Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение

На правах рукописи

АЧКАСОВ Евгений Евгеньевич

УДК - 616 37-002/616 85-07-08

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ

14 00 27 -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

OQ31B7542

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ СеченоваРосздрава

Научный консультант:

лауреат государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Пугаев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Защита диссертации состоится « ^ » 2008 г

в t ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « » /9 ОР&АЯ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы.

Данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжелых форм (Костю-ченко А Л , Филин В И, 2000, Wells С L et al, 1986, McClave S A et al, 1997) Больные ОП составляют 5-13% от общего числа пациентов хирургического профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойные поражения (ГП) (Рудаков А А, Дуберман БЛ, 1998, Багненко СФ и соавт, 2002, Шапкин ЮГ и соавт, 2007) Возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с увеличением заболеваемости ОП, улучшением диагностики и распространением таких высокоинформативных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) (Калтаев К К, 1998, Белокуров С Ю и соавт, 2003) Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение Осложнения ЛКПЖ возникают в 15-50% наблюдений (Курыгин А А и соавт, 1988, Huizmga W К, Baker L W, 1992) с летальностью превышающей 30-40% (Федорук А М и соавт, 1999, Шалимов С А и соавт, 1990, Курыгин А А и соавт, 1996, Баранов Е В , 1998)

Несмотря на совершенствование хирургических технологий и методов борьбы с эндогенной интоксикацией, антибактериальной терапии, летальность при деструктивных формах ОП остается высокой, достигая 30%, а при тяжелом ОП - 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% (Глабай В П и соавт, 2005, Синенченко Г И и соавт, 2005, Ермолов А С и соавт, 2007, Плеханов А Н и соавт, 2007, Федоров Д Ю и соавт , 2007)

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные методы обследования, однако не существует четкого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики (Костюченко А Л, Филин В И, 2000)

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетически обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирур-

гического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников через широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пункций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики гнойных осложнений ОП (Федоров БД и соавт, 1999, Савельев В С и соавт, 2000, Лотов А Н , 2000, Кукош М В и соавт, 2006)

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подходы специалистов к данной проблеме Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист В последние годы все шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложненном течении (Соколов В И, 1998, Мартов Ю Б и соавт, 2001, Данилов М В , Федоров В Д, 2003, Яицкий НА и соавт, 2003)

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с гнойными поражениями (ГП), сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса (ТС) (Савельев ВС и соавт, 1999, Тарасенко ВС и соавт, 2000, Винник Ю С и соавт, 2006), одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) (МсОауе Б А е! а!, 1997) Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвященные этой проблеме единичные

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепато-логов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о ее важности

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения и инвалидизация, высокая летальность при гнойно-некротических поражениях (ГНП) являются причиной постоянного внимания

специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной

Цель исследования: Изучить патогенез осложненных форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП Задачи исследования:

1 Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при остром панкреатите

2 Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита

3 Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях

4 Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазив-ных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита

5 Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства

6 Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого панкреатита

Научная новизна.

Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях (ГНИ) с точки зрения нарушения ТС и развития полиорганной недостаточности (ПОН) Выявлены особенности развития постнекротических осложнений ОП и закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особенностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий Предложена новая классификация ОП и его ГНП, позволяющая выбрать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки

С учетом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН) Применен новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возможное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)

Разработаны новые оригинальные, защищенные патентами на изобретения, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ Разработана методика малоинвазивной хирургической санации пара-панкреатических жидкостных образований (острых жидкостных скоплений, ЛКПЖ, абсцессов) путем повторных пункций и определена ее роль в их комплексном лечении

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и 12-перстной кишки (ДПК), что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции Метод защищен патентом на изобретение и доступен для широкого применения

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ и способа нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных, улучшить отдаленные результаты лечения

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищенные патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, позволяющие избежать в отдаленном периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, аррозивных кровотечений), формирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета

Предложен и внедрен в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные способы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяющим снизить летальность и число послеоперационных осложнений

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями

Разработан и внедрен дифференцированный подход к выбору способа консервативной, в т ч антисекреторной, терапии и нутритивной поддержки в разные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некротических осложнений, оптимальные способы коррекции трофического статуса и условия для проведения операции с улучшением результатов лечения

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдаленных результатов, но и более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г Москвы Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им И М Сеченова

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на III научно-практической конференции Северо-Западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», 2003 год (Псков), 2541-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва), Всероссийском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России» Министерство здравоохранения РФ Институт хирургии им AB Вишневского РАМН 2003 год (Москва), 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области, 2003 год (Москва), XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения», 2003 года (Хорватия), VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание», 2003 год (Москва), научно-практической конференции, посвященной 45-летию ГКБ №67, 2004 год (Москва), 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 2005 год (Москва), Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005 год (Екатеринбург), VII сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 2006 год (Голицыно, Московская область), IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, транс-фузиологии и интенсивной терапии», 2007 год (Геленджик), XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 2007 год (Санкт-Петербург), научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состоя-

ния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», 2007 год (Москва), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы», 2007 год (Сочи)

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них монография «Острый панкреатит» (2007г), 3 патента на изобретения

1 «Способ лечения хронических ложных кист головки ПЖ, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20 06 2006,

2 «Способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ», патент № 2277869 от 20 06 2006, 3 «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты ПЖ относительно желудка и ДПК», патент № 2289312 от 20 12 2006

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на .312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов) Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Epi Info 5 0

Содержание работы.

Обобщены результаты обследования и лечения 352 больных с постнекротическими осложнениями ОП, в тч развившимися до госпитализации, в возрасте от 18 до 86 лет, находившихся в ГКБ №67 г Москвы с 1994 по 2005 гг Было 92(26,1%) женщины и 260(73,9%) мужчин Средний возраст больных - 46,3±14,2 лет Острые жидкостные скопления (ОЖС) выявили у 62(17,6%) больных, ЛКПЖ - у 238(67,7%), ранние гнойные поражения (ГП) - у 52 больных локальные (абсцесс) - у 24(46,2%), распространенные (флегмона) - у 28(53,8%) Частота развития ЛКПЖ в нашей клинике составила 6,6%, а ГП - 4,7% У 158(44,9%) больных были сопутствующие заболевания

Наиболее часто (51,3%) выявляли кисты после перенесенного ОП более 6 месяцев назад (хронические ЛКПЖ), а острые и подострые кисты значитель-

но реже - в 21,4 и 27,3% наблюдений, соответственно Осложнения ЛКПЖ выявили у 35,3% больных нагноение (17,2%), перфорация в брюшную полость (10,9%), аррозивное кровотечение (10,1%), сдавление общего желчного протока (ОЖП) с механической желтухой (4,6%) и 12-перстной кишки (ДПК) с дуоденальной непроходимостью (1,3%) Для интраперитонеальных ЛКПЖ закономерными осложнениями, с патогенетической точки зрения, были разрыв и панкреатический асцит, а для ретроперитонеальных - нагноение с тромбозами предлежащих сосудов и аррозивные кровотечения Для интрап-анкреатических кист были характерны аррозивные кровотечения и сдавления органов гепатодуоденальной зоны с механической желтухой и дуоденальной непроходимостью Осложнениями, характерными только для экстрапанкреатических ЛКПЖ, явились аррозия полого органа с прорывом кисты в него и реактивный экссудативный плеврит Размер кисты влиял на риск развития ее перфорации, но не определял возможность других осложнений

Учитывая, что тяжесть состояния больных ОЖС в I и II фазах ОП была обусловлена системными изменениями на фоне ОП, а тактика лечения консервативная, то и подходы к лечению ОЖС также были консервативные В 9(15,8%) наблюдениях с ОЖС объемом более 250 мл провели тонкоигольные аспирационные пункции (ТАП)

Разработали классификации ОП и ЛКПЖ, основанные на клинических проявлениях, фазах течения заболевания, неинвазивных и инвазивных способах диагностики, лабораторных данных Выделяли тяжесть течения ОП легкий, средней степени тяжести и тяжелый ОП Для прогнозирования тяжести течения ОП в первые 48 часов от момента поступления использовали собственную прогностическую систему с определением 16 критериев >9 критериев - тяжелое течения, 4-8 - средней тяжести, <4— легкое течение ОП Возможность анализа уже в 1-е сутки заболевания 14 критериев отражало скрининговый характер системы Гастростаз и парапанкреатический инфильтрат свидетельствовали о среднетяжелом или тяжелом течении ОП

Большинство ЛКПЖ были экстрапанкреатическими (72,7%) с преобладанием интраперитонеальных (41,2%) Интрапанкреатические кисты выя-

вили у 27,3% больных Реже обнаруживали интрапанкреатические периферические ЛКПЖ (10,1%), что объясняли редкой обращаемостью больных в стационар ввиду невыраженной симптоматики при таких кистах

При экстрапанкреатических ЛКПЖ чаще подтверждали связь с протоками (ретроперитонеальные - 37,3%, интраперитонеальные - 38,8%) или же такую связь достоверно не установили (ретроперитонеальные - 46,7%, интраперитонеальные - 36,6%) Подавляющее число больных - 224(94,1%) ранее находились в стационарах по поводу ОП или травмы ПЖ У 68,5% больных диагноз ЛКПЖ установлен впервые Наиболее частыми симптомами кист были боли в животе (82,7%), диспептические явления (74,8%), похудание (84,4%), общая слабость (85,3%), гипертермия (21,8%), пальпируемое образование (19,7%) и деформация живота (8,8%) При осложненных ЛКПЖ выявляли признаки острой кровопотери, симптомы раздражения брюшины и сдавления органов (механическая желтуха, дуоденальная непроходимость), интоксикации Первым проявлением кисты могла быть манифестация сахарного диабета Гипертермия (21,8%) была более характерна для нагноившихся ЛКПЖ Аррозивные кровотечения в ЖКТ сопровождались меленой или выделением крови из заднего прохода

Таблица 1

Данные об использованных методах диагностики у больных с ЛКПЖ

Метод исследования Кол-во больных %

Анамнез и клиническая картина 238 100

Обзорная рентгенограмма брюшной полости 195 81,9

Обзорная рентгенограмма грудной клетки 238 100

УЗИ 227 95,4

Лапароскопия 27 11,3

ЭГДС 179 75,2

КТ 47 19,7

Рентгенография желудка и ДПК 11 4,6

Пункционная цистография 67 28,2

Исследование амилазы в содержимом кисты 61 25,6

Бактериологическое исследование содержимого кисты 97 40,7

Цистография с рентгенографией желудка и ДПК 33 13,8

Интраоперационная диагностика 142 59,7

Фистулография 104 43,7

Всего 238 100

Таблица 2

Алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ

Метод исследования Возможная информация и диагностическая ценность

Сбор анамнеза и клиническая картина * - установление факта перенесенного приступа ОП (100%) - предварительная постановка диагноза ЛКПЖ (19,7%)

Обзорная рентгенография брюшной полости - признаки ДКН (при её наличии в 100%) - косвенные признаки крупных ЛКПЖ (7,1%)

