Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Адаптационные резервы организма в оптимизации тактики комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Адаптационные резервы организма в оптимизации тактики комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди
На правах рукописи
РГБ ОД
Иванов Александр Павлович 0 5 ФЕВ 2004
Адаптационные резервы организма в оптимизации тактики комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди
14.00.27 - Хирургия 14.00.05 - Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Рязань - 2003
Работа выполнена в ГУО ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.ПЛавлова МЗ РФ»
Научные руководители
Доктор медицинских наук, профессор Константин Викторович Пучков. Доктор медицинских наук, профессор Александр Владимирович Соколов.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Юдин Доктор медицинских наук, профессор Виталий Лазаревич Добин
Ведущее учреждение - ГУО ВПО «Московская медицинская академия им. U.M. Сеченова МЗ РФ».
Защита состоится « » _2004 г.
в « часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГУО ВПО «Рязанский государственный медицинский университет МЗ РФ» имени академика И.П. Павлова (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д.9)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова по адресу: г. Рязань, ул. Шевченко, д.34 Автореферат разослан « » 2003 г.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ
ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.084.04^ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК М-А- БУТОВ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Закрытая травма груди является одной из актуальных проблем современной медицины и образует большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных и более чем у 6% больных травматологического профиля (Вагнер Е.А. 1981).
В настоящее время рост травматизма не только в нашей стране, но и во всем мире влечет за собой увеличение торакальной травмы. Неуклонный рост травмы груди, а также тот факт, что данной патологии подвержены главным образом мужчины трудоспособного возраста, определяют социально-экономическую значимость проблемы. Согласно статистике, большую часть пострадавших 81-88% составляют мужчины в возрасте 20-50 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть населения (Косенок В.К., Козлов К.К., Астафуров В.Н. 1999, Су^аштс , 81ерк , 81атс 1991).
Одной из серьезных проблем лечения закрытой травмы груди являются воспалительные осложнения. К наиболее частым воспалительным осложнениям относится посттравматическая пневмония, встречающаяся у 5-15% больных с закрытой травмой груди (Муравьев. С.М., Недвецкая Л.М. 1991).
Диагностика и лечение посттравматической пневмонии вызывают объективные трудности, обусловленные атипичной клинической картиной, сочетанием симптоматики осложнения с проявлениями внутригрудных повреждений, склонностью к прогрессирующему течению. Эти причины определяют приоритет мероприятий по предотвращению посттравматической пневмонии, которые необходимо проводить дифференцировано, с учетом вероятности ее развития, основываясь на объективных критериях
течения посттравматического периода (Муравьев С.М. 1988, Mathewson HS. 1995, Andermahr J., Greb A., Hensler T. at al. 2002) .
Одним из возможных и мало изученных путей снижения частоты развития осложнений является коррекция иммуносупрессии. Нарушения функции иммунной системы являются важным звеном в патогенезе закрытой травмы груди (Вагнер Е.А., Хохлова Р.Н., Камлин В.М. и др. 1982, Keel M., Ecknauer Е., Stocker R. at al. 1996). Иммунодефицитное состояние является непосредственной причиной или играет важную роль в повышении восприимчивости к инфекции, создавая предпосылки для возникновения осложнений воспалительного характера.
Перспективным направлением улучшения диагностики и лечения закрытой травмы груди может стать дальнейшая разработка, современных доступных для широкого клинического применения методов прогнозирования и профилактики посттравматической пневмонии, как одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения этих больных. Сказанное выше определяет актуальность избранной темы.
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди путем разработки методики контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма.
Задачи исследования 1. Изучить взаимосвязь клинических проявлений, иммунного статуса и состояния неспецифических адаптационных реакций организма у больных закрытой травмой груди.
2. Изучить возможность применения метода математического анализа сердечного ритма для оценки эффективности комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди.
3. Прогнозировать возможное развитие посттравматической пневмонии, используя метод математического анализа сердечного ритма.
4. Изучить возможность применения ронколейкина для коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
Научная новизна исследования
Впервые использован метод математического анализа сердечного ритма для оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных резервов организма, выбора тактики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных с закрытой травмой груди.
Впервые изучена возможность пронозирования развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма у больных с закрытой травмой груди.
Впервые выявлена достоверная корреляция между степенью напряжения системных неспецифических механизмов адаптации и основными параметрами функции внешнего дыхания у больных с закрытой травмой груди.
Доказана эффективность применения ронколейкина с целью коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
На основании полученных данных разработана, патогенетически обоснована и рекомендована для клинического применения методика контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования развития посттравматической пневмонии, уточнены показания для включения в комплексное лечение средств иммунопрофилактики.
Основные положения выносимые на защиту
1. Метод математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить резервные возможности организма и их динамику у больных с закрытой травмой груди в процессе комплексного хирургического лечения.
2. Метод математического анализа сердечного ритма позволяет осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения в режиме реального времени с учетом комплексного воздействия лечебных факторов на уровне целостного организма, прогнозировать развитие посттравматической пневмонии у больных с закрытой травмой груди.
3. Включение в комплексное лечение больных с закрытой травмой груди ронколейкина приводит к нормализации популяционного состава лимфоцитов, бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови в ранние сроки после окончания цитокинотерапии.
4. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения, с учетом адаптационных резервов организма, а также включение в комплексное лечение ронколейкина, позволяет достоверно уменьшить частоту развития посттравматической пневмонии и сократить сроки госпитализации.
Практическая ценность работы
Предложен способ объективной оценки комплексного функционального состояния больных с закрытой травмой груди.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определять тактику ведения больных с закрытой травмой груди в зависимости от степени снижения адаптационных резервов организма.
Определена и доказана целесообразность применения ронколейкина для коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
Разработанные методы прогнозирования и профилактики привели к снижению частоты посттравматической пневмонии (в 2,5 раза р<0,05), уменьшению сроков госпитализации на 10% (р<0,05).
В повседневную клиническую практику внедрено использование метода математического анализа сердечного ритма с целью контроля в режиме реального времени за проводимым лечением и прогнозирования возможного развития посттравматической пневмонии у больных с закрытой травмой груди.
Реализация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных работ (из них 3 в центральной печати).
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную клиническую практику в отделениях торакальной хирургии, травматологии, функциональной диагностики Рязанской областной клинической больницы, отделения травматологии №2 Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани. Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (№ государственной регистрации темы 01200119321).
Апробация работы
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Основные материалы диссертационного исследования доложены на:
V международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» Сочи, 2002 г.
заседаниях Ассоциации врачей-хирургов Рязанской области и Областного общества хирургов 2001, 2002 г.
Объем н структура диссертации
Материал диссертации изложен на 131 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 118 источников отечественных и 82 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа выполнена на базе отделения торакальной хирургии, отделения функциональной диагностики Рязанской областной клинической больницы, 2 травматологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани. В исследование вошли результаты исследования 133 больных мужчин с изолированной односторонней закрытой травмой груди (таблица №1).
Таблица №1.
Распределение больных по характеру закрытой травмы груди
Характер травмы груди Группа Основная
сравнения группа
п=93 п=40
Без Единичные переломы 21 8
повреждения ребер, ушибы грудной
легкого клетки
Множественные 22 9
переломы ребер
Переломы ребер +
С коллабирование легкого 16 7
повреждением до 1/3 объема
легкого
коллабирование легкого 21 10
до 1/2 объема
коллабирование легкого 13 6
более 1/2 объема
Исследование проводилось в 2 этапа. Согласно этапам проведенного исследования, все больные с закрытой травмой груди были разделены на 2 группы.
На первом этапе у 93 больных изучалось влияние закрытой травмы груди на состояние системных неспецифических механизмов адаптации (СНМА), взаимосвязь клинических проявлений и состояния адаптационных резервов организма, корреляция напряжения регуляторных систем и основных параметров внешнего дыхания, возможность использования методики математического анализа ритма сердца (МАСР) для контроля за эффективностью проводимого лечения и прогнозирования развития осложнений. Эти больные составили группу сравнения.
На втором этапе исследования в комплексном лечении 40 больных использовалась разработанная методика контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики
развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма, а также проводилось изучение имунного статуса у больных с закрытой травмой груди и возможность его коррекции с использованием ронколейкина. Эти больные составили основную группу.
Основным критерием клинической эффективности применяемых методов было снижение частоты посттравматической пневмонии.
Группа сравнения и основная группа сопоставимы по возрастному составу больных, сопутствующим заболеваниям характеру и тяжести травмы груди.
В общий комплекс обследования больных включены клинические, рентгенологические, лабораторные, инструментальные методы исследования. Изучалось общее состояние больных, степень нарушения гомеостаза, изменения функции внешнего дыхания, популяционный состав лимфоцитов, фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофилов периферической крови, состояние системных неспецифических механизмов адаптации методом математического анализа сердечного ритма.
