Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией

На правах рукописи

ГУНЗЫНОВ Галан Дамбиевич

ПОРТОКАВАЛЫЮЕ ШУНТИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва • 2004

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Лебезев В.М.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Лауреат премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Черноусое А.Ф.,

Разумовский А.Ю. Сенякович В.М.

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в _ часов на

заседании специализированного Совета (Д.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Свиршевский Е.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основным клиническим проявлением внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), представляющее потенциальную угрозу для жизни больных.

К настоящему времени общепризнано, что портокавальное шунтирование (ПКШ) является наиболее патогенетически обоснованным методом лечения больных с ВПГ, полностью ликвидирующим угрозу гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) [Ф.Г.Углов, 1953, 1979; М.ДЛациора, 1954, 1984; К.Н.Цацаниди, 1971, АГ.Пугачев, 1982; АХЕрамишанцев, 1983, 1998; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.М.Сенякович, 1992; В.М.Лебезев, 1994; А. Ю. Разумовский, 1995; R.PAltman, 1986; E.W.Foncalsrud, 1990; J.G.Maksoud, M.E.Gonsalves, 1991].

В отличие от больных с циррозом печени и портальной гипертензией, когда после ПКШ существует угроза развития острой печеночной недостаточности и гепатогенной энцефалопатии, у взрослых пациентов с ВПГ указанные осложнения практически не наблюдаются. Это обусловлено тем, что у больных с данной патологией функция печени существенно не страдает, о чем свидетельствуют данные морфофункциональных исследований [К.Т.Турсунов, 1981; А.К.Ерамишанцев, 1983; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.Н.Короткий, 1986; В.М.Лебезев, 1994; B.K.Dass et ah, 1976; Е. Foncalsrud, 1980; Е. Foncalsrud, 1982; S.Sherlock, 1982; P.Tompson et al., 1986; H.W. Jr. Clatworthy, 1990]. Указанное обстоятельство позволяет .выполнять у больных с ВПГ портокавальные анастомозы (ПКА) максимально широкого диаметра.

Однако во многих случаях из-за поражения магистральных ветвей

воротной вены хирурги вынуждены

сосудов малого диаметра, в том числе аркадных вен кишечника, что ставит под сомнение эффективность операции.

Внедрение сосудистых анастомозов Н-типа позволило значительно увеличить выполнение ПКШ у больных с ВПГ [А. А. Шалимов, В.Н.Короткий, 1984; А.К.Ерамишанцев, 1991, 1995; В.М.Лебезев, 1994; МАДолидзе, 1992; E.Hederstrom, 1990], однако до конца не изучена эффективность этого вида шунтирования.

В некоторых публикациях отмечается высокая частота тромбоза ПКА и рецидивов ГЭК (5,6 - 47%) в различные сроки после ПКШ [Короткий, 1982; Gautier F et al., 1989; Foncalsrud, 1990].

Из-за указанных трудностей и возможного развития осложнений после ПКШ ряд авторов иногда отдает предпочтение паллиативным хирургическим вмешательствам непосредственно на пищеводе и желудке [К.Н.Цацаниди, 1971; А.К.Ерамишанцев, 1983; АФ.Леонтьев и соавт.,1984; В.М.Сенякович и соавт, 1986; А.Г.Шерцингер и соавт.,1992; В.МЛебезев, 1994;

J.Hoffman,1983; D.Kahn et al., 1987; H.O. Conn, 1990; F. Cordiero, 1990; K.Inokuchi, 1990; G.Z.Kayc, 1992; S.Kitano, 1992], а также эндоскопическому склерозированию и перевязке ВРВПЖ [ВАШусь, 1972; АГ.Шерцингер и соавт., 2002; S.Stellcn, 1985; J.Terblanche, 1985; D.Kahn et al., 1987; H. Rondio et al., 1987;].

В настоящее время недостаточно изучены возможности увеличения выполнения ПКШ, не до конца уточнены особенности его хирургической техники у взрослых больных с ВПГ. Не оценена в должной мере эффективность шунтирующих операций в зависимости от видов ПКА, а также таких факторов, как диаметры анастомозированных сосудов портальной системы, ПКА и степени снижения портального давления (ПД). В эхой связи до конца не установлены закономерности возникновения различных осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного

периодов, не выявлены критерии риска развития ранних рецидивов ГЭК и пути его профилактики.

Не определен алгоритм выбора оптимальных вариантов ПКА у взрослых больных с ВПГ, а также не оценена целесообразность дополнения ПКШ прошиванием ВРВПЖ

Не установлены оптимальные сроки и последовательность - проведения контрольных эндоскопических, ультразвуковых и ангиографических исследований и не в полной мере определена возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств при нарушении проходимости ПКА в отдаленном периоде.

Изложенное обосновывает актуальность проведения данного исследования.

Цель работы: Улучшение результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Уточнить и усовершенствовать технику выполнения различных видов портокавального шунтирования и определить пути увеличения частоты его выполнения.

2. Изучить информативность эндоскопического исследования в оценке результатов портокавального шунтирования в ранние и отдаленные сроки послеоперационного наблюдения и определить оптимальные сроки его проведения. Уточнить роль УЗИ и ангиографии в изучении проходимости сосудистого шунта и оценить возможность использования эндоваскулярной баллонной дилятации при стенозе анастомоза.

3. Изучить ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией, определить критерии риска их возникновения и наметить пути профилактики этих осложнений.

4. Оценить эффективность портокавального шунтирования у рассматриваемых больных в ближайшие и отдаленные сроки после

операции в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, диаметра портокавального анастомоза и степени портальной декомпрессии.

5. Определить оптимальную тактику ведения больных с внепечен очной портальной гипертензией после портокавального шунтирования в зависимости от интраоперационных данных и результатов контрольного эндоскопического исследования.

6. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов портокавального шунтирования дать сравнительную оценку эффективности различных видов сосудистых анастомозов и определить алгоритм их выбора.

Научная новизна:

Обобщен большой опыт портокавального шунтирования у взрослых больных с внепеченочной портальной гипертензией, доказана его высокая эффективность и определены пути увеличения выполнения этого метода хирургического лечения, а также снижения до минимума количества осложнений и летальных исходов Разработана тактика лечения рассматриваемых больных с определением роли шунтирующей операции.

Усовершенствована техника выполнения портокавальных анастомозов. Разработан алгоритм выбора оптимального вида портокавального анастомоза у больных с различным характером поражений сосудов портальной системы.

Оценены результаты различных видов портокавальных анастомозов в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, размеров анастомоза и степени снижения портального давления. Выявлена взаимосвязь указанных факторов, во многом обусловливающих течение послеоперационного периода. Определены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность портокавального шунтирования и риск развития некоторых послеоперационных осложнений.

Выявлены факторы риска возникновения ранних послеоперационных рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, определены меры профилактики и тактика лечения этого осложнения как при тромбозе, так и при хорошей функции сосудистого анастомоза.

Определены сроки проведения контрольного эндоскопического исследования для выявления эффективности портокавального шунтирования и прогнозирования результатов лечения. Уточнены показания для проведения ангиографического исследования и эндоваскулярной баллонной дилятации стенозированного портокавального анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

Практическая ценность работы:

На основании изучения закономерностей развития послеоперационных осложнений и летальных случаев после портокавального шунтирования, а также эндоскопической оценки этого метода хирургического лечения определена эффективность каждого из видов портокавального анастомоза и установлен следующий оптимальный алгоритм выбора шунтирующей операции при внепеченочной портальной гипертензии: спленоренальный анастомоз (СРА), мезентерикокавальный анастомоз бок в бок и мезентерикокавальный анастомоз Н-типа.

Установлена высокая эффективность дополнения шунтирующих операций прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка при малых диаметрах анастомозированных сосудов и портокавального анастомоза, а также при незначительном снижении портального давления непосредственно после шунтирования.

Выявлены факторы риска развития ранних рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений в виде эрозий гастроэзофагеальной зоны и исходно высокого портального давления (>400 мм вод.ст.) и определены пути их профилактики. Также оптимизирована лечебная тактика при возникновении пищеводно-желудочных кровотечений в раннем периоде

после портокавального шунтирования в зависимости от проходимости сосудистого шунта.

На основании анализа особенностей техники выполнения портокавального шунтирования определена наибольшая эффективность и простота формирования задней губы портокавального анастомоза «на расстоянии», особенно при использовании синтетического протеза «Витафлон». Также установлена необходимость обязательного вовлечения в шов анастомоза первого кольца армирующей нити синтетической сосудистой вставки во избежание ее деформации и тромбоза.

Установлены оптимальные сроки контрольных эндоскопических исследований для оценки функции портокавального анастомоза. Отмечено, что при малом диаметре сосудистого анастомоза необходим более тщательный контроль за больными с внепеченочной портальной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде с применением по показаниям эндоскопических, ультразвуковых и ангиографических исследований. В случаях стенозирования портокавального анастомоза установлена возможность применения эндоваскулярной баллонной дилятации.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований легли в основу практической клинической деятельности отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и хирургических отделений ГКБ №20.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы

современной хирургии», посвященном юбилею академика В.С.Савельева.

Москва, 2003.

2. 8-ой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, 2003.

3. 6-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов. Москва, 2002.

4. На научно-практической конференции, посвященной 75-летию республиканской клинической больницы им. НАСемашко. Улан-Удэ, 1999.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Обьем диссертации и ее структура. Диссертация изложена на_

страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложение результатов

исследований иллюстрированы_рисунками и_таблицами. Список

литературы включает работы 155 отечественных и 280 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений, методов операций и исследований. В работе проведен анализ непосредственных результатов ПКШ у 187 взрослых больных с ВПГ, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РАМН на базе ГКБ №20 Москвы с 1975 по 2001 годы. Отдаленный период прослежен у 135 пациентов: у 40% - в сроки свыше 5 лет, а у 17% - свыше 10 лет. Мужчин было 92, женщин - 9. Среди больных преобладали лица молодого, трудоспособного возраста.

