Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексный метод лечения отслойки сетчатки с использованием витрэктомии, пневморетинопексии и экстрасклерального баллонирования



Министерство зравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Межотраслевой научно-технический комплекс 05 "Микрохирургия глаза"

правах рукописи

ЛПДРОИОВ

Андрей Георгиевич

КОМПЛЕКСНЫ!! ИСТОД ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОТРЭКТОЫИИ, ПНЕВЮРЕТИНОПЕКСИИ И ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОГО БАЛЛОНИРОВАНИЯ

14.00.08 - главные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996г.

Работа выполнена на базе каферды главных болезней ШСИ им. Н. А. Семашко в Ыежотраслевои научно-техническом комплексе "Микрохирургия глава Ш и МП Российской Оедеращш

Научный руководитель: действительный член РАМП и РАЕН

член-корреспондент РАН профессор С. Е Федоров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. И. Глинчук кандидат медицинских наук, Е. О. Саксонова

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится"__"_1996г. в 14 час. на

васедании диссертационного Совета по аащите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д. 084.42.01) при ЫНТК "Микрохирургия глава" Ш России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, дои 59 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1995г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т. Л. Климова

- 3 -

ЛСТУЛШЮСТЬ ПРОВЕЗ Одним из наиболее тяталых заболеваний глаз является отслойка сетчатки (ОС). 2/3 этой патологии приходится на лад трудоспособного возраста.

Традиционные склеропдастическио операции, применяем!» для лечения ОС являются достаточно травматичными. Это связано с не-обходш-юстью сосной фиксации пломбы к склере, что особенно слолю на миопических глазах при истонченной склере в связи с зозмсгкостьп ее перфорации с экструзией пломбы.

Появление в конце 70-х годов сообпрния о методе временного !ло!.й1фопашш разрывов сетчатга! раздуваемыми баллонами (Lineoff I. »Kroisslff I. ,1979) определило новоо направление в ревении iToft проблема

Этот метод применяют при лечешт ОС с небольшими единичны-и разрыва'.«! или группой мелких разрывов, распологанных в пре-олах одного часа по экватору глазного .яблока (Krelssig .,1989, Lineoff, Kreissig, Hahn, 1S79). Другие авторы R В. идьиицкий, Е. О. Саксопова, 1991, 1995) применяют экстраск-эральпое баллонирование (ЭСБ) при едгашчных лилейных разрывах га отрывах сетчатки от зубчатой лишш, а такта множественных ■ярыгах сетчатки, протяженностью до 3 часов в экваториальном шравлешга, используя при этом меридианальное и секторальное юметгае пломбирование баллонаш! собственной конструкции. Та-!м образом изучение показаний к использованию этого метода зволит более эффективно применять его в клинической практике.

Учитывая, что в патогенезе ОС большую роль играет не толь-состояние сетчатки, но и стекловидного тела (CT), на наш г ляд, применение.закрытой Еитрэктомии (ВЭ) как метода, воз-!ствующего ка патогенетический компонент ОС - пролиферативчую

витреоретинопатию (ПВР), является существенным фактором в лечении этой патологии органа 8рения.

Последнее время активно применяется в клинической практике и введение газов в витреальную полость - пневморетшюпексия (ПРП) для "прижатия" сетчатки к сосудистой оболочке при 00. При атом газовый пузырь изнутри блокирует раврьш сетчатки и теп самым создает благоприятные условия для рассасывания субретиналь-ной жидкости (СРН). После прилегания сетчатки производите ла-геркоагуляция краев разрыва. ПРП является упрощенным и менее травматичным методом хирургического лечения ОС (СЫгпеП А.Н. ,1900).

Комплексное использование ЭСВ, ПРП и ВЭ для лечения 00, по нашему мнению, повышает эффективность и расширяет показания к применению каждого из этих методов. Шзтоыу для нас представляет интерес разработка и изучение комплексной методики и внедрение ее в клиническую практику.

Учитывая вышеизложенное ш ставим перед собой цола: разработать и научно обосновать комплексный метод хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием витрэктомии, пкевморе-тинопексии и ЭСЕ Для ео достикэшш были сформулированы следующие СЭД1ЧН работ

1. Модифицировать тохнгасу имплантации баллончика, уточнить показания к БОБ как самостоятельному методу хирургического лечения отслойки сетчатки.

