавт. с Долговой Л.Н., Красивиной И.Г., Парусовым И.А., Печуркиным А.Г.).

13.Эффективность ксефокама в лечении синовитов коленных суставов у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с сопутствующим сахарным- диабетом I типа. Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.; 2003. 177-178. (В соавт. с Дыбиным С.Д., Марковой Н.Г., Широковой Л.Ю.).

Список сокращений, принятых в автореферате БД - боль при движении БИ - болевой индекс БП - боль в покое

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГКС - глюкокортикостероиды ДПС - длительная перфузия суставов

ДПС+ГКС - длительная перфузия суставов с одновременным

введением глюкокортикостероидов

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ОА - остеоартроз

РА - ревматоидный артрит

СЖ - синовиальная жидкость

Издательство:

Международный университет бизнеса и новых технологий /институт/. Лицензия № 000336 от 31.01.03., свидетельство о госаккредитации А № 000913 Минобразования РФ от 01.04.03. Подписано в печать 17.05.2004 г.

Формат А5. Уч.-изд.л. -1,5. Тираж 100 экз. Отпечатано в Центре малой полиграфии МУБиНТ, г. Ярославль, ул. Советская, 80.

1-992»

Оглавление диссертации Носкова, Александра Сергеевна :: 2004 :: Ярославль

Список сокращений, принятых в тексте диссертации

Введение.

Глава I. Обзор литературы

II. 1 Основы теории и базис медикаментозной терапии остеоартроза.

II.2 Внутрисуставная терапия OA.

Глава II. Материалы и методы исследования.

Глава III. Характеристика суставного синдрома при лечении больных остеоартрозом методом длительной перфузии суставов.

Глава IY. Сравнительная оценка эффективности длительной перфузии суставов, ГКС-терапии и их совместного применения при лечении больных хроническим рецидивирующим остеоартритом

Глава Y. Эффективность локального лечения торпидного синовита у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом.

Глава YI. Заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Ревматология", Носкова, Александра Сергеевна, автореферат

ИОО - интегральная объективная оценка

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

OA - остеоартроз

РА - ревматоидный артрит

РА+ОА - ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом СЖ - синовиальная жидкость

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара, причем у четверти из них имеется тяжело протекающее заболевание коленных суставов [59, 84, 177]. Клинически очевидная остеоартрическая болезнь характеризуется болями в суставах, чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, у ряда больных выпотом и признаками различной степени воспаления, не сопровождаемого системными эффектами [62, 63]. Подчеркивается, что при кажущейся локальности эта болезнь является системной с точки зрения вовлечения в патологический процесс всех структур сустава и отдельных его составляющих [139, 163].

Синовит выявляется на всех стадиях остеоартроза, в том числе и на самых ранних стадиях болезни, играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща и в конечном итоге - в прогрессировании заболевания [18, 95, 173, 190, 195, 209]. Синовит настолько типичен для остеоартроза, что в современной международной классификации для заболевания используют термин "osteoarthritis", что подчеркивает хронически присутствующее воспаление [14, 124].

Комплексная терапия синовита при остеоартрозе коленного сустава включает назначение противовоспалительных средств [114]. Глюкокортикостероиды показаны при хронизации синовита и неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов [62, 105]. Согласно рекомендациям EULAR по лечению остеоартроза коленных суставов (2003), внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны при воспалительном процессе в коленном суставе, особенно если он сопровождается выпотом [138] . Слабое или кратковременное действие двух предыдущих инъекций кортикостероидных препаратов являются относительным противопоказанием к внутрисуставной манипуляции [12, 81].

Неэффективность внутрисуставной ГКС-терапии вследствие развития резистентности тканей сустава к ГКС, отмечается у 1 - 10% больных [45]. У 30 - 60% больных остеоартрозом обнаруживают кристаллы основного фосфата кальция и пирофосфата кальция дигидрата в синовиальной жидкости, при этом наличие кристаллов коррелирует с рентгенологическими признаками дегенерации суставного хряща и ассоциируется с большим объемом выпота [108, 123, 184]. Эффективность локальной терапии кортикостероидами в этой группе больных минимальна.

Изложенные выше факты являются обоснованием элиминационной ирригационной терапии при гонартрозе. Проводимые в данном направлении исследования, тем не менее, не получают однонаправленных результатов [49, 111, 140, 159]. Теоретически положительное действие ирригации суставов может быть связано с вымыванием продуктов деградации протеогликанов, коллагеновых волокон и других хрящевых частиц, а также микрокристаллов и цитокинов. Изучению возможности применения операции длительной перфузии суставов при резистентном к терапии гонартрите у больных с остеоартрозом и посвящено данное исследование.

Кроме того, ранее не исследовался вопрос об эффективности ирригационной терапии при торпидном гонартрите у пациентов ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом. У данной группы больных можно предположить наличие еще более разнообразных причин развития и хронизации синовита, деградации хряща и, соответственно, ожидать появления клинических ситуаций с неэффективностью средств системной и локальной терапии.

Цель исследования Усовершенствование подходов к лечению резистентного к системной и локальной терапии часто рецидивирующего гонартрита у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом посредством применения метода длительной перфузии суставов.

Задачи исследования

1. Анализ динамики клинических проявлений синовита коленных суставов у больных остеоартрозом после применения процедуры длительной перфузии суставов.

2. Проведение сравнительного исследования эффективности длительной перфузии суставов, внутрисуставного введения глюкокортикостероидных гормонов и их совместного применения при лечении гонатрита у больных остеоартрозом.

3. Исследование сравнительной эффективности метода длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов при резистентном к локальной терапии гонартрите у больных ревматоидным артритом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом.

Научная новизна

1. Впервые показано, что хронический резистентный гонартрит при такой клинической форме заболевания как «ревматоидный артрит в сочетании с остеоартрозом» хуже реагирует на системную противовоспалительную терапию и лучше поддается локальному воздействию глюкокортикостероидами, чем гонартрит при «ревматоидном артрите без сочетания с остеоартрозом».

4. Впервые выявлено, что совместное назначение операции длительной перфузии суставов и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов больным остеоартрозом с резистентным терапии гонартритом не имеет преимуществ перед собственно операцией длительной перфузии.

Практическая значимость

2. Для эффективного лечения рецидивирующего, резистентного к терапии гонартрита у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом целесообразно применение процедуры длительной перфузии суставов, отличающейся хорошей переносимостью и низкой себестоимостью.

