Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние ингибитора ангиотензинпревращающегое фермента лизиноприла на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 2004

БЛАГОДАР ВИКТОРИЯ НИКОЛАЕВНА

ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ЛИЗИНОПРИЛА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

14.00.06. - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова i городской поликлинике № 180 СЗАО г. Москвы

Научный руководитель: член- корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.И. Маколкин

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор И. Г. Фомина

- доктор медицинских наук, профессор Г. П. Арутюнов Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования t

Защита состоится "_"_2004 г. в13 часов

На заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в Московской медицин ской академии им. И.М. Сеченова (119992, г.Москва, Большая Пироговска улица, дом 2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинско{ академии им. И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, дом 49)

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.040.05 доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время, несмотря на достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным исходом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000 г.).

Распространенность ХСН в общей популяции в России составляет 1,52,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Прогноз остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. Несмотря на использование комбинированной терапии около 50% больных с ХСН умирает в течение 5 лет после появления клинических симптомов. Для всех случаев ХСН независимо от причины и ФК ежегодная смертность составляет 10%; 5-ти летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин (Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., 2001 г.).

Распространенность ХСН и высокий уровень смертности стимулировали новый виток исследований патогенеза, который привел к открытию в 90-е годы принципиально нового понятия - ремоделирования ЛЖ (Фроля В.Г., 1997 г., Струзерс Э.Д. и др. 1995 г., МагеоН и., К1ешап N.8., Е1БепЬе^ МЛ. е1 а1.1999).

Процесс ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, развивается в результате гибели значительной части кардиомио-цитов и продолжается после прекращения повреждающего действия ишемии на миокард. Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта сопровождается комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда (Мареев В.Ю., Самко А.Н., Фроля В.Г. и др., 1997 г.; Фроля В.Г., 1999 г.). По сути, этот процесс носит адаптивный характер, направленный на поддержание

нормального сердечного выброса и адекватного миокардиального стресса. Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые "адаптивным ремоделированием сердца", часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности. Однако известно, что у значительной части больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в дальнейшем развивается ХСН. Причиной этого осложнения является то, что процесс ремоделирования приобретает дезадаптивный характер с прогрессирующей дилатацией JDK, нарушением его геометрии и конечным падением насосной функции (Mitchel G.F., Lamas G.A et al., 1991).

У больных, перенесших ОИМ, по данным Фремингемского исследования (1993-1998 г.г.) ХСН развивается в течение 5 лет и риск ее развития у больных с дилатацией ЛЖ достоверно выше, чем у больных, имеющих нормальный размер полостей ЛЖ. Все это свидетельствует о важности раннего выявления и предотвращения дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Начало использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) открыло новую эру в лечении больных с ХСН. Во многих исследованиях, включая длительные многоцентровые (SAVE, AIRE, ISSI, SOLVD и т.д.), отмечено положительное влияние препаратов этой группы на клиническое течение, качество жизни и прогноз больных с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН. Большинство исследователей связывают благоприятный эффект ингибиторов АПФ не только с влиянием на системную гемодинамику, но и с тормозящим воздействием на процесс ремоделирования (Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б., 2000 г.).

Несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные работы по изучению процессов ремоделирования (Cohn J.N., 1995; Никитин Н.П., Аляви А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999 г.) в современной литературе продолжают дискутироваться вопросы о сроках и характере ремоделирования полости ЛЖ у пациентов с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности, о взаимосвязи между

объемными показателями, показателями геометрии ЛЖ, сократительной способностью миокарда, индексом относительной толщины стенки ЛЖ и длительностью суммарной ишемии миокарда. Данные о тесной связи эпизодов ишемии миокарда с нарушением расслабления миокарда, являющимся одним из важнейших патогенетических механизмов диастолической дисфункции и ремоделирования миокарда ЛЖ являются предметом пристального внимания. До последнего времени недостаточно изучен вопрос о возможном антиишемическом эффекте ингибиторов АПФ.

Целью нашего исследования явилось изучение типов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом и разными функциональными классами ХСН и оценка влияния ингибитора ангиотензинпревращающего фермента 3-го поколения III класса -лизиноприла на клиническое состояние, характер ремоделирования ЛЖ и развитие ишемических эпизодов.