2. Разработать новью хирургические инструменты для проведения точной и дозированной имплантации баллончика при проведении ЭСБ.

3. Разработать методику определения величины разрыва сетчатки н его локализации, с использованием метрических единиц

измерения (мм). Создать математическую модель операции ЭСБ и, на основании этого, компьютерную программу для практического использования в клшпп«?.

4. Разработать комплексную методику хирургического лечения отслойки сетчатки с использованием витрзктомии, пневморетипо-пексии и ЭСБ, определить показания и противопоказания к новому методу.

5. Обосновать эффективность нового метода на основании функциональных и клинических исследований глаз в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

1ИУЧШ 1Ю2*!Ш1Л II ПРШ1ЛЕСШ1 ЗНАЧШЮТЬ РДЕОГО

Предлогена оригинальная техника имплантации баллончика-с использование разработанных нами инструментов (ппатедь-локали-затср и ' шпатель- проводник),. которая предусматривает высокую точность при имплантации, создание более эффективного вала вдавления в области разрыва сетчатки, позволяет проводить сдно-юментьое дозированное введение баллончика в соответствии с лО-{ализацией разрыва сетчатки.

Разработанная нами компьютерная программа позволяет определять, с помощью созданных таблиц величину разрыва сетчатки и трогнозировать его соответствие размеру вала вдавления от баллончика в зависимости от локализации разрыва сетчатки в каадом юнкретном случае; .

Уточнены, четко сформулированы и обоснованы показания к ..

ЮЕ

ПредлогенныП новый метод имплантации баллончиков, точная оютыотерная обработка исходных данных и уточнение показаний к СБ позволили повысить эффективность метода и снизить процент еудач к рецидивов в послеоперационном периоде.

Предложена новая методика хирургического лечения отслойки сетчатки, сочетающая витрэктомию, пневморотююпексию и ЭСВ, которая обеспечивает хорошие анатомические и функциональные результаты в 85Х случаев.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции в ШГК"ЫГ" (1894г.), на конференции по оф-тальмогеронтологии в г.Самаре (1994г.), на научно-практической конференции в г. Смоленске (1995г.), на научно-практической конференции по новым технологиям в офтальшхирургии в Оренбургском филиале ШШГЫГ" (1995г.), на научно-практической конференции в г. Ижевске (1995г.).

ПуОявдцюз

Пэ теш диссертации опубликовано 8 печатных работ. Разработаны и внедрены 3 рационализаторских иредлоюэшш.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, ооключения и выводов. Работа иллюстрирована 25 рисушши и 39 таблицами. Список литературы включает 4? отечественных и 87 зарубежных источников.

Работа выполнена в витреоретииальноы отделе (вав. отделом-проф. а Д. Захаров) на базе кафедры глазных болезней ШЭД 1Ш.Д А. Семашко в 1£э«этраслевом научно-техническом 'комплексе "Уикрохирургия глава" 1£шэдрава России (Генеральный директор -академик РАШ И РАЕН, член-корреспондент РАН, профессор С. 1L Федоров). '

С0ДЕРШ2Ш РАБОТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Экстрасклеральное баллонирование . как самостоятельный метод хирургического лечения отслойки сетчатки.

Материалы и методы

Клшшчеасие исследования проведены на 31 больном (31 глаз) с отслойка).® сетчатки давностью от нескольких дней до 3-х месяцев. Среди оперированных больных было 13 мужчин и 18 женщин в ггозрасте от 17 лет до 81 года.

Все больные были обследованы с применением следующих мето-цнк: биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная биноку-иярная офтальмоскопия со склерокомпрессией, определение остроты фения, периметрия, тонометрия, ультразвуковое А и В офталь-гасканирование, электроретинография, электроокулографмя, опре-1елекие порогов электрической чувствительности сетчатки и элек-■рической лабильности зрительного нерва, ■ допплерсграфия, опре-.еление эффективности ЭСБ по специально разработанной наш омпгютерной программе.

Исследования проводились у больных в динамике - до опера-ивного вмепательства, затем через 3-4 недели, через 3 месяца, месяцев и далее через каждые полгода. Срок наблюдения за зльнымн составил от б месяце? до 2 лет.