3. Метод длительной перфузии суставов в лечении торпидного синовита у больных гонатрозом более эффективен, чем внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, а сочетание двух этих методов не повышает эффективности терапии.

Основные положения, выносимые на защиту /

2. Клиническая эффективность операции длительной перфузии суставов при гонартрозе с торпидным синовитом выше, чем терапии посредством внутрисуставного введения глюкокортикостероидов. Совместное назначение операции длительной перфузии и внутрисуставного введения глюкокортикостероидов не повышает эффективности терапии.

3. Рецидивирующий упорный гонартрит у больных ревматоидным артритом в сочетании с остеоартрозом хуже, чем таковой при изолированной форме ревматоидного артрита, поддается системной противовоспалительной терапии и лучше - локальной терапии кортикостероидами и способу длительной перфузии.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 29 научно-практической конференции ординаторов и интернов Ярославской государственной медицинской академии (2002), на XYII научно-практической конференции врачей МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель» (Ярославль, 2003).

Реализация результатов работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите"

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

3. При терапии торпидного гонартрита у больных остеоартрозом не рекомендуется комбинированное назначение метода длительной перфузии и внутрисуставного введения кортикостероидов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Носкова, Александра Сергеевна

1. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза / Л.И.Алексеева // Рус. Мед. журн. 2002. - Т. 10, №22 (166). - С. 996 - 1002.

2. Алексеева Л.И. Новые направления терапии остеоартроза / Л.И.Алексеева // Фарматека. 2003. - №5 (68). - С. 20 - 24.

3. Алексеева Л.И. Остеопороз и остеоартроз / Л.И.Алексеева // В кн.: Руководство по остеопорозу, под ред. Л.И. Беневоленской. М.:БИНОМ, 2003. - 523 с.

4. Алексеева Л.И. Современные подходы к лечению остеоартроза / Л.И.Алексеева // Рус. Мед. журн. 2003. - Т11, №4(176). - С. 201 - 205.

5. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Л.И.Алексеева // Рус. Мед. журн. 2000. - Т. 8, № 9. - С. 377 - 382.

6. Алексеева Л.И. Терапия остеоартроза / Л.И.Алексеева // Фарм. Вестник. -2002.-№29.-С. 20-21.

7. Алексеева Л.И. Факторы риска при остеоартрозе / Л.И.Алексеева // Научно-практ. ревматол. -2000. № 2. - С. 36-45.

8. Анализ полиморфизма V.6.7 гена TCRB у больных ревматоидным артриТ. / М.А.Мошнина, М.Ю.Крылов, С.А.Финогенова и др. // Тез. докл III Съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 74.

9. Атлас термограмм в ревматологии / С.В.Губкин, Н.Ф.Сорока, А.Б.Максимович, Н.В. Капралов // Мн.: УП "Технопринт".- 2002. 116 с.

10. Багирова Г.Г. К вопросу о лечении гонартроза в амбулаторных условиях / Г.Г.Багирова, О.Ю.Майко, Л.В.Попова // Тезисы докл. III създа ревматологов России Рязань, 2001 - С. 12.

11. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза / В.В.Бадокин // Рус. Мед. журн. 2003. - Т. 11, №5 - С. 243 -246.

12. Балабанова P.M. Эффективность нимесила при ревматоидном артрите / Р.М.Балабанова, Б.С.Белов, Н.В.Чичасова // Клинич. медицина. 2002. -№6. - С. 49 - 52:

13. Беленький А.Г. Локальная инъекционная терапия при остеоартрозе / Беленький А.Г., Кузин А.В. // Консилиум медикум. 2003. - Т. 5, №2. - С. 106-110.

14. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии остеоартроза / Л.И.Беневоленская // Тезисы докл. I съезда ревматологов России. -Оренбург, 1993. С. 191 - 192.

15. Брюханов А.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита / А.В.Брюханов, Е.И.Буевич // Терапевт, арх. -2001.-№4.- С. 37-40.

16. Букина И.Е. Кисты Бейкера у больных гонартрозом на ранних стадиях по данным артросонографии и магнитнорезонансной томографии / И.Е.Букина, А.А. Баев // Клинич. медицина. 2002. - №9. - С. 27 - 30.

17. Букина И.Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях гонартроза / И.Е.Букина // Консилиум медикум. 2003. - Т. 5, №2. - С. 96 - 97.

18. Вакуленко Г.А. Тепловые методы диагностики в медицине / Г.А.Вакуленко А.М.Пальчи, М.А.Аракелян // Клинич. хирургия. 1996. -№11-12. - С. 42-49.

19. Варга О.Ю. Радиомоделирующий эффект оксигенотерапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом и остеоартрозом / О.Ю.Варга, В.К.Игнатьев, Н.Н. Везикова // Терапевт, арх. 2003. - №12. - С. 83 - 86.

20. Влияние альфа-кальциферола на минеральную плотность ткани у больных ревматоидным артритом / Д.А.Гукасян, Е.Л.Насонов, Р.М.Балабанова, А.В.Смирнов // Клинич. медицина 2001. - №9. - С. 4750.

21. Гены HLA-DRB1 и семейный ревматоидный артрит / И.А.Гусева, Е.П.Шарапова, Е.Ю.Самаркина и др. // Тез. докл. IV Российского съезда мед. генетиков. Курск, 2000. - 4.2. - С. 88.

22. Глазунов А.В. Использование антибактериальных препаратов в лечении остеоартроза: результаты проспективного рандомизированного исследования / А.В.Глазунов, Е.В.Жиляев, А.В.Бородачева // Клинич. медицина. 2001.-№3. - С. 46-49.

23. Гроппа Л.Г. Эффективность препарата Synvisk у больных остеоартрозом / Л.Г.Гроппа, М.Мошняга, А.Руссу // Тезисы докл. III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 30.

24. Губкин С.В. Тепловизионные и сцинтиграфические характеристики пораженных суставов при ревматоидном артрите: Автореф. дисс.канд.« мед. наук. Мн., 1992 - 23 с.

25. Гусева Н.Г. Эффективность и перспективы применения вазопростана (простогландина Е1) в ревматологии / Н.Г.Гусева // Терапевт, арх. 2002. -№5.-С. 85 -88.

