Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Посттравматическая пневмония при закрытой травме груди, переломах ребер

На правах рукописи

ЗАРНАДЗЕ Нана Ревазовна

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ, ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ174742

Санкт-Петербург 2007

003174742

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическими больными Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Королев Михаил Павлович

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук, профессор

Михаилов Андрей Потапович

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущее учреждение: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится « » 2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 090 05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образованию «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, дом 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГМУ им акад И П Павлова

Автореферат разослан « » 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мясникова Марина Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию постгравматической пневмонии

По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 ООО человек, и около 1 млн получают несмертельные травмы (Цыбуляк Г Н, 2005)

Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения (Плечев В В , 2003)

Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой синдром резко усугубляет ее (Селезнев С А, 1999)

Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А, 2003)

Вопрос о постгравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И И, Насокин О С , 1987)

Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток) Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е А, 1985)

Черкасов В А (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях

Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга

Цель работы:

Улучшить диагностику, профилактику и лечение постгравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди

Задачи исследования:

1 Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди

2 Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер

3 Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер

4 Изучить особенности течения посттравматической пневмонии

5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по ее профилактике Научная новизна работы

На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер

Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования при данной патологии

Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии

Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии Впервые доказана стадийность ее развития и клинического течения

Разработаны меры профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных

Практическая значимость

Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса)

Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты ее лечения и значительно снизить летальность

Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди

Положения выносимые на защиту

1 Факторами, влияющими на развитие постгравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитием застойных явлений в легких

2 При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно использовать ультразвуковой метод исследования

3 Особенностью течения постгравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия

4 Разработанная методика комплексной оценки риска развития постгравматической пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов

Апробация работы Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006), обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006)

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга, (СПб, пр Литейный д 56), и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы, (СПб, пр Луначарского д 49) Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III - VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, (СПб, ул Литовская д 2), интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА, (СПб, ул Литовская д 2)

Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 3448 пострадавших с закрытой травмой груди и переломами ребер находившихся на лечении в отделении травмы груди и живота Мариинской больницы Санкт-Петербурга, у 186 (5,4%) из них развилась постгравматическая пневмония

Из общего числа поступивших в стационар пациентов преобладали мужчины - 2773 пациента (80,4%), а женщины составили - 675 пациента (19,6%) Возраст больных - от 16 до 90 лет Средний возраст пациентов составил 49 лет

Анализ распределения пострадавших по времени поступления в стационар от момента получения травмы показал прямую зависимость развития посттравматической пневмоний от временного фактора (таб 1)

Таблица 1

Догоспитальное время и его влияние на развитие посттравматической пневмонии

Время поступления в стационар Число пациентов без постгравматической пневмонии Пациенты с посттравматической пневмонией ВСЕГО

До 6 часов 971 (29,2%) 20 (0,6%) 991 (28,7%)

С 6 до 24 часов 773 (22,4%) 34 (1,0%) 807 (23,4%)

От 24 часов и более 1518 (48,4%) 132 (3,8%) 1650 (47,9%)

Итого 3262 (94,6 %) 186 (5,4 %) 3448 (100%)

Из таблицы 1 видна зависимость продолжительности догоспитального периода на развитие посттравматической пневмонии Достоверное (р<0,01) увеличение частоты развития посттравматической пневмонии наблюдается при времени госпитализации от 6 часов до 24 часов, и еще большее увеличение (р<0,001), при сроке более суток Т е чем продолжительнее догоспитальное время, тем выше вероятность развития пневмонии Если для пострадавших, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента травмы, вероятность развития посттравматической пневмонии составляла 0,6%, то для пациентов, поступивших на вторые и более сутки от момента травмы, вероятность ее развития составляет 3,8%

У всех пострадавших имела место закрытая травма груди, из них 1-ю группу составили пациенты получившие травму при падении 1774 (51,4%), 2-ю группу - избитые 1478 (42,9%), и 3-ю группу - пострадавшие со сдавленней грудной клетки 196 (5,7%/)

С бытовой травмой поступило 82,3% пострадавших, производственной травмой 9,4%, и в ДТП пострадали 8,3% пациента

При поступлении состояние пострадавших отмечено как Удовлетворительное - 1724 пациента, Средней тяжести - 1148 пациента, Тяжелые - 576 пациента

