Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

ИВЛЕВ Виталий Викторович

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

1 7 АПР 2С1ч

Санкт-Петербург — 2014

005547082

005547082

Работа выполнена па кафедрах факультетской хирургии и факультетской терапии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Пстербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских паук ВАРЗИН Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор ШИШКИН Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

МИРОШНИКОВ Борис Иванович - доктор медицинских наук профессор, Частное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», заведующий кафедрой хирургических болезней.

ЯКОВЛЕВ Валерий Андреевич - доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры терапии 1 (усовершенствования врачей).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

„ 28 МАЯ 29И .... )М

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в / 7 часов на

заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д.8а, актовый зал.

С диссертацией можно знакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

•М" М,УГ 291-1

Автореферат разослан « ч- »

Ученый секретарь диссертационного совета У/ —;/

кандидат медицинских наук, доцент Руиб^' А.Н. Напалков

Актуальность исследования

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) с 2000 года в Санкт-Петербурге и в ряде других регионов России вышла на первое место, составляя 35-45% в структуре острых хирургических заболевании органов брюшной полости (Коваленко A.A., 2007; Пугаев A.B., 2007; Ермолов A.C., 2010; Вашетко Р.В., 2012; Гостишев В.К., 2012), и тенденция роста числа больных сохраняется. В 15 - 20% наблюдении развитие ОП носит деструктивный характер (Савельев B.C., 2008; Бурцев П., 2010; Багненко С.Ф., 2013). Большинство случаев (65%) приходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лег (Савельев B.C., 2008).

Увеличение количества больных ОП привело к росту частоты деструктивных форм н их осложнений. Инфицирование очагов деструкции достигает 60% случаев, парапанкреатита - до 50%, оментобурента - до 30% (Савельев B.C., 2008; Литвнн A.A., 2009; Байчоров Э.Х., Батурин В.А., 2012; Гришин A.B., 2012). Указанные осложнения утяжеляются явлениями эндотоксического шока, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печёночной недостаточности (Толстой А.Д., 2006; Xu Rui, 2001), а также, в первые часы заболевания, явлениями гипогликемии, а далее гипсргликсмин (Филин В.П., 1994; Руднов В.А., 2006; Lu J., 2011), вплоть до развития гипергликемической комы (Лащевкер В.М., 1982). Высокий уровень легальности коррелирует со степенью тяжести течения заболевания и, по разным данным, составляет в группе больных со средней степенью тяжести 4 - 7%, с тяжёлой н крайне тяжёлой степенью — 50 — 75% (Толстой А.Д., 2006; Багненко С.Ф., 2013). Среди причин легальных исходов нанкреатогенная инфекция имеет место у 80 - 86 % (Багненко С.Ф., 2006; Литвин A.A., 2009).

В литературе редко говорят об отдалённых последствиях, в том числе о таких как сахарный диабет (СД), хотя еще в 1985 году в классификации ВОЗ была отдельно выделена форма СД, как последствие перенесенной панкреатжтомии по поводу деструктивного панкреатита.

Упоминания о развитии сахарного диабета у больных, перенесших различные формы панкреатита, немногочисленны (Лащевкер В.М., 1982; Bergmann Е„ 1902). Это связано с тем, что острый деструктивный панкреатит (ОДП) находится только в поле деятельности хирургов и реаниматологов, поэтому существенной оценки развившимся углеводным нарушениям в ходе острого процесса не производится. Реаниматологи же относятся к выявляемым углеводным нарушениям как к одному из явлений при

критическом состоянии (Руднов В.А., 2006; Ьи .1., 2011). Гастроэнтерологи и эндокринологи начинают работать с данной патологией, как правило, на постгоснитальном этапе с выжившими больными, именно поэтому и появляются работы об углеводных нарушениях у больных хроническим панкреатитом.

Полноценный анализ структуры углеводных нарушений в госпитальном и постгоспитальном периодах у больных с ОДП отсутствует. Не проведена прогностическая оценка данных нарушений в контексте взаимоотягощения общего состояния при панкреонекрозе. Отсутствие какой-либо значимой информации о развитии углеводных нарушений у больных ОДП на госпитальном и постгоспитальном этапах и определило цель написания нашей работы. Цель исследования

Изучить особенности течения острого деструктивного панкреатита при различных нарушениях углеводного обмена и разработать лечебно-диагностический алгоритм. Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных острым деструктивным панкреатитом по существующему «стандарту».

2. Разработать алгоритм по раннему выявлению, профилактике и лечению ранних и поздних осложнений острого деструктивного панкреатита и гипергликемических нарушений.

3. Выполнить проспективный анализ исходов лечения больных с панкреонекрозом по нами разработанному лечебно-диагностическому алгоритму.

4. Изучить частоту и структуру ранних и поздних осложнений панкреонекроза, особенности и варианты развития гипергликемических состояний в госпитальном и отдаленном периодах.

5. Выявить различия в течении деструктивного панкреатита в группах больных без гипергликемии и с гипергликемическими изменениями. Оценить в динамике характер системного воспалительного ответа у больных с панкреонекрозом на фоне гипергликемии.

6. Определить зависимость между характером гипергликемии и локализацией очагов панкреонекроза.