Задачи исследования:

1. С помощью ЭХО-КГ изучить состояние морфометрических, геометрических показателей ЛЖ и выявить типы ремоделирования у больных с постинфарктным кардиосклерозом и разными ФК ХСН.

2. Сопоставить типы ремоделирования левого желудочка с разными . функциональными классами ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

3. Оценить влияние лизиноприла на клиническое течение и характер ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

4. Оценить антиишемический эффект лизиноприла по данным ВЭМ -пробы и суточного мониторирования ЭКГ.

5. Дать сравнительную оценку качества жизни у больных с постинфарктным кардиосклерозом и разными ФК ХСН на фоне длительного приема лизиноприла.

Научная новизна исследования:

В амбулаторных условиях на основании оценки морфометрических и геометрических показателей ЛЖ по данным ЭХО-КГ выявлены различные типы ремоделирования ЛЖ и сопоставлены с разными функциональными классами хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом. Изучено влияние ингибитора АПФ 3-го поколения - лизиноприла на клиническое течение заболевания и процессы ремоделирования в позднем постинфарктном периоде. Выявлен антиишемический эффект ингибитора АПФ лизиноприла по данным велоэргометрической пробы и суточного мониторирования ЭКГ. Дана сравнительная оценка качества жизни у больных постинфарктным кардиосклерозом с разными ФК ХСН на фоне длительного приема лизиноприла.

Практическая значимость:

Выявление различных типов ремоделирования ЛЖ (концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия) у больных' с постинфарктным кардиосклерозом в амбулаторных условиях имеет большое клиническое значение и позволяет оценить тяжесть и функциональный класс ХСН. Включение ингибитора АПФ - лизиноприла в комплексное лечение больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками ХСН позволяет затормозить процессы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ. Доказанный антиишемический эффект лизиноприла подтверждает целесообразность назначения ингибиторов АПФ больным ишемической болезнью сердца. Раннее и длительное использование лизиноприла улучшает качество жизни пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и разными функциональными классами ХСН.

Положения выносимые на защиту:

1. У пациентов с постицфарктным кардиосклерозом и разными функциональными классами (1-3) ХСН выявляются различные типы ремоделирования полости ЛЖ (концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия).

2. При применении ингибитора АПФ 3 поколения III класса лизиноприла у больных постинфарктным кардиосклерозом ремоделирование приобретает адаптивный характер и приводит к улучшению функционального класса ХСН и качества жизни.

3. Лизиноприл по данным ВЭМ - пробы и холтеровского мониторирования ЭКГ обладает антиишемическим эффектом, что позволяет рекомендовать ингибиторы АПФ в комплексном лечении больных ИБС.

Внедрение:

Методические подходы выявления типов и характера ремоделирования полости ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и разными (1-3) функциональными классами хронической сердечной недостаточности и использование ингибитора АПФ 3 поколения III класса лизиноприла внедрены в практику городской поликлиники № 180 СЗАО г. Москвы. Апробация работы:

Апробация работы состоялась 13.03.2003 г. на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы и 1 тезисы. Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 105 страниц машинописного текста, 49 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы содержит 87 отечественных и 128 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в условиях городской поликлиники № 180 г. Москвы. В исследование включены 56 больных в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,4 года), из них 38 мужчин (средний возраст 52,1±4,2 года) и 18 женщин (средний возраст 58,3±2,9 года), перенесших острый Q образующий ИМ, давностью от 6 мес. до 1 года. Длительность коронарного анамнеза составляла от 2 до 10 лет. Артериальная гипертензия 1 и 2-ой степени была выявлена у 19 пациентов (33,9%). У всех больных имелись признаки сердечной недостаточности (по NYHA): 1ФК - у 17 (30,3%) больных, 2 ФК - у 32 (57,1%) больных, 3 ФК - у 7 (12,5%) больных.

1 подгруппу составили 27 больных (17 мужчин и 10 женщин), средний возраст - 55,9±3,6 лет; 2 подгруппу - 29 больных (21 мужчина и 8 женщин), средний возраст - 56,4±2,9 года, которые исходно по основным клиническим параметрам не отличались друг от друга (таб. 1).