Показанием для операции во всех случаях явилась угроза развития ГЭК. ПКШ выполнено в 23 модификациях, однако все операции в зависимости от использованных сосудов, типа операции и сочетания с другими были отнесены к наиболее часто встречающимся 7 видам ПКА: МКА Н-типа, МКА бок в бок, МКА по Богоразу конец в бок, СРА, кавамезентериальный анастомоз (КМА), двойные ПКА и сочетанные операции.

Под двойными ПКА подразумевали два сосудистых шунта, выполненных одномоментно, под сочетанными - дополнение ПКШ прошиванием ВРВПЖ.

Эти операции выполнялись при сомнениях в функциональной состоятельности ПКА (анастомозирование сосудов малого диаметра (< 8мм) и незначительное снижение ПД во время операции (з 100 мм вод.ст.).

Для оценки эффективности ПКШ у 160 больных измерен диаметр анастомозированных сосудов портальной системы: < 8 мм (п=52) и > 8мм (п=108), у 161 - диаметр сосудистого шунта: ПКА з 8 мм (п=31) и ПКА > 8мм (п=130). При ПКА Н-типа учитывался диаметр меньшего анастомоза, а двойные шунты при диаметре хотя бы одного из них больше 8 мм нами отнесены к ПКА > 8мм. Такая градация была обусловлена тем, что во многих случаях диаметр анастомозируемого сосуда портальной системы был в пределах 5 - 8 мм и было сложно выполнить ПКА диаметром больше 8 мм.

ПД измерялся аппаратом Вальдмана в аркадной вене брыжейки тонкой кишки -у 139 больных до - и у 129 - непосредственно после ПКШ.

При изучении отдаленных результатов учитывались исходные интраоперационные параметры: диаметр анастомозированной вены портальной системы (п=122), ПКА (п=134) и степени портальной декомпрессии (п=84).

Изучены осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, проанализированы закономерности их развития и определены пути профилактики. В раннем и отдаленном периодах после ПКШ проведен анализ данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда, размеров ПКА и степени снижения ПД. Для верификации проходимости ПКА применялось ультразвуковое исследование (УЗИ), иногда с допплерографией.

В отдаленном периоде при сомнениях в проходимости ПКА после ЭГДС и УЗИ у 27 больных изучены результаты ангиографии, причем у 19 из них измерено давление в портальной и кавальной системах и при наличии ангиографических и манометрических признаков (большой прессорный

градиент) стенозирования у 6 пациентов выполнена- эндоваскулярная баллонная дилятация суженного участка сосудистого анастомоза.

На основании клинико-эндоскопических данных определена степень медико-социальной реабилитации больных с ВПГ.

При контрольном эндоскопическом исследовании условно выделяли явные (уменьшение диаметра ВРВПЖ, количества их стволов и протяженности, исчезновение васкулопатии) и. косвенные признаки положительной динамики эндоскопической картины (снижение напряжения ВРВПЖ при перистальтике, повышение тонуса пищевода и желудка, уменьшение васкулопатии). Полученные результаты классифицировали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

В ближайшем периоде (12-14 суток) результат считался хорошим при явной положительной динамике, удовлетворительным - при наличии только косвенных положительных признаков, и неудовлетворительным — при отсутствии явных и косвенных положительных эндоскопических признаков.

В отдаленном периоде ( > 12 месяцев) хороший результат фиксировали при наличии ВРВПЖ I степени или при полном их регрессе; удовлетворительный - при ВРВПЖ II степени с положительными косвенными признаками; неудовлетворительный - при ВРВПЖ III степени или ВРВПЖ II степени и отсутствии косвенных признаков положительной динамики эндоскопических данных.

Результаты исследований.

ПКШ нами было выполнено у 187 взрослых больных с ВПГ, из которых гладкое течение ближайшего периода было отмечено у 116 (62%) пациентов, а у 71(38%) больного наблюдались 105 осложнений различного характера и степени тяжести.

Структура ранних осложнений ПКШ в зависимости от вида ПКА представлена в таблице 1.

Таблица 1. Ранние осложнения ПКШ у больных с ВПГ,

Тромбоз ПКА гэк Внутри-брюшн. кровотеч. Асцит и хилопе-ритонеум Гнойно-септич. Осложн. Прочие

МКА-Н п=79 [1] 3 7 6 6 5 21

МКА бок в бок п=47 5 7

МКА поБогоразу п=10 [1 ] 2 4 1

КМА п=4 [1] 1 1 3

CPA п=22 [3] 1 1 4 1 10

Двойной ПКА п=9 2 1 1 1 2 1

Сочетанные П—16 1 1 1 1 4

Всего п=187 [6 ] 10 (5,3%) 19 (10,2%) 8 (4,3%) 11 (5,9%) 10 (5,3%) 47 (25,1%)

Примечание. В таблице 1 в круглых скобках указан процент осложнений по отношению к общему количеству больных, а в квадратных скобках - число умерших пациентов.

Как видно из таблицы 1, тромбоз ПКА в раннем послеоперационном периоде был достоверно диагностирован у 10 (5,3%) пациентов. Это осложнение наиболее часто наблюдалось после КМА - 25%, МКА по Богоразу - 20%, двойных ПКА - 22,2%, значительно реже - после сочетанных операций - 6,3%, СРА - 4,5% и МКА Н - типа - 3,8%, и не встречался у больных после МКА бок в бок.

Тромбоз ПКА в 3 случаях был вызван деформацией анастомоза вследствие таких причин, как несоответствие диаметров анастомозированных вен, перегиб сосудистого протеза «Витафлон» в неармированном участке и сдавление аутовенозного трансплантата воспалительным инфильтратом. Кроме этого, в развитии данного

осложнения сыграли роль чрезмерно малый диаметр анастомозированных вен портальной системы (4-5 мм) и синтетической сосудистой вставки «Витафлон (8 мм), а также выраженный флеботромбоз брыжеечной вены в виде свежих и организовавшихся тромбов в ее просвете. В остальных наблюдениях тромбозов ПКА, вероятно, также отрицательное влияние оказал флеботромбоз анастомозированных сосудов.

Итак, тромбоз ПКА в раннем периоде после ПКШ может быть обусловлен техническими погрешностями, допущенными во время операции. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо учитывать такие аспекты, как сопоставимость просветов анастомозируемых вен, определение оптимальной длины сосудистой вставки, профилактика сдавления трансплантата и анастомоза окружающими тканями путем их иссечения и создания туннеля, а также в случае применения искусственных сосудистых вставок -обязательное вовлечение последнего кольца арматуры протеза в шов анастомоза.

При выраженном флеботромбозе требуется наиболее тщательная оценка целесообразности выполнения ПКШ и в случае решения вопроса в пользу шунтирующей операции необходимо проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Нарушение проходимости ПКА явилось причиной рецидива ГЭК у 6 из 19 (31,6%) больных. В остальных 13 случаях (68,4%) кровотечение развилось на фоне удовлетворительной функции сосудистого шунта по данным УЗИ (Таблица 2).

Как видно из таблиц 1 и 2, рецидив ГЭК достаточно часто отмечался после двойных ПКА, МКА бок в бок и МКА Н-типа, реже - после СРА и сочетанных операций. Это осложнение чаще всего наблюдалось после МКА по Богоразу, и в 2 случаях было обусловлено тромбозом шунта: 1 больной умер в связи с неэффективностью консервативных мероприятий до

релапаротомии, а в 1 наблюдении кровотечение остановлено путем прошивания ВРВПЖ.

Таблица 2. Частота» рецидивов. ГЭК в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от и вида и проходимости ПКА.

МКА Н п=79 МКА б/б п=47 МКА к/б п=10 КМА п=4 СРА п=22 ПКА двойной п=9 Сочет. ПКА п=16

ГЭК при тромбозе ПКА п=6 2 (2,5 %) - 2 (20%) - 1 (4,5%) 1 (11,1%) -

ГЭК при ыорм. ПКА п=13 5 (63%) 5 (10,6%) 2 (20%) - - - 1 (6,25%)

Всего п=19 7 8,9 (%) 5 (10,6%) 4 (40%) 1 (4,5%) 1 (11,1%) 1 (6,25%)

В скобках указан процент ГЭК от общего количества соответствующего вида операции

В остальных 2 случаях, когда кровотечение развилось при нормальной проходимости ПКА, гемостаз был достигнут консервативно.

Во всех 5 случаях МКА бок в бок рецидив ГЭК наблюдался при функционирующем анастомозе и только 1 пациенту потребовалось повторное вмешательство - прошивание ВРВПЖ.

В 2 случаях тромбоза МКА Н-типа рецидив ГЭК был остановлен только прошиванием ВРВПЖ, тогда когда в 4 из 5 наблюдений при сохраненной функции шунта кровотечение остановлено консервативным путем.

В I случае ГЭК, развившийся на фоне тромбоза СРА, вызвало смерть больного до предпринятия релапаротомии и, напротив, в 1 наблюдении сочетанной операции рецидив кровотечения на фоне функционирующего шунта был остановлен консервативно. В 1 наблюдении ГЭК был обусловлен

перегибом и тромбозом протеза "Витафлон" после двойного ПКА. После экстренного прошивания ВРВГГЖ и замены пораженной синтетической вставки аналогичным протезом в спленоренальной позиции достигнут удовлетворительный результат операции по данным ЭГДС.

Из изложенного следует, что ГЭК при тромбозе ПКА протекают значительно тяжелее кровотечений, развившихся при функционирующем сосудистом анастомозе.