Лабораторные исследования анализ мочи, анализ крови, биохимического исследования крови, исследовали общий белок, белковые фракции, трансами-назы, глюкозу, креатинин, общий билирубин, С-реактивный белок При наличии сопутствующей патологии, спектр биохимических исследований расширялся

Микробиологическое исследование мокроты выполнено 480 пострадавшим При этом были выделены следующие микроорганизмы

Acinetobacter spp - у 109 (22,7%) пострадавших,, Pseudomonas aeruginosa - у 131 (27,3%), Klebsiella pneumonia БЛЗС + - у 89 (18,5%), Staphylococcus aureus -у 104 (21,7%), Escherichia coli - у 47 (9,8%)

Бронхоскопию применяли как в диагностических, так и в лечебных целях Лечебная бронхоскопии проведена 48 пациентам с закрытой травмой груди переломами ребер, осложненной постгравматической пневмонией

Обзорная рентгенография органов грудной клетки, на основании которой, были выявлены переломы ребер - у 2449 пострадавших, из числа которых

двухсторонние переломы ребер - у 62, двойные или флотирующие переломы - у 22, перелом тела грудины - в 54 случаях

Анализ костных повреждений показал что, на развитие постгравматической пневмонии, как количество сломанных ребер (112 пострадавших), так и двойные переломи с формированием клапана (20 пострадавших), значимого влияния не оказывает (р»0,05)

Однако результаты анализа групп пострадавших с закрытой травмой груди и двухсторонними переломами ребер, показали что, двухсторонний перелом ребер (7 пациента) является фактором риска развития посттравматической пневмонии (р<0,03)

Таблица 2

Характеристика осложнений повреждений легких

Осложнения повреждений легкого Пациенты с закрытой травмой груди и посттравматической пневмонией (п=186) Пациенты с закрытой травмой груди без посттравматической пневмонии (п=3262)

Гемоторакс 4 (2,1%) 281 (8,6%)

Гемопневмоторакс и подкожная эмфизема 12 (6,5%) 355 (10,9%)

Пневмоторакс и подкожная эмфизема 16 (8,6%) 473 (14,5%)

Подкожная эмфизема 8 (4,3%) 305 (9,3%)

Двухстор гемо- и двухсторонний пневмоторакс + подкожная эмфизема 1 (,5%) 5 (0,2%)

ВСЕГО 41 (22,0%) 1419 (43,5%)

Из таблицы 2 видно, что лишь у 41 пациента, поступившего с закрытой травмой груди и наличием повреждений ткани легкого, развилась посттравматическая пневмония При этом у 1419 пострадавших, поступивших с такими же повреждениями, посттравматическая пневмония не развилась Данные осложнения диагностировали с помощью рентгенологического исследования и дополняли ультразвуковым исследованием

Недостатком рентгенологического метода можно считать то, что наличие небольших объемов жидкости (до 200 мл, а при отсутствии воздуха и до 500 мл), и сгустков крови в плевральной полости сложно выявить.

Ультразвуковое исследование. Пациентам с закрытой травмой груди, переломами ребер и гемотораксом в период лечения после дренирования плевральной полости, с целью избежания лучевых нагрузок дальнейшее наблюдение осуществляли с помощью ультразвуковой диагностики.

В случаях, когда имело место наличие небольшого объема крови в плевральной полости, методом выбора является ультразвуковое исследования грудной полости, с помощью которого у 8 пациентов с закрытой травмой груди выявили 150-200 мл крови, а при диагностике свернувшего пневмоторакса у 4 пострадавших ультразвуковой метод диагностики является основным.

Всего ультразвуковое исследование выполнено 869 пострадавшим.

Результаты ультразвуковых исследовании сопоставляли с исходными данными рентгенологического исследования и с клиническими данными.

При ультразвуковом исследовании выявлены следующие изменения, не диагностированные рентгенологически:

- перелом ребер -12 случаях (рис. 1), малый гемоторакс - 9 случаев (рис.2), свернувшийся гемоторакс - 16 случая (рис. 3).

Рис.

т

3. Ультразвуковая картина свернувшего гемоторакса

Рис. 1. Ультразвуковая картина перелома ребер.

