Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы

На правах рукописи

Семенов Сергей Сергеевич

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ И СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 АВГ 2015

Ставрополь - 2015

005561385

005561385

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты:

Коровин Александр Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства образования Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Кульчиев Ахсарбек Агубеевич - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства образования Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней № 3

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «16» сентября 2015 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»_201_ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Кисто- и фистулообразование поджелудочной железы (ПЖ) еще в середине 20-го века встречалось редко, но уже к 90-м годам регистрация этой патологии в различных странах мира составила от 47 до 238 случаев на 1 млн. населения в год, а к нулевым - до 800/1 млн населения. Увеличение числа пациентов с кистозными образованиями ПЖ количества больных связывают с ростом тяжелых форм острого и хронического панкреатита (Кадощук Т.А. с соавт., 1994; Жерлов Г.К. с соавт., 1999; Шабунин A.B. с соавт., 2000; Смирнов С.Е., 2008; Аки-лов Х.А., 2009; Байчоров Э.Х. с соавт., 2006-2014; Klöppel G., 2000 Klöppel G., 2000;).

Постнекротические кисты составляют 90-98% всех кистозных образований поджелудочной железы. Главной причиной их развития (Howard J.M., 1989; Бронштейн П.Г. с соавт., 1996; Вилявин Г.Д. с соавт., 1997; Филин В.И с соавт., 2004; Митичкин А.Е., 2007; Гришин И.Н. с соавт., 2009; Ничитайло М.Е. с соавт., 2012; Байчоров Э.Х. с соавт., 2014) является острый панкреатит, уверенно занимающий в последние годы первое место в структуре экстренных заболеваний органов брюшной полости. Механизм фистуло- и кистогенеза при остром деструктивном панкреатите (в 11-20%) и панкреонекрозе (до 50-60%) един, и определяется процессами некроза и расплавления тканей поджелудочной железы и парапанкреа-тической клетчатки на фоне нарушения целостности панкреатических протоков (Власенко Н.И., 2002; Михайлов Д.В., 2007; Галеев Ш.И., 2010; Жане Д.А., 2012; Go V.L.W., 1994).

Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из наиболее тяжелых и часто встречающихся (16,5-51,3%) осложнений в хирургической гастроэнтерологии (Катанов Е.С., 2000; Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Афанасьев С.Г. с соавт., 2011; Вычужанин Д.В. с соавт., 2012; Aimodo Т. et al., 2008). Наиболее часто ОПП возникает после прямых операций на ПЖ и составляет, по данным разных авторов, от 23 до 100% (Федоров В.Д. и соавт.; 2000; Шабанов В.В., 2007; Кригер А.Г. с соавт., 2012; Benassai G. et al. 2000). ОПП является нередким осложнением ретроградной холан-гиопанкреатографии и составляет 0,5-52% (Коченков Д.П. с соавт., 2000; Cottonetal Р.В., 2009; Arata S. et al., 2009; Joo Y.W. et al., 2009; Ito K. et al., 2011; Elmunzer B.J. et al., 2012; Li S. et al., 2012). В настоящее время от 10 до 60% больных с острым панкреатитом и травмой ПЖ на том или ином

этапе развития патологического процесса нуждаются в применения лечебных мероприятий в связи с формированием кист и свищей ПЖ.

Высокий процент осложненного течения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы ПЖ, достигающий 77%, низкая эффективность консервативного лечения, высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов диктуют необходимость поиска патогенетически обоснованных методов лечения этой сложной патологии.

Клинический опыт свидетельствует о том, что шаблонное использование хирургических вмешательств без учета характера, локализации, особенностей течения некротического процесса при постнекротических кистах и свищах ПЖ не удовлетворяют хирургов (Катанов Е.С., 2000; Федоров В.Д. с соавт., 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 2001; Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Шабанов В.В., 2007; Вычужанин Д.В. с соавт., 2012; Кригер А.Г. с соавт., 2012; Восканян С.Э., 2013; Benassai G. et al., 2000; Cottonetal P.B., 2009; Arata S. et al., 2009; Joo Y. W. et al., 2009; Ito K. et al., 2011; Elmunzer B.J. et al., 2012; Li S. et al., 2012;).

