Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постинфарктное ремоделирование сердца на фоне длительной непрерывной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ПАТРИКЕЕВ Александр Викторович

ПОСТИНФАРКТНОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ НЕПРЕРЫВНОЙ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО

ФЕРМЕНТА

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, и Муниципальном учреждении здравоохранения городской клинической больнице №34 г. Новосибирска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Куимов Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук Малютина Софья Константиновна

Ведущее учреждение: Институт кардиологии имени АЛ Мясникова Российского кардиологического научно-практического комплекса МЗ РФ, Москва

Защита диссертации состоится 19 марта 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; телефон (3832) 22-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы обусловлена распространенностью такого осложнения инфаркта миокарда, как сердечная недостаточность, развивающегося вследствие постинфарктного ремоделирования миокарда. Основное внимание при изучении этой проблемы уделяется изменению, прежде всего, диастолической функции левого желудочка. По мнению большинства ведущих исследователей в этой области, [Беленков Ю Н , Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002] диастолические маркеры отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как самые надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с ОИМ. В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что диастолическая дисфункция левого желудочка является главным предиктором неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulen S.H. et в!, 2001].

Однако большинство исследований посвящено изучению раннего постинфарктного ремоделирования миокарда и оценке лишь нескольких основных показателей диастолического спектра. Исследования по профилактике ремоделирова-ния левых и правых отделов сердца с точки зрения изменения трансклапанных потоков и связи их с клинической манифестацией заболевания в остром и, особенно, отдаленном периоде этой болезни спустя 24-30 месяцев после инфаркта миокарда немногочисленны и зачастую противоречивы.

Цель исследования: оценить влияние непрерывной терапии ИАПФ на систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка у больных в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

Задачи исследования: 1. Изучить состояние систолической и диастоличе-ской функций левого желудочка и оценить влияние ИАПФ на их динамику, сопоставить с клиническим течением инфаркта миокарда в остром периоде инфаркта миокарда.

2. Изучить выраженность дисфункции левого желудочка у пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда (через 24-30 месяцев).

3. Оценить вклад ИАПФ в предупреждение прогрессирования сердечной декомпенсации у этой категории пациентов.

Научная новизна исследования. Детально проанализирована динамика систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у пациентов в остром периоде Q-позитивного инфаркта миокарда. Показано, что при остром инфаркте миокарда доминирующей тенденцией является сохранение начальных нарушений диастолического наполнения левого желудочка. Впервые оценена эволюция диастолической дисфункции в течение длительного периода наблюдения (24-30 месяцев) у пациентов, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда. Показано, что сохранение начального варианта нарушения диастолической функции на фоне терапии ИАПФ оказывает стабилизирующий эффект на процессы постинфарктного ремоделирования, что ассоциируется с оптимизацией показателей диастолической функции левого и правого отделов сердца. Впервые показано, что длительное непрерывное использование ИАПФ в лечении постинфарктного кардиосклероза приводит к сохранению адаптивных вариантов диастолической

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстербург ¡ил 08 Юа^м////^,

функции, предотвращает развитие гемодинамически невыгодных ее нарушений, что сопровождается снижением риска развития тяжелых функциональных классов сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы. Полученные результаты показали, что для более дифференцированного подхода к лечению пациентов с острым инфарктом миокарда и прогнозирования осложнений заболевания, кроме детального изучения клинических феноменов и критериев, характеризующих систолическую функцию миокарда левого желудочка, необходимо исследование показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца (скоростные и временные параметры потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, а также клапаны аорты и легочной артерии).

Для определения варианта диастолической дисфункции в большинстве случаев достаточно изучения соотношения пиковых скоростей диастолического наполнения левого желудочка в течение первых семи суток от начала заболевания.

Длительное непрерывное назначение ИАПФ пациентам с постинфарктным кардиосклерозом позволяет существенно снизить риск развития сердечной недостаточности, в том числе тяжелых ее форм.

Положения, выносимые на защиту. 1. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка приводит к нарушению функциональной способности миокарда, и в первую очередь, диастолической дисфункции левого желудочка, которая постепенно эволюционирует от адаптивного "аномального" варианта до дезадап-тивного "псевдонормального", и затем до гемодинамически невыгодного "рест-риктивного", что сопровождается прогрессированием степени тяжести сердечной недостаточности.

2. Терапия ингибиторами АПФ инфаркта миокарда улучшает состояние систолической и диастолической функций ЛЖ, предотвращая развитие гемодинами-чески невыгодных вариантов диастолической дисфункции.

3. Непрерывный прием ИАПФ, начиная с острого периода инфаркта миокарда и затем на этапе постинфарктного кардиосклероза, уменьшает риск прогресси-рования декомпенсации кровообращения.

Апробация основных положений работы. Результаты диссертационной работы доложены на заседаниях кардиологических секций региональных ХП и ХШ научно-практических конференций (г. Новосибирск, 2002; 2003 гг.) и на проблемной комиссии "Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней" в Новосибирской государственной медицинской академии (10 февраля 2004 г.)

Внедрение результатов. Результаты работы включены в лекционный курс по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ НГМА, проводимых для врачей-кардиологов, терапевтов и бригад скорой помощи, а также в практике кардиореанимационного, инфарктных отделений и поликлинике МУЗ ГКБ № 34 г Новосибирска.

Публикации. По материалам исследования опубликовано научных 9 работ, в том числе 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных

результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 12 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 223 источника, из mix 95 — отечественных и 128 — зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. В настоящее исследование были включены пациенты с Q-позитивным инфарктом миокарда, проходившие лечение в условиях кардиореанимационного отделения МУЗ ГКБ №34 г. Новосибирска в период с 2000 по 2003 гг. Обследован 171 пациент (139 мужчин и 32 женщины). Критерием включения являлось наличие у больного Q-позитивного (крупноочагового, трансму-рального) инфаркта миокарда, диагноз подтверждался типичной клиникой ангинозного статуса, динамикой ЭКГ, уровнем кардиоспецифических ферментов в крови (общая фракция и МВ-фракция креатинфософкиназы, Тропонин I).

Пациенты рандомизированы в две группы. В группу лечения вошло 89 больных, которым в течение всего периода наблюдения, начиная с первого дня пребывания больного в стационаре, после относительной стабилизации его состояния, назначался каптоприл в начальной дозе 6,25 мг трижды в сутки с последующим увеличением ее до максимально допустимой под контролем АД. Средняя суточная доза каптоприла в группе лечения составила 100 мг.

