Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения

Толкачев, Константин Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Толкачев, Константин Сергеевич Иркутск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения

На правах рукописи

ТОЛКАЧЕВ Константин Сергеевич

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЙ HELICOBACTER РУ10Я/-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ. ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2010

003492550

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на базе клиники и кафедры факультетской хирургии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Красноярск)

оО

Защита состоится « I » .Л-Я-О—2010 г. в ' ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Щербатых Андрей Викторович

Корнилов Николай Геннадьевич Брегель Александр Иванович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан « ^ » С^О^^-О^А

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения язвенной болезни (ЯБ), резекция желудка (РЖ), наряду с определенным операционным риском, несет в себе возможность развития пострезекционного гастрита, причины и проявления которого не могут быть объяснены однозначно, а, следовательно, и попытки их устранения менее успешны (Борисов А. Е., 2002; Кузин М. И., 2001).

Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка (СОКЖ) при этом находят либо при ФГС (без клинической симптоматики), либо тогда, когда пациенты приходят к врачу с жалобами на тяжесть и боли в эпига-стрии, тошноту, иногда рвоту и т.д. (Исаков В. А., 2003; Khakoo S. I., 2002). Обычно на самостоятельном диагнозе «гастрит культи желудка» (ГКЖ), как причине этих довольно неспецифических симптомов, останавливаются только при исключении других постгастрорезекционных синдромов (ПГРС), в результате чего лечение этого синдрома не является своевременным, что снижает качество жизни этих пациентов (Михайлов А. II., 2002; Annibale В. et al., 2005).

Уточнение фот Helicobacter pylori (HP) в возникновении патоморфологи-ческих изменений слизистой оболочки нерезецированного желудка поставили перед исследователями вопрос об определении возможного значения HP в развитии ПГРС, в частности - ГКЖ. Появились немногочисленные работы, доказывающие высокую частоту обсемененности HP СОКЖ (Rozen Р., 2006). При этом гастритические изменения СОКЖ под влиянием HP инфекта расцениваются по-разному: ряд исследователей указывают на ускоренное прогрессирование процессов атрофии у таких пациентов (Склянская О. JL, 2006; Peterson W. L., 2005), другие придерживаются мнения о предраковой трансформации СОКЖ (Correa Р., 2004; UemuraN., 2004). Данное заключение делает актуальным вопрос о необходимости эрадикации HP инфекта с целью уменьшения дисрегенераторных изменений СОКЖ (Walker М. М., 2003; Fichman S., 2006). Такой подход, возможно, будет являться профилактикой отсроченного возникновения рака культи желудка после РЖ. Однако данные рекомендации, как правило, остаются без внимания, так как роль HP в возникновении гастритических изменений СОКЖ недостаточно определена, и существующие подходы к проведению эрадикации остаются невостребованными (Machado J. С. et al., 2005).

В настоящее время главным аспектом лечения HP-ассоциированных заболеваний является принцип эрадикации (Исаков В. А., 2003; Leung W. К, 2006). Эффективность такого лечения вариабельна, а успехи в эрадикации нельзя признать оптимальными.

В литературе имеются указания о проведении антихеликобактерного лечения определенным категориям больных (Zalfertheiner Р., 2007), но среди них нет указаний на проведение эрадикации при ГКЖ, ассоциированном с НР.

Таким образом, учитывая возможность колонизации НР СОКЖ, незначительную изученность патоморфологических изменений СОКЖ под воздействием НР инфекта, отсутствие методик эффективной эрадикации НР-ассоциированнош ГКЖ, проведение данного исследования следует признать актуальным.

Цель исследования:

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и улучшить результаты лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность методов диагностики с определением специфических показателей, характеризующих изменения в слизистой оболочке культи желудка под влиянием НР у пациентов, перенесших резекцию желудка.

2. Оценить эффективность лечения НР-ассоциированнош гастрита культи желудка, основанную на применении стандартных схем лечения и эрадикации по предложенной методике.

3. На основании современных статистических методов разработать математическую модель для определения тактики лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм курации больного, перенесшего резекцию желудка.

Научная новизна исследования

Проведена оценка результатов комплексного обследования пациентов, перенесших резекцию желудка, основанная на верификации НР, и выявлена взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности НР и характером морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка.

Предложен новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

На основании современных статистических методов разработана математическая модель для определения тактики при выборе эффективного лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Впервые определены наиболее информативные диагностические признаки НР-ассоциированного гастрита культи желудка, полученные в ходе проведения исследования с формированием уравнений прогноза для проведения эффективной эрадикации НР.

Практическая значимость

Применен комплексный подход в диагностике и лечении больного с НР-ассоциированным гастритом культи желудка, основанный на предложенном алгоритме курации.

Использование методики определения титра анти-НР-1§С позволило улучшить диагностику НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

На основании современных статистических методик предложен новый подход для определения тактики при выборе и проведении эффективной эради-кации НР-ассоциированного гастрита культи желудка. Новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка продемонстрировал большую рациональность и более выраженный клинический эффект по сравнению со стандартной схемой эрадикации НР.

Полученные результаты, а также четко выработанный алгоритм курации больных с НР-ассоциированным гастритом культи желудка могут использоваться в качестве основы при разработке новых подходов в лечении постгастро-резекционного синдрома и, возможно, способствовать совершенствованию мер по профилактике возникновения онкотрансформации СОКЖ после выполнения РЖ у пациентов с НР-позитивным статусом.

Внедрение результатов в практику

Полученные данные внедрены и используются в работе хирургической клиники ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», в хирургическом отделении Окружного военного госпиталя № 325 г. Иркутска, хирургическом отделении МСЧ ФГУП «Аэропорт-Иркутск».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При НР-ассоциированном гастрите культи желудка происходят выраженные патоморфологические изменения слизистой оболочки культи желудка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Наиболее информативным методом диагностики НР инфекта у больных, перенесших РЖ, является иммуноферментный анализ титра анти-НР-

3. Использование в качестве лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка эрадикации по предложенной методике является эффективным способом коррекции клинических, эндоскопических, патоморфологических, серологических изменений происходящих в слизистой оболочке культи желудка под влиянием инфекта.

4. Использование математической модели при выборе эрадикации позволяет улучшить результаты лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на XIII, XVI съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006; 2009), VIII Международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Международном съезде хирургов (Зеленодольск, 2007), 75-й научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), Научно-практической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Иркутск, 2009), Конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2008), Заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в журналах, реферируемых Высшей аттестационной комиссией России, получен патент на изобретение № 2359673, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирован 29 таблицами, 53 рисунками. Библиография содержит 190 источников, из них 84 на русском и 106 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала

Работа выполнена на основе прямого и ретроспективного анализа результатов обследования и хирургического лечения 79 пациентов с 2005 по 2008 гг. Всем пациентам ранее была выполнена РЖ в разных лечебных учреждениях г. Иркутска и Иркутской области. 65 (82,3 %) из них выполнена РЖ в хирургическом отделении факультетских клиник. Критерии отбора были следующие: в основную группу (ОГР) вошли 56 (70,9 %) пациентов, у которых выявлены различные ПГРС. В группу клинического сравнения (ГКС) включены 23 (29,1 %) пациента, перенесшие РЖ, не имеющие ПГРС и не предъявляющие жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта на момент осмотра. Критерием включения в ГКС стало отсутствие инфицирования НР. Среди обследованных было 53 (67,1 %) мужчины и 26 (32,9 %) женщин. Средний возраст пациентов в ОГР и ГКС составил 46,4 ± 1,7 и 46,6 ± 3,0 года соответственно. Основным заболеванием, послужившим причиной РЖ, была язвенная болезнь желудка 6

(ЯБЖ) у 52 (65,8 %) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) у 27 (34,2 %) пациентов, осложненная кровотечением в 40 (50,6 %) случаях, субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка в 9 (11,4 %) наблюдениях, перфорацией в 17 (21,5 %) наблюдениях и пенетрацией в 6 (7,6 %) наблюдениях. У 7 (8,9 %) пациентов показанием к выполнению РЖ послужило отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Основным видом оперативного вмешательства в ОГР являлась РЖ по Бильрот-И у 38 (67,9 %) пациентов в различных модификациях. РЖ по Бильрот-I выполнена у 18 (22,8 %) больных. В ГКС 14 (60,9 %) пациентам произведена РЖ по Бильрот-Н, а по Бильрот-I - у 9 (11,4 %). Точность группирования пациентов на ОГР и ГКС составила 79,82 %. Согласно классификации (Петровского Б. В., 1967) произведен анализ характера ПГРС у пациентов ОГР. Установлено, что у 48 (85,7 %) пациентов ОГР преобладали органические поражения КЖ: ГКЖ у 46 (82,1 %) больных, пептическаяязвагастроэнтероанастомоза(ГЭА) в 1 (1,8 %) наблюдении. Функциональные расстройства наблюдались в 9 (16,1 %) наблюдениях, в том числе: демпинг-синдром различной степени тяжести - у 7 (12,5 %) пациентов, синдром приводящей петли - в 1 (1,8 %) случае и явления постгастроре-зекционной астении-у 1 (1,8 %) пациента. После оперативного вмешательства в исследуемых группах в среднем прошло 4,85 ± 0,52 года.

Характеристика и методы обследования больных

Исследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, а также дополнительные методы диагностики.

ФГС (заведующая отделением Г.П. Лях, доц. к.м.н. С.М. Кузнецов) проводилась всем пациентам ОГР и ГКС для визуального осмотра слизистой пищевода, СОКЖ, забора биопсийного материала для дальнейшего исследования. Состояние СОКЖ описывалось сошасно критериям эндоскопического раздела «Сиднейской классификации» с учетом ее модификации в 1996 г. Оценка состояния СОКЖ производилась по следующим параметрам: отеку СОКЖ, локальной, диффузной, распространенной гиперемии СОКЖ, рыхлости, эрозиям, изменению складок СОКЖ, атрофии, видимости сосудистого рисунка, наличию петехий и геморрагий СОКЖ. При выполнении ФГС произведен забор биопсийного материала СОКЖ из мест с максимально выраженной гиперемией и отеком. После забора биопсийного материала использован цитологический метод диагностики HP. Для оптимизации цитологической диагностики инфекции HP предложена методика получения и исследования пристеночной слизи КЖ (удостоверение на рационализаторское предложение № 4345). В проводимом исследовании использована методика полуколичественной оценки степени колонизации СОКЖ HP (Л.И. Аруин., 1995).