Несмотря на определенные успехи в диагностике данной патологии, связанные с появлением МСКТ, МРТ, эндо-УЗИ, ни один го применяемых в дооперационном периоде методов исследования не дает полной и достоверной информации о состоянии кисты ПЖ, стадии ее «зрелости», связи с протоками ПЖ и пр.

В связи с этим вопросы выбора тактики лечения при постнекротических кистах и свищах ПЖ, сроков и показаний к оперативному лечению остаются нерешенной проблемой и предметом перманентной дискуссии. Методы лечения и техника операций, применяемые в настоящее время при постнекротических кистах и свищах ПЖ, нередко свидетельствуют о полярных предпочтениях авторов в выборе малоинвазивных и открытых хирургических вмешательств.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы путем оптимизации выбора методов оперативного и консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и причины возникновения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы в Ставропольском крае.

2.Разработать алгоритм обследования больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.

3.Разработать показания к выбору методов лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.

4.Обосновать дифференцированный подход к выбору методов лечения постнекротических свищей поджелудочной железы.

5.Изучить результаты индивидуализированной тактики лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на региональном уровне изучена частота и причины возникновения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.

Разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для ведения пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы с учетом формы, зрелости, локализации и размеров последних и клинико-соматическим статусом пациентов.

Впервые изучена эффективность применения КВЧ-терапии в комплексном лечении больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы и разработаны показания к их хирургическому лечению.

Определено место резекционных методов хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы.

Разработана и предложена для внедрения в клиническую практику оригинальная методика панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуо-денальной резекции (патент № 2414179 - способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции; патент № 2479269 - способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции).

Праетическая значимость исследования

Данные, полученные в результате проведенного диссертационного исследования, позволили прогнозировать вероятность развития осложнений острого панкреатита, образование постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, расширить познания практических хирургов о причинах их возникновения, целенаправленно и индивидуализировано подбирать комплекс диагностических мероприятий, время и объем необходимых оперативных вмешательств, предупреждать рецидивный кисто-фистулогенез.

По итогам исследования определены четкие показания к выбору методов диагностики и лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы.

Сформированный алгоритм лечения пациентов с постнекротическими свищами и кистами поджелудочной железы значительно снижает частоту послеоперационных осложнений и рецидивов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, улучшает качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отказ от унифицированных методов лечения в пользу индивидуализированного подбора лечебного комплекса улучшает результаты лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы и наружными панкреатическими свищами.

2. Локализация и вовлеченность смежных органов, степень зрелости и сроки развития постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, коморбидность и клинико-соматический статус пациента определяют выбор метода лечения пациентов — от комплексной консервативной терапии до сложных многоэтапных оперативных вмешательств.

3. Оригинальная методика формирования панкреатикогастроанастомо-за при панкреатодуоденальных резекциях сокращает длительность операции, технически легче выполняется, дает хорошие результаты в сравнении с панкреатоеюноанастомозом.

4.В лечении наружных панкреатических свищей устойчиво положительные результаты дает КВЧ-терапия.

Личный вклад автора

Автор принимал участие в разработке идеи исследования. Самостоятельно проведен анализ современной медицинской литературы по изучаемой проблеме, собран архивный материал клиники за 1991-1999 годы, проведен весь объем специальных клинических манипуляций и динамического наблюдения в течение периода исследования за 1998-2013 годы.

Автор лично участвовал в лечении более 50% больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, обследованных в клинике. Проведен статистический анализ полученных результатов, что отражено в публикациях и в написании диссертационного исследования. Автором лично написаны все главы работы, выполнены рисунки и фотографии, диаграммы и таблицы.

Практическое использование полученных результатов

Алгоритм диагностики и дифференцированного выбора методов хирургического лечения постнекротических кист и свищей поджелудочной железы внедрен в практику работы хирургических отделений ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии и госпитальной хирургии СтГМУ, при проведении семинаров с врачами-курсантами, клиническими ординаторами, интернами, студентами 5-го и 6-го курсов медицинского университета города Ставрополя.