В группу сравнения вошло 46 пациентов, которые не получали ИАПФ в течение пребывания их в стационаре. Помимо этого, было обследовано 36 пациентов ПИКС, которые на амбулаторном этапе не принимали ИАПФ. Давность ПИКС у них составила от 24 до 30 месяцев.

Сопутствующая патогенетическая терапия проводилась в рамках мирового стандарта ведения пациентов с острым коронарным синдромом, сопровождающимся, элевацией сегмента ST. Кроме ИАПФ, которые получали только больные опытной группы (лечения), всем пациентам обеих групп проводилась терапия антикоагулянтами, дезагрегантами, в-блокаторами, нитратами и наркотическими анальгетиками по показаниям. Пациенты обеих групп были сопоставимы между собой по возрасту, а также характеру течения заболевания и проводимой терапии (табл. 1 и 2).

Критерии исключения: в исследование не включались больные артериальной гипертензией, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, пороками сердца любой этиологии, ожирением III ст. и тяжёлой эндокринной патологией, а также пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия в острейшем периоде инфаркта миокарда, так как это могло оказать влияние на состояние центральной гемодинамики. Всем пациентам в течение госпитализации трижды проводилась допплероэхокардиография (на вторые, 12-14 и 24-30 сутки течения заболевания), а также через 24-30 месяцев после выписки их из стационара.

Таблица I.

Характеристика групп обследованных пациентов_

Группы обследуемых пациентов Средний возраст Пол

мужчины женщины

Группа лечения (п=89) 61,8±1,23 64 25

Группа сравнения с ОИМ (п=46) 57,9±1,4 31 15

Группа сравнения с ПИКС (п=36) 58,1*4,26 24 12

Таблица 2

Клиническая характеристика осложнений острого периода инфаркта

в группах обследуем ых пациентов на мом ент поступления в стационар

Осложнения ОИМ Группа сравнения (п=46) Группа лечения (п=89) Уровень достоверности

Абс. % Абс. %

КШ{р I 36 78 69 77 р>0,05

КШрП 7 16 12 14 р>0,05

КИНр ш 1 3 4 4,1 р>0,05

канрIV 2 4 4 5 р>0,05

ФЖиЖТ* 1 2 2 2 р>0,05

Частая желудочковая экст-расистсдия 4 9 10 11 р>0,05

Нарушения АУ-проводимости □ - Ш степени 1 3 2 2 р>0,05

Примечание: ФЖ - фибрилляция желудочков; ЖТ - пароксизмальная желудочковая тахи-

кардия.

Эхокардиография проводилась в кабинете ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ №34 на аппарате Domier - 4800, и включало оценку 42 параметров, характеризующих размеры сердца, диастолическую и систолическую функции левого желудочка. Помимо этого, всем пациентам осуществлялась оценка функционального класса тяжести сердечной недостаточности по К!Шр в остром периоде инфаркта миокарда и спустя месяц по КУНА.

После выписки из стационара все пациенты опытной группы (лечения) получали ИАПФ под контролем АД в течение всего периода наблюдения за ними (2 - 2,5 года).

Через 24-30 месяцев всем больным, в том числе опытной группы и пациентам ПИКС, не получавших ИАПФ, начиная со стационарного периода и затем на амбулаторном этапе, была проведена допплероэхокардиография, а также оценка функционального класса тяжести сердечной недостаточности по КУНА.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ 8ТАТ!8Т1СА 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования было выяснено, что инфаркт миокарда приводит к изменениям центральной гемодинамики и, прежде всего, к нарушению диастолической функции. При этом нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) происходит в основном по двум вариантам - "аномальному" ("I типа", "гипертрофическому") и "псевдонормалъному", причем у большинства пациентов (79% пациентов с "аномальным" и 71% с "псевдонормальным" вариантом ДД) до конца госпитализации сохраняется тот вариант диа-столической дисфункции, который был обнаружен при первом осмотре на вторые сутки течения заболевания. В связи с этим, пациенты были разделены на две подгруппы - с "аномальным" (63% больных в ГС и 65,2% в ГЛ) и "псевдонормалышм" (37% больных в ГС и.34,8% в ГЛ) вариантами диастолической дисфункции ЛЖ.

По данным нашего исследования, "аномальный" вариант ДД характеризовался, прежде всего, уменьшением способности миокарда ЛЖ к активному расслаблению (табл.3).

Таблица 3.

Динамика систолической и диастолической функций левого желудочка

Осмотр1 Осмотр2 ОсмотрЗ р 1-2 р 1-3 р 2-3

КДР левого предсердия, мм 40,15 40,62 43,33

КДР левого желудочка, мм 54,71 54,17 55,47 0,179 0,005 0,071

Фракция выброса 53,69 53,28 54,69

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,79 0,81 0,78 0,498 0,06 0,04

Диастола на МК, мс 465,28 545,1 549 0,062 0,054 0,124

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 197,31 270,1 260,55 0,307 0,004 0,003

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 92,28 86,38 77,34 0,005 0,004 0,263

Скорость кровотока в ранний период ДН на МК, м/с 0,35 0,4 0,39 0,42 0,754 0,841

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 144,97 139,41 138,9 0,352 0,37 0,763

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 72,34 67,79 65,86 0,456 0,38 0,574

Скорость кровотока в поздний ДН каМК,м/с 0,53 0,47 0,49 0,132 0,384 0,004

Время изоволюметрического расслабления, мс 136,83 147,18 162,93 0,36 0,02 0,569

Соотношение Е/А 0,64 0,81 0,84 0,051 0,005 0,071

Примечание: ДН - диастоличсское наполнение левого желудочка, МК - митральный клапан.

Это выражалось в уменьшении скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) в среднем до 0,35+0,01 м/с, увеличении скорости позднего диастолического наполнения (Л) в среднем до 0,52+0,01 м/с, а также уменьшении их соот-ношепия (Е/А), которое в среднем равнялось 0,64+0,03.У пациентов с этим вариантом ДД происходило уменьшение времени ускорения кровотока в период ран-

него диастолического наполнения ЛЖ более чем на 19% (р=0,005). В условиях увеличения давления в полости левого предсердия отмечалась тенденция к увеличению его размеров уже ко второй неделе течения заболевания, а также дилатация ЛЖ. При этом, по закону Франка-Старлинга, растяжение ЛЖ приводило к увеличению сердечного выброса от 60,76 мл до 78,35 мл (р=0,013) и увеличению времени ускорения трансаортального кровотока от 99,53 мс до 136,32 мс (р=0,002). Это позволяло поддерживать систолическую функцию ЛЖ на должном уровне.