Результаты исследования и их обсуждение
В комплексное обследование 93 пациентов группы сравнения с закрытой травмой груди включена оценка вегетативного гомеостаза и состояния системных неспецифических механизмов адаптации методом математического анализа сердечного ритма. Проведено изучение показателей СНМА и вегетативного гомеостаза при поступлении больных в стационар, после проведения лечебных процедур в процессе лечения и после окончания курса лечения.
Все пациенты получали комплексное хирургическое лечение, которое включало в себя следующие основные направления:
ликвидация болевого синдрома с помощью комбинации анальгетиков и новокаиновых блокад; устранение коллабирования легочной ткани при гемопневмотораксе с помощью плевральных пункций и дренирование плевральной полости, санация бронхиального дерева, включающей в себя ингаляционную терапию; коррекция регионарной гемодинамики, улучшение реологических свойств крови; воздействие физическими факторами (диадинамотералия, УВЧ-терапия) на вегетативную нервную систему для ликвидации бронхоспастических и капилляроспастических реакций; антибактериальная терапия.
При исследовании состояния неспецифических регуляторных систем и вегетатйяного гомеостаза выявлено, что закрытая травма груди является причиной дисадаптационных сдвигов. Регистрируемые изменения свидетельствуют о явном смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания активности симпатической нервной системы, централизации управления сердечным ритмом, увеличении напряжения системных неспецифических механизмов адаптации. После курса комплексного лечения отмечено достоверное улучшение показателей состояния СНМА и вегетативного гомеостаза, увеличение активности парасимпатической нервной системы, а также усиление автономного контура регуляции сердечного ритма.
Исследование функции внешнего дыхания проводено у 20 больных с закрытой травмой груди группы сравнения на 1-2, 7-8 и 1415 сутки. Полученные данные свидетельствуют о наличии закономерности изменения состояния системных неспецифических механизмов адаптации и вегетативного гомеостаза в соответствии со степенью нарушения функции внешнего дыхания. Проведенный корреляционный анализ выявил сильные связи между показателями СНМА, вегетативного гомеостаза и основными параметрами, характеризующими функцию внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ,
ОФВ1), позволяющие, используя метод МАСР косвенно судить о степени нарушения функции внешнего дыхания. Метод математического анализа сердечного ритма достоверно отражает происходящие под влиянием закрытой травмы груди системные изменения в организме и поэтому может использоваться в качестве контрольного при лечении данной группы больных.
У 43 больных группы сравнения с закрытой травмой груди без повреждения легких изучено соотношение между тяжестью повреждения грудной клетки и состоянием вегетативного гомеостаза, адаптационных резервов организма, а также влияние новокаиновых блокад на эти показатели. При анализе полученных результатов отмечено, что не существует прямой зависимости между тяжестью повреждения каркаса грудной клетки и степенью напряжения регуляторных систем организма у изученных больных. Явными рефлекторными сдвигами, напряжением регуляторных механизмов, снижением адаптационных резервов сопровождаются даже незначительные нарушения каркаса грудной стенки (единичные переломы ребер) и ушибы грудной клетки при сохранении костной основы.
Ведущим клиническим проявлением в данной группе пациентов была боль в грудной клетке на стороне повреждения, что явилось основным патогенетическим звеном в возникновении функциональных нарушений. Для ликвидации болевого синдрома у больных с единичными переломами ребер использовались блокады мест переломов ребер, у пациентов с множественными переломами ребер - паравертебральные новокаиновые блокады.
Оценка эффективности того или иного метода обезболивания па практике чаще всего основывается на субъективных критериях. Использованный метод математического анализа сердечного ритма
позволил объективизировать воздействие новокаиновых блокад на организм, в режиме реального времени оценить эффективность лечебных процедур. Объективным критерием эффективности новокаиновой блокады являются снижение интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) не менее, чем на 2 балла, ИВР и ИНРС не менее, чем на 50% от исходных.
У 50 больных группы сравнения с закрытой травмой груди с повреждением легкого изучалась зависимость состояния адаптационных резервов организма и вегетативного гомеостаза от степени коллабирования легкого.
Ведущим клиническим проявлением, наряду с болевым синдромом, у этих пациентов было расстройство внешнего дыхания, связанное с коллабированием легкого за счет гемопневмоторакса. При изучении состояния адаптационных резервов больных с закрытой травмой груди с повреждением легких выявлена прямая зависимость выраженности дисадаптационных сдвигов от степени коллабирования легочной ткани. При сравнительном анализе показателей состояния СНМА и вегетативного гомеостаза при поступлении больных в стационар наиболее выраженные сдвиги выявлены в группе больных с полным коллабированием легкого за счет тотального пневмоторакса, наименее - в группе с больных, у которых наблюдалася ограниченный пневмоторакс или малый гемоторакс. В то же время больные с коллабированием легкого до 1/3 и 1/2 объема имеют сходные значения ПАРС (различия в среднем менее 2 баллов), то есть четкой параллели между клинической картиной и состоянием СНМА нет, поэтому ориентироваться на данные МАСР для достоверного суждения о степени коллаб1грования легкого не целесообразно. Применение методики МАСР у ряда больных позволило косвенно судить о
п
степени нарушения функции внешнего дыхания, т.к. применение спирометрии у данных больных затруднено из-за тяжести состояния.
При анализе течения посттравматического периода у 93 больных группы сравнения выявлено, что у 12 (12,5%) пациентов наблюдалось развитие посттравматической пневмонии (ПТП). Сроки госпитализации больных с ПТП в исследуемой группе были значительно больше, чем у пациентов с неосложненным посттравматическим периодом и составили соответственно 27,1 ±0,8 и 17,4±0,3 койко-дней.
Ретроспективный анализ состояния системных неспецифнческих механизмов адаптации и вегетативного гомеостаза у больных с развившейся посттравматической пневмонией выявил достоверное отличие ряда показателей от таковых у больных с неосложненным течением посттравматического периода. С учетом этих особенностей при поступлении в стационар можно выделить группу пациентов, имеющих низкие адаптационные резервы и резкое напряжение СНМА (ПАРС>6 баллов), с высоким риск развития посттравматической пневмонии.
На втором этапе исследования в комплексном лечении 40 больных основной группы использовалась разработанная методика контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма.
Все больные получали комплексное хирургическое лечение, сходное с пациентами группы сравнения. Тактика лечения больных с закрытой травмой груди определялась клинико-рентгенологической картиной, данными инструментальных, лабораторных исследований, а также состоянием адаптационных резервов.
Методика, разработанная на первом этапе исследования, включала в себя:
1. Определение состояния вегетативного гомеостаза и степени напряжения СНМА у больных при поступлении в стационар.
2. Контроль эффективности обезболивания - снижение ПАРСа не менее, чем на 2 балла от исходного через 30-40 мин. после выполнения блокады.
3. Выделение группы больных с высоким риском развития ПТП (ПАРС больше 6 баллов).
Оценка эффективности обезболивания у пациентов основной группы осуществлялась с учетом изменения состояния СНМА (Таблица №2).
Таблица №2.
Оценка эффективности обезболивания у больных основной трупы.
Характер повреждения грудной клетки Кол-во больных Эффективное обезболивание Неэффективное обезболивание
Единичные переломы ребер 17 13 4
Множественные переломы ребер 21 16 5
Всего 38 29 9
Применение методики позволило объективно в режиме реального времени оценить эффективность проведения обезболивания. У 4 больных с единичными преломами ребер, выполненные первично блокады мест переломов, были дополнены паравертебральными. У 5 больных с множественными переломами ребер, выполненные
первично паравертебральные блокады, были дополнены шейными ваго-симпатическими на стороне повреждения.
Выделение при поступлении в стационар группы больных с низкими адаптационными резервами (ПАРС>6 баллов) и высоким риском развития посттравматической пневмонии, дало возможность начать раннюю целенаправленную профилактику осложнений. Алгоритм отбора пациентов на иммунопрофилактику представлен на рис. №1.
Рисунок № 1. Алгоритм отбора больных на иммунопрофилактику.
Определение иммунного статуса проведено у 10 больных с низкими адаптационными резервами и высоким риском развития посттравматической пневмонии. Контрольную группу составили 10 больных с закрытой травмой груди, отобранных случайным образом, имеющих ПАРС меньше 6 баллов.
Сравнительный анализ иммунограмм пациентов с высоким риском развития ПТП и контрольной группы, выявил достоверные изменения по 3 субпопуляциям лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), снижение бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови.