Таблица 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 подгруппа (п=27) 2 подгруппа(п=29)

Абс. % Абс. %

Средний возраст, лет 55,9±3,6 56,4±2,9

Мужчин 17 63,0% 21 72,4%

Женщин 10 37,0% 8 27,6%

Длительность ИБС, лет 5,4±4,9 6,2±3,9

Артериальная 8 29,6% 11 39,9%

гипертензия

Сердечная

недостаточность

1ФК 7 26,0% 10 34,4%

2ФК 16 59,2% 16 55,1%

ЗФК 4 14,8% 3 10,5%

Согласно критериям исключения из исследования, не допускалось наличие больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом (2 или без него давностью менее 6 месяцев, имеющих признаки ХСН 4 ФК по ОТНА, с

выраженной артериальной гипотонией, бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких, выраженным ожирением (ИМТ>37кг/м2).

Пациенты 1 подгруппы (контрольной) принимали базисные препараты: кардикет в суточной дозе 80 - 120 мг, метопролол 50 - 75 мг (часть больных), спиронолактон (верошпирон) в суточной дозе 75- 100 мг, гипотиазид 25 - 50 мг 1-2 раза в неделю, тромбо-АСС 100 мг.

В 1 подгруппу вошли пациенты, которые не принимали препараты группы ингибиторов АПФ из-за их непереносимости или побочных эффектов и не могли приобретать блокаторы рецепторов ангиотензина по разным причинам.

Пациентам 2 подгруппы к базисной терапии был добавлен ИАПФ 3-го поколения III класса лизиноприл (Диротон, производитель А.О. "Гедеон Рихтер" Венгрия), в суточной дозе 5 - 20 мг однократно. Начальная доза лизиноприла составляла 2,5 мг/сутки в течение первых 3-4 дней, затем в течение последующих 3-4 дней доза увеличивалась кратно. Окончательная доза препарата колебалась от 5 до 20 мг в сутки в зависимости от исходного уровня АД. Коррекция дозы лизиноприла проводилась на протяжении всего периода исследования. Для оценки переносимости лечения использовали учет побочных эффектов препарата путем свободного опроса больных при каждом контрольном визите. Нижним пороговым значением нормального АД считался уровень 100/60 мм рт.ст. (М. Hamilton, 1954). Через 180 дней 20 мг лизиноприла принимали 48,2% пациентов, 10 мг - 34,4% пациентов и 5 мг -17,2% пациентов.

Контрольные этапы исследования проводились через 90 и 180 дней.

Клинико-инструментальное обследование включало: оценку клинического состояния пациента (функциональный класс ХСН по NYHA), физикальное обследование, оценку качества жизни по Минессотскому опроснику и инструментальные методы исследования: эхо кардиографию, велоэргометрическую пробу и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате ALOKA 1700 (Япония) в трех основных режимах (М-режим, B-режим и допплер-эхокардиография) в соответствии со стандартным протоколом (Gosse et al., 1990, Devereux 1990) с использованием трансгоракальных датчиков с частотой импульсов 3,5/2,7 МГц и глубиной эхолокации 7 см. При исследовании анализировались следующие показатели левого желудочка (ЛЖ): конечно - диастолический размер (КДР), конечно - систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки (ТЗСЛЖ), индекс сферичности (ИС), миокардиальный стресс (MC), индекс относительной толщины стенки в диастолу (2Н/Д). Критерием эффективности терапии считали улучшение анализируемых показателей на 10% (р<0,05).

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре SEK.0 (Венгрия) в вертикальном положении больного по методике непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность нагрузки составила 25 Вт, на каждой последующей ступени продолжительностью 3 мин. она увеличивалась на 25 Вт. Регистрация ЭКГ проводилась в исходном состоянии, в конце каждой ступени нагрузки и после каждой из 6 первых минут восстановительного периода.

Проба расценивалась как положительная при возникновении приступа стенокардии и/или появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии (элевации) сегмента ST на 1,5 мм и более, отстоящей на 0,08 с от точки J.

При анализе результатов ВЭМ - пробы оценивались: время до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента ST в секундах и средний показатель толерантности к физической нагрузке (ТФН) в Вт .

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось всем больным на аппарате Burdick системы Холтера Altair PC (Германия) с использованием трехканального портативного кардиографа и регистрацией 3 модифицированных отведений, соответствующих отведениям стандартной

ЭКГ. Анализировали среднее количество эпизодов ишемии миокарда за сутки, среднюю продолжительность одного эпизода ишемии (в мин.), длительность суммарной ишемии миокарда (в мин).