Однако, на момент третьего осмотра отмечалось уменьшение размеров левого и правого предсердий, причем к концу госпитализации их размеры стали достоверно меньше, чем при первом осмотре: продольный размер левого предсердия уменьшился с 36,2 мм до 32,34 мм (р<0,05), правого предсердия с 40,89 мм до 35,82 мм (р=0,03). Это свидетельствовало о нормализации давления в предсердиях. Показатели времени изоволюметрического расслабления, увеличились концу второй недели госпитализации с 136,83 мс до 147,2 мс (р>0,05), а к моменту третьего осмотра - до 162,9 мс (р=0,004).

Несмотря на отсутствие достоверной динамики в скоростных показателях кровотока в ранний и поздний диастолический периоды, величина соотношения Е/А возрастала и к концу госпитализации стала составлять 0,84 (р=0,02), приближаясь, таким образом, к нормальным показателям.

Таким образом, данный вариант ДД носит скорее компенсаторный характер и способствует сохранению систолической и диастолической функций ЛЖ.

Таблица 4.

Динамика систолической и диастолической функции левого иселудочка у пациентов ГС с "псевдонормальным" вариаптом ДД в остром периоде ИМ

Показатель Осмотр! Осмотр2 ОсмотрЗ р 1-2 р 1-3 р 2-3

КДР левого предсердия, мм 38,06 41,83 41,99 0,275 0,358 0,801

КДР левого желудочка, мм 52,25 55,8 55,65 0,127 0,146 0,795

Фракция выброса 51,4 54,78 51.5 0,23 0,894 0,213

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,79 0,85 0,84 0,032 0,487 0,254

Диастола на МК, мс 461,45 579,64 582,55 0,013 0,036 0,943

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 190,55 200,06 196.06 0,765 0,815 0,844

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 88 92,63 91,5 0,465 0,574 0,832

Скорость кровотока в ранний период ДН на МК м/с 0,59 0,54 0,46 0,755 0,257 0,165

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 119,45 125,57 148,21 0,17 0,014 0,068

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 61,09 69,71 74,21 0,071 0,018 0,477

Скорость кровотока в поздний ДН на МК; м/с 0,44 0,44 0.42 0,989 0,872 0,875

Время изоволюметрического расслабления, мс 146,91 141,47 141.36 0,768 0,721 0,924

Соотношение Е/А 1,33 1,25 1,14 0,909 0,252 0,518

Примечание: ДН - диастол и ческое наполнецие ЛЖ; МК - митральный клапан.

Являясь эволюционным продолжением "аномального", "псевдонормальный" вариант ДД характеризовался более выраженными изменениями показателей центральной гемодинамики (табл.4).

Так, у пациентов этой подгруппы происходило увеличение размеров левого и правого предсердий, размеров ЛЖ, причем эти показатели оказались больше таковых в подгруппе с "аномальным" вариантом ДД. Характерен факт отсутствия в этой подгруппе уменьшения степени дилатации камер сердца. Для поддержания диастолического наполнения ЛЖ происходило увеличение доли левого предсердия в этом процессе, что выражалось в увеличении продолжительности периода позднего диастолического наполнения с 119,45 мс до 148,21 (р=0,014).

Что касается динамики пиковых скоростей трансмитрального кровотока в раннюю диастолу, то, если при первом осмотре эти показатели в группах достоверно различались (0,35 м/с при "аномальном" варианте ДД и 0,59 м/с при "псевдонормальном"; р=0,000), то в группе с "псевдонормальным" вариантом ДД величина этого показателя прогрессивно уменьшалась и к концу госпитализации разница между группами стала уже недостоверной (0,38 м/с и 0,46 м/с соответственно; р>0,05). Такая динамика может свидетельствовать о большей степени ДД ЛЖ при "псевдонормальном" варианте ее развития.

Назначение ингибиторов АПФ позволяло изменить процессы постинфарктного ремоделирования сердца, сохраняя систолическую и диастолическую функции ЛЖ на более высоком уровне (табл.5).

Так, у пациентов ГЛ с "аномальным" вариантом ДД уже ко второй неделе пребывания в стационаре отмечались большие скоростные характеристики трансаортального кровотока - 0,88 м/с против 0,78 м/с в ГС (р=0,016), отмечалась тенденция к увеличению фракции выброса с 51,3% до 53,28% (р>0,05).

Как и в случае с пациентами ГС, в группе лечения ко второй неделе течения заболевания происходило увеличение размеров левого и правого предсердий с последующей их нормализацией к третьему осмотру. Однако, па момент выписки из стационара в ГЛ эти показатели были меньше, чем в ГС (р<0,01).

Такие показатели диастолической функции, как время ускорения кровотока в ранний и поздний диастолический периоды, оказались выше в ГЛ - 88,05 мс против 77,34 мс в ГС (р=0,02) и 74,5 мс в ГЛ против 65,8 мс в ГС (р=0,029) соответственно.

В отличие от пациентов ГС, в группе лечения показатели изоволюметриче-ского расслабления в течение всего периода госпитализации приближались к нормальным величинам и в конце госпитализации были достоверно меньше -123,2 мс против 162,9 в группе сравнения (р=0,002).

В группе лечения отмечались и лучшие показатели систолической и диасто-лической функции правого желудочка, в частности, скорость кровотока на легочной артерии составила 0,75 м/с против 0,65 м/с в ГС; (р=0,003). При обследовании пациентов ГЛ с "псевдонормальным" вариантом ДД динамика показателей систолической и диастолической функций не была столь выражена, однако, показатели центральной гемодинамики в группе ИАПФ оказались лучше таковых в ГС (табл. 6).

Таблица 5.

