Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Нарушение портопеченочной гемодинамики и их коррекция при внепеченочной портальной гиперензии у детей.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.19
Оглавление диссертации Садыков, Марат Фатыхович :: 2011 :: Москва
Введение
Глава 1. «МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ВЫСЦЕРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВПГ И ЭВОЛЮЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ» (обзор литературы)
1.1. НАРУШЕНИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОБРАЩЕНИЯ ПРИ ВПГ
1.2. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВПГ
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3 «ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И НАРУШЕНИЙ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ВПГ»
3.1. ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА И ОСЛОЖНЕНИЙ ВПГ У ДЕТЕЙ
3.2. ПОРТО-ПЕЧЕНОЧНОЕ КРОВОБРАЩЕНИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ВПГ
Глава 4. « РЕАКЦИИ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ПОРТОСИСТЕМНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ДЕТЕЙ С ВПГ»
4.1. РЕАКЦИИ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПКШ У ДЕТЕЙ
4.2. ИЗМЕНЕНИЯ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПКШ У ДЕТЕЙ
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Садыков, Марат Фатыхович, автореферат
Внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ) заболевание, протекающее у детей практически бессимптомно, проявляющееся внезапным пищеводно-желудочным кровотечением с трудно предсказуемыми последствиями. Патоморфологической основой ВПГ является« врожденное или приобретенное нарушение проходимости воротной вены (атрезия, тромбоз, облитерация, кавернозная трансформация), ведущее к полной или частичной редукции портального кровоснабжения печени (Леонтьев А.Ф.,2005). Вследствие этого развивается портальная гипертензия, первоначально как защитная реакция, направленная на количественную и качественную компенсацию- органного кровотока. В последующем она ведет к стойкому повышению давления в бассейне воротной вены (селезеночной и мезентериальной), которое завершается раскрытием портопортальных и портокавальных связей. Если первые как- то компенсируют редуцированный портальный кровоток, то вторые манифестируют заболевание развитием флебэктазий и кровотечением из них (Шерцингер А.А.,1998). Это классическое представление о патогенезе ВПГ и наиболее грозного его осложнения - тяжелых, часто фатальных геморрагии, определило показания к хирургическому лечению, главной целью которого была ликвидация причины кровотечения или снижение риска развития его.
Эволюция хирургических методов лечения ВПГ у детей началась с попыток разобщения венозных систем высокого (портального) и низкого (полых вен) давления. Открытые операции- Таннера, 8и§шга, М.Д.Пациора, Г.А.Баирова уступили место менее травматичным, эндоскопическим методами ликвидации флебэктазий и эндоваскулярной эмболизации- азигопортальных перетоков. В скором времени нестойкие результаты первых операций явились свидетельством низкой их эффективности и в настоящее время сохраняются лишь в арсенале экстренного звена общей хирургии. Вторые оправдали себя как эффективный краткосрочный паллиатив перед радикальной операцией (Ерамишанцев А.К.2001).
Более прочные позиции завоевали операции направленные на улучшение портокавальных связей, как максимально приближенных к патогенетически оправданным вмешательствам. Разработано более 10 разновидностей ПКШ, от прямых до суперселективных, которые также преследовали единственную цель - ликвидировать риск кровотечения из эктазированных естественных внепеченочных коллатералей . Однако, характер и частота осложнений; наблюдаемых после этих операций, свидетельствуют о недостаточном учете механизмов компенсации нарушенного портопеченочного кровообращения при выборе метода ПКШ (Сенякович В.М.,2005, Разумовский А.Ю.,2006).
В этой связи продолжают оставаться актуальными вопросы, зародившиеся как в процессе изучения патофизиологических механизмов компенсации редуцированного портовенозного кровоснабжения печени, так и при оценке результатов операций ПКШ:
Ь достаточно-ли обеспечивают портопортальные коллатерали потребности растущей печени в портовенозном кровоснабжении?
Ь эффективна-ли артериальная компенсация общего печеночного кровотока?
Ь какой из вариантов ПКШ в наибольшей степени отвечает физиологическим потребностям печени и организма в целом?
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили найти достаточно убедительные и полновесные ответы на многие вопросы как у взрослых, так и у детей страдающих ВПГ (17, 29, 105, 116). Очевидно, что результатом этих исследований явилась разработка патогенетически обоснованного метода лечения - порто-портального шунтирования (112). Однако, осуществление этого метода лечения в детском, возрасте часто ограничивается отсутствием «шунтабельных» сосудов. Десятилетний опыт выполнения этих операций показал, что формирование шунта в обход облитерированного ствола воротной вены и последующее восстановление физиологической портальной перфузии печени осуществимо только в 25 -33% случаев, в остальных единственно эффективными остаются варианты ПКШ (Разумовский А.Ю.,2001; 111). В пользу такого выбора свидетельствует так же длительная сохранность функциональных показателей печени у детей как до, так и в отдаленные сроки после операций портосистемного шунтирования (ПСШ) (Сенякович В.М., 1992).