26. Двойное слепое исследование эффективности антител к интерферону у и фактору некроза опухоли а при ревматоидном артрите (промежуточные результаты) / Г.В.Лукина, Я.А.Сигидин, С.В.Скуркович, Б.С.Скуркович // Терапевт, арх. 2001. -№5. - С. 12 - 15.

27. Динамика активности синовита после внурисуставного введения ксефокама у больных ревматоидным артритом / Р.М.Балабанова, Т.П.Федина, В.В.Цурко и др. // Терапевт, арх. 2003. - №5. - С. 33 - 36.

28. Долганова Т.И. Оценка микроциркуляции у больных с заболеваниями коленных суставов / Т.И.Долганова // Методология флоуметрии. 2000. -№ 4. - С. 73 - 88.

29. Долгова JI.H. Длительная перфузия суставов в лечении хронических синовитов при ревматоидном артрите : Автореф. дисс.канд. мед. наук. — Ярославль, 2000. 26 с.

30. Загородний Н.В. Внутрисуставное применение даларгина у больных деформирующим гонартрозом / Н.В.Загородний, Л.П.Соков, Л.С.Артемьева // Тезисы докладов IY Всесоюзного съезда ревматологов. -Минск, 1991.-С. 252.

31. Зайцева Е.М. Исследование локальной МПКТ при гонартрозе / Е.М.Зайцева, Л.И.Алексеева, А.В.Смирнов // Тез. конгресса ревматологов России. Саратов, 2003.-С. 139.

32. Зайцева Е.М. Оценка эффективности и переносимости препарата "Синвиск" у больных остеоартрозом коленных суставов / Е.М.Зайцева, Л.И.Алексеева // Тез. конгресса ревматологов России. Саратов, 2003. -С. 141.

33. Знаишева Н.И. Изучение ■ клинической эффективности алфлутопа при остеоартрозе / Н.И Знаишева, В.Н.Ходырев // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 42.

34. Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 2001. - 272 с.

35. Изучение полиморфизма гена COL2A1 при ревматоидном артрите / М.А.Мошнина, М.Ю.Крылов, С.А.Финогенова и др. // II(IV) Российский съезд медицинских генетиков. Курск, 2000. - Тез. докл., 4.2 - С . 93.

36. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата структум в России / В.А.Насонова, Л.И.Алексеева, Г.С.Архангельская // Терапевт, арх. -2001. -№11 С. 84 - 87.

37. Казначеев Л.Н. С-реактивный белок и нарушения липидтранспортной системы крови у больных ревматоидным артритом /Л.Н.Казначеев // Клинич. медицина 2001. - №4. - С. 48 - 50.

38. Камышников B.C. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. -Минск: Интерпрессервис, 2003 496 с.1.l

39. Каратеев Д.Е. Гастродуоденальная переносимость целекоксиба (целебрекс) у больных с остеоартрозом: эндоскопическая оценка / Д.Е.Каратеев // Терапевт, арх. 2001. - №5. - С. 63 - 65.

40. Каратеев Д.Е. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов и риск развития злокачественных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / Д.Е.Каратеев, В.А.Насонова, Ю.В.Муравьев // Терапевт, арх. 2001. - №12. - С. 71 - 72.

41. Каратеев Д.Е. Синовиальная оболочка на ранней стадии ревматоидного артрита: клинико морфологические сопоставления / Д.Е.Каратеев, В.А.Насонова, М.М.Иванова // Терапевт, арх. - 2003. - №5. - С. 12 - 20.

42. Каратеев Д.Е. Энтеропатия, индуцируемая нестероидными противовоспалительными препаратами / Д.Е.Каратеев, В.А.Насонова // Терапевт, арх. 2004. - №2. - С. 49 - 83.

43. Клинико-иммунологические аспекты поражения почек при ревматоидном артрите / С.В.Цыбулько, А.А.Баранов, Н.И;Коршунов и др. // Клинич. медицина 2001. - №7. - С. 52 - 57.

44. Коваленко В.Н. Остеоартроз. Практическое руководство / В.Н.Коваленко, О.П. Борткевич К.: Морион, 2003. - 448 с.

45. Коненкова Л.П. Этиологический метод лечения часто рецидивирующих синовитов коленных суставов у больных ревматическими заболеваниями / Л.П.Коненкова, М.А.Королев, Е.В.Зонова и др. // Тезисы докл. III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 56.

46. Кремлева О.И. Несогласие с режимом лечения у больных ревматоидным артрита: степень выраженности, частота, типы и корреляционные связи / О.И.Кремлева, Г.Б.Колотова // Терапевт, арх. 2003. - №5. - С. 20 - 22.

47. Лукина Г.В. Применение моноклональных антител к фактору некроза опухоли (римекейд) при ревматоидном артрите (предварительные результаты) / Г.В.Лукина, Я.А.Сигидин, Н.В.Чичасова // Терапевт, арх. -2003 -№5.-С. 9- 12.

48. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия / Лучихина Л.В. М.: ЗАО "ШИКО", 2001 - 168 с.

49. Лучихина Л.В. Место вязкоэластических средств в лечении артроза // Тезисы III съезда ревматологов России Рязань, 2001. - С. 63.

50. Лучихина Л.В. Методологические подходы в оценке хондропротективного действия лекарственных препаратов при артрозе / Л.В.Лучихина // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. -С. 63.

51. Марусенко И.М. Возможности локальной лекарственной терапи ревматоидного артрита / И.М.Марусенко, В.К.Игнатьев, М.В. Максимов // Тезисы III съезда ревматологов России Рязань, 2001. - С. 69.

52. Марусенко И.М. Локальная лучевая терапия в комплексном лечении ревматоидного артрита / И.М.Марусенко, В.К. Игнатьев, А.Е.Здоров // Терапевт, арх. 2001. - №5. - С. 15 - 19.

53. Минеральная плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом / Д.А.Гукасян, Е.Л.Насонов, Р.М.Балабанова, А.В.Смирнов // Терапевт, арх. 2001. - №12. - С. 68 - 70.

54. Муравьев Ю.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в локальной терапии остеоартроза (гонартроза) / Ю.В.Муравьев // Коне, медикум. 2003. - Т. 5, №2. - С. 104 - 106.

55. Муравьев Ю.В. Особенности анемии при ревматоидном артрите / Ю.В.Муравьев, Е.А. Галушко // Терапевт, арх. 2002. - №1. - С. 77 - 80.