Достоверным критерием антиангинального эффекта лизиноприла считали уменьшение количества приступов стенокардии на 20% и более; увеличение среднего времени до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента БТ по данным велоэргометрической пробы на 15-20% и более; уменьшение количества эпизодов ишемии, средней длительности эпизодов и времени суммарной ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ на 20% и более.

Методом оценки качества жизни пациента было заполнение анкегы Миннесотского опросника. Уменьшение количества баллов на 10% и более являлось достоверным критерием улучшения качества жизни.

Результаты обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне р<0,05, обладали тенденцией к различию при 0,05<р< 0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обобщающим показателем функциональных параметров, характеризующих тяжесть хронической сердечной недостаточности, является ее функциональный класс. На контрольных этапах исследования количество пациентов с разными ФК ХСН изменялось (рис. 1).

Рисунок 1. ДИНАМИКА ФК СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 90 И 180 ДНЕЙ.

> больных

1 больных

ДО Д90 Д180 % больных.. ___EL.< 0,01________

1 подгруппа и 2 подгруппа

Через 90 дней в подгруппе принимавших лизиноприл увеличилось число больных с 1 ФК ХСН на 3 (10,4%) (р<0,05) пациента за счет уменьшения больных с 3 ФК на 1 (3,5% ) и со 2 ФК на 2 (6,9%) пациента, а через 180 дней - с 1 ФК ХСН на 5 (17,3%) (р<0,05) пациентов за счет полного исчезновения больных с 3 ФК с 3 до 0 (10,5%) (р<0,05) и уменьшения количества со 2 ФК еще на 2 (7,0%) пациента.

В контрольной подгруппе через 90 дней уменьшилось количество больных с 1 ФК ХСН на 2 (7,4%) пациента за счет увеличения количества больных со 2 ФК и 3 ФК на 1 (3,7%) пациента, а через 180 дней - на 4 (14,8%) (р<0,05) за счет увеличения количества больных со 2 ФК и 3 ФК ХСН на 2 (7,4%) пациента по сравнению с исходными данными.

Полученные результаты нашей работы подтверждают данные других исследований (AIRE, SAVE, CONSENSUS II) о положительном влиянии ИАПФ на клиническое состояние пациентов с разными ФК ХСН.

Существенные различия, наблюдаемые в динамике ряда эхокардиографических показателей свидетельствуют об особенностях процесса ремоделирования ЛЖ (таб. 2) у больных постинфарктным кардиосклерозом с разными функциональными классами ХСН. Таблица 2. ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

Концентрическое ремоделирование Концентрическая ГЛЖ Эксцентрическая ГЛЖ

ммлж -► \ !

Диаметр ЛЖ г -* ▲

2Н/Д >0,45 >0,45 <0,45

ТМЖП 11

ТЗСЛЖ 1 1 п

ис <1,0 <1,0 > 1,0

В обеих подгруппах были выявлены разные типы ремоделирования ЛЖ: концентрическое ремоделирование - характеризующееся более низкими показателями индекса сферичности ЛЖ, увеличенным индексом относительной толщины стенки ЛЖ наряду с относительно нормальными показателями КДР и КСР и эллипсоидной формой ЛЖ; концентрическая гипертрофия - характеризующаяся расширением полости ЛЖ с прямо пропорциональным уменьшением показателя сферичности и обратно пропорциональным увеличением ТМЖП И ТЗСЛЖ (является переходной формой от эллипсоидной к сферической) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - характеризующаяся более выраженным расширением полости ЛЖ и увеличением показателя сферичности ЛЖ.

Типы ремоделирования у пациентов 1 и 2 подгрупп с разными ФК ХСН в исходном состоянии представлены на рис. 2.

Рисунок 2. ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЖ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП В ИСХОДНОМ СОСТОЯНИИ.