Предварительный анализ позитивных, и неудовлетворительных результатов' ПСШ у детей дает основание полагать, что одним из ключевых вопросов остается выбор метода операции, который может обеспечить эффективную адаптацию печени к редуцированному кровоснабжению. Поиск ответа на указанный вопрос и определил цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей с ВПГ на основании изучения нарушений висцерального кровообращения при блокаде воротной вены и после хирургической коррекции ее последствий: Задачи исследования:
1. Уточнить механизмы нарушения портопеченочного кровообращения у детей с ВПГ;
2. Выяснить эффективность естественного портопортального шунтирования и артериальной компенсации редуцированного портопеченочного кровообращения у детей с ВПГ;
3. Определить оптимальный вариант ПКШ у детей с ВПГ, позволяющего сохранять общую и эффективную портопеченочную перфузию;
4. Уточнить функциональные характеристики печеночных клеток у детей с ВПГ до и после ПКШ.
Научная новизна исследования:
Установлено, что у детей подпеченочная блокада портального кровообращения в более чем 40% наблюдений носит приобретенный характер, причиной которого является тромбофлебит воротной вены и ее долевых ветвей, берущие начало с катетеризированной в неонатальном периоде или воспаленной пупочной вены;
При ВПГ почти в 60% наблюдений сохраняется неполная портальная перфузия печени, которую до 23-30%% общего печеночного кровотока обеспечивают, естественные порто-портальные шунты, усиление перетока крови-по печеночной артерии компенсирует не более 20-27 %% ОИК;
Оптимальным, с позиции сохранения: эффективной» портопеченочнош. гемодинамики, вариантом портокавалыюго шунтирования у детей с ВИГ следует признать декомпрессию бассейна, селезеночной, вены, путем наложения селёктивного или дозированного парциального шунта; ;
Установлено, что изменения функциональных параметров печени у детей с ВПГ до и. после портосистемного шунтирования носят адаптивный; характер, обусловленный, главным образом, редукцией общего и эффективного^ печеночного кровотока, ш в меньшей; степени' зависят от артерио-венозного соотношения афферентного тока крови. Практическая значимость:
Обоснованы предостережения и высокий риск катетеризации и использования пупочной вены для длительных или массивных трансфузий в период новорожденности, как фактора обуславливающего риск развития ВПГ;
С целью своевременной диагностики ВПГ рекомендовано- раннее эхосканнирование портальной вены у детей с изолированной спленомегалией и перенесенным в период новорожденное™-омфалитом;
При? выборе метода ПКИГ у детей с ВПГ, независимо от наличия или отсутствия частичной портальной перфузии, предпочтение следует отдавать ДСРА без прерывания панкреатоспленальных венозных связей, при тромбозе воротной вены с портальной гипертензией выше 400 мм.вод.ст. целесообразно парциальное шунтирование («н»-шунты, CPA бок-бок)
Одним из основных критериев успешности хирургического лечения ВПГ у детей, наряду с ликвидацией риска кровотечения из флебэктазий пищевода и желудка, следует признать относительную сохранность общего и эффективного печеночного кровотока.
Положения, выносимые на защиту:
1. Тромбоз воротной вены у детей, как приобретенное заболевание, характеризуется более выраженным порто-кавальным шунтированием, обусловленным недостаточным раскрытием естественных порто-портальных шунтов, что сопровождается тяжелой, редукцией' общего и эффективного печеночного кровотока.
2. Врожденная аномалия развития воротной вены сопровождается ее ангиоматозной трансформацией, обеспечивающей порто-портальное и артерио-портальное шунтирование эффективно компенсирующих общий' печеночный кровоток и функциональный потенциал гепатоцитов.
3. Парциальное и селективное шунтирование («Н»-шунты, CPA «бок-бок» и ДСРА) наряду с ликвидацией и снижением риска кровотечений из гастроэзофагеального бассейна, обеспечивает относительную сохранность общего и эффективного печеночного кровотока, увеличивает функциональный резерв гепатоцитов.
Внедрения; Результаты исследований и методические разработки по диагностике и лечению детей с ВПГ внедрены в практику отделений детской хирургии ГОМДБ г. Ташкента, клиники ТашПМИ, Андижанской областной детской больницы, городской детской больницы г.Маргилана.
Материалы диссертации включены в программу лекции и семинарских занятий для резидентов магистратуры и клинических ординаторов по хирургии детского возраста.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии у детей» (Ташкент, 2004), 1У-У съезды педиатров Узбекистана (Ташкент,2005, 2009), V съезде детских врачей Казахстана (Алма-Аты, 2005), XXIV- Всемирном конгрессе педиатров (Афины,2007), обществе хирургов Ферганской долины (Андижан,2008), республиканском обществе детских хирургов (Ташкент, 2008), ежегодной научно-практической конференции хирургов «Вахидовские чтения» (2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ:
2 журнальные статьи, 3 тезиса, 1 методическая рекомендация.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список проработанной литературы включает 168 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4-эндофотографиями, 8-сонограммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение портопеченочной гемодинамики и их коррекция при внепеченочной портальной гиперензии у детей."