56. Муравьев Ю.В. Патология легких, вызываемая метотрексатом у больных ревматоидным артритом / Ю.В.Муравьев, И.А.Удельнова // Клинич. медицина 2001. - №7. - С. 11 - 12.

57. Насонов Е.Л. Новые направления в лечении ревматоидного артрита / Е.Л.Насонов // Фарматека. 2003. - №5. - С. 10 - 14.

58. Насонов Е.Л. Современные направления фармакотерапии остеоартроза / Е.Л Насонов // Коне, медикум. 2001. - Т. 3, №9. - С. 408 - 416.

59. Насонов E.JI. Хондроитинсульфат (структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность / Е.Л.Насонов, Л.И.Алексеева // Терапевт, арх. 2001. - №11. - С. 87 - 89.

60. Насонов Е.Л. Целебрекс доказанная эффективность и безопасность (новые данные) / Е.Л. Насонов // Терапевт, арх. - 2001. - №5. - С. 57-61.

61. Насонова В.А. Остеартроз в пожилом возрасте растущая медицинская проблема в XXI веке / В.А.Насонова // Коне, медикум. - 2003. - Т.5 №12. - С. 700 - 705.

62. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития, диагностика и профилактика / В.А.Насонова // Коне, медикум. 2003. - Т. 5, №2. - С. 90 - 96.

63. Насонова В.А. Препараты золота в терапии ревматоидного и псориатического артрита / В.А.Насонова, Г.В.Лукина, Я.А.Сигидин // Терапевт, арх. 2003. - №5. - С. 88 - 91.

64. Носков С.М. Болезни суставов. Ярославль: Ремдер, 2002. - 400с.

65. Побочное действие при использовании нестероидных противовоспалительных средств у больных с ревматическими болезнями / В.Т.Комаров, Н.С.Хигина, О.В.Девина., А.Ю.Никишина // Клинич. медицина 2001. - № 1. - С. 60 - 64.

66. Поиск генов предрасположенности к ревматоидному артриту/ В.А.Мякоткин, М.А.Мошнина, Крылов А.К. и др. // Вестник РА МН -2003. № 7. - С. 27 - 30.

67. Признаки реактивного артрита при остеоартрозе крупных суставов / А.В.Глазунов, Е.В.Жиляев, Н.Н.Кикнадзе, П.Х.Джанаширия // Клинич. медицина 2003. - №4. - С- 47 - 48.

68. Растворимые рецепторы фактора некроза опухоли при ревматоидном артрите / Е.Л.Насонов, Н.В.Чичасова, М.В Самсонов., Е.Л.Никифорова // Клинич. медицина 2001. - №8. - С. 33 - 36.

69. Растворимые рецепторы ФНО-а с молекулярной массой 55 кДА при ревматоидном артрите: клиническое значение / О.В.Степанец,

70. Н.В.Чичасова, М.Б.Насонова // Клинич. медицина 2003. - №4. - С. 4246.

71. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под.общ. ред. В.А.Насоновой, E.JI. Насонова. -М.: Литгера, 2003. 507с.

72. Ревматические болезни в России (10-летний анализ) / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева и др. // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 124.

73. Родионова С.С. Использование алфлутопа при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов у пациентов с метаболическими остеопатиями / С.С.Родионова, А.Ф.Колондаев // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 95.

74. Розенфельд Л.Г. Основы клинической дистанционной термодиагностики Киев: Здоровье, 1988. - 222 с.

75. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука- М.Медицина, 1997. 524 с.

76. Сайковский Р.С. Оценка эффективности применения хондропротектора алфлутопа при лечении остеоартроза, двустороннего гонартроза / Р.С.Сайковский, М.С.Елисеев, Н.К.Токарская // Тезисы III съезда ревматологов России Рязань, 2001. - С. 98.

77. Северинова М.В. Возможности артросонографии для ранней (доклинической) диагностики поражения суставов / М.В.Северинова, Э.С.Мач, О.В.Пушкова, А.М.Сатыбалдыев // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001. - С. 103.

78. Соловьев С.К. Синхронная програмная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом тяжелого течения / С.К.Соловьев, Е.А.Асеева, В.А. Насонова // Терапевт, арх. 2002. - №5. - С. 52 - 57.

79. Таукумова Л.А. Препараты золота в лечении ревматоидного артрита / Л.А.Таукумова // Терапевт, арх. 2002. - №2. - С. 82 - 87.

80. Тер-Вартаньян С.Х. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей / С.Х.Тер-Вартаньян, О.Б.Яременко,

81. B.С.Худина Киев: Книга-плюс, 1997. - 143 с.

82. Условия и требования к внутрисуставному и периартрикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов: Методические указания №2001/25 Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2001.-С. 1-12.

83. Усовершенствование и апробация критериев диагностики активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите / В.Отто, М.Г.Астапенко, Т.М. Трофимова и др. // Вопр. ревматизма. 1975. - №3. —1. C. 18-22.

84. Фармакоэкономические аспекты применения структума при остеоартрозе / Л.И.Алексеева, Б.Л.Медников, В.А.Насонова и др. // Терапевт, арх. 2001. - №11. - С. 90 - 93.

85. Фоломеева О.М. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями (анализ за 10 лет) / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева // Терапевт, арх. 2003. - №5. - С. 5 - 12.

86. Хабиров Р.А. Ультразвуковая дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных поражений суставов / Р.А.Хабиров, М.Г.Тухбатуллин, Э.Р.Волкова // Тезисы III съезда ревматологов России. -Рязань, 2001.-С. 125.

87. Хрящ / В.Н.Павлова, Т.Н.Копьева, Л.И.Слуцкий, Г.Г.Павлов, М.: Медицина, 1988-320 с.

88. Цветкова Е.С. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза (гонартроза) / Е.С.Цветкова, Е.Ю.Панасюк // Консил. медикум. 2003. - Т. 5, №2. - С. 100 - 103.

89. Цориев А.Е. Возможности магнитно-резонантной томографии в диагностике заболеваний суставов / А.Е.Цориев, А.И.Пивень, О.М.Лесняк // Клинич. медицина . 2001. - №8. - С. 13 - 17.

90. Цурко В.В. Взаимодействие нестероидных противовоспалительных препаратов с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с ревматическими заборлеваниями / В.В.Цурко, Д.В.Преображенский, О.А. Обухова // Терапевт, арх. 2003. - №5. - С. 64 -66.

