Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика и морфогенез хронического гастрита культи

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОРФОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА КУЛЬТИ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Куренков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.У. Гиниатуллин

кандидат медицинских наук С Ю. Белоусов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_»_2004 года в_ч. на заседании диссертационного Совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454094, г. Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Долгушина

2005-4 ^

t<n,, АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПУоо

Хронический гастрит в культе желудка после операций по поводу язвенной болезни и рака обнаруживают от 58.8% до 100% случаев (Di Vita G. et аЬ 1991; Giuliani A. et al., 1998) В последнее время, в результате повышения эффективности консервативных методов лечения язвенной болезни, сократилось количество плановых хирургических вмешательств, однако увеличилась доля ургентных операций и число пострезекционных осложнений (Крылов Н Н., 1996; Кузин М И., 2001; Hurtado-Andrade H., 1998). Следует отметить, что культя желудка, вместе с хроническим атро-фическим гастритом, гиперпластическими и аденоматозными полипами, гипертрофическим гастритом (болезнь Менетрие) относится к предраковым заболеваниям (Серов В В., 1988; Золотаревский В.Б., Склянская ОА, 1989; Shibao К. et al., 1997).

Традиционно причину развития хронического гастрита культи (ХГК) связывают с дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), при котором высокие концентрации желчных кислот в желудочном соке и повышение интрагастрального уровня рН оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку культи желудка (Dixon M.F., 1989). Вместе с тем, получены доказательства, что дуодено-гастральный рефлюкс не является единственной причиной развития гастрита культи и устранение рефлюкса не всегда облегчает симптомы диспепсии (GrungreifïV.K. et al., 1978; Nagahata Y. et al., 1996).

В последнее десятилетие появились сообщения о персистировании Helicobacter pylori (HP) в культе желудка (Charitopoulos N.C. et al., 1994; Hung YB. et al., 1998; Tomtitchong P. et al., 1998), даже в условиях дуодено-гастрального рефлюкса и кишечной метаплазии (Wirth H P. et al, 1992; Bielecki К. et al., 1994; HungYB. et al., 1998; Yamamoto S. et al, 1998) После пилоропластики с ваготомией НР-обсемененность выявляется в 100% случаев, при резекции желудка с реконструкцией по Бильрот-1 - в 70 8% и по Бильрот-2 - в 45 9% (Аруин Л И. и др. 1998; Иншаков Л.Н. и соавт., 1999, Харнас С.С. и соавт, 2000, Guerre J. et al., 1991; BoixedaD et al., 1995; Kawakita N. et al, 1995; Sito E. et al., 1996). Отмечено, что HP чаще обнаруживается у пациентов с выраженными симптомами гастрита (Charitopoulos N.C. et al, 1994) и эрадика-ция HP после операции имеет положительный клинический эффект (Kawakita N. et al., 1995; Sito E. etal., 1996)

Морфологическая характеристика ХГК нашла отражение в некоторых работах, основанных на результатах экспериментальных и динамических биопсийных исследований (Радев ДА и соавт., 1991; Imai Т. et al., 1993; Lin IT. et al., 1991). К наиболее ранним морфологическим изменениям относят хронический атрофичёский гастрит, позже развивается фовеолярная гиперплазия, кистозная дилатация желез и кишечная метаплазия (Giuliani A. et al., 1998). Однако сведения о морфологии последовательных этапов структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка (СОКЖ) нам представляются недостаточно систематизированными.

Вопреки тому, что в настоящее время получены убедительные доказательства участия HP в развитии воспалительно-дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка (Аруин Л.И. и соавт., 1993; Аруин Л.И., 1997; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Аруин Л.И. и соавт, 1999; Jiang S J. et al., 1987; Marshall B.J., 1991; Correa P., 1995; Lee A, 1996; Dixon M.F. et al., 1997; Sipponen P., 1997; Sugiyama T.,Asaka M., 1999; Anderson J., Gonzalez J., 2000), роль этих микроорганизмов в прогрессии хронического гастрита культи нуждается в

Сегодня в патоморфологии для оценки слизеобразующего аппарата слизистых оболочек применяются не только рутинные, но и специальные лектиногистохимичес-кие методы исследования, позволяющие выявлять нарушения состава олигосахарид-ных цепочек гликолевого компонента муцинов (Луцик А.Д. и соавт, 1987; Луцик А Д, Детюк Е.С., Луцик М.Д., 1989). Хотя особенности слизеобразующего аппарата желудка получили отражение в некоторых работах (Крышень П.Ф., Пругло Ю В., 1978; Коваленко В.Л, Куренков ЕЛ., Кокшаров В.Н., 2001; КагНа Т., Китао Н., 1992; Васгако К. Ы а1., 1995), характер дискринии в культе желудка остается малоизученным.

Таким образом, предраковый характер изменений слизистой оболочки культи желудка, не полное представление о морфогенезе хронического гастрита культи, возможное участие НР в прогрессии воспалительно-дисрегенераторных нарушений, а также отсутствие исчерпывающих данных об особенностях слизеобразующего аппарата культи желудка, определяет актуальность настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При помощи современных морфологических методов исследования раскрыть морфогенез хронического гастрита культи, изучить возможное участие НР в патогенезе этого заболевания, что необходимо для определения прогноза и выбора адекватной лечебной тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать возрастно-половой состав пациентов с хроническим гастритом культи.

2. Дать общую патоморфологическую характеристику хронического гастрита культи.

3. В сравнительном аспекте изучить изменения слизистой оболочки культи желудка и губы анастомоза в различные сроки после операции, а также в зависимости от заболевания, явившегося поводом к резекции.

4. Оценить частоту и интенсивность НР-обсеменения слизистой оболочки культи желудка, установить взаимосвязь хеликобактерной обсемененности с особенностями тканевых реакций в сравнении с НР-негативным хроническим гастритом культи.

5. Изучить характер нарушений слизеобразующего аппарата в культе желудка и в зоне анастомоза с использованием методов традиционной и лектиновой гистохимии углеводсодержащих биополимеров в различные сроки после операции.

6. Провести динамическое исследование пациентов с хроническим гастритом культи путем сравнения морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка в первичной и повторных биопсиях.

7. На основании результатов сравнительного и динамического морфологического исследования раскрыть основные закономерности морфогенеза рефлюкс-гаст-рита, НР-позитивного и смешанного хронического гастрита культи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлены основные этапы морфогенеза хронического гастрита культи: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия.

Впервые изучены морфологические особенности HP-позитивного и смешанного хронического гастрита культи При наличии HP-обсеменения в слизистой оболочке культи желудка отмечается высокая напряженность иммуновоспалительной реакции вне зависимости от наличия или отсутствия дуодено-гастрального рефлюкса В случаях трансформации HP-позитивного ХГК в HP-негативный снижается интенсивность мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки СОКЖ и активность хронического воспаления Рефлюкс-гастрит характеризуется слабой иммуновоспалитель-ной реакцией, причем ее интенсивность не зависит от давности послеоперационного интервала На этапе атрофического рефлюкс-гастрита развивается гиперплазия фо-веолярного эпителия в виде папиллярной деформации желудочных валиков

Впервые слизеобразующий аппарат культи желудка исследован с использованием методов традиционной и лектиновой гистохимии углеводсодержащих биополимеров, позволяющих выявлять нарушения структуры олигосахаридных цепочек гли-копротеинов

Дискриния имеет как количественный (гипермукоидность, гипомукоидность и амукоидность), так и качественный характер (изменение соотношения различных фракций углеводсодержащих биополимеров и нарушения структуры олигосахаридных цепочек гликолевого компонента гликопротеинов) Установлено, что с увеличением длительности послеоперационного интервала в покровно-ямочном эпителии снижается выработка гликопротеинов и повышается секреция сульфатированных и несульфа-тированных кислых мукополисахаридов Олигосахаридные цепочки гликопротеинов при этом характеризуются слабой разветвленностью, низким представительством сиаловых кислот и увеличением содержания терминальной фукозы В условиях снижения слизепродуцирующей активности клеток покровно-ямочного эпителия основными слизепродуцентами становятся мукоциты фундальных желез, причем муцины сохраняют свои цитопротективные свойства, о чем свидетельствует отсутствие изменений структуры олигосахаридных комплексов гликопротеинов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Существование причинной связи развития воспалительных, дисрегенератор-ных и диспластических изменений слизистой оболочки культи желудка с НР-инфекци-ей и (или) дуодено-гастральным рефлюксом обосновывает необходимость проведения эрадикационной (антихеликобактерной) терапии и поиск путей, ограничивающих воздействие желчных кислот

Данные о последовательных этапах структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка необходимы для определения прогноза заболевания

Полученные сведения о роли Hehcobactef pylon в развитии хронического гастрита культи нацеливают патологоанатомов на необходимость морфологической верификации HP-обсеменения при исследовании биоптатов слизистой оболочки культи желудка

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Динамика воспалительных, дисрегенераторных и диспластических изменений при хроническом гастрите культи зависит от воздействия двух факторов или их комбинации дуодено-гастрального рефлюкса и HP-инфекции Поэтому, с учетом этио-

логии, хронический гастрит культи - это группа заболеваний, включающая рефлюкс-гастрит, НР-ассоциированный хронический гастрит культи, хронический гастрит культи смешанной этиологии и хронический гастрит культи неуточненной этиологии.