ВЫВОДЫ
1. Генез внепеченочной портальной гипертензии у детей в 41,2% случаев обусловлен тромбозом воротной вены и ее долевых ветвей, и 58,8 % - аномалией развития и ангиоматозной трансформацией воротной вены.
2. Компенсация редуцированного портопеченочного кровообращения у детей с ангиоматозом воротной вены происходит через сформированные порто-портальные шунты, при тромбозе воротной вены и ее ветвей — главным образом через печеночную артерию.
3. Оптимальным вариантом, с позиции ликвидации риска пищеводно-желудочных кровотечений, является прямое ПКШ, парциальное и селективное шунтирование наряду со снижением риска кровотечений, обеспечивает сохранность общего и эффективного портопеченочного кровоснабжения.
4. Функциональные характеристики печеночных клеток находятся в прямой зависимости от уровня редукции эффективного кровотока печени. ДСРА вследствие постепенной потери селективности шунта в течении 3-5 лет обеспечивает адаптацию печеночных клеток к преимущественно артериальному кровоснабжению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обоснован высокий риск катетеризации и использования пупочной вены для длительных и массивных инфузий в период новорожденное™, как фактора обуславливающего развития ВПГ.
2. С целью своевременной диагностики и лечения детей с ВПГ рекомендовано обязательное и раннее эхосканнирование воротной вены у детей с изолированной спленомегалией, перенесенным в период новорожденное™ омфалитом и кровотечением из желудочно-кишечного тракта.
3. При выборе метода ПКШ у детей предпочтение следует отдавать селективному шунтарованию (ДСРА) без разъединения гастролиенальных и меньшим лигированием панкреатолиенальных венозных связей. Методом выбора у детей с высоким риском кровотечения могут быть парциальные шунты типа CPA «бок-бок» и «Н»-мезокавальные анастомозы.
4. Критерием успешно выполненной операции у детей с ВПГ, наряду с ликвидацией риска пищеводно-желудочных кровотечений, следует признать относительную сохранность общего и эффективного печеночного кровотока.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Садыков, Марат Фатыхович
1. Акопян В.Г. Синдром портальной гипертензии у детей (к патогенезу и хирургическому лечению): Дисс. д-ра мед. наук.- М.,1970.
2. Акопян В.Г. Эмболизация варикозно расширенных вен желудка и пищевода при портальной гипертензии у детей. Хирургия, 1984, №3, с. 115-120.
3. Алиев А.Р. К вопросу о хирургическом лечении портальной гипертензии:г
4. Дисс. докт.мед.наук Баку, 1991.I
5. Адылова Г.С., Салимов Ш.Т., Боровский С.П. Эмболизация селезеночной артерии при портальной гипертензии у детей . Хирургия -2000, №6, с. 15-17
6. Алиев М.М. Результаты операций, выполненных на высоте пищеводно-желудочных кровотечений; у детей с портальной гипертензией. Мед. журнал Узбекистана, 1999,№1, с.73-75.
7. Алиев М.М. Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией. Анналы хир. гепатологии — 2000, №2,с. 207.
8. Алиев М.М., Гафуров A.A., Туйчиев Г.У. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей. Хирургия Узбекистана. 2003, №2, с.6-8.
9. Алиев М.М., Худайбердиев Ш.Г., Садыков М. Эффективность операций разобщения у детей с портальной гипертензией. Анналы хир. гепатологии -2005,Т. 10, №2,с. 2007, с. 71.
10. Анисимов А.Ю., Кузнецов М.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен ищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Анналы хир. гепатологии — 2005,Т. 10, №2, с. 71.
11. Ю.Анисимов А.Ю.,Кузнецов М.И., Андреев А.И. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у \ больныъс внепеченочной портальной гипертензией. Анналы .хир.гепатологии. 2006, Т.11,№3, с. 159.
12. П.Ангелич Г., Морару В., Гайдеу М. Царэлунгэ В. Изменение портального кровообращения после спленэктомии и азигопортального разобщения. Анналы хирю гепатологии. 2002, Т.7,№1, с.ЗОЗ.
13. Арынов Н.М., Минбарханов Г.К.,Ширтаев Б.К. Хирургическая коррекция сегментарной портальной гипертензии у детей и подростков. Анналы хир. Гепатологии. 2002, Т.7, №1, с.305.
14. Блюгер А.Ф. Успехи гепатологии. Рига. 1990, №15, 374 с. Н.Боймуротов Х.Д. Морфофункциональное состояние печени при синдромепортальной гипертензии у детей. Автореф.дисс.канд. мед.наук. Ташкент, 1997, 22с.
15. Борисов А.Е. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотеченийттортального генеза. Вестник хирургии.-2001, №2, с.22-25.
16. Борисов А.Е. Оценка эффективности допплерографии у больных диффузными заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии. Вестник хирургии.-2002, №2, с.26-31.
17. Борисов А.Е., Кащенко В.А. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым варикозным пищеводно-желудочным кровотечением, роль эндоскопических технологий. Вестник хирургии.-2003,№3, с.88-90.
