Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Поражения органа зрения аэрозолями газовых баллончиков

РГ6 ОД - 8 ОН! ^

На правах рукописи

хотим виктор евгеньевич

поражения органа зрения аэрозолями газовых баллончиков

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08. - Глазные болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском НИИ Глазных болезней им.Гель-мгольца и Гродненском государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор Р.А.ГУНДОРОВА

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ- доктор медицинских наук, академик РАЕН

профессор КАСПАРОВ A.A.

- доктор медицинских наук, профессор ХВАТОВА A.B.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится сентября 1996 года в " " часов на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им.Гельмгольца (103064, г.Москва, ул.Садовая-Черногрязская, дом 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гель-мгольца.

Автореферат разослан " "_ 1996 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК М.Б.КЩЗОВ

общая характеристика работы Актуальность проблемы

В современной структуре офтальмотравматизма поражения органа зрения средствами самообороны составляют 10 X всех травм (А.Н.Петров, 1995). Наблюдающаяся тенденция к распространению и учащению этого вида травмы вызвана как экономической дестабилизацией нашего общества, так и рядом послаблений в законодательстве, связанных с приобретением, хранением и применением подобных средств. Среди их огромного разнообразия широкое распространение получили аэрозольные баллончики. В настоящее время поражения глаз их содержимым составляют 3,3-18,5 У* от общего числа химических ожогов органа зрения ( В.В.Иванов, 1995; Н.Г.Овчарова, 1995; Л.Г.Петропавловская, 1995; В.К.Степанов, 1995; и др.). В соответствии с ГОСТ 12.1.007-76 слезоточивые газы, как основной поражающий фактор газовых баллончиков, входят в группу веществ 2-го масса токсичности из-за их способности реагировать с белками и ферментами, содержащими ЗН-группы (З.А.Систе11,1972., Н.б.СМз-иат, 1992). Фирмы-изготовители гарантируют безвредность аэрозолей слезоточивых газов для здоровья человека в случае соблюдения дистанции распыления не менее 1 метра (В.А.Орлов и др. 1991; К. В1ескшапп, 1981). Однако, аэрозольные баллончики, помимо самозащиты, нередко применяются как средство для нападения, разрешения семейно-бытовых конфликтов. Тяжелые ожоги их содержимым наблюдаются при неосторожном обращении, задержании преступных элементов, в процессе усмирения народных волнений. Такие ситуации вызывают короткодистанционные поражения глаз, при которых создается высокая концентрация активного вещества в коньюнктивальной полости, а приносимый здоровью ущерб выглядит не столь безобидным. Представленные в литературе сведения об опасности для органа зрения этих средств, а так же патогенезе такой ожоговой травмы немногочисленны и противоречивы. Неясным остается вопрос о методике оказания помощи таким пострадавшим.

Цель работ: установить особенности ожоговой травмы глаз, вызванной действием наиболее распространенных в странах СНГ аэрозолей газовых баллончиков и с учетом полученных данных усовершенствовать методы ее диагностики и терапии.

Задачи исследования:

1. Создать модель стандартного химического аэрозольного ожога органа зрения в эксперименте.

2. Выявить особенности клинико-морфологической картины экспериментального ожога глаз аэрозолями слезоточивых газов "черемуха" и "си-зс."

3. Изучить возможности качественного обнаружения лакримато-ров на кожных покровах пострадавшего в различные сроки после получения ожоговой травмы.

4. Изучить в клинических условиях медико-статистические особенности травм органа зрения, вызванных аэрозолями газовых баллончиков.

5. Разработать на основании данных экспериментальных и клинических наблюдений клиническую классификацию ожоговой травмы глаз аэрозолями газовых баллончиков.

6. Сравнить клиническую эффективность традиционного способа терапии ожогов глаз аэрозолями слезоточивых газов и предлагаемого наш метода с применением унитиола.

Научная новизна и практическое значение работы:

- впервые в экспериментальных условиях с использованием аппарата-дозатора собственной конструкции изучена динамика и выявлены особенности клинико-морфологической картины ожогового процесса органа зрения, вызванного двумя наиболее распространенными в странах СНГ видами лакриматоров.

- разработана клиническая классификация поражений глаз аэрозолями слезоточивых газов.

- предложен простой и доступный для клинического применения метод химической экспресс-идентификации лакриматора на кожных покровах пострадавшего в сложных для диагностики случаях.

- рекомендована к практическому применению эффективная этапная схема лечебно-профилактичеких мероприятий с использованием патогенетически ориентированных методов терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Создана стандартная модель химического ожога глав аэрозолями лакриматоров.

2. Выявлены клинико-морфологические особенности ожоговой травмы глаз, вызванной действием наиболее распространенных в странах СНГ аэрозолей слезоточивых газов.

