Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение ствола головного мозга у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями

На правах рукописи

МОИСАК ГАЛИНА ИВАНОВНА

ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ВНЕМОЗГОВЫМИ СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степ, кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003480412

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, старшии

научный сотрудник

Маслова Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится час.

на заседании диссертационного совета Д 2O8.O77.0i при ФГУ «Российский

научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и хирургическое лечение внемозговых опухолей субтенториальной локализации имеют общесоциальное значение, обусловленное распространенностью этих патологических образований преимущественно у больных трудоспособного возраста (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И. и соавт., 1970; Кунис В.Я., 1975; Махмудов У.Б., 1983; Абдулраззак Х.Ш., 1987; Благовещенская B.C., 1990; Маслова Л.Н, 1995; Улитин А.Ю., 1997; Никитин И.А., 1997; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Верещако А.В., 2003). Опухоли этой области составляют до 20% в структуре внутричерепных новообразований, среди них наибольшую частоту представляют невриномы VIII нерва и менингиомы (Берснев В.П., 1994; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Махмудов У.Б., 2002; Bradac G.B., 1990).

Несмотря на широкое внедрение методов визуализации, большинство больных продолжают поступать в нейрохирургический стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации (Никитин И.А., 1989; Чернов М.Ф., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Дюшеев Б.Д., 2000; Аксенов Д.П., 2000; Гуляев Д.А. и соавт., 2002; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2005). В этих условиях радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Духин А.Л. и соавт., 1973; Таняшин C.B., 1988; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Шанько Ю.Г., 2001; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2004; Смеянович А.Ф. и соавт., 2005; Samii M. et al., 1992; Sekhar L.N. et al., 1994; Holmes B. et al., 1995; Hegarty J.L. et al., 2002).

Выбор тактики хирургического лечения согласуется с детальным анализом неврологической картины заболевания, четким представлением преимущественного направления роста опухоли, ее анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) и степенью вовлечения стволовых структур в опухолевый процесс (Коновалов А.Н. и соавт., 1986; Маслова JI.H., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Верещако А.В., 2003; Sampath Р. et al., 1998). Внемозговые новообразования данной локализации оказывают воздействие на ствол головного мозга, вызывая его сдавление, смещение и деформацию. При этом часто возникают ликвородинамические нарушения, и развившаяся внутричерепная гипертензия приводит к появлению вторичных стволовых симптомов (Корнянский Г.П., 1961; Духин А.Л., 1963; Пеньковой К.И., 1973; Педаченко Г.А. и соавт., 1973; Никитин И.А., 1997; Roland P.S., 2002). Хирургические манипуляции вызывают снижение степени компенсации стволовых функций вследствие формирования ряда патогенетических механизмов, в связи с чем основной причиной инвалидизации и летальных исходов у данной категории больных являются расстройства кровообращения в стволовых отделах мозга (Духин А.Л. и соавт., 1979; Смеянович А.Ф. и соавт., 1998; Шанько Ю.Г., 1998, 2001; Верещако А.В., 2003; Perneczky A. et al., 1981; Kobayashi S. et al., 1983; Leonetti J.P. et al., 1989; LeRoux P.D. et al., 1991; Origitano T.C. et al, 1994; Aoki N. et al., 1995; Cervoni L. et al, 1996; Bejjani G.K. et al, 1999; Kania R. et al, 2003).

Внедрение микрохирургической техники, совершенствование хирургических доступов, улучшение анестезиологического обеспечения позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями. Изучение уровня и степени поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки в дооперационном периоде имеет важное значение в планировании объема хирургического вмешательства. На современном этапе развития нейрохирургии успешное радикальное удаление этих новообразований позволяет достичь практически полного выздоровления больных с минимумом рецидивов, однако частота расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой. Поэтому, несмотря на большое число работ, посвященных лечению внемозговых опухолей задней черепной ямки, изучение стволовой симптоматики продолжает оставаться актуальным. Особенно необходимо оценить течение заболевания в зависимости от анатомо-топографических особенностей, а также биологических свойств новообразований на этапе подготовки больного к операции и в ходе удаления опухоли, что позволяет более достоверно прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Цель исследования

Оценить функциональное состояние ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки различной гистологической структуры на всех этапах лечения для прогнозирования ближайших результатов хирургического лечения и улучшения исходов операций.

Задачи исследования

1. Изучить дооперационную неврологическую картину внемозговых опухолей субтенториальной локализации различной гистологической структуры для определения клинических признаков нарушения функции ствола головного мозга, степени и уровня его поражения.