2. Через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочном эпителии снижается выработка гликопротеинов и повышается синтез несульфатированных и сульфатированных кислых мукополисахаридов. Вместе с тем регистрируются изменения структуры олигосахаридных цепочек гликолевого компонента муцинов, которые свидетельствуют о снижении цитопротективных свойств слизи. Напротив, в первые пять лет после операции в покровно-ямочном эпителии отмечается гипепро-дукция муцинов, при этом отсутствуют нарушения состава олигосахаридных комплексов гликопротеинов слизи.

3. Структурно-функциональные преобразования слизистой оболочки культи желудка при развитии в ней хронического гастрита характеризуют четыре последовательных этапа: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофи-ческий гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные данные расширяют и углубляют представления о морфофункци-ональном состоянии слизеобразующего аппарата культи желудка в различные сроки после операции.

Сведения о морфологических особенностях хронического гастрита культи могут быть использованы в патологоанатомической практике для улучшения качества диагностики этой патологии на биопсийном материале.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии, а также используются в практической работе врачей-патологоанатомов Челябинского областного па-тологоанатомического бюро и отделения клинической патоморфологии Челябинского областного диагностического центра.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации изложены и обсуждены на У-ой межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (2001 год), 1-ой и П-ой итоговых научно-практических конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (2003-2004 годы). По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 208 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, восьми глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 рисунками и 99 таблицами. Указатель литературы включает 66 отечественных и 123 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования являлись гастробиоптаты, полученные во время плановых эндоскопических исследований в процессе динамического наблюдения за пациентами, которые перенесли резекцию желудка. Биопсии (3-4 кусочка) забирались из стандартных точек по передней и задней стенкам проксимальных отделов культи же-

лудка и из области губы анастомоза со стороны желудочной части соустья. В работе использовались данные обследования 101 пациента, оперированных в различных районах Челябинской области и клиниках г. Челябинска в период с 1981 по 1996 годы. Эндоскопические и морфологические исследования проводились в Челябинском областном диагностическом центре в период с 1994 по 2000 годы. Кратность эндоскопических и морфологических обследований одного пациента в различные сроки после операции колебалась от 1 до 5 и в среднем была 2.17 ± 0.86 раз. Таким образом, общее количество наблюдений составило 219 случаев.

В зависимости от этиологии (дуодено-гастральный рефлюкс, НР-обсеменение и сочетания этих двух факторов) все случаи были разделены на четыре группы: рефлюкс-гастрит, ХГК смешанной этиологии, HP-позитивный ХГК и ХГК неуточ-ненной этиологии.

Проведено сравнительное морфологическое исследование 142 биоптатов слизистой оболочки, полученных из культи желудка и 126 кусочков слизистой оболочки желудка в непосредственной близости с желудочно-кишечным соустьем (область губы анастомоза)

В сравнительном аспекте изучена морфологическая характеристика СОКЖ в зависимости от заболевания, послужившего поводом к резекции желудка. Для этого все случаи были разделены на три группы: I группа — пациенты перенесшие резекцию желудка по поводу дуоденальной язвы; П группа - больные, оперированные по поводу язвы желудка; Ш группа - после операции по поводу рака желудка.

С целью изучения закономерностей развития воспалительных и структурных преобразований в СОКЖ проведено динамическое исследование 19 пациентов путем сравнения морфологических изменений в первичной и повторной биопсиях. Интервал времени между первым и вторым исследованиями составлял 2-4 года. Для выявления прогрессии воспалительно-дисрегенераторных изменений в зависимости от длительности послеоперационного интервала (ПИ) все наблюдения были разделены на две группы. В I группу вошли случаи обследования пациентов в первые пять лет после операции. П группу составили наблюдения, когда с момента резекции прошло свыше 5 лет.

Микроскопическая оценка СОКЖ проводилась в соответствии с принципами Классификации и градации гастрита (1996). Полуколичественно определялись степе- . ни выраженности мононуклеарной инфильтрации, активности хронического воспаления и атрофии, а также интенсивность хеликобактерного обсеменения. Кроме того, отмечали наличие или отсутствие таких морфологических изменений СОКЖ, как пи-лорическая метаплазия фундальных желез, кистозная дилатация ямок, папиллярная деформация желудочных валиков, кишечная метаплазия и дисплазия.

Дуодено-гастральный рефлюкс диагностировали комплексным методом, принимая во внимание обильное поступление пенистой желчи через зияющую щель анастомоза, выявляемое при эндоскопическом исследовании, и гистологический маркер, подтверждающий наличие ДГР, - субнуклеарную вакуолизацию клеток покровно-ямочного эпителия (Rubio СД Slezak P., 1988).

Тканевые срезы окрашивали по методикам, описанным в ряде известных руководств (Автандилов ГГ., 1994; Лилли Р., 1969; Меркулов ГА., 1961):

1. Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

2. Helicobacter pylori выявляли после окраски тканевых срезов метиленовым синим. Кроме того, в 163 случаях (74.1%) проводилось бактериоскопическое исследование желудочной слизи в цитологических препаратах, окрашенных азуром П и эозином.

3. Гликопротеины в эпителиоцитах и мукоцитах фундальных желез были выявлены ШИК-реакцией. Контроль специфичности реакции проводили с использованием инкубации тканевых срезов с амилазой слюны.

4. Кислые мукополисахариды выявляли при окраске тканевых срезов альциа-новым синим при рН 2.5 (несульфатированные) и рН 1.0 (сульфатированные)

5. С целью селективной идентификации различных моносахаров в составе оли-госахаридных цепочек гликолевого компонента гликопротеинов в клетках слизеобра-зующего аппарата СОКЖ использовались лектины меченные пероксидазой хрена (фирма «Лектинотест», г. Львов) (таблица 1).

Таблица 1

Лектины, использованные для лектиногистохимического исследования

Наименование лек-тина Обозначение в соответствии с Международной номенклатурой Углеводная специфичность Концентрация лек-тина в инкубационной среде (мкг/мл)

Лектин бобовника анагиролистного LAA a-L-фукоза 100

Лектин бузины черной SNA N-ацетил-нейраминовая (сиаловая) кислота 50

Лектин семян чечевицы LCA a-D-манноза 50

Лектин виноградной улитки НРА > 1-ацетил-О-галактозамин 50

Лектин семян арахиса PNA ß-D-галактоза 50

Лектин завязей пшеницы WGA М-ацетил-О-глюкозамин 50

Примечание: сокращения наименования лектинов и аббревиатура представлены в соответствии с Международной номенклатурой лектинов (Bob-Hansen T.S., Breborowich J,, 1985)

Содержание гликопротеинов оценивали по величине объемной доли ШИК-позитивных структур в цитоплазме клеток покровного и ямочного эпителия планиметрическим методом (Автандилов ГГ., 1990). Объемная доля определялась с помощью квадратно-сетчатой окулярной вставки промышленного изготовления при 600-кратном увеличении микроскопа.

Результаты исследования обработаны статистическими методами (Урбах В. Ю., 1975; Гельман В.Я., 2001) при помощи ПК Intel Р-П с использованием программного обеспечения MS Excel и БИОСТАТИСТИКА (версия 4.03). Рассчитывались средние величины (М) с соответствующими им показателями стандартного отклонения (у) и стандартной ошибки (m), а также число степеней свободы (к). С целью выявления связи между различными изучаемыми параметрами применялись методы непараметрической статистики — вычисление критерия хи-квадрат (х2) и точного критерия Фи-

шера (ф) по четырехпольным таблицам без определения ожидаемых величин Сила сопряженности между качественными признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (Яа) Достоверность результатов морфомеарического исследования проверялась с использованием критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение патоморфологии хронического гастрита культи выявило неоднородность этого страдания по этиологическим факторам, морфологической характеристике, прогрессированию воспалительно-дисрегенераторных и диспластических изменений слизистой оболочки культи желудка