3. Установлена высокая эффективность унитиола, применяемого в составе противоожоговой смеси для лечения ожоговой травмы глаз аэрозолями лакриматоров.

4. Составлена клиническая классификация степеней тяжести вызываемой аэрозолями газовых баллончиков ожоговой травмы.

5. Предложена простая и доступная для клинического применения методика экспресс-идентификации лакриматоров на кожных покровах пострадавшего.

6. Разработана для практического применения поэтапная система лечебно-профилактических мероприятий при травме органа зрения аэрозолями газовых баллончиков.

Внедрение результатов исследований в праитшу Поэтапная схема лечебно-профилактических мероприятий внедрена в практическую деятельность отдела травматологии, восстановительной хирургии и протезирования органа зрения МНИИ Глазных болезней им.Гельмгольца (Россия, рук. проф.Р.А.Гундорова), а также кафедры глазных болезней Гродненского медицинского института (Республика Беларусь, рук. проф.В.Т.Парамей).

Пубткащш и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 7 статей, в том числе одна в зарубежной печати. Подана заявка на изобретение "устройства для определения площади дефекта роговицы" 95/05/24/14(009242)

Материалы работы доложены и обсуждены на заседании Гродненского филиала Белорусского научного общества офтальмологов

(15.11.95.), Международной конференции "Медицина катастроф" (г.Москва, 1995 год), X Конгрессе Европейского Общества Офтальмологов (г.Милан, Италия, 1995 год), Московского городского Общества офтальмологов (25.04.96.), а также на заседании сотрудников отдела травматологии, восстановительной хирургии и протезирования органа зрения МНШ Глазных болезней им.Гельмгольца 26.04.96.

Объем и структура работ:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 19 таблицами. Работа сосотоит из из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов экспериментальной и клинической частей, практических рекомендаций и их обоснования, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 171 наименований , в том числе 139 зарубежных источника.

содержание работы Материалы и метды исследования

Работа содержит два раздела: экспериментальный и клинический.

Экспериментальные исследования представлены двумя сериями. Исследования первой и второй серий выполнялись на 50 животных (кроликах) породы шиншилла весом 2-3 кг. Ожог на фоне троекратной эпибульбарной анестезии наносился с помощью сконструированного наш устройства "Аэрозольный дозатор" (рацпердложение N. 1242 от 27.12. 1995 года) при длительности экспозиции в 1 сек и дистанции выброса аэрозольной струи - 0,1м. Контролем служил левый глаз. В 1 серии опытов (25 животных-25 глаз) такую травму наносили аэрозолем отечественного производства "черемуха", во 2 (25 живот-ных-25-глаз) - аэрозолем "си-эс" (торговая марка КО SAS 5001). Животные обеих серий были разделены на пять одинаковых групп (по 5 в каждой) в зависимости от срока наблюдения. В первой группе наблюдения длились 1 сутки, во 2-ой - трое суток, третьей-7, четвертой- 14, пятой-30 суток. В послеожоговом периоде вели наблюде-

ние за обищм состоянием, осуществляли офтальмологическое исследование: осмотр при рассеянном и боковом освещении, биомикроскопию (NIKON FS-2P). Характер эпителизации ран роговой оболочки определялся с помощью разработанного нами "усторйства для определения площади дефекта роговицы." (заявка на изобретение 95/05/24/14(009242). Методов терапии не применяли. Эксперимент заканчивался патоморфологическим исследованием энуклеированных глаз во Всероссийском центре по патогистологической диагностике глазных болезней (рук.-профессор И.П.Хорошилова-Маслова). Срезы изготавливали толщиной 6-8 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином.

Клинические исследования. Всего обследвано 73 пациента (34 глаза), пострадавших от применения аэрозолей газовых баллончиков. Пациенты были условно разбиты на две группы. В первую, или контрольную группу наблюдения, вошел 51 человек (58 глаз). Пострадавшим этой группы с ожогами глаз 1 степени (15 глаз) при поступлении в стационар немедленно проводилось орошение переднего отрезка глазного яблока 500 мл противоожоговой смеси (П0С) по прописи: физиологический раствор-500,0 мл; дикаин, рибофлавин, цит-раль-0,02; левомицетин-0,06. К каждым 10 мл такого раствор непосредственно перед употреблением добавляли 5000 единиц гепарина. Орошение глазного яблока описанной смесью проводилось в положении больного лежа или сидя с применением системы для переливания крови. После одномоментного промывания 500 мл ПОС данную смесь инсталлировали с частотой 4-6 раз в сутки. В случаях ожогов 2 степени (29 глаз) такое орошение (1-3 раза в день) сочеталось с инсталляцией ПОС 8-12 раз в сутки. Поскольку лечебный эффект считали недостаточным, в лечебный комплекс включали троекратное введение в коньюнктивальную полость 1 % тетрациклиновой мази и желе солко-серила. При ожогах 3 степени орошение 500 мл ПОС повторяли 4-6 раз в сутки, чередуя с инстилляцией указанного раствора в виде капель в коньюнктивальную полость до 12 раз в сутки. Больным вводили внутривенно глюкозу с аскорбиновой кислотой, а внутримышечно- антибиотики в терапевтической дозе. Проводилась профилактика

