Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.

На правах рукописи

РЕЙС

АЛЬБЕРТ БОРИСОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИМИ КИСТАМИ И СВИЩАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Омск - 2013

005539375

005539375

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»,

заслуженный врач РФ Козлов Константин Константинович

доктор медицинских наук, директор ФГБУЗ «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального

медико-биологического агентства» Шутов Владимир Юрьевич

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул.Ленина, 12.

доктор медицинских наук

Морозов Сергей Валентинович

Защита

года в_часов на заседании

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время больные острым панкреатитом составляют 8-10% от общего числа пациентов хирургических стационаров (Савельев B.C. и др., 2008; Сандаков ГТ.Я. и др., 2010; Тимербулатов В.М. и др., 2012). Тяжелое, осложненное течение заболевания заканчивается в 25-70% летальным исходом (Козлов К.К. и др., 2000; Савельев B.C. и др., 2008; Гришин И.Н. и др., 2009; Копчак В.М. и др., 2010; Майстренко H.A. и др., 2010; Лубянский В.Г. и др., 2012; Тарасенко B.C. и др., 2013; Andren-Sandberg A. et al., 2004).

Одним из наиболее частых и серьезных постнекротических осложнений острого панкреатита является образование кист поджелудочной железы. В последние годы отмечается заметное увеличение числа больных кистами поджелудочной железы, что обусловлено истинным ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами, а также улучшением диагностики за счет внедрения новых методов (Гришин И.Н. и др., 2009).

В 14,9 — 51,8% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение: нагноение кисты, образование свищей поджелудочной железы, кровотечение в полость кисты и вирсунгоррагия, перфорация кисты и перитонит, компрессия полых органов и непроходимость желудочно-кишечного тракта, механическая желтуха и портальная гипертензия (Гришин И.Н. и др., 2009; Кадощук Т.А. и др , 2010; Красилышков Д.М. и др., 2010; Кубышкин В.А. и др., 2010), а летальность при этом может достигать 40-60% (Копчак В.М. и др., 2010, 2012; Andren-Sandberg A. et al., 2004; Beger H.G. et al., 2007).

Одним из важнейших и распространенных проявлений постнекротического панкреатита также являются свищи поджелудочной железы. Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием перенесенного деструктивного панкреатита, в большинстве случаев они выявляются в послеоперационном периоде. По данным Данилова М.В. (1995, 2003), Гришина И.Н. и др. (2009), Шабунина A.B. (2011), Байчорова Э.Х. и др. (2011), Кубышкина В.А. и др. (2013), панкреатит оказывается причиной образования панкреатических свищей в 35-90%.

Недостаточно изученным вопросом является оценка роли эндогенной интоксикации, гематологических нарушений, субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определяемых методом проточной цитометрии для дифференциальной диагностики постнекротических кист и оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, что затрудняет правильный выбор тактики и патогенетически обоснованного лечения.

Выбор метода и объема хирургического лечения зависит от детального определения локализации постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, их взаимоотношения с паренхимой и протоком поджелудочной железы, располагающимися рядом органами и сосудистыми структурами (Герасимов С.А. и др., 2010; Шабунин A.B. и др., 2011). Предпочтительнее использовать миниинвазивные методы оперативного лечения (Акуленко C.B. и

з

др., 2010, 2012; Можаровский B.B. и др., 2010; Данилов М.В. и др., 2011; Демин Д.Б. и др., 2011; Королев М.П. и др., 2012; Копчак В.М. и др., 2012; Прядко A.C. и др., 2012; Ahmad H.A. et al., 2011).

Степень разработанности темы

Существует большое количество различных хирургических вмешательств по поводу постнекротических кист и свищей поджелудочной железы. Но по мнению большинства исследователей, в настоящее время не существует «идеального» хирургического вмешательства при постнекротических кистах и свищах поджелудочной железы (Данилов М.В., 1995; Гришин И.Н. и др., 2009; Кубышкин В.А., 2013). Нет единого мнения и по срокам выполнения хирургического лечения. В литературе отсутствуют четкие критерии определения степени сформированности постнекротических кист и тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема диагностики и хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных методов.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, реализуя принципы органосохранения и миниинвазивности.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клиники, анатомо-функциональных изменений поджелудочной железы и смежных с ней органов у больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.

2. Изучить гематологические показатели, субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при постнекротических кистах и свищах поджелудочной железы и оценить их диагностическую значимость.

3. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с использованием миниинвазивных пункционно-дренирующих технологий и уточнить показания к их применению.

4. Разработать способ хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы, отвечающий принципам миниинвазивности, и дать ему клиническую оценку.

Научная новизна

Установлено, что определение количества общей популяции натуральных киллеров в крови методом проточной цитометрии позволяет определить степень сформированности постнекротических кист поджелудочной железы (патент РФ на изобретение №2466393,2012).

Разработан и внедрен в клиническую практику способ трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа для лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы (патент РФ на изобретение № 2423925, 2011).

Разработан способ оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы путем исследования иммунорегуляторного индекса крови больного: соотношение Т-хелперов к Т-цитотоксическим лимфоцитам (патент РФ на изобретение № 2442162, 2012).

Уточнены показания и причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционно-дренирующих методов лечения под контролем УЗИ.

Теоретическая и практическая значимость

Изучение гематологических показателей, субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (патент РФ на изобретение № 2466393, 2012; патент РФ на изобретение № 2442162, 2012), определяемых методом проточной цитометрии, позволило установить их роль в патогенезе постнекротических кист и свищей поджелудочной железы и определить тактику лечения.