С учетом выявленных нарушений в комплексную терапию 10 пациентов с высоким риском развития посттравматической пневмонии включен ронколейкин, иммуномодулятор нового поколения из группы цитокинов. Введение препарата осуществлялось в 1-2 сутки внутривенно в дозе 500000 ЕД, повторную инфузию в той же дозе проводили с интервалом в 3 суток .
Включение ронколейкина в комплексную терапию способствовало достоверному увеличению бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови, изменению количества субпопуляций Т- лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), нормализации соотношения CD4/CD8, что свидетельствовало об уменьшении дисбаланса иммунных регуляторных функций и восстановлении способности иммунной системы адекватно реагировать на нарушения гомеостаза. Под воздействием ронколейкина отмечено увеличение специфичности кооперации иммунокомпетентных клеток, нормализовалась экспрессия основного комплекса
гистосовместимости II типа (HLA-DR).
Включение в комплексное лечение больных с закрытой травмой груди, входящих в группу риска, ронколейкина привело к нормализации иммунологических показателей у 8 больных в течении 5 суток после окончания цитокинотерапии. Побочных эффектов при применении ронколейкина отмечено не было. Учитывая патогенетическую значимость состояния иммунитета в генезе ПТП, целесообразно применять ронколейкин в группе больных с высоким
риском развития посттравматической пневмонии для ее профилактики.
Результаты лечения больных с закрытой травмой груди представлены в таблице №3
Таблица №3.
Результаты лечения больных с закрытой травмой груди.
Группы больных Кол-во больных Частота ПТП (р < 0,05) Койко-день (р < 0,05)
абс %
Основная группа 40 2 5 16,4±0,4
Группа сравнения 93 12 12,5 18,6±0,5
Частота развития посттравматической пневмонии у больных основной группы 5%, что в 2,5 раза ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05). Средний койко-день в основной группе составил 16,4+0,4, что на 10% ниже чем в группе сравнения (р < 0,05).
Таким образом, использование методики контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития осложнений по состоянию адаптационных резервов организма, а также включение ронколейкина в комплексную терапию больных с закрытой травмой груди с высоким риском посттравматическ'ой пневмонии позволило снизить частоту ее развития в 2,5 раза, сократить сроки госпитализации на 10%.
ВЫВОДЫ
1. Закрытая травма груди вызывает снижение адаптационных резервов организма, которое проявляется увеличением напряжения неспецифических регуляторных систем и зависит от тяжести травмы,
степени коллабирования легкого. Метод математического анализа сердечного ритма достоверно отражает изменение показателей напряжения системных неспецифических механизмов адаптации при нарушении функции внешнего дыхания и может применяться для мониторинга функционального состояния у больных с закрытой травмой груди.
2. Метод математического анализа сердечного ритма позволяет объективизировать воздействие новокаиновых блокад на организм, в режиме реального времени оценить их эффективность у больных с закрытой травмой груди. Объективным критерием эффективности новокаиновой блокады является снижение показателя активности регуляторных систем не менее, чем на 2 балла от исходного.
3. Использование метода математического анализа ритма сердца позволяет при поступлении в стационар выявить группу больных с закрытой травмой груди с низкими адаптационными резервами (показатель активности регуляторных систем > 6 баллов) и высоким риском развития посттравматической пневмонии.
4. Включение ронколейкина в комплексное лечение больных с закрытой травмой груди приводит к нормализации популяционного состава лимфоцитов и бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови у 80% больных в сроки 5 дней после окончания цитокинотерапии.
5. Использование разработанной методики контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития осложнений, а также включение ронколейкина в комплексную терапию больных с высоким риском постгравматической пневмонии, позволяет в 2,5 раза снизить частоту ее развития и сократить сроки госпитализации на 10%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексное обследование больных с закрытой травмой груди необходимо включать методику оценки состояния вегетативного гомеостаза и системных неспецифических механизмов адаптации на основе математического анализа ритма сердца.
2. Целесообразно выделять при поступлении в стационар группу больных с закрытой травмой груди с резким напряжением системных неспецифических механизмов адаптации (показатель активности регуляторных систем > 6 баллов) и высоким риском развития постгравматической пневмонии, требующих наибольшего внимания и адекватной мощной профилактической терапии, в т.ч. с использованием иммуномодуляторов.
3. В группе больных с закрытой травмой груди, имеющих высокий риск развития посттравматической пневмонии, необходимо проводить коррекцию иммуносупрессии с использованием иммуномодулятора нового поколения группы цитокинов ронколейкина в дозе 500000 ЕД 2 раза с интервалом в 3 дня с первых суток пребывания в стационаре.
4. Объективизация показателей состояния системных адаптационных механизмов после выполнения анестезии мест переломов ребер и паравертебральной новокаиновой блокады позволяет в режиме реального времени оценить их эффективность у больных с закрытой травмой груди. При снижении после данных блокад показателя активности регуляторных систем менее, чем на 2 балла от исходного, необходимо дополнение обезболивания соответственно паравертебральными и шейными вагосимпатическими блокадами на стороне повреждения.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Влияние закрытой травмы груди на состояние системных неспецифических механизмов адаптации // Общая патология на пороге третьего тысячелетия: Межрегион, сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С. 189-191. - (Совм. с: A.B. Соколов, П.В. Иванов).
2. Адаптационные резервы в оценке фунционального состояния больных с закрытой травмой груди // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: Сб. науч. тр. - Рязань, 2002. - Вып. 3. - С. 85-88. - (Совм. с: К.В. Пучков, A.B. Соколов).
3. К вопросу об эффективности обезболивания при закрытой травме груди // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России: Со. науч. тр. - Рязань, 2002. - Вып. 3. - С. 88-91. - (Совм. с: К.В. Пучков, A.B. Соколов).
4. Оценка функционального состояния организма, эффективности лечения, прогнозирование развития осложнений у больных с закрытой травмой груди // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2002. - №1-2 - С. 131-136. - (Совм. с: A.B. Соколов).
5. Состояние адаптационных резервов в оценке эффективности реабилитационных мероприятий у больных с закрытой травмой груди. // - Современные технологии восстановительной медицины: Тр. V Междунар. конф. - Сочи, 2002. - С. 368-371. - (Совм. с: A.B. Соколов).
6. Функциональные аспекты закрытой травмы груди // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №1. - С. 35-38. - (Совм. с: К.В. Пучков, A.B. Соколов).
Оглавление диссертации Иванов, Александр Павлович :: 2004 :: Рязань
Список сокращений
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1 Особенности патогенеза, обследования и лечения больных с закрытой травмой груди.
1.2 . Комплексная оценка функционального состояния больных.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Характеристика групп больных.
2.2. Методы обследования больных.
2.3 Статистическая обработка материала. Техническое обеспечение работы.
Глава 3. Адаптационные резервы и вегетативный гомеостаз у больных с закрытой травмой груди.
3.1 Общее влияние закрытой травмы груди на состояние системных неспецифических механизмов адаптации.
3.2 Адаптационные резервы в оценке функционального состояния больных с закрытой травмой груди.
3.3 Влияние тяжести повреждения грудной клетки на адаптационные резервы организма и оценка эффективности обезболивания у больных с закрытой травмой груди.
3.4 Влияние коллабирования легочной ткани на адаптационные резервы организма.
3.5 Состояние системных неспецифических механизмов адаптации и вегетативного гомеостаза у больных с закрытой травмой груди, осложненной посттравматической пневмонией
Глава 4. Прогнозирование и профилактика развития посттравматической пневмонии у больных с закрытой травмой груди.
4.1 Общий подход к прогнозированию и профилактике посттравматической пневмонии.
4.2 Иммунологические аспекты цитокинотерапии.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Александр Павлович, автореферат
В настоящее время рост травматизма не только в нашей стране, но и во всем мире влечет за собой увеличение торакальной травмы. Это напрямую связано со сложившимися в нашем обществе социально-экономическими условиями, стихийными бедствиями, техногенными катастрофами, увеличением числа дорожно-транспортных происшествий и рядом других факторов [14,19,43]. Неуклонный рост названного вида травматизма, а также тот факт, что данной патологии подвержены главным образом мужчины трудоспособного возраста, определяют социально-экономическую значимость проблемы. Согласно статистике, большую часть пострадавших составляют лица в возрасте 20-50 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть населения. Из них, по данным различных авторов, 81-88 % мужчин [57, 81,134, 161].