столбняка. В основную группу больных, у котрых применяли усове-решнствованный нами метод терапии, вошло 22 человека (26 глаз), из которых с ожогами 1 степени было -6 чел (8 глаз), 2-ой-Ю чел (12 глаз) и 3-ей- 6 чел (б глаз). При поступлении в стационар параллельно орошению им проводился предложенный нами метод профилактики ожогов кожи век, лица и вторичной травматизации глаз остатками аэрозоля (рацпредложение 1243 от 27.12.95). Эти зоны троекратно обрабатывали ватным шариком, смоченным водно-спиртовой смесью. Движения выполнялись по направлению "от глаза". Всем пострадавшим основной группы выполняли пробу экспресс-идентификации лакриматоров по адаптированной нами к клиническим условиям методике Malatesta Р. и соавт (1988) с применением динитробензола (рацпредлжение 1244 от 27.12.95). Для исследования использовали ватный шарик, котрый применялся для обработки кожных покровов лица и век (см.выше). Шарик отжимали, исследуя лишь 1 мл полученной жидкости путем смешения с 0,1 мл 1 % спиртового раствора м-динитробензола и 0,2 мл 30 % водного раствора КОН. Полученную смесь нагревали над пламенем спиртовки. При высоких концентрациях токсического вещества появляется красно - коричневое, а при низких -вначале красно-фиолетовое, переходящее затем в оранжевое окрашивание. Всем пострадавшим основной группы, наряду с традиционной терапией ПОС, применялся предложенный нами препарат унитиол (рацпредложение 1241 от 27.12.95). Десять мл 5 Z раствора унитио-ла добавлялось к 500 мл ПОС непосредственно перед проведением орошения. Частота орошений и инсталляций ПОС с унитиолом (П0СУ) определялась степенью повреждения и соответствовала таковой в контрольной группе. Пациенты двух групп наблюдения (73 чел-84 глаза) обследовались с применением общепринятых методик: осмотр при рассеянном, фокальном освещении, в проходящем свете и биомикроскопии (NIKON FS-2P). Критерием эффективности лечения больных традиционным и предложенным нами методом служили сроки купирования воспалительных явлений, динамика зрительных функций, характер течения репаративной регенерации (начало и завершение эпителиза-

ции, динамика эпителиального дефекта во времени, анатомические исходы ожоговой травмы), наличие осложнений. Учитывалась так же длительность пребывания больных в стационаре. Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием статистического пакета "Statistics for Windows" на компьютере IBM/PC.AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ А) экспериментальные исследования:

Исследование динамики клинической картины ожогового процесса в эксперименте показало, что к концу первых суток в пораженных аэрозолем "черемуха" глазах (25 глаз), были развиты симптомы острого геморрагического конъюнктивита и кератоирита, а передний эпителий роговицы в подавляющем большинстве случаев разрушался практически по всей ее поверхности. Среднее значение площади эпителиального дефекта составило 71,3 +-6,4 мм.кв. Уже в этот срок наблюдались осложнения ожога в виде гипопиона в 2 и гифемы-в 3 случаях. Ожоговая травма, вызванная аэрозолем "си-эс" (2 серия-25 глаз) достоверно (Р<0,001) отличалась меньшей площадью эпителиального дефекта (52,6+-4,3 мм.кв) и отсутствием осложнений. Спустя 3 суток после нанесения травмы аэрозолем "черемуха" (1 се-рия-20 глаз) в условиях саногенеза значительно нарастала интенсивность воспалительного процесса глаз. Это проявлялось ростом числа осложнений в виде развития гипопиона (б глаз), гифемы (4 глаза), изьязвления роговицы (8 глаз). Ожоговый процесс в глазах экспериментальных животных 2 серии (20 глаз) протекал менее агрессивно (таб.1) В два раза реже (4 глаза) встречалось изъязвление роговицы. Локализация язвы роговицы у животных обеих серий была характерной и захватывала центральный и нижний ее отделы. На наш взгляд, подобное расположение язвы роговой оболочки связано с тем, что в момент попадания аэрозоля его наибольшее количество контактировало с центральной частью роговицы. В последующем ос-

Частота осложнений ожогового процесса у животных 1 серии (числитель) и 2 серии (знаменатель) экспериментов.