Полученные данные свидетельствуют, что хронический гастрит культи встречался у пациентов в широком возрастном диапазоне от 32 до 82 лет, при этом значительно преобладали мужчины, почти в три раза превышая аналогичный показатель у женщин Наибольшее число больных имели возраст между 41 и 50 годами Половые различия можно объяснить тем, что язвенная болезнь у женщин встречается в 2-7 раз реже, чем у мужчин (Василенко В X, Гребенев А Л, Шептулин А А, 1987) Наибольшее распространение ХГК у пациентов в возрасте от 41 до 50 лет, по-видимому, связано с тем, что именно в этой возрастной группе наблюдается пик осложнений (кровотечение, прободение) язвенной болезни "(Поташов Л В и соавт, 1999), являющихся абсолютными показаниями для оперативного лечения (Кузин МИ, 2001) В возрастной группе от 31 до 50 лет, по данным С В Лохвицкого и соавт (2001), наиболее часто выполняется резекция желудка, а у пациентов старше 60 лет, принята другая лечебная тактика — простое ушивание язвы или стволовая ваготомия в комбинации с иссечением язвы (Курыгин А А, Перегудов С И, Гулуа Ф И, 1998)

Можно выделить, по крайней мере, две причины развития ХГК дуодено-гаст-ральный рефлюкс и хеликобактерная инфекция Кроме того, эти два указанных фактора могут сочетаться По нашим данным НР-негативный ХГК лри наличии ДГР (так называемый «рефлюкс-гастрит») составил 41 1%, ХГК ассоциированный только с НР-инфекцией обнаружен в 22 8%, ХКГ связанный с воздействием ДГР и хеликобактер-ной инфекцией (так называемый смешанный хронический гастрит культи) — в 32 4% и в 3 7% наблюдений - причина развития хронического воспаления СОКЖ не была уточнена Такая градация ХГК согласуется с данными Л.И Аруина и соавт (1998)

Патоморфологические изменения при НР-позитивном и НР-негативном ХГК имели существенные различия Рефлюкс-гастрит характеризовался низкой мононук-леарной инфильтрацией (МНИ), слабой или нулевой активностью хронического воспаления, умеренной или выраженной атрофией слизистой оболочки В собственной пластинке отмечались выраженные циркуляторные расстройства в виде отека, расширения и полнокровия сосудов Практически постоянными морфологическими признаками являлись пилорическая метаплазия фундальных желез, папиллярная деформация валиков и кистозная дилатация ямок Дисплазия слизистой оболочки культи желудка при рефлюкс-гастрите встречалась реже, чем при НР-позитивном ХГК Покровно-ямочный эпителий отличался выраженным снижением слизеобразующей активности Сокращение продукции ШИК-позитивной слизи во всех случаях было сопряжено с выработкой кислых мукополисахаридов (в том числе сульфатирован-ных), которые локализовались в апикальной части клеток и на их поверхности Характерной особенностью была кистозная трасформация желудочных ямок с накоплением в них слизи, содержащей нейтральные и кислые муцины

Общими проявлениями HP-позитивного и смешанного ХГК были умеренная или выраженная интенсивность МНИ и активность хронического воспаления, а также высокая частота встречаемости дисплазии, особенно при ХГК смешанной этиологии. Дисплазия была сопряжена с умеренным и выраженным'хеликобактерным обсеменением СОКЖ. Папиллярная деформация желудочных валиков не характерна. Пилори-ческая метаплазия и кистозная дилатация ямок присутствовали в случаях ХГК с атро-фическими изменениями слизистой оболочки. При HP-позитивном ХГК весьма часто регистрировалась умеренная и выраженная атрофия СОКЖ, а при смешанном ХГК -преобладала слабая атрофия. Покровно-ямочный эпителий характеризовался высоким содержанием ШИК-позитивной слизи. Наибольшее количество гликопротеинов, как в покровном, так и в ямочном эпителии, отмечалось при смешанном ХГК. Кислые мукополисахариды при HP-позитивном ХГК выявлялись непостоянно. Напротив, при смешанном ХГК гликозаминогликаны обнаруживались почти во всех случаях в виде альцианофильных гранул, диффузно распределенных в цитоплазме клеток.

Частота наблюдений ХГК без HP-обсеменения в условиях ДГР была достоверно выше, чем количество случаев со слабым (хи-квадрат (р<0.01)), а также с умеренным и высоким (хи-квадрат (р<0.01)) хеликобактерным обсеменением. Таким образом, была обнаружена обратная корреляционная зависимость средней силы (Ra = -0.34) между наличием ДГР и отсутствием HP-обсеменения СОКЖ. Известно, что желчные кислоты ингибируют рост и адгезию HP (Mathai E. et al, 1991), причем этот эффект усиливается пропорционально концентрации желчных кислот в желудочном соке (Dixon М Е, 1989; Akiyama H. et al., 1999).

В первые пять лет после резекции желудка преобладали случаи НР-позитивно-го ХГК (59.5%), а через пять и более лет после операции - чаще регистрировался НР-негативный ХГК (58.9%). Соотношение числа наблюдений ХГК с HP-обсеменением и без него в первом послеоперационном интервале было достоверно выше, чем во втором ПИ (хи-квадрат (р<0.05)). Однако в ряде случаев мы наблюдали сохранение НР-обсеменения СОКЖ через 10 лет и более после резекции желудка, когда слизепроду-цирующая активность покровно-ямочного эпителия в целом была резко снижена, а «островками безопасности» для хеликобактерий были участки гипермукоидного эпителия в желудочных ямках. В неблагоприятных условиях, с целью самосохранения HP могут трансформироваться в кокковые формы (Циммерман Я.С., 1992; Roe I. H. et al., 1999) или колонизировать тот участок слизистой оболочки, где условия для их существования более оптимальные (Куренков Е.Л., 2000).

Отсутствие НР-обсемененности СОКЖ мы достоверно чаще регистрировали в области губы анастомоза в сравнении с проксимальными отделами культи желудка (хи-квадрат (р=0.025)). Вблизи анастомоза мы чаще отмечали такие изменения СОКЖ, как умеренная и выраженная атрофия (хи-квадрат (р=0.025)), папиллярная деформация валиков (хи-квадрат (р<0.01)), кишечная метаплазия (хи-квадрат (р<0.025)) в сравнении с проксимальными отделами культи желудка. Все перечисленные факторы, по-видимому, создают условия для элиминации HP при забросе кишечного содержимого в культю желудка. Вместе с тем, объемная доля ШИК-позитивных структур в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки проксимальных отделов культи желудка достоверно превышала (t=2 87, р=0.006) их содержание в области губы анастомоза (24.8% ± 1.7% и 18.7% ± 1.2%, соответственно).

Анализ сопряженности между интенсивностью МНИ и наличием или отсутствием HP-обсеменения, а также ДГР показал, что слабая МНИ, в большей степени,

была свойственна для рефлюкс-гастрита в сравнении с HP-позитивным или смешанным ХГК (хи-квадрат (р<0.001) в обоих случаях), которые характеризовались умеренной и выраженной МНИ. Различий в степени выраженности МНИ при НР-пози-тивном и смешанном ХГК установлено не было (хи-квадрат (р>0.05))

Малое представительство иммунокомпетентных клеток в собственной пластинке СОКЖ при рефлюкс-гастрите объясняется, по-видимому, неспособностью желчных кислот активировать систему местного иммунитета. Желчные кислоты и лизоле-цитин оказывают прямое повреждающее действие на СОКЖ, инициируя дистрофические, некробиотические изменения и альтерацию эпителия. Этот эффект связан с нарушением гидрофобности фосфолипидов наружной мембраны эпителиоцитов за счет детергентных свойств желчных кислот (Аруин Л.И. и соавт, 1998). Напротив, антигенный материал хеликобактерий, проникая через межклеточные контакты эпите-лиоцитов, может стимулировать систему местного иммунитета (Кононов А.В., 1993; Кононов А.В, 1999).

Кроме того, при адгезии HP сами эпителиоциты способны вырабатывать интер-лейкин-8, который является универсальным хемоаттрактантом для клеток воспаления (Martin Guerrero J.M. et al., 2000).

Наши наблюдения свидетельствовали, что из всех случаев HP-позитивного ХГК умеренная степень активности воспаления составила 52.9%, выраженная - 33.9% и только в 13.2% наблюдений - регистрировалась слабая или нулевая активность. Напротив рефлюкс-гастрит характеризовался значительным преобладанием случаев со слабой или нулевой активностью хронического воспаления — 91.1%. Анализ сопряженности между степенью активности ХГК и наличием или отсутствием НР-обсемене-ния СОКЖ показал, что умеренная и выраженная активность хронического воспаления достоверно чаще регистрировалась при HP-позитивном и смешанном ХГК в сравнении с рефлюкс-гастритом (р<0.001) в обоих случаях). Различия в степени активности хронического воспаления между HP-позитивным ХГК и смешанным ХГК установлено не было (хи-квадрат (р>0.05)). Таким образом, обнаружена сильная корреляционная зависимость (Ra=0.75) между активностью ХГК и наличием НР-обсеме-нения СОКЖ.

Связь между активностью ХГК и хеликобактерным обсеменением не сложно объяснить, принимая во внимание, что HP индуцируют не только нейтрофильную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки, но и покровно-ямочного эпителия (Аруин Л И. и соавт., 1994; Кононов А.В., 1999; Fan X.G. et al., 1995).