Сравнительные яналвд показателей систолической ш двастолвческой функции в остром периоде ИМ _у папиеятовс "аномальным" вариантом диястолической дисфункции _

Показатель Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3

ГЛ ГС Р ГЛ ГС Р ГЛ ГС Р

КДР левого предсердия, мм 39,37 40,15 0,621 39,86 40,62 0.565 41,77 41,61 0,903

КДР левого желудочка, мм 49,8 54,71 0,018 52,71 54,17 0,485 54,92 55,47 0,778

Фракция выброса, % 51,3 54,69 0,239 51,32 54,69 0,239 53,28 56,59 ОЛ

Продолжительность кровотока на аорте, мс 271,63 281,38 0,542 300,74 270,17 0,017 308,84 260,55 0,00

Время ускорения кровотока на аорте, мс 99,53 106,93 0,417 136,32 97,59 0,00 112,79 94,38 0,026

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,82 0,79 0,558 0,89 0,81 0,011 0,88 0,78 0Д>16

Диастола на митральном клапане, мс 602,56 465,28 0,001 59148 545,1 0,329 690,68 549 0,015

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 218,79 197,31 0,235 197,68 203 0,737 203,68 189,93 0,391

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 109,16 92,28 0,023 101 86,38 0,026 88,05 77,34 0,02

Скорость кровотока в период раннего ДН на МК, м/с 0,45 0,36 0,014 0,4 0,4 0,78 0,4 0,39 0,647

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 160,42 144,97 0,074 171,47 139,41 0,007 170,26 138,9 0,012

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 77,68 72,34 0Д61 78 67,79 0,041 74,53 65,86 0Д129

Скорость кровотока в период позднего ДН на МК, мс 0,56 0,53 0,357 0,52 0,47 0Д86 0,49 0,49 0,946

Время изоволюметрического расслабления, мс 124,79 136,83 0,397 138,18 147,18 0,425 123,26 162,93 0,002

Соотношение Е/А 0,75 0,64 0,025 0,81 0,88 0,32 0,84 0,81 0,63

Примечание: ДН - диастолическое наполнение левого желудочка; МК - митральный клапан.

Так, отмечалась тенденция к увеличению скорости трапсаорталыюго кровотока (0,88 м/с против 0,83 м/с в ГС; р>0,05), скорости трансмитралыюго кровотока в ранний диастолический период (0,48 м/с против 0,46 м/с в ГС: р>0,05). Время изоволюметрического расслабления в ГЛ оказалась достоверно меньше, чем в ГС - 120,80 мс и 141,46 мс соответственно (р=0,04).

В ГЛ в динамике происходило уменьшение величины соотношения Е/А от 1,32 при первом осмотре до 1,06 к концу госпитализации (против 1,12 в ГС; р>0,05).

Что касается показателей правых отделов сердца, то в группе лечения отмечались меньшие размеры правого предсердия - 41,76 мм против 42,90 мм в ГС (р=0,048); большая скорость транспульмоналыюго кровотока — 0,74 м/с против 0,63 м/с в ГС (р=0,03).

Такая динамика свидетельствует в пользу большей сохранности систолической и диастолической функций левого и правого отделов сердца на фоне терапии ИАПФ в остром периоде инфаркта миокарда.

Перед выпиской всем пациентам проводилась оценка функционального класса тяжести сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации (NYHA). При этом было выявлено, что группа лечения выглядит благополучнее в плане развития сердечной недостаточности (рис 1). В группе лечения доля пациентов с I функциональным классом по NYHA составила 59,5%, а в группе сравнения - лишь 27,4% (р<0,05), тогда как проявления СН II и III класса по NYHA в этой группе имели место у 59% и 6,8% больных соответственно, а в группе лечения - в 36% и 4,5% случаев (р<0,05).

При этом в ГЛ отсутствовали пациенты с IV классом тяжести по NYHA, тогда как в ГС 6,8% больных имели проявления СН этого самого тяжелого класса.

В основе процессов ремоделирования миокарда после перепесенного инфаркта лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. И если к концу госпитализации активность циркулирующего ангиотензина П приходит в норму, то активность тканевого ангиотензина к этому времени нарастает (Беленков Ю.Н., 2001). Именно с этим связано дальнейшее ремо-делирование миокарда, и, следовательно, дальнейшее нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ Это проявляется в усугублении степени тяжести сердечной недостаточности.

Через 24-30 месяцев после перенесенного инфаркта всем пациентам была вновь проведена допплероэхокардиография с оценкой систолической и диастолической функций ЛЖ.

У пациентов ГС с "аномальным" вариантом ДД отмечалось некоторое уменьшение размеров ЛЖ от 56,1 мм в остром периоде заболевания до 55,51 мм (р<0,05). На фоне практически не изменившихся величинах фракции выброса ЛЖ через 24-30 месяцев скорость трансаортального кровотока увеличилась и стала составлять 0,89 м/с против 0,78 м/с (р=0,00) на момент выписки из стационара (табл.7).

Таблица 6.

Сравнительный анализ показателей систолической в диастолической функции в остром периоде ИМ у пациентов с "псевдоиормальпым" вариантом диастолической дисфункции

Показатель Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3

ГЛ ГС Р ГЛ ГС Р ГЛ ГС Р

КДР левого предсердия, мм 42,96 39,55 0,188 43,17 41,16 0,339 41,91 40,96 0,663

КДР левого желудочка, мм 52,6 52,74 0,961 55,8 52,81 0,191 55,65 54,47 0,68

Фракция выброса, % 51,4 55,86 0,166 54,78 56,29 0,687 51,5 54,79 0,31

Продолжительность кровотока на аорте, мс 286,3 278 0,57 275,6 284,29 0,614 266,1 299,71 0,038

Время ускорения кровотока на аорте, мс 123,9 104 0,096 127,3 107,64 0,214 123,4 114,71 0,628

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,84 0,88 0.383 0,87 0,91 0,648 0,88 0,83 0,309

Диастола на митральном клапане, мс 650,4 516,86 0,024 583,78 579,43 0,942 598,6 579,57 0,725

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 231,6 185,14 0,06 197,67 198,93 0,955 196,9 202,36 0,79

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 120,3 86,29 0,003 110,11 91,14 0,133 103,9 93,71 0,274

Скорость кровотока в период раннего ДН на МК, м/с 0,6 0,56 0,603 0,57 0,54 0,664 0,48 0,47 0,907

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 195,5 115 1,14 170 125,57 0,013 180 148,21 0,148

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК,мс 89,2 60,14 0,00 89,5 69,71 0,027 80,7 74 Л 0,355

Скорость кровотока в период позднего ДН наМК, мс 0,46 0,45 0,82 0,52 0,45 0,309 0,46 0,43 0,573

Время изоволюметрического расслабления, мс 137,8 149,71 0,315 125,89 141,69 0,004 131 141,29 0,05

Соотношение Е/А 1,32 1,26 0,448 1.14 1,25 0,498 1,06 1,14 0,561

Примечание: ДН - диастолическое наполнение левого желудочка; МК - митральный клапан.