В 2 случаях ранний рецидив ГЭК при тромбозе ПКА вызвал смерть больных до экстренной релапаратомии ввиду неэффективности консервативного лечения, а в остальных 4 - кровотечение удалось остановить только путем прошивания ВРВПЖ. Напротив, данное осложнение при сохраненной функции ПКА только у 2 больных потребовало релапаротомии и прошивания ВРВПЖ, тогда когда у 11 пациентов надежный гемостаз был достигнут консервативными мероприятиями.

Отсюда следует, что при ранних рецидивах ГЭК для выбора оптимальной тактики лечения важна своевременная диагностика тромбоза ПКА. При этом для верификации проходимости сосудистого шунта, в первую очередь, требуется проведение УЗИ с допплерографией. В случае установления тромбоза ПКА необходимо, не теряя времени на ожидание положительного эффекта от консервативных мероприятий, предпринимать экстренную релапаротомию и прошивание ВРВПЖ. Возможно, эта тактика также может быть превентивно использована после установления раннего тромбоза ПКА.

Даже при нормальной проходимости шунта не исключается развитие раннего рецидива кровотечения. Однако в этих случаях существует большая вероятность его остановки консервативными методами.

Сравнительный анализ исходных показателей ПД у больных с нормальной проходимостью ПКА в зависимости от наличия или отсутствия раннего рецидива ГЭК показал достоверно более высокий уровень ПД у больных с рецидивами ГЭК - 455,5+23,0 мм вод.ст. против 385,3+6,9 мм

вод.ст. у пациентов без осложнений (р<0,05). В то же время степень снижения ПД у больных с рецидивами ГЭК оказалась даже выраженнее, чем в сравниваемой группе - 50,7% против 37,6%.

Это означает, что исходно высокое ПД является фактором риска возникновения раннего рецидива ГЭК даже при хорошей проходимости ПКА. При этом быстрое и значительное снижение ПД( > 50% от исходного) не только не гарантирует предотвращение рецидива ГЭК, а, наоборот, может спровоцировать развитие этого грозного осложнения. Вероятно, это связано с обострением трофических нарушений в слизистой оболочке гастроэзофагеальной зоны вследствие резкой перестройки микроциркуляции после шунтирования.

При анализе исходных данных ЭГДС у 53 из 187 (28,3%) пациентов были выявлены эрозии в гастроэзофагеальной зоне. Сравнительный анализ исходного ПД у больных с эрозивным процессом (381,8+9,9 мм вод.ст.) и у пациентов без этой патологии (389,4+8,6 мм вод.ст.) не выявил достоверной разницы в показателях (р>0,1), что означало отсутствие прямой связи между уровнем ПД и наличием эрозивного процесса в слизистой оболочке пищевода и желудка.

Вместе с тем, у 17 из 53 (32,1%) больных с эрозиями были отмечены ранние рецидивы ГЭК, тогда когда среди пациентов без эрозий кровотечение наблюдалось только у 2 из 134 (1,5%) больных. Далее установлено, что среди больных с эрозиями из 17 пациентов с исходным ПД >400 мм вод.ст. рецидив ГЭК был отмечен у 10 (58,8%), тогда когда из 25 больных с ПД < 400 мм вод.ст. данное осложнение наблюдалось только у 4 (16%).

Отсюда следует, что эрозии гастроэзофагеальной зоны играют существенную роль в развитии ранних рецидивов ГЭК. При этом риск кровотечения наиболее высок при сочетании эрозивного процесса с исходно высоким ПД, а тяжесть и упорство этого осложнения зависят от проходимости ПКА. Изложенное подчеркивает необходимость проведения

больным с эрозиями пищевода и желудка предоперационного курса противоязвенной терапии для профилактики рецидива ГЭК.

Изложенное подтверждает данные литературы, свидетельствующие о существенной роли эрозий в возникновении кровотечений из слизистой оболочки пищевода при различных его патологиях ( А.Ф.Черноусов и соавт., 1999, 2000).

Внутрибрюшное кровотечение отмечено у 8 (4,3%) больных и во всех случаях было обусловлено рассечением массивных васкуляризированных спаек после ранее перенесенных по поводу ВПГ операций. Надежный гемостаз у всех больных был достигнут путем релапаротомии и прошивания кровоточащих тканей, а установление двух двухпросветных дренажных трубок обеспечивало адекватное дренирование брюшной полости.

У 11 (5,9%) больных причиной хилоперитонеума и асцита явилась лимфоррея из пересеченных лимфатических сосудов забрюшинного пространства и брыжейки толстой и тонкой кишки. Опыт показал, что для профилактики этого осложнения следует отдавать предпочтение лигированию пересеченных тканей перед электрокоагуляцией. Длительное дренирование брюшной полости, назначение больным диеты с преобладанием растительной пищи в сочетании с инфузией больших доз белковых кровезаменителей, назначение мочегонных средств, позволяло в относительно короткие сроки (10 - 25 суток) добиваться полного купирования этого осложнения. Для профилактики эвентерации дренажи из брюшной полости удаляли только после заживления операционной раны.

Гнойно-септические осложнения чаще встречались после КМА (25%) и двойных ПКА (22,2%) и значительно реже - после СРА(4,5%), МКА Н -типа (6,3%) и сочетанных операций (6,3%) и не наблюдались после МКА бок в бок и МКА по Богоразу.

Остальные менее специфические осложнения отнесены к «Прочим» (таблица 1). Так, 4 (2,1%) случая острой кишечной непроходимости, которые

во всех случаях были обусловлены спаечным процессом после предыдущих операций, устранены путем повторных оперативных вмешательств. В этой связи для профилактики данного осложнения, а также внутрибрюшных кровотечений, лимфорреи и асцита, во время операции следует выполнять тщательное лигирование рассеченных тканей с перитонизацией десерозированных участков.

Латентная энцефалопатия отмечена лишь у 2 (1,1%) больных. В обоих случаях осложнение купировалось к моменту выписки больных из стационара при соблюдении соответствующей диеты.

В 1 случае КМА наблюдалась клиника тромбофлебита вен нижних конечностей.

У 9 (4,8%) больных был установлен флебит портальной системы на основании характерного клинического течения, проявлявшегося болями и вздутием живота, увеличением селезенки, неустойчивым стулом и лихорадкой при сохранении проходимости ПКА. После противовоспалительной и дезагрегантной терапии у всех пациентов явления флебита были купированы.

У ряда пациентов встречались такие осложнения, как пневмония, пиелонефрит, декомпенсация сахарного диабета, тромбофлебит нижних конечностей и другие, не повлиявшие в значительной степени- на результаты ПКШ.

Всего умерли 6 (3,2%) больных. Однако только у 3 из них смерть была вызвана тромбозом ПКА. В 2 наблюдениях - после МКА по Богоразу и СРА -больные умерли вследствие профузного ГЭК, а в 1 - после КМА - от тотальной гангрены тонкой кишки.

В остальных 3 случаях летальный исход был обусловлен сопутствующей патологией, развившейся на фоне функционирующего ПКА: 1 пациент умер после СРА от тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, 1 - после МКА Н-типа от полиорганной недостаточности, 1 - после СРА от

декомпенсации сердечной деятельности, развившейся вследствие дефекта межжелудочковой перегородки сердца, не диагностированной в дооперационном периоде.

Таким образом, в структуре ранних осложнений ПКШ ведущее место занимают тромбоз ПКА и рецидивы ГЭК, которые, в целом, реже наблюдались после МКА бок в бок, МКА Н-типа, СРА и сочетанных ПКА. Наиболее часто эти осложнения наблюдались после МКА по Богоразу, КМА и двойных ПКА. После СРА чаще отмечались хилоперитонеум и асцит.

Оценка данных ЭГДС, проведенная в ближайшем послеоперационном периоде выявила существенное различие в результатах ПКШ в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда, ПКА и степени портальной декомпрессии (Рис. 1).

80%

Сосуд «Inn С«еуд>|мм ПКА«<ии ПКАХнн Сияксми* ПД Сиаяоимо

< 1 00м и ПДЫООмм

• од.ст. аод.ст.

[их о ро ш и й_ □ У д о в л . □ Hey д о_в л . ]

Рис.1. Ранние результаты ПКШ у больных с ВПГ в зависимости от диаметров анастомозированных сосудов портальной системы, ПКА и степени снижения ПД.

Как видно на диаграмме 1, количество неудовлетворительных результатов при диаметре анастомозируемого сосуда <8 мм встречалось в 1,6 раза чаще, при ПКА < 8 мм - в 2,6 раза чаще, а при портальной декомпрессии <

100 мм вод.ст. - в 2 раза чаше, чем в сравниваемых группах. При этом установлена достоверно более высокая степень снижения ПД во время операции при ПКА > 8мм (п=99) - 153,1+6,41 мм вод.ст., по сравнению ПКА< 8мм (п=22) -117,27+9,96 мм вод.ст.(р < 0,05).

В 16% (5 из 31) наблюдений ранний тромбоз сосудистого шунта был отмечен после ПКА < 8мм и лишь в 3,8% (5 из 130) - после ПКА > 8мм. При этом в 1 случае после ПКА < 8мм и в 2 - после ПКА > 8мм тромбоз был обусловлен механическими факторами.

Как показали дальнейшие исследования, в отдаленном периоде зависимость результатов ПКШ от диаметра ПКА и степени портальной декомпрессии стала еще более выраженной, тогда когда результаты операции в зависимости от диаметра сосуда портальной системы претерпели незначительные изменения (Рис. 2).

Сосуд <8мм- Сосуд >8мм • ПКА<8мм ПКА>8мм ПД<100мм- ПД>100мм '

вод.ст. вод.ст. !

I ■ Хорошие В Удовл. □ Неудовл. |

Рис. 2. Отдаленные результаты ПКШ у больных с ВПГ в зависимости от диаметров анастомозированных сосудов портальной системы, ПКА и степени снижения ПД.

