Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ее медикаментозная коррекция на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Емельянов Валерий Афанасьевич

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ И ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005 г.

Работа выполнена в Новосибирской Государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации и Муниципальном учреждении здравоохранения Мирнинской центральной районной больнице Республики Саха (Якутия)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кузнецов Александр Александрович

кандидатмедицинскихнаук Волкова Ирина Ивановна

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 001.029.01. в ГУ научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630089 Новосибирск, ул. Б. Богаткова 175/1. ЛО.О^. . # ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО

РАМН.

Автореферат

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) остается на сегодняшний день одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно сердечная недостаточность (СН) определяет качество жизни пациента после перенесенной коронарной катастрофы. Но несмотря на более чем двадцатилетний опыт использования в терапии хронической сердечной недостаточности ингибиторов АПФ и Ь-адреноблокаторов, вопрос о влиянии этих классов препаратов на показатели центральной гемодинамики в отдаленном периоде заболевания остается мало изученным [Агеев Ф.Т., 2000; Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002]. Нарастающий в настоящее время интерес к диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих специалистов в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как самые надежные гемодинамические показатели для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000]. Терапию нарушений диастолической функции ЛЖ следует начинать как можно раньше, до наступления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции. До сих пор нет однозначного мнения о том, как лечить диастолическую дисфункцию. Большие надежды в этом направлении, кроме использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, связывают с использованием Ь-адреноблокаторов - препаратов, ставших мощным дополнением в лечении классической, систолической дисфункции ЛЖ, но об эффективности которых мало известно при диастолической СН [Микулич Е.К., Атрощенко Е., Жилевич Л.А., 1999].

Несмотря на обилие исследований, посвященных изучению клинических аспектов влияния как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, так и b-адреноблокаторов на течение сердечной недостаточности и изменения показателей гемодинамики, в том числе и при постинфарктном кардиосклерозе, немногочисленными остаются работы по детальному изучению трансклапанных потоков при этом заболевании, позволяющих максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию обоих отделов сердца. Также немного исследований посвящено профилактике ремоделирования левых и правых отделов сердца с точки зрения изменения трансклапанных потоков и связи таковых с особенностями течения постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности в отдаленном периоде при терапии ИАПФ и b-адреноблокаторами. Практически отсутствуют работы по сравнительной оценке эффективности и влиянию этих препаратов на трансклапанные потоки при длительной терапии на амбулаторном этапе.

Цель исследования: оценить влияние непрерывной терапии на амбулаторном этапе ИАПФ и b-адреноблокаторами на диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи исследования: 1. Выявить нарушения диастолической функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала инфаркта миокарда.

2. Оценить влияние b-адреноблокаторов на показатели диастолической функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в эти сроки на амбулаторном этапе.

3. Изучить эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в отношении диастолической дисфункции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в эти же сроки на амбулаторном этапе.

4. Провести сравнительный анализ влияния на трансклапанные потоки ИАПФ и b-адреноблокаторов.

Научная новизна: 1. Впервые оценена эволюция диастолической дисфункции левого желудочка в течение 12 месяцев наблюдения у больных с постинфарктным кардиосклерозом на амбулаторном этапе.

2. Впервые проведен сравнительный анализ влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и b-адреноблокаторов на показатели диастолической дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Впервые показано, что длительная терапия оптимальными дозами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и b-адреноблокаторов приводит к сохранению адаптивных вариантов диастолической функции, предотвращает развитие гемодинамически невыгодных ее нарушений, что сопровождается снижением риска тяжелых функциональных классов сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы заключается в том, что для более дифференцированного подхода к лечению пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и прогнозированию осложнений заболевания, кроме детального изучения клинических симптомов и критериев, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, необходимо исследование показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца (скоростные и временные параметры потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, а также клапаны аорты и легочной артерии). Эти показатели позволяют выявить нарушения гемодинамики в самой ранней стадии развития сердечной недостаточности, еще до появления нарушений систолической функции сердца, а своевременно начатое лечение ИАПФ и b-адреноблокаторами на амбулаторном этапе позволяет существенно снизить риск прогрессирования сердечной недостаточности, в том числе ее тяжелых функциональных классов.

Положения, выносимые на защиту: 1. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка приводит к нарушению функциональной способности миокарда, и, в первую очередь, к диастолической дисфункции левого желудочка, которая постепенно эволюционирует от адаптивного 4

«аномального» варианта до дезадаптивного «псевдонормального», и затем гемодинамически невыгодного «рестриктивного», что сопровождается прогрессированием степени тяжести сердечной недостаточности.

2. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и Ь-адреноблокаторами улучшает состояние диастолической функции левого желудочка, предотвращая развитие гемодинамически невыгодных вариантов диастолической дисфункции.

3. Непрерывный прием ИАПФ и b-адреноблокаторов при постинфарктном кардиосклерозе уменьшает риск развития и прогрессирования декомпенсации кровообращения.

Внедрение: результаты работы включены в лекционный курс по кардиологии на кафедре неотложной терапии ФПК и ППВ НГМА, проводимых для врачей кардиологов, терапевтов.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры неотложной терапии ФПК и ППв, факультетской терапии Новосибирской государственной медицинской академии и Отдела функциональной и ультразвуковой диагностики Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра (март 2005 г.)

Основные положения работы доложены на XI и XII Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г., 2005 г.), на секционном заседании XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004 г.), на заседании научно-практической конференции врачей (Якутск, 2004 г.)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 работы, в том числе 2 - центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 40 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 225 источников, из них 95 отечественных и 130 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. Открытое проспективное исследование (рис.1) влияния ИАПФ и b-адреноблокаторов у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на показатели систолической и диастолической функции левого желудочка в динамике через 1,3,6 и 12 месяцев.

Критерии включения: больные постинфарктным кардиосклерозом и хронической застойной сердечной недостаточностью, ранее не принимавшие ИАПФ и b-адреноблокаторы.

Критерии исключения: больные, имеющие противопоказания к назначению ИАПФ и b-адреноблокаторов, мерцательную аритмию, тахикардию, митральный стеноз, митральные и аортальные регургитации >2 ст.

План организации исследования приведен в таблице 1.

•е-

V:

х я Е X 3

а

о о о

о

N

о О

■в

я и

-о

X о ч

X

о

Я

За

5

X О о й ге Ы О В)

ю X

О

¿э 5 а X X

О >

е

ю За ■о п X

о о» ъ о я в ч о "О о о

я о

о X о ч о й X Л п о я

V

3

1а X о о

й X

л

п о

Больные с ПИКС и ХЗСН I - IV функц. кл. по ЫУНА (154 пациента)

Показатели ЭхоКГ исходные

План организации исследования

Процедура Осмотр 1 Осмотр 2 Осмотр 3 Осмотр 4 Осмотр 5

Критерии включения/исключения X

Информированное согласие X

Физическое обследование X X X X X

Показатели ЭхоКГ: КДР ЛП, КДР ЛЖ, толщина задней X X X X X

стенки левого желудочка, ФВ, скорость кровото-ка на

аорте, диастола на МК, продолжительность периода ран-

него ДН на МК, время ускорения кровотока в период

раннего ДН на МК, макс. скорость кровотока в пе-риод

раннего ДН на МК, про-должительность периода позднего

ДН на МК, время ускорения крово-тока в период позднего

ДН на МК, макс. скорость кровотока в период позднего ДН на МК, время изоволюметрического расслабле-ния,

соотношение Е/А

Сопутствующая терапия X X X X X

Нежелательные явления X X X X X

Клинические проявления ХЗСН: X X X X X

I функциональный класс по МУБЛ, II функциональный класс по МУНЛ, III функциональный класс по МУНЛ, IV функциональный класс по МУНЛ.

Характеристика обследованных больных

Показатель Группа ИАПФ Группа БАБ

Количество больных 71 82

Мужчины 41 54

Их средний возраст 58,4 ± 3,3 61,0 ±3,0

Женщин 31 28

Их средний возраст 62,2 ± 6,4 63,6 ± 2,9

Функциональный класс ХЗСН по МУИЛ

I класс 37(51,3%) 44 (53,7%)

II класс 31(43,1%) 35 (42,8%)

III класс 3 (4,2%) 2 (2,3%)

IV класс 1 (1,4%) 1 (1,2%)

Исходные показатели Эхо КГ:

КДРЛП 44,43 ±0,71 44,30 ± 0,77

КДРЛЖ 55,69 ± 0,34 55,61 ±0,33

Толщина задней стенки ЛЖ 11,09 ±0,44 10,99 ±0,35

ФВ ЛЖ 48, 97 ± 3,39 49,087 ±2,74

скорость кровотока на аорте 0,79 ± 0,08 0,78 ± 0,08

диастола на МК 557,25 ± 59,39 563,53 ± 59,56

продолжительность периода раннего ДН на МК 208,32 ±28,38 214,97 ±23,15

время ускорения кровотока в период раннего ДН на 98,47 ± 4,57 98,82 ±4,51

МК

макс. скорость кровотока в период раннего ДН на МК 0,44 ± 0,03 0,44 ± 0,02

продолжительность периода позднего ДН на МК 132,80 ±2,54 133,17 ±1,77

время ускорения кровотока в период позднего ДН на 69,17 ±3,79 69,21 ±3,49

МК

макс. скорость кровотока в период позднего ДН на МК 0,50 ±0,07 0,49 ± 0,07

время изоволюметрического расслабления 115,59 ±10,06 116,29 ±11,82

соотношение Е/А 0,84 ±0,21 0,89 ±0,17

Сопутствующая терапия:

Диуретики 14 18

Сердечные гликозиды 5 7

Причина ХЗСН - ИБС 72 82

Работа выполнена на базе кафедры неотложной терапии ФПК и ППВ НГМА Министерства здравоохранения РФ и Мирнинской Центральной районной больницы Республики Саха (Якутия).