Показатели диастолической функции также претерпевали изменения: пиковая скорость раннего диастолического кровотока возросла и составила 0,42 м/с против 0,33 м/с в конце госпитального периода (р=0,001). При этом отмечалось уменьшетие продолжительности, позднего диастолического периода (142,3 мс против 150,08 мс в остром периоде ИМ; р=0,00). Время изо-волюметрического расслабления также сокращалось по сравнению с госпитальным периодом, приближаясь к нормальным показателям - 121,5 мс против 157,7 мс соответственно (р=0,0003) Соотношение Е/А возросло, и если в начале исследования оно составляло 0,64, то спустя 24-30 месяцев эта величина равнялась 0,88 (р=0,00).

Таблица 7.

Сравнительный анализ показателей систолической и диастолической функции ЛЖ в остром и отдаленном периоде ИМ при "аномальном" варианте диастолической дисфункции

Показатель ГЛ ГС

знач. 1 знач 2 Р знач. 1 знач. 2 Р

Конечный диасголический размер левого предсердия, мм 42,46 43,33 0,03 43,33 43,46 0,817

Конечный диасголический размер Л Ж, мм 54.92 53,75 0,641 56,47 55,51 0,049

Фракция выброса, % 56,59 58,06 0,537 54,69 54,06 0,874

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,87 1,07 0,043 0,83 0,89 0,00

Диастола на митральном клапане, мс 693,94 702,61 0,489 549 570,66 0,354

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 308,4 141,17 0,001 260,55 214,33 0,085

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 88,05 89,04 0,035 77,34 80,61 0,068

Макс, скорость кровотока в период раннего на МК м/с 0,4 0,45 0,799 0,39 0,42 0,001

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 170,26 130,3 0,011 138,9 142,33 0,00

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 74,53 71,09 0,761 65,86 68,56 0,126

Макс, скорость кровотока в период позднего ДН на МК, »(/с 0,49 0,47 0,582 0,49 0,48 0,574

Время изоволюметрического расслабления, мс 118,87 117,04 0,153 162,93 121,5 0,0003

Соотношение Е/А 0,88 0,96 0,412 0,84 0.88 0,01

Примечание: значение 1 - показатели на момент выписи) из стационара; значение 2 показатели через 24-30 месяцев после перенесенного инфаркта.

Следовательно, "аномальный" вариант ДД носит адаптивный характер, позволяющий сохранить на должном уровне систолическую и диасточиче-скую функции левого желудочка

В ГС у пациентов с "псевдонормальным" вариантом динамика показателей трансклапанных потоков носила, скорее, страдательный характер (табл. 8)

Таблица8

Сравнительный анализ показателей систолической и диастолнческой функции ЛЖ в остром н отдаленном периоде ИМ

Показатель ГЛ ГС

знач. I знач 2 Р знач. 1 знач 2 Р

Конечный диасголический размер левого предсердия, мм 41,91 43,67 0,503 41,99 44,32 0,488

Конечный диасголический размер ЛЖ, мм 55,65 53,83 0,683 56,47 56,51 0,589

Фракция выброса, % 53,88 53,72 0,001 51,5 47,16 0,003

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,88 0,95 0,146 0,84 0,78 0,456

Диастола на митральном клапане, мс 598,6 684 0,347 582,55 543,99 0,612

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 196,9 171,08 0,155 196,06 230,99 0,038

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 103,9 102,08 0,685 91,5 48,69 0,00

Макс, скорость кровотока в период раннего на МК, м/с 0,49 0,48 0,879 0,46 0,44 0,563

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 130,89 149,33 0,130 148,21 111,99 0,168

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 70,22 89,92 0,097 74,21 51,39 0,002

Макс скорость кровотока в период позднего ДН на МК, м/с 0,46 0,39 0,004 0,42 0,37 0,452

Время изоволюметрического расслабления, мс 120,8 137,17 0,789 141,46 98,99 0,00

Соотношение Е/А 1,06 1,23 0,054 1,14 1,25 0,143

Примечание* значение 1 - показатели на момент выписки из стационара, значение 2 - показатели через 24-30 месяцев после перенесенного инфаркта

Так, у этой категории больных отмечалась тенденция к увеличению размеров левых отделов сердца; фракция выброса в финале исследования оказалась значительно меньше, чем перед выпиской из стационара - 47,16% и 56,8% соответственно (р=0,00З) Вследствие увеличения жесткости ЛЖ и ухудшения его способности к активному расслаблению у этой категории больных происходило и ухудшение показателей диастолической функции Отмечалась тенденция к уменьшению скорости трансмитрального кровотока в ранний (с 0,53 м/с на момент третьего осмотра до 0,44 м/с в конце исследования) и поздний (с 0,42 м/с до 0,37 м/с в конце исследования) диастоличе-ский периоды (р>0,05), уменьшение времени ускорения кровотока с 86,37 мс

до 78,69 мс в ранний (р=0,00) и с 67,0 мс до 51,39 мс в поздний диастоличе-ский периоды (р=0,002). Величина соотношения Е/А при этом практически не изменилась.

Из этого следует, что "псевдонормальный" вариант ДД является менее благоприятным и приводит к более грубым нарушениям систолической и диастолической функций ЛЖ, которые со временем усугубляются.

Также в группе сравнения было выявлено, что около 30% больных имели показатели диастолических потоков, которые соответствовали гемодинамически невыгодному "рестриктивному" типу ДД (табл. 9). При этом следует отметить, что на момент выписки из стационара ни у одного пациента как ГС, так и ГЛ, не было выявлено "рестриктивного" варианта ДД. При изучении показателей центральной гемодинамики, у этой категории пациентов были обнаружены большие размеры левых отделов сердца, чем у пациентов с другими типами ДД (КДР левого желудочка составлял в среднем 65,55±0,28 мм, размер левого предсердия - 46,3±0,07 мм), меньшие показатели систолической функции (фракция выброса равнялась в среднем 43,5±0,04%, скорость трансаортального кровотока 0,81±0,03 м/с). Скорость трансмитрального кровотока в поздний диастолический период составляла 0,24 м/с по сравнению с 0,48 м/с при "аномальном" (р<0,05) и 0,37 м/с при "псевдонормальном" вариантах Д Д. Соотношение Е/А равнялось 3, 8 7 ± 0, 2 6.

Таблица 9.