Клинический опыт, накопленный с начала 90-х годов, показал, что в современных условиях появилось много особенностей, нехарактерных для торакальной травмы мирного времени. Увеличилось число пострадавших с сочетанной травмой груди, Значительно чаще стали наблюдаться повреждения жизненно важных органов грудной клетки, сопровождающиеся геморрагическим и травматическим шоком. Больше стало регистрироваться случаев группового поступления пострадавших в результате стихийных бедствий, крупных катастроф на транспорте и в промышленности [14, 15, 28, 58, 160, 171]. Тяжесть и разнообразие повреждений, характерных для современной торакальной травмы, требуют привлечения многих специалистов и дополнительных методов исследования. Это вызывает большие трудности в своевременной диагностике повреждений, прогнозировании осложнений, определении тактики, контроле за эффективностью лечения и заставляет вновь обращаться к проблеме поиска путей их улучшения. Перспективными направлениями в решении данных задач могут стать дальнейшая разработка, с учетом преобладающих патогенетических механизмов повреждения, схемы диагностических и лечебных мероприятий, включающей современные, но доступные для широкого клинического применения методы, а также прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений травмы груди как одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения этих больных.
Цель исследования
Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди путем разработки методики контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма.
Задачи исследования
1. Изучить взаимосвязь клинических проявлений, иммунного статуса и состояния неспецифических адаптационных реакций организма у больных закрытой травмой груди.
2. Изучить возможность применения метода математического анализа сердечного ритма для оценки эффективности комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди.
3. Прогнозировать возможное развитие посттравматической пневмонии, используя метод математического анализа сердечного ритма.
4. Изучить возможность применения ронколейкина для коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
Научная новизна исследования
Впервые использован метод математического анализа сердечного ритма для оценки состояния вегетативного гомеостаза и адаптационных резервов организма, выбора тактики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных с закрытой травмой груди.
Впервые изучена возможность пронозирования развития посттравматической пневмонии по состоянию адаптационных резервов организма у больных с закрытой травмой груди.
Впервые выявлена достоверная корреляция между степенью напряжения системных неспецифических механизмов адаптации и основными параметрами функции внешнего дыхания у больных с закрытой травмой груди.
Доказана эффективность применения ронколейкина с целью коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
На основании полученных данных разработана, патогенетически обоснована и рекомендована для клинического применения методика контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования развития посттравматической пневмонии, уточнены показания для включения в комплексное лечение средств иммунопрофилактики.
Положения выносимые на защиту.
1. Метод математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить резервные возможности организма и их динамику у больных с закрытой травмой груди в процессе комплексного хирургического лечения.
2. Метод математического анализа сердечного ритма позволяет осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения в режиме реального времени с учетом комплексного воздействия лечебных факторов на уровне целостного организма, прогнозировать развитие посттравматической пневмонии у больных с закрытой травмой груди.
3. Включение в комплексное лечение больных с закрытой травмой груди ронколейкина приводит к нормализации популяционного состава лимфоцитов, бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови в ранние сроки после окончания цитокинотерапии.
4. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения, с учетом адаптационных резервов организма, а также включение в комплексное лечение ронколейкина, позволяет достоверно уменьшить частоту развития посттравматической пневмонии и сократить сроки госпитализации.
Практическая ценность работы
Предложен способ объективной оценки комплексного функционального состояния больных с закрытой травмой груди.
Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определять тактику ведения больных с закрытой травмой груди в зависимости от степени снижения адаптационных резервов организма.
Определена и доказана целесообразность применения ронколейкина для коррекции иммуносупрессии у больных с закрытой травмой груди.
Разработанные методы прогнозирования и профилактики привели к снижению частоты посттравматической пневмонии (в 2,5 раза р<0,05), уменьшению сроков госпитализации на 10% (р<0,05).
В повседневную клиническую практику внедрено использование метода математического анализа сердечного ритма с целью контроля в режиме реального времени за проводимым лечением и прогнозирования возможного развития посттравматической пневмонии у больных с закрытой травмой груди.
Заключение диссертационного исследования на тему "Адаптационные резервы организма в оптимизации тактики комплексного хирургического лечения больных с закрытой травмой груди"
ВЫВОДЫ
1. Закрытая травма груди вызывает снижение адаптационных резервов организма, которое проявляется увеличением напряжения неспецифических регуляторных систем и зависит от тяжести травмы, степени коллабирования легкого. Метод математического анализа сердечного ритма достоверно отражает изменение показателей напряжения системных неспецифических механизмов адаптации при нарушении функции внешнего дыхания и может применяться для мониторинга функционального состояния у больных с закрытой травмой груди.
2. Метод математического анализа сердечного ритма позволяет объективизировать воздействие новокаиновых блокад на организм, в режиме реального времени оценить их эффективность у больных с закрытой травмой груди. Объективным критерием эффективности новокаиновой блокады является снижение показателя активности регуляторных систем не менее, чем на 2 балла от исходного.
3. Использование метода математического анализа ритма сердца позволяет при поступлении в стационар выявить группу больных с закрытой травмой груди с низкими адаптационными резервами (показатель активности регуляторных систем > 6 баллов) и высоким риском развития посттравматической пневмонии.
4. Включение ронколейкина в комплексное лечение больных с закрытой травмой груди приводит к нормализации популяционного состава лимфоцитов и бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови у 80% больных в сроки 5 дней после окончания цитокинотерапии.
5. Использование разработанной методики контроля за качеством проводимого лечения, прогнозирования и профилактики развития осложнений, а также включение ронколейкина в комплексную терапию больных с высоким риском посттравматической пневмонии, позволяет в 2,5 раза снизить частоту ее развития и сократить сроки госпитализации на 10%.
Практические рекомендации
1. В комплексное обследование больных с закрытой травмой груди необходимо включать методику оценки состояния вегетативного гомеостаза и системных неспецифических механизмов адаптации на основе математического анализа ритма сердца.
2. Целесообразно выделять при поступлении в стационар группу больных с закрытой травмой груди с резким напряжением системных неспецифических механизмов адаптации (ПАРС>6 баллов) и высоким риском развития посттравматической пневмонии, требующих наибольшего внимания и адекватной мощной профилактической терапии, в т.ч. с использованием имму номо дуляторов.
3. В группе больных с закрытой травмой груди, имеющих высокий риск развития посттравматической пневмонии, необходимо проводить коррекцию иммуносупрессии с использованием иммуномодулятора нового поколения группы цитокинов ронколейкина в дозе 500000 ЕД 2 раза с интервалом в 3 дня с первых суток пребывания в стационаре.
4. Объективизация показателей состояния системных адаптационных механизмов после выполнения анестезии мест переломов ребер и паравертебральной новокаиновой блокады позволяет в режиме реального времени оценить их эффективность у больных с закрытой травмой груди. При снижении после данных блокад показателя активности регуляторных систем менее, чем на 2 балла от исходного, необходимо дополнение обезболивания соответственно паравертебральными и шейными вагосимпатическими блокадами на стороне повреждения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Иванов, Александр Павлович
1. Абакумов М.М. Диагностика и лечение повреждений груди и живота / М.М. Абакумов // Актуальные вопросы неотложной хирургии. -М., 1994.-С. 100-105.
2. Абакумов М.М. Экстренная компьтерная томография при повреждениях груди и живота / М.М. Абакумов, А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шариффулин // Вестн. хирургии, им. Грекова. 1997. - №2. - С. 63-68.
3. Аббис Н. Особенности диагностики и лечения закрытой травмы груди у больных с XH3JI / Н. Аббис // Клинич. хирургия. 1998. - №3. -С. 34-37.
4. Агаев Б. А. Состояние микроциркуляции при некоторых хирургических заболеваниях: Обзор литературы / Б.А. Агаев, С.И. Гадиев, М.А. Шурюков // Азерб. мед. журн. 1984. - № 5. - С. 75-76.
5. Александров В.Н. Функциональные и метаболические реакции на тяжелую механическую травму / В.Н. Александров, И.В. Зарубина, В.Н. Кудрин // Повреждение и регуляторные процессы организма. — М., 1982.-С. 20-23
6. Алтунин В. Ф. Диагностика и лечение сочетанных повреждений грудной клетки и позвоночника / В. Ф. Алтунин, А. О. Лихтенштейн, И. И. Камалов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 8. - С. 64—68.
7. Артамонов В.Н. О профилактике и лечении пневмонии при закрытой травме груди. / В.Н. Артамонов, В.А. Соколов, О.Н. Виноградова // Сов. медицина. 1976. - №9. - С. 65-68.
8. Астафуров В.Н. Патофизиологические изменения при гемотораксе. / В.Н. Астафуров, П.В. Шинкарев, A.A. Кабанов //1.l
9. Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери: Тез. докл. М., 1986.-С. 12-13.
10. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский М., 1979. - 295 с.
11. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. 3. Клецкин М., 1984. - 221 с.
12. Баевский Р. М. Оценка функционального состояния на основе математического анализа сердечного ритма : Метод, рекомендации. / Р. М. Баевский Владивосток, 1988. - 72 с.
