Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Некоторые показатели метаболизма костной ткани и интерлейкины как факторы риска развития остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом

00505»»00

на правах рукописи

АНТОНОВА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ И ИНТЕРЛЕЙКИНЫ КАК ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ С РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 р МАЙ Ш

Оренбург, 2013

005058188

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры

факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМЛ Минздрава России Бугрова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры

терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России

Еров Нарзи Курбанович

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России Соколова Людмила Александровна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «7^» _2013г.

в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02

при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2013г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета: у

доктор медицинских наук, профессор ^^^^~___Хайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов [Е.Л. Насонов, 2004; 2005].

В последнее время значительное внимание уделяется проблеме остеопороза при ревматических заболеваниях, в том числе я при ревматоидном артрите (РА). Остеопороз при ревматоидном артрите относится к вторичным метаболическим остеопатиям, обусловленным нарушением процессов костного ремоделирования, которое ведет к прогрессивному снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [Е.Л. Насонов с соавт., 1997; A.A. Мурадянц, H.A. Шостак, 2002].

Для РА характерно развитие остеопороза (ОП) — как локального (периартикулярного), так и генерализованного. При этом периартикудярный ОП является хорошо известным ранним проявлением РА, развивающимся до образования костных эрозий, и одним из ранних рентгенологических диагностических признаков заболевания [А.Н. Медведев, 1996; Е.Л. Насонов, 1997].

На сегодняшний день довольно много сведений о механизмах ОП у больных РА на развернутой и поздней стадии болезни. Установлено, что в основе хронизации воспаления и прогрессировавия ОП при РА лежат механизмы, связанные с дисбалансом между продукцией «провоспалительных» («проостеопоротических») и «антивоспалительных» («антиостеопоротических») цитокинов [А.К. Касумова, A.M. Сатыбалдыев, A.B. Смирнов, 2004]. В настоящее время известно, что цитокины оказывают свое влияние на процесс костного ремоделирования через систему RANKL/RANK/OPG. В костной ткани нтерлейкин-6 (1L-6) стимулирует остеокластное образование путем опосредованной активации экспрессии RANKL [H.H. Картамышева, О.В. Чумакова, 2004; С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, 2008; Güler-Yüksel М. et al., 2008]. Интерлейкин-1 (IL-1)

способствует деградации хрящевой ткани, усиливая синтез коллагеназы, нейтральных протеаз и металлопротеиназ и увеличивая продукцию RANKL стромальными клетками и остеобластами [H.H. Картамышева, О.В. Чумакова, 2004; С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, 2008] посредством связывания его со специфическими рецепторами, в частности, с рецептором II типа (IL-1RII). Однако не обнаружено работ, описывающих динамику содержания IL-1RII у больных с РА на ранней стадии.

Ранее в единичных работах было показано, что локальный остеопороз, происходящий на ранней стадии РА, коррелирует с основными характеристиками заболевания - активностью заболевания, клиническими проявлениями (число пораженных суставов, степень функциональной недостаточности, системные проявления), лабораторными показателями воспаления (уровнем СОЭ, СРБ, ЦИК), наличием РФ [A.A. Мурадянц с соавт., 2009; Deodhar А., 1996; Haugeberg G., 2006; 2007; Hoff М., 2009]. В немногочисленных работах оценивалось влияние популяционных факторов риска ОП, как правило, вне их взаимосвязи с факторами течения РА на ранней стадии болезни, на возникновение остеопороза [Dao H.H., 2011; Forsblad D'Elia Н., 2003; Guler-Iukser М., 2008].

В настоящее время остается открытым вопрос о том, что в большей степени определяет развитие ОП у больных РА на ранней стадии болезни -популяционные факторы риска или механизмы аутоиммунного воспаления.

Цель и задачи исследования. Цель работы - определить особенности костного обмена, состояние костной ткани и выявить наиболее значимые факторы риска ОП у больных ранним ревматоидным артритом.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности клинико-лабораторных проявлений у больных ранним ревматоидным артритом.

2. Оценить состояние костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани у больных ранним ревматоидным артритом.

3. Оценить основные факторы риска ОП у больных ранним ревматоидным артритом.

4. Сопоставить выявленные изменения изучаемых показателей состояния костной ткани с данными о факторах риски ОП, с клиническими и лабораторными показателями у этой категории больных.

5. Выявить наиболее значимые факторы риска развития ОП при раннем ревматоидном артрите.

Научная новизна работы. В результате проведенной работы ¡первые получены данные о роли популяционных факторов риска, а также некоторых интерлейкинов (рецептора к интерлейкину-1 И типа и интерлейкина-6) в процессе ремоделирования костной ткани и развитии остеопороза при раннем ревматоидном артрите.

Впервые показано влияние параметров течения раннего ревматоидного артрита, включая активность и серопринадлежность по ревматоидному фактору (РФ) и наличию антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР), на изменение состояния минеральной плотности костной ткани и изменение маркеров костного метаболизма у больных с ранним ревматоидным артритом в зависимости от пола больных и наличия менопаузы.

На основании данных регрессионного анализа выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на изменение минеральной плотности костной ткани у больных с ранним ревматоидным артритом. Впервые показано, что наряду с популяционными факторами риска, достоверное влияние оказывают факторы, ассоциированные с основным заболеванием (параметры течения раннего ревматоидного артрита).

Впервые оценена вероятность возникновения остеопорот;чческих переломов у больных с ранним ревматоидным артритом на основании использования алгоритма РЛАХ. Впервые получены данные о влиянии

параметров течения раннего ревматоидного артрита на увеличение риска развития остеопоротических переломов в ближайшие 10 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для раннего ревматоидного артрита характерно снижение минеральной плотности костной ткани и изменение процесса костного ремоделирования в виде повышения активности костной резорбции (в 53,5% случаев), снижения активности костеобразования (в 52,1% случаев) и в 18,3% случаев - их сочетание. Увеличение активности и рентгенологической стадии заболевания при раннем ревматоидном артрите ассоциируется с нарушением костного метаболизма и снижением минеральной плотности костной ткани, независимо от пола и наличия менопаузы.

2. Особенностями клинических проявлений раннего ревматоидного артрита являются высокая воспалительная и иммунологическая активность заболевания с повышением содержания провоспалительного интерлейкина-6, антител к циклическому цитруллиновому пептиду и снижением уровня противовоспалительного рецептора к интерлейкину-1 II типа, отсутствие рентгенологических изменений в суставах у большинства пациентов, полиартрит в дебюте и высокая частота системных проявлений.