Публикации и апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в т.ч. 6 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также получены два патента РФ на изобретения. Материалы исследования представлены на ХУ-й итоговой (межрегиональной) научной - практической конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), ХУП-й итоговой (межрегиональной) научно-практической конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2009), на П-м съезде хирургов Юга России (Пятигорск, 2009), Ш-й Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», на 1Х-Х11-Й Конференциях гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2010-2013), на Ш-м съезде хирургов Юга России (Астрахань, 2013), межкафедральных конференциях кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, госпитальной хирургии, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 40 рисунками, фотографиями, диаграммами. Список литературы включает 278 источников, из них 211 отечественных и 67 иностранных.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации - 01201359959.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование основано на анализе результатов стационарного лечения 161-го пациента с постнекротическими кистами ПЖ (ПНК ПЖ) и 80-ти пациентов с наружными панкреатическими свищами (НПС) (всего 241 пациент: мужчин - 183, женщин -58) в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст 42,25±1,65 лет), госпитализированных в отделения торакоабдоминальной и гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы за период с 1991 по 2013 годы (табл.1).

В контрольную группу включены 40 пациентов с постнекротическими кистами (ПНК) ПЖ и 30 больных с наружными панкреатическими свищами (НПС), для лечения которых использовались традиционные методы

лечения без учета индивидуальных особенностей развития заболевания, такие как открытое наружное дренирование и внутреннее дренирование, формирование цистоэнтероанастомоза по А.А.Шалимову, иссечение свищевого хода и консервативное лечение без КВЧ-терапии при панкреатических свищах.

Таблица 1

Распределение объектов исследования по полу, группам исследования __и нозологическим формам_

Группа Основная Контрольная Всего

** *

ПНК М 86 (71,1%) 121 (75,2%) 29 (72,5%) 40 (24,8%) 115 (71,4%) 161 (66,8%)

Ж 35 (28,9%) 11 (27,5%) 46 (28,6%)

НПС м 39 (78%) 50 (62,5%) 24 (80,0%) 30 (37,5%) 63 (81,9%) 80 (33,2%)

ж 11 (22%) 6 (20.0%) 17 (18,1%)

По группам всего 171 (из 241 - 70,9%) 70 (из 241-29,1%) 241 (100%)

М всего 125 (из 241-51,9%) (из 178-70,2%) (из 171-73,1%) 53 (из 241-21,9%) (из 178-29,8%) (из 70-75,7%) 178 (100%) (из 241-73,9%)

Ж всего 46 (из 241-19,1%) (из 63 - 73,0%) (из 171 -26,9%) 17 (из 241-7,1%) (из 63-27,0%) (из 70-24,3%) 63 (100%) (из 241-26,1%)

ВСЕГО 241

*М- мужчины; Ж — женщины

** ПНК - постнекротические кисты; НПС - наружные панкреатические свищи

В основную группу включен 121 больной с постнекротическими кистами и 50 - с наружными панкреатическими свищами. Лечение их проводилось в рамках разработанного в клинике алгоритма с учетом локализации, степени зрелости кисты, морфологических изменений в ПЖ, с применением оригинальных, разработанных в клинике прецизионных хирургических технологий в рамках комплексной терапии.

Среди больных основной и контрольной группы преобладали лица мужского пола, доля которых составила более 70% (от 71 до 95,5%).

Большая часть больных с постнекротическими кистами - это лица трудоспособного возраста: 85% пациентов в возрасте до 65 лет (рис.1).

В группе с панкреатическими свищами количество пациентов трудоспособного возраста составило более 90%.

о мужчины

До 25л 26-45Л 46-65Л от 65л До 25л 26-45Л 46-65Л от 65л

Постнекротические кисты Наружные панкреатические

поджелудочной железы свищи

Рис.1. Возрастная и гендерная характеристика пациентов основной и контрольной групп с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы (%)

Формирование ПНК ПЖ, как правило, является следствием перенесенного острого тяжелого панкреатита алкогольно-алиментарного генеза: в основной группе 88%, в контрольной — 80% больных.

Посттравматический панкреатит стал причиной образования постнекротических кист ПЖ у 9% больных в основной группе, и у 15% - в контрольной группе.

Послеоперационный панкреатит явился причиной возникновения ПНК ПЖ в основной группе в 2.5% наблюдений, в контрольной - у 5%.

