Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди

ТАХТАМЫШ Михаил Анатольевич

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТАХТАМЫШ Михаил Анатольевич

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Маслов Вениамин Игнатьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Вишневский Александр Александрович; доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии АМН РФ

^ 2004 г. в ^ часов на

Защита диссертации состоится '"^-Ч" заседании диссертационного Совета Д084.094.1. при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, Саратов, Б.Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор ме,

|¥К— -ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

СП

оа

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лечение закрытой травмы груди, несмотря на достигнутые успехи, нуждается в дальнейшем совершенствовании. Особенно это касается множественных окончатых переломов ребер. При этих переломах с флотацией передних и передне-боковых реберных и грудино-реберных клапанов быстро нарастает дыхательная недостаточность, а летальность достигает 40%-80% даже в специализированных стационарах (Е.А.Вагнер, 1981; R.F.Wilson и соавт., 2002). Большинство применяемых методов фиксации флотирующих участков грудной стенки имеет существенные недостатки, отличается громоздкостью, технической сложностью, а главное - малой эффективностью.

Тяжесть состояния больных значительно усугубляется при повреждении внутренних органов груди. Особым многообразием отличаются клинические проявления при травме легкого. Отдельного рассмотрения заслуживают диагностика и лечебная тактика при гемотораксе (Г.Н.Цыбуляк, 1997). До настоящего времени нет единства взглядов на применение пункций и дренирования полости плевры (Л.Н.Бисенков, 1998). Дискутируется вопрос о методах и сроках лечения свернувшегося гемоторакса. Малоизученными остаются контузионные повреждения легких (В.Н.Астафуров, 1989).

Нуждаются в совершенствовании диагностика и хирургическая тактика при ушибе сердца, частота которого существенно возросла и достигает 6 - 76% (R.Ivatury и соавт., 1987; Rodriguez и соавт.,1990; Е.К.Гуманенко и соавт., 1998).

Неудовлетворительными остаются результаты лечения пострадавших с разрывами диафрагмы (М.М.Абакумов и соавт., 2000; О.М.Авилова, 1983; И.З.Козлов, 1979). Летальность значительно повышается при ущемлении перемещенных в плевральную полость брюшных органов. Определение лечебной тактики при повреждениях диафрагмы требует дальнейшего изучения и совершенствования.

Продолжают дискутироваться на. страницах специальной литературы показания к неотложной торакотомии при закрытой травме груди (К.Н.Сазонов и соавт.,1998; АЛ.Левчук, 1999; A.Lowdermilk и соавт., 2001).

Практические хирурги испытывают значительные трудности особенно в выборе рациональной лечебной тактики при разных вариантах закрытой травмы груди, в выборе оптимальных лечебных мероприятий и последовательности их проведения.

Таким образом, закрытая травма груди с тяжелым повреждением реберного каркаса и внутренних органов является актуальной проблемой современной хирургии, а лечебная тактика при закрытой травме груди нуждается в дальнейшем совершенствовании.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с закрытой травмой груди путем оптимизации лечебной тактики хирурга и совершенствования самих методов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить оптимальную лечебную тактику при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Разработать и апробировать в эксперименте специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и опорную нагрудную шину для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки.

3. Разработать и апробировать в клинических условиях методику перикостального лигатурного вытяжения и фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью специального устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины; определить эффективность предложенной методики и показания к применению.

4. Определить оптимальную лечебную тактику при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

5. Оценить эффективность методов диагностики и лечебной тактики при ушибе сердца.

6. Уточнить оптимальную лечебную тактику при разных вариантах сочетанных травм груди.

7. Оценить эффективность применения индивидуального портативного пик-флоуметра для. оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

8. Разработать алгоритмы оптимальной лечебной тактики при разных вариантах закрытой травмы груди.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Предложено и апробировано в эксперименте и клинических условиях специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины (патент Российской Федерации на изобретение №2083168,1997 г.), существенно облегчающее выполнение этой операции.

2. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов (Свидетельство на полезную модель РФ №29708, 1999 г.).

3. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для одновременной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы (Свидетельство на полезную модель РФ №29921, 2003 г.).

4. Разработана и апробирована в клинических условиях методика пери-костальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью предложенного устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины, определены ее эффективность и показания к применению.

5. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

6. Впервые предложено использовать в качестве маркера для диагностики ушиба сердца тропонин I сыворотки крови.

7. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при сочетанных закрытых травмах груди.

8. Впервые предложено использовать метод пик-флоуметрии и доказана его информативность в динамической оценке функции внешнего дыхания, у нетранспортабельных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

9. Разработаны оригинальные алгоритмы оптимальной лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и объема повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Рекомендован оптимальный объем лечебных мероприятий при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Предложено специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины, существенно облегчающее выполнение этой операции.

3. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов.

4. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для одновременной фиксации флотирующих участков грудной стенки и переломов ключицы.

5. Определены показания к перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при фрагментарных переломах ребер с применением предложенной перикостальной иглы и нагрудной шины.

5. Обоснованы оптимальные варианты рациональной лечебной тактики при закрытой травме легкого и внутриплевральных осложнениях.

6. Уточнена роль фибробронхоскопии при закрытой травме груди.

7. Определены показания, диагностическая ценность и лечебные возможности торакоскопии и видеоторакоскопии при закрытой травме груди.

8. Определены и обоснованы показания к миниторакотомии и широкой торакотомии при закрытой травме груди.

9. Описаны особенности диагностики и отработаны оптимальные варианты лечения закрытой; травмы сердца, разрывов трахеи и крупных бронхов, диафрагмы, сочетанных закрытых травм груди.

10. Предложено определение тропонина I сыворотки крови в качестве маркера для диагностики ушиба сердца.

11. Предложено практическое применение пик-флоуметрии для динамической оценки функции1 внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

12. Разработаны оригинальные алгоритмы лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и объема повреждения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предлагаемая методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер внедрена в практику в отделениях Городского и Областного центров торакальной хирургии, в экстренных хирургических отделениях 2-й, 3-й и 6-й городских больниц г. Саратова.

Рассматривается вопрос о включении устройства для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и нагрудной шины для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки в хирургические комплекты имущества военно-медицинской службы на военное время.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого; на научно-практической конференции "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996); на 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1996); на 58-й итоговой конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1997); на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Повреждения и заболевания груди

и органов грудной полости» (Петрозаводск, 2001); на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002); на 4-м съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации выполнены 25 научных работ; изданы монография «Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди» и учебно-методические рекомендации "Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер", предназначенные для практических врачей, интернов, ординаторов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 рисунками, 146 таблицами и 17 схемами. Указатель литературы включает в себя 227 работ, из них 163 отечественных и 64 иностранных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При флотирующих реберных клапанах основой комплексного лечения является восстановление каркасности .грудной клетки с сохранением естественных дыхательных движений.

2. Из всех апробированных методов восстановления каркасности грудной клетки наиболее эффективна и физиологически обоснована перикостальная лигатурная фиксация флотирующего реберного клапана к нагрудной опорной шине.

3. Предложенное и запатентованное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины существенно облегчает выполнение этой операции, а главное - позволяет предотвратить повреждение иглой прилежащих к грудной стенке легкого, перикарда, сердца, вилочковой железы, межреберных и маммарных артерий, диафрагмы.

4. Использование предложенной нагрудной шины повышает надежность перикостальной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов.

5. В лечении травматического пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса наиболее надежна и эффективна лечебно-диагностическая торакоскопия (видеоторакоскопия), которая позволяет осуществить визуальную санацию и дренирование плевральной полости, определить источник продолжающегося кровотечения и, по возможности, остановить его. Массивное внутриплевральное кровотечение и большой гемоторакс являются показаниями к экстренной торакотомии.

6. В течение 7-10 суток после травмы эффективное разрешение свернувшегося гемоторакса достигается проведением торакоскопии (видеоторакоскопии), позволяющей механически фрагментировать сгустки крови с последующим их ферментолизом. В более поздние сроки может быть эффективной миниторакотомия с механическим удалением сгустков крови. Широкая торакотомия показана в более поздние сроки при неэффективности других методов лечения.

7. Достоверная диагностика ушиба сердца обычными методами затруднена. В качестве маркера ушиба сердца можно рекомендовать определение в крови креатинфосфокиназы и тропонина I, количество которых достоверно повышается. Ушиб сердца не должен рассматриваться в качестве противопоказания к проведению в необходимом объеме лечебных мероприятий, направленных на устранение дыхательной недостаточности и остановку кровотечения.

8. При сочетанных закрытых травмах груди лечебные мероприятия по устранению выраженных нарушений дыхания являются приоритетными или могут проводиться одновременно с экстренными операциями на брюшной полости и других областях тела.

9. Для динамической оценки функций внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми повреждениями груди

целесообразно использовать пик-флоуметрию с помощью портативного аппарата.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1986 по 2003 г.г. в городском центре торакальной хирургии ММУ «Городская клиническая больница №2 им. Разумовского» находились на лечении 1912 пациентов с закрытыми повреждениями груди. Они составили 28,5% от общего числа больных торакального профиля, находившихся на лечении. Преобладали мужчины в возрасте от 14 до 88 лет - 83,9% (1606 больных). Средний возраст пациентов составил 48,4 года.

При обследовании в стационаре у 40,5% больных (774 наблюдения) выявлены переломы 1-2 ребер (одиночные переломы); у 38,5% (736) - переломы ребер носили множественный характер, а у 5,2% (101) - были диагностированы множественные фрагментарные переломы с образованием реберных и грудино-реберных клапанов. В 15,8% наблюдений (301) повреждений реберного каркаса выявлено не было.

Реже встречались переломы других костей грудной клетки: ключицы -6,58% наблюдений (126 больных), грудины - 1,56% (30 больных), лопатки -1,25% (24 пациента) и грудных позвонков - 0,67% наблюдений (13).