Как видно на диаграмме 2, количество неудовлетворительных результатов наблюдалось чаще при меньших показателях сравниваемых параметров: при сосудах < 8мм в 1,8 раза, при ПКА< 8 мм - в 3,5 раза и при портальной декомпрессии < 100 мм вод.ст. - в 4 раза по сравнению с результатами сравниваемых групп.

При сравнительном анализе полученных результатов с данными ближайшего периода установлено возрастание в отдаленные сроки после ПКШ количества благоприятных и уменьшения неудовлетворительных данных ЭГДС при диаметрах анастомозированного сосуда и ПКА > 8мм, а также степени снижения ПД >100 мм вод. столба и, наоборот, отмечена обратная тенденция в динамике аналогичных показателей при меньших значениях данных параметров, наиболее выраженная в зависимости от диаметра ПКА и степени снижения ПД.

Изложенное свидетельствует о прогрессирующем снижении ПД в отдаленном периоде при сосудистых анастомозах диаметром больше 8 мм, что выражается в значительном дальнейшем регрессе ВРВПЖ у больных с ВПГ.

Итак, эффективность ПКШ в раннем послеоперационном периоде во многом зависит от показателей рассматриваемых параметров. Однако диаметр анастомозированного сосуда в меньшей степени влияет на результаты ПКШ, оцененные по данным эндоскопии.

В отдаленном периоде при контрольной ЭГДС у 97 (71,85%) пациентов были отмечены хорошие, у 16 (11,85%) - удовлетворительные и у 22 (16,3%) - неудовлетворительные результаты. Последние свидетельствовали о нарушении проходимости ПКА и высоком риске ГЭК, который был отмечен у 14 больных.

Ретроспективный анализ показал, что у 11 пациентов неудовлетворительные отдаленные результаты ПКШ соответствовали данным ближайшего послеоперационного периода, когда отсутствовала

положительная динамика со стороны ВРВПЖ. Однако у 7 больных с хорошими и удовлетворительными результатами ближайшего периода с течением времени наступил рецидив ВРВПЖ с угрозой рецидива ГЭК (У 4 из 22 больных с неудовлетворительными отдаленными результатами в раннем периоде ЭГДС не проводилась). При этом отрицательная динамика чаще наблюдалась после ПКА < 8 мм - в 4 из 20 случаев (20%) и значительно реже - после ПКА > 8 мм - в 3 из 111 наблюдений (2,7%).

Вместе с тем, в ближайшем периоде неудовлетворительные исходы, вызвавшие сомнения в проходимости ПКА, были отмечены у 17 больных. Как отмечено, у 11 из этих 17 (64,7%) больных неудовлетворительный результат ЭГДС сохранился в отдаленном периоде, однако у 6 (35,3%) пациентов были отмечены хорошие (3) и удовлетворительные (3) результаты ПКШ. Положительная динамика со стороны ВРВПЖ была выявлена у 5 (50%) больных из 10 с ПКА > 8мм, тогда когда регресс ВРВПЖ при ПКА< 8 мм был отмечен только у 1 (14,3%) из 7 пациентов.

Это означает, что в раннем периоде при неудовлетворительных данных после ПКА > 8 мм примерно в половине случаев можно ожидать положительной динамики эндоскопической картины в отдаленные сроки. Напротив, у больных с ПКА< 8мм при неудовлетворительных результатах ближайшего периода в дальнейшем редко наблюдается регресс ВРВПЖ, а хорошие и удовлетворительные результаты не гарантируют сохранение функции ПКА в отдаленном периоде.

Исследования показали, что в случаях положительной динамики со стороны ВРВПЖ показатель ПД в отдаленном периоде у больных снизился в среднем, на 70 мм вод ст. В то же время, из 3 пациентов с отсутствием положительной динамики, наоборот, отмечалась некоторая тенденция к повышению портального давления. Изложенное подтверждает данные литературы (В.М. Лебезев, 1994).

Оценка отдаленных результатов ПКШ у больных с ВПГ в зависимости от видов ПКА показала существенные различия в показателях (Рис. 3 ).

Как видно на диаграмме 3, высокий уровень хороших результатов наблюдался после обоих случаев КМА, СРА, МКА Н-типа, МКА бок в бок и более низкий - после сочетанных операций, двойных ПКА и МКА по Богоразу. Неудовлетворительные исходы ПКШ чаще встречались после МКА по Богоразу (у 3 из 8) и двойных ПКА (у 2 из 8) и значительно реже - после МКА Н-типа (16,4%), МКА «бок в бок» (14,3%), СРА (11,7%) и сочетанных операций (9,1%).

В 6 случаях применения сосудистого протеза «Витафлон» в 4 из них при диаметре синтетической вставки в 10 мм были получены по 2 случая хороших и удовлетворительных результатов ПКШ. Напротив, в 2 наблюдениях протеза в 8 мм наблюдался неудовлетворительный результат шунтирования. Причем в 1 из этих случаев тромбоз ПКА наступил уже в

раннем послеоперационном периоде, что ставит под сомнение целесообразность применения протезов размером меньше 8 мм.

Таким образом, в отдаленном периоде благоприятные результаты чаще были отмечены после СРА, МКА бок в бок, МКА Н-типа, сочетанных операций и значительно реже - после МКА по Богоразу и двойных ПКА.

В отдаленном периоде из 135 больных у 24 (17,8%) наблюдались 32 осложнения, связанные с ВПГ и в 3 случаях приведшие к летальному исходу. Характер осложнений, причины и частота летальных исходов различались в зависимости от видов ПКА (Таблица 3).

Таблица 3. Характер осложнений отдаленного периода после ПКШ у

больных с ВПГ в зависимости от вида сосудистого анастомоза.

ГЭК Тромбоз ПКА Стеноз ПКА Энцефалопатия Асцит Тромбо флебит нижних конечно стей. Умерли от ВПГ

МКА-Н п=61 7 4 4 2 2

МКА «6/6» п=28 3 1 1 1

МКА «к/б» п=8 2 1 1 1

Двойной ПКА П=8 1

Сочет. Операции п=11 1

КМА п=2 2

CPA п=17 1

Всего п=135 14 10,4% 6 4,4% 7 5,2% 2 1 0,74% 2 1,5% 3 2,2%

Как видно из таблицы 3, в структуре осложнений чаще встречались рецидивы ГЭК, тромбозы и стенозы ПКА Рецидив ГЭК наблюдался у 14 больных, причем во всех случаях при неудовлетворительных данных ЭГДС. Чаще всего это осложнение встречалось после МКА по Богоразу - в 2 случаях из 8 (25%) и реже всего - после СРА - в 1 из 17 (5,9%). Приблизительно равные показатели данного осложнения были отмечены после сочетанных операций - 1 из 11 (9,1%), МКА «бок в бок» - 3 из 28 (10,7%) и МКА Н-типа - 7 из 61 (11,7%). В 2 наблюдениях, по одному после МКА Н-типа и МКА по Богоразу, рецидив кровотечения вызвал летальный исход, а в 3 - ГЭК было остановлено путем прошивания ВРВПЖ.

В остальных 9 наблюдениях гемостаз осуществлен консервативным путем и в дальнейшем в 5 случаях больным был проведен успешный курс эндоскопического склерозирования ВРВПЖ.

Энцефалопатия легкой степени наблюдалась у 2 больных после МКА Н-типа и полностью купировалась после проведения кратковременного курса терапии препаратом «Нормаза». Один случай асцита наблюдался после МКА бок в бок и был успешно разрешен после консервативного лечения.

После обоих случаев КМА, несмотря на хорошую функцию шунта, отмечалась хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, вызвавшая стойкую утрату трудоспособности и снижение качества жизни.

При сомнениях в проходимости ПКА по данным УЗИ 27 больным проведено ангиографическое исследование. В результате у 20 пациентов была выявлена нормальная проходимость сосудистого шунта, причем у 18 из них при ЭГДС было обнаружено ВРВПЖ 1 степени или их полное исчезновение и только у 2 больных наблюдалось ВРВПЖ 2 степени без признаков угрозы ГЭК.

При этом у 7 пациентов отмечен стеноз ПКА: у 4 - после МКА Н-типа, у 1 - после МКА «бок в бок», у 1 - после МКА по Богоразу и у 1 - после двойного ПКА.

В 2 наблюдениях диаметр сосудистого анастомоза оказался суженным до 2 мм.

Во всех 7 случаях нарушения проходимости ПКА, верифицированных методом ангиографии, при эндоскопическом исследовании было выявлено ВРВПЖ 2 -3 степени с признаками высокой угрозы ГЭК, развившегося у 1 больного.

В группе пациентов со стенозом шунта ПД оказалось достоверно выше показателей больных без этой патологии, соответственно, 272,2+28,2 и 175,8±10,5 мм вод.ст.(р<0,05).

Изложенное отражает тесную взаимосвязь между такими факторами, как проходимость ПКА, уровень ПД и степень ВРВПЖ у больных с ВПГ.

В 6 случаях стенозов ПКА больным предпринята эндоваскулярная баллонная дилятация с непосредственным положительным эффектом в виде значительного расширения шунта, снижения ПД и уменьшения ВРВПЖ.

Отдаленный результат рентгеноэндоваскулярного вмешательства был прослежен в сроки от 6 месяцев до 3 лет. У 5 больных при ЭГДС отмечалось ВРВПЖ 1 степени. Только у 1 пациента через 6 месяцев наступил рецидив ГЭК, остановленный консервативно, однако вследствие развившейся тромбоэмболии легочной артерии наступила смерть больного.

