Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Парциальный портокавальный шунт в хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени

На правах рукописи

КАШКИН Денис Петрович

ПАРЦИАЛЬНЫЙ ПОРТОКАВАЛЫ1ЫЙ ШУНТ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕПЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицииской академии имени С.М. Кирова Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор ЕРЮХИН Игорь Александрович доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

Ведущая организация -

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе».

Защита состоится 19 сентября 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан 30 июня 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

мое-г

S3S33

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз печени с синдромом портальной гипертензии отмечен во всем мире. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения в ближайшие десятилетия число страдающих циррозом увеличится более чем на 60%, в основе чего лежит широкое распространение гепатотролных интоксикаций и вирусных поражений печени [Майер К.-П., 2000; Гусев Д.А., 2001; Hui A.Y. et al., 2002; Gish R.G., 2004].

Помощь больным декомпенсированным циррозом печени остается сложной и актуальной междисциплинарной проблемой. Непрерывное пополнение обширного лечебно-диагностического арсенала в данной области свидетельствует об отсутствии универсального, фундаментально обоснованного и эффективного подхода к этой тяжелой категории пациентов [ЛыткинМ.И., Ерюхин И .А., 1984; Шерлок И]., Дули Дж., 1999; Борисов А.Е., 2000; Назыров Ф.Г., 2002; Mercado М.А., 2000; Zhou G.W., 2003; Knechtle S.J., 2003].

В 2001 году в России былс зарегистрировано более 25000 случаев самого грозного проявления синдрома портальной гипертензии - пищеводно-желудочного кровотечения. По некоторым данным летальность при первом эпизоде мало зависит от вида лечения и превышает 48%, а в случаях рецидива после эндоскопического гемостаза достигает 80%. У 30% больных повторные кровотечения рефрактерны к консервативному лечению, а выраженная кро-вопотеря приводит к резкой декомпенсации функции печени [Кузин Н.М., Артюхина Е.Г., 1998; Ерамишанцев А.К., 2001; Курыгин A.A., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Ивашкин В.Т., 2004]. Зарубежные исследователи оценивают риск развития кровотечения в 30% в течение двух лет после выявления варикозных изменений вен пищевода. Если гемостаз достигается без применения эндоваскулярных и хирургических методов, рецидив в течение года развивается у 50-70% больных, и у 80-90% при двухлетнем наблюдении. Летальность составляет 30-60% при каждом эпизоде (Binmoeller K.F., Borsatto R., 2000; Bendtsen F., Becker P.U., 2001]. В целом смертность у больных циррозом печени при пишеводно-желудочнь ет-

ся в 25-50% [Gow P.J., Chapman R.W., 2001; Park

Сегодня доказана клиническая эффективность ограниченного числа методов лечения больных с рецидивами пищеводно-желудочных кровотечений, связанных с портальной гипертензией. Радикальность и патогенетическая обоснованность хирургических портокавальных анастомозов подтверждены десятилетиями научных исследований и практического применения [Углов Ф.Г., Корякина Т.О., 1964; Лыткин М.И., Ерюхин И.А., 1972; Напалков П.Н., 1976; Пациора М.Д., 1984; Шалимов А.А., 1988; Зубарев П.Н., 2000; Warren W.D. et al., 1982; Hermann R.E. et al., 1995; Rikkers L.F., 1998; Orozco H., Mercado M.A., 2000, De Franchis R., 2001].

Дефицит донорского материала для ортотопической трансплантации, возможность спасения пациентов, погибающих от кровопотери при сохранной функции печени, надежное предотвращение рецидивов кровотечений с улучшением качества жизни, в том числе у больных - не кандидатов на трансплантацию печени, делают проблему совершенствования шунтирующих операций весьма актуальной [Дзидзава И.И., 2003; Wu J.C., Sung J.J., 2002; Hillert С. et al., 2003; Wolff M., Himer A., 2003].

На современном уровне развития хирургии портальной гипертензии обнадеживают клинические результаты парциальных портокавальных шунтов, обеспечивающих частичную декомпрессию воротного бассейна [Плеханов А.Н., 1996; Шалимов А.А. и соавт., 2000; Лебезев В.М. и соавт., 2001; Котив Б.Н. и соавт., 2003; Adam R. et al., 1992; Capussoti L. et al., 2000; Yamamoto S. et al., 2004]. Чаще всего она реализуется при помощи аутовенозных или синтетических вставок между магистральными сосудами бассейнов воротной и нижней полой вен. Диаметр шунта считается основным фактором, определяющим пропускную способность, а значит и степень декомпрессии [Котив Б.Н., 1998; Котенко О.Г. и соавт., 2000; Ерамишанцев А.К., 2003; Sarfeh I.J. et al., 1986; Darling C.R. et al., 1992; Collins J.C., Ryp'ms E.B., 1994; Paquet KJ. et al., 1995]. Наличие в ряде случаев таких неудовлетворительных последствий парциальных шунтов, как тромбоз межсосудистой вставки, рецидивы кровотечений, резкое прогрессирование печеночной недостаточности, "постшунто-вая" энцефалопатия, может свидетельствовать о неучтенных индивидуальных гемодинамических особенностях [Ерюхин И.А., 1974; Алентьев С.А., 1997; Бохян Т.С., 2001; Bismuth H. et al., 1991;Zervos E.E. et al., 1998].

