Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии

Й'7, СД 9.2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи ФАХРАТОВ Мавлюд Аллаз оглы

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре микрохирургии Центрального института усовершенствования врачей МЗ Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В. С. Крылов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Ю. А. Ершов

доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Эндер

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ —

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Зашита диссертации состоится « » ^992 г. л -/-/ тягов на заседании специализированного ученого совета Д.074.04.01 Центрального института усовершенствования врачей.

Адрес: г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Р. Б. Мумладзе

ОЬЦАЯ XAPAKTEPwCTi-'lA FuBOTLl

Aktyi явность проблемы

В последнее время частота хронических дк.^.узных заболеваний печени, в топ числе циррозов, заметно увеличивается (М.Д.Пациора,1984; Ф.Г.Назыров,1969; A.A. Аб-дукалилов, 1990; Г.Н.Андреев, 1990; A.J.Donovan ,1984; в.Schiff ,1984; н.огого с соавт.,1968). Так, по данным В.В.Вахидова с соавт. (19Ь5) в Советском Союзе час'.та циррозов печени составила I£ всех пато.тагоанатомкческих вскрытий, а в США достигает даае 5%. Среди причин ненасильственной внебольничной смерти при заболеваниях желудочно-кишечного тракта цирроз печени составляет 24/J и занимает первое место. Основной причиной смерти цря этом является профузное кровотечение из варикаозно расширенных вен пищевода и келудка. Тем более что неуклонно растет число кровотечений портального генеза, составляя около 38-42% всех желудочно-кишечных кровотечений.(A.C.Ермолов с соавт. I960; А.А.Лукаш, 1985;И.А.£алан с соавт,1Э87; Э.А.Апсата-ров с соавт.,1990). ибшая смертность от цирроза печени такие увеличивается и составляет в сроют до 5 лет около 60-8052, причем операционная летальность также велика:при экстренных - до 44£, H.Prytzc соавт., (1981) и при плановых - до 13% -н.огого с соавт.(1988).

Несмотря на определенные успехи в гепатологии многие вопросы хирургического лечения портальной гиг^ртен-зии до сих пор остаются неразрешенными. (Л.А.Эндер,1977-1989; B.C. Савельев с соавт.,1983-1985; J.Htndereen 1984).

Проблема хирургического лечения портальной гиперте-нзии и её ослояненкй всесторонне разрабатывалась в клинических исследованиях многих авторов (К.И.Цацаниди, I971-1989; Ю.А.Ершов, I976-I99I; В.В. Вахидов с соавт., 1984—1988; Ш.И. Каримов с соавт.,1987; А.К.Ерамишанцев С соавт., 198Г -1991; V.D.Werren С СОЭВТ., 1967; Н.о.Conn ( 1985; J.Paguet с соавт.,1989). Результаты многочисленных операций до сих пор не могут считаться удовлетвори-

тельными из-за бисокой летальности и плохих отдаленных исходов. Траш.татичность, техническая сложность, относительно болъпо!'. обьон оперативного вмешательства при выполнении как проксю:алънцх, так и дистальных спленоренальных портоказалънкх анастомозов обусловили многочисленные осложнения во время и после операции. (A.A.Салшов с соавт. 1988). К току же эти портокавачькые анастомозы, обкрадывая без того обедненный порто-печеночный кровоток, в отдаленные сроки после операции приводят часто ; энцефалопатии. Поэтов в посте^нсе ирегтн в хирургическом лечении портальной гипертензии все чаце прибегают к цадяцим мальм по oüuci.;y операциям и частичным портокавалыши анастопозам (.В.В.ВахИлОЗ с соазт. ,1988, Ф.Г.Иазыров,1989; j.a.BaUgue с соаБ?, 1983). £;е на Ш • Всесоюзном симпозиуме по портальной ги-пертензии Б.В.Петровский (1984) высказался за широкое внедрение методов микрохирургии в оперативное лечение портальной гипертензии. Благодаря достиг.ниям микрохирургической техники в восстановительно!! хирургии появилась широкая возможность расширить сферу использования больного сальника (Б.В.Петровский с соавт.,1976; В.С.Крылов с соавт. ,1976-1982; P.Eanxet ,1978; D.LiberBaan-HeXfert с соавт.,1988).Но до сих пор многие вопросы раннего оперативного лечения портальной гипертензии с учетом внедрения методов микрохирургии не решены, что побудило нас к выполнению настоящего исследования.

Цель работы. Данное исследование направлено на обоснование микрохирургической коррекции портальной гипертензии и её осложнений с помощью разработанных методов селективных портокавальных шунтов и лимфонодуловеноэных анастомозов.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и противопоказания к селективным депортализирущим операциям при портальной гипертензии на основании современных методов диагностики.

2. Изучить возможности и разработать методы новых микрохирургических операций коррекции портальной гипертензии и её осложнений с помощью селективных портокаваль-

них и лимфодренирущих операций.

3. Выявление гемодинамических особенностей портального кровотока до и после микрохирургической коррекции, а такие обоснование склеротерапии варикозно расширенных вен пищеьэда после операции.

ц.. Изучить блинайаие и отдаленные результаты микрохирургической коррекции портальной гипертензии.

5. Сравнить результаты традиционных хирургической и микрохирургической коррекции портальной гипертензии.

Связь темы с планом основных научных работ. Тема диссертационного исследования включена в план Проблемной комиссии "Хирургическое лечение заболеваний органов пищеварения", номер государственной регистрации 01.85.0072550.

Научная новизна исследования. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый спосеб микрохирургической коррекции портальной гипертензии. Обоснованы методы ранней неинвазивной и инвазивкой диагностики портальной гипертензии. Разработаны и внедрены в клиническую практику в зависимости от уровня портального блока омен-то-сафенные реверсированные и транспозицированные, а такие оменто-эпигастральные шунты. Разработана новая методика микрохирургической порто-лимфатической декомпрессии при портальной гипертензии. Внедрен в клиническую практику щадящий внебрюшанный микрохирургический метод оыфало-сафепного шунтирования у тяжелых больных портальной ги-пертензией. Впервые изучены гемодинаиические аспекты новых кикрохирургических методов коррекции портальной гипертензии. Обосновано и внедрено в клиническую практику эндоскопическое тромбирование варикозно расширенных вен пищевода после микрохирургических частичных порто-системных шуптов о целью профилактики кровотечений из истонченных вен пищевода. Разработан и внедрен специальный перфоратор-вальвулотом для буяирования пупочной вены, что распирало возможности наложения щадящих микрохирургических окфало-сафеяннх портокавальных иунтов. Обоснована целесообразность комплексной предоперационной по^отовки больных портальной гипертензией.

практическая значимость научной работы.

1. Доказана и обоснована целесообразность современных неинвазивных методов исследования для своевременной диагностики и послеоперационного контроля.

2. Предложены варианты новых методов микрохирургической коррекции портальной гипертензии с поыощьз омфало-сафенных и оменто-кавальных шунтов.

3. Показаны гемодикамическая обоснованность новых микрохирургических частичных гюртскавалышх цунтов и лим-фонодуловенозного анастомоза при порталы.зй гипертенэиа.

4. Рекомендован для букирования пупочной вена специальный инструмент: перфоратор-вальвулотом.

5. Обоснована целесообразность эндоскопического троы-бирования варикозно расширенных взн пищевода с целью профилактики кровотечений из них после микрохирургической частичной портальной декомпрессии.

Основные положения. выносите на защиту. Для ранней диагностики необходимо применять современные нешшзизные кетода исследования. Целесообразна комплексная предоперационная подготовка больных с использованием аутореинфузии концентрированной асцитичеокой жидкости. Предлагаются впервые новые варианты микрохирургической коррекции различных форм портальной гипертензии: омфало-оафенние рзвер-сированные, оызнто-сафеннью и оызнто-эгшгастральные порто-кавальные анастомозы. Использование для бужирования пупочной вены специального перфоратора-вальвулотома. Для профилактики кровотечений после микрохирургических частичных портокавальньк шунтов необходимо эндоскопическое трапбзро-вание истонченных варикозно расширенных вен пищевода.