Все пациенты прошли стационарное лечение в терапевтическом отделении Мирнинской ЦРБ Республики Саха (Якутия), диагнозы верифицированы электрокардиограммами и уровнем кардиоспецифических ферментов крови, а, именно креатинфосфокиназы (КФК), ее МВ-фракции (МВ-КФК), допплерэхокардиографией.

Все пациенты были рандомизированы на две группы (табл.3) в зависимости от получаемого лечения. В первую группу вошло 72 пациента, которым в момент установления диагноза «постинфарктный кардиосклероз» (при отсутствии противопоказаний) начато лечение ингибиторами АПФ (эналаприл) в начальной дозе 5,0 мг в сутки однократно или в два приема с постепенным увеличением дозы до 20 мг в сутки под контролем уровня артериального давления. Во вторую группу вошло 82 пациента, которым в момент установления диагноза назначены Ь-адреноблокаторы (метопролол) в начальной дозе 25 мг в сутки однократно или в два приема с постепенным титрованием и увеличением дозы препарата до 100 мг в сутки. В настоящем исследовании не было больных с рестриктивным типом нарушения диастолической функции левого желудочка, поэтому каждая группа разделена на две подгруппы по типам нарушения диастолической функции. Первая подгруппа - с «аномальным», вторая подгруппа - с «псевдонормальным» типом нарушения диастолической функции левого желудочка. р-позитивный инфаркт перенесли 86 пациентов (табл.4), что составило 55,8% из общего количества, принимавших участие в обследовании и р-негативный инфаркт миокарда у 68 пациентов, что составило 44,2%. 114 (74,0%) пациентов перенесли острый инфаркт миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки, 40 (26%) - острый инфаркт миокарда нижней стенки.

Таблица 3

Распределение по типам нарушения диастолической функции левого

желудочка.

Группа обследованных пациентов «аномальный» вариант «псевдонормальный» вариант

мужчины женщины мужчины женщины

Группа, принимавшая ингибиторы АПФ (п=72) 31 (43,0%) 22 (30,5%) 10 (13,8%) 9 (12,7%)

Группа, принимавшая Ь-адреноблокаторы (п=82) 42 (51,2%) 20 (24,3%) 12 (14,6%) 8 (9,9%)

В скобках указано % соотношение от общего количества пациентов в группе.

Дополнительная характеристика обследованных пациентов

Группа обследованных пациентов Q-позитив. инфаркт миокарда Q-негатив. инфаркт миокарда Передний инфаркт миокарда Нижний инфаркт миокарда

Группа, принимавшая ингибиторы АПФ (п=72) 47 25 41 31

Группа, принимавшая ^а^ен^о^к^! (п=82) 67 15 45 37

Методы исследования. Для оценки центральной гемодинамики всем пациентам с постинфарктным кардиосклерозом провели ультразвуковое исследование сердца с использованием допплерографии четырехкратно (через 1, 3,6,12 месяцев).

Все эхокардиографические исследования сердца пациентам проводились на аппарате «LOGIQ 500 MD» (США) в кабинете ЭХО-КГ взрослой поликлиники Мирнинской НРБ врачом высшей квалификационной категории, кандидатом медицинских наук Фокиной Л.Н.

Эхокардиография включала описание 36 параметров, характеризующих кардиометрию, систолическую и диастолическую функцию желудочков сердца.

Статистический анализ результатов проводился с использованием электронной таблицы Microsoft Excel, пакета программ Statistica 5.5. Применялись методы дисперсионного, корреляционного, регрессионного, дискриминантного анализа и анализа сопряженности с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для оценки достоверности различий между двумя группами - t-критерий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате первичного обследования больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолической функции, принимавших ИАПФ, было выявлено уменьшение способности миокарда левого желудочка к активному расслаблению, что выражалось в снижении трансмитрального кровотока в раннюю диастолу в среднем до 0,43±0,03 м/с при нормальных показателях максимальной скорости в позднюю диастолу, равной в среднем 0,54±0,04 м/с, снижении соотношения пиковых скоростей Е/А до 0,73±0,05. Так, камеры левых отделов сердца были умеренно расширены, в том числе конечный диастолический размер левого предсердия был равен 44,18±0,45 мм, а конечный диастолический размер левого желудочка составил 55,77±0,23 мм. Показатели систолической функции левого желудочка были умеренно снижены, фракция выброса в среднем равнялась 49,9±3,09%, конечный систолический размер левого желудочка равнялся в среднем 33,4±0,32 мм, а скорость трансаортального кровотока в среднем

составила О,88±О,О1 м/с. Продолжительность периода раннего диастолического наполнения левого желудочка в среднем равнялась 214,45±0,66 мс, позднего -133,66 мс, вся диастола продолжалась 571,13± 1,09 мс. Время ускорения трансмитрального кровотока в раннюю диастолу равнялось 95,8±3,84 мс, в позднюю диастолу - 67,64±1,31 мс. Время изоволюметрического расслабления в среднем составило 122,3± 1,29 мс. В данной группе пациентов исходно степень выраженности сердечной недостаточности выглядела следующим образом: I ф.кл. по NYHA выявлен у 32 (60,4% из общего количества) пациентов, II ф.кл. - у 2.0 (37,7%) пациентов, III ф.кл. - у 1 (1,9%) пациента.

При первичном обследовании больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции, принимавших ИАПФ, были выявлены те же изменения, что и при «аномальном», но более выраженные. Так, фракция выброса была снижена и составила в среднем 46,38 ± 2,15%, снижение максимальных скоростей кровотока в период раннего и позднего диастолического наполнения отмечено до 0,45 ± 0,04 м/с и 0,41 ± 0,04 м/с соответственно, соотношение пиковых скоростей составило 1,13 ± 0,16. Параллельно обнаружена тенденция к увеличению левых отделов сердца, а именно, конечный диастолический размер левого предсердия в среднем равнялся 45,19 ± 0,63 мм, а конечный диастолический размер левого желудочка 55,49 ± 0,47 мм. Диастола на митральном клапане составила 549,88 ±3,91 мс, а толщина задней стенки левого желудочка 11,02 ± 0,55 мм. Исходная продолжительность раннего и позднего периода диастолического наполнения в среднем равнялись 218,07 ± 4,28 мс и 131,12 ± 3,10 мс соответственно, время ускорения кровотока в период раннего и позднего диастолического наполнения составило 103,39 ± 1,67 мс и 72,81 ± 5,07 мс. Скорость кровотока на аорте - 0,70±0,08 м/с.

В данной группе пациентов исходно распределение по степени выраженности сердечной недостаточности выглядело так: I ф.кл. по NYHA обнаружен у 5 (26,3%) пациентов, II ф.кл. - у 11 (57,9%) пациентов, III ф.кл.- у 2 (10,5%) пациентов, IV ф.кл. - у 1(5,3%) пациента.

При первичном обследовании пациентов с «аномальным» вариантом нарушения диастолической функции, принимавших b-адреноблокаторы, было выявлено снижение трансмитрального кровотока в раннюю диастолу (Е) в среднем до 0,43±0,01 м/с при нормальных показателях максимальной скорости в позднюю диастолу (А), равной в среднем 0,54±0,02 м/с и снижение соотношения пиковых скоростей Е/А до 0,79±0,04. Камеры левых отделов сердца были расширены: конечный диастолический размер левого предсердия был равен 44,07±0,34 мм, а конечный диастолический размер левого желудочка - 55,72±0,16 мм. Показатели систолической функции левого желудочка оказались несколько ниже нормальных значений и в среднем равнялись 49,85±2,35%, скорость трансаортального кровотока в среднем составила 0,81±0,06 м/с. Продолжительность периода раннего диастолического наполнения левого желудочка в среднем равнялась 214,09±0,85 мс, позднего - 133,86±0,92 мс, вся диастола продолжалась 569,94± 1,62 мс. Время ускорения трансмитрального кровотока в раннюю диастолу равнялось 97,08±3,34 мс, в позднюю диастолу -

67,61 ±1,28 мс. Время изоволюметрического расслабления в среднем составило 122,88+6,14 мс.

В данной группе пациентов исходно степень выраженности сердечной недостаточности выглядела следующим образом: I ф.кл. по КУИЛ выявлен у 39 (62,9% из общего количества) пациентов, II ф.кл.- у 23 (37,1%). Пациентов с III и IV ф.кл. сердечной недостаточности в данной группе не было.