Вопросы клинической интерпретации исходных и послеоперационных параметров регионарного кровотока, критерии индивидуальной оценки ге-модинамической адекватности парциальных шунтов и пути ее достижения весьма неоднозначно отражены в изученной литературе. Малочисленны публикации, посвященные комплексному изучению гемодинамических последствий и клинических результатов декомпрессивных портокавальных анастомозов малого диаметра [Ерюхин И.А., 1973; Пациора М.Д. и соавт., 1978; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1996; Кошев В.И. и соавт., 2001; Rypins Е.В. et al., 1987; Rosemurgy A.S. et al., 2002; Mullen K.D., 2003; Hu H.J. et al., 2004]. В доступных источниках не приводится описания способа создания парциального портокавального шунта с предварительно рассчитанным диаметром, обеспечивающим оптимальную степень декомпрессии.

Цель исследования - оптимизация парциального портокавального шунта при хирургической коррекции портальной гипертензии у больных циррозом печени.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные клинические результаты парциальной декомпрессии портальной системы у больных циррозом печени;

2. Оценить изменения порто-печеночной гемодинамики после наложения парциальных портокавальных анастомозов;

3. Выявить закономерности развития неудовлетворительных клинических результатов парциального шунтирования в зависимости от степени декомпрессии портальной системы;

4. Обосновать применение метода индивидуального расчета оптимального диаметра парциального портокавального шунта

Научная новизна

Доказана эффективность в отдаленном периоде (до 10 лет) декомпрессивных портокавальных анастомозов с аутовенозной вставкой малого диаметра. Выявлена связь неудовлетворительных результатов парциальной декомпрессии у больных циррозом печени с гемодинамической неадекватностью портокавального шунта. Показана зависимость пропускной способности мезен-терикокавапьного "Н"-анастомоза и степени декомпрессии от дооперацион-ной величины объемного воротного кровотока Впервые разработан метод

индивидуального расчета диаметра узкопросветного портокавального анастомоза достаточного для профилактики гастроэзофагеальных кровотечений и сохранения гепатопетального кровотока

Практическая ценность

Исследование способствовало уточнению показаний к выполнению ме-зентерикокавапьного "Н"-анастомоза при лечении больных циррозом печени с риском развития кровотечения из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен, а так же с асцитом на фоне высокого портокавального градиента давления Проведен комплексный анализ непосредственных и отдаленных изменений порто-печеночной гемодинамики после наложения парциальных декомпрессивных анастомозов "Н"-типа, показано влияние гемодинамиче-ской адекватности последних на клинические результаты. Усовершенствована программа мониторинга портокавальных шунтов в послеоперационном периоде, обеспечивающая своевременное выявление их гемодинамической несостоятельности и клинических осложнений. Для достижения эффективной и безопасной декомпрессии и улучшения результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии разработан метод индивидуального расчета оптимального диаметра анастомоза, основанный на зависимости пропускной способности сосудистого соустья от исходной величины воротного кровотока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование межсосудистой вставки диаметром 6-10 мм, формируемой спиралевидным швом из большой подкожной вены бедра, обеспечивает длительное функционирование и клиническую эффективность мезентерико-кавального "Н"-анастомоза.

2. Клинические последствия парциального портокавального анастомоза в значительной мере определяются пропускной способностью сосудистого соустья Избыточная декомпрессия резко снижает венозную перфузию печени и сопровождается прогрессированиеч печеночной недостаточности с развитием энцефалопатии в послеоперационном периоде.

3. Хирургическая декомпрессия портальной системы с помощью парциального портокавального шунта, диаметр которого рассчитывается по доопе-рационной величине объемного воротного кровотока, устраняет риск кро-

вотечений из варикозно расширенных гастрстофагеальных вен и сопровождается умеренным снижением кровоснабжения печени в отдаленном периоде, что позволяет улучшить резупьтаты лечения больных с портальной гипертен-зией, обусловленной циррозом печени

Реализация и апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002), VIII научно-практической конференции «Современные направления диагностики и лечения осложнений портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе гепатологов Балтийского союза «Основы и клинические аспекты гепатологии» (Рига, 2002), международной конференции "Невский радиологический форум" (Санкт-Петербург, 2003), 5-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2003», Юбилейной конференции, посвященной 85-летию профессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, оформлено 6 рационализаторских предложений.

Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов госпиталя ГУВД СПб и ЛО, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, МСЧ № 70.

Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 120 стр., иллюстрирована 16 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиографический список представлен 230 источниками, из них 98 - отечественных и - 132 иностранных автора.