Полученные данные показывают сопряженность между развитием атрофии слизистой оболочки культи желудка и присутствием дуодено-гастрального рефлюк-са. Соотношение частоты встречаемости ХГК при ДГР и без него с умеренными и выраженными атрофическими изменениями преобладало над количеством случаев поверхностного хронического гастрита культи (хи-квадрат (р=0.03)). Кроме того, атрофические изменения нарастали с увеличением длительности послеоперационного интервала (хи-квадрат (р<0.01)). Такая зависимость обнаружена при сравнительном анализе патоморфологии ХГК в первые пять лет после резекции желудка и в последующем послеоперационном интервале, а также в процессе динамического морфологического исследования. Другим доказательством существования причинной связи между ДГР и атрофией служит тот факт, что умеренные и выраженные атрофические изменения СОКЖ достоверно чаще встречаются в области губы анастомоза, где воздей-

ствие кишечного содержимого выше, в сравнении с проксимальными отделами культи желудка (хи-квадрат (р=0.025)). _ ,

Анализ сопряженности между степенью атрофии и наличием или отсутствием хеликобактерной обсемененности показал, что частота случаев ОТ-позитивного ХГК с нулевой и слабой, а также с умеренной атрофией достоверно преобладает над числом таковых с выраженной атрофией (хи-квадрат (р<0.01) и (р=0.015), соответственно). Почти с одинаковой частой при наличии ОТ-обсеменения встречалась слабая или нулевая и умеренная степень выраженности атрофических изменений.

Полученные данные вовсе не означают, что связь между НР-обсемененностью и развитием атрофии в СОКЖ отсутствует, тем более в группе ОТ-позитивного ХГК без ДГР умеренные и выраженные атрофические изменения регистрировались в 64% случаев. Вероятно, что HP-обсеменение запускает развитие атрофических изменений, а в финальной стадии атрофии в СОКЖ создаются условия неприемлемые для жизнедеятельности ОТ.

Пилорическая метаплазия (ПМ) фундальных желез СОКЖ регистрировалась в 65.3% наблюдений При этом специализированные гландулоциты практически полностью замещались мукоцитами, продуцирующими ШИК-позитивную слизь. Сопоставление частоты распространения ХГК с ПМ и без нее в зависимости от наличия или отсутствия ДГР, а также ОТ-обсеменения СОКЖ не выявило достоверных различий. Вместе с тем, пилорическая метаплазия главных желез достоверно чаще встречалась в области губы анастомоза в сравнении с проксимальными отделами культи желудка, и частота ее возрастала с увеличением длительности послеоперационного интервала, С точки зрения биологической целесообразности пилорическую метаплазию главных желез следует рассматривать двояко. С одной стороны ПМ компенсирует в той или иной степени нарушенное слизеобразование в покровно-ямочном эпителии, в связи с продукцией транслоцирующегося на поверхность слизистой оболочки муцина. С другой стороны - восстановление слоя слизи определяет благоприятные условия для жизнедеятельности ОТ и способствует, таким образом, их персистирова-нию (Коваленко В.Л., Куренков Е.Л, Кокшаров В.Н., 2001).

Кистозная дилатация ямок (КДЯ) в СОКЖ выявлена в 65.3% случаев. При этом ямки выглядели расширенными, в просвете обнаруживались скопления слизи, десквамированый эпителий, иногда - гранулоциты. Эпителиоциты были цилиндрической формы со светлой цитоплазмой, содержащей ШИК-позитивные вакуоли. В дальнейшем секреция слизи приводила к увеличению объема кист, трансформации их цилиндрического эпителия в низкий призматический. По мере уплощения эпителия, изменялась его гистохимическая характеристика. Прослеживалась тенденция, направленная на уменьшение содержания в цитоплазме эпителиоцитов гликопротеинов, появление кислых сульфатированных и несульфатированных мукополисахаридов, нарастание базофилии цитоплазмы, что свидетельствовало о снижении дифференци-ровки клеток (Аруин Л.И., 1993; Yayon А et э1., 1994).

Сопоставление частоты встречаемости ХГК с КДЯ и без нее в зависимости от наличия или отсутствия ДГР, а также НР-обсемененности не выявило значимых различий (хи-квадрат (р>0.05) в обоих случаях). Вместе с тем кистообразование в СОКЖ было сопряжено с пилорической метаплазии (хи-квадрат (р<0 001)), а также с умеренной и выраженной активностью ХГК (хи-квадрат (р=0 001)) Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что кисты, возникающие при ХГК, следует

относить к ретенционным. Пусковым моментом их возникновения является повышение слизеобразования в железах и нарушение оттока слизистого секрета, обусловленное клеточной инфильтрацией и отеком собственной пластинки СОКЖ при обострении хронического воспалительного процесса.

Папиллярная деформация валиков (ПДВ) регистрировалась в 41.7% наблюдений, причем в условиях дуодено-гастрального рефлюкса ПДВ встречалась в 4 раза чаще, чем при его отсутствии (хи-квадрат (р<0.05)). При этом выявлялись высокие папилломатозные желудочные валики различной толщины и формы. Покровный эпителий был кубической формы с базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Слизь выявлялась только в апикальной части клеток в виде узкой полосы и на поверхности эпителиоцитов. При постановке комплекса гистохимических реакций в эпите-лиоцитах обнаруживалось снижение содержания нейтральных муцинов и появление кислых мукополисахаридов, в том числе сульфатированных.

ПДВ частый, но далеко не обязательный признак рефлюкс-гастрита Известно, что пролиферативная активность напрямую зависит от концентрации желчных кислот в культе желудка (Nakanishi I. et al. 1993; Robles-Campos R. et al., 1993) По-видимому, для развития ПДВ, необходима некая «пороговая» концентрация желчных кислот в желудочном соке. Другим важным условием является продолжительность воздействия ДГР на слизистую оболочку культи желудка, с чем связано повышение частоты ПДВ через пять и более лет после резекции.

Дисплазия СОКЖ обнаруживалась в 38.8% наблюдений. При этом железистые структуры тесно прилежали друг к другу. Эпителий выглядел несколько уплощенным, имел базофильную цитоплазму и увеличенные в размерах гиперхромные ядра, которые располагались на разном уровне. Ядерно-цитоплазматическое отношение смещено в сторону ядра, появлялись митозы. Отмечалось снижение содержания ШИК-позитивной слизи, вплоть до полного ее исчезновения, и всегда выявлялись сульфати-рованные и несульфатированные кислые мукополисахариды. Установлено, что дисп-ластические изменения достоверно чаще обнаруживались при HP-позитивном и смешанном ХГК, чем при рефлюкс-гастрите (хи-квадрат (р<0.01) в обоих случаях). При этом дисплазия была в большей степени свойственна смешанному ХГК в сравнении с HP-позитивным ХГК (хи-квадрат (р<0.025)), что указывает на синергизм НР-инфек-ции и ДГР в отношении развития диспластических нарушений СОКЖ. Наиболее часто (69.1%), дисплазия регистрировалась в группе ХГК с умеренной и выраженной хели-кобактерной обсемененностью в сравнении с ХГК при слабом и нулевом НР-обсеме-нении (28.6%).

Механизмы реализации патогенного воздействия ДГР и HP в отношении развития дисплазии СОКЖ, по-видимому, существенно не различаются. Транслокация незрелых клеток из глубины ямок на поверхность желудочных валиков определяет возможность их контакта с терминальными канцерогенами полости желудка и снижение продукции муцинов сокращает возможности механизмов антиканцерогенной защиты (Аруин Л.И., 1997; Crabtree J.E. et al., 1993; Bechi P. et al., 1996)

Кишечная метаплазия (KM) регистрировалась в 15.1% наблюдений. В участках КМ папилломатозные валики напоминали ворсинки кишечника, ямки были углублены, нередко с кистозным расширением. Значительно преобладала неполная КМ (79.8%) с секрецией сульфомуцинов, а полная метаплазия составила только 21.2% от общего числа наблюдений кишечной перестройки.

Результаты гистохимического исследования показали, что цилиндрические эпи-телиоциты при КМ в апикальной части содержат двухслойную полоску слизи, в состав которой входят гликопротеины и гликозаминогликаны, а бокаловидные клетки преимущественно вырабатывают сульфатированные и несульфатированные кислые мукополисахариды Частота КМ при рефлюкс-гастрите и HP-позитивном ХКГ была примерно одинаковой (20 0% и 24 0%, соответственно). Кишечная перестройка СОКЖ сочеталась с умеренной и выраженной атрофией (хи-квадрат (р<0.01)), дисплазией (хи-квадрат (р<0.001)), пилорической метаплазией, кистозной дилатацией ямок и папиллярной деформацией желудочных валиков (хи-квадрат (р<0.025) во всех случаях) Обнаружение точечных очагов КМ по биопсийному материалу крайне затруднительно, а при увеличении размеров и количества участков СОКЖ с кишечной метаплазией повышается вероятное гь попадания их в исследуемый материал. Этим можно объяснить относительно малое число наблюдений ХГК с КМ в нашем материале.