2. Провести сопоставление электрофизиологических данных (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) с клинической стволовой симптоматикой при внемозговых новообразованиях задней черепной ямки в дооперационном периоде и во время удаления опухолей для уточнения степени поражения ствола мозга и определения прогностической значимости данных методов.

3. Провести сопоставление клинических симптомов поражения ствола мозга с нейровизуализационными и интраоперационными данными.

4. Оценить показатели магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки для уточнения степени компенсации стволовых функций.

5. Изучить особенности внемозговых новообразований задней черепной ямки, при удалении которых возникают стволовые цеитрогенные реакции.

6. Уточнить динамику стволовых симптомов в раннем послеоперационном периоде и определить прогностически значимые признаки поражения ствола головного мозга.

Научная новизна

Изучены особенности воздействия внемозговых опухолей на стволовые отделы мозга. Отмечена степень выраженности поражения ствола мозга в зависимости от локализации новообразования. Проведено сопоставление уровня поражения ствола мозга и выраженности стволовой дисфункции с нейровизуализационными данными. Сопоставлена степень поражения ствола мозга с данными электрофизиологических исследований (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография). С . помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду оценены биохимические изменения в перитуморозной зоне ствола мозга для уточнения степени его поражения. Также было уточнено «биологическое поведение» и взаимоотношение опухолей со стволовыми отделами мозга и структурами задней черепной ямки по интраоперационным данным, Изучены дооперационная неврологическая симптоматика и особенности новообразований (размеры, распространение, локализация и др.), в ходе удаления которых возникают центрогенные реакции, а также отмечена динамика стволовых симптомов у этой группы больных в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в работе оценена прогностическая значимость клинических признаков поражения ствола головного мозга, электрофизиологических;, нейровизуализационных данных и показателей магнитно-резонансной спектроскопии по водороду. Таким образом, выполненный многофакторный анализ признаков поражения стволовых отделов мозга у пациентов с субтенториальными внемозговыми опухолями различной гистологической структуры позволил определить степень компенсации состояния больных на всех этапах лечения, а также выделить группу риска развития ишемических расстройств в стволе мозга после хирургического лечения.

Практическое значение

Определение степени поражения ствола мозга и выраженности дислокационной симптоматики дает возможность оценить его функциональное состояние в дооперационном периоде, что позволяет прогнозировать течение заболевания, предупредить тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода и снизить послеоперационную летальность. Выявленные факторы риска развития осложнений после удаления опухолей у данной категории больных могут быть приняты во внимание при выборе хирургической тактики и способствовать разработке путей по их профилактике. Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки позволяет повысить уровень социально-трудовой адаптации больных и их качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1.При определении степени компенсации состояния больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями необходимо учитывать клинические признаки поражения ствола головного мозга, темп нарастания неврологической симптоматики, локализацию опухоли, направление ее роста, а также отмечать размеры новообразования, степень компрессии ствола головного мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии и индивидуальные размеры

резервных пространств полости черепа, верифицируемые с помощью нейровизуализационных методов исследования.

2. Комплексное обследование пациентов с применением современных методов исследования, таких как магнитно-резонансная спектроскопия по водороду, нейрофизиологические методы (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) в дооперационном периоде, а также интраоперационный электрофизиологический мониторинг помогают уточнить функциональное состояние стволовых отделов мозга на всех этапах лечения больных, а также прогнозировать исходы операций.

3. Факторами риска развития расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде являются состояние декомпенсации больных при поступлении, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, гипертензионный синдром, гиперрефлексия при калорической пробе на противоположной от опухоли стороне, выраженная компрессия стволовых отделов мозга по данным магнитно-резонансной томографии, стойкие гемодинамические нарушения и возникновение центрогенных реакций 2 типа в ходе удаления новообразований, спаянность опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга, интраоперационные осложнения, частичное удаление новообразования, продолжительность операции более 4 часов и резецирование частей мозжечка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» и лечебный процесс 2-го нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), 2-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2007), 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 2 журнальные статьи, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в которых изложены результаты оценки изменений в стволе мозга при невриномах VIII нерва и менингиомах с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду, освещены типы центрогенных реакций и особенности новообразований, в ходе удаления которых они возникают, отражена неврологическая симптоматика при рецидивирующих опухолях задней черепной ямки, сопоставлены бульбарные нарушения у больных с менингиомами с данными нейровизуализационных методов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 216

страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 69 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 119 отечественных и 150 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных результатов хирургического лечения 122 пациентов с новообразованиями ЗЧЯ, имеющих внемозговую локализацию, в той или иной степени смещающих, сдавливающих или деформирующих ствол мозга. Все больные оперированы в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2002 по 2007 гг. В изученном материале имеется 71 собственное наблюдение; также в работе использованы данные архивного материала РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, включающие 51 историю болезни пациентов с внемозговыми новообразованиями ЗЧЯ.