18. Боровский С.П. Рештенэндоваскулярные вмешательства в профилактике и лечении пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Автореф.дисс.докт.мед.наук, Ташкент,2002, 29 е.
19. Боур A.B., Шерцингер А.Г., Черкасов В.А. Сочетанное применение эндоваскулярной эмболизации и эндоскопического склерозирования вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией. Анналы хир. гепатологии.-1999, Т.4, №1, с. 17-21.
20. Бохян Т.С. Мусин P.A. Портопеченочная гемодинамика как критерий отбора больных циррозом печени для портокавального шунтирования. Анналы хир.гепатологии.-2000,№2,с.215-216.
21. Бюрроуз Эндрю. Портальная гипертензия Росс.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001, №6, с. 24-28.
22. Волков A.B., Головнев В.А., Рынгач Г.М. Характеристика морфологических изменений венозного русла пищевода при портальной гипертензии. Анналы хир. Гепатологии. 2000, Т.5, №2, с.217.
23. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Насыров Ф.Н. Ультразвуковая Допплеровская оценка функционального резерва печени. Хирургия.-1992, №1, с. 18-22 .
24. Готье C.B., Цирульникова О.М. Трансплантация- печени у детей. Междунар. журн. медицинской практики.-2000,-№4, с. 20-22.
25. Дворяковский И.В., Фильчагова О.Д., Леонтьев А.Ф. Эходопплерография при внепеченочной портальной гипертензии у детей до и после операции. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.-1993, №1, с. 63-69.
26. Дроздов A.B. Алгоритм диагностики метода хирургической коррекции внепеченочной формы портальной гипертензии у детей. Автореф. Дисс.канд. мед.наук.-М.,2002, 15 с.
27. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии. Росс.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997,№3, с.69.
28. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. Эволюция хирургии внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия.-1998, №6, с.29-32.
29. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургии синдрома портальной гипертензии. Хирург. Информацион. Вестник РНЦХ РАМН.2002, №15, с 68.
30. Ерамишанцев А.К., Мусин P.A., Любивый Е.Д. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Анналы хир. гепатологии 2005, Т. 10, №2; с.76.
31. Жерлов Г.К., Рудая Н.С., Кошевой А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.AB. Совершенствование оценки риска кровотечения из варикозных вен пищевода. Анналы хир. Гепатологии. 2005, Т. 10,№2 ,с.77.
32. Зубарев П.Н., Котив Б.Н., Хохлов A.B., Алентьев С.А. Выбор способа портокавального шунтирования . Анналы хир. гепатологии.-2000, Т.5, №2, с.227-228.
33. Зурбаев HIT. Динамика клинических симптомов и иммунологических показателей при ограниченном шунтировании детей с портальной гипертензией Дисс. канд. мед. наук .-М.,1994, 128с.
34. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Портальная гипертензия у детей: опыт венозного шунтирования в раннем детском возрасте. Хирургия, 1990, №3, с. 18-22.
35. Исамухамедов A.C. Оптимизация диагностики и оценка результатов хирургического лечения портальной гипертензии у- детей. Дисс. канд.мед.наук., Ташкент,2002,152 е.
36. Калита Н.Я. Выбор метода лечения синдрома портальной гипертензии с учетом особенностей печеночного кровотока и центральной гемодинамики: Дисс. канд. мед. наук. Киев, 1981,193 с.
37. Караханов К.Я. , Велиханов Д.М. Селективный дистальный сплерноренальный шунт в лечении портальной гипертензии Хирурги.-2000, №7, с.60-65.
38. Каримов Ш.И. Эидоваскулярная хирургия кровотечений и варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Центрально-Азиатский мед.журн., 1996, №1. с.11-15.
39. Каримов Ш.И. , Боровский С.П. Эндовакулярные вмешательства в профилактике пищеводных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Хирургия Узбекистана.- 2001,№1, с.39-42.
40. Кащенко В.А. Новый1 взгляд на ангиогенез и эффект деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии. Вестн. Хирургии.-2003, №2, cl 14-116.
41. Козлов И.А., Васнев О.С., Яшина Н.И. Возможности хирургического лечения внепеченочной портальной гипертензии. Анналы хир. Гепатологии. 2006, Т.11,№3, с.163.
42. Колесников Э.М., Троян В.В. Кровотечения при портальной гипертензии у детей. Уч.-метод. пособие. Минск 2004., 75с.
43. Короткий В.Н. Лечение при различных вариантах смешанной формы портальной гипертензии. Хирургия.-1991 ,№11, с. 81 -83.
44. Котенко О.Г. Кровообращение в печени после наложения дистального спленоренального анастомоза. Клиническая хирургия, 1999, №3. с.12-15.
45. Кривченя Д.Ю Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии у детей. Клиническая хирургия, 1987,№6, с.8-10.
46. Кусельтман А.И., Пыкров М.И., Белов В.Г.,Никонов O.A. О внепеченочной портальной гипертензии у детей. Ультразвуковая диагностика. 1998, №4, с.64-68
47. Лебезев В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: Дисс. докт.мед.наук.,М.-1994,268с.
