Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Поражения легких при ревматоидном артрите

На правах рукописи

ШЕЯНОВ Михаил Васильевич

ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.04 - Внутренние болезни 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2011

2 3 ИЮН 2011

4850844

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Первый Московский государственны медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерств здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сулимов Виталий Андреевич Терновой Сергей Константинови

Моисеев Валентин Сергеевич Новикова Нина Александровна Котляров Петр Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионально образования «Московский государственный медико-стоматологически университет» Министерства здравоохранения и социального развит Российской Федерации

Защита состоится «/Ру> 2011 г. в /3 часов на заседай

диссертационного совета Д 208.040.05 при Первом Московско государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова адресу: 119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московско государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан Ж 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани представляют собой обширный класс заболеваний, привлекающих серьезное внимание специалистов во всем мире. В глобальном масштабе ревматические заболевания (РЗ) обусловливают порядка 30% случаев временной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидности [ВОЗ, 1991]. В Российской Федерации за 1999 - 2006 гг. общее число обращений за медицинской помощью пациентов всех возрастных групп, страдающих РЗ, возросло на 1,3 млн. человек и превысило цифру 13 млн. Болезни костно-мышечной системы как причина временной нетрудоспособности находятся в Российской Федерации на втором месте по числу случаев (8,2 на 100 работающих) и на третьем месте - по числу дней нетрудоспособности (128,1 на 100 работающих) среди всех регистрируемых классов заболеваний [Минздравсоцразвития России, 2006].

Одним из наиболее распространенных РЗ является ревматоидный артрит (РА), поражающий до 1% населения в развитых странах мира [Галушко Е.А. и др., 2010, Fauci A.S. et al, 2008, Rodriguez-Amado J. et al., 2011]. Основу клинической картины РА составляет поражение суставов. Однако до 50% больных РА имеют патологические проявления со стороны других органов и систем, обусловленные основным заболеванием [Насонов E.JI. и др., 2008; Fauci A.S. et al., 2008]. Среди наиболее распространенных и существенных из них - поражения органов дыхания, занимающие вторую позицию среди причин смерти больных РА [Gabriel S.E. et al., 2003; Turesson С. et al., 2004].

Несмотря на то, что в мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении легких при PA [Wells A.U., 2000; Crestani В., 2005; Brown К.К., 2007], в этой области остается много нерешенных проблем. Сохраняется неопределенность в отношении частоты бронхолегочных

поражений у больных РА. Приводимые в литературе данные различаются более чем на порядок (от 5% до 85%), что определяется выбором критериев диагноза, методов обследования и отбора пациентов [Crestani В., 2005; Wells A.U., 2000]. В отечественной литературе эпидемиологические аспекты поражения легких при РА освещены явно не достаточно.

Недостаточно проанализированы и систематизированы данные о клинических вариантах поражения легких при РА, не разработана их классификация. Прослеживается тенденция автоматического переноса на ревматоидные поражения легких тех закономерностей, которые были установлены при изучении клиники, течения и прогноза сходных легочных заболеваний другой этиологии. Практика не всегда подтверждает справедливость подобной экстраполяции. В литературе сохраняются противоречивые взгляды на многие аспекты клинической картины легочных поражений при РА. Мало изучено влияние поражений легких при РА на функциональный статус и качество жизни (КЖ) пациентов. Это не позволяет полноценно определить их реальное клиническое значение. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы прогностической значимости бронхолегочных поражений при РА, формирования оптимальной диагностической тактики при подобных состояниях.

Цель исследования: Уточнить распространенность, проявления и клиническое значение поражений легких у больных ревматоидным артритом, оптимизировать подходы к их выявлению.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, характер и тяжесть поражений легких у больных ревматоидным артритом.

2. Выделить характерные клинико-рентгенологические варианты поражения легких у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить влияние поражения легких на функциональный статус и качество жизни у больных ревматоидным артритом.

4. Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при выявлении и оценке тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

5. Определить комплекс диагностических методов, необходимых и достаточных для выявления и оценки тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Впервые для изучения структурно-функционального состояния легких, выявления и оценки значимости их поражения при РА проведено комплексное обследование пациентов, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы, рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), кардиопульмональную пробу с физической нагрузкой (эргоспирометрию), видеоторакоскопическую биопсию легкого, эхокардиографию и исследование качества жизни с помощью общего и специального вопросников. Подобное комплексное исследование легочных поражений при РА с учетом их влияния на функциональную способность и КЖ пациентов не имеет аналогов в отечественной и зарубежной литературе.

Впервые на отечественном клиническом материале получена информация о характере, распространенности, проявлениях и клиническом значении различных вариантов поражения легких при РА.

Впервые в отечественной клинической практике изучено влияние поражений органов дыхания на качество жизни и общее ощущение здоровья у больных РА.

При анализе вариантов поражения легких у больных РА впервые в отечественной практике использована современная международно признанная классификация интерстициальных заболеваний легких [American

Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002], что позволило сопоставить полученные данные с результатами аналогичных исследований зарубежных авторов.

Впервые с помощью клинических и статистических методов проанализировано происхождение одышки как наиболее распространенного дыхательного нарушения у больных РА и важной причины снижения толерантности к нагрузке у пациентов данной категории. Впервые показано многофакторное происхождение одышки у больных РА. Выявлены ключевые факторы, способствующие ее появлению. Клиническая валидность предложенной модели развития одышки впервые подтверждена результатами эргоспирометрических тестов.

Впервые проведено сопоставление диагностической ценности различных методов обследования при выявлении бронхолегочных поражений у больных РА. Полученные данные позволили оптимизировать подходы к диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей при РА.

Впервые предложена терминология для обозначения поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА и предпринята попытка их систематизации.

Впервые разработаны и предлагаются к практическому использованию диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей при РА.

Впервые разработаны алгоритмы первичного обследования больных РА и динамического наблюдения за ними с целью выявления и оценки динамики бронхолегочных поражений.

Практическая значимость

Предлагаемые диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА позволят унифицировать подходы к диагностике и лечению этих поражений.

Использование предлагаемой номенклатуры поражений органов дыхания у больных ревматоидным артритом позволит согласовать медицинскую терминологию в данной области и подходы к формулировке диагноза бронхолегочных поражений.

Оптимизация схемы первичного обследования больных ревматоидным артритом на предмет выявления бронхолегочных поражений позволит повысить полноту и экономическую эффективность их выявления у больных ревматоидным артритом и динамического наблюдения.

Впервые полученная информация о частоте, клинической картине и тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей в отечественной популяции больных ревматоидным артритом позволит определить потребность в диагностических и лечебных мероприятиях в этой группе пациентов, повысить качество диагностики и лечения указанных поражений.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражения легких и нижних дыхательных путей часто встречаются у больных ревматоидным артритом, приводят к существенному снижению качества жизни и общего уровня здоровья пациентов, могут сопровождаться выраженными структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, а также снижением толерантности к физической нагрузке.

2. Для больных ревматоидным артритом характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания, одновременно вовлекающие проксимальные и дистальные бронхи, легочную ткань и плевру.

3. Наиболее распространенным вариантом поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом является деформирующий обструктивный панбронхит с наклонностью к формированию бронхоэктазов.

4. Наиболее тяжелыми поражениями легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом, требующими активного выявления и лечения, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония.

5. Для выявления, уточнения характера и тяжести бронхолегочных поражений у больных ревматоидным артритом требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и отделения лучевой диагностики УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 16 - в изданиях, включенных в утвержденный ВАК перечень рецензируемых научных журналов.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на I Национальном конгрессе терапевтов в 2006 г. (г. Нижний Новгород), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва) в 2009 г., ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Glasgow, 2004; Copenhagen, 2005; Munich, 2006; Berlin, 2008).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии № 1 лечебного факультета и лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого Московского

государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 22 февраля 2011 г.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинико-рентгенологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.04 - «Внутренние болезни» и 14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «Внутренние болезни» и пункту 1 паспорта специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 267 источников (17 отечественных и 250 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Обследовано 211 больных РА, находившихся на стационарном обследовании и лечении в артрологическом отделении Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова с 2000 по 2004 гг. Диагноз РА устанавливался на основании критериев Американской ревматологической ассоциации пересмотра 1988 г. [АгпейР.С. е! а1„ 1988].

Контрольную группу составили 100 пациентов, прошедших клиническое обследование по различным поводам и не страдавших РА и уточненными хроническими заболеваниями органов дыхания. Контрольная группа соответствовала группе больных РА по возрасту и полу пациентов.

Всего в ходе настоящего исследования обследовано 311 пациентов.

В группе больных РА было 33 (16%) мужчины и 178 (84%) женщин. Средний возраст пациентов составил 52,6 ± 15,2 года. У 154 (73%) пациентов имел место серопозитивный, у 57 (27%) - серонегативный РА. Средняя продолжительность заболевания на момент поступления в стационар составляла 10,8 ± 7,6 года.

В группу обследованных лиц (больные РА и контрольная группа) не включались курильщики, пациенты с уточненными хроническими заболеваниями органов дыхания, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями крови, острой и хронической почечной недостаточностью, а также лица с вторичным поражением легких неревматической природы.

Отбор больных РА по степени активности основного заболевания, наличию и характеру болезньмодифицирующей терапии не проводился. Как правило, пациенты поступали в стационар в дебюте или в фазе обострения РА. Обследование проводилось до коррекции терапии, осуществлявшейся в стационаре по клиническим показаниям.

Основные клинические и демографические характеристики больных РА и пациентов контрольной группы представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики обследованных пациентов

Параметры Больные РА (п=211) Контрольная группа (п=100)

Количество мужчин, абс. (%) 33 (16%) 22 (22%)

Средний возраст, годы 52,6 ± 15,2 52,9 ± 14,4

Продолжительность РА, годы 10,8 ±7,6 -

Активность РА, количество больных абс. (%)

Низкая/ отсутствует (I степени) 66 (31%)

Умеренная (II степени) 99 (47%) -

Высокая (III степени) 46 (22%) -

Методы исследования

Характеристика фрагментов исследования по числу и особенностям включенных пациентов представлена в Таблице 2.

Для выработки оптимальной тактики выявления и оценки тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА обследование пациентов проводилось по двум схемам.

Первоначально всем больным РА (группа А) и пациентам контрольной группы проводилось традиционное общеклиническое исследование, включавшее расспрос, непосредственное обследование, рентгенографию легких и органов грудной клетки в двух проекциях (РГЛ), электрокардиографию, клинический и биохимический анализ крови (креатинин, билирубин, сахар, аминотрансферазы, общий белок), общий

анализ мочи (табл. 2). Результаты общеклинического исследования использовались для оценки эффективности традиционных методов диагностики при выявлении и оценке тяжести бронхолегочных поражений при РА.