Новый способ хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа (патент РФ на изобретение № 2423925, 2011), включает в себя преимущества как миниинвазивных (пункционное трансгастралыюе дренирование под УЗИ-контролем, эндоскопическое, лапароскопическое наложение цистогастроанастомоза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование процессов эндогенной интоксикации, индуцирующей нарушения гематологических показателей, субпопуляционного состава лимфоцитов имеет диагностическую ценность для определения степени сформированности постнекротических кист поджелудочной железы, а также для оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы.

2. Показанием к пункции и дренированию постнекротических кист поджелудочной железы под контролем УЗИ являются несформированные псевдокисты любой локализации, а также сформированные постнекротические кисты дистальных отделов поджелудочной железы, размерами до 50 — 60 мм, при отсутствии признаков секвестрации, отрогов, связи с вирсунговым протоком и протоковой гипертензии. Необходимым условием является адекватное дренирование постнекротических кист поджелудочной железы. При невыполнении вышеперечисленных условий высок риск рецидива псевдокисты.

3. Трансгастральная цистогастростомия на наружном трансгастральном дренаже из мини-доступа является эффективным методом лечения больных как с несформированными, так и сформированными постнекротическими кистами поджелудочной железы. Эта операция включает в себя преимущества как миниинвазивных, так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2011), на научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний» (Омск, 2011), на VI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Российской академии медицинских наук JI.B. Полуэктова (Омск, 2012), на II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012), на III Международной научной конференции «European Science and Technology» (Munich, Germany, 2012).

Внедрение в практику

Разработанные методы диагностики и лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы внедрены в хирургические отделения БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», БУЗОО «Омская областная клиническая больница», в Центральную научно-исследовательскую лабораторию ОмГМА, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии и кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 статьи в журналах перечня ВАК РФ и 3 патента на изобретения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из: введения; обзора литературы; главы, отражающей материалы и методы исследований; двух глав, содержащих результаты собственных исследований; обсуждения; выводов; практических рекомендаций; указателя литературы, который содержит 156 отечественных и 47 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Работа выполнена 8 БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» (гл. врач - Бережной В.Г.), БУЗОО «Городская больница № 9» (гл. врач - Блажчук B.JL), БУЗОО «Клиническая медико-санитарная часть №9» (гл. врач - Шаповалов Ю.В.). Иммунологические исследования выполнены на базе ЦНИИ ОмГМА (зав. -д.м.н., проф. Долгих Т.И.). Проведен анализ и обследование 211 пациентов (рис. 1).

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения больных с постнекротическим панкреатитом и его осложнениями.

Рисунок 1. Дизайн исследования 7

В представленное клиническое исследование были включены 191 больной, разделенных на 5 групп: 1, 2 и 3-я группы — 145 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы различной степени зрелости. Больных со сформированными кистами поджелудочной железы было 52, с несформированными кистами—93. 19 больных (из этих двух групп) с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными нагноением. Женщин было 45 (31%), мужчин — 100 (69%). Средний возраст больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы - 45,6±9,8 лет. Средний возраст мужчин с постнекротическими кистами составил 43,7±9,3 года, женщин - 49,6±10,5 года. Статистически значимых различий в группах по возрасту не было. Локализация и количество псевдокист поджелудочной железы указаны на рисунке 2. Больные трудоспособного возраста составили 84,8%, что подчеркивает социальную значимость темы исследования. Пациенты наблюдались в сроки от 1 месяца до 3 лет после перенесенного острого деструктивного панкреатита. Четвертая группа: 26 больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, из них сформированных свищей было 14, формирующихся - 12. Женщин было 8, мужчин — 18. Средний возраст всех больных со свищами поджелудочной железы - 49±8,9 лет. Средний возраст мужчин - 48±9,1 лет, женщин — 56±7,3 лет. Пятая группа (контроль): 20 больных хроническим постнекротическим панкреатитом, у которых не наблюдалось вышеуказанных осложнений. Средний возраст мужчин - 46,2±8,3 лет, средний возраст женщин - 52,4±10,5 лет. Шестая группа включала 20 практически здоровых лиц (контроль), средний возраст - 42±9,6 лет..

■ Единичные постнекротические кисты ПЖ

■ Множественные постнекротические кисты ПЖ

■ Кисты, занимающие несколько отделов ПЖ

■ Кисты, образовавшиеся после операций на ПЖ

Рисунок 2. Постнекротические кисты поджелудочной железы

Критерии включения: больные с хроническим постнекротическим панкреатитом, а также с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы в сроки более 4 недель после перенесенного острого панкреатита. Критерии исключения: больные с онкопатологией; лица моложе 18 лет; больные с кистозными опухолями поджелудочной железы.

Больные получали базисную терапию, которая включала инфузионную, дезинтоксикационную терапию, антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из содержимого псевдокист и свищей поджелудочной железы и из крови, антисекреторную терапию, ингибиторы протеиназ, спазмолитики, витамины, противовоспалительные препараты. Обследования пациентов проводились с информированным согласием в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации 2000г.

