Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогнозирование и профилактика пневмонии у больных с закрытой травмой грудной клетки в отделениях хирургической реанимации и травматологии

На правах рукописи

ВЕЛИЧКИНА Антонина Борисовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ОТДЕЛЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ ^

14.01.17 - хирургия, 14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Москва-2012

005044711

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор -заслуженный врач РФ, проф. Янушевич О.О.) и в ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко ДЗМ (гл. врач — д.м.н. Гайнулин Ш.М.).

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ЯРЫГИН Николай Владимирович, доктор медицинских наук, профессор БОБРИНСКАЯ Ирина Георгиевна Официальные оппоненты:

АФАНАСЬЕВ Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общий хирургии,

КОРНИЕНКО Андрей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, ФГУ 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневсого Минобороны России, начальник отделен™ анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «19» июня 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразви-тия России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России по адресу: 125206. Москва ул. Вучетича д.10а.

Автореферат разослан « /^Wмая 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сочетанные травмы, в том числе осложнения травматических повреждений в условиях повторяющихся техногенных и природных катастроф, локальных военных конфликтов, сегодня имеют острую социальную и экономическую значимость (Вагнер Е.А., 1994; Фомин М.Д. и соавт., 1999; Гуманенко Е.К. и соавт., 2004). Все большее количество исследований (Алейник Д.Я. и соавт., 2005; Колобов C.B. с соавт., 2001; Ярыгин Н.В., 2004) указывает на наличие иммунодефицита у больных после открытых повреждений конечностей, что снижает эффективность современных видов и схем лечения данной группы пациентов.

Отечественными и зарубежными исследователями доказано, что при травматической болезни страдают все органы и системы, наиболее значимые изменения касаются иммунной системы - затрагиваются все звенья от стволовой клетки до клеток-эффекторов, факт развития иммунодефицита не вызывает сомнений (Брискин Б.С., 1988; Булава Г.В., 2002; Skarpa N., Filias V., 2001).

Установлено, что в основе синдрома острого повреждения лёгких, лежит поражение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол, нарушение реологических свойств крови, что сопровождается отёком интерстициальной и альвеолярной ткани, явлениями воспаления, ателектазированием и легочной гипертензией. Увеличение проницаемости легочных сосудов приводит к миграции нейтрофилов в ткань лёгких и высвобождению ими цитотоксических медиаторов, что является ведущим в развитии альтерации лёгких (Бишева И.В., Гамалея Н.Б. и соавт., 2005).

Осложненное течение травматической болезни сопровождается угнетением продукции иммуноглобулинов, обусловленное активацией Т-лимфоцитов с супрессорной функцией. Снижение продукции цитокинов, пролиферативной активности и цитотоксические реакции характерны для любого течения болезни. В патогенезе нарушений иммунореактивности главную роль играет не ци-

токинемия как таковая, а дисбаланс цитокиновой регуляции (Карамышев В.Д. и соавт., 2005).

Дисбаланс цитокиновой регуляции запускает последовательную цепь реакций, приводящих к нарушению микроциркуляции, возникновению гипоксии, альвеолярного и интерстициального отёка лёгких, повреждению метаболической функции лёгких (Колобов C.B., Ярема И.В., Зайратьянц О.В., 2001).

Известно, что цитокины, интерфероны, хемокины, факторы роста, нейтро-фины, колониестимулирующие факторы играют координирующую роль в пролиферации, росте, дифференцировке, функционировании и деградации клеток и тканей опорно-двигательной системы, принимая активное участие и во всех патологических и восстановительных процессах (Кокушев Д.В., 2005; Demling R.N., Krumhear D„ 2003).

Оценка в посттравматическом периоде динамики профиля цитокинов, циркулирующих в системном кровотоке, и закономерности их продукции мо-нонуклеарными клетками у пострадавших с закрытой множественной или соче-танной травмой грудной клетки с целью прогнозирования, профилактики и лечения посттравматических пневмоний является актуальной задачей современного подхода к ведению пациентов с травматическими повреждениями.

Цель исследования Повышение эффективности профилактики и лечения посттравматической пневмонии у пострадавших с множественными или сочетанными закрытыми повреждениями грудной клетки путём применения общей цитокинотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями грудной клетки при неосложненном течении посттравматического периода.

2. Определить цитокиновую динамику у пострадавших с множественными или сочетанными закрытыми повреждениями грудной клетки при развитии посттравматической пневмонии.

3. Установить прогностическую роль изменений уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями грудной клетки при развитии гнойно-септических осложнений.

4. Оценить эффективность общей цитокинотерапии иммуннотропным препаратом «Суперлимф» в профилактике и лечении посттравматической пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки.

5. Разработать и обосновать алгоритм прогнозирования пневмоний на основе анализа цитокинограммы у больных с множественной или сочетанной травмой груди.

Научная новизна работы

1. Выявлена прогностическая значимость величины соотношений цитокинов 1Ь-1/1Ь-10, а также 1Ь-6/1Ь-10 для оценки риска развития посттравматической пневмонии.