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства * - установление диагноза неперфоративных ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации, состояния стенок (100%) - выявление осложнений ЛКПЖ (100%) - наличие секвестров, состояния протока ПЖ, (100%) - выявление признаков ДКН (при ее наличии в 100%)

Лапароскопия - выявление признаков перфорации ЛКПЖ или панкреатогенного асцит-перитонита (100%)

ЭГДС - выявление косвенных признаков ЛКПЖ (18,4%) - выявление прорыва ЛКПЖ в желудок или ДПК (100%)

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - установление диагноза ЛКПЖ, их формы, размеров, локализации (100%) - топографоанатомическое расположение кисты (100%)

Рентгенография желудка - выявление косвенных признаков ЛКПЖ (13,8%)

Пункционная цистография * - определение формы, размеров кисты, секвестров (100%) - выявление связи с протоками ПЖ (68,7%)

Исследование амилазы в содержимом кисты * - выявление связи с протоками ПЖ (100%)

Бактериологическое исследование содержимого кисты * - выявление наличия и степени инфицированности содержимого кисты (100%)

Цистография, с рентгенографией желудка и ДПК - выявление топографоанатомического расположения кисты относительно желудка и ДПК

Интраоперационная диагностика* - подтверждение кисты и ее характеристик (100%)

Фистулография * - определение динамики изменения характеристик ЛКПЖ после оперативного вмешательства (100%)

Р Э - методы исследования указаны в порядке очередности их выполнения - знаком «*» обозначены исследования стандартного плана обследования при неосложненных ЛКПЖ Остальные методы носят уточняющий характер при недостаточной информативности стандартного комплекса исследований (КТ), направлены на выявление осложнений ЛКПЖ (лапароскопия и ЭГДС), уточнение топографоанатомического расположения кист при подготовке к операции (цистография с рентгенографией желудка), выполняются по иным показаниям (обзорная рентгенография брюшной полости и рентгенография желудка и ДПК)

При рентгенографии грудной клетки, выполненной всем больным, у 12(5,0%) из них с кистами хвоста ПЖ выявили выпот в левом плевральном синусе, а у 5(2,1%) - дисковидные ателектазы Информативным методом

диагностики было УЗИ, выполненное 227(95,4%) больным и у всех выявившим ЛКПЖ При рентгенографии желудка у 33(13,8%) больных на фронтальном снимке выявили оттеснение желудка влево вниз или вправо вверх с его деформацией и разворотом подковы ДПК, а на сагиттальном снимке - оттеснение желудка кпереди Для выявления топографоанатоми-ческого расположения кисты 47 больным выполнили КТ, которое было дополнительным методом исследования при необходимости уточнения данных УЗИ и контрастных рентгенологических методов Пункционную цистографию с контрастированием желудка и ДПК (патент на изобретение №2289312 от 20 12.2006) выполняли для определения топографоанато-мического расположения кисты, желудка и ДПК, выбора метода операции

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ЛКПЖ (табл 2)

У всех больных ГП отмечали не ранее 9-12 суток от начала ОП Рвота и гастростаз, выявленные у 15(28,8%) больных, были характерны для распространенных ГП (42,8%) с динамической кишечной непроходимостью и локальных ГП (12,5%) в области головки и тела ПЖ Гипертермия выявлена у 100% больных с ГП У 48(92,3%) из них она не превышала 38-39,0°С, была максимальна вечером и сопровождалась ознобами у 17(32,7%) При пальпации у 46(88,4%) пациентов выявили малоболезненный инфильтрат с ассиметрией живота у 5(9,6%) У 96,2% больных с ГП отметили снижение аппетита Длительное лечебное голодание в первые две фазы ОП и гнойно-резорбтивное истощение обуславливали потерю массы тела (МТ) у 100% больных до 0,8 кг/сут Рентгенография грудной клетки выявила ателектазы легких у 9(17,3%) больных, а у 12(23,0%) - экссудативный плеврит На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной 43(82,7%) больным с ГП, кроме воспалительного функционального фона, у 4(7,7%) больных с газообразующей микрофлорой выявили пузырьки газа в забрюшинном пространстве Фистулография через дренажи установленные пункционно или через мини-доступы, позволила в 95,5%(42) наблюдений выявить распространение ГП и определить место для санаций через мини-доступы или

выработать план санации забрюшинного пространства через широкое чревосечение Лишь у 2(4,5%) больных при фистулографии перед радикальной операцией не удалось выявить все гнойные затеки, не обнаруженные и другими методами, но отмеченные на секции KT выполнили 21(40,4%) больному При забрюшинной флегмоне с газообразующей микрофлорой в зоне поражения на KT выявляли скопления газа У 4(19,0%) больных при KT все гнойные затеки обнаружены не были ТАП с диагностической целью выполнены 60 пациентам с жидкостными образованиями и подозрением на их нагноение В 100% наблюдений ТАП позволила дифференцировать асептический (15) и инфицированный воспалительный процесс (45)

Основой диагностики ГП являются анамнез, клиническая картина, уровень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига, УЗИ Окончательно дифференцировать гнойный процесс от стерильного до операции позволяет только ТАП со срочной микроскопией пунктата и его посевами Для уточнения распространенности ГП наиболее информативны KT и фистулография через дренажи, установленные пункционно или через мини-доступы

На основе анализа эффективности различных методов обследования разработали алгоритм диагностического поиска при ГП ОП (табл 3)

Микрофлора гнойников была представлена как аэробными (54,6%), так и анаэробными неклостридиальными бактериями (45,4%), которых было больше, чем в других биологических средах Это объясняли благоприятными условиями в гнойных полостях для развития анаэробных бактерий (отсутствие доступа кислорода и оптимальная температура) На основании данных о микрофлоре биологических жидкостей в зависимости от фазы течения ОП и ее чувствительности к антибактериальным препаратам с учетом их стоимости и фармакодинамики, согласно принципам разумной необходимости пришли к выводу, что в I и II фазах ОП для профилактики системных бактериальных заболеваний и ГП целесообразно использование антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетические комбинированные пеницилли-ны, цефалоспорины 1-Й поколений, фторхинолоны, аминогликозиды II-III поколений) в комбинациях в зависимости от результатов посевов и в

сочетании с метронидазолом При ГП показаны антибиотики резерва - карба-пенемы, цефалоспорины II-III поколений, полусинтетические комбинированные пенициллины и фторхинолоны в сочетании с в/в введением диоксидина,

метронидазола

Таблица 3

Алгоритм диагностического поиска при ГП ОП

Метод исследования Возможная информация и диагностическая ценность

Сбор анамнеза и клиническая картина - выявление воспалительного процесса и предположение его гнойного характера (100%)

Лабораторные методы (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) - подтверждение наличия воспалительного процесса (100%)

Обзорная рентгенография брюшной полости - выявление функционального фона (ДКН) (наличие зависит от масштаба и локализации гнойного очага) - скопления газа в зоне ГП забрюшинного пространства (при газообразующей флоре)

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - визуализация жидкостного образования (100%) - определение распространенности гнойников с выявлением всех гнойных затеков, подтвержденных интраоперационно или на секции (71,2%) - выявление признаков ДКН при ее наличии (100%) - выявление гастродуоденостаза при гнойниках в области головки ПЖ (100%)

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - визуализация жидкостного образования (100%) - определение распространенности гнойного процесса с выявлением всех гнойных затёков (81,0%)

ТАП со срочной микроскопией мазка пунктата и его посевом - подтверждение жидкостного образования (100%) - дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса, концентрации микрофлоры в жидкости (100%)

Пункционная абсцессография - выявление распространённости гнойных поражений перед радикальной санацией - определение оптимальных мест хирургических доступов при санации гнойников из мини-доступов

Интраоперационная ревизия (через широкое чревосечение или мини-доступы) - подтверждение гнойного процесса (100%) - выявление всех гнойных затеков с учётом дооперационного обследования (96,2%)

Фисту-лография через дренажи установленные пунк-ционно, через мини-доступы или широкое чревосечение - выявление распространенности гнойников, определение всех гнойных полостей до радикальной санации, адекватности их дренирования, показаний для следующего этапа хирургического лечения (95,5%) - выявление трубчатых кишечных свищей (100%)

PS- методы указаны в порядке очередности их выполнения

Установили зависимость тяжести нарушений гомеостаза от распространенности, характера некротического процесса, его инфицированности и вторичных осложнений Анемию выявили у 85% больных с ЛКПЖ Осложненное течение кист приводило к увеличению лейкоцитов крови в 2 раза с па-лочкоядерным сдвигом влево, более характерным для нагноившихся ЛКПЖ На повреждение гепатоцитов косвенно указывала гипертрансаминаземия со снижением коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ Изменение этих показателей было более выражено при нагноившихся кистах Гиперамилаз-емию в I и II группах объясняли всасыванием перитонеального транссудата богатого ферментами ПЖ Кроме гипопротеинемии и диспротеинемии на нарушение ТС указывало снижение уровня сывороточного железа Существенных отклонений уровня электролитов от нормы отмечено не было

Гнойно-резорбтивное истощение при ГП помимо лейкоцитоза с палочко-ядерным сдвигом сопровождалось анемией и относительной лимфопенией Менее выраженная абсолютная лимфопения была связана с высоким общим лейкоцитозом Печеночную дисфункцию отражало снижение коэффициента де Ритиса и повышение ЩФ при флегмонах и паренхиматозная желтуха у некоторых пациентов Длительный отрицательный АБ приводил к гипопротеинемии и диспротеинемии При распространенных ГП, несмотря на корригирующие метаболизм мероприятия, отмечали дефицит электролитов плазмы, что объясняли их потерей с гноем, гастростазом, с потом при высокой лихорадке Гипокалиемию подтверждали при ЭКГ на основании сглаживания или отрицательного зубца Т, удлинения интервала (}-Т, снижения сегмента БТ, увеличения амплитуды зубца и У 26,9% больных с гипокалиемией <3,8ммоль/л на фоне нарушения микроциркуляции отмечали нарушения ритма сердца

Для больных с неосложненными ЛКПЖ небольшого объема (до 700мл) нарушение функции дыхания характерно не было, либо вентиляционная функция была нарушена по рестриктивному типу легкой степени без выраженного дефицита дыхательных объемов и скоростных показателей дыхания Крупные ЛКПЖ, расположенные вблизи диафрагмы, ввиду ограничения ее подвижное-

ти сопровождались более выраженными дыхательными расстройствами (средней и тяжелой степени) с тахипноэ и снижением дыхательных объемов до 6070% от должных Гнойно-резорбтивное истощение, ограничение подвижности диафрагмы на фоне ГП приводили к нарушению функции дыхания по рестриктивному типу средней или тяжелой степени с нарастающим тахипноэ и к более значимому снижению объемных и скоростных показателей