Научная новизна

Показана диагностическая н прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в опенке лечения острого деструктивного панкреатита. К осложнениям панкреонекроза нами отнесены нарушение толерантности к глюкозе и панкреатогенный сахарный диабет. Разработаны оригинальные методики: способ диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства (уд-ние на рац. предложение № 11638/5 от 12.10.2009г.), способ снижения интраперитонеальной и ретроиеритонеальной ферментативной интоксикации (уд-ние на рац. предложение № 11637/5 от 12.10.2009г.), способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита (патент на изобретение № 2441658 от 01.06.2009г.). Разработаны рекомендации по раннему выявлению и коррекции углеводных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом. Выполнена оценка результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с использованием авторских лечебных и диагностических методик. Доказана эффективность предложенного лечебно-диагностического алгоритма в лечении больных панкреонекрозом с нарушениями углеводного обмена.

Практическая значимость работы

Раннее выявление гипергликемических осложнений в процессе лечения острого деструктивного панкреатита позволяет назначать своевременную адекватную заместительную, консервативную, в том числе и профилактическую, терапию в соответствии с дополнениями к существующему лсчсбно-диагностичсскому алгоритму на госпитальном и постгоспитальном этапах лечения. Разработаны и внедрены в практику новые (авторские) лечебно-диагностические методики.

Показана обоснованность выделения нарушения толерантности к глюкозе и паикреатогенного инсулинозависимого сахарного диабета, как осложнений панкреонекроза. Доказана важность их профилактики и лечения с момента выявления гипергликсмии.

Положения, выносимые на защиту

1. При развитии у больных острого деструктивного панкреатита наряду со свойственными ему патоморфологическими признаками (панкреонекроз, нарушение гемодинамики, признаки интоксикации и др.) в 83% случаев развивается функциональная

недостаточность поджелудочной железы с гипергликемическими нарушениями, которые необходимо своевременно выявлять.

2. Ранняя коррекция углеводных нарушений позволяет предотвратить развитие стойких изменений углеводного обмена или снизить степень их выраженности.

3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита позволяет улучшить результаты лечения панкреонекроза.

Реализация работы

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургического отделения Клинического госпиталя ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области, СПб ГУЗ «Покровской городской больницы», а также в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно изучил отечественную и зарубежную литературу по проблеме, спланировал исследование, разработал рекомендации к лечению больных острым деструктивным панкреатитом с углеводными нарушениями. Провел ретроспективный и проспективный анализ 179 историй болезни пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит. Принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, в качестве ассистента - в 57 (31,8 %) и первого хирурга - в 16 (9,0 %) оперативных вмешательствах как открытых, так и эндовидеохирургических. Разработал н внедрил в практику собственные методики диагностики и лечения больных острым деструктивным панкреатитом (способ диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства, способ снижения интраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации, способ и устройство для лечения острого деструктивного панкреатита), и рекомендации по послегоспитальному ведению пациентов, перенесших острый деструктивный панкреатит. Участвовал в обследовании оперированных больных в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения. Провел сбор и анализ результатов выполненных исследований и статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 4-й и 5-й Международной научной конференции «Донозология» (СПб., 2008; 2009), 9-ой Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), итоговой конференции военно-научного обществаГ слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб., 2010), XIII и XVI Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина

- Человек и его здоровье» (СПб., 2010, 2013); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010), четырех (1У-УН) ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб., 2009-2012); II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012); Российско-германском медицинском форуме «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы» (СПб, 2013).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 28 печатных работ, из них 3

- в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 18 - в материалах всероссийских и международных конференций.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав с результатами собственных исследований и обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций, приложения; иллюстрирована 104 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы содержит 170 отечественных и 97 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В основу работы положен анализ 179 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу острого деструктивного панкреатита в клиническом госпитале медико-санитарной части ГУВД по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и городской больнице г. Санкт-Петербурга №4 Святого Великомученика Георгия с 2000 но 2010 годы. Критерием включения в исследование служило наличие острого деструктивного панкреатита. Критерии исключения: острый период инфаркта миокарда, наличие онкологического или гематологического заболевания, отечная форма острого панкреатита.

В ретроспективную группу вошло 88 пациентов, из них консервативно пролечено 32 человека, прооперировано - 56. В проспективную группу вошло - 91, из них пролечено консервативно 25, прооперировано — 66 пациентов. Из числа консервативно пролеченных в ретроспективной группе умерло 5 больных, из них в 3 случаях в результате молниеносного течения ОДП; в проспективной группе умерло 6 больных, из них также в 3 случаях имело место молниеносное течение панкреонекроза. Из числа прооперированных больных в ретроспективной группе умерло 12 человек, из них в 2 случаях в результате молниеносного ОДП, и в проспективной группе летальный исход отмечен в 12 случаях, из них в 4 — молниеносное течение ПН.