Таблица 1.

Повреждение внутренних органов при закрытой травме груди

Поврежденный орган груди Количество наблюдений

абс. %

Легкое 1597 83,50

Сердце 60 9,41*

Диафрагма 22 1,15

Главные бронхи 7 0,37

Трахея 4 0,20

Аорта и крупные сосуды 4 0,20

Пищевод 2 0,10

Сочетанные повреждения органов груди 73 3,81

Исследование проводилось в течение 5 лет.

Повреждения внутренних органов груди выявлены у 85,9% пострадавших. Наиболее часто встречались травмы легкого - 83,5% наблюдений. Другие органы груди повреждались реже (таблица 1).

У 25,6% пострадавших (490 наблюдений) травма груди носила сочетанный характер, 296 из них находились на лечении в торакальном отделении ГЦТХ, остальные - в профильных хирургических отделениях больницы. Наиболее часто ЗТГ сочеталась с повреждением головы (37,9%), реже - конечностей, живота и таза.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее в себя рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, исследование функций внешнего дыхания, определение основных лабораторных и биохимических показателей крови. При наличии показаний выполнялись компьютерная томография, исследование газов крови и кислотно-основного состояния, холтеровское мониторирование.

Анализ информации осуществлялся на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета прикладных программ BMDP, предназначенного для решения медико-биологических задач.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Переломы ребер

Одинарные переломы ребер

Множественные одинарные переломы ребер были у 736 больных (39% всех наблюдений). Анализу подверглись лечебные мероприятия, которые применялись для уменьшения болевого синдрома наиболее часто, а именно: наложение циркулярной давящей повязки на грудную клетку, новокаиновая блокада мест перелома ребер и спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов. Оперативные методы лечения по поводу одинарных переломов ребер не применялись.

Наложение давящей повязки на грудную клетку при множественных одинарных переломах ребер было неэффективным, так как при этом ограничивались дыхательные экскурсии, затруднялось откашливание мокроты, что в 86% наблюдений потребовало применения других методов лечения (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты лечения множественных одинарных переломов ребер (п=736)

Основные методы лечения Число больных Излечено данным методом Число больных с легочными осложнениями в процессе лечения Переход к другим методам Умерло

абс. % абс. % к/д. абс. % абс. %

Наложение давящих повязок 86 11,7 11 12,8 15,9 62 72,0 74 86,1 1 (1,2%)

Новокаиновая блокада мест перелома ребер 282 38,3 200 70,9* 13,8* 68 24,1* 80 28,4* 2 (0,7%)*

Спиртоновокаиновая блокала мест перелома ребер 522 70,9 518 99,2* 11,8* 42 8,0* 4 (0,76%)

Итого 729 99,0 12,4 172 23,7 - - 7 (0,95%)

* - различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Более эффективной оказалась новокаиновая блокада мест перелома ребер. Однако анестезия только раствором новокаина создавала относительно кратковременный эффект, поэтому у четверти наблюдавшихся больных (28% наблюдений) обезболивание было неадекватным.

Длительная и стойкая анальгезия достигалась выполнением спиртоновокаиновой блокады межреберных нервов (8 мл 1% раствора новокаина и 2 мл спирта). Одного-двух введений указанной смеси в место перелома или проксимальнее места перелома на протяжении 5-7 суток оказывалось достаточным для адекватного обезболивания, обеспечения глубокого дыхания и активизации больных. Спиртоновокаиновая блокада была с успехом применена у 522 из 736 наблюдаемых больных (таблица 2),

что позволяет рекомендовать ее в качестве основного метода обезболивания при множественных одинарных переломах ребер.

Оптимальная лечебная тактика при одинарных переломах ребер приведена в алгоритмах на схеме 1.

Схема 1.

Алгоритмы выбора лечебной тактики при ЗТГ с одинарными переломами

ребер

Имеются ли признаки

одинарных переломов

ребер?

да

1 Г

Спиртоновокаиновая блокада мест перелома (по 8 мл 1% раствора новокаина и 2 мл спирта)

Наблюдается ли кровохарканье?

нет

да

Рентгенография легких.

Руководствоваться алгоритмами при повреждениях легких

Есть ли признаки

пневмоторакса или

гемоторакса?

да

1

Рентгенография грудной клетки. Руководствоваться алгоритмами при пневмотораксе и гемотораксе

Множественные фрагментарные переломы ребер Наиболее тяжелыми считаются множественные фрагментарные переломы ребер. Нами проведена сравнительная оценка эффективности традиционно применяющихся методов лечения этих больных. Широко известные методы вытяжения флотирующих участков грудной стенки на балканской раме себя не оправдали, так как в момент выдоха реберный клапан остается на вытяжении, а остальная грудная стенка опускается, то есть происходит своеобразная флотация ее по отношению к клапану, и дыхательная недостаточность продолжает нарастать.

Более эффективны вытяжение и фиксация флотирующих участков грудной стенки к нагрудным шинам, которые во время дыхательных экскурсий перемещаются синхронно с остальной грудной клеткой. Однако проведение фиксирующих лигатур в мягких тканях над реберным клапаном

сопровождается быстрым их прорезыванием вследствие дыхательных движений и флотация клапана возобновляется.

В клинике предложено специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины, выполненное в виде хирургической иглы больших размеров, существенно облегчающее выполнение этой операции (рис. 1). Отработка методики осуществлялась на трупах. Оценивались технические возможности устройства при чрескожном проведении лигатур под ребра и под грудину (30 операций).

Рис. I. Общий вид устройства для проведения лигатур.

Результаты оказались обнадеживающими. Более чем в половине операций (18) лигатуры были проведены без повреждения париетальной плевры. Предложенное устройство создавало реальную возможность уверенного управления иглой при проведении манипуляции в условиях приложения к ней значительных усилий. Исключались неконтролируемое «соскальзывание» иглы вглубь и повреждение внутригрудных органов (рис. 2).

Рис. 2. Положение иглы, проведенной вокруг поперечно пересеченного ребра (анатомический препарат).

В клинике разработаны специальная нагрудная шина для внешней лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки, изогнутая в соответствии с конфигурацией грудной клетки (рис. 3), а также шина для одновременной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы (рис. 4).

Рис. 3. Варианты опорной нагрудной шины для фиксации флотирующих реберных

клапанов

Рис. 4. Разработанная в клинике опорная нагрудная шина для одновременной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы.

В клинических условиях у 101 больного проведена сравнительная оценка эффективности лечения множественных фрагментарных переломов ребер перикостальной лигатурной фиксацией реберных клапанов, другими методами фиксации и симптоматическими лечебными мероприятиями (таблица 3).

Таблица 3.

Результаты лечения множественных фрагментарных переломов ребер

(п=101)

Основные методы лечения Число больных Излечено данным методом Число больных с легочными осложнениями Переход к другим методам Умерло

абс. % абс. % к/д. абс. % абс. %

Симптоматическое лечение 101 100 58 57,4 18,6 84 83,2 43 42,6 -

Традиционные метолы фиксации реберных клапанов 24 23,7 4 16,7* 27,1* 24 100* 16 66,6* 4(16,7%)

Перикостальная лигатурная фиксация реберных клапанов 35 34,7 33 94,3* 22,6* 22 62,8* 2 (5,7%)*

Итого 95 94,0 21,5 72 71,3 - - 6 (6,0%)

* - различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Рис.5. Рентгенограмма грудной клетки больной П. при поступлении. Диагноз: закрытая травма груди с множественными фрагментарными переломами II-VII ребер слева и переломом левой ключицы.

Рис.6. Рентгенограмма грудной метки той же больной после выполнения перикостальной лигатурной фиксации флотирующего реберного клапана к опорной нагрудной шине и металлоостеосинтеза левой ключицы.

Перикостальная лигатурная фиксация осуществлялась у больных с большими по площади и подвижности реберными клапанами преимущественно передней и передне-боковой локализации (35 наблюдений).

Ближайший результат проводимого лечения (через сутки после фиксации) проявлялся в быстром устранении дыхательной недостаточности. Кроме клинических признаков об этом свидетельствовало повышение почти в 2 раза ЖЕЛ и в 3 раза - показателя пик-флоуметрии.

Эффективность предложенного метода и воздействие его на внешнее дыхание подтверждены исследованием насыщения артериальной крови кислородом. Низкие показатели сатурации крови у больных с флотирующими реберными клапанами при поступлении (83,6%) прогрессивно снижались до критического уровня (79,7%), если по тем или иным причинам перикостальная лигатурная фиксация реберных клапанов не выполнялась. Но уже через сутки после фиксации насыщение артериальной крови кислородом увеличилось на 12%, почти достигнув уровня насыщения крови у больных с множественными одинарными переломами ребер. Излечение достигнуто у 33 больных из 35 (94,3%). Смерть 2 пациентов не была связана с травмой груди.

Клиническое применение пер и костальной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к опорной нагрудной шине приведено на рисунках 5 и 6.

У 24 пострадавших с флотирующими участками грудной стенки восстановление каркасности осуществлялось другими методами, которые оказались малоэффективными. Излечение достигнуто только у четверых пациентов, четверо - умерли. У оставшихся больных этой подгруппы (67% наблюдений) в связи с прогрессивным нарастанием дыхательной недостаточности проводимое лечение вынуждены были заменить перикостальной лигатурной фиксацией реберных клапанов, что позволило избежать реально угрожающих летальных исходов. Лечебная тактика при множественных фрагментарных переломах ребер приведена в алгоритмах на схеме 2.

Схема 2.

Алгоритмы выбора лечебной тактики при множественных фрагментарных переломах ребер

При нефлотирующих реберных клапанах задней или задне-боковой локализации (57,4% наблюдений) можно обойтись без лигатурной фиксации, ограничиваясь консервативным лечением. Основой такого лечения является паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов, то есть вместо выполнения 2-3-х блокад на уровне переломов одного ребра

19

выполняется одна - паравертебральная. У всех больных с нефлотирующими реберными клапанами выздоровление достигнуто проведением симптоматических лечебных мероприятий.