Диагностика проводилась по клиническим симптомокомплексам, данным инструментальных и лабораторных исследований. Обследование больных выполнено с использованием мультиспирального компьютерного томографа Aquilion-64 «Toshiba», компьютерного томографа CT 9000 HP «General Electric», аппаратов УЗИ «В-К Medical Pro Focus 2202», «SonoAce R3», «SonoAce 8300», «Vivid e», «Aloka-2000», «Shimasonic» (зав. диагностическим отделением - Карлов И.Ю.), стационарного фиброгастродуоденоскопов фирмы «Olimpus», видеоэндоскопической установки «EVIS-2000», укомплектованной фибродуоденоскопом GIF-200 и фиброколоноскопом CF-200L фирмы «Olimpus» (зав. отделением эндоскопии - Егоренко A.B.), ультразвукового видеогастроскопа «Olimpus» EUS EXERA GIF-UM 160 (к.м.н. Мурасов В.В.), рентгеновского аппарата «Klinograph 4-4» фирмы «Siemens», прибора для проточной цитофлуориметрии «Cytomics FC-500» (исследования выполнял к.м.н. Ершов A.B.), лапароскопической стойки фирмы "Wolf1, инструментов для операций из мини-доступа "Мини-ассистент", пункционных игл "Toshiba" диаметром 18-20G, дренажей изогнутых с фиксирующей нитью типа «pig-tail», спектрофотометра СФ-46, микроскопа «Биолам-15», гематологического анализатора «EXCELL-22», персонального компьютера.

У больных для проведения иммунологических и биохимических исследований проводили забор венозной крови. Кровь забирали в количестве 5 мл, добавляли в нее 2 капли официнального раствора гепарина, разделяли центрифугированием при 1500 об/мин на форменные элементы и плазму.

Определяли активность амилазы, щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ, содержание общего белка, глюкозы, общего и прямого билирубина, фибриногена, протромбина, мочевины, остаточного азота, калия, натрия общепринятыми унифицированными методами. Общий анализ крови проводили в автоматическом режиме на гематологическом анализаторе «EXCELL-22» с выдачей результатов по 22 параметрам (д.м.н. Соколова Т.Ф.). Определяли лейкоцитарную формулу, ЛИИ (Кальф-Калиф ЯЛ., 1941).

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитофлуориметрии на приборе «Cytomics FC-500» (Bekman Coulter, США). Для этого из периферической крови с помощью двухкратного центрифугирования по градиенту плотности на фиколе получали лимфоцитарную взвесь. После отмывки к ресуспендированному осадку добавляли соответствующие моноклональные антитела (Bekman Coulter, США) в объеме, указанном фирмой-производителем, и инкубировали в темноте в течение 15 минут при 20°С. После инкубации на проточном цитометре определяли процентное содержание субпопуляционного состава лимфоцитов.

9

Производились посевы содержимого псевдокист и свищей поджелудочной железы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (зав. бак. лабораторией - Соловьева Т.Д.). Посевы на микрофлору выполнялись в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985г.

Статистическая значимость различий сравниваемых величин (р) между выборками оценивалась с помощью непараметрических методов: W-критерия Вилкоксона, U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок (Гублер Е.В. с соавт., 1973; Гланц С., 1999). Критический уровень значимости статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Полученные данные были обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа, программы "Biostat" для операционной системы Windows ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эндогенная интоксикация, нарушения гематологических показателей, иммунные нарушения у больных с псевдокистами поджелудочной железы Важным показателем эндогенной интоксикации является ЛИИ, который достоверно превышал уровень контроля во всех группах больных, особенно значимо при несформированных кистах и нагноении кист (277 и 334 %).

Следствием выраженной интоксикации явилось развитие гипохромной анемии. Количество эритроцитов значительно снижалось на 15,9%, 21,4%, 19,4%, 25,2% по отношению к показателям здоровых лиц. Можно отметить тенденцию к большей выраженности анемии у больных при несформированных кистах и при их нагноении (pU>0,05).

Наблюдалось достоверное снижение гемоглобина во всех группах наблюдения по отношению к контрольной группе. Наиболее значимы эти показатели у больных с нагноившимися кистами. У всех больных выявлено достоверное увеличение уровня лейкоцитов, особенно в группе больных с несформированными кистами, с нагноением псевдокист, в основном за счет нейтрофилов. При исследовании периферической крови у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы отмечалось снижение содержания лимфоцитов и повышение содержания моноцитов (pU<0,05). При этом прослеживаются статистически значимые различия между сформированными и несформированными псевдокистами поджелудочной железы и ее осложнениями в виде нагноения.

При определении доли Т-хелперов-индукторов (СЭЗ'Ч4) отмечено снижение их содержания во всех группах больных (на 23,2%, 33,7%, 28,9%, 39,9% по отношению к контролю, pU<0,05), особенно при нагноении и при несформированных кистах. Наблюдалось повышение относительного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+8+) у больных с несформированными псевдокистами и при их нагноении (pU<0,05). У больных с хроническим постнекротическим панкреатитом содержание В—лимфоцитов (CD194), B-1-лимфоцитов (CD19+/5+) не отличалось от уровня контроля. У больных с осложнениями характерным было достоверное снижение этих

ю

показателей по сравнению с контрольной группой. Наиболее существенные различия были в группе больных с нагноившимися кистами. Отмечалось значительное повышение общей популяции натуральных киллеров (CD 16756") - на 29,8%, 65,5%, 35,3%, 94,97% по отношению к уровню контроля (pU<0,05), с достоверными различиями между группами больных с несформированными, сформированными кистами и с нагноением кист. Аналогичные закономерности были выявлены и в отношении фракции CD3-CD16+/56+, фракции Т-натуральных киллеров (CD3+CD16+/56+), где наблюдалось повышение их уровня по сравнению с контролем (pU<0,05), с сохранением достоверности различий между группами больных с несформированными кистами и при их нагноении.