Возраст больных с внемозговыми субтенториальными опухолями колебался от 16 до 75 лет, средний возраст составил 50,0 лет (рис. 1).

X -О X X С

о ю о

Рис. 1. Возраст больных.

У больных с менингиомами средний возраст составил 52,2 года, с невриномами VIII нерва - 49,6 лет, с опухолями редкой гистологической природы -43,1 года.

В наших наблюдениях преобладали женщины, которые составили 68,9% (84 больных), мужчины - 31,1% (38); в соотношении 2,2:1.

Наиболее часто наблюдались невриномы VIII нерва (74 случая), они составили 60,6% наблюдений, и менингиомы (40) - 32,8% (рис. 2). Опухоли редкой гистологической структуры выявлены по 1 случаю (3,3%): параганглиома с преимущественным ростом в полость задней черепной ямки, лимфома, метастаз аденокарцин омы, невринома V нерва, а также 4 (3,3%) наблюдения эпидермоидных кист боковой цистерны моста.

3,3%-

3,3%

60,6%

S3 невриномы VII нерва

□ менингиомы

Шзпидермоидные

кисты ■ редкие типы

Рис. 2. Гистологическая природа внемозговых новообразований задней черепной ямки.

В работе использована классификация внутричерепных менингиом, предложенная Г. С. Тиглиевым и соавт. (2001), в соответствие с которой наиболее часто встретились менингиомы задней грани пирамиды височной кости (37,5% наблюдений) (табл. 1).

Таблица 1

Локализация менингиом задней черепной ямки (п=40)

Локализация менингиом Абс. %

Менингиомы задней грани пирамиды височной кости 15 37,5%

Менингиомы верхушки пирамиды височной кости 11 27,5%

Сфенопетрокливальные менингиомы 7 17,5%

Менингиомы нижних отделов ската и области большого затылочного отверстия 5 12,5%

Менингиомы намета мозжечка 2 5,0%

Всего 40 100,0%

Новообразования ЗЧЯ внемозговой локализации в большинстве случаев (54,9% наблюдений) имели гигантские размеры более 41 мм в диаметре, причем среди всех неврином VIII нерва они составили 46,0%, а среди менингиом - 67,5% случаев (рис. 3).

ТО

ее

х

£ 50

с 40 о 35

!

о 20

5 те

* 1 о

Рис. 3. Размеры внемозговых субтенториальных опухолей.

По данным нейровизуализационных методов исследования малые размеры опухоли (до 20 мм в диаметре) выявлены в 3,3% случаев, новообразования от 21 до 30 мм отмечены в 11,5%, от 31 до 40 мм - в 30,3%. Максимальный размер опухоли задней черепной ямки составил 80 мм, минимальный - 19 мм.

По локализации новообразования и отношению его к вырезке намета мозжечка выделены опухоли с исходным ростом из субтенториальных структур с распространением через вырезку намета мозжечка в супратенториальное пространство (20,8% наблюдений). Субтенториальные опухоли составили 79,2% случаев, их них 43,3% - новообразования ЗЧЯ, достигающие и заполняющие вырезку намета мозжечка.

В исследование включены впервые выявленные внемозговые опухоли ЗЧЯ (94 наблюдения), а также новообразования, имеющие продолженный рост или рецидив после хирургического или комбинированного лечения (28).

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее подробный сбор анамнеза, нейроофтальмологический и отоневрологический

осмотры. Для уточнения функционального поражения стволовых отделов мозга применяли электрофизиологические исследования, включающие электроэнцефалографию (23 больных), акустические стволовые вызванные потенциалы, выполненные на аппарате «Нейро-МВП» (25), интраоперационный электрофизиологический мониторинг, проведенный на аппарате «Endaever» (37). Основным радиологическим методом исследования, имеющим наибольшие разрешающие способности при исследовании структур ЗЧЯ, была магнитно-резонансная томография головного мозга (111 наблюдений); компьютерная томография проведена 33 пациентам. В отдельных случаях для уточнения взаимодействия опухоли со структурами ЗЧЯ производили каротидную и/или вертебральную ангиографию (4 больных), магнитно-резонансную ангиографию (25), спиральную компьютерную ангиографию (4).

Изменения в стволе головного мозга у 16 пациентов с внемозговыми опухолями ЗЧЯ в дооперационном периоде оценивали с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду. Исследование выполняли на аппарате «Магнетом Симфония» 1,5 Тл. Применяли многовоксельную методику химического смещения (CS1 - chemical shift imaging) с коротким временем эхо -30 мс, которая позволяла получить спектр основных метаболитов (N-ацетиласпартата (NAA), холина, креатина, лактата) и оценить их соотношение. Для проведения исследования ствола головного мозга использовали преимущественно корональную проекцию и изучали зону, непосредственно прилегающую к новообразованию.