Для контроля за функцией внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди вместо спирографии нами впервые предложено использовать портативный индивидуальный пик-флоуметр.

Отдельно взятый показатель пик-флоуметрии не позволяет в полной мере судить о состоянии легочной вентиляции, но весьма ценно. сравнение изменений максимальной объемной скорости выдоха в процессе проводимого лечения. Пик-флоуметрия - наиболее простой и доступный метод исследования у нетранспортабельных больных с тяжелой закрытой травмой груди, так как может проводиться в палате.

Повреждения органов груди

Ушибы игематомылегкого

Повреждения легкого и плевры были у 1597 больных, что составило 84% всех наблюдений. Для определения рациональной лечебной тактики были выделены больные без внутриплевральных осложнений (ушиб и гематомы легкого) и с внутриплевральными осложнениями, более характерными для разрыва легкого (пневмоторакс, гемопневмоторакс, гемоторакс).

Основой комплексного лечения пациентов с ушибом и гематомой легкого являлось адекватное восстановление проходимости дыхательных путей с эвакуацией крови и мокроты из трахеобронхиального дерева. У большинства больных это достигалось при фибробронхоскопии.

Для улучшения откашливания мокроты и крови, скопившихся в трахеобронхиальном дереве, назначали препараты, разжижающие мокроту (АЦЦ, амбробене). Риск развития посттравматической пневмонии снижало назначение антибиотиков широкого спектра действия и

противовоспалительных препаратов (диклофенак, реопирин). Лечебная тактика при ушибе и гематоме легкого приведена в алгоритмах на схеме 3.

Схема 3.

Алгоритмы лечебной тактики при ушибе легкого и внутрилегочных

гематомах

Наши наблюдения свидетельствуют, что дополнение симптоматического лечения санационной бронхоскопией у больных с ушибом легкого в ранние сроки после травмы позволило уменьшить количество легочных осложнений в 4,2 раза, а продолжительность стационарного лечения - в 1,6 раза (таблица 4).

Таблица 4.

Результаты лечения больных с ушибом легкого (п=170)

Характер лечения Количество наблюдений Число больных с легочными осложнениями в процессе лечения Средний койкодень Умерло

абс. %

Симптоматическое 60 31 51,6 18,8 2 (3,3%)

Симптоматическое + ФБС 110 14 12,7* 12,0* -

Итого 170 45 26,5 14,3 2(1,2%)

*- различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Результаты лечения внутрилегочных гематом в остром; периоде после травмы в зависимости от проводимого лечения представлены в таблице 5. Из 20 больных, которым выполнялась ФБС, нагноение гематомы наблюдалось в 5 раз реже, чем среди пациентов, которым проводилось только симптоматическое лечение. Эти наблюдения позволяют рекомендовать санационную ФБС в качестве основного лечебно-диагностического метода при ушибе и гематомах легкого.

Таблица 5,

Влияние санационной бронхоскопии на исход посттравматической внутрилегочной гематомы (п=32)

Характер лечения Исход гематомы легкого Всего больных

рассасывание организация нагноение

Симптоматическое лечение 7 (58,3%) 2(16,6%) 3(25,1%) 12

Симптоматическое лечение + ФБС 15(75%)* 4 (20%) 1 (5%)* 20

Итого 22 6 4 32

различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Отсутствие дренажа через бронх и нагноение гематомы служили показаниями к оперативному вмешательству. Обычно ограничивались пневмотомией с опорожнением полости гематомы. При поздней диагностике нагноившейся гематомы в гнойный процесс вовлекаются окружающие ткани легкого, что не позволяет ограничиться пневмотомией. У таких больных приходилось выполнять лобэктомию.

Разрывы легкого. Травматический пневмоторакс.

Повреждения легкого и плевры были у 1597 больных, из них у 78% (1239) возникли внутриплевральные осложнения. Чаще других встречался пневмоторакс вследствие разрыва легкого (694 наблюдения).

Проведена клиническая оценка эффективности методов лечения травматического пневмоторакса (таблица 6). Проведением пункционной терапии и симптоматического лечения удавалось добиться успеха только при ограниченном пневмотораксе с пристеночным скоплением воздуха в условиях быстрой самогерметизации раны легкого.

Схема 4.

Алгоритм выбора лечебной тактики при ЗТГ с разрывом легкого и пневмотораксом

Альтернативой повторным пункциям в случаях незначительного поступления воздуха через дефекты в легком было дренирование плевральной полости микроирригатором по методике Сельдингера. Основанием для отказа от пункционного лечения с переходом к дренированию плевральной полости являлось стойкое отсутствие герметизма в плевральной полости при сохраняющемся коллапсе легкого.

При вакуумном дренировании плевральной полости расправление легкого достигается в 97% (таблица 6), что подтверждает высокую эффективность метода и позволяет рекомендовать его при травматическом пневмотораксе. Применение лечебно-диагностической торакоскопии показано при обильном поступлении воздуха по дренажным трубкам без тенденции к его уменьшению на протяжении нескольких суток. Оптимальная лечебная тактика при травматическом пневмотораксе приведена в алгоритмах на схеме 4.

Таблица 6.

Результаты лечения травматического пневмоторакса (п=694)

Основные методы лечения Количество больных Излечено данным методом Число больных с легочно-плевральными осложнениями в процессе лечения Переход к другим методам лечения Умерло

абс. % абс. % ср.к/д. абс. % абс. %

Симптоматическое лечение 54 7,8 30 55,6 7,2 3 5,6 24 44,4 -

Пункционное лечение 154 22,2 104 67,5* 7,5 8 5,2 48 31,2* 2 (1,3%)

Дренирование 558 80,4 540 96,8* 9,4 16 2,9* 13 2,3* 5 (0,9%)

Лечебная торакоскопия 13 1.9 13 100 10,2 - - - - -

Итого 687 98,9 8,4 27 3,9 - - 7 (1,1%)

*-различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Травматический гемоторакс.

Изолированный травматический гемоторакс был выявлен у 169 больных, которые составили 9% всех наблюдений. Лечебная тактика при травматическом гемотораксе сводилась к остановке кровотечения и раннему удалению крови из

плевральной полости. Выбор метода лечения зависел от объема гемоторакса, времени, прошедшего с момента травмы, и характера внутриплеврального кровотечения.

При травматическом гемотораксе с остановившимся внутриплевральным кровотечением в большинстве случаев достаточно эффективно вакуумное дренирование плевральной полости стандартной дренажной трубкой. Излечение достигается у 83% больных (таблица 7). При продолжающемся внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе дренирование плевральной полости неэффективно.

Таблица 7,

Результаты лечения травматического гемоторакса (п=169)

Основные методы лечения Количество больных Излечено данным методом Число больных с легочно-плевральными осложнениями в процессе лечения Переход к другим методам лечения Умерло

абс. % абс. % ср.к/д. абс. % абс. %

Симптоматическое лечение 16 9,5 9 56,3 7,8 1 6,3 7 43,7 -

Пункционное лечение 20 11,8 10 50,0 13,1 2 7,5* 10 50,0 •

Дренирование 101 59,7 84 83,2* 12,7 5 4,9* 14 13,9* 3 (2,9%)

Лечебная торакоскопия 52 30,7 50 96,2* 12,5 2 3,8* 2 3,8* -

Торакотомия 13 7,7 10 76,9* 13,7 1 7,7* - - 3* (23,1%)

Итого 163 96,4 12,6 11 6,5 - - 6 (3,6%)

*-различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Установлена высокая эффективность торакоскопических методов лечения травматического гемоторакса, которая обеспечивается возможностью визуального контроля плевральной полости с полноценной ее санацией, аэро- и гемостазом, адекватной постановкой дренажных трубок. Излечение без перехода к другим методам лечения достигается у подавляющего большинства пациентов (96,2% наблюдений). Полученные результаты позволяют рекомендовать видеоторакоскопию в качестве основного лечебно-

25

диагностического метода при травматическом гемотораксе. Оптимальная лечебная тактика при травматическом гемотораксе приведена в алгоритмах на схеме 5.

Схема 5.

Алгоритм выбора лечебной тактики при травматическом гемотораксе

Установлено, что торакотомия при гемотораксе обоснованно показана лишь в 7,7% наблюдений: при большом гемотораксе и продолжающемся внутриплевральном кровотечении с непрерывным поступлением крови в объеме свыше 200 мл/ч. В остальных случаях оказывалось достаточным дренирование плевральной полости стандартной дренажной трубкой.

Посттравматический свернувшийся гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс наблюдался у 6% больных с закрытой травмой груди. Лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе определяется рядом факторов, в частности, объемом сгустков крови в плевральной полости, временем, прошедшим с момента травмы, наличием признаков инфицирования гемоторакса. В, сроки до 7 суток после травмы достаточно эффективны малоинвазивные методы лечения: дренирование плевральной полости с введением в плевральную полость ферментов и торакоскопия.

У большинства больных с травматическим свернувшимся гемотораксом,. которым производилось. дренирование плевральной полости, сгустки в плевральной полости выявлялись, как правило, после удаления жидкой крови. В этой ситуации целесообразным оказалось введение в плевральную ПОЛОСТБ протеолитических ферментов с последующей эвакуацией разжиженной крови по дренажной трубке. Такая методика позволяет устранить свернувшийся гемоторакс у 82% больных.

В ранние сроки после травмы при свернувшемся гемотораксе наиболее эффективна была торакоскопия. У всех пациентов, поступивших в течение 7 суток после травмы, торакоскопия оказалась успешной. Кроме механической фрагментации сгустка и удаления основной его массы, в ряде случаев через торакоскоп вводились ферменты. Последующее дренирование плевральной полости являлось обязательным. С увеличением срока давности свернувшегося гемоторакса в плевральной полости происходят процессы организации, инфицирования и разложения сгустков крови, что существенно затрудняло разрешение гемоторакса малоинвазивными методами.