3. Значимыми факторами риска развития остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом являются возраст, индекс массы тела и семейный анамнез остеопороза, а также параметры течения раннего ревматоидного артрита (давность заболевания), параметры клинической воспалительной активности (уровень боли по визуальной аналоговой шкале, длительность утренней скованности), лабораторные показатели воспаления (СОЭ) и иммунологические параметры (содержание антител к циклическому цитруллиновому пептиду и интерлейкина-6).

Научно-практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в выявлении наиболее значимых факторов риска изменения

минеральной плотности костной ткани у больных на ранней стадии ревматоидного артрита. Это способствует выделению категории больных, нуждающихся в коррекции этих факторов, что позволит профилактировать развитие остеопороза и снизить вероятность возникновения основных остеопоротических переломов.

Установлено, что предикторами снижения минеральной плотности костной ткани и нарушения костного метаболизма при раннем ревматоидном артрите являются особенности течения заболевания (высокая активность по DAS28, рентгенологическая прогрессия и наличие эрозий в суставах, серонегативность по РФ и серопозитивность по АССР). Показана информативность алгоритма FRAX в оценке вероятности возникновения основных остеопоротических переломов у больных на ранней стадии ревматоидного артрита.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены на VI областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2008), Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 2008), Конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009), VIII областной научно-практической конференции терапевтов (Оренбург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 тематических глав, включающих материалы, результаты исследования, заключение, а также выводы, практические рекомендации. Содержит 4 клинических примера. Список литературы включает 268 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Обследовано 80 пациентов с признаками раннего РА, поступивших на обследование и лечение в отделение ревматологии ГБУЗ «Оренбургская

областная клиническая больница». В процессе динамического наблюдения, окончательный диагноз РА был верифицирован только у 71 пациента (критерии АРА, 1987). В работе была использована новая классификация ревматоидного артрита 2007 года.

Среди 71 пациента с ранним РА было 17 мужчин и 54 женщины

(таблица 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных с ранним РА.

Признак Градация признака Больные РРА, п=71

Кол-во больных Процент, выражение, %

Пол Мужчины 17 23,9

Женщины 54 76,1

Возраст До 20 лет 9 12,7

Ог 20 до 40 лет 18 25,4

Старше 40 лет 44 61,9

Серопозитивность по РФ IgG 31 43,6

IgM 37 52,1

Ig G и Ig M 26 36,6

Клиническая стадия Очень ранняя (до 6 мес). 39 54,9

Ранняя (6-12 мес). 32 45

Активность (по ОАЭ28) 1 = низкая (DAS28 2,6 - 3,2) среднее 3,2 1 1,4

2 = средняя (DAS28 3,3 - 5,1) среднее 4,4±0,5 21 29,5

3 = высокая (DAS28 > 5,1) среднее 6,3±0,7 49 69,1

Наличие эрозий Неэрозивный 63 88,7

Эрозивный 8 11,3

Рентгенологическая стадия 0 34 47,8

I 16 22,5

На 13 18,3

пь 8 11,3

Наличие АССР АССР-позитивный 38 53,5

АССР-иегативный 33 46,5

Функциональный класс I 25 35,2

11 42 59,2

III 4 5,6

Средний возраст пациентов составил 44±14,5 лет, давность забо левания - 5,8±3,6 мес. Серопозитивными по РФ IgG был 31 пациент (43,6%). по РФ IgM 37 (52,1%), по РФ IgM и IgG - 26 (36,6%); по АССР - 38 (53,5%) больных. У большинства больных была 111 степень активности заболевания (69,1%), среднее значение DAS 28 составило 5,7±1,1. Преобладала 0 (47,8%) и 1 (22,5%) рентгенологическая стадия РА. Эрозивный РА установпен в 8 (11,3%) случаях, неэрозивный - 63 (88,7%). Большинство пациентов (42 пациента, 59,2%) имело II функциональный класс недостаточности суставов.

У 36 больных (50,7%) были обнаружены системные проявления заболевания, которые были представлены ревматоидными узелками (5,6%), анемией хронического заболевания (50,7%), дигитальным артериитом (2,8%), синдромом Рейно (5,6%), полинейропатией (2,8%), амиотрофией (38%), лимфоаденопатией (32,3%), перикардитом (1,4%) и миокардиодистрофисй (2,8%).

У всех больных с ранним РА, помимо обследования, рекомендо занного при РА [В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997], проводилось исследование суставного синдрома, которое включает оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оценку продолжительности утренней скованности, оценку припухлости суставов, подсчет суставных индексов (Ричи, индекса общего счета болезненных и припухших суставов, индекса Томпсона-Кирвана, Лансбури, счета по 36 и 28 суставам) [Е.Л. Насонов с соавт., 2003]. Активность заболевания оценивалась с помощью расчетного показателя (индекса активности) DAS28 [Е.Л. Насонов с соавт., 2003; Ю.А. Олюнин, P.M. Балабанова, 2005].

Определение С-реактивного протеина, ревматоидного фактора РФ IgG производилось турбодиметрическим методом на аппарате Cobas integra 400 plus с использованием коммерческих наборов (Roche Diagnostics, Германия), РФ IgM - иммуноферментным методом (ORGENTEC, Германия), антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АССР) - иммуноферментным методом (Axis Shield, Великобритания), содержания рецептора

интерлейкина-1 II типа (IL-1RII) и интерлейкина-6 (IL-6) - методом иммуноферментного анализа (ИФА) (BIOSOURCE INTERNATIONAL, Бельгия).

В качестве маркера костного формирования использован остеокальцин сыворотки крови, а в качестве маркера резорбции костной ткани - продукты деградации коллагена I типа - С-телопептиды (ß-Crosslaps). Остеокальцин и ß-Crosslaps определялись методом электрохемолюминесценции на автоматическом анализаторе Элексис-2010 с использованием коммерческих наборов (Roche Diagnostics, Германия).

Всем больным выполнена рентгенография кистей и стоп в прямой проекции. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) была изучена с помощью метода денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DXA) на аппарате Dexa Scan DX-10.

Абсолютный риск переломов рассчитан с использованием компьютерной программы FRAX.

Частоту встречаемости основных факторов риска остеопороза оценивали в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу, (2008г.): предшествующие переломы, возраст, семейный анамнез ОП, низкий индекс массы тела (ИМТ), курение, суточное потребление кальция с пищей, злоупотребление алкоголем, физическая активность, время с момента предыдущего перелома, снижение клиренса креатинина. Изучение факторов риска производилось путем сбора анамнеза и анкетирования (возраст, предшествующие переломы, время с момента предыдущего перелома, семейный анамнез остеопороза, курение, физическая активность, злоупотребление алкоголем) или рассчитывалось по формулам (клиренс креатинина, ИМТ, суточное потребление кальция с пищей).