Кроме этого, 2 больных умерли от рецидивов ГЭК: 1- после МКА Н-типа и 1- после МКА по Богоразу. В первом случае ГЭК был обусловлен тромбозом ПКА, а во втором - неадекватной декомпрессией ВРВПЖ при нормальной функции шунта.

Таким образом, в отдаленном периоде летальность, непосредственно связанная с ВПГ, составила - 2,2%.

Что касается медико-социальной реабилитации больных, то из 113 пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами у 94 (83,2%) было отмечено восстановление трудовой деятельности, учебы в школах и

ВУЗах, занятия спортом и у 4 женщин - благополучное вынашивание беременности и нормальные роды.

У 19(16,8%) больных при регрессе ВРВПЖ была выявлена сопутствующая патология, в 11 случаях вызвавшая инвалидизацию больных, а в 8 -летальный исход.

У 27 из 35 пациентов, которым в отдаленном периоде ЭГДС была проведена многократно в течение больших сроков наблюдения (1-16 лет), регресс ВРВПЖ, установленный через 1 год, устойчиво сохранялся при дальнейшем исследованиях. Положительная динамика со стороны ВРВПЖ была отмечена у 7 пациентов, и только у 1 больного отмечен рецидив варикозных вен, осложнившийся ГЭК. Отсюда следует, что если к концу первого года наблюдения отмечается значительный регресс ВРВПЖ, то с большой долей вероятности можно констатировать у больных выздоровление от ВПГ.

Оценка эффективности ПКА, сформированных с использованием вен малого диаметра (< 8 мм) показала, что у этих пациентов с ПКА< 8 мм хорошие результаты наблюдались на 25% реже, а неудовлетворительные - в 2,8 раза чаще, чем в группе с ПКА > 8 мм. При этом показатели сравниваемых групп практически не отличались от данных, полученных в общей группе пациентов с аналогичными диаметрами сосудистых анастомозов. Это свидетельствует о том, что при сосудах малого диаметра, формируя ПКА больших размеров можно добиваться высокого процента благоприятных исходов ПКШ.

Нами проведена оценка влияния исследуемых параметров на эффективность ПКШ в зависимости от конструкции сосудистых анастомозов (Таблица 4).

Как видно из таблицы 4, при использовании вен относительно малого диаметра, благодаря шунтированию по типу бок в бок были сформированы МКА, превосходящие по размеру анастомозированный сосуд (р<0,05) и

обеспечившие наибольшую степень портальной декомпрессии и хорошие отдаленные результаты.

Таблица 4. Показатели степени портальной декомпрессии, размеров анастомозированных сосудов и ПКА в зависимости от вида сосудистого соустья у больных с ВПГ.

Диаметр анастомозированного сосуда (мм) Диаметр ПКА (мм) Степень снижения ПД (ММ ВОД. СТ.)

МКА-Н типа 9,39±0,24 9,29±0,27 146,4*8,58

МКА«б/б» 8,53±0,25 10,25±0,28 * 167,5*16,46

МКА по Богоразу 9,81±0,58 9,45±0,бб 135,0±16,3

CPA 12,72*0,62 И,33±0,48 125,6^16,2

Двойные ПКА 7,43 ±0,51 8,42 ± 0,52 161,42±13,2

Сочетанные Операции 8,60 ± 0,77 8,90 ± 0,64 87,5*15.0

* • достоверно при р < 0,05 по отношению к показателям диаметров сосудов портальной системы.

Диаметры МКА по Богоразу, а также СРА, при котором преобладали анастомозы конец в бок и конец в конец, оказались меньше диаметра анастомозированного сосуда, так как были лимитированы его размерами.

Уровень портальной декомпрессии при этом был ниже, чем при боковых анастомозах, выполненных при сосудах меньшего диаметра. В то же время отдаленные результаты этих двух анастомозов существенно различались.

Несмотря на умеренное снижение ПД, после СРА были получены лучшие показатели, так как при этом анастомозе наибольшей декомпрессии

подвержен бассейн, непосредственно связанный с ВРВПЖ. Возможно, при этом показатели манометрии, осуществленной в брыжеечном бассейне не всегда отражают истинное снижение ПД в гастроэзофагеальной зоне.

Напротив, МКА по Богоразу, обеспечивающий существенное снижение ПД, вызывало недостаточную декомпрессию желудочно-селезеночного бассейна, с чем и связаны неудовлетворительные результаты этой операции.

После МКА Н-типа, благодаря одновременной декомпрессии центрального и периферического отделов верхней брыжеечной вены, данное соустье позволяло чаще достигать положительных отдаленных результатов.

Двойные ПКА с использованием сосудов малого диаметра сопровождались незначительным снижением ПД после каждого из анастомозов (<100 мм вод.ст.). При этом у четверти больных были зафиксированы неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде. Становится очевидным, что в этих случаях операцию следовало дополнять прошиванием ВРВПЖ, так как при сочетанных вмешательствах, когда преобладали сосуды малого диаметра и отмечалась низкая степень портальной декомпрессии, был получен высокий процент положительных результатов ПКШ.

Несмотря на хороший декомпрессивный эффект КМА в отдаленном периоде, у больных развилась хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, явившаяся причиной инвалидности.

Исследованиями установлено, что в период с 1975 - 1987 годы ПКШ выполнено только у 25 пациентов из 197 (12,7%), оперированных по поводу ВПГ в плановом порядке.

Внедрение микрохирургической техники и атравматических нитей в 5 - 7 нулей, использование в качестве сосудистой вставки сегмента внутренней яремной вены и синтетического протеза «Витафлон» позволили в период с 1988 по 2001 годы увеличить в 5 раз выполнение ПКШ. доля которого среди всех плановых вмешательств составила 162 из 248 операций (65,3%).

Сравнительный анализ современных (1991 - 2001 гг.) результатов ПКШ с результатами предыдущего периода (1975 - 1990 гг.) показал существенную разницу в показателях (Таблица 5).

Таблица 5. Сравнительная оценка отдаленных результатов ПКШ, выполненных на разных этапах развития хирургии ВПГ.

Клинико-эндоскопические результаты

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

1975-1990гг 30 4 11

(п=45) (66,7%) (8,9%) (24,4%)

1991-2001гг 65 13 11

(п=90) (72,2%) (14,4%) (12,2%)

Как видно из таблицы 5, неудовлетворительные результаты более раннего периода встречались вдвое чаще, а благоприятные реже, чем показатели операций, выполненных в последние годы. До 1990 года неудовлетворительные результаты ПКШ были в большинстве случаев связаны с применением МКА по Богоразу и КМА, в последние годы осложнения были обусловлены преимущественно малым диаметром ПКА и анастомозированных сосудов. Вместе с тем, установлена достаточно высокая эффективность сочетанных операций даже при использовании сосудов портальной системы диаметром < 8мм.

Итак, изучение отдаленных результатов ПКШ показало высокую эффективность СРА, МКА «бок в бок», МКА Н-типа и сочетанных операций, которые, в зависимости от конкретных интраоперационных обстоятельств, могут служить операцией выбора. Вместе с тем, выявлена низкая эффективность МКА по Богоразу и высокая травматичность КМА.

Наиболее благоприятные результаты после СРА указывают на преимущество декомпрессии желудочно-селезеночного бассейна у больных с ВПГ. При невозможности его выполнения предпочтение должно быть отдано МКА «бок в бок» и МКА-Н типа.

При использовании для ПКШ сосудов малого диаметра широкий размер шунта достигается за счет анастомозирования вен по типу «бок в бок» или применения аутовенозной Н-образной вставки. При невозможности этого и снижении ПД меньше чем на 100мм вод.ст., достаточно хороших результатов можно достичь путем дополнения шунтирующей операции прошиванием ВРВПЖ.

Таким образом, установлена высокая эффективность ПКШ у больных с ВПГ. Вместе с тем выявлены основные причины осложнений и неудовлетворительных результатов этой операции и определены оптимальные лечебно-диагностические подходы, способствующие разрешению проблемы ВПГ у взрослых больных.

ВЫВОДЫ

1. Портокавальное шунтирование является эффективным методом лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией, позволяющим в большинстве случаев избавить от угрозы гастроэзофагеального кровотечения и полностью реабилитировать пациентов на длительный срок.

2. Использование элементов микрохирургической техники и сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата позволяет значительно увеличить количество и эффективность шунтирующих операций у больных с внепеченочной портальной гипертензией. При этом наиболее целесообразны боковые и Н-образные анастомозы

большого диаметра, обеспечивающие полную декомпрессию портальной системы.

3. Контрольное эндоскопическое исследование является оптимальным методом оценки эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией ввиду малой инвазивности - и высокой информативности. В отдаленные сроки послеоперационного периода эзофагогастродуоденоскопия позволяет составить надежный прогноз функции сосудистого анастомоза, и дальнейшего течения заболевания у рассматриваемых больных.

4. В отдаленном периоде необходимо активное наблюдение за больными с обязательным проведением эндоскопии. При сомнениях в проходимости сосудистого анастомоза по данным эндоскопии пациентам показаны ультразвуковое исследование и ангиография. В случае установления стеноза портокавального анастомоза возможно выполнение эндоваскулярной баллонной дилятации.

5. В структуре ранних осложнений портокавального шунтирования ведущее место занимают рецидив гастроэзофагеальных кровотечений и тромбоз портокавального анастомоза. Эрозии слизистой оболочки гастроэзофагеальной зоны, исходное высокое портальное давление (> 400 мм вод.ст.), отсутствие возможности выполнения портокавального анастомоза диаметром > 8 мм являются прогностическим критерием риска развития раннего рецидива кровотечения даже при выраженной интраоперационной портальной декомпрессии (>50%). Консервативная тактика при данном осложнении оправдана только при нормальной функции сосудистого шунта, а при нарушении проходимости анастомоза необходимо повторное хирургическое вмешательство.