Оценка состояния и прогноза течения заболевания производилось в соответствии с протоколами диагностики и лечения острого панкреатита НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе, утвержденных ассоциацией хирургов города Санкт-Петербурга в 2004 году и разработанными нами дополнениями. В рамках протокола осуществлялся сбор и оценка жалоб, анамнеза, объективной картины, общего клинического анализа крови, общего анализа мочи и амилазы мочи, биохимического анализа крови, сахара крови по точкам (сахарной кривой), результатов посева скопления жидкости и крови tía микрофлору и видовую чувствительность к антибиотикам, лейкоцитарного индекса интоксикации, рассчитываемого по формуле Я.Я. Кальф-Калифа, лейкоцитоза и абсолютной лимфоцитопении (симптом Герфорта) и колебания тромбоцитов периферической крови. Применялись инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости (оценка полученной информации производилась согласно шкалы тяжести острого панкреатита, предложенной J. Ranson и Е. Baltazar в 1982 году).

Всего мужчин было 132 (73,7% случаев), женщин - 47 (26,3%). Средний возраст больных составил 44,5 +14,2 года. Возраст больных ретроспективной группы составил 45+14,2 лег, проспективной - 44,1+14,2 лет. Распределение по полу: мужчин было 63 в ретроспективной группе и 69 — в проспективной, женщин - 25 и 22 человека соответственно. Существенных различий между ретроспективной и проспективной группами выявлено не было. Основную часть - 151 (84,4%) наблюдение составили пациенты трудоспособного возраста.

При оценке согласно критериев Ranson (табл. 1) и APACHE II (табл. 2) статистически значимые различия между ретроспективной и проспективной группами

отсутствовали.

Таблица I

_Структура больных паикреоиекроюм в соответствии с критериями Ranson._

Критерии Ranson Ретроспективная группа Проспективная группа

Абс. число О/ /0 Абс. число %

0-5 % 37 42 31 34.1

5-20 % 29 33 31 34.1

20-40 % 17 19.3 16 17.6

40-100% 5 5.7 13 14.3

Таблица 2

Структура вольных паикреоиекроюм в соответствии со шкалой APACHE 11.

APACHE II, баллы Ретроспективная группа Проспективная группа

Абс. число % Абс. число %

0-10 21 23.9 33 36.3

11-20 46 52.3 45 49.4

21-30 17 19.3 13 14.3

Более 30 4 4.5 0 0

Стандартный алгоритм диагностики и лечения (Протоколы обследования и лечения больных с острым панкреатитом НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе) был расширен за счет предложенных дополнений: проведение ранней сахар-корригнрующей терапии инсулином (введение которого, кроме как в составе нолярпзущей смеси, осуществлялось внутривенно дозатором), совместное ведение больного с эндокринологом, оценки сахарной кривой в динамике, проведение теста Штауба перед выпиской из стационара (когда требовалось уточнить диагноз), проведение цитокиновой терапии Ронколейкином, применение авторских методик в послеоперационном периоде: ранней диагностики инфицирования очагов панкреонекроза (уд-нис на рац. предложение № 1 1638/5 от 12.10.2009г.), подавления гиперфермснтсмии, обусловленной интраперитонеальным и ретроперпгонеальным источниками (уд-ние на рац. предложение № 11637/5 от 12.10.2009г.), коррекции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (патент № 2441658 от 01.06.2009г.). Ранняя сахар-коррпгирующая терапия при выявлении пшергликемии включала в себя коррекцию гипергликемин инсулином: при гликемии выше 10-11 ммоль/л, производился расчёт на 5г глюкозы 2-3 ед. инсулина, т.е. в 500 мл 5%

р-ра глюкозы необходимо добавлять 10-15 ед. инсулина; при гликемии ниже 10 ммоль/л -на 500 мл 5% р-ра глюкозы 5-6 ед. инсулина; либо введение инсулина внутривенно дозатором с динамическим контролем уровня глюкозы крови.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли параметрическим и непараметрическим методами статистики с использованием пакета Microsoft© Office Excel 2007, OpenOffice Cale 3.4.1 и GraphPad Prism 6.0. При этом проводили расчет значении среднего арифметического (X), среднего квадратпчсского отклонения (5), среднеквадратнческой (стандартной) ошибки среднего арифметического (m), доверительного интервала истинного среднего (1Х) в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р=0,05). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по 1-критерию Стыодента и достоверной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05. Проверку на нормальность распределения осуществляли с помощью критерия Холмогорова-Смирнова. Корреляционный анализ проводили с расчетом коэфициента Пирсона. Статистический анализ в малых группах проводили с использованием неиараметрического метода, рассчитывая средние ранги (к) для критериев (и), сумму квадратов отклонения (S), определяя значимость измерений по критерию Фридмана (Хг2). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при уровне значимости р<0,05.

Результаты работы

Углеводные нарушення развились у 149 (83,2%) больных с ОДП. Нарушение толерантности к глюкозе отмечено у 27,5% из них, дебют панкреатогенного сахарного диабета - у 19,5%, декомпенсация ранее существовавшего диабета - у 10,7%, в 42,3% случаях имела место стресс-гииергликемическая реакция с последующей нормализацией состояния углеводного обмена на фоне проводимой терапии. Нормогликемический вариант отмечен у 30 (16,8%) больных.

Гипергликемия у больных ОП, в первую очередь, обусловлена панкреонекрозом различной степени тяжести и распространенности деструктивного процесса (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных ОДП по классификации Апиашпа — 1992. _

Нетяжелый ОДП Ретроспективная группа 32 (36,4%) Проспективная группа 38(41,7%) И юг о 70 (39,1%)

Тяжелый ОДП 56 (63,6%) 53 (58,3%) 109 (60,9%)

Различия в ретро- и проспективной группах статистически незначимы.