За основу при оценке морфологических изменений СОКЖ взята визуально-аналоговая шкала, разработанная M.F. Dixon et al. (1997) на базе «Сиднейской классификации» (г. Хьюстон, 1996) хронического гастрита для

определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии.

Методом твердофазного иммуноферментного анализа определялись анти-НР-^С в сыворотке крови тест-системами Иммунокомб фирмы «О^ешсв, Израиль». Считывание и интерпретация результатов производилась на основании инструкции к набору по изменению величин титра анти-НР-^О, превышающих диагностический порог в 20 Ед/мл. Титр 20-60 Ед/мл соответствовал (+) степени, титр 60-120 Ед/мл - (++) и > 120 Ед/мл - (+++). На основании показателей титра анти-НР-^О все обследуемые пациенты разделены на две группы: НР-негативные пациенты, что соответствовало титру анти-НР-1§0 менее 20 Ед/мл и НР-позитивные пациенты, что соответствовало титру анти-НР-^О более 20 Ед/мл.

При выполнении рентгенологического исследования КЖ придавалось значение ее форме, положению, состоянию складок и рельефу СОКЖ.

Методы антихеликобактерного лечения

Антихеликобактерное лечение проводили у всех НР-позитивных пациентов, из которых сформировали две группы. Пациенты первой группы получали стандартную схему перорально: омепразол 2 раза в день по 20 мг + кларитро-мицин 1000 мг (2000 мг в сутки) + амоксициллин 500 мг (1000 мг в сутки). Пациентам второйгруппы проводили ЭПМ (патент№ 2359673). Предварительно до начала лечения назначали мотилак в дозе 20 мг два раза в день за 60 минут до еды в течение 1-2 дней, затем на курс лечения назначали мотилак в дозе 15 мг три раза в день за 60 минут до еды и параллельно суспензированную смесь антибактериальных и антацидного препаратов по 5 миллилитров 4 раза в день за 30 минут до еды. В качестве антибактериальных препаратов применяли кларитромицин в количестве 50 мг и амоксициллин 100 мг, а в качестве антацидного - альмагель в количестве 240 мл. Для достижения эффекта антибактериальные препараты измельчали в фарфоровой ступке, далее смешивали с 240 мл альмагеля при комнатной температуре до создания однородной суспензии. Курсовая доза кларитромицина составляет 2400 мг, а амоксициллина 4800 мг. Курс лечения составляет 12 дней.

Основанием для применения схем эрадикации у НР-позитивных пациентов послужили международные (Маастрихт-2,2000, Маастрихт-3,2005) и национальные рекомендации (Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с НР, 2006).

Методы статистического анализа

Для статистического анализа полученных результатов применялись методы описательной и сравнительной статистики. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95 %. Для сравнения полученных результатов

использовался Z критерий (С. Гланц., 1998). Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице с использованием дискриминантного анализа. После обследования больного определялись количественные значения симптомов, включенных в линейные дискриминантные функции (ЛДФ), и по их величине определялось решение об отнесении больного к той или иной группе. Мощность дискриминации оценивалась по значению статистики к Уилкса. Оценка информативности признаков, включенных и не включенных в ЛДФ, оценивалась по F-критерию. Коэффициенты корреляции рассчитаны по Пирсону.

Расчеты были сделаны на кафедре информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (под руководством заведующего кафедрой информатики и компьютерных технологий, доцента, члена-корреспондента РАЕН И.М. Ми-халевича) с помощью современных статистических пакетов в среде «Microsoft Windows ХР» на компьютере IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина у больных ОГР складывалась из проявлений ГКЖ и сочетанных ПГРС. При этом среди пациентов ОГР, имеющих НР-позитивный статус, клинические проявления носили более выраженный характер в отличие от HP-негативных пациентов в ОГР (pz< 0,05). Наиболее значимыми клиническими проявлениями у HP-позитивных пациентов были: тяжесть в подложечной области - в 40 (90,9 %) наблюдениях, болевой синдром у всех HP-позитивных пациентов, с локализацией болей в эпигастральной области в 35 (44,3 %) случаях. У 18 (22,8 %) пациентов отмечалось усиление болевого синдрома после еды, а также наблюдалась рвота непроизвольного характера в 7 (8,9 %) наблюдениях. Явления метеоризма в 25 (56,8 %) случаях, утомляемости со слабостью в 25 (56,8 %) наблюдениях также являлись постоянными жалобами у HP-позитивных пациентов ОГР. У 12 (26,3 %) НР-негативных пациентов ОГР отмечались жалобы, обусловленные наличием основного ПГРС.

Результаты определения титра анти-HP-IgG

HP-позитивный статус верифицирован у 44 (78,6 %) пациентов ОГР. Титр 20-60 Ед/мл определен в 25 (56,8 %) случаях, титр 60-120 Ед/мл в 12 (27,3 %) наблюдениях и более 120 Ед/мл у 7 (8,9 %) пациентов. Определена оценка чувствительности решающих правил при сопоставлении результатов степени обсемененности и изменением титра анти-HP-IgG, точность диагностики при этом имела достоверность - 95,45 % (рис. 1).

X 6 X 0)

! 4 V

г г

8 о

X о о -2

О <т> V 3

а О) .....а ...1Ъ с ■Ят-

; |

16,77 у.е.

'-Уго-бо)

<59,46 у.е? Т \ / I

69,46 у.е.

-6 -4 -2 0 2 4 Каноническая переменная 1

О <20Ед/мп □ 2оетвд«1 б о 60-120 едмп о >120ВДит

Рис. 1. Положение центроидов при определении уровня анти-НР-1дЭ в координатах ЛДФ.

Результаты ФГС

У НР-позитивных пациентов ОГР, в отличие отНР-негативных пациентов ОГР и ГКС значимо преобладали явления отека в 44 (100 %) наблюдениях, локальной гиперемии - в 25 (56,8 %), распространенной гиперемии - в 12 (27,5 %) наблюдениях, рыхлости - в 36 (81,8 %), эрозии - в 6 (13,6 %), петехии - в 5 (11,4 %), а также изменения складок в 20 (45,5 %) случаях (р2< 0,05). Эндоскопически у НР-позитивных пациентов в КЖ определялось повышенное слизеобразование.

Рентгенография оперированного желудка

Рентгенологические признаки ГКЖ у НР-позитивных пациентов проявлялись в виде утолщенных складок СОКЖ с наличием в КЖ натощак жидкости и слизи в 20 (45,5 %) наблюдениях. Данные проявления носили более выраженный характер в отличие от НР-негативных пациентов ОГР и ГКС (р2< 0,05).

Результаты цитологического исследования слизистой оболочки

культи желудка

При цитологическом исследовании полученного материала установлена разная частота присутствия НР в зависимости от характера проведенного ранее оперативного вмешательства. Так, после операции по методу Бильрот-1 НР обнаружен у 27 (61,4 %), а по Бильрот-П - у 17 (38,6 %) пациентов. Точность группирования пациентов по способу оперативного вмешательства и верификации НР составила 80,72 %.

При морфологическом исследовании состояния СОКЖ определена разная степень активности воспалительного процесса. Морфологические изменения, характеризующие степень активности ГКЖ у НР-позитивных пациентов в ОГР, представлены в виде: минимальной степени у 25 (56,8 %) пациентов, умеренной степени - у 12 (27,3 %), выраженной степени - у 10

7 (15,9 %) пациентов, с прямой разной силы коррелирующие со степенью колонизации НР. При определении зависимости активности воспалительного процесса от степени обсемененности СОКЖ НР определена оценка чувствительности решающих правил, точность группирования при этом составила 94,87 %. Граф близости (удаленности) у пациентов с разной степенью обсемененности СОКЖ НР в т-мерном пространстве составил расстояние: между минимальной степенью активности и умеренной расстояние в 15 у.е., между минимальной и выраженной 78 у.е, между умеренной и выраженной 24 у.е. (рис. 2).

Удаленность степеней активности друг относительно друга свидетельствуют о выраженном отличии в активности воспалительного процесса в СОКЖ в зависимости от степени обсемененности СОКЖ НР бактериями.

Рис. 2. Распределение графа близости (удаленности) между степенью обсемененности СОКЖ НР и степенью активности воспалительного процесса.

При выполнении морфологического исследования среди НР-позитивных пациентов ОГР атрофия СОКЖ разной степени выраженности отмечена у 24 (54,5 %) пациентов. Определено преобладание умеренной степени атрофии в 8 (33,3 %) наблюдениях, выраженной - в 3 (12,5 %), легкой степени атрофии -в 13 (54,2 %) наблюдениях. Выявлена прямая, разной силы корреляционная связь, между степенью обсемененности СОКЖ НР и степенью атрофии СОКЖ. Одним из самых ранних признаков появления дисрегенераторных процессов СОКЖ у НР-позитивных пациентов ОГР являлась ФГ (р2< 0,05). Отмечалась разная частота фовеолярной гиперплазии (ФГ) в зависимости от степени обсемененности НР, так при (+) - у 8 (50,0 %) пациентов, при (++) - у 5 (31,3 %), при (+++)-у 3 (18,8 %) пациентов в ОГР. Выявлена прямая, разной силы корреляционная связь между степенью обсемененности СОКЖ НР и ФГ. Кишечную метаплазию неполного типа наблюдали в 5 (11,4 %) наблюдениях среди НР-позитивных пациентов ОГР. Кишечная метаплазия полного типа зафиксирована в 1 (14,3 %) случае при легкой степени обсемененности НР, в 2 (28,6 %) при умеренной степени и в 4 (57,1 %) наблюдениях при выраженной степени обсемененности НР СОКЖ. На фоне хронического воспаления СОКЖ, поддерживаемого НР инфекцией, имели место дисреге-нераторные изменения СОКЖ у 23 (52,3 %) НР-позитивных пациентов ОГР

(р2 < 0,05). Определена разной силы прямая корреляционная связь между

степенью дисплазии и степенью колонизации НР. Установлено, что степень дисрегенераторных изменений зависела от степени колонизации СОКЖ НР и отличалась от состояния СОКЖ НР-негативных пациентов в ОГР и ГКС. Так, при минимальной степени колонизации преобладали явления ФГ в 8 (50,0 %) наблюдениях, дисплазии 1 степени - в 4 (33,3 %). При умеренной степени колонизации преобладали явления ФГ в 5 (31,3 %) наблюдениях, тонкокишечной метаплазии - в 2 (28,6 %), дисплазии 1 степени - в 8 (66,7 %), дисплазии

2 степени - в 4 (57,1 %) наблюдениях. При выраженной степени колонизации НР преобладали явления ФГ в 3 (18,8 %) наблюдениях, толстокишечной метаплазии - в 4 (80,0 %), дисплазии 2 степени - в 2 (28,6 %), дисплазии

3 степени - в 3 (75,0 %) случаях.