Материалы и методы исследования

В основу исследования положен анализ 48 клинических наблюдений за больными циррозом печени с синдромом портальной гипертензии, которым с 1995 по 2004 год в клинике обшей хирургии Военно-медицинской академии выполнены парциальные портокавальные анастомозы. Возраст 23 мужчин и 25 женщин в изученной группе на момент операции был от 27 до 68 лет. Маркеры вирусного поражения печени выявлены у 40 больных (83%), у 8 - в анамнезе злоупотребление алкоголем.

Большинство операций (39) было выполнено для профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен, 5-для купирования резистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента давления, в 5 случаях показания сочетались (рис.1).

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Рис. 1. Проявления синдрома портальной гипертензии, послужившие показаниями к парциальному портокавальному шунтированию (цифрами обозначено число оперированных, п=48).

В плановом порядке оперировано 35 больных, 9 - после временной остановки кровотечений с помощью баллонной тампонады и эндоскопического лигирования, 4 - при безуспешности неоперативных способов гемостаза в течение суток. Парциальная декомпрессия осуществлялась с помощью мезенте-

рикокавального "Н"-анастомоза с аутовенозной вставкой регулируемого диаметра, разработанного в клинике обшей хирургии Военно-медицинской академии [Котив Б.Н., 1998].Следует отметить ряд современных технических особенностей операции. Применение интраоперационной эхоангиографии позволяло выбрать наименее травматичный доступ и выполнить гемодинамиче-ские исследования с высокой точностью. При мобилизации сосудов использовались ультразвуковая диссекция и аргон-плазменная коагуляция, достоинствами которых явились надежный гемо-, лимфостаз и минимальная травма-тизация прилежащих тканей. С целью достижения оптимальной декомпрессии размеры аутовенозной вставки проектировали индивидуально - с учетом исходных анатомических особенностей и гемодинамических характеристик. В 12 случаях, когда после включения шунта портокавальный градиент оставался выше критического уровня в 10 мм рт. ст., операцию дополняли перевязкой селезеночной артерии для уменьшения притока крови в портальную систему. При падении портокавального градиента ниже 8 мм рт. ст. у 23 больных дополнительно ликвидировали пути коллатерального кровотока путем перевязки левой желудочной и коротких вен свода желудка.

Для уточнения показаний к операции и оценки результатов лечения рутинные диагностические тесты дополняли исследованиями портопеченочного и коллатерального кровотока при помощи ультрасонографии, фиброэзофаго-гастродуоденоскопии (ФЭГДС), ангиографических методов и прямого измерения внутрисосудистого давления. Функциональное состояние печени изучали с помощью комплекса лабораторных методов, степень декомпенсации оценивали по шкале Child-Pugh. Сонографию выполняли в режиме "реального времени" при помощи ультразвукового сканера "Sonoline Elegra" фирмы Siemens, оснащенного допплеровским блоком. Использовали датчики 3,5МГц и 7,5МГц (последний при интраоперационной сонографии). Эхоангиография включала цветовое и энергетическое допплеровское картирование, импульс-но-волновую допплерографию, панорамное сканирование в комбинации с энергетическим допплером. ФЭГДС выполняли эндоскопом GIF-Q10 фирмы Olympus. Рентгенинструментальные исследования проводили в условиях специализированной операционной при помощи установок для дигитальной суб-тракционной ангиографии CAS-10A, DFP-60A фирмы Toshiba и POLISTAR фирмы Siemens. КТ-ангиографию выполняли на спиральном компьютерном

г*

томографе SOMATOM PLUS 4A; МРТ-ангиографию - на магнитно-резонансном томографе MAGNETOM SYMPHONY 1,5 Тл фирмы Siemens. Внутрисосудистое гидравлическое давление изучали при окклюзионной фле-богепатографии, каваграфии и пункционным методом с помощью датчика PI OEZ фирмы Ohmeda и диагностического центра SC7000 фирмы Siemens.

Статистическую обработку данных производили с помощью IBM PC и программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.0. Цгнтральные тенденции и дисперсии количественных признаков, распределение которых близко к нормальному, представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (М ± SD) Статистическую значимость различий между выборками оценивали по критерию (t) Стьюдента Положение и рассеяние показателей, не подчиняющихся закону нормального распределения, охарактеризованы с помощью медианы и межквартильного размаха: Me (от LQ до UQ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из более чем 250 обследованных по поводу цирроза печени отбор кандидатов на оперативную коррекцию портальной гипертензии осуществляли среди больных функциональных классов А - BIO (от 6 до 10 баллов по шкале Child-Pugh). В случаях выраженной декомпенсации функций печени с клиническими признаками энцефалопатии, значительным повышением маркеров цитолиза отдавали предпочтение неоперативным методам профилактики и остановки кровотечений. Таких пациентов (класс BIO - 1 человек, класс В11 и выше - 12 человек) оперировали по жизненным показаниям при безуспешности других способов гемостаза.

По результатам анализа 48 операций уточнены показания к парциальной декомпрессии с помощью мезентерикокавального "Н"-анастомоза: 1) пище-водно-желудочное кровотечение, связанное с портальной гипертензией, 2) варикозное расширение вен пищевода (желудка) 3-4 степени с эндоскопическими признаками высокого риска развития кровотечения, 3) резистентный асцит при портокавальном градиенте выше 20 мм рт. ст. 4) тромбоз порто-лиенального ствола со сбросом из верхней брыжеечной вены в варикозные вены пищевода.