В структуре (рис.1) распространенности ПН, по нашим данным, превалируют мелкоочаговые формы, которые отмечались в 70 (39,1%) случаях, на долю субтотально-тотальных форм ОДП пришлось около 35%.

34; 19%

В|.. ш мелкоочаговый ПН

т крупноочаговый ПН субтотальный ПН 7; 15% ш тотальный ПН

48; 27%

Рис. I. Структура распространенности ОДП.

Воспалительные, в том числе некротические, изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке проявляются как на местном, так и на общем уровнях в виде синдрома системного воспалительного ответа. Воспалительный ответ проявляется: утяжелением общего состояния больного, лихорадкой, формированием инфильтратов в брюшной полости н выпотом, изменением лабораторных показателей.

В процессе развития ОДП отмечается формирование различных осложнений как ранних, так и поздних (после 2-3 недель от даты госпитализации). В структуре осложнений нарез желудка и двенадцатиперстной кишки был отмечен у 86% пациентов, перитонит — у 64%, парапанкреатит — у 59%, гидроторакс — у 55%, оментобурсит — у 43%, инфицирование очагов деструкции — у 30%, формирование кисты ПЖ - у 20%, а панкреатического свища — у 9% больных. У больных с первично возникшей гипергликемией имеется больше осложнений (в том числе и гнойных), чем в группе больных без гипергликемии и больных с декомпенсацией ранее существовавшего сахарного диабета: перитонита - на 24,1%, оментобурсита — на 10,7%, инфицирования очагов деструкции — на I 1,4%, летальности — на 14.6% (при р<0.05).

Отмечено, что инфицирование очагов деструкции в г руппе с нормогликемическим вариантом течения ОДП составило 23,3%, со стресс-гипергликемией — 20,6%, с нарушением толерантности к глюкозе — 46,3%, с дебютом сахарного диабета — 41,4%, с декомпенсацией ранее существовавшего сахарного диабета — 18.8% (при р<0,0001). Таким образом, устоявшееся мнение о большей частоте развития гнойных осложнений у больных с имевшимся сахарным диабетом не подтвердилось.

Проспективная группа больных была достоверно более тяжелой в сравнении с ретроспективной исходя из оценки выраженности интоксикации (ЛИП) и симптома Герфорта (лейкоцитоз на фоне абсолютной лимфоцитопении). На долю больных с ЛИИ, равным 3 баллам на момент поступления в стационар, пришлось 32%, на долю с 4-мя баллами — 48%, при этом 20% больных имели 0-1 балл ЛИИ. С ЛИИ равным 1 баллу среди больных ретроспективной группы имелось 22 (12,3%) человека и 8 (4,5%) - в проспективной группе, а на долю больных с 4 баллами пришлось 32 (17,9%) и 54 (30,2%) человека, соответственно (при р=0,0048).

При оценке групп больных было отмечено, что на долю выраженного проявления симптома Герфорта пришлось 36 (20,1%) случаев, умеренно выраженного - 46 (25,7%), слабо выраженного - 36 (20,1%) и отсутствие симптома Герфорта (в случаях отсутствия лейкоцитоза и/или лимфоцитопении) — у 42 (23,5%) пациентов. При этом отмечалось, что выраженное проявление симптома в 66,7% случаев соответствовало тяжелому течению ОДП, из них 63% - распространенным формам панкреонекроза. Аналогичная корреляция была отмечена и с ЛИИ: при ЛИИ равным 3-4 баллам в 56,2% случаев наблюдалось тяжелое течение ОДП, из них 57,1% имели распространенные формы (при р=0,006).

Отмечено, что у больных с панкреонекрозом происходят выраженные колебания числа тромбоцитов крови. Данный факт в литературе объясняется двумя причинами: коагулопатией при тяжелой «терминальной» патологии (что не объясняет причину тромбоцитопении или гипертромбоцитоза на момент поступления в стационар) и участием клеток тромбоцитарного пула в воспалении. Развитие тромбоцитопении в среднем до 123,0+34,4 х103/л при р<0,0001 (минимально до 27x10%) отмечено в 61% случаев, а в остальных случаях отмечалось снижение до минимально нормального количества; при этом выявлена зависимость между снижением числа тромбоцитов и развитием очагов деструкции. Развитие гипертромбоцитоза в среднем до 531,7+166,9 хЮ /л при р<0,0001 (максимально до 1458х 103/л) соответствовало периоду отграничения очага, а последующая нормализация уровня тромбоцитов крови, отмеченная нами в 30,5%, - окончательному формированию инфильтрата, кисты или иного «положительного» исхода при панкреонекрозе, в том числе, в результате оперативного разрешения.

Изученное динамическое колебание количества тромбоцитов крови коррелировало с аналогичными изменениями концентрации сахара и амилазы крови, как одних из показателей ОП, и уровнем интоксикации (ЛИИ) (рис. 2).

грмбоциты М.Ш.ИШ

Рис. 2. Зависимость изменений тромбоцчтариого пула с уровнем сахара крови (а. б), амилазы (в) и ЛИИ (г).