В ходе операции удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ учитывали осложнения хирургического вмешательства, уточняли локализацию, направление роста опухоли, ее распространение относительно вырезки намета мозжечка и в супратенториальное пространство, степень вовлечения артериальных стволов и венозных коллекторов в опухоль, характер взаимоотношения новообразования с пиальной оболочкой ствола мозга и черепными нервами, проводили оценку степени радикальности удаления опухоли.

Для выделения особенностей неврологической картины и динамики клинических симптомов использовали 4 типа течения послеоперационного периода, включающие гладкий, тяжелый, осложненный и неблагоприятный типы. В раннем послеоперационном периоде 44 больным выполняли компьютерную томографию головного мозга для оценки динамики состояния структур ЗЧЯ.

Статистическую обработку данных проводили в программе STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. NAXXR402C29502 3FA). Для оценки статистической значимости различий между выборками использовали критерий %2 или непараметрический критерий Фишера, коэффициент ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Различия и корреляции считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Медленное нарастание клинической симптоматики наблюдали в / большинстве случаев (70,5% больных), быстрый темп - у 29,5%. При невриномах i VIII нерва острое начало заболевания отмечали у 1,4% пациентов, при

менингиомах такое начало расценивали у 10,0% больных (р=0,07) с внезапно развившегося приступа внутричерепной гипертензии или «инсультоподобного» течения с нарушением речи.

Первым признаком заболевания у больных с невриномами VIII нерва в 77,8% случаев были кохлео-вестибулярные расстройства, второе место по частоте занимали мозжечковые нарушения (11,1%), значительно реже отмечали головную боль (5,6%) и поражение V нерва на стороне опухоли (3,7%). Дебют заболевания при менингиомах был представлен более разнообразными симптомами, но наиболее часто (64,7% наблюдений) в качестве первого признака отмечалась общемозговая симптоматика. При эпидермоидных кистах во всех 4 случаях одними из первых симптомов были явления раздражения V или VII черепных нервов на стороне опухоли.

При поступлении пациентов в стационар все наблюдения в зависимости от наличия общемозговых и очаговых симптомов, степени выраженности гипертензионно-гидроцефально-дислокационного синдрома были разделены по классификации, принятой в РНХИ им. проф. A.JT. Поленова (Арутюнов А.И., 1957; Олюшин В.Е., 1983), на стадии течения внутричерепного опухолевого процесса, включающие стадию субкомпенсации (46 больных - 37,6%), стадию умеренной декомпенсации (59 — 48,4%) и стадию выраженной декомпенсации (17

декомпенсации декомпенсации

Рис. 4. Степень компенсации больных при поступлении в стационар.

Состояние большинства больных (76 наблюдений - 62,4%) при поступлении в стационар соответствовало стадии декомпенсации, причем чаще у пациентов с менингиомами (75,0%), чем с невриномами VIII нерва (54,1%) (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Степень компенсации состояния больных в зависимости от гистологического

типа опухолей (п=122)

Гистология опухоли Субкомпенсация Умеренная декомпенсация Выраженная декомпенсация Итого Абс. (%)

Невринома VIII нерва 34 (45,9%) 27 (36,5%) 13 (17,6%) 74 (100,0%)

Менингиома 10(25,0%) 26 (65,0%) 4(10,0%) 40 (100,0%)

Редкие опухоли 2 6 0 8

Всего 46 59 17 122

Состояние пациентов до операции и на момент выписки также оценивали с использованием Karnofsky Performance Index, учитывающего социальные возможности нейроонкологического больного (рис. 5). Индекс Karnofsky при поступлении в стационар 70 и менее баллов наблюдался у 58,2% больных.

80-90 60-70

13,2%

Рис. 5. Индекс Karnofsky у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки при поступлении в стационар.

У 31,1% пациентов с внемозговыми новообразованиями ЗЧЯ клинические признаки поражения ствола мозга не выявлены либо они были представлены пирамидной симптоматикой или непостоянным спонтанным нистагмом, что наблюдалось у 25,0% больных с менингиомами, у 35,1% - с невриномами VIII нерва и у 25,0% - с опухолями редкой гистологической природы.

Клинические симптомы, которые свидетельствовали об умеренной дисфункции ствола мозга (парез взора вверх, нарушение конвергенции глазных яблок, нарушение зрачковых реакций, горизонтальный или множественный нистагм, умеренные бульбарные расстройства, двусторонняя пирамидная симптоматика), отмечали у 39,3% обследованных. При менингиомах такую симптоматику выявили у 30,0% больных, при невриномах VIII нерва - у 41,9%, при опухолях редких гистологических типов - у 62,5%.