В качестве дополнительных показаний рассматривались технические препятствия для осуществления селективной декомпрессии с помощью сплено-ренального шунта, непригодность селезеночной вены для анастомоза из-за рассыпного строения, стеноза, фиброза, перифлебита; спленэктомия в анамнезе; воспалительные изменения поджелудочной железы. Обязательными морфо-функциональными условиями наложения мезентерикокавального "Н"-анастомоза являлись: диаметр инфрадуоденальной части верхней брыжеечной вены не менее 8 мм, портокавальный градиент не ниже 10 мм рт. ст.

Следует отметить, что в последние годы ограничена роль предоперационного измерения портокавального градиента. По данным интраоперационной манометрии у 13 больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен портокавальный градиент был в среднем 23 ±2,1 мм рт. ст., при этом у 7 больных без кровотечения - 17,4 ± 4,8 мм рт. ст. (Р<0,05) Факт значительного повышения портокавального градиента у пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен позволил отказаться от обязательной манометрии на дооперационном обследозании. Окклюзионная флебогепатография-манометрия и каваманометрия применялись лишь у 4 больных, не имевших в анамнезе кровотечений, и в 6 схучаях выявления сонографических признаков стеноза нижней полой вены для исключения в ней гипертензии.

Выбор размеров аутовенозной вставки для наложения мезентерикокавального "Н"-анастомоза осуществляли с учетом диастаза мобилизованных сосудов, диаметра верхней брыжеечной вгны в зоне предполагаемого соустья, интенсивности и направле ния кровотока по воротной вене, величины портокавального градиента, функциональной активности и локализации спонтанных портосистемных шунтов. Для изготовления аутовенозной вставки резецировали и рассекали едоль участок подкожной вены бедра. Трансплантат формировали из полученного лоскута непрерывным спиралевидным швом (Рго1епе®8.0) на пластиковых стержнях различного диаметра. У девятерых больных он составил 6 мм у31-8ммиу восьмерых - 10 мм. Полипозиционное ультразвуковое исследование функционирующих анастомозов показало цилиндрическую форму потока крови с круговым сечением, диаметр которого соответствовал исходному диаметру аутовенозной вставки.

Продолжительность операции наложения мезентерикокавального "Н"-анастомоза обычно была не более 6 часов (343 ± 68 мин). Стационарное лече-

ние занимало 18 ± 7 гут Интраопераиионная кровопотеря превысила 500 мл в 6 случаях и в среднем составила 360 ±110 мл; потребность в гемотрансфузии возникла в ходе 15 вмешательств (из них плановых - 5) Гнойно-септические осложнения развились у 4 (8,3%) больных, у половины из них - после неотложных операций. Четверо пациентов умерло в послеоперационном периоде.

Результат операции признан удовлетворительным у 36 больных (75%) по следующим критериям: снижение степени варикозного расширения вен и отсутствие кровотечений из них, купирование тяжелых форм отечно-асцитического синдрома, отсутствие клинических проявлений "постшунто-вой" энцефалопатии. Неудовлетворительно результат оценивали в случаях летальных исходов после операции, при возникновении рецидивов кровотечений из гастроэзофагеальных вен, при развитии клинических признаков тяжелой энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности.

Варикозное расширение вен пищевода до операции определялось у всех 48 обследованных. У 40 из них (84%) патологические изменения вен относились к 3-4 степени Контрольная ФЭГДС на 14-21 сутки после операции выявила отчетливую положительную динамику у всех пациентов с функционирующим шунтом; обследование в отдаленном периоде показало устойчивость декомпрессивного эффекта в сроки от 1 до 10 1ет (рис. 2).

_ и --

£ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТДАЛЕННЫЙ ° ПЕРИОД

Рис. 2. Динамика варикозного расширения вен пищевода при парциальной декомпрессии (каждому наблюдению в разные сроки соответствуют точки, соединенные линиями).

В ближайшем послеоперационном периоде не снизилась 1 -2 степень у 3 пациентов и 3-4 степень у 5, однако уменьшились проявления портальной ги-пертензивной гастропатии и атрофических расстройств слизистой пищевода.

Сочетание декомпрессивного эффекта парциального шунта с разобщением коллатералей кардиальнон зоны благоприятно отразилось и на варикозных венах желудка. У 11 пациентов отмечено уменьшение их напряженности и площади поражения слизистой.

У 4 пациентов на фоне тяжелой портальной гипертензивной гастропатии не удалось избежать кровотечений из острых эрозий на 3-5 сутки после операции. Гемостаз был достигнут с помощью эндоскопической химической и/или аргон-плазменной коагуляции У 15 пациентов с портальной гастропа-тией кровотечений не было, и во всех случаях наблюдалась положительная динамика состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

В отдаленном периоде (до 10 лет) отмечена общая тенденция снижения степени варикозного расширения вен. Проявления портальной гипертензивной гастропатии купированы у 11 больных, в легкой и средней форме она выявлялась у 4 и 2 человек соответственно. Рецидив кровотечения из варикозио расширенных вен пищевода имел место у одного пациента к исходу 6 месяца и был связан с тромбозом шунта. У остальных 43 больных с функционирующими анастомозами в отдаленном периоде наблюдения повторных кровотечений из гастроэзофагеальных вен отмечено не было.