Было отмечено, что сахар крови при развитии очага деструкции поджелудочной железы повышался в среднем до 10,3+4,3 ммоль/л (при р<0,0001), амилаза крови повышалась в среднем до 481,7+610,6 Ед/л (при р=0,0124). ЛИИ при отмечаемых колебаниях уровней тромбоцитов, амилазы и сахара крови достигал в среднем 6,5+4,1 (при р=0,0104), то есть значений, соответствовавших 3-4 баллам интоксикации, что отмечалось в 75,7% случаев. Полученные результаты свидетельствуют об участии тромбоцитов в воспалительном ответе и отграничении очагов деструкции.

Оперативному вмешательству подверглось 122 (68,2%) больных. Показаниями к операции были: проявления перитонита, сопутствующий деструктивный холецистит, развитие оментобурсита, ферментативный (гнойный) парапанкреатит, отсутствие положительной динамики от проводимой интенсивной консервативной терапии. Наибольшее число и наиболее травматичные операции были выполнены в группах со стресс-гипергликемией, нарушением толерантности к глюкозе и дебютом сахарного диабета, что говорит о более тяжелом течении ОДП на фоне выше указанных нарушений углеводного обмена, чем на фоне нормогликемии и декомпенсации ранее существовавшего сахарного диабета.

»ягда-зротомия « ■щзтяросхорш

яуияций

Рис. 3 Изменение структуры оперативных вмешательств.

За счет внедрения в практику миниинвазивных методик оперативною вмешательства (лапароскопия, пункция очага под УЗ контролем) отмечается тенденция к уменьшению количества более травматичных операций с преобладанием менее травматичных (рис. 3). Таким образом, было выявлено, что число лапаротомий уменьшилось с 67,8% до 34,8%, а число лапароскопических вмешательств увеличилось с 21,4% до 62,1% случаев в сравнении ретро- и проспективной групп (при р<0,0001). Оперативные вмешательства обеспечивали детоксикацию за счет удаления некротических масс и воспалительного экссудата.

Важное значение приобретала консервативная терапия, включавшая раннюю коррекцию внешнесекреторной и эндокринной функций ПЖ, которая позволяла сократить время некротоксического действия вырабатываемого в межклеточное пространство секрета, за счет прекращения данной выработки. Такой процесс отмечается по механизму «обратной связи». Нашей задачей являлось предотвращение дальнейшего воздействия продуктов внешнесекреторной и эндокринной функций на ацинарную ткань посредством проведения сахар-корригирующей терапии инсулином и разработанной нами методики -коррекции внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В соответствии с ней, больным ОДП устанавливался модифицированный двухпроеветный гастродуоденальный зонд, по малому каналу которого осуществлялось введение ферментных препаратов в рецепторную зону двенадцатиперстной кишки.

Тяжесть заболевания и степень гипергликемических нарушений, безусловно, связаны с локализацией и распространенностью очагов ПН. Группы больных с нарушением толерантности к глюкозе и с дебютом сахарного диабета являются более тяжелыми, чем группа со стрессорной гипергликемией (исходя из частоты развития осложнений, табл. 4).

Таблица 4

Структура некоторы х осложнений при первично возникших углеводных нарушениях.___

Нарушение углеводного обмена Стресс-гипергликемия Оментобурсит 17(27%) Инфицированный ОДП 13 (20.6%) Летальность 10(15.9%)

НТГ 20 (48.8%) 19 (46.3%) 9 (22%)

Дебют СД 12(41.4%) 12(41.4%) 12 (41.4%)

Более легкое течение, отмеченное при стрессорной гипергликемии, связывается нами с тем обстоятельством, что данное нарушение возможно купировать в течение 2-3 суток с момента начала проведения сахар-корригирующей терапии.

По данным исследования на долю крупноочагового и субтотального ОДП пришлось 72 случая. При субтотальном панкреонекрозе имело место поражение не только соседних отделов железы, но и в сочетании «головка и хвост» (рис. 4).

ИИ1Я| jljllllll (Í&C >

тепа гоповкэ ■+ reno ГОПОВ.КЗ ■+ ХВОС г

г«повкэ :*в«ст тела- -е хвоит

Рис. 4. Структура преимущественного поражения ПЖ при крупноочаговом и субтоталыюм ПН. Доля поражения головки ПЖ, по совокупности изолированного и сочстанного поражения, превалирует и составляет 43 (59,7%) случая, поражение тела отмечено в 26 (36,1%) и хвоста железы в 29 (40,3%) случаях. Локализация очага деструктивного поражения определяла развитие различных вариантов углеводных нарушений (рис. 5).

Рис 5. Структура нарушений углеводного обмена le %) при различной локализации деструктивного процесса (а- поражение головки ПЖ; б- поражение тело ПЖ: в- поражение хвоста ПЖ).

Поражение головки железы сопровождалось в 71,4% случаев стрессорной гипергликемией и в 61,9% - нарушением толерантности к глюкозе. Некроз тела железы в 42,8% случаев проявился нарушением толерантности к глюкозе и в 50% - сахарным диабетом. Наличие деструкции в хвосте поджелудочной железы проявлялось в 38% случаев развитием нарушения толерантности к глюкозе и в 72% - сахарного диабета во время или после стационарного лечения (р<0,025).