Схема 6.

Алгоритм выбора лечебной тактики при травматическом свернувшемся гемотораксе

В эти сроки методом выбора при ограниченном свернувшемся гемотораксе может быть миниторакотомия, как альтернатива широкой торакотомии (таблица

28

8). Нагноение послеоперационной раны при миниторакотомии наблюдалось в 2 раза реже, а продолжительность стационарного лечения была в 1,4 раза короче, чем после широкой торакотомии. У большинства оперированных больных (83%) минидоступ был достаточным для ревизии и эффективной санации плевральной полости.

Таблица 8.

Результаты лечения свернувшегося гемоторакса через 10 суток и более

после травмы

Основные методы лечения Применение метода Излечено данным методом Нагноение послеоперационной раны Переход к другим методам Умерло

абс. % абс. % ср.к/д. абс. % абс.

Миниторакотомия 29 25,0 24 82,8 13,4 5 17,2* 5 17,2 ■

Торакотомия 39 33,6 36 92,3* 18,5* 14 35,9* - - 3 (7,1%)

* - различие с вышерасположенным показателем достоверно (Р<0,05).

Установлено, что основными показаниями к выполнению широкой торакотомии являются безуспешность других методов лечения и большой свернувшийся гемоторакс.

Лечебные плевральные пункции имеют в большей степени диагностическое значение. Оптимальная лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе приведена в алгоритмах на схеме 6.

Ушиб сердца

У 9% больных травма груди сопровождалась ушибом сердца. У большинства из них закрытая травма сердца сочеталась с переломом ребер и грудины, повреждением внутригрудных органов или других областей тела, и поэтому у них возникали показания к выполнению хирургических вмешательств по поводу сопутствующих повреждений.

Проведенные клинические исследования подтвердили, что ушиб сердца не

должен рассматриваться в качестве препятствия к выполнению показанной

экстренной операции (манипуляции), а лишь требует проведения

симптоматической терапии. Отсрочка в лечении сопутствующих повреждений

груди приводит к нарастающей дыхательной недостаточности и, в свою

29

очередь, усугубляет гипоксию поврежденного миокарда. Если отсрочка операции • (манипуляции) не создает угрозы для жизни и развития тяжелых осложнений, то выполнить вмешательство можно после нормализации сердечной деятельности по данным ЭКГ.

Лечение ушиба сердца заключается в ограничении двигательного режима, адекватном обезболивании и применении симптоматических средств. После стабилизации гемодинамических показателей и восстановления нормального ритма сердца объем физической активности больных расширяется (в среднем через 7-10 суток).

Таблица 9.

Результаты лечения закрытой травмы груди с ушибом сердца в зависимости от сроков лечения повреждений груди (п=60)

Сроки начала лечения повреждений груди ■ Число больных с легочными осложнениями Сохранение нарушений сердечной деятельности на 10-е сутки Средний койкодень

абс. % абс. %

В 1-е сутки (п=42) 5 11,9 12 28,6 14,2

На 2-5-е сутки (п=18) 5 27,8* 7 38,9* 18,1

Итого (п=60) 10 16,7 19 31,7 15,4

* - различие с предыдущим показателем достоверно.

Данные таблицы 9 подтверждают, что своевременное лечение повреждений груди и устранение дыхательной недостаточности позволили в 1,3 раза уменьшить количество больных с длительно некупирующимися нарушениями сердечного ритма и в 2,3 раза - число больных с легочно-плевральными осложнениями.

Был проведен также сравнительный анализ различных методов исследования в диагностике ушиба, в частности, его биохимических маркеров: КФК и тропонина I. Наблюдения свидетельствуют, что определение тропонина I у 80% пациентов с ушибом сердца позволяло с большой вероятностью выявить повреждение волокон сердечной мышцы, превышая, таким образом, уровень кардиоспецифичности креатинфосфокиназы. Эти наблюдения позволяют рекомендовать тропонин I в качестве маркера при закрытой травме

груди с ушибом сердца. В отечественной литературе мы не встретили применения данного теста для диагностики ушиба сердца.

Повреждения трахеи и крупных бронхов

С разрывом трахеи (4) и крупных бронхов (7) наблюдались 11 больных, которые составили 0,6% всех наблюдений.

В остром периоде травмы наиболее рациональна была срочная торакотомия. с ушиванием разрыва бронха или трахеи. Вместе с тем, это возможно лишь при щелевидных дефектах и хорошем состоянии краев. Облегчало наложение швов поперечное расположение раны по ходу межкольцевых промежутков.

Схема 7.

Алгоритм выбора лечебной тактики при повреждении трахеи и магистральных бронхов

При продольной или косой ране, ушибленных или размозженных краях ее наложение шва осложнялось опасностью послеоперационного сужения бронха и развития рубцового стеноза. В таких ситуациях показано клиновидное иссечение поврежденных тканей с наложением П-образных швов, эффективность которых доказана в эксперименте и клинических условиях.

В исключительных случаях допустимо консервативное лечение при постоянном рентгенологическом и эндоскопическом контроле, в частности, при небольших продольных разрывах мембранозной части трахеи без признаков развивающегося медиастинита.

Выздоровление было достигнуто у всех наблюдаемых больных. Оптимальная лечебная тактика при разрывах трахеи и бронхов представлена в алгоритмах на схеме 7.

Повреждения диафрагмы

Повреждения диафрагмы были обнаружены у 22 пострадавших с закрытой травмой груди, которые составили 1,15% всех наблюдений.

Проведенными клиническими исследованиями подтверждено, что при разрыве диафрагмы с преобладанием симптомов повреждения внутригрудных органов показана торакотомия в седьмом-восьмом межреберьях, которая позволяет проводить необходимые манипуляции и на брюшных органах, переместившихся в плевральную полость. При этом существенно облегчается пластика диафрагмы.

В отдаленном периоде травмы, при длительно существующей диафрагмальной грыже, когда в плевральной полости развивается выраженный спаечный процесс, торакотомический доступ с целью хирургической коррекции возникших нарушений являлся также наиболее целесообразным.

При сочетанном повреждении брюшных органов предпочтение следует отдавать лапаротомии. Ревизия диафрагмы при всех оперативных вмешательствах, предпринятых по поводу закрытой травмы живота, является обязательной.

Наши наблюдения свидетельствуют, что при осложненных диафрагмальных грыжах в тактическом отношении рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям. В частности, вместо лобэктомии при ферментативной субкортикальной деструкции легкого вследствие некроза полого органа можно обойтись плоскостной резекцией, а при некрозе желудка после широкого иссечения нежизнеспособных стенок попытаться пластически сформировать новый «малый» желудок.

Из 22 больных, оперированных в клинике по поводу разрывов диафрагмы и осложненных травматических диафрагмальных грыж, умерла только одна пациентка. У нее прогрессировал перитонит вследствие несостоятельности анастомоза после резекции ущемленной поперечно-ободочной кишки и вторичного некроза ее стенки. Оптимальная лечебная тактика при разрывах диафрагмы приведена в алгоритмах на схеме 8.

Схема 8.

Алгоритм выбора лечебной тактики при разрыве диафрагмы

При изолированной закрытой трате груди есть ли признаки разрыва диафрагмы?

нет -N

да

Экстренная

торакотомия.

Санация плевральной

полости. Вправление

смещенных

брюшных органов.

Ушивание дефекта в

диафрагме.

Дренирование

плевральной

полости.

При торако-абдоминальной травме с преобладанием по тяжести повреждений живота есть ли признаки разрыва диафрагмы?

да

нет —И

Экстренная лапарото.мия. Вмешательство на поврежденных брюшных органах. Ушивание дефекта в диафрагме. Санация брюшной полости. Дренирование брюшной и плевральных полостей.

Появились ли признаки травматической диафрагмальной грыжи в отдаленном периоде после ЗТГ?

да

Плановая операция -торакотомия. Вмешательство на выпавших брюшных органах и вправление их. Ушивание разрыва диафрагмы. Дренирование плевра-ШШП .

пол остр. Р0С- ИАЦИО «АЛЬНАЯ

библио

СПстср ург ОЭ 300 акт

гека

Сочетанная травма груди

Сочетанные повреждения наблюдались у 26% больных с закрытой травмой груди. Таких пациентов было 490, у 55% из них доминировали повреждения груди. Сочетание повреждений трех и более областей тела было у 11%. Лечебная тактика при сочетанных травмах определялась индивидуально. Показания к параллельному проведению неотложных лечебных мероприятий возникали в случаях сочетания травмы груди с:

1) повреждением магистральных сосудов конечностей с массивным наружным кровотечением;

2) повреждением органов живота и таза с внутренним кровотечением;

3) травмой черепа со сдавлением головного мозга.

С целью сокращения длительности предоперационной подготовки у этих больных показанная санационно-диагностическая ФБС выполнялась интраоперационно через интубационную трубку, а фиксация реберных клапанов, если таковые имелись, - после окончания операции.

При доминирующих по тяжести повреждениях сочетанных областей и наличии по этому поводу показаний к неотложным оперативным вмешательствам в условиях гемопневмоторакса плевральная полость предварительно дренировалась для предотвращения напряженного пневмоторакса при проведении ИВЛ и для контроля за гемостазом в плевральной полости.

При преобладании тяжести торакальной травмы в первую очередь проводились лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию внешнего дыхания и кровообращения. Существенную роль среди них играли обеспечение трахеобронхиальной проходимости и стабилизация флотирующих участков грудной стенки, а также дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе. Лечение повреждений сочетанных областей проводилось по мере стабилизации функции внешнего дыхания и кровообращения. Оптимальная лечебная тактика при сочетанных травмах груди приведена на схеме 9.

Схема 9.

Алгоритм выбора лечебной тактики при сочетанной закрытой травме

груди

Таблица 10.