2. Впервые дано обоснование применения цитокинограммы для эффективного прогнозирования и профилактики пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки.

3. Достоверно доказана эффективность цитокинотерапии в профилактике и лечении посттравматических пневмоний при повреждении грудной клетки.

Практическая значимость

1. Результаты выполненного исследования определили эффективную тактику прогнозирования, которая внедрена в практическое здравоохранение.

2. Апробирована в клинике методика профилактики и лечения посттравматических пневмоний.

3. Комплексное применение ее позволяет достоверно повысить эффективность прогнозирования и улучшить результаты профилактики и лечения посттравматических пневмоний.

Внедрение результатов в практику

Разработанные новые подходы к прогнозированию, профилактике и лечению посттравматических пневмоний у пациентов с множественной или соче-танной травмой грудной клетки просты, доступны для реализации в сфере практического здравоохранения и используются в травматологическом отделении Городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, госпитальной хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразви-тия России.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на: V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Армения, 2011); Международной конференции последних достижений в области нейротравматологии ГСЯАЫ - 2010 (С.-Петербург, 2010); совместной конференции сотрудников кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки, кафедры госпитальной хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии л/ф МГМСУ 12 января 2012 г.

Публикация результатов исследования По материалам, представленной к защите диссертации опубликованы 4 научные статьи в журналах, в том числе 1 - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Положения, выносимые на защиту 1. При посттравматической пневмонии у больных с закрытой множественной и сочетанной травмой грудной клетки отмечается зависимость ее характера и частоты от локализации, тяжести повреждения и тяжести состояния

пострадавшего. Посттравматическая пневмония диагностируется на 3-е сутки повреждения у лиц с измененным цитокиновым статусом, и на 5-7-е сутки посттравматического периода у больных с менее выраженным ослаблением иммунитета.

2. Для прогнозирования течения посттравматического периода у больных с травмой грудной клетки возможно использование 2 вариантов изменения соотношений концентрации цитокинов в периферической крови пострадавшего: 1Ь-6/1Ь-10 < 1,5 и 1Ь-1/1Ь-10 < 1,0; 1Ь-6/1Ь-10 > 1,5 и 1Ь-1/1Ь-10 > 1,0.

3. Прогностическим критерием развития посттравматической пневмонии легкой и средней тяжести течения пневмонии является значительное повышение 1Ь-1 и 1Ь-10 и незначительное повышение 1Ь-6; для больных с тяжелой и очень тяжелой степенью тяжести пневмонии характерно незначительное повышение 1Ь-1 и 1Ь-10 и выраженное повышение 1Ь-6.

4. Цитокинотерапия с использованием иммунотропного препарата «Суперлимф» с первых дней постгравматического периода оказывает выраженный положительный эффект у больных с тяжелой и крайне тяжелой формой посттравматической пневмонии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 189 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 32 таблицами и 13 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В клиническом исследовании участвовали пациенты при наличии их информированного согласия, лечившиеся в отделении общей хирургической реанимации и травматологическом отделении Московской городской клинической больницы № 14 им. В.Г. Короленко, которая является базой

кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки (зав. кафедрой -проф. Ярыгин Н.В.) ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития в период с 2007 по 2009 гг.

Объектом клинического обследования послужили 137 пациентов (89 мужчин и 48 женщин) с множественной или сочетанной травмой груди, осложнённой и неосложненной посттравматической пневмонией. Все больные были разделены на 2 группы: контрольную (81 чел.), в которой лечение осуществлялось традиционным способом, и основную (56 чел.), где с профилактической целью к базисной терапии добавлен иммунотропный препарат «Суперлимф». Возраст пациентов составил от 16 лет до 82 лет (средний возраст мужчин: 48,2±3,4; и женщин 55,1±6,5) с характером травмы, подлежащей только стационарному лечению (диаграммы 1 и 2).

Диаграмма 1

Распределение по виду травматизма в основной группе Основная группа(56 чел)

® бытовой ш производственный

ш автодорожный ш уличный

4%

Диаграмма 2

Распределение по виду травматизма в контрольной группе Контрольная группа (81 чел)

ш бытовой ш производственный

Ш автодорожный Ш уличный

В наблюдаемые группы вошли пациенты только с легкой черепно-мозговой травмой: сотрясением головного мозга, что не влияет на патогенез развития пневмонии, по данным Зайратьянца Г.О. (2006).

Большинство больных (75% основной и 75,3% контрольной группы) поступали в стационар в ранние сроки после травмы {табл. № 1).

Таблица № 1

Сроки поступления больных в стационар с момента получения травмы

Время, часы Основная группа (56 чел.) Контрольная групна (81 чел.) Р

л % п %

до 6 42 75,0 61 75,3 >0,05

6-11 12 21,4 17 21,0 >0,05

12-23 1 1,8 2 2,5 >0,05

24 и более 1 1,8 1 1,2 >0,05

Соотношение множественной и сочетанной травмы груди, а также соче-

таемость повреждений в основной и контрольной группах в процентном выражении практически одинаковы {табл. № 2).