13. Баткин И.З. Парциальный легочный кровоток и вентиляция, кардиодинамика и центральная гемодинамика у больных хронической пневмонией: Дис. . д-ра. мед. наук / И.З. Баткин Хабаровск, 1975. -362 с.
14. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы пути предупреждения и лечение / М.В. Биленко М., Медицина, 1989. - 368 с.
15. Бисенков JI.H. Огнестрельные ранения груди / Л.Н. Бисенков // Вестн. хирургии им. Грекова. 1992. - №9-10. - С. 225-231.
16. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. / Л.Н. Бисенков. — СПб.- 1995.- 160 с.
17. Бисенков Л.Н. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытой сочетанной травме груди / Л.Н. Бисенков, О.В. Кочегаров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. - №3. - С. 43-47.
18. Боголюбов В.М. Курортология и физиотерапия / В.М. Боголюбов М. - 1985. - Т. 2. - 640 с.
19. Бреслав И.С. Функционально-диагностическое значение изучения регуляции дыхания у больных хроническиминеспецифическими заболеваниями легких / И.С. Бреслав, Р.Ф. Клемент, A.B. Кочубеева // Терапевт, арх. 1987.- №12. - С. 44-48.
20. Брюсов П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди / П.Г. Брюсов, С.А. Шалаев, Г.С. Чепчерук // Хирургия. 1993. - №4. - С. 37-38.
21. Булава Г.В. Состояние иммунной системы у пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей / Г.В. Булава, М.М. Абакумов, В.Б. Хватов // Хирургия. 2001. №4. - С. 49-54.
22. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди / Е.А. Вагнер М., Медицина, 1981.-288 с.
23. Вагнер Е.А., Хохлова Р.Н., Камлин В.Н. Патофизиология закрытой травмы груди / Е.А. Вагнер, Р.Н. Хохлова, В.Н. Камлин // Повреждение и регуляторные процессы организма. М. - 1982. - С. 30-32.
24. Вагнер Е.А. Влияние передуральной аналгезии на газовый состав крови и центральную гемодинамику у больных с закрытой травмой груди / Е.А. Вагнер, B.C. Заугольников, С.А. Плаксин. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985. -№7- С. 100-101.
25. Вагнер Е.А. Популяции лимфоцитов в посттравматический период закрытой травмы груди / Е.А. Вагнер, H.H. Кеворков, К.В. Шмагель // Вестн. АМН СССР. 1985. - №11. - С.78-81.
26. Вагнер Е.А. Методы регионарной анальгезии при закрытой травме груди / Е.А. Вагнер, А.Г. Матвеева // Вестн. АМН СССР. -1990.-№3.-С. 40-43.
27. Вагнер Е. А. Изменение клеточных и гуморальных факторов естественной резистентности организма при закрытой травме груди различной тяжести / Е. А. Вагнер, А.И. Плаксин, В.А. Чернышов //
28. Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях Челябинск, 1979. - Т.6. - С. 66 - 72.
29. Воскресенский А.Д. Статистический анализ сердечного ритма и показателей гемодинамики в физиологических исследованиях / А.Д. Воскресенский, М.Д. Вентцель М., 1974. - 164 с.
30. Гембицкий Е.В. Патология внутренних органов при травме: Руководство для врачей / Е.В. Гембицкий, JI.M. Клячкин, М.М. Кириллов М, 1994. - 256 с.
31. Гетьман В.Г. О механизме повреждения легкого при закрытой травме груди / В.Г. Гетьман // Вестн. хирургии, им. Грекова. 1982. -№3. - С. 113-115.
32. Глумберг Ф.С. Клиническая классификация острой дыхательной недостаточности / Ф.С. Глумберг, A.B. Макаров // Анестезиология и реаниматология. 1986. - №1. - С. 36-39.
33. Гулиев Н.Д. Влияние разных видов анестезии на динамику биологически активных веществ: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Д. Гулиев М., 1980. - 20 с.
34. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм / Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. СПб., 1999. - 109 с.
35. Гуревич М.И. Основы гемодинамики / М.И. Гуревич, С.А. Берштейн Киев, 1979. - 203 с.
36. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса / A.C. Ермолов, A.M. Абакумов, А.Н. Погодина, М.К. Щербатенко, Т.Г. Бармина, JI.B. Донова // Хирургия. 2002. - №10. — С. 4-9.
37. Дмитриева A.M. // Всерос. конф. хирургов. Пермь. - 1985. С. 5-8.
38. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и функционального анализа ритмограмм: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Д.И. Жемайтите Каунас, 1972. - 37 с.
39. Зайцев В.В. Ультрасонографическая диагностика и лечение осложненных переломов ребер / В.В. Зайцев, A.M. Булаев, Е.Ю. Новомлинец // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр. М., - 2003. - С. 226.
40. Замотаев И.П. Легочно-сердечная недостаточность: Диагностика и лечение / И.П. Замотаев М., 1978. - 200 с.
41. Зильберг А.П. Клиническая физиология для анестезиолога / А.П. Зильберг М., 1977. - 431 с.
42. Зильберг А.П. Дыхательная недостаточность / А.П. Зильберг -М., 1989.-512 с.
43. Иванов В.В. Оптимизация тактики комплексного хирургического лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей : Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Иванов Рязань, 2000. - 19 с.
44. Иванов JI.A. К методике оценки реакции системы внешнего дыхания на нарастающую гиперкапнию / JI.A. Иванов // Косм. биол. и авиакосмическая мед. 1981. - №4. - С. 74-76.
45. Ивашкин В.Т. Терапевтическая помощь пострадавшим при землятресении / В.Т. Ивашкин, М.М. Кириллов, Ф.И. Комаров М., 1995.-225 с.
46. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при ранениях груди и живота / Г.В. Булава, М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян и др. // Хирургия. 2002. -№7.-С. 4-10.
47. Иоффе Л.Ц. Тренировка дыхания резистивным сопротивлением на вдохе в комплексном лечении больных бронхиальной астмой / Л.Ц. Иоффе, H.A. Болотова, А.Г. Рехтман М., 1986. - 78 с.
48. Ишмухаметов А.И. KT при неотложных состояниях / А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шариффулин // Рос. мед. журн. 1992. - №3. - С. 24-27.
49. Ишмухаметов А.И. Радионуклидная и КТ-диагностика при неотложных состояниях / А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шариффулин — М, 1993.-81 с.
50. Ищенко Б.Н. Лучевая диагностика для торакальных хирургов / Б.Н. Ищенко, Л.Н. Бисенков, И.Е. Тюрин СПб., - 2001. - 245 с.
51. Казначеев В.П. Донозологическая диагностика при массовых обследованиях населения / В.П. Казначеев, P.M. Баевский, А.П. Берсенева Л., 1980. - 234 с.
52. Каро К. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли, Р. Шротер -М., 1981.-623 с.
53. Карев Д.В. Травматическая несостоятельность каркаса груди: клиника, диагностика, лечение : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Карев Харьков, 1994. - 20 с.
54. Кириллов М.М. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности при политравме / М.М. Кириллов // Воен.-мед. журн. 1989.-№5.-С 24-26.
55. Кишковский А.Н. Неотложная рентгенодиагностика / А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин М., 1989. - 464 с.
56. Клецкин С.З. Хирургический стресс и регуляция физиологических функций: Научный обзор / С.З. Клецкин М., 1983. -84 с.
57. Комаров Б.Д., Ишмухамедов А.И. Клинико-физиологические методы исследования в неотложной хирургии / Б.Д. Комаров, А.И. Ишмухамедов М., 1985.-272 с.
58. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса / Г.П. Конради Л.: 1973. - 265 с.
59. Косенок В.К. Синдром компрессии легкого / В.К. Косенок, К.К. Козлов, В.Н. Астафуров // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1999. -№1.- С. 46-50.
60. Косенок В.К. Современные принципы лечения осложненной травмы груди / В.К. Косенок, М.С. Кортук, К.К. Козлов // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. Омск, 1996. - С. 30-33.
61. Кузмичев А.П. Методы исследования структурно-функциональных изменений легких при острых заболеваниях и травмах органов дыхания / А.П. Кузмичев, А.И. Ишмухаметов // Тр. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 1980. - Т. 38. -С. 5-14.
62. Кузнецов В.П. Вторичные иммунодефициты (ВИД) и их коррекция лейкифероном проблемы и перспективы / В.П. Кузнецов, A.B. Караулов // Усп. клинич. иммунологии и аллергологии. - 2000. -№1. - С. 206-222.
63. Лебедев К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина М., 1990. 224 с.
64. Лериш Р. Основы физиологической хирургии: Пер. с франц. / Р. Лериш- Л., 1961.- 162 с.
65. Лиллак Э.И. Корреляционные зависимости между клиническими проявлениями дыхательной недостаточности и газовым составом артериализированной крови / Э.И. Лиллак // Дыхательная недостаточность в клинике и эксперименте. Куйбышев, 1977. С. 181-182.