Рис. 2. Ультразвуковая картина гемоторакса

Метод ультразвукового исследования, более доступен и менее опасен для пострадавшего, по сравнению с рентгенологическим. В настоящее время ультразвуковой метод исследования является таким же необходимым при закрытой травме груди, как и рентгенологический, и проводится всем пациентам сразу при поступлении в приемное отделение и далее в лечебном отделении в динамике.

В работе изучено влияние легочной патологии в анамнезе (хронические бронхиты, бронхиальная астма, частые пневмонии, туберкулез), на развитие посттравматической пневмоний при закрытой травме груди. В результате анализа выявлено, что в группе пострадавших с отягощенным легочным анамнезом посттравматическая пневмония развивается 3 раза чаще, чем в группе -без легочной патологии в анамнезе (рис. 4). Таким образом, наличие легочной патологии в анамнезе достоверно (р<(),001) увеличивает вероятность развития посттравматической пневмонии.

% 0 2 4 6 8 10 12 14 16

нет легочной патолоп»! в анамнезе - 0 балла есть легочная патолопм в анамнезе - 2 балла

Рис. 4. Влияние легочной патологии в анамнезе на частоту развития

посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер, в соответствии с балльной оценкой.

В работе проанализировано влияние сопутствующей патологии на развитие посттравматической пневмонии и установлено что, достоверное (р<0,001) увеличение частоты развития посттравматической пневмонии отмечается лишь при наличии сопутствующей патологии органов дыхания.

По итогам анализа всех факторов, при независимом, самостоятельном анализе каждого из факторов, гипотетически способных оказывать влияние на развитие посттравматической пневмонии, выделено 4 ведущих фактора.

2-сторонный перелом рёбер при закрытой травме груди, сроки госпитализации, легочная патология в анамнезе, неадекватное обезболивание при переломе рёбер достоверно влияющих на частоту развития посттравматической пневмонией при закрытой травме груди. В таблице 3 и на рис. 5, 6 показана частота развития посттравматической пневмонии при раздельном анализе факторов.

При многофакгорном анализе для обобщенной оценки риска развития посттравматической пневмонии, мы использовали балльную опенку частоты развития посттравматической пневмонии по 4 показателям.

По результатам суммирования имеющихся баллов мы имеем итоговую оценку от 0 до 7 баллов. Частота развития посттравматической пневмонии при различной сумме баллов представлена на рис. 8. Общее число пациентов, у которых были все 4 исследуемых фактора составило 2036. Из-за малочисленности данных по некоторым показателям были объединены с соседними группами: 0 и 1 балд а также 6 и 7 баллов.

т

_!__ I _1_____I__

Таблица 3

Многофакторный анализ риска развития посттравматической пневмонии

Факторы Параметры факторов Балльная оценка Пневмония (%)

Закрытая травма групп, перелом ребер Переломы ребер 0 баллов 4,1%

Двухсторонние переломы ребер, двойные переломы, перелом грудины I балл 7,6%

Закрытая травма груди с ушибом легкого I балл 7,9%

Ушиб легкого с двухсторонним переломом рёбер 2 балла 14,9%

Сроки госпитализации До 6 час 0 баллов ^ 1,9%

6-24 часа 1 балл 4,3%

Более 24 часов 2 балла 7,9%

Легочная патология в анамнезе Нет легочной патологии 0 баллов 4,6%

Есть легочная патология 2 балл 14,7%

Блокада мест переломов С применением блокады 0 баллов 4,1%

Без блокады 1 балл' 6,8%

% о

до 6 час. - 0 балла I 6 - 24 ч -1 балл | более 24 часов - 2 балла |

Рис. 5. Частота развития посттравматической пневмонии при разности времени госпитализации, в соответствии с балльной оценкой.

% 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 6. Влияние применения блокад мест переломов при закрытой травме груди переломов ребер, на частоту развития посттравматической пневмонии.

а

При рассмотрении суммы баллов, как количественного показателя, получено значимое различие указанной суммы в группах пострадавших с посттравматической пневмонией и без неё, что представлено на рисунке 7.

10

12

0 - 2 балла 3 - 7 баллов

Рис. 7. Риск развития посттравматической пневмонии в соответствии сумме баллов.

Пороговым значением риска развития посттравматической пневмонии является величина в 3 балла, что подтверждается статистически (р<0,001). При значении непараметрических критериев, 0-1-2 балла риск развития посттравматической пневмонии минимален - 2,1% (из 1132), при баллах 3 и более - риск повышенный - 10,1% (из 904).