Повышались уровни фракции ранней активации лимфоцитов (CD3'25^), популяции клеток, индуцирующий апоптоз (CD3+95+) по отношению к контролю (pU<0,05). Эти различия достоверны также между всеми группами больных. Процентное соотношение клеток поздней активации лимфоцитов (HLA-DR) в группе больных с хроническим постнекротическим панкреатитом не разнилось с группой контроля. В группе больных с осложнениями наблюдалось повышение его уровня по сравнению с данными здоровых лиц, особенно при несформированных кистах и их нагноении. Те же закономерности отмечались в отношении динамики изменений поздней активации Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) достоверно существенно снижался как в отношении здоровых лиц, так и между группами больных, особенно у пациентов с «незрелыми» кистами и их нагноении.

Так как от определения степени сформированности псевдокисты зависит хирургическая тактика, нами предложен способ определения сформированности постнекротических кист поджелудочной железы (патент РФ на изобретение № 2466393, 2012). Способ заключался в следующем: у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы производили забор крови. С помощью проточного цитометра «Cytomics FC-500» (Bekman Coulter) определяли субпопуляционный состав лимфоцитов. Было выявлено, что общее содержание натуральных киллеров свыше 20,0% соответствует несформированной кисте, меньше 20,0% соответствует сформированной постнекротической кисте поджелудочной железы. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Процент общей популяции натуральных киллеров при нссформировапных

и сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы

Показатель Несформированная киста (п=10) Сформированная киста (п=10) W Р

Натуральные киллеры, % 21,42±0,93 16,40±0,76 43 0,02

Примечание. W - критерий Вилкоксона для двух связанных выборок.

И

Хирургическая тактика при несформированных постнекротических кистах поджелудочной железы (традиционные методы хирургического

лечения)

Осложнения при несформированных постнекротических кистах наблюдались в 65,4%, при сформированных - в 60,6%. Осложнения постнекротических кист поджелудочной железы, требующих неотложной операции при несформированных кистах наблюдались в 23,6% случаев, при сформированных - на 14,8 % меньше (8,8%). При осложненном течении постнекротических кист поджелудочной железы всем больным было выполнено оперативное лечение. Доля миниинвазивных оперативных вмешательств при несформированных постнекротических кистах составила 73,5%. Пункция несформированных постнекротических кист поджелудочной железы под контролем УЗИ с целью профилактики осложнений выполнена у 21 больного (таблица 2).

Таблица 2

Количество и характер оперативных вмешательств, выполненных при несформированных постнекротических кистах поджелудочной железы

Характер операции Количество

Пункция кисты под УЗИ 21

Пункционное дренирование под УЗИ 16

Пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ 3

Трансгастральная цисгогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа (в 1 случае с эндоскопией кисты) 11

Лапаротомия. Трансгастральная цисгогастростомия на наружном дренаже 2

Наружное дренирование кисты: - из мини-доступа - с эндоскопией кияы - с оментобурсопанкреатостомией - с холедохотомией, ТДПСТ, холедохостомией по Вишневскому - с холецистэктомией, дренированием холедоха по Пиковскому - со спленэктомией 2 1 13 2 3 1

ЭРХПГ, ЭПСТ 8

Всего операций: 83

Содержимое кисты обязательно исследуется на активность амилазы, повышение которой может косвенно свидетельствовать о связи с протоковой системой поджелудочной железы, а также на атипичные клетки с целью исключения её злокачественной трансформации. Другим важным диагностическим тестом является бактериологическое исследование содержимого, и при выявлении микроорганизмов - определение чувствительности к антибиотикам.

При нагноении кисты выполнялось наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы, в том числе: в двух случаях из мини-доступа, в одном случае с эндоскопией кисты. При высокой степени операционного риска и при тяжелой сопутствующей патологии применяли пункционно-дренирующий

12

метод. В 13 наблюдениях, при постнекротических кистах больших размеров, при незавершенных процессах панкреонекроза, выполнялась оментобурсопанкреатостомия с последующими программированными санациями сальниковой сумки. При имеющейся патологии со стороны желчевыводящих путей, желчного пузыря, выполнялись холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому и Вишневскому, ТДПСТ. При перфорации псевдокист выполнялась экстренная операция: лапаротомия, санация брюшной полости и полости постнекротической кисты, наружное дренирование кисты. При сочетании нагноения с перфорацией и кровотечением у больных в неотложном порядке проводились лапаротомия, санация брюшной полости и полости постнекротической кисты, гемостаз и наружное дренирование кисты.

Хирургическая тактика при сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы (традиционные методы хирургического лечения)

Прооперировано 40 больных со сформированными кистами поджелудочной железы. 52,3% составили мапоинвазивные операции.

Как показал наш опыт, применение пункционного метода лечения, при сформированных кистах с локализацией в головке поджелудочной железы, часто сопровождается рецидивами кист и сохранением болевого синдрома, так как сохраняется гипертензия вирсунгова протока в области тела и хвоста поджелудочной железы. Пункционный метод при сформированных кистах головки поджелудочной железы можно использовать как метод профилактики при высоком риске осложнений (например, угроза перфорации при больших размерах кисты) - как 1-й этап лечения и при тяжелой сопутствующей патологии.

В то же время при пункционном трансгастральном дренировании под контролем УЗИ рецидивов наблюдается гораздо реже, т.к. формируется соустье между кистой и желудком.

При сформированных псевдокистах дистальных отделов поджелудочной железы, наличии вирсунгэктазии, производили декомпрессию протоковой системы: цистопанкреатоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру (табл. 3). При наличии вирсунголитиаза выполняли удаление конкрементов. При псевдокистах головки поджелудочной железы выполняли резекцию головки поджелудочной железы по Beger или Frey, с панкреатоеюноанастомозом на отключенной петле тонкой кишки по Ру.