Выраженное поражение ствола головного мозга (парезы взора вверх и в стороны, нарушение зрачковых реакций, симптом Гертвига-Мажанди, множественный спонтанный нистагм, выраженный бульбарный синдром, расстройства дыхания, парезы конечностей, повышение мышечного тонуса, проводниковые расстройства чувствительности, нарушение тазовых функций) наблюдали в 14,8% случаев; при этом оно выявлено у 35,0% больных с менингиомами, у 5,4% - с невриномами VIII нерва и у 12,5% - с опухолями редкой гистоструктуры.

Признаки дислокации ствола мозга (снижение уровня сознания до умеренного оглушения, изменение психики, грубая стволовая симптоматика, выраженный гипертензионный синдром, застойные изменения на глазном дне, окклюзионные кризы, вынужденное положение головы, боль в шейно-затылочной области, оболочечные симптомы, поражение черепных нервов противоположной стороны) отмечали у 14,8% пациентов. При менингиомах явления дислокации ствола мозга выявили у 10,0% больных, при невриномах VIII нерва - у 17,6%.

Выраженность стволовой симптоматики и дислокационного синдрома зависели от размеров новообразования и степени смещения ствола мозга,

верифицированными методами нейровизуализации (р<0,01). Однако у 22,2% больных при опухолях средних и малых размеров (менее 31 мм), у 25,0% пациентов с незначительным смещением ствола мозга по данным МРТ отмечали умеренно выраженную или выраженную стволовую симптоматику. У 9,7% пациентов со значительной компрессией стволовых отделов по данным МРТ и у 11,9% - с гигантскими размерами опухолей более 41 мм в диаметре не выявлено клинических признаков поражения ствола мозга, либо симптомы были представлены оживлением глубоких рефлексов, незначительными глазодвигательными нарушениями или непостоянным горизонтальным нистагмом. У 31,3% обследованных с гигантскими размерами новообразований клинических признаков гипертензионного синдрома не отмечено. Все же большие и гигантские размеры опухолей, вызывающие значительную компрессию стволовых отделов мозга и IV желудочка, в большинстве случаев сопровождались выраженной стволовой симптоматикой.

Изучение особенностей клинической картины и симптомов поражения ствола мозга при различных гистологических типах новообразований с помощью статистической обработки показало, что менингиомы чаще, чем опухоли другой гистологической природы, сопровождаются проводниковой симптоматикой с развитием парезов конечностей на стороне новообразования, изменением уровня сознания, интеллектуально-мнестическими нарушениями, вынужденным положением головы, ригидностью затылочных мышц, поражением VI и VIII черепных нервов противоположной от опухоли стороны и бульбарным синдромом (р<0,05).

Невриномы VIII нерва среди внемозговых новообразований ЗЧЯ чаще сопровождались шумом в ухе, признаками недостаточности функции V нерва и нарушением вкуса на стороне опухоли (р<0,05). Стволовая симптоматика при невриномах VIII нерва зависела от размеров новообразования, направления его роста и степени компрессии ствола мозга (р<0,05). Преимущественное медиальное и оральное направление роста неврином VIII нерва, распространение их к вырезке мозжечкового намета (57,5% наблюдений) и в супратенториальное пространство (5,5%) сопровождалось более грубой стволовой симптоматикой, включающей нарушение зрачковых реакций, анизокорию, глазодвигательные нарушения, конвергирующий и множественный спонтанный нистагм, нарушения глотания, парезы конечностей.

Одними из частых симптомов внемозговых опухолей ЗЧЯ являются кохлео-вестибулярные расстройства. Спонтанный горизонтальный нистагм при внемозговых опухолях наблюдался у 73,0% больных и несколько чаще отмечен при невриномах VIII нерва (81,1%), чем при менингиомах (57,5%). Множественный нистагм выявлен у 56,6% пациентов, также чаще при невриномах VIII нерва (59,5%), чем при менингиомах (47,5%). Конвергирующий нистагм отмечался в 11,0% случаев. Спонтанный нистагм при взгляде вверх наблюдался у 53,3% больных, довольно часто он носил характер диагонального и/или имел ротаторный компонент. Спонтанный нистагм при взгляде прямо выявлен в 18,3% наблюдений. Вертикальный и конвергирующий спонтанный

нистагм не был изолированным, а во всех случаях сочетался с горизонтальным нистагмом. Выраженный тоничный множественный нистагм, затрудняющий в некоторых случаях фиксацию взора, указывал на грубое, распространенное поражение ствола головного мозга и был выявлен у 20,5% больных с внемозговыми опухолями ЗЧЯ. Множественный спонтанный нистагм в большинстве наблюдений сочетался с другими признаками поражения ствола мозга.