Таблица № 2

Распределение пострадавших в зависимости от локализации травмы в основной и контрольной группе

Характер травмы Основная группа Контрольная группа

Множественная травма груди 22 (39,3%) 34 (42,0)

Сочетанная травма 34 (60,7%) 47 (58,0%)

В сочетанную травму входит:

Травма груди и переломы костей конечностей 3 (5,4%) 5 (6,2%)

Травма груди и повреждение костей таза 2(3,6%) 2 (2,5%)

Травма груди, позвоночника и повреждение органов брюшной полости 2 (3,6%) 2 (2,5%)

Травма груди и легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) 14 (25%) 19 (23,5%)

Травма груди, переломы костей конечностей и легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) 10(17,9%) 15 (18,5%)

Травма груди, повреждение позвоночника и легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга) 3 (5,4%) 4 (4,9%)

Клинические группы были сопоставимы по всем обследуемым параметрам (табл. № 5), что позволило провести сравнительное исследование клинического эффекта от введения в стандартную схему лечения больных основной группы общей иммуномодулирующей терапии препаратом «Суперлимф».

Таблица № 3

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа

Распределение по полу и возрасту 56 чел. 81 чел.

из них мужчин 36 (64,3%) 53 (65,4%)

из них женщин 20 (35,7%) 28 (34,6%)

Средний возраст мужчин 48,3±5,3 48,2±4,6

Средний возраст женщин 48,1±9,4 60,2±8,8

Время от момента получения травмы до поступления в стационар (%): 75,0 75,3

менее 6 часов 21,4 21,0

12-24 часа 1,8 2,5

24 часа и более 1,8 1,2

Время лечения в ОХР

1 сутки 26,3 32,0

2 суток 10,5 12,0

3 суток 15,8 16,0

4 суток 10,5 12,0

Сроки проведения ИВЛ

до 24 часов 21,4 18,5

до 48 часов 5,4 7,4

до 72 часов 1,8 3,7

свыше 72 часов

Распределение по виду травматизма 50% бытовой и 34% автодорожный 51% бытовой и 30% автодорожный

множественные 39,3% 42,0%

сочетанные 60,7% 58,0%

Травма груди, переломы костей конечностей и легкая черепно-мозговая травма (сотр. головного мозга) 17,9% 18,5%

Травма груди и легкая черепно-мозговая травма (сотр. головного мозга) 25,0% 23,5%

Травма груди, повреждение позвоночника и легкая черепно-мозговая травма (сотр. головного мозга) 5,4% 49%

В ходе исследования использовались следующие методы: клинические, физикалыше, инструментальные, катамнестический, лучевые (MPT, КТ, R-графия), эндоскопические (фибробронхоскопия), лабораторные (определение концентрации гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, подсчёт лейкограммы, тромбоцитов), гемостазиологическое, биохимическое, для исследования мокроты применялось макроскопическое, микроскопическое (в т.ч. цитологическое), микробиологическое, иногда биологическое и физико-химическое исследования. Макроскопическое исследование включало определение цвета, запаха, консистенции и характера мокроты. Микроскопическое исследованиевключало: посев на питательную среду с инкубацией при 37,5°С в течение 24 часов для уточнения вида возбудителя. Иммунологический метод: определение про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6,IL-10,) в сыворотке крови проводилось на иммуноферментном анализаторе Abbott «AXSYM™» использованием тестовых наборов для каждого цитокина.

При поступлении в стационар больным назначалось полное обследование, и проводился стандартный курс лечения, включающий реанимационные (при необходимости) мероприятия, обезболивающие средства, курсы антибактериальной, общеукрепляющей и улучшающей микроциркуляцию терапии. Всем пострадавшим проводили инфузионную терапию растворами коллоидов и кристаллоидов, антибактериальную терапию (цефалоспорины 3 поколения). По показаниям вводили антикоагулянты (гепарин). Проводилась витаминотерапия, а также симптоматическая терапия, согласно стандартам оказания медицинской помощи, утвержденным ДЗМ (гормональная поддержка: преднизолон либо дексаметазон; респираторная поддержка ИВЛ респиратором РВ-740 в режиме CMV или вспомогательная вентиляция легких). Тяжесть состояния у пострадавших на первые сутки посттравматического периода оценивалась по шкале SOFA.

Статистическая обработка информации производилась при помощи программы Statistika 6.

Методика профилактики и лечения посттравматической пневмонии

препаратом «Суперлимф» В основу предлагаемой методики профилактики и лечения посттравматических пневмоний легло применение иммуномодулятора «Суперлимф». Иммунотропный препарат «Суперлимф», представляющий собой стандартизированный комплекс провоспалительных цитокинов, взятых из разных групп: IL-1, IL-2, IL-6, фактора некроза опухоли (ФНО), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста (ТФР). Препарат оказывает иммуномодулирующее действие: увеличивает количество Т-лимфоцитов Ig G и А, активирует фагоцитарную активность нейтрофилов, фибробластов и усиливает взаимодействия между этими клеточными элементами. Также препарат стимулирует фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов, усиливает продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию, активизирует противоопухолевую цитотоксичность. В то же время суперлимф регулирует функциональную активность фибробластов, синтез ими коллагена и гликозаминогликанов. Применение цитокинов приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, при их сниженной активности, и, наоборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности.