Внедрепке результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику клиники пластической и реконструктивной микрохирургии Центрального института усовершенствования врачей КЗ Российской федерации, в отделение■портальной гипертензии Ташкентского филиала ВНЦХ и городской клинической больницы № I г.Самарканда. Результаты научных исследований используются в учебной работе «а кафедре кя!фохирургии ЦПУ

врачей и хирургических кафедрах Самаркандского медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены: на республиканской конференции " Актуальные пробл мы желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой и урологической патологии" (г.Ташкент,1983; научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургии" (.г. Самарканд, 1989); научной конферзнции"Актуалыше вопросы ангиологии и оказание специализированной помощи в лечебных учреждениях НО СССР (г.Ь'осква,1990); научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и вое лановительной хирургии" (г.Иркутск, 1990); Международном симпозиуме "Применение большого сальника в пластической и реконструктивной хирургии" (1'осква, 1990); Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической хирургии" (Москва,1991), на I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва,1991); на международном симпозиуме "Достижения в пластической хирургии" (Москва,1991); на УП Европейском конгрессе ангиологов (Греция,1991) и на ХШ Всемирном международном конгрессе по лимфологии (франция, 1991).

Публикации по работе. По теме диссертации опубликованы 16 научных работ, из них две в иностранкой печати. Получено положительное решение ВНИИГПЭ на заявку изобретения "Способ хирургического лечения портальной гипертен-зиа". Издана нетодическая рекомендация "Рацкокальяад микрохирургическая коррекция портальной гипертензии". Ейсква-Саиарканд, 1991.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из вчедения, б глав, включая обзор литературы, а также за-клвчення, выводов а практических рекомендация. Список литература содержит 398 источников, из них отечественна: 227 и иностранных 171 авторов. Работа изложена на страницах паиинописи, иллвотрирована 95 рисунками я 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу настоящей работы положен клинический материал обследования и микрохирургического лечения 67 больных циррозом печени и портальной гипертензией, выполненной в клинике микрохирургии Центрального института усовершенствования врачей на базе 56 городской больницы г,Москвы, а такае 59 больных стационарно обсле/званных и оперированных в клинике хирургических болезней й I Самаркандского медицинского института. В каием материале из всех 126 больных тдачин было превалирующее большинство 81/64-,37/ и женщин - 45/35,7%/больных. Необходимо откатить, что в материале клиники микрохирургии основную группу составляли больные с внутрипеченочной портальной гипертензией, их было 49/73£/ из 67, подпеченочной формой - 10/15$/, со смешанной формой - 6/9%/ и надпеченоччой всего 2/3%/ больных. ьозрсат больных колебался от 16 до 69 лет. Основными клиническими проявлениями были: спненокегалия у 59/83,5$/, варикозное расширение век пищевода у 58/82$/, а тагсге нарушение трофики слизистой пищевода у 41/53,7^/ больных. Основными жалобами были тупыо боли в подреберьях, особенно при физической нагрузке, увеличение живота, нарушение спа, снижение трудоспособности,- а такне у некоторых больных • периодическое носовое кровотечение. Клиническая картина у больных с внепеченочными формами портальной ишертанзиа характеризовалась периодическими пищеводными кровотечениями, тгаестью в левом подреберье, а также дискомфортом со стороны желудочно-кишечного тракта при сопутствующем гастрите и рефлккс-эзофагите. Особенности клинических проявлений при портальной гипертензии указаны в таблице й I.

Основные клинические проявления при циррозе печени и портальной гипертензии

Таблица № I

Форда по>гальной .Варикозное!Крово-!Асцит!Сплено!Каруше~ расширение!теч.в ! !-мега-!ние тро гипертензии £ен ^ ,анам_ , , лия ,фики *

!незе I ! !слизис-__! 1 !_¡той п/дс

Внутрипеченочная 44 12 17 44 31

Подпеченочная 8 5 9 7

Надпзченочная I - 2 2 -

Смешанная 5 2 2 4 3

Всего из б? больных: ^ 41/бС$/

_58/82£/ 19/30^/ 21/30£/ 59/83,5^/

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе было установлено у 19 больньк/30$/, из них у 12 с внутрипеченочной и у 5 с 'подпеченочной формой портальной гипертензии, часто однократнее, а у больных с внепеченочныыи формами многократное. Давность заболевания у больных с внутрипеченочной формой в среднем более 10 лет, а при внепеченочной (первичной) форме более 20 лет, то ость с детства. У II больных в анамнезе были операции по поводу портальной гипертензии и её ослоанений, в основном зто прошивание варикознс- расширенных вен пищевода (гастротомия) и кардии нелудка -5 больных, у 8 больных операция-наложение дистального спленоренального и у I больного-незентерикокзвалыгаго анастомоза, а также у 2 больных спленэктомия - у одной из них после эндоваскулярного трокбирования селезеночной артерии. Из II ранее оперированных у 9 возникли повторные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и яелудка. В контрольной группе больных после склероте-рапни вари-озно расширенных вен пицегода в различных лечебных учреждениях осложнение в виде некроза слизистой пищевода (частичной) и кардии было у 2 больньи, тромбофлебиты - 5 больных и рецидив аррозивного кровотече-

ния - у 3 больных. У 7 больных в сроки от б месяцев до 2 лет наступили рецидив варикозного расширения вен пищевода, что составляет 7С£ всех больных.

Из лабораторных методов исследования, кроме общего анализа крови и мочи, изучали биохимию крови а.функциональные пробы печени. Так, определяли пигментный, белковый обмен, антитоксическую функции печени, активности ферментов, свертывающую систему и другие. Белковый обмен изучали по состоянию общего белка, белковых фракций, соотношение альбумина и глобулина, а такзе его фракций в сыворотке крови. Активность ферментов печени определяли по уровню энзимов, как аланин-аминотрансферазы (АДАТ) п аспартат-амкнотрансферазы (АСАТ). Антитоксическая функция печени изучалась с помощью определения мочевины, креатишпа и остаточного азота' в сыворотке крови. У. всех больных изучали свертывающую систему крови: свертываемость крови к время кргвотечения, протромбиновое время и индекс, а такзе в необходимых случаях определяли развернутую ксагулограмму крови. Анализ результатов проведенных биохимических исследований нам позволил адекватно оценить состояние больных, определить степень активности циррстического процесса, наличие печеночной недостаточности, отклонения в свертывавшей системе крови, а также корригировать эти нарупения с целью предоперационной подготовки больных.

Из специальных инструментальных методов исследования мы, как правило, вначале применяли неинзазивньш: зцдоско-пические, ультразвуковые, а таюха сцинтиграфические катоды. Только при необходимости прибегали к ангиографичоокому и лапароскопическому инвазивному методам исследования.Такую ае тактику проводили при послеоперационных исследованиях. Так, вместо инвазизных и обременительных автографических исследований применяли современное ультразвуковое ангиосканирование для определения скорости кровотока п проходимости шунтов, а также других параметров порто-по-ченочного кровотока.

Фиброэзофагогастроскопические исследования вами, проведены всем больным гибким эндоскопом фирмы "Оликпус",

а больным в послеоперационном периоде с целью контроля и отбора больных на лечебную эндоскопию применяли более информативную и щадящую видеогастроскопшо. При эндоскопической диагностике варикозно расширенных вен пилево-да и яелуд! а мы пользовались рекомендациям А.Г.Еерцинге-ра с соавт.(1984) о возможности прогнозирования гастро-зэофагеальных кровотечений у больных с портальной гипер-тензией, а также для определения степени выраженности (градации флебэктазии) варикозных вен пищевода и кардия желудка классификацией, предложенной К.Н.Цацакиди с соэзт. (1988). При фиброззофагогастроск^пическом исследования мы также проводили пробу с раздуванием и отметили тот факт, что вены диаметром до 3 мм при этом спадаются, а варикозные вены диаметром более 5-6 мм не спадаются. После операции частичных микрохирургических портоказаль-ных анастомозов данная проба показывает, что варикозно расяиренные венозные стволы такае становятся спадаемыма при раэ'дуБании воздухом. Это, на наш взгляд, монет служить критерием для отбора больных (как эндоскопический признак функционирования поргокавального пунта) на эндоскопическое трокбирование расширенных вен пищевода и кар-дки желудка.

Ультразвуковым методам исследования мы придавали особое значение. Среди них самый простой - это ультразвуковая доаязроивдикацин. Портативный аппарат "Зхотахо-гецофон" (ЗТГФ), который позволяет определить проходимость поверхностных сосудов. Но по своей информативности в диагностике портальной гипертензии Еодущее место занижает ультразвуковая компьютерная томография с довле-росонографией. Это исследование проведено на аппаратах "Охтосон" и "?&кроицйдзер-2000п фирмы пАусоникс".На ультразвуковом компьютерном томографа с доплеросонографзей тапа "Октосон" изучена сонографическая картина структура печени и селезенка, определен уровень портального блока и особенности портальной гемодинамики. Одним та преимуществ метода является непосредственное определение объемной скорости кровотока в крупных венозных сосудах, в

том числе в воротной и селезеночных венах, а также в пор-токавальном шунте. Сканирующая эходоплерофлаумзтрия проведена на аппарате "Вазофлау" фирмы " Соникард". Мзтод позволяет определить линейную скорость кровотока в относительно неглубоких кровеносных сосудах. Нами также впервые у больных с циррозом печени и портальной гипертензией после микрохирургической частичной коррекции её изучались геыодинаыические аспекты портокавальных шунтов на апгара-те "Ультрамарк" (ФРГ).