48. Лебезев В.М.,Родионов,В.В., Плеханов А.Н. Изучение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов при портокавальном шунтировании. Матеп. Республ.конф. «Хронические заболевания печени с портальной гипертензией»., Т., 1996, с86-87.
49. Леонтьев А.Ф. Внепеченочная блокада портального кровообращения у детей. Автореф.докт.дисс. М., 1983.
50. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Результаты создания портокавальных анастомозов у детей с внепеченочной блокадой- портального кровообращения. Хирургия, 1990, №9, с.79-83.
51. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М., Лекманов А.У. Сосудистое шунтирование при пищеводно-желудочных кровотечениях у детей с портальной гипертензией. Хирургия, 1996, №4, с.20-25.
52. Леонтьев А.Ф., Шелкович В.И. Генез внепеченочной портальной гипертензии у детей. Детская хирургия, 2005, №4, с.39-42.
53. Леонтьев А.Ф. Внепеченочная портальная гипертензия у детей, ж. «Медицина неотложных состояний». 2006, №3. с. 12-16.
54. Лукоянова Г.М. Дифференцированный подход к хирургическому лечению портальной гипертензии у детей: Дисс.докт.мед.наук. Н-Новгород, 1996,221с.
55. Лыткин М.И. Диденко В.М., Борисова H.A. Ультразвуковая диагностика проходимости венных спленоренальных анастомозов. Вестник хирургии, 1988, №2, с.23-26.
56. Маев И.В., Воробьев Л.П. Допплеросонографические измерения кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии. Клин. Медицина., 1992, №2, с.41-43.
57. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных. Росс. Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997, №3,с. 69-73.
58. Мансуров A.A. Ангиографические предпосылки выбора хирургического лечения портальной гипертензии у больных с тромбозом воротного русла. Хирургия Узбекистана. 2000, №4, с.44-47
59. Мансуров A.A. Тактические аспекты и новые технологии разобщающих и реконструктивных шунтирующих операций у больных портальной гипертензией: Дисс.докт.мед.наук. Ташкент, 2003, 192 с.
60. Махов Н.И., Эндер Л:А. Тентгеноархитектоника воротной системы при портальной гипертензии. Атлас. М. Медицина -1973.
61. Миронов С.П., Леонтьев А.Ф. Сцинтиграфия печени у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения. Мед. радиология.-1992, №10, с. 17-21.
62. Мишина Т.П., Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Жидкова А.Е., Фатеев Ю.Е., Масенков Ю.И., Феоктистова Е.В. Отдаленные результаты лечения портальной гипертензии у детей. Детская хирургия, 2002, №6, с.27-30.
63. Назыров Ф.Г. Результаты портосистемного шунтирования с сохранением и со спленэктомией . Анн. Хирургической гепатологии. 2002,№1,с. 14-17.
64. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Ибадов P.A., Бабаджанов А.Х. Оригинальный вариант ремоделирования портального кровообращения у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Анналы хирургической, гепатологии. 2004, Т.9, №2, с.233.
65. Назыров Ф.Г., Девятов A.B., Мансуров A.A., Ибадов P.A., Туракулов А.Б. Новые варианты разобщающих операций у больных циррозом печени с угрозой пищеводного кровотечения. Анналы хир. гепатологии 2004.,Т.9,№2,с.233.
66. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. Т., 1984, 318 с.
67. Подымова С.Д. Болезни печени. М.,1998, 680 с.
68. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей: Дисс.Докт.мед.наук.-М., 1995,256 с.
69. Разумовский А.Ю., Сидорина Т.М., Андронов С.М. Радиоизотопное исследование портального кровотока при подпеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1996, №4, с.42-45.
70. Разумовский А.Ю., Поляев Ю.А., Рачков В.Е. Дистальный спленоренальный шунт при внепеченочной портальной гипертензии у детей. «Врач». 1997, №4, с.20-21.
71. Разумовский А.Ю. Портальная гемодинамика после дистального спленоренального шунтирования у детей с внепеченочной портальной гипертензией. Детская хирургия. -1999, №4', с. 24-27.
72. Разумовский А.Ю., Мишина Т.П., Степаненко С.М. Центральная гемодинамика при хирургическом лечении детей с синдромом внепеченочной портальной гипертензии. Детская хирургия.-2001, №2, с.26-30.
73. Разумовский А.Ю., Данжинов Б.П1, Рачков В.Е. Мезентерикопортальный шунт радикальное лечение внепеченочной портальной гипертензии у детей, ж. «Вопросы современной педиатрии». 2003, №6,с.45-52.
74. Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Феоктиства Е.В. Кровотечение из варикозных вен пищевода у детей: современная тактика лечения. Анн. хирургической гепатологии.-2005, Т. 10, №2, с. 86.
75. Рачков В.Е. Дистальное спленоренальное шунтирование у детей с внепеченочной портальной гипертензией: Автореф. канд. дисс., М., 1998, 18с.