В исходных показателях больных с «псевдонормальным» вариантом диастолической функции и принимавших b-адреноблокаторы также отмечалось нарушение как систолической, так и диастолической функций левого желудочка: фракция выброса составила в среднем 46,85 ± 1,25%, отмечено снижение максимальных скоростей кровотока в период раннего диастолического наполнения в среднем до 0,45 ± 0,03 м/с и позднего диастолического наполнения в среднем до 0,40 ± 0,03 м/с, соотношение пиковых скоростей сохранялось на цифрах 1,13 ± 0,11. В данной группе также отмечалось расширение левых отделов сердца. Так, конечный диастолический размер левого предсердия в среднем составлял 45,18 ± 0,66 мм, а конечный диастолический размер левого желудочка 55,40 ± 0,49 мм. Диастола на митральном клапане в среднем составила 549,92 ± 2,20 мс, толщина задней стенки левого желудочка 11,03 ± 0,41 мм. Исходная продолжительность раннего периода диастолического наполнения в среднем равнялась 217,14 ± 4,84 мс и позднего периода - 131,32 ± 1,69 мс, время ускорения кровотока в период раннего и позднего диастолического наполнения составило 103,53 ± 1,62 мс и 72,49 ± 4,44 мс соответсвенно. Скорость кровотока на аорте составила в среднем 0,69±0,05 м/с. Время изоволюметрического расслабления 100,61 ± 2,93 мс, а соотношение максимальных скоростей в ранний и поздний период диастолического наполнения Е/А равнялось 1,13 ± 0,11.

В данной группе пациентов исходно степень выраженности сердечной недостаточности распределялась следующим образом: I ф.кл. по КУИЛ обнаружен у 5 (25,0%) пациентов, II ф.кл. - у 12 (60,0%) пациентов, III ф.кл. - у 2 (10,0%) пациентов, IV ф.кл. - у 1(5%) пациента.

При оценке влияния ингибиторов АПФ на «аномальный» вариант нарушения диастолической функции левого желудочка (табл.5) на фоне постинфарктного кардиосклероза в динамике по данным нашего исследования отмечено статистически достоверное улучшение как систолической, так и диастолической функции левого желудочка, а именно: КДР левого предсердия уменьшился от 44,18±0,45 мм до 43,31 ±0,31 мм через 12 месяцев (р = 0,0001), КДР левого желудочка уменьшился от 55,77±0,23 мм до 54,31±0,53 мм (р = 0,0001) и отмечено более быстрое уменьшение в первые 3 месяца, толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась с 11,13±0,4 мм до 10,15±0,25 мм (р = 0,0001). ФВ выросла с 49,9±3,09% до 69,47±3,07 % (р = 0,0001). Скорость кровотока на аорте увеличилась от 0,84±0,06 м/с до 1,12±0,02 м/с (р=0,0001). Увеличилось время диастолы на митральном клапане: с 517,13± 1,09 мс до 609,74 ±3,17 (р=0,0001). Происходило уменьшение продолжительности периода раннего диастолического наполнения на МК с 214,45±0,66 мс до 181,58±8,55 мс (р = 0,0001), продолжительности позднего периода диастолического наполнения с 133,66±2,19 мс до 131,23±0,48 м/с (р=0,0001), времени ускорения кровотока в

период раннего диастолического наполнения с 95,6±3,84 до 79,47±0,55 мс (р=0,0001), время ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения уменьшилось с 67,64±1,31 до 64,47±0,33 мс. Максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения на фоне терапии ингибиторами АПФ увеличилась от 0,43±0,03 м/с до 0,64±0,03 м/с (р=0,0001). Время изоволюметрического расслабления в динамике уменьшилось с 122,3±1,29 мс до 117,42±0,32 мс (р=0,0001). Соотношение пиковых скоростей Е/А увеличилось от 0,73±0,05 до 1,21±0,05 мс за 12 месяцев (р=0,0001).

. Из вышеуказанного следует, что «аномальный вариант» нарушения диастолической функции левого желудочка при постинфарктном кардиосклерозе является более благоприятным и адаптивным по сравнению с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции и имеет компенсаторный характер. Как видно из представленных данных, в данной группе имели место изменения как показателей трансклапанных потоков, так и геометрической структуры самого сердца (постинфарктное ремоделирование), что проявлялось в увеличении жесткости левого желудочка и нарушении процессов активного расслабления в диастолу.

Данное нарушение достаточно хорошо коррегировалось с помощью длительной терапии ингибиторами АПФ, что подтверждается вышеперечисленными показателями при динамическом наблюдении.

Оценка влияния ингибиторов АПФ на «псевдонормальный» вариант нарушения диастолической функции левого желудочка (табл.6) на фоне постинфарктного кардиосклероза показала, что исходно увеличенный конечный диастолический размер левого предсердия достоверно уменьшился с 45,19±0,63 мм до 43,40±0,23 мм за 12 месяцев, конечный диастолический размер левого желудочка также уменьшился с 55,49±0,47 мм до 54,96±0,50 мм через 1 месяц (р=0,0053), до 54,52±0,20 мм через 3 месяца (р=0,0001), 54,38±0,50 мм через 6 месяцев (р=0,0001), до 54,21±0,36 через 12 месяцев (р=0,0001). Толщина задней стенки левого желудочка достоверно уменьшилась с 11,02±0,55 мм до 10,39±0,27 мм за 12 месяцев (р=0,0001). Фракция выброса достоверно увеличилась от 46,38±2,15% до 59,42± 1,61% за 12 месяцев. Скорость кровотока на аорте увеличилась от 0,70±0,08 м/с до 0,92±0,03 м/с (р=0,0001) соответственно через 12 месяцев. Время диастолы на митральном клапане достоверно увеличилось от 549,88±3,91 мс до 593,68 ±4,82 мс за 12 месяцев (р=0,0001). Продолжительность периода раннего диастолического наполнения на МК уменьшилась с 218,07±4,28 мс до 173,05±5,66 мс за 12 месяцев (р=0,0001). Время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения уменьшилось от 103,39±1,67 мс до 89,73±1,31 мс за 12 месяцев (р=0,0001). Максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения на фоне терапии ингибиторами АПФ увеличилась от 0,45±0,04 м/с до 0,59±0,03 м/с (р=0,0001) через 12 месяцев. Продолжительность позднего периода диастолического наполнения также увеличилась от 131,12±3,10 мс до 134,58± 1,00 м/с (р=0,0003) 12 месяцев. Время ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения увеличилось с 72,81±5,06 до 82,45± 1,30 мс за 12 месяцев, максимальная скорость кровотока на митральном клапане в период позднего диастолического наполнения увеличилась от 0,41±0,04 м/с до 0,51±0,03

Сравнительный анализ показателей систолической и диастолической функции левого желудочка при «аномальном» типе нарушения днастолической функции в

динамике по осмотрам через 1, 3, 6, 12 месяцев относительно исходных показателей на фоне лечения ингибиторами АПФ.

Показатели Исходный Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Че рез 12 месяцев

I Ст. ошиб. 11 Ст. ошиб Р III Ст. ошиб. Р IV Ст. ошиб. Р V Ст. ошиб. Р

КДР левого предсердия, мм 44,18 0,45 43,91 0,41 0,001 43,69 0,35 0,0001 43,46 0,19 0,0001 43,31 0,31 0,0001

КДР левого желудочка, мм 55,77 0,25 54,56 0,36 0,0001 54,42 0,21 0,0001 54,38 0,35 0,0001 54,31 0,53 0,0001

Толщина задней стенки Л Ж, мм 11.13 0,40 10,64 0,35 0,0001 10,46 0,32 0,0001 10,37 0,26 0,0001 10,15 0,25 0,0001

Фракция выброса, % 49,9 3,09 56,80 1,21 0,0001 59,08 0,75 0,0001 62,14 1,84 0,0001 69,47 3,07 0,0001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,84 0,06 0,98 0,06 0,0001 1,03 0,06 0,0001 1,11 0,05 0,0001 1,12 0,02 0,0001

Диастола на МК, мс 517,13 1,09 585,29 3,79 0,013 598,01 1,71 0,0002 599,72 0,84 0,0001 609,74 3.17 0,0001

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 214,45 0,66 196,43 3,06 0,027 187,65 7,82 0,0002 183,44 8,57 0,0001 181,58 8,55 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 95,8 3,84 81,88 0,41 0,0001 81,56 0,47 0,0001 80,51 0,40 0,0001 79,47 0,55 0,0001

Макс/ скорость в период раннего ДН, м/с 0,43 0,03 0,46 0,01 0,0001 0,56 0,05 0,0001 0,62 0,04 0,0001 0,64 0,03 0,0001

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 133,66 2,19 133,54 1,02 0,516 133,27 0,83 0,139 132,67 0,94 0,007 131,23 0,48 0,0001

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 67,64 1,31 67,25 1,45 0,006 66,61 0,97 0,0001 64.78 0.78 0,0001 64,47 0,33 0,0001

Макс/ скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,54 0,04 0,53 0,04 0,152 0,49 0,04 0,0001 0,52 0,04 0,006 0,53 0,02 0,051

Время изоволюметрического расслабления, мс 122,3 1.29 121,80 1,09 0,0001 119,77 0,43 0,0001 118,26 1,02 0,0001 117,42 0,32 0,0001

Соотношение пиковых скоростей Е/А 0,73 0,05 0,88 0,07 0,0001 1.14 0,14 0,0001 1.19 0,13 0,0001 1,21 0,05 0,0001

Примечание: КДР - конечный диастолический размер, МК - митральный клапан, ДН - диастолическое наполнение, I- первичный осмотр после установления диагноза «постинфарктный кардиосклероз». II- осмотр через 1 месяц. III- осмотр через 3 месяца, IV - осмотр через 6 месяцев, V- осмотр через 12 месяцев.