Наглядность результатов представлены на рисунке 8.

6

Щ ±Std. Dev. I ! ±Std. Err.

Без ПТП СПТП ° Mean

Группы

Рис. 8. Частоты развития посттравматической пневмонии по суммарной балльной оценке в группах с посттравматической пневмонии и без неё.

С целью улучшения результатов лечения и выявления изменений, происходящих в легких при закрытой травме, нами были проанализированы материалы патоморфологических исследований. Было выявлено, что характерной особенностью развития посттравматической пневмонии является этапность патологических процессов, происходящих в ткани легкого при закрытой травме груди, что характеризуется следующими патоморфологическими изменениями.

Ушибы легкого чаще наблюдаются в краевых и паравертебральных отделах, несколько реже - в прикорневой зоне. Иногда они имеют двухстороннюю локализацию, но по выраженности преобладают на стороне удара. К концу 1-2 суток после травмы определение их на вскрытии затруднено из-за нарастающего застойного полнокровия легочной ткани. Снаружи ушиб имеет вид крупного

подплеврального кровоизлияния с четкими границами, напряженной и несколько выбухающей матовой или шероховатой плеврой. На разрезе ушиб напоминает гематому и может проникать в глубь легочной ткани до 2-4 см.

В течение первых 12 часов после травмы выявлялись следующие изменения в легких: в очаге повреждения и в отдалении от него выражено венозное и капиллярное полнокровие, появляются дистонические изменения в артериях, увеличивается число свежих диапедезных геморрагий. В просвете сосудов повышается количество лейкоцитов, в стенке их отмечается плазматическое пропитывание и набухание эндотелия. Наблюдается отек межальвеолярных перегородок с лейкоцитарной инфильтрацией. Местами лейкоциты встречаются в альвеолярных ходах, и картина может напоминать альвеолит. Ранний срок появления этих изменений указывает на реакцию легочной ткани на травму. В последующие часы - до суток - в очаге ушиба резко выражен отек. Здесь встречаются ателектазы и очаги эмфиземы. Просветы многих бронхов выполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов и альвеолярных макрофагов.

В срок свыше суток возникает картина, характерная для бронхопневмонии. Стенка бронха инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, по периферии в альвеолах наблюдаются кровоизлияния. В просвете бронха определяются нейтрофильные лейкоциты.

В дальнейшем воспалительные очаги, как правило, сливались.

Результаты пато м о р ф о л о г им е с к и х наблюдений свидетельствуют о том. что изменения, происходящие вслед за травмой носят динамический характер (рис. 9, 10, 11), опережая клиническую картину посттравматической пневмонии, которая проявляется на третьи - четвертые сутки.

-а-»

б

Рис. 9. Гистологическая картина ушиба легкого в первые 12 часов после травмы. Очаговые ателектазы, полнокровие сосудов межальвеолярных перегородок.

Рис. 10. Гистологическая картина ушиба легкого в первые сутки после травмы. Кровоизлияние в альвеолы.

в

а

б

Рис. 11. Гистологическая картина ушиба легкого на вторые сутки после травмы.

В просвете бронха нейтрофильные лейкоциты, стенка бронха инфильтрирована

нейтрофильными лейкоцитами, по периферии в альвеолах - многочисленные кровоизлияния (бронхопневмония).

Таким образом, пневмонические очаги формируются в течении трёх суток. В результате проведённого исследования выявлено, что причины, приводящие к развитию посттравматической пневмонией, следующие:

1. длительность догоспитального периода (р < 0,01),

2. неадекватное обезболивание (р < 0,01),

3. наличие легочной патологии в анамнезе (р < 0,001),

4. двухсторонний перелом ребер (р < 0,03),

Указанные причины во многом предопределяли наблюдаемое в последние годы увеличение числа больных с осложненным течением закрытой травмы груди и переломами ребер.