6. Вероятность развития тромбоза портокавального анастомоза существенно повышается при сосудистых шунтах конец в конец,

конец в бок, выполненных с использованием сосудов портальной системы малого диаметра (< 8 мм), а также вследствие технических погрешностей при формировании анастомоза и продолжающемся флеботромбозе портальной системы.

7. Установлена тесная взаимообусловленность степени портальной декомпрессии, размеров портокавального анастомоза и диаметра анастомозированного сосуда портальной системы. Эффективность шунтирующей операции находится в прямой зависимости от показателей выше перечисленных параметров. При использовании сосудов малого диаметра (< 8 мм) следует выполнять только боковые и Н-образные анастомозы максимального размера, осуществляя наибольшую степень портальной декомпрессии.

8. В отдаленном периоде у половины больных с сосудистым шунтом диаметром > 8 мм отмечается улучшение эндоскопической картины, свидетельствующее о ликвидации угрозы- пищеводно-желудочного кровотечения, несмотря на отсутствие положительной динамики в ранние сроки после операции. Напротив, у больных с сосудистым шунтом < 8 мм регресс варикозных вен наблюдается значительно реже (в 3,5 раза).

9. При неудовлетворительных результатах эзофагогастродуоденоскопии в раннем послеоперационном периоде у больных с диаметром сосудистого анастомоза > 8 мм допустима выжидательная тактика до 1 года с регулярным эндоскопическим контролем. Напротив, в аналогичных ситуациях при малом диаметре анастомоза (< 8 мм) необходимо неотложное решение вопроса о дополнительном эндоскопическом, эндоваскулярном или хирургическом лечении.

Ю.Установлена высокая эффективность спленоренальных, мезентерикокавальных анастомозов

ГТос^ио»^ i

сочетанных операций, однако

I С.11ет*р6грг ,

спленоренальных анастомозов существенно ограничена. Менее эффективны двойные анастомозы, сформированные с использованием сосудов малого диаметра (8 8 мм). Мезентерикокавальный анастомоз по Богоразу и кавамезентериальный анастомоз характеризуются, соответственно,. низким декомпрессивным свойством и тяжелыми осложнениями.

11.Предложен алгоритм выбора портокавального анастомоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование задней губы анастомоза «на расстоянии», использование синтетических протезов «Витафлон» только большого диаметра (10мм) и обязательное вовлечение в сосудистый шов последнего кольца армирующей нити позволяют облегчить технику выполнения портокавального анастомоза, избежать прорезывания сосудистой стенки и перегиба синтетического шунта.

2. Перед выполнением портокавального шунтирования - у больных с внепеченочной портальной гипертензией, помимо эзофагогастродуоденоскопии, целесообразно проведение ультразвукового и ангиографического методов исследования сосудов портальной системы для уточнения их диаметра и расположения, что позволяет в некоторых наблюдениях избежать неоправданной попытки выполнения шунтирующей операции.

3. При наличии признаков флеботромбоза анастомозируемого сосуда портальной системы в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение антиагрегантной или антикоагулянтной терапии с возможным использованием для этого катетера, установленного в орыжеечщ'й вене и выведенного на переднюю брюшную стенку.

4. Больных с эрозивным процессом в гастроэзофагеальной зоне следует рассматривать как группу риска в отношении угрозы развития ранних рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений. Для профилактики этого осложнения в предоперационном периоде необходимо обязательное проведение курса противоязвенной терапии и при сомнениях в эффективности шунтирующей операции (малый диаметр анастомозированных сосудов и портокавального анастомоза, незначительное снижение портального давления, наличие флеботромбоза) - дополнять операцию гастротомией и прошиванием варикозных вен пищевода и желудка.

5. При рецидивах кровотечений в раннем периоде после портокавального шунтирования для выбора оптимальной лечебной тактики необходима своевременная диагностика тромбоза сосудистого анастомоза. В случае его установления показана экстренная повторная операция прошивание варикозных вен, так как консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются безуспешными. Данная тактика также может быть превентивно использована до возникновения рецидива кровотечения непосредственно после выявления тромбоза сосудистого шунта.

6. С целью профилактики тромбоза портокавального анастомоза целесообразно отказаться от сосудистых анастомозов конец в конец, конец в бок и двойных шунтов, особенно, при использовании сосудов портальной системы малого диаметра (< 8 мм). При формировании анастомозов Н-типа нужно использовать аутовенозный трансплантат оптимальной длины, избегая его натяжения и перегиба, а при необходимости - использовать полностью армированный синтетический протез большого диаметра (10 мм).

7. Для профилактики послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и лимфорреи, особенно у ранее оперированных пациентов, при

рассечении тканей следует отдавать предпочтение методу лигирования перед электрокоагуляцией. Контроль за отделяемым из брюшной полости следует осуществлять посредством минимум двух двухпросветных дренажей. При продолжающемся поступлении по дренажам свежей крови и неэффективности консервативной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, следует прибегать к релапаротомии и устранению источника кровотечения.

8. Для купирования асцита и хилоперитонеума в раннем послеоперационном периоде требуется длительное дренирование брюшной полости до заживления операционной раны и проведение больным специально разработанной лечебной тактики, включающей соответствующую диету, парантеральную коррекцию белково-электролитных нарушений и применение мочегонных средств.

9. Алгоритм выбора портокавального анастомоза должен быть следующим: спленоренальный анастомоз, мезентерикокавальный анастомоз бок в бок, мезентерикокавальный анастомоз Н-типа, двойные анастомозы. При наличии поверхностно расположенного магистрального ствола селезеночной вены целесообразно выполнить один из видов спленоренального анастомоза, если это невозможно-мезентерикокавальный анастомоз бок в бок, а при значительном удалении этой вены от сосудов кавальной системы -мезентерикокавальный анастомоз Н-типа. Иногда, для обеспечения адекватной декомпрессии портальной системы, возможно выполнение двух сосудистых анастомозов. При наличии явных признаков угрозы раннего рецидива кровотечения необходимо прибегать к сочетанной операции. Следует отказаться от применения мезентерикокавального анастомоза по Богоразу и кавамезентериального анастомоза из-за неудовлетворительных результатов их применения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Первый опыт портокавального шунтирования' у больных с портальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции к 75-летию республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. Улан-Удэ -1999г. - С.80 -81. Гунзынов Г.Д., Плеханов А.Н.

2. Оценка показателей антипириновой пробы у больных циррозом печени, портальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции к 75-летию республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. - Улан-Удэ, 1999г. - С.91. Гунзынов Г.Д., Коршунов И.Б., Ковалева В. Л., Киценко Е.А.

3. Результаты применения антиоксидантной терапии и гипербарической оксигенации у больных с циррозом печени, портальной гипертензией // Материалы научно-практической конференции к. 75-летию республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. - Улан-Удэ, 1999г. - С.91 - 92. Гунзынов Г.Д., Коршунов И.Б., Манукьян Г.В., Демьянов А.И., Гогичайшвили С.и1.

4. Роль эндоваскулярной редукции селезеночного кровотока в лечении отечно-асцитического синдрома у больных с портальной гипертензией // Материалы 8 международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ 26-28 октября 2000г. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Ташкент, 2000. - Т.5. - №.2. - С.248 - 249. Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Гунзынов Г.Д.

5. Результаты лимфовенозного анастомоза на шее у больных портальной гипертензией и резистентным асцитом // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 75-летию центральной клинической больницы МНР. - Улан-Батор, 2000. - С.87 - 88. Лебезев В.М., Гунзынов Г.Д., Бохян

т.с.

6. Оценка эффективности перитонеовенозного шунтирования у больных с портальной гипертензией. и резистентным асцитом // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 75-летию центральной клинической больницы МНР. - Улан-Батор, 2000. - С.83 - 85. Бохян Т.С., Лебезев В.М., Гунзынов Г.Д.

7. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с циррозом печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2001.- Т.6, №2. - С.36 - 40. Лебезев В.М., Шитов В.П., Товмасян Р.С., Гунзынов Г.Д.

8. Роль эндоскопии в оценке функции портокавального шунта у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Тезисы конференции «Новые оперативные технологии» (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты), 27 июня 2002 г. -Москва, 2002. - С.65 - 66. Лебезев В.М., Г.Д-Гунзынов, Шерцингер А.Г., Жигалова СБ.

9. Особенности эндоскопического лигирования при варикозно расширенных венах пищевода у больных с портальной гипертензией // Тезисы 6 международного конгресса эндоскопических хирургов. Апрель 2002г.-Москва, 2002. - С.-34 - 35. Шерцингер А.Г., Жигалова СБ., ГД.Гунзынов, Кабанов М.В.

Ю.Ошибки и опасности портокавального шунтирования у больных циррозом печени//Хирургия Узбекистана. - 2002. - Т.15, №3. - С.36 - 37. Соавт.: Лебезев В.М., Товмасян Р.С, Гунзынов Г.Д., Шитов В.П.

11.Ошибки, опасности, осложнения эндоскопических методов лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия Узбекистана. - 2002,- Т.15, №3.- С.82 - 83. Жигалова СБ., Шерцингер А.Г., Гунзынов Г.Д., Кабанов М.В.

12.Эндоскопическая оценка эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии - 2003. - Т.8, №1. - С29 - 32. Гунзынов Г.Д., Шерцингер А.Г., Лебезев В.М., Шитов В.П.

13.Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Бюллетень ВСНЦ (Иркутск). -2003. - №.5. - С. 13 - 18. Гунзынов Г.Д., Киценко Е.А., Лебезев В.М., Шитов В.П.

14.0ценка эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Бюллетень ВСНЦ (Иркутск).-2003. - № 5. - С.9 - 13. Гунзынов Г.Д., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г.