Как и в случае с постнекротическими кистами, этиопатогенез наружных панкреатических свищей был обусловлен, преимущественно, острым тяжелым панкреатитом алиментарного характера: в основной группе -более 70%, в контрольной - 55% больных.

Следует отметить уменьшение доли острого послеоперационного панкреатита как причины НПС в основной группе. Важным критерием при выборе метода лечения постнекротических кист ПЖ является стадия зрелости кисты, определяемая по классификации Р.Г. Караполяна (1974) с учетом сонографических критериев, разработанных нами и внедренных в клинике.

Ранние стадии развития псевдокист ПЖ выявлены у больных контрольной группы в каждом пятом случае, в основной группе - в каждом четвертом наблюдении. В третьей стадии зрелости псевдокисты диагностированы поровну в обеих группах. В четвертой стадии зрелости кисты были выявлены более чем у 40% больных.

9

При этом в основной группе, в сравнении с контрольной, выявлено в 3 раза больше пациентов с диаметром кист более 100 мм (рис.2).

со,о%

65,7%

Р00.05

□ до50ым О от 50 до 100 П более 100

Основная группа

Контрольная группа

Рис.2. Распределение пациентов в зависимости от размеров кисты поджелудочной железы

Наиболее частой локализацией ПНК в наших наблюдениях являлась головка ПЖ (рис.3).

I головка ПЖ

ЕЗ тело

68,7%

Я хвост ПЖ

62,6%

р 0.05

Рис.3. Распределение больных по локализации кисты в поджелудочной железе (п=161)

Второе место по частоте локализации ПНК приходится на область хвоста ПЖ - 28-30%. В теле железы ПНК встречались реже - в 13-17% наблюдений.

Для диагностики ПНК ПЖ и НПС в клинике использовались такие методы, как ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, эндо-УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением, магнитно-резонансная панкреатикохолангиография,

клинико-лабораторные исследования и статистический анализ результатов.

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft inc.», США) и статистической программы для Windows «Primer of Biostatistics 4.03 by Stanton A. Glantz, 1998; McGraw-Hill». Описание количественных признаков проводилось в виде средней и ее стандартной ошибки, а описание качественных признаков - в виде процентов с указанием границ 95%-доверительного интервала. Для оценки статистической значимости различий количественных признаков в независимых выборках использовался однофакторный дисперсионный анализ с расчетом критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В контрольной группе больных (п=40) с постнекротическими кистами ПЖ в 15% случаев пациентам проводилось пункционное лечение, в половине случаев выполнялась лапаротомия и наружное дренирование кист, в 35% случаев у больных произведено внутреннее дренирование кист по А.А.Шалимову.

В отдельных случаях выполнялась цистэктомия. Малоинвазивные методы лечения ПНК ПЖ в контрольной группе больных не применялись.

В основной группе больных с ПНК ПЖ хирургическое лечение проводилось по разработанному в клинике алгоритму с учетом локализации, степени зрелости и морфологической структуры кист, использовались миниинвазивные методики, оригинальные прецизионные технологии с использованием современных генераторов.

При диаметре кисты менее 5см, при незрелых кистах (1 стадия по Р.Г. Караполяну), при быстрорастущих кистах с угрозой их перфорации выполнены в 14 % наблюдений пункция и наружное дренирование кист под УЗ-навигацией (рис.4).

При тесном предлежании стенки сформированной кисты к задней стенке желудка показано формирование эндоскопически внутрипросветно цистогастро-/цистодуоденосоустья под рентгентелевизионной навигацией, что было успешно выполнено в 2,5% наблюдений.

При локализации зрелых кист диаметром более 5 см в головке и теле ПЖ показано прецизионное формирование цистоеюноанастомоза с изолированной на протяжении 80 см по Ру петлей тощей кишки, что было выполнено в 72% наблюдений. Локализация кисты в головке ПЖ с невоз- т можностью исключить ее злокачественный характер требует выполнения ПДР, что было выполнено в 4,1% наблюдений.