По этиологии отслойка сетчатки разделялась на 2 основные зуппы: миопичеокая - 21 пациент (67,7%) и идиопатическая - 10

пациентов (32,3%).

У всех больных отмечалась степень выраженности ПВР з стадии "А".

Распространенность отслойки сетчатки на 1/4 площади глазного дна отмечалась на 6 (19,4%) глазах, на 1/2 на 13 (41,9%). на 3/4 на ? (22,62), была тотальной на 5 (16,IX) глазах.

Острота врения до операции - светоощущение 'с правильней проекцией света - у 1 (3,2%) пациента, 0,01-0,09 у 12 (38,7%), 0,1-0,5 у 8 (25,8%), 0,6-1,0 у 10 (32,3%) больных.

Поле зрения до операции не определялось у 5 (16,1%) больных, ' отмечалось дисцентричное поде зрения у 4 (12,9%) пациентов, было сужено на' 30 градусов с вшадошем центра у 7 (22,6%), сужено на 15-20 градусов с сохранением центра у 15 (48,4%) больных.

У 15 Сольных отслойка сетчатки не распространялась на ма-кулярную зону, и она оставалась интактной.

Отслойки сетчатой оболочки у всех наблюдаемых больных сопровождались изменениями функционального состояния наружных слоев, сетчатки, которые квалифицировались как незначительные, умеренные, значительные и грубые, а также изменениями в пигментном эпителии сетчатки и взаимодействующих с ним структурах.

Шред операцией мы прогнозировали эффективность ЭСБ. Сначала с помощью специально разработанных нами таблиц определась величина раарыва сетчатки с точностью до миллиметра. А затем по разработанной нами компьютерной программе определась величина и площадь вала вдавления от баллончика в зависимости от локализации разрыва сетчатки. Эта программа позвадяет нам прогнозировать сффактивиость ЭСБ в зависимости от локализации и величины разрыва сетчатки.

Проанализировав причины рецидивов, которые возникают в результате предлагаемой рядом авторов методики имплантации баллончика, нам! были предложены 2 новых инструмента- шпатель-ло-калнзатор и шпатель-проводник. При использовании этих . инструментов эффективность операции возрастает-и ликвидируется одна из возможных причин рецидивов отслойки сетчатки - разгерметизация старого разрыва.

Техника операции:

За 1 день до операции больному назначают инсталляции ' в копъюнктивальную полость 17. атропина - 3 раза в день. Непосредственно перед операцией (за 15 - 30 мин.) под конъюнктиву вводят 0,2 мл 0,1% раствора адреналина и 0,2 мл 17. раствора ме-затона. •

После обработки операционного поля, анестезии, акинезии ставят блефаростат. Через конъюнктиву накладывают лигатуры на все прямые мышцы.

Анестезия: ретробульбарно 4% новокаин - 2,0 мл; акинезия 17. новокаином - 10,0 мл; инсталляция в копъюнктивальную полость "¡,57, раствора дикаина.

Этапы операции:

1. Пйнцетом череа конъюнктиву в зоне ее свода, под контро-гем бинокулярного офтальмоскопа определяют точно меридиан раз-ава и отмечают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

2. Ножницами в 6 »ял от лимба по меридиану разрыва произво-ят 2 мм разрез конъюнктивы и теноновой оболочки и тупо ножни-ами, а затем шпателем создают канал по меридиану разрыва вдоль клеры в теноново пространство.

3. Шпателем-локализатором под контролем бинокулярного оф-ильмоскопа проверяют расстояние от лимба до места проекции

разрыва сетчатки на склеру.

4. Под теннонову оболочку вводят шпатель-проводник.

5. Шд шпатель-проводник имплантируют баллончик в . спущеном состоянии на мандрене на необходимую глубину, пос$о этого шпатель удаляют.

6. Ыандрен вынимают, наворачивает laariaii, и из шприца в баллончик вводят 1,0 мл физиологического раствора:

7. С помощью бинокулярного офтальмоскопа определяют полученный вал вдавления и проверяют наличие или отсутствие пульсации центральной артерии сетчатки • (ЦАС). В случае полплеши! пульсации из баллончика выводят небольшое количество жидкости (0,3-0,5 МЛ).

8. Под конъюнктиву вводят 0,3 мл 0,4% раствора декеамета-вона и 0,3 мл 17. раствора каламицина.