Данные сравнительного анализа показателей трансклапанных потоков

в зависимости от варианта нарушения диастолической функции ЛЖ

Показатель Знач. 1 Знач. 2 Знач. 3 р_1-2 р_1-3 Р_2-3

КДР левого предсердия, мм 42,46 44,32 46,3 0,191 <0,05 <0,05

КДР Л Ж, мм 5541 56,41 6545 <0,05 <0,05 <0,05

Фракция выброса, % 54,06 47,09 434 <0,05 <0,05 <8,05

Скорость кровотоха' на аорте, м/с 0,89 0,88 0,81 0,002 <0,05 0,157

Диастола на МК, мс 570,66 543,99 528,98 <0,05 <0,05 <0,05

Продолжительность периода раннего ДН, мс 214,33 230,99 207,98 <0,05 0,01 <0,05

Время ускорения кровотока в период раннего ДН, мс 80,61 48,69 48,98 <0,05 <0,05 <0,05

Скорость кровотока в период раннего ДН, м/с 0,42 0,44 0,88 0,48 <0,05 <0,05

Продолжительность периода позднего ДН, мс 142,33 111,99 100,06 <0,05 0Д>47 <0,05

Время ускорения кровотока в период позднего ДН, мс 68,56 51,39 40,06 <0,05 <0,05 <0,85

Скорость кровотока в период позднего ДН, и/с 0,48 037 0,24 0,003 <0,05 <0,05

ВИР, мс 121,5 98,99 71,98 0,05 <0,05 <0,05

Соотношение Е/А 0,88 1,25 3,88 0,008 <0,05 <0,05

Примечание: Значение I - "аномальный* вариант ДФ, значение 2 - "псевдопорыаль-ный" вариант ДФ; значение 3 - 'рестриктивный* вариант ДФ. КДР - конечный диастоли-ческий размер; ДН - днастоличсское наполнение ЛЖ, ВИР - врем* изоволюметрического расслабления ЛЖ.

Как видно из приведенных данных, с прогрессированием диастоличе-ской дисфункции ЛЖ происходит увеличение размеров сердца и нарастает систолическая дисфункция ЛЖ.

Пациенты ГЛ, которые продолжали принимать ИАПФ в течение всего периода наблюдения, продемонстрировали лучшие, чем в ГС, показатели систолической и диастолической функций ЛЖ (табл.8).

У пациентов ГЛ с "аномальным" вариантом ДД на фоне увеличивающихся размеров левого предсердия отмечалась тенденция к уменьшению размеров ЛЖ, причем они оказались меньше, чем в группе сравнения - 53,83 мм в ГЛ против 55,51 мм в ГС (р<0,05). Фракция выброса имела тенденцию к увеличению с 56,59% на момент выписки из стационара до 58,06% при финальном осмотре, скорость трансаорталыюго кровотока возросла с 0,87 м/с до 1,07 м/с соответственно (р<0,05), в то время как в ГС скорость трансаортального кровотока оставалась на уровне 0,89 м/с (р=0,00).

Скорость трансмитрального кровотока в ранний диастолический период имела тенденцию к увеличению, время его ускорения увеличилось от 79,23 мс до 89,04 мс (р=0,035). Соотношение Е/А стало составлять к концу исследования 0,96 против 0,84 в остром периоде ИМ (р>0,05)

Таким образом, можно сделать вывод, что при "аномальном" варианте ДД длительная терапия ИАПФ в постинфарктном периоде позволяет улучшить показатели систолической и диастолической функций левого желудочка.

У пациентов с "псевдонормальным" вариантом ДД, получавшим терапию ИАПФ на амбулаторном этапе, также отмечались преимущества перед пациентами группы сравнения.

Как и в подгруппе с "аномальным" вариантом ДД, у этих пациентов отмечалась тенденция к уменьшению размеров левого желудочка, причем, эти размеры оказались меньше, чем в группе сравнения - 53,75 мм в ГЛ против 55,51 мм в ГС (р<0,05). При этом отмечалось увеличение фракции выброса с 51,92% на момент выписки из стационара до 53,72% при финальном осмотре (р=0,001).

С течением времени в этой группе пациентов отмечалась тенденция и к снижению пиковой скорости трансмитрального кровотока в раннюю диастолу от 0,49 м/с до 0,48 м/с (р>0,05) и времени его ускорения от 117,0 мс до 102,8 мс (р>0,05), что свидетельствовало об уменьшении способности ЛЖ к активному расслаблению. Одновременно с этим отмечалось увеличение времени ускорения трансмитрального кровотока в поздний период диастоличе-ского наполнения, что подтверждало большую вовлеченность левого предсердия в этот процесс.

Тем не менее, показатели диастолической функции в группе лечения оставались лучше, чем в группе сравнения. Так, в группе лечения обнаруживалось большее время ускорения кровотока в ранний диастолический период — 102,08 мс в ГЛ против 78,69 мс в ГС (р=0,0004), отмечалась тенденция к увеличению скорости кровотока в этот период - 0,48 м/с в ГЛ против 0,44 м/с в ГС (р>0,05), что говорило о лучшем состоянии диастолической функции левого желудочка. При этом показатели функции левого предсердия (продол-

жительность позднего диастолического наполнения ЛЖ, пиковая скорость и время ускорения кровотока в позднюю диастолу) также оказались выше в группе лечения, что свидетельствовало в пользу лучшего состояния левого предсердия (см. табл 9)

Время изоволюметрического расслабления в гр>ппе лечения оказалось достоверно больше, чем в ГС - 137,17 мс против 98,99 мс (р<0,05)

Таким образом, можно сделать вывод, что длительная терапия ИАПФ у пациентов с "псевдонормальным" вариантом ДД позволяет замедлить процессы постинфарктного ремоделирования сердца, сохранив при этом систолическую и диастолическую функции левого желудочка.

Важным является тот факт, что спустя 24-30 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда, в группе лечения ни у одного пациента не было выявлено "рестриктивного" варианта ДД, в то время как в ГС доля таких пациентов составила 30%.

При изучении клинического статуса пациентов в отдаленном периоде было выявлено, что прогрессирование постинфарктного ремоделирования миокарда сопровождается и прогрессированием сердечной недостаточности (рис 1).