Лечение пострадавших с закрытой травмой груди с переломами ребер и ее осложнений проводили соответственно выделенным группам

I группа - 1843 пострадавших с закрытой травмой груди и переломом ребер, без осложнении,

II группа - 1419 пострадавших с закрытой травмой груди и переломами ребер осложненной травмой легкого (гемо-пневмоторакс, подкожная эмфизема и

др),

III группа - 121 пострадавший с закрытой травмой груди и переломом ребер, осложненной гемопневмотораксом и посттравматической пневмонией,

IV группа - 65 пострадавших с ушибом грудной клетки, осложненным посттравматической пневмонией

Лечения пострадавших с тяжелой изолированной травмой груди (множественные - более трех, в том числе «двойные» переломы ребер, осложненное гемопневмотораксом, ушибом легких, сердца, посттравматический пульмонит, постгравматическая пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых, аспирационный синдром) заключается в следующем

1-3 сутки обезболивание, оксигенотерапия, антибактериальная терапия, гормоны

4-12 сутки антибактериальная терапия (коррекция по результатам бактериологического анализа мокроты), санация трахеобронхиального дерева, муко-литики, нутриционная поддержка

13-21 сутки Все выше перечисленное + Физиотерапевтическое лечение и ЛФК

Целесообразно выделить 3 фазы в течение травматической болезни у пострадавших с закрытой травмой груди, переломами ребер осложненной посттравматической пневмонией

1 Респираторная поддержка

- Инсуфляция увлажненного кислорода

- Вспомогательная вентиляция легких, вспомогательно-искусственная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких, включая инвертированные режиме и высокое положительное давление в конце выдоха под контролем объективного статуса, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (SaCh), газового состава крови, гемодинамики

2 Обезболивание - наркотические анальгетики

- нестероидные противовоспалительные средства (перфолган внутривенно капельно)

- нейровегетативная блокада

- методы регионарной анестезии

3 Антибактериальная терапия

В первые трое суток цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогли-козидами и метрогилом

С 4-х суток по результатам бактериологического анализа мокроты,

комбинация антибиотиков

- карбапенемы (тиенам либо меронем) в сочетании с ванкомицином

- фторхинолоны (таваник или абактал или ципрофлоксацин) в сочетании с амикацином

Есть положительный опыт применения «забытых» антисептиков таких как диоксидин, димексид, гипохлорид натрия

4 В первые 2-3 суток -гемостатики (этамзилат, онкасол)

-липокапрновая кислота

5 Инфузионная терапия с коррекцией вводно-электролитный баланса

6 Трансфузия компонентов крови по показаниям

7 Гормоны в первые и вторые сутки с противоотечной и мембраностабили-зирующей целью

8 Муколитики (флуимуцил, АСС) с 3-5 суток

9 Антикоагулянты с 4-5 суток, предпочтительнее низкомолекулярные под контролем коагулограммы, время свертывания крови

10 Трахеостомия (при необходимости прогностически длительной респираторной поддержки) на 5-6 сутки

11 Рутинная санация трахеобронхиального дерева с соблюдением асептики, регулярные но по показаниям санационно-диагностические фибробронхоско-пии

12 Нутриционная поддержка (энтеральное, зондовое) 1,5-2 тыс /ккал

13 Физиотерапевтическое лечение (ингаляции, небулайзер, магнитотерапия, УФО, электрофорез)

14 Курильщикам по возможности на 5-7 суток - 3 сигареты в день

15 Профилактика желудочно-кишечного кровотечения (квамател, лосек)

Таким образом, проводимая терапия должна носить комплексный характер и

сочетать в себе дифференцированный подход в каждом конкретном случае с принципами стандартизированной тактики

Нами выявлена высокая степень корреляционной зависимости между длительностью догоспитального периода и развитием посттравматической пневмонией

Средний койко-день для пациентов, поступивших с закрытой травмой груди и переломами ребер, не осложненной пневмонией составляет 8,9 + 0,1 суток (1-67), а для больных с закрытой травмой груди, осложненной посттравматической пневмонией, данный показатель увеличивался до 13,9 + 0,7 суток (1-76), те эти пострадавшие находятся в стационаре в 1,5 раза дольше (рис 12) Р < 0,001 по комплексу используемых критериев

24

20

~T ±Std Dev □ ±Std Err

Без ПТП С ПТП п Mean

Рис 12 Длительность койко-дня у пострадавших с закрытой травмой груди с развитием и без развития посттравматической пневмонии

Как видно из графика, средний койко-день у пациентов с переломами ребер и посттравматической пневмонией 1,6 раз дольше, чем у пострадавших с переломами ребер, но без постгравматической пневмонии