91. Цурко В.В. Остеоартроз. Современный взгляд на терапию заболевания. / Цурко В.В. // Труды YII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 2000. - С. 526 - 540.

92. Чичасова Н.В. Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита / Н.В.Чичасова, М.Б.Насонова, О.В.Степанец // Терапевт, арх. -2002. №5. - С. 57 - 60.

93. Шишкин В.И. Активность кислых гидролаз в синовиальной жидкости больных остеоартрозом при лечении хондроитин-сульфатом (структумом) / В.И.Шишкин, Г.В.Кудрявцева, А.Б.Рябков // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань. - С. 137.

94. Шостак Н. А Остеоартроз: клиника, диагностика, лечение / Н.А Шостак //

95. Врач. -2003. №4. - С. 17 - 21.1 95. Шостак Н.А. Остеоартроз современные подходы к диагностике илечению / Н.А Шостак // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 14. - С. 803 -808.

96. Эрдес Ш. Распространенность и факторы риска остеоартроза среди сельских жителей республики Саха (Якутия) / Ш.Эрдес, Р.Н.Протопопова, В.Г.Кривошапкин //Терапевт, арх. 2002 .- №12. -С. 15 - 19.

97. Эффективноссть и переносимость целебрекса при остеоартрозе (данные российского исследования) / Е.С.Цветкова, Л.И.Алексеева, Р.М.Балабанова, Н.В. Чичасова // Терапевт, арх. 2001. - №5. - С. 61 - 64.f

98. Эффективность дипроспана при периарикулярных проявлениях остеоартроза / Р.А.Хабиров, И.Г.Салихов, С.А.Лапшина // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань. - 2001. - С. 125.

99. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином больных ювенильным ревматоидным артритом / Л.И.Алексеева, И.Е.Шахбазян, Е.С.Жолобова, К.Б. Исаева // Клинич. медицина. 2001. - №3 - С. 33 - 38.

100. Эффективность препарата "Алфлутоп" у больных остеоартрозом / М.С.Светлова, В.К.Игнатьев, Н.Н.Везикова, О.Ю.Варга // Тезисы III съезда ревматологов России. Рязань, 2001 - С. 103.

101. A prospective study for evaluation of knee effusion after hip surgery / M.S.Shahid, D.Murphy, T.O'Donnell // Ir. Med. J. 2002. - Vol. 95, N 5. - P. 140-141.

102. Analysis of cartilage biomarkers in the early phases of canine experimental osteoarthritis / J.R.Matyas, L.Atley, M.Ionescu // Arthritis Rheum. 2004. -Vol. 5, N 2. - P. 543 - 552.

103. Anti-collagenolytic mechanism of action of doxycycline treatment in rheumatoid arthritis / D.Nordstrom, O.Lindy, A Lauhio // Rheumatol. Int. -1998.-Vol. 17, N5. P. 175 - 180.

104. Arroll B. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis / B.Arroll, F.Goodyear-Smith // BMJ. 2004. - Vol. 10, N 328 - P. 869.

105. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Results of a pilot study / J.B.Jr.Moseley, N.P.Wray, D.Kuykendall et al. // Am. J. Sports. Med. 1997. - Vol. 24, N1. - P. 28 - 34.

106. Ayral X. Efficacy and role of topical treatment of gonarthrosis / X. Ayral // Presse. Med. 1999. - Vol. 28, N 22. - P. 1195 - 1200.

107. Basic -calcium phosphate crystals stimulate the endocytotic activity of cells -inhibition by anti-calcification agents / Y.Sun, X.R.Zeng, L.Wenger et al.// Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003. - Vol. 312, N 4. - P. 1053 - 1059.

108. Bone marrow edema and its relation to progression of knee osteoarthritis / D.T.Felson, S.Mc.Laughlin, J.Goggins et al. // Intern. Med. 2003. - N9. - P. 30-36.

109. Boyer T. Contribution of arthroscopy and magnetic resonance imaging to the evaluation of painfull knee osteoarthritis / T. Boyer, V Daumen-Legre // Joint Bone Spine. 2000. - Vol. 67, N 6. - P. 504 - 508.

110. Bradley J.D. Joint irrigation as treatment for osteoarthritis / J.D.Bradley // Curr. Rheumatol. Rep. 2003. - Vol. 5, N 1. - P 20 - 26.

111. Brandt K.D. Chondrocalcinosis, osteophytes and osteoarthritis / K.D.Brandt // Ann. Rheum. Dis. 2003. - N 62. - P. 499 - 500.

112. Brandt K.D. Intraarticular injection of hyaluronat as treatment for knee osteoarthritis: what is the evidence? / K.D.Brandt, G.N.Jr.Smith, L.S.Simon // Arthritis. Rheum. 2000. - Vol.43, N6. - P.l 192 - 1203.

113. Brandt K.D. Non-surgical treatment of osteoarthritis: a half century of "advances" / K.D.Brandt // Ann. Rheum. Dis. 2004. - N 63. - P. 117 - 122.

114. Carboxymethylated chitin reduces MMP-1 expression in rabbit ACLT osteoarthritic cartilage / W.Hongbin, D.Jingyuan, C.Linyun, D.Yuming // Ann. Rheum. Dis. 2004. - N 63. - P. 369 - 372.

115. Chan F.K.L. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with Arthritis / F.K.L.Chan, L.C.T.Hung, B.Y.Suen // N. Engl. J. Med. 2002. - N 347. - P 2104 - 2110.

116. Changes in the articular compartment in advanced osteoarthritis / H.Hulejova, P.Spacek, Z.Klezl et al. // Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2003. - Vol. 70, N 4.-P. 248 -252.

117. Charalambous C.P. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee / C.P.Charalambous // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. - Vol. 86, N 4. - P. 874.

118. Chard J. Glucosamine for osteoarthritis: magic, hype, or confusion? / J.Chard, P.Dieppe // BMJ. 2001.-N322.- P. 1439-1440.

119. Chen Y. Clinical study on sodium hyaluronate intra-articular injection in treatment of degenerative osteoarthritis of knee / Y.Chen, D.Peng, C.J. Sun // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian. 2002. - Vol. 16, N1. - P. 19 - 20.

120. Clemett D. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and acute pain. / D.Clemett, K.L.Goa // Drugs. 2000. - Vol. 59, N957. - P. 80.