м/с (р=0,0001) за 12 месяцев. Время изоволюметрического расслабления в динамике статистически достоверно увеличилось от 100,06+4,58 мс до 110,06+1,64 мс за 12 месяцев (р=0,0001). Соотношение пиковых скоростей Е/А колебался от 1,13+0,16 до 1,12+0,09 за 1 месяц (р=0,739), затем статистически достоверно увеличилось до 1,24+0,09 через 3 месяца (р=0,002), до 1,26+0,11 через 6 месяцев (р=0,012) и снова уменьшилось до 1,15+0,04 через 12 месяцев (р=0,563).

Показатели пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции левого желудочка продемонстрировали более выраженную, чем у пациентов с «аномальным» вариантом ДД, увеличенную жесткость левого желудочка, ухудшение его активного расслабления и дилатацию предсердий вследствие каскадного повышения кровяного давления в левом предсердии. На фоне терапии ингибиторами АПФ улучшились все скоростные и временные показатели кардиометрии, причем их значительное улучшение фиксируется уже через 6 месяцев непрерывного приема ингибиторов АПФ.

Таким образом, «псевдонормальный» вариант нарушения диастолической функции левого желудочка является эволюционным продолжением «аномального» варианта ДД и приводит к более грубым, дезадаптивным нарушениям, которые требуют длительного срока терапии ингибиторами АПФ для улучшения кардиометрических и клинических показателей. У пациентов с «аномальным» вариантом ДД после лечения ингибиторами АПФ в течение 12 месяцев проявления сердечной недостаточности, в том числе функциональный класс тяжести сердечной недостаточности претерпели в следующие изменения: I ф.к. регистрировался у 71,7%, II ф.к - у 28,3%, III ф.к. -0%, IV - 0% против I ф.к. - у 60,4%, II ф.к - у 37,7%, III ф.к. - у 1,9%, IV- 0% случаев до лечения. Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции до лечения распределялся таким образом: I ф.к. - 26,3%, II ф.к - 57,9%, III ф.к. - 10,5%, IV ф.к. - 5,3%. После лечения ингибиторами АПФ через 12 месяцев функциональные классы сердечной недостаточности регистрировались с другой частотой встречаемости, а именно: I ф.к. - у 52,6%, II ф.к - у 42,1%, III ф.к. - у 5,3%, IV- у 0% случаев.

При длительном лечении b-адреноблокаторами «аномального» варианта диастолической дисфункции левого желудочка (табл.7) также отмечалось улучшение кардиометрических показателей, а именно: уменьшились КДР левого предсердия статистически достоверно от 44,07+0,52 мм до 43,50+0,20 мм за 12 месяцев (р=0,0001), КДР левого желудочка от 55,72+0,16 мм до 54,43+0,34 мм (р=0,0001), толщина задней стенки левого желудочка достоверно с 11,05+0,41 мм до 10,32+0,21 мм (р=0,0001), продолжительность периода раннего диастолического наполнения на МК с 214,09+0,85 мс до 189,82+4,68 мс (р=0,0001), время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения с 97,08+3,34 до 82,85+4,90 мс (р=0,0001), продолжительность позднего периода диастолического наполнения с 133,86+0,92 мс до 133,28+1,70 м\с (р=0,0006), время изоволюметрического расслабления от 122,88+6,14 мс до 117,05+2,96 мс (р=0,0001), максимальная скорость кровотока на митральном клапане в период позднего диастолического наполнения от 0,54+0,02 м/с до 0,48+0,03

Сравнительный анализ показателей систолической и диастолической функции левого желудочка при «псевдонормальном» типе нарушения диастолической

функции в динамике по осмотрам через I, 3, 6, 12 месяцев относительно исходных показателей на фоне лечения ингибиторами АПФ.

Показатели Исходный Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Че рез 12 месяцев

I Ст. ошнб. II Ст. ошнб. Р III Ст. ошнб Р IV Ст. ошиб. Р V Ст. ошнб. Р

КДР левого предсердия, мм 45,19 0,63 44,66 0,35 0,0001 44,10 0,35 0,0001 43,89 0,52 0,0001 43,40 0,23 0,0001

КДР левого желудочка, мм 55,49 0,47 54,96 0,50 0,0053 54,52 0,20 0,0001 54,38 0,50 0,0001 54,21 0,36 0,0001

Толщина задней стенки ЛЖ, мм 11,02 0,55 10,71 0,37 0,023 10,62 0,32 0,008 10,46 0,32 0,0003 10,39 0,27 0,0001

Фракция выброса, % 46,38 2,15 49,18 1.51 0,0001 51,70 1.53 0,0001 53,48 1,08 0,0001 59,42 1.61 0,0001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,70 0,08 0,73 0,09 0,149 0,78 0,05 0,0003 0,85 0,04 0,0001 0,92 0,03 0,0001

Диастола на МК, мс 549,88 3,91 560,87 7,93 0,0001 571,37 5,19 0,0001 578,90 5,16 0,0001 593,68 4,82 0,0001

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 218,07 4,28 210,99 7,20 0,002 204,61 4,83 0,0001 194.22 3,46 0,0001 173,05 5,66 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК,мс 103,39 1.67 102,50 0,97 0,008 102,21 0,69 0,0052 97,64 1,64 0,0001 89,73 1.31 0,0001

Макс. скорость в период раннего ДН, м/с 0,45 0,04 0,48 0,05 0,0005 0,59 0,02 0,0001 0,62 0,03 0,0001 0,59 0,03 0,0001

Продолжительность периода позднего ДН на МК.мс 131,12 3,10 132,09 2,48 0,049 133,23 0,70 0,009 134,96 1,00 0,0001 134,58 1,00 0.0003

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 72,81 5,06 77,38 3,08 0,0001 81,27 1.42 0,0001 82,02 1,16 0,0001 82,45 1.30 0,0001

Макс. скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,41 0,04 0,43 0,02 0,048 0,48 0,03 0,0001 0,49 0,04 0,0001 0.51 0,03 0,0001

Время изоволюметрнческого расслабления, мс 100,06 4,58 103,72 2,20 0,0003 104,46 2,14 0,0004 107.37 2,24 0,0001 110,06 1,64 0,0001

Соотношение пиковых скоростей Е/А 1,13 0,16 1.12 0,09 0,739 1.24 0,09 0,002 1.26 0,11 0,012 1.15 0,04 0.581

Примечание: КДР - конечный диастолнческий размер, МК - митральный клапан, ДН - диастолическое наполнение, I- первичный осмотр после установления диагноза «постинфарктный кардиосклероз», II- осмотр через I месяц, III- осмотр через 3 месяца, IV - осмотр через 6 месяцев, V- осмотр через 12 месяцев.

Рисунок 2. Структура функционального класса сердечной недостаточности по NYHA на фоне лечения ингибиторами АПФ.

Рисунок 3. Структура функционального класса сердечной недостаточности по у пациентов, принимавших Ь- адреноблокаторы до и после лечения

через 12 месяцев.

м/с (р=0,0001). Увеличились показатели: ФВ от 49,85±2,53% до 55,88±2,28 % за 12 месяцев (р=0,0001), скорость кровотока на аорте от 0,81 ±0,06 м/с до 1,02±0,08 м/с (р=0,0001), время диастолы на митральном клапане от 569,94±1,62 мс до 599,74 ±0,87 мс (р=0,0001), максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения от 0,43±0,01 м/с до 0,56±0,03 м/с (р=0,0001), время ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения с 67,61± 1,28 до 77,80±4,55 мс (р=0,0001), соотношение пиковых скоростей Е/А от 0,79±0,04 до 1,17±0,11 (р=0,0001).

Следует отметить на основании данных, полученных при динамическом наблюдении за пациентами с «аномальным» вариантом диастолической дисфункции левого желудочка на фоне терапии b-адреноблокаторами, что в начале терапии имеет место ухудшение скоростного показателя, а именно снижение максимальной скорости в период позднего диастолического наполнения. Видимо, этот факт связан с быстрым урежением частоты сердечных сокращений, и при длительной терапии b-адреноблокаторами отмечается улучшение клинических и кардиометрических показателей, в том числе изменение геометрии сердца, обратное развитие постинфарктного ремоделированного сердца. Такое улучшение отмечалось начиная с 3 месяца приема препарата и продолжалось на всем протяжении исследования.