66. Маслов В.И. Лечение множественных переломов ребер / В.И. Маслов, М.А. Тахтамыш, А.И. Кретов // Хирургия. 2000. - №4. - С. 32-35.
67. Макарова Н.П. Состояние функции дыхания у больных с закрытой травмой грудной клетки / Н.П. Макарова, В.П. Сидоров, З.С. Симонова // Вестн. хирургии им. Грекова. 1980. - №7. - С. 7778.
68. Мальцева Н.М. Эффективность иммунотерапии лейкифероном у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Н.М. Мальцева, A.M. Борисова, В.П. Кузнецов // Иммунология. -1987. №4.-С. 90-93.
69. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника: Патофизиология, диагностика и лечение: Пер. с англ. / А. Марстон -М„ 1989.-304 с.
70. Матвеев С.Б. Сродство гемоглобина к кислороду у больных при закрытой травме груди / С.Б. Матвеев, П.П. Голиков, В.В. Марченко // Грудная хирургия. 1983. - №4. - С. 59-62.
71. Математический анализ сердечного ритма в оценке эффективности и дозирования лазеротерапии / В.Я. Гармаш, Д.Р. Ракита, A.B. Соколов, М.М. Лапкин // Актуальные проблемы лазерной терапии. Воронеж, 1994. - С. 124-128.lis
72. Мильков Б.О. Закрытая травма груди и сопутствующие заболевания/ Б.О. Мильков, К.А. Цыбырнэ, Н.А. Смирнова // Клинич. хирургия. 1989. - № 10. - С 19-20.
73. Миронов Н.П. Прогнозирование характера течения и исходов шока при политравме на основе математического анализа ритма сердца / Н.П. Миронов // Патол. физиология и эксперим. терапия. -1989.- №6-С. 29-32.
74. Моисеева Л.Г., Власов Ю.А. Исследование сердечного ритма математическими методами / Л.Г. Моисеева, Ю.А. Власов // Кибернетика и информатика в медицине. - Рига, 1980. - С. 27-33.
75. Муравьев С.М. Прогнозирование профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при закрытой травме груди: Автореф. дис. канд. мед. наук. / С.М Муравьев М., 1988. - 20 с.
76. Муравьев С.М. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений при закрытой травме груди / С.М. Муравьев // Грудная хирургия. 1985. - №5. - С. 55-58.
77. Муравьев. С.М. Прогнозирование и профилактика посттравматической пневмонии при закрытой травме груди / С.М. Муравьев, Л.М. Недвецкая // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №12 - С. 42-45.
78. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов: Пер. с чешек. / Я. Мусил М., 1985. - 432 с.
79. Мышкин К.И. Роль желез внутренней секреции в адаптации организма человека к операционной травме / К.И. Мышкин Саратов, 1978.- 184 с.
80. Мышкин К.И. Математические методы в клинике внутренних и хирургических болезней / К.И. Мышкин, Л.А. Франкфурт Саратов, 1981.- 192 с.
81. Недашковский Э.В. Тяжелая закрытая травма грудной клетки — оценка тяжести, принципы интенсивной терапии / Э.В. Недашковский, И.Н. Грибина, О.В. Крылов // Вестн. интенсивной терапии. 1996. - №2/3. - С. 50-53.
82. Недвецкая Л.М. Диагностика и лечение травмы груди мирного времени / Л.М. Недвецкая, С.М. Муравьев // Грудная хирургия. -1988.-№3.-С. 63-67.
83. Недвецкая Л.М., Бочарова В.М., Дубова М.Н., Муравьев С.М. // Всероссийская конф. хирургов. Пермь. - 1985. С. 10-12.
84. Никитенко И.К. Динамика показателей естественной резистентности организма у больных с закрытой травмой груди / И.К. Никитенко, Е.В. Симоненко // Состояние иммунной системы при травмах и их последствиях. Л. 1986. С. 42-45.
85. Никулина Г.А. Исследование статистических характеристик сердечного ритма как метод оценки функционального состояния организма при экстремальных воздействиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.А. Никулина М., 1974. - 20 с.
86. Никулина Г.А. Суточная динамика статистических характеристик ритма сердца у здоровых людей / Г.А. Никулина // Ритм сердца в норме и патологии. Вильнюс, 1970. - С. 47-51.
87. Осляк В.И. Загрудинная новокаиновая блокада с опиатами и клофеллином / В.И. Осляк, О.Н. Селин // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра. Омск, 1996. - С. 135-138.
88. Парин B.B. Применение количественных методов в медицине и физиологии. / В.В. Парин // Математические методы анализа сердечного ритма. М., 1968, С. 3-8.
89. Парин В.В. Избранные труды / В.В. Парин М., 1974.- Т. 2. -343 с.
90. Применение лейкиферона для профилактики гнойных осложнений у пострадавших с ранениями груди / Г.В. Булава, М.М. Абакумов, O.A. Друзенко и др. // Хирургия. 1999. - №7. - С. 35-39.
91. Романенко А.Е. Закрытые повреждения органов грудной клетки / А.Е. Романенко, Д.П. Чухриенко, Б.О. Мильнов Киев, 1982. - 160 с.
92. Савченко Б.К. Неотложная диагностика тяжелой закрытой травмы груди : Дис. . канд. мед. наук / Б.К. Савченко JL, 1981. 124 с.
93. Сачек М.Г. Послеоперационный период: Учеб. пособие для мед. ин-тов / М.Г. Сачек, В.В. Аничкин Минск, 1987. - 103 с.
94. Сачек М.Г. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии: Общ. вопр. / М.Г. Сачек, В.В. Аничкин Минск, 1986. - 192 с.
95. Серая Э.В. Физиотерапия при лечении дыхательной недостаточности у больных с сочетанной травмой на госпитальном этапе скорой медицинской помощи / Э.В. Серая // Терапевт, арх. — 1998. -№1.- С 53-55.
96. Сидоренко Г.И. Статистический анализ сердечного ритма с применением моментов высших порядков (ассимметрии и эксцесса) / Г.И. Сидоренко, Г.К. Афанасьев, Л.Г. Никитин // Кардиология. 1975. - №12.-С. 96-99.
97. Словентантор В.Ю. Секреция кортизола у больных с опухолями легких и средостения во время операции и в послеоперационномпериоде / В.Ю. Словентантор // Анестезиология и реаниматология. -1982.-№2.-С. 18-22.
98. Соколов A.B. Мониторинг функционального состояния больных ХОЗЛ с помощью методики математического анализа сердечного ритма / A.B. Соколов // Специализированная медицинская помощь. Рязань, 1994. - С. 99-103.
99. Соколов A.B. Способ мониторинга функционального состояния больных в клинике внутренних болезней / A.B. Соколов, М.М. Лапкин, В.Я. Гармаш Рязань, 1996. - 16 с.
100. Солтанов Б.С. Состояние факторов неспецифического гуморального иммунитета у больных с травмой грудной клетки / Б.С. Солтанов, H.H. Непесова, М.Н. Егорова // Здравоохранение Туркменистана. 1980. - №12. - С. 10-11.
101. Сыромятникова Е.Д. Изменение показателей тромбоцитарного гемостаза у больных с закрытой травмой грудной клетки / Е.Д. Сыромятникова // Лаб. дело. 1986. - №4. - С. 248-249.
102. Теодореску-Ексарку И. Общая хирургическая агрессология: Пер. с чешек. / И. Теодореску-Ексарку Бухарест, 1972. - 572 с.
103. Флорикян А.К. Актуальные вопросы хирургии поврежденной груди / А.К. Флорикян // Междунар. мед. журн. 1998. - Т. 4- №3. - С. 77-80.
104. Цурупа Д.И. Ультразвуковая диагностика повреждений груди / Д.И. Цурупа, И.И. Дерябин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. -№3. - С. 99-103.
105. Цыбуляк Г.Н. Хирургия повреждений за рубежом (обзор зарубежной литературы) / Г.Н. Цыбуляк // Вестн. хирургии им. Грекова. 1985.-№7.-С. 127-131.
106. Цыбуляк Г.Н. Ранения и травмы груди / Г.Н. Цыбуляк, С.Л. Бечик // Хирургия . 1997. - №3. С5-10.
107. Чаленко B.B. Закрытая травма груди / В.В. Чаленко // Вести, хирургии им. Грекова. 1988. - №14. - С. 150-153.
108. Чаленко В.В. Система регуляции агрегатного состояния крови при закрытой травме груди / В.В. Чаленко, H.A. Дваладзе, Р.В. Ситкевич // Вестн. хирургии им. Грекова. 1986. - №4. - С 66-71.