1 подгруппа 2 подгруппа

1 ФК 2 Ф К 3 ФК 1 ФК 2 ФК 3 ФК

У больных с 1 ФК в обеих подгруппах преобладает концентрическое ремоделирование полости JDK (в 90% случаев в 1 подгруппе и в 80% во 2 подгруппе) при незначительном количестве концентрической гипертрофии (10% и 20% соответственно). У пациентов со 2 ФК выявляются все типы ремоделирования ЛЖ: преобладает концентрическая гипертрофия (56,3% и 50%), менее выражены эксцентрическая гипертрофия (25% и 37,5%) и концентрическое ремоделирование (18,7% и 12,5%). У пациентов с 3 ФК преобладает эксцентрическая гипертрофия (по 90% в каждой подгруппе), при незначительном количестве концентрической гипертрофии (по 10% соответственно) при отсутствии концентрического ремоделирования.

Динамика типов ремоделирования полости ЛЖ у пациентов 1 и 2 подгрупп на фоне лечения через 180 дней представлена в таб. 3.

Таблица 3. ДИНАМИКА ТИПОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЖ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 180 ДНЕЙ.

ТИП 1 подгруппа(п=27) 2 подгруппа (п=29)

Абс.( %) Абс.( %)

Концентрическое

ремоделирование

Исходно 9 (34%) 10(35%)

Д 180 4 (14%) 15 (52%)

Концентрическая

гипертрофия

исходно 10 (37%) 11 (38%)

Д 180 12(44%) 9(31%)

Эксцентрическая

гипертрофия

Исходно 8 (29%) 8 (27%)

Д180 11 (42%) 5 (17%)

При повторном обследовании через 180 дней в подгруппе, получавшей лизиноприл, уменьшилось количество больных с эксцентрической гипертрофией на 3 (10%) пациента (р<0,05), с концентрической гипертрофией на 2 (7%) пациента и увеличилось с концентрическим ремоделированием на 5 (17%) пациентов (р<0,05), в то время как в 1 подгруппе увеличилось число больных с эксцентрической гипертрофией на 3 (13%) пациента, с концентрической гипертрофией на 2 (7%) пациента и уменьшилось с концентрическим ремоделированием на 5 (20%) пациентов (Р<0,05).

Динамика типов ремоделирования у пациентов 1 и 2 подгрупп в зависимости от функционального класса ХСН на фоне лечения через 180 дней представлена на рис. 3.

Рисунок 3. ДИНАМИКА ТИПОВ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЖ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФК ХСН НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 180 ДНЕЙ.

% «им-90 -

"П

-90 у-ггя-100-

I

J

т

56,3

10 25

25 27,9

>■—-V

1 подгруппа

% 100 80 ео

40

20

93,3--

«ж

ш

Ч

I

i

20

90

12.5

□ Концентрическое (»«моделирование ДО Д180

□ Концентрическая гипертрофия Д О Д180

□ Эксцентрическая гипертрофия Д ОД180

1 ФК

2 ФК ЗФК

2 подгруппа

Через 180 дней во 2 подгруппе у пациентов с 1 ФК увеличилось количество больных с концентрическим ремоделированием и уменьшилось с концентрической гипертрофией, исчезли пациенты с 3 ФК с эксцентрической и концентрической гипертрофией. В 1 подгруппе этот процесс носил обратный характер: среди пациентов с 1 ФК уменьшилось количество больных с концентрическим ремоделированием и увеличилось с концентрической гипертрофией; с 3 ФК увеличилось количество пациентов с эксцентрической гипертрофией и уменьшилось с концентрической. У пациентов со 2 ФК обеих подгрупп незначительно уменьшилось количество больных с концентрическим ремоделированием и практически не изменилось с концентрической и эксцентрической гипертрофией.

Анализ динамики типов ремоделирования ЛЖ у пациентов 2 подгруппы свидетельствует о преобладании в этой подгруппе адаптивного характера ремоделирования. Это проявилось тенденцией к уменьшению размеров полости ЛЖ, сохранением гемодинамически более выгодной эллипсоидной формы желудочка, поддержанием удовлетворительной сократительной способности ЛЖ, при этом нивелировались проявления MC.

Тенденция к уменьшению размеров ЛЖ у больных с адаптивным характером ремоделирования сердца, вероятно, связана с приостановкой процесса прогрессирующей эксцентрической гипертрофии неповрежденного миокарда, со стабилизацией или уменьшением MC под влиянием ИАПФ (Abergel Е., Tase M., Bohlader I., 1995; Ambrosioni E., Borghi C., Magnani В., 1995).