Сутки к-во глаз (п) Гипопион Гифема Язва роговицы Рецидив эрозии роговицы Васкуляри- зация роговицы

% | п % п % п % п % п

1 25/25 8/* 2/* 12/. з/. * * * * * *

3 20/20 30/20 6/4 20/15 4/ 3 40/20 8/4 * г * *

7 15/15 20/6.7 3/1 */6.7 */1 40/13. 3 6/2 20/13. 3 3/2 40/26.6 6/4

14 10/10 20/* 2/* * * 30/10 3/1 30/10 3/1 70/30 7/3

30 5/5 * * * * * * 20/* У* 100/40 5/2 ! i

Примечание: наблюдалась 1 перфорация в 1 серии на 14 сутки

татки аэрозоля под действием силы тяжести смещались в нижний коньюнктивальный свод, вызывая наибольшее повреждение в этой области. Неделю спустя нанесения ожога лакриматором "черемуха" (15 глаз) сохранялся активный воспалительный процесс роговицы, радужки и коньюнктивы у животных 1 серии. К этому сроку увеличивалось число осложнений ожоговой травмы глаз, которые дополнились появлением неоваскуляризации роговой оболочки (6 глаз) и рецидивов ее эрозий (3 глаза). Подобные осложнения ожогового процесса были выявлены и у животных 2 серии, однако, встречались они значительно реже (таб.1). Процесс эпителизации роговицы у животных 2 серии (17.6+-1,4 мм кз) протекал более интенсивно (Р<0,001), по сравнению с 1 серией ( 32,5+-3,7 мм кв). На 14 сутки сохранялся воспалительный процесс в большинстве глаз у животных 1 серии (10 глаз) в виде в виде конъюнктивита, язвенного кератита и иридоциклита. йзьязвленная роговая оболочка прорастала новообразованными сосудами. На одном глазу была выявлена перфорация роговицы с формированием передней синехии. Воспалительный процесс в глазах животных 2 серии протекал более благоприятно, отличаясь значительно меньшей частотой осложнений, отсутствием перфораций роговицы и более (Р<0,001) высокой скоростью эпителизации роговицы (2.4 +-0.7 мм кв во 2 серии по отношению к 11.4+-2.9 в 1 серии). На тридцатые сутки после нанесения ожоговой травмы аэрозолем "черемуха" признаки вялого воспалительного процесса сохранялись на 1 из 5 глаз в виде умеренно выраженной перикорнеальной инъекции и рецидивировавшей эрозии роговицы площадью 3 мм кв. Во всех 5 случаях 1 серии опытов з результате травмы глаз аэрозолем "черемуха" сформировались васкуляризованные часитичные бельма , сочетающиеся с явлениями субатрофии стромы радужки и пигментной каймы зрачка. В этот же срок ( 30 сутки) у Есех животных 2 серии опытов передний эпителий роговицы восстанавливался полностью, а новобразованные сосуды выявлялись лишь на двух глазах, что в два раза реже, чем у животных 1 серии (таб.1). Анатомические исходы травм глаз, вызванных аэрозолем типа "си-эс" были более благоприятными: частич-

ное бельмо формировалось в три раза , а пятно-в два раза реже, чем у животных 1 серии опытов (ожог аэрозолем "черемуха").

Таким образом, есть основания полагать, что вопреки утверждениям ряда авторов и гарантиям фирм-изготовителей данных средств самообороны, аэрозоли газовых баллончиков способны вызывать тяжелый воспалительный процесс в глазу. Анализ динамики площади дефекта роговой оболочки, частоты и характера осложнений ожогового процесса глаз , а так же анатомических исходов подобной травмы позволяют заключить, что аэрозоли отечественного производства "черемуха" вызывают более тяжелые повреждения глаз, чем лакрима-торы "си-эс". Ожоговая травма, вызванная тестируемыми типами аэрозолей, отличается избирательностью поражения нижне-центральных отделов роговицы, а также конъюнктивы в нижних отделах глазного яблока, переходной складки и нижнего века.

Проведенные морфологические исследования на 1, 3, 7, 14, 30 сутки после нанесения ожога тестированными видами аэрозолей слезоточивых газов выявило характерные особенности такой травмы, как в случае поражений глаз аэрозолем "черемуха", так и при зкспери-ментапьных ожогах , вызванных газом "си-эс". Морфологическая картина ожоговой травмы глаз аэрозолем "черемуха" характеризовалась: тотальным некрозом эпителия и некробиозом поверхностных слоев стромы роговицы; развитием затяжного воспалительного процесса с признаками имунного воспаления; уплотнением коллагенового каркаса и клеточных элементов стромы в остром периоде ожоговой травмы; нарушением архитектоники поверхностных слоев стромы роговицы с последующим ее замещением рубцовой тканью; замедлением темпов регенерации роговой оболочки; дистрофическими изменениями эпителия и эндотелия в позднем периоде наблюдения. Морфологическая картина поражений глаз экспериментальных животных аэрозолем "си-эс" отличалась выраженным отеком стромы роговицы и клеток эндотелия в остром периоде ожоговой травмы; частичной некротизацией эпителия и некробиозом поверхностных слоев стромы роговицы; менее выраженным воспалительным процессом, захватывающим большей частью только