Лечение НР-ассоциированного гастрита культи желудка

В ходе выполнения работы выработано положение, согласно которому всем больным, перенесшим РЖ, имеющим НР-ассоциированный ГКЖ, показано эрадикационное антихеликобактерное лечение. При проведении эрадикации все НР-позитивные пациенты в ОГР разделены на две группы (п = 22 и п = 22) (р7> 0,05). При проведении эрадикации комплексное контрольное исследование проводили через 4 и 12 недель от окончания эрадикации. Эффективность лечения оценивали по изменению клинической симптоматики, эндоскопических характеристик СОКЖ визуально, изменению гистоморфологической картины и степени обсемененности НР СОКЖ.

С 4-й недели при проведении стандартной схемы лечения отмечено плавное снижение степени колонизации СОКЖ НР (р7> 0,05). При этом число лиц с умеренной степенью и выраженной степенью колонизации практически не претерпело изменений (рис. 3).

До эрадикации* 4 недели после 12 недель***

эрадикации**

Рис. 3. Оценка степени колонизации НР СОКЖ цитологическим методом при проведении стандартной эрадикационной терапии. Различия: * и **, * и ***, ** и *** (р2 > 0,05) по 2 критерию.

Данные изменения подтверждаются динамикой сероконверсии титра анти-НР-^О антител в Ед/мл (рис. 4). 12

л с о ю

о р

8 10

I 5

■ - 12 неделя эрадикации

-А-4 неделя эрадикации

5 " -1-1-1

<20

20-60

60-120

>120

Рис. 4. Динамика сероконверсии анти-НР-1д6 у пациентов при применении стандартной схемы эрадикации.

При выполнении ФГС на фоне проводимой эрадикационной терапии по стандартной схеме получены значимые отличия в показателях, характеризующих состояние СОКЖ в момент проведения контроля, по сравнению с до эрадикационным периодом (р2< 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика состояния СОКЖ у НР-позитивных пациентов ОГР до и после проведения эрадикации по стандартной методике через 4 и 12 недель

НР-лозитивные пациенты

Изменения СОКЖ до эрадикации1 4 неделя2 12 недель1

п(%) •сравнение п(%) •сравнение п (%) •сравнение

Отек СОКЖ 22 (100 %)* 16 (72,7 %)• 18(81,8%)

Локальная гиперемия 13(59,1 %) 8 (36,4 %) 8 (36,4 %)

Распространенная гиперемия 3(13,6%) 3(13,6%) 3 (13,6 %)

Диффузная гиперемия 6 (27,3 %) 5 (22,7 %) 5 (22,7 %)

Рыхлость 20 (90,9 %}* 16 (72,7 %) 16(72,7%)

Эрозии 3 (13,6 %) 3(13,6%) 3(13,6%)

Изменения складок 9 (40,9 %) 8 (36,4 %) 8 (36,4 %)

Атрофия СОКЖ 3(13,6%) 3(13,6%) 3(13,6%)

Видимость сосудистого рисунка 2 (9,1 %) 6 (27,3 %) 6 (27,3 %)

Петехии, геморрагии 2 (9,1 %) 1 (4,5 %) 1 (4,5 %)

Примечание: * - р2< 0,05 по 2. критерию.

На фоне проведения ЭПМ отмечено значимое снижение степени колонизации НР в отличие от группы пациентов с применением стандартной схемы лечения (рг< 0,05) (рис. 5).

ЕЗ+

Й++ □+++

До эрадикации

4 недели**

12 недель*

Рис. 5. Оценка степени колонизации НР СОКЖ цитологическим методом при проведении ЭПМ. Различия: (+)* и (+)**, (+)* и (+)*** (ри < 0,05) по Z критерию.

При этом отмечено резкое снижение степени колонизации НР за счет всех степеней (минимальной, умеренной, выраженной). Наблюдалось отчетливое изменение выраженной степени колонизации, начиная уже с 4-й недели, вплоть до ее полного купирования. Эти показатели подтверждены данными серокон-версии титра анти-НР-1§С в динамике в Ед/мл (рис. 6).

— -О- — До эрадикации 12 неделя ЭПМ — 4 неделя ЭПМ

<20

20-60

60-120

>120

Рис. 6. Динамика сероконверсии анти-НР-1дС у пациентов при ЭПМ.

При проведении ЭПМ выполнена ФГС и морфологическое исследование через 4-12 недель и установлены показатели, характеризующие состояние СОКЖ, при определении которых не наблюдается динамики в их обратном развитии или она незначительна (р2> 0,05), а также показатели, которые имели обратное развитие или были полностью нейтрализованы [р2< 0,05) (табл. 2, 3).

Таблица 2

Сравнительная характеристика состояния СОКЖ у НР-позитивных пациентов ОГР в доэрадикационном периоде и после проведения ЭПМ через 4 и 12 недель

НР-лозитивные пациенты

Изменения СОКЖ до эрадикации1 4 неделя2 12 недель1

'сравнение 'сравнение 'сравнение

Отек СОКЖ 22 (100 %)* 3(13,6%)* 2 (9,1 %)

Локальная гиперемия 12(54,5%)* 2 (9,1 %)* 1 (4,5 %)

Распространенная гиперемия 4(18,2%) - -

Диффузная гиперемия 6 (27,3 %) - -

Рыхлость 16 (72.7 %)' 2 (9,1 %)* 1 (4.5 %)

Эрозии 3 (13,6 %) - -

Изменения складок 11 (50,0%)' 3(13,6%)* 2 (9,1 %)

Атрофия СОКЖ 4 (18,2 %) 4 (18,2 %) 4(18,2%)

Видимость сосудистого рисунка 3(13,6%)* 15 (68,2 %)* 15(68,2%)

Петехии, геморрагии 3(13,6%) - -

Примечание: * - рг < 0,05 по Ъ критерию.

Таблица 3

Морфологическая картина СОКЖ при применении стандартной схемы и ЭПМ

НР-позитивные пациенты

Изменения СОКЖ ЭПМ (до эрадикации -12 недель) п (%) стандартная схема (до эрадикации -12 недель) п (%)

Атрофия СОКЖ 11 (50,0%)-11 (50,0%) 13(59,1 %)- 13 (59,1 %)

ФГ 9 (40,9 %) -1 (4,5 %)* 7 (31,8%)-6 (27,3%)

Метаплазия полного типа 4 (18,2%)-3(13,6%) 3(13,6%)-3(13,6%)

Метаплазия неполного типа 3(13,6%)-3(13,6%) 2(9,1 %)-2 (9.1 %)

Дисплазия СОКЖ 14 (63,6%)-13 (59,1 %) 10 (45,5%)-10 (45,5%)

Примечание: * - рг < 0,05 по 2 критерию.

Для подтверждения эффективности проводимой терапии при использовании разных методик произведено вычерчивание гистограмм А и Б (рис. 7).

,0 1,5

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

Рис.

7. Гистограмма распределения средних значений канонических переменных у пациентов со стандартной схемой лечения и пациентов с ЭПМ, где (А) - стандартная схема лечения, (Б) - ЭПМ.

С целью совпадения значений по горизонтали произведено сопоставление кривых гистограмм А и Б, при этом установлено, что прямая гистограммы А и Б не пересекаются. Такой показатель свидетельствует о том, что результаты лечения пациентов гистограммы Б (ЭПМ) значительно отличаются и являются лучше результатов лечения пациентов гистограммы А. При сопоставлении результатов классификации по ЛДФ с исходной классификацией по группам выборки определена оценка чувствительности решающих правил. Точность диагностики в исходе между пациентами ОГР и пациентами ГКС имела достоверность 95,13 % (рис. 8).

21,67 у.е.

ГКС У" огрэпм"^ ——_____

>^0,38 у.е.

28,61 у.е.

стандарт^^

Рис. 8. Распределение графа (близости) удаленности у пациентов ОГР и ГКС.

При определении тактики проведения эрадикации НР-ассоциированного ГКЖ создана математическая модель (удостоверение на рационализаторское предложение № 4418). Произведена условная разбивка всех признаков полученных при проведении исследования на группу 1,2 и 3 (рис. 9). При проверке ЛДФ установлено, что правомерность разделения пациентов на группы 1,2,3 составляет 89,26 %. Пациенты группы 1,2,3 на данном этапе, согласно модели, не получали ни одной из предложенных эрадикационных методик.

о «......

.о ®

□ : Пп I

......

оаэ о

............9 <§, о

° ¿ОсР :

...........0 %......г-

-8-6-4-2 0

Каноническая переменная 2

О Группа 1 4 □ Группа 2 о Группа 3

Рис. 9. Положения центроидов при формировании групп 1,2,3.