109. Чаленко В.В. Нарушения иммунитета при повреждениях груди и живота / В.В. Чаленко, А.Н. Медведев, Д.Г. Раковщик // Вестн. хирургии им. Грекова. 1992. - №1-3. - С. 184-190.
110. Черемисин В.М. Спиральная компьютерная томография при травме груди / В.М. Черемисин, И.Е. Тюрин, М.В. Шаповалов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1997. - №6. - С. 12-16.
111. Чухриенко Д.П. Синдром шокового легкого у больных с закрытой травмой груди / Д.П. Чухриенко, А.И. Гавриленко // Клинич. хирургия. 1985. - №10. - С. 1-2.
112. Шанин Ю.Н. О возможностях автоматического распознавания функциональных состояний организма в реаниматологии / Ю.Н. Шанин // Вестн. АМН СССР. 1974. - №7. - С. 46-52.
113. Шапот Ю.Б. Длительная регионарная анестезия при закрытой травме груди, осложненной переломами ребер / Ю.Б. Шапот, В.А. Михайлович, A.C. Новиков // Вестн. хирургии им. Грекова. 1986. -№8.-С. 119-121.
114. Шепеленко А.Ф. Пневмонии при легкой торакальной травме /
115. A.Ф. Шепеленко, М.М. Кириллов // Воен.-мед. журн. 1998. - №7. — С. 42-45.
116. Шидловский В.А. Системный анализ вегетативных функций /
117. B.А. Шидловский // Вопросы кибернетики. М., 1977 - Вып. 36. - С. 5-20.
118. Шляпников С.А. Особенности патогенеза легочных осложнений в раннем постшоковом периоде травматической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Шляпников - Л., 1985. - 20. с.
119. Шокуров Н.Н. Ультразвуковая экспресс диагностика повреждений грудной клетки / Н.Н. Шокуров // Нижегород. мед. журн. 1996. - №1. - С. 50-54.
120. Янушкевичус З.И. Система автоматизированого анализа сердечного ритма / З.И. Янушкевичус // Теория и практика автоматизации электрокардиографических и клинических обследований. Каунас, 1977. - С. 132-133.
121. Andermahr J. Pneumonia in multiple injured patients: a prospective controlled trial on early prediction using clinical and immunological parameters / J. Andermahr, A. Greb, T. Hensler // Inflamm. Res. 2002. -Vol. 51, N5.-P. 265-272.
122. Antonelli M. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients / M. Antonelli, M. Moro, O. Capelli // Chest. 1994. - Vol. 105, Nl.-P. 224-228.
123. Aufschnaiter M. Sonographic acute diagnosis in polytrauma / M. Aufschnaiter, H. Kofler // Aktuelle Traumatol. 1983. - Vol. 13, N2. - P. 55-57.
124. Barrie R.J. Systemic cytocine response after surgery / R.J. Barrie // Br. J. Surg. 1992. -Vol. 79.- P. 757-760.
125. Barton R.N. Plasma Cortisol and ACTH in the severely injured / R.N. Barton //Arch. Emerg. Med. 1984. -Vol. 1. - P. 170.
126. Baselli G., Cerutti S., Civardi S. //Сотр. Biomed. Res 1986. -Vol. 19, N4.-P. 520-534.
127. Battistelli J.M. Echography in injuries of costal cartilages / J.M. Battistelli, B. Anselem // J. Radiol. 1993. - Vol. 74. N8-9. - P. 409-412.
128. Bessler M. Is immune function better preserved eflter laparoscopic versus open colon resection? / M. Bessler, R.L. Whelan // Surg, Endosc. -1994.-N8.-P. 881-883.
129. Bitschnau R. Ultrasound diagnosis of rib and sternum fractures / R. Bitschnau, O. Gehmacher, A. Kopf// Ultraschall Med. 1997. - Vol. 18, N4.-P. 158-161.
130. Bonnel F. Blocade de la secretion de renine par l'anesthesie peridurale / F. Bonnel // Anesth. Analg. Reanim. 1981. - Vol. 38, N7/8. -P. 317-320.
131. Borner U. Pathophysiology of thoracic injuries / U. Borner, G. Hempelmann //Unfallchirurgie. 1983. - Vol. 9, N3. - P. 129-135.
132. Braun U. Lung function after thoracic trauma. A contribution to the assessment of late functional lesions / U. Braun, E. Münz, E. Voigt // Anaesthesist. 1981. - Vol. 30, N12. - P. 595-601.
133. Bridges K.G. CT detection of occult pneumothorax in multiple trauma patients / K.G. Bridges, G. Welch, M. Silver // J. Emerg. Med. — 1993.-Vol. 11, N7.-P. 179-186.
134. Brooks S.W., Cmolik B.L., Young J.C. // J. Trauma. 1991. - Vol. 31, N6.-P. 841-845.
135. Bucher K. Links between Cardiac and Respiratory Rhythmicity / K. Bucher // Z. ges. exp. Med. 1972. -Vol. 157, N4. - P. 281-288.
136. Chapion H.R., Saccow W.G., Gainer P.S. // J. Trauma. 1988. -Vol.28, N2. -P.235-239.
137. Cho J.M. Response of serum cytokines in patiens undergoing laparoscopic cholecystectomy / J.M. Cho // Surg. Endosc. 1994. - N8. - P. 1380-1384.
138. Collins J. Chest wall trauma / J. Collins // J. Thorac Imaging — 2000.-Vol. 15, N2.-P. 112-119.
139. Cvetanovic D. Injuries of the thorax / D. Cvetanovic, V. Stepic, V. Stanic // Vojnosanit. Pregl 1991. - Vol. 48, N1. - P. 23-26.
140. Deuren M. Van., Van Der Meer J.W.M. // J. Path. 1992. - Vol. 168, N4.-P. 346-356.
141. Donat K. Nebewirkungen und Schaden der Digitalisbehandlung / K. Donat // Anasth. lntensivmed. Prax. 1976. - Bd. 11, N1. - S. 71 -75.
142. Douglas R.G. Metabolie response to sepsis and trauma / R.G. Douglas, J.H.F. Shaw // Br. J. Surg. 1989. - Vol. 76. - P. 115-122.
143. Dresing K. Primary diagnosis and follow-up after thoracic trauma and lung contusion. / K. Dresing, K. Sievers, U. Obertacke // Zentralbl Chir. 1994. - Vol. 119, N10. - P. 690-701.
144. Dulchavsky S.A. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax / S.A. Dulchavsky, K.L. Schwarz, A.W. Kirkpatrick // J. Trauma 2001. - Vol. 50, N2. - P. 201-205.
145. Espeland M. // Comput. Biomed. Res. 1986. - Vol. 19, N4. - P. 575-578.
146. Faist E. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation / E. Faist, C. Schinkel, S. Zimmer // Wld. Surg. -1996.-N20.-P. 454-460.
147. Favagrossa G.M., Franco F., Fassoli F. // Eur. Radiol. 1995. - Vol. 5. - P. 349.
148. Fleisch A. Die raschen Schvankugen der Pulsfrequensregistrt mit dea Pulsrequensregistirt / A. Fleisch, R. Beckmann // Lechr. F. d. ges. exper. Med. 1932. - Bd. 80, N364. - S. 487-510.
149. Fong Y. The biological characteristics of cytokines and their implication in surgical injury / Y. Fong // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. -Vol. 170, N3.-P. 363-378.
150. Gahr R.H. The value of thoracic computed tomography in the intensive care diagnosis of blunt thoracic trauma / R.H. Gahr, F.M. Hasse, H.R. Nürnberger // Z. Unfallchir. Versicherungsmed 1990. Vol. 83, N2. -P. 111-116.
151. Garramone R.R. Jr. An objective method to measure and manage occult pneumothorax / R.R. Jr. Garramone, L. Jacobs, P. Sahdev // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol. 173, N4. - P. 257-261.
152. Gee M.H. Arachidonate cyclooxygenase metabolites as mediators of complement-initiated lung injury / M.H. Gee, S.Z. Perkowski, M.V. Tahamont // Fed. Proc. 1985. - Vol. 44, N1. - P. 46-52.
153. Gjurt-Brown G.M. // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 7, N3. - P. 345-346.
154. Griffith JF. Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture / J.F. Griffith, T.H. Rainer, A.S. Ching // AJR Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 173, N6. - P. 1603-1609.
155. Hammerle A.F. Plasma-Katecholamine bei herschirurgischen und abdominellen Eingriffin unter Anwendung einer kombinierten. Elektrostimulationsanalgesie / A.F. Hammerle // Anaesthesist, 1979. -Bd. 28, №11. - S. 523-529.
156. Hoyt D.B. A risk analysis of pulmonary complications following major trauma / D.B. Hoyt, R.K. Simons, R.J. Winchell // J. Trauma -1993. Vol. 35, N4. - P. 524-531.