Также обследованы 50 пациентов с развернутой стадией РА, включавших 23 женщины в доменопаузальном периоде, 17 женщин в постменопаузальном периоде и 10 мужчин. Средний возраст в этой группе был 49,8±6,2 лет, давность заболевания - 6,8±3,9 лет. Эти группы были

сопоставимы по основным лабораторным параметрам и клиническим проявлениям активности РА с соответствующими группами РРА.

Группу сравнения для определения норм изучаемых лабораторных параметров составили 50 относительно здоровых лиц, включавших 18 женщин в доменопаузальном периоде, 20 женщин в постменопаузальном периоде и 12 мужчин, сопоставимых по возрасту и физическому развитию с больными РРА.

Критериями исключения из исследования было наличие у пациентов сахарного диабета, гипо- и гиперпаратиреоидизма, тиреотоксикоза, выраженных нарушений функции органов желудочно-кишечного тракта и почек, глюкокортикоидная терапия, прием психотропных препаратов, р-блокаторов.

Полученные материалы подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistika 6.0. на ПЭВМ типа IBM PC Pentium 4. При проверке достоверности различий использовались стандартные параметрические (критерий Стьюдента) методы при нормальном распределении выборки и результаты представлены в виде M±SD (М-средний показатель, SD -стандартное отклонение), а при асимметрии - непараметрические методы (критерий Манна-Уитни) и количественное описание приводится с использованием медианы и квартилей. В случае малого числа наблюдений применяли точный критерий Фишера. Проведен корреляционный анализ полученных данных. Для оценки влияния отдельных фдкторов (лабораторных и клинических характеристик заболевания, основных факторов риска ОП) на изменение МПКТ и маркеров костного метаболизма использовался метод регрессионного анализа; результаты представлены в виде вкладов параметров-аргументов в регрессионную модель. Достоверными считали результаты при уровне значимости различий р<0,05.

Результаты и обсуждение.

Поскольку на развитие остеопороза значимое влияние оказывают такие факторы риска, как пол и наличие менопаузы, больные с ранним РА были разделены на группы: 17 (23,9%) мужчин, и 54 (76,1%) женщины (29 пациенток были в доменопаузальном периоде и 25 - в постменопаузе, таблица 2).

Таблица 2. Характеристика суставного синдрома у больных с РРА.

Параметр Мужчины (п=17) Женщины в доменопаузе (п=29) Женщины в постменопаузе (п=25)

Возраст, годы 46,6±17,5 32±11,1* 58±6,4*

Давность заболевания менее 6 мес. 11 (64,7%) 15(51,7%) 10(40%)

6-12 мес. 6(35,3%) 14(48,3%) 15(60%)

Активность по 28 Низкая (I) (ЭА528 2,6-3,2) - - 1 (4%)

Средняя (11) фА828 3,3 - 5,1) 5 (29,4%) 11 (37,9%) 5 (20%)

Высокая (III) (ОАБ28 > 5,1) 12 (70,6%) 18(62,1%) 19(76%)

Индекс Ричи 12,4±6,5 8,3±4,8* 11,6±7,9

Число болезненных суставов 19,4±13,5 14,8±8,8 19,8±11,4

Число припухших суставов 17,4±12,9 14,2±9,2 16,6±10

Индекс Томсона-Кирвана 331±159,9 276,8±125,5 334,6±161,5

Индекс Лансбури 88,3±47,2 72,4±38,2 95,9±49,6

Счет 36 суставов 17Д±11 13,6±8,3 18±10,3

Счет 28 суставов 17,2±9,3 10,1±6,3 13,7±8,5

Уровень боли, ВАШ 7±2,3 7,1±1,9 7,8±2,5

Длит, скованности, час 2,8±1,4 2,4±1,4* 3,4±2*

* р<0,05 в сравнении с другими группами

Группы были сопоставимы по средней давности заболевания, значениям активности и основным суставным индексам, за исключением индекса Ричи, который оказался достоверно ниже у женщин в доменопаузальном периоде. Также у женщин в доменопаузальном периоде установлена меньшая продолжительность утренней скованности в суставах и ожидаемо - средний возраст (р<0,05). Женщины в постменопаузе были старше и имели большую продолжительность утренней скованности по сравнению с другими группами (р<0,05).

Среди основных популяционных факторов риска остеопороза (ОП)

у обследованных больных чаще всего встречались низкое суточное потребление кальция (66,1%), низкая физическая активность (38%), семейный анамнез остеопороза (33,8%) и снижение клиренса креатинина (39,4%, диаграмма 1). Злоупотребление алкоголем не было выявлено ни у одного из обследованных больных. Такие факторы риска ОП, как предшествующие переломы, низкое суточное потребление кальция с пищей, низкая физическая активность встречались практически с одинаковой частотой, независимо от пола и наличия менопаузы.

Диаграмма 1. Факторы риска остеопороза у больных с ранним РЛ.

80.00% 70,00%-60.00% 50,00% -40,00% -30,00% -20.00% 10,00% ** ---5 И» С"" 1 |а Бол ьны 38% 5 с П 1 ЭА, п=7 ----3 1 □ им (онт I ЮЛЬ. 3/ оро >ые. 1 п=50 1 1 1 —ф-—---] - ГШ

низкое суточное потребление Са снижение клиренса креатинина низкая физическая активность семейный анамнез остеопороза курение низкий ИМТ предшествующие переломы

Курение и низкий индекс массы тела (ИМТ), как факторы риска ОП, чаще отмечены у мужчин (р<0,05), семейный анамнез остеопороза и снижение клиренса креатинина - у мужчин и у женщин в постменопаузе (р<0,05). У женщин в доменопаузальном периоде по сравнению с общей группой больных реже встречались такие факторы риска ОП, как семейный анамнез ОП, курение и снижение клиренса креатинина (р<0,05).

У больных с ревматоидным артритом, как на ранней, так и на развернутой стадии заболевания, значения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) имели более низкие показатели, чем у здоровых (таблица 3).

Таблица 3. Состояние МПКТ у обследованных больных.