76. Рачков В.Е., Разумовский А.Ю. Эффективность и возможности применения в детской хирургии операции Зг^ига. // Хирургия М. 1996. №4. с.80-83
77. Рошин Г.Г. Состояние воротно-печеночной гемодинамики при хроническом гепатите. Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени.-Харьков, 1986,с 62-63.
78. Сандриков В.А. Распределение кровотока в гепатолиенальной области у больных с портальной гипертензией. Клиническая хирургия. 1986, №9, с.35-37.
79. Сенякович В.М. Контроль декомпрессивных портокавальных анастомозов у детей после радикального лечения портальной гипертензии. Вестн. хирургии, 1990, №1, с.78-79.
80. Сенякович В.М. Патогенетические основы повышения эффективности порто-системного шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии у детей: Автореф.дисс.докт.мед.наук. М.,1992.28с.
81. Сенякович В.М. Состояние структуры, функции печени и портальной гемодинамики у детей с внепеченочной портальной гипертензией после порто системного шунтирования. Вестник хирургии, 1993,№1 с.62-66.
82. Старостин С.А., Моргунов Г.А. Выбор объема вмешательства у больных с синдромом портальной гипертензии. Анналы хир. гепатологии. 2000, Т.5. №2, с.253.
83. Степанов А.Э Хирургическая тактика при лечении портальной гипертензии удетей. В сб. «Акт. пробл. абдоминальной патологии у детей» М., 2002, с 223.
84. Теляшов А.Д., Котив Б.Н. Портосистемная энцефалопатия и показатели воротного кровотока после хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии.-2000,№2, с. 255-256
85. Третьяков А.А., Федоров Ю.Н., Петренко А.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2000.,№2., с.256-257 .
86. Туйчиев Г.У. Гемодинамические аспекты сосудошунтирующих операций при циррозе печени с портальной1 гипертензией у детей. Дисс. канд.мед.наук., Ташкент, 2004.
87. Углов Ф.Г. Спорные вопросы оперативного лечения портальной гипертензии. Вестн. Хирургии.-1971.,№2, с.82-86.
88. Ульрих Э.В., Королев М.П., Купатадзе Д.Д., Эндоскопическая склеротерапия в комплексном лечении портальной гипертензии у детей. Веста. Хирургии, 1992, №3, с.67-70.
89. Ферзаули А.Н., Разумовский А.Ю., Водолазов Ю.А. Венозная гемодинамика в почке после шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии у детей: Ж. Анналы хирургии . 1997, №1, с. 12-15.
90. Филиппкин М.А., Кондаков; В:т., Артамонов Ю.А. Окольное кровообращение печени: при синдроме портальной гипертензии у детей: Казанский медицинский журнал.-1990, №2, с.97-101.
91. Цацаниди К.Н. Опорные вопросы патогенеза внепеченочной портальной гипертензии. Хирургия.-1986, №2, с.11-16.
92. Цыбырнэ К.А., Мишин И.В. Операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода ижелудка. Хирургия., №5, с.58-63.
93. Шавров A.A., Пелих G.Т., Леонтьев А.Ф. Эзофагодуоденоскопия в оценке результатов портокавального шунтирования: Хирургия.-1995,№4, с.6-8.
94. Шавров A.A. Автореф: докт. дисс., Москва., 1998, 19с.
95. Шалимов G.A., Калита Н.И. Выбор лечения больных с синдромом портальной гипертензии с учетом особенностей печеночного кровотока: — Клинич: Хирургия , 1992,№9,с. 1-5.
96. Шалимов A.A., Шалимов С.А. Хирургия печени и желчных протоков.-Киев, 3., 1993, 316 с.
97. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных протоков, перев. с англ.-Москва., Медицина:, 1999; 858 с.
98. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение . кровотечений' из варикозных вен пищевода и желудка у больныхпортальной гипертензией: Автореф: Дисс. .докт.мед.наук. М:, 1986,28 с.
99. Шерцингер A.F., Ерамишанцев А.К., Лебезев В:М: К вопросу о диагностике и консервативном лечении? кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Росс.журн: гастроентерол.,гепатологии, колопроктологии.-1995, №2, с.65-67.
100. Шерцингер А.Г., Жигалов С.Б., Маргиани З.Ш. Тактика лечения пищеводно-желуд очных кровотечений у больных с портальной гипертензией. Анналы хирург. гепатологии.-2005, Т.10,№2,с.94.
101. Шерцингер Е.А., Киценко Е.А., Лебезев В.М. Хирургическая тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с внепеченочной портальной гипертензией. Анналы: хир. генатологии 2006, Т. 11, №3, с. 173.
102. Шипов О.Ю. Диагностика^ портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии; печени; Автореф. дисс. кад; мед.наук. Москва., 2002,18 с.
103. Bach A.M., Hann L.E., Brown K.T. et al. Portal vein evaluation with US: comparision to aydiodraphy combined with CT arterial portography. Radiology. 2001, p.149-154.
104. Baracat M., Hassan A., Soliman A., Nafer M. Intrasplenic venous flow patterns demonstrated by Doppler ultrasound in patient with portal hypertension. Br. J. Radiology.-1998, V.71, 844, p.82-88.