Для больных с ЛКПЖ был характерен умеренный гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократимости миокарда с умеренной тахикардией при стабильном артериальном давлении (АД) При локальных ГП выявляли снижение сократимости миокарда с выраженной тахикардией и изменениями гемодинамики по гипердинамическому типу Распространенные ГП характеризовались преимущественно гипердинамическим типом кровообращения, но с прогрессирующим истощением сократимости миокарда, тенденцией к гиподинамии сердца, гипотонией, тахикардией до 110-120 уд/мин и, несмотря на снижение минутного объема сердца (МОС), относительно локальных ГП, с прогрессирующим снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при снижении АД

Состояние иммунитета при неосложненных кистах отражало выраженное воспаление, соответствующее этиопатогенетическим особенностям ЛКПЖ У больных с панкреатогенным асцитом на фоне хронических кист иммунный статус свидетельствовал о повышенной гибели клеток по механизму апоптоза, резком подавлении клеточного иммунитета и миграционной способности фагоцитарных и лимфоидных клеток, активации моноцитов Резкая активация иммунитета при ГП отражала мощный инфекционной воспалительный процесс с повышенной гибелью нейтрофилов по механизму апоптоза Исследование иммунитета у больных с ГНП позволило выявить не только его изменения, обусловленные воспалением, но и истощение резервов иммунной системы, отражающие нарушение состояния питания

Среди 35 экстренно оперированных с ЛКПЖ 48,5% больных были с тяжелой и средней степенью БЭН У срочно оперированных нарушения ТС были выражены больше - среднюю и тяжелую степень БЭН обнаружили у

71,8% пациентов У оперированных с неосложненными ЛКПЖ преобладали больные с легкой степенью БЭН (54,4%) Среди всех оперированных с ЛКПЖ чаще выявляли легкую (46,5%) и среднюю (44,4%) степень БЭН (табл 4)

Таблица 4

Данные о распределении больных с ЛКПЖ по степени БЭН в группах

Группы Степень тяжести БЭН Всего

Легкая Средняя Тяжелая

1 группа 18(51,4%) 13(37,1%) 4(11,4%) 35 (24,6%)

2 группа 11 (28,2%) 22 (56,4%) 6(15,4%) 39 (27,5%)

3 группа 37 (54,4%) 28 (41,2%) 3 (4,4%) 68 (47,9%)

Всего 66 (46,5%) 63 (44,4%) 13 (9,2%) 142 (100,0%)

Ввиду гнойно-резорбтивного истощения с длительным отрицательным азотистым балансом БЭН у больных с ГП была более значимой, чем при ЛКПЖ Лишь у 14,3% пациентов с ГП обнаружили легкую степень БЭН, а преобладали средняя (46,9%) и тяжелая (38,8%) степени БЭН Если у больных с локальными ГП выявляли все степени БЭН, с преобладанием средней (40,9%), то при распространенных ГП - только среднюю (51,9%) и тяжелую (48,1%) БЭН (табл 5)

Таблица 5

Данные о распределении больных с ранними ГП по степени БЭН в группах

Вид гнойных поражений Степень тяжести БЭН Всего

Легкая Средняя Тяжелая

Локальные 7(31,8%) 9 (40,9%) 6 (27,3%) 22 (100%)

Распространенные 0 (0%) 14(51,9%) 13 (48,1%) 27(100%)

Всего 7(14,3%) 23 (46,9%) 19 (38,8%) 49 (100%)

Биоимпедансометрия позволила установить особенности водного баланса и состояние ТС Для больных с ЛКПЖ была характерна общая гипергидратация, преимущественно в интерстициальном водном секторе, а у пациентов с ГП, интерстициальный отек возникал на фоне общего и внутриклеточного эксикоза и снижении объема циркулирующей крови (ОЦК) Дефицит ОЦК на 10% оказывал влияние на многие гематологические показатели, делая их завышенными Снижение общей МТ при кистах за счет жирной массы тела (ЖМТ) вследствие длительного нарушения питания, подтверждало снижение индекса массы тела (ИМТ) Избыток веса на основании ИМТ и ЖМТ у

больных с ГП с потерей общей МТ за период заболевания указывало, что ГП характерны для больных с ожирением Это позволило предположить, что ожирение является фактором риска нагноения Истощение при ГП происходит не только за счет ЖМТ, но и, преимущественно, за счет распада мышечных белков и уменьшения тощей МТ, отражающих быстрое развитие БЭН средней и тяжелой степени по типу маразматического квашиоркора

Влияние разных видов нутритивной поддержки и способов антисекреторной терапии на секрецию ПЖ при разработке профилактики постнекротических осложнений ОП оценивали у 23 больных с наружными неосложненными панкреатическими свищами (ННПС) В течение курса лечения у них применяли оральное (стол № 5 по Певзнеру), энтеральное зондовое (ЭЗП), полное парентеральное питание (ППП) Для устранения энтерогенной стимуляции секреции ПЖ проводили энтеральный лаваж (ЭЛ) охлажденным физиологическим раствором Медикаментозно секрецию подавляли в/в введением кваматела и п/к введением октреотида

В зависимости от режима питания и метода подавления внешней секреции ПЖ выделили 8 сравниваемых групп исследований оральное питание, оральное питание + квамател + октреотид, ЭЗП, ЭЗП + квамател + октрео-тид, ППП, ППП + квамател + октреотид, ППП + ЭЛ, ППП + ЭЛ + квамател + октреотид ППП после ЭЛ на фоне применения октреотида и кваматела обеспечивало наибольший функциональный покой ПЖ, что способствовало консервативному закрытию ННПС Полученные данные явились предпосылкой для выбора оптимальной тактики консервативного лечения в I и II фазах ОП, основанной на ППП Это было принципиально важно с точки зрения выработки мер профилактики развития ЛКПЖ и ГП

При разработке мер профилактики постнекротических осложнений ОП у 142 больных, поступивших в фазе энзимной токсемии с различным прогнозом тяжести течения ОП, исследовали влияние разных способов антисекреторной терапии и питания на течение ОП и его исходы В анализ не включали больных, поступивших позднее 48 часов от начала ОП и с фуль-минантным течением ОП, умерших в первые 3 суток лечения Пациентов

разделили на 3 группы в зависимости от метода подавления секреции ПЖ Больным 1 группы (61) отмывали кишечник охлажденным физиологическим раствором на фоне ППП 2 группу составил 41 больной, которым на фоне ППП, начиная с 1х суток, в/в вводили квамател 20 мг 2 раза/сут и п/к -октреотид 100 мкг 3 раза/сут без ЭЛ 40 пациентам 3 группы на фоне ППП комбинированно подавляли секрецию ПЖ (ЭЛ, квамател, октреотид)

Отмывание кишечника в фазе энзимной токсемии способствовало разрешению ДКН и уменьшению воспаления, что подтверждали клинические данные (уменьшение болей, гипертермии, гастростаза, появление первого стула) и результаты УЗИ (уменьшение размеров ПЖ, выпота в сальниковой сумке и отека забрюшинной клетчатки) Комбинированное использование антисекреторных методов (3 группа) позволяло достичь наибольшего снижения уровня ферментемии (амилаза, липаза) и гормонов системы АР1ГО стимулирующих секрецию ПЖ (холецистокинин, секретина) в ранние сроки лечения Наихудшее течение ОП было во 2 группе, где кишечный лаваж не использовали Применение октреотида в фазе энзимной токсемии ОП обеспечивало высокие концентрации препарата (экзогенный аналог соматостатина) в крови, но препятствовало высвобождению эндогенного соматостатина, а отмывание кишечника позволяло достичь физиологических концентраций гормона уже на 3 сутки лечения

При практически равных результатах в 1 и 3 группах среди больных с легким ОП, проведение только кишечного лаважа, имело экономические преимущества по сравнению с комбинированным подавлением секреции за счет экономии дорогостоящих лекарств (октреотид и квамател) Применение октреотида и кваматела снижало патологическое кислотообразование в желудке, а кишечный лаваж оказывал компенсаторное влияние на ощела-чивающую функцию слизеобразующих желез

Раннее ЭЗП в I и II фазах ОП использовали у 30 больных Учитывая риск осложнений при тяжелом ОП, раннее ЭЗП применяли только при легком (17) или среднетяжелом (13) ОП ЭЗП начинали со 2-Зх суток лечения после проведения в течение 1-2 суток ППП и кишечного лаважа ППП уменьшало

воспаление и ферментемию, способствовало разрешению ДКН, предотвращало ГП, а раннее ЭЗП усугубляло течение ОП, способствовало уклонению ферментов и прогрессированию ДКН Разницы во влиянии на течение ОП между сбалансированными и олигопептидными смесями не было

Таблица 6

Данные о частоте развития ЛКПЖ у больных с ОП

Группы больных Частота развития ЛКПЖ (% от числа больных с данной тяжестью течения ОП в группе)

легкий ОП среднетяжелый ОП тяжелый ОП

с использованием ППП 1 группа (61) 0 (0%) 2 (5,3%) -

2 группа (41) 0 (0%) 2 (9,5%) 3 (27,3%)

3 группа (40) 0 (0%) 1 (4,5%) 2(18,2%)

Всего (142) 0 (0%) 5 (6,2%) 5 (22,7%)

С ранним ЭЗП (30) 2(11,8%) 3(23,1%) —

Раннее ЭЗП, стимулируя секрецию ПЖ, приводило к формированию кист не только при среднетяжелом (23,1%), но и легком ОП Частота развития ЛКПЖ на фоне ЭЗП при легком и среднетяжелом ОП превышала таковую при ППП в первые 2 фазы заболевания Включение кишечного лаважа в антисекреторную терапию (3 группа) позволяло сократить частоту формирования ЛКПЖ при среднетяжелом ОП в 2 раза и при тяжелом ОП в 1,5 по сравнению медикатентозным подавлением секреции (2 группа) (табл 6)

Среди больных всех групп, где в основе лечения было ППП, ГП выявили у 7(4,9%) из 142 больных Если при легком ОП нагноений не было, а при среднетяжелом - лишь у 1(1,2%) больного, то при тяжелом ОП - у 27,3% (табл 57) Медикаментозная антисекреторная терапия на фоне ППП (2 группа) сопровождалось ГП у 4(9,8%) больных с тяжелым ОП, а при комбинированном подавления секреции ПЖ (3 группа) ГП выявляли в 2 реже (5,0%) Пациент с ГП при среднетяжелом ОП, развившимися на фоне ППП, относился ко 2 группе, где не выполняли кишечный лаваж

Раннее ЭЗП, не только усугубляло течение ОП, но и способствовало развитию ГП в 2(15,4%) наблюдениях при среднетяжелом ОП, что значительно превосходило частоту ГП на фоне ППП (1,2%) (табл 7)

Таблица 7

Данные о частоте развития ГП у больных ОП

Группы больных Частота развития ГП (% от числа больных с данной степенью тяжести течения ОП в группе)

легкий ОП среднетяжелый ОП тяжелый ОП

с использованием ППП 1 группа (61) 0 (0%) 0 (0%) -

2 группа (41) 0 (0%) 1 (4,8%) 4 (36,4%)