Сцинтиграфические радионуклиднио методы исследования проводились на аппарате "Гам:.;а" у 12 больных в возрасте 81-60 лет, до и послеоперационной периоде. У 8 больных были проведены также динамическая сцинтиграфия до и после медикаментозного снижения портального давления, что позволяет определите толерантность функционального состояния печени. Этот тест является ценный в плане отбора бо- . льных на микрохирургические щадящие калиброванные порто-кавальные шунты. Как мы уже отметили, по показаниям наци также проведены инвазианае методы,ангиографическце методы исследования у 13 больных. У б больных с асцитом о целью определения состояния грудного лимфатического протока и возможности производства корригирующих операции при порто-ликфатической гипертензии ш прибегли к нижней лимфографии.

Компьютерная томография печени и селезенки произведены у б больных. Лапароскопия по показаниям цроизведена у 15 больных.

Клинические наблюдения. Ш на основании первого большого клинического материала микрохирургической коррекции портальной гипертензии имели возможность изучить-сравнительные результаты различных методов лечения. Так, в разделе нешунтирующие операции цри портальной гипертензии на основании собственных клинических наблюдений были отмечены рецидивы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода» Летальность также была высока. Все это побудило нас искать возюжности раннего оперативного лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией до

развития декомпенсации и грозных осложнений, таких как асцит и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, что позволило бы улучшить результаты лечения.

В зависимости от формы портальной гипертензии больных разделили на три основные группы. 3 первой группе было 49 больных с внутрипеченочной портальной гипертензи-ей (циррозами печени), из которых микрохирургическим вмешательствам были подвергнуты 37 больных. Результаты хирургического лечения зависели от многих факторов. 3 комплексе предоперационной подготовки мы приме"ялй реинфузив концентрированной асцитической жидкости, что позволило повысить иммунобиологические силы организма больного и функциональное .состояние пораненной печени, а также улучшить результаты микрохирургической коррекции портальной гипертензии. Важное значение при этом имеет отбор больных на оперативное лечение. Нами впервые были разработаны показания и противопоказания к частичным дозированным микрохирургическим портокавальныы анастомозам. Мы ориентировались на реаение двух задач: профилактику лицевого кровотечения и лечения асцита. Показания к микрохирургической коррекции портальной гипертензии в связи с опасностью кровотечения из вен пищевода устанавливали с учетом степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Это в основном зависит от степени выраженности варикозных вен и нарушения трофики слизистой пищевода и желудка. Нарупение трофики слизистой пищевода отмечено у 41 больного. Эти нарушения выражались в виде аррозии, катарального воспаления, язвенно-некротических изменений слизиотой пищевода, а такяе гипертрофического и атрофиче-ского гастрита. При эзофагогастроскопии у 18 больных в основном с варикозно расширенными веками Ш степени выявлена недостаточность (неполное смыкание) карди .ального жома, следствием чего является рефлвкс-азофагит. В прогностическом отношении наиболее неблагоприятными являются ва-рикозно-расширенные вены пищевода Ш стслени о высоким риском пищеводного кровотечения. Подобным больным мы.установили абсолютные показания к оперативному лечению. При

внепеченочной портальной гипертензии всегда имеется угроза кровотечения из варикозио расширенных вен пищевода,поэтому мы ставили абсолютные показания к шунтирующим операциям. Сочетание варикозно расширенных вен пищевода с нарушением трофики слизистой пищевода и келудка значительно увеличивает риск пищеводного кровотечения. Такое сочетание встретили у Б1 нааего больного. При наличии варикозно расширенных вен П-Ы степени показания к микрохирургиио-ской коррекции в этих случаях становятся абсолютными. При наличии в анамнезе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у 15 больных угроза его рецидива остается реальной. В этих случаях с целью профилактики рецидива кровотечения показана микрохирургическая коррекция портальной гипертензии. При сочетании высокой степени риска пищеводного кровотечения с транзиторным или керезветент-ным асцитом мы ставили показания к наложению лимфонодуло-венозного анастоиоза дополнительно к портокавальноыу сосудистому шунту. Наш первый клинический опыт позволяет нам считать показаниями к микрохирургической коррекции аортальной гипертензии следующее?

1. Наличие варикозно расширенных вен пищевода П-Ш степени с нарушением и И степени без нарушений трофики слизистой пищевода, в том числе сочетание с транзиторныа или нерезистентным асцитом.

2. Варикозное расширение вен пищевода П-Ы степени при внепеченочной портальной гипертензии без нарушения трофики слизистой'пищевода.

3. Наличие в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода,

Все случаи рецидива варикозного расширения вен пищевода после перенесенных операций.

5. Осложнения традиционных портоковальных анастомозов (стенозы и тромбозы шунтов) и енлеротерашш.

Противопоказанием мы считали:

1. Активность процесса в печени.

2. Резистентный и прогрессирующий асцит.

3. Низкий объем порто-печеночного кровотока.

Наличие печеночной недостаточности и энцефалопатии.

5.Тя$^лые сопутствующие заболевания.

Выбор варианта микрохирургического портокавального иунта зависим от вида портального блока, от объема порто-печеночного кровотока, а таксе наличия условий для наложения (реканализация пупочной еэны или возможности еэ Оуг.й-рования во вреия операции и функционально пригодное состояние нижних епигастральных в большой подкожной вены) вуитов. Еоли определенна вида портального блока и состояние вен канальной системы для сброса не представляет больиих трудностей, 2с установить ооъеи естественного иуктируеыого (коллатерального) кровотока с учетом объемной скорости портального кровотока является весьма трудной задачей. Так, сложность проолзгш заключается в том, что в каждом конкретной случае трудно определить степень гепатофугаль-ного (обкрадываемого) портального кровотока, т.е; определить объем шунтируемой крови. Поэтому мы ориентировались условно на исходный ооъемныя порто-печеночный кровоток по данный ультразвуковой компьютерной номографии. При этом за нормальную величину порто-печеночного кровотока принимали 900-1200 цл/мин (в среднем 1000 мл/мин). Уменьсение объемной скорости порто-печеночного кровотока ниже биО-700 мл/мин, т.е. до 50-603? от исходного считалось критическим уровне« для наложения шунтирующих операций. Преимуществом предлагаемых нами чаотичных портокавальныг- шунтов является то, что в отличие от традиционных методов операций они являются регулируемыми, то есть по мере необходимости объем сброса в н1.х меняется. У "з больных мы подтвердили это о помощью современного ультразвукового ангиоска-нироватш в отдаленном послеоперационном периоде проходимость и вариабельность дкаыстра макрохирургических шунтов. Оафало-саденныо (реверсированные) портокавалыше шунты в основпом применялись при внутргпеченоа блоке (рисЛ ). Из 16 оафало-сафяниых шунтов у II больных бчла рзканалазо-ванная пупочная вена, а в 5 случаях удалось бужировать оо специальным буйом и валЬвулотомом и сформировать ом^а-ло-оафекный шунт. Объемная скорость портального кровотока

?ио.1. Схема смфало-сафенного шунта.

1 - коронарная гена аелудка; 2 - селезеночная венаг 8 - нижняя брыжеечная вена; 4 - верхняя брыжеечная века? Ь - воротная гена} 6 - левая ветвь воротной вены; 7 - правая ветвь воротной вены; 8 - пупочная вена» 9 - большая подкоаная вена бедра; 10 - бедренная вена.