Для профилактики пневмонии больному выполняли ректальное введение свечей «Суперлимф» по одной в сутки в течение 10 дней. Пациент располагался в горизонтальном положении на кушетке или на кровати, предпочтительнее на левом боку. В прямую кишку на глубину 1-2 см вводилась ректальная свеча, предварительно, освобожденная от упаковки. В течение 30 минут больной оставался в горизонтальном положении до полного растворения свечи.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Оценка исходного состояния больных по шкале SOFA показала, что имело место достоверное различие тяжести состояния больных в зависимости от характера травмы. Больные с сочетанной травмой были тяжелее.

Таблица № 4

Зависимость тяжести состояния больных от характера травмы

Вид травмы SOFA, баллы Р

Сочетанная (п=34) 1,5±0,3 <0,01

Множественная (п=30) 2,6±0,3 <0,01

Учитывая, что тяжесть повреждения при сочетанной травме, как правило, больше, чем при множественной, можно полагать, что тяжесть состояния на 1-е сутки посттравматического периода отражает степень травматического повреждения.

В зависимости от наличия и степени тяжести посттравматической пневмонии в контрольной и основной группах больных было выделено по 4 подгруппы пострадавших с одинаковым по тяжести развитием пневмонии и разным видом травмы в одну подгруппу с целью проведения более корректного статистического анализа.

Таким образом, внутри контрольной группы было выделено 4 подгруппы: подгруппа 1 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой без развития пневмонии;

подгруппа 2 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой с развитием легкой и средней степени тяжести пневмонии;

подгруппа 3 — пострадавшие с сочетанной и множественной травмой с развитием пневмонии тяжелой степени;

подгруппа 4 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой с развитием пневмонии очень тяжелой степени

Внутри основной группы также выделено 4 подгруппы: подгруппа 5 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой без развития пневмонии;

подгруппа 6 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой с развитием легкой и средней степени пневмонии;

подгруппа 7 - пострадавшие с сочетанной и множественной травмой с развитием пневмонии тяжелой степени;

подгруппа 8 - пострадавшие с сочетаиной и множественной травмой с развитием пневмонии очень тяжелой степени.

Исследование цитокинового профиля было осуществлено у 31 больного контрольной группы и у 32 больных основной группы.

Исследование цитокинового профиля у пострадавших контрольной группы в первые сутки после травмы

Таблица № 5

Содержание в плазме крови цитокинов IL-1, IL-6, IL-10 (пг/мл) и тяжесть состояния по шкале SOFA у пострадавших контрольной группы на первые сутки

Подгруппы, тяжесть пневмонии п IL-1 IL-6 IL-10 Баллы (SOFA)

Подгруппа 1, без пневмонии 10 106,5 4 (99,5; 111,8) 165,2 3; 4 (160,5; 171,7) 110,2 j;4 (107,5; 115,7) 0;2; 3; 4 (0; 1,0)

Подгруппа 2, легкая и средняя степень пневмонии 14 105,8 4 (98,4; 110,4) 167,6 3;4 (160,4; 171,3) 110,63;4 (102,5; 115,5) 2,0 3:4 (1,0; 3,0)

Подгруппа 3, тяжелая степень пневмонии 5 97,8 4 (96,9; 103,8) 177,8 (177,3; 183,7) 84,2 (79,8; 84,6) 4,0 (3,0; 5,0)

Подгруппа 4, очень тяжелая степень пневмонии 3 91,7 (90,9; 94,9) 187,3 (182,8; 193,7) 79,7 (77,7; 84,1) 5,0 (4,0 5,0)

Примечание: -р„< 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 2; 3—р„< 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 3; 4 - р„ < 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 4.

Анализ полученных данных {табл. 5) показал, что в первые сутки посттравматического периода у пострадавших контрольной группы изменение концентрации цитокинов было связано с тяжестью развившейся впоследствии пневмонии. Концентрация 1Ь-1 в первой и второй подгруппах превышала нормальную более чем в 3 раза (369%),что достоверно отличалось от повышения концентрации этого цитокина в четвертой подгруппе, где повышение составляло 306%. Концентрация интерлейкина в третьей подгруппе была достоверно выше, чем в четвертой, но не имела достоверного отличия от первых 2 под-

групп. Хотя и была несколько ниже. Таким образом, концентрация IL-1 снижалась по мере утяжеления пневмонии.

Концентрация IL-6 в первые сутки у всех больных была повышенной в 34 раза (351%). Однако направленность этих изменений была противоположной в сравнении с IL-1 у больных 1-й и 2-й подгрупп. У больных 3-й и 4-й подгрупп концентрация IL-1 по мере утяжеления пневмонии была выше и составила соответственно 361% и 379% от нормального уровня.