3 группа (40) 0 (0%) 0 (0%) 2(18,2%)

Всего (142) 0 (0%) 1 (1,2%) 6 (27,3%)

С ранним ЭЗП (30) 0 (0%) 2(15,4%) —

Таблица 8

Данные о средней длительности стационарного лечения, частоте развития ГП и летальности в группах при проведении ППП

Группы больных (общее кол-во больных) Длительность лечения (сутки) Частота ГП (кол-во больных) Летальность (кол-во б-х)

1 группа (61) 17,1±1,1 1,6% (1) 1,6% (1)

2 группа (41) 22,1±1,8 9,8% (4) 14,6% (6)

3 группа (40) 20,4±1,7 5% (2) 10% (4)

Всего (142) 19,3+0,9 5,8% (7) 7,8% (11)

р* 0,04 - -

* — достоверность различий показателей длительности лечения в группах

В 1 группе умер 1(1,6%) больной со среднетяжелым ОП от отека мозга на фоне алкогольного делирия При тяжелом ОП во 2 группе умерли 6(14,6%) больных, а в 3 группе - 4(10%) Общая летальность среди 142 больных ОП при ППП составила 7,8%(11) (табл 8) При раннем ЭЗП летальных исходов не было, что объясняли отсутствием среди этих больных исходно тяжелого прогноза течения ОП

Кишечный лаваж в сочетании с квамателом и октреотидом на фоне ППП сокращал длительность лечения, частоту ГП и летальность Использование только медикаментозного подавления секреции ПЖ на фоне ППП и раннее ЭЗП усугубляли последствия ОП и способствовали формированию постнекротических полостей по сравнению с больными, консервативное лечение которых в I и II фазах ОП было основано на ППП с отмыванием кишечника

Оперированы 142(59,7%) больных с ЛКПЖ Остальные 96 (40,3%) выписаны с кистами без операций в связи с отказом от лечения или для динами-

ческого наблюдения Всех оперированных пациентов распределили на 3 группы по срочности проведения операции (табл 9)

В I группу включили экстренно оперированных 35(24,6%) больных с осложнениями ЛКПЖ перфорация кисты в брюшную полость с перитонитом -22(62,9%), аррозивное кровотечение в просвет кисты - 10(28,6%), аррозивное кровотечение в ЖКТ - 3(8,6%) 31(88,6%) больному выполнили под ЭТН лапаротомию, остановку кровотечения, наружное дренирование ЛКПЖ 2х-просветным дренажом (22) или 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике (9), 3(8,6%) больным с перфорациями кист без нагноения - санаци-онную лапароскопию, а в 1 наблюдении интрапанкреатической ЛКПЖ с аррозивным кровотечением - цистодуоденостомию

Таблица 9

Данные о распределении больных с ЛКПЖ в зависимости от тактики хирургического лечения

Вид операции Название группы Всего

I группа (экстр) II группа (срочн) III группа (план)

Лапаротомия, наружное дренирование - 2х-просветным дренажем - на сквозном проводнике 31 (88,6%) 22 (62,9%) 9 (25,7%) 14 (35,9%) 8 (20,5%) 6(15,4%) 19(27,9%) 7(10,3%) 12(17,6%) 64(45,1%) 37 (26,1%) 27 (19,0%)

Малоинвазивное наружное дренирование, в т ч как I этап лечения, из них - дренирование из мини-доступа - пункционное дренирование 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 16(41,0%) 4 (2,8%) 12 (8,5%) 8(11,8%) 1 (1,5%) 7 (10,3%) 24 (16,9%) 5 (3,5%) 19 (13,4%)

Цистодигестивные соустья, из них - цистогастростомия - цистодуоденостомия - цистоеюностомия - цистодуоденогастростомия на сквозном дренаже 1 (2,9%) 0 (0%) 1 (2,9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 22 (32,4%) 3 (4,4%) 5 (7,4%) 3 (4,4%) 11 (16,6%) 23 (16,2%) 3 (2,1%) 6 (4,2%) 3 (2,1%) 11 (7,7%)

Саяационная лапароскопия, дренирование брюшной полости с/без мало-инвазивным дренированием ЛКПЖ 3 (8,6%) 5 (12,8%) 0 (0%) 8 (5,6%)

Пункционное лечение - проведено всего больным - единственный и окончательный способ лечения 0 (0%) 0 (0%) 6(15,3) 4(10,2%) 33 (48,5%) 19 (27,9%) 39 (27,5%) 23 (16,2%)

Всего 35 (100%) 39 (100%) 68 (100%) 142(100%)

Всех больных I группы с наружным дренированием ЛКПЖ путем средин-

ного чревосечения (31 больной - 88,6%), в зависимости от варианта дрениро-

вания распределили на 2 подгруппы 1 п/гр - 22 больных с традиционным дренированием ЛКПЖ 2х-просветным дренажем, а во 2 п/гр - 9 пациентов с 2х-просветными дренажами со сквозным проводником

II группу составили 39(27,5%) больных, оперированных по срочным показаниям (нагноение ЛКПЖ и асцит-перитонит), которых распределили на 2 подгруппы по характеру доступа 14 больным 1 п/гр дренирование выполняли под ЭТН через срединное чревосечение у 8 - 2х-просветным дренажом и у 6 - 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике Во 2 п/гр объединили 25 больных с малоинвазивным дренированием (21) или пункционным лечением (4) под местным или в/в обезболиванием Из 10 больных с ЛКПЖ, осложненными асцит-перитонитом, у 5 (50,0%) выполнили дренирование через широкое чревосечение под ЭТН, а у остальных - лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости с малоинвазивным дренированием ЛКПЖ (3) под в/в наркозом или без дренирования ЛКПЖ (2)

68 больных III группы оперированы в плановом порядке 19(27,9%) - наружное дренирование через широкое чревосечение, 8(11,8%) - малоинвазив-ное наружное дренирование, 22 - цистодигестивные соустья, причем из них 11(16,6%) выполнили цистодуоденогастростомию на сквозном дренаже (патент на изобретение №2277870 от 20 06 2006) 19(27,9%) больных излечены многократными ТАП (патент на изобретение №2277869 от 20 06 2006) Внутреннее дренирование выполняли при ЛКПЖ, связанных с протоком ПЖ Малоиназивные вмешательства в I группе, выполнимые лишь при перфор-ативных кистах без нагноения, сопровождались более благоприятным послеоперационным периодом При широком чревосечении предпочтительнее наружное дренирование 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике Способ дренирования при широком доступе в экстренном порядке не влиял на частоту послеоперационных осложнений и летальность Исходная ПОН, гнойное воспаление, большая операционная травма способствовали развитию у большинства больных I группы послеоперационных осложнений пневмония - 12(37,5%), нагноение раны - 10(25,7%), эвентрация (2), абсцесс брюшной полости (2) Высокая летальность (40,0%) была обусловлена тяжелым

исходным состоянием пациентов, недостаточной предоперационной подготовкой из-за экстренности операции и поздним поступлением больных

Анализ результатов лечения больных II группы выявил преимущества ма-лоинвазивных методов перед широким чревосечением, возможность пунк-ционного излечения нагноившихся ЛКПЖ объемом до 200 мл без секвестров Малоинвазивное дренирование ЛКПЖ, осложненных нагноением или панк-реатогенным асцитом, способствовало раннему началу ЭЗП и сипинга, уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности Во II группе умерли 7(17,9%) больных В 1 п/гр летальность (28,6%) была в 2 раза выше, чем во 2 п/гр - 12,0% Если в 1 п/гр причинами смерти были пневмония (2), сердечно-сосудистая недостаточность (1) и инфаркт миокарда (1) при различной выраженности БЭН, то у всех 3 умерших во 2 п/гр неблагоприятный исход лечения определила тяжелая недостаточность ТС Во II группе из 32 выживших 2(6,3%) больных выписаны после устранения асцита с уменьшенными кистами для плановой операции, 12(37,5%) - с наружными свищами ПЖ, 7(21,9%) - с дренажами без панкреатического свища (дренажи удалены амбу-латорно через 2-8 недель) У 11(34,4%) больных дренажи были удалены перед выпиской ввиду облитерации кист, что подтверждали УЗИ и фистулография

Таблица 10

Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от локализации кисты и ее связи с протоковой системой ПЖ

Локализация Связь кисты с протоками ПЖ Итого

Связанные Несвязанные

ЛКПЖ %(кол-во Общ %(кол-во Общ % (кол-во Общ

излеченных кол-во излеченных кол-во излеченных кол-во

больных) б-х больных) б-х больных) б-х

Головка ПЖ 18,2 (2) 11 100 (3) 3 35,7 (5) 14

Тело и хвост ПЖ 68,8(11) 16 77,8 (7) 9 72,0(18) 25

Всего 48,1 (13) 27 91,7(10) 12 59,0 (23) 39

На 1 этапе лечения ТАП провели 39 больным с ЛКПЖ (6 из них с нагноившимися кистами) Неэффективность многократных ТАП было показанием к хирургической операции Метод был эффективен у 23(59,0%) больных Анализ результатов пункционного лечения показал, что 1 Лечение ЛКПЖ всегда следует начинать с ТАП, имеющей диагностическое или лечебно-диаг-

ностическое значение 2 Метод ТАП наиболее эффективен при острых и под-острых ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ 3 Способ питания при ТАП влияет на результаты лечения ЛКПЖ, связанных с протоками ПЖ При пунк-ционном лечении ЛКПЖ не связанных с протоками ПЖ возможно питание через рот, а при кистах тела и хвоста ПЖ, связанных с ее протоками, ТАП следует проводить на фоне ППП или ЭЗП с подавлением секреции ПЖ 4 Пунк-ционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоком ПЖ 5 Размер ЛКПЖ не влияет на результаты пункционного лечения

Таблица 11

Данные об эффективности (в %) пункционного лечения в зависимости от длительности существования кисты и ее связи с протоковой системой ПЖ

Локализация Связь кисты с протоками ПЖ Итого

Связанные Несвязанные

ЛКПЖ %(кол-во Общ %(кол-во Общ %(кол-во Общ

излеченных кол-во излеченных кол-во излеченных кол-во

больных) б-х больных) б-х больных) б-х

Острые 72,7 (8) 11 100(4) 4 80,0 (12) 15

Подострые 60,0 (3) 5 100(2) 2 71,4 (5) 7

Хронические 18,2 (2) 11 57,1 (4) 6 35,3 (6) 17

Всего 48,1 (13) 27 91,7(10) 12 59,0 (23) 39

Учитывая плановый характер операций и возможность полноценной предоперационной подготовки, после операции у больных III группы выраженных нарушений гомеостаза не было Внутреннее дренирование сопровождалось благоприятным послеоперационным периодом, минимальным количеством осложнений и летальностью 4,5%(1), позволяло избегать наружных свищей ПЖ После цистодигестивных соустий на сквозном дренаже послеоперационный период протекал легче из-за отсутствия рефлюкса в кисту при отсутствии летальности

В плановом порядке наружное дренирование ЛКПЖ выполнили 27 больным, из них 8 - малоинвазивное (пункционно - 7, мини-доступ - 1) под в/в обезболиванием или местной анестезией 19 больных оперированы через широкое чревосечение под ЭТН 7 - дренирование 2х-просветным дренажем, 12 - 2х-просветным дренажом на сквозном проводнике Плановый характер операций способствовал благоприятному послеоперационному периоду, осо-

бенно при пункционном дренировании. Наружное дренирование ЛКПЖ, вне зависимости от доступа, в ряде наблюдений приводило к нагноению кист, необходимости секвестрэктомии и их повторному дренированию открытым способом. Сквозное дренирование кист с возможностью программного извлечения и очистки дренажей способствовало безоперационной санации кист.