поверхностные слои роговицы; более высокими темпами регенерации эпителия роговицы. Патогномоничным для обоих ожогов была патология радужной оболочки, которая характеризовалась резким полнокровием сосудов, корвоизлияниями в собственное вещество, отеком стромы с деструкцией пигментного эпителия.

Все описанные изменения, несомненно, указывают на тяжесть патологического процесса, при этом ожоги лакриматором отечественного производства "черемуха" вызывают более выраженную травмати-зацию тканей глаза.

Б. Клинические исследования:

Сравнение клинической эффективности традиционного и предлагаемого нами метода лечения с применением унитиола проводилось с учетом степени поражения органа зрения. Результаты исследования показали, что ожоговая травма 1-ой степени при применении как традиционного, так и метода терапии с включением унитиола протекает относительно благоприятно без видимых клинических различий. Это связано с тем, что легкие повреждения глаз вызываются невысокими концентрациями токсического вещества, а такие пострадавшие поступают в основном на 2 и даже 3 сутки после травмы из-за слабо выраженной симптоматики. В этот период применение унитиола, как антидота, уже неэффективно. Благоприятное клиническое течение таких ожогов может свидетельствовать лишь об эффективности противоожоговой смеси, как многокомпонентной структуре, воздействующей на патогенентические звенья химического ожога (таб.2).

Более тяжелое течение ожогового процесса как в контрольной (23 глаз), так и основной (12 глаз) группах наблюдалось при при ожогах глаз аэрозолями баллончиков, отнесенных ко 2-ой степени. У пострадавших контрольной группы течение ожога осложнялось иридо-циклитом (18 из 29 глаз), язвой роговицы центрально-нижней локализации (8 из 29 глаз), гифемой (4 глаза), гипопионом (3 глаза). Васкуляризация роговицы наблюдалась з 3 случаях. Болевой синдром

Степени ожога и анатомические исходы у пострадавших контрольной (числитель) и основной (знаменатель) групп

С-ни Число Состояние роговицы

ожога глаз Прозрачная Облачко Пятно Частичное бельмо

(п) % п % п % п % п

1 15 81.1 12 20 3

----- ----- ----- ----- * # * *

8 87.5 7 12.5 1

II 29 62.1 18 13.8 4 13.8 4 10.3 3

12 83.4 10 8.3 2 * * * *

III 14 14.3 2 21.4 3 35.7 5 28.6 4

6 33.3 2 33.3 г. 16.7 1 16.7 1

сохранялся в среднем в течение 7.3 +- 1.6 дня, а явления конъюнктивита и иридоциклита соответственно 10.1 +~2.9 и 7.3 +-1.6 дня. Продолжительность лечения ожогов глаз, вызванных аэрозолями газовых баллончиков и протекавших по типу ожогов средней степени длилась в среднем 12,9 +- 1.7 дня. Эпителизация роговой оболочки продолжалась 8.3 +-2.7 дня. С остротой зрения 1,0-0,9 выписалось 2/3 больных. Как представлено в таблице 2, роговица при Еыписке была полностью прозрачной в 52,1 % (18 глаз). Реже наблюдались ее помутнения типа пятна -13.8 1 ( 4. глаза) и облачка -13,8 1 (4 глаза). На 3 глазах из 29 сформировалось частичное бельмо. У пострадавших основной группы (12 глаз) с ожогами 2 степени, значительно быстрее (Р<0,05) купировался болевой синдром- в среднем за 5.4+-1.3 дня. Явления конъюнктивита и иридоциклита продолжались соответственно 8.2+-1.9 и 5.4+-1.3 дней (Р<0,05). Иридоцик-лит встречался в данной группе пострадавших в 3 раза реже, чем в контрольной, а язва и васкуляризация роговицы не встречались вообще. После проведения предлагаемого нами курса терапии анатомические исходы ожоговой травмы были более благоприятными в сравнении с контролем (таб.2). В 83,4 % глаз (по отношению к 62,1 % в контроле) роговая оболочка оставалась прозрачной. В этой группе мы не наблюдали частичных бельм и помутнений роговицы типа пятен, а облачковидные помутнения встречались значительно реже, чем в контроле (8,3 1 по отношению к 13,8 %). Показательными явились и визуальные результаты лечения: острота зрения 0,7-1,0 восстановилась в И из 12 глаз. Средняя продолжительность лечения достоверно (Р<0,05) сократилаяь с 12,9 до 9,1.