Концентрация противовоспалительного IL-10 претерпевала наибольшие изменения. У больных первой и второй подгрупп концентрация IL-10 в первые сутки превышала норму на 609% . У больных Зи 4 подгрупп концентрация ин-терлейкина IL-10 была ниже по сравнению с 1 и 2 подгруппами и превышала норму на 454%, т.е. чем ниже была концентрация противовоспалительного ILIO, тем тяжелее, в последствии, развивалась пневмония.

Исследование цитокинового профиля у пострадавших основной группы в первые сутки после травмы

Таблица № 6

Содержание в плазме крови цитокинов IL-1, IL-6, IL-10 (пг/мл) и тяжесть состояния по шкале SOFA у пострадавших основной группы на первые сутки по_сттравматического периода [Ме (25%; 75%)]_

Подгруппы, тяжесть пневмонии п IL-1 IL-6 IL-10 SOFA, баллы

Подгруппа 5, без пневмонии 8 105,2 (99,4; 107,8) 165,9 7;8 (160,8; 169,4) 107,8 7;8 (105,2; 115,2) 0 6; 7; 8 (0; 1,0)

Подгруппа 6, легкая и средняя степень пневмонии 13 106,7 8 (98,6; 108,9) 164,2 ' (161,7; 167,7) 108,9 (106,7; 114,2) 2,0 7; 8 (1,0; 2,0)

Подгруппа 7, тяжелая степень пневмонии 7 100,0 (98,7; 105,8) 179,6 (176,1; 185,8) 83,1 (79,8; 85,8) 3,0 8 (3,0; 4,0)

Подгруппа 8, очень тяжелая степень пневмонии 4 95,6 (91,2; 100,3) 181,7 (177,8; 183,8) 82,0 (78,9; 83,6) 6,0 (5,0; 6,0)

Примечание: - ри < 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 6;

7 - Ри 2 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 7,

8 - Ри ^ 0,05 по сравнению с тем же показателем в подгруппе 8.

Результаты исследования уровня цитокинов в плазме крови и тяжести состояния на первые сутки после травмы у пациентов основной группы показали, что характер изменений цитокинов был аналогичен таковому в контрольной группе {табл. 6). Таким образом, возможно дальнейшее развитие инфекционных осложнений, таких как пневмония.

Сравнительный анализ концентраций цитокинов (1Ь-1-6-10) в первые сутки после травмы у больных с сочетанной и множественной травмой грудной клетки основной и контрольной групп показал, что характер травмы не оказывал какого-либо влияния на их концентрацию, а также полностью совпадал с динамикой показателей интерлейкинов в контрольной группе.

Для изучения взаимоотношений между тяжестью состояния и уровнем цитокинов в плазме крови был проведен корреляционный анализ, результаты которого показали, что тяжесть состояния не связана с уровнем в крови цитокина 1Ь-1, о чем свидетельствовал низкий коэффициент корреляции (г = -0,19) между этими показателями. В то же время наблюдалась высокая прямая зависимость (г = +0,57) между тяжестью состояния и содержанием в крови цитокина 1Ь-6 и обратная зависимость (г = -0,67) между тяжестью состояния и цитокином 1Ь-10. Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что для исследуемой категории пострадавших степень повреждения не влияет на уровень в крови цитокина 1Ь-1, но влияет на уровень цитокинов 1Ь-6 и 1Ь-10.

Основные различия между подгруппами по содержанию и динамике цитокина 1Ь-1 контрольной группы, заключались в следующем. У пострадавших без развития пневмонии в течение 9 суток посттравматического периода происходило последовательное снижение концентрации 1Ь-1 в плазме крови. У пострадавших с развитием пневмонии легкой, средней, тяжелой и очень тяжелой степени наблюдалось резкое увеличение уровня 1Ь-1 к 7-м суткам посттравматического периода. При этом если у пострадавших подгрупп 2 и 3 отмечалось снижение этого показателя к 9-м суткам после травмы, то в случае развития пневмонии очень тяжелой степени происходило дальнейшее увеличение содержания в крови 1Ь-1.

Динамика концентрации цитокина 1Ь-6 до 7 суток после травмы в соответствующих подгруппах полностью совпадала с динамикой 11.-1. В отличие от последнего концентрация интерлейкина у больных с тяжелыми формами пневмонии повышалась значительнее.

Динамика содержания в крови противовоспалительного цитокина 1Ь-10 не отличалась от таковой провоспалительных цитокинов. У пострадавших без развития пневмонии (подгруппа 1) отмечалось последовательное снижение этого показателя от первых к 9 суткам посттравматического периода. В подгруппе 2 и 3 наблюдалось увеличение значений этого показателя к 7-м суткам после травмы и последующее его снижение к 9-м суткам посттравматического периода. В подгруппе 4, в отличие от 2 и 3 подгрупп происходило увеличение концентрации 1Ь-10 в плазме крови и к 9-м суткам.