Результаты сравнительной морфологической характеристики ХГК в первые пять лет после резекции желудка и через пять и более лет после операции показали, что с увеличением длительности послеоперационного интервала снижались: интенсивность МНИ (хи-квадрат (р<0 05)), активность хронического воспаления (хи-квад-рат (р<0 01)) и число случаев HP-обсеменения СОКЖ (хи-квадрат (р<0.05)) Напротив, возрастали показатели частоты встречаемости умеренной и выраженной атрофии СОКЖ (хи-квадрат (р<0 01)), пилорической метаплазии фундальных желез, кистоз-ной дилатации ямок, папиллярной деформации желудочных валиков (хи-квадрат (р<0 01) во всех случая), кишечной перестройки (хи-квадрат (р<0 05)) и диспласти-ческих нарушений (хи-квадрат (р<0 025)) Следует отметить, что если в первые пять лет после резекции желудка дисплазия СОКЖ, главным образом, была связана с НР-обсеменением (хи-квадрат (р<0 01)), то через пять и более ле г после операции диспла-стические изменения, в большей степени, были сопряжены с воздействием ДГР (критерий Фишера (р<0 05)). Эти факты позволяют объяснить повышение частоты встречаемости дисплазии с увеличением длительности послеоперационного интервала постоянным воздействием дисплазиогенных факторов на слизистую оболочку культи желудка.

Структурные и функциональные нарушения СОКЖ связаны с изменением, в том числе, и слизеобразующего аппарата. Наши исследования показали, что дискри-ния носит как количественный (гипер-, гипо- и амукоидность), так и качественный характер (изменение соотношения различных фракций углеводсодержащих биополимеров и изменение состава углеводных цепочек гликопротеинов). Снижение содержания гликочротеинов в покровно-ямочном эпителии сопровождалось повышением секреции кислых сульфатированных и несульфатированных мукополисахаридов.

Сравнительная оценка интенсивности лектиногистохимических реакций в по-кровно-ямочном эпителии и мукоцитах фундальных желез выявила различия содержания моносахаров в составе олигосахаридных цепочек гликопротеинов между первым (от 0 до 5 лет) и вторым (от 5 до 18 лет) послеоперационными интервалами.

В первом ПИ (0-5 лет) был выше удельный вес эпителиоцитов с умеренным (t=25 2 р<0 001) и ниже - со слабым (t=2 3 р=0.03) связыванием WGA в сравнении со вторым ПИ (5-18 лет). Отрицательная реакция с WGA в первом ПИ (0-5 лет) вообще не регистрировалась, а во втором ПИ (5-18 лет) - 57.2 ± 5.8% клеток не содержали рецепторов к WGA. Число эпителиоцитов с умеренным сродством к SNA было выше

(t=9.7 p<0.001) в первом ПИ (0-5 лет), а во втором ПИ (5-18 лет) значительно чаще встречалась слабая реакция с SNA (t=15.7 p<0.001) В первом ПИ (0-5 лет) преобладали эпителиоциты с отсутствием рецепторов к НРА (1=9.7 р<0.001) в сравнении со вторым ПИ (5-18 лет), когда чаще регистрировалась слабая (t=9.8 p<0 001) и умеренная (t=2.3 p=0 032) интенсивность реакции. Высокая интенсивность реагирования с НРА не выявлялась. В первом ПИ (0-5 лет) число эпителиоцитов со слабым сродством к PNA было выше (t=5.3 рО.001) чем во втором ПИ (5-18 лет), когда преобладали клетки с высокой (t=5.9 p<0.001) или умеренной (t=2.47 p=0.02) рецепцией к этому лектину. Отрицательная реакция с PNA вообще не регистрировалась. В первом ПИ (0-5 лет) значительно преобладали эпителиоциты с отсутствием реагирования (t=8.8 p<0.001) или слабым сродством (t=4.6 p<0.001) к LAA, а высокая интенсивность реакции вообще не обнаруживалась. Напротив, во втором ПИ (5-18 лет) преобладали эпителиоциты с умеренным сродством к LAA (t=20 9 р<0.001), а высокая интенсивность реакции отмечалась в 19.8 ± 3.2% клеток. Различий в показателе интенсивности реакции с LCA не было выявлено (t<2.0 p>0.05), (таблица 2).

Таким образом, лектиногистохимическое исследование слизи, выделяемой по-кровно-ямочным эпителием СОКЖ, показало, что с увеличением длительности послеоперационного интервала появлялись изменения структуры гликолевого компонента гликопротеинов, которые были связаны с обеднением олигосахаридных цепочек 1Ч-ацетил-О-глюкозамином и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислотой и возрастанием содержания в их составе B-D-галактозы, L-фукозы и ^ацетил^-галактоза-мина. При этом повышение связывания лектина виноградной улитки, специфичного к К-ацетил-О-галактозамину, можно объяснить снижением разветвленности олигоса-харидных цепей, когда происходит демаскирование коровых моносахаров. Увеличение рецепции с лектином семян арахиса, специфичного к B-D-галактозе, по-видимому, связано с компенсаторным ее увеличением, направленным на усиление формирования остова, необходимого для прикрепления терминальных моносахаров (L-фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты), определяющих протективные характеристики гли-копротеинов слизи. Усиление связывания лектина бобовника анагиролистного сопровождалось снижением рецепции к лектину бузины черной, что свидетельствует о реципрокных отношениях между фукозой и сиаловой кислотой в составе периферического домена олигосахаридных цепочек гликопротеинов. Уменьшение содержания N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты в составе гликопротеинов слизи, секре-тируемой клетками покровно-ямочного эпителия, по-видимому, является одной из причин персистирования HP-инфекции в отдаленном послеоперационном интервале при снижении колонизационной резистентности СОКЖ.

Фундальные железы подвергались пилорической метаплазии, что сопровождалось замещением специализированных гландулоцитов слизепродуцирующими клетками (мукоцитами). При этом ШИК-позитивная слизь поступала в желудочные ямки и перемещалась на поверхность эпителиоцитов, что способствовало сохранению барьерной функции слизистой оболочки Гликопротеины отличались разветвленной структурой олигосахаридных цепочек и высоким содержанием сиаловых кислот и фукозы в составе периферического домена, что свидетельствует о сохранении цитоп-ротективных свойств слизи. Таким образом, пилорическую метаплазию фундаль-ных желез следует рассматривать не как проявление деградации СОКЖ, а как активный компенсаторный процесс (Кононов А.В., 1993).

Таблица2

Сравнительная оценка интенсивности лектиногистохимических реакций в покровно-ямочном эпителии между первым и вторым

послеоперационными интервалами

Углеводная специфичность Показатель Первый ПИ Второй ПИ

лектинов интенсивности (0-5лет) (5-18 лет)

реакции п=10 п=12

0 57.2 ±5.8

М-ацетил-В-глюкозамин + 21.1 ±3.0* 36.1 ±5.4

++ 73.9 ±2.6* 6 8 + 1.2

+++ 5.0±1.1 0

0 5.1 ±1.5

К-ацетил-нейраминовая + 11.9±2.9* 70.8 ±2.4

(сиаловая) кислота ++ 68.6 ±3.3* 24.1 ±3.1

+++ 20.5 ±4.9 0

73.3 ±2.6* 26.8 ±4.1

М-ацетил-О-галактозамин + 25.3 ±2.3* 56.4 ±2.1

++ 1.4 ±0.7* 16.8 ±6.0

+++ 0 0

0 0

Р-Б-галактоза + 53.6 ±6.8* 14.5 ±3.5

+ + 28.2 ±4.2* 39.5 ±2.6

+++ 7.4 ±2.7* 46.8 ±5.6

74.4 ±2.4* 3.2 ±0.8

а-Ь-фукоза + 21.3 ±2.0* 6 6±2.4

++ 4.4 ±1.3* 70.4 ±1.7

+++ 0 19.8 ±3.2

97.8 ±1.4 95.8 ±1.8

а-Б-манноза + 2.2 ±1.6 4.2 ±2.4

++ 0 0

+++ 0 0

Примечание: арабские цифры обозначают удельный вес эпителиоцитов с отсутствием (-), слабой (+), умеренной (++) или выраженной (+++) реакцией (М ± т, %); * - различия достоверны между сравниваемыми группами (р<0.05).

Результаты динамического морфологического исследования позволяют выделить три варианта эволюции хронического гастрита культи. Наиболее часто встречалась трансформация смешанного ХКГ в рефлюкс-гастрит. В ходе этого преобразования существенно изменялась морфологическая характеристика, что выражалось в снижении интенсивности иммунной реакции, активности хронического воспаления и развитии глубоких дисрегенераторных изменений СОКЖ.