Состояние больных, где в клинической картине заболевания диагностирован спонтанный горизонтальный и множественный нистагм, соответствовало более низкому индексу Karnofsky (р<0,001). Однако у 15,8% обследованных, поступивших в состоянии умеренной и выраженной декомпенсации, спонтанный нистагм не выявлен. Множественный спонтанный нистагм диагностирован чаще у пациентов молодого возраста (р<0,05). Сопоставляя частоту горизонтального и множественного нистагма с данными МРТ, можно отметить, что она нарастала с увеличением размеров опухоли и степени смещения ствола мозга (р<0,0001) (табл. 3), а в 98,4% случаев множественный нистагм сочетался с признаками компрессии IV желудочка (р<0,001).

Таблица 3

Частота множественного спонтанного нистагма в зависимости от степени

смещения ствола мозга по данным МРТ (п=108)

Степень смещения ствола мозга Множественный нистагм

Нет Есть Итого

Незначительно е 14 2 16

Умеренное 16 14 30

Выраженное 18 44 62

Всего 48 60 108

Однако у 13,4% больных с опухолями гигантских размеров (более 41 мм в диаметре) спонтанный нистагм отсутствовал.

Оценивая множественный спонтанный нистагм у больных в зависимости от распространения опухолей относительно намета мозжечка, следует отметить, что наиболее часто данный вид нистагма наблюдался при новообразованиях, достигающих и заполняющих вырезку намета мозжечка (р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Частота множественного спонтанного нистагма в зависимости от _распространения опухолей (п=120)_

Распространение опухолей Множественный нистагм

Нет Есть Итого

Субтенториальное 25 18 43

Достигающие вырезки намета мозжечка 19 33 52

Супрасубтенториальное 8 17 25

Всего 52 68 120

Повышение вестибулярной возбудимости на противоположной от новообразования стороне при калорической пробе отмечали у 54,6% больных с невриномами VIII нерва, у 94,4% пациентов с менингиомами и у 85,7% оперированных с опухолями редкой гистоструктуры. Гиперрефлексия калорического нистагма на противоположной от опухоли стороне наиболее часто наблюдалась у больных, поступивших в состоянии декомпенсации с низким индексом Karnofsky (р<0,001), которая часто сочеталась с ГГС и грубой стволовой симптоматикой, а, по данным МРТ, новообразования имели большие и гигантские размеры, вызывали выраженное смещение ствола мозга, сужение охватывающей цистерны, сопровождались окклюзионной гидроцефалией и компрессией IV желудочка (р<0,05).

По нашим данным гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне свидетельствует о выраженности стволовой дисфункции и позволяет оценить степень компенсации состояния больного. Кроме того, повышение вестибулярной возбудимости на противоположной от новообразования стороне в рассматриваемых наблюдениях явилось фактором риска развития стволовых ишемических расстройств в раннем послеоперационном периоде (коэффициент Спирмена =-0,23; р<0,05).

Клиническая симптоматика зависела от расположения опухоли относительно намета мозжечка. Так, 84,0% больных с опухолями с супрасубтенториальным ростом поступили в состоянии умеренной или выраженной декомпенсации, а при субтенториальной локализации новообразований - в 55,8% наблюдений. Опухоли супрасубтенториальной локализации в 2 раза чаще сопровождались изменением уровня сознания, психическими и мнестическими нарушениями, нарушением зрачковых реакций, анизокорией, конвергирующим нистагмом, бульбарными расстройствами, парезами конечностей, изменением тонуса мышц конечностей, динамической атаксией в противоположных от опухоли конечностях, а также тазовыми расстройствами, которые наиболее часто наблюдались у больных, поступивших в состоянии декомпенсации в сочетании с другими симптомами поражения ствола мозга.

Уровень компенсаторных возможностей зависел также от размеров резервных пространств и базальных цистерн, в частности - охватывающей цистерны, анатомических особенностей полости черепа (размеры БЗО и вырезки намета мозжечка), что подтверждается данными МРТ. Сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, окклюзионная водянка и перитуморозный отек, верифицированные при МРТ, наблюдались, как правило, у больных в декомпенсированном состоянии с выраженной стволовой симптоматикой и клиническими признаками дислокации ствола головного мозга (р<0,05). В 16,1% случаев при гигантских опухолях по данным МРТ признаки гидроцефалии не выявлены. Тем не менее, выраженная стволовая симптоматика при окклюзионной гидроцефалии Свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей организма. Смещение миндалин мозжечка ниже БЗО, по нашим данным, не влияло на выраженность клинической симптоматики поражения ствола мозга (р>0,05). Состояние пациентов, у которых выявлены кистозные изменения в

структуре опухоли, при поступлении в стационар чаще соответствовало степени декомпенсации (р<0,05).