Результаты лечения больных с сочетанной травмой груди в зависимости от сроков лечения повреждений груди (п=490)

Сроки лечения повреждений груди Число больных Число больных с легочно-плевральными осложнениями в процессе лечения Средний койкодень Умерло больных

абс. %

В неотложном порядке 384 96 25,0 11,9 16(4,2%)

В отсроченном порядке 106 82 77,4* 20,1* 18(17,0%)*

на 1-5-е сутки 82 58 70,7 19,6 13 (15,9%)

позже 5-х суток 24 24 100* 23,7 5(20.8%)*

Итого 490 178 36,3 13,7 34 (6,9%)

* - различие с вышерасположенным показателем достоверно.

Таким образом, при любых вариантах сочетанных травм груди неотложные лечебные мероприятия следует начинать с обеспечения стабилизации функции дыхания и кровообращения или проводить их параллельно с другими экстренными вмешательствами. Это положение достоверно подтверждено проведенными клиническими исследованиями.

Таблица 11.

Легочно-плевральные осложнения у больных с сочетанной травмой груди в зависимости от сроков лечения повреждений груди (п=490)

Осложнения Сроки оказания торакальной помощи Всего больных (п=490)

в неотложном порядке (384 больных) в отсроченном порядке (¡06 больных)

Абс. % Абс. %

Прогрессирующая дыхательная недостаточность 34 8,9 60 56,6* 94 19,2

Острая кровопотеря, анемия 10 2,6 5 4,7* 15 3,1

Пневмония 46 12,0 55 51,9* 101 20,6

Свернувшийся гемоторакс 22 5,7 17 16,3* 39 8,0

Эмпиема плевры - - 7 6,6 7 1,4

Стеноз трахеи - - 1 0,9 1 0,2

Несколько осложнений 16 4.2 66 62,2 82 16.7

* - различие с предыдущим показателем достоверно.

У пациентов, большинство из которых изначально лечились в других стационарах, и торакальная помощь была отсрочена, осложнения наблюдались в 3 раза чаще, а летальных исходов было в 4 раза больше; при этом нарастающая дыхательная недостаточность встречалась в 6,5 раза, а пневмония в 4,3 раза чаще, чем у больных с аналогичными по характеру травмами, лечение повреждений груди у которых проводилось своевременно (таблицы 10 и 11). Из-за возникших осложнений средняя продолжительность стационарного лечения этих больных оказалась почти в 2 раза больше.

выводы

1. При множественных фрагментарных переломах ребер для уменьшения болевого синдрома наиболее эффективна паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов, обеспечивающая длительную и стойкую анальгезию, восстановление более глубокого дыхания и возможность откашливания мокроты.

2. Среди всех апробированных методов восстановления каркасности грудной клетки при множественных фрагментарных переломах ребер наиболее эффективен и обоснован метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего участка грудной стенки к нагрудной опорной шине. Предложенное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины существенно облегчает выполнение этой операции. Надежность фиксации повышает использование предложенной нагрудной шины. Применение перикостальной лигатурной фиксации у больных с флотирующими реберными клапанами позволило в 3 раза снизить летальность.

3. При окончатых переломах задних и задне-боковых отделов ребер флотация поврежденного участка грудной стенки обычно выражена незначительно. В комплексном лечении травмы груди с нефлотирующими реберными клапанами этой локализации можно обойтись без их лигатурной фиксации.

4. Для лечения травматического пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса в большинстве случаев достаточным является вакуумное дренирование плевральной полости. Более надежна и эффективна лечебно-диагностическая торакоскопия (видеоторакоскопия), которая позволяет осуществить визуальную санацию плевральной полости, определить источник продолжающегося кровотечения и, по возможности, остановить его. Массивное внутриплевральное кровотечение, большой гемоторакс являются показаниями к экстренной торакотомии.

5. В течение 7-10 суток после травмы разрешение свернувшегося гемоторакса может быть достигнуто дренированием плевральной полости и внутриплевральным введением фибринолитических препаратов. Более эффективна, особенно при устойчивом свернувшемся гемотораксе, торакоскопия (видеоторакоскопия), позволяющая механически фрагментировать сгустки крови с последующим их ферментолизом. В более поздние сроки обосновано выполнение миниторакотомии, которая позволяет у 80% больных с травматическим свернувшимся гемотораксом достичь выздоровления. Широкая торакотомия показана при неэффективности других методов лечения.

6. Достоверная диагностика ушиба сердца обычными методами затруднена. В качестве маркера ушиба сердца можно рекомендовать определение в сыворотке крови креатинфосфокиназы и тропонина I, количество которых достоверно повышается. Ушиб сердца не должен рассматриваться в качестве противопоказания к проведению в необходимом объеме лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности и остановки кровотечения.

7. Если при закрытой торакоабдоминальной травме с разрывом диафрагмы преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то экстренную операцию целесообразно начинать с лапаротомии. Значительное перемещение в плевральную полость брюшных органов, а также застарелые диафрагмальные грыжи являются показаниями к торакотомии. При

осложненных диафрагмальных грыжах рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям.

8. При сочетанных закрытых травмах груди лечебные мероприятия по устранению нарушений внешнего дыхания являются приоритетными или должны проводиться одновременно с экстренными операциями на брюшной полости и других областях тела. Отсрочка мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению напряженного пневмоторакса и стабилизации дыхания приводит к существенному увеличению легочных осложнений и летальных исходов.

9. Для динамической оценки функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми повреждениями груди целесообразно использовать пик-флоуметрию с помощью портативного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения больных с тяжелой ЗТГ в значительной степени определяется индивидуальным подходом к выбору наиболее рациональных лечебных мероприятий в зависимости от характера и объема повреждений, возникших морфофункциональных нарушений и осложнений. Успешным может быть только комплексное лечение, обеспечивающее:

- адекватное обезболивание;

- расправление коллабированного легкого;

- проходимость трахеи и бронхов;

- фиксацию флотирующих участков грудной стенки;

- восполнение кровопотери;

- профилактику воспалительных и других осложнений.

2. При множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер решающее значение в обезболивании имеет паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов, позволяющая достичь качественной и стойкой анальгезии.

3. Больные с тяжелой закрытой травмой груди часто не в состоянии: откашлять кровь и мокроту, скопившиеся в трахее и бронхах. Для эвакуации трахеобронхиального содержимого наиболее целесообразна санационная фибробронхоскопия. С целью более частой санации трахеобронхиального дерева выполняется микротрахеостомия (введение микроирригатора типа подключичного катетера в трахею между перстневидным хрящом и 1-м трахеальным кольцом через толстую пункционную иглу), которая позволяет осуществлять разжижение мокроты (трипсин), стимулировать кашель, вводить в трахею антибиотики.

4. В особых усилиях врача и внимании нуждаются пострадавшие с множественными окончатыми переломами ребер и формированием флотирующих передних, передне-боковых и боковых участков грудной стенки, у которых реальна угроза летального исхода вследствие тяжелой нарастающей дыхательной недостаточности.

5. В качестве наиболее надежного и эффективного метода восстановления каркасности грудной клетки можно обоснованно рекомендовать перикостальное лигатурное вытяжение и фиксацию флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине. Для проведения лигатур (капроновая нить-леска диаметром 0,6-0,8 мм) вокруг ребер и грудины на патологически подвижных участках грудной стенки предлагается использовать специально разработанное в клинике устройство, значительно облегчающее выполнение этой непростой манипуляции. Можно применять и большую хирургическую иглу, но манипулировать с ней в глубине тканей сложнее и больше опасность повреждения прилежащих к грудной стенке внутригрудных органов.

6. Для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки можно использовать фрагмент стандартной нагрудной шины Крамера, но лучше и надежнее - предложенную в клинике специальную пластмассовую шину, изогнутую в соответствии с кривизной грудной клетки и не перетирающую лигатуры при дыхательных движениях.

7. Расправление коллабированного легкого и эвакуация воздуха, крови и экссудата из плевральной полости могут достигаться лечебными пункциями, дренированием или торакоскопией (видеоторакоскопией). Высокие лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии позволяют рекомендовать ее в качестве основного метода лечения у пострадавших с закрытой травмой груди с внутриплевральными повреждениями. Применение лечебных пункций и «слепого» дренирования плевральной полости является менее эффективным.

8. Наиболее частым осложнением при внутриплевральном кровотечении является свернувшийся гемоторакс. При ранней диагностике в сроки до 7-10 суток с момента травмы его разрешение может быть достигнуто малоинвазивными методами, главными из которых являются торако- и видеоторакоскопия. Невозможность адекватной санации плевральной полости от сгустков является показанием к комбинированному лечению (торакоскопия + ферментолиз). В сроки от 10 суток и более удаление сгустков из плевральной полости малоинвазивными методами неэффективно. При малом свернувшемся гемотораксе, особенно с тенденцией к инфицированию, операцией выбора следует считать миниторакотомию.

9. При повреждениях реберного каркаса с переломом грудины и/или передних отделов левых ребер, возникших в результате транспортной травмы или падения с большой высоты, возможно закрытое повреждение сердца. Обследование больных с подозрением на ушиб сердца должно быть целенаправленным и включать в себя ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, Допплер-ЭхоКГ и ферментодиагностику.

10. Ушиб сердца при закрытой травме груди не влияет на хирургическую тактику при повреждениях, требующих неотложного или срочного вмешательства. Отсроченные или плановые операции должны выполняться только после нормализации сердечной деятельности, что подтверждается при динамическом обследовании.

11. При тяжелых, чаще левосторонних, закрытых травмах груди, сопровождающихся медиастинальной эмфиземой, кровохарканьем, обильным

41

поступлением воздуха из плевральной полости по дренажным трубкам, для исключения повреждения трахеи и крупных бронхов и, прежде всего, левого главного бронха, в обязательном порядке должна выполняться фибробронхоскопия.