При псевдокистах тела и хвоста с локальным увеличением размеров поджелудочной железы, особенно при подозрении на кистозную опухоль, выполняли корпорокаудальную резекцию. Чаще данная операция, особенно при явлениях портальной гипертензии, сопровождалась спленэктомией. В четырех случаях удалось выполнить иссечение кисты (цистэктомию). ЭРХПГ, ЭПСТ использовались для определения связи полости кисты с панкреатическими протоками и устранения папиллостеноза и/или стеноза устья вирсунгова протока.

Способ лечения постнекротических псевдокист определяется степенью их сформированности, локализацией, взаимоотношением с окружающими органами и сосудистыми структурами, наличием или отсутствием осложнений, изменениями в тканях и протоке поджелудочной железы.

Таблица 3

Количество н характер хирургических вмешательств, выполпеппых при сформированных постнекротических кистах поджелудочной железы

Характер операции Количество

Пункция под УЗИ-контролем 12

Пункционное дренирование под УЗИ 9

Пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ 2

Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа 4

Лапаротомия. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже 4

Наружное дренирование кисты из мини-доступа 1

Лапаротомия. Папиллэкгомия. Холедоховирсунгодуоденостомия. Внутренний дренаж вирсунгова протока. Наружное дренирование холедоха. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы 2

Лапаротомия. Наружное дренирование кисты 4

Цистоеюноанастомоз на петле по Ру 2

Цистопанкреатоеюностомия 4

Энуклеация кисты 4

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника 3

Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией 2

Изолированная резекция головки поджелудочной железы по Beger. Холецистэкгомия, наружное дренирование общего желчного протока по Вишневскому 1

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника. Резекция тела поджелудочной железы 1

Изолированная резекция головки поджелудочной железы по Frey. Продольный панкреатоеюноанастомоз на петле по l'y. Холецистэкгомия. Дренирование холедоха по Вишневскому 4

ЭРХПГ, ЭПСТ 6

Всего операций: 65

Причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы при применении пункциоиных методов лечения больных

На основании ретроспективного анализа мы выявили следующие основные причины рецидивов псевдокист поджелудочной железы после пункционных методов лечения:..

1) сформированная киста, с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы;

2) толстые ригидные стенки псевдокисты;

3) стриктура вирсунгова протока и протоковая гипертензия в дистальных отделах поджелудочной железы;

4) большие размеры псевдокист, превышающие 10см, имеющие отроги;

5) при связи псевдокисты с вирсунговым протоком и внутрипротоковой гипертензии;

6) при нагноении псевдокисты, наличии секвестров и детрита в её полости (дренажи, используемые для пункционного дренирования, из-за малого диаметра быстро забиваются секвестрами и не могут обеспечить адекватного дренирования);

7) раннее удаление или случайная дислокация дренажа при пункционном дренировании (до слипания и облитерации полости);

8) кровотечение в полость кисты с образованием сгустков;

9) при не устраненной желчнокаменной болезни, провоцирующей очередные атаки острого панкреатита.

Показанием к удалению дренажа, на наш взгляд, являются: уменьшение размеров псевдокисты до Зсм и менее либо её полное исчезновение, по данным УЗИ; отсутствие связи с протоковой системой поджелудочной железы, подтвержденное результатами фистулографии; отсутствие отделяемого по дренажу; нормализация температуры тела, отсутствие воспалительных изменений со стороны крови и повышенных значений маркеров эндотоксикоза.

Разработка миниипвазивного способа хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

Нами с целью улучшения результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы предложен новый способ хирургического лечения: трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа (Патент РФ на изобретение № 2423925, 2011). Выполняем лапаротомию размером 4-5см в проекции псевдокисты поджелудочной железы с применением набора инструментов «Мини-ассистент». Выполняем гастротомию не более 4-5см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты также накладываем швы-держалки. Производим пункцию кисты через заднюю стенку желудка. Затем поперечным разрезом рассекаем стенку желудка и кисты на протяжении 4см. Удаляем содержимое кисты, выполняем эндоскопическую ревизию кисты, санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). После тщательного гемостаза сшиваем отдельными узловыми швами нерассасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливаем дренажную трубку, до 10мм в диаметре, через переднюю стенку желудка и анастомоз.

Дренаж фиксируем к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушиваем двухрядным швом. Дренируем, послойно зашиваем брюшную полость. Дренажная трубка удаляется из кисты через 1-1,5 месяца, после облитерации кистозной полости, подтвержденной данными УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии (МСЬСТ) (рисунок 3).

Этот способ имеет ряд преимуществ: минимальная травма передней брюшной стенки, что позволяет выполнить операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизация мини-доступа к псевдокисте, позволяющая выполнить адекватный объем; возможность

15

сформировать достаточной ширины цистогастральное соустье, препятствующее раннему рубцеванию анастомоза, выполнить эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию, надежный гемостаз; наличие дренажа обеспечивает наружно-внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы, что позволяет использовать эту операцию в случае нагноения; формирование внутреннего панкреатогастрального свища при наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы; возможность выполнить операцию при несформированной стенке псевдокисты; отсутствие внутрибрюшной гипертензии как следствие пневмоперитонеума и связанных с ним других отрицательных моментов (нарушение функции сердечнососудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен и т.д.), присущих лапароскопической технологии.