Ожоги третьей степени, несмотря на проводимый комплекс интенсивной терапии, характеризовались затяжным и осложненным течением, нередко с рецидивами воспаления, глубокими трофическими изменениями тканей, некрозом коньюнктивы, поражением роговицы на всю глубину. Такого типа ожоговый процесс у пациентов контрольной группы во всех случаях (14 глаз) был осложнен токсическим иридо-циклитом, язвой роговицы типичной локализации (5 из 14 глаз), ги-

попионом (4 глаза), гифемой (2 глаза). Васкуляризация роговицы развилась на 5 глазах. Средняя длительность болевого синдрома, явлений конъюнктивита и иридоциклита составила соответственно 13,7 +-2,8, 15.6+-3.1, 13.7+-2.8 дня. Более тяжелое течение ожогов роговицы закончилось развитием частичного бельма в 28,6 % глаз (таб.2). Помутнения роговицы типа пятна наблюдались в 35,7 % (5 глаз), а облачка на 3 глазах. Роговица сохранила свою прозрачность лишь в двух случаях (таб.2). Более низким был визуальный результат лечения. При выписке из стационара острота зрения менее 0,1 выявлена на 14,3 % глаз, 0,1-0,2-14,-3 % , 0,3-0,6-64,3% глаз. Длительность проводимой терапии колебалась от 11 до 29 дней, составив в среднем 17,4 +-2,2 дня. При ожогах глаз 3 степени в основной группе больных (6 глаз) болевой синдром длился в среднем 8.7+-2.1 суток, что достоверно (Р<0,001) меньше такого показателя у пострадавших контрольной группы. Эпителизация роговицы протекала значительно быстрее (Р<0,001), чем у пострадавших контрольной группы: 8.6+-2.1 по отношению к 14.8+-3.1 в контроле. Ожоговая травма, несмотря на проведение интенсивной терапии, нередко осложнялась развитием иридоциклитов (5 случаев-83.4 %), изьязвленем роговицы с выявленной нами характерной локализацией в центрально-нижних ее отделах, гипопионом и васкуляризацией (по 16.7 % в каждом случае). Вместе с тем ее анатомические исходы были более благоприятными в сравнении с контролем (таб.2). У пациентов основной группы роговица оставалась прозрачной в 2 из 6 случаев (33.3 %). Частичное бельмо сформировалось липц> на одном глазу, а помутнения по типу пятна и облачка соответственно в 1 и 2 глазах (таб.2). Такие анатомические исходы не могли не сказаться на визуальных результатах проведенной терапии. Основная масса пострадавших (84.4 %) выписалась с остротой 0,5-1,0. Острота зрения 0.1 была обнаружена лишь в 1 случае. Длительность терапии таких пострадавших достоверно (Р<0,001) сократилась в среднем на 5 суток по сравнению с контролем и составила 12.3+-1.9 дня.

Изучение в клинических условиях результативности метода экс-

пресс-идентификации лакриматора, вызвавшего травму, показало, что возможность получить положительный результат предлагаемого метода, определяется как сроком спустя нанесения ожоговой травмы, так и количеством аэрозоля, осевшего на поверхности кожи век и лица. Достоверный результат такой пробы у пострадавших с 1-ой степенью аэрозольного ожога глаз выявлялся лишь в ранние сроки после травмы (до б часов). При ожогах 2-ой степени эта реакция достоверна в 33.3 7о из расчета поступления пострадавших в 1-2 сутки после травмы. В случаях ожоговой травмы глаз 3-степени, связанной с попаданием, как правило, больших концентраций аэрозоля на поверхность кожи и коньюнктивы, такая проба была достоверной в 83.3 1 при условии поступления пострадавшего на 1-2 сутки после трав,мы. Анализ статистических особенностей травм органа зрения аэрозолями газовых баллончиков показал, что в настоящее время следует говорить о стабилизации частоты подобной травмы на уровне 8% от всех химических ожогов глаз. Несмотря на относительно невысокую частоту, указанная травма охватывает наиболее работоспособный контингент мужского населения в возрасте 25-44 года, а спектр применения указанных средств выходит далеко за пределы их основного назначения-самообороны. Вот почему профилактика травм органа зрения средствами самообороны заключается не только в правильной диагностике и патогенетически ориентированной терапии, но и в стабилизации социально-экономического и политического кризиса в стране.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что вопреки утверждениям о безопасности аэрозольных средств самозащиты для здоровья людей, входящие в их состав слезоточивые газы способны вызывать тяжелые поражения органа зрения, приводящие к развитию бельм роговицы различной интенсивности. Применение аэрозоль-дозирующего устройства собственной конструкции дало возможность установить, что наиболее тяжелые

повреждения глаз, по сравнению с западными образцами, вызывают аэрозоли газовых баллончиков отечественного производства типа "черемуха."