Параметр Больные с РРА, п=71 Контроль, больные с РА, п=50 Контроль, здоровые, п=50

Возраст, годы 44±14,5 49,8±6,б 45,9=9,4

ОХА 1ГО Т-критерий -0,9±1,5,п=25'Ч -1,1±1,3,п=17*» -0,6±0,17,4=20»

г-критерий -0,6±0,7,п=46*Ф -0,9±1,1,п=33ф» -0,4±0,12, п=30»

МПКТ, г/см2 387±114,3*» 320,6±64,2*» 490,8±116,7*

ЭХАМЭ Т-критерий -0,6±0,7,п=25*» -0,8±1,2,п=17*» -0,4±0,2,п=20»

г-критерий -0,4±0,3,п=46** -0,6±0,3,п-33»» -0,3±0,09,п=30»

МПКТ, г/см2 523,2±129,3<Ч 469±74,5*» 701±79,7»

* р < 0,05 ** р<0,001 при сравнении групп больных

♦ р < 0,05 ♦♦ р<0,001 в сравнении с контролем

В целом, по данным денситометрии, значений МПКТ,

соответствующих критериям остеопороза, не было выявлено ни у одного больного с ранним РА; у 4 (5,6%) пациенток в постменопаузе была установлена остеопения (по Т-критерию ЭХА1Ш -1,6±0,19; р<0,05). Самые низкие значения абсолютной плотности костной ткани ожидаемо были выявлены у женщин с РРА в постменопаузе (р<0,05), а так же у мужчин (р<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными литературы, отмечающими различную частоту остеопороза и остеопении у больных на ранней стадии РА; причем превалировала остеопения, как и в нашем исследовании [А.А. Мурадянц, 2005; РогеЬЫ Б'ЕНа Н., 2003; А1еу СЫко1, 2004; ОикМикэег М. е1 а1., 2009]. Очевидно, причины различных данных о частоте и количественном снижении МПКТ по литературным данным могут зависеть от количества больных в выборке и их возрастно-полового состава, различий в методах, использованных для определения минеральной плотности костной ткани.

Проведенный корреляционный анализ в общей группе больных с РРА подтвердил полученные данные и ожидаемо выявил наличие отрицательной связи между значениями МПКТ ЭХА ШТ/БХА МОТ и популяционными факторами риска - возрастом (Я=-0,5, р<0,05), ИМТ (Я=-0,33, р<0,05) и наличием менопаузы (Я=-0,4, р<0,05).

Для определения наиболее значимых популяционных факторов риска остеопороза при РРА использовался метод регрессионного анализа. Установлено, что у больных с РРА достоверное наибольшее влияние на состояние МПКТ оказывает возраст (вклад параметра 0,5), а также ИМТ (вклад параметра 0,08). Полученные нами данные согласуются с данными литературы о влиянии на изменение МПКТ и развитие ОП у больных с ранним РА популяционных факторов риска - возраста, ИМТ и менопаузы.

Оценка параметров течения РРА на значения МПКТ показала, что с увеличением активности и рентгенологической стадии заболевания у обследованных нами больных с РРА наблюдалась тенденция к снижению МПКТ, независимо от пола и наличия менопаузы (р<0,05).

При оценке МПКТ в зависимости от серопринадлежности, выявлено, что критерии МПКТ оказались ниже у женщин, серонегативных по РФ (достоверно для женщин в постменопаузе, Т-критерий DXA UDT -1±0,2) и больных с РРА, серопозитивных по АССР (достоверно для женщин в постменопаузе, Т-критерий DXA UDT/DXA MDT-0,8±0,2). Согласно полученным нами данным, в большей степени изменения костного метаболизма были у больных серопозитивных по АССР, что подтверждено регрессионным анализом, и серонегативных по РФ женщин в постменопаузе. Согласно данным литературы, серопозитивность по АССР и РФ может быть предиктором снижения МПКТ [Alev Cevikol, 2004; Gregory R. Mundy, 2007; Guler-Iukser M. et al., 2008]. Вместе с тем, больные могут стать серопозитивными по РФ на более длительных сроках течения РА, поэтому, очевидно, влияние иммунологической активности РА на процессы костного обмена должно изучаться в дальнейшем в больших выборках пациентов.

Проведенный корреляционный анализ в целом по группе больных с РРА подтвердил полученные данные и ожидаемо выявил наличие отрицательной связи между значениями МПКТ DXA UDT/DXA MDT и функциональным индексом Ричи (R=-0,3, р<0,05). Согласно данным регрессионного анализа, наибольшее влияние на состояние МПКТ оказывает

содержание АССР (вклад параметра 0,06) и важнейший показатель активности РРА - длительность утренней скованности (вклад параметра 0,05; р<0,05). Таким образом, у больных с ранним РА, наряду с влиянием популяционных факторов риска развития ОП, установлено значимое влияние параметров течения РРА и АССР на состояние МПКТ.

Анализ интерлейкинов у обследованных больных РРА показал, что колебания значений рецептора II типа к интерленкину-1 (1Ь-1Я II) у больных с РРА находились в пределах от 0,1 до 2498 пг/мл; в связи с несимметричностью распределения данного параметра, количественное описание далее приводится с использованием медианы и квартилей (табл. 4).

Таблица 4. Содержание IL-1R II у больных с РРА и здоровых лиц, пг/мл.

Параметр Больные с РРА, п=71 Контроль, здоровые, п=50

По группе в целом, пг/мл 456,6(7,45-811,9) 617,1 (534,6-714,2)

Пол Мужчины 399,6(16,5-655,1) п=17 638,4 (534,2-725,3)

Женщины в доменопаузе 392,9* (4-910,1) п=29 696,3 (603,5-735)

Женщины в постменопаузе 570,7(8,9-877,9) п=25 458,7 (348,6-568,8)

Активность по DAS 28 Низкая (I) (DAS28 2,6 -3,2) 28,2 п=1 -

Средняя(U) (DAS28 3,3-5,1) 444,1 (8,85-767,5) п=21 -

Высокая (III) (DAS28 > 5,1) 474 (5,5-877,9) п=49 -

РФ РФ+ 476,5 (4-877,9) п=37 -

РФ- 434,7(11,4-656,8) п=34 -

АССР АССР + 441,6(0,1-877,9) п=38 -

АССР- 481,1 (11,55-763,9) п=33 -

Рентгенологическая стадия 0 381,8 (4,9-744,8) п=34 -

I 772,1*(568,8-1030) п=16 -

На 408,7(13,9-521,7) п=13 -

IIb 363,4 (4-602,7) п=8 -

*р < 0,05 при сравнении с контролем

Содержание рецептора II типа к интерлейкину-1 (1Ь-1ЯII) у больных с ранним РА (РРА) составило 456,6 (7,45-811,9) пг/мл, и было ниже, чем у здоровых лиц (617,1 (534,6-714,2) пг/мл, рХ),05), что согласуется с данными литературы о колебаниях данного цитокинового рецептора при наличии ревматоидного воспаления. Повышенное содержание 1Ь-Ш II установлено у 15 больных с РРА (21,1%), пониженное - у 31(43,6%). У 25 пациентов (35,2%) содержание 1Ь-1ЯII находилось в пределах контрольных значений.