Для улучшения отдалённых результатов лечения ЛКПЖ среди вариантов внутреннего дренирования кист предпочтительнее цистодуоденогастросто-мия на сквозном дренаже (рис.1, 2), обеспечивающая рубцевание кисты, лежащее в основе излечения больного, уменьшение рецидивов кист, предотвращение аррозивных кровотечений в ЖКТ, и сохранение физиологии и анатомического строения ЖКТ, в отличие от цистогасто- и цистоеюностомии.

Рис. 1. Схема гастропанкреатодуоденального комплекса с ЛКПЖ. Рис. 2. Схема цистодуоденогастростомии на сквозном дренаже.

При наружном дренировании отдалённые результаты были лучше при использовании дренажей на сквозном проводнике, которые позволяли избежать рецидива кист и формировать неосложнённые панкреатические свищи, поддающиеся консервативному лечению. Отсутствие возможности извлечения и очищения дренажей при традиционных 2х-просветных дренажах приводило к формированию осложнённых свищей ПЖ, требующих операций, и Г

рецидивам кист (табл.12).

Оперированных с ГП разделили на 2 группы (табл.13). 21(40,4%) больному I группы выполнили, вскрытие и дренирование абсцессов (12) и флегмон (9) через широкое срединное чревосечение под ЭТН преимущественно в первые анализируемые годы. У 26(50,0%) больных II группы использовали малоинвазивные вмешательства, направленные на декомпрессию гнойника и

Рис 1.

снижение интоксикации перед радикальной операцией или на окончательное излечение больного 23 больным гнойники дренировали через мини-доступ или пункционно Из них у 13 выполнили последующие санации через срединное чревосечение и у 3 - через мини-доступы 3(12,5%) больным с абсцессами осуществляли многократные ТАП 16(57,1%) больным на I этапе лечения выполнили малоинвазивное дренирование флегмоны, причем у 5 из них оно было радикальным Пункционные вмешательства выполняли под местным обезболиванием, а санацию гнойников через мини-доступы - под местной анестезией, в/в наркозом или под ЭТН В III группу выделили 5(9,6%) больных, у которых гнойник прижизненно не диагностировали (3) или их не оперировали из-за тяжести состояния (2) Неоперированых по тяжести состояния, наблюдали в период формирования I группы, когда была принята тактика радикальных операций через чревосечение по факту нагноения III группу сформировали для оценки общих результатов диагностики и лечения ОП в стационаре

Таблица 12

Общие данные об отдаленных результатах лечения больных с ЛКПЖ вне зависимости от срочности выполнения операции (% от выживших больных)

Исход лечения Пунк-ционное лечение (ТАП) Вид дренирования ЛКПЖ

Внутреннее Наружное

традиционное сквозное 2х-просвет дренаж сквозное

Выздоровление до 3 месяцев 23(59,0%) 5(45,5%) 9(81,2%) 27(57,4%) 14(63,6%)

Выздоровление (отсутствие кисты и свища ПЖ) до 1 года без повторных операций 23(59,0%) 5(45,5%) 9(81,2%) 35(74,5%) 22(100%)

Рецидив ЛК 16(41,0%) 3(27,3%) 2(18,2%) 7(14,9%) 0(0%)

Аррозиввые кровотечения в ЖКТ 0(0%) 2(18,2%) 0(0%) 0 (0%) 0(0%)

Панкреатические свищи, существующие более 3 мес, из них - устранены консервативно - устранены хирургически 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 13(27,7%) 8(17,0%) 5(10,6%) 8(36,4%) 8(36,4%) 0(0%)

Умерли в раннем п/о периоде (% от общего кол-ва больных) 0(0%) 1(8,3%) 0(0%) 17(26,6%) 5(18,5%)

Всего (выживших) (% от общего кол-ва больных) 39(100%) 11(91,7%) 11(100%) 47(73,4%) »2(81,5%)

Общее кол-во больных 39(100%) 12(100%) 11(100%) 64(100%) 27(100%)

Таблица 13

Данные о распределении больных с ранними гнойными поражениями по группам в зависимости от тактики лечения

№ группы Вид операции Вид ГП Всего

Абсцесс Флегмона

I Лапаротомия, санация и дренирование гнойных очагов, из них - 2х-просветный дренаж - 2х-просвет дренаж на сквозном проводнике 12(50,0%) 8(33,3%) 4(16,7%) 9(32,1%) 4(14,3%) 5(17,9%) 21(40,4%) 12(23,1%) 9(17,8%)

II Малоинвазивная санация гнойников с/без последующего чревосечения - мини-доступ, наружное дренирование - мини-доступ, наружное дренирование с последующей санацией через широкое чревосечение - пункционное дренирование - пункционное дренирование, санация через мини-доступы - пункционное дренирование, санация через широкое чревосечение - аспирационные пункции 10(41,7%) 2(8,3%) 1(4,2%) 2(8,3%) 2(8,3%) 0(0%) 3(12,5%) 16(57,1%) 3(10,7%) 4(14,3%) 0(0%) 2(7,1%) 7(25,0%) 0(0%) 26(50,0%) 5(9,6%) 5(9,6%) 2(3,8%) 3(5,8%) 8(15,3%) 3(5,8%)

III - не диагностирован гнойник - не оперированы по тяжести состояния 2(8,3%) 0(0%) 1(3,6%) 2(7,1%) 3(5,8%) 2(3,8%)

Всего 24(100%) 28(100%) 52(100%)

Послеоперационный период в I группе протекал с длительной интоксикацией, гипертермией, БЭН, нарушением иммунитета, которые были более выражены при распространенных ГП Этому способствовала невозможность использования раннего ЭЗП ввиду длительной ДКН (иногда до 10 суток) БЭН была одной из причин ПОН и обусловливала частые послеоперационные осложнения и летальность (табл 14)

Малоинвазивные вмешательства, сопровождаясь минимальной кровопо-терей с сохранностью исходного уровня НЬ в течение периода подготовки к радикальной операции Несмотря на гипертермию (37,6±0,2°С), лейкоцитоз (14,7±2,4х109/л) с палочкоядерным сдвигом (13,2±3,5%), к концу 1-ой недели после малоинвазивного дренирования уменьшалась интоксикация, отражая их положительное влияние и декомпрессионный эффект

Таблица 14

Данные о послеоперационных осложнениях и летальности у больных I группы

Критерии оценки Распространенность ГП

лГП _рГП Всего

Объем интраоперационной кровопотери, мл 737±385 1397±377 915±321

Частота ИВЛ, % 58,3%(7) 77,7%(7) 66,7%(14)

Длительность ИВЛ, часов 26,3±8,5 33,5±7,3 28,7±5,7

Apache II, баллы до операции 11,4±2,4 13,9±2,5 12,2±2,0

1-3 сутки после операции 16,1 ±2,9 17,7±2,2 16,6±1,9

Послеоперационные осложнения Нагноение п/о раны 50,0%(6) 77,8%(7) 61,9%(13)

Аррозивное кровотечение 16,7%(2) 33,3%(3) 23,8% (5)

Эвентрация 16,7%(2) 22,2%(2) 19,1%(4)

Гипостатическая пневмония 25,0%(3) 44,4%(4) 28,6%(6)

Свищи ЖКТ 16,7%(2) 33,3%(3) 23,8% (5)

ИМ 0(0%) 11,1%(1) 4,8%(1)

ТЭЛА 8,3%(1) 0%(0) 4,8(1)

Воспалительные заболевания мочевыделительной системы 8,3%(1) 11,1%(1) 9,5%(2)

Перитонит 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Всего больных с осложнениями 58,3%(7) 88,9%(8) 15(71,4%)

Летальность 33,3%(4) 66,6% (6) 47,6%(10)

Длительность госпитализации 42,7±7,1 71,2±8,0 54,0±8,3

Всего больных 12(100%) 9 (100%) 21(100%)

После радикальной санации гнойников 2-м этапом на фоне ЭЗП отмечали

улучшение показателей НЬ, общего белка, альбумина, лимфоцитов, которые на 14-17 сутки достигали нижней границы нормы Наряду с восстановлением показателей ТС наблюдали уменьшения проявлений интоксикация После операции преобладали гнойно-воспалительные осложнения, как и в I группе При распространенных ГП (рГП) осложнения развились у 56,3% больных, в то время как при локальных ГП (ЛГП) - лишь у 20,0% После широкого чревосечения у 1(6,6%) больного отметили эвентрацию и у 2(12,5%) -назокомиальную пневмонию В целом во II группе после операции осложнения были у 42,3% пациентов, а умерли 5(15,4%) Причинами смерти были ИМ (1), ТЭЛА (1), гнойно-резорбтивное истощение и ПОН на фоне перитонита (1) и недиагностированного гнойного затека в клетчатку малого таза (1) Летальность при флегмонах (18,8%) была вдвое выше, чем при абсцесссах (10,0%) (табл 15)

Таблица 15

Данные о послеоперационных осложнениях и летальности во II группе

больных с ГП

Критерии оценки Распространенность ГП

лГП рГП Всего

Объем интраоперационной кровопотери, мл 159±57 463±271 358±297

Частота ИВЛ, % 0%(0) 25%(4) 15,4(4)

Длительность ИВЛ, часов 0%(0) 17,5±3,7 17,5±3,7

Apache II, баллы до операции 11,4±2,4 13,9±2,5 12,2±2,0

1-3 сутки после операции 8,9±1,6 12,6±2,3 11,3±2,2

Послеоперационные осложнения Нагноение п/о раны 20,0% (2) 56,3%(9) 42,3%(11)

Аррозивное кровотечение 0%(0) 12,5%(2) 7,7%(2)

Эвентрация 0%(0) 6,6%(1) 3,8%(1)

Гипостатическая пневмония 0(%) 12,5%(2) 7,7%(2)

Свищи ЖКТ 0(%) 18,8%(3) 11,5%(3)

ИМ 10% (1) 0%(0) 3,8%(1)

ТЭЛА 0%(0) 6,6%(1) 3,8%(1)

Воспалительные заболевания мочевыделительной системы 0%(0) 6,6%(1) 3,8%(1)

Перитонит 0% (0) 12,5%(2) 7,7%(2)

Всего 20,0% (2) 56,3%(9) 42,3%(11)