121. Clinical, radiographic, and thermographic assessment of osteoarthritis in the knee joints / H.Warashina, Y.Hasegawa, H.Tsuchiya // Ann. Rheum. Dis. -2002.-N61.- P. 852-854.

122. Concoff A.L. What is the relation between crystals and osteoarthritis? / A.L.Concoff, K.C.Kalunian // Curr. Opin. Rheumatol. 1999. - Vol. 11, N5. -P. 436-440.

123. C-reactive protein as a biomarker of emergent osteoarthritis / M.Sowers, MJannausch, E.Stein et al. // Osteoarthritis Cartilage. 2002. - N10. - P. 595601.

124. Dawes P.T. Saline washout for knee osteoarthritis : results of a controlled study / P.T.Dawes, C.Kirlew, I.Haslock // Clin. Rheumatol. 1987. - Vol. 6, N1 - P. 61 - 63.

125. Dieppe P. Osteoarthritis: time to shift the paradigm / P.Dieppe // BMJ. 1999. -N318.-P. 1299- 1300.

126. Differential roles of nitric oxide and oxygen radicals in chondrocytes affected by osteoarthritis and rheumatoid arthritis / I.Mazzetti, B.Grigolo, L.Pulsatelli et al.//Clin. Sci.-2001.- Vol. 101, N6.- P. 593 599.

127. Doherty M. Clinical aspects of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition / M.Doherty, P.A.Dieppe // Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1988. -Vol. 14.-P. 395-414.

128. Doxycycline in the treatment of rheumatoid arthritis a pilot study / W.R.Sreekanth, R.Handa, J.P.Wali et al. // J. Assoc. Physicians India. - 2000. -Vol. 48, N8. - P. 804 - 807.

129. Edelson R. Short-term effects of knee washout for osteoarthritis / R.Edelson, R.T.Burks, R.D. Bloebaum, // Am. J. Sports. Med. 1995. - Vol. 23, N3. - P: 345 - 349.

130. Effect of arthrocentesis and sodium hialuronate injection on nitrite, nitrate, and thiobarbituric acid-reactive substance levels in the synovial fluid / C.Alpaslan, A.Bilgihan, G.H.Alpaslan et al.// Oral. surg. med. 2000 - Vol. 89, N6. - P. 686 - 690.

131. Effectivenes of vitamin E in comparison with diclofenac sodium in treatment of patients with chronic polyarthritis / A.Wittenborg, G.Peterson, G.Lorkowski, T.Bradant // J. Rheumatol. 1998. - N 57. - P. 215 - 221.

132. Effects of joint lavage and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee: results of a multicenter, randomized, controlled trial / P.Ravaud, L.Moulinier, B.Giraudeau // Arthritis. Rheum. 1999. - Vol. 42, N3 - P. 475 -482.

133. Effects of various irrigating solutions on articular cartilage. An experimantal study in rabbits / I.Gunal, A.Turgut, S.Acar et al. // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2000. - Vol. 59, N2. - P. 73 - 75.

134. Efficacy of intraarticular hyaluronic acid injections in knee osteoarthritis / J.D.Evanich, C.J.Evanich, M.B.Wright // Clin. Orthop. 2001. - N. 390. - P. 173-181.

135. Elsaid K.A. Detection of collagen type II and proteoglycans in the synovial fluids of patients diagnosed with non-infectious knee joint synovitis indicates early damage to the articular cartilage matrix / K.A.Elsaid, G.D.Jay,

136. C.O.Chichester // Osteoarthritis Cartilage. 2003. - Vol. 11, N 9 - P. 673 -680.

137. Felson D.T. An update on the pathogenesis and epidemiology of osteoarthritis /

138. D.T.Felson // Radiol. North Am. 2004 - Vol. 42, N 1 - P. 1 - 9.

139. Fowler P. Arthroscopic lavage or debridement did not reduce pain more than placebo did in patients with osteoarthritis / P.Fowler // J.Bone Joint Surg.Am. -2003 Vol. 85, N 2. - P. 387.

140. Ghosh P. Vascular mechanisms in osteoarthritis. / P.Ghosh, P.A.Cheras // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2001. - Vol. 15, N 5. - P. 692 - 709.

141. Ghosh P. Osteoarthritis, genetic and molecular mechanisms. / P.Ghosh, M.Smith //Biogerontology -2002 .-Vol. 3, N 1-2 P. 85 - 88.

142. Godwin M. Intraarticular steroid injections for painfool knees. Systematic review with metaanalysis / M.Godwin, M.Dawes // Can. Fam. Physician 2004 - Feb.,Vol. 50. - P. 205 - 207.

143. Goldring M.B. Anticytokine therapy for osteoarthritis / M.B.Goldring // Expert. Opin. Biol. Ther. 2001. - Vol. 1, N 5. - P. 817 - 829.

144. Gradinger R. Influence of various irrigation fluids on articular cartilage / R.Gradinger, J.Trager, R.J. Klauser // Arthroscopy. 1995. - Vol. 11, N 3. - P. 263 - 269.

145. Grecomoro G. Rheologic changes in the synovial fluid of patients with gonarthritis induced by intrarticular infiltration of hyalurinic acid / G.Grecomoro, F.La Sala, G.Francavilla // Int. J. Tissue React. 2001. - Vol. 23, N2. - P. 67-71.

146. Hamerman D. Aging and the musculoskeletal system / D.Hamerman //Ann. Rheum. Dis- 1997.-N 56.-P. 578 585.

147. Henrotin Y.E. The role of reactive oxygen species in homeostasis and degradation of cartilage / Y.E Henrotin, P Bruckner, J.P.Pujol // Osteoarthritis Cartilage. 2003. - Vol. 11, N 10. - P. 747 - 755.

148. High dosage vitamin E therapy in patients with activated arthrosis / O.Scherak, G.Kolarz, C.Schodl, G Blankenhorn // J. Rheumatol. 1990. - Vol. 49. - P. 369 -373.

149. Hillquin P. Comparison of the efficacy of nonsurgical synovectomy (synoviorthesis) and joint lavage in knee osteoarthritis with effusions / P.Hillquin, P.Le Devic, C.J.Menkes // Rev. Rhum. Engl. Ed. 1996. - Vol. 63, N2. - P. 93 - 102.

150. Hochberg M.C. COX-2: Where are we in 2003? Be strong and resolute: continue to use COX-2 selective inhibitors at recommended dosages in appropriate patients / M.C.Hochberg // Arthritis. Res. Ther. - 2003. - Vol. 5, N1 -P. 28-31.