Отечно-асцитический синдром до операции выявлен у 33 больных (69%). Транзиторный асцит отмечался у 23 пациентов. Резистентный асцит диагностирован у 10 больных, у двоих он имел напряженный характер.

«с

о ' * : л . -

е> ш О.

« 2 ^ " --"-у. 1 -- _ |

^ сч X ------ 4 _ |

«■"Гг, "

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД

Рис. 3. Динамика отечно-асцитического синдрома при парциальной декомпрессии (каждому наблюдению соответствуют точки, соединенные линиями).

В послеоперационном периоде асцит полностью купирован у десяти пациентов. У шестерых больных диуретикорезистентный асцит перешел в тран-зиторный, у двоих стал контролироваться приемом спиронолактона в дозе до 150 мг/сут (рис. 3).

Пациенты, выписанные с проявлениями о гечно-асцитического синдрома, распределились на 4 группы У шестерых достигнута устойчивая ремиссия, поддерживаемая ограничением Na+ в диете и интенсивной физической нагрузки. У 8 больных свободная жидкость в брюшной полости периодически выявлялась при УЗИ в количестве, не превышавшем 500 мл. Трое больных были вынуждены принимать мочегонные и гепатотропные препараты с перерывами не более 3-4 недель. В дву>: наблюдениях консервативное лечение отличалось низкой эффективностью. Таким образом общая эффективность хирургической коррекции асцита составила 66%

После операции клинические признаки энцефалопатии диагностированы и купированы препаратами орниткна и лактуиозы у шести больных (12,5%). У 7 пациентов латентная форма сохранилась на дооперационном уровне.

Анализ неблагоприятных последствий операций выявил их прямую связь с исходной степенью декомпенсации функций печени (табл. 1).

Таблица 1

Непосредственные результаты наложения мезентерикокавапьного "Н"-

анастомоза у больных циррозом печени различной степени декомпенсации

Результаты Баллы по Child-Pugh, число больных Итого

6-10, п=36 11-14, п=12

Энцефалопатия 1 5 6(12,5%)

Тромбоз шунта 1 1 2(4,1%)

Кровотечение из ВРВ 1 2 3 (6,3%)

Госпитальная летальность 1 3 4

Изучение результатов операций в зависимости от размера сосудистого соустья показало, что частота "пос1 шунтовон" энцефалопатии, тромбоза анастомоза и рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода в значительной мере определяется диаметром аутовенозной вставки (табл. 2.)

и

Таблица 2

Непосредственные результаты парциальных мезентерикокавальных "Н"-анастомозов разного диаметра у больных циррозом печени.

Результаты Диаметр анастомоза, число больных

6мм,п ==9 8мм,п=31 10 мм,п=8 6-10мм,п=48

Тромбоз шунта 1(11%) 1(3,2%) - 2(4,1%)

Пищеводное кровотечение 2(22%) 1(3,2%) - 3 (6,3%)

"Постшунтовая" энцефалопатия - 2(6,4%) 4(50%) 6(12,5%)

Госпитальная летальность 1 2 1 4

Включение в кровоток парциального портокавального шунта приводило к значимым и устойчивым в отдаленном периоде сдвигам портопеченочной гемодинамики (табл. 3). Средние значения объемного кровотока в верхней брыжеечной и селезеночной венах выросли соответственно на 78 и 52 мл/мин. Воротный кровоток снизился в среднем на 248 мл/мин (32%).

Таблица 3

Ближайшие изменения параметров регионарного кровотока после парциаль-

ных мезентерикокавальных иН"-анастомозов (п = 44, данные в виде: ЬШФ)

Сосуды Диаметр, мм Средняя линейная скорость, см-с"1 Объемная скорость, мл-мин'1

до после до | после ДО после

Воротная вена 14,2±1,4 13,4±1,8 16,8±7,2 ;12,2±8,8" 772±319 524±276*

Верхняя бпыжрлчняя пеня 9,1 ±1,3 8,8±0,7 10,1±3,3 11,8±2,8* 482±158 560±144'

Селезеночная яеня 10,1±1,2 9,8±1,8 14,7±4,8 ' 15,9±7,3 548±115 600±284

Печеночная яптепия 7,1±2,4 7,2±2,8 94±16 ! 108±24 ! 640±82 680±110

Аутовенозная нс-ташгя 6-10 38±14 495±194

* при сравнении с дооперационными значениями-Р<0,05

Увеличение артериального компонента кровоснабжения печени в ближайшем послеоперационном периоде в целом оказалось незначительным -прирост кровотока по печеночной артерии составил 40 мл/мин (6%).