Таблица 2. Характеристика фрагментов исследования

Фрагмент Число и характеристика пациентов

Общеклиническое обследование: жалобы, анамнез, непосредственное исследование, рентгенография легких в 2-х проекциях 311 пациентов: 211 больных РА и 100 пациентов контрольной группы

Исследование функции внешнего дыхания, в том числе: 204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы

Спирометрия 204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы

Бодиплетизмография 52 пациента: 35 больных РА и 17 пациентов контрольной группы

Исследование диффузионной способности легких 27 больных РА

Мультиспиральная компьютерная томография легких 145 пациентов: 104 больных РА и 41 пациент контрольной группы

Кардиопульмональная проба с дозированной физической нагрузкой на тредмилле с газовым анализом (эргоспирометрия) 5 больных РА

Исследование патоморфологии легочной ткани, полученной методом видеоторакоскопической биопсии 2 больных РА

Исследование качества жизни и общего уровня здоровья 204 пациента: 104 больных РА и 100 пациентов контрольной группы

В дальнейшем у 104 случайно выбранных из общей группы больных РА (49% от общей численности) (группа Б) было проведено комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное и функциональное исследование, направленное на максимально полное выявление структурно-

функциональных изменений в легких. У этих пациентов также были исследованы показатели качества жизни (КЖ) и общего уровня здоровья. Целью углубленного обследования части пациентов было уточнение распространенности, характера, клиники и тяжести легочных поражений у больных РА, а также сопоставление диагностической эффективности рутинного общеклинического и углубленного целенаправленного обследования при выявлении бронхолегочных поражений.

Достоверных различий по основным клиническим и демографическим показателям между больными общей группы и прошедшими углубленное обследование не выявлено, что позволило говорить о репрезентативности произведенной выборки. Результаты углубленного обследования больных РА сопоставлялись с соответствующими результатами обследования 100 пациентов контрольной группы (табл. 2).

В ходе углубленного исследования, при расспросе пациентов особое внимание уделялось активному выявлению жалоб респираторного характера, свидетельствующих о возможном наличии патологии со стороны органов дыхания - одышки, кашля, отделения мокроты, болей плеврального характера, кровохарканья и т.д., а также соответствующих анамнестических данных. Для активного выявления жалоб со стороны органов дыхания использовался метод структурированного интервью.

При углубленном обследовании пациентам также выполнялись спирометрия, бодиплетизмография, определение диффузионной способности легких, определение газового состава крови методом пульсоксиметрии и электрохимическим методом, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томография легких, методом анкетирования с помощью общего и специального вопросников изучались КЖ и общий уровень здоровья.

Спирометрия, бодиплетизмография, определение ДСЛ и пульсоксиметрия проводились в межклиническом отделении

функциональной диагностики Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова на диагностическом респираторном комплексе Master Lab Pro (фирма "Master Lab", ФРГ). Спирометрия выполнялась всем пациентам, прошедшим углубленное обследование. Основными показаниями к проведению бодиплетизмографии и исследованию ДСП служили нарушения легочной вентиляции рестриктивного типа по данным спирометрии и/или наличие у больных клинических признаков, позволяющих предположить наличие интерстициального поражения легких (выраженная одышка, влажные крепитирующие хрипы в легких, соответствующие данные МСКТ и т.п.). Трактовка показателей ФВД проводилась в соответствии с рекомендациями European Respiratory Society [Pellegrino R. et al., 2005].

Эргоспирометрия проводилась в межклиническом отделении функциональной диагностики Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. Исследование выполнялось для уточнения природы одышки у больных РА с сохраненной функцией опорно-двигательного аппарата. Пробу проводили с использованием тредмилла Woodway ЕХО 43 и диагностической станции CS-200 фирмы Shiller (Швейцария). Насыщение крови кислородом определялось с помощью кислородного фотометра (пульсоксиметра) (фирма Sensor Medies, США). Кардиопульмональное тестирование выполнялось по протоколу Naughton.

Мультиспиральная компьютерная томография легких проводилась в отделении компьютерной томографии отдела лучевых методов диагностики ММА им. И. М. Сеченова (зав. - к.м.н. Фоминых Е.В.). Исследование выполнялось на 4-спиральном компьютерном томографе Aquilion (фирма "Toshiba", Япония) с толщиной первичного среза 0,5 мм.

Пациентам производилось лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологическое исследование крови (определение ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, антител к нативной и денатурированной ДНК, LE-клеток),

исследование газового состава крови в покое. Лабораторные исследования проводились в межклинических лабораториях (гематологической, биохимической и иммунологической) ММА им. И.М. Сеченова по стандартным методикам.

Гистологическое исследование образцов легочной ткани проводилось в межклиническом патологоанатомическом отделении ММА им. И.М. Сеченова. Заключения консультировались сотрудниками кафедры патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова (профессор Коган Е.А.).

Исследование качества жизни

Исследование КЖ у больных РА проводилось с помощью общего и специального вопросников.

Для общей оценки КЖ вне зависимости от основного заболевания и характера симптомов использована русская версия общего вопросника EQ-5D [EuroQoL Group 1990, с разрешения авторов].

Для оценки влияния респираторных расстройств на КЖ больных РА использовалась русская версия специального вопросника «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции (SGRQ)» [Paul W. Jones, Sally Spencer, St George's University of London, русская версия 2.1, 2003, с разрешения авторов].

Расчет итоговых показателей обоих вопросников производился по оригинальным методикам их авторов с использованием предоставленных калькуляторов. В качестве популяционной нормы использовались показатели, предоставленные авторами вопросников.

Методы статистической обработки

Полученные данные представлены в виде абсолютных значений и/или процента от общего количества или должных величин. В необходимых случаях количественные показатели представлены в виде средняя ± стандартное отклонение (М ± SD), приведены минимальные и максимальные значения показателей (min - max).

При анализе различий между группами использовались критерий Стьюдента (t-тест для независимых выборок) для величин с нормальным типом распределения и методы непараметрической статистики (критерий Пирсона х2, U-тест Манна-Уитни) для выборок малого объема, а также для величин, отклоняющихся от нормального типа распределения. При анализе корреляций применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г). Все различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Выявляемость поражений легких у больных РА при общеклиническом обследовании

При стандартном расспросе без активного выявления респираторных жалоб 23 (11%) пациента из 211 больных РА, прошедших общеклиническое обследование (группа А), сообщили о наличии дыхательных расстройств. Пациентов беспокоили кашель, отхождение мокроты и одышка. У пациентов контрольной группы жалоб со стороны органов дыхания при стандартном расспросе не выявлено (р < 0,05).

Жалобы на наличие одышки градации 1 - 4 по шкале Medical Research Council (MRC) предъявляли 17 (8%) пациентов группы А. Кашель отмечался у 11 (5%) больных, в том числе у 8 (4%) - с отхождением мокроты слизистого характера. Иных респираторных жалоб (свистящее дыхание, приступы удушья, боли в груди, кровохарканье и др.) у больных группы А при стандартном общеклиническом расспросе не выявлено.

Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки не выявили у пациентов группы А отклонений от нормы. При аускультации легких у 13 больных (6%) выявлены рассеянные сухие хрипы, у 17 (8%) пациентов -влажные хрипы. В целом патологические проявления со стороны легких выявлены при непосредственном обследовании у 31 больного группы А (15% случаев). У пациентов контрольной группы патологии со стороны органов дыхания при осмотре не выявлено (р < 0,05).

Рентгенография легких в двух проекциях произведена у 173 (82%) больных группы А. Отклонения от нормы выявлены у 102 пациентов (59% от числа прошедших РГЛ). Наиболее характерной патологией рентгеновской картины легких у больных РА оказалось усиление легочного рисунка (у 50% обследованных, п = 87) в связи с усилением интерстициального или сосудистого компонента.

Таким образом, признаки вовлечения легких в патологический процесс (наличие жалоб респираторного характера, патологических проявлений при непосредственном исследовании легких, отклонений от нормы на рентгенограммах грудной клетки) выявлены при общеклиническом обследовании у 59% (п = 124) больных РА. Основную массу выявленных патологических признаков составили неспецифические изменения на рентгенограмме (усиление легочного рисунка), как правило, не позволявшие уверенно судить о характере и клинической значимости выявленных изменений.

Частота, характер и выраженность поражений легких, выявляемых у больных РА при комплексном целенаправленном обследовании

При углубленном обследовании 104 больных РА (группа Б) различные варианты бронхолегочных поражений, сопровождавшиеся наличием жалоб дыхательного характера, структурных и функциональных изменений бронхов и легких, выявлены в 81 (78%) случае (группа А, р < 0,001). При активном целенаправленном расспросе о наличии респираторных расстройств сообщили 62 (60%) больных группы Б (группа А, р < 0,001) и 16 (16%) пациентов контрольной группы (р < 0,001) (табл. 3). Нарушения ФВД выявлены у 57 (55%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (р < 0,001). Обструктивные нарушения легочной вентиляции выявлены у 46 (44%) больных РА и 9 (9%) пациентов контрольной группы (р < 0,001). Рестрикция выявлена у 11 (11%) больных РА. У восьми (73%) из них имели место легкие нарушения легочной функции, у трех (27%) - умеренно

тяжелые. У пациентов контрольной группы рестриктивных нарушений не выявлено (р < 0,001). Снижение ДСЛ имело место у 13 (13%) больных РА. При МСКТ легких структурные изменения со стороны легких, плевры, нижних дыхательных путей и органов средостения выявлены у 93 (89%) больных РА и 14 (34%) пациентов контрольной группы (р < 0,01).

Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА было поражение бронхиального дерева на том или ином уровне.

Клинические, функциональные и/или КТ-признаки поражения бронхов выявлялись у 62% (п = 64) больных РА - достоверно чаще, чем в контрольной группе (16%, п = 16) (р < 0,001). У 16 (15%) больных РА имел место хронический кашель (табл. 3). В 15 (14%) случаях он сопровождался отделением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Периодическое затруднение дыхания экспираторного характера отмечали 22% больных РА (п = 23). Одышка при физической нагрузке имелась у 52% пациентов (п = 54), в том числе тяжелая и очень тяжелая (градации 3 и 4 по шкале М11С) - у 14 (14%). В контрольной группе хронический продуктивный кашель выявлен у 4 (4%) пациентов (р < 0,01), одышка (не выше градации 2 по МЯС) - у 9 (9%) пациентов (р < 0,001). Жалоб на затрудненное дыхание пациенты контрольной группы не предъявляли (р < 0,001).