12. При диагностированном разрыве главного бронха оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Операция должна заключаться • в ушивании раны, бронха. При неудовлетворительном состоянии краев бронхиальной: стенки предпочтительней является клиновидная, а не циркулярная резекция главного бронха, поскольку питание в области анастомоза нарушается в меньшей степени. Адаптировать края анастомоза позволяет П-образный шов. Доступом выбора является задне-боковая или боковая торакотомия по межреберью.

13. Тяжелые, чаще сочетанные, травмы груди и живота могут сопровождаться повреждением диафрагмы. Перемещения внутренних органов. живота в плевральную полость в ближайшее время после травмы может не быть, что затрудняет выявление разрыва. Обследование, больных с подозрением на травму диафрагмы должно быть целенаправленным. Среди методов диагностики наиболее ценными следует считать наложение ограниченного пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием грудной клетки и торакоскопию.

14. При диагностированном разрыве диафрагмы оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке: после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Если подозревается разрыв диафрагмы, но преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то операцию целесообразнее начинать со срединной лапаротомии. При застарелых диафрагмальных грыжах, а также значительном по объему перемещении внутрибрюшных органов в плевральную полость, показаны торакотомия в VII-УШ межреберьях или торакофренолапаротомия. У тяжелых больных в тактическом отношении рационально отдавать предпочтение малым по объему

42

и органосохраняющим операциям. Во время операций по поводу ранений и закрытых травм груди и живота ревизию диафрагмы необходимо выполнять в обязательном порядке.

15. С целью исключения повреждений органов груди у больных с закрытыми травмами других областей тела рентгенологическое исследование грудной клетки должно выполняться в обязательном порядке. При гемотораксе, а тем более - пневмотораксе, даже при доминировании клинических проявлений травмы сочетанных областей, оперативному вмешательству должно предшествовать дренирование плевральной полости стандартной дренажной трубкой. В условиях проведения оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом дренирование производится не столько. для расправления легкого, сколько с целью предупреждения напряженного пневмоторакса, связанного с нагнетанием воздуха в плевральную полость через разрывы легкого.

16. В случаях, требующих неотложной операции, санационную фибробронхоскопию, если к ней есть показания, следует, выполнять интраоперационно через интубационную - трубку, что позволяет сократить период предоперационной подготовки.

17. Для сравнительной оценки в динамике функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми травмами груди в качестве наиболее простого и удобного метода можно рекомендовать пик-флоуметрию. Исследование выполняется с помощью- индивидуального портативного устройства - пик-флоуметра.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тахтамыш М.А. Разрыв пищевода, осложнившийся тотальной эмпиемой плевры /Ю.А.Дорохин, В.И.Маслов, МАТахтамыш //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины: Сб. науч. тр. - Саратов, 1996. -С. 14-15.

2. Способ фиксации линейного эндопротеза трахеи при ее рубцовом стенозе /С.И.Ефремов, В.И.Маслов, МАТахгамыш и др. //Пульмонология: Сб. резюме 11-го национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001.-С. 134.

3. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов /В.И.Маслов, МАТахтамыш, А.И.Кретов, К.С.Агеев //Пульмонология: Сб. резюме 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1994. - С. 450.

4. Тахтамыш М.А Множественные двойные переломы с флотацией реберных клапанов /В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш, А.И.Кретов //Пульмонология: Сб. резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1996. - С. 140.

5. Лечебная тактика при ранениях и разрывах пищевода /В.И.Маслов, В.Е.Малышев, М.А.Тахтамыш и др. //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1994, - С. 254-255

6. Влияние борйодвинола на раневой процесс /В.И.Маслов, С.И.Ефремов, М.А.Тахтамыш и др. //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1994, - С. 147-148.

7. Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер: Учебно-метод. Рекомендации; Сост. В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш, А.И.Кретов. - Саратов, 1997. 13 с.

8. Тахтамыш М.А. Лечение множественных переломов ребер /В.И.Маслов, М.А.Тахтамыш, А.И.Кретов //Хирургия. - 2000. - №4. - С. 32-35.

9. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при окончатых переломах ребер /В.И.Маслов, МАТахтамыш, В.Е.Малышев и др. //Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости: Материалы III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия. - Петрозаводск, 2001. - T.I. - С. 69-70.

10. Клиновидная резекция бифуркации трахеи как элемент комбинированной пневмонэктомии при центральном раке легкого /В.И.Маслов, В.Е.Малышев,

44

М.А.Тахтамыш и др. //Актуальные проблемы онкопульмонолгии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Мурманск, 2002. - С. 104-106.

11. Тахтамыш М.А Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди /В.И.Маслов, М.А. Тахтамыш. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - 234 с.

12. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер /М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, А.И.Кретов, Э.Т.Бойченко //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины: Сб. науч. тр. - Саратов, 1996, - С. 110-111.

13. Тахтамыш М.А. Выбор метода фиксации флотирующих участков грудной стенки /М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, А.И.Кретов //Новые направления и методы в хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1996, - С. 53-54.

14. Тахтамыш М.А. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе /М.АТахтамыш, ГЛ.Полянский, В.И.Маслов //Новые направления и методы в хирургии: Сб. науч. тр. - Саратов, 1996, - С. 54.

15. Тахтамыш М.А. Динамическая оценка функции внешнего дыхания методом пик-флоуметрии /М.АТахтамыш, В.И.Маслов //Пульмонология: Сб. резюме 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1998. - С. 458.

16. Тахтамыш М.А. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки при тяжелой закрытой травме груди: Дис. ... канд. мед. наук /М.АТахтамыш; СГМУ. - Саратов, 1998. - 166 с.

17. Тахтамыш М.А. Fixation of movable thoracic parts in chest traumas /М.АТахтамыш, С.И.Ефремов, ТАСтолбушкина //European Respiratory Society, Annual Congress, Berlin, 2001, №1585.

18. Купирование дыхательной недостаточности при флотации грудной стенки /М.АТахтамыш, В.И.Маслов, С.И.Ефремов, Т.С.Валюхова //Пульмонология: Сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 2002. - С. 424.

19. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер /М.А. Тахтамыш, В.И.Маслов,

45

А.И.Кретов и др. //Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы Международного конгресса хирургов. -Петрозаводск, 2002. - Т.Н. - С.238-240.

20. Диагностика ушиба сердца при тяжелой закрытой травме груди /М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, С.И.Ефремов, М.В.Кудрина //Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Материалы Международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - Т.Н. - С.240-242.

21.Тахтамыш М.А. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе /М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, С.И.Ефремов //Пульмонология: Сб. резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. -С.440.

22. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди /М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, М.В.Кудрина и др. //Памяти В.Р.Ермолаева: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С. 45-46.

23. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы

/М.А.Тахтамыш, В.И.Маслов, С.И.Ефремов и др. //Памяти В.Р.Ермолаева: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С. 46-47.

»17017

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение пострадавших с травмой груди - сложная и актуальная проблема современной хирургии, прежде всего в связи с общим ростом травматизма и тяжестью повреждений. Частота повреждений груди в структуре травм мирного времени за последние десятилетия достигла 35-50% (Г.Н.Цыбуляк, 1997). Среди пострадавших с сочетанными травмами торакальный компонент регистрируют у каждого четвертого, среди погибших от травм — у каждого второго (Л.Н.Бисенков, 1998). Множественность и сочетанность повреждений стали основной особенностью современного травматизма.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении закрытой травмы груди, многие вопросы требуют изучения на современном уровне, уточнения, на основе новых фактов, уже известных положений. Это касается проблемы множественных и особенно окончатых переломов ребер, летальность при которых достигает 40% - 80% даже в специализированных стационарах (Е.А.Вагнер, 1981, R.F.Wilson и соавторы, 1977 и др.). При окончатых переломах ребер с флотацией передних и переднебоковых реберных и реберно-грудинных клапанов быстро нарастает дыхательная недостаточность. Восстановление каркасности грудной клетки и устранение болевого синдрома являются основными элементами комплексного лечения этих больных. Однако большинство предлагаемых в литературе методов фиксации флотирующих участков грудной стенки имеют существенные недостатки, отличаются громоздкостью, нефизиологичностыо, технической сложностью, а главное -малой эффективностью.

Малоизученным остается вопрос контузионных повреждений легких при закрытой травме груди, в частности, ушиба легкого (В.Н.Астафуров, 1989). Не уточнен основной механизм возникновения этих повреждений, не определены диагностические критерии ушиба легких, в результате чего он диагностируется лишь 15-20% пострадавших, хотя встречается гораздо чаще. Необходимо изучение связи его с тяжестью травмы грудной стенки, определение связи ушиба и разрывов легкого (О.М.Авилова, Е.А.Вагнер). Требуют изучения вопросы патогенеза контузионных повреждений легких с разработкой патогенетически обусловленного лечения и рациональной хирургической тактики.

Актуальной проблемой хирургии повреждений, анестезиологии и реаниматологии при тяжелой закрытой травме груди является ушиб сердца. В связи с увеличением удельного веса тяжелых сочетанных травм за последние годы частота ушиба сердца существенно возросла и достигает 6 - 76% (Ivatury R. и соавт., 1987; Rodriguez и соавт.,1990; Е.К.Гуманенко и соавт., 1998). Причиной такого разброса данных являются не только разные диагностические возможности используемых методов обследования, но и неоднородность обследуемых групп пострадавших (О.В.Кочергаев, 2000). Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с травмами, сопровождающимися ушибом сердца.