9. Блефароотат снимают и нарумую часть баллона фиксирот лейкопластырем иа коже лица больного.

10 . В среднем через 30 - 40 минут после операции по мере компенсации и нормализации ВГД содертаюо баллона доводят до его стандартной величины - 1,5 мл.

11. 3 случае прилегания сетчатки в области разрыва на вал вдавлэния от баллончика сразу на производи? ограничительную экстраокулярную лазеркоагуляшш краэв разрыва

Отграничительная лазеркоагуляшш сетчатки осуществляется с помощью бинокулярного офтальмоскопа "Cceerent" (США) и асферических линз 20,0 Дптр или 28,0 Дптр. lía края разрива посылают импульсы с мощностью лазерного излучения от 1,0 до 2.0 ватт и экспозицией лазерного излучения - 0,1 - 0.2 секунды. Лззеркоа-гуляцио проводят, окрукая блокированный разрыв сетчатки 2-3 рядами коагулятов, распохоаанных в шахматном порядке, на расстоя-

нии друг от друга в один коагулят. Число нанесенных коагулятов колеблется от 50 до 150. Адекватность их оценивают по появлению очага серого цвета в месте лазерного воздействия.

В послеоперационном периоде пациенту с первого дня начинают пютилляции 302 раствора альбуцида и 0,12 раствора дексаме-тазона 4 раза в день. Режим полупостельный.

Ранний послеоперационный период характеризовался .умеренным отеком век и конъшктнвы с частичным ограничением подвижности глазного яблока.

Баллончик удаляют по мере появлеши пигментации коагулятов, в среднем, через 5-7 дней после проведения лазеркоагуля-ции. Удаление баллончика производят в положении больного лека на сшше под местной шютилляционной анестезией 0,52 раствором дикаша с опорожнением физиологического раствора по 0,3 мл через !садцые 30-40 минут с целью профилактшш резкой гипотонии и рецидива ОС.

Далее больной в течении 2-3 недель соблюдает полупостель-яый режим. Рекомендуется ограничение физических нагрузок, резак движений головы н тела, наклонов туловища в течение 1 года гаслэ операщш.

Нзтодшса ЭСБ, применяемая наш ч клинике, отличается от ¡етодики, предложенной ЫпсоГГ-Кге1Б31г, следующим:

1. Перед операцией с помощью ипателя-локализатора определит точное расстояние от лимба до разрыва по его меридиану.

2. До операции определяют величину разрыва с точностью до

мм.

3. Расчитывают величину вала вдавлеиия в зависимости от еличины и локализации разрыва сетчатки.

4. Имплантацию баллончика производят с помощью шпате-

ля-проводника, поэтому разрыв всегда находится на вершине вала вдавления и хорош доступен для офтальмоскопии мвоздействия лазером.

Анатомические результаты:

Пэлное анатомическое прилегание сетчатки в ранние сроки после операции, т. е. на момент удаления баллона было достигнуто у 28 ( 00,3%) больных.

У 3 (9,7%) больных сетчатка не прилегла. Гфичинами неприлегания явились: разблокирование старого разрыва - ! случай и необнаруженные разрывы у 2-х пациентов. У 2 пациентов с первичным неприлеганием отслойки сетчатки било выполнено круговое пломбирование склеры с хороший отдаленным результатом, а у одного пациента традиционный большой объем оперативного вмешательства был противопоказан ввиду тяжелого соматического ■ статуса.

Из 28 больных с полным прилеганием сетчатки на момент уда-, ления баллончика, которых мы наблюдали от 6 до 24 месяцев, в 4 случаях были получены рецидивы отслойки сетчатки (14,3%). 2 рецидива возникли черев 3 месяца, 1 - через 4 месяца и 1 - через 6 месяцев. .

Причинами рецидивов отслойки сетчатки были: 1) образование новых разрывов - 1 случай, 2) деблокирование старых разрывов у 2 больных, 3) травма оперированного глава - 1 случай. В 3 случаях больным „были выполнены традицирнные склероп.'састические операции, а в 1 - традиционный объем хирургического вмешательства бал противопоказан ввиду тяжелого соматического статуса.