Пункция и дренирование кисты под УЗ навигацией

14.1%

При тесном предлежании кисты

«Незрелая» киста, киста размером до 50мм, быстро растущая киста, инфицированная киста в любом отделе железы

V

Дистальная резекция железы "7.4%

Киста в хвосте поджелудочной

Внутреннее дренирование по Ру

71.9%

Цистогастроанастомоз под RTV-навигацией

2.5%

Киста в головке и теле железы, 2-4-я ст. зрелости

Киста в головке железы и невозможность исключения ее малигнизации

Панкреатодуоденальная резекция

4.1%

Рис.4. Алгоритм оперативного лечения больных основной группы с постнекротическими кистами поджелудочной железы (п=121)

При выявлении кисты в области хвоста ПЖ показана дистальная резекция ПЖ, что произведено в 7,4% наших наблюдений.

Малоинвазивные технологии для пункции и дренирования кист использовались с применением ультразвуковой системы Sono Site Titan TM с конвексным датчиком, портативного аппарата для ультразвукового сканирования Mindray М5 (China), а также пункционно-дренирующего устройства В.Г. Ившина УДПО-1 в комплекте с рентгеноконтрастным изогнутым катетером типа «pigtail» (рис.5).

Портативный аппарат - УЗС Sono Site TITAN TM (USA) с конвексным датчиком С60/5-2 МГц 60мм

Пункционнодренирующее устройство УДПО-1

Рентгеноконтрастный изогнутый катетер Pigtail G12

Этап эндоскопического формирования цистогастроанастомоза под RTV- навигацией

Рис.5. Техника для УЗ-навигации при чрескожном вмешательстве. Проведение пункции и дренирования постнекротической кисты ПЖ под УЗ-навигацией; виден изогнутый катетер в полости кисты. Этап эндоскопического формирования цистогастроанастомоза под ЯТУ- навигаци-

В основной группе у больных с ПНК ПЖ внутреннее дренирование кисты выполнялось только на изолированной по Ру на протяжении не менее 80 см петле тощей кишки, что предотвращало заброс кишечного содержимого в полость кисты.

Ниже представлены этапы прецизионного формирования цистоеюноа-

Вскрытие полости Наложение первых швов Наложение швов на

псевдокисты анастомоза заднюю стенку анастомоза

Наложение швов на Наложение анастомоза Окончательный вид

переднюю стенку между петлями кишки анастомоза

анастомоза

Рис.6. Внутреннее дренирование на выключенной по Ру петле тощей кишки: вскрытие полости кисты, наложение швов на заднюю стенку анастомоза, наложение швов на переднюю стенку и окончательный вид операции наложения цистоэнтероанастомоза

Дистальную резекцию ПЖ также проводили прецизионно с максимально бережным отношением к паренхиме.

Нами разработаны и предложены новые варианты панкреатикогаст-роанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Получены патенты РФ на изобретения: способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции; способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции.

Оригинальная методика выполнения панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции схематично представлена на рисунке 7. Метод отличается простотой исполнения, в среднем на 1 час сокращается длительность операции, снижается частота несостоятельности анастомоза.

формирование задней губы анастомоза

Формирование «окна» в серозно-мышечной I оболочке задней стенки желудка

Каркасный трубчатый дренаж (диаметр 3 мм) введен в гасгротомическое отверстие

со стороны просвета желудка

Рис. 7. Схема этапов выполнения панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции

Вторая часть нашего исследования посвящена сравнительному анализу методов лечения наружных панкреатических свищей.

В основной и контрольной группах больных с постнекротическими свищами ПЖ лечение начиналось с 1 -2 курсов комплексной консервативной терапии включающей в себя: применение ингибиторов протеаз, Н2-блокаторов, инфузионной, антибактериальной терапии (табл.2).