Самое низкое содержание 1Ь-111 II установлено у женщин с РРА в доменопаузальном периоде (р<0,05). У женщин с РРА в постменопаузе значения 1Ь-111 II были выше, чем у здоровых женщин в постменопаузе (р>0,05). У больных с различной степенью активности и различной серопринадлежности содержание 1Ь-Ш II оказалось сопоставимым. У больных с РРА с I рентгенологической стадией заболевания уровень И-Ш И превысил контрольные значения (р<0,05).

При анализе содержания IL-1R.II по подгруппам в зависимости от степени активности, серопринадлежности и рентгенологической стадии, у мужчин с РРА и женщин в постменопаузе с увеличением активности заболевания ожидаемо отмечена тенденция к снижению уровня 1Ь-1)Ш, а у женщин в доменопаузе - к повышению данного параметра (р>0,05)- При отсутствии рентгенологических изменений в суставах у больных с РРА обнаруживается сниженное содержание 1Ь-11Ш, но достоверными эти изменения явились только для женщин в постменопаузе (р<0,05). У женщин с РРА в постменопаузе, серопозитивных по РФ и АССР, установлены самые высокие значения 1ИЯ II, в 1,5-2 раза превышающие контрольные для этой группы (р<0,05). У мужчин с РРА и женщин в доменопаузе, серопозитивных по РФ и АССР, значения 1Ь-1Я II были самыми низкими, хотя и недостоверно (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Содержание IL-1R II у больных с РРА в зависимости от серопринадлежности по РФ и АССР, иг/мл (*р < 0,05).

|вМуы<чины S Женщины едоменапаузе ИЖени^ны впостменолаузе I

Резюмируя полученные данные, можно констатировать, что у больных на ранней стадии РА обнаруживаются значительные изменения в содержании противовоспалительного IL-1RJI. Наиболее выраженное снижение данного показателя было характерно для женщин в доменопаузе (р<0,05) и мужчин (р>0,05), и ассоциировалось со значительной воспалительной активностью болезни.

Колебания значений интерлейкина-6 (IL-6) находились в пределах от 0,01 до 508,2 пг/мл. Содержание интерлейкина-6 (IL-6) у больных с ранним РА (РРА) составило 150,5 (4,1-70,9) пг/мл, что было выше, чем у здоровых лиц (5,8 (3,9-7,8) пг/мл, р<0,05).

Повышенное содержание IL-6 установлено у 42 больных с РРА (59,1%), пониженное - у 15 (21,1%). У 14 пациентов (19,7%) содержание IL-6 находилось в пределах контрольных значений. Самые высокие значения IL-6 установлены у мужчин с РРА (р<0,05, таблица 5). С увеличением степени активности заболевания мы наблюдали различную динамику этого цитокина, однако средние его значения в подгруппах достоверно многократно превышали уровни контроля здоровых, что отражало значительную

активность РА на ранней стадии и ассоциировалось с системными проявлениями болезни.

Таблица 5. Содержание IL-6 у больных с РРА и здоровых лиц, пг/мл.

Параметр Больные с РРА, п=71 Контроль, здоровые, п=50

По группе в целом, пг/мл 150,5* (4,1-70,9) 5,8 (3,9-7,8)

Пол Мужчины 356,5+ (3,7-865,2) п=17 6,2 (3,8-8,3)

Женщины в доменопаузе 80,1* (5-44,3) п=29 6,1 (4,6-7,8)

Женщины в постменопаузе 110,2* (5,3-63,6) п=25 5,4 (3,7-7,1)

Активность по DAS 28 Низкая (I) (DAS28 2,6 -3,2) 20,9 п=1 -

Средняя(И) (DAS28 3,3-5,1) 191,2 (3,75-76,5) п=21 -

Высокая (Ш) (DAS28 > 5,1) 133 (3,7-72,5) п=49 -

РФ РФ+ 45 (2,5-34,9) п=37 -

РФ- 235,8* (5,95-156,4) п=34

АССР АССР + 56,5 (5-53) п=38 -

АССР- 169,4*(2,55-76,7) п=33 -

Рентгенологическая стадия 0 115,3 (3,5-53) п=34 -

1 10,9(0,2-12,8) п=16 -

Па 203 *(4,8-215,3) п=13 -

IIb 431*(25,1-980) п=8 -

* р<0,05 при сравнении с контролем

У всех больных с РРА по мере прогрессирования рентгенологических изменений происходило увеличение содержания 1Ь-6, при этом, у мужчин с РРА высокий уровень 1Ь-6 отмечен еще при отсутствии рентгенологических признаков деструкции суставов (р<0,05), что, возможно, прогнозирует наибольшую тяжесть течения РА у этой категории пациентов. Самое высокое содержание 1Ь-6 установлено у мужчин с РРА, серонегативных по РФ и АССР (р<0,05). Так же у женщин с РРА, серонегативных по РФ и АССР, как

в до- так и в постменопаузе, содержание 11,-6 было выше, чем у

серопозитивных (р<0,05, диаграмма 3).

Диаграмма 3. Содержание 1Ь-6 у больных с РРА в зависимости от серопринадлежности по РФ и АССР, пг/мл (*р < 0,05).

а А^жчины в Женщины 9 доменопаузе ОЖенщикы в постменопаузе

РФ+ РФ- АССР* АССР- Контроль.

здоровые. п=50

Поведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой связи между концентрацией ИЛ-6 и СРБ (11=0,49; р<0,05), что, очевидно, является отражением роли данного цитокина в развитии воспаления.

Таким образом, у больных с ранним РА установлено значительное увеличение содержания провоспалительного 1Ь-6 в сыворотке крови (р<0,05). Повышение данного показателя у обследованных нами пациентов оказалось характерно для больных с высокой степенью активности заболевания, наличием рентгенологических признаков деструкции суставов, серонегативных по РФ, независимо от пола и наличия менопаузы. У таких больных следует ожидать высокую скорость потери костной массы по мере прогрессирования заболевания, учитывая общеизвестную роль 1Ь-6 в рефляции костного метаболизма.

Оценка параметров костного метаболизма, в частности содержания остеокальцина, маркера костного формирования, показала, что в сыворотке крови у больных с РРА уровень данного маркера составил 19,7±9,9 нг/мл -ниже контроля здоровых (23,9±9,3 нг/мл), и колебания его были в пределах

от 4,54 до 49,92 нг/мл. У больных с ревматоидным артритом на развернутой стадии содержание остеокальцина было значимо ниже контроля здоровых и у больных с ранней стадией РА - 9,4±5,4 нг/мл, колебания отмечались в пределах от 3,5 до 22,79 нг/мл (таблица 6).