Несмотря на более тяжелое состояние больных проспективной группы, за счет разработанного алгоритма удалось снизить у лиц с развившимися стойкими углеводными нарушениями частоту развития парапанкреатита с 55,0% до 41,0% и инфицирования

очагов деструкции с 26,1% до 23,1%, а в отдаленном периоде уменьшить частоту развития панкреатического свища с 6,8% до 2,2%. Уровень летальности в ретроспективной группе составил 14,5%, а в проспективной — 13,1%.

При оценке качества проводимого лечения важны такие критерии как легальность, выживаемость и частота развития ранних осложнений. Также необходимо оценивать сроки нахождения больных в ОАРИТ и в стационаре в целом.

По нашим результатам, пребывание больных в ОАРИТ в целом увеличилось по времени с 10,6+9,3 (в ретроспективной группе) до 12,7+15,5 (в проспективной группе) суток (при р<0,0001). В группе с нарушением толерантности к глюкозе с 13,0+8,3 до 20,3+23,1 суток. В остальных группах сроки лечения в отделении реанимации существенно не изменились. Сроки нахождения больного в стационаре в ретроспективной

Стандартные диагностические исследования Стандартные консервативные лечебные мероприятия

Консервативное лечение (без оперативного вмешательства)

Оперативное вмешательство (при наличии показаний)

ОДП без углеводных нарушений

I

Й V

В послеоперационном периоде:

Ранняя диагностика инфицирования очагов панкреонекроза. Подавление гиперферментемии, обусловленной интраперитонеальным и ретроперитонеальным источниками. Коррекция внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

............................^Д,

ОДП с углеводными нарушениями

Глюкозо-толерантный тест перед выпиской из стационара

Ведение больного совместно с эндокринологом Коррекция гипергликемии

#

Стрессорная гппергликемия Нарушение толерантности к глюкозе

Сахарный диабет

Диспансерно-динамическое наблюдение эндокринолога |

Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм при остром деструктивном панкреатите (ОДП) нарушением углеводного обмена.

и проспективной группах статистически не изменились, составляя 32,7+29,2 и 29,7+25,8 суток соответственно.

На иостгоснитальном этапе оценена частота развития углеводных нарушений после выписки. В результате выявлено 80 из 144 человек (не учитывая случаи ранее существовавшего сахарного диабета), находящихся на учете у эндокринолога поликлиники. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 36 человек (из них - 27 по результатам проспективного исследования) и сахарный диабет у 44 человек (из них - 21 по результатам проспективного исследования).

Выявление «слабых мест» в применяемом стандарте оказания медицинской помощи при остром панкреатите в стационарах (в частности, отсутствие методики ведения больных ОДП с гипергликемией) позволили нам сформулировать предложения к стандартному лечебно-диагностическому алгоритму (рис. 6) и предложить несколько рационализаторских методик, которые также были внедрены в практику.

Применение алгоритма позволило уменьшить частоту впервые выявленного сахарного диабета на постгоспитальном этапе в 4 раза (с 13,6% до 3,3%); при этом, увеличилась частота выявления нарушения толерантности к глюкозе в 1,5-2 раза (с 18,2% до 27,4%) при нахождении в стационаре. На постгосиитальном этапе реализация лечебно-диагностического алгоритма дала возможность выявить нарушение толерантности к глюкозе еще у 5,5% пациентов (р<0,001).

Выводы

1. Острый деструктивный панкреатит сопровождается развитием гипергликемических нарушений. В результате ретроспективного и проспективного анализа историй болезни больных с острым деструктивным панкреатитом выявлено наличие нарушений углеводного обмена при поступлении в стационар у 149 (83,2%) больных. Нарушение толерантности к глюкозе подтвердилось у 41 из них (27,5%), дебют панкреатогенного сахарного диабета - у 29 (19,5%), декомпенсация ранее существовавшего диабета - у 16 больных (10,7%), в 63 (42,3%) случаях имела место стресс-гнпергликемлческая реакция, что позволяет рассматривать нарушения углеводного обмена как осложнения панкреонекроза.

2. В хирургической практике приходится сталкиваться со сложной проблемой ведения тяжелых больных с ОДП, который обусловливает развитие системного воспалительного ответа на фоне гипергликемических нарушений. Тяжесть состояния больных с панкреонекрозом подтверждалась развитием ранних и поздних осложнений: перитонит -106 (59,2%) случаев, иарапанкреатит - 108 (60,3%), оментобурсит - 61 (34,1%), формирование ложной кисты поджелудочной железы -21(11,7%), формирование свищей: панкреатического - 10 (5,6%), желудочного - 1 (0,6%), кишечного - 2 (1,1%); инфицирование очагов деструкции - 54 (30,2%) случая.

3. Выявлена зависимость частоты хирургических осложнений и типов углеводных нарушений. В группе больных с первично возникшей гипергликемией выявлено больше осложнений (в том числе и гнойных) (перитонит на 24,1%, оментобурсит — на 10,7%, инфицирование очагов деструкции — на 11,4%, летальность — на 14,6%), чем в группе больных без гипергликемии и в группе больных с декомпенсацией ранее существовавшего сахарного диабета. У больных с нарушением толерантности к глюкозе и с дебютом сахарного диабета отмечено в целом более тяжелое течение (исходя из частоты развития осложнений: оментобурсита, инфицирования очагов деструкции), чем в группе со стрессорной гипергликемией.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, в который включены мероприятия по диагностике и коррекции углеводных нарушений, купированию системного воспалительного ответа. Его применение позволило уменьшить частоту дебюта сахарного диабета на постгоспитальном этапе (после 1 года с момента выписки) с 13,6% до 3,3% и повысить выявляемость нарушения толерантности к глюкозе с 18,2% до 27,4% на госпитальном этапе и еще на 5,5% - на постгоспитальном этапе.