Летальность 1 (10,0%) 3 (18,8%) 4(15,4%)

Длительность госпитализации 42,8±5,7 69,3±8,9 58,9±10,7

Всего больных 10(100%) 16(100%) 26(100%)

Частые осложнения (71,4%) и высокая летальность (47,6%) в I группе

были снижены во II группе до 42,3% и 15,3%, соответственно (табл 16) Общая частота послеоперационных осложнений составила 55,3%(26), а летальность - 29,8%(14) С учетом умерших и неоперированных по тяжести состояния (2) и умерших с недиагностированными ГП (3) (III группа) общая летальность при ГП составила 28,8% (15 из 52 больных)

Табл 16

Данные о частоте послеоперационных осложнений и летальности при ГП

Группа Общее кол-во больных Частота послеоперационных осложнений Летальность

I группа лГП рГП Всего 12 9 21 58,3%(7) 88,9%(8) 71,4%(15) 33,3%(4) 66,6%(6) 47,6%(10)

II группа лГП рГП Всего 10 16 26 20,0% (2) 56,3%(9) 42,3%(11) 10% (1) 18,8%(3) 15,3%(4)

Итого 47 55,3%(26) 29,8%(14)

12

ВЫВОДЫ

1 Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приемом воды и пищи через рот

2 Для легкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении При среднетяжелом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжелом ОП вне зависимости от характера лечения

3 Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций

4 ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей нарушению иммунной защиты ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложненном течении кист и по мере увеличения распространенности гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства

5 Диагностика ЛКПЖ, основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией

6 В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюдений Для определения распространенности ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности

7 Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосечение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%

8 Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН

9 ТАП при неосложненных ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устранить кисты без операции Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ

10 При неосложненных ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункционного лечения показано хирургическое вмешательство в объеме внутреннего дренирования кист, эффективность которого выше при использовании сквозного панкреатоцистодуоденогастрального дренажа за счет рубцевания кист Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формированием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров

11 Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложненных ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП - с 47,6% до 15,3%

12 Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ

Практические рекомендации.

1 Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространенности гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией

2 Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата

3 В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимическим, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения

4 Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбинированную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью

5 Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред- и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.

6 Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна Траектория продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толстой кишки Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцессами, через плевральный синус Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня

7 Проведение ТАП показано под местной анестезией При ЛКПЖ объемом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возможности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминаль-ной гемодинамики в системе воротной вены Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей

8 При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при ее наличии - на фоне

ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накоплению в кисте панкреатического сока и способствует ее облитерации

9 Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микрофлоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре - антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры

10 Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связанных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пун-кционного В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже При кистах, содержащих трудноудалимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходящие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-прос-ветными дренажами на сквозном проводнике Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке

11 Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты

12 Дренирование осложненных ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных полостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспирацией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств

13 2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня

14 Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путем постепенного подтягивания на 1-2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним

15 При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся радикальной операцией при данном типе распространения гнойника

16 При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объемом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников

17 У больных с распространенными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойников с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН

18 Во время операции в области ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложненных наружных панкреатических и лигатурных свищей

19 Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП ЭЗП, прием воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при легком ОП, 10-12 суток при среднетяжелом ОП и 14-18 суток при тяжелом ОП

20 Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16°С 0,9%-раствором КаС1 через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер При легком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжелом и тяжелом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут)

21 С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенесшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений

Список опубликованных работ:

1 Ачкасов Е Е , Пугаев А В Профилактика кровоиотери при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Материалы международного конгресса хирургов - Петрозаводск, 2002 - с 19-20

2 Ачкасов Е Е, Пугаев А В , Травникова Н Л , Довгая Л П, Карамышева Е В Асцит как осложнение острого панкреатита и его рецидивов // Материалы международного конгресса хирургов - Петрозаводск - 2002 - с 17-18

3 Ачкасов Е Е, Травникова Н Л, Карамышева Е В , Довгая Л П, Волков В С, Элиа Р Пункционное лечение неосложненных ложных кист поджелудочной железы // Материалы XX съезда хирургов Украины - Тернопль 2002 -Т2 -с 196-197

4 Пугаев А В , Ачкасов Е Е Состояние трофического статуса больных с ложными кистами поджелудочной железы // Материалы научно-практических конференций, посвященных 55-летию сотрудничества ММА им И М Сеченова и здравоохранения тульской области - Москва-Тула - 2002 - с 238

5 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Травникова Н Л, Карамышева Е В , Довгая Л П, Элиа Р Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ) // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии», 2003 г - Москва - с 46

6 Ачкасов Е Е , Пугаев А В , Волков В С , Ерошкина Т Д , Каменева А В Влияние энтерального питания на состояние трофического статуса больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным гигантскими абсцессами забрюшинного пространства // Материалы III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» -г Псков, 2003 год - с 11-12

7 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Калачев С В , Волков В С , Каннер Д Ю Лечебное питание в комплексе реабилитационных мероприятий больных с острым панкреатитом // Тезисы докладов XIV международного форума «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» - Хорватия, 2003 года - с 122-124

8 Пугаев А В , Ачкасов Е Е, Калачев С В , Волков В С , Каннер Д Ю Влияние раннего энтерального зондового питания на течение острого панкреатита // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 года - Москва - с 79

9 Пугаев А В , Ачкасов Е Е, Калачев С В , Ерошкина Т Д, Каменева А В , Каннер Д Ю Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом // VII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2003 год - Москва - с 79-80

10 Ачкасов Е Е, Калачев С В , Каннер Д Ю , Александров JIВ , Каменева А В Тактика лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ Москва - Анналы хирургической гепатологии - 8 том - 2003 - №2 -с 182-183

11 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Волков В С , Калачев С В , Каннер Д Ю , Карамышева Е В , Каменева А В , Харин A JI Классификация ложных постнекротических кист поджелудочной железы // Всероссийская конференция хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященная 80-летнему юбилею профессора Петрова В П - Красногорск - 2004г - с 299-300

12 Ачкасов Е Е , Калачев С В , Каннер Д Ю, Харин A JI, Нечипоренко Е И , Бородина Е С Комплексная профилактика гнойных осложнений острого панкреатита // Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» - Москва, 2004 - с 14-15

13 Ачкасов Е Е, Пугаев А В , Травникова Н Л , Шершень И А, Павлова С С, Новикова Л С, Волков В С , Харин А Л Влияние способа хирургического вмешательства на состояние гемодинамики у больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита // Материалы конференции

«Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века» - Москва, 2004 - с 19-20

14 Пугаев А В , Ачкасов Е Е, Покровский К А , Щетинин М Г , Ким JIА , Каннер ДЮ Обоснование способа декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите // Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века» - Москва, 2004 г - с 108

15 Пугаев А В , Ачкасов Е Е, Калачев С В , Ерошкина Т Д , Каменева А В , Мусин И И Каннер Д Ю , Гараев Ю А , Харин A Л К вопросу о патогенезе нарушения трофического статуса больных с гнойно-некротическими поражениями при остром панкреатите // Тезисы докладов VIII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г - с 53

16 Калачев СВ, Ачкасов ЕЕ, Каннер ДЮ, Ерошкина ТД Влияние октреотида на секрецию поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами // Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» - Тезисы - Москва, 2004 - с 53-54

17 Ачкасов Е Е , Пугаев А В , Травникова Н Л , Довгая Л П , Карамышева Е В , Шершень И А, Максимова И И , Калачев С В , Каннер Д Ю Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита // Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 - с 138-139

18 Ачкасов Е Е , Пугаев А В , Травникова Н Л , Карамышева Е В , Шерешень И А, Павлова С С, Новикова Л С, Максимова И И, Каннер Д Ю Место пункционного дренирования абсцессов забрюшинного пространства в комплексе лечения гнойных поражений при остром панкреатите // Сборник научных трудов, посвященный 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» -2004-с 140-141

19 Пугаев А В , Волков В С , Ачкасов Е Е Хирургическое лечение закрытых повреждений поджелудочной железы // Сборник научных трудов,

посвященный 45-летию ГКБ №67 Департамента здравоохранения г Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, 2004 - с 184-185

20, Ачкасов Е Е , Пугаев А В , Волков В С , Калачев С В , Каменева А В , Ким JÏ А , Каинер Д Ю , Гараев Ю А , Харин A JI Состояние иммунного статуса у больных острым панкреатитом с обширными забрюшинными гнойно-некротическими поражениями // VIII Международный Конгресс «Парентеральное и энтеральное питание», 2004 г - с 12

21 Ачкасов Е Е, Каннер Д Ю, Калачев С В, Каменева А В , Нечипоренко Е И К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита Н Тезисы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» - Москва, 2004 - с 13-14

22 Ачкасов Е Е, Каннер Д Ю , Карамышева Е В , Максимова И И, Гараев Ю А Открытые эндоскопические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений острого панкреатита // Тезисы докладов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 2005 г - с 20-22

23 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Посудневский В И Лечение гнойных осложнений острого панкреатита // Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа», 2005г-Екатеринбург - с 46-47

24 Калачев С В , Ачкасов Е Е, Каннер Д Ю , Гараев Ю А , Каменева А В Подавление секреции поджелудочной железы у больных с наружными панкреатическими свищами // Тезисы докладов Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005 г - с 298-299

25 Ачкасов Е Е , Пугаев А В , Каннер Д Ю , Посудневский В И , Карамышева Е В , Волков В С , Максимова И И Роль тонкоигольных аспирационных пункций в лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», 2005 г -Красноярск - с 162

26 Пугаев А В , Ачкасов Б Е, Калачев С В Подавление панкреатической секреции у больных с острым панкреатитом // Тезисы докладов девятого Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» -Москва, 2005 - с 67-68

27 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Калачев С В Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии - 2006 - 11 том, №4 - с 15-22

28 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Волков В С , Посудневский В И, Калачев С В Белково-энергетическое обеспечение больных с изолированными травмами поджелудочной железы // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Анналы хирургической гепатологии - 2006 - 11 том, №3 - с 223-224

29 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Волков В С , Посудневский В И , Харин А Л , Каменева А В , Ерошкина Т Д Влияние малоинвазивных вмешательств на коррекцию трофического статуса и на результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями острого панкреатита // Материалы XIII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Анналы хирургической гепатологии - 2006 - 11 том, №3 - с 224

30 Ачкасов Е Е , Каннер Д Ю , Калачев С В Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы // Патент на изобретение № 2277869 от 20 06 2006

31 Пугаев А В, Ачкасов Е Е Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком // Патент на изобретение №2277870 от 20 06 2006

32 Пугаев А В , Ачкасов Е Е Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки // Патент на изобретение № 2289312 от 20 12 2006

33 Пугаев А В , Ачкасов Е Е, Харин А Л Выбор тактики нутритивной поддержки при пункционном лечении больных с ложными кистами поджелудоч-

ной железы // Тезисы докладов десятого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва, 2006 г - с 80-81

34 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Александров J1В Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком // Анналы хирургической гепатологии - 2007- 12 том, №1 -с 82-89