" Процент полного прилегания сетчатки в отдаленном периоде после ЭСБ составил 85,7% - 24 случая из 28 длительно наблюдав-

шихся пациентов и 77,4% по отношению ко всем прооперированным больным.

Анатомическое прилегание в общей группе оперированных больных, включая и тех, кому были проведены дополнительные хи-РУГ чпеские вмешательства, было достигнуто в 93,62 случаев.

СЕункциональные результаты:

Поле эрения при выписке не определялось у 1 (3,2Г£)»пациента, отмечалось дисцентричное поле зрения у 1 (3,23%), было сужено на 15-20 градусов с сохранением центра у 1 (3,23%) больного, восстановилось до нормальных показателей у 28 (90,3%) па-, циентов.

Динамика функциональных результатов визометрии (табл.1) демонстрирует увеличение группы больных с остротой зрения - 0,6 -• 1,0 до 71,4%, что, наряду с расширением границ поля зрения и повышением электрофизиологичесютх и гемодинамических показателей, свидетельствует о высоких и стабильных функциональных ре-зультатых и позволяет сделать вывод об эффективности предложенного способа лечения отслойки сетчатки.

Таблица 1

Острота зрения у больных до я после операции

Острота зрения Количество глаз и %

До операции В отдаленные сроки(6-24 мес.)

меньше 0,01 1 3,2 7. 1 3,6%

0,01-0,09 12 38,7 % 3 10,7%

0,1-0,5 8 25,8 7. 4 14,3%

0,6-1,0 10 32,3 % 20 71,4%

ВСЕГО 31 100 7. 28 100 7.

Полученные результаты позволяют определить показания и

противопоказания к ЭСЕ как самостоятельному методу хирургического лечения отслойки сетчатки.

Показаниями к ЗСБ являются:

Отслойка сетчатки с единичными шш множественными разрывами малых и средних размеров, расположенными в пределах 1 часа по экватору, с локализацией на средней периферии глазного дна, с наличием ГОР в стадии "А", сроком до 3 месяцев; в том числе логлльная отслойка сетчатки на фоне высокой остроты зрения.

При ЭСБ следует соблюдать принцип соответствия величины разрыва и вала вдавления на сетчатке, создаваемого баллончиком, в зависимости от локализации разрыва.

Противопоказаниями к ЭСБ являются:

- грубая деструкция стекловидного тела (ПВР в стадиях "В", "С", "Д").

- центральные и парацентральные разрывы сетчатки.

Относительными противопоказаниями к ЭСБ являются:

- множественные разрывы, расположенные в различных квадрантах глазного дна, и отрывы сетчатки от зубчатой линии.

2. Комплексное лечение отслойки сетчатки методом витрзктомии, пневморетинопексии и Э1сстрасклерального баллоннрования.

Одним из противопоказаний к хирургическому лечению отслой-¡«1 сетчатки методом экстрасклерального баллонированип (ЭСБ) является наличие выраженных изменений в CT, ведущие к вгегреорети-нальиым тракциям, опасным в плане возникновения новых разрывов сетчатки с последующи ее отслоением.

В литературе тлеются данные по использованию временного баллоннрования в сочетании с пневыореткнопексие^ (ПРП) (Ктоissig I., Lineoff Н., 1986, 1989, 1991, 1994), но авторы используют в этих случаях баллончик лишь для предварительного создания искусственной гипотонии перед непосредственным введением газа.

Хороший эффект дает проведение субтотальной витрзктомии (ВЭ) с последующим введением в полость CT газов (Knofllc D., Master U., 1990, Wangr Gl., 1991). Мы предлагаем совместить ВЭ icaic патогенетически обусловленное действие с ПРП и ЭСБ.

Целью нашего исследования явилась разработка метода лечения отслойки сетчатки с одномоментным применением ВЭ, ПРП и ЭСБ, ого изучение и клиническая апробация.

Материал и методы ■Клинические исследования проведены на 20 больных (20 глаз) с отслойками сетчатки, которым было выполнено комплексное лечение методом витрзктомии, пнев: .оретинопексии и экстр<осклералыю-го баллоннрования (далее - комплексный метод лечения (КШ.

Давность отслойки сетчатки варьировала от нескольких дней до S-x месяцев. Среди оперированных Сольных было 9 мужчин и 11 женщин в возрасте от 16 до 73 лет.