у этих больных составила до операции 9П-М84 мл/ыин. Нами также разработаны два вида (варианта) оменто-сафен-ных частичтых портокавальных анастомозов, первый - это оменго-сафснный реверсированный шунт, когда невозцогно трансп08ицир| вать (перемещать) часть (пряди) большого сальника из-за спаечного процесса в брюшной полости; ее склероза и атрофии, а гакке при её врожденной или приобретенной короткости (рпо.2). Второй вид - оменто-сафенный чаотичный шунт с помощью транспозиции пряди большого сальника - мы применяем в олучае рассыпного "ипа большой под-коаной вены ила его отсутствия (состояние посла флебэкто-мии), а также редукции (после эндоваскулярных вмешательств, т.е. перевязки или ушивания вены после зондирования (рис.З-А;. Показание для этих вариантов оменто-саденных пунтов различное, с учетом гемодинакических особенностей в зависимости 02 уровня портального блока и функции печени. Так, .если смеотся внутрипеченочныВ блок (цирроз печени), мы стараемся снижать портальное давление, при зтсм максимально сохраняя порто-печеночную перфузию. Поэтому Bi таких случаях для обеспечения минимального портокавально-го оброса рекомендуем в основной омешо-саденные шунты о помощью транспозиции пряди большого сальника, тем более, что при этом у больных о асцитом монно дренировать одновременно и лимфатическую систему оальника путем сформирования лимфонодуло-веиозного анастомоза. Ыы у двух больных модифицировали данный метод и накладывали указанные анастомозы о эпигастральными притоками большой подкояной вены бедра у овального окна. (Рис.З-Б). А при внепеченочной портальной гипертензии, в оилу относительно сохранной функции печени имеется возможность для максимального пор-токавального сброса. При этом оменто-сафенный транспозиционный шунт с притоками большой подкожной вены из-за малого их диаметра гемодинамически неэффективны. В таких олучаях наложение оменто-оафенного шунта путем реверсирования большой подкожной вены в сеязи с „остаточным ее диаметром является более обоснованный. Так, средний объем по-ртокавального сброса по шунту ооставлял от 9U до ЯОмл/шш,

Рио.2. Схеыа оыенто-сафенного реверсированного шунта.

1 - гастроэзодагеалыше вены,

2 - хелудочно-оальниковая вена,

Б - реверсированная большая подкожная вена, 4 - бедренная вена.

Рис.8. Схема оменто-сафенного гранспозицкро-ванного шунта и лиафсцсдуло-венозясго анастомоза. А-Б: I - гастроэзофагеальные вены,

2 - вены в лиафососуд большого сальника

3-5 - притоки больаой подкожной веки

бедра,

4-6 - бедренная веяа, 4-справа(рис.Б) - лимфонодуло-вэнозний

апастсмоз.

вместо от 40 до 70 мл/мин при оменго-сафенном гранспозици-рованпоа шунте. К тому же оменто-сафенный реверсированный пунт технически прост; так как накладывается анастомоз не с мелкими притоками большой подкожной вены, а непосредственно с ее стволом. Одним из преимуществ оменто-сафенных реверсированных шунтов также является то, что можно сформировать анастомоз "конец в бок" широким диаметром,т.о. конец оолыаой подкожной вены в бок аркады/дупу расширенной вены сальника, что мы делаем успешно б последнее время (рис.Ч). Оменто-эпигастральнке только хракспозициро-Еанные псртокавальные шунты показана больным с внутрипече-ночным блоком (цирроз печени) портальной гипертензии. При наличии транзиторного или нерезистентного асцита мы рекомендуем одновременно порто-лимфатическую декомпрессии с помощью оменто-эпигастральных шунтов, ооеспечивающих минимальный порго-кавалькый сорос и сохраняющих при этой порто-печеночную перфузию, а таете лимфонодуло-венозные анастомозы с "разгруженными" веками большого сальника. .

В зависимости от формы портальной гипертензии хирургическое лечение имеет некоторые особенности. По этому признаку мы разделили больных на три основные группы: I.Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии при внутрипечоночном блоке - 37 больных. 2. При.подпеченочноц блоке портальной гипертензии - 7 больных, а такие 3-я группа - 3 больных для коррекции портальной гипертензии ■ при смешанном блоке. Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии при внутрипечоночном блоке составляла основную группу (см.табл.2).

Результаты микрохирургической коррекции портальной гипертензии при внутрипечоночиом блоке.

Табл. 2

Название операции !Кол-во!Троыбозы шунта! Общая ле-!опера-! ! тальнооть _!ций I I

_I_12! 3_I "

Омфало-сафенные перго-

кавальные шунты 16 I Ь

Рис.4. Схема модификации оменто-сафенного реверсированного шунта. На рисунке виден частично транспози-цированный (прядь) большой сальник, анастомоз "конец в бок" между ревер^ сированной большой подкожной веной бедра и расширенной веной сальника.

I г 3 4

Оменто-эпигастральные и

оменто-сафенные шунты 21 I 2

Всего: S7 2 7/18,5?/

В бликаШлем послеоперационном периоде мы наблюдали у 3 больных явления кишечной непроходимости, возможно, это было обусловлено в одном случае перемещением пряди

большого сальника с нарушением связочного аппарата поперечно-ободочной кишки, у другого больного прядь сальника с расширенными венами мы провели в правую подвздошную область не внеорвшинно, как ооачао, а в самой орюшной полости, что, по-видимому, способствовало развитию кипочной непроходимости. И. одной больной после операции развился асцит-перитонит и вторичный тромбоз оменто-эпигастрально-го шунта. Кз трех осложнений в двух случаях удалось консервативными методами разрешить явление ккшачной непроходимости, с этой целью мы применяли аспизол (l,Ur сухого вещества на 20и,и мл физиологического раствора) для улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов. Прямой антикоагулянтной терапии мы не применяли. По показаниям также использовали реополиглвкин внутривенно и гедатопро-текторные лекарственные средства. Больную с асцит-перитонитом на ч сутки повторно оперировали <релапаротомия) -диагноз асцит-перитонита был подтверждён, асцитическая жидкость была мутная, местами с хлопьями, стенки пзтель тонкой кишки гипереаированы, налетов не обнаружено. Из-за вздутия кишечника на фоне динамической кишечной непроходимости наступило перераститенио места оменто-зпигаотра-льного анастомоза с отрывом анастомоза и тромбозом шунта. Участок (прядь) большого сальника был резецирован,брюшная полость неоднократно промыта растворами антисептиков и дренирована. На 7-8 сутки явления динамической кишечной непроходимости разрешились, но внезапно появилось кровотечение из острых язв желудка и варикозно расширенных вен пищевода. Остановить кровотечение но удалось и наступила смерть больной от присоединившейся печеночной недо-

статочности. Из анализа данного осложнения следует необходимость тщательной предоперационной подготовки и больной оыл Н1зкий общий белок в крови), а также предвидение возможных осложнений в послеоперационном периоде з виде инфицирования асцита, как имеющегося, так и транзиторного, который появляется, как правило, после операции. Профилактикой этих осложнений могло быть повышение иммунобиологических сил организма больного и дренирование брючной полости первые сутки, а также применение антибиотиков широкого спектра.действия. Эти выводы оыли учтен-.: нами в дальнейшей работе и позволили предупредить подобные осложнения. У двух больных мы наблюдали в ближайшем послеоперационном периоде явление печеночной недостаточности. Своевременная интенсивная медикаментозная терапия позволила улучшить функцию печени, нормализовать пигментный обмен печени без сорбционной детоксикации 1гемосорбции). У одного больного через год после операции омфало-сашенного реверсированного шунта со сбросом в 274 мл/мин по шунту было отмечено явление энцефалопатии. Этот оольной умер от хронической печеночной недостаточности. Также от кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода умерли двое оольных, в одном случае причиной смерти явился тромбоз омдало-сафенно-го шунта, а в другом (при проходимом шунте!) из-за аррозии истонченных вен пищевода на фоне рефлюкс-ззофагита. Последнее обстоятельство побудило нас после операции больным с повышенным риском кровотечения ^истонченные стенки вен) прибегать к склеротерппии вен пищевода. В отдаленном периоде после операции у 2 оольных мы наблюдали эпизоды кратковременных малых кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. У этих больных также оыло обнаружено нарушение трофики слизистой пищевода, причем одна из них прйнимала кортикостероиды. В этой связи мы акцентировали внимание на доперационном лечении рефлюкс-ззофа-гита и гастритов, а также, как уже было отмечено выше, в послеоперационном периоде по показаниям рекомендовали производить раннее эндоскопическое тромбирование ("эрез 2-3 недели после операции) ВЭрИКОЗНО р&СПИрО ИНЫХ 136 л пипокодч

с целью профилактики кровотечения из них в дальнейшей. Такая тактика оказалась эффективной и позволила резко сократить рецидивы кровотечения при дозированных микрохирургических портскавальных анастомозах. Отдаленные результаты изучены у 12 больных, шунты проходимы, варикозно -расширенные вены пищевода, спавшиеся или уменьшенные у 3 больных, а после дополнительной склерогерапии у Ь больных они резко уменьшились в калибре и у 2 больных вообще исчезли. Для оценки эффективности проведенного оперативного лечения на I2-lt> день и через ь месяцев после операции проведена эзофа го гастроскопия (ЭГДЗ). Отдаленные результаты агдз до и после микрохирургической коррекции портальной гипертензии отражены в табл. Ё 3.