35 Ачкасов Е Е , Федоровский Н М , Калачев С В , Посудневский В И , Волков ВС К вопросу о белково-энергетической поддержке больных острым панкреатитом // Вестник интенсивной терапии - 2007 - №5 - с 76

36 Ачкасов Е Е , Харин A JI, Каннер Д Ю Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы // Хирургия Журнал им Н И Пирогова - 2007 -№7-с 65-68

37 Ачкасов Е Е, Пугаев А В , Харин A JI Пункционный метод в лечении постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия Журнал им НИ Пирогова -2007-№8-с 33-37

38 Ачкасов Е Е, Пугаев А В , Посудневский В И, Волков В С К диагностике синтопии кист поджелудочной железы // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа - Ростов-на-Дону - 2007 - с 179-180

39 Ачкасов Е Е Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой // Хирургия Журнал им НИ Пирогова - 2007, №9 - с 36-40

40 Ачкасов Е Е , Федоровский Н М , Пугаев А В , Калачев С В , Посудневский В И Патогенетическое обоснование выбора метода подавления секреции поджелудочной железы при остром панкреатите // Материалы III съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа - Москва, 2007 - Новости анестезиологии и реаниматологии, №3, 2007 - с 3-5

41 Пугаев АВ, Ачкасов ЕЕ, Гараев ЮА, Каннер ДЮ Тактика лечения энзимного перитонита при остром панкреатите // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Заболевания поджелудочной железы» Сочи - Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - №3 - с 85

42 Пугаев А В , Ачкасов Е Е , Каннер Д Ю , Гараев Ю А Тактика лечения гнойных поражений при остром панкреатите // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» Сочи - Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007 - №3 - с 85

43 Пугаев А В , Ачкасов Е Е Острый панкреатит // М Профиль, 2007 - 336с

44 Ачкасов Е Е Антисекреторная терапия в лечении острого панкреатита и профилактике его гнойно-некротических осложнений // Вестник трансплантологии и искусственных органов - 2007 - №6 - с 61-67

45 Пугаев А В , Ачкасов Е Е Классификация острого воспаления поджелудочной железы -Хирургия Журнал им НИ Пирогова -2008-№1 -с.43-46

46 Ачкасов Е Е, Федоровский Н М, Пугаев А В и др Нутритивная поддержка больных с острым панкреатитом // Общая реаниматология - 2008 - №2 -с 48-51

Заказ № 195/03/08 Подписано в печать 19 03 2008 Тираж 200 экз Уел пл 2,75

^ - ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 чЧ^у т ' е~тш1 1П1°@Ф т

Актуальность проблемы: В последние десятилетия данные литературы свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости острым панкреатитом (ОП) (от 47 до 238 на 1 млн населения в год) с тенденцией к увеличению в структуре заболеваемости его тяжёлых форм [121, 407, 459]. Больные ОП составляют 5-13 % от общего числа пациентов хирургического профиля, из которых у 5-16% развиваются гнойно-некротические поражения [9, 207, 265].

Неуклонно возрастает частота выявления ложных кист поджелудочной железы (ЛКПЖ), что связано с одной стороны, с увеличением заболеваемости ОП, а с другой стороны, улучшением диагностики, распространением таких высокоинформативных методов как УЗИ и компьютерная томография (КТ) [15, 107]. Опасность кист значительно увеличивается при их осложнениях, среди которых чаще отмечают нагноение, перфорацию и аррозивное кровотечение. Осложненное течение ЛКПЖ возникает в 15-50% наблюдений [132, 379] с летальностью превышающей 30-40% [13, 133, 248, 263].

Несмотря на достижения научно-технического прогресса, применение эндоскопических, традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения, совершенствования методов борьбы с эндогенной интоксикаций, антибактериальной терапии, летальность при деструктивных формах ОП остаётся высокой, достигая 30%, а при тяжёлом течении ОП - 70-80%, при стойкой инвалидизации выживших около 40-50% [57, 86, 191, 211, 221, 246].

В распоряжении хирургов имеются современные инструментальные методы обследования, однако не существует чёткого алгоритма диагностики, определяющего достаточный минимум, последовательность и эффективность их применения, что необходимо для определения лечебной тактики [121].

Анализ литературы свидетельствует об отсутствии единого патогенетически обоснованного мнения о показаниях, выборе сроков и методов хирургического вмешательства (от первично-радикальных санаций гнойников через широкие доступы до малоинвазивных эндоскопических способов и пункций гнойных полостей), а также методиках консервативного лечения и путей профилактики ГО ОП [128, 245, 147, 212, 214].

История хирургического лечения ЛКПЖ отражает разнообразные подходы специалистов к данной проблеме. Это резекционные способы, различные варианты наружного и внутреннего дренирования кист. В последние годы всё шире внедряют в клиническую практику пункционные методы лечения ЛКПЖ. Однако, и в наши дни у специалистов нет единой общепризнанной концепции лечения постнекротических кист, особенно при их связи с протоками ПЖ, больших размерах, осложнённом течении [71, 157, 227, 273].

В предыдущих работах показано, что ОП, особенно с ГНП, сопровождается нарушением функции органов и трофического статуса [37, 212, 230], одной из причин которого является белково-энергетическая недостаточность (БЭН) [407]. Но до настоящего времени в литературе вопрос коррекции БЭН освещен недостаточно, а работы посвящённые этой проблеме единичные.

Включение проблемы ОП в программу IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 год), XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», (Санкт-Петербург, 2007 год) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007 год) свидетельствует о её важности.

Увеличение заболеваемости деструктивными формами ОП, отсутствие единой доктрины лечения ЛКПЖ и ранних ГП, частые послеоперационные осложнения, высокие инвалидизация и летальность при ГНП являются причиной постоянного внимания специалистов к этим разделам ургентной и плановой хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель проведённых исследований, изучить патогенез осложнённых форм воспалительных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), разработать оптимальную тактику лечения и методы профилактики ЛКПЖ и ранних гнойных поражений (ГП) при ОП.

Для решения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Выявить причины развития ложных кист и гнойных поражений при остром панкреатите.

2. Изучить патогенез полиорганной недостаточности у больных с постнекротическими осложнениями острого панкреатита.

3. Разработать оптимальный комплекс диагностических мероприятий при ложных кистах поджелудочной железы и ранних гнойных поражениях.

4. Обосновать тактику хирургического лечения с оценкой роли малоинвазивных вмешательств при постнекротических осложнениях острого панкреатита.

5. Оценить результаты лечения больных с ложными кистами поджелудочной железы и ранними гнойными поражениями забрюшинного пространства.

6. Определить пути профилактики постнекротических осложнений острого панкреатита.

Научная новизна. Выявлены некоторые особенности развития постнекротических осложнений ОП, определены закономерности развития осложнений ЛКПЖ исходя из особенностей их локализации, что позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий у данной категории больных. Изучены системные изменения при гнойно-некротических поражениях с точки зрения нарушения ТС и развития ПОН. Предложена новая классификация ОП и его гнойно-некротических ранних и поздних поражений, позволяющая оптимизировать тактику лечения и прогнозировать возможные осложнения. Разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики стерильных и инфицированных некрозов ПЖ и парапанкреатической клетчатки.

С учётом патогенетических особенностей развития ГНП определены пути их профилактики. Разработан и обоснован комплекс консервативных методов лечения ОП, предложены новые схемы коррекции БЭН. Применён новый комплексный подход к выбору метода подавления секреторной активности ПЖ и антибактериальной терапии в зависимости от тяжести течения ОП.

Уточнены показания к выполнению некоторых малоинвазивных методов хирургического лечения, позволяющих максимально предотвратить возможное инфицирование очагов поражения (хирургическая санация через мини-доступ, лапароскопические пособия, пункции и пункционное дренирование)

Разработаны новые оригинальные, защищенные патентами на изобретения, способы лечения ЛКПЖ различной локализации связанных с протоками ПЖ. Разработана методика малоинвазивной хирургической санации парапанкреатических жидкостных образований (ОЖС, ЛКПЖ, абсцессы) путём пункций и определена её роль в их комплексном лечении.

Разработана новая оригинальная методика диагностики топографоанато-мического расположения кист ПЖ относительно желудка и ДПК, что важно для выбора тактики хирургического лечения и вида операции. Метод защищён патентом на изобретение и доступен для широкого применения.

Предложенный комплекс консервативных и хирургических методов лечения в условиях городской клинической больницы способствует улучшению результатов профилактики и лечения ГНП при ОП.

Практическая значимость.

Разработан и внедрён в практику комплекс лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к выбору варианта хирургического лечения ЛКПЖ с оптимальным способом нутритивной поддержки, позволяющий уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности, улучшить отдалённые результаты лечения, минимизировать число рецидивов ЛКПЖ и инвалидизацию больных.

Предложены органосохраняющие оригинальные методики, защищённые патентами, лечения ЛКПЖ различной локализации и сообщающихся с протоками ПЖ, путём полного рубцевания кисты позволяющие избежать в отдалённом периоде угрожающих жизни пациентов осложнений (нагноений, ар-розивных кровотечений), формирования стойких, длительно незаживающих наружных панкреатических свищей, развития и прогрессирования сахарного диабета.

Предложен и внедрён в практику оригинальный, доступный широкому кругу лечебных учреждений и не требующий дорогостоящего оборудования, метод диагностики топографоанатомического взаиморасположения кист ПЖ, желудка и ДПК, способствующий выбору оптимального варианта операции.

Обоснованы, разработаны и внедрены в практику малоинвазивные способы лечения ГП при ОП, позволяющие не только подготовить больных к радикальной санации гнойников и некрсеквестрэктомиям, но и являющиеся в ряде наблюдений эффективным и радикальным способом лечения, позволяющим снизить летальность и число послеоперационных осложнений.

Продемонстрирована возможность малоинвазивного лечения парапанк-реатических абсцессов пункционным способом без постановки дренажей, что принципиально важно при лечении больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, сахарным диабетом и психическими нарушениями.

Разработан и внедрён дифференцированный подход к выбору способа консервативного лечения, методов антисекреторной терапии и нутритивной поддержки в различные фазы течения ОП, обеспечивающий профилактику гнойно-некротических осложнений, оптимальные возможности коррекции трофического статуса и условия для проведения хирургических вмешательств с улучшением результатов лечения.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения способствовали не только улучшению ближайших и отдалённых результатов, но и более полной и скорой социальнсэ-трудовой реабилитации пациентов.

Разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению гнойно-некротических поражений при остром панкреатите, доступные для широкого практического применения и внедрения в работу медицинских г учреждений, занимающихся вопросами лечения больных с ОП.