Не полностью обратимая генерализованная бронхиальная обструкция (БО) выявлена у 18% больных РА (п = 19), в том числе легкая - в 10 (52%) случаях, умеренная или умеренно тяжелая - в 5 (26%) случаях, тяжелая и крайне тяжелая БО - у 4 пациентов (22%). Еще у 27 (26%) больных РА выявлено изолированное нарушение проходимости мелких бронхов (дистальный вариант БО). У пациентов контрольной группы случаев генерализованной БО не выявлено (р < 0,001), дистальный вариант БО выявлен в 9 случаях (9%) (р < 0,01) (табл. 3). Таким образом, распространенность не полностью обратимой генерализованной БО у обследованных больных РА оказалась очень высокой - 180 случаев на 1000

некурящих пациентов. Полученные результаты согласуются с данными других авторов [Vergnenegre A. et al., 1997; Perez Т. et al., 1998], что позволяет считать частоту генерализованной БО у больных РА порядка 15 — 20% реалистичным показателем.

Таблица 3. Патологические проявления со стороны легких и нижних дыхательных путей у больных РА и пациентов контрольной группы

Больные РА (п= 104) Контрольная группа (п= 100) Р

Жалобы 62 (60%) 16(16%) < 0,001

Одышка 54 (52%) 9 (9%) <0,001

Хронический кашель 16(15%) 4 (4%) <0,01

Отхождение мокроты 15 (14%) 4 (4%) <0,01

Затрудненное дыхание 23 (22%) 0 <0,001

Боль в груди при дыхании и кашле 26 (25%) 0 < 0,001

Нарушения ФВД 57 (55%) 9 (9%) <0,001

Генерализованная обструкция 19(18%) 0 < 0,001

Дистальная обструкция 27 (26%) 9 (9%) <0,01

Рестриктивные нарушения 11 (11%) 0 <0,001

Снижение ДСЛ 13 (13%) 0 < 0,001

Гипоксемия в покое 0 0

Изменения на МСКТ легких 93 (89%) 14 (34%) <0,01

Уплотнение легочной ткани 5 (5%) 0 0,07

Интерстициальный фиброз 56 (54%) 11 (27%) <0,01

Утолщение стенки бронхов 57 (55%) 6(15%) < 0,001

Бронхоэктазы 19(18%) 2 (5%) <0,01

Признаки бронхиолита 36 (35%) 1 (2%) <0,001

Плевральные наложения 14 (13%) 1 (2%) <0,01

Примечание: МСКТ легких произведена у 41 пациента контрольной группы.

Наличие БО не оказывало существенного влияния на клиническую картину бронхолегочных поражений у больных РА. Кашель, продукция мокроты и затрудненное дыхание с сопоставимой частотой встречались у больных с наличием и отсутствием БО (р > 0,05 для всех указанных признаков). При непосредственном обследовании больных РА с дистальной или генерализованной БО патологических проявлений со стороны легких и

нижних дыхательных путей (НДП), как правило, не выявлялось (за исключением наличия сухих и крепитирующих влажных хрипов у больной с БО в рамках патоморфологически подтвержденного констриктивного бронхиолита). С учетом низкой информативности клинических данных при диагностике БО у больных РА и ввиду высокой распространенности последней у данной категории пациентов, исследование ФВД следует считать важной составной частью рутинного обследования пациентов с РА и необходимой составляющей их целенаправленного обследования на предмет бронхолегочных поражений.

Рисунок 1. МСКТ легких больной РА 56 лет. Признаки поражения | бронхиального дерева на всем протяжении. Утолщение стенки и деформация просвета проксимальных бронхов (а), бронхоэктазы (б), феномен «дерева с почками» (в).

При МСКТ легких признаки поражения НДП на уровне центральных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов выявлены у 55% больных РА (п = 57) и 15% пациентов контрольной группы (р < 0,001). Наиболее часто обнаруживались утолщение стенок бронхов и деформация их просвета (у 55% больных РА). Бронхоэктазы (БЭ) различного вида и размера

выявлены у 18% (п = 19) больных РА и 2 (5%) пациентов контрольной группы (р < 0,01) (рис. 1).

Рисунок 2. Микроскопическая картина биоптата легочной ткани больной РА 45 лет. Деформация просвета бронхиол, полиповидные выросты из интрамуральной фиброзной ткани, склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки бронхиол, инфильтрация в периваскулярной ткани.

Признаки поражения дистальных отделов бронхиального дерева (бронхиолита) — центрилобулярные микроочаги, структуры типа «дерева с почками», участки «мозаичной перфузии», феномен «воздушной ловушки» [Ryu J. et al., 2003] выявлены в различных сочетаниях у 35% больных РА (п = 36) (рис. 1) и лишь у одного пациента контрольной группы (р < 0,001). У одной из больных РА с подобными изменениями КТ-картины легких (центрилобулярные очаги, симптом «дерева с почками», феномен «воздушной ловушки»), а также малопродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой и тяжелой генерализованной БО было проведено микроскопическое исследование биоптата легочной ткани, позволившее установить морфологический субстрат данного варианта поражения НДП -хронический констриктивный бронхиолит (рис. 2). Пациенты с КТ-признаками бронхиолита часто предъявляли жалобы на одышку (69% случаев, п = 25), кашель (56%, п = 20), отделение мокроты (56%, п = 20),

реже - на периодическое ощущение затрудненного дыхания (25% случаев, п = 9). Указанные жалобы не были специфичными для больных РА с поражением дистальных бронхов и не позволяли уверенно выделить их из общей группы больных РА. Характер и частота респираторных симптомов у больных РА с наличием и отсутствием КТ-признаков бронхиолита существенно не различались (табл. 4).

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов с наличием и отсутствием КТ-признаков бронхиолита

Признак Признаки бронхиолита имеются (п = 36) Признаков бронхиолита нет (п = 68) Р

Наличие кашля, количество 20 (56%) 40 (59%) **

больных абс. (%)

Отделение мокроты, количество больных абс. (%) 20 (56%) 40 (56%) **

Одышка (градация по МЯС), количество больных абс. (%):

- отсутствует / незначительная (0) - умеренная (1-2) - выраженная (3-4) 11 (31%) 20 (55%) 5 (14%) 39 (57%) 20 (29%) 9 (13%) <0,01 <0,01 **

Затрудненное дыхание, количество больных абс. (%) 9 (25%) 14 (21%) **

Функция внешнего дыхания, количество больных абс. (%):

- норма - дистальная обструкция - генерализованная обструкция - рестрикция 14 (39%) 9 (25%) 10 (28%) 3 (8%) 33 (49%) 18(26%) 9 (13%) 8 (12%) ** ** 0,11 **

ЖЕЛ, % от должной 91,5 ±29,6 99,9 ± 20,2 **

ОФВь % от должного 84,0 ±31,7 99,1 ± 17,5 <0,05

МСВ25.75%, % от должной 67,6 ±31,9 85,3 ± 25,3 <0,05

Снижение ДСЛ, **

количество больных абс. (%):

- отсутствует - легкое 3/8 3/8 11/19 8/19

- умеренное 2/8 0

ДСЛ, % от должной 86,8 ± 32,7 89,7 ± 18,7 **

** р > 0,05

На компьютерных томограммах легких больных РА признаки бронхиолита четко ассоциировались со структурными изменениями проксимальных бронхов - утолщением их стенки, деформацией просвета, наличием БЭ (в 94% случаев, п = 34). Это позволяет предположить, что при данном заболевании поражение мелких бронхов не является анатомически изолированным. Результаты изучения структуры НДП с помощью МСКТ легких позволяют рассматривать бронхиолит у больных РА как составную часть диффузного воспалительно-склеротического поражения бронхиального дерева (обструктивного деформирующего панбронхита), последствиями которого становятся утолщение стенок и деформация просвета крупных бронхов, формирование БЭ и констрикция бронхиол с постепенным формированием малообратимой БО.

Полученные результаты дают основания предполагать, что распространение поражения НДП на бронхиолы является важным механизмом формирования и прогрессирования БО при РА. У пациентов без видимого поражения бронхиол обструктивные нарушения легочной вентиляции наблюдались заметно реже (в 13% случаев, п = 10), чем у лиц с МСКТ-признаками бронхиолита (28% случаев, п = 9) (р = 0,11), при этом степень снижения ОФВ1 у больных без симптомов бронхиолита была минимальной (ОФВ1 > 70% от должного во всех случаях). У пациентов с поражением дистальных бронхов скоростные показатели выдоха снижались в большей степени. Только в этой группе больных выявлены тяжелые нарушения бронхиальной проходимости (тяжелая и крайне тяжелая обструкция - 11% случаев (п = 4)). Средние значения скоростных показателей выдоха у больных РА с наличием МСКТ-симптомов бронхиолита были достоверно ниже, чем у пациентов без признаков поражения дистальных бронхов (ОФВь 84,0 ± 31,7% и 99,1 ± 17,5% соответственно, р < 0,05; МСВ25.75%: 67,6 ± 31,9% и 85,3 ± 25,3% соответственно, р < 0,05).

Общая распространенность всех вариантов поражения НДП, диагностировавшихся по наличию клинических (хронический кашель с мокротой на протяжении большинства дней как минимум три месяца в году не менее двух лет подряд) и/или функциональных (наличие малообратимой бронхиальной обструкции с ОФВ1/ЖЕЛ < 0,7 после ингаляции бронхолитика) и/или МСКТ-признаков (утолщение стенок и деформация просвета видимых бронхов, бронхоэктазы, признаки бронхиолита), оказалась необычно высокой для внесуставного проявления РА - до 620 случаев на 1000 некурящих пациентов. При этом более чем в половине случаев (55%) поражение НДП протекало малосимптомно и обнаруживалось лишь по наличию изолированной дистальной БО и/или структурных изменений бронхов, включая БЭ (все указанные проявления встречались у больных РА достоверно чаще, чем в контрольной группе, р < 0,01). Подобные субклинические поражения, как правило, не привлекают внимания врачей и самих пациентов и в краткосрочном аспекте не требуют специального лечения. Однако поскольку было показано [Бштвоп Б. а1., 1997], что смертность среди больных РА со структурными изменениями бронхиального дерева (в частности, с наличием БЭ) многократно превышает таковую среди здоровых лиц (более чем в 7 раз) и среди больных РА без указанных поражений (в 5 раз), раннее выявление у больных РА поражений НДП и мониторирование у них динамики соответствующих структурных и функциональных изменений следует считать прогностически важным компонентом долгосрочной медицинской помощи при данном заболевании.