В целом, у пострадавших без развития пневмонии на протяжении 9 суток после травмы происходило последовательное снижение содержания в крови исследуемых цитокинов. Пострадавшие с развитием пневмонии характеризовались резким увеличением содержания в крови цитокинов на 5-7 сутки посттравматического периода с уменьшением значений этого показателя к 9-м суткам посттравматического периода.

Введение суперлимфа в течение 10 суток посттравматического периода у больных основной группы без пневмонии сопровождалось увеличением концентрации 1Ь-1 в первые пять суток, а затем концентрация этого цитокина снижалась. У больных с пневмонией легкой, средней и тяжелой степени введение суперлимфа сопровождалось менее выраженным увеличением концентрации 1Ь-6 по сравнению с больными контрольной группы. Динамика концентрации 1Ь-6 в группе больных с крайне тяжелой формой пневмонии не различалась в контрольной и основной группах.

Суперлимф не оказал стимулирующего влияния на продукцию цитокина 1Ь-10 в отличие от воздействия на содержание в крови 1Ь-1 и 1Ь-6.

Эти результаты позволили предположить, что выделенные подгруппы различаются не только по содержанию в крови исследуемых цитокинов, но и по

концентрационным отношениям между цитокинами. Действительно, оказалось, что уже в первые сутки в подгруппах без пневмонии и с развитием пневмонии легкой и средней тяжести, как в контрольной, так и основной группах величины отношений содержания в крови цитокинов 1Ь-6/1Ь-10 и 1Ь- 1/1Ь-10 были ниже (менее 1,5 и 1,0, соответственно), чем в подгруппах с развитием пневмонии тяжелой или очень тяжелой степени более 1,5 и 1,0, соответственно. Таким образом, с углублением тяжести состояния увеличивается величина отношения про- и противовоспалительных цитокинов, за счет достоверного нарастания концентрации в крови провоспалительных цитокинов (цитокинограммы №№ 12-3-4-5-6-7-8). Это связано с тем, что провоспалительные цитокины отражают состояние иммунной системы.

Средние значения соотношений цитокинов в основной и контрольной группах Изменения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, так же как и их соотношения могут служить прогностическим признаком развития воспалительных осложнений (в том числе и пневмонии) уже в первые сутки посттравматического периода.

Цитокинограмма № 1

Контрольная группа (пациенты без пневмонии)

3,20 2,80 2,40 2,00 3,60 1,20 0,80 0,40 О.ОО

Примечание: *-р„< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

**-р„< 0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

И-1/И-6 -1И/1ИО ■11-6/1ИО

1-е 3-е 5-е 7-е 9-е сутки сутки сутки сутки сутки

Цитокинограмма № 2

Основная группа (пациенты без пневмонии)

сутки сутки сутки сутки сутки

Примечание: *-р„<0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

**~Ри<0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 3

Контрольная группа (пациенты с лёгкой и средней формой пневмонии)

сутки сутки сутки сутки сутки

Примечание: * -р„< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

** -ри<0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 4

Основная группа (пациенты с лёгкой и средней формой пневмонии)

1-е 3-е 5-е 7-е 9-е сутки сутки сутки сутки сутки

■1И/И-6 ■1И/1ИО И-б/И-Ю

Примечание: *-р„< 0.05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

**-р„<0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 5

Контрольная группа (пациенты с тяжёлой формой пневмонии)

Примечание: *-р„< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

** -р„< 0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 6

Основная группа (пациенты с тяжёлой формой пневмонии)

3,20 2,80 2,40 2,00 1,60 1,20 0,80 0,40 0,00

1-е 3-е 5-е 7-е 9-е сутки сутки сутки сутки сутки

-11_-1/И-6

•11_-1/11_-10

•И-б/Ц-Ю

Примечание: * - ри< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

** - Ри < 0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 7

Контрольная группа (пациенты с крайне тяжёлой формой пневмонии)

сутки сутки сутки сутки с/тки

Примечание: * -р„< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

** - Ри < 0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Цитокинограмма № 8

Основная группа (пациенты с крайне тяжёлой формой пневмонии)

1-е 3-е 5-е 7-е 9-е сутки сутки сутки сутки сутки

-||_-1/||--6 -11.-1/11.-10 И-б/И-Ю

Примечание: *-р„< 0,05 по сравнению с предыдущим временем наблюдения в той же группе;

** - р„< 0,05 при сравнении с показателем в тот же период наблюдения в группе пострадавших контрольной серии, имеющих ту же тяжесть пневмонии

Результаты исследований показали, что лечение «Суперлимфом», не изменило процент пострадавших с развитием пневмонии очень тяжелой степени, однако уменьшило процент пострадавших с развитием тяжелой пневмонии по сравнению с контролем за счет их перевода в подгруппы без пневмонии и с развитием пневмонии легкой и средней степени. Особенно ярко это проявилось у пострадавших с сочетанной травмой (табл. 7 и диаграммы №№ 4 и 5). То есть полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что используемый препарат оказывает наибольшее влияние на пострадавших с высоким риском развития тяжелой пневмонии.