Таблица 2

Методы лечения больных в контрольной и основной группах с наружными

Методы лечения Основная группа Контрольная группа р

п % п %

Комплексное консервативное лечение (эффективное) - - 9 30 -

Комплексное консервативное лечение с КВЧ-терапией (эффективное) 30 60 - - -

Операция наложения фистулопанкреатикоеюноа-настомоза 4 8 18 60 □ 0.05

Операция наложения фистулопанкреатикогастроа-настомоза 9 18 - - -

Дистальная резекция поджелудочной железы 7 14 - - -

Операция иссечения свищевого хода - - 3 10 -

ВСЕГО 50 100 30 100

Но в основной группе, в отличие от контрольной, в комплекс лечебных мероприятий было включено крайне высокочастотное сеансно-курсовое воздействие электромагнитными волнами (КВЧ-терапия). Пациентам ежедневно на эпигастральную область проводился сеанс КВЧ-

терапии в течение 30-45 мин; курс лечения состоял из 10-15 сеансов. Параметры радиоволн: частота - 57-65 ГГц, длина волн - 5.6-7 Л мм, регулируемая плотность потока энергии волны - не более ЮмВт/см .

После первого курса в 42% наблюдений в основной группе наружные панкреатические свищи закрылись. После повторного курса, который проводился через 1.5-2 месяца после первого курса, еще в 18 % случаев удалось добиться закрытия свищей. У остальных 40% больных основной группы в виду неэффективности консервативной терапии были выполнены оперативные вмешательства в плановом порядке с использованием прецизионных технологий и средств. В контрольной группе больных консервативная терапия оказалась эффективной только в 30 % наблюдений, у 70% пациентов были выполнены операции в виду неэффективности консервативной терапии.

Таким образом, включение в комплекс консервативного лечения больных с постнекротическими свищами ГОК КВЧ-терапии по разработанной в клинике схеме позволило в 2 раза повысить эффективность консервативной терапии и избежать повторных, травматичных операций

В основной группе предпочтение отдавали фистулопанкреатикогаст-роанастомозу (45%) и дистальной резекции поджелудочной железы со свищом (35%); в контрольной группе у подавляющего числа больных (более 85%) использовался фистулопанкреатикоеюноанастомоз.

На рисунке 8 представлены этапы формирования фистулогастроана-стомоза.

Рис. 8. Этапы прецизионного формирования фистулогастроанастомо-за при свищах поджелудочной железы: выделение свищевого хода (1), установка каркасного дренажа в свищевой ход и взятие его на держалки (2), формирование задней стенки фистулогастроанастомоза (3) и окончательный вид операции (4)

Послеоперационные осложнения в основной группе пациентов с постнекротическими кистами и свищами ПЖ составили 30,6%, в контрольной группе - 62% (табл.3).

Таблица 3

Характер и частота осложнений (%) после оперативного лечения пациентов основной и контрольной групп с постнекротическими кистами и свищами

Виды осложнений Основная группа Контрольная группа Р

Наружный панкреатический свищ 9,1 20 □ 0.05

Инфицирование послеоперационной раны 14,1 30 □ 0.05

Аррозивное кровотечение 3,3 5 □ 0.05

Несостоятельность швов анастомоза 3,1 5 □ 0.05

Пневмония 1 2,0

ВСЕГО 30,6 62 □ 0.05

и остаточной полости кисты, однако в основной группе этот вид осложнений снизился более чем в 2 раза сравнении с контрольной группой, также как и возникновение свищей.

Из общего числа госпитализированных по поводу постнекротических кист и свищей поджелудочной железы (N=241) умерло 12, что составило 4,9%. Послеоперационная летальность больных с постнекротическими кистами ПЖ снизилась с 10-ти % в контрольной группе до 2,5% в основной группе; у больных со свищами - с 10% до 4% соответственно (рис.9).

Постнекротеческие кисты

57'И 90,0%

РО0.05

□ Выписано О Умерло

р0.05

10.0%

Панкреатические свищи

РО0.05

4,0%

р: 0.05

10,0%

ш

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Рис. 9.Послеоперационная летальность пациентов с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы (N=241)

Основной причиной смерти послужили послеоперационные кровотечения, внутрибрюшные или в полость кисты - в контрольной группе в 4 случаях, в основной - в 2 наблюдениях и послеоперационный распространенный перитонит - 2 случая в контрольной и 1 - в основной группе.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития послеоперационных постнекротических кист и свищей поджелудочной железы в Ставропольском крае колеблется от 17,6% в 2000году до 29,0% в 2013 году. При этом среди причин превалирует острый тяжелый панкреатит алкогольно-алиментарного генеза (79,3%); травмы поджелудочной железы явились причиной возникновения постнекротических кист и свищей у 16,6% больных, послеоперационный панкреатит - в 4,1% наблюдений.