Рис. 1. Структура функциональных классов тяжести сердечной недостаточности по КУНА в обследуемых группах больных: 1 - группа сравнения в остром периоде ИМ, 2 - группа лечения в остром периоде ИМ, 3 - группа сравнения с ПИКС; 4 - группа лечения с ПИКС

У пациентов ГЛ наибольшую часть (87,2%) составили больные с бессимптомной или малосимптомной ХСН (I — П функциональный класс по

NYHA), а в группе сравнения их доля составила 79,5% (р<0.05). Причем в ГС доля пациентов с тяжелой СН Ш - IV функционального класса по NYHA в отдаленном периоде возросла и стала составлять 20,5% против 13,6% в остром периоде ИМ. Такая динамика развития сердечной недостаточности, выявленная в настоящем исследовании, согласуется с литературными данными [Беленков Ю.Н., 2003]. Результаты закончившегося недавно национального прогрессивного исследования ЭПОХА-ХСН [Беленков Ю.Н., Марсев В.Ю. и соавт., 2003] говорят о том, что около 20% из всей популяции пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, имеют высокий функциональный класс ХСН. В группе лечения доля таких пациентов оказалась меньше: 11,3% против 16,2% в группе сравнения при NYHA III, и 1,5% против 4,3% при NYHA IV соответственно (р>0,05). Следовательно, наибольшее положительное влияние непрерывной терапии ИАПФ проявилось в отдаленном периоде заболевания; назначение ИАПФ, таким образом, позволяет приостановить процессы прогрессирования сердечной декомпенсации.

ВЫВОДЫ

1. При остром Q-позитивном инфаркте миокарда нарушения диастоли-ческой функции левого желудочка опережают таковые систолической функции, приводя к дилятации камер сердца и развитию сердечной недостаточности высоких функциональных классов по Killip в 12% случаев, и затем застойной сердечной недостаточности по NYHA в 13,6% (р<0,05) случаев

2. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента с первых суток острого Q-позмтмвного ИМ способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе КДР левого желудочка на 7%(р>0,05), КДР левого предсердия на 12% (р<0,05), увеличению скорости трансаортального кровотока на 12% (р<0,05), повышению ударного объема левого желудочка на 30% (р<0,05) и увеличению фракции выброса на 16% (р<0,05). Это позволяет уменьшить риск развития сердечной недостаточности на 32%, в том числе высокого функционального класса (III - IV ФК по NYHA) на 9% (р<0,05).

3. Использование ИАПФ в терапии постинфарктного кардиосклероза приводит к улучшению показателей трансмитрального кровотока, в том числе увеличению его скорости в ранний диастолический период (р=0,02), а также трансаортального кровотока (р<0,05) и увеличению фракции выбро-са(р<0,05) и предотвращает развитие прогностически неблагоприятного ре-стриктивного варианта ДФ, носящего дезадаптивный характер. Это уменьшает риск прогрессирования сердечной недостаточности на 15%, в том числе на 7% наиболее тяжелого функционального класса тяжести ХСН (IV по NYHA) по сравнению с пациентами, не получавшими лечения этим классом медикаментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки прогноза риска развития сердечной недостаточности, в том числе тяжелых ее форм, необходимо оценивать диастолическую функцию левого желудочка, при этом наиболее информативно определение соот-

ношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ с выделением варианта диастолической дисфункции для дальнейшего дифференцированного подхода к лечению пациента.

2. Пациентам в остром периоде Q-позитивного инфаркта миокарда и затем на этапе постинфарктного кардиосклероза следует назначать непрерывную длительную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, что позволяет улучшить показатели центральной гемодинамики и предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Патрикеев АВ., Бескровный С.Н. Тромболизис и критерии прогноза при остром инфаркте миокарда. // Материалы Всероссийской конференции "Компенсаторно-приспособительные процессы: Фундаментальные клинические аспекты", Новосибирск, 2002г. С. 124

2. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Рифель АА, Патрикеев АВ., Бураков АА, Бескровный С.Н., Морозова О.В. Реперфузия при остром инфаркте миокарда - оценка и прогнозы. // Тез. докл. XII научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2002,С. 185

3. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Рифель АА, Патрикеев АА., Бураков АА., Бескровный С.Н., Морозова О.В. Влияние терапии гемодиализатом Ак-товегином на основные показатели центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда. // Тез. докл. ХП научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2002, С. 202

4. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Терентьева Г.Б., Рифель АА, Морозова О.В., Патрикеев АВ.. Клинико-электрокардиографические критерии дисфункции правого желудочка при острых инфарктах миокарда нижней стенки левого желудочка. // Журнал "Консилиум" №3 (27), 2002, Новосибирск. С. 45-47

5. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Рифель АА, Бураков АА Патрикеев А.В., Бескровный С.Н., Морозова О.В. Сопоставление информативности тро-понина I и МВ-КФК у пациентов с острым коронарным синдромом. // Тез. докл. XIII научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2003, С. 108

6. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Митрофанов И.М., Терентьева Г.Б., Патрикеев А.В., Бескровный С.Н., Бураков А.А., Морозова О.В. Тромболи-тическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда: оценка и прогнозы. // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, № 4,2003, Новосибирск. С. 42-48

7. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Патрикеев А.В, Рифель АА., Бураков А.А, Бескровный С.Н., Морозова О.В. Влияние ингибиторов АПФ (капто-прила) на постинфарктное ремоделирвоание миокарда левого желудочка у

пациентов, леченых тромболитическими препаратами. // Тез. докл. XIII научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2003, С. 122

8. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Патрикеев А В , Рифель А.А., Бураков А А, Бескровный С.Н, Морозова О В . Отдаленные результаты оценки качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне непрерывной терапии ИАПФ (каптоприл) // Тез. докл. ХШ научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2003, С. 122

9. Бондарева З.Г., Ярохно Н.Н., Рифель А.А., Патрикеев А.В., Бураков А.А., Бескровный С.Н., Морозова О В.. Влияние терапии Актовегином на ЭКГ-динамику острого инфаркта миокарда. // Тез. докл. ХШ научно-практической конференция врачей "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2003, С. 126

СПИСОК СОРАЩЕНИЙ

ГЛ - группа лечения

ГС - группа сравнения

ДД - диастолическая дисфункция

КДР - конечный диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Соискатель

Патрикеев А.В.