Таблица 7

Число и процент (в скобках) пострадавших с разным видом травмы и течением посттравматического периода

Вид травмы, группа Всего Без пневмонии Легкая и средняя степень пневмонии Тяжелая степень пневмонии Очень тяжелая степень пневмонии (погибли)

Сочетанная, контрольная 47 10(21,3) 12(25,5) 17(36,1) 8(17,0)

множественная, контрольная 34 8 (23,5) 8 (23,5) 13 (38,2) 5 (14,7)

Сочетанная, основная 34 10(29,4) 15(44,1**) 5(14,7*) 4(11,7)

множественная, основная 22 8 (36,3) 6 (27,7) 4(18,2*) 4(18,2)

пневмонии у пострадавших контрольной группы наблюдений;

**~Рт,«ф < 0,05 при сравнении с пострадавшими основной группы с сочетанной травмой и развитием пневмонии тяжелой степени.

Диаграмма № 4

Количество пострадавших в % контрольной и основной группы с разным течением посттравматического периода

Примечание:

Группа 1а - больные контрольной группы сочетанная травма Группа 16-больные контрольной группы множественная травма Группа 2а - больные основной группы сочетанная травма Группа 26 - больные основной группы множественная травма

Диаграмма № 5

Результаты профилактики и лечения в основной и контрольной группе посттравматических пневмоний

ми.

70%

ЬО\

50% ■

«о.

30%

20%

10% 0%

ш

Кол-во пациентов

осложнений

Кол-во лневмох-я Ф.

I коя-во паи» 1штов основной труппы

I коя-во пациентов коитрояъмоГг группы

Кся.?шчс< гоо с\»г}> тельных ИСХОДОВ С«)

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что используемый препарат оказывает наибольшее влияние на пострадавших с высоким риском развития тяжелой пневмонии (диагр. №№ 4, 5). Например, в контрольной группе у 77,8% пострадавших развилась пневмония, в то время как в основной группе этот показатель составил 67,9% случаев (ртмф < 0,05). Соответственно постгравматический период без пневмонии был на 10% больше у пострадавших основной группы 32,1% : 22,2% (диагр. № 5). Следовательно, профилактика суперлимфом снижала частоту развития пневмонии у пострадавших с травмой груди.

Время пребывания пострадавших в отделении реанимации и травматологии (ОРиТ) контрольной и основной группы существенным образом зависело от степени тяжести развившейся пневмонии в посттравматическом периоде. Одним из качественных показателей проведенного лечения являлась средняя продолжительность пребывания больного в стационаре, которая у пациентов контрольной группы составляла 18,78±2,03 койко-дня, в то время как у больных с использованием суперлимфа 14,96±1,72 койко-дня. Таким образом, в основной группе, среднее число дней было на 3,81 меньше по сравнению с контрольной.

Мониторинг состояния иммунной системы дополняет традиционные клинико-лабораторные и инструментальные исследования у пострадавших и

позволяет с большой вероятностью оценивать риск развития пневмонии, осуществлять его раннюю диагностику, контроль эффективности лечения, а также прогнозировать исход.

Изменения в цитокиновом звене иммунного ответа были выявлены с первых суток после травмы, но при этом они были наиболее выражены, начиная с 5-х суток.

Для благоприятного течения посттравматического периода (независимо от тяжести травмы) в периферической крови, в первые 24 часа, характерен существенно повышенный уровень 1Ь-1 и 1Ь-10, но умеренно повышенный уровень 1Ь-6. Для неблагоприятного исхода посттравматического периода - наоборот: в первые сутки посттравматического периода характерно умеренно повышенный уровень концентрации 1Ь-1 и 1Ь-10, но значительно повышенный уровень концентрации 1Ь-6. Расценивая отношения про- и противовоспалительных цитокинов можно достоверно сказать, что для благоприятного течения посттравматического периода (независимо от тяжести травмы) в периферической крови в первые 24 часа характерно 1Ь-6/1Ь-10 <1,5 и 1Ь-1/1Ь-10 <1,0; при неблагоприятном течении - 1Ь-6/ 1Ь-10 >1,5 и 1Ь-1/ 1Ь-10 >1,0.

Это определяет прогноз и исходы травматической болезни.

Проведённое нами исследование наглядно показало, что своевременное составление цитокинограммы улучшает диагностику и прогнозирование осложнений, а введение комплекса провоспалительных цитокинов как варианта общей иммуннокоррекции в базовую терапию приводит к оптимизации лечебного процесса, предупреждению или уменьшению тяжести осложнений, снижению койко-дня, и возвращает трудоспособность, что является социально значимым!