2. Изучение особенностей клинической картины показало, что ожоги органа зрения-, вызванные содержимым газовых батончиков, отличаются характерной топографией повреждения. К зонам повышенного риска таких поражений глаз следует относить центрально-нижние отделы роговой оболочки и области нижнего коньюнктивального свода. Это связано с эффектом накопления токсического вещества под действием силы тяжести. Жертвами подобной травмы становятся в большинстве случаев мужчины трудоспособного возраста, а ее частота достигает 8 1 всех химических ожогов глаз.

3. К особенностям морфологической картины экспериментальных ожогов глаз, вызванных лакриматорами типа "черемуха", относятся: тотальный некроз эиителия и некробиоз поверхностных слоев стромы роговицы; развитие затяжного воспалительного процесса с признаками имунного воспаления; уплотнение коллагенового каркаса и клеточных элементов стромы роговицы в остром периоде ожоговой травмы с нарушением ее архитектоники и последующим замещением рубцовой тканью; замедление темпов регенерации роговой оболочки и дистрофические изменения эпителия и эндотелия в позднем периоде наблюдения. Ожоги глаз аэрозолями типа "си-эе" отличались более выраженным отеком роговицы и клеток эндотелия в остром периоде ожоговой травмы, меньшей интенсивностью воспалительного процесса и более высокими темпами регенерации пораженного эпителия роговицы.

4. С учетом данных экспериментальных и клинических наблюдений разработана классификация ожоговой травмы глаз, вызванной действием аэрозолей газовых баллончиков. Впервые для клинического применения при таких ожогах предложены: методика химической идентификации лакриматоров в сложных для диагностики случаях, способ профилактики поражений кожных покровов, способ применения унитиола, а так же метод количественной оценки площади поражения роговой оболочки. Создана модель стандартного аэрозольного химическо-

го ожога слезоточивыми газами.

5. Выявлено, что при ожогах органа зрения, вызванных аэрозолями слезоточивых газов, лечебный эффект противоожоговой смеси значительно усиливается при добавлении в ее состав препарата уни-тиол. Такой эффект проявляется ускорением процессов эпителизации роговицы, уменьшением числа осложнений ожогового процесса, значительным улучшением субъективного состояния пострадавшего и более высокими визуальными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ рекомендации

1. При оказании неотложной помощи пострадавшему с ожогами органа зрения аэрозолями слезоточивых газов перед промыванием пораженных глаз водой следует быстро удалить капли токсического вещества с кожи век и прилежащих частей лица сухой тканью движениями "от глаза" (таб.3).

2. В медицинском учреждении для удаления остатков токсического вещества с кожных покровов пострадавшего следует применять ватные или марлевые тампоны, смоченные в водно-спиртовой смеси. После этого пораженный глаз следует орошать противоожоговой смесью с унитиолом (таб.3).

3. В сложных для диагностики случаях применить способ химической экспресс-идентификации лакриматора на кожных покровах пострадавшего путем исследования жидкости, выжатой из тампона, применявшегося для обработки кожи пострадавшего в момент его поступления в стационар (см.п.2.)

4. В процессе лечения ожоговой травмы глаз аэрозолями лакри-маторов целесообразно руководствоваться предложенной нами классификацией степеней тяжести таких поражений глаз (таб.4).

5. В лечебный комплекс при травмах органа зрения, вызванных действием аэрозолей слезоточивых газов, следует включать антигис-таминные препараты, учитывая полученные нами данные об имунном компоненте такого ожогового процесса.

Этапная схема лечебно-профилактических мероприятий при травмах органа зрения аэрозолями газовых баллончиков.

Этап Содержание мероприятий Ожидаемый эффект (новизна) материал

само- взаимо помощи 1.Удалить остатки аэрозоля с кожи лица, век сухой тканью быстрыми движениями "от глаза". 2.Промыть глаза водой. 3.Прополоскать водой носоглотку. 1. Профилактика вторичной травматизации глаз ос -татками аэрозоля при беспорядочном промывании и ослабление его токсического влияния на кожу лица и век. 1. Ткань 2. Вода.