Рисунок 3. Больной Г., 39 л. История болезни № 3170. МСКТ брюшной полости. 24.06.09. 14-е сутки после операции: трансгастральная цистогастростомия из мини-доступа, по поводу псевдокисты тела и хвоста поджелудочной железы. Видна дренажная трубка в проекции поджелудочной железы, стоящая трансгастрально. Полость кисты отсутствует

Этот метод включает в себя преимущества как миниинвазивных (пункционного трансгастрального дренирования под УЗИ-контролем, эндоскопического, лапароскопического наложения цистогастроанастомоза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных. Данная операция выполнена нами у 15 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, которые в 8 случаях осложнялись нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, при нормальных значениях активности амилазы крови и мочи. Дренаж удалялся обычно на 30-е сутки послеоперационного периода.

После трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа достоверно существенно снижался показатель эндогенной интоксикации (ЛИИ), повышались уровень гемоглобина и количество эритроцитов (табл. 4).

После операции наблюдалось снижение количества лейкоцитов, восстанавливалось относительное содержание лимфоцитов и моноцитов.

Отмечена положительная динамика в субпопуляционном составе лимфоцитов крови у больных — снижались относительное содержание общей популяции натуральных киллеров (СВ16+/56+), Т-натуральных киллеров, повышался иммунорегуляторный индекс (ИРИ), восстанавливались до уровня контроля доля клеток ранней и поздней активации лимфоцитов.

Таблица 4

Влияние трансгастральиой цнстогастростомив на наружном дренаже из мини-доступа на интоксикацию, гематологические показатели, субпопуляциоиный состав лимфоцитов у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы

Показатель До операции (п=15) После операции (п=15) V/ Р

ЛИИ, ед. 2,55±0,10 1,34±0,19 80 0,022

Эритроциты, 1012/л 4,15±0,37 4,49±0,42 70 0,048

Гемоглобин, г/л 124,13±8,10 136,3 0±9,00 75 0,034

Лейкоциты, 10ч/л 7,38±0,27 6,53±0,24 72 0,042

Лимфоциты, % 21,22±0,83 28,1041,09 70 0,048

Моноциты, % 6,49±0,21 7,40±0,17 79 0,024

С016+/56+,% 21.45±0,83 13,55±1,02 80 0,022'' ■

СО 3 +16 + / 56 +,% 4,74±0,35 3,45±0,26 71 0,045

ИРИ 1,05±0,04 1,56±0,06 75 0,034

НЬД-ГЖ, % 19,83±0,62 13,81±0,55 72 0,042

СО 3*95, % 6,66±0,14 3,21±0,13 76 0,036

Примечание. XV — критерий Вилкоксона для двух связанных выборок.

Эндогенная интоксикация, гематологические, иммунные нарушения у больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы Поскольку основными патогенетическими факторами образования свищей являются панкреонекроз, псевдокисты поджелудочной железы, то наблюдаемые при свищах изменения гомеостаза (высокий уровень ЛИИ, гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфоцитопения, снижение относительного содержания Т-лимфоцитов, повышение общей популяции натуральных киллеров и ее фракций, клеток ранней и поздней активации лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса) занимали промежуточное положение между уровнем, который наблюдался при несформированных псевдокистах и нагноении кист. У больных с постнекротическими свищами, состояние которых оценивалось как тяжелое, отмечалось снижение иммунорегуляторного индекса. Это позволило нам разработать способ оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы путем исследования иммунорегуляторного индекса крови больного: соотношение Т-хелперов к Т-цитотоксическим лимфоцитам (патент РФ на изобретение №2442162, 2012). При уровне иммунорегуляторного индекса меньше, чем 0,5, состояние больных оценивается как тяжелое.

Хирургическая тактика при постнекротических свищах поджелудочной

железы

У 7 больных с ^сформированными свищами, с небольшим количеством отделяемого, проводилось только консервативное лечение.

У 19 больных свищи сопровождались осложнениями и в ряде случаев сочетанием осложнений: сдавлением желудка кистой, связанной со свищом, парапанкреатическим инфильтратом; вторичной портальной гипертензией и асцитом (как следствие компрессии кистой и парапанкреатическим инфильтратом); язвой желудка; Рубцовым стенозом БСДК; облитерацией вирсунгового протока. Этим больным проводились операции, характер которых представлен ниже.

В большинстве случаев постнекротические свищи поддерживались гипертензией в протоке поджелудочной железы, вирсунгэктазией, связанных со стриктурами или псевдокистами поджелудочной железы, возникшими после перенесенного панкреонекроза. В связи с этим, наиболее патогенетически обоснованным вмешательством является продольный панкреатоеюноанастомоз по Риез1о\¥ на отключенной петле тонкой кишки по Ру. При этом устранялись стриктуры и гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы. Данная операция была выполнена в шести наблюдениях.

В одном наблюдении панкреатический проток не был расширен, в связи с этим был наложен панкреатоеюноанастомоз по Ып1а на отключенной петле по Ру (с У-образной резекцией тела поджелудочной железы). При тяжелой сопутствующей патологии были выполнены в двух случаях фистулоеюноанастомоз, в одном случае фистулогастроанастомоз, т.к. эти операции менее обширны и менее травматичны. Но при этих операциях в двух случаях было отмечено сохранение болевого синдрома в связи с сохраняющейся протоковой гипертензией.

В одном случае на операции было выявлено, что тело поджелудочной железы было склерозировано и изменено в виде рубцового тяжа (в анамнезе у пациента был перенесенный ранее панкреонекроз с формированием псевдокисты тела поджелудочной железы, производилось пункционное дренирование этой кисты и постепенно полость ее облитерировалась). Хвост поджелудочной железы, в котором были явления протоковой гипертензии, дренировался через терминальный свищ. Были выполнены срединная атипичная резекция тела поджелудочной железы, терминальный панкреатоеюноанастомоз на петле тонкой кишки с заглушкой по Шалимову.