Установлено, что наиболее удаленными оказались группа 2 и 3. Группа 2 от группы 3 на 56,50 у.е., группа 1 от 1руппы 3 на 55,27 у.е., группа 1 от группы 2 на 5,55 у.е. Для подбора эффективной схемы лечения (стандартной или ЭПМ) принимается решение добавить к группам 1,2,3 группу 4 и 5 (рис. 10). Группа 4 - это группа пациентов со стандартной схемой лечения. Группа 5 - это группа пациентов с ЭПМ. Точность разделения на группы 1,2,3,4 и 5 составила 68,35 %.

а 4 I 4

х ф

1 3 о « а.

1 0

I -2

....................1 ........

.А* •! . • • ........ ......о? • ! ! в лл о д л

........Г.......... о! О...... ! V >о°

! О О ; |

-2 0 2 Каноническая переменная 1

о Гдтв 1 □ Гдгга2 О Группа 3 Д Группа 4 9 Группа 5

Рис. 10. Положения центроидов при формировании групп 1, 2, 3, 4, 5.

Произведены вычисления центров тяжести вновь полученных кластеров. При этом вычисление центров тяжести и перемещение точек производилось до тех пор, пока не была найдена стабильная конфигурация (рис. 11). Б2 Маха-лонобиса в 24,48 у.е., подчеркивает удаленность координат центров проекций сравниваемых групп, подтверждая тем самым высокую достоверность различий между выделенными группами пациентов. Предпочтительность использования ЭПМ для эффективной эрадикации становится очевидной. Следовательно, пациентам первой группы необходимо применение стандартной эрадикационной схемы, а ЭПМ пациентам второй группы.

Г5.89 у .е. ---'

24,47 у.в.

Рис. 11. Распределение графа близости (удаленности) в группах 1, 2,3,4,5.

Для построения модели прогноза проведения эффективной эрадикации принимаются во внимание наиболее информативные признаки, для которых уровень значимости по Р-критерию (р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты ЛДФ в группах 1,2,3

Диагностический признак Группа 1 Группа 2 Группа 3 Л Уилкса

Обсемененность НР щеточным способом (X1) -2,67195 0,71171 4,5781 0,08871456

Отек СОКЖ визуально (X2) 0,83100 -1,00548 -0,1912 0.0866178

Локальная гиперемия СОКЖ визуально (X3) -0,39948 0,72450 0,9052 0,0807775

Распространенная гиперемия визуально (X4) -0,08174 -0,03431 1,3610 0,0737009

Активность воспалительного процесса СОКЖ морфологически (X5) 0,37782 1,39172 -1,6198 0,0744134

Определение титра анти-НР-1дС в Ед\мл (Xе) -0,87903 -3,82188 11,1940 0,1166851

Постоянная -1,99801 -2,67768 -20,859

Определены прогностические коэффициенты Ер Е2,Р3 (строится модель прогноза) на основе значений переменных, имеющих вид: Р1 = -1,99801 - 2,67195 х X1 + 0,8310 * X2- 0,39948 х X3- 0,08174 х Х4+ 0,37782 х х X5-0,87903 х X6

П = -2,67768 + 0,71171 х х1 - 1,00548 х X2 + 0,72450 х X3 - 0,03431 х X4 + 1,39172 х х X5-3,82188 хх6

Р3 =-20,859+ 4,5781 х X1-0,1912 х X1 + 0,9052 х X3 + 1,3610 х X4- 1,6198 хХ5 + +11,1940 хХ6,

где Х16 - числовые значения переменных для диагностических признаков полученных в ходе проведения исследования.

На практике при обследовании больного и определении диагностического признака (Х'-Х6) в модель прогноза устанавливается значение для каждого го них от «1 до 3», а при его отсутствии значение - «0». Прогностическое значение принимается по функции с наибольшим значением. Если > ¥2 > РЗ, то обследуемому пациенту необходимо применение стандартной эрадикационной терапии. При Е2 > ЕЗ > Е1 пациенту с НР-ассоциированным ГКЖ необходимо выполнение ЭПМ.

Для оптимизации процесса диагностики и лечения, больных с НР-ассоциированным ГКЖ нами предложен алгоритм курации (рис. 12). В его основу положены методы диагностики и лечения, полученные в ходе проведения исследования. 18

гкж

Обращение пациента, перенесшего РЖ

Физикальный осмотр, сбор жалоб

Консервативное лечение, хирургическая коррекция

Жалоб не предъявляет Есть характерные жалобы

* *

Иммуноферментный анализ титра анти-НР-1дС в Ед/мл .......—■-■=ч- " -

Другие ПГРС

Рис. 12. Алгоритм курации больного, перенесшего РЖ.

выводы

1. HP-ассоциированный гастрит культи желудка характеризуется патомор-фологическими изменениями в слизистой оболочке культи желуцка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Определение титра анти-HP-IgG является наиболее информативным методом диагностики HP у пациентов с гастритом культи желудка.

3. Применение ЭПМ является более эффективным методом лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка в сравнении со стандартной схемой лечения.

4. Предложенный алгоритм курации больных, перенесших резекцию желудка с формированием модели прогноза, может быть использован для улучшения диагностики и результатов лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно всем больным после резекции желудка, независимо от сроков, прошедших после операции и причины резекции, проводить диагностику HP.

2. В качестве эффективного метода верификации HP у пациентов с гастритом культи желудка рекомендуется использование метода определения титра анти-HP-IgG.

3. При наличии HP в слизистой оболочке культи желудка, больным показано антихеликобактерное лечение. Лечение возможно в двух вариантах: в виде стандартной эрадикационной схемы или в виде эрадикаций по предложенной методике.

4. Применение алгоритма, разработанного на основании комплексной диагностики больных, позволяет повысить эффективность курации больного HP-ассоциированным гастритом культи желудка, своевременно назначить наиболее эффективную схему эрадикации, обоснованно оценить эффективность проводимого лечения, а значит индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Толкачев К. С., Щербатых А. В. К вопросу о проблеме Helicobacter Лу/оп'-ассоциированного гастрита культи желудка и тактике его лечения // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - Т. 61, № 3. - С. 16-19.

2. Толкачев К. С., Щербатых А. В., Богдарьян В. В. Гастрит культи желудка. Современное состояние проблемы // Синграальная хирургия. - 2006. -№3-4.-С. 71-74.

3. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Диагностика и подход к тактике лечения H.pylori-ассоциированного гастрита культи желудка Н Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2006. - С. 123.

4. Гастрит культи желудка: верификация и подход к профилактике / К. С, Толкачев [и др.] // Восстановительная и профилактическая медицина : мат. науч.-практ. конф., Иркутск, 14-15 июн., 2007 г. - Иркутск, 2007. -С. 117-119.

5. Helicobacter pylori. Клинико-морфологический аспект особенностей повреждения слизистой оболочки культи резецированного желудка / К. С. Толкачев [и др.] // Традиции и современность : мат. науч.-практ. конф., посвященной 90-летию со дня рождения академика К. Р. Седова, Иркутск, 16-19 апр., 2008 г. - Иркутск, 2008. - С. 198-203.

6. Толкачев К. С., Михалевич И. М., Щербатых А. В. Математический подход к выбору эффективной эрадикационной терапии Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита культи желудка // Сибирский медицинский журнал.

- 2009. - Т. 84, № 1. - С. 28-31.

7. Особенности повреждения слизистой оболочки культи желудка при инвазии Helicobacter pylori / К. С. Толкачев [и др.] // Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2009. - С. 184-185.

8. Helicobacter/ту/оп'-ассоциированный гастрит культи желудка. Диагностика и подходы к лечению / К. С. Толкачев [и др.] II Вестник ОО «Ассоциация хирургов Иркутской области». - Иркутск, 2009. - С. 100-102.

9. Толкачев К. С. Helicobacter pylori и морфо-диагностические изменения при гастрите слизистой оболочки культи желудка // Вопросы клинической и экспериментальной медицины : мат. науч.-практ. конф., Иркутск, 29 апр., 2008 г. - Иркутск, 2008. - С. 23-25.

10. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Разработка модели при эрадикации Helicobacter ру1оп-ассоциированного гастрита культи желудка // Актуальные проблемы современной хирургии и травматологии: мат. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 15-16 окх, 2009 г. - Томск, 2009. - С. 275-276.

11. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Гастрит культи резецированного желудка II Актуальные проблемы современной хирургии и травматологии : мат. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Томск, 15-16 окт., 2009 г.

- Томск, 2009. - С. 276-277.

12. Толкачев К. С., Щербатых А. В. Оценка эффективности нового способа терапии Helicobacter /jy/o/7-ассоциированного гастрита культи желудка // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 5. - С. 124-127.

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ лечения хронического Helicobacter /у/оп-ассоциированного гастрита культи желудка : пат. 2359673 Рос. Федерация : МПК А16К 31/454, А16К 31/7048 (2006.01), А16К 31/616 (2006.01), А16К 31/06 (2006.01), А16Р 1/04 (2006.01) / Толкачев К. С., Щербатых А. В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». -№ 2007115764/14 ; заявл. 25.04.2007 ; опубл. 27.06.2009, Бюл. № 18. - 1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

гкж - гастрит культи желудка

гкс - группа клинического сравнения

ГЭА - гастроэнтероанастомоз

кж - культя желудка

ЛДФ - линейные дискриминантные функции

HP - Helicobacter pylori

ОГР - основная группа

ПГРС - постгастрорезекционный синдром

РЖ - резекция желудка

сокж - слизистая оболочка культи желудка

у.е. - условные единицы

ФГС - фиброгастроскопия

ФГ - фовеолярная гиперплазия

хг - хронический гастрит

эпм - эрадикация по предложенной методике

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

+ - минимальная степень колонизации Helicobacter pylori

++ - умеренная степень колонизации Helicobacter pylori

+++ - выраженная степень колонизации Helicobacter pylori

Подписано в печать 20.01.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ 106-10. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Оглавление диссертации Толкачев, Константин Сергеевич :: 2010 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Представление о Helicobacter pylori и постгастрорезекционной патологии.

1.2. Роль Helicobacter pylori в возникновении онкотрансформации слизистой оболочки желудка.