Особое место в экстренной хирургии занимает травматический разрыв диафрагмы, встречаемый при закрытой травме груди в 1,7 - 5% (Ш.М.Гаджиев и соавт., 1999). В остром периоде, особенно при сочетанной травме, диагностика травмы диафрагмы трудна из-за тяжести состояния пострадавших. Отсутствие патогномоничных признаков неосложненного разрыва диафрагмы увеличивает число диагностических и тактических ошибок. Множество публикаций, посвященных больным с диафрагмальными грыжами, свидетельствует, что в ряде наблюдений своевременно диагностировать разрыв диафрагмы не удается вообще. Летальность среди пострадавших с разрывами диафрагмы при травмах груди остается высокой и достигает 19-50% (М. М. Абакумов и соавт., 2000; О. М. Авилова, 1983; И. 3. Козлов, 1979). Результаты лечения значительно ухудшаются при возникновении осложнений, связанных с ущемлением перемещенных брюшных органов. Определение ведущих диагностических признаков, методов диагностики и лечебной тактики при разрыве диафрагмы нуждается в дальнейшем изучении.

Отдельного рассмотрения заслуживает диагностика и лечебная тактика при гемотораксе (Г.Н.Цыбуляк, 1997). До настоящего времени нет единства взглядов на преимущества пункции или дренирования полости плевры (Л.Н.Бисенков, 1998). В современных руководствах, как правило, не конкретизированы показания для их выполнения. Дискутируется вопрос о методах и сроках лечения свернувшегося гемоторакса, сведения о котором встречаются практически в каждой публикации, посвященной травме груди.

Наиболее сложным моментом в экстренной торакальной хирургии является определение показаний к торакотомии (В.В.Багдасаров и соавт., 1999). Показания к неотложной торакотомии по поводу ранений и травм груди довольно определенно сложились лишь за последние десятилетия под влиянием опыта, накопленного в торакальной хирургии и реанимации, однако отдельные положения продолжают дискутироваться на страницах специальной литературы (К.Н.Сазонов и соавт.,1998; В.В.Бояринцев и соавт., 1999; АЛЛевчук, 1999; А.Е.Борисов и соавт., 2001; A.Lowdermilk и соавт., 2001).

Таким образом, закрытая травма груди с тяжелыми повреждениями реберного каркаса и внутренних органов являются неотъемлемой проблемой современной медицины и вызывают повышенный интерес с точки зрения диагностики, тактики и правильности выбора методов лечения и объема реанимационных мероприятий.

Поэтому поиски новых и совершенствование известных методов диагностики и лечения этих тяжелых больных представляются весьма актуальными. цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с закрытой травмой груди путем оптимизации лечебной тактики хирурга и совершенствования самих методов лечения. задачи исследования

1. Определить оптимальную лечебную тактику при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Разработать и апробировать в эксперименте специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и опорную нагрудную шину для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки.

3. Разработать и апробировать в клинических условиях методику перикостального лигатурного вытяжения и фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью специального устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины; определить эффективность предложенной методики и показания к применению.

4. Определить оптимальную лечебную тактику при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

5. Оценить эффективность методов диагностики и лечебной тактики при ушибе сердца.

6. Уточнить оптимальную лечебную тактику при разных вариантах сочетанных травм груди.

7. Оценить эффективность применения индивидуального портативного пик-флоуметра для оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

8. Разработать алгоритмы оптимальной лечебной тактики при разных вариантах закрытой травмы груди.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Клиническое течение и эффективность применяемых методов лечения закрытых травм груди у наблюдавшихся больных.

ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Группы наблюдавшихся больных с изолированной и сочетанной закрытой травмой груди разной степени тяжести и объема повреждений. Всего планируется 1900 таких наблюдений.

2. Экспериментальная отработка на трупах вариантов методики проведения перикостальных лигатур и фиксация их к нагрудной шине. Всего планируется 40 экспериментов с проведением лигатур на разных уровнях грудной стенки в проекции дуги аорты, левого желудочка, перикарда, легкого, верхней полой вены, маммарных сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Предложено и апробировано в эксперименте и клинических условиях устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины (патент Российской Федерации на изобретение №2083168, 1997 г.), существенно облегчающее выполнение этой операции.

2. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов (Свидетельство на полезную модель РФ №29708, 1999 г.).

3. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для одновременной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы (Свидетельство на полезную модель РФ №29921,2003 г.).

4. Разработана и апробирована в клинических условиях методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью предложенного устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины, определены ее эффективность и показания к применению.

5. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

6. Впервые предложено использовать в качестве маркера для диагностики ушиба сердца тропонин I сыворотки крови.

7. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при сочетанных закрытых травмах груди.

8. Впервые предложено использовать метод пик-флоуметрии и доказана его информативность в динамической оценке функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

9. Разработаны оригинальные алгоритмы оптимальной лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и объема повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Рекомендован оптимальный объем лечебных мероприятий при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Предложено специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины, существенно облегчающее выполнение этой операции.

3. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов.

4. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для одновременной фиксации флотирующих участков грудной стенки и переломов ключицы.

5. Определены показания к перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при фрагментарных переломах ребер с применением предложенной перикостальной иглы и нагрудной шины.

5. Обоснованы оптимальные варианты рациональной лечебной тактики при закрытой травме легкого и внутриплевральных осложнениях.

6. Уточнена роль фибробронхоскопии при закрытой травме груди.

7. Определены показания, диагностическая ценность и лечебные возможности торакоскопии и видеоторакоскопии при закрытой травме груди.

8. Определены и обоснованы показания к миниторакотомии и широкой торакотомии при закрытой травме груди.

9. Описаны особенности диагностики и отработаны оптимальные варианты лечения закрытой травмы сердца, разрывов трахеи и крупных бронхов, диафрагмы, сочетанных закрытых травм груди.

10. Предложено определение тропонина I сыворотки крови в качестве маркера для диагностики ушиба сердца.

11. Предложено практическое применение пик-флоуметрии для динамической оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

12. Разработаны оригинальные алгоритмы лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и обьема повреждения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предлагаемая методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер внедрена в практику в отделениях Городского центра торакальной хирургии, в экстренных хирургических отделениях 2-й, 3-й и 6-й городских больниц г. Саратова.

Рассматривается вопрос о включении устройства для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и нагрудной шины для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки в хирургические комплекты имущества военно-медицинской службы на военное время.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Разработанная лечебная тактика при закрытых травмах груди в зависимости от тяжести и объема повреждений, а также метод лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине позволят быстрее достичь излечения, сократить продолжительность стационарного лечения, более полно восстановить трудоспособность, существенно снизить летальность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого, на научно-практической конференции "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996), на 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1996), на 58-й Итоговой Конференции научного общества студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1997), на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости» (Петрозаводск, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), на 4-м Съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации выполнено 24 научных работ, из которых 22 опубликованы (см. список литературы: № 125, 137, 252-259, 343-354), изданы монография «Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди» и учебно-методические рекомендации "Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер", предназначенные для практических врачей:

1) Дорохин Ю.А., Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Разрыв пищевода, осложнившийся тотальной эмпиемой плевры //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов: "Слово", 1996, с. 14-15;

2) Ефремов С.И., Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтамыш М.А., Сидоренко Л.П. Способ фиксации линейного эндопротеза трахеи при ее рубцовом стенозе //Пульмонология, сборник резюме 11-го национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2001, с. 134;

3) Маслов В.И., Кретов А.И., Агеев К.С. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1994, с. 450;

4) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы с флотацией реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1996, с. 140;

5) Маслов В.И., Малышев В.Е., Ефремов С.И., Дорохин Ю.А., Тахтамыш М.А. Лечебная тактика при ранениях и разрывах пищевода // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 254-255;

6) Маслов В.И., Ефремов С.И., Дорохин Ю.А., Агеев К.С., Тахтамыш М.А. Влияние борйодвинола на раневой процесс //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 147-148;

7) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Учебно-метод. рекомендации, Саратов, СГМУ, 1997, 13 с.;

8) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечение множественных переломов ребер //Хирургия, 2000, №4, с. 32-35;

9) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Малышев В.Е., Дорохин Ю.А., Куликов М.В. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при окончатых переломах ребер //Мат. III науч.-практ. Конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия: Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости, Петрозаводск, 2001, T.I, с. 69-70;

10) Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтамыш М.А., Дорохин Ю.А., Кретов А.И., Савинов В.В., Грицких С.В. Клиновидная резекция бифуркации трахеи как элемент комбинированной пневмонэктомии при центральном раке легкого //Мат. Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы онкопульмонолгии, Мурманск, 2002, с.104-106;

11) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Бойченко Э.Т. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины, Саратов: "Слово", 1996, с. 110-111;

12) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И. Выбор метода фиксации флотирующих участков грудной стенки //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 53-54;

13) Тахтамыш М.А., Полянский Г.Л., Маслов В.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 54;

14) Тахтамыш М.А., Маслов В.И. Динамическая оценка функции внешнего дыхания методом пик-флоуметрия //Пульмонология, сборник резюме 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1998, с. 458;

15) Тахтамыш М.А. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки при тяжелой закрытой травме груди //Дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1998, 166 с.;

16) Тахтамыш М.А., Ефремов С.И., Столбушкина Т.А. Fixation of movable thoracic parts in chest traumas //European Respiratory Society, Annual Congress, Berlin, 2001, №1585;

17) Тахтамыш M.A., Маслов В.И., Ефремов С.И., Валюхова Т.С. Купирование дыхательной недостаточности при флотации грудной стенки //Пульмонология, сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2002, с. 424;

18) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов С.И. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, T.II, с.238-240;

19) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И., Кудрина М.В. Диагностика ушиба сердца при тяжелой закрытой травме груди //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, T.II, с.240-242;

20) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Пульмонология, сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, СПб., 2003, с.440;

21) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кудрина М.В., Прохницкая Л.И., Комарова И.Б. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди //Сборник научных работ: Памяти В.Р.Ермолаева, 2003, с. 45-46;

22) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И., Кретов А.И., Пушкарский В.В. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы //Там же, с.46-47.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 рисунками, 146 таблицами и 17 схемами. Указатель литературы включает 227 работ цитируемых авторов, из них 163 отечественных и 64 иностранных.