Таблица 6. Содержание остеокальцина у больных с ревматоидным артритом и здоровых лиц, нг/мл.___1___

Параметр Больные с РРА, п=71 Контроль, больные с РА, п=50 Контроль, здоровые, п==50

По группе в целом, нг/мл 19,7±9,9 9,4±5,4* 23,ч±9,3

Пол Мужчины 20,4±12,4 п=17 9,1±5,6* п=10 24,ч±9,8

Женщины в доменопаузе 17,2±8 п=29 3,5±5,3* п=23 21,'±7,5

Женщины в постменопаузе 23,5±10,1 п=25 10,7±5,8* п=17 28^±12,2

Активность по DAS 28 Низкая (I) (DAS28 2.6-3.2) 22,22 п=1 6,3±0,9* п=3 -

Средняя (II) (DAS28 3,3 — 5,1) 21,9±9,5 п=21 7,б±3,4* п=21 -

Высокая (III) (DAS28 >5,1) 18,6±10,2 п=49 п=27 -

РФ РФ+ 19,8±10,3 п=37 8±4,3* п=41 -

РФ- 20,3±93 п=34 10,9±6,2* п=9 -

АССР АССР + 19,3±9,8 п=38 9,3±5,4* п=37 -

АССР- 20,1±10,2 п=33 9,5±5,7* п=13 -

Рентгенологическая стадия 0 19,4±9,6 п=34 - ' -

I 15,9±7,1 п—16 - -

IIa 24,3±13,7 п=13 10,8±3,4 п=12 -

IIb 20,б±63 п=8 11,6 t 1,2 п=18 -

III - 11,8±3,4 п=16 -

IV - 10,5±0,1 п=4 -

*р<0,05 при сравнении с контролем

Таким образом, у всех больных с РА содержание остеокальцина

оказалось ниже, чем у здоровых, что в большей степени было выражено у

больных на развернутой стадии заболевания, что свидетельствует о

снижении процессов костеобразования. Среди больных с РРА пониженное

21

содержание остеокальцина было установлено в 37 случаях (52,1%), в 26 (36,6%) находилось в пределах контрольных значений, а в 8 случаях (11,2%) - повышено. Самое низкое содержание остеокальцина было установлено у женщин с РРА в доменопаузальном периоде и ожидаемо - при наличии остеопении. У женщин в постменопаузальном периоде с РРА с различной степенью активности процесса, серопринадлежностью по РФ и АССР, содержание остеокальцина в сыворотке крови было сопоставимым и, кроме того, повышалось незначимо с увеличением рентгенологической стадии заболевания. У больных с РРА со сниженным содержанием остеокальцина отмечено повышенное содержание 1Ь-6 и пониженный уровень 1Ь-1Я11. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой связи значением содержанием остеокальцина у больных с РРА и значением МПКТ ИХА МОТ (11=0,65; р<0,05) и содержанием р-СговБкрв (Я=0,43; р<0,05).

Содержание в сыворотке крови р-Сго8$1арз, маркера костной резорбции, у больных с ранним РА было достоверно выше контроля здоровых (0,34±0,17 нг/мл) и составило 0,54±0,31 нг/мл, колебалось в пределах от 0,23 до 2,02 нг/мл. У больных с ревматоидным артритом на развернутой стадии (РА) содержание Р-Сго^арэ было значимо ниже контроля здоровых и у больных с РРА, составило 0,19±0,11 нг/мл, колебания отмечались в пределах от 0,06 до 0,45 нг/мл (таблица 7).

У больных с РРА содержание Р-Сго^арв было повышено в 38 случаях (53,5%), у 18 больных (25,3%) содержание Р-Сто^арв находилось в пределах контрольных, у 15 (21,1%) - было снижено. Параллельно с повышением содержания Р-Сго^арэ имелась тенденция к снижению противовоспалительного ИЛ-1Ю1 и достоверное увеличение уровня провоспалительного ИЛ-б.

Таким образом, содержание Р-Сгожкрэ у больных с ранним РА было достоверно выше, что указывает на повышение костной резорбции на ранней стадии РА, однако у больных с развернутым РА данный параметр был достоверно ниже, чем у группы контроля.

Таблица 7. Содержание ß-Crosslaps у больных с ревматоидным

артритом и здоровых лиц, нг/мл.

Параметр Больные с РРА, п=71 Контроль, больные с РА, п=50 Контроль, здоровые, п=50

По группе в целом, нг/мл 0,54±0,31*» 0,19±0,11* 0,34±0,17

Пол Мужчины 0,9±0,5*» п=17 0,25±0,15* п=10 0,36±0,2 п=12

Женщины в доменопаузе 0,45±0,15"Ч п=29 0,15±0,08* п=23 0,34±0,19 п=18

Женщины в постменопаузе 0,52±0,25*Ф п=25 0,06±0Д1* п=17 0,34±0,14 п=20

Активность по DAS 28 Низкая (1) (DAS28 2,6 -3,2) 0,237 п=1 0,06±0,П()3* п=? -

Средняя (II) (DAS28 3,3 -5,1) 0,57±,39*» п=21 0,17±0,1* n=2i -

Высокая (III) (DAS28 > 5,1) 0,54±0,27*» п=49 0,25*0.0-1" п=27 -

РФ РФ+ о.бг^о.гз*» п=37 0,17*0,0»!* п-41 -

РФ- 0,6±0,42*» п=34 0,21 ±0.13* п»9 -

АССР АССР+ 0,54±0,25*» п=38 0,17Я',!:» п=37 -

АССР- 0,54±0,36*Ф п=33 0,2 НО,!',* п=13

Рентгенологическая стадия 0 0,55±0,33 п=34 - -

I 0,44±0,14 п=16 - -

IIa 0,66±0,41 п=13 0,17±0,1 п=12 -

IIb 0,5±0,23 п=8 0,19±1,1 п=18 -

III - 0,19±2,1 п-16 -

IV - 0,21 ±0,1 п=4 -

*р<0,05 при сравнении с контролем ♦р<0,05 при сравнении групп больных

У мужчин с РРА отмечался самый высокий уровень р-Сго^арБ независимо от активности и рентгенологической стадии заболевания; а у серонегативных по РФ и АССР пациентов зафиксированы самые высокие значения данного параметра (диаграмма 4). У женщин с РРА в постменопаузе содержание р-СгояБкря было ожидаемо выше, чем у женщин в доменопаузальном периоде, при этом не обнаружено значительных различий по уровню данного параметра в зависимости от основных клинических параметров течения РА.

Диаграмма 4. Содержание Р-СгоэвЬрБ у больных с РРА в зависимости от серопринадлежности по РФ и АССР, нг/мл (*р < 0,05).