В ряде случаев мы наблюдали нарастание степени выраженности атрофии, прогрессии дисрегенераторных нарушений СОКЖ, при этом хронический гастрит культи оставался НР-позитивным с умеренной или высокой интенсивностью иммунной реакции и активностью хронического воспаления. Степень выраженности НР-

обсеменения при этом оставалась без изменений или снижалась.

Третий вариант преобразований касался исключительно рефлюкс-гастрита. Слабая интенсивность иммуновоспалительной реакции сохранялась течение всего срока наблюдения. Вместе с тем отмечалось увеличение частоты и нарастание тяжести дисрегенераторных изменений СОКЖ.

Морфогенез смешанного хронического гастрита культи характеризовался последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка. Во-первых; этап хронических воспалительно-дисрегене-раторных изменений в СОКЖ без атрофии (стадия хронического поверхностного гастрита культи, в нозологическом аспекте). В СОКЖ отмечалась умеренная или выраженная интенсивность иммуновоспалительной реакции. Покровный и ямочный эпителий отличался высокой слизепродуцирующей активностью с сохранением адаптационных возможностей защитного барьера слизистой оболочки.

Во-вторых, развитие атрофии СОКЖ (стадия хронического атрофического гастрита культи), появление и прогрессия пилорической метаплазии фундальных желез и кистозной дилатации желудочных ямок. Отмечалось снижение выработки слизи покровным и ямочным эпителием, причем наблюдались изменения структуры олиго-сахаридных цепей гликопротеинов, свидетельствующие о снижении протективной функции. В эту фазу создавались условия для элиминации Helicobacter pylori под воздействием дуодено-гастрального рефлюкса. В тех случаях, когда происходила элиминация HP, снижалась интенсивность иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка, таким образом, имела место трансформация смешанного хронического гастрита культи в рефлюкс-гастрит. В качестве фактора, способствующего сохранению НР-обсемененности слизистой оболочки культи желудка, выступала пилорическая метаплазия фундальных желез.

В-третьих, продолжающееся воздействие провоспалительных факторов приводило к появлению очаговой или диффузной кишечной метаплазии желудочного эпителия, причем в подавляющем большинстве случаев - это была неполная КМ с секрецией сульфомуцинов. В свою очередь КМ создавала неприемлемые условия для жизнедеятельности хеликобактерий, способствуя, тем самым, их эрадикации.

В-четвертых, развивалась дисплазия слизистой оболочки культи желудка. Проведенное гистохимическое исследование слизеобразования в покровном и ямочном эпителии позволяет предположить, что дисплазии подвергался метаплазированный покровно-ямочный эпителий. В таких клетках слизь была представлена гликопротеи-нами и гликозаминагликанами, в том числе сульфатированными, и выявлялась только в апикальной зоне в виде узкой полоски, напоминая, тем самым, столбчатые эпите-лиоциты кишечника. Другим доказательством приведенной гипотезы является чрезвычайно частое сочетание кишечной метаплазии и дисплазии (рис.1).

Морфогенез HP-позитивного хронического гастрита культи представлен этапами поверхностного HP-позитивного хронического гастрита культи, атрофического HP-позитивного ХГК, HP-позитивного атрофического ХГК с неполной кишечной метаплазией и HP-позитивного атрофического ХГК с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия (рис. 2).

Каждый из этапов характеризуется высокой напряженностью и отсутствием динамики иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка. Гиперсекреция слизи клетками покровно-ямочного эпителия на этапе хронического по-

Рис. 1 Морфогенез смешанного хронического гастрита культи.

верхностного ИР-позитивного ХГК и пилорическая метаплазия фундальных желез на этапе атрофического HP-позитивного ХГК создает предпосылки для персистирова-ния ОТ в слизистой оболочке культи желудка Участие HP-инфекции в развитии и прогрессии атрофических, метапластических и диспластических изменений СОКЖ

Рис. 2 Морфогенез ИР-позитивного хронического гастрита культи.

обсуждалось выше. Наше исследование показывает наличие причинной связи между кистообразованием в ямках, кишечной метаплазией и дисплазией на основании сопряженности этих изменений, а также морфологических и гистохимических особенностей эпителия кист, свидетельствующих о снижении его дифференцировки. В свою очередь одной из причин кистозной дилатации ямок на этапе атрофического НР-позитив-ного ХГК была пилорическая метаплазия фундальных желез.

Кроме того, мы предполагаем, что кистообразование в желудочных ямках может быть инициировано уже на этапе поверхностного НР-позитивного ХГК за счет гиперсекреции слизи покровно-ямочным эпителием и механическим препятствием для ее оттока, связанным с выраженной воспалительной инфильтрацией и отеком собственной пластинки

Таким образом, НР-инфекция, по-видимому, являются одной из важных движущих сил в морфогенезе хронического гастрита культи, способствуя прогрессии воспалительно-дисрегенераторных изменений СОКЖ. Каждый из этапов морфогенеза ХГК отличается определенным количественным и качественным своеобразием хронического воспаления, проявлений дисрегенерации, метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке культи желудка, а также различными компенсаторно-приспособительными реакциями.

Этапы морфогенеза рефлюкс-гастрита, с точки зрения общепатологических процессов, принципиально не отличаются от описанных выше структурно-функциональных преобразований СОКЖ при НР-позитивном и смешанном хроническом гастрите культи: рефлюкс-гастрит без атрофии, атрофический рефлюкс-гастрит, атрофи-ческий рефлюкс-гастрит с неполной кишечной метаплазией и атрофический рефлюкс-гастрит с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия (рис. 3).

Рис. 3 Морфогенез рефлюкс-гастрита.

Морфологическая характеристика рефлюкс-гастрита отличается от НР-пози-тивного и смешанного хронического гастрита более низкой интенсивностью и отсутствием изменений напряженности иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка на всем протяжении послеоперационного интервала. На этапе атрофического рефлюкс-гастрита, наблюдалась гиперплазия фовеолярного эпителия в виде папиллярной деформации желудочных валиков Морфологические и гистохимические особенности эпителия папилломатозных валиков свидетельствуют о резком преобладании процессов пролиферации над процессами дифференцировки, что имеет важное значение в канцерогенезе.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хронического гастрита культи, диагностируемого в различные сроки после резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака, рефлюкс-гастрит составляет 41.1%, хеликобактер-ассоциированный хронический гастрит культи - 22.8%, хронический гастрит культи смешанной этиологии - 32.4% и хронический гастрит культи неуточненной этиологии — 3.7%.

2. Наибольшее число больных хроническим гастритом культи имеют возраст в интервале между 41 и 50 годами, при этом значительно преобладают мужчины, в три раза превышая аналогичный показатель у женщин.

3. Наличие ИР-обсеменения сопряжено с умеренной и выраженной интенсивностью иммуновоспалительной реакции в слизистой оболочке культи желудка, а также с более высокой частотой развития дисплазии в сравнении с рефлюкс-гастритом. Наибольший показатель дисплазии отмечается при смешанном хроническом гастрите культи в сравнении с рефлюкс-гастритом и с ИР-позитивным хроническим гастритом культи.

4 В слизистой оболочке культи желудка после операции по поводу язвы желудка чаще регистрируется ИР-обсеменение и отмечается более высокая интенсивность иммуновоспалительной реакции в сравнении с пациентами, оперированными по поводу рака желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Частота встречаемости умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочки культи желудка, пилоричес-кой метаплазии фундальных желез, кистозной дилатации ямок, папиллярной деформации валиков, кишечной метаплазии и дисплазии выше в группах пациентов, оперированных по поводу язвы и рака желудка в сравнении с больными после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

5. Через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки культи снижается слизеобразующая активность и изменяется качественный состав вырабатываемой слизи за счет увеличения продукции несуль-фатированных и сульфатированных кислых мукополисахаридов. Вместе с тем развивается пилорическая метаплазия фундальнх желез. Напротив, в первые пять лет после резекции желудка покровно-ямочный эпителий характеризуется гиперсекрецией нейтральных мукополисахаридов, а пилорическая метаплазия главных желез встречается редко.

6. Лектиногистохимическое исследование показало, что через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочным эпителии наблюдаются изменения структуры олигосахаридных цепочек гликопротеинов слизи, которые выражаются в снижении разветвленности, уменьшении представительства сиаловых кислот и повышении содержания терминальной фукозы. Гликопротеины в составе слизи, выделяемой му-

коцитами фундальных желез, характеризуются высокой разветвленностью олигоса-харидных комплексов и терминацией сиаловыми кислотами и фукозой.