2. Разработанный алгоритм обследования больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, включающий последовательное выполнение ультразвукового исследования брюшной полости, фистулографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование с осмотром большого дуоденального сосочка, спиральную компьютерную томографию с компьютерной ангиографией, магнитно-резанансную панкреа-тикохолангиографию, позволяет получить полноценную информацию о топографо-анатомических взаимоотношениях патологических образований в билиопанкреатодуоденальной зоне, связи с протоковой системой, окружающими органами для выбора метода лечения.

3. Индивидуализированный подход к выбору метода лечения при постнекротических кистах поджелудочной железы предполагает их пункцию и дренирование под ультразвуковой навигацией при размере кист менее 50 мм, наличии незрелых быстрорастущих кист с угрозой их перфорации, инфицированных кистозных образованиях; при локализации зрелых кист размерами более 50 мм в зоне головки и тела железы оптимальным методом является формирование цистоеюноанастомоза с изолированной 80 см по Ру петлей тощей кишки; при наличие кисты, плотно спаянной с задней стенкой желудка, возможно выполнение эндоскопического цистогастроа-настомоза под рентгентелевизионным контролем; локализация кисты в зоне хвоста железы требует ее прецизионной дистальной резекции; при кистозном образовании в зоне головки поджелудочной железы и невозможности исключить ее злокачественный характер показана панкреато-дуоденальная резекция.

4. При наружных панкреатических свищах поджелудочной железы показано проведение комплексного консервативного лечения с использованием КВЧ-терапии по разработанной схеме, что позволяет в 2 раза сни-

зить частоту оперативных вмешательств; при неэффективности консервативной терапии предпочтение следует отдавать операции с формированием фистулопанкреатикогастроанастомоза.

5. Дифференцированный выбор методов лечения постнекротических кист и свшцей поджелудочной железы позволил в 2 раза снизить частоту послеоперационных осложнений, а летальность - в 3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы должны госпитализироваться для лечения в специализированные центры в составе многопрофильных медицинских организаций.

2. Всем пациентам с постнекротическими панкреатическими свищами необходимо начинать лечение с консервативных мероприятий, включающих проведение 1-2 курсов КВЧ-терапии (10-15 процедур) на область эпигастрия по 30-45 минут с интервалом 1.5-2 месяца (частота радиоволн 57-65 ГГц, длина волн 5.6-7.1 мм, плотность потока энергии - не более 10мВт/см2).

3. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым, рентгенте-левизионным контролем, в том числе эндоскопическое формирование ци-стогастроанастомоза под рентгентелевизионным контролем, должны находить широкое клиническое применение.

4. Пациенты, перенесшие операции по поводу постнекротических кист и свшцей поджелудочной железы, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении у хирурга и гастроэнтеролога с проведением ежегодных контрольных обследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции. Панкреатикодигестивные анастомозы — история и современный взгляд / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. — Нальчик, 2011. - Том 1, №4. _ с. 49.

2. Микробный пейзаж и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, Р.З. Макушкин, В.А. Батурин, A.B. Оганесян, Р.Р. Байра-муков, С.С. Семенов // Вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2011. -№4 (24).-С. 50-52.

3.Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, A.B. Дубров, А.Н. Кузьминов, Л.А. Бруснев //

Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2013,-№2. С. 22-24.

4. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, JI.A. Бруснев, С.А. Новодворский, М.Э. Байчоров, И.М. Гридасов, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2014. - Том 9, №3. - С. 231-234.

5. Оригинальная модификация панкреатикогастроанастомоза при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, С.А. Койчуев, Л.А. Бруснев, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов // Медицинская наука и образование Урала. - 2014. - №2. - С. 78-83.

6. Предоперационная билиарная декомпрессия у больных с механической желтухой как способ профилактики развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Л.А. Бруснев, A.A. Койчуев, А.Н. Кузьминов, С.С. Семенов, Ш.И. Гусейнов, М.Э. Байчоров // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - №3 (145). - С. 20-24.

7. Опыт хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, С.С. Семенов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. Пятигорск, 2006. - С. 80-83.