Отдаленные сравнительные результаты ЗГД; до и после микрохирургической коррекции поргалышй гипертензии

1абл.й 3

Эндоскопические данные ! До операции в-воШосле операции

Ö ол i н ых-25 Л ии$/ к-во больных _! - 1- 25Л00%/

Варикозное расширение

вен пищевода и желудка

I степени 2/8,У - /о*/

П степени 7/28А/ з дг%/

И степени I b/bW

Нарушение трофики сли-

зистой пищевода и желуд-

ка 25Л002/ Ii AW

Как видно из табл.йЗ, после микрохирургической коррекции портальной гипертензии резко уменьынлксь степени варикозно расширенных вен и нарушение трофики слизистой пищевода и желудка. После омдзало-сафенного шунтирования варикозно расаиренные вены пищевода уже в ближайшем послеоперационной периоде значительно уменьшаются в размерах, от ряда больных они в дальнейшем полностью исчезают. Хотя у 2 больных после операции размеры варикозных вен пищево-

да остались оез особых изменений, напряженность их стеной значительно уменьшилась, а связи с уменьшением застоя з варикозных вонах пищевода улучшается микроциркуляция и, следовательно, исчезают трофические нарушения слизистой пищевода в отдаленном послеоперационном периоде у большинства больных.

Но в то же время мы отмечали у трех больных на $окв функционирующих шунтов эпизоды кровотечения из варикоз--но расширенных зеп пищевода, ати случаи акцентировали наше внимание на то, что профилактика развития рецидива пищеводного кровотечения путем частичных микрохирургических портокавальных шунтов еще недостаточна, так, еыяснилось, что ни не придавали должного внимания местным воспалительным проявлениям над варикозно расширенными венами и позтсму у трех больных на фоне функционирующего шунта наблюдалось пищеводное кровотечение из истонченных аррозив-ныаи процессами (при рефлюкс-эзсфагите) пищеводных вен.Б таких случаях, хотя кровотечение на приобретает характер профузного, как при портальное кризе, все же ухудшает функциональнее состоянье печени и организма. Поэтому необходимо в плановом порядке после консервативной остановки (что часто удается у этих больных!) кровотечения выполнить им сеансы склеротерапии. Мы II больным, в основном с Ш степенью варикозного расширения вен и нарушением грофалв слизистой пащезода, после микрохирургической коррекции портальной гиперзонз»и проводила эндоскопическую склеротерапЕВ» Результаты показали, что при склеротерапии после частичных микрохирургических портокавальных шунтов в три раза уменьшается частота рецидивов варикозного расширения зен пищевода, чеу при склеротерапии без предварительных портокавальных анастомозов.

Таким образом, анализ результатов микрохирургической коррекции показал, что эффективность их зависит от ранней диагностики, от функционального состояния печени, комплексной предоперационной подготовки, своевременной операция и профилактики осложнений в послеоперационном периоде;

Результаты микрохирургической коррекции портальной ги-пертензии при подпеченочном блоке несколько более благоприятны, чей при внутрипеченочной форме с учетом относительно сохранной функции печени. Так, из 7 оперированных больных ни у одного в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было. При ультразвуковой допгчроикдикации шунты были проходимы. У одного больного в послеоперационном периоде был отмечен преходящий отек правой никнеи конечности после оменто-сафеиного порюкавального анастомоза справа. Б таких случаях мы рекомендуем первые 3-4 месяца ношение эластических бинтов при ходьбе. В отдаленные сроки после операции у одной больной мы отметили расширение подкожных вен оедра рассыпного типа на стороне сброса, у другого образовалась послеоперационная грыжа, из-за дефекта апоневроза (у выхода пряди сальника из брюшной полости) в подвздошной области, ин был повторно оперирован - произведены погружение пряди сальника под апоневроз и пластика апоневроза наружной косой мышцы живота. Изучение результатов разработанных нами микрохирургических дозированных порто-кавальных анастомозов у больных с внепеченочноВ портальной гипертензией показало, что таких больных надо оперировать рано, до развития портального криза и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, оперировать как первичных больных, когда мобильный большой сальник в отсутствие спаечного процесса можно переместить и анастомо'-ь зировать с притоками кавальной системы или реверсировать большую подкожную вену бедра, что позволяет расширить по- казания и улучшить результаты микрохирургической коррекции при подпеченочной форме портальной гипертензии. Из 7 больных у 8 на ультразвуковой доплерофлауметрии удалось определить скорость и объем кровотока через шукт и у 2 больных впервые при ультразвуковом ангиосканировании визуализировать ход оменто-сафенных шунтов на различных уровнях, определить диаметр шунтов и скорость кровотока • в них. Неинвазивный контроль функции портокавальных оменто-сафенных вун1«в позволяет изучить портальную гемодинамику и величину порюкавального сброса;

Оообекности микрохирургической коррекции портальной гиперте::з;:и при смешанной форме заключится з том, что у больных на фоне цирроза печени имелся ещ8 первичный (у 2 больных) и вторичная (у одного больного) подпечзночный блок. Из 6 больных со смешанной формой портальной гипер-тензии ын оперировали 3 больных, двое больных отка¿длись от опоративного лечения, а у одной больноп после рекана-лизации тромбоза нижней полой вены на уровне диафрагмы . отеки на ногах и асцит купировался, оставалась только спленсыегалия. в стой сгяза больная была направлена в институт переливания крови с диагнозом спленомегалия с га-перспленизмом. Из отказавшихся один больной умер дома от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. Из оперированных в этой группе больных двум оыли произведены омен-то-сафэнныэ портокавальные анастомозы с реверсированием большой подкожной вены, а одному больному с транзиторным асцитом в анамнезе также оыл произведен оменто-эпигастра-льный шунт с лимдюнодуловенозным анастоиозсм в сальнике. У всех трех сольных получены о-носительно хорошие результаты. У них не оыло рецчдива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в течение двух лет и асцита в те-ченио одного года. У всех трех больных операции были выполнены з плановом порядке, так как у гсех у них в анамнезе оыло пищеводное гфог течение и все они оыли первично нерационально оперированы в различных лечебных учреждениях. У этих больных микрохирургическая коррекция является единственной мерой для рациональной портальной декомпрессии. Полученные нами гемодкнамические показатели порто-пе-ченочпого кровотока, а также кровотока в портокавальн:;х шунтах убедили нао в этом. Поэтому считаем целеесооразным рекомендовать внедрение в широкую клиническую практику для лечения относительно тяжелой группы больных с портальной гипертензиеи разработанные нами рациональные микрохирургические методы коррекции портальной гипертензии.

До сих пор одной из нерешенных проблей в хирургии портальной гипертензии вообще яеляются позторные операции. Это обусловлено тем, что из-за нерациональных оперативных

вмешательств в последние годы все больше стало больных> требующих повторных операций при данной и без того тяжелой патологии. В эту группу вошли II больных, из которых 7 человек были повторно оперированы с использованием возможностей микрохирургического метода с помощью разработанных нами новых методов коррекции портальной гипер-тензии. У таких больных необходимо изучить возможности для портокавального сброса через реканализованпую пупочную вену или расширенных вен большого сальника. Во всех случаях в ближайшем послеоперационном периоде производился динамический контроль с помощью портативного ультразвукового индикатора кровотока, а также у отдельных больных ультразвуковым флауметроы рассчитывали скорооть и объем кровотока по шунту. Таким образом, изучение особенностей повторных операций у ранее нерационально оперированных больных с портальной гипертензиея и после осложнений сосудистых портокавальных анастомозов показало, что у многих из них имеются возможности для микрохирургической коррекции портальной гипертензии. Поэтому больные . после операции по поводу портальной гипертензии и при выявлении рецидива варикозно расширенных вен пищевода должны быть целенаправленно обследованы неинвазивными методами в плане возможности повторных щадящих микрохирургических операций.

При транзиторном и нерезистентном асците следует также одновременно с наложением портокавальных шунтов сформировать лимфоноудловенозный анастомоз, что уменьшает риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и повышает эффективность лечения асцита. Нами у 9 больных произведены одновременное наложение микрохирургических портокавальных шунтов и лимфонодуловенозных анастомозов. Использование для лимфонодуловенозных анастомозов притоков портальной системы обосновано тем, что одновременно производится и разгрузка самой портальной системы, т.е. при этом лимфодекомпрессия происходит через порто- декомпрессию. Приводим разраоотаюую нами методику операции портслиыфахической декомпрессии при портальной ги-

пертонз!!и:"Спосоо хирургического лечения портальной гипер-тензии". Положительное решение государственной научно-технической экспертизы изобретений на заявку IS 4849^ЬЛ 4/ /079ии5/ от 29.uf.9Ir./.