В 1 подгруппе ремоделирование носило дезадаптивный характер. Для этого процесса были характерны прогрессирующая дилатация полости ЛЖ с переходом к гемодинамически невыгодной, более сферической форме желудочка, которая способствовала постепенному снижению сократительной функции миокарда. Эти морфофункциональные изменения сопровождались отрицательной динамикой ФК ХСН.

Положительное влияние ИАПФ на ремоделирование ЛЖ продемонстрировано и в работах других авторов (Pfeffer М.А., Brounwald E., Moue L.A. et al. On behalf of SAVE Investigators., 1992; ISIS-4 Collaborative Group., 1993; The GISSI-3, 1994; Никитин Н.П., Аляви A.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999 г.).

Одной из задач нашего исследования было изучение антиишемического эффекта ингибитора АПФ лизиноприла.

В исследовании было выявлено благоприятное влияние лизиноприла на частоту возникновения приступов стенокардии уже через 90 дней.

Так, среднее количество приступов стенокардии у пациентов 2 подгруппы уменьшилось с 12,2±1,8 до 7,6±1,5 (на 37,7%) (р<0,05), а у

пациентов 1 подгруппы с 11,4±1,6 до 8,8±1,2 (на 22,8%) (р<0,05) при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

Через 180 дней среднее количество приступов стенокардии у пациентов 2 подгруппы уменьшилось с 12,2±1,8 до 4,8±1,4 (на 60,6%) (р<0,01), а у пациентов 1 подгруппы с 11,4±1,6 до 6,1+1,3 (на 46 %) (р<0,05) при достоверных различиях между подгруппами (р<0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 90 И 180 ДНЕЙ.

Среднее количество приступов стенокардии

р<0,05

I -шшшш - гу -■ 11Т

ДО Д 90 Д180

Через 90 дней по данным ВЭМ - пробы достоверных различий между больными в обеих подгрупп в показателях среднего времени до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента БТ и среднего показателя ТФН выявлено не было, поэтому в заключительный статистический анализ вошли данные ВЭМ - пробы пациентов через 180 дней (таб. 4).

Таблица 4. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОБЫ У ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 180 ДНЕЙ.

1 подгруппа (п=27) 2 подгруппа (п=29)

Абс. Д,% Абс. Д,%

Среднее время до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента БТ, сек Исходно Д 180 332,41 ±31,4 366,34+30,6 +10,2 325,24±35,8 387,62+26,3 + 19,2

Средний показатель ТФН, Вт Исходно Д 180 47,2±4,8 50,5±2,6 +6,9 51,3±3,9 60,3±2,7 +17,5

В подгруппе больных, получавших лизиноприл, среднее время до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента БТ достоверно увеличилось на 19,2% (р<0,05), тогда как у пациентов первой подгруппы наметилась тенденция к увеличению среднего времени до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента БТ на 10,2% при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

Средняя толерантность к физической нагрузке у пациентов 2 подгруппы увеличилась на 17,5% (р<0,05), а у пациентов 1 подгруппы практически не изменилась при достоверных различиях между подгруппами (р<0,05).

При анализе показателей суточного мониторирования ЭКГ у пациентов 1 и 2 подгрупп на фоне лечения через 90 и 180 дней отмечено уменьшение средней частоты и средней продолжительности эпизодов ишемии миокарда, а также времени суммарной ишемии миокарда за сутки (таб. 5).

Таблица 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ ПАЦИЕНТОВ X И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 90 И 180 ДНЕЙ.

ПОКАЗАТЕЛЬ ПОДГРУППЫ

1 подгруппа(п=27) 2 подгруппа (п=29)

Абс. Д,% Абс. Д,%

Количество эпизодов ишемии Исходно Д 90 Д180 4,3+0,5 3,9±0,4 3,7±0,4 - 9,4 - 13,6 4,5+0,4 3,8±0,3 3,4±0,3 - 15,5 -24,4

Средняя длительность эпизодов ишемии, мин. Исходно Д 90 Д 180 4,1 ±0,4 3,9±0,5 3,6±0,4 -4,8 - 12,2 4,3±0,5 3,9±0,4 3,5+0,4 -9,3 -18,6

Длительность суммарной ишемии миокарда, мин. Исходно Д 90 Д 180 17,63±3,7 15,79+2,6 13,32±3,2 -10,4 -24,3 19,35+4,7 14,21+3,7 11,92+2,3 -26,6 -38,3