15.0тдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Вестник Бурятского государственного университета, Улан-Удэ. - 2003. - Серия. 11, Выпуск 3: Медицина - С.76 - 83. Гунзынов Г.Д., Киценко Е.А., Лебезев В.М.

16.Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . - 2003. - №4. - С. 81 - 84. Ерамишанцев

A.К., Лебезев В.М., Гунзынов Г.Д.

П.Результаты хирургического лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией // Материалы 8-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2003 г. - Москва, 2003. - Т.13, №1. - С.31. Лебезев-

B.М., Гунзынов Г.Д., Киценко Е.А.

18.Повторные операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Материалы международного хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии" 22-25 февраля 2003 г.- Москва, 2003. -

C.17. Киценко Е.А., Нечаенко A.M., Гунзынов Г.Д.

19.Оценка отдаленных результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Материалы 4-ой научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии. 4-6

сентября 2003 г. - Петрозаводск, 2003. - Т.З, №2. - С. 167. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Гунзынов Г.Д.

20.Оценка эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией на основании эндоскопического и ангиографического исследований // Материалы 4-ой научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии. 4-6 сентября 2003 г. - Петрозаводск, 2003. - Т.З, № 2. - С.31 - 32. Гунзынов Г.Д., Лебезев В.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВПГ - внепеченочная портальная гипертензия

ВРВПЖ- варикозное расширение вен пищевода и желудка

ГЭК - гастроэзофагеальное кровотечение

КМА - кавамезентериальный анастомоз

МКА - мезентерикокавальный анастомоз

ПКА - портокавальный анастомоз

ПКШ - портокавальное шунтирование

ПД - портальное давление

СРА - спленоренальный анастомоз

УЗИ- ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Варианты анастомозирования сосудов

б/б - бок в бок к/б - конец в бок

Н - с использованием аутотрансплантата или протеза между анастомозируемыми сосудами

Формат 60 х 84/16. Объем 2,5 п.л. Тираж 150 экз. Заказ № 101.

127550, Москва, ул. Прянишникова, 2а. Отпечатано в ИПК МГУП.

»- 5525

Основным клиническим проявлением внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), представляющее потенциальную угрозу для жизни больных.

К настоящему времени большинством авторов признано, что портокавальное шунтирование (ПКШ) является наиболее патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с ВПГ, полностью ликвидирующим угрозу гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) [Ф.Г.Углов, 1953, 1979; М.Д.Пациора, 1954, 1984; К.Н.Цацаниди, 1971, А.Г.Пугачев, 1982; А.К.Ерамишанцев, 1983, 1998; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.М.Сенякович, 1992; В.М.Лебезев, 1994; А.Ю.Разумовский, 1995; R.P.Altman, 1986; E.W.Foncalsrud, 1990; J.G.Maksoud, M.E.Gonsalves, 1991].

В отличие от больных с циррозом печени и портальной гипертензией, когда после ПКШ существует угроза развития в различные сроки послеоперационного периода острой печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии, у взрослых пациентов с ВПГ указанные осложнения практически не наблюдаются. Это обусловлено тем, что у больных с данной патологией функция печени существенно не страдает, о чем свидетельствуют данные морфофункциональных исследований [К.Т.Турсунов, 1981; А.К.Ерамишанцев, 1983; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.Н.Короткий, 1986; В.М.Лебезев, 1994; B.K.Dass et al., 1976; Е. Foncalsrud, 1980; Е. Foncalsrud, 1982; S.Sherlock, 1982; P.Tompson et al., 1986; H.W. Jr. Clatworthy,1990]. Указанное обстоятельство позволяет выполнять у больных с ВПГ портокавальные анастомозы (ПКА) максимально большого диаметра.

Однако возможности выполнения ПКШ у этой категории больных часто определяется анатомическими условиями, сообразно которым осуществляется выбор той или иной конструкции сосудистого анастомоза. Во многих случаях из-за поражения магистральных ветвей воротной вены хирурги вынуждены применять ПКШ с использованием сосудов малого диаметра, в том числе аркадных вен кишечника, что ставит под сомнение эффективность операции. Кроме этого, до недавнего времени при выполнении данного вмешательства возникали трудности, связанные с широким диастазом анастомозируемых сосудов, что являлось в подавляющем большинстве случаев причиной отказа от шунтирующих операций и значительно ограничивал круг больных, которым показан данный метод радикального хирургического лечения.

Внедрение Н - образных ГЖА позволило значительно повысить возможность выполнения ПКШ у больных с ВПГ [А.А.Шалимов, В.Н.Короткий, 1984; А.К.Ерамишанцев, 1991, 1995; В.М.Лебезев, 1994; М.А.Долидзе, 1992; E.Hederstrom, 1990], однако до конца не изучена эффективность этого метода шунтирования как при использовании интерпозиционных аутовенозных трансплантатов, так и синтетических протезов.

В некоторых публикациях отмечается высокая частота тромбоза ГЖА и рецидивов кровотечения из ВРВПЖ (5,6 - 47%) в различные сроки после шунтирующих операций [Короткий, 1982; Gautier F et al., 1989; Foncalsrud, 1990].

Преимущественно из-за указанных трудностей ряд авторов иногда отдает предпочтение паллиативным хирургическим вмешательствам непосредственно на пищеводе и желудке [К.Н.Цацаниди, 1971; А.К.Ерамишанцев, 1983; А.Ф.Леонтьев и соавт.,1984; В.М.Сенякович и соавт, 1986; А.Г.Шерцингер и соавт.,1992; В.М.Лебезев, 1994; J.Hoffman,1983; D.Kahn et al., 1987; И.О. Conn, 1990; F. Cordiero, 1990; Kinokuchi, 1990; G.Z.Kaye, 1992; S.Kitano, 1992], а также эндоскопическому склерозированию и перевязке ВРВПЖ [В.А.Шусь,

1972; А.Г.Шерцингер и соавт., 2002; S.Stellen, 1985; J.Terblanche, 1985; D.Kahn et al., 1987; H. Rondio et al.f 1987;].

В настоящее время недостаточно изучены возможности увеличения выполнения ГЖШ, не уточнены особенности его хирургической техники у взрослых больных с ВПГ. Не оценена в должной мере эффективность шунтирующих операций в зависимости от видов ПКА, а также таких факторов, как диаметры анастомозированных сосудов портальной системы, ПКА и степени снижения портального давления (ПД). В этой связи до конца не установлены закономерности возникновения осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, не выявлены критерии риска развития ранних рецидивов ГЭК и пути его профилактики.

Не определен алгоритм выбора оптимальных вариантов ПКА у взрослых больных с ВПГ, а также не оценена целесообразность дополнения ПКШ прошиванием ВРВПЖ.

Не установлены оптимальные сроки и последовательность проведения контрольных эндоскопических, ультразвуковых и ангиографических исследований и не в полной мере определена возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств при нарушении проходимости сосудистых шунтов в отдаленном периоде.

Изложенное обосновывает актуальность проведения данного исследования.

Цель работы: Улучшение результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

Задачи исследования: 1. Уточнить и усовершенствовать технику выполнения различных видов портокавального шунтирования и определить пути увеличения частоты его выполнения.

2. Изучить информативность эндоскопического исследования в оценке результатов портокавального шунтирования в ранние и отдаленные сроки послеоперационного наблюдения и определить оптимальные сроки его проведения. Уточнить роль ультразвукового исследования и ангиографии в изучении проходимости сосудистого шунта и оценить возможность использования эндоваскулярной баллонной дилатации при стенозе анастомоза.

3. Изучить ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией, определить критерии риска их возникновения и наметить пути профилактики этих осложнений.

4. Оценить эффективность портокавального шунтирования у рассматриваемых больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, диаметра портокавального анастомоза и степени портальной декомпрессии.

5. Определить оптимальную тактику ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после портокавального шунтирования в зависимости от интраоперационных данных и результатов контрольного эндоскопического исследования.

6. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов портокавального шунтирования дать сравнительную оценку эффективности различных видов сосудистых анастомозов и определить алгоритм их выбора.

Научная новизна:

Обобщен большой опыт портокавального шунтирования у взрослых больных с внепеченочной портальной гипертензией, доказана его высокая эффективность и определены пути увеличения выполнения этого метода хирургического лечения, а также снижения до минимума количества осложнений и летальных исходов. Разработана тактика лечения рассматриваемых больных с определением роли шунтирующей операции.

Усовершенствована техника выполнения портокавальных анастомозов. Разработан алгоритм выбора оптимального вида портокавального анастомоза у больных с различным характером поражений сосудов портальной системы.

Оценены результаты различных видов портокавальных анастомозов в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, размеров анастомоза и степени снижения портального давления. Выявлена взаимосвязь указанных факторов, во многом обусловливающих течение послеоперационного периода. Определены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность портокавального шунтирования и риск развития некоторых послеоперационных осложнений.

Выявлены факторы риска возникновения ранних послеоперационных рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, определены меры профилактики и тактика лечения этого осложнения как при тромбозе, так и при хорошей функции сосудистого анастомоза.

Определены сроки проведения контрольного эндоскопического исследования для выявления эффективности портокавального шунтирования и прогнозирования результатов лечения. Уточнены показания для проведения ангиографического исследования и эндоваскулярной баллонной дилатации стенозированного портокавального анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.

Практическая ценность работы:

На основании изучения закономерностей развития послеоперационных осложнений и летальных случаев после портокавального шунтирования, а также эндоскопической оценки результатов этого метода хирургического лечения определена эффективность каждого из видов портокавального анастомоза и установлен следующий оптимальный алгоритм выбора шунтирующей операции при внепеченочной портальной гипертензии: спленоренальный анастомоз (CPA), мезентерикокавальный анастомоз бок в бок и мезентерикокавальный анастомоз Н-типа.