Оценка влияния b-адреноблокаторов на «псевдонормальный» вариант нарушения диастолической функции левого желудочка (табл.8) показала статистически достоверное уменьшение следующих показателей: КДР левого предсердия от 45,18±0,47 мм до 43,58±0,28 мм (р=0,0001), КДР левого желудочка от 55,40±0,49 мм до 54,56±0,42 через 12 месяцев (р=0,0001), толщина задней стенки левого желудочка от 11,03±0,41 мм до 10,6±0,12 мм (р=0,0001), притом достоверное уменьшение ее отмечалось с 3 месяца наблюдения, продолжительность периода раннего диастолического наполнения на митральном клапане от 217,14±4,84 мс до 189,58±4,91 мс за 12 месяцев (р=0,0001), время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения от 103,53±1,62 мс до 90,89±3,65 мс за 12 месяцев (р=0,0001). Увеличились такие параметры как: ФВ от 46,85±1,25% до 54,06±1,80% (р=0,0001), скорость кровотока от 0,69±0,05 м/с до 0,88±0,03 м/с (р=0,0001), притом изменения приобретали достоверность только с 3 месяца лечения, время диастолы на митральном клапане от 549,92±2,20 мс до 599,14 ±3,05 мс (р=0,0001), максимальная скорость в период раннего диастолического напряжения от 0,45±0,03 м/с до 0,55±0,03 м/с (р=0,0001), продолжительность позднего периода диастолического наполнения от 131,32±1,69 мс до 134,03±0,66 м/с (р=0,0001), время ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения от 72,49±4,44 до 82,38±0,92 мс (р=0,0001), максимальная скорость кровотока на митральном клапане в период позднего диастолического наполнения от 0,40±0,03 м/с до 0,49±0,02 м/с (р=0,0001), время изоволюметрического расслабления от 100,61 ±2,93 мс до 109,85±3,16 мс (р=0,0001). Соотношение пиковых скоростей Е/А изменялось недостоверно от 1,13±0,11 до 1,09±0,07 (р=0,134), 1,12±0,06 (р=0,685), 1,15±0,05 (р=0,601),

Сравнительный анализ показателей систолической и днастолмческой функции левого желудочка при «аномальном» типе нарушения диастолнческой функции в

динамике по осмотрам через 1, 3, 6, 12 месяцев относительно исходнык показателей на фоне лечения Ь-адреноблокатерами .

Показатели Исходный Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Че рез 12 месяцев

I Ст. ошиб. II Ст ошиб. Р III Ст. ошиб Р IV Ст. ошиб. Р V Ст. ошиб Р

КДР левого предсердия, мм 44,07 0,52 43,84 0,46 0,021 43.72 0,43 0,0001 43,63 0,30 0,0001 43,50 0,20 0,0001

КДР левого желудочка, мм 55,72 0,16 54,51 0,28 0,0001 54,50 0,24 0,0001 54,46 0,56 0,0001 54,43 0,34 0,0001

Толщина задней стенки ЛЖ, мм 11,05 0,41 10,89 0,35 0,0074 10,66 0,22 0,0001 10,49 0,21 0,0001 10,32 0,21 0,0001

Фракция выброса, % 49,85 2,53 50,33 2,23 0,0032 52,46 2,51 0,0001 53,48 2,60 0,0001 55,88 2,28 0,0001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,81 0,06 0,87 0,05 0,0001 0,93 0,08 0.0001 0,97 0,06 0,0001 1,02 0,08 0,0001

Диастола на МК, мс 569,94 1.62 576,23 6,19 0,0001 590,03 7,87 0,0001 595,25 5,94 0,0001 599,74 0,87 0,0001

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 214,09 0,85 203,92 4,29 « 0,0001 191,94 4,42 0,0001 189,67 4,56 0,0001 189,82 4,68 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 97,08 3,34 94,95 4,08 0,0001 87,06 5,20 0,0001 83,05 4,20 0,0001 82,85 4,90 0,0001

Макс. скорость в период раннего ДН, м/с 0,43 0,01 0,48 0,04 0,0005 0,50 0,05 0,0001 0,55 0,02 0,0001 0,56 0,03 0,0001

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 133,86 0,92 133,50 0,96 0,0001 133,41 0,65 0,001 133,29 0,62 0,0001 133,28 0,70 0,0006

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 67,61 1,28 73,56 4,62 0,006 78,86 4,27 0.0001 76,35 4,72 0,0001 77,80 4,55 0,0001

Макс. скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,54 0.02 0,49 0,03 0,0001 0,45 0,02 0,0001 0,47 0,04 0,0001 0,48 0,03 0,0001

Время изоволюметрического расслабления, мс 122,88 6,14 110,61 1,73 0,0001 110,65 2.10 0,0001 116,23 3,44 0,0001 117,05 2,96 0,0001

Соотношение пиковых скоростей Е/А 0,79 0,04 0,98 0,11 0,0001 1,11 0.13 0,0001 1,16 0,10 0,0001 1,17 0,11 0,0001

Примечание: КДР - конечный диастолический размер, МК - митральный клапан, ДН - диастолическое наполнение, I- первичный осмотр после установления диагноза «постинфарктный кардиосклероз», II- осмотр через I месяц. III- осмотр через 3 месяца, IV - осмотр через 6 месяцев, V- осмотр через 12 месяцев.

к>

о Сравнительный анализ показателей систолической и диастолической функции левого желудочка при «псевдонормальном» типе нарушения диастолической

функции в динамике по осмотрам через I, 3, 6, 12 месяцев относительно исходных показателей на фоне лечения Ь-адреноблокаторами

Показатели Исходный Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Че рез 12 месяцев

I Ст ошиб II Ст ошиб Р Ш Ст ошиб Р IV Ст ошиб Р V Ст ошиб Р

КДР левого предсердия, мм 45,18 0,47 44,56 0,23 0,0001 44,27 0,54 0,0001 43,95 0,48 0,0001 43,58 0,28 0,0001

КДР левого желудочка, мм 55,40 0,49 54,94 0,41 0,0024 54,62 0,21 0,0001 54,60 0,24 0,0001 54.56 0,42 0,0001

Толщина задней стенки ЛЖ, мм 11,03 0,41 10,91 0,25 0,319 10,72 0,13 0,004 10,7 0,13 0,0009 10,6 0,12 0,0001

Фракция выброса, % 46,85 1,25 49,82 1,74 0,0001 50,26 1,31 0,0001 53,16 1,68 0,0001 54,06 1,80 0,0001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,69 0,05 0,71 0,04 0,261 0,74 0,07 0,0001 0,79 0,05 0.0001 0,88 0,03 0,0001

Диастола на МК, мс 549,92 2,20 580,54 5,00 0,0001 583,87 2,63 0,0001 589,64 4,91 0,0001 599,14 3,05 0,0001

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 217,14 4,84 205,85 5,05 0,0001 196,86 2,31 0,0001 194,37 2.79 0,0001 189,58 4,91 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 103,53 1,62 102,11 0,79 0,0002 99.74 2,22 0,0001 98,89 2,31 0,0001 91.89 3.65 0,0001

Макс скорость в период раннего ДН, м/с 0,45 0,03 0,51 0,03 0,0001 0,52 0,03 0,0001 0,54 0,02 0,0001 0.55 0.03 0,0001

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 131,32 1,69 133,10 0,56 0,0001 133,46 0,58 0,0002 133,99 0,63 0,0001 134,03 0,66 0,0001

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 72,49 4,44 74,89 3,07 0,0094 81,93 1,19 0.0001 82,03 1,13 0.0001 82,38 0,92 0.0001

Макс скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,40 0,03 0,46 0,01 0,0001 0,46 0,01 0,0001 0,47 0,01 0,0001 0,49 0,02 0,0001

Время изоволюметрического расслабления, мс 100,61 2,93 104,57 2,15 0,0001 105,07 1,60 0,0001 105,93 1,71 0,0001 109,85 3,16 0,0001

Соотношение пиковых скоростей Е/А 1,13 0,11 1,09 0,07 0,134 1,12 0,06 0,685 1,15 0,05 0.601 1,12 0,08 0,663

Примечание КДР - конечный диастолический размер, МК - митральный клапан, ДН - диастолическое наполнение, I- первичный осмотр после установления диагноза «постинфарктный кардиосклероз», II- осмотр через I месяц, III- осмотр через 3 месяца, IV - осмотр через 6 месяцев, V- осмотр через 12 месяцев

1,12±0,08 (р=0,663) за 1,3,6 и 12 месяцев соответственно. Исходное соотношение Е/А >1,0 и небольшое ее колебание на фоне лечения у пациентов с «псевдонормальным» вариантом ДД еще раз свидетельствует о том, что данный параметр не отражает истинную картину диастолической дисфункции левого желудочка и не может применяться для оценки данной диастолической дисфункции левого желудочка.

Таким образом, принимая во внимание вышеуказанные показатели и их динамику снова подтверждаем, что «псевдонормальный» вариант нарушения диастолической функции сопровождается более грубыми нарушениями со стороны гемодинамики и геометрии сердца, т.е. более выраженным снижением скорости трансклапанных потоков и дилатацией камер сердца. При длительном лечении b-адреноблокаторами при данном типе диастолической дисфункции улучшаются показатели, ее характеризующие, в том числе увеличивается скорость трансклапанных потоков.

Параллельно у пациентов, леченных b-адреноблокаторами, изменяется функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA.

До лечения функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA у пациентов с «аномальным» вариантом нарушения диастолической функции распределялся таким образом: I ф.к. - у 62,9%, II ф.к - у 37,1%, III ф.к. и IV- 0%. После лечения b-адреноблокаторами через 12 месяцев функциональный класс сердечной недостаточности отмечен в следующем соотношении: I ф.к. - у 79,4%, П'ф.к - у 20,6%, III ф.к. и IV- 0%.

До лечения функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции распределялся следующим образом: I ф.к. -у 25%, II ф.к - у 60%, III ф.к. - у 10%, IV- у 5% случаев. После лечения Ь- адреноблокаторами через 12 месяцев функциональный класс тяжести сердечной недостаточности распределился в следующем соотношении: I ф.к. -у 50%, II ф.к - у 45%, III ф.к. - у 5%, IV- у 0% случаев.