Клинико-рентгенологический симптомокомплекс интерстициальной пневмонии (РА-ИП) выявлен нами у 12% (п = 12) больных РА. У пациентов контрольной группы подобных поражений не обнаружено (р < 0,001). У семи (7%) больных РА имелось сочетание рестрикции (уменьшение общей емкости легких (ОЕЛ) до 64,0 ± 7,9% от должной величины) со снижением ДСЛ до 66,3 ± 8,5% от должной величины, а также

МСКТ-признаками обычной интерстициальной пневмонии (линейные тяжи и сетчатость в базальных отделах легких с обеих сторон, нарушение бронхососудистой архитектоники легких) [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002; Tanaka N. et al., 2004] (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ легких больной РА 65 лет. Признаки легочного фиброза: линейные тяжи (а), сетчатость (б), тракционные БЭ (в).

Данный вариант поражения легких у больных РА обозначен нами как интерстициальная пневмония с МСКТ-картиной легочного фиброза (РА-ИЛФ). Все больные с указанными изменениями были женщинами в возрасте старше 60 лет. Большинство этих пациенток (86%, п = 6) предъявляли жалобы на кашель и одышку. Более чем в половине случаев (57%, п = 4) кашель был продуктивным с отхождением скудной слизистой мокроты. Одышка в основном была умеренной и достигала градации 2 - 3 по шкале 1УП1С у 4 (57%>) пациентов, градации 4 - у 2 (29%) больных.

Изменения по типу интерстициального легочного фиброза различной выраженности были выявлены при МСКТ еще у 49 больных РА, что

составило 47% от их общего количества (достоверно чаще, чем в контрольной группе, р < 0,01). У этих пациентов не отмечалось сотовой перестройки легочной ткани, отсутствовали рестриктивные нарушения ФВД, не снижалась ДСП. Подобные изменения, в силу их распространенности и малосимптомного течения, предлагается рассматривать как субклинические варианты РА-ИЛФ (или «возможный» РА-ИЛФ, следуя терминологии A.U. Wells et al., 2008), не требующие в отсутствие неблагоприятной динамики симптомов и показателей легочной функции коррекции лечения и проведения инвазивных диагностических процедур. Сиюминутная клиническая значимость таких изменений представляется небольшой. Однако поскольку прогнозировать дальнейшее течение подобных поражений на сегодняшний день невозможно, у больных РА с малосимптомным вовлечением легочного интерстиция целесообразно проводить регулярный контроль ФВД. При присоединении рестриктивных расстройств и/или снижении ДСЛ таким пациентам может быть рекомендовано повторное проведение МСКТ легких и по мере необходимости может производиться биопсия легкого для уточнения диагноза и лечебной тактики. Необходимость активного выявления РА-ИЛФ и динамического наблюдения за лицами с указанным симптомокомплексом диктуется его серьезным прогностическим значением у больных PA [Dawson J.K. et al., 2002; Hubbard R., Venn A., 2002].

У пяти (5%) больных РА при МСКТ легких выявлены изменения по типу организующейся пневмонии (РА-ОП) [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002; Tanaka N. et al., 2004]: консолидация легочной ткани, очаги, сетчатость, феномен «матового стекла» (рис. 4). В контрольной группе подобные изменения не отмечены. У четырех из этих больных выявлено снижение ДСЛ (67,0 ± 20,1% от индивидуальных должных величин), имелись рестриктивные нарушения ФВД (ОЕЛ = 66,4 ± 8,1%). От больных РА без признаков интерстициального поражения легких пациенты с КТ-картиной ОП отличались большей выраженностью кашля (р <

0,05) и одышки (р < 0,05), а также более низкими показателями ОЕЛ (66,4 ± 8,1% и 83,1 ± 12,8% , р < 0,05).

Рисунок 4. МСКТ легких больной РА 49 лет. Изменения по типу организующейся пневмонии: уплотнение легочной ткани (а), очаги, линейные тяжи (б), феномен «матового стекла» (в).

Рисунок 5. МСКТ больной РА 61 года. Локальные утолщения плевры.

Таблица 5. Характер поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА с различными вариантами базисной терапии

Ме дикаменто зная терапия Количество пациентов Поражения легких и нижних дыхательных путей, количество больных абс. (%)

Бронхит Бронхиолит РА-ИЛФ РА-ОП Плеврит Наличие бронхолегочных поражений

Метотрексат 46 30 (65%) 15 (33%) 3 (Т/о) 4 (9%) 10 (22%) 36 (78%)

Системные стероиды 39 22 (56%) 18 (46%) 5 (13%) 3 (7%) 9 (23%) 29 (74%)

Сульфасалазин 25 12 (48%) 6 (24%) 3 (12%) 0 5 (20%) 18 (72%)

Аминохинолины 15 10 (67%) 8 (53%) 0 1 (7%) 1 (7%) 12 (80%)

Препараты золота 9 6 (67%) 5 (56%) 0 1 (11%) 0 7 (78%)

£>-пеницилламин 2 1 (50%) 0 0 0 1 (50%) 2 (100%)

Примечание: достоверных различий по частоте поражения легких и нижних дыхательных путей между группами лиц с различным характером терапии не выявлено.

Клинические и МСКТ-признаки вовлечения плевры имели место у 38% (п = 40) обследованных больных РА и не выявлялись у пациентов контрольной группы (р < 0,001). У 25% больных РА (п = 26) отмечались постоянные или периодические боли в груди, усиливающиеся при дыхании и кашле. Указанные жалобы расценены как проявление сухого плеврита. Плевральные наложения, утолщение листков плевры выявлены при МСКТ у 14 (13%) пациентов (в контрольной группе 1 пациент (2%), р < 0,01) (рис. 5). Высокая частота остаточных изменений плевры у обследованных пациентов

позволяет говорить о том, что течение ревматоидного плеврита не является эфемерным, и последний нередко приводит к остаточным структурным изменениям плевральных листков. Односторонний неограниченный экссудативный плеврит с накоплением в полости плевры небольшого количества жидкости выявлен у 2 (2%) больных РА и не наблюдался у пациентов контрольной группы (р > 0,05).

У больных РА не выявлено связи характера, частоты и тяжести бронхолегочных поражений с показателями активности основного заболевания (степень активности РА, индекс ОА828), его продолжительностью, выраженностью структурных изменений в суставах (рентгенологической стадией РА), а также характером проводимой болезньмодифицирующей терапии (табл. 5) за исключением сухого плеврита, частота которого коррелировала с индексом активности РА БАБ28 (г = 0,29, р < 0,05).

Рисунок 6. Сочетания клинических вариантов поражения органов дыхания у больных РА.

У большинства больных РА бронхолегочные поражения представляли собой анатомически многоуровневый процесс (рис. 6). Поражение НДП в половине случаев (у 31% от общего количества больных РА) сопровождалось

симптомами вовлечения легочного интерстиция и/или плевры. У всех пациентов с картиной РА-ИП выявлены клинические и/или КТ-признаки поражения НДП. Многоуровневое поражение органов дыхания формировало у больных РА своеобразную клиническую картину, в которой суммировались клинические проявления отдельных вариантов бронхолегочных поражений. По этой причине оказалось затруднительным выявить и описать индивидуальный «клинический образ» поражения различных отделов респираторного тракта при РА, сформулировать обладающие достаточной чувствительностью, специфичностью и общей диагностической точностью клинические и функциональные диагностические критерии.

Частое малосимптомное течение и неспецифичность клинических проявлений большинства вариантов поражения легких у больных РА выдвигают на первый план в их диагностике мультиспиральную компьютерную томографию как визуализирующий метод с высокой разрешающей способностью, позволяющий установить наличие и уровень поражения по изменениям структуры легких и нижних дыхательных путей. При использовании описанных выше диагностических критериев, чувствительность, специфичность и общая точность МСКТ при выявлении большинства вариантов бронхолегочных поражений составляли от 80 до 100% и превышали соответствующие показатели для клинического и функционального методов. Особенно высокой диагностической ценностью МСКТ обладала при выявлении бронхоэктазов и бронхиолита (100% чувствительность, специфичность и общая точность). При выявлении интерстициальной пневмонии у больных РА МСКТ продемонстрировала 100% чувствительность при относительно низком уровне специфичности и общей точности (52% и 58% соответственно), что, по нашему мнению, не снижало диагностической ценности метода и являлось отражением высокой распространенности при данном заболевании субклинических форм легочного фиброза. Их выявление у больных РА само по себе имеет

определенную диагностическую ценность и не может рассматриваться как ложноположительный результат исследования. Возможность дифференциальной диагностики с помощью МСКТ легких клинико-рентгенологических вариантов РА-ИП с различающимся прогнозом и неодинаковой реакцией на лечение (в частности, РА-ИЛФ и РА-ОП) значительно повышает диагностическую ценность метода.

С учетом наблюдавшейся у больных РА структуры бронхолегочных поражений и сравнительной диагностической значимости различных методов обследования можно предложить следующий алгоритм обследования больного РА на предмет выявления и уточнения характера вовлечения органов дыхания (рис. 7).

Рисунок 7. Схема обследования больного РА с целью выявления поражений органов дыхания.

Поражения легких и качество жизни больных РА

При изучении КЖ больных РА с помощью общего и специального вопросников установлено существенное неблагоприятное воздействие на него бронхолегочных поражений. Вовлечение в патологический процесс легких и НДП ассоциировалось у пациентов с появлением субъективно неприятных симптомов, снижением переносимости физических нагрузок, а также с нарушением социального функционирования и психосоциальной дезадаптацией.

* Различия с общей популяцией и

Больные РА ......Контрольная группа — — —Общая популяция

Рисунок 8. Профиль показателей КЖ по вопроснику Е<2-5Б у больных РА, пациентов контрольной группы и в общей популяции (% больных с наличием проблем в соответствующей сфере).

По всем измерениям вопросника Е<3-5В (подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия), величине индекса Е()-5В и оценке пациентом уровня собственного здоровья

по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ЕС)-5Б ВАШ) показатели КЖ, физического благополучия и социального функционирования больных РА были достоверно ниже соответствующих индексов у лиц контрольной группы и в общей взрослой популяции (рис. 8, 9). Индекс ЕС2-5Б составил у больных РА 0,57 ± 0,20 (0,17 - 0,83) балла, что почти в два раза ниже, чем у пациентов контрольной группы - 0,93 ± 0,12 (0,62 - 1,0) балла (р < 0,001). Индекс Е(}-5В ВАШ составил у больных РА 52,6 ± 16,9 (10 - 80) балла по сравнению с 72,7 ± 8,6 (60 - 100) балла у пациентов контрольной группы (р < 0,001).