5. Показано соответствие локализации очага панкреонекроза характеру гиперглнкемического нарушения. Поражение головки железы в 71,4% случаев сопровождается стрессорной гипергликемией и нарушением толерантности к глюкозе в 61,9%. Деструкция в хвосте поджелудочной железы у 38,1% больных сопровождалось развитием нарушения толерантности к глюкозе и у 72,2% - сахарного диабета во время или после стационарного лечения.

6. Применение лечебно-диагностического алгоритма позволило уменьшить у больных с развившимися преходящими и стойкими углеводными нарушениями частоту развития парапанкреатита с 70,3% до 44,0% и инфицирования очагов деструкции с 35,9% до 28,0%.

Практические рекомендации

1. При гипергликемических состояниях у больных с панкреонкрозом необходимо осуществлять: контроль сахарной кривой в течение всего процесса лечения, коррекцию нарушений углеводного обмена с момента их выявления, совместное с эндокринологом ведение больных, проведение глюкозо-толерантного тесга перед выпиской больного из стационара; при впервые выявленном сахарном диабете или при его декомпенсации данный тест не проводится.

2. При выявлении гипергликемии следует проводить раннюю коррекцию углеводного обмена инсулином: при гликемии выше 10-11 ммоль/л, производится расчёт на 5г глюкозы 2-3 ед. инсулина, т.е. в 500 мл 5% р-ра глюкозы необходимо добавлять 10-15 ед. инсулина; при гликемии ниже 10 ммоль/л - на 500 мл 5% р-ра глюкозы 5 ед. инсулина; либо введение инсулина внутривенно дозатором с динамическим контролем уровня глюкозы крови.

3. Направлять пациентов, перенесших панкреонекроз и имеющих нарушения углеводного обмена (включая стрессорную гнпергликемию), в поликлинику для диспансерно-динамического наблюдения у эндокринолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки России

1. Ивлев В.В. Современные подходы к лечению больных острым деструктивным панкреатитом / В.В. Ивлев, С.А. Варзин, А.Н. Шишкин // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Cep.l 1. 2013. Вып. 1,-С. 122-126.

2. Паскарь C.B. Возможности пункционно-дренажных вмешательств в лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / C.B. Паскарь, С.А. Варзин, В.В. Ивлев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып.З. - С. 143-150.

3. Свистунов H.H. О возможности прогнозирования исходов острого панкреатита с тяжёлым течением / H.H. Свистунов, В.В. Ивлев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2009. Вып.З. -C.I35-142.

Статьи в других изданиях и тезисы докладов

4. Сидоров А.Н. Опыт лечения панкреонекроза в госпитале ГУВД за период 2003-08 гг. / А.Н. Сидоров, Я.Х. Джалашев, В.В. Ивлев / Матер. 9-ой Всерос. науч.-практ. конф.

«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестн. Российской BMA. 2009. № 1 (25). Приложение. 4.II. С. 956. (ISSN 1682-7392).

5. Варзин С.А. Лечение больных острым панкреонекрозом с применением новых методик / С.А. Варзин, А.Н. Шишкин, В.В. Ивлев / Матер. II съезда «Российского обш-ва хирургов-гастроэнтерологов». Геленджик, 2012 // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. 2012. Приложение. - С.46-47. (ISSN 2072-7984).

6. Варзин С.А. Анализ летальности при остром деструктивном панкреатите / С.А. Варзин, А.Н. Шишкин, Д.Г. Ушверидзе, A.C. Соловейчик, C.B. Азанчевская, В.В. Ивлев / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2010. Приложение. - С.327-328. (ISSN 1818-2909).

7. Варзин С.А. Основные этиопатогенетические факторы у больных с острым деструктивным панкреатитом / С.А. Варзин, А.Н. Шишкин, H.H. Свистунов, В.В. Ивлев / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя» // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2010. Приложение. - С.328-329. (ISSN 1818-2909).

8. Ушверидзе Д.Г. Ранние осложнения в течении острого деструктивного панкреатита / Д.Г. Ушверидзе, С.А. Варзин, В.В. Ивлев, А.Н. Шишкин, A.C. Соловейчик / Всерос. форум «Пироговская хирургическая неделя» // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер.11. 2010. Приложение. - С.358-359. (ISSN 1818-2909).

9. Ивлев В.В. Гнойные осложнения острого деструктивного панкреатита у больных с углеводными нарушениями / В.В. Ивлев / Тез. XIII Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье. 2010. Т. 13. С.78-79. (ISSN 2221-5654).

10. Ивлев В.В. Динамика тромбоцитов крови у больных с панкреонекрозом / В.В. Ивлев, В.А. Курашова / Тез. XIII Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье. 2010. Т. 13. - С.80-81. (ISSN 2221 -5654).