105. Belli-L., Puttini N., Marni A. Extrahepatic portal obstruction // L. Cardiovasc. Surg., 1980, Vol.21., p-439-442r.
106. Binmoeller K.F., Borsatto R. Variceal blooding and'portal hypertension // Endoscopy!, 2000., vol:32; № 3, p-189-199.
107. Boles T.E., Birken G. Extrahepatic portal hypertension in children long term evolution //Chir. Pediatr/ -1993, vol.34; №1, p-23-28.
108. Bolognesi M., Sacerdoti D., Merkel C., et al. Splenic Doppler impedance indices: influence of different portal hemodynamic conditions. Hepatology.-1996, V.23, 5, p.1035-1040.
109. Botha J.H., CamposB.D.,Grant W.J. et al. Portosystemic shunts in children: 15-year experience. J.Am. Coll. Surg. 2004, V.199, 2, p.179-185.
110. Cara L.M., Frank A.Z., Lokar J. at al. Surgicali Restoring Portal blood Flow to the Liver in Children with primary extrahepatic portal.vein thrombosis improves fluid neurognitove ability . Pediatrics.-2006, 117,(3), 405-412.
111. Clathwothy H.W.J. Big shunt for small patients with portal hypertension: a bit of history //J. Pediatr. Surg. 1999, vol.28, №25,p.l082-1084'.
112. De Gaetano A.M. , Lafortune M., Patriquin H et. al. Cavernous transformation of the portal vein: patterns of intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected with Doppler sonography. Am. J. Roentgenol., 1995, V.165., p. 1151-1155
113. Derchtild R. Selective interventions in portal hypertension //Chirirg.-1996, vol.47, №5, p.-266-270.
114. Ezzat G.A., Fbu-Elmagd K.M., Alu J.V. Distal Splenorenal shunt for management of variceal blooding. //Amer.J. SURG. 1988, VOL.204, №5, P.-566-573.
115. Frank B., Zoller W.G. Diagnostic und Therapie der Portalen Hipertensión //Leber-Magen., 1996, №6, p-184-197.
116. Fevery J., Nevens F. Oesophageal varices: assessment of the risk of bleeding and montality . J.Gastroenterol. Hepatology.-2000, V.15, №15, p. 842-848.
117. Fukui H. Evaluation of effective portal venous flow in chronic liver diseases using echo-Doppler flowmetry combined with per jejunal portal scintigraphy // J. Nucl.Med. 1993, vol.34, №7, p.-l 103-1108.
118. Gehrke I., John P., Blundell J.,et al. Meso-portal bypass in children-with portal vein thrombosis. J. Pediatric Surg.- 2003, V.38, 8, 1137-1140.
119. Goolli M., Kriaa S., Said M., Belguith M., Zbibi M. Intrahepatic spontaneous porto-systemic venous shunt: value of color and power Doppler sonografy // J.Clin.Ultrasound.-2000, vol.28, №1, p.47-50.
120. Gulati M.S., Paul S.B., Arora N.K. at al. Esophageal and gastric vasculature in children with extrahepatic portal hypertension evaluation by intravenous CT portography. J. Clin. Imaging. 2000, V.24, p.351-356.
121. Inokuchi K., Sugimachi K. The selective shunt for variceal bleeding: a personal perspective. Am. J. Surg. -1990 , V.160, p.49-53.
122. Krige J.E., Beckingham I.J. Portal hypertension. Brit.med. J. 2001, 322, p.348-351.
123. Koutroubakis I.E. Unraviling the mechanism of thrombosis in inflammatory bowel disease. Am. J. Gastroenterology. 2001, V.l, 96, p.-1325-1327
124. Kozaiwa K.3 Tajiri H., Yoshimura N, et al. Utility of duplex Doppler ultrasound in evaluation portal hypertension in Children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1995, V.21, 2, p.215-219.
125. Maksoud J.D., Goncales M.P., Porta G. The endoscopic and surgical management of portal hypertension in children: Analisis of 123 cases. J. Pediat. Surg. -1991.,V.26, 3, p.178-181.
126. Martins R.D., Szejnfeld J., lima F.G., Ferrari A.P. Endoscopic, ultrasonographic, and US-Doppler parameters as indicators of variceal bleeding. Dig.Dis.Sci. -2000, Vol.45, p.1013-1018.
127. Mayansky D., Tsyrendoriyev D., Mayanskaya N. Kuppfer cells in liver-Cells of the hepatic Sinusoid. Leiden.- 1995, V.5, 5, p.67-69.
128. McCormick P.A. , Dick R., Panagou E.B. et al. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as, a salvage treatment of uncontrolled variceal bleeding Br. J. Surg. 1995, 81, p. 1324-1327.
129. Mercado M.A., Takahashi T., Rojas G. Angiografic evoluation after portal blood flow preserving operations. J. Clin. Gastroent. 1995, V.221, 2, p. 149153.
130. Millican W.J., Warren W.D., Henderson J.M. The memory prospective randomized trial: selective vesus nonsekective shunt to control variceal bleeding. Ann. Surg. 1985, V.201, 6, p.721-726.