Сравнение показателей пациентов с «аномальным» нарушением диастолической функции левого желудочка, принимавших ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы (табл.9), показало, что все показатели имели статистически достоверные различия через 12 месяцев лечения данными препаратами, а именно: КДР левого предсердия 43,31 ±0,31 мм у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших b-адреноблокаторы 43,50±0,20 мм (р=0,0002); КДР левого желудочка 54,31 ±0,53 мм у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших b-адреноблокаторы 54,43±0,34 мм (р=0,0039); толщина задней стенки левого желудочка 10,15±0,25 мм у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших b-адреноблокаторы 10,32±0,21 мм (р=0,0005); ФВ 69,47±3,07% у пациентов, принимавших ИАПФ больше, чем у пациентов, принимавших b-адреноблокаторы 55,88±2,28 мм (р=0,0001); скорость кровотока на аорте у пациентов, принимавших ИАПФ больше чем в группе, принимавших b-адреноблокаторы - 1,12±0,02 м/с и 1,03±0,08 м/с соответственно (р=0,0001); диастола на митральном клапане 609,74±3,17 мс у пациентов группы, принимавшей ИАПФ продолжительнее в

сравнении с группой, принимавшей Ь-адреноблокаторы 599,74±0,87 мс (р=0,0001); продолжительность периода раннего диастолического наполнения на митральном клапане в группе, принимавшей ИАПФ короче, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 181,58±8,55 мс, 189,82±4,68 мс соответственно (р=0,0001); время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения на митральном клапане у пациентов, принимавших ИАПФ короче, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы - 79,47±0,55 мс и 82,85±4,90 мс соответственно (р=0,0001); максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения на митральном клапане у пациентов, принимавших ИАПФ выше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы, т.е. 0,64±0,03 м/с и 0,56±0,03 соответственно (р=0,0001); продолжительность периода позднего диастолического наполнения на митральном клапане 131,23±0,48 мс у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 133,28±0,70 мс (р=0,0001); время ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения на митральном клапане короче у пациентов, принимавших ИАПФ 64,47±0,33 мс, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 77,80±4,55 мс (р=0,0001); максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения выше у пациентов, принимавших ИАПФ 0,53±0,02 м/с против 0,48±0,03 м/с у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы (р=0,0001); время изоволюметрического расслабления больше у пациентов, принимавших ИАПФ 117,42±0,32 мс, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 117,05±2,96 мс (р=0,00ЗЗ); соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока больше у пациентов, принимавших ИАПФ 1,21 ±0,05, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 1,17±0,11 (р=0,0009).

Итак, при сравнении показателей кардиометрии пациентов через 12 месяцев обнаружено, что у пациентов с «аномальным» вариантом ДД ЛЖ, принимавших ИАПФ показатели по всем параметрам лучше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы.

Сравнение показателей пациентов с «псевдонормальным» нарушением диастолической функции левого желудочка, принимавших ингибиторы АПФ и Ь-адреноблокаторы через 12 месяцев (табл.10) показало, что имеют место недостоверные различия в отношении времени ускорения кровотока в период позднего диастолического наполнения на митральном клапане (р=0,786); времени изоволюметрического расслабления (р=0,855) и соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р=0,221). Выявлены статистически достоверные различия следующих показателей: КДР левого предсердия (43,40±0,23 мм) у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы (43,58±0,28 мм, р=0,0187); КДР левого желудочка 54,21 ±0,36 мм у пациентов, принимавших ИАПФ, что меньше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 54,56±0,42 мм (р=0,0034); толщина задней стенки левого желудочка 10,39±0,27 мм у пациентов, принимавших ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 10,60±0,12 мм (р=0,0014); ФВ59,42±1,61% у пациентов, принимавших ИАПФ больше, чем у пациентов,

Таблица 9

Сравнение показателей систолической и диастолической функций левого желудочка пациентов с «аномальным» вариантом диастолической дисфункции левого

желудочка.

Показатели Исходные Через 1 месяц Че рез 3 месяца Че рез 6 месяцев Через 12 месяцев

I II Р I II Р I II Р I II Р I II Р

КДР левого предсердия, мм 44,18 44,07 0,1094 43,91 43,84 0,918 43,69 43.72 0.924 43,46 43,63 0,002 43,31 43,50 0,0002

КДР левого желудочка, мм 55,77 55,72 0,1161 54.56 54,51 0,169 54,42 54,50 0,1069 54,38 54,46 0,0249 54,31 54,43 0,0039

Толщина задней стенки ЛЖ, мм 11,13 11,05 0,1266 10,64 10,89 0,001 10,46 10,66 0.0003 10,37 10,49 0,0019 10,15 10,32 0,0005

Фракция выброса, % 49,90 49,85 0,8949 56,80 50,33 0,0001 59,08 52,46 0,0001 62,14 53,48 0,0001 69,47 55,88 0,0001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,84 0,81 0,036 0,98 0,87 0,0001 1,03 0,93 0,0001 1,11 0,97 0,0001 1,12 1,03 0,0001

Диастола на МК, мс 571,13 569,94 0,3927 585,29 576,23 0,0001 598,01 590,03 0,0001 599,72 595,25 0,0001 609,74 599,74 0,0001

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 214,45 214,09 0,0038 196,43 203,92 0,005 187,65 191,94 0,0002 183,44 189,67 0,0002 181,58 189,82 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 95,8 97,08 0,2198 81,88 94,95 0,0001 81,56 87,06 0,0001 80,51 83,05 0,0021 79,47 82,85 0,0001

Макс. скорость в период раннего ДН, м/с 0,43 0,43 0,4945 0,46 0,48 0,0544 0,56 0.50 0,0001 0,62 0.55 0,0001 0,64 0.56 0,0001

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 133,66 133,86 0,7128 133,54 133,50 0,848 133,27 133.41 0,213 132,67 133.29 0,0001 131,23 133,28 0,0001

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 67,64 67,61 0,9110 67,25 73,56 0,0001 66,61 78,86 0,0001 64,78 76,35 0,0001 64,47 77,80 0,0001

Макс. скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,54 0,54 0,7264 0,53 0,49 0,0001 0,49 0,45 0,0001 0,52 0,47 0,0001 0,53 0,48 0,0001

Время изоволюметрического расслабления, мс 122.30 122,88 0.0827 121,80 110,61 0,0001 119,77 110,65 0,0001 118,26 116,23 0,0024 117,42 117,05 0,0033

Соотношение пиковых скоростей Е/А 0,73 0,79 0,0001 0,88 0,98 0,0001 1,14 1.11 0,328 1.19 1,16 0,0258 1,21 1,17 0,0009

к> Примечание. I — показатели пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, II - показатели пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторами, р- уровень значимости

Сравнение показателей систолической и диастолической функций левого желудочка пациентов с «исевдонормальным» вариантом диастолической дисфункции

левого желудочка.

Показатели Исходные Через 1 месяц Ч рез 3 месяца Че рез 6 месяцев Через 12 месяцев

I II Р I II Р I II Р I II Р I II Р

КДР левого предсердия, мм 45,19 45,18 0,679 44,66 44,56 0,404 44,10 44,27 0,128 43,89 43,95 0,0668 43,40 43,58 0,0187

КДР левого желудочка, мм 55,49 55,40 0,490 54,96 54,94 0,776 54,52 54,62 0,0596 54,38 54,60 0,0836 54,21 54,56 0,0034

Толщина задней стенки Л Ж, мм 11,02 11,03 0,721 10,71 10,91 0,1098 10,62 10,72 0,1497 10,46 10,70 0,0041 10,39 10,60 0,0014

Фракция выброса, % 46,38 46,85 0,429 49,18 49,82 0,2257 51,70 50,26 0,0075 53,48 53,16 0,6057 59,42 54,06 0,001

Скорость кровотока на аорте, м/с 0,70 0,69 0,719 0,73 0,71 0,3469 0,78 0,74 0,0149 0,85 0.79 0,0013 0,92 0,88 0,0031

Диастола на МК, мс 549,88 549,92 0,905 580,87 580,54 0,0001 571,37 583,87 0,0001 578,90 589,64 0,0001 593,68 599,14 0,0003

Продолжительность периода раннего ДН на МК, мс 218,07 217,14 0,292 210,99 205,85 0,0383 204,61 196,86 0,0001 194,22 194,37 0,923 173,05 189.58 0,0001

Время ускорения кровотока в период раннего ДН на МК, мс 103,39 103,53 0,484 102,50 102,11 0,0674 102,21 99,74 0,0004 97,64 98,89 0,1125 89,73 91,89 0,0179

Макс. скорость в период раннего ДН, м/с 0,45 0,45 0,894 0,48 0,51 0,0016 0,59 0,52 0,0001 0,62 0,54 0,0001 0,59 0.55 0,0005

Продолжительность периода позднего ДН на МК, мс 131,12 131,32 0,937 132,09 133,10 0,086 133,23 133,46 0,153 134,96 133,99 0,0026 134,58 134,03 0,0325

Время ускорения кровотока в период позднего ДН на МК, мс 72,81 72,49 0,694 77.38 74,89 0,0065 81,27 81,93 0,067 82,02 82,03 0,674 82,45 82,38 0,786

Макс. скорость кровотока на МК в период позднего ДН, м/с 0,41 0,40 0,193 0,43 0,46 0,0001 0,48 0,46 0,0819 0,49 0,47 0,0309 0,51 0,49 0,003

Время изоволюметрического расслабления, мс 100,06 100,61 0,282 103,72 104,57 0,0252 104,46 105,07 0,336 107,37 105,93 0,0117 110,06 109,85 0,855

Соотношение пиковых скоростей Е/А 1.13 1.13 0,770 1.12 1,09 0,0937 1.24 1.12 0,0001 1,26 1.15 0,0003 1,15 1,12 0,221

Примечание: I - показатели пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, II - показатели пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторами, р- уровень значимости.