Через 90 дней у пациентов 2 подгруппы выявлено более выраженное снижение среднего количества эпизодов ишемии миокарда (на 15,5%), средней длительности эпизодов ишемии миокарда (на 9,3%) и суммарной ишемии миокарда (на 26,5%) (р<0,05) по сравнению с теми же показателями у пациентов первой подгруппы (9,3%, 4,8%, 10,4% соответственно) при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

Только через 180 дней наблюдения • выявлены достоверные различия между подгруппами больных в показателях среднего количества эпизодов ишемии миокарда (- 24,4% у пациентов, принимавших лизиноприл против - 13,9% у пациентов контрольной подгруппы; р<0,05) и суммарной ишемии миокарда (- 38,2% у пациентов 2 подгруппы против - 24,3% у пациентов 1 подгруппы; р<0,05). По показателю средней длительности эпизодов ишемии миокарда достоверных межгрупповых различий выявлено не было (-18,6% у пациентов, принимавших лизиноприл и - 12,2% у пациентов контрольной подгруппы).

Динамика клинического состояния пациентов, а также результаты ВЭМ - пробы и суточного мониторирования ЭКГ свидетельствуют об антиишемическом эффекте лизиноприла.

Антиишемический эффект ИАПФ имеет сложное происхождение. Выдвигаются предположения о влиянии ИАПФ на вазодилаташпо, стимуляцию анаэробного гликолиза и увеличение тропности ИАПФ на тканевом уровне, снижение продукции ангиотензина II в коронарных сосудах, а также уменьшение системного АД (Гогин Е.Е., 1998 г.). Антиишемический эффект ИАПФ обусловлен не только вазодилатирующим влиянием на артериолы, их воздействием на структуру и геометрию крупных артерий (Гомазков O.A., 1997 г.), но и торможением накопления коллагена в сердечной мышце и последующим развитием фиброза, а также снижением потребности миокарда в кислороде и торможением процесса ремоделирования сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом (Alpert М.А., Lambert C.R., Тепу В.Е., 1995).

В последние годы в медицине появились новые критерии оценки

эффективности лечения, связанные с качеством жизни больного. В нашем

исследовании динамика клинического состояния и результатов

инструментальных методов обследования в ходе всего периода наблюдения

нашли свое отражение в изменении показателей оценки качества жизни как в

целом по подгруппам, так и у пациентов с разными ФК ХСН (таб. 6).

Таблица 6. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ 1 И 2 ПОДГРУПП НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ 90 И 180 ДНЕЙ.

ПОКАЗАТЕЛЬ 1 подгруппа, баллы 2 подгруппа, баллы

Абс. Д,% Абс. А, %

ДО 26,3+6,9 27,4+5,2

1 ФК Д 90 24,6+5,4 -7,4 23,6+4,7 -13,8

Д 180 22,8±3,6 -13,3 19,3+5,1 -29,5

ДО 46,4±3,4 45,6+2,9

2 ФК Д 90 43,2+3,7 -6,2 41,8±2,6 -8,3

Д 180 41,8+4,1 -9,9 38,2±3,6 -16,2

ДО 57,6+2,7 58,4+2,9

ЗФК Д 90 55,3+3,1 -3,9 54,3 ±3,1 -7,1

Д 180 52,8±2,6 -8,3 50,1+2,7 -14,2

до 43,6±3,7 43,3+3,1

Средний Д 90 41,0±4,1 -5,8 39,9+2,9 -7,8

показатель Д 180 39,1+3,2 -10,3 35,8+2,4 -17,3

Улучшение среднего показателя качества жизни произошло в обеих подгруппах, однако более выраженное у пациентов, принимавших лизиноприл. Через 90 дней во 2 подгруппе средний показатель качества жизни улучшился на 7,8%, а через 180 дней на 17,3% (р<0,05), тогда как у пациентов 1 подгруппы на 5,8% и на 10,3% соответственно, при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

Сравнение среднего показателя качества жизни у больных с разными ФК ХСН в обеих подгруппах выявило, что наиболее выраженное улучшение этого показателя произошло у пациентов с 1 ФК обеих подгрупп по сравнению с пациентами со 2 и 3 ФК. Так у пациентов второй подгруппы с 1 ФК ХСН средний показатель улучшился на 13,8,% (р<0,05) через 90 дней и на 29,5% (р<0,01) через 180 дней, а у пациентов 1 подгруппы - на 7,4% и на 13,3% соответственно при достоверных различиях между подгруппами через 180 дней (р<0,01).