Под интубационным наркозом производят гсрхне-среднн. -ную лапароаонип длиной I¿-Хэ см. сгакуирувт асцитическуа жидкость. Перед тем, как мобилизовать больной сальник, осматривают его вены. Для того, чтобы софрмировать.оменто-системнкй портокавалышй пулт, диаметр вены большого сальника не должен быть менее 4 мм. Пальпаторно в правой половике большого сальника обнаруживают лимфатические узлы 1но не мобилизуют их). Один из крупных лимфатических уэ-лоз поблизости от келудочно-сальниковой вены помечают. Производят мобилизацию правой половины фартука большого сальника, начиная от антрального отдела желудка до середины большой кривизны. При этом в состав мобилизуемой части большого сальника должна быть включена правая желудо-чно-сальниковап и на. Таким образом, мобилизуют фартук большого сальника от поперечно-ободочной кишки до средины последней. После этого производят параректальный раз™ рез справа длиной 5-8 см. Прямую мышцу" живота отодвигает медиально, Обнаяавг и мобилизуют легацке под прямо" мышцей кивота надчревные боны. Вблиоз пупартовой связки (где диаметр вены достаточно широкий д.п анастсмозиро-гания) пересекает т.е\:уг:. приводящий ез конец перевязывают. Мобилнсованпуп часть больного сальника с правой *<з-лудочно-салыгакоЬоП веной с помеченным лимфатическим узлом подводят вяебрюаинно в правую подвздошную область ¡гн-1 Еота. Под операционным микроскопом формируют ¿начале ве-но-венозкый анастомоз между колудсчно-сальниковсй веной и отводящим концом шшнчп надчревной воны "конец в конец" атравматическсй нитью 8/0 узловыми швами. Далее формируют лимшояодуловенозный анастомоз. Под операционный микроскопом для зтого продольккм разрезом длиной ¿-3 мм вскрывают капсулу (маргинальный синус) лимфатического узла. Накладывают лимфонодуловенозный анастомоз между лимфатическим узлом большого сальника и отводящим концом коми-

таксой нижней надчревной вены "бок в бок" или "к"нец в бок" атравматической иглой нитью 8/0-9/0. Но с накоплением клинического опыта мы ввели существенную корректировку предложенного нами способа операции. Это овязано с тем, что при мобилизации большого сальника вольно или невольно прерываются множественные инастомозы между лимфатическими сосудами оольсого оальника а ворот печени, дренирующие лимфатическую систему, печени. Мобилизация оолыаого салышка и проведение его в подвздошную область увеличивают операционную травму, которая небезразлична для тяжелого больного с портальной гипертензиеи и асцитом. Поэтому в последующих операциях порто-лимфатическая декомпрессия была осуществлена оез мобилизации большого сальника. Это достигается следующим образом. Производи лапаротс^ию v. эвакуацию асцитической жидкости. Осматривают вены большого сальника. Производят мобилизацию больно., подкожной вены бедра (слева или справа), большую подкожную вену реверсируют и через небольшой лапаротомный разрез в подвздошной области вводят в брюшную волость. Далее накладывают анастомоз между большой подкожной веной бодра и одной иг расширенных вен большого сальника. Лимфонодулсвзнозный анастомоз формируют между лимфатическим узлом большого сальника и одним из притоков декомпрессированной зепы большого сальника "бок в бок" или "конец в бак". Остальные этапы идентичны описанному аше.

Варианты оменто-эп..гасгральных и оиенто-сафенных шунтов, а также лиыфонодуло-венозного анастомоза отражены на „рис. 5, 6.

Отдаленные результаты у Ч больных удовлетворительные, иа них у 2 асцит не определяется, а у двух на фона калиЕ-сберегающей диуретикстерапии определяется умеренный асцит. У одной больной в послеоперационном периоде улучшения общего состояния не отмечено.

Резюмируя наш опыт микрохирургической коррекции асцита при портальной гипертвнзии с учетом концепции порго-лкыдатическсй гипртензии, мы считаем правомочной и пер-спиктииной гчктику одновременной порто-лимфатической де-

?ис.5. Схема вариантов оменто-зпигастралышх транспозицпрованных шунтов и лиуфонодуло-веногного анастомоза.

I - гаетроэзофагеальные вены; 2 - велудочно-сальниковые вены; 8 - эпи-

гастралышо вены; 4-Ь - подвздошные вены; В среднем и правом рисунке 2-3 лимфонодуло-венозные анастомозы.

I

Рис.6. Схема вариантов оыенто-сафенных реверсированных шунтов и лимфонодуло-венозного анастомоза.

I - гастроэзофагеальные вены; 2 - желудочно-сальникоЕые вены; а - реверсированная большая подкожная; 4 - бедренная вена; 5 - лимфоиодуло-венозный анастомоз.

компрессии в лечении асцитических фора цирроза печени и портальной гипертензии.

Отдаленные результаты микрохирургической коррекции портальной гипертензии отражены в табл. №

Розу4ьтаты микрохирургической коррекции портальной гипертензии

Табл. й 4

Варианты шунтов

!Кол-во¡Рецидив крово-опера-! теч.из вар. циВ !расширен.вен п/ж

! Общая лз-! тальность

I.Оифало-сафенные

(реверсированные) 2.Онфало-эпигастраль-ный

З.Оменто-сафенные (реверсированные и транспозиционные) 4.0менто-базиллярпый Ь.име нт о-эпи гас трал ьныэ (в том числе лчмфоно-дуловенозные анастомозы)

15

9

I

21

8 I

4 I

2

1

Всего: 6/12,б£/

7/1Ь,7$/

Следует отметить, что и~ 7 летальных случаев (все больные о циррозами печени) в отдаленном периоде Ь больных умерли от кровотечения из варикоэно расширенных вен пищевода и 4 больных от хронической печеночной недостаточности.

. При циррозо печена и портальной гипертензии с учетом особенностей порто-печеночной гемодинамики (небольшой сброс через гастроэзофагеальные гены), очевидно, нет неоо-ходимости искусственно увеличивать величину портокаЕально-го сброса, тем самым обкрадывать без того сниженный порто-печеночный кровоток, что чревато грозными послеоперационными осложнениями в виде энцефалопатии и хронической пече-

I

ночной недостаточности. Целесообразно било больн"х распределить на две группы: больные с относительно сохраненным и больные со сниженным порто-печеночньи кровотоком. В первом случае селективные портокавалыше шунты обеспечивают некоторое снижение портальной гипертензии, но не до уровня частой энцефалопатии, так как при этой портопечо-почный кровоток не снижается ниже условно критического уровня. В группе больных со сниженным порто-печеночным кровотоком наложение даже селективных (дистальных сплено-ренальнык) портокавальных анастомозов может вызвать декомпенсацию функции печени из-за резкого снижения портальной перфузии печени. Так, наш опыт позволяет сделать вывод, что при объемном порто-печеночном кровотоке ниже 80U-700 мл/мин портокавалькый сброо должен быть минимальным, т.е. необходимо по показаниям производить микрохирургические частичные портокавальные иунты. Г^модинаыическив особенности микрохирургической коррекции портальной гипертензии в зависимости от вида иунгов отражены в табл,1Ё5,

Геиодинамические особенности микрохирургической коррекции портальной гипертензии

Табл.й5.