Нейрофизиологические методы исследования (АСВП, ЭЭГ) при внемозговых новообразованиях ЗЧЯ позволяли сделать заключение о функциональном состоянии стволовых отделов мозга и степени их поражения. Диффузная патологическая активность, грубая дистантная синхронизация альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечение в патологический процесс медио-базальных образований височных долей по данным ЭЭГ сочетались у больных с низким индексом КагпоГвку (р<0,05), гипертензионным синдромом, грубой стволовой симптоматикой (р<0,05) и наблюдались при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

Изменения амплитудно-временных характеристик АСВП на противоположной от опухоли стороне в виде снижения амплитуд основных пиков, увеличения латентностей пиков, удлинения межпиковых интервалов 1-У, III-V либо изменения соотношения амплитуд У/1 пиков сочетались с клиническими признаками поражения ствола мозга, выраженность этих показателей зависела от размеров опухолей (р<0,01). Кроме того, в наших исследованиях у пациентов с тяжелым течением раннего послеоперационного периода изменения показателей АСВП на противоположной от опухоли стороне были более выраженными, чем у больных с «гладким» типом течения (р=0,06).

Результаты исследования ствола мозга с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду показали, что для больных с длительным анамнезом заболевания (более 5 лет), поступивших в стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации и имеющих в клинической картине признаки поражения ствола мозга (множественный спонтанный нистагм, бульбарные нарушения, парезы конечностей, расстройства тазовых функций), характерно более значительное увеличение доли лактата-и снижение доли КАА, креатина и холина (р<0,05) (рис. 6).

га

8 14

I

га 10

I 2

с.

| -2

Рис. б. Снижение доли М-ацетиласпартага в зависимости от длительности анамнеза.

В зоне перитуморозного отека, представленного разной степенью выраженности, выявлено появление лактата (р<0,05).

В наших исследованиях изменения содержания КАА, холина и лактата (табл. 5), по данным статистической обработки, не имели четкой зависимости от

размеров опухоли и степени компрессии ствола мозга по данным МРТ (р>0,05) (табл. 6).

Таблица 5

_Доля лактата в зависимости от размеров опухолей (п=16)_

Доля лактата Размеры опухоли

До 30 мм 31-40 мм Более 41 мм Итого

Отсутствует 0 3 0 3

Незначительное повышение 1 1 0 2

Умеренное повышение 1 3 5 9

Выраженное повышение 1 • 0 1 2

Всего 3 7 6 16

Таблица 6

Доля лактата в зависимости от степени компрессии ствола мозга по данным _МРТ (п=16)__

Доля лактата Степень компрессии ствола мозга

Незначительная Умеренная Выраженная Итого

Отсутствует 1 1 1 3

Незначительное повышение 1 1 0 2

Умеренное повышение 2 2 5 9

Выраженное повышение 0 0 2 2

Всего 4 4 8 16

Пик лактата был выявлен у всех 6 больных, у которых в структуре новообразования по данным МРТ обнаружены кистозные изменения (р=0,059), и у всех 7 пациентов с окклюзионной водянкой (р=0,09), верифицированной данными нейровизуализации. Сопоставление показателей MPC с данными, полученными в ходе операции, показало, что повышение доли лактата наблюдается при различной степени инвазии пиальной оболочки ствола мозга опухолью (р>0,05).

При сопоставлении данных MPC с типом течения раннего послеоперационного периода выявлено, что у 2 из 3 больных с тяжелым типом течения и нарастанием стволовой симптоматики отмечалось повышение доли лактата в стволе мозга.

Сопоставление клинической симптоматики и анатомо-топографических данных, полученных в ходе удаления опухолей, показало, что наличие преимущественного роста внемозговых субтенториальных новообразований медиально к стволу и распространение их в оральном направлении чаще наблюдается у больных, поступивших в стационар в состоянии декомпенсации. Распространение опухолей ЗЧЯ до вырезки намета мозжечка в 2 раза чаще сопровождалось горизонтальным, конвергирующим и множественным

спонтанным нистагмом, симптомом Гертвига-Мажанди, клиническими признаками внутричерепной гипертензии и развитием окклюзионной водянки (по данным МРТ головного мозга), чем при субтенториальных новообразованиях, не достигающих вырезки намета мозжечка.