У пациентов, принимавших лизиноприл со 2 ФК ХСН средний показатель улучшился на 8,3% через 90 дней и на 16,2% (р<0,05) через 180 дней, тогда как у пациентов контрольной подгруппы на 6,2% и на 9,9% соответственно при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

У пациентов обеих подгрупп с 3 ФК ХСН улучшение этого показателя было незначительным: через 90 дней на 7,1% у пациентов второй подгруппы и на 3,9% у пациентов 1 подгруппы, а через 180 дней на 14,2% и 8,9% соответственно при отсутствии достоверных различий между подгруппами.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что оценка качества жизни у больных постинфарктным кардиосклерозом и признаками ХСН позволяет более полно и объективно оценивать эффективность проводимой терапии.

В заключении следует отметить, что концепция ремоделирования ЛЖ позволяет не только лучше объяснить патофизиологические механизмы развития ХСН у больных перенесших ИМ, но имеет большое клиническое значение. Раннее выявление дезадаптивного характера ремоделирования

сердца и адекватная его фармакологическая коррекция с помощью ИАПФ предотвращают развитие неблагоприятных последствий ИМ. Выявленный в нашей работе антиишемический эффект лизиноприла подтверждает целесообразность раннего и длительного назначения ИАПФ больным с постинфарктным кардиосклерозом и признаками ХСН. ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и разными функциональными классами (1-3) ХСН выявляются различные типы ремоделирования полости ЛЖ (концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия).

2. У пациентов с 1 ФК ХСН преобладает концентрическое ремоделирование полости ЛЖ (85,7%) при незначительном количестве концентрической гипертрофии (14,3%). У пациентов со 2 ФК ХСН выявляются все типы ремоделирования полости ЛЖ: преобладает концентрическая гипертрофия (56,2%), менее выражены эксцентрическая гипертрофия (25%) и концентрическое ремоделирование (18,8%). У пациентов с 3 ФК преобладает эксцентрическая гипертрофия (90%), менее выражена концентрическая гипертрофия (10%) при отсутствии концентрического ремоделирования.

3. Длительный прием лизиноприла способствует торможению процессов дезадаптивного ремоделирования в позднем постинфарктном периоде, уменьшает проявление ХСН.

4. При длительном применении (в течении 180 дней) выявляется антиишемический эффект лизиноприла: увеличивается среднее время до появления приступа стенокардии и/или депрессии сегмента ST на 19,2%, средний показатель толерантности к физической нагрузке на 17,5% по данным ВЭМ - пробы; уменьшается среднее количество эпизодов ишемии миокарда на 24,4%, средняя длительность эпизодов ишемии миокарда на 18,6% и среднее время суммарной ишемии миокарда на 38,2% по данным суточного мониторирования ЭКГ.

6. Лизиноприл улучшает качество жизни пациентов с различными ФК ХСН, но более выражено у пациентов с 1 ФК по сравнению с пациентами со 2 и 3 ФК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выявление различных типов ремоделирования полости ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия, концентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование) у больных с постинфарктным кардиосклерозом в амбулаторных условиях следует использовать в комплексной оценке клинического состояния и тяжести ХСН.

2. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной сократительной способностью миокарда следует раньше назначать ингибиторы АПФ для торможения процессов дезадаптивного ремоделирования полости ЛЖ.

3. Вследствие выявленного антиишемнческого эффекта у лизиноприла целесообразно расширить показания к применению ингибиторов АПФ у больных с хронической ишемической болезнью сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.Н. Благодар, В.В. Петрий, В.И. Маколкин. "Ремоделирование сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом на фоне терапии лизиноприлом" // Тез. 5 Российского национального конгресса кардиологов "От исследований к клинической практике".- С - Пб., 2002 - С. 315.

2. В.И. Маколкин, В.Н. Благодар, В.В. Петрий. "Антиишемический эффект ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью" II Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003.- № 1.-С.32-37.

3. В.Н. Благодар, В.В. Петрий, В.И. Маколкин. "Влияние лизиноприла на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности" // Сердечная недостаточность.- 2003,- № 4. - С. 85-87.