7. В слизистой оболочке культи желудка вблизи желудочно-кишечного соустья такие морфологические изменения, как умеренная и выраженная атрофия, пилори-ческая метаплазия, кистозная дилатация ямок, папиллярная деформация валиков, кишечная метаплазия и дисплазия, встречаются чаще, чем в проксимальных отделах культи желудка. HP-обсеменение слизистой оболочки в зоне губы анастомоза регистрируется значительно реже, чем в проксимальных отделах культи желудка.

8. Морфогенез смешанного хронического гастрита культи характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с пилорической метаплазией фундальных желез и (или) с кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Результаты динамического морфологического исследования свидетельствуют о возможности метаморфоза смешанного хронического гастрита культи в рефлюкс-гастрит.

9. Морфогенез хронического HP-позитивного гастрита культи характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с пилорической метаплазией фундальных желез и (или) с кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Каждый их этапов характеризуется высокой напряженностью иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка.

10. Морфогенез рефлюкс-гастрита характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с папиллярной деформацией желудочных валиков или с пилорической метаплазией фундальных желез и кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Морфологическая характеристика рефлюкс-гастрита отличается от НР-позитивного и смешанного хронического гастрита низкой напряженностью иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка на всем протяжении послеоперационного интервала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация хронического гастрита культи должна строиться на комплексе эндоскопических и патоморфологических исследований, позволяющих определить этиологию этого страдания (дуодено-гастральный рефлюкс и (или) НР-инфекция). Изучение гастробиоптатов должно включать ряд морфологических методов, верифицирующих инфекционный агент (Helicobacter pylori), степень выраженности иммуновоспалительной реакции, дисрегенераторных и диспластических нарушений в слизистой оболочке культи желудка, характер изменений ее слизеобразующего аппарата.

2. Существование причинной связи развития дисрегенераторных и диспласти-

ческих изменений слизистой оболочки культи желудка с ОТ-инфекцией и (или) дуоде-но-гастральным рефлюксом обосновывает необходимость проведения медикаментозной эрадикации хеликобактерий и поиск путей, ограничивающих воздействие желч-нь!х кислот

3 Нарастание дисрегенераторных и диспластических изменений слизнет ой оболочки культи желудка через пять и более лет после резекции свидетельствует о необходимости проведения динамического эндоскопического и патогистологического контроля с забором биоптатов из культи желудка и области губы анастомоза для уточнения характера морфологических нарушений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЬК ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шестаков А Г Влияние хеликобактерной инфекции на течение хронического гастрита культи / А Г Шестаков, В Н Кокшаров, О В Науменко // Актуальные вопросы патологической анатомии Материалы пятой межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири - Челябинск, 2001 -С 125-128

2 Шестаков А Г Результаты динамического морфологического исследования пациентов с хроническим гастритом культи / А Г Шестаков, Е Л Куренков // Материалы 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА -Челябинск, 2003 - С 137-138

3 Шестаков АГ Влияние хеликобактерной инфекции на развитие хронического гастрита культи / А Г Шестаков, Е Л Куренков // Материалы 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2003 - С 138140

4 Шестаков А Г Гистохимическая характеристика покровно-ямочного эпителия при хроническом гастрите культи / А Г Шестаков // Материалы 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2003 -С140-141

5 Шестаков А Г Морфогенез хронического гастрита культи / А Г Шестаков, Е Л Куренков // Материалы П-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА - Челябинск, 2004 - С 96-97

На правах рукописи

ШЕСТАКОВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОРФОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТАКУЛЬТИ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 14.05.04 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

04-15147

РНБ Русский фонд

2005-4 11966

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Хронический гастрит в культе желудка после операций по поводу язвенной болезни и рака обнаруживают от 58.8% до 100% случаев (93, 101). В последнее время, в результате повышения эффективности консервативных методов лечения язвенной болезни, сократилось количество плановых хирургических вмешательств, однако увеличилась доля ургентных операций и число пострезекционных осложнений (32, 34, 110). Следует отметить, что культя желудка, вместе с хроническим атрофическим гастритом, гиперпластическими и аденоматозными полипами, гипертрофическим гастритом (болезнь Менетрие) относится к предраковым заболеваниям (58, 118, 169).

Традиционно причину развития хронического гастрита культи связывают с дуодено-гастральным рефлюксом, при котором высокие концентрации желчных кислот в желудочном соке и повышение интрагастрального уровня рН оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку культи желудка (94). Вместе с тем, получены доказательства, что дуодено-гастральный рефлюкс не является единственной причиной развития гастрита культи и устранение рефлюкса не всегда облегчает симптомы диспепсии (105, 143).

В последнее десятилетие появились сообщения о персистировашш Helicobacter pylori (HP) в культе желудка (88, 109, 180), даже в условиях дуодено-гастрального рефлюкса и кишечной метаплазии (80, 109, 186, 187). После пилоропластики с ваготомией HP обсемененность выявляется до 100% случаев, при резекции желудка с реконструкцией по Бильрот-1 - до .70.8% и по Бильрот-2 - до 45.9% (4, 11, 23, 64, 82, 106, 171). Отмечено, что HP чаще обнаруживается у пациентов с выраженными симптомами гастрита (88) и эрадикация HP после операции имеет положительный клинический эффект (116, 171).

Морфологическая характеристика хронического гастрита культи нашла отражение в некоторых работах, основанных на результатах экспериментальных и динамических биопсийных исследований (54, 111, 128). К наиболее ранним морфологическим изменениям относят хронический атрофический гастрит, позже развивается фовеолярная гиперплазия, кишечная метаплазия и кистозная дилатация желез (101). Однако сведения о морфологии последовательных этапов структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка нам представляются недостаточно систематизированными.

Вопреки тому, что в настоящее время получены убедительные доказательства участия HP в развитии воспалительно-дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка (4, 8, 11, 12, 70, 90, 95, 113, 124, 133, 170, 175, 188), роль этих микроорганизмов в профессии хронического гастрита культи нуждается в дальнейшем изучении и уточнении.

Сегодня в патоморфологии для оценки слизеобразующего аппарата слизистых оболочек применяются не только рутинные, но и специальные лектиногистохимические методы исследования, позволяющие выявлять нарушения состава олигосахаридных цепочек гликолевого компонента муцинов (42, 44). Хотя особенности слизеобразующего аппарата желудка получили отражение в некоторых работах (26, 33, 74, 147), характер дискринии в культе желудка остается малоизученным.

Таким образом, предраковый характер изменений слизистой оболочки культи желудка, неполное представление о морфогенезе хронического гастрита культи, возможное участие HP в прогрессии воспалительно-диерегенераторных нарушений, а также отсутствие исчерпывающих данных об особенностях слизеобразующего аппарата культи желудка, определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При помощи современных морфологических методов исследования раскрыть морфогенез хронического гастрита культи, изучить возможное участие HP в патогенезе этого заболевания, что необходимо для определения прогноза и выбора адекватной лечебной тактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать возрастно-половой состав пациентов с хроническим гастритом культи.

2. Дать общую патоморфологическую характеристику хронического гастрита культи.

3. В сравнительном аспекте изучить изменения слизистой оболочки культи желудка и губы анастомоза в различные сроки после операции, а также в зависимости от заболевания, явившегося поводом к резекции.

4. Оценить частоту и интенсивность HP-обсеменения слизистой оболочки культи желудка, установить взаимосвязь хеликобактерной обсемененности с особенностями тканевых реакций в сравнении с HP-негативным хроническим гастритом культи.

5. Изучить характер нарушений слизеобразующего аппарата в культе желудка и в зоне анастомоза с использованием методов традиционной и лектиновой гистохимии углеводсодержащих биополимеров в различные сроки после операции.

6. Провести динамическое исследование пациентов с хроническим гастритом культи путем сравнения морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка в первичной и повторной биопсиях.

7. На основании результатов сравнительного и динамического морфологического исследования раскрыть основные закономерности морфогенеза рефлюкс-гастрита, HP-позитивного и смешанного хронического гастрита культи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые, на основании результатов комплексного сравнительного и динамического морфологического исследования, установлены основные этапы морфогенеза хронического гастрита культи: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия.

Впервые изучены морфологические особенности HP-позитивного и смешанного хронического гастрита культи. При наличии HP-обсеменения и слизистой оболочки культи желудка отмечается высокая напряженность иммуновоспалительной реакции, вне зависимости от наличия или отсутствия дуодено-гастрального рефлюкса. В случаях трансформации НР-позитивного ХГК в HP-негативный снижается интенсивность мононуклеарной инфильтрации собственной пластинки СОКЖ и активность хронического воспаления. Рефлюкс-гастрит характеризуется слабой иммуновоспалительной реакцией, причем ее интенсивность не зависит от давности послеоперационного интервала. На этапе атрофического рефлюкс-гастрита развивается гиперплазия фовеолярного эпителия в виде папиллярной деформации желудочных валиков.