151. Homandberg G.A. Cartilage damade by matrix degradation products: fibronectin fragments / G.A.Homandberg // Clin. Orthop. 2001. - Vol. 391, N 10.-P. 100- 107.

152. Hughes R. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the knee / R.Hughes, A.Carr. // Rheumatology (Oxford). 2002. - N. 41. - P. 279 - 284.

153. Hyaluronic acid reverses the abnormal synthetic activity of human osteoarthritic subchondral bone osteoblasts / D.Lajeunesse, A.Delalandre, J.Martel-Pelletier, J.P.Pelletier // Bone. 2003. - Vol. 33, N 4. - P. 703 - 710.

154. Interleukin-IB-converting enzyme/Caspase-1 in human osteoarthritic tissues: localization and role in the saturation of IL-1J3 and IL-18 / N.Saha, F.Moldovan, G.Tardif et al. //Arthritis. Rheum. 1999. -N. 42. - P. 1577-1587.

155. Intraarticular morphine versus dexamethasone in chronic arthritis / A.Stein, A.Yassouridis, C.Szopko // Pain. 1999. - Vol. 83, N 3. - P. 525 - 532.

156. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate / D.Pyne, Y.Ioannou, R.Mootoo, A.Bhanji // Clin. Rheumatol. 2004. - Vol. 23, N2. -P. 116-120.

157. Jackson R.W. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up / R.W Jackson, C.Dieterichs // Arthroscopy. 2003. -Vol.19, N 1.- P. 13-20.

158. Jaovisidha K. Calcium crystals in osteoarthritis / K.Jaovisidha, A.K.Rosenthal. // Curr. Opin. Rheumatol. 2002. - Vol. 14, N 3. - P. 298 - 302. .

159. Jawed S. Intra-articular pressure profile of the knee joint in a spectrum of inflammatory arthropathies / S.Jawed, K.Gaffney, D.R.Blake // Ann. Rheum. Dis. 1997. - Vol. 56, N 11. - P. 686 - 689.

160. Jtini P. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs? / P.Juni, A.W.S.Rutjes, P.A.Dieppe // BMJ.- 2002. -N324.-P. 1287- 1288.

161. Kean W.F. Osteoarthritis: symptoms, signs and source of pain / W.F.Kean, R.Kean, W.W.Buchanan // Inflammopharmacology. 2004. - Vol. 12, N 1. -P.3-31.

162. Krachler M. Clinical laboratory parameters in osteoarthritic knee-joint effusions correlated to trace element concentrations / M.Krachler, W.Domej // Biol. Trace. Elem. Res. 2001. - Vol. 79, N 2. - P. 139 - 148.

163. Kuptniratsaikul V. Intra-articular injection of deproteinizedhemodialysate in osteoarthritis of the knee: a case-series / V.Kuptniratsaikul, S.Kuptniratsaikul // J.Med.Assoc.Thai. 2004. - Vol. 87, N1. - P. 100 - 105.

164. Lane N.E. Management of osteoarthritis in the primary-care setting: an evidence-based approach to treatment / Lane N.E., Thompson J.M // Am. J. Med.- 1997. -N. 103.- P. 5 30.

165. Management of knee osteoarthritis: knee lavage combined with hyaluronan versus hyaluronan alone / V.B.Vad, A.L.Bhat, T.P.Sculco, T.L.Wickiewicz // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2003. - Vol. 84, N5. - P. 634 - 647.

166. McCarthy G.M. Role of crystal deposition in the osteoarthritis joint. In: J.Y.Reginster, J.-P.Pelletier, Y.Henrotin (eds) Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects / G.M. McCarthy. 1999. - Springer - P. 210 - 227.

167. McColl G.J. Pharmacological therapies for the treatment of osteoarthritis / G.J.McColl // Med. J. Aust. 2001. - Vol. 19, N175-P. 108-111.

168. Minocycline in rheumatoid arthritis. A 48-week double-blind, placebo-controlled trial / B.C.Tilley, G.S.Alarcon, S.P.Heyse // Ann. Intern. Med. -1995.-N122.-P. 81-89.

169. Multicenter study of radiosynoviorthesis: clinical outcome in osteoarthritis and other disorders with concomitant synovitis in comparison with rheumatoid arthritis / H.Rau, K.Lohmann, C.Franke et al. // Nuklear med. 2004. - Vol. 43, N2. - P. 57 - 62.

170. Pay S. Calcium pyrophosphate dihydrate and hydroxyapatite crystal deposition in the joint: new developments relevant to the clinician / S.Pay, R.Terkeltaub // Curr. Rheumatol. Rep. 2003 - Vol.5, N3 - P. 235 - 243.

171. Peat G. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of health care / G.Peat, R.McCarney, P .Croft // Ann. Rheum. Dis. 2001. - N 60 - P. 91 -97.

172. Pelletier J.P. Etiopathogenesis of osteoarthritis. In: Koopman W.J., ed: Arthritis & allied conditions / J.P.Pelletier, J.Martel-Pelletier, D.S.Howell // A textbook of rheumatology. Baltimore: Williams & Wilkin, 2001. P. 2195 -2245.

173. Pelletier J.P. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets / J.P.Pelletier, J.Martel-Pelletier, S.B.Abramson // Arthritis Rheum. 2001. - N 44 - P. 1237 - 1247:

174. Pincus T. Clinical evidence for osteoarthritis as an inflammatory disease / T.Pincus // Curr. Rheumatol. Rep. 2001. - Vol.3, N6 - P. 524 - 534.

175. Recurrent acute calcium pyrophosphate dihydrate arthritis following intraarticular hyaluronate injection / E.Disla, R.Infante, A.Fahmy et al. // Arthritis Rheum. 1999. - Vol. 42, N6. - P. 1302 - 1303.

176. Reduced functional performance in the lower extremity predicted radiographic knee о steoarthritis five у ears 1 ater / С .A.Thorstensson, I .F.Petersson, L .Т.Н. Jacobsson et al.//Ann. Rheum . Dis 2004.-N 63.-P. 402 - 407.

177. Repeated corticosteroid injections of knee joints / Balch H.W., Gibson J.M., El-Ghobarey A.F. et al. // Rheum. Rheabil. 1977. - N 16. - P. 137 - 140.