Наибольшие проблемы в сфере здоровья создавало больным РА наличие боли и физического дискомфорта. Последние выявлены у 100% респондентов, страдающих РА. В контрольной группе о наличии болевых ощущений сообщил 21 (21%) респондент (р < 0,001) (рис. 8). Больные РА часто сообщали о наличии проблем с передвижением (96 (92%) больных РА и 14 (14%) пациентов контрольной группы, р < 0,001), трудностей при выполнении повседневных дел (92 (89%) больных РА и 5 (5%) пациентов контрольной группы, р < 0,001) и уходе за собой (одевании, мытье и т.п.) (69 (66%) больных РА, у пациентов контрольной группы не отмечено, р < 0,001). О связанных со здоровьем проблемах в эмоциональной сфере (чувстве тревоги или депрессии) сообщили 35 (34%) респондентов, страдающих РА и 16 (16%) пациентов контрольной группы (р < 0,01).

При обследовании больных РА выявлены достоверные корреляции индекса Е(2-5Б с характеристиками основного заболевания. Индекс Е(3-5Б был обратно связан с индексом активности РА БАЗ28 (г = -0,32, р < 0,05), числом припухших суставов из 28 (ЧПС28) (г = -0,29, р < 0,05), наличием у больных лихорадки (г = -0,30, р < 0,05), а также с оценивавшейся врачом степенью функциональной недостаточности (г = -0,55, р < 0,05).

Одновременно выявлена устойчивая связь индексов Ер-5Б и ЕС2-5В ВАШ с показателями кислородтранспортной функции легких: ЖЕЛ (г = 0,47,

р < 0,001 и г = 0,45, р < 0,01 соответственно) и ДСП (г = 0,67, р < 0,01 и г = 0,53, р < 0,05). Отрицательное влияние на величину индекса ЕС>-5В оказывало наличие у больных КТ-признаков поражения легких по типу интерстициального фиброза (г = -0,37, р < 0,05), а также болей в груди плеврального характера (г = -0,30, р < 0,05).

Индекс ЕЦ-БО ЕО-БР ВАШ

Рисунок 9. Индексы качества жизни по данным вопросника Е(2-50 у больных РА, пациентов контрольной группы и в общей популяции.

Наличие рестриктивных нарушений ФВД ассоциировалось у больных РА с выраженным снижением показателей КЖ по всем разделам вопросника Е(5-5Б (рис. 10). Пациенты с рестрикцией испытывали больше проблем при уходе за собой (р < 0,05) и выполнении повседневных дел (р < 0,01), сообщали о более высоком уровне болевых ощущений (р < 0,01) и тревоги либо депрессии (р < 0,01) по сравнению с остальными респондентами. У больных РА с рестрикцией величина индекса ЕС>-5В (0,21 ± 0,07 балла) и показателя Е(}-5Б ВАШ (37,20 ± 23,22 балла) была существенно ниже, чем у лиц с нормальными показателями легочной вентиляции (0,63 ±0,16 балла, р < 0,001 и 56,06 ± 14,53 балла, р < 0,001 соответственно) или обструктивным

типом вентиляционных расстройств (0,49 ± 0,22 балла, р < 0,001 и 49,46 ± 17,74 балла, р = 0,11 соответственно), а также по сравнению с пациентами контрольной группы и общей популяцией (р < 0,001 для соответствующих показателей) (рис. 11). У всех больных РА с рестрикцией одновременно выявлялись снижение ДСЛ и изменения МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза, что позволило расценить указанные изменения как интерстициальную пневмонию в рамках основного заболевания.

Боль/Дискомфорт

— «Нормальная ФВД Рестрикция — — — Снижение ДСЛ

— -Обструкция ......Контрольная группа

Рисунок 10. Профиль показателей КЖ по вопроснику ЕО-5Б у больных РА с различными нарушениями легочной функции и пациентов контрольной группы (% больных с наличием проблем в соответствующей сфере).

Пациенты со снижением ДСЛ (п = 13, 13%) также в основном были представлены лицами с симптомокомплексом интерстициального поражения легких по типу легочного фиброза (п = 11). Однако в их числе имелись и больные РА с обструктивным типом вентиляционных расстройств и МСКТ-признаками бронхиолита (п = 2). Изменения показателей КЖ у больных РА со снижением ДСЛ были аналогичными таковым у пациентов с рестрикцией

(рис. 10). Больные РА со снижением ДСЛ испытывали более выраженные затруднения при выполнении повседневных дел (р < 0,05), ощущали повышенный уровень боли (р < 0,01) и тревоги (депрессии) (р < 0,05) по сравнению с больными РА, не имевшими нарушений ДСЛ.

Индекс ЕЦ-50

ЕЦ-50 ВАШ

0,8

0,6

0,4

0,2

Рисунок 11. Индексы качества жизни по данным вопросника у

больных РА с различными вариантами нарушений ФВД.

Наличие у больных РА бронхиальной обструкции (п = 19, 18%) оказывало менее выраженное негативное воздействие на показатели КЖ по сравнению с рестриктивными нарушениями легочной функции и снижением ДСЛ (рис. 10, 11). Тем не менее, у больных РА с БО выявлены более высокий уровень затруднений при уходе за собой (р < 0,05) и большая выраженность болевых ощущений (р < 0,05) по сравнению с пациентами, имевшими

нормальные функциональные показатели легких (рис. 10). Величина индекса Е(3-5Б у больных РА с БО была достоверно ниже соответствующего показателя у лиц с нормальной легочной функцией (0,49 ± 0,22 и 0,63 ±0,16 соответственно, р < 0,01). Тенденция к снижению показателя Е(5-50 ВАШ у больных РА с БО оказалась статистически не достоверной (49,46 ± 17,74 против 56,06 ± 14,53 у больных РА с нормальной ФВД, р = 0,10) (рис. 11).

Регрессионная модель индекса ЕС2-5В, построенная с использованием совокупности демографических и клинических характеристик больных РА, имеющих отношение к основному заболеванию и его бронхолегочным проявлениям, выявила отчетливое независимое влияние на общий уровень здоровья и показатели КЖ пациентов функциональных показателей легких (ДСЛ) и симптомов поражения органов дыхания (хронический продуктивный кашель, боли в груди плеврального характера) (табл. 6).

Таблица 6. Результаты множественной линейной регрессии для индекса Е(3-5Б

Факторы R R2 Beta Р

0,91 0,83 <0,001

£Ь,со 1,0 < 0,001

ЧПС28 -0,73 <0,01

БАБ28 -0,67 <0,05

Боль в груди при дыхании и кашле -0,50 <0,01

Продуктивный кашель -0,38 <0,05

Длительность заболевания -0,29 <0,05

Примечание: R - коэффициент множественной корреляции, R2 -коэффициент детерминации, Beta - стандартизованный регрессионный коэффициент.

Четкая корреляция показателей отдельных шкал и результирующих индексов Е(3-5В с показателями вентиляционной и кислородтранспортной функции легких (ЖЕЛ, ДСЛ), раскрывает роль нарушений кислородного обеспечения метаболических процессов на фоне бронхолегочных поражений в снижении физической толерантности больных РА и, возможно, в изменении у них психоэмоционального фона и снижении болевого порога, что может усугублять субъективное ощущение нездоровья [Чучалин А.Г. и др., 2005]. Подобная роль показателей легочной функции в формировании КЖ больных РА ранее не находила должного освещения в литературе, но представляется весьма важной в практическом отношении.

Исследование КЖ больных РА с помощью вопросника 8011(3 подтвердило высокую распространенность у них жалоб дыхательного характера, выявило существенное снижение переносимости физических нагрузок, ограничение социальной активности и изменение образа жизни пациентов в связи с развитием бронхолегочных поражений и наличием сопровождающих их дыхательных расстройств (рис. 12).

Показатель шкалы «Симптомы» вопросника 8011(2 (оценка выраженности дыхательных симптомов) составил у больных РА 19,3 ± 16,5 балла (0 - 74,7) по сравнению с 2,9 ± 5,4 (0 - 29,4) балла у пациентов контрольной группы (р < 0,001) и средним популяционным показателем - 12 (95% доверительный интервал: 9-12) баллов (р < 0,001). Показатель шкалы «Активность» вопросника 8011(2 (оценка степени ограничения физической активности в связи с наличием дыхательных расстройств) составил у больных РА 24,4 ± 23,4 балла (0 - 79,7) по сравнению с 1,1 ± 3,5 (0 - 17,1) балла у пациентов контрольной группы (р < 0,001) и средним популяционным показателем - 9 (7 - 12) баллов (р < 0,001). Показатель шкалы «Влияние» вопросника 8011(3 (оценка степени психологических проблем и ограничения социальной активности в связи с наличием дыхательных расстройств) составил у больных РА 9,9 ± 14,9 балла (0 - 61,7)

по сравнению с 0,5 ± 1,5 (0 - 5,0) балла у пациентов контрольной группы (р < 0,001) и средним популяционным показателем - 2 (1 - 3) балла (р < 0,001). Итоговый показатель воздействия дыхательных расстройств на КЖ по вопроснику составил у больных РА 15,9 ± 16,1 балла (0 - 67), у

пациентов контрольной группы - 1,0 ± 2,0 (0 - 9) балла (р < 0,001), средний популяционный показатель - 6 (5 - 7) баллов (р < 0,001).

г * различия с общей популяцией и

Больные РА — — —Общая популяция ...... Контрольная группа

Рисунок 12. Профиль показателей качества жизни больных РА по измерениям вопросника SGRQ (баллы).

По результатам регрессионного анализа, наибольшее воздействие на величину итогового индекса SGRQ у больных РА оказывали показатели «Влияние» (Beta = 0,49, р < 0,001) и «Активность» (Beta = 0,44, р < 0,001), отражающие снижение переносимости физических нагрузок, появление психоэмоциональных проблем и нарушение социального функционирования респондентов под воздействием бронхолегочных поражений. Основной причиной снижения физической толерантости и социальной активности

больных РА дыхательного характера была одышка. При этом значимость показателя «Симптомы» была наименьшей (Beta = 0,17, р < 0,001), что свидетельствует об относительно небольшом вкладе других субъективно неприятных симптомов поражения органов дыхания в общее снижение КЖ больных РА.

Достоверной связи между выраженностью одышки у больных РА и функциональными показателями легких (OEJI, ЖЕЛ, ОФВь МСВ25-75%, а также ДСЛ) выявить не удалось (р > 0,05 для всех признаков). Соответственно, не отмечено и достоверных корреляций между указанными показателями ФВД и индексами вопросника SGRQ (р > 0,05 для всех признаков).