1.3. Диагностика Helicobacter pylori.

1.4. Лечение Helicobacter /зу/ог/'-ассоциировамных заболеваний

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Инструментальные методы диагностики больных, перенесших резекцию желудка.

2.2.2. Гистоморфологические методы исследования слизистой оболочки культи желудка.

2.2.3. Методы диагностики Helicobacter pylori.

2.2.4. Методы эрадикации Helicobacter pylori.

2.2.5. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Результаты исследования клинической картины у обследуемых пациентов.

3.2. Результаты определения титра анти-HP-IgG.

3.3. Результаты инструментальных методов обследования пациентов.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ

4.1. Результаты лечения Helicobacter /ту/огг-ассоциированного гастрита культи желудка.

4.2. Алгоритм построения математической модели прогноза для определения тактики при выборе эффективного лечения Helicobacter /ту/огг-ассоциированного гастрита культи желудка.

4.3. Результаты лечения у пациентов с другими постгастрорезекционными синдромами, диагностированными в ходе проведения исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Толкачев, Константин Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на высокую эффективность хирургических методов лечения язвенной болезни (ЯБ), резекция желудка (РЖ), наряду с определенным операционным риском, несет в себе возможность развития гастрита культи желудка (ГКЖ), причины и проявления которого не могут быть объяснены однозначно, а, следовательно, и попытки их устранения менее успешны (Борисов А.Е., 2002; Кузин М.И., 2001).

Воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка (СОКЖ) при этом находят либо при ФГС (без клинической симптоматики), либо тогда, когда пациенты приходят к врачу с жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту, иногда рвоту и т.д. (Исаков В.А., 2003). Обычно на самостоятельном диагнозе «гастрит культи желудка» как причине этих довольно неспецифических симптомов останавливаются только при исключении других постгастро-резекционных синдромов (ПГРС), в результате чего лечение этого синдрома не является своевременным, что снижает качество жизни этих пациентов (Михайлов А.П., 2002; Annibale В. et al., 2005).

Уточнение роли Helicobacter pylori (HP) в возникновении патоморфоло-гических изменений слизистой оболочки нерезецированного желудка поставили перед исследователями вопрос об определении возможного значения HP в развитии ПГРС и, в частности - ГКЖ. Появились немногочисленные работы, доказывающие высокую частоту обсемененности HP СОКЖ (Rozen Р., 2006). При этом гастритические изменения СОКЖ под влиянием HP инфекта расцениваются по-разному: ряд исследователей указывают на ускоренное прогрессирование процессов атрофии у таких пациентов (Склянская O.JL, 2006), другие придерживаются мнения о предраковой трансформации СОКЖ (Соггеа Р., 2004; Uemura N., 2004). Данное заключение делает актуальным вопрос о необходимости эрадикации HP инфекта с целью уменьшения дисреге-нераторных изменений СОКЖ (Fichman S., 2006; Walker М.М., 2003). Такой подход, возможно, будет являться профилактикой отсроченного возникновения рака культи желудка (РКЖ) после РЖ. Однако данные рекомендации, как правило, остаются без внимания, так как роль HP в возникновении гастрити-ческих изменений СОКЖ недостаточно определена, и существующие подходы к проведению эрадикации остаются невостребованными (Machado J.C et al., 2005).

В настоящее время главным аспектом лечения HP-ассоциированных заболеваний является принцип эрадикации (Исаков В.А., 2003; Leung W.K, 2006). Эффективность такого лечения в настоящее время вариабельна, а успехи в эрадикации нельзя признать оптимальными (Решетняк В.И., 2002).

Таким образом, учитывая возможность колонизации HP СОКЖ, незначительную изученность патоморфологических изменений СОКЖ под воздействием HP инфекта, отсутствие методик эффективной эрадикации НР-ассоциированного ГКЖ проведение данного исследования следует признать актуальным.

Цель исследования:

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и улучшить результаты лечения НР-ассоциированпого гастрита культи желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность методов диагностики с определением специфических показателей, характеризующих изменения в слизистой оболочке культи желудка под влиянием HP у пациентов, перенесших резекцию желудка.

2. Оценить эффективность лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка, основанную на применении стандартных схем лечения и эрадикации по предложенной методике.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм курации больного, перенесшего резекцию желудка.

Научная новизна:

1. Проведена оценка результатов комплексного обследования пациентов, перенесших резекцию желудка, основанная на верификации HP, и выявлена взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности HP и характером морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка.

2. Предложен новый способ лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

3. На основании современных статистических методов разработана математическая модель для определения тактики при выборе эффективного лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка.

4. Определены наиболее информативные диагностические признаки НР-ассоциированного гастрита культи желудка, полученные в ходе проведения исследования с формированием уравнений прогноза для проведения эффективной эрадикации HP.

Практическая значимость работы

Использование методики определения титра анти-HP-IgG позволило улучшить диагностику HP-ассоциированного гастрита культи желудка. На основании современных статистических методик предложен новый подход для определения тактики при выборе и проведении эффективной эрадикации HP-ассоциированного гастрита культи желудка. Новый способ лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка продемонстрировал большую рациональность и более выраженный клинический эффект по сравнению со стандартной схемой эрадикации HP.

Полученные результаты, а также четко выработанный алгоритм курации больных с HP-ассоциированным гастритом культи желудка могут использоваться в качестве основы при разработке новых подходов в лечении постгаст-рорезекционного синдрома и, возможно, способствовать совершенствованию мер по профилактике возникновения онкотрансформации СОКЖ после выполнения РЖ у пациентов с HP-позитивным статусом.

Внедрение в клиническую практику

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При HP-ассоциированном гастрите культи желудка происходят выраженные патоморфологические изменения слизистой оболочки культи желудка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

2. Наиболее информативным методом диагностики HP инфекта у больных, перенесших РЖ, является иммуноферментный анализ титра анти-HP-IgG.

3. Использование в качестве лечения HP-ассоциированного гастрита культи желудка эрадикации по предложенной методике является эффективным способом коррекции клинических, эндоскопических, патоморфологических, серологических изменений происходящих в слизистой оболочке культи желудка под влиянием инфекта.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на XIII, XVI съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006; 2009), VIII Международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Международном съезде хирургов (Зеленодольск, 2007), 75-й научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2008), Научно-практической конференции «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения (Иркутск, 2009), Конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2008), Заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 -в журналах, реферируемых Высшей аттестационной комиссией России, получен патент на изобретение № 2359673, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа напечатана на 142 страницах, иллюстрирована 29 таблицами, 53 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 работ, из которых 84 - на русском и 106 — на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пострезекционный Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит. Диагностика и тактика лечения"

ВЫВОДЫ

1. HP-ассоциированный гастрит культи желудка характеризуется патоморфологическими изменениями в слизистой оболочке культи желудка, которые находят свое подтверждение в клинической, эндоскопической, рентгенологической и серологической картине.

3. Применение ЭПМ является более эффективным методом лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка в сравнении со стандартной схемой лечения.

4. Предложенный алгоритм курации больных, перенесших резекцию желудка с формированием модели прогноза, может быть использован для улучшения диагностики и результатов лечения НР-ассоциированного гастрита культи желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В качестве эффективного метода верификации HP у пациентов с гастритом культи желудка рекомендуется использование метода определения титра анти-HP-lgG.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Толкачев, Константин Сергеевич

1. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г.Г. Автандилов. М. : Медицина, 1980. - 216 с.

2. Алиев С.А. Пострезекционный гастрит в иммунологическом аспекте / С.А. Алиев, Н.В. Левашова, Л.Ф. Шабанова // Вестник хирургии. — 1985. — № 9. С. 18-20.

3. Ананьев Н.В. Диагностика, клиническое течение и лечение ранних форм рака желудка : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Н.В. Ананьев; Санкт-Петербургская медицинская академия. — СПб., 1995. — 24 с.

4. Антонович В.Б. Современные аспекты комплексной диагностики хронического гастрита / В.Б. Антонович, И.А. Морозов // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. - № 5. — С. 43—51.

5. Аруин Л.И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни / Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. — № 1. — С. 36-41.

6. Аруин Л.И. Влияние длительного воздействия антибиотиков на слизистую оболочку желудка и Helicobacter pylori / Л.И. Аруин, А.А. Ильченко, B.C. Городинская // Клин. мед. 1995. -№ 5. - С. 78-79.

7. Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Helicobacter pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? / Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 12—18.

8. Аруин Л.И. Патоморфология оперированного желудка / Л.И. Аруин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 1998. — № 4. — С. 23^5.

9. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни / Л.И. Аруин // 7-я сессия Российской группы по изучению Helicobacter pylori: матер, науч.-практ. конф., Ниж. Новгород, 1998 г. — С. 6-11.

10. Аруин Л.И. Апоптоз в механизме поражений желудка, обусловленных влиянием Helicobacter pylori / Л.И. Аруин // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. 1999. - Т. 9, № 2. - С. 26-30.

11. Барановский А.Ю. Отдаленные результаты эрадикационной терапии у больных с хеликобактериозом / А.Ю. Барановский, О.Б. Щукина, В.Ю. Голофеевский // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. 1998. - Т. VIII, № 5. - С. 46.

12. Баранская Е.К. Клинический спектр предраковой патологии желудка / Е.К. Баранская, В.Т. Ивашкин // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. — 2002.-Т. 12,№3,-С. 7-14.

13. Бардахчьян Э.А. Ультраструктурные изменения клеток поверхностного---эпителия желудка при хроническом хеликобактерном гастрите / Э.А. Бардахчьян, С.Ю. Ломов, Н.Г. Харланова // Арх. пат. 2002. - Т. 64, № 3. - С. 11.

14. Березов Ю.Е. Оперированный желудок / Ю.Е. Березов. М. : Медицина, 1974.- 192 с.

15. Блохин Н.Н. Рецидивы рака желудка / Н.Н. Блохин, А.А. Клименков, В.И. Плотников. М. : Медицина, 1981. - 159 с.