принимавших Ь-адреноблокаторы 54,06±1,80 мм (р=0,001); скорость кровотока на аорте у пациентов, принимавших ИАПФ больше чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы - 0,92±0,03 м/с и 0,88±0,03 м/с соответственно (р=0,0031); диастола на митральном клапане 593,68±4,82 мс у пациентов группы, принимавшей ИАПФ меньше в сравнении с группой, принимавшей Ь-адреноблокаторы 599,14±3,05 мс (р=0,0003); продолжительность периода раннего диастолического наполнения на митральном клапане в группе, принимавшей ИАПФ меньше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 173,05±5,66 мс, 189,58±4,91 мс соответственно (р=0,0001); время ускорения кровотока в период раннего диастолического наполнения на митральном клапане у пациентов, принимавших ИАПФ 89,73±1,31 мс короче, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 91,89±3,65 мс (р=0,0179); максимальная скорость в период раннего диастолического наполнения 0,59±0,03 м/с у пациентов, принимавших ИАПФ больше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 0,55±0,03 м/с (р=0,0005); продолжительность периода позднего диастолического наполнения на митральном клапане 134,58±1,00 мс у пациентов, принимавших ИАПФ больше, чем у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы 134,03±0,66 мс (р=0,0325); максимальная скорость в период позднего диастолического наполнения выше у пациентов, принимавших ИАПФ 0,51±0,03 м/с против 0,49±0,02 м/с у пациентов, принимавших Ь-адреноблокаторы (р=0,003).

Сравнение кардиометрических показателей еще раз показало, что влияние ингибиторов АПФ на диастолическую дисфункцию левого желудочка превосходит влияние Ь-адреноблокаторов именно при длительном и непрерывном лечении данной группой препаратов. Практически доказано, что улучшение показателей при «псевдонормальном» типе нарушения диастолической функции левого желудочка на фоне лечения наступает позже, чем при «аномальном» типе.

Так, назначение ингибиторов АПФ пациентам с «аномальным» вариантом нарушения диастолической функции левого желудочка привело к большему уменьшению дилатации левых отделов сердца. Также отмечалась тенденция к заметному увеличению максимальной скорости трансмитрального кровотока в ранний период диастолическиго наполнения по сравнению с группой сравнения. При этом отмечались большие, чем в группе, получавшей Ь-адреноблокаторы величины ускорения кровотока на митральном клапане, как в ранний, так и поздний периоды диастолического наполнения, в большей степени уменьшилось и время изоволюметрического расслабления, чем в группе сравнения (р<0,05).

При назначении эналаприла пациентам с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции отмечалось большее увеличение пиковой скорости в раннюю диастолу и умеренное увеличение пиковой скорости в позднюю диастолу, что, в свою очередь, приводило не к столь резкому повышению отношения пиковых скоростей. По этой причине использование только данного показателя для оценки диастолической функции левого желудочка при «псевдонормальном» варианте диастолической дисфункции можно считать неправомерным.

Результаты закончившегося недавно национального прогрессивного исследования ЭПОХА-ХСН [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Данилян

М.О., 2003] говорят о том, что около 20% всей популяции пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, имеют высокий функциональный класс ХСН.

Данные факты подтверждаются результатами анализа структуры сердечной недостаточности у пациентов, включенных в настоящее исследование. Было выявлено, что все пациенты (100%) имели ту или иную степень тяжести сердечной недостаточности. Так, при «аномальном» варианте нарушения диастолической функции левого желудочка исходно выявлен у 62% пациентов I ф. кл. сердечной недостаточности по NYHA. Остальные пациенты распределились по степени выраженности сердечной недостаточности так: II ф.кл. по NYHA - у 37% и III ф.кл. - у 1%.

На фоне терапии ингибиторами АПФ у пациентов с «аномальным» вариантом диастолической дисфункции левого желудочка изменилась структура сердечной недостаточности через 12 месяцев наблюдения: I ф.кл. выявлен у 71,7% и II ф.кл. - у 28,2%. В результате увеличилось число пациентов с более легким I ф.кл. на 15,8% за счет уменьшения пациентов со II ф.кл. на 25% (р<0,05). Пациентов с сердечной недостаточностью NYHA III в конце наблюдения не было обнаружено вообще (рис.2).

При «псевдонормальном» варианте исходно выявлены: I ф.кл. сердечной недостаточности по NYHA у 26%, II ф.кл. - у 59%, III ф.кл. - у 10%, IV ф.кл. - у 1% больных (р<0,05), что превышает частоту встречаемости III и IV ф.кл. тяжести по результатам исследований вышеназванных авторов.

Назначение ингибиторов АПФ пациентам с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолической функции также позволяет в значительной степени снизить тяжесть функционального класса сердечной недостаточности. Так, в конце проведенного исследования исходная картина тяжести сердечной недостаточности претерпела следующие изменения: I ф.кл. по NYHA выявлен у 52,6%, II ф.кл. - у 42,1%, III ф.кл. - в 5,3% случаев. Так же, как в группе с «аномальным» вариантом диастолической дисфункции левого желудочка, в данной группе увеличилось число пациентов с более легким I ф.кл. на 50,0% за счет уменьшения пациентов со II ф.кл. - на 27,7% и III ф.кл. - на 50,0% (р<0,05) (рис.3). Пациентов с сердечной недостаточности NYHA IV в конце наблюдения не было выявлено.

Что касается показателей диастолической функции левого желудочка, то со временем здесь также отмечалась положительная динамика. Конечно, самые быстрые и значительные положительные изменения в показателях происходят в течение первых 6 месяцев лечения, это, в основном скоростные и временные параметры, затем процесс несколько замедляется, но все-таки сохраняется дальнейшее положительное влияние медикаментов. Значительные изменения в архитектонике и геометрии сердца, наоборот, выявляются с третьего месяца и дальше.

Итак, данное исследование еще раз доказало, что как ингибиторы АПФ, так и b-адреноблокаторы положительно влияют на показатели диастолической функции левого желудочка и процессы ремоделирования сердца при постинфарктном кардиосклерозе в условиях их длительного применения.

ВЫВОДЫ:

1. У больных постинфарктным кардиосклерозом выявлены исходно нарушения диастолической функции левого желудочка, в том числе «аномальный» вариант диастолической дисфункции обнаружен в 74,7% случаев, а «псевдонормальный» вариант в 25,3% случаев.

2. Использование ИАПФ в терапии постинфарктного кардиосклероза в течение 12 месяцев приводит к уменьшению выраженности постинфарктного ремоделирования, в увеличении показателей трансмитрального кровотока, в том числе выражающегося в увеличении его скорости в ранний диастолический период (р<0,05), отношения пиковых скоростей Е/А (р<0,05), трансаортального кровотока (р<0,05), фракции выброса (р<0,05), в уменьшении КДР левого предсердия (р<0,05), КДР левого желудочка (р<0,05), толщины задней стенки левого желудочка (р<0,05) и в конечном итоге в уменьшении степени тяжести сердечной недостаточности на 25,2% (р<0,05), в том числе на 100% наиболее тяжелого функционального класса ХСН (IV класса по NYHA).

3. Терапия b-адреноблокаторами больных с постинфарктным кардиосклерозом в течение 12 месяцев также приводит к уменьшению КДР левого предсердия (р<0,05), времени ускорения в периоды раннего и позднего диастолического наполнения (р<0,05), толщины задней стенки левого желудочка (р<0,05), увеличению скорости трансмитрального кровотока (р<0,05), скорости трансаортального кровотока (р<0,05), что способствует уменьшию риска прогрессирования сердечной недостаточности на 19,5%, в том числе на 100% наиболее тяжелого функционального класса ХСН (IV класса по NYHA).

4. Ингибиторы АПФ в большей степени, чем b-адреноблокаторы, нивелируют диастолическую дисфункцию левого желудочка, а именно: уменьшают КДР левого предсердия и желудочка (р<0,05), толщину задней стенки левого желудочка (р<0,05), увеличивают скорости трансмитрального и трансаортального кровотоков(р<0,05), отношения пиковых скоростей Е/А (р<0,05), фракции выброса (р<0,05), тем самым в большей степени уменьшают риск прогрессирования сердечной недостаточности (на 5,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки прогноза развития сердечной недостаточности, необходимо выявлять диастолическую дисфункцию левого желудочка, определять соотношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка с выделением варианта диастолической дисфункции для дальнейшего дифференцированного подхода к лечению пациента.

2. Пациентам следует назначать ингибиторы АПФ еще в период острой коронарной катастрофы, т.к. чем раньше назначены ингибиторы АПФ, тем меньше степень выраженности постинфарктного ремоделирования сердца.