131. Mital V.K., Telmos A.J. Corter J.A. Esophageal transaction for bleeding esophageal varices. Arch. Surg. 1980 ,V.115, 8, p.991-992.
132. MitchellR.L., Ignatius J.A. Distal splenorenal shunt: Standart procedure for selective and emergency treatment of bleeding esophageal varicies. Amer. J. Surg. -1988, V.156, 2, p.160-172.
133. Mohapatra M.K., Mohapatra A.K., Acharaya S.K. Encephalopathe in patients with extrahepatic obstruction after lienorenal shunts. Brit.J. Surg. -1992, V.79, 5, p.l 103-1105.
134. Moricava S., Kumada K., Furni K. Clousure of interposition mesocaval shunt in a case of idiopatic portal hypertension. Amer. J. Gastroenter. -1989, V. 84, p.548-551
135. Moriyasu F., Ban N., Nishida O. Clinical application of an ultrasonic Duplex system in the measurement of portal blood flow. J.Clin.Ultrasound. 1996, V.14, 4. p.579-588.
136. Nolte W., Hartmann H., Ramadori G. Portale Hypertension- — Pathophysiologie und Therapie ansatze. Ztsch. Gastroenterol. 1994, V.32, p.447-459.
137. Orloff V.J., Orloff M.S., Girard B., Orloff S.L. Bleeding esophagogastric varices from extrahepatic portak hypertensionA 40 yers experience with portal-sestemic shunt. J.AM.Coll. Surg. 2002, V.194, 6, p.717-728.
138. Ozaki C.F., Anderson J.C., Libermann R.H. Duplex ultrasonography as a non-invasive technique for assessing portal hemodynamics. Am.J. Surg. -1988, v.155, 3,p.70-75.
139. Paquet K.J. Investigation of the portal perfusion index after low diametric mesocaval interposition and distal splenorenal shunt: a prospective study. Surg. Endoscop. 1991, V.5, 5, p.204-208.
140. Perisic M., Djulafic D.J., Sagic R., Gribic R. Doppler-duplex ultrasonography in the diagnosis of cavernous portal vein . Srp.Arh. Celok lek. -1998, V.126, 9-10, p.368-373.
141. Poddar U., ThapaB.R.,Singh K. Endoscopic sclerotherapy in children: experience with 257 cases of extrahepatic portal venous obstruction. Gastrointest. Endosc. -2003, V.57,6, p. 683-686.
142. Radovich P.A. Portal vein thrombosis and liver disease. J. Vase. Nurs.— 2000,V.18, 1, p.1-5.
143. Rathi P.M., Soni A., Nanivadekar S.A. et al. Gallblader varices: diagnosis in children with portal hypertension on duplex sonography. J. Clin. Gastroenterol. 1996 , V.23, 3, p.228-231.
144. Sarin S.K., Bansal A., Sasan S., Nigam A. Portal vein obstructioi=B in children leads to growth retardation. Hepatology, 1992, 15, p.-229-233.
145. Seewald S., Seitz U., Yang A.M., Soehendra N. Variceal bleeding and portal hypertension still a therapeutic chellenge. Edoscope. -2001, V.33-*. 2, p.99-101.
146. Shah V. Cellular and molecular basis of portal hypertension. Clin. Liver Dis.-2001, V.5, 3, p.305-311.
147. Siringo S., Bolondi L., Gaiani S. The relationship of endoscope, pox^ak Doppler ultrasound flowmetry , clinical and biochemical tests in cirrhosis- J. Hepatology.-1994, V.20,' 1, p. 11-18.
148. Spina G.P., Galleotti F., Opocher E. Selective distal splenorenal sfcinixnt versus side to side portacaval shunt. J. Bid.- 1988, V.155, 4, p.564-571.
149. Superina R., Bambini D.A. Lokar J. et al. Correction of extrahepatic poirtal vein thrombosis by the mesenteric to left portal vein bypass. Ann. Surg. -20 O 6, V.243,4, p.515-521.
150. Taourel P., Blanc P., Dauzat M. Doppler study of mesenteric, hepatic axid portal circulation: relationship between quantitative Doppler measurements axid the severity of portak hypertension and hepatic failure. Hepatology. -195^8, V.28, 4, p.932-936.
151. Uno A., Ishida H., Konno K.,Ohnami Y. et al. Portal hypertension^ in children and young adults: sonographic and color Doppler findings. Abdoxn. Imaging.- 1997, V.22, 1, p.72-78.
152. Winslow E.R., Brunt L.M., Drebin J.A, et al. Portal vein thrombosis after splenectomy. Am. J. Surg.-2002, 184, p.-631-636.
153. Zargar S.A., Yattoo G.H., Javid G., et al. Fifteen year follow up of endoscopic injection sclerotherapy in children with extrahepatic portal venous obstruction. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004, V.19, 2, p.139-145.
154. Valla D. Ch., Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophesiology, pathogenesis and management. J. Hepatology.-2000,V.32, 5, p.865-871.