16. Борисов А.Е. Неотложная хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.П. Акимов. -СПб. : Человек, 2002. 48 с.

17. Бусалов А.А. Патологические синдромы после резекции желудка / А.А. Бусалов, Ю.Т. Коморовский. -М. : Медицина, 1966. 238 с.

18. Василенко В.Х. Постгастрорезекционные расстройства / В.Х. Василенко, П.И. Коржукова, Н.О. Николаев. М. : Медицина, 1974. - 255 с.

19. Василенко В.Х. Язвенная болезнь / В.Х.Василенко, A.JT. Гребнев, JI.A. Шепетулин. М. : Медицина, 1997. - 288 с.

20. Вахидов В.В. Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение у лиц пожилого возраста / В.В. Вахидов, Ю.И. Калиш, Г.Л. Хачиев // Хирургия. 1990. -№7.-С. 7-13.

21. Вилявин Г.Д. Болезни оперированного желудка / Г.Д. Вилявин, Б.А. Бер-дов. М. : Медицина, 1975. - 296 с.

22. Гаджиев А.С. К патогенезу демпинг-синдрома / А.С. Гаджиев, В.П. Спивак // Клинич. хир. 1974. - № 3. - С. 71-75.

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. — М. : — Практика, 1998. 459 с.

24. Горбашко А.И. Эндоскопическая оценка рефлюкс-гастрита у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.И. Горбашко, Н.Н. Иванов // Вестник хирургии. 1988. — № 10. - С. 22-26.

25. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко. М. : Медицина, 1998. - 167 с.

26. Григорьев П.Я. Новые данные по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом / П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.С. Прянишникова // Российский гастроэнтерологический журнал. 1997. - № 4. - С. 60-64.

27. Данилов A.M. Опыт лечения больных с постваготомическими синдромами / A.M. Данилов, А.П. Михайлов, А.Н. Напалков // Вестн. хир. 2002. -Т. 161, № l.-c. 29-34.

28. Денисов JI.E. Формирование групп риска по раку желудка / JI.E. Денисов, О.Н. Минушкин, Е.Г. Бурдина // Кремлевская мед. 1999. - № 1. - С. 13— 17.

29. Захарова Н.В. Эрадикационная терапия и патоморфоз Helicobacter pylori-ассоциированного хронического гастрита / Н.В. Захарова, Э.Р. Халитова, В.З. Клечиков // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. 1998. - Т. VIII, № 5. - С. 48.

30. Земляной А.Г. Состояние слизистой оболочки культи желудка после различных типов его резекций / А.Г. Земляной, Г.М. Горбунов,

31. A.Ф. Керзиков // Вестник хирургии. 1990. - № 4. - С. 12-14.

32. Иванов JI.A. Изучение роли хеликобактер пил ори в возникновении по-стгастрорезекционных расстройств / JI.A. Иванов, В.В. Проничев, Я.М. Вахрушев // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1997. — №4.-С. 129-131.

33. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии /

34. B.Т. Ивашкин. М. : Триада-Х, 1999. - 124 с.

35. Ивашкин В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин. -М. : МЕДпресс, 2001. 98 с.

36. Ивашкин В.Т. Прогноз развития гастроэнтерологии и гепатологии на ближайшие 10 лет / В.Т. Ивашкин // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. -2001.-Т. XI, № 1.-С. 7-13.

37. Ивашкин В.Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.Т. Ивашкин. — М. : МЕДпресс-информ, 2002. 127 с.

38. Исаков В.А. Комментарии к Маастрихтскому соглашению-2 /

39. B.А. Исаков // Педиатрия. 2002. - № 2. - С. 5-7.

40. Исаков В.А. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori: достижения и нерешенные проблемы / В.А. Исаков // Клинич., фармакол., и терапия. 1997. - № 6. - С. 12-17.

41. Исаков В.А. Фармакоэкономика при заболеваниях, связанных инфицированием Helicobacter pylori / В.А. Исаков, И.О. Иванников // Тер. арх. -2000.-№2.-С. 61-63.

42. Исаков В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков М. : Медпрактика-М, 2003. 412 с.

43. Классен М. Значение эндоскопических исследований в профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта / М. Классен // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. — 1997. — № 6. —1. C. 13-14.

44. Клименков А.А. Возможности хирургического лечения рака желудка в зависимости от типа предшествующей резекции / А.А. Клименков, С.Н. Неред, Г.И. Губина // Вопросы онкологии. — 1998. Т. 44, № 5. -С. 504-508.

45. Клименков А.А. Первичный рак резецированного желудка / А.А. Клименков, Ю.И. Патютко, М.М. Поляков // Хирургия. 1983. - № 11.-С. 68-73.

46. Климов П.К. Физиология желудка: проблемы регуляции / П.К. Климов, Г.М. Барашкова. Л. : Наука, 1991. — 256 с.

47. Кокуева О.В. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта / О.В. Кокуева,

48. JI.JI. Степанова, О.А. Усова // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология. 2002. - № 1. - С. 49-52.

49. Кольцов П.А. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения / П.А. Кольцов, B.C. Задионченко // Практическое руководство. — М., 2001.-С. 200.

50. Комаров Ф.И. Campylobacter pylori у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом: иммунологический ответ / Ф.И. Комаров, М.В. Серебрянская, А.П. Погорелова // Клинич. мед. — 1990. — № 6. — С. 100-105.

51. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия. 2001. — № 1. — С. 27-32.

52. Лисовская Т.В. Геликобактериоз желудка при демпинг-синдроме / Т.В. Лисовская, С.Ю. Медведева, П.А. Сарапульцев // Четвертая Российская Гастроэнтерологическая Неделя : матер, науч.-практ. конф., Москва, 21-26 окт., 1998 г. М, 1998. - С. 64.

53. Логинов А.С. О возможности пребывания Helicobacter pylori в покоящемся состоянии в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью после лечения / А.С. Логинов, В.И. Решетняк, Г.В. Мукамолова // Тер. архив. 1999. -№ 2. - С. 13-18.

54. Лоранская Т.И. Диета больных с демпинг-синдромом / Т.И. Лоранская // Клиническая медицина. — 1974. — № 4. С. 122—127.

55. Маев И.В. Побочные действия современной антихеликобактерной терапии / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, Е.Г. Петрова // Клин. мед. 2002. - № 6. -С. 7-12.

56. Масевич Ц.Г. Аспирационная биопсия слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки / Ц.Г. Масевич. Л. : Медицина, 1967. - 159 с.

57. Михайлов А.П. Лечение больных с постгастрорезекционными синдромами / А.П. Михайлов, A.M. Данилов, В.П. Анимов // Вестн. хир. 1999. -Т. 158, №4. -С. 44-45.

58. Михайлов А.П. Сочетанные постгастрорезекционные синдромы /

59. A.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков // Вестн. хир. 2002. — Т. 161, № 1.-С. 23-28.

60. Морозов И.А. Морфологические аспекты HP-инфекции в желудке / И.А. Морозов // 6-я конференция Российской группы по изучению Н.Pylori : матер, науч.-практ. конф., Омск, 6-7 дек., 1997 г. Омск, 1997. -С. 19-23.

61. Морозов И.А. О возможности инвазии Helicobacter pylori в собственную пластинку слизистой оболочки желудка / И.А. Морозов // Арх. пат. -1994.-Т. 56,№3.-С. 19-22.

62. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и га-стрэктомии / Ю.М. Панцырев. М. : Медицина, 1973. — 327 с.

63. Пасечников В.Д. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на Helicobacter pylori при язвенной болезни /

64. B.Д. Пасечников, Е.А. Машенцева, Н.В. Журбина // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. 1998. - Т. 8, № 3. - С. 41-45.

65. Пасечников В.Д. Ранний рак верхних отделов пищеварительного тракта /

66. B.Д. Пасечников // Consilium medicum. — 2002. — Прил. «Диспепсия». —1. C. 13-18.

67. Петров В.П. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после резекции желудка по способам Бильрот-П и Ру / В.П. Петров, Б.Ш. Бадуров, А.К. Хабурзания // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 9-12.

68. Петров В.П. Резекция желудка по Ру / В.П. Петров, Б.Ш. Бадуров,

69. A.К. Хабурзания. -М. : ПИК ВИНИТИ, 1998. 212 с.

70. Поташов JI.B. Инфицированность Helicobacter pylori больных после резекции желудка / Л.В. Поташов, В.П. Морозов, В.М. Савранский // Вестник хирургии. — 1996. № 6. — С. 1—20.

71. Савельев B.C. Руководство по клинической эндоскопии / B.C. Савельев,

72. B.М. Исаков, Н.А. Лопаткин. М. : Медицина, 1985. - 544 с.

73. Салупере В.П. О морфологических изменениях слизистой оболочки культи резецированного желудка по данным гастробиопсии / В.П. Салупере // Тер. архив. 1963. - Т. 23. - С. 25-27.

74. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы (патогенез, клиника, лечение) / М.А. Самсонов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова. — М. : Медицина, 1984.-192 с.

75. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

76. Склянская О.Л. Атрофический гастрит, вызванный Helicobacter pylori, как предраковое заболевание / О.Л. Склянская, Т.Л. Лапина // Арх. патол. -2006.-№6.-С. 57-60.

77. Уманский М.Э. Некоторые аспекты эндоскопии оперированного желудка / М.Э. Уманский // Вестник хирургии. 1988. - № 9. - С. 54-55.

78. Харнас С.С. Влияние хеликобактериоза на результаты хирургического ------ лечения язвенной болезни / С.С. Харнас, Р.Н. Самохвалов // Хирургия. —2000.-№6.-С. 56-62.

79. Хоромский Л.Н. Функциональное состояние желудка после резекций и ваготомий и пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни / Л.Н. Хоромский, В.В. Бенедикт, И.К. Лойко // Вестник хирургии. 1990. -№ 4. - С. 16-17.

80. Черногорова М.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: лечение и наблюдение в поликлинике / М.В. Черногоров,

81. Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. — 2001. -прил. 15.-С. 43.