3. Это относится и к пациентам с постинфарктным кардиосклерозом, которым следует проводить непрерывную длительную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, позволяющую улучшить показатели центральной гемодинамики и предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бондарева З.Г., Емельянов ВА, Федорова Е.Л. Диастолическая функция левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: медикаментозная коррекция на амбулаторном этапе. //Материалы XI Конгресса -«Человек и лекарство». - Москва. 2004.- С.91.

2. Емельянов В.А., Федорова Е.Л., Бондарева З.Г. Ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы в коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом на амбулаторном этапе у мужчин и женщин. //Тезисы 14-й научно-практической конференции врачей - «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск. 2004. С.У1-11.

3. Емельянов В.А., Федорова Е.Л., Бондарева З.Г. Ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы в коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у больных постинфарктным кардиосклерозом на амбулаторном этапе. //Материалы Российского Национального Конгресса кардиологов: «От Центра к регионам» -T0MCK.2004.-C.159.

4. Пономаренко СВ., Федорова Е.Л., Бондарева З.Г., Емельянов В.А. Влияние длительной терапии капотеном на постинфарктное ремоделирование у пациентов различных типов конституции. //Материалы XII Российского Национального Конгресса - «Человек и лекарство». -Москва. 2005.-С.89.

Список сокращений

ДД - диастолическая дисфункция

ДН - диастолическое наполнение левого желудочка

ДФ - диастолическая функция

ИМ - инфаркт миокарда

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СН - сердечная недостаточность

СФ - систолическая функция

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЭхоКГ - эхокардиография

ЛЖ - левый желудочек

Соискатель уТ В.А. Емельянов

Г 684

Актуальность темы.

Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) остается на сегодняшний день одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно сердечная недостаточность (СН) определяет качество жизни пациента после перенесенной коронарной катастрофы. Но несмотря на более чем двадцатилетний опыт использования в терапии хронической сердечной недостаточности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и Ь-адреноблокаторов, вопрос о влиянии этих классов препаратов на показатели центральной гемодинамики в отдаленном периоде заболевания остается мало изученным [Агеев Ф.Т., 2000; Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2002]. Нарастающий в настоящее время интерес к диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих специалистов в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как самые надежные гемодинамические показатели для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000]. Существуют данные, показывающие, что диастолическая функция левого желудочка является главным предиктором неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Рои1еп Б.М., а1., 2000].

Терапию нарушений диастолической функции ЛЖ следует начинать как можно раньше, до наступления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции. До сих пор нет однозначного мнения о том, как лечить диастолическую дисфункцию. Большие надежды в этом направлении, кроме использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, связывают с использованием Ь-адреноблокаторов - препаратов, ставших мощным дополнением в лечении классической, систолической дисфункции

ЛЖ, но об эффективности которых мало известно при диастолической СН [Микулич Е.К., Атрощенко Е., Жилевич Л.А., 1999].

Несмотря на обилие исследований, посвященных изучению клинических аспектов влияния как ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, так и Ь-адреноблокаторов на течение сердечной недостаточности и изменения показателей гемодинамики, в том числе и при постинфарктном кардиосклерозе, немногочисленными остаются работы по детальному изучению трансклапанных потоков при этом заболевании, позволяющих максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию обоих отделов сердца. Также немного исследований посвящено профилактике ремоделирования левых и правых отделов сердца с точки зрения изменения трансклапанных потоков и связи таковых с особенностями течения постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности в отдаленном периоде при терапии ИАПФ и Ь-адреноблокаторами. Практически отсутствуют работы по сравнительной оценке эффективности и влиянию этих препаратов на трансклапанные потоки при длительной терапии на амбулаторном этапе.

Цель исследования:

Оценить влияние непрерывной терапии на амбулаторном этапе ИАПФ и Ь— адреноблокаторами на диастолическую дисфункцию левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи исследования:

1. Выявить нарушения диастолической функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала инфаркта миокарда.

2. Оценить влияние Ь-адреноблокаторов на показатели диастолической функции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в эти сроки на амбулаторном этапе.

3. Изучить эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в отношении диастолической дисфункции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом в эти же сроки на амбулаторном этапе.

4. Провести сравнительный анализ влияния на трансклапанные потоки ИАПФ и Ь-адреноблокаторов.

Научная новизна:

1. Впервые оценена эволюция диастолической дисфункции левого желудочка в течение 12 месяцев наблюдения у больных с постинфарктным кардиосклерозом на амбулаторном этапе.

2. Впервые проведен сравнительный анализ влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и Ь-адреноблокаторов на показатели диастолической дисфункции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Впервые показано, что длительная терапия оптимальными дозами ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и Ь-адреноблокаторов приводит к сохранению адаптивных вариантов диастолической функции, предотвращает развитие гемодинамически невыгодных ее нарушений, что сопровождается снижением риска тяжелых функциональных классов сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в том, что для более дифференцированного подхода к лечению пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и прогнозированию осложнений заболевания, кроме детального изучения клинических симптомов и критериев, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, необходимо исследование показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца (скоростные и временные параметры потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, а также клапаны аорты и легочной артерии). Эти показатели позволяют выявить нарушения гемодинамики в самой ранней стадии развития сердечной недостаточности, еще до появления нарушений систолической функции сердца, а своевременно начатое лечение ИАПФ и Ь-адреноблокаторами на амбулаторном этапе позволяет существенно снизить риск прогрессирования сердечной недостаточности, в том числе ее тяжелых функциональных классов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка приводит к нарушению функциональной способности миокарда, и, в первую очередь, к диастолической дисфункции левого желудочка, которая постепенно эволюционирует от адаптивного «аномального» варианта до дезадаптивного «псевдонормального», и затем гемодинамически невыгодного «рестриктивного», что сопровождается прогрессированием степени тяжести сердечной недостаточности.

2. Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и Ь-адреноблокаторами улучшает состояние диастолической функции левого желудочка, предотвращая развитие гемодинамически невыгодных вариантов диастолической дисфункции.

3. Непрерывный прием ИАПФ и Ь-адреноблокаторов при постинфарктном кардиосклерозе уменьшает риск развития и прогрессирования декомпенсации кровообращения.

Апробация работы состоялась на научно проблемной комиссии по внутренним болезням в Новосибирской государственной медицинской академии (январь 2005 г.).

Основные положения работы доложены на XI Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), на секционном заседании XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004 г.), на заседании научно-практической конференции врачей (Якутск, 2004 г.)

ВЫВОДЫ:

1. У больных постинфарктным кардиосклерозом выявлены исходно нарушения диастолической функции левого желудочка, в том числе «аномальный» вариант диастолической дисфункции обнаружен в 74,7% случаев, а «псевдонормальный» вариант в 25,3% случаев.

2. Использование ИАПФ в терапии постинфарктного кардиосклероза в течение 12 месяцев приводит к уменьшению выраженности постинфарктного ремоделирования, в увеличении показателей трансмитрального кровотока, в том числе выражающегося в увеличении его скорости в ранний диастолический период (р<0,05), отношения пиковых скоростей Е/А (р<0,05), трансаортального кровотока (р<0,05), фракции выброса (р<0,05), в уменьшении КДР левого предсердия (р<0,05), КДР левого желудочка (р<0,05), толщины задней стенки левого желудочка (р<0,05) и в конечном итоге в уменьшении степени тяжести сердечной недостаточности на 25,2% (р<0,05), в том числе на 100% наиболее тяжелого функционального класса ХСН (IV класса по КУНА).

3. Терапия Ь-адреноблокаторами больных с постинфарктным кардиосклерозом в течение 12 месяцев также приводит к уменьшению КДР левого предсердия (р<0,05), времени ускорения в периоды раннего и позднего диастолического наполнения (р<0,05), толщины задней стенки левого желудочка (р<0,05), увеличению скорости трансмитрального кровотока (р<0,05), скорости трансаортального кровотока (р<0,05), что уменьшила риск прогрессирования сердечной недостаточности на 19,5%, в том числе на 100% наиболее тяжелого функционального класса ХСН (IV класса по КУНА).

4. Ингибиторы АПФ в большей степени, чем Ь-адреноблокаторы, нивелируют диастолическую дисфункцию левого желудочка, а именно: уменьшают КДР левого предсердия и желудочка (р<0,05), толщину задней стенки левого желудочка (р<0,05), увеличивают скорости трансмитрального и трансаортального кровотоков(р<0,05), отношения пиковых скоростей Е/А р<0,05), фракции выброса (р<0,05), тем самым в большей степени уменьшают риск прогрессирования сердечной недостаточности (на 5,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки прогноза развития сердечной недостаточности, в том числе тяжелых ее форм, необходимо оценивать диастолическую дисфункцию левого желудочка, при этом наиболее информативно определение соотношения пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка с выделением варианта диастолической дисфункции для дальнейшего дифференцированного подхода к лечению пациента.

2. Пациентам следует назначать ингибиторы АПФ еще в период острой коронарной катастрофы (инфаркта миокарда), т.к. чем раньше назначены ингибиторы АПФ, тем меньше степень выраженности постинфарктного ремоделирования сердца.

3. Это относится и к пациентам с постинфарктным кардиосклерозом, которым следует проводить непрерывную длительную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, позволяющую улучшить показатели центральной гемодинамики и предотвратить прогрессирование сердечной недостаточности.