выводы

1. При множественных фрагментарных переломах ребер для уменьшения болевого синдрома наиболее эффективна паравертебральная спиртоповокаиновая блокада межреберных нервов, обеспечивающая длительную и стойкую анальгезию, восстановление более глубокого дыхания и возможность откашливания мокроты.

2. Среди всех апробированных методов восстановления каркасности грудной клетки при множественных фрагментарных переломах ребер наиболее эффективен и обоснован метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего участка грудной стенки к нагрудной опорной шине. Предложенное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины существенно облегчает выполнение этой операции. Надежность фиксации повышает использование предложенной нагрудной шины. Применение перикостальной лигатурной фиксации у больных с флотирующими реберными клапанами позволило в 3 раза снизить летальность.

3. При окончатых переломах задних и заднебоковых отделов ребер флотация поврежденного участка грудной стенки обычно не наблюдается или выражена незначительно. В комплексном лечении травмы груди с нефлотнрующими реберными клапанами этой локализации можно обойтись без их лигатурной фиксации.

4. Для лечения травматического пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса в большинстве случаев достаточным является вакуумное дренирование плевральной полости. Более надежна и эффективна лечебно-диагностическая торакоскопия (видеоторакоскопия), которая позволяет осуществить визуальную санацию плевральной полости, определить источник продолжающегося кровотечения и, по возможности, остановить его. Массивное внутриплевральное кровотечение, большой гемоторакс являются показанием к экстренной торакотомии.

5. В течение 7-10 суток после травмы разрешение свернувшегося гемоторакса может быть достигнуто дренированием плевральной полости и внутриплевральным введением фибринолитических препаратов. Более эффективна, особенно при устойчивом свернувшемся гемотораксе, торакоскопия (видеоторакоскопия), позволяющая механически фрагментировать сгустки крови с последующим их ферментолизом. В более поздние сроки обосновано выполнение миниторакотомии, которая позволяет у 80% больных с травматическим свернувшимся гемотораксом достичь выздоровления. Широкая торакотомия показана при неэффективности других методов лечения.

6. Достоверная диагностика ушиба сердца обычными методами затруднена. В качестве маркера ушиба сердца можно рекомендовать определение в сыворотке крови креатинфосфокиназы и тропонина I, количество которых достоверно повышается. Ушиб сердца не должен рассматриваться в качестве противопоказания к проведению в необходимом объеме лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности и остановки кровотечения.

7. Если при закрытой торакоабдоминальной травме с разрывом диафрагмы преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то экстренную операцию целесообразно начинать с лапаротомии. Значительное перемещение в плевральную полость брюшных органов, а также застарелые диафрагмальные грыжи являются показанием к торакотомии. При осложненных диафрагмальных грыжах рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям.

8. При сочетанных закрытых травмах груди лечебные мероприятия по устранению нарушений внешнего дыхания являются приоритетными или должны проводиться одновременно с экстренными операциями на брюшной полости и других областях тела. Отсрочка мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению напряженного пневмоторакса и стабилизации дыхания приводит к существенному увеличению легочных осложнений и летальных исходов.

9. Для динамической оценки функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми повреждениями груди целесообразно использовать пик-флоуметрию с помощью портативного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения больных с тяжелой ЗТГ в значительной степени определяется индивидуальным подходом к выбору наиболее рациональных лечебных мероприятий в зависимости от характера и объема повреждений, возникших морфофункциональных нарушений и осложнений. Успешным может быть только комплексное лечение, обеспечивающее:

- адекватное обезболивание;

- расправление коллабированного легкого;

- проходимость трахеи и бронхов;

- фиксацию флотирующих участков грудной стенки;

- восполнение кровопотери;

- профилактику воспалительных и других осложнений.

2. При множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер решающее значение в обезболивании имеет паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов, позволяющая достичь качественной и стопкой анальгезии.

3. Больные с тяжелой закрытой травмой груди часто не в состоянии откашлять кровь и мокроту, скопившиеся в трахее и бронхах. Для эвакуации трахеобронхиального содержимого наиболее целесообразна санационная фибробронхоскопия. С целью более частой санации трахеобронхиального дерева выполняется микротрахеостомня (введение микроирригатора типа подключичного катетера в трахею между перстневидным хрящом и I трахеальным кольцом через толстую пункцнонную иглу), которая позволяет осуществлять разжижение мокроты (введением трипсина), стимулировать кашель, вводить в трахею антибиотики.

4. В особых усилиях врача и внимании нуждаются пострадавшие с множественными окончатыми переломами ребер и формированием флотирующих передних, переднебоковых и боковых участков грудной стенки, у которых реальна угроза летального исхода вследствие нарастания дыхательной недостаточности.

5. Наиболее надежным и эффективным методом восстановления каркасности грудной клетки можно обоснованно рекомендовать перикосталыюе лигатурное вытяжение и фиксацию флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине. Для проведения лигатур (капроновая нить-леска диаметром 0,6-0,8 мм) вокруг ребер и грудины на патологически подвижных участках грудной стенки предлагается использовать специально разработанное в клинике устройство, значительно облегчающее выполнение этой непростой манипуляции. Можно применять и большую хирургическую иглу, но манипулировать с ней в глубине тканей сложнее и больше опасность повреждения прилежащих к грудной стенке внутригрудных органов.

6. Для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки можно использовать фрагмент стандартной нагрудной шины Крамера, но лучше и надежнее -предложенную в клинике специальную пластмассовую шину, изогнутую в соответствии с кривизной грудной клетки и не перетирающую лигатуры при дыхательных движениях.

7. Расправление коллабированного легкого и эвакуация воздуха, крови и экссудата из плевральной полости может достигаться лечебными пункциями, дренированием или торакоскопией (видеоторакоскопией). Высокие лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии позволяют рекомендовать ее в качестве основного метода лечения у пострадавших с закрытой травмой груди с внутриплевральными повреждениями. Применение лечебных пункций и «слепого» дренирования плевральной полости является менее эффективным.

8. Наиболее частым осложнением при внутриплевральном кровотечении является свернувшийся гемоторакс. При ранней диагностике в сроки до 7-10 суток с момента травмы его разрешение может быть достигнуто малоипвазивпыми методами, главными из которых являются торако- и видеоторакоскопия. Невозможность адекватной санации плевральной полости от сгустков является показанием к комбинированному лечению (торакоскопия + ферментолиз). В сроки от 10 суток и более удаление сгустков из плевральной полости малоинвазивными методами неэффективно. При малом свернувшемся гемотораксе, особенно с тенденцией к инфицированию, операцией выбора следует считать мшшторакотомию.

9. При повреждениях реберного каркаса с переломом грудины и/или передних отделов левых ребер, возникших в результате транспортной травмы или падения с большой высоты, возможно закрытое повреждение сердца. Обследование больных с подозрением на ушиб сердца должно быть целенаправленным и включать: ЭКГ, холтеровское моииторирование ЭКГ, Допплер-ЭхоКГ и ферментодиагностику.

10. Ушиб сердца при закрытой травме груди не влияет на хирургическую тактику при повреждениях, требующих неотложного или срочного вмешательства. Отсроченные или плановые операции должны выполняться только после нормализации сердечной деятельности, что подтверждается при динамическом обследовании.

11. При тяжелых, чаще левосторонних, закрытых травмах груди, сопровождающихся медиастинальной эмфиземой, кровохарканием, обильным поступлением воздуха из плевральной полости по дренажным трубкам, для исключения повреждения трахеи и крупных бронхов и, прежде всего, левого главного бронха, в обязательном порядке должна выполняться фибробронхоскопия.

12. При диагностированном разрыве главного бронха оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Операция должна заключаться в ушивании раны бронха. При неудовлетворительном состоянии краев бронхиальной стенки предпочтительней является клиновидная, а не циркулярная резекция главного бронха, поскольку питание в области анастомоза нарушается в меньшей степени. Адаптировать края анастомоза позволяет П-образный шов. Доступом выбора является заднебоковая или боковая торакотомия по V межреберью.

13. Тяжелые, чаще сочетанные, травмы груди и живота могут сопровождаться повреждением диафрагмы. Перемещения внутренних органов живота в плевральную полость в ближайшее время после травмы может не быть, что затрудняет выявление разрыва. Обследование больных с подозрением на травму диафрагмы должно быть целенаправленным. Среди методов диагностики наиболее цепными следует считать наложение ограниченного пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием грудной клетки и торакоскопию.

14. При диагностированном разрыве диафрагмы оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Если преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то операцию целесообразнее-начинать со срединной лапаротомии. При застарелых диафрагмальных грыжах, а также значительном по объему перемещении внутрибрюшных органов в плевральную полость, показана торакотомия в VII-VIII межреберье или торакофренолапаротомия. У тяжелых больных в тактическом отношении рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям. Во время операций по поводу ранений и закрытых травм груди и живота ревизию диафрагмы необходимо выполнять в обязательном порядке.

15. У больных с закрытыми травмами других областей тела рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения повреждений органов груди должно выполняться в обязательном порядке. При гемотораксе, а тем более — пневмотораксе, даже при доминировании клинических проявлений травмы сочетанных областей, оперативному вмешательству должно предшествовать дренирование плевральной полости стандартной дренажной трубкой. В условиях проведения оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом дренирование производится не столько для расправления легкого, сколько с целью предупреждения напряженного пневмоторакса, связанного с нагнетанием воздуха в плевральную полость через разрывы легкого.

16. В случаях, требующих неотложной операции, санационную фибробронхоскопию, если к ней есть показания, следует выполнять интраоперационно через интубационную трубку, что позволяет сократить период предоперационной подготовки.

17. Для сравнительной оценки в динамике функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми травмами груди в качестве наиболее простого и удобного метода можно рекомендовать пик-флоуметрию. Исследование выполняется с помощью индивидуального портативного устройства - пик-флоуметра.

312