157. Hum P.D., Hartsock R.L. // Crit. Care Nurs. Clin. N. Amer. 1993. -Vol. 5.-№4-P. 673-686.
158. Jurik A.G. Spiral CT with three-dimensional and multiplanar reconstruction in the diagnosis of anterior chest wall joint and bonedisorders / A.G. Jurik, J. Albrechtsen // Acta. Radiol. 1994. - Vol. 35, N5.-P. 468-472.
159. Keel M. Different pattern of local and systemic release of proinflammatory and anti-inflammatory mediators in severely injured patients with chest trauma / M. Keel, E. Ecknauer, R. Stocker // J. Trauma 1996. - Vol. 40, N6. - P. 907-912.
160. Kohlberger E. Real-Time gestenerte Pleurapunktion bei hiruirgiisichen Intensiwpatienten / E. Kohlberger, D. Wotdmann // Chirurg. 1987. - Bd. 8, N4. - S. 261—264.
161. Lewis F.R. // Surg. Clin. N. Amer. 1982. - Vol. 62, №1. - P - 97104.
162. LoCicero J. Epidemiology of chest trauma / J. LoCicero, K. Mattox // Surg. Clin. North Am. 1989. - Vol. 69, N1. - P. 15-19.
163. Maier R., Grandich G., Barisani G. // Acta chir. Austr. 1992. — Vol. 24, №5-6. - P. 330-336.
164. Martino F. The echographic assessment of traumatic rib lesions / F. Martino, R. Laforgia, A. Rizzo // Radiol. Med. (Torino) 1997. - Vol. 94, N3.-P. 166-169.
165. Marts B., Durham R., Shapiro M. // Amer. J. Surg. 1994. - Vol. 168, №6.-P. 688-692.
166. Mathewson HS. Preventing posttraumatic pneumonia / HS. Mathewson // CRNA. 1995.- Vol. 6, N3. - P. 114-117.
167. Merkle P. Functionelle Untersuchungen beim stumpfen Thorax trauma unter besonderer Berücksichtigung der Perfusions und Vintilationsszintigraphie / P. Merkle, J. Ahrendi // Chirurg. 1985. - Bd. 56, №3. - S. 147-150.
168. Milneiro A. Metabolie Responses to Cholecystectomy: Open vs. Laparoscopic Approach / A. Milneiro // J. of Lap. Surg. 1994. - Vol. 4, N5.-P. 311-317.
169. Modig J. Pathophisiology of posttraumatic pulmonary insufficiency caused by the delayed microembolism syndrom / J. Modig // Anest. Reanim. 1984. - Vol 9, N3. - P. 157-162.
170. Myers M.A. Ealy plasma protein and mineral changes after surgery: a two stage process / M.A. Myers, A. Fleck // J. Clin. Pathol. Vol. 37, P. 862-866.
171. Ozdogan S. Thorax and lung injuries arising from the two earthquakes in Turkey in 1999 / S. Ozdogan, A. Hocaoglu, B. Caglayan // Chest-2001.-Vol. 120, N4. P. 1163-1166.
172. Padova F. Selective and ealy increase of IL-irgibitors, IL-6 and Cortisol after elective surgery / F. Padova, C. Possi // Clin. Exp. Immunol. -1991.-N85.-P. 137-142.
173. Pichlmaier H. Lung injuries / H. Pichlmaier, H.U. Zieren // Langenbecks Arch. Chir. 1989. - Vol. 374, N3. - P. 131-137.
174. Poole G.V. Computed tomography in the management of blunt thoracic trauma / G.V Poole., D.B.Morgan, P.E. Cranston // J. Trauma — 1993. Vol. 35, N2. - P. 296-300.
175. Rahmouni A. X-ray computed tomography of thoracic injuries. Apropos of 40 cases / A. Rahmouni, A. Margenet-Baudry, P. Guerrini // J. Radiol. 1992. - Vol. 73, №1. - P. 657-662.
176. Rock C., Trupka A., Kierse R.H. // Radiology. 1996. - Vol. 201. -P. 435.
177. Schrenk P. Metabolic responses after laparoscopic or open hernia repair / P. Schrenk, P. Bettelheim // Surg. Endosc. 1996. - №10. - P. 628632.
178. Schunk K. Injuries of the thoracic skeleton. / K. Schunk, M. Werner, H. Strunk // Aktuelle Radiol. 1993. - Vol. 3, N.2. - P. 75-83.
179. Shakespeare P.G. Serum protein changes after abdominal surgery / P.G. Shakespeare, A.J. Ball // Ann. Surg. 1988. - Vol. 208. - P. 49-57.
180. Shaw J.H.F. An integraeted analysis of glucose, fat and protein metabolism in severely traumatised patients: Studies in the basal state and the response to intravenouse nutrition / J.H.F. Shaw, R.R. Wolfe // Ann. Surg. 1989. - Vol. 207. - P. 63-72.
181. Sisley AC. Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed ultrasonography / A.C. Sisley, G.S. Rozycki, R.B. Ballard // J. Trauma 1998. - Vol. 44, N2. - P. 291-296.
182. Stahl W.A. Acute phase protein response to tissue ingery / W.A. Stahl // Crit. Care Med. 1987. - Vol. 15. - P. 545-550.
183. Stark P. Radiology of thoracic trauma / P. Stark, F. Jacobson // Curr. Opin. Radiol. 1992. - Vol. 4, N5. - P. 87-93.
184. Stoelting R.K. Heartrate Slowing and Functional Rhythm Following Intravenous Succinylcholine with and without Intramus cular Atropine Preanesthetic Medication / R.K. Stoelting., C. Peterson // Anesth. Analg. -1976. Vol. 54, №6. - P. 705-709.
185. Tagan M.C. Oxydative metabolism of circulating granulocytes in adult respiratory distress syndrome / M.C Tagan, M. Markert, M.D. Schaller // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91, N3. - P. 72.
186. Thorell A. Development of postoperative insulin resistance is associated with the magnitude of operation / A. Thorell // Eur. J. Surg. -1993.-Vol. 159.-P. 593-599.
187. Toran J. Response symphatico-adrenergique et hupophysaire a différentes techniques d'anesthesia-analgesique / J. Toran // Ann. Anesth. Franc. 1976. - Vol. 17, N9. - P. 1059-1070.
188. Treugut H. Differential diagnosis of posttraumatic pulmonary infiltrates / H. Treugut, M. Zieger, R. Weiske // Radiology. 1986. - Vol. 26, N1.-P. 21-26.
189. Trupka A. Shock room diagnosis in polytrauma. Value of thoracic CT / A.Trupka, R. Kierse, C. Waydhas // Unfallchirurg. 1997. - Vol. 100, N6.-P. 469-476.
190. Trupka A. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study / A. Trupka, C. Waydhas, K.K. Hallfeldt // J. Trauma. -1997. Vol. 43, N3. - P. 405-411.
191. Vock R. Physical capacity following blunt thoracic trauma / R. Vock, H.P. Weiss // Beitr Gerichtl Med. 1991. - Vol. 49. - P. 55-66.
192. Walker W. E., Kapelansky D. P., Weiland A. P. // Ann. Surg.— 1985.— Vol. 201, N6.- P. 752-756.
193. Wanzl R. Acoustic mirror images in soft-tissue sonography of the chest wall / R. Wanzl, D. Brecht-Krauss // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1991. - Vol. 154, N6. - P. 670-671.
194. Webb W.R. Thoracic Surgery: Surgical Management / W.R. Webb, A. Besson // Chest Injuries. 1991. - Vol. 7. - P. 561-563.
195. Wick M. Does liberation of interleukin-12 correlate with the clinical course of polytraumatized patients? / M. Wick, E. Kollig, M. Walz. // Chirurg. 2000.- Vol. 71, N9. - P. 1126-1131.
196. Wong DC. Healed rib fractures presenting as linear foci of increased tracer uptake on bone scintigraphy / D.C. Wong , V. Mansberg // Clin. Nucl. Med. 1999. - Vol. 24, N12. - P. 989-990.
197. Zellweger R. Effect of surgical trauma on splenocyte and peritoneal macrophage immune function / R. Zellweger , A. Ayala, X. Zhy // J. Trauma 1995. - Vol. 39. - P. 645-654.
198. Zinck SE. Radiographic and CT findings in blunt chest trauma / SE Zinck, SL Primack // J. Thorac Imaging. 2000. - Vol. 15, №2. - P. 8796.
199. Zwaan M. Stand der bildgebenden Diagnostik bei Erkrankungen der Lunge. Pleura und Thoraxwand / M. Zwaan // Chir. Prax. 1991. - Bd. 41, N3. - S. 477—487.