82. Шептулин А.А. Диспепсические явления у больных хроническим гастритом: механизмы их возникновения и современные принципы лечения / А.А. Шептулин // Клин, медицина. 1999. - № 9. - С. 40^14.

83. Шептулин А.А. Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии / А.А. Шептулин // Росс. ж. гастроэнт., гепат., колопр. 2000. - № 1. -С. 8-13.

84. Юлдашев К.Ю. Постгастрорезекционный синдром (болезнь оперированного желудка) / К.Ю. Юлдашев, К.А. Зуфаров. — М.: Медицина, 1976. -185 с.

85. Adachi К. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole, and rabeprazole / K. Adachi, T. Hashimoto, N. Hanimnoto // J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 18. - P. 1392-1398.

86. Alsolaiman M.M. Five years of complete remission of gastric diffuse large В cell lymphoma after eradication of Helicobacter pylori infection /

87. M.M. Alsolaiman, G. Bakis, T. Nazeer // Gut. 2003. - Vol. 52. - P. 507-509.

88. Anderson L.P. Survival and ultra structural changes of Helicobacter pylori after phagocytosis by human polymorph nuclear leucocytes and monocytes / L.P. Anderson, J. Blom, H. Nielsen // Ampis. 1999. - Vol. 101. - P. 61-72.

89. Annibale B. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis / B. Annibale, E. Giulio, P. Caruana // Aliment. Pharmacol. Ther.-2005.-Vol. 16.-P. 1723-1731.

90. Asaka M. Relationship between Helicobacter pylori infection, atrophic gastritis and gastric carcinoma in Japanese population / M. Asaka, M. Kato, M. Kudo // Eur. J. Gastroentrol. Hepatol. 1995. - Vol. 7. - P. 7-10.

91. Baisley K. Rabiprazole 10 mg is equivalent to esomeprazole 20 mg in control of gastric pH in healthy volunteers / K. Baisley, B. Tejura, A. Morocutti // Am. J. Gastroenterol.-2001.-Vol. 96.-P. 148.

92. BjorkholmB. Helicobacter pylori entry into human gastric epithelial cells. A potential determinant of virulence, persistence, and treatment failures / B. Bjorkholm, V. Zhukhovitsky, C. Lofman // Helicobacter. 2000. - Vol. 5. -P. 148-154.

93. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in human stomach / M.J. Blaser // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100. - P. 759-762.

94. BockH. Rifabutin-based triple therapy after failure of Helicobacter pylori eradication treatment: preliminary experience / H. Bock, H. Koop, N. Lehn // J. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. 31. - P. 222-225.

95. Bode C. Helicobacter pylori stimulates proliferation of cells / C. Bode, G. Vergani // Acta Gastroenterol. Belg. 1993. - Vol. 56. - P. 69.

96. Bruley Des Varannes S. There are some benefits for eradicating Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia / S. Bruley Des Varannes, J. Flejou, R. Colin // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 15. - P. 77-85.

97. Burget D.W. Is there an optimal degree of acid suppression for healing of duodenum ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression / D.W. Burget, K.D. Chiverton, R.H. Hunt // Gastroenterology. — 1990.-Vol. 99.-P. 345-351.

98. Calabrese C. Pantoprazole, azitromycin and tinidazole: short duration triple therapy for eradication of Helicobacter pylori infection / C. Calabrese, G. Fabio // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. - Vol. 14. - P. 1613-1617.

99. Camargo M.C. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: Comparison of two areas with contrasting risk of gastric cancer / M.C. Camargo, M.C. Yepez, C. Ceron // Helicobacter. 2004. - Vol. 9. - P. 262-270.

100. Caruso M.L. Histological identification of Helicobacter pylori in early and advanced gastric cancer / M.L. Caruso, L. Fucci // J. Clio. Gastroenterol. — 1990. -Vol. 2.-P. 601-602.

101. Chan F. Randomized eradication of H.pylori before non-steroidal antiinflammatory drug therapy to prevent peptic ulcer / F. Chan, S. Chung // Lancet. 1997. - Vol. 350. - P. 975-977.

102. Christie J. Gastric cancer below the age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia / J. Christie, N.A. Shepherd // Gut. — 1997.-Vol. 4.-P. 513-517.

103. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis / P. Correa // Cancer Res. 1998. - Vol. 48. - P. 354-360.

104. Correa P. Gastric, precancerous process in a high-risk, population: cohort follow-up / P. Correa, W. Haenszel, C. Cuetlo // Cancer Res. 1990. - Vol. 50. -P. 737-740.

105. Correa P. Helicobacter pylori and gastric cancer: state of the art / P. Correa // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prew. 1996. - Vol. 5. - P. 477-481.

106. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis / P. Correa // Amer. J. Surg. Pathol. 1995. - Vol. 19. - P. 37-43.

107. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis / P. Correa // JARC Sci. Publ.- 2004. -Vol. 157.-P. 301-310.

108. Correa P. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trail of antioxidant supplements and anti-Helicobacter pylori therapy / P. Correa, Т.Н. Fontham, J.C. Bravo // J. Natl. Cancer Inst. 2004. - Vol. 92. - P. 881888.

109. Corthesy-Theulaz I. Oral immunization with Helicobacter pylori urease В subunit as a treatment against Helicobacter infection in mice / I. Corthesy-Theulaz, N. Porta, M. Glauser // Gastroenterology. 1995. - Vol. 109. -P. 115-121.

110. Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer; systematic review of the epidemiological studies / J. Danesh // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. -Vol. 13.-P. 851-856.

111. DuM.Q. Gastric MALT lymphoma: from etiology to treatment / M.Q. Du, P.G. Isakson // Lancet. Oncol. 2002. - Vol. 3. - P. 97-104.

112. EidtS. Prevalence of intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis / S. Eidt, M. Stolte // Scand. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 29. - P. 607-610.

113. Elizalde J. Gastric mucosal blood flow changes in Helicobacter pylori infection and NSAID-induced gastric injury / J. Elizalde, A. Mendez // Helicobacter.-2003.-Vol. 8.-P. 124-131.

114. Ernst P.B. Interaction between Helicobacter pylori and the local mucosal immune system / P.B. Ernst, S. Pesquet // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 26.-P. 37-39.

115. Fallone C.A. Epidemiology of the antibiotic resistance of Helicobacter pylori in Canada / C.A. Fallone // Can. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14. - P. 879882.

116. Fichman S. Histological changes in the gastric mucosa after Helicobacter pylori eradication / S. Fichman, Y. Niv // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. -Vol. 16.-P. 1183-1188.

117. Forman D. Association between infection with Helicobacter pylori and risk of gastric cancer: Evidence from a prospective investigation / D. Forman, D.G. Newell, F. Fullerton // B.M.J. 1991. - Vol. 302. - P. 1302-1305.

118. Fox J.G. Concurrent enteric helminthes infection modulates inflammation and gastric immune responses and reduces Helicobacter- induced gastric atrophy / J.G. Fox, P. Beck, C.A. Dangler // Nat. Med. 2000. - Vol. 6. - P. 536-542.

119. Gebel J. Disinfectant activity against different morphological forms of Helicobacter pylori: first results / J. Gebel, V. Vacata, K. Sigler // J. Hosp. Infect. -2001.-Vol. 48.-P. 58-63.

120. GenlaR.M. Can atrophic gastritis be diagnosed in the presence of Helicobacter pylori, infection? / R.M. Genla // Helicobacter pylori. — 2003. — Vol. 3. -P. 229-237.

121. Gisbert J.P. Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia. Metaanalysis of efficacy of eradication therapy / J.P. Gisbert, X. Calvet, R. Gabriel // Med. Clin. 2002. - Vol. 118. - P. 405^109.

122. Graham D. Disease-specific Helicobacter pylori virulence factors: the unfulfilled promise / D. Graham, Y. Yamaoka // Helicobacter. 2000. - Vol. 5. -P. 3-9.

123. Hamlet A. The influence of Helicobacter pylori infection on postprandial duodenal acid load and duodenal bulb pH in humans / A. Hamlet // Gastroenterol. -1996.-Vol. 111.-P. 391-400.

124. Heatfey R.V. Helicobacter pylori infection and inflammation / R.V. Heatfey // Scan. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 26. - P. 23-30.

125. Hojo M. Alteration of histological gastritis after cure of Helicobacter pylori infection / M. Hojo, H. Miwa, T. Ohkusa // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. -P. 1923-1932.

126. Hori K. Regression of MALT lymphomas coexisting in the duodenal bulb and the stomach by eradication of Helicobacter pylori / T. Nishigami, T. Chiba // J. Gastroenterology. 2002. - Vol. 37. - P. 288-292.

127. Howden C.W. Clinical expressions of Helicobacter pylori infection / C.W. Howden // Amer. J. Med. 1996. - Vol. 100. - P. 27-34.

128. Huang J.Q. Role of H. pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis / J.Q. Huang, S. Sridhar, RH. Hunt // Lancet. 2006. - Vol. 359. - P. 14-22.

129. Hudson N. Successful H. pylori eradication incorporating a one-week antibiotic regimen / N. Hudson, W.G. Brydon, M.A. Eastwood // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - Vol. 9. - P. 47-50.

130. HuntR.H. Review article: should we kill or should we save Helicobacter pylori / R.H. Hunt, K. Sumanac, J.Q. Huang // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2001. -Vol. 15.-P. 51-59.

131. Israel D.A. Pathogenesis of Helicobacter pylori-induced gastric inflammation / D.A. Israel, R.M. Peek // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - Vol. 15. -P. 1271-1290.

132. Jakic-Razumovic J. Histopathological features of gastritis before and after treatment for Helicobacter pylori / J. Jakic-Razumovic, D. Tentor, V. Kusek // Croat. Med. J. 2000. - Vol. 41. - P. 159-162.

133. Johnson D. Rabeprazole: safety profile of a new proton pump inhibitor / D. Johnson, R. Riff, C. Perdomo // Gastroenterology. 1999. - Vol. 16. -P. 209.