Регрессионная модель возникновения одышки у больных РА, учитывающая совокупность их клинических характеристик, выявила существенную связь этого симптома с такими показателями, как наличие кашля (Beta = 0,93, р < 0,001), уровень гемоглобина в крови (Beta = 0,85, р < 0,01) и уровень тревоги по вопроснику EQ-5D (Beta = 0,75, р < 0,01). Таким образом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о многофакторном происхождении одышки у этой категории пациентов с несомненной существенной ролью бронхолегочных поражений. Помимо последних, заметную роль в возникновении одышки у больных РА играли анемия в рамках основного заболевания и связанные с состоянием здоровья эмоциональные расстройства (тревога и/или депрессия). Полученные в ходе настоящего исследования данные о причинах и многофакторной природе одышки у больных РА хорошо согласуются с современными представлениями [American Thoracic Society, 1999;

Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 2002] и позволяют уточнить особенности происхождения этого симптома у больных РА.

У больных РА с одышкой градации 3 по MRC и сохраненной функциональной способностью опорно-двигательного аппарата (п = 5) в ходе

спироэргометрических тестов установлено существенное снижение пикового потребления кислорода (УОгреак = 10,7 ± 3,6 мл/кг/мин) и толерантности к физической нагрузке (3,1 ± 1,1 МЕТ) как по респираторному, так и по циркуляторно-метаболическому типу, что подтверждает многофакторное происхождение одышки у пациентов с данным заболеванием.

В связи с высокой частотой многоуровневого поражения легких и НДП у больных РА, детальный анализ связи индексов КЖ по вопросникам Е(3-5Б и ЗСШЗ с отдельными вариантами бронхолегочных поражений был затруднен. Однако удалось установить, что наличие у пациентов ряда легочных проявлений РА (бронхиолит, интерстициальная пневмония) ассоциировалось с более низкими показателями КЖ.

Рисунок 13. Величина индекса Е(3-5Б у больных РА с различными вариантами поражения легких и НДП.

Наиболее выраженное снижение индексов КЖ и общего здоровья отмечено у больных РА с РА-ИП, сопровождающейся МСКТ-изменениями по типу легочного фиброза (рис. 13). У лиц с данным симптомокомплексом

(п = 7) индекс ЕС>-5В составил 0,22 ± 0,03 по сравнению с 0,57 ± 0,19 у лиц без указанных признаков (р < 0,05). Снижение показателей КЖ у этих пациентов было обусловлено более высоким уровнем боли и тревоги, а также снижением способности к самообслуживанию на фоне более высоких показателей активности РА. У больных РА со всеми вариантами бронхолегочных поражений и в общей группе больных РА значения индекса ЕС>-5В были достоверно ниже, чем в общей взрослой популяции (р < 0,05) (рис. 13).

Анализ влияния различных типов поражения легких и бронхов на качество жизни больных РА, измеряемое с помощью вопросника 8011(3, выявил аналогичные закономерности (рис. 14). Наиболее неблагоприятный профиль показателей КЖ по вопроснику 8011(3 имел место у лиц с симптомокомплексом РА-ИЛФ.

Рисунок 14. Показатели качества жизни больных РА с различными типами бронхолегочных поражений по вопроснику 5ОНО.

Таким образом, в настоящем исследовании установлен факт достоверного и существенного негативного воздействия бронхолегочных внесуставных проявлений РА на качество жизни и уровень общего здоровья пациентов. В его основе может лежать нарушение кислородтранспортной функции легких и кислородного обеспечения метаболических процессов, приводящее к снижению физической работоспособности, появлению реакций витального характера (одышка, эмоциональные нарушения, снижение болевого порога) и развитию у пациентов существенной психосоциальной дисфункции. Установлены варианты бронхолегочных поражений, присоединение которых связано с наибольшим снижением КЖ и ощущения общего здоровья - интерстициальная пневмония (в особенности протекающая с МСКТ-картиной легочного фиброза) и бронхиолит. Полученные данные подтверждают серьезность и существенную клиническую значимость указанных вариантов поражения легких у больных РА, необходимость их раннего выявления и поиска оптимальных способов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Поражения легких, сопровождающиеся наличием респираторных жалоб, структурных и функциональных изменений легких и нижних дыхательных путей, выявлены у 78% больных РА и встречались при данном заболевании достоверно чаще, чем в контрольной группе (15% пациентов, р< 0,001).

2. Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА является деформирующий обструктивный панбронхит, выявляемый у 63% пациентов. Его особенностями являются наклонность к формированию бронхоэктазов (в 29% случаев) и развитию не полностью обратимой бронхиальной обструкции (в 70% случаев, в том числе генерализованной бронхиальной обструкции - у 18% больных РА и изолированной дистальной обструкции - у 26% больных РА).

3. Интерстициальная пневмония выявлена у 12% больных РА и сопровождалась изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза у 7% пациентов и по типу организующейся пневмонии - у 5% пациентов. У 47% больных РА при МСКТ легких выявлены изменения по типу локального или симметричного базального легочного фиброза, не сопровождающиеся формированием «сотового легкого», рестриктивными нарушениями вентиляции и снижением диффузионной способности легких. Данный вариант поражения легких может рассматриваться как стигмат РА, не требующий коррекции лечебной тактики и проведения инвазивных диагностических процедур.

4. У больных РА наблюдается частое вовлечение в патологический процесс плевры (38% в обследованной группе лиц), преимущественно проявляющееся симптомами сухого плеврита (25% пациентов) и структурными изменениями плевральных листков (плевральные наложения, локальное утолщение листков плевры - у 13% пациентов). Случаи экссудативного плеврита в обследованной группе больных РА были редкими (2% пациентов).

5. Для больных РА характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания с одновременным вовлечением проксимальных и дистальных отделов бронхиального дерева, легких и плевры в разных сочетаниях (у 41% пациентов с бронхолегочными поражениями), что позволяет предположить анатомическую непрерывность воспалительно-склеротического поражения органов дыхания при РА. Одновременное поражение нижних дыхательных путей, легких и плевры выявлено у 9% больных РА, поражение легких и бронхов - у 12% пациентов, поражение бронхов и плевры - у 29% пациентов.

6. Наличие бронхолегочных поражений ассоциируется у больных РА со снижением показателей качества жизни и общего уровня здоровья. С помощью вопросника 8011(3 подтверждена более высокая

распространенность у больных РА жалоб дыхательного характера по сравнению с общей популяцией и контрольной группой (шкала «Симптомы», р < 0,001), выявлены существенное снижение переносимости физических нагрузок (шкала «Активность», р < 0,001), снижение социальной активности и появление психоэмоциональных проблем в связи с наличием дыхательных расстройств (шкала «Влияние», р < 0,001). Установлена устойчивая связь результирующего индекса вопросника ЕС?-5Б с функциональными показателями легких, отражающими состояние их кислородтранспортной функции: жизненной емкостью (г = 0,47; р < 0,001) и диффузионной способностью легких (г = 0,67; р < 0,01).

7. Поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА могут сопровождаться выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Тяжелая и крайне тяжелая бронхиальная обструкция выявлена у 4% больных РА, рестриктивные нарушения легочной вентиляции выраженностью до умеренно тяжелых - у 11% пациентов, снижение диффузионной способности легких до умеренно тяжелого - у 13% пациентов. У 14% больных РА отмечено выраженное снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки (градация 3-4 по шкале М11С). Наиболее тяжелыми вариантами бронхолегочных поражений у больных РА, связанными с нарушением легочной вентиляции, снижением диффузионной способности легких и низкими показателями качества жизни, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония, протекающая с изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза.

8. При мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки структурные изменения легких и нижних дыхательных путей выявлялись у больных РА достоверно чаще (89%), чем у пациентов контрольной группы (34%, р < 0,01). Наиболее характерными для больных РА изменениями были наличие в легких линейных и сетчатых структур

(68%), очагов различного размера (55%), признаков поражения бронхиального дерева на всех уровнях (утолщение стенок и деформация просвета проксимальных бронхов (55%), формирование бронхоэктазов (18%>), наличие МСКТ-признаков бронхиолита (35%)), а также признаков поражения плевры (13%).

9. МСКТ легких является необходимым компонентом обследования больных РА с целью выявления поражений легких и нижних дыхательных путей, наиболее информативным неинвазивным методом диагностики бронхоэктазов и бронхиолита, играет важную роль при уточнении диагноза интерстициальных и сочетанных многоуровневых поражений легких у больных РА.

10. Для выявления и оценки тяжести бронхолегочных поражений у больных РА требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокой частоты и клинической значимости бронхолегочных поражений у больных РА, при первичном обследовании и в процессе динамического наблюдения за пациентами необходимо проводить их активное выявление в соответствии с рекомендуемым диагностическим алгоритмом.

2. При первичной диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА следует принимать во внимание недооценку пациентами клинической значимости имеющихся у них дыхательных расстройств и связи последних с основным заболеванием.

Также необходимо учитывать уменьшение выраженности одышки как важного симптома поражения органов дыхания у лиц с патологией суставов вследствие общего уменьшения подвижности.

3. У всех больных РА при первичном обследовании необходимо проводить активный целенаправленный расспрос для выявления жалоб дыхательного характера и соответствующих анамнестических указаний, а также спирометрию для оценки легочной функции и выявления малосимптомно протекающих бронхолегочных поражений. Углубленное обследование больных РА с отсутствием респираторных жалоб и нормальными показателями ФВД нецелесообразно в связи с малой (< 20%) вероятностью наличия у них клинически и прогностически значимых бронхолегочных поражений (бронхоэктазов, бронхиолита, интерстициальной пневмонии).

4. Для своевременного выявления бронхолегочных поражений и оценки динамики их выраженности, всем больным РА рекомендуется ежегодное проведение спирометрии.

5. При первичном выявлении у больных РА признаков вовлечения органов дыхания, а также при значимом ухудшении функциональных показателей легких (снижение ОФВ[ на 15% и более) рекомендуется проведение комплексного обследования с оценкой легочной функции в необходимом объеме (в том числе с использованием бодиплетизмографии и исследования диффузионной способности легких по показаниям) и выполнением МСКТ легких. В случае сохранения диагностических затруднений показано проведение биопсии легкого.

6. При выявлении поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА рекомендуется использовать сформулированные в настоящем исследовании диагностические критерии.

7. Для оценки степени снижения качества жизни и общего уровня здоровья у больных РА с поражением легких и нижних дыхательных путей, а

также динамики указанных показателей в процессе лечения рекомендуется совместное использование общего вопросника EQ-5D и частного вопросника «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции (SGRQ)».

8. При уточнении причины одышки у больных РА дифференциальный диагноз целесообразно в первую очередь проводить между функционально значимыми бронхолегочными поражениями, анемией и наличием эмоциональных расстройств (тревоги и/или депрессии).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Sheyanov M.V., Lakshina N.A., Fominykh E.V., Zavrazhina I.N., Ternovoy S.K. Pulmonary involvement and exercise limitation in patients with systemic sclerosis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Glasgow, UK, 2004). - 2004. - Vol. 24: Suppl. 48. - P. 53s.