8. Возможности дооперационной диагностики при хронических заболеваниях поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, М.Б. Узденов, С.С. Семенов // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов СтГМУ. - Ставрополь, 2008. - С. 417-418.

9. Дооперационная диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы / С.Е. Смирнов, И.М. Гридасов, С.С. Семенов // Материалы IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 90-летию ВГМА. Том 1. - Воронеж, 2008. - С. 133-135.

10. Дооперационная диагностика опухолевых образований поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, Т.Ф. Золотухин, А.Е. Войтковский, С.Е. Смирнов, С.С. Семенов // Материалы Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва, 2008. - С. 72.

11. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, В.И. Мысник, И.М. Гридасов, С.С. Семенов, С.Е. Смир-

нов, О.М. Гридасова, А.Н. Оленко И Материалы XXIV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 45-летию хирургического отделения ГУЗ «Республиканская больница имени В.А. Баранова» и 45-летию кафедры госпитальной хирургии ГО-ПУВПО «Петрозаводский государственный университет». — Петрозаводск, 2009. - С. 106-109.

12. Возможности дооперационной диагностики при хронических заболеваниях поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, С.Е. Смирнов, A.B. Дубров, С.С. Семенов // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального Округа с международным участием. - Пятигорск,

2009.-С. 125.

13. Выбор метода лечения наружных панкреатических свшцей / Э.Х. Байчоров, В.З. Вафин, С.С. Семенов, И.М. Гридасов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Материалы XVII Международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. - С. 206.

14. Гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, С.С. Семенов It Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 313.

15. Выбор метода лечения постнекротических кист поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, М.Б. Узденов, И.М. Гридасов, А.Н. Кузьминов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы №2 г. Нальчика. - Нальчик

2010.-С. 22.

16. Хирургическая тактика при лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, И.М. Гридасов, A.B. Дубров // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград. 2011. - С. 499.

17. Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, И.М. Гридасов // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и МЗ Российской Федерации и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научно-хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2011. - С. 235.

18. Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, И.М. Гридасов, A.B. Дубров // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Том 6, №2. - С. 137-138.

19. Обоснование выбора эффективных антибактериальных средств у больных с острым деструктивным панкреатитом / Э.Х. Байчоров, В.А. Батурин, Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, С.С. Семенов // Материалы выездного пленума Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и МЗ Российской Федерации и VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012.-С. 29.

20. Механическая желтуха как фактор риска развития гнойно-воспалительных осложнений после панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, JI.A. Бруснев, А.Н. Кузьминов, С.С. Семенов, A.B. Дубров, Ш.И. Гусейнов, М.Э. Байчоров // Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Ю.С. Винника. -Красноярск. 2013. - С. 23-25.

21. Выбор метода лечения наружных панкреатических свищей / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, М.Э. Байчоров, JI.A. Бруснев, И1.И. Гусейнов И Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию Почетного профессора Красноярского государственного медицинского университета Ю.С. Винника. - Красноярск. 2013. - С. 21-23.

22. Способ формирования панкреатикогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, С.А. Новодворский, С.С. Семенов // Патент на изобретение № 2414179. Заявка №2009130935. Приоритет от 13.08.2009. Регистрация в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.03.2011.

23. Способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов // Патент на изобретение №2479269. Заявка №2010154393. Приоритет от 29.12.2010. Регистрация в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.04.2013.

Список сокращений

КВЧ-терапия — крайне высокочастотная терапия

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПС - наружный панкреатический свищ

ОПП — острый послеоперационный панкреатит

ПЖ — поджелудочная железа

ПДР — панкреатодуоденальная резекция

ПНК — постнекротическая киста (поджелудочной железы)

РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография

УДПО - устройство дренирования полостных образований

УЗ-навигация - ультразвуковая навигация

Эндо-УЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

RTV-навигация - рентгентелевизионная навигация

СЕМЕНОВ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.07.15. формат 60x84 '/16 Печать офсетная. Усл. печ. 1,0 Уч.-изд. л. 1,2 Заказ 708. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СК СККБ «Ставропольская краевая клиническая больница» г. Ставрополь, ул. Ломоносова, 208