Установлена высокая эффективность дополнения шунтирующих операций прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка при малых диаметрах анастомозированных сосудов и портокавального анастомоза, а также при незначительном снижении портального давления непосредственно после шунтирования.

Выявлены факторы риска развития ранних рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений в виде эрозий гастроэзофагеальной зоны и исходно высокого портального давления 400 мм вод.ст.) и определены пути их профилактики. Также оптимизирована лечебная тактика при возникновении пищеводно-желудочных кровотечений в раннем периоде после портокавального шунтирования в зависимости от проходимости сосудистого шунта.

На основании анализа особенностей техники выполнения портокавального шунтирования определена наибольшая эффективность и простота формирования задней губы портокавального анастомоза «на расстоянии», особенно при использовании синтетического протеза «Витафлон». Также установлена необходимость обязательного вовлечения в шов анастомоза первого кольца армирующей нити синтетической сосудистой вставки во избежание ее деформации и тромбоза.

Установлены оптимальные сроки контрольных эндоскопических исследований для оценки функции портокавального анастомоза. Отмечено, что при малом диаметре сосудистого анастомоза необходим более тщательный контроль за больными с внепеченочной портальной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде с применением по показаниям эндоскопических, ультразвуковых (УЗИ) и ангиографических исследований. В случаях стенозирования портокавального анастомоза установлена возможность применения эндоваскулярной баллонной дилатации.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований легли в основу практической клинической деятельности отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и хирургических отделений ГКБ №20. Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», посвященном юбилею академика В.С.Савельева. Москва, 2003.

2. 8-ой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, 2003.

3. 6-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов. Москва, 2002.

4. На научно-практической конференции, посвященной 75-летию республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. Улан-Удэ, 1999.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ. Обьем диссертации и ее структура. Диссертация изложена на 219 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложение результатов исследований иллюстрированы 43 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает работы 155 отечественных и 280 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Портокавальное шунтирование является эффективным методом лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией, позволяющим в большинстве случаев избавить от угрозы гастроэзофагеального кровотечения и полностью реабилитировать пациентов на длительный срок.

2. Использование элементов микрохирургической техники и сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата позволяет значительно увеличить количество и эффективность шунтирующих операций у больных с внепеченочной портальной гипертензией. При этом наиболее целесообразны боковые и Н-образные анастомозы большого диаметра, обеспечивающие полную декомпрессию портальной системы.

3. Контрольное эндоскопическое исследование является оптимальным методом оценки эффективности портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией ввиду малой инвазивности и высокой информативности. В отдаленные сроки послеоперационного периода эзофагогастродуоденоскопия позволяет составить надежный прогноз функции сосудистого анастомоза и дальнейшего течения заболевания у рассматриваемых больных.

4. В отдаленном периоде необходимо активное наблюдение за больными с обязательным проведением эндоскопии. При сомнениях в проходимости сосудистого анастомоза по данным эндоскопии пациентам показаны ультразвуковое исследование и ангиография. В случае установления стеноза портокавального анастомоза возможно выполнение эндоваскулярной баллонной дилатации.

5. В структуре ранних осложнений портокавального шунтирования ведущее место занимают рецидив гастроэзофагеальных кровотечений и тромбоз портокавального анастомоза. Эрозии слизистой оболочки гастроэзофагеальной зоны, исходное высокое портальное давление (а 400 мм вод.ст.), отсутствие возможности выполнения портокавального анастомоза диаметром > 8 мм являются прогностическим критерием риска развития раннего рецидива кровотечения даже при выраженной интраоперационной портальной декомпрессии (>50%). Консервативная тактика при данном осложнении оправдана только при нормальной функции сосудистого шунта, а при нарушении проходимости анастомоза необходимо повторное хирургическое вмешательство.

6. Вероятность развития тромбоза портокавального анастомоза существенно повышается при сосудистых шунтах конец в конец, конец в бок, выполненных с использованием сосудов портальной системы малого диаметра (s 8 мм), а также вследствие технических погрешностей при формировании анастомоза и продолжающемся флеботромбозе портальной системы.

7. Установлена тесная взаимообусловленность степени портальной декомпрессии, размеров портокавального анастомоза и диаметра анастомозированного сосуда портальной системы. Эффективность шунтирующей операции находится в прямой зависимости от показателей выше перечисленных параметров. При использовании сосудов малого диаметра (^ 8 мм) следует выполнять только боковые и Н-образные анастомозы максимального размера, осуществляя наибольшую степень портальной декомпрессии.

8. В отдаленном периоде у половины больных с сосудистым шунтом диаметром > 8 мм отмечается улучшение эндоскопической картины, свидетельствующее о ликвидации угрозы пищеводно-желудочного кровотечения, несмотря на отсутствие положительной динамики в ранние сроки после операции. Напротив, у больных с сосудистым шунтом £ 8 мм регресс варикозных вен наблюдается значительно реже (в 3,5 раза).

9. При неудовлетворительных результатах эзофагогастродуоденоскопии в раннем послеоперационном периоде у больных с диаметром сосудистого анастомоза > 8 мм допустима выжидательная тактика до 1 года с регулярным эндоскопическим контролем. Напротив, в аналогичных ситуациях при малом диаметре анастомоза (< 8 мм) необходимо неотложное решение вопроса о дополнительном эндоскопическом, эндоваскулярном или хирургическом лечении.

Ю.Установлена высокая эффективность спленоренальных, мезентерикокавальных анастомозов бок в бок и Н-типа, а также сочетанных операций, однако возможность выполнения спленоренальных анастомозов существенно ограничена. Менее эффективны двойные анастомозы, сформированные с использованием сосудов малого диаметра (s 8 мм). Мезентерикокавальный анастомоз по Богоразу и кавамезентериальный анастомоз характеризуются, соответственно, низким декомпрессивным свойством и тяжелыми осложнениями.

11.Предложен алгоритм выбора портокавального анастомоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формирование задней губы анастомоза «на расстоянии», использование синтетических протезов «Витафлон» только большого диаметра (10мм) и обязательное вовлечение в сосудистый шов последнего кольца армирующей нити позволяют облегчить технику выполнения портокавального анастомоза, избежать прорезывания сосудистой стенки и перегиба синтетического шунта.

2. Перед выполнением портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией, помимо эзофагогастродуоденоскопии, целесообразно проведение ультразвукового и ангиографического методов исследования сосудов портальной системы для уточнения их диаметра и расположения, что позволяет в некоторых наблюдениях избежать неоправданной попытки выполнения шунтирующей операции.

3. При наличии признаков флеботромбоза анастомозируемого сосуда портальной системы в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение антиагрегантной или антикоагулянтной терапии с возможным использованием для этого катетера, установленного в брыжеечной вене и выведенного на переднюю брюшную стенку.

4. Больных с эрозивным процессом в гастроэзофагеальной зоне следует рассматривать как группу риска в отношении угрозы развития ранних рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений. Для профилактики этого осложнения в предоперационном периоде необходимо обязательное проведение курса противоязвенной терапии и при сомнениях в эффективности шунтирующей операции (малый диаметр анастомозированных сосудов и портокавального анастомоза, незначительное снижение портального давления, наличие флеботромбоза) - дополнять операцию гастротомией и прошиванием варикозных вен пищевода и желудка.

5. При рецидивах кровотечений в раннем периоде после портокавального шунтирования для выбора оптимальной лечебной тактики необходима своевременная диагностика тромбоза сосудистого анастомоза. В случае его установления показана экстренная повторная операция - прошивание варикозных вен, так как консервативные мероприятия в большинстве случаев оказываются безуспешными. Данная тактика также может быть превентивно использована до возникновения рецидива кровотечения непосредственно после выявления тромбоза сосудистого шунта.

6. С целью профилактики тромбоза портокавального анастомоза целесообразно отказаться от сосудистых анастомозов конец в конец, конец в бок и двойных шунтов, особенно, при использовании сосудов портальной системы малого диаметра (s 8 мм). При формировании анастомозов Н-типа нужно использовать аутовенозный трансплантат оптимальной длины, избегая его натяжения и перегиба, а при необходимости - использовать полностью армированный синтетический протез большого диаметра (10 мм).

7. Для профилактики послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и лимфорреи, особенно у ранее оперированных пациентов, при рассечении тканей следует отдавать предпочтение методу лигирования перед электрокоагуляцией. Контроль за отделяемым из брюшной полости следует осуществлять посредством минимум двух двухпросветных дренажей. При продолжающемся поступлении по дренажам свежей крови и неэффективности консервативной терапии, включающей переливание свежезамороженной плазмы, следует прибегать к релапаротомии и устранению источника кровотечения.

8. Для купирования асцита и хилоперитонеума в раннем послеоперационном периоде требуется длительное дренирование брюшной полости до заживления операционной раны и проведение больным специально разработанной лечебной тактики, включающей соответствующую диету, парантеральную коррекцию белково-электролитных нарушений и применение мочегонных средств.

9. Алгоритм выбора портокавального анастомоза должен быть следующим: спленоренальный анастомоз, мезентерикокавальный анастомоз бок в бок, мезентерикокавальный анастомоз Н-типа, двойные анастомозы. При наличии поверхностно расположенного магистрального ствола селезеночной вены целесообразно выполнить один из видов спленоренального анастомоза, если это невозможно-мезентерикокавальный анастомоз бок в бок, а при значительном удалении этой вены от сосудов кавальной системы -мезентерикокавальный анастомоз Н-типа. Иногда, для обеспечения адекватной декомпрессии портальной системы, возможно выполнение двух сосудистых анастомозов. При наличии явных признаков угрозы раннего рецидива кровотечения необходимо прибегать к сочетанной операции. Следует отказаться от применения мезентерикокавального анастомоза по Богоразу и кавамезентериального анастомоза из-за неудовлетворительных результатов их применения.