первой медицинской помощи {.Обработать кожу век и лица водно-спиртовой смесью. Использовать этот материал дня экспресс-анализа. 2.Местная анестезии (при необходимости). 3.Струйное орошение 500 мл ПОС+У с учетом "зон риска" с помощью системы для перс -лнвания крови. 4.Лятип1Стаминные препараты. 5.Солнцезащитные очки. 1. Профилактика кожных проявлений ожоговой тра -вмы. Получение материала для экспресс-анализа. 3. Достижение тронного эффекта: а) связывания остатков токсического вещества б)благоириятпо -го воздействия на развивающиеся звенья патогенеза ожоговой травмы в) механического удаления продуктов реакции. 4. Профилактика аллергических реакций с учетом патогенеза травмы. 1. Спирт, вата, марля, набор реактивов для экспресс -диагностики. 2. 8о1.0гсаш 0,25 % - 10,0 3.10мл 5%р-ра унитнола добавить в 500 мл ПОС перед употреблением. 4. Димедрол в таб., очки солнцезащегг.

офтальмологической помощи 1. Метод частых инсталляции ПОСУ в зависи -мости от степени ожога 2/Градиционные методы 3. Даларгин 0.3 мг под конъюнктиву 1 раз в день (на курс 5-7 ип.) 4.Прозср1ш 1мл 0.05 % пнтратемпоральпо 1раз в день (на курс 5-7 нн.) 1. Нейтрализация депони -рованного токсического вещества, благоприятное воздействие на звенья патогенеза ожоговой травмы. пункты 3-4 предлагаются с учетом рекомендаций В.Л.Бутюковой, А.Г.Рос-ляковон, Г.П.Смоляковой (Москва, 1993). 1. См. п.З Т '¿.Имеющиеся в наличии препараты. 3. Даларгип 0.3 мг. 4. Прозерни ами. 1 мл. 0.05 % р-ра

Примечапие:ожмшйиьа\ эффект указан для разработок, предлагаемых автором

Классификация ожоговой травмы глаз, вызванной мствием слезоточивых аэрозолей газовых баллончиков с учетом глубины и площади поражения.

Критерии 1 степень 2 степень 3 степень

учета (легкая) (средняя) (тяжелая)

неинтенсивное интенсивное глубокое не

« прозрачность поверхностное поверхностное прозрачное

полупрозрачное полупрозрачн. помутнение

а помутнение помутнение (матовая)

о 3 ей, тимб площадь поранения ¿1/4 ¿1/2

роговичный СИНДРОМ слабый выраженный резко выраженный

состояние сосудов гиперемия гиперемия с временной редкая ишемии не > 1/2

ишемией окружности

54 внешний вид без изменений слабый отек с гиперемией резкий отек гиперемия геморрагии

а- просвечиваний по Морхату лет единичные участки ситообразное

гиперемии с ишемия с

«в в состояние сосудов гиперемия участками ишемии и некрозом тканей не >

некроза 1/2 площади

к* Й5 состояние тканей слабый отек выражений отек резкий отек (хемоз)

РН 7.0 7.0-6.5 6.5-6.0

о гиперемия умеренная выраженная резкая

отек тканей и глазная щель глазная щель глазная щель

в положение открыта полузакры га закрыта

3 век

* отсутствуют чередование

с & пузыри отсутствуют или единичные мелких с

мелкие крупными

* 1.0-0.5 0.4-0.1 < 0.1

'мечание: 1-локализация повреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности поражения органа зрения аэрозолями газовых баллончиков. // Тезисы конференции молодых ученых и студентов, посвященной 60 - летию Витебского медицинского института. - Витебск, 1994. -С. 55 - 56.

2. К истории лечения ожогов органа зрения средствами самообороны. // Материалы Международной научной конференции "История здравоохранения Гроднешщны," посвященной 125-летию здравоохранения Гродненской Губерни.-Гродно,1995.-4.1.-С.66 - 67.

3. Биохимические аспекты применения унитиола для лечения ожогов глаз, вызванных слезоточивши газами // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях. Научно-практическая конференция 22-26 мая 1995 г.-М.,1995.- С.140-140. (соавт.Гундорова Р.А.).

4. К вопросу экспресс-идентификации слезоточивых газов в клинических условиях // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях. Научно-практическая конференция 22-26 мая 1995 г.-М.,1995.-0.30-31. (соавт. Р.А.Гундорова, Г.Г.Петриашвшш.)

5. О влиянии слезоточивых газов на микроорганизмы // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях. Научно-практическая конференция 22-26 мая 1995 г.-М.,1995.- С.41-42. (соавт.Гундорова P.A.).

6. Короткодистанционные ожоги глаз аэрозолями газовых баллончиков // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях. Научно -практическая конференция 22 - 26 мая 1995 г. - M . , 1995.-С.51-51. (соавт. Р.А.Гундорова)

7. Aerosol lacrimaling agents (police weapons) and short-range chemical burns of the eye // Supplement European Journal of Ophthalmology.-1995.-Vol. 5/no 2a.- P.271-271. (in cooperation with V.T.Paramey and R.A.Gundorova)