Все больные были обследованы с применением методик, аналогичных тем, которые использовались для пациентов, прооперированных с помощью ЭСБ.

Исследования проводились у больных в динамике - до оперативного вмешательства, затем черев 3-4 недели после операции, через 3 месяца, 6 месяцев и далее черев каждые полгода Срок наблюдения ва больными составил от 6 месяцев до 2 лет.

По этиологии отслойка сетчатки разделялась на три основнь^ группы: миопическая - 9 пациентов (452), идиопатическая - 4 больных (202) и посттравматическая - 7 пациентов (31.2).

Состояние стекловидного тела было в стадии пролиферации "А" у 9 пациентов (452), в стадии пролиферации "В" у 11 пациентов (552).

Распространенность отслойки сетчатки на 1/2 площади глазного дна отмечалась на 7 (352) глазах, на 3/4 на 8 (402), была тотальной на 5 (252) глазах.

Острота зрения, до операции - светоощущение с правильной проекцией света - у 6 ( 302) пациентов, 0,01-0,09 у 7 (352), 0,1-0,5 У 6 ( 302), 0,6-1,0 у 1 (352) больного.

Пэле врения до операции не определялось у & (252) больных, отмечалось дисцентричное поле зрения у в- (302) пациентов, было сужено на 30 градусов с выпадением центра у 8 (402), сужено на 15-20 градусов с сохранением центра у 1 (52) больного.

Шкулярная зона была отслоена полностью у 13 пациентов, частично - у 6 больных и оставалась интактной у 1 пациента.

Отслойки сетчатой оболочки у всех наблюдаемых болькмх con-

роводдались изменениями функционального состояния наружных слоев сетчатки, которые квалифицировались, как неь ¡ачительные, умеренные, значительные и грубые, а такие изменениями в пигментном эпителии сетчатки и взаимодействующих с ним структурах.

Нами разработаны 2 клинические методики:

1).0дин разрыв блоггаруется одновременно газом и баллончиком (цель - усиление прндишой силы и ее пролонгирование). По этой методике прооперировано 11 пациентов (11 глаз) - 1 группа больных.

2).Разрывы в верхних квадрантах блокируются газом, а в нижних - баллончиком (при множественных разрывах сетчатки). По этой методике прооперировано 9 пациентов (9 глаз) - 2 группа больных.

Техника операции:

Предоперационная подготовка аналогична, что и при выполе-шш ЗСБ.

Этапы операции:

1. Ставят блефаростат.

2. Накладывают через кеныошсгиву лигатуры на все прямые

3. В 4 мм от лимба в верхне-наружиом и верхне-внутреннем квадрантах производят разрез конъюнктивы 3-4 мм длшой.

4. (В 6 ш от лимба по меридиану разрыва осуществляют 2-3 мм разрез конъюнктивы и теноновой оболочки, затем шпателем формируют канал . между склерой и тенионовой капсулой к заднему полюсу-глаза.

5. В верхних квадрантах производят 2 склеротомичесгасс отверстия в полость стекловидного тела и вводят иглу ирригации и наконечник витреотома, причем склеральный разрез должен точно

соответствовать диаметру вводимого наконечника витреотома для плотного его соприкосновения с краями раны, что предотвращает вытекание внутриглазной жидкости во время операции. Витрэктоыию тчинаыт с удаления измененного стекловидного тела в передних его слоях. После удаления передней части стекловидного тела, инструмент направляют к заднему подносу глазного яблока и для обеспечения видимости глубоких структур стекловидного тела необходимо использование контактной фундус-линзы.

6. После удаления измененного стекловидного тела вместо физиологического раствора начинают подачу 30% воздушно-газовой смеси перфгорциклобутана с одновременной аспирацией физиологического раствора через наконечник витреотома.

7. Прлизводят тщательное ушивание парацентезов после вит-рэктонии на склере и конъюнктиве в верхних квадрантах.

8. Больного переводят б вертикальное положение (встает ' на ноги). Затем ложится на живот в поло же. ше с приподнятой грудью и животом (векорасширитель при этом не снимают).