Анализ летальности Изучали влияние посттравматической пневмонии на частоту летальных исходов у пострадавших с закрытой травмой груди переломами ребер Пациентов разделили на 2 группы

Летальность в первой группе пострадавших с закрытой травмой груди и переломами ребер, не осложненной пневмонией, составила 0,6 %, а во второй группе с закрытой травмой груди, переломами ребер с развитием посттравматической пневмонии, летальность составила 4,8 %

Анализ летальных исходов показал, что в первой группе пострадавших причины, приводящие к летальному исходу, как правило, не были связаны с травмой груди, это прежде всего тяжелая сочетанная травма, в то время как во второй группе основной причиной летального исхода была травма груди и связанные с ней дыхательные нарушения

Следует отметить, что все умершие поступали в поздние сроки, в крайне тяжелом состоянии, с посттравматической пневмонией

Таким образом, анализ летальных исходов показал, какую опасность представляет такой вид осложнения закрытой травмой груди, как посттравматическая пневмония, и как велика роль своевременной квалифицированной медицинской помощи и значение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития посттравматической пневмонии, с первых же минут травмы

4 0

Выводы

1 При закрытой травме груди, переломах ребер посттравматическая пневмония встречается в 5,4 % (4,7% - 6,2% от общего числа пострадавших)

2 В алгоритм обследования при закрытой травме груди входит ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить изменения в груди, не диагностируемые при рентгенологическом исследовании (малый гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, плеврит, перелом ребер)

3 Факторами, способствующими развитию посттравматической пневмонии, являются

- сроки с момента травмы до госпитализации свыше 6 часов (р < 0,01), 24 часа и позже (р < 0,001),

- не адекватное обезболивание (р < 0,01),

- двухсторонний перелом ребер (р < 0,03),

- наличие легочной патологии в анамнезе (р < 0,001)

Разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии

4 Характерной особенностью посттравматической пневмонии является этап-ность патологических процессов, протекающих в ткани легкого

В течение первых 12 часов выражено венозное и капиллярное полнокровие Через 12-24 часа - в очаге ушиба выражен отек, встречаются ателектазы и очаги эмфиземы, просветы бронхов выполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов и альвеолярных макрофагов Свыше суток возникает картина бронхопневмонии

Патоморфологические изменения в легком опережают клиническую картину на 1-2 суток

5 Лечение постгравматической пневмонии необходимо проводить с учетом характера повреждения грудной клетки и легких, и этапности развития посттравматической пневмонии

Практические рекомендации

1 Обследование и лечение пострадавших с закрытой травмой груди и с переломами ребер должно осуществляться в условиях специализированного стационара, имеющего опыт лечения пациентов с данными повреждениями

2 Обследование включает сочетание рентгенологических и ультразвуковых методов исследования Обязательное исследование мокроты на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам

3 В комплексном лечении пациентов с закрытой травмой груди и переломами ребер обезболивание необходимо проводить сразу после поступления в стационар ненаркотические аналгетики, блокада мест переломов, паравертеб-ральная блокада

4 В первые часы после поступления необходимо устранить пневмо-гемоторакс с последующим рентгенологическим контролем и применением ультразвуковой диагностики для решения вопроса о состоянии легочной ткани

5 Лечение посттравматической пневмонии должно проводиться с учетом этапности развития патологического процесса (санационная бронхоскопия в первые сутки, сосудорасширяющие препараты муко- и бронхолитики) Антибактериальная терапия осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры, полученной при исследовании мокроты

6 Лечение постгравматической пневмонии при закрытой травме груди, должно производится на фоне адекватного обезболивания, хорошей дренажной функции легких с учетом стадии процесса и имеющихся осложнении

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Зарнадзе Н Р Ультразвуковой метод исследования при закрытой травме груди, переломах ребер // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова - 2006 №3 - С 191-192

2 Зарнадзе Н Р Посттравматическая пневмония при закрытых травмах груди и переломах ребер // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Сборник работ - СПб , 2001 - С 85-88

3 Зарнадзе Н Р Вероятность развития посттравматической пневмонии при закрытых травмах груди без переломов ребер // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Сборник работ -Пушкинские Горы, 2001 -С 85-86

4 Зарнадзе HP Возможность развития пневмонии при закрытых травмах груди // Научно-практическая ежегодная конференция ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Сборник работ - СПб, 2002 -С 211-213

5 Зарнадзе Н Р , Королев М П Роль лучевых методов исследования в диагностике переломов ребер и их осложнении Труды Мариинской больницы -СПб , 2005 - С 271 - 276

6 Зарнадзе Н Р Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди переломами ребер //Методические рекомендации СПб, 2007 -21с

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 18 09 2007 ф-т60х84У1б бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 70

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию посттравматической пневмонии.