11. Курашова В.А. Результаты консервативного и хирургического лечения больных с тяжёлой формой деструктивного панкреатита / В.А. Курашова, В.В. Ивлев / Тез. XIII Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье. 2010. Т.13. -С.104-105. (ISSN 2221-5654).

12. Ивлев B.B. Прогноз развития нарушения углеводного обмена при ограниченном остром деструктивном панкреатите / В.В. Ивлев / Тез. XVI Всерос. медико-биол. конф. молодых исследователей (с международным участием): Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье. 2013. Т.16. - С.172-173. (ISSN 2221-5654).

13. Ивлев В.В. Актуальность симптома Герфорта в оценке течения острого деструктивного панкреатита / В.В. Ивлев, С.А. Варзин, А.Н. Шишкин / Труды 4-ой Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». 2009. Т.4. С.346-348. (ISSN 2076-4618).

14. Сидоров А.И. Хронический абсцесс поджелудочной железы (случаи из практики) / А.И. Сидоров, Я.Х. Джалашев, В.В. Ивлев / Труды 5-ой Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». 2010. Т.5. С.282-285. (ISSN 2076-4618).

15. Ивлев В.В. Лечение острого панкреатита в условиях городского стационара / В.В. Ивлев, С.А. Варзин, А.Н. Шишкин / Труды 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». -2011. Т.6. С. 156-157. (ISSN 2076-4618).

16. Ивлев В.В. Течение ОДП на фоне нормогликемии в условиях применения стандартного алгоритма диагностики и лечения острого панкреатита / В.В. Ивлев / Труды 7-ой Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». 2012. Т.7, ч. 2. С.535-542. (ISSN 2076-4618).

17. Варзин С.А. Острый панкреатит: исторические вехи хирургической тактики в России / С.А. Варзин, В.В. Ивлев, С.Н. Поколюхин // Труды Мариинской больницы. Вып.УН. - СПб.: Изд-во СПбГПМА, 2009. - С. 139-140.

18. Ивлев В.В. Нарушения углеводного обмена при остром деструктивном панкреатите / В.В. Ивлев / Матер. 4-ой междунар. науч. конф. «Донозология - 2008»,- СПб, 2008. -С.333-334.

19. Ивлев В.В. Фактор питания в развитии острого панкреатита / В.В. Ивлев / Матер. 4-ой междунар. науч. конф. «Донозология - 2008»,- СПб, 2008. - С.334-335.

20. Сидоров А.И. Доклиническое изучение острого панкреатита по критериям RANSON / А.И. Сидоров, В.В. Ивлев / Матер. 5-ой междунар. науч. конф. "Донозология - 2009". СПб, 2009. - С.384-385.

21. Сидоров А.И. Причины развития острого панкреатита / А.И. Сидоров, В.В. Ивлев /

Матер. 5-ой междунар. науч. конф. "Донозология -2009". СПб, 2009. - С.385-386.

22. Ивлев В.В. Модифицированный гаетродуоденальный зонд / В.В. Ивлев / Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сб. изобретений и рац. предложений. - СПб.: BMA, 2010. Выпуск 41,- С.50.

23. Ивлев В.В. Метод диагностики инфицированного острого деструктивного панкреатита после оперативного вмешательства / В.В. Ивлев / Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сб. изобретений и рац. предложений. - СПб.: BMA, 2010. Выпуск 41. - С.50-51.

24. Ивлев В.В. Метод снижения интраперитонеальной и ретроперитонеальной ферментативной интоксикации / В.В. Ивлев / Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике / Сб. изобретений и рац. предложений. - СПб.: BMA, 2010. Выпуск 41.-С.51.

25. Ивлев В.В. Иммунокорригирующая терапия Ронколейкином у больных панкреонекрозом / В.В. Ивлев / Матер, итог. конф. воен.-науч. общ-ва слушателей и ординаторов I факультета,- СПб.: BMA, 2010. - С.75-76.

26. Ивлев В.В. Симптом Герфорта как прогностический критерий в оценке течения острого деструктивного панкреатита / В.В. Ивлев / Матер, итог. конф. воен.-науч. общ-ва слушателей и ординаторов I факультета.- СПб.: BMA, 2010. - С.76-77.

27. Сидоров А.И. Опыт применения современных миниинвазивных оперативных методик при лечении острого деструктивного панкреатита / А.И. Сидоров, Я.Х. Джалашев, В.В. Ивлев / Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных: Сб. науч. трудов, посвящ. 90-летию проф. М.И. Лыткина. СПб.: BMA, 2009. С.59-61.

28. Ivlev V.V. Carbohydrate disorders as a manifestation of suffering pancreatic necrosis / V.V. Ivlev, S.A. Varzin, A.N. Shishkin // Erkrankungen der bauchspeicheldruse - aktuelle diagnostik und therapie - 2013 / Abstracts book of «Deutsch-Russisches Medizinforum» [CD-ROM], SPb., 2013. P.43-44.

Список сокращений

- лейкоцитарный индекс интоксикации

- нарушение толерантности к глюкозе

- отделение анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии

- острый деструктивный панкреатит

- острый панкреатит

- поджелудочная железа

- панкреонекроз

- сахарный диабет

Подписано в печать 20.03.2014. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ к-228.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76