В другом наблюдении свищ поджелудочной железы был связан с постнекротической кистой тела поджелудочной железы, осложненной нагноением. При нагноении кисты наложение панкреатоцистоеюноанастомоза опасно несостоятельностью, поэтому операция была ограничена устранением свища, формированием трансгастрального цистогастроанастомоза на наружном дренаже, что обеспечивало наружно-внутреннее дренирование. ЭРХПГ и ЭПСТ выполнялись в четырех случаях, при этом производилось устранение стеноза БСДК и/или устья вирсунгова протока, поддерживающих протоковую гипертензию, за счет которой функционировал панкреатический свищ. В трех

18

случаях производилось вскрытие абсцессов передней брюшной стенки и брюшной полости, связанных с панкреатическими свищами.

Радикальное хирургическое лечение по поводу постнекротических свищей поджелудочной железы необходимо выполнять при сформированном свище, как правило, через 4-6 месяцев. Это необходимо не только для формирования свища как трубчатой структуры, но и стихания воспалительных явлений со стороны поджелудочной железы, что является общеизвестным фактом.

Мы придерживаемся следующих интраоперационных тактических подходов в лечении свищей. Никогда не выделяем непосредственно свищ от передней брюшной стенки до поджелудочной железы, что является очень травматичным этапом операции и сопряжено с высоким риском нарушения целостности полых органов таких как тонкая и толстая кишка, и, как следствие, формирование кишечных свищей, что является еще более серьезным осложнением и обрекает больного на длительное этапное лечение. Свищевой ход обнаруживается на этапе обнажения передней поверхности поджелудочной железы. Именно такой подход позволяет минимизировать операционную травму. Через свищевой ход вскрывается главный панкреатический проток, устраняется гипертензия, и формируется продольный панкреатоеюноанастомоз в соответствии с общепринятыми требованиями. Анастомозировать непосредственно свищевой ход с тонкой кишкой является ошибкой, поскольку не устраняется внутрипротоковая гипертензия, являющаяся причиной болевого синдрома. Но в ряде клинических ситуаций, у соматически тяжелых больных, это является вынужденным вмешательством.

Хирургическое вмешательство приводило к значительному достоверному снижению ЛИИ. Ликвидировались явления гипохромной анемии.

Вследствие операции уровень лейкоцитов возвращался к показателям контрольной группы, восстанавливались относительное содержание лимфоцитов, субпопуляционный состав лимфоцитов (СБ 16+/56+, СВЗ+16+/56+, СОЗ+95+, НЬА-ПЖ), иммунорегуляторный индекс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования достоверно доказали эффективность новых способов диагностики для определения сформированное™ постнекротических кист поджелудочной железы, для оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, которые определяют тактику хирургического лечения. Уточнены причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционных методов хирургического лечения и показания для пункционно-дрснирующих технологий. Использование трансгастральной

цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа расширяет возможности хирургической помощи больным с постнекротическими кистами поджелудочной железы и улучшает их результаты.

Все предложенные способы диагностики и хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы могут быть рекомендованы к применению в клинической практике.

19

выводы

1. Постнекротические кисты и свищи поджелудочной железы являются тяжелыми осложнениями острого панкреатита и сопровождаются изменениями паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы. В 60,6 - 65,4% наблюдений (в зависимости от степени сформированности) псевдокисты имели осложненное течение: нагноение кисты, кровотечение в полость кисты и вирсунгоррагия, перфорация кисты и перитонит, компрессия полых органов и непроходимость желудочно-кишечного тракта, механическая желтуха и портальная гипертензия.

2. Одним из ведущих патогенетических факторов формирования постнекротических кист и свищей поджелудочной железы является эндогенная интоксикация, следствием которой будут нарушения гематологических показателей, субпопуляционного состава лимфоцитов. На основании определения натуральных киллеров крови, можно судить о степени сформированности постнекротических кист поджелудочной железы. По степени снижения иммунорегуляторного индекса можно судить о степени тяжести больных с постнекротическими свищами.

3. Пункционный метод обеспечивает эвакуацию агрессивного содержимого, является профилактикой при высоком риске осложнений псевдокист. Однако при пункционных методах лечения постнекротических кист в 63,4% случаев наблюдаются рецидивы. Причинами рецидивов являлись клинические ситуации, когда пункционные вмешательства проводились при сформированных кистах, особенно локализованных в головке поджелудочной железы, при кистах больших размеров, имеющих отроги, связь с вирсунговым протоком, при гипертензии вирсунгова протока, наличии секвестров в полости кисты, нагноении кисты, неадекватном ее дренировании, при раннем удалении дренажа, кровотечении в полость кисты, неустраненной желчнокаменной болезни (провоцирующей новые атаки панкреатита).

4. Трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа позволяет значительно улучшить результаты лечения как при сформированных, так и при ^сформированных псевдокистах поджелудочной железы: сроки пребывания больных в стационаре уменьшились с 14,4±0,9 койко/дней (при использовании традиционных методов лечения) до 10,8±0,5 койко/дней (при использовании предлагаемого метода лечения), ри<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тяжести состояния больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы необходимо исследовать иммунорегуляторный индекс. Для дифференциальной диагностики сформированности кист - содержание натуральных киллеров в крови.