Подписано в печать 12.02.04 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 42-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail: sibmedisdat@ramblerju

»-4285

Актуальность темы. Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных, переносящих острый инфаркт миокарда (ОИМ), остается на сегодняшний день одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение острого инфаркта миокарда определяет качество жизни пациента после перенесенной коронарной катастрофы. Но, несмотря на более чем двадцатилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии ОИМ и хронической сердечной недостаточности, как его осложнения, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периоде заболевания остается мало изученным [Агеев Ф.Т., 2000; Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как самые надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с ОИМ [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000]. Существуют данные, показывающие, что диастолическая функция левого желудочка является главным предиктором неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulen S.H., et al„ 2000].

Несмотря на обилие исследований, посвященных изучению клинических аспектов влияния ИАПФ на течение ОИМ, изменений гемодинамики при остром инфаркте миокарда [Агеев Ф.Т, 2000; Амосова Е.Н., Запорожец О.Б., 1999; Бошкова Л.И. и соавт., 2002; Каражанова J1.K., Ошурбаев Х.А., 2001], немногочисленными остаются работы по детальному изучению трансклапанных потоков при этом заболевании, позволяющих максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию обоих отделов сердца. Также немного исследований посвящено профилактике ремоделирования левых и правых отделов сердца с точки зрения изменения трансклапанных потоков и связи таковых с особенностями клинического течения в остром периоде ИМ и, особенно, отдаленном периоде этого заболевания спустя 24-30 месяцев после коронарной катастрофы, а также влиянию непрерывной терапии ИАПФ на эти показатели.

Цель исследования: Оценить влияние непрерывной терапии ИАПФ на систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

Задачи исследования: 1. Изучить состояние систолической и диастолической функций и оценить влияние ИАПФ на их динамику, сопоставить с клиническим течением инфаркта миокарда в остром периоде.

2. Изучить выраженность дисфункции левого желудочка у пациентов в отдаленном периоде после перенесенного инфаркта миокарда (через 24-30 месяцев).

3. Оценить вклад ИАПФ в предупреждение прогрессирования сердечной декомпенсации у этой категории пациентов.

Практическая значимость работы состоит в том, что для более дифференцированного подхода к лечению пациентов с острым инфарктом миокарда и прогнозирования осложнений заболевания, кроме детального изучения клинических феноменов и критериев, характеризующих систолическую функцию миокарда левого желудочка, полезно исследование показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца (скоростные и временные параметры потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, а также клапаны аорты и легочной артерии). Для определения варианта диастолической дисфункции в большинстве случаев достаточно изучения соотношения пиковых скоростей диастолического наполнения левого желудочка в течение первых семи суток от начала заболевания.

Длительное непрерывное назначение ИАПФ пациентам с постинфарктным кардиосклерозом позволяет существенно снизить риск развития сердечной недостаточности, в том числе тяжелых ее форм.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка приводит к нарушению функциональной способности миокарда, и, в первую очередь, к диастолической дисфункции левого желудочка, которая постепенно эволюционирует от адаптивного "аномального" варианта до дезадаптивного "псевдонормального", и затем гемодинамически невыгодного "рестриктивного", что сопровождается прогрессированием степени тяжести сердечной недостаточности.

2. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента улучшает состояние систолической и диастолической функций левого желудочка, предотвращая развитие гемодинамически невыгодных вариантов диастолической функции.

3. Непрерывной прием ИАПФ, начиная с острого периода инфаркта миокарда и затем на этапе постинфарктного кардиосклероза, уменьшает риск прогрессирования декомпенсации кровообращения.

Научная новизна:

1. Детально проанализирована динамика систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у пациентов в остром периоде Q-позитивного инфаркта миокарда.

2. Показано, что при остром инфаркте миокарда доминирующей тенденцией является сохранение начальных нарушений диастолического наполнения левого желудочка.

3. Впервые оценена эволюция диастолической дисфункции в течение длительного периода наблюдения (24-30 месяцев) у пациентов, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда.

4. Показано, что длительное непрерывное назначение ИАПФ в терапии острого инфаркта миокарда, начиная с первого дня пребывания больного в стационаре, и затем на этапе постинфарктного кардиосклероза приводит к сохранению адаптивных вариантов диастолической функции, предотвращает развитие гемодинамически невыгодных ее нарушений, что сопровождается снижением риска развития тяжелых функциональных классов сердечной недостаточности.

Апробация работы состоялась на научно-проблемной комиссии по внутренним болезням в Новосибирской государственной медицинской академии (февраль 2004г.). Основные положения работы доложены на секционных заседаниях научно-практических конференций для врачей по вопросам диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Новосибирск, 2002, 2003 гг.).

ВЫВОДЫ

1. При остром Q-позитивиом инфаркте миокарда нарушения диастолической функции левого желудочка опережают таковые систолической функции, приводя к дилятации камер сердца и развитию сердечной недостаточности высоких функциональных классов по Killip в 12% случаев, а затем застойной сердечной недостаточности в 13,6% (р<0,05) случаев.

2. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента с первых суток острого Q-позитивного инфаркта миокарда способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе КДР левого желудочка на 7% (р>0,05), КДР левого предсердия на 12% (р<0,05), увеличению скорости трансаортального кровотока на 12% (р<0,05), повышению ударного объема левого желудочка на 30% (р<0,05) и увеличению фракции выброса на 16% (р<0,05). Это позволяет уменьшить риск развития сердечной недостаточности на 32%, в том числе высокого функционального класса (III-IV ФК по NYHA) на 9% (р<0,05).

3. Использование ИАПФ в терапии постинфарктного кардиосклероза приводит к улучшению показателей трансмитрального кровотока, в том числе увеличению его скорости в ранний диастолический период (р=0,02), а также трансаортального кровотока (р<0,05) и увеличению фракции выброса (р<0,05) и предотвращает развитие прогностически неблагоприятного рестриктивного варианта ДФ, носящего дезадаптивный характер. Это уменьшает риск прогрессирования сердечной недостаточности на 15%, в том числе на 7% наиболее тяжелого функционального класса тяжести ХСН (IV по NYHA) по сравнению с пациентами, не получавшими лечение этим классом медикаментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки прогноза риска развития сердечной недостаточности, в том числе тяжелых ее форм, необходимо оценивать диастолическую функцию левого желудочка, при этом наиболее информативно определение соотношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ с выделением варианта диастолической дисфункции для дальнейшего дифференцированного подхода к лечению пациента.

2. Пациентам в остром периоде инфаркта миокарда и особенно на этапе постинфарктного кардиосклероза следует назначать непрерывную длительную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, что позволяет улучшить показатели центральной гемодинамики и предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.