Внедрение в практику. Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №67 г. Москвы. Результаты диссертационной, работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И-.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: III научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» 24-25 апреля 2003 года (Псков); 2541-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области б марта 2003 года (Москва); Всероссийском совещании главных хирургов «Пути улучшения организации и качества хирургической помощи населению России». Министерство здравоохранения РФ. Институт хирургии им А.В. Вишневского РАМН. 16-18 апреля 2003 года (Москва); 2543-ем заседании хирургического общества Москвы и Московской области 17 апреля 2003 года (Москва); XIV международном форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» 6-13 сентября 2003 года (Хорватия); VII Международном конгрессе «Парентеральное и эн-теральное питание» 22-24 октября 2003 года (Москва); научно-практической конференции, посвященная 45-летию образования ГКБ №67 23-24 июня 2004 (Москва); 9-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии 6-8 апреля 2005 года (Москва); Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидоступа» 14-15 апреля 2005 года (Екатеринбург); VII сессия Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 24 марта 2006 года (Голицыно, Московская область); IV Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии» 16-18 мая 2007 года (Геленджик); XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007 года (Санкт-Петербург); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» 16-17 октября 2007 года (Москва);' Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» 7-10 ноября 2007 года (Сочи); совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского 14 декабря 2007 года (Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 46 научных работ, из них: монография «Острый панкреатит» (2007г); 3 патента на изобретения: 1. «Способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком», патент №2277870 от 20.06.2006; 2. «Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы», патент № 2277869 от 20.06.2006; 3. «Способ диагностики топографоанатомического расположения кисты поджелудочной железы относительно желудка и 12-перстной кишки», патент № 2289312 от 20.12.2006.

Объём и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 312 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 78 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 465 источников (273 работы отечественных и 192 иностранных авторов). Статистическая обработка данных произведена на IBM PC - Pentium с использованием программы Epi Info 5.0.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска постнекротических осложнений ОП, независимо от исходного прогноза тяжести течения заболевания, являются поздняя госпитализация больных и неадекватное консервативное лечение с ранним приёмом воды и пищи через рот.

2. Для лёгкого течения острого панкреатита ГП не характерны, а ЛКПЖ развиваются преимущественно при неадекватном или поздно начатом лечении. При среднетяжёлом ОП гнойные поражения развиваются лишь при нарушении тактики лечения или его позднем начале, а ЛКПЖ могут формироваться вне зависимости от адекватности и своевременности консервативного лечения. ГП и ЛКПЖ могут формироваться при тяжёлом ОП вне зависимости от характера лечения.

3. Нарушение принципов лечения больных с ЛКПЖ сопровождается их осложнениями, что требует экстренных и срочных операций.

4. ГП и ЛКПЖ сопровождаются ПОН, обусловленной интоксикацией, водно-электролитными нарушениями и БЭН, способствующей нарушению иммунной защиты. ПОН и дефицит ТС усугубляются при осложнённом течении кист и по мере увеличения распространённости гнойно-некротической деструкции забрюшинного пространства.

5. Диагностика ЛКПЖ, основой которой являются анамнез, клиническая картина и УЗИ, должна быть завершена КТ, ТАП и цистографией.

6. В диагностике ранних ГП наряду с клинико-лабораторными данными ведущую роль имеют лучевые методы диагностики с ТАП, позволяющей дифференцировать асептическое и гнойное воспаление в 100% наблюдений. Для определения распространённости ГП основными методами являются УЗИ, КТ и контрастирование постнекротических полостей, сочетание которых увеличивает диагностические возможности каждого метода в отдельности.

7. Осложнения ЛКПЖ кровотечением или нагноением с перфорацией являются показанием к экстренной операции через широкое чревосечение и сопровождаются высокой летальностью до 40,0%.

8. Срочные операции по поводу ЛКПЖ и ГП через широкие доступы с их первично-радикальной санацией сопровождаются высокой летальностью, обусловленной травматичностью операций, кровопотерей, длительной ДКН, препятствующей раннему ЭЗП и адекватной коррекции БЭН.

9. ТАП при неосложнённых ЛКПЖ являются обязательным лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим у 59,0% больных устранить кисты без операции. Эффективность пункционного лечения повышается на фоне подавления секреции ПЖ. Пункционное лечение неэффективно при кистах головки ПЖ, сообщающихся с протоками ПЖ.

10. При неосложнённых ЛКПЖ лишь в случае неэффективности пункционного лечения показано хирургическое вмешательство в объёме внутреннего дренирования кист, эффективность которого выше при использовании сквозного панкреатоцистодуоденогастрального дренажа за счёт рубцевания кист. Наружное дренирование ЛКПЖ сопряжено с формированием панкреатических свищей и в плановом порядке показано лишь при выявлении в полости кисты сосудов и трудноудалимых секвестров.

11.Малоинвазивные вмешательства (ТАП, пункционное дренирование или через мини-доступ) при осложнённых ЛКПЖ и ГП могут быть вариантом этапного или окончательного вмешательства и способствуют улучшению состояния больных в раннем послеоперационном периоде, раннему началу ЭЗП, предотвращая прогрессирование БЭН и ПОН, снижают частоту послеоперационных осложнений и летальности при нагноившихся ЛКПЖ с 28,6% до 12,0%, а при ГП - с 47,6% до 15,3%.

12. Основой комплексной профилактики ГНП является своевременное и адекватное тяжести ОП консервативное лечение с подавлением секреции ПЖ. Применение в комплексном лечении отмывания кишечника охлаждённым физиологическим раствором с ранней антибактериальной терапией на фоне ППП способствует быстрому подавлению секреции ПЖ, устранению ДКН и уменьшению частоты развития ГП и ЛКПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс лучевых методов диагностики при определении распространённости гнойного поражения забрюшинного пространства следует дополнять пункционной абсцессографией или фистулографией.

2. Диагностику гнойного характера воспаления следует завершать ТАП с бактериологическим исследованием пунктата.

3. В обследование больных с ЛКПЖ следует включать ТАП с биохимическим, цитологическим, микробиологическим исследованием содержимого кист и цистографией, что позволяет установить характер содержимого, степень его инфицированности, связь с протоками ПЖ и способствует определению тактики лечения.

4. Перед плановой операцией для определения синтопии кисты, желудка, ДПК целесообразно выполнять пункционную цистографию, комбинированную с контрастированием желудка и ДПК бариевой взвесью.

5. Всем больным с ГНП при нарушении ТС в пред- и послеоперационном периоде показана коррекция ТС с использованием ЭЗП, которое можно начинать только после разрешения ДКН.

6. Пункцию ЛКПЖ следует выполнять в зоне акустического окна. Траектория продвижения иглы должна исключить интерпозицию сосудов и толстой кишки. Допустимо проведение иглы через желудок, тонкую кишку, печень, а также, кроме наблюдений с нагноившимися ЛКПЖ и абсцессами, через плевральный синус. Лечебные ТАП следует выполнять с интервалом 1-2 дня.

7. Проведение ТАП показано под местной анестезией. При ЛКПЖ объёмом более 700 мл необходима анальгетическая премедикация ввиду возможности болей при опорожнении кисты из-за изменения интраабдоминаль-ной гемодинамики в системе воротной вены. Медленное опорожнение кисты (не быстрее 40-50мл/мин) способствует профилактике болей.

8. При отсутствии связи кисты с протоками ПЖ пункционное лечение возможно на фоне диеты №5 по Певзнеру, а при её наличии - на фоне

ППП с подавлением секреции ПЖ или ЭЗП, что препятствует накоплению в кисте панкреатического сока и способствует её облитерации.

9. Для профилактики инфицирования кисты и при неустановленной микрофлоре ТАП необходимо завершать введением в полость ЛКПЖ раствора антисептического препарата, антибиотика широкого спектра действия, а при известной микрофлоре - антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

10.Хирургическое лечение, кроме больных с кистами головки ПЖ связанных с вирсунговым протоком, показано лишь при неэффективности пункционного. В плановом порядке показано внутреннее дренирование на сквозном цистодуоденогастральном дренаже. При кистах, содержащих трудноуда-лимые секвестры и крупные сосуды в их стенке или проходящие через просвет кисты, показано наружное дренирование 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике. Проходящие через просвет кисты сосуды надо перевязывать, а магистральные сосуды подлежат изоляции от просвета прядью большого сальника на сосудистой ножке.

11.Извлекать сквозной цистодуоденогастральный дренаж следует поэтапно, подтягивая за панкреатическую часть дренажа, не ранее 6-10 недель после операции при отсутствии на фистулограмме полости кисты.

12.Дренирование осложнённых ретроперитонеальных ЛКПЖ, гнойных полостей при выполнении срединного чревосечения следует осуществлять 2х-просветными дренажами на сквозном проводнике с активной аспирацией из них, что обеспечивает санацию постнекротических полостей и удаление отторгающихся секвестров без повторных вмешательств.

13.2х-просветные дренажи на сквозном проводнике следует извлекать, очищать от секвестров и устанавливать в исходное положение, начиная с 9-10 суток послеоперационного периода, один раз в 2-3 дня.

14.Удалять 2х-просветные дренажи можно только после фистулографии (при отсутствии контрастируемых полостей) путём постепенного подтягивания на 1 -2 см в сутки, извлекая сквозной дренаж последним.

15.При локальных ГП показана малоинвазивная санация, являющаяся радикальной операцией при данном типе распространения гнойника.

16.При отсутствии «акустического окна», сахарном диабете из-за высокого риска нагноения послеоперационной раны, психических заболеваниях ввиду опасности самопроизвольного извлечения дренажей при абсцессах и нагноившихся ЛКПЖ объёмом до 200мл целесообразно начинать лечение пункционным способом, при неэффективности которого показано малоинвазивное наружное дренирование гнойников.

17.У больных с распространёнными ГП перед радикальной санацией через широкое чревосечение показана малоинвазивная декомпрессия гнойников с последующим ЭЗП (30-40 ккал/кгМТ/сут) после устранения ДКН.

18.Во время операции в области.ПЖ и забрюшинном пространстве следует использовать рассасывающиеся синтетические нити для профилактики осложнённых наружных панкреатических и лигатурных свищей.

19.Всем больным ОП в I и II фазах заболевания необходимо ППП с запретом приема пищи и воды через рот, что создает благоприятный фон для максимального функционального покоя ПЖ и является важным элементом профилактики ГНП. ЭЗП, приём воды и пищи через рот следует начитать не ранее 7 суток после начала заболевания при лёгком ОП, 10-12 суток при среднетяжёлом ОП и 14-18 суток при тяжёлом ОП.

20.Всем больным ОП в 1 сутки лечения показано отмывание кишечника охлажденным до 14-16°С 0,9%-раствором NaCl через эндоскопически установленный назоэнтеральный катетер. При лёгком ОП адекватное подавление секреции ПЖ обеспечивает кишечный лаваж на фоне ППП, а при среднетяжёлом и тяжёлом ОП, наряду с ППП и отмыванием кишечника, показано использование кваматела (в/в 20 мг 2 раза/сут) и октреотида (п/к 100 мкг 3 раза/сут).

21.С целью ранней диагностики ЛКПЖ больным перенёсшим ОП показано УЗИ 1 раз в 2 месяца в течение полугода после выписки из стационара даже без соответствующих кистам клинических проявлений.