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие у больных с РРА обратной связи между содержанием Р-Сго^арз и значением МПКТ (11= - 0,64 р<0,05), и прямой связи между содержанием Р-Сговвкрв и IЬ-6 (11=0,42 р<0,05), что свидетельствует о роли воспаления в усилении костной резорбции при РА.

В зависимости от выявленных изменений исследуемых показателей

костного метаболизма у больных с РРА, мы выделили группу больных с

измененными маркерами костного метаболизма (повышенный р-Сговякрв,

пониженный остеокальцин и их сочетание, п=62) и группу больных, у

которых содержание маркеров костного метаболизма колебалось в пределах,

полученных для группы контроля (п=9). 4 пациентки в постменопаузе с

выявленной остеопенией (5,6%) вошли в группу с измененными маркерами

костного метаболизма. У больных с измененными маркерами костного

метаболизма показатели МПКТ по абсолютному значению минеральной

плотности костной ткани (МПКТ, г/смг) ЭХА 1Л>Т (377,8±110,4) и ЭХА

МБТ (519,8±123,9) были достоверно ниже, чем у здоровых (р<0,05), а также

чем у больных с нормальными маркерами (р>0,05). Содержание ИЛ-1КП у

больных с измененными маркерами костного метаболизма [374,7 (4,9-479,5)

пг/мл] было значительно ниже, хотя и недостоверно, чем у больных РРА с

нормальным обменом костной ткани [637,6 (568-814,1) пг/мл], у которых

24

уровень ИЛ-IRII незначительно превышал контрольные значения. Содержание ИЛ-6 было достоверно выше у больных с измененными маркерами костного метаболизма [65,5 (7,3-74,9) пг/мл] по сравнению с больными с нормальными маркерами костной ткани [15,1 (6,8-23,5) пг/мл], а также с группой контроля. Эти данные демонстрируют взаимосвязь между нарушением метаболизма костной ткани и снижением МПКТ с процессами воспаления на ранней стадии РА.

Применив алгоритм FRAX у наших больных, мы рассчитали вероятность остеогюротического перелома в течение ближайших 10 лет у 10 мужчин и 25 женщин в постменопаузе с ранним РА; у 10 мужчин и 17 женщин в постменопаузе с развернутым РА и 12 мужчин и 20 женщин в постменопаузе группы контроля. Результатом подсчета являются два показателя: Hip fracture - 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра и Major osteoporotic - 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов.

Диаграмма 5. Hip fracture у больных РА и группы контроля (*р < 0,05).

|д по труппе в цепом а мужчины О женщины j

Больные с РРА, п=35 Больные с РА, п-27 Контроль, здоровые, п=32

Самая высокая 10-летняя вероятность развития перелома проксимального отдела бедра (Hip fracture, диаграмма 5) была установлена у мужчин с РРА, серонегативных по РФ и АССР, с высокой степенью

активности по DAS 28, наличием рентгенологических признаков остеопороза и эрозивного процесса в суставах.

Такой результат высокого риска перелома бедра у мужчин с РРА может быть ожидаемым, с учетом полученных ранее данных о гиперпродукции провоспалительного 1L-6 у данной группы больных, а также о высокой степени активности процесса костной резорбции по уровню P-Crosslaps.

У постменопаузальных женщин с РРА, 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (Major osteoporotic, диаграмма 6), была достоверно выше, чем у мужчин. Следует указать, что при анализе данного показателя в зависимости от серопринадлежности, оказалось, что Major osteoporotic у мужчин с РРА, серонегативных по РФ и АССР, был сопоставим с таковым показателем у женщин.

Диаграмма 6. Major osteoporotic у больных РА и группы контроля(*р <

0,05).

[я по группе в мелом и мужчины сжени^ны

Больные с РРА п=35 Больные с РА п=27 Контроль.здороеые. п=32

Для выявления наиболее значимых факторов риска ОП при РРА использовался метод регрессионного анализа. В качестве факторов, влияющих на изменение состояния МПКТ и содержание маркеров костного метаболизма, были оценены все клинико-лабораторные характеристики заболевания, а также основные популяционные факторы риска ОП (таблица 8).

Наиболее значимыми популяционными факторами риска ОП, достоверно влияющими на снижение МПКТ у больных с !"Л\ и изменение маркеров костного метаболизма, оказались возраст, ЯМ Г и семейный анамнез ОП.

Наряду с популяционными факторами риска, значимое влияние на состояние МПКТ и костный обмен у больных на ранней стадии РА оказывали параметры течения (давность заболевания), парамегры активности (уровень боли по ВАШ, длительность утренней скованности, уровень СОЭ) и иммунологические показатели (АССР, 1Ь-6).

Таблица 8. Наиболее значимые факторы, влияющие на состояние МПКТ и костного метаболизма у больных с РРА.___

Фактор, влияющий на состояние МПКТ (значимый по вкладу параметр-аргумент) Состояние МПКТ и костного метаболизма (зависимый параметр)

DEXA UDT/MDT (Т-; Z-критерий, соответственно) 4 л 5 га Остеокальцин et ¡4 5 со ß-Crosslaps э 5 я

Параметры течения и иммунологические характеристики РРА АССР Длительность утренней скованности 0,06 0,05 Давность заболевания СОЭ 11.-6 Боль по ВАШ 0,4 0,07 0,05 0,05 0,05 IL-6 0,4

Популяционные факторы риска ОП Возраст ИМТ 0,5 0,08 ИМТ Семейный анамнез ОП 0,06 0,05 Возраст 0,08

Сопоставление значимых популяционных и ассоциированных с ревматоидным артритом факторов риска изменения МПКТ и нарушения костного метаболизма показало, что достоверно сопоставимое с популяционными факторами на развитие остеопороза при РРА, оказывают факторы воспаления.

выводы.

1. У больных с ревматоидным артритом на ранней стадии отмечается снижение минеральной плотности костной ткани до степени остеопении (у 5,6%). Нарушение процессов костного ремоделирования в виде повышения активности костной резорбции или снижения костеобразования отмечается у половины больных, сочетанное нарушение - у 18,3%. Достоверное влияние на состояние минеральной плотности костной ткани и процессы костного метаболизма оказывают параметры воспалительной и иммунологической активности заболевания.

2. Особенностями клинических проявлений раннего ревматоидного артрита являются высокая активность заболевания и отсутствие рентгенологических изменений в суставах у большинства пациентов, полиартрит в дебюте и высокая частота системных проявлений. Значительная воспалительная активность ревматоидного артрита на ранней стадии ассоциируется с повышением уровня провоспалительного интерлейкина-6 и снижением противовоспалительного рецептора к интерлейкину-1 II типа.