2. Sheyanov M.V., Zavrazhina I.N., Fominykh E.V., Ternovoy S.K., Petukhova N.V., Makolkin V.I. To the origin of exertional dyspnea in patients with systemic sclerosis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark, 2005). - 2005. - Vol. 26: Suppl. 49. - P. 527s.

3. Шеянов M.B., Завражина И.Н., Фоминых E.B., Терновой С.К., Маколкин В.И. Поражение легких при ревматоидном артрите // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Нижний Новгород, 2006. - с. 246.

4. Шеянов М. В., Завражина И.Н., Фоминых Е.В., Терновой С.К., Маколкин В.И. О происхождении одышки у больных системной склеродермией // Материалы I Национального конгресса терапевтов. -Нижний Новгород, 2006. - с. 247.

5. Sheyanov M.V., Zavrazhina I.N., Fominykh E.V., Ternovoy S.K., Petukhova N.V., Makolkin V.I. Pulmonary involvement in patients with rheumatoid arthritis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Munich, Germany, 2006). - 2006. - Vol. 28: Suppl. 50. - P. 381s.

6. Sheyanov M., Sulimov V., Ternovoy S., Fominykh E., Zavrazhina I., Petuhova N., Makolkin V. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis // Eur. Respir J. (Abstracts of the ERS Annual Congress, Berlin, Germany, 2008). - 2008. - Vol. 32: Suppl. 52. - P. 83s.

7. Шеянов M.B., Терновой C.K., Фоминых E.B., Завражина И.Н., Сулимов В.А. Поражения нижних дыхательных путей при ревматоидном артрите // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - с. 18.

8. Шеянов М.В., Щедрина И.С., Сулимов В.А. Поражения легких и качество жизни больных ревматоидным артритом // Материалы XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. -с. 158.

9. Терновой С., Шеянов М., Фоминых Е., Завражина И., Петухова Н., Меньшикова И., Сулимов В. Поражения нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом // Врач. - 2009. - № 5. - с. 83-86.

10. Терновой С.К., Шеянов М.В., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Сулимов В.А. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике поражений легких у больных ревматоидным артритом // Медицинская визуализация. -2009.-№5.-с. 33-38.

11. Шеянов М.В., Терновой С.К., Фоминых Е.В., Завражина H.H., Маколкин В.И., Сулимов В.А. Поражение дистальных бронхов у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2009. -№6.-с. 14-19.

12. Шеянов М., Щедрина И., Сулимов В. Поражение легких при ревматоидном артрите и качество жизни пациентов // Врач. - 2009. - № 7. -с. 45-48.

13. Шеянов М., Терновой С., Фоминых Е., Завражина И., Сулимов В. Интерстициальные поражения легких у больных ревматоидным артритом // Врач. - 2009. - № 10. - с. 6-10.

14. Шеянов М.В., Терновой С.К., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Маколкин В.И., Сулимов В.А. Поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина. - 2010. - № 2. - с. 46-50.

15. Шеянов М.В., Сулимов В.А. Распространенность и клиническая картина интерстициальных поражений легких у больных ревматоидным артритом // Вестник медицинского стоматологического института. - 2010. -№4.-с. 38-41.

16. Шеянов М.В., Сулимов В.А. Происхождение одышки и ее роль в снижении переносимости физических нагрузок у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 6. - с. 45-50.

17. Шеянов М.В., Терновой С.К., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Маколкин В.И., Сулимов В.А. Бронхолегочные поражения при ревматоидном артрите//Лечащий врач.-2010.-№ 12.-е. 57-61.

18. Шеянов М.В., Чаиркин И.Н., Сулимов В.А. Распространенность, клиническая картина и патоморфология поражения дистальных бронхов у больных ревматоидным артритом // Морфологические ведомости. — 2011. — № 1.-е. 65-69.

19. Шеянов М.В., Щедрина И.С., Сулимов В.А. Качество жизни больных ревматоидным артритом с поражением легких и нижних дыхательных путей: результаты применения общего вопросника SGRQ // Вестник медицинского стоматологического института. - 2011. - № 1. - с. 28-31.

20. Шеянов М., Сулимов В. Констриктивный бронхиолит у больной ревматоидным артритом // Врач. - 2011. - № 2. - с. 12-15.

21. Шеянов М.В., Щедрина И.С., Сулимов В.А. Бронхолегочные поражения и качество жизни больных ревматоидным артритом // Клиницист. - 2011. - № 2. - с. 52-56.

22. Шеянов М., Фоминых Е., Лакшина Н., Завражина И., Терновой С., Сулимов В. Бронхиолит у больных ревматоидным артритом // Врач. - 2011. -№2.-с. 55-58.

23. Шеянов М.В., Щедрина И.С., Сулимов В.А. Влияние поражений легких и нижних дыхательных путей на качество жизни женщин, больных ревматоидным артритом // Российские Медицинские Вести. - 2011. - № 2. -с. 38-44.

24. Шеянов М.В., Терновой С.К., Фоминых Е.В., Завражина И.Н., Маколкин В.И., Сулимов В.А. Бронхиальная обструкция у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив. - 2011. - № 3. -с. 23-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БО бронхиальная обструкция

БЭ бронхоэктазы

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ДСЛ диффузионная способность легких

ЖЕЛ жизненная емкость легких

КЖ качество жизни

КТ компьютерная томография

МСВ25-75% максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50%

жизненной емкости легких

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография легких

НДП нижние дыхательные пути

ОЕЛ общая емкость легких

ОФВ[ объем форсированного выдоха за 1 секунду

РА ревматоидный артрит

РА-ИЛФ интерстициальная пневмония с МСКТ-картиной легочного

фиброза при ревматоидном артрите

РА-ИП интерстициальная пневмония при ревматоидном артрите

РА-ОП интерстициальная пневмония с МСКТ-картиной

организующейся пневмонии при ревматоидном артрите

РГЛ рентгенография легких

РЗ ревматические заболевания

ФВД функция внешнего дыхания

ЧПС28 число припухших суставов из 28

DAS28 индекс активности ревматоидного артрита

MRC Medical Research Council

V02peak пиковое потребление кислорода

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани представляют собой обширный класс заболеваний, привлекающих серьезное внимание специалистов во всем мире. В глобальном масштабе ревматические заболевания (РЗ) обусловливают порядка- 30% случаев временной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидности [3]: В< Российской Федерации за 1999 - 2006 гг. общее число обращений за медицинской помощью пациентов всех возрастных групп, страдающих РЗ, возросло на 1,3 млн. человек и превысило цифру 13 млн. Болезни костно-мышечной системы как причина временной нетрудоспособности находятся в Российской Федерации на втором месте по числу случаев (8,2 на 100 работающих) и на третьем месте - по числу дней нетрудоспособности (128,1 на 100 работающих) среди всех регистрируемых классов заболеваний [7].

Одним из наиболее распространенных РЗ является ревматоидный артрит (РА), поражающий до 1% населения в развитых странах мира [8, 106]. Основу клинической картины РА составляет поражение суставов. Однако до 50% больных РА имеют патологические проявления со стороны других органов и систем, обусловленные основным заболеванием [8, 106]. Среди наиболее распространенных и существенных из них - поражения органов дыхания, занимающие вторую позицию среди причин смерти больных РА [93, 237].

Несмотря на то, что в мировой литературе накоплен немалый объем информации о поражении легких при РА [46, 66, 258], в этой области остается много нерешенных проблем. Сохраняется неопределенность в отношении частоты бронхолегочных поражений при РА. Приводимые в литературе данные различаются более чем на порядок (от 5% до 85%), что определяется выбором критериев диагноза, методов обследования и отбора пациентов [66, 258]. В отечественной литературе эпидемиологические аспекты поражения легких при РА освещены явно не достаточно.

Недостаточно проанализированы и систематизированы, данные о клинических вариантах поражения легких при РА, не разработана их классификация. Прослеживается тенденция автоматического переноса на ревматоидные поражения легких тех закономерностей, которые были установлены при изучении клиники, течения и прогноза сходных легочных заболеваний другой этиологии. Практика не всегда подтверждает справедливость подобной экстраполяции. В литературе сохраняются противоречивые взгляды на многие аспекты клинической картины легочных поражений при РА. Мало изучено влияние поражений легких при РА на функциональный статус и качество жизни (КЖ) пациентов. Это не позволяет полноценно определить их реальное клиническое значение. Требуют дальнейшего рассмотрения вопросы прогностической значимости бронхолегочных поражений при РА, формирования оптимальной диагностической тактики при подобных состояниях.

Цель исследования

Уточнить распространенность, проявления и клиническое значение поражений легких у больных ревматоидным артритом, оптимизировать подходы к их выявлению.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, характер и тяжесть поражений легких у больных ревматоидным артритом.

2. Выделить характерные клинико-рентгенологические варианты поражения легких у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить влияние поражения легких на функциональный статус и качество жизни у больных ревматоидным артритом.

4. Оценить диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при выявлении и оценке тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

5. Определить комплекс диагностических методов, необходимых и достаточных для выявления и оценки тяжести поражения легких у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна исследования

Впервые для изучения структурно-функционального состояния легких, выявления и оценки значимости их поражения при ревматоидном артрите проведено комплексное обследование пациентов, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы, рентгенографию органов грудной клетки, мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, исследование диффузионной способности легких, кардиопульмональную пробу с физической нагрузкой (эргоспирометрию), видеоторакоскопическую биопсию легкого, эхокардиографию и исследование качества жизни с помощью общего и специального вопросников. Подобное комплексное исследование легочных поражений при ревматоидном артрите с учетом их влияния на функциональную способность и качество жизни пациентов не имеет аналогов в отечественной и зарубежной литературе.

Впервые на отечественном клиническом материале получена информация о характере, распространенности и клинической значимости различных вариантов поражения легких при ревматоидном артрите.

Впервые в отечественной клинической практике изучено влияние поражений органов дыхания на качество жизни и общее ощущение здоровья у больных ревматоидным артритом.

При анализе вариантов поражения легких у больных ревматоидным артритом впервые в отечественной практике использована современная международно признанная классификация интерстициальных заболеваний легких [American Thoracic Society/European Respiratory Society, 2002], что позволило сопоставить полученные данные с результатами аналогичных исследований зарубежных авторов.

Впервые с помощью клинических и статистических методов проанализировано происхождение одышки как наиболее распространенного дыхательного нарушения у больных ревматоидным артритом и важной причины снижения толерантности к нагрузке у пациентов данной категории. Впервые показано многофакторное происхождение одышки у больных ревматоидным артритом. Выявлены ключевые факторы, способствующие ее появлению. Клиническая валидность предложенной модели развития одышки впервые подтверждена результатами эргоспирометрических тестов.