Впервые слизеобразующий аппарат культи желудка исследован с использованием методов традиционной и лектиновой гистохимии углеводсодержащих биополимеров, позволяющей выявлять нарушения структуры олигосахаридных цепочек гликопротеинов. Использовался набор из шести лектинов, специфичных к Ы-ацетил-Э-галактозамину, N-ацетил-Оглюкозамину, P-D-галактозе, a-L-фукозе, N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоте и a-D-маннозе.

Дискриния имеет как количественный (гипермукоидность, гипомукоидность и амукоидность), так и качественный характер (изменение соотношения различных фракций углеводсодержащих биополимеров и нарушения структуры олигосахаридных цепочек гликолевого компонента гликопротеинов). Установлено, что с увеличением длительности послеоперационного интервала в покровно-ямочном эпителии снижается выработка нейтральных мукополисахаридов и повышается секреция гликозаминогликанов, в том числе сульфатированных. Олигосахаридные цепочки гликопротеинов при этом характеризуются слабой разветвленностыо, низким представительством сиаловых кислот и увеличением содержания терминальной фукозы. В условия снижения слизепродуцирующей активности клеток покровно-ямочного эпителия основными слизепродуцентами становятся мукоциты фундальных желез, причем муцины сохраняют свои цитопротективные свойства, о чем свидетельствует отсутствие изменений структуры олигосахаридных цепочек гликопротеинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Существование причиной связи развития дисрегенераторных, метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки культи желудка с HP-инфекцией и (или) дуодено-гастральным рефлюксом г обосновывает необходимость проведения эрадикационной антихеликобактерной) терапии и поиск путей, ограничивающих воздействие желчных кислот.

Данные о последовательных этапах структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка необходимы для определения прогноза заболевания.

Полученные сведения о роли Helicobacter pylori в развитии хронического гастрита культи нацеливают патологоанатомов на необходимость морфологической верификации HP-обсеменения при исследовании биоптатов слизистой оболочки культи желудка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Динамика воспалительных, дисрегенераторных и диспластических изменений при хроническом гастрите культи зависит от воздействия двух факторов или их комбинации: дуодено-гастрального рефлюкса и НР-инфекции. Поэтому, с учетом этиологии, хронический гастрит культи — это группа заболеваний, включающая рефлюкс-гастрит, НР-ассоциированный хронический гастрит культи, хронический гастрит культи смешанной этиологии и хронический гастрит культи неуточненной этиологии.

2. Через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочном эпителии снижается выработка гликопротеинов и повышается синтез несульфатированных и сульфатированных кислых мукополисахаридов. Вместе с тем регистрируются изменения структуры олигосахаридных цепочек гликолевого компонента муцинов, которые свидетельствуют о снижении цитопротективных свойств слизи. Напротив, в первые пять лет после операции в покровно-ямочном эпителии отмечается гипепродукция муцинов, при этом отсутствуют нарушения состава олигосахаридных комплексов гликопротеинов слизи.

3. Структурно-функциональные преобразования слизистой оболочки культи желудка при развитии в ней хронического гастрита характеризуют четыре последовательных этапа: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический и гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Полученные данные расширяют и углубляют представления о морфофункциональном состоянии слизеобразующего аппарата культи желудка в различные сроки после операции.

Сведения о морфологических особенностях хронического гастрита культи могут быть использованы в патологоанатомической практике для улучшения качества диагностики этой патологии на биопсийном материале.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии, а также используются в практической работе врачей-патологоанатомов Челябинского областного патологоанатомического бюро и отделения клинической патоморфологии Челябинского областного диагностического центра.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на V-oii межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 2001 год), 1-ой и П-ой итоговых научно-практических конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2003 и 2004 годы). По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 208 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, восьми глав, выводов и практических рекомендаций,

ВЫВОДЫ

1. В структуре хронического гастрита культи, диагностируемого в различные сроки после резекции желудка по поводу язвенной болезни и рака, рефлюкс-гастрит составляет 41.1%, хеликобактер-ассоциированный хронический гастрит культи — 22.8%, хронический гастрит культи смешанной этиологии — 32.4% и хронический гастрит культи неуточненной этиологии — 3.7%.

2. Наибольшее число больных хроническим гастритом культи имеют возраст в интервале между 41 и 50 годами, при этом значительно преобладают мужчины, в три раза превышая аналогичный показатель у женщин.

3. Наличие HP-обсеменения сопряжено с умеренной и выраженной интенсивностью иммуновоспалительной реакции в слизистой оболочке культи желудка, а также с более высокой частотой развития дисплазии в сравнении с рефлюкс-гастритом. Наибольший показатель дисплазии отмечается при смешанном хроническом гастрите культи в сравнении с рефлюкс-гастритом и с HP-позитивным хроническим гастритом культи.

4. В слизистой оболочке культи желудка после операции по поводу язвы желудка чаще регистрируется HP-обсеменение и отмечается более высокая интенсивность иммуновоспалительной реакции в сравнении с пациентами, оперированными по поводу рака желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Частота встречаемости умеренной и выраженной атрофии слизистой оболочки культи желудка, пилорической метаплазии фундальных желез, кистозной дилатации ямок, папиллярной деформации валиков, кишечной метаплазии и дисплазии выше в группах пациентов, оперированных по поводу язвы и рака желудка в сравнении с больными после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

5. Через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки культи снижается слизеобразующая активность и изменяется качественный состав вырабатываемой слизи за счет увеличения продукции несульфатированных и сульфатированных кислых мукополисахаридов. Вместе с тем развивается пилорическая метаплазия фундальных желез. Напротив, в первые пять лет после резекции желудка покровно-ямочный эпителий характеризуется гиперсекрецией нейтральных мукополисахаридов, а пилорическая метаплазия главных желез встречается редко.

6. Лектиногистохимическое исследование показало, что через пять и более лет после резекции желудка в покровно-ямочном эпителии наблюдаются изменения структуры олигосахаридных цепочек гликопротеинов слизи, которые выражаются в снижении разветвленности, уменьшении представительства сиаловых кислот и повышении содержания терминальной фукозы. Гликопротеины в составе слизи, выделяемой мукоцитами фундальных желез, характеризуются высокой разветвленностыо олигосахаридных комплексов и терминацией сиаловыми кислотами и фукозой.

7. В слизистой оболочке культи желудка вблизи желудочно-кишечного соустья такие морфологические изменения, как умеренная и выраженная атрофия, пилорическая метаплазия, кистозная дилатация ямок, папиллярная деформация валиков, кишечная метаплазия и дисплазия, встречаются чаще, чем в проксимальных отделах культи желудка. HP-обсеменение слизистой оболочки в зоне губы анастомоза регистрируется значительно реже, чем в проксимальных отделах культи желудка.

8. Морфогенез смешанного хронического гастрита культи характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с пилорической метаплазией фундальных желез и (или) с кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Результаты динамического морфологического исследования свидетельствуют о возможности метаморфоза смешанного хронического гастрита культи в рефлюкс-гастрит.

9. Морфогенез хронического HP-позитивного гастрита культи характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с пилорической метаплазией фундальных желез и (или) с кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Каждый их этапов характеризуется высокой напряженностью иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка.

10. Морфогенез рефлюкс-гастрита характеризуется последовательными этапами структурно-функциональных преобразований слизистой оболочки культи желудка: хронический поверхностный гастрит культи, хронический атрофический гастрит культи с папиллярной деформацией желудочных валиков или с пилорической метаплазией фундальных желез и кистозной дилатацией ямок, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией, хронический атрофический гастрит культи с неполной кишечной метаплазией и дисплазией метаплазированного эпителия. Морфологическая характеристика рефлюкс-гастрита отличается от НР-позитивного и смешанного хронического гастрита низкой напряженностью иммуновоспалительной реакции слизистой оболочки культи желудка на всем протяжении послеоперационного интервала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верификация хронического гастрита культи должна строиться на комплексе эндоскопических и патоморфологических исследований, позволяющих определить этиологию этого страдания (дуодено-гастральный рефлюкс и (или) HP-инфекция). Изучение гастробиоптатов должно включать ряд морфологических методов, верифицирующих инфекционный агент (Helicobacter pylori), степень выраженности иммуновоспалительной реакции, дисрегенераторных и диспластических нарушений в слизистой оболочки культи желудка, характер изменений ее слизеобразующего аппарата.

2. Существование причинной связи развития дисрегенераторных и диспластических изменений слизистой оболочки культи желудка с НР-инфекцией и (или) дуодено-гастральным рефлюксом обосновывает необходимость проведения медикаментозной эрадикации хеликобактерий и поиск путей, ограничивающих воздействие желчных кислот.

3. Нарастание дисрегенераторных и диспластических изменений слизистой оболочки культи желудка через пять и более лет после резекции свидетельствует о необходимости проведения динамического эндоскопического и патогистологического контроля с забором биоптатов из культи желудка и области губы анастомоза для уточнения характера морфологических нарушений.