3. Снижение параметра костного формирования остеокальцина на ранней стадии ревматоидного артрита отмечается по мере увеличения степени активности и прогрессирования рентгенологических изменений в суставах, особенно у женщин в доменопаузальном периоде. Повышение параметра костной резорбции р-Сгс^арв ассоциируется с воспалительной активностью на ранней стадии ревматоидного артрита и уровнем провоспалительного интерлейкина-6.

4. Среди основных популяционных факторов риска остеопороза чаще всего встречаются низкое суточное потребление кальция (66,1%), снижение клиренса креатинина (39,4%), низкая физическая активность (38%) и семейный анамнез остеопороза (33,8%). С одинаковой частотой у мужчин и у женщин отмечаются такие факторы риска остеопороза, как предшествующие

переломы, низкое суточное потребление кальция с пищей, шикая физическая активность.

5. С увеличением активности и рентгенологической стадии заболевания на ранней стадии ревматоидного артрита наблюдаем тенденция к снижению минеральной плотности костной ткани, ne s.ii ¡мо от пола и наличия менопаузы. Значения минеральной плотности коог.й; ткани ниже у женщин в постменопаузе, серонегативных по ревматоидному фактору и больных с ранним ревматоидным артритом, серопозитиз: ыч по наличию антител к циклическому цитруллиновому пептиду.

6. Наиболее значимыми популяционными факторами риска развития остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом являются возраст, индекс массы тела и семейный анамнез остеопороза. Значимое влияние на состояние минеральной плотности костной ткани и костный обмен у больных на ранней стадии ревматоидного артрита оказывают параметры течения

г

(давность заболевания), клиническая воспалительная активность (уровень боли по визуальной аналоговой шкале, длительность утренней скованности), лабораторные показатели воспаления (СОЭ) и содержание иммунологических показателей - антител к циклическому цитруллиновому пептиду и интерлейкина-6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с ранним ревматоидным артритом необходима оценка популяционных факторов риска развития остеопороза.

2. У больных с ранним ревматоидным артритом целесообразна комплексная оценка иммуновоспалительных показателей заболевания, маркеров костного метаболизма и показателей минеральной плотности костной ткани для выявления больных высокого риска развития остеопоротических осложнений. Для достижения этого в программу обследования больного с ранним ревматоидным артритом,., кроме определения состояния минеральной плотности костной ткани методом

денситометрии, необходимо включать исследование содержания маркеров костного обмена (остеокальцин, ß-Crosslaps) у больных с высокой степенью активности по DAS28, серопозитивных по наличию антител к циклическому цитруллиновому пептиду, эрозивным процессом в суставах. 3. Применение алгоритма FRAX у больных с ранним ревматоидным артритом может быть использовано для определения вероятности остеопоротического перелома в течение ближайших 10 лет, а также для оценки динамики риска остеопоротических событий под влиянием лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. С.М. Антонова. Оценка клинико-иммунологических показателей у больных ранним артритом. // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы научно-практической конференции ревматологов.

- Оренбург, 2006 - с. 26 - 28.

2. С.М. Антонова. Интерлейкин-6 у больных ранним артритом. //Тезисы второй областной научно-практической конференции терапевтов. -Оренбург, 2006 - с. 3 - 4.

3. С.М. Антонова, О.В. Бугрова. К вопросу изменений иммунологических показателей у больных ранним ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ.

- Волгоград, 2006 - с. 12 - 13.

4. С.М. Антонова, О.В. Бугрова. Оценка суставного синдрома при раннем артрите. Тезисы докладов I съезда ревматологов Урала «Новое в ревматологии». — Тюмень, 2006 - с.8.

5. С.М. Антонова, О.В. Бугрова, И.А.Александрова, H.A. Овчинникова. Иммунологические показатели у больных ранним артритом. // Труды VIII Конгресса "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" //Российский аллергологический журнал, 2007 -

№3, приложение I, стр. 200-201.

6. С.М. Антонова, О.В. Бугрова. Интерлейкиновый статус у больных с ранним ревматоидным артритом. // Российский иммунологический журнал, 2008-№2(11)-с. 230.

7. С.М. Антонова, О.В.Бугрова. Метаболизм костной ткани в дебюте ревматоидного артрита. // Тезисы областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург, 2008, с. 3-4.

8. С.М. Антонова. Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани на ранней стадии ревматоидного артрита. // Вестник Оренбургского государственного университета. Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области -Оренбург, 2009- №2-с. 216-218.

9. С.М. Антонова, О.В.Бугрова. Состояние метаболизма костной ткани при раннем ревматоидном артрите. // Сборник материалов V съезда ревматологов России (тезисы). Москва, 2009, стр. 12.

10. С.М. Антонова, О.В. Бугрова, H.A. Овчинникова, И.С. Полищук, JI.H. Псрелетопа, С.А. Юшина. Факторы риска развития остеопороза у больных с ранним ревматоидным артритом. Тезисы областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург, 2010, стр. 61-64.

11. С.М. Антонова, О.В. Бугрова, И.А. Александрова, H.A. Овчинникова. Некоторые показатели метаболизма костной ткани у больных ранним ревматоидным артритом. // Научно-практическая ревматология, 2010 - №4 — с. 48-53.

12. С.М. Антонова, О.В. Бугрова. Интерлейкиновый статус и состояние метаболизма костной ткани у больных ранним ревматоидным артритом. Труды XI Международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» // Российский аллергологический журнал, 2011 -№4, с. 30-31.

13. С.М. Антонова, О.В. Бугрова. Оценка риска возникновения переломов у женщин с ревматоидным артритом с использованием алгоритма

FRAX. Сборник материалов VII Всероссийской конференции ревматологов России (тезисы). Владимир, 2012 г., с. 9.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

АССР - антитела к циклическому цитруллиновому пептиду DXA-двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия IL-1 - интерлейкин-1 IL-6 - интерлейкин-6

IL-1RII - рецептор II типа к интерлейкину-1

ИМТ - индекс массы тела

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОП - остеопороз

РА - ревматоидный артрит

РРА - ранний ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

Hip fracture - 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедра Major osteoporotic - 10-летняя вероятность основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра или перелома плеча).

DXA UD - ультрадистальный отдел предплечья DXA MD - мезадистальный отдел предплечья

Подп. в печать 05.02.2013. Формат 60x84 Мб Бум. Офсетная. Гарнитура «Times». Печать цифровая. Объем 2,125 печ. л. Тираж 130 экз.

Отпечатано в печатном салоне «Онлайн» Адрес г. Оренбург, пр. Победы, 18 тел./факс (3532) 75-000-5