2. Показанием к пункции и дренированию постнекротических кист поджелудочной железы под контролем УЗИ являются несформированные псевдокисты любой локализации, а также сформированные

постнекротические кисты дистальных отделов поджелудочной железы, размерами до 50 — 60 мм, при отсутствии признаков секвестрации, отрогов, связи с вирсунговым протоком и протоковой гипертензии. При невыполнении вышеперечисленных условий высок риск рецидива псевдокисты. Показанием к удалению дренажа являются: уменьшение размеров псевдокисты до Зсм и менее либо её полное исчезновение, по данным УЗИ; отсутствие связи с протоковой системой поджелудочной железы, подтвержденное результатами фистулографии; отсутствие отделяемого по дренажу; нормализация температуры тела; отсутствие воспалительных изменений со стороны крови и повышенных значений маркеров эндотоксикоза. 3. Трансгастральную цистогастростомию на наружном дренаже из мини-доступа рекомендуется использовать как при сформированных, так и при несформированных псевдокистах поджелудочной железы. Лучше выполнять данную операцию при сдавлении кистой стенки желудка — при этом облегчается поиск места рассечения стенок желудка и кисты, а также отсутствует риск несостоятельности анастомоза, так как задняя стенка желудка и стенка кисты плотно срастаются друг с другом и представляют практически одно целое.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малоинвазивные технологии в лечении постнекротических псевдокисг поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, И. В. Трошша, В. Д. Хомяков, А. В. Ершов // Вестник уральской медицинской академической науки. — 2010. -№ 1.-С. 80-83.

2. Современные миниинвазивные методы диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы / И. В. Тропина, С. В. Морозов, В. Т. Долгих, В. А. Гасс, А. Б. Рейс // Паллиативная медицина и реабилитация. —2010. —№ 2. — С. 14-17.

3. Прогностическое значение маркеров эндотоксикоза в развитии нагноения несформированных псевдокист поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, И. В. Тропина // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 8. — С. 23-25.

4. Расширение возможностей миниинвазивных технологий в диагностике и лечении постнекротических псевдокист поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, И. В. Тропина, В. Н. Тодоренко, А. Б. Рейс // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : материалы межрегион, науч.-практ. конф. — Омск, 2010. - С. 93-96. — (Прил. к журн. "Омский научный вестник". Сер. Ресурсы Земли. Человек ; № 1 (34)).

5. Морозов С. В. Использование маркеров эндотоксикоза для прогнозирования нагноения несформированных псевдокисг поджелудочной железы / С. В. Морозов, А. Б. Рейс, В. Т. Долгах // Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний : (материалы науч.-практ. конф.). - Омск, 2011. - С. 139-143.

6. Влияние трансгастралыюй цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа на иммунные нарушения у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, А. В. Ершов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : (материалы науч.-практ. конф.). — Омск, 2011.-С. 49-56.

7. Современные методы диагностики, лечения и профилактики постнекротических осложнений острого панкреатита / А. Б. Рейс, С. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, Т. Ф. Соколова, Б. А. Рейс // Актуальные проблемы хирургии : сб. науч. тр. 6 межрегион, конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. - Омск, 2012. -Вып. 6.-С. 165-168.

21

8. Методы диагностики постнекротических осложнений острого панкреатита / А. Б. Рейс, С.

B. Морозов, В. JI. Полуэктов, В. Т. Долгих, Б. А. Рейс, Н. С. Дегтярева И Материалы II Всероссийской научной конференции молодых учепых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия». - М., 2012. - С. 429-431. - (Прил. к журн. Медицинский академический журнал).

9. Иммунные нарушения у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы /

C. В. Морозов, В. Л. Полуэктов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, А. В. Ершов, Б. А. Рейс // Антибиотики и химиотерапия. — 2012. — № 11. — С. 22-25.

10. Diagnostic techniques and operative treatment of postnecrotic pancreatic cysts and ranula / A. B. Reis, S. V. Morozov, V. L. Poluektov, B. A. Reis, N. S. Degtyareva, N. M. Bogacheva // European Science and Technology : Materials of the III International research and practice conference. - Munich, Germany, 2012. - Vol. II. -P. 542-545.

11. Пат. 2423925 Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ оперативного лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА - № 2009147648/14 ; заявл. 21.12.2009 ; опубл. 20.07.2011,Бюл. № 20.

12. Пат. 2442162 Российская Федерация, МПК GO 1N33/48. Способ оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, А. В. Ершов, Б. А. Рейс ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. - № 2010127586/15 ; заявл. 02.07.2010 ; опубл. 10.02.2012, Бюл. № 4.

13. Пат. 2466393 Российская Федерация, МПК GO 1N33/48. Способ диагностики сформированности постнекротической псевдокисты поджелудочной железы / С. В. Морозов, В. JI., Полуэктов, В. Т. Долгих, А. Б. Рейс, Н. С. Дегтярева, Б. А. Рейс ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. - № 2010152283 ; заявл. 20.12.2010 ; опубл. 10.11.2012, Бюл. №22.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

KT - компьютерная томография

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ — поджелудочная железа

ПНКПЖ - постнекротическая киста поджелудочной железы ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия УЗИ — ультразвуковое исследование ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

На правах рукописи

Рейс Альберт Борисович

Хирургическое лечение больных с иостнекротнческимн кистами и свищами поджелудочной железы

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск- 2013

Подписано в печать 05.П.2013 Бумага офсетная. Формат 60x84 Vis Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 240

Отпечатано в подразделении оперативной полиграфии УМУ СибАДИ 644080, г. Омск, пр. Мира, 5.