9. Под контролем бинокулярного офтальмоскопа в одном иэ нижних квадрантов, в 4 мм от лимба производят транссклеральную инъекцию иглой на 20 мл .шприце в полость стекловидного тела. Так как удельный вес газа значительно низко воды, то газовый пузырь располагается над уровнем жидкости, а жидкость аанимает никние отделы в шприце, что позволяет продолжить интравитреадь-ную тапонаду. Через эту иглу выполняют почти тотальное замещение оставшейся в полости стекловидного тела жидкости на газ.

10. Больного переводят в прежнее положение и производят контрольный осмотр глазного дна В созданной ранее канал между склерой и тенноновой оболошсой, по методике описанной выше, вводят баллончик на заданную глубину и раздувают.

11. Осуществляют осмотр глазного дна с целью контроля состояния центральной артерии сетчатки (ЦАС) и диска зрительно го нерва (ДЗН). В случае появления артериальной пульсации и поСледнении ДЗН, что происходит, когда компрессионнй эффект, возникающий от газа и баллончика, способствует повышению ВГД, а последнее в свои очередь - превышает перфузионное давление крови в ЦАС, рекомендуется выведение части жидкости из баллончика. И только после компенсации и нормализации ВГД производится наполнение баллончика до его стандартной величины - 1,5 мл.

12. При восстановлении кровотока в ЦАС и в случае полного прилегания сетчатки сразу производят лазеркоагуляция зоны разрыва и дистрофических очагов сетчатки с помощью бинокулярного офтальмоскопа "СокегепЬ" (США) и асферических линз 20.0 Дптр или 28,0 Дптр. Методика и параметры лазерного воздействия аналогичны, что и при выполнении операции ЭСБ.

13. Под коншстшзу вводят 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазо-

иа.

Анатомические результаты:

Достигнутый эффект лечения оценивался как полное прилегание и неприлегание сетчатки в сроют: 1) после удаления баллончика и рассасывания газа, 2) в отдаленный период наблюдения пойле операции.

Полное анатомическое прилегание сетчатки в ранние сроки после операции бито у всех пациентов (100%).

В отдаленном периоде наблюдения у больных 1 группы полнив анатомическое прилегание сетчатки наблюдалось на 9 (81,8%) глазах, рецидивы возникли на 2 (18,2%) глазах; у больных 2 группы на 8 (83,9%) и 1 (11,1%) соответственно.

Суммарная эффектность операции составила 85% - 1? глаз.

На 3 глазах наблюдались рецидивы.

Причинами рецидивов были: 1) образование новых разрывов -1 случай, 2) травма оперированного глаза у 2 больных. В 2 случаях был выполнена традиционная склеропластическая операция, а в 1 - традиционный объем хирургического вмешательства был противопоказан ввиду тяжелого соматического статуса

Анатомическое прилегание в обшей группе оперированных больных, включая и тех, кому были проведены дополнительные хирургические вмешательства, было достигнуто в 95% случаев.

функциональные результаты:

Поле зрения в отдаланном периоде после операции не определялось у 1 (5%) пациента, было сужено на 15-20 градусов с сохранением центра у 4 (20%), восстановилось до нормальных показателей у 15 (75%) больных.

Данные остроты зрения в различные сроки наблюдения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Острота зрения у больных до и после операции

Острота зрения Количество глаз и %

До операции В отдаленные сроки(6-24 мес.)

меньше 0,01 6 30 % 1 5 %

0,01-0,09 7 35 % 1 5 %

0,1-0,5 6 30 % 11 55 %

0,6-1,0 1 5 % 7 35 %

ВСЕГО 20 100 % 20 100 г

Как видно из таблицы, динамика функциональных результатов визометрии демонстрирует увеличение группы больных с остротой

зрения 0,1-0,5 до 552, 0,6-1,0 до 352,.что, наряду с расширением границ поля зрения и повышением электрофизиологических и ге-модинамических показателей, свидетельствует о высоких и стабильных функциональных результатых и позволяет сделать вывод об эффективности предложенного способа лечения отслойки сетчатки.

Полученные результаты позволяют определить показания и противопоказания к КШ1

Показатшми к применению КИЛ отслойки сетчатки с помощью витрзетомии, пневморетинопексии и ЭСБ являются:

- отслойка сетчатки с единичным разрывом при наличии ПВР е ¿тадии "Л", "3";

- Огслойка сетчатки с множественными разрывами, расположенными в различных квадрантах глазного дна при наличии ПВР в стадии "А" и "В".