По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 ООО человек, и около 1 млн получают не смертельные травмы (Цыбуляк Г.Н., 2005).

Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм. Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения ^ (Плечев В В , 2003)

Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой Синпром Ьезко усугубляет её (Селезнёв С.А., 1999).

Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А , 2003).

Вопрос о посттравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И.И., Насокин О.С., 1987). ' Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток). Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е.А., 1985).

Черкасов В.А. (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга.

Цель работы:

Улучшить диагностику, профилактику и лечение посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди. Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди.

2. Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер.

3. Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер.

4. Изучить особенности течения посттравматической пневмонии.

5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по её профилактике.

Научная новизна работы

На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер.

Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер. - Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования приданной патологии.

Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.

Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии. Впервые доказана стадийность её развития и клинического течения.

Разработаны меры профилактики постгравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер.

Личный вклад автора

Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди. Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости. Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных.

Практическая значимость

Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса).

Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты её лечения и значительно снизить летальность.

Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди.

Положения выносимые на защиту

1. Факторами, влияющими на развитие посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются: поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе " легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитйем застойных явлений в легких.

2. При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно" использовать ультразвуковой метод исследования.

3. Особенностью течения посттравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия.

4. Разработанная методика комплексной оценки риска развития noctTpaBMaTH4ecKoft пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006); обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006).

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III - VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА.

Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ В ПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.

Выводы

1. При закрытой травме груди, переломах ребер посттравматическая пневмония встречается в 5,4 % (4,7% -г- 6,2% от общего числа пострадавших).

2. В алгоритм обследования при закрытой травме груди входит ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить изменения в груди, не диагностируемые при рентгенологическом исследовании (малый гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, плеврит, перелом ребер).

3. Факторами, способствующими развитию посттравматической пневмонии, являются:

- сроки с момента травмы до госпитализации свыше 6 часов (р < 0,01), 24 часа и позже (р < 0,001),

- не адекватное обезболивание (р < 0,01),

- двухсторонний перелом ребер (р < 0,03),

- наличие легочной патологии в анамнезе (р < 0,001),

Разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.

4. Характерной особенностью посттравматической пневмонии является этапность патологических процессов, протекающих в ткани легкого.

В течение первых 12 часов выражено венозное и капиллярное полнокровие. Через 12-24 часа - в очаге ушиба выражен отек, встречаются ателектазы и очаги эмфиземы, просветы бронхов выполнены слизью с примесью эритроцитов, лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. Свыше суток возникает картина бронхопневмонии.

Патоморфологические изменения в легком опережают клиническую картину на 1 — 2 суток.

5. Лечение посттравматической пневмонии необходимо проводить с учётом характера повреждения грудной клетки и лёгких, и этапности развития посттравматической пневмонии.

Практические рекомендации.

1. Обследование и лечение пострадавших с закрытой травмой груди и с переломами ребер должно осуществляться в условиях специализированного стационара, имеющего опыт лечения пациентов с данными повреждениями.

2. Обследование включает сочетание рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Обязательное исследование мокроты на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

3. В комплексном лечении пациентов с закрытой травмой груди и переломами ребер обезболивание необходимо проводить сразу после поступления в стационар: ненаркотические аналгетики, блокада мест переломов, паравертебральная блокада.

4. В первые часы после поступления необходимо устранить пневмо-гемоторакс с последующим рентгенологическим контролем и применением ультразвуковой диагностики для решения вопроса о состоянии легочной ткани.

5. Лечение посттравматической пневмонии должно проводиться с учетом этапности развития патологического процесса (санационная бронхоскопия в первые сутки, сосудорасширяющие препараты муко- и бронхолитики). Антибактериальная терапия осуществляется с учетом чувствительности микрофлоры, полученной при исследовании мокроты.

6. Лечение посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, должно производится на фоне адекватного обезболивания, хорошей дренажной функции легких с учетом стадии процесса и имеющихся осложнении.