Виды шунтов !Диаметр! Геиодинамические данные

!шунтов 'объемный крово-1Линейная { 'ток в шунто в (скорость ¡среднем ыл/мин !кровото-_!_М_|ка и/о

Оифало- и оменто-сафэн-, ные реверсированные

шунты 6,0*2,0 180*30,0. 0,Ь±0,0о

Оменто-эпигастральные и оыенто-сафенные транспозицированныо

иун-ы 4,0*1,0 90*20,0 0,25*0,10

А при допеченочной портальной гипертензии несмотря на резкое снижение порто-печеночного•кровотока (пункция гепа-тоцитов при этом относительно но страдает), в отдаленном

периодо ..осле операции мы не встречали энцефалопатии.На основании наших клинических наблюдений мы ксжем рекомендовать своевременную микрохирургическую декомпрессию: омоято-са$енные(рэверс1!розашше) и смензо-сафеиныо (транслозициро-ванные) портокавальные иунты для коррекции долеченочной формы портальной гипертензии. Объемный порто-печеночный кровоток при допеченочном блоке до операции невозмохно установить из-за туроулентностн кровотока, а после опера-' цаи объемный кровоток по портокавальным оменто-са^сннь'!.'. аунтам составлял около 15и-200 мл/мин, что резко уменьшало наполнение варикозных"вен пищевода и обеспечивало профилактику кровотечения из них. Известно, что в условиях портальной гипертензии портокавальные анастомозы, являясь компенсаторно-приспособительным механизмом, ведут к разгрузке зоны застоя, предотвращая развитие общих гемодина-ыических нарушений, однако, при этсм уменьшается градиент перфузии и таким образом снижается порто-печеночный крсаптек » По данным многих авторов, несмотря на равномерное повышение давления в портальной системе, расширение, вен бо-лызе отмечается в зонах портокавального сброса, где кровоток был увеличен. Несмотря на это, при допеченочной портальной гипертензии в коллатеральном кровообращении участвуют вены сальника, поэт:му последние часто раеширони. Использование этих расииренных ван для портокавального шунта является целесообразным. В то же время при внутрипече-еочной портальной.гипертензии редко наблюдается дилатация сосудов сальника, тонной кишки, поджелудочной железы, не участвующих з коллатеральном кровообращении. В таких случаях, в основном, (у 70%) имеется сброс по гастроэзофаге-алышм венам. Мы также отметили у 2Ь% больных варикозное расширение вен передней брюшной сгонки, т.е. портокаваль-ный сброс , через пупочно-гпигасгральныз вены, ии коллате-рали поверхностные, часто обнаруживаются при реканализа-цки пупочной вены (синдром Кюрвелье-Баумгартена}. Необходимо отметить, что естественные гак порто-портальные,так и портокавальные коллатерали недостаточны для компенсации порто-печеночного кровотока. Поэтому имеет сучсл рас-

шир-. ть возможности наложения щадящих малотравмати лшх искусственных порюкавальных анастомозов. Сравнительное изучение результатов дистального спленоренального анастомоза (по литературным данным) и микрохирургической коррекции портальной гипертензии показало, что последняя имеет значительное преимущество. Так, недостатками дистального спленоренального анастомоаа, на наш взгляд, являются:

I. Относительно большой объем оперативного вмешательства.

2. Травматичность как техники, так и доступа.

3. Ограниченная возможность технического и анатомического наложения (всего от 7 до 15%).

4. Разрушение естественных порюкавальных коллатера-лей, поэтому часто после них отмечается реканализация пупочной вены и расширение вен большого сальника. .

Ь. Недостаточность часто градиента давления между селезеночной и почечными венами, перегрузка почечной вены и возникновение артериальной гипертензии почечного геноза.

6. Нарушение регенерации эритроцитов и моноцитов в печени из-за шунтирования селезеночной крови.'

7. Частые осложнения: стенозы, тромбозы и послеоперационные панкреатиты.

8. Неснижение портального давления в отдаленном периоде.

9. Не всегда имеются условия для Д^А при внепоченоч-ной портальной гипертензии.

10. Неудлинение выживаемости.

11. выключение 1/3 части портального кровотока, причем относительно оксигенированной больше, чем портальная кровь.

12. Необходимость применения гепарина и других антикоагулянтов.

т3. Неэффективность в случаях, когда нет гастроэзофа-геального сброса), т.е. варикозно расширенных зон пищевода), а имеется сброс через геморрридальные вены. В таких случаях ДСРА не : нижает давления в зоне естественного пор-юкавального сброса.

Одна -о вместе с большими преимуществами микрохирургических портокавальных шунтов: частичный сброс, щадящая техника, относительно малый обхом, расширение показаний ^воз-мояности; к шунтирующим операциям, отсутствие энцефалопатии! снижение частоты стенозов и тромбозов шунта, а также, при необходимости возможность сужения или перевязки подкожных портокавальных шунтов, имеются и недостатки3 В частности, при микрохирургическом ом$ало-са®енном шунте происходит перегрузка глубокой венозной системы конечности на сторона сброса портальной крови, наступает отек и варикоз поверхностных вен, иногда тромбоз шунта при повышении давления в нижнея полой вене из-за увеличения сопротивления кровотока в шунте и уменьшения градиента давления. Этот факт имеет больное значение. При создании оменто-эпига-стральных шунтов этого не происходит потому, что сопротивление в подвздошных Еенах низкое и портокавальный градиент всегда высокий. К тому же. со временем наступает дальнейшее расширение анастомозов вен за счет остаточного градиента и по каре повышения портального давления,особенно после склеротерапин варикоано расширенных вен пищевода. Если градиент давления не имеет тенденцию к повышению, то диаметр искусственно созданного шунта не меняется, а, наоборот, иногда (при больном диаметре пупочной вены) дане уменьшается. У 5 оольных при оменто-системном портокаваль-иоа шунто мы посла склеротерапии шрикозно расширенных вен пищевода установили назначите .ьное увеличение диаметра шунта от 0,5 до 0,7 см. Если диаметр аунта в отдаленном периоде увеличивается без склеротерапии, то это является плохим прогностическим признаком, т.е. можно косвенно судить о прогрессировать патологического процесса. 3 болышх после омфало-сафенных шунтов (диаметр не менее 0,6-0,всм) в динамике через 6-12 месяцев увеличения диаметра не отмечали дане после эндоскопического тромбироЕания аарикоэно расширенных вен пищевода. У оольных с подпеченочной горной, как правило, желудочно-сальникоЕые вены и вены большого сальника были расширены, т.е. через них пел сброс скорей всего порто-портальный, а не портокавальный. Пор-

юкавальный ко сброс осуществляется через гастроэзофаге-алыше вены. Изменение направления сброса из портальной в навальную систему через желудочно-сальниковые и вены большого сальника при внепеченочной портальной гипертен-ЗШ! позволяет разгрузить существующий сброс из гастро-эзофагеальных вен путем наложения омешго-скстемных порто-каБалышх шунтов. Можно также полага-ь, что при внутрипо-ченочной портальной гипертензии, если нет спаечного процесса между больщиы сальником и париетальной брвшиной или препятствия (,из-за цкрротического процесса) на пути венозного оттока из большого сальника, тогда нет расширения ван большого сальника, значит нет портокавального сброса. Поэтому профилактическое искусственное создание такого сброса через даже нерасширенные вены большого сальника оправдано. Анализ результатов профилактической микрохирургической коррекции портальной гипертензии после-дополнительного этапа склеротерапии вон пищевода подтверждает перспективность такого подхода.

Таким образом, на основании анализа литературы н собственного клинического материала можно сделать вывод, что залогом успеха операций, направленных на профилактику грозных осложнений портальной гипертенвии, является удовлетворительное состояние печени, так ¡сак выживаемость зависит не от вида оперативного вмешательства, а от функционального состояния печени. Внедрение в клиническую практику методов микрохирургии позволило улучшить результаты хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензии. Следует отметить, что оудуцео хирургического лечения портальной гипертензии принадлежит компьютеризованным индивидуализированным вариантам микрохирургической коррекции портальной гипертензии с учетом порто-печеночного кровообращения в целом.

вывиды

I. Современные неинвазивные фиброезофагогастроскопи-ческие, ультразвуковые, сцинтиграАические исследования и аксиальная коыпь. герная томография позволяет своовременно

диагностировать портальную гиперх-ензию, что имеет оольпое прогностическое значение.

2. Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии показана больным с высоким риском кровотечения из варикоз-но расширенных вен пищевода как плановое, так и как профилактическое оперативное вмешательство. Она противопоказана при активной стадии цирроза печени и портальной гипертен-зии,резистентном асците, а такие при тяжелых сопутствую-, щих заболеваниях.

Б. Микрохирургические методы позволяют расширить показания (от 15 до 70$) к частичным портокавальным шунхам, которые создаются между реканализованной-пупочной веной или посла её бужирования вальвулотомом во время операции, а также расширенными венами большого сальника и притоками (нижняя надчревная и большая подкожная вена бедра) кавальной системы,

4.Выбор метода микрохирургической коррекции портальной гипертензии зависит от вида блока, функционального состояния и величины воротного кровотока печени, а такта наличия пригодных для шунтирования вен портальной и кава-льнсй системы.'

5. Разработанные нами различные варианты микрохирургических оменто-системных частичных портокавальных шунтов являются эффективными у больных при повышенном риске и рецидиве кровотечения" из варикозно расширенных вон пищевода.

б. Оаенто-систеыныз портокавалыше шунты и лимфоно-дулоЕенозные анастомозы в брюшной полости оказались аффективным методом профилактики и рецидива гастроэзофагеаль-ных кровотечений, а также в леченги транзиторного или нерезистентного асцита.