134. Kabir M.A. Helicobacter pylori infection / M.A. Kabir, Y. Aiba, S. Kamiva // Gut. 1997.-Vol. 41. - P. 49-55.

135. Katicic M. Is the only good Helicobacter a dead Helicobacter? / M. Katicic // Med. Arh. 2002. - Vol. 56. - P. 17-20.

136. Khakoo S.I. Histological assessment of the Sydney classification of endoscopic gastritis / S.I. Khakoo, A.J. Lobo // Gut. 2002. - Vol. 35. - P. 11721175.

137. Kim N. Long-term effects of Helicobacter pylori eradication on intestinal metaplasia in patients with duodenal and benign gastric ulcers / N. Kim, S.H. Lim, K.H. Lee//Dig. Dis. Sci.-2000.-Vol. 45.-P. 1754-1762.

138. Kokkola A. Diagnosis of Helicobacter pylori-infection in patients with atrophic gastritis: comparison of histology. Urea breath test, and serology /

139. A. Kokkola, Н. Rautelin, P. Puolakkainen // Scand. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 25.-P. 138-141.

140. Kokkola A. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia / A. Kokkola, P. Sipponen, H. Pautelin // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16. - P. 515-520.

141. Lai K. Effect of treatment of Helicobacter pylori on the prevention of gastro-duodenal ulcers in patients receiving long-term NSAIDs: a double-blind, placebo-controlled trial / K. Lai, C. Lau // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. -Vol. 17.-P. 799-805.

142. Leodolter A. Helicobacter pylori genotypes arid expression of gastritis in erosive gastro-oesophageal reflux disease / A. Leodolter, K. Wolle, U. Peitz // Scand. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 38. - P. 498-502.

143. Leung W.K. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomized trial on Helicobacter pylori eradication / W.K. Leung, S.R. Lin, J.Y. Clung // Gut. 2004. - Vol. 53. - P. 1244-1249.

144. Machado J.C. Proinflammatory genetic profile increases the risk for chronic atrophic gastritis and gastric adenocarcinoma / J.C. Machado, C. Figueiredo, P. Canedo//Gastroenterology.-2005.-Vol. 125.-P. 364-371.

145. Malfertheiner P. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 2 - 2000 Consensus Report / P. Malfertheiner,

146. F. Megraud, С. Morain // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 16. -P. 167-180.

147. Malfertheiner P. ELAN study proves symptomatic benefit of Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia / P. Malfertheiner, W. Fischbach, P. Layer // Gastroenterol. 2000. - Vol. 118. - P. 440-442.

148. Malfertheiner P. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: new evidence for symptomatic benefit / P. Malfertheiner // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 13. - P. 9-11.

149. Manes G. Helicobacter pylori / G. Manes, A. Balzano, D. Vaira // J. Pancreas. -2003.-Vol. 4.-P. 111-116.

150. Marshall B.J. Prospective double blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication Campilobacterpylori / В.J. Marshall, C.S. Goodwin, J.R. Warren // Lancet. 1998. - Vol. 36. - P. 1437-1442.

151. Marshall J.K. Test and treat strategies for Helicobacter pylori in uninvestigated dyspepsia: a Canadian economic analysis / J.K. Marshall, D. Armstrong, B. O'Brien // Can. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 14. - P. 379-388.

152. Megraud F. Resistance of Helicobacter pylori to antibiotics: the main limitation of current proton-pump inhibitor triple therapy / F. Megraud // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 11. - P. 35-37.

153. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease / P. Moayyedi, C. Bardhan, L. Young // Gastroenterology. 2001. - Vol. 12. - P. 1120-1126.

154. Mobley N.T. Helicobacter pylori urease: properties and role in pathogenesis / N.T. Mobley, P.A. Poxal // Scan. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 26. - P. 3946.

155. Moran A.P. Patogenetic properties of Helicobacter pylori / A.P. Moran // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 3. - P. 22-31.

156. Morgando A. Role of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer hemorrhage / A. Morgando, C. Giordanino, M. Baronio // Minerva Med. 2006. - Vol. 97. -P. 47-50.

157. NiwaT. Mixed gastric-and intestinal-type metaplasia is formed by cells with dual intestinal and gastric differentiation / T. Niwa, Y. Ikehara // J. Histochem. Cytochem. 2005. - Vol. 53. - P. 75-85.

158. Okada M. A new quadruple therapy for Helicobacter pylori: influence of resistant strains on treatment outcome / M. Okada, H. Nishimura, M. Kawashima // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. - Vol. 13. - P. 769-774.

159. OzasaK. Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis: A nested case-control study in a rural town in Japan / K. Ozasa, J.H. Kurata, A. Higashi // Dig. Dis. Sch. 1999. - Vol. 44. - P. 253-256.

160. Pantoflickova D. Acid inhibition on the first day of dosing; comparison of four proton pump inhibitors / D. Pantoflickova, G. Dorta, M. Ravic // Aliment. Pharmacol. Ther.-2003.-Vol. 17.-P. 1507-1514.

161. Parasher G. Smoking and peptic ulcer in the Helicobacter pylori era / G. Parasher, G.L. Eastwood // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. — Vol. 12.-P. 843-853.

162. Peek R.M. Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas / R.M. Peek // Nat. Rev. Cancer. 2002. - Vol. 2. - P. 28-37.

163. Peek R.M. Helicobacter pylori CagA+ strains and dissociation of gastric epithelial cell proliferation from apoptosis / R.M. Peek, S.F. Moss, K.T. Tham // J. Natl. Cancer Inst. 1997. - Vol. 89. - P. 863-868.

164. Peterson W.L. Helicobacter pylori and gastric adenocarcinoma / W.L. Peterson // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. - Vol. 16. - P. 40-46.

165. Preston-Martin S. Increased cell division as a cause of human cancer / S. Preston-Martin, M.C. Pike, U.K. Ross // Cancer Res. 1990. - Vol. 50. -P. 7415-7421.

166. RozenP. Cancer of the gastrointestinal tract: Early detection or early prevention? / P. Rozen // Eur. J. Cancer Prev. 2006. - Vol. 13. - P. 71-75.

167. Salva S. Intestinal metaplasia and its variants / S. Salva, M. Filipe // Hum. Pathol. 1986. - Vol. 17. - P. 988-995.

168. SatohK. Does eradication of Helicobacter pylori reverse atrophic gastritis and intestinal metaplasia? Data from Japan / K. Satoh // Gastroenterol. Clin. North Am. 2000. - Vol. 29. - P. 829-835.

169. Shimada T. Chemokine expression in Helicobacter pylori-infected gastric mucosa / T. Shimada, A. Terano // Gastroenterology. 1998. - Vol. 33. - P. 613— 617.

170. Shirai N. Effects Helicobacter pylori of genotypic differences in the methabo-lism of omeprazole on intragastral pH / N. Shirai, T. Furuta, Y. Miriyama // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - Vol. 15. - P. 1929-1937.

171. Sipponen P. Diagnosis of atrophic gastritis from serum samples / P. Sipponen, A. Alanko, O. Suovaniemi // Clin. Lab. 2002. - Vol. 48. - P. 505-515.

172. Sonnenberg A. What to do about Helicobacter pylori ? A decision analysis of its implication on public health / A. Sonnenberg // Helicobacter. 2002. -Vol. 7.-P. 60-66.

173. Stemmermann G.N. Intestinal metaplasia of the stomach. A status report / G.N. Stemmermann // Cancer. 1994. - Vol. 74. - P. 556-564.

174. Testino G. Gastric preneoplastic changes / G. Testino // Recenti. Prog. Med. — 2004. Vol. 95. - P. 239-244.

175. UemuraN. The trend of the research on H. pylori eradication and gastric cancer prevention / N. Uemura // Nippon. Rinsho. 2004. - Vol. 62. - P. 571— 576.

176. Vakil N. The cost-effectiveness of diagnostic testing strategies for Helicobacter pylori / N. Vakil, D. Rhew, A. Soil // Am. J. Gastroenterol. 2000. -Vol. 95.-P. 1691-1698.

177. Walker M.M. Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? / M.M. Walker // Gut. 2003. - Vol. 52. - P. 1-4.

178. Warren J.R. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis / J.R. Warren, B.J. Marshall // Lancet. 1983. - Vol. 1. - P. 12731275.

179. Warrington S.J. Rabeprazole is more potent than esomeprazole in control of gastric pH in healthy volunteers / S.J. Warrington // Gut. 2001. - Vol. 49. -P. 2800.

180. Wright N. A. Mechanisms involved in gastric atrophy // Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure 2000 / N.A. Wright // Kluwer Academic Publishers. 2000. - P. 239-247.

181. Wu M.S. Interleukin-10 genotypes associate with, the risk of gastric carcinoma in Taiwanese / M.S. Wu, S.Y. Wu, C.J. Chen // Intent. J. Cancer. 2003. -Vol. 104.-P. 617-623.

182. Xia H.H. Apoptosis in gastric epithelium induced by Helicobacter pylori infection: implication in gastric carcinogenesis / H.H. Xia, N.J. Talley // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 96. - P. 16-26.

183. Yoshimura T. Gastric mucosal inflammation and epithelial cell turnover are associated with gastric cancer in patients with Helicobacter pylori infection /142' 1

184. Т. Yoshimura, Т. Shimoyama, М. Тапака // J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 53. -P. 532-536.

185. Zerbib F. Longterm effects of Helicobacter pylori eradication on gastric antral mucosa in duodenal ulcer patients / F. Zerbib, C. Lenk, B. Sawan // Gastroenterol. Hepatol. 2000. - Vol. 12. - P. 719-725.

186. Zezuma T. The role of the Helicobacter pylori in resistance to atrophic gastritis and gastric adenocarcinoma, induced by Helicobacter pylori infection / T. Zezuma, S. Ito, F. Sato // Cancer. 1998. - Vol. 82. - P. 1013-1018.

187. Zalfertheiner P. The management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 3 - 2006. Consensus Report / P. Zalfertheiner, V. Reterchauer // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol. 18. - P. 123-127.