Относительными противопоказаниями к нему являются:

- отрывы сетчатки от зубчатой линии

- наличие гигантских разрывов.

Эффективность метода и стабильность полученных результатов свидетельствует о целесообразности его использования в широтой офтальмологической практике.

■ 22 -ЕШ0Д1!

1. Модифицирована техника экстрасклералыюго баллонирования, уточнены показания к использованию метода при хирургическом лечении отслойки сетчатки.

2. Предложены 2 инструмента - шпатель-локализатор и шпатель-проводник, один из которых позволяет производить точную локализацию разрыва, а второй - точную дозированную имплантацию баллончика.

3. Разработана методика определения величины разрыва сетчатки и его локализации относительно диска зрительного нерва и ora cerrata, с использованием метрических единиц измерения (мм). Создана математическая модель операции "экстрасклеральное баллонирование" и, на основании этого, компьютерная прграмыа для практического применения в клинике.

4. Разработан и апробирован в клинике комплексный метод лечения отслойки сетчатки с использование витрэктомии, пневмо-ретинопексии и экстрасклерального баллонирования.

Разработаны показания и противопоказания к комплексному методу лечения отслойки сетчатки с использованием витрэктомии, пневморетинопексии и экстрасклерального баллонирования.

5. Клиническая апробация и анализ отдаленных результатов показали, что комплексный метод лечения отслойки сетчатки с

использование вирэктомии, пневморетинопексии и экстрасклералъ-»

ного баллонирования является патогенетически направленным и эффективным. Прилегание сетчатки в отдаленном периоде при использовании комплексного метода лечения достигнуто у 85% прооперированных больных. Эффективность комплексного метода лечения превысила отдаленные результаты зкстрасклералького баллонирования как самостоятельного метода лечения отслойки сетчатки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федоров С. Н., Захаров В. Д. , Андронов А. Г. Комплексная методика лечения свежих отслоек сетчатки с использованием зкст-расклералыюго баллонирования, пневморетинопексии и витрэкто-lüiii// Актуальные вопросы офтальмологии. - Алматы. - 1994. -с. 229-230.

2. Фздоров С. К. .Захаров В. Д.,Игнатьев С. Г., Андронов А. Г. Возрастные особенности хирургического лечения отслоек сетчатки комплексный методом с применением зкстрзсклерзпьного баллоищю-вания// Вопросы оаггальмогеронтологии. - Самара.- 1994.- с.56-Ь7.

3. Захаров В. Д.» Игнатьев С. Г., Андронов А. Г. Сочетание витрэктошт, пневморетинопексии и зкстрасклерального баллониро вания - как |.птод хирургического лечения отслоек сетчатки// Актуальные проблемы современной офтальмологии. - Смоленск. - 1995. -3.176-177.

4. Игнатьев С. Г., Андронов А. Г. Экстрасклеральное баллони-эовашм как самостоятельный метод в хирургии отслоек сетчатки// ^ктуальнцэ проблем современной офтальмология. - Смоленск. -.905.- с. 181-183.

5. Захаров Е Д., Игнатьев С. Г., Андронов А. Г. йзвая • мети [urn дотированной имплантации баллона при операции "зкстраскле-1алыюо баллонировшше" по поводу отслсок сетчатки// Ковь» токологии мтсрохирургин глаза,- Оренбург.- 1Ü95.- с.54-55.

• б. Захаров В. Д., Игнатьев С. Г., Андропов А. Г. Новый метод эчения отслоек сетчатки с помощью внтрзгсго!Я1И, .пневморетино-ексии и экстрасклерзлыюго баллонирования// Новые технологии нкрохкрургии глаза, - Оренбург.- 1995,- с.55-56.

-2 4 -

7. Захаров К Д., Игнатьев у. Г., Андронов А. Г. Новая техника имплантации баллона при проведении ЭСБ по погоду отслоек сетчатки// Актуальные проблемы офтальмологии.- Ижевск.- 1906.-с. 212-213.

8. Оедоров С. а , Захаров К Д., Игнатьев С. Г., Андронов А. Г., Уэунян д. г. Экитрасклеральное баплонирование как самостоятельный метод лечения отслоек сетчатки// Офгальмохирургия. -1995. - N3.

\

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати АЬ Заказ Тираж 400 экз