'7. Микрохирургический омфало-сафенный внебрюшинный портокавальнкй шунт является методом Еыбора при лечении портальной гипертзнзйи у относительно тяжелых больных циррозом печени в стадии декомпенсации, ири этом реинфу-эия концентрированной асцитической жидкости является эффективной мерой в комплексной предоперационной подготовке больных.

8, Использование микрохирургических методов позволило улучшить результаты повторных операций при портальной гипертензии. При подпеченочном блоке у ранее оперированных больных /.микрохирургическая коррекция портальной гипертензии путем наложения оменто-са®енного реверсированного шунта является единственной альтернативой традиционным портокавальным анастомозам.

9. ¡ликрохирургическаи .коррекция портальной гипертензии позволила снизить число послеоперационных осложнений, а дополнительная склеротерапия уменьшила риск кровотечения из истонченных вен и рецидив варикозного расширении вен пищевода после операции, а также улучшить результаты лечения,

Ю. Ультразвуковая компьютерная томографии и ангио-сканирование являются аффективными методами контроля не только проходимости, но и скорости, а так. :е объемного кровотока в шунте в послеоперационном периоде.

11. Отдаленные результаты микрохирургической коррекции оказались благоприятными по данным клиники, порто-печеночной гемодинамики и кровотока по порхр-кавальнсму шунту.

12. Сравнительное изучение результатов нешунтирующих

и шунтирующих микрохирургических операций показали Эффективность последних в профилактике и лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии показана при наличии варикозно расширенных вен пищевода Ш степени, при внепеченочном блоке П степени бег нарушения трофики слизистой пищевода, а также при рецидиве варикозно расширенных вен после ранее перенесенных операций по поводу портальной гипертензии,

2. Высокий риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, а также наличие транзиторного или нерезистентного асцита являются показанием к микрохирургической порто-лимфахичес: эй декомпрессии при портальной гипертензии.

З.Микрохирургическая коррекция портальной гипертензии противопоказана при активной стадии цирроза печени,резистентном асците, а также при сопутствующих тяжелых заболеваниях.

¿».Изучение состояния печени по данным компьютерной томографии и динамической сцинтиграфии является критерием отбора больных на оперативное лечение. С целью выбора оптимальной тактики и эффективности хирургического лечения-необходимо изучить портальную гемодинамику неинвазивнкин ультразвуковыми методами.

5. При наличии реканализованной пупочной вены или возможности ео Аудирования во время операции показано омфало-сафэшюе, а прм наличии расширенных вен оольшого сальника необходимо наложение оманто-зпигастральных или оменто-са-фенных шунтов в зависимости от уровня портального блока.

и. Будирование пупочной вены специальным Оужом и валь-вулотсасм расширяет возможности наложения внебрюшинного псртокавалыюго шунта при внутрипеченочном портальном оло-ке.

7. При циррозе печени и портальной гипертензии необходимо накладывать оменто-эпигастральные транспозиционные порто-систеяные шунты, а при наличии реканализованной пупочной вены целесообразно производить смфало-сафенные реверсированные портокавальные иунты. В случаях наличия нерезистентного асцита прг портальной гипертензии рекомендуем также одновременно сформировать лимфонодуловзнозный анастомоз в большом сальнике.

8. У оольних о внепеченочной (допеченочной) формой портальной гипертензии в ранней стадии мы рекомендуем транспозицию пряди большого сальника и формирование оменто-са-фенного шунта, а при поздней стадии (а степени варихозно расширенных вен пищевода и желудка) для ооеспечения адекватного портокавального сброса неоиходкмо накладывать сменю-сафвнный шунт- с помощью реверсирования иольшой подкожной вены иедра.

9. С целью послеоперационного динамического контроля функции оментосистемнкх портокавальных шунтов рекомендуем

уль-оазвуковую индикацию и ангиосканирование.

1и. Ультразвуковая компьютерная томография с доплеро-сонографиеи после операции позволяет определить эффективность микрохирургической коррекции портальной гипертензии. Признаками (косвенными) снижения портального давления после операции является умоньшение диаметра воротной и пупочной вены, а такие калибра варикозно расширенных вон пищевода.

иПиСЖ РАБих, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 Т£Ш5 ДИССКрТАЩИ

I. К вопросу о гастро-дуодональных кровотечениях.-и кн."Актуальные проблемы желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой и урологической патологии" Дезисы докладов республиканской школы молодых ученых и специалистов медиков/. г.хашкент, 1983, с.132-134 (беа соавторов).

2. Гепатосканирование у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. - Актуальные вопросы хирургии, /тезисы докладов научно-практической конферэнции.-Самарканд, 1989, с.Ь5-Ь6. В соавт.с А.А.Ащуровым).'

3. Обоснование раннего оперативного левенвя портальной гипертензии. - В кн."Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии".Дезисы докладов Л итоговой научной конференции. - Иркутск, 19?0, с.258-255/ в соавторстве с в .и. крыловым, КЛ'.Абалмасовым/.

^.Особенности коррекции портальной гипертензии. В кн.! "Актуальные вопросы ангиологии и оказание специализирован-? ной помощи в лечебных учреждениях МО иСС^/Материалы докладов научной конфэреццки/-г.Москва,1990, с.96-97 /в оо-'авт. В.С.Крыловым, К.Г.Абалыасозыа, Ю.А.Абрамовым и 1. Норкузиевым/.

5. выбор метода ангиохирургической коррекции портальной гипертензии. в кн."Актуальные проблемы клинической хирургии".- Москва, 19'Д, с.175-176/в соавт. с В.С.Крыловым, К.Г. Абалмаооеым и А.м.Ваза/1

ь.Обоснование раннего оперативного лечения портальной гипертензии в зависимости от печеночной и центральной гемодинамики методом двумерной доплерозхографии. там же, с.

68-69 /в соазт. с В.С.Крыловым, ЛЛ'.АСзлмасовым, Н.Ф.Бер-стань, Ю.Ф.Сахно и Ш.С.Норку зиерыы/.

?.Обоснованив микроангиохирургической коррекции портальной гипертензии. хам же, с.13и-18Ь (без соавторов).

8. Лим$ов0нозняй анастомоз яри портальной гипертензии.-Ь кн."Актуальные проблемы клинической лимнологии" /тезисы докладов Всесоюзной конференции.-г.Андикан,1991,» с.16£-1бЗ/в соавт.с в .С .Крыловым, й.Г.Аоалиасовын, Ш.О. Норкузиевым/.

9. Улираззуковая компьютерная томограсрия в определении тактики лечения при портальной гипертензии. - 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики з медицине.-Р.Москва,1991» с.9? /в соавт.с в.и.йрылор:"!, &.Г.*балмаиовым и Ш.С.норку зиевым, д.н.цлатовой/.

10. Рациональная микрохирургическая коррекция портальной гипертензии. Методические рекомендации.Ч1осква-Са-каркандД991/з соавт.с К:Г.Абалмассы>м, Ш.С.Норкуз',.ез,::н, Б.С.Турсуновым, 0.М.Расулевым и С.А.иахбазовым/.

' II. Способ хирургического леченая портальной гилер-тензин. Положительное решение ВНИИГОЭ на заявку изобретения Й 4848445Д 4/079009/ от 29.04.91 г./в соавт.с К.Г.Аба-дмаоовым, В.С.Крыловым и 1.С.Норкузиовыи/.

12. Хирургическое течение портальной гипертензии.-Я."Хирургия",1992, ¡5 3 /принята з печать, з соазт. с В.С.Крыловьм, К.Г.Абалцасозим и П.С.Норкузиевым/.

18. Демонстрация больн.го "Состояние через год после микрохирургического опфаяо-сафзнного портокавального анастсмоза'УПротскол й 2822 заседания общества хирургсз г.Москвы и Московской соласти/. Хирургия п 3. /э соавт.с В .С .Крыловым, К.Г.Абалмасовын, Ш.С .Норкузиевым и Е.Н. Платовой/.

14. Рациональная микрохирургическая коррекция портальной гяпертензии.Хирургия й 7 /принята в печать, баз соавторов/.

15. Porto-lyaphntic Decompression in Portal HyporteuMon > 7th European Congress of tne International Union of Angiology and 3rd Mediterranean Congress of Aagiology, Rhodes, Greece, 1991 (coauth. V.S.KrylOT, K.G.Abaloaaov, Sh.S.HorkuzioT)

16.

Lyophc-vonoue anaotoaoeie in portal hypertension : XHIth International Congress of Lymphology, Paria, France, 1991 (coauth. V.S.Krylov, fih.S.Horkusiev)