У всех оперированных в привоаяшем к шунту отделе верхней брыжеечной вены ток крови сохранил направление и значимо усилился. В отводящем участке в 6 случаях развился ретроградный кровоток, либо его скорость упала ниже порога чувствительности доплеровского флуориметра, при этом печень фактически лишалась верхнебрыжеечной перфузии Данный феномен расценивался как признак индивидуально избыточной пропускной способности мезентерикокавального "Н"-анастомоза. Его клиническим проявлением послужило развитие в послеоперационном периоде у 5 больных указанной группы явлений "постшунтовой" энцефалопатии.

Объемная скорость воротного кровотока в большинстве случаев составила не меньше 70% от дооперационного уровня. Гепатопетальный кровоток сохранился в 86% наблюдений У шести пациентов с исходным кровотоком в воротной вене ниже 200 мл/мич включение шунта сопровождалось отчетливым снижением скорости движения крови по стволу воротной вены. При этом в двух случаях развился гепатофугапьный поток.

В селезеночной вене у всех паииентов сохранился гепатопетальный кровоток Объемная скорость после включения парциального шунта увеличилась в среднем на 9% (Р<0,1). В группе из 12 больных, которым выполнялась перевязка селезеночной артерии, значимого увеличения кровотока по селезеночной вене не отмечено.

Таблица 4

Гемодинамические характеристики парциальных шунтов различного диаметра в послеоперационном периоде (данные в виде: М+ББ)

Параметры Диаметр аутовенозной вставки, мм

6, п~9 8, п=31 10, л=8

Средняя линейная скорость, см-с"1 38^4 36±12 40±16

Объемная скорость, мл-мин'1 264:192 536±171 754±101

Редукция объемного воротного кровотока, мл-мин"1 121±78* 228±64* 327±112*

Редукция портокавального градиента, мм рт.ст. 9±2* 14±4* 20±8*

Тромбоз, п 1 1 0

*- Р<0.05

Редукция воротного кровотока прямг зависела от пропускной способности мезентерикокавального "Н"-анастомоза (табл 4) При диаметре аутове-нозной вставки 6 мм воротная перфузия печени уменьшилась в среднем на 10%, соответственно при 8 мм - на 25%, а при 10 мм - на 40% и более от до-операционных показателей.

В раннем послеоперационном периоде эхоангиографическая визуализация шунта оказалась невозможной у 5 из 48 больных Причинами затруднений явились: отек мягких тканей и гематома в области операции, асцит, скопление газов в кишечнике Функциональна? состоятельность анастомоза была подтверждена с помощью спиральной компьютерной ангиографии и магнитно-резонансной томографии-ангиографии.

Важной особенностью парциального шунтирования явилось сохранение умеренной гипертензии в портальной системе после наложения анастомоза (табл. 5).

Таблица 5

Результаты интраоперационной манометрии в верхней брыжеечной вене (данные в виде: М+БР)_

Диаметр Число Гидравлическое давление, мм рт. ст.

анастомоза, мм больных До шунтирования После шунтирования

6 6 29+2,1 20±4,3*

8 21 30±3,4 18±3,5*

10 7 33±4,1 17±3,8*

*Р<0,05

Длительное функционирование шунта с исключением рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен и сохранение гепатопетального кровотока наблюдалось у 32 больных. Портокавальный градиент в указанной группе снизился до 11±3 мм рт. ст.

Программа мониторинга парциальных анастомозов включала в себя оценку клинической эффективности шунтирования, контроль динамики снижения степени варикозного расширения вен пищевода и желудка, визуализацию проходимости аутовенозной вставки, количественное изучение изменений параметров портопеченочного и коллатерального кровотока.

При интраоперациониых измерениях прогностически значимых признаков дальнейшего неблагоприятного течения выявлено не было. Первые проявление двух случаев раннего тромбоза аутовенозной вставки отмечались на 3 и 4 сутки.

В отдаленном периоде (срок наблюдения от 1 до 10 лет) состояние порто-печеночной гемодинамики изучено у 38 пациентов, перенесших парциальную декомпрессию. У 32 из них сохранилась удовлетворительная оценка результата операции.

Гемодинамические последствия в данной группе претерпели небольшие изменения по сравнению с показателями послеоперационного периода. Уменьшение просвета воротной вены до12,9±1,7 мм, сопровождалось умеренной редукции объемного кровотока до 502±46 мл/мин. Исследование направления кровотока в стволе воротной вены показало, что гепатопетальный ток крови сохранился у большинства больных (73,5%). В двух случаях зафиксирован «стоячий» кровоток, ретроградный ток крови имел место у шестерых больных, у четверых из них диаметр шунта составлял 10 мм.

Результаты анализа данных до- и послеоперационного обследования 32 пациентов с удовлетворительными результатами операций были использованы для разработки метода индивидуального расчета оптимального диаметра парциального портокавального шунта. Объемная скорость кровотока по ме-зентерикокавальному "Н"-анастомозу прямо коррелировала с дооперацион-ной величины объемного воротного кровотока Решение уравнения Хагена-Пуазейля относительно средних значений вязкости крови и длины аутовенозной вставки в изученной группе и целевого уровня портокавального градиен- » та позволило свести переменные к числовому коэффициенту связи диаметра портокавального шунта с дооперационной величиной объемного воротного кровотока. Упрощение уравнения с пересчетом внесистемных единиц измерения привело к формуле, позволяющей по результатам допплерографиче-ского измерения объемной скорости воротного кровотока, до операции рассчитать оптимальный диаметр парциального шунта:

1-54x^0^7

где с/щ - диаметр шунта [мм],

Qвв - объемный воротный кровоток по данным допплерографии [мл/мин]

С целью достижения оптимальной степени декомпрессии портальной системы было выполнено 5 мезентерикокавальных "Н"-анастомозов с предварительно рассчитанным по указанной формуле диаметром аутовенозной вставки Сроки наблюдения составили от 0,5 до 1 года. Во всех случаях получены удовлетворительные результаты.

Выводы:

1. Парциальное портокавальное шунтирование является радикальным методом лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Удовлетворительный результат достигается у 75% оперированных, у 67% он сохраняется в отдаленном периоде. Тромбоз анастомоза и рецидивы кровотечений в послеоперационном периоде отмечаются соответственно в 4,1% и 6,3%, энцефалопатия в 12,5% наблюдений.

2. Парциальное портокавальное шунтирование позволяет в большинстве случаев сохранить чреспеченочный портальный ток крови, при этом объемный воротный кровоток снижается в среднем на 32%, а портокавальный градиент стабилизируется на уровне 11±3 мм рт. ст.

3. Снижение в послеоперационном периоде объемного воротного кровотока на 60% и более, портокавального градиента ниже 10 мм рт. ст. связано с избыточной декомпрессией портального бассейна и способствует инверсии воротного кровотока, прогрессированию печеночной недостаточности и развитию энцефалопатии.

4. При парциальной декомпрессии степень редукции объемного воротного кровотока зависит от соотношения его исходного значения и диаметра создаваемого соустья.

5. Индивидуальный расчет диаметра создаваемого шунта с учетом доопе-рационной величины объемного воротного кровотока, позволяет сохранить не менее 60% портальной перфузии печени, при этом дозированное снижение портокавального градиента до 10-12 мм рт. ст. обеспечивает оптимальную степень декомпрессии портального бассейна.

Практические рекомендации:

1. Для хирургической коррекции отечно-асцитического синдрома при наличии эндоскопических признаков риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется выполнять парциальное портока-вальное шунтирование.

2. С целью достижения при операции портокавального шунтирования оптимальной степени декомпрессии портальной системы следует использовать метод индивидуального расчета диаметра анастомоза.

3. Для выбора наименее травматичного доступа при мобилизации анасто-мозируемых сосудов, а также для оценки геиодинамической адекватности наложенного шунта, нужно использовать интраоперационную эхоангиогра-фию.

4. В послеоперационном периоде, для прооилактики и коррекции ранних осложнений, рекомендуется использование программы мониторинга портокавального анастомоза, основанной на оценк; клинической эффективности декомпрессии и гемодинамической адекватности шунта.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Перфузия печени после портокавального шунтирования // Акт. вопр. грудн. и серд.-сосуд. хирургии: Сб. тез. / VIII Межвуз. научн.-практ. конф. студ. и молодых ученых, СПб., дек. 2001г. - СПб., 2001. - С. 10-11. (Соавт. Сухов В. Ю., Алентьев С. А., Чалый А. Н., Дзицзава И. И.)

2. Способ мобилизации левой почечной вены для формирования дисталь-ного спленоренального анастомоза // Усоверш. методов и аппар., применяемых в учеб. процессе, медико-биол. исслед. и клин, практике: Сб. изобр. и рац. предл. // Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2002. - Вып.ЗЗ. - С.32-33. (Соавт. Котив Б. Н., Алентьев С. А., Дзидзава И. И., Васильченко М. В.)

3. Портопеченочная гемодинамика и степень гепатодепресии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Научн.-практ. конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб. ¡забот / под ред. Борисова А. Е., Рыбкина А. К. - СПб., 2002. - С. 78-81. (Соавт. Котив Б. Н„ Сухов В. Ю., Алентьев С. А., Дзидзава И. И.)

4 . Изменение качества жи:,ни у больных портальной гипертензией после хирургической коррекции // Научн -практ конф Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга' Сб работ / под ред Борисова А Е., Рыбкина А. К - СПб., 2002. - С 81-83. (Соавт Котив Б.Н., Аверьянова И.А., Дзидзава И.И.)

5. Портосистемное шунтирование у больных с синдромом портальной ги-пертензии // Новые хирург, технол. и избран, вопр. клинич. хирургии: Матер, конф. / Международ, конгресс хирургов, Петрозаводск, май 2002г. - Петрозаводск, 2002. - Т.1. - С. 354-355. (Соавт. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Хохлов A.B., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Дзидзава И.И.)

6. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы при портальной гипертензии // Санкт-Петербург, Гастро-2002: Тез. докл. / 4-й Росс. науч. форум с междунар. участием, СПб., сент. 2002г. - СПб., 2002. - С.69. (Соавт. Котив Б.Н., Алентьев С.А., Ча/.ый А.Н., Дзидзава И.И.)

7. Портокавальные анастомозы. Ближайшие и отдаленные результаты // Акт. вопр. совр. ангиологии: Мат. конф. / Научн.-практ. конф., СПб., апр. 2002г. - СПб., 2002. - С. 21-24. (Соавт. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Алентьев С.А., Хохлов A.B., Чалый А.Н., Дзидзава И.И.)

8. Гепатодепрессия у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Акт. вопр. совр. ангиологии: Мат. конф. t Научн.-практ. конф., СПб., апр. 2002г. - СПб., 2002. - С. 24-26. (Соавт. Котив Б.Н., Сухов В.Ю., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Дзидзава И.И.)

9. Результаты портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии // Сб труд. юбил. конф. посвящ. 160-летию Александр. больницы, СПб., март 2002г. - СПб., 2002. - Ч. 1. - С. 31-34. (Соавт. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Дзидзава И.И.)

10. Непосредственные и отдаленные результаты декомпрессивных венных анастомозов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №3 (Прил.). -С.97-98. (Соавт. Котив. Б.Н., Алентьев С.А., Хохлов A.B., Дзидзава И.И.)

11. Качество жизни после портосистемного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №3 (Прил.). - С.48-49. (Соавт Котив. Б.Н., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Дзидзава И.И)

12 Выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования // Анн. Хир. Гепатол - 2002. - Т.7, №1. - С. 314 (Соавт. Зубарев Г1 Н., Котив Б.Н., Алентьев С.А., Дзидзава И.И.)

13 Изменение качества жизни у больных с синдромом портальной гипер-тензии после портокавального шунтирования // Анналы хирургической гепа-тологии. - 2002. - Т.7, №1. - С. 310-311. (Соавт. Котив Б Н„ Алентьев С.А., Чалый А.Н., Дзидзава И.И., Бабиченко В.В.)

14. Decompressive venous anastomosis at the patients with portal hypertension. // Hepatology: Basic and clinical aspects. / Baltic state's congress on hepatology, Latvia, Riga, October 2002. - Riga, 2002. - P. 41-42. (Соавт. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Алентьев С.А., Хохлов A.B., Чалый А.Н., Дзидзава И.И.)

15. Портосистемная энцефалопатия у больных с синдромом портальной гипертензии после различных видов портокавальных анастомозов.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003. -№1(Прил.). - С.15. (Соавт. Котив Б.Н., Хохлов A.B., ТеляшовА.С., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Бугаев С.А., Герлиани Г.В.)

16. Результаты парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. -№1(Прил.). - С.15. (Соавт. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Чалый А.Н., Бугаев С.А.)

17. Опыт применения лимфосорбции у больных декомпенсированным циррозом печени // Актуальные вопр. клиники, диагностики и лечения в многопрофильном леч. учреждении: VI Всерос. науч.-прак. конф.: Тез. док. -СПб., 2003. - С.57-58. (Соавт. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Аммосов A.A.)

18. Способ неинвазивной визуализации шейной части грудного протока // Усоверш. методов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практ. - СПб., 2003. - Вып.34. -С.39. (Соавт. Котив Б.Н., Алентьев С.А., Дзидзава И.И., Аммосов A.A.)

19. Способ предоперационной подготовки больных декомпенсированными формами цирроза печени // Усоверш. методов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практ. - СПб., 2003. - Вып.34. - С.39-40. (Соавт. Котив Б.Н., Алентьев С.А., Дзидзава И.И., Аммосов A.A.)

20 Эндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии в лечении гиперсп-ленизма при портальной гипертензии // Невский радиологический форум: Мат. форума. - СПб., 2003. - С. 242-243. (Соавт. Алентьев С.А., Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Герлиани Г.В.)

21 Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавального шунтирования.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2003. - № 2-3. - С.73. (Соавт. Котив Б.Н., Алектьев С.А., Дзидзава И.И )

22. Способ гемостаза // Усоверш. способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практ. - СПб.,

2004. - Вып.35. - С. 29. (Соавт. Дзидзава И.И., Герлиани Г.В.)

23. Способ эмболизации левой желудочной вены при портальной гипер-тензии // Усоверш. способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практ. - СПб., 2004. - Вып.35. - С. 61. (Соавт. Котив Б.Н., Алентьев СЛ., Герлиани Г.В.)

24. Способ фиксации дренажа для фракционной эвакуации асцитической жидкости // Усоверш. способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практ. - СПб., 2004. -Вып.35. - С.62. (Соавт. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Герлиани Г.В.)

25. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной ги ■ пертензии // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. -СПб.: ВМедА, 2004. - С. 77-80. (Соавт. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Бугаев С.А., Герлиани Г.В.)

Подписано в печать £ с 1" Формат 60x84 '/1й

Объем !'/, п л _Тираж 100 эю_____Заказ № 6•><_

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2006-4 13533