Впервые проведено сопоставление диагностической ценности различных методов обследования при выявлении бронхолегочных поражений у больных ревматоидным артритом. Полученные данные позволили оптимизировать подходы к диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей при ревматоидном артрите.

Впервые предложена терминология для обозначения поражений легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом и предпринята попытка их систематизации.

Впервые разработаны и предлагаются к практическому использованию диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей при ревматоидном артрите.

Впервые разработаны алгоритмы первичного обследования больных ревматоидным артритом и динамического наблюдения за ними с целью выявления и оценки динамики бронхолегочных поражений.

Практическая значимость

Предлагаемые диагностические критерии различных вариантов поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом позволят унифицировать подходы к диагностике и лечению этих поражений.

Использование предлагаемой номенклатуры поражений органов дыхания у больных ревматоидным артритом позволит согласовать * медицинскую терминологию в данной области и подходы к формулировке диагноза бронхолегочных поражений.

Оптимизация схемы первичного обследования больных ревматоидным артритом и динамического наблюдения на предмет выявления бронхолегочных поражений позволит повысить полноту и экономическую эффективность диагностики последних у больных ревматоидным артритом.

Впервые полученная информация о частоте, клинической картине и тяжести поражений легких и нижних дыхательных путей в отечественной популяции больных ревматоидным артритом позволит определить потребность в диагностических и лечебных мероприятиях в этой группе пациентов, повысить качество диагностики и лечения указанных поражений.

Положения, выносимые на защиту

1. Поражения легких и нижних дыхательных путей часто встречаются у больных ревматоидным артритом, приводят к существенному снижению качества жизни и общего уровня здоровья пациентов, могут сопровождаться выраженными структурно-функциональными нарушениями со стороны органов дыхания, а также снижением толерантности к физической нагрузке.

2. Для больных ревматоидным артритом характерны сочетанные многоуровневые поражения органов' дыхания, одновременно вовлекающие проксимальные и дистальные бронхи, легочную ткань и плевру.

3. Наиболее распространенным вариантом поражения легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом является деформирующий обструктивный панбронхит с наклонностью к формированию бронхоэктазов.

4. Наиболее тяжелыми поражениями легких и нижних дыхательных путей у больных ревматоидным артритом, требующими активного выявления и лечения, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония.

5. Для выявления, уточнения характера и тяжести бронхолегочных поражений у больных ревматоидным артритом требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова и отделения лучевой диагностики У КБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы, в том числе 16 - в изданиях, включенных в утвержденный ВАК перечень рецензируемых научных журналов.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на I и II Национальном конгрессах терапевтов в 2006 г. (г. Нижний Новгород) и 2007 г. (г. Москва), IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва) в 2009 г., ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Glasgow, 2004, Copenhagen, 2005, Munich, 2006, Berlin, 2008).

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии № 1 лечебного факультета и лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 22 февраля 2011 г.)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственного исследования, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и библиографии, включающей 267 источников (17 отечественных и 250 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 46 рисунками.

выводы

1. Поражения легких, сопровождающиеся наличием респираторных жалоб, структурных и функциональных изменений легких и нижних дыхательных путей, выявлены у 78% больных РА и встречались при данном заболевании достоверно чаще, чем в контрольной группе (15% пациентов, р< 0,001).

2. Наиболее распространенным вариантом бронхолегочных поражений у больных РА является деформирующий обструктивный панбронхит, выявляемый у 63% пациентов. Его особенностями- являются* наклонность к формированию бронхоэктазов (в 29% случаев) и развитию не полностью обратимой бронхиальной обструкции ^ 70% случаев, в том числе генерализованной бронхиальной обструкции — у 18% больных РА и изолированной дистальной обструкции — у 26% больных РА).

3. Интерстициальная пневмония выявлена у 12% больных РА и сопровождалась изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза у 7% пациентов и по типу организующейся пневмонии' - у 5% пациентов. У 47% больных РА при МСКТ легких выявлены изменения по типу локального или симметричного базального легочного фиброза, не сопровождающиеся формированием «сотового легкого», рестриктивными нарушениями вентиляции и снижением диффузионной способности легких. Данный вариант поражения легких может рассматриваться как стигмат РА, не требующий коррекции лечебной тактики и проведения инвазивных диагностических процедур.

4. У больных РА наблюдается частое вовлечение в патологический процесс плевры (38% в обследованной группе лиц), преимущественно проявляющееся симптомами сухого плеврита (25% пациентов) и структурными изменениями плевральных листков (плевральные наложения, локальное утолщение листков плевры - у 13% пациентов). Случаи экссудативного плеврита в обследованной группе больных РА были редкими (2% пациентов).

5. Для больных РА характерны сочетанные многоуровневые поражения органов дыхания с одновременным вовлечением проксимальных и дистальных отделов бронхиального дерева, легких и плевры в разных сочетаниях (у 41% пациентов с бронхолегочными поражениями), что позволяет предположить анатомическую непрерывность воспалительно-склеротического поражения органов дыхания при РА. Одновременное поражение нижних дыхательных путей, легких и плевры выявлено, у 9% больных РА, поражение легких и бронхов - у 12% пациентов,1 поражение бронхов и плевры — у 29% пациентов.

6. Наличие бронхолегочных поражений ассоциируется у больных РА со снижением показателей качества жизни и общего уровня здоровья. С помощью вопросника БОЯС) подтверждена более высокая распространенность у больных РА жалоб дыхательного характера по сравнению с общей популяцией и контрольной группой (шкала «Симптомы», р < 0,001), выявлены существенное снижение переносимости физических нагрузок (шкала «Активность», р < 0,001), снижение социальной активности и появление психоэмоциональных проблем в связи с наличием дыхательных расстройств (шкала «Влияние», р < 0,001). Установлена устойчивая связь результирующего индекса вопросника ЕС)-50 с функциональными показателями легких, отражающими состояние их кислородтранспортной функции: жизненной емкостью (г = 0,47; р < 0,001) и диффузионной способностью легких (г = 0,67; р < 0,01).

7. Поражения легких и нижних дыхательных путей у больных РА могут сопровождаться выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и снижением толерантности к физическим нагрузкам. Тяжелая и крайне тяжелая бронхиальная обструкция выявлена у 4% больных РА, рестриктивные нарушения легочной вентиляции выраженностью до умеренно тяжелых - у 11% пациентов, снижение диффузионной способности легких до умеренно тяжелого - у 13% пациентов. У 14% больных РА отмечено выраженное снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки (градация 3-4 по шкале MRC). Наиболее тяжелыми вариантами бронхолегочных поражений у больных РА, связанными с нарушением легочной вентиляции, снижением диффузионной способности легких и низкими показателями качества жизни, являются бронхиолит и интерстициальная пневмония, протекающая с изменениями МСКТ-картины легких по типу легочного фиброза.

8. При мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки структурные изменения легких и нижних дыхательных путей выявлялись у больных РА достоверно чаще (89%), чем у пациентов контрольной группы (34%, р < 0,01). Наиболее характерными для больных РА изменениями были наличие в легких линейных и сетчатых структур (68%), очагов различного размера (55%), признаков поражения бронхиального дерева* на всех уровнях (утолщение стенок и деформация просвета проксимальных бронхов (55%), формирование бронхоэктазов (18%), наличие МСКТ-признаков бронхиолита (35%)), а также признаков поражения плевры (13%).

9. МСКТ легких является необходимым компонентом обследования больных РА с целью выявления поражений легких и нижних дыхательных путей, наиболее информативным неинвазивным методом диагностики бронхоэктазов и бронхиолита, играет важную роль при уточнении диагноза интерстициальных и сочетанных многоуровневых поражений легких у больных РА.

10. Для выявления и оценки тяжести бронхолегочных поражений у больных РА требуется детальное изучение жалоб со стороны органов дыхания, а также структуры и функции легких и нижних дыхательных путей в соответствии с предлагаемыми диагностическими алгоритмами, включающими активный целенаправленный расспрос пациентов, исследование функции внешнего дыхания, мультиспиральную компьютерную томографию, а также биопсию легкого при наличии показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокой частоты и клинической значимости бронхолегочных поражений у больных РА, при первичном обследовании и в процессе динамического наблюдения за пациентами необходимо проводить их активное выявление в соответствии с рекомендуемым диагностическим алгоритмом.

2". При первичной диагностике поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА следует принимать во внимание недооценку пациентами клинической значимости имеющихся- у них дыхательных расстройств и связи последних с основным заболеванием. Также необходимо учитывать уменьшение выраженности одышки как важного симптома поражения органов дыхания у лиц с патологией суставов вследствие общего уменьшения подвижности.

3. У всех больных РА при первичном обследовании необходимо проводить активный целенаправленный расспрос для выявления жалоб дыхательного характера и соответствующих анамнестических указаний, а также спирометрию для оценки легочной функции и выявления малосимптомно протекающих бронхолегочных поражений. Углубленное обследование больных РА с отсутствием респираторных жалоб и нормальными показателями ФВД нецелесообразно в связи с малой- (< 20%) вероятностью наличия у них клинически и прогностически значимых бронхолегочных поражений (бронхоэктазов, бронхиолита, интерстициальной пневмонии).

4. Для своевременного выявления бронхолегочных поражений и оценки динамики их выраженности, всем больным РА рекомендуется ежегодное проведение спирометрии.

5. При первичном выявлении у больных РА признаков вовлечения органов дыхания, а также при значимом ухудшении функциональных показателей легких (снижение ОФВ1 на 15% и более) рекомендуется проведение комплексного обследования с оценкой легочной функции в необходимом объеме (в том числе с использованием бодиплетизмографии и исследования диффузионной способности легких по показаниям) и выполнением МСКТ легких. В случае сохранения диагностических затруднений показано проведение биопсии легкого.

6. При выявлении поражений легких и нижних дыхательных путей у больных РА рекомендуется использовать сформулированные в настоящем исследовании диагностические критерии.

7. Для оценки степени снижения качества жизни и общего уровня здоровья у больных РА с поражением легких и нижних дыхательных путей, а также динамики указанных показателей в процессе лечения рекомендуется совместное использование общего вопросника Е(2-50 и частного вопросника «Анкета госпиталя Св. Георгия для оценки дыхательной функции (БвКС))».

8. При уточнении причины одышки у больных РА дифференциальный диагноз целесообразно в первую очередь проводить между функционально значимыми бронхолегочными поражениями, анемией и наличием эмоциональных расстройств (тревоги и/или депрессии).