178. Reuge L. Local deposition of calcium pyrophosphate crystals in evolution of knee osteoarthritis / L. Reuge, D.Van Linthoudt, J.C. Gerster //Clin. Rheumatol. -2001.-Vol. 20, N6.-P. 428-431.

179. Rogers J. Is osteoarthritis a systemic disorder of bone? / J.Rogers, L.Shepstone, P.Dieppe // Arthritis Rheum. 2004. - Vol. 50, N2 - P. 341 -344.

180. Ryan M.E. Potential of tetracyclines to modify cartilage breakdown in osteoarthritis / M.E.Ryan, R.A.Greenwald, L.M.Golub // Curr. Opin. Rheumatol. 1996. - N. 8. - P. 238 - 247.

181. Sallis J.D. Inhibitors of articular calcium crystal formation / J.D.Sallis,

182. H.S.Cheung // Curr. Opin. Rheumatol. 2003. - Vol. 15, N 3. - P. 321 - 325.

183. Schneider I. Calcium pyrophosphate dihydrate-crystal induced arthropathy /

184. Schneider // Z. Rheumatol. 2004. - Vol. 63, N1. - P. 10 - 21.

185. Scott W.N. Early knee arthritis. The role of arthroscopy: beneficial or placebo? / W.N.Scott, H.D.Clarke // Orthopedics 2003 - Vol. 26, N 9 - P. 943 - 944.

186. Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) correlate with radiographic progression of knee osteoarthritis / V.Vilim, M.Olejarova, S.Machacek //Osteoarthritis Cartilage -2000. N10- P. 707-713.

187. Sharma L. Local factors in osteoarthritis / L.Sharma // Curr. Opin. Rheumatol. -2001.-Vol. 13, N5. C. 441 -446.

188. Singh G. Treatment options for osteoarthritis / G.Singh // Surg. Technol. Int. -2003.-Vol. 11, N6.- P. 285 -290.

189. Srinivasan A. The effects of joint washout and steroid injection compared with either joint washout or steroid alone in rheumatoid knee effusion / A.Srinivasan, M.Amos, M.Webley // Br.J.Rheumatol. 1995. - Vol. 34, N8. -P. 771 -773.

190. Steinmeyer J. Cytokines in osteoarthritis-current status on the pharmacological intervention / J.Steinmeyer // Front. Biosci. 2004. - N 1 - P. 575 - 580.

191. The ARA 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis / F.C.Aarnett, S.M.Edworthry, D.A.Dlopch et al. // Arthr. Rheum. 1988. -Vol. 31, N3.- P. 315 -324.

192. Thermographic measurement of skin temperature recovery time of experimenties in patients with type 2 diabetes mellitus / Y.Fujiwara, T.Inukai, Y.Aso, Y.Takemura // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 2000. - Vol. 108, N7. -P. 463-469.

193. Tibial cartilage volume change in healthy postmenopausal women: a longitudinal study / A.E.Wluka, R.Wolfe, S.R.Davis et al. // Ann. Rheum. Dis 2004.-N63.-P. 444-449.

194. Tidal irrigation as treatment for knee osteoarthritis: a sham-controlled, randomized, double-blinded evaluation / J.D.Bradley, D.K.Heilman, B.P.Katz, P.Gsell // Arthritis Rheum. 2002. - Vol. 46, N1 - P. 100 - 108.

195. Tidal irrigation versus conservative management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study / R.W.Ike, W.R.Arnold, E.W.Rothschild, H.L.Shaw // J. Rheumatol. 1992. - Vol. 19, N5 - P. 772 -779.

196. Ultrasonic characterization of articular cartilage / J.Toyras, H.J.Nieminen, M.S.Laasanen // Biorheology. 2002. - Vol. 39, N1-2. - P. 161 - 169.

197. Uthman I. Intra-articular therapy in osteoarthritis / I.Uthman, J.P.Raynauld, B.Haraoui // Postgrad. Med . J. 2003. - Vol. 79, N 934 - P. 449 - 453.

198. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparasion with arthroscopy and clinical examination / Z.Karim, R.D.Wakefield, M.Quinn et al. // Arthritis Rheum. 2004. - Vol. 50, N2.-P. 387-394.

199. Vertullo С. Management of the osteoarthritic knee. New advances in nonoperative therapy / C.Vertullo // Aust. Fam. Fhysician. 2001. - Vol. 30, N9. - P. 853 - 857.

200. Visually-guided irrigation in patients with early knee osteoarthritis: a multicenter randomized, controlled trial. / K.C.Kalunian, L.W.Moreland, D.J.Klashman et al.// Osteoarthritis Cartilage. 2000. - Vol. 8, N 6. - P. 412 -418.

201. Vitamin E is ineffective for symptomatic relief of knee osteoarthritis: a six month double blind, randomised, placebo controlled study / C.Brand, J.Snaddon, M.Bailey, F. Cicuttini // Ann. Rheum. Dis. 2001. - N. 60. - P. 946 - 949.

202. Wolfe F. The longterm outcome of osteoarthritis: rates and predictors of joint space narrowing in symptomatic patient with knee osteoarthritis / F.Wolfe, N.E.Lane // J. Rheumatol. 2002. - Vol. 29, N1. - P. 139 - 146.

203. Wollheim F.A. Early stages of osteoarthritis: the search for sensitive predictors /F.A. Wollheim //Ann. Rheum. Dis.- 2003.- N62.- P. 1031 -1032.

204. Wondolph-Zink B. Wirsestoff lconzentrationen in articulkren und periarticulkren weweben des kniegelenkes nach kutaner anwendung von Diclofenac Diethylammonicum emulgel / B.Wondolph-Zink, U.Wronward // Akt. Rheumatol. - 1996 - N 21 - P. 298 - 304.

205. Zardawi I.M. Synvisc perisynovitis. / I.M.Zardawi, I.Chan // Pathology. 2001. -Vol. 33, N4. -P. 519-520.

206. Zuber T.J. Knee joint aspiration and injection / T.J. Zuber // Am. Fam. Physician. 2002.- Vol. 66, N 8 - P. 1497- 1500.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите

Автореферат диссертации по медицине на тему Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите

Оглавление диссертации Носкова, Александра Сергеевна :: 2004 :: Ярославль

Введение диссертации по теме "Ревматология", Носкова, Александра Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Длительная перфузия коленных суставов при остеоартрозе и ревматоидном артрите"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Носкова, Александра Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций