Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Последствия боевой черепно-мозговой травмы и ограничение жизнедеятельности у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условия

на правах рукописи

КОРЧАГИНА Елена Вячеславовна

ООЗ 165618

последствия боевой черепно-мозговой травмы и

ограничение жизнедеятельности у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условиях

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАР 2008

Санкт Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре медико-социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Жулев Николай Михайлович Емельянов Александр Юрьевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «Ф» _2008г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, 1/82)

Автореферат разослан « » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор д '

В В Кирьянова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм На протяжении последних 50 лет в мире постоянно возникают вооруженные конф шкгы, ведутся локальные войны Совершенствование поражающих качеств новых видов оружия приводит к возрастанию удельного веса черепно-мозговой травмы (ЧМТ), причем в (.тру ктуре боевых повреждений черепа и I оловного мозга отмечается увеличение доли минно-взрывных и уменьшение пулевых ранений (Катанцев А В и др, 2002, Одинак М М , 2002) В период проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе травмы нервной системы по отношению к общему числу боевых повреждений составили 21,6% Посте получения взрывной травмы в течение первых трех лет из рядов вооруженных сил уво 1ьняегся 77% офицеров (Дворянчиков НА и др , 2002), чго приводит к выраженным социально-экономическим потерям Больные с последствиями боевой ЧМТ длите 1ьное время, а )ачасг>ю пожизненно, ввиду наличия стойкого неврологического и психо-югического дефекта социально не адаптированы нуждаются в осуществлении гарантированных государством мер социальной помощи и защиты Актуальность проблемы опреде 1яется еще и тем, что отдаленный период травматической болезни головного мозга представляет собой динамичный процесс, сопровождающийся при неблагоприятных ус-човиях наступлением декомпенсации состояния больных Многообразие клинических проявлений и не (остаючпая изученность пато1снеза декомпенсации последствий ЧМТ обустовливают низкую эффективность существующих способов лечения (Емельянов А Ю , 2005) Трудности методоло1 ическою характера возникают при освидетельствовании бывших военнослужащих в случаях несоответствия характера и степени выраженности последствий боевой черепно-мозговой травмы тяжести травмы в остром периоде, при формировании в клинической структуре отдаленною периода сложного посттравматического нервно-психического дефекта

Гаким образом, изучение патогенеза, клинических особенностей острого и отдаленною периодов боевой черепно-мозювой травмы, анализ основных категорий ограничений жизнедеятепьности у бывших военнослужащих на основе комплексной классификации последствий ЧМТ (Макаров А Ю Помников В Г, 1998, 2003) сохраняют свою актуальность и в настоящее время Улучшение качества проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) расширение спектра мероприятий по осуществлению реабилитации инвалидов позволят повысить уровень жизни таких больных и, возможно, снизить экономическое бремя общества

Цель исследования совершенствование клинической оценки и эффективности реабилитационных мероприятий последствий боевой ЧМГ у лиц трудоспособного во ¡раста на основе анализа используемых категорий ограничений жизнедеятельности при динамическом наблюдении и МСЭ

Задачи исследования.

1 Изучить структуру и динамику последствий современной боевой ЧМ1 \ бывших военнослужащих трудоспособною возраста

2 Оценить значение компьютерной томографии головного мозга (КТ) в диагностике последствий боевой ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания

3 Рассмотреть результаты использования комплексной клинической классификации последствий ЧМТ в практике МСЭ при освидетельствовании бывших военнослужащих трудоспособного возраста с последствиями боевой ЧМТ

4 Выявить причины декомпенсации пос 1едс1вий боевой ЧМГ у бывших военное тужащих трудоспособного возраста и обосновать принципы улучшения качества реабилитационных мероприятий

5 Провести анализ наиболее часто используемых категорий ограничения жизнедеятельности при обосновании экспертных решении у бывших военнослужащих с посчедса-виями ЧМТ трудоспособного возраста при их освидетельствовании в бюро МСЭ в настоящее время

Научная новизна исследования Впервые обследованы бывшие военнослужащие трудоспособного возраста с посчедствиячи современной боевой ЧМТ, полученной при проведении контртеррористической операции в Чеченской республике, с изучением структуры последствий и вызываемых ими категорий ограничения жизнедеятельности в динамике по материалам отдельного peí иона Показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при проведении медико-социальной зке-пертизы бывших военнослужащих трудоспособного возраста, перенесших нейротравму Изучены варианты сочетания и возможной динамики посттравматических клинических синдромов у бывших военнослужащих в современных условиях

Практическое значение работы Углубление представлений о последствиях современной ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в процессе динамиче-

ского наблюдения позволяют врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни roioBHoi о чоз1 а

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической Сючсзни головною мола, позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации тщательное выполнение которой поможет избежать необоснованных экономических потерь

Положения, выносимые на защит}

1 Современная боевая ЧМ1 с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжесги характеризуется достоверно более тяжелым течением как в остром периоде iaii»B периоде последствии по сравнению с последс1 виями аналогичной по степени тяжесги не боевой ЧМТ

2 Целесообразным яв гяегся обязате 1ьное применение медицинских психологов как на этапе подготовки военное 1\жащих к участию в конлрлеррористических операциях, так и на всех этапах реабилитации после перенесенных боевых ЧМТ

3 При освидетельствовании больного с последствиями современной боевой ЧМТ в бюро МСЭ це 1есообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ

4 При освидетельствовании в бюро МСЭ больных перенесших современную боевую ЧМГ тобой тяжести целесообрашо использование данных нейровизуализации с учетом клиники и динамики течения заболевания

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен весь объем клинико-экспертного обследования, анализ первичной медицинской докуменыции Динамика клинических синдромов и инвалидности вследствие ЧМТ прослежены на основе анализа актов освидетельствования в бюро МСЭ личного осмотра при проведении освидетельствований Результаты обследования с данными дополнительных методов обследования peíистрировались в разработанной автором карте обследования больного Автором проведена статистическая обработка материалов исследования, результаты которой составили основу выносимых на защиту положений

Апробация работы Рез> чы аты работы док 1адывались на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007гг), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва 2006, 2007гг), на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург

2007г), Всероссийской Юби гейнои научно-практической конференции с меж лу народным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург 2007г )

Публикации и друте формы внедрения результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (2 из них в изданиях рекомендованных ВАК) Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения (ФГУ) Главного бюро МСЭ г Ставрополя, в учебном процессе на кафедре нервных бочезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изтожением собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов практических рекомендаций, приложения и списка литературы Диссертация проиллюстрирована 17 таблицами Библиография включает 281 источник из них 183 работы отечественных и 98 зарубежных авторов

Содержание работы

Материал и методы исследования С учетом поставленных задач обе тедовано и проанализировано 108 больных мужчин трудоспособного возраста, перенесших ЧМТ с сотрясением или ушибом головног о мозга тегкой и средней степени тяжести Возраст обследованных больных бьп от 25 до 46 лет Бочьные старше 50 тех в анализ не включались из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных изменений (посттравматических сосудистых или смешанных) Больные, имевшие до ЧМТ какие-либо соматические заболевания, достаточно выраженные чтобы вызвать патотогические изменения ЦНС, также не учитывались

Сроки давности ЧМТ составляли от 4-х месяцев до 6 лет Все обследованные больные перенесли закрытую ЧМТ (табл 1) При оценке тяжести травмы в остром периоде использовалась клиническая классификация ЧМТ (Коновалов А Н и др , 1986)

Все пациенты проходили неврологическое обследование (Скоромец А А Скоро-мец Т А , 1996), изучались данные анамнеза, динамика клинической картины заболевания на протяжении ряда лет, изменения социального статуса пострадавшею в ходе осуществления реабилитационных мероприятий Изучение симптоматики острою периода не боевой ЧМТ осуществлялось на основании историй болезни запрашиваемых

Больные с ЧМГ, вк точенные в исследование

Все1 о больных Тяжесть травмы

СГМ* УЛС* УСС*

108 72 18 18

% 67 16,5 16,5

СГМ* - сотрясение головного моз! а УЛС*- ушиб чоз1 а легкой степени тяжеыи УСС* - ушиб мозга средней степени тяжести из лечебно-профилактических учреждений, боевой - на основании анамнестических сведений данных, указанных в свидетельстве о болезни, выписках из госпиталей Длительность периода временной нетрудоспособности оценивалась на основании данных амбулаторных карт или сведений, указанных в форме 088/У-97 На каждого больного, включенного в данную работу заполнялась специально разработанная нами карта Объем исследований приводится в табл 2

Результаты исследования были подвергнуты статистическому анализу и математической обработке данных на персональном компьютере РепПит-И с использованием стандартных статистических программ Различие двух сравниваемых показатепей считалось достоверным при Р=0 05 и ниже (Губ тер Г В , Генкин А А , 1973, Григорьев С Г и др , 1992, 2003, Гранц С , 1999) Достоверность разтичий приводятся в тексте или в таблицах

Объем выполненных исследований у больных с ЧМТ

Методы исследования Количество обследованных больных

Абс %

Клинические методы 108 100

Экспериментально-психологическое обследование 93 86

Исследование вегетативного статуса 108 100

Консультация психиатра 26 24

ЭЭГ 71 66

Рентгенография черепа 108 100

КТ 74 68

ЭХО-ЭГ 101 93

УЗДГ 39 36

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате целенаправленного сплошного подбора больных, перенесших современную боевую ЧМТ нами было обследовано 54 пациента, перенесших минно-взрывную или взрывную травму при проведении контртеррористической операции в Чеченской республике в 1996-2000гг, обратившиеся в бюро МСЭ не ранее 2-х лег после факта ЧМТ Общие сведения о данной группе приведены в табл 3

Степень тяжести перенесенной боевой ЧМТ > казана в соответствии с заключением Военно-врачебной комиссии Более чем в 30% случаев травмы были неоднократными

Для наглядности и сопоставимости полученных результатов мы обследовали также репрезентативную по возрасту, тяжести ЧМТ гр>пп> из 54 мужчин трудоспособного воь

Таблица 3

Общие сведения о больных с боевой ЧМТ

Число пациентов Возраст в годах Давность ЧМТ в годах Тяжесть ЧМТ

25-35 36-46 1-2 2-5 >5 Сотрясение Ушиб моз!а

54 32 22 нет 9 45 36 18

% 59,3 40,7 16,7 83,3 66,7 33,3

расти с бытовой и производственной ЧМ1, но в несколько отличные сроки от момента ее получения (табл 4) Это объясняется тем что больные с не боевым СГМ освидетельствуются в бюро МСЭ достаточно редко и если им и определяется, то, как правило, Ш группа инвалидности на 1 год для рационального трудоустройства

Таблица 4

Общие сведения о больных с не боевой ЧМТ

Число больных Возраст в годах Давность ЧМТ в годах Тяжесть ЧМТ Причина ЧМТ

2535 3646 До 1 1-3 >3 Сотрясение Ушиб мозга Бытовая Производственная

54 40 14 45 3 6 36 18 43 11

% 74,1 25,9 83,3 5,6 11,1 66,7 33,3 79,6 20,4

В лечебно-профилактических учреждениях наблюдались 36 человек, 18 в бюро МСЭ в 2002-2006г г По тяжести перенесенной травмы не боевые и боевые ЧМТ соответствовали в 2-х группах По 36 человек перенесли ЧМТ с сотрясением головного мозга, по 9 ушиб головного мозга легкой степени тяжести или легкую контузию и по 9 - ушиб мозга средней степени тяжести или контузию мозга средней степени тяжести

Средний койко-день пребывания в стационаре для пострадавших с не боевым СГМ составил 8,2+1,6 Средняя продолжительность временной нетрудоспособности составила в этой группе 28+3,8 Исключение составили больные с «производственной травмой», которые находились на лечении по временной нетрудоспособности более тридцатидневного срока Средний койко-день пребывания в госпитале у пострадавших с боевой ЧМТ для изолированных сотрясений головного мозга составил 16,7+0,6, для сочетанных сотрясений - 27,1+3,2 Мы не анализировали средний койко-день у больных с ЧМТ средней тяжести, так как ввиду их незначительного кочичества выявляемые различия были минимальны и недостоверны Жалобы пострадавших представлены в таблице 5

Жалобы пострадавших в остром периоде боевой и не боевой ЧМТ

Жалобы Количество раненых % Количество пострадавших %

Головная боль 32 89 26 72,2

Тошнота и рвота 16 44,5 3 8,3

Готовокружение 13 36 8 22,2

Вегетативные проявления 17 47 12 33,3

Всего больных 36 100 36 100

Через месяц жалобы на головные бот и сохранялись у 28% раненых (10 чеювек) при 14% (5 человек) у гражданских лиц причем среди не боевых ЧМТ все были с причиной «производственная» травма с высокими рентными установками с начального этапа лечения Данные осмотра пострадавших в остром периоде ЧМТ представлены в табл 6

Наибольшие различия отмечались в выраженности признаков астено-нсвротическою состояния и вегетативно-сосудистых проявлении, которые отмечены у ботьных с не

1аблицл 6

Данные объективного осмотра пациентов в остром периоде

сотрясения головного мозга

Симптомы Боевая ЧМТ Гражданская ЧМТ

Кол % Кол %

1 вялость зрачковых реакций 17 47,2 10 28

2 слабость конвергенции 12 33 12 33

3 горизонтальный нистагм 23 63,8 8 22,2

4 поражения черепных нервов 22 61,1 7 19,4

5 пирамидная недостаточность 19 52,8 И 30,6

6 анизорефлексия и вялость брюшных рефлексов 12 33 13 36,1

7 координаторные расстройства 13 36,1 8 22,2

8 вегето-сосудистые проявления 24 66,6 9 25

9 астено-невротическое состояние 25 69,4 5 13,9

36 100 36 100

Р 1 - 1,5 -5,7. -7 < 0,05 3-3,4-4, 8-8,9-9 < 0,01

боевой ЧМТ соответственно всего в 13 9 и 25% случаев (5 и 9 больных), у раненых - в-69 4 и 66,6% (25 и 24 человека) (Р<(),01) Особенностью неврологической симптоматики при боевом сотрясении юловного мозга явичась также ее стойкость У части военное тужащих данные симптомы прослеживаются до конца их пребывания в госпитале (28-30 сутки)

В клиническом течении ушибов мозга легкой и средней степени тяжести боевой и не боевой ЧМТ также имелись опредеченные различия однако они были выражены значительно меньше и не достигали степени достоверности

Анализ времени оказания первой врачебной помощи больным с боевой (преимущественно легкой) ЧМТ выявил, что в срок до 6 часов после факта травмы она была окамна 71 1% пострадавших (32 человека из 45), остальным позже - от 6 часов (15 4%) до 4-5 суток остальным Поздняя помощь была связана с нахождением на боевом задании вдали от дислокации основной военной базы или поздним обращением самого пострадавшего Среди ботьных с не боевой легкой ЧМТ в первые 6 часов в лечебные учреждения были доставчены 4 пациента из 45 (8,9%), в первые сутки еще 9 (20%) и остальные лишь на 2-3 сутки По результатам инструментальных методов исследования (без КТ) достоверных различий между боевой и не боевой ЧМТ в остром периоде выявлено не было

Выявленные в рсзу1ьтате проведенного исследования отличительные черты боевых ЧМТ в остром периоде могут бьпь обусловлены особенностями патогенеза минно-взрывных травм, а также тем, что к моменту почучения травмы военнослужащие дчитечь-ное время находились в состоянии хроническою стресса Большое значение при этом имеет роль неспецифических систем чозга, и в частности лимбико-ретикулярной системы активация которой приводит к формированию застонного возбуждения, па основании которого в дальнейшем развиваются соматические изменения Именно сочетание травматического повреждения структур лимбико-ретикулярного комплекса в результате боевой ЧМТ с уже имеюгцимися в этих структурах изменениями, объясняет более выраженную и стойкую неврологическую симптоматику травм мозга боевого происхождения, несмотря на общность морфолог ических повреждений с травмами мирного времени

С учетом задач настоящего исследования нами проанализированы посчедствия боевой ЧМТ при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ Все бывшие военнослужащие, включенные в данное исследование, проходили повторные освидетельствова-

ния в бюро МСЭ Гражданские же больные освидете 1ьствовались нами преимущественно первично и лишь некоторые повторно так как при положительной динамике освидете 1ь-ствования они к нам больше не обращались

При анализе имеющихся последствий ЧМТ мы использовали комплексную классификацию последствий ЧМТ (Макаров А Ю Помников В Г , 1998,2003)

С учетом срока, прошедшего после факта боевой ЧМТ, последствия, как правило носили комплексный характер У каждого больного среди последствий нами выделялось несколько синдромов, при обязательном выделении одного в большей степени влияющего на состояние жизнедеятельности свидетельствуемого Поэтому количество выделенных синдромов превышает количество представленных больных Отметим также, что, учитывая наличие в группе 45 больных с последствиями легкой и 9 средней тяжести ЧМТ на стадии преимущественно отдаленною периода при повторном освидетельствовании, мы проводили анализ в общей группе Эю связано с определенной дискутабельностыо разделения боевой ЧМТ в нашем исследовании на тег кую и средней тяжести, а также отсутствием достоверных различий (с учетом количества больных в данной 1руппе) по некоторым показателям между группами больных с ЧМТ легкой и средней тяжести на стадии последствий Наиболее определенные результаты получены при анализе последствии боевой ЧМТ с использованием третьего раздела классификации (табл 7)

Синдром вегетативной дистонии, выявленный у 42,6% бывших военнослужащих признанных инвалидами, сохранял ведущее значение в процессе линамического наблюдения с тенденцией к росту до 51,1% что позволяет говорить о том что недостаточность вегетативных функций сохраняется в течение мно! их лет после травмы, являясь одной из основных причин социальной дезадаптации

Длительная дисфункция вегетативной нервной системы и, прежде всею, активация симпато-адреналовой системы приводит к возникновению сосудистых нарушений у пострадавших с развитием клиники симптоматической артериальной гипертензии (5 человек - 9,3% при первичном 10 - 18,5% при повторных освидетельствованиях) с трансформацией веютагивно-сосудистых проявлений в нейро-вегетативную форму гипертонических кризов

При первичном освидетельствовании астенический синдром (преимущественно смешанный или гиперстенический вариант) выявлен у 45 (83,3%) пострадавших с боевой ЧМТ и был основным проявлением среди больных с гражданской ЧМТ (16 из 18-88,9%)

Ведущие клинические синдромы последствий боевой черепно-мозг овой травмы

выявленные при освидетельствовании пострадавших в бюро МСЭ в динамике

Ведущий клиническии синдром При первичном освидетельствовании кол % При повторных освидетельствованиях кол %

вегетативной дистонии 23 42,6 28 51,9

сосудистый 5 9,3 10 18,5

ликвородинамический с кризами без кризов И 20,3 9 2 16,7 3,7

посттравматической эпилепсии 4 7,4 4 7,4

кохлео-весгибу лярный 12 22,2 9 16,7

астенический 45 83,3 34 59,3

психоорганический 9 16,7 22 40,7

неврозоподобный - - 6 11,1

психопатонодобный - 3 5,6

паркинсонизма I 1 1 1,8 1 1,8

церебрально-очаговый | 22 40,7 1 22 1 40,7

В процессе динамического наблюдения в сроки от 2 до 5 лел произошла ею трансформация в астенический вариант психоорганического синдрома (10 чел ) В 3 случаях на фоне эффективных реабилитационных мероприятий клинические проявления астенического синдрома были нивелированы Асленическии вариант нсихоорг аническо1 о синдрома был выявлен у 9 (16 4%) пострадавши* первично В сроки от 2 до 5 лет отмечен рост числа больных с прояв гениями психоорганического синдрома до 40 7% Неврозоподобная симптоматика выявлена у 6 (И 1%), псичопатоподобная у 3 (5,6%) больных

Ликвородинамические нарушения выявлены > И (20 3%) пострадавших У 9 (16,7%) они проявлялись 1Ипертензионно-ликворными кризами КГ данные свидетельствовали в пользу кистозно-сдипчивого арахноидита преимущественно конвекситальнои и задне-черепной локализации отмечалось расширение рогов бокового и 3 желудочков с перивентрикулярным отеком Данные нейровизуализации в сочетании с особенностями клинической картины позволяют сделать заключение о наличии у больных актуального церебрального арахноидита В 2-х случаях (3,7%) ликвородинамические. нарушения бьпи представлены мягким клиническим вариантом нормотензивной сообщающейся арезор-бтивной гидроцефалии В нашем исследовании ликвородинамические нарушения чаще всего сочетались с синдромом вегетативной дистонии, астеническим, психоорганическим синдромами

В отличие от описанных выше последствий синдром ноегтравматическай эпичеп-сии более тесно связан с тяжестью перенесенной ЧМТ М вгаппег (1996) подчеркивает что возникновение эпиприпадков посте легкой ЧМТ отнюдь не означает, что именно травма является причиной эпилепсии Среди больных, признанных инвалидами вследствие военной травмы, диагноз посттравматической эпилепсии подтвержден в 4 случаях (7,4%) Приступы носили характер вторично-генерализованных Сочетание посттравматической эпилепсии с астеническим синдромом было в 1 случае с психоор1 аническим и с синдромом внутричерепной гипертензии в 3-х

Вестибулярные пару шения выявлены у 22,2% пациентов при первичном и 16,7% при повторных освидетельствованиях Расположение вестибулярных ядер и их обширные связи с различными отделами центральной нервной системы высокая функциональная их чувствительность объясняет частоту вестибулярных нарушений во все периоды травматической болезни ютовною моз1а Стволовые вестибулярные нарушения обусловлены как первичной травмой ствола мозга так и вторичными нарушениями крово- и ликвороцир-куляции В 4 случаях отмечалось сочетание с выраженной нейросенсорной тугоухостью РИ Щедеркин (2003) отмечает наличие вестибулярного синдрома у 19,2% от общего числа больных, проходящих первичное освидетельствование в бюро МСЭ В нашем исследовании вестибулопатия наиболее часто сочеталась с астеническим синдромом вегетативной дистонией

Синдром паркинсонизма, дрожательно-ригидная форма, диагностирован у 1 больного с последствиями боевой ЧМГ (при отсутствии в группе с не боевой ЧМТ) По имеющимся данным синдром паркинсонизма посттравматической природы встречается достаточно редко (Арбатская Ю Д , 1975, Боева Е М и др 1974 Щедеркин Р И 2003, Бело-

зерцева И И 2005,) причем чаще он носит смешанный характер (Помников В Г и др ,2006)

Церебрально-очаговый синдром проявлячся в основном анизорефлексией, пирамидной недостаточностью легкими координаторными нарушениями, не приводящими, как правило, к ограничению жизнедеятельности

Анализ данных по второму раздену классификации (в зависимости от преобладающих морфологических изменений) показал, что у больных с последствиями боевой ЧМТ чаще встречались следующие виды тканевых последствий признаки локальной атрофии мозга у 18 (33 3%), диффузная атрофия, характеризующаяся равномерно выраженным расширением кортикальных борозд и желудочковой системы в целом без признаков ее окклюши в 2-х с ¡у чаях 7%) посттравма! ический арахноидит у 22 (40 7%) Среди ликворных последствии посправматическая гидроцефалия в сочетании с признаками кистозно-слипчивого арахноидита в 9 (7,4%) случаях субарахноидальные кисты супра- и субтенториальной локализации в 10 (18 5%) Тканевые и ликворные последствия ЧМТ часто сочетаются, однако выделение главного их слагаемого всегда важно для выбора тактики течения Анализ КТ готовного мозга, произведенных у больных с последствиями боевой ЧМТ в сроки от 2 до 5 лет позволил выявить значительные в ряде случаев очаг о-вые изменения различной локализации и выраженности Легко выраженные очаговые изменения отмечены нами у 22 пациентов Данные изменения характеризовались незначите тьными зонами однородного понижения плотности в области коры и подкорковом белом веществе Чаще всего такая картина наблюдалась в полюсно-базальных отделах лобных, височных и теменных дочей У 24 больных из данной группы отмечались умеренно выраженные изменения, которые проявлялись локальными, четко очерченными участками пониженной плотности (от 25 до 18 Н), размером до 4 5 см в диаметре, наряду с участками незначительно повышенной нчотности свидетельствующими о наличии негрубых Рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера У 8 пациентов по данным КТ гочовно! о мозга выявлена значительная выраженность очаговых изменений, характеризующаяся обширными зонами (более 4,5 см в диаметре) неравномерного снижения плотности, на фоне которых выявлялись высокопчотные образования различной формы и размеров

Среди больных с пос чсдствиями легкой и средней тяжести не боевой ЧМТ по данным КТ головного мозга (всего 20 представленных томограмм, сделанных преимущественно в сроки первого года после ЧМТ) у 9 больных перенесших ушиб мозга средней степени тяжести выявлены умеренные, у 6 с последствиями легкого ушиба готовного

мозга и 1 с повторным СГМ - легкие морфологические изменения

Анализ инвалидности среди больных с последствиями боевой ЧМТ в срок от 2 и более лет после получения травмы, показал, что вторая группа инвалидности была установлена 76% освидетельствованных третья - 24% Полная реабилитация достигнута в 3-х, частичная - в 4-х случаях, в остальных динамика инвалидности была стабильной или отрицательной

Причиной ограничения жизнедеятельности (ОЖД) больных перенесших боевую ЧМТ являлись различные неврологические синдромы или их сочетание, составившие клиническую картину заболевания (ведущие синдромы входившие в третий раздел комплексной классификации последствий ЧМТ) Мы использовали все рекомендуемые в настоящее время категории ОЖД при освидетельствовании больных возможность самостоятельного передвижения ориентации, общения, обучения трудовой деятельности способности осуществлять самообслуживание и контролировать свое поведение с учетом трех степеней их выраженности Основными категориями, ограничивающими жизнедеятельность у больных с последствиями легкой боевой черепно-мозговой травмы являлись ограничение способности контролировать свое поведение (ввиду существующих перманентно, либо возникающих пароксизмально нарушений), осуществлять трудовую деятельность

Значительным препятствием на пути к успешной реабилитации становилась низкая мотивация больных на восстановление способности к трудовой деятельности и на максимально возможное восстановление нарушенных функций Такая ситуация была обусловлена как социально-экономическими факторами, так и присутствием в клинической картине заболевания астенического психоорганического, психопатопобных синдромов Анализ результатов проверки индивидуальной программы реабилитации показал, что рекомендованные мероприятия по психологической коррекции либо не проводились, либо проводились формально Успех социально-трудовой адаптации бывших военнослужащих с последствиями боевой ЧМТ в значительной степени зависит от своевременного рационального трудоустройства, позволяющего избежать снижения реабилитационного потенциала и формирования рентных установок

выводы.

1 В структуре современной боевой ЧМТ, исследованной в группе из 54 бывших военнослужащих, участников контртеррористической операции в Чеченской Республике преоб-

чадают сотрясения и у шибы головного мозга легкой степени, более чем в 30% случаев повторные

2 Клинические проявления острого периода боевой ЧМТ с сотрясением и ушибом моз!а легкой степени выражены значительнее такой же тяжести не боевой, с учетом жалоб острого периода (р<0,05), наличием органической симптоматики (р< 0,05), ее стойкостью (р< 0,01)

3 Исследование головного мозга с помощью динамической компьютерной томографии у больных с последствиями боевой ЧМТ позволяет выявлять нейровизуализационно-структурные изменения степень выраженности которых не всегда соответствует степени тяжести острого периода травмы, верифицировать прогредиентно протекающие клинико-морфологические проявления травматической болезни головного мозга

4 Значительная представленность психо-вегетативного синдрома с тенденцией к про-грессированию, выявленная в процессе динамическою наблюдения за больными с последствиями боевой ЧМТ свидетельствует о вовлечении в процесс лимбико-ретикуляр-ного комплекса что подтверждается проведенными электро-энцефалографическими исследованиями

5 Причиной прогредиентного течения травматической болезни головного мозга у больных с боевой (взрывной и минно-взрывной) ЧМТ являются сложность патогенеза травмы недостаточная продолжите гьность лечебно-охранительною режима в остром периоге с ранним возвращением в строй неудовлетворительная социально-трудовая и психологическая адаптация после увольнения из вооруженных сил

6 При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы больных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы, в случае признания их инвалидами, наиболее часто используются такие категории ограничения жизнедеятельности как ограничение способности к трудовой деятельности и контролю за своим поведением

7 При оценке тяжести и вида последствий современной боевой ЧМТ при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ Это позволяет унифицировать клинико-экс-пертные заключения, разрабатывать в рамках индивидуальной программы реабилитации мероприятия по профилактике декомпенсации травматической болезни головного мозга

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С учетом достоверного преобладании и стойкости астено-вегегативного синдрома в остром периоде ле1К0й боевой ЧМТ в сравнении с не боевой необходима его адекватная патогенетическая и симптоматическая коррекция с использованием нейропротек-тивной, седативной, общеукрепляющей и иной терапии при обязательном участии медицинских (клинических)психологов

2 Выявляемые с помощью компьютерной томо1 рафии нейровизуализационно-стр) ктурные изменения головного мозга у больных с последствиями теткой боевой ЧМТ позволяют объективизировать клинические данные и улучшать качество проведения ме-дико-социалыюй экспертизы бывших военнослужащих

3 Имеющиеся особенности течения травмагической ботезни готовного мозга посте легкой и средней гяжести боевой черепно-мозговой травмы необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы бывших военное тужащих формулировке клинического и реабилитационного прогнозов разработке и реализации индивидуальной программы реабилитации

4 Реабилитационные мероприятия, проводимые у бывших военнослужащих с последствиями боевой ЧМТ должны осуществляться с учетом выявленной специфики биологических, психологических и социальных факторов, определяющих характер течения травматической болезни головного мозга

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Помников В Г Деменция у больных в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы /В Г Помников, И И Белозерцева, Е В Корчагина //Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С-Пб , 2006 - С 163

2 Помников В Г Использование катадолона при восстановительном лечении больных с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы / В Г Помников, Е В Корчагина И И Белозерцева // Материалы XI Российского национально1 о конгресса «Человек и его здоровье» - С-Пб , 2006 - С 164

3 Помников В Г Деменция у пациентов пожилого возраста в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы /В Г Помников, И И Белозерцева, ЕВ Корчагина // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М, 2006 -С 23

4 Помников В Г Опыт испо гьзования катадо юна в лечении пациентов с последствиями боевой закрытой черепно-мозговой травмы /В Г Помников, Е В Корчагина И И Белозерцева//Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М 2006 - С 31

5 Помников В Г Динамика инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы в Санкг-Петербурге за 2000-2005 годы /В Г Помников, К В Чепик, ЕВ Корчагина /'Материалы

Российского научного форума «Мир нолей с ограниченными возможностями» - М 2006 -С 35

6 Помников В Г Реабилитация при посчедствиях современной боевой черепно-мозговой травмы в виде посттравматического стрессового расстройства /В Г Помников, Е В Корчагина, С А Шахбанов, В Г Саковская// Материалы Всероссийской научно-прак-гической конференции посвященной 150-летию В М Бехтерева «Поленовские чтения» -СПб 2007 - С 331

7 Помников В Г Реабилитация больных с последствиями черепно-мозговой травмы в виде нервно-психических расстройств непсихотического регистра / В Г Помников С А Шахбанов, В Г Саковская Е В Корчагина //Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» -С-Пб , 2007 - С 156

8 Корчагина Е В Посттравматическое стрессовое расстройство в структу ре последствий современной боевой черепно-мозговой травмы и реабилитация пострадавших /Е В Корчагина, В Г Помников В Г Саковская, С А Шахбанов //Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» - С-Пб , 2007 - С 258-259

9 Помников В Г Нейроимунные взаимодействия и их роль в профедиентном течении последствий черепно-мозт овых травм /В Г Помников ЕВ Корчагина С А Шахбанов//Ней-роиммунология, 2007 -Т 5 №2 - С 95

10 Помников В Г Особенности течения последствий современной легкой боевой черепно-мозговой травмы /В Г Помников, Е В Корчагина, С А Шахбанов // Нейроиммунология, 2007 - Т 5,№2 - С 94-95

11 Помников В Г Особенности течения последствий боевой черепно-мозговой травмы полученной в современных устовиях/ В Г Помников, Ь В Корчагина //Актуальные про-бтемы психиатрии и невротогии - С-Пб , 2007 - С 206-207

12 Помников В Г Роль посправматических когнитивных расстройств в ограничениях жизнедеятельности пострадавших /В Г Помников С Н Жулев С А Шахбанов Е В Корча! ина, В Г Саковская //Травматология и ортопедия России - 2007,(Приложение), № 3(45) -С 123

13 Помников В Г Социальные аспекты последствий боевой черепно-мозговой травмы, полученной в современных условиях/ В Г Помников, Е В Корчагина, В Г Саковская // Травматология и ортопедия России - 2007, (Приложение), №3(45) - С 124

14 Помников В Г Социальные аспекты последствий современной боевой черепно-мозговой травмы / В Г Помников Е В Корчагина, В Г Саковская И В Помников // Материалы Российского нау чного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» М 2007 - С 20

15 Помников В Г Посгтравматические когнитивные расстройства и ограничения жизнедеятельности пострадавших / В Г Помников С Н Жулев, С А Шахбанов, Е В Корчагина, В Г Саковская, И В Помников // Материалы Россииско1 о научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» М, 2007 - С 20-21

16 Помников В Г Особенности компьютерной томографии головного мозга у бо тьных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы / В Г Помников, Е В Корчагина, ИИ Белозерцева, С А Шахбанов // Материалы Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» М, 2007 - С 24

17 Стародубцев А И Черепно-моз! овая травма Методическое пособие для врачей общей практики / А И Стародубцев, И Н Долгова А В Шатохин, Е В Корча1 ина // Ставрополь 2007 - 59с

Подписано в печать 21 02 08 г формат 6ДхВ4 1/16 (Ьбъем I 0 п л Тираж |00 экз Заказ 606

Типография « СПбМДПО » 191015.СП6, ул Кирочная д 41

Актуальность темы: Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм. Ведущее место в структуре травматизма по тяжести медико-социальных последствий в настоящее время принадлежит черепно-мозговым травмам и их последствиям. На сегодняшний день черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности, длительной временной нетрудоспособности и инвалидности населения в промышленно-развитых странах. На протяжении последних 50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны. Совершенствование поражающих качеств новых видов оружия приводит к возрастанию удельного веса ЧМТ и ранений, причем в структуре боевых повреждений черепа и головного мозга отмечается увеличение доли минно-взрывных и уменьшение пулевых ранений [Катанцев А.В. и др., 2002; Одинак М.М., 2002].

Проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно ЧМТ, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений [Шулев Ю.А., 1998; Емельянов А.Ю., 2000]. Удельный вес повреждений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25-70% от общего числа пострадавших [Одинак М.М., 1995, 2002]. Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга наблюдается рост и числа больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими прогредиентное течение [Лихтерман Л.Б., 1990; Ромоданов А.П. и др., 1990; Шогам И.И. и др., 1991; Гайдар Б.В. и др., 1998; Коновалов А.Н. и др., 1998, 2001; Макаров А.Ю. и др., 1998, 2003; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Емельянов А.Ю., 2000; Скоромец Т.А., 2002; Жулев Н.М., Яковлев Н.Я., 2004; Газалиева Ш.М. и др.,

2006; Annoni J.M. et al., 1992; Bigler E.D., 1996]. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психологические дисфункции, признаются нетрудоспособными. Следует отметить, что медико-социальное освидетельствование бывших военнослужащих с последствиями перенесенной боевой нейротравмы имеет особое значение в силу важности не только медицинских, но социальных и юридических аспектов. В ряде случаев возникают трудности методологического характера, особенно когда в клинической структуре преобладает посттравматический нервно-психический или иной сложный дефект. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих в трудоспособном возрасте может быть достигнуто при адекватном ведении этих больных не только в остром, но и в последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке клинического и реабилитационного прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий травмы.

Таким образом, боевая ЧМТ и ее последствия у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в современных условиях являются важной медико-социальной проблемой. Улучшение качества оказания медицинской помощи в отдаленном периоде боевой ЧМТ, изучение функциональных, морфологических изменений нервной и других систем, оценка вызванных ими ограничений жизнедеятельности, разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР) с учетом реабилитационного потенциала освидетельствуемого помогут снизить экономическое бремя общества и улучшить качество жизни пострадавших.

Цель исследования. Совершенствование клинической оценки и эффективности реабилитационных мероприятий последствий боевой ЧМТ у лиц трудоспособного возраста на основе анализа используемых категорий ограничений жизнедеятельности при динамическом наблюдении и медико-социальной экспертизе (МСЭ).

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и динамику последствий современной боевой ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста.

2. Оценить значение компьютерной томографии головного мозга (КТ) в диагностике последствий боевой ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания.

3. Рассмотреть результаты использования комплексной клинической классификации последствий ЧМТ в практике медико-социальной экспертизы при освидетельствовании бывших военнослужащих трудоспособного возраста с последствиями боевой ЧМТ.

4. Выявить причины декомпенсации последствий боевой ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста и обосновать принципы улучшения качества реабилитационных мероприятий.

5. Провести анализ наиболее часто используемых категорий ограничений жизнедеятельности при обосновании экспертных решений у бывших военнослужащих с последствиями боевой ЧМТ трудоспособного возраста при их освидетельствовании в бюро МСЭ в настоящее время.

Научная новизна исследования.

Впервые обследованы бывшие военнослужащие трудоспособного возраста с последствиями современной боевой ЧМТ, полученной при контртеррористической операции в Чеченской Республике, с изучением структуры последствий и вызываемых ими категорий ограничения жизнедеятельности по материалам отдельного региона. Показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ при проведении медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих трудоспособного возраста, перенесших нейротравму. Изучены варианты сочетания и возможной динамики посттравматических синдромов у бывших военнослужащих в современных условиях.

Практическое значение работы.

Углубление представлений о последствиях современной ЧМТ у бывших военнослужащих трудоспособного возраста в процессе динамического наблюдения позволяет врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни головного мозга.

Учет факторов, приводящих к прогредиентному течению или декомпенсации травматической болезни головного мозга позволит осуществлять разработку эффективной программы реабилитации, тщательное выполнение которой поможет избежать необоснованных экономических потерь в последующем.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современная боевая ЧМТ с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени тяжести характеризуется достоверно более тяжелым течением как в остром периоде, так и в периоде последствий по сравнению с последствиями аналогичной по степени тяжести не боевой ЧМТ.

2. Целесообразным является обязательное привлечение медицинских психологов как на этапе подготовки военнослужащих к участию в контртеррористических операциях, так и на всех этапах реабилитации после перенесенных боевых ЧМТ.

3. При освидетельствовании больного с последствиями современной боевой ЧМТ в бюро МСЭ целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.

4. При освидетельствовании в бюро МСЭ больных, перенесших современную минно-взрывную ЧМТ любой тяжести, целесообразно использование данных нейровизуализации с учетом клиники и динамики течения заболевания.

Апробация работы

Результаты работы докладывались на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007гг), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007гг), на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007г), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007г.).

Публикации и другие формы внедрения результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения (ФГУ) бюро МСЭ г. Ставрополя, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре современной боевой черепно-мозговой травмы, исследованной в группе из 54 бывших военнослужащих, участников контртеррористической операции в Чеченской Республике преобладают сотрясения и ушибы головного мозга легкой степени, более чем в 30% случаев повторные.

2. Клинические проявления острого периода боевой черепно-мозговой травмы с сотрясением и ушибом мозга легкой степени выражены значительнее аналогичной не боевой, с учетом жалоб острого периода (р<0,05), наличием органической симптоматики (р < 0,05), ее стойкостью

Р< 0,01).

3. Исследование головного мозга с помощью динамической компьютерной томографии у больных с последствиями боевой ЧМТ позволяет выявлять нейровизуализационно-структурные изменения, степень выраженности которых не всегда соответствует степени тяжести острого периода травмы, верифицировать прогредиентно протекающие клинико-морфологические проявления травматической болезни головного мозга.

4. Значительная представленность психо-вегетативного синдрома с тенденцией к прогрессированию, выявленная в процессе динамического наблюдения за больными с последствиями боевой ЧМТ, свидетельствует о вовлечении в процесс лимбико-ретикулярного комплекса, что подтверждается проведенными электро-энцефалографическими исследованиями.

5. Причиной прогредиентного течения травматической болезни головного мозга у больных с боевой (взрывной и минно-взрывной) ЧМТ являются сложность патогенеза травмы, недостаточная продолжительность лечебно-охранительного режима в остром периоде с ранним возвращением в строй, неудовлетворительная социально-трудовая и психологическая адаптация после увольнения из вооруженных сил. »

6. При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы больных с последствиями современной боевой черепно-мозговой травмы, в случае признания их инвалидами наиболее часто используются такие категории ограничения жизнедеятельности, как ограничение способности к трудовой деятельности и контролю за своим поведением.

7. При оценке тяжести и вида последствий современной боевой черепно-мозговой травмы при освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно использование комплексной классификации последствий черепно-мозговой травмы. Это позволяет унифицировать клинико-экс-пертные заключения, разрабатывать в рамках индивидуальной программы реабилитации мероприятия по профилактике декомпенсации травматической болезни головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом достоверного преобладания и стойкости астено-вегетативного синдрома в остром периоде легкой боевой ЧМТ по сравнению с не боевой, необходима его адекватная патогенетическая и симптоматическая коррекция с использованием нейропротективной, седативной, общеукрепляющей и иной терапии, при обязательном участии медицинских (клинических) психологов.

2. Выявляемые с помощью компьютерной томографии нейровизуализационно-структурные изменения головного мозга у больных с последствиями легкой боевой ЧМТ позволяют объективизировать клинические данные и улучшать качество проведения медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих.

3. Имеющиеся особенности течения травматической болезни головного мозга после легкой и средней тяжести боевой черепно-мозговой травмы необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы бывших военнослужащих, формулировке клинического и реабилитационного прогнозов, разработке и реализации индивидуальной программы реабилитации.

4. Реабилитационные мероприятия, проводимые у бывших военнослужащих с последствиями боевой ЧМТ должны осуществляться с учетом выявленной специфики биологических, психологических и социальных факторов, определяющих характер течения травматической болезни головного мозга.