Алгоритм прогнозирования развития пневмоний на основе анализа цнтокннограммы у больных с множественной или сочетанной травмой груди

27

ВЫВОДЫ

1. В раннем посттравматическом периоде у больных с сочетанной и множественной травмой грудной клетки происходит резкое увеличение продукции про- и противовоспалительных цитокинов в первые сутки, что является неспецифической реакцией организма на повреждение. Продукция про- и противовоспалительных цитокинов при неосложненном течении посттравматического периода к 9-м суткам имеет тенденцию к нормализации.

2. При возникновении пневмонии концентрация всех цитокинов повторно увеличивается к 5-7 суткам и имеет тенденцию к нормализации после 9-х суток у всех больных, кроме таковых с крайне тяжелой пневмонией. Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в первые сутки посттравматического периода предопределяет тяжесть последующих гнойно-септических осложнений. У пациентов с пневмонией по сравнению с больными без развития в дальнейшем пневмонии в первые сутки обследования отмечается снижение концентраций противовоспалительных цитокинов 1Ь-10 до 72,3% (р<0,05) и 1Ь-1 - до 86,1% (р<0,05), в тот время как концентрация 1Ь-6 повышается, составляя 113,4% (р<0,05).

3. Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов в первые сутки посттравматического периода имеет прогностическое значение: при развитии пневмонии легкой и средней степени тяжести соотношение содержания в крови про- и противовоспалительных цитокинов (1Ь-6/1Ь-10 и 1Ь-1/1Ь-10) менее 1,5 и 1,0, соответственно. При развитии пневмонии тяжелой или крайне тяжелой степени эти соотношения более 1,5 и 1,0, соответственно. С углублением тяжести пневмонии увеличение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов происходит за счет достоверного нарастания концентрации в крови провоспалительных цитокинов.

4. «Суперлимф» приводит к повышению концентрации провоспалительных цитокинов, не оказывая существенного влияния на концентрацию противовоспалительных цитокинов. При пневмонии легкой, средней и тяжелой степени к 7 суткам концентрация про- и противовоспалительных цитокинов

имеет тенденцию к нормализации, а при пневмонии крайне тяжелой степени -продолжает возрастать. Применение «Суперлимфа» оказывает наиболее благоприятное влияние на больных с высоким риском развития тяжелой пневмонии, уменьшая частоту ее развития на 10%; снижая длительность пребывания больных в ОРИТ на 16,2%, количество летальных исходов - на 2% и общее время пребывания в стационаре - на 3,8 койко-дня.

5. Мониторинг продукции про- и противовоспалительных цитокинов в плазме крови у пострадавших позволил разработать алгоритм прогнозирования развития пневмонии на ранней стадии посттравматического периода и осуществлять контроль эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в первые сутки после травмы с большой вероятностью определяет риск развития пневмонии у пострадавших с травмой груди. Прогностическими критериями являются изменения уровней в сыворотке крови 1Ь-1, 1Ь-6 и 1Ь -10. Содержание указанных цитокинов целесообразно определять в 1-е, 3-й, 7-е и 9-е сутки после травмы.

2. Поскольку у пострадавших с множественной и сочетанной травмой с третьих по десятые сутки развиваются висцеральные осложнения, которые часто являются причиной летальных исходов, то в этом периоде оперативные вмешательства должны осуществляться только по жизненным показаниям.

3. Полученные нами результаты цитокинотерапии в профилактике и лечении посттравматических осложнений продемонстрировали эффективность применения иммуномодулятора «Суперлимф» в качестве общей иммунотерапии в профилактике и лечении посттравматических пневмоний. Его введение следует начинать с первых суток пребывания больных в стационаре.

4. В связи с отсутствием экспериментальных данных не рекомендовано использование препарата у беременных и лиц с отягощенным аллергоанамне-зом.

Список публикаций по материалам диссертации 1 .Ярыгин Н.В., Колобов С.В., Суряхин B.C., Кузнецова О.В., Ковальчук JI.B., Ганковская Л.В., Величкина А.Б. Цнтокиновая система организма в прогнозировании течения травматического шока // Мат. IV Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №54 -М., 2010.-С. 9-11.

2.Дужинская Ю.В., Ярыгин Н.В., Сарвин А.Г., Величкина А.Б. Оценка уровня провоспалительных цитокинов и белков теплового шока в прогнозировании течения травматической болезни // Мат. V Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». - Армения, 2011.-С. 328-329.

3.Duzhinskaya Yu., Yarygin N., Petrov G., Kuznetzova O., Velichkina A., Sar-vin A., Gurina S. Forecast of traumatic disease course based on the laboratory diagnostics and assessment of the proinflammatory cytokines as well as the heat shock proteins level in the patients with polytrauma // International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology ICRAN-2010 Neurotrauma: Basic and Applied Aspects. Book of abstracts St. Petersburg, 2010. - P. 90.

4.Величкина А.Б., Дужинская Ю.В., Кузнецова O.B., Ярыгин Н.В. Роль цитокинов провоспалительного ряда в прогнозировании и профилактике пневмоний, развившихся на фоне травмы грудной клетки. // Медицина критических состояний. - М., 2002, №2 - С. 12 -20.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 139. Тираж 100 экз.