Вовлечение черепных нервов в опухолевый процесс, выявленное в ходе операции, не всегда сопровождалось клинической симптоматикой их поражения.

При менингиомах значительно чаще обнаруживали вовлечение венозных сосудов и артерий основания мозга в капсулу или структуру опухоли, чем при новообразованиях другой гистологической природы. Спаянность капсулы опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга III степени отмечали у 46,1% менингиом, чаще при петрокливальной и сфенопетрокливальной их локализации; у этих больных проводили преимущественно субтотальное и частичное удаление новообразований. Тесное сращение капсулы невриномы VIII нерва с оболочками ствола мозга наблюдали в 76,8% случаев.

При невриномах VIII нерва опухоли удалены тотально в 23,0% наблюдений, субтотально - в 63,5%, частично - в 13,5%. Тотальное удаление менингиом ЗЧЯ, соответствующее классификации Simpson 1-Й, выполнили в 45,0% случаев, в 27,5% — проведено субтотальное удаление опухоли (Simpson III), в 27,5% — менингиома удалена частично (Simpson IV). Тотальное удаление внемозговых опухолей ЗЧЯ гигантских размеров проведено лишь у 23,9% больных.

По данным электрофизиологического контроля во время удаления внемозговых субтенториальных опухолей центрогенные реакции зарегистрированы у 70,3% пациентов (рис. 7).

Б,4%-

10,8%-

-29,7%

54,1%

ЙНет ЦР □ ЦР 1 типа ■ ЦР 2 типа И ЦР 1+2 типа

Рис. 7. Типы центрогенных реакций субтенториальными новообразованиями.

у больных с внемозговыми

При удалении неврином VIII нерва несколько чаще наблюдали центрогенные реакции 1 типа, а при менингиомах ЗЧЯ - 2 типа (табл. 7).

Таблица 7

Типы центрогенных реакций в зависимости от гистологической природы

Центрогенные Гистология опухоли

реакции Невриномы VIII Менингиомы Редкие виды Всего

нерва опухолей

Нет ЦР 10 1 0 11

ЦР 1 типа 16 2 2 20

ЦР 2 типа 4 2 0 6

Всего 30 5 2 37

Центрогенные реакции 2 типа чаще отмечали у мужчин (р<0,05), а также у больных с анамнезом до 5 лет (р=0,073) и быстрым темпом нарастания | неврологической симптоматики (р=0,077). Центрогенные реакции в ходе j удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ больших и гигантских размеров чаще i возникали при новообразованиях (р=0,069), вызывающих окклюзионную водянку (р=0,06) и значительное смещение ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), а также при кистозных изменениях в структуре опухоли (р=0,072) и инвазии ею оболочек | ствола мозга.

Изменения показателей гемодинамики при удалении внемозговых субтенториальных новообразований были зарегистрированы у 63,9% больных, j чаще у пациентов с невриномами VIII нерва. В наших наблюдениях | интраоперационные гемодинамические реакции чаще отмечали при опухолях гигантских размеров (р=0,09), вызывающих значительное смещение ствола мозга (р<0,01) и достигающих вырезки намета мозжечка (р<0,001), а также у больных с выраженной и умеренно выраженной стволовой симптоматикой (р=0,058), в большинстве случаев у них интраоперационно обнаружена спаянность капсулы опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга и корешками каудальной группы нервов (р<0,001). Все интраоперационные осложнения в наших наблюдениях (7 случаев) сопровождались гемодинамическими реакциями.

Возникновение гемодинамических реакций в ходе удаления внемозговых опухолей ЗЧЯ значительно чаще сопровождалось углублением стволовой симптоматики и развитием нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде и снижением индекса Karnofsky при выписке больных из стационара (р<0,05). Следует отметить, что при стойких изменениях гемодинамических показателей углубление стволовой симптоматики диагностировано в 72,2% случаев, в то время при кратковременных реакциях, связанных с манипуляциями хирурга - лишь в 16,7% наблюдений (р<0,001).

Также было выявлено, что после гемодинамических реакций в ходе удаления опухолей частота всех послеоперационных осложнений (нарушение кровообращения в стволе мозга, внутричерепные кровоизлияния, менингит, пневмоцефалия, ликворея, прочие осложнения) оказалась выше (р<0,001). Данные осложнения несколько чаще наблюдали у больных с менингиомами (40,0%), чем с невриномами VIII нерва (33,8%).

Осложнения раннего послеоперационного периода отмечали у 44 (35,3%) больных, у 14 пациентов диагностировано их сочетание: пневмоцефалия (3 случая), ликворея (10), нарастание ГГС (4), углубление стволовой симптоматики и нарушение кровообращения в стволе мозга разной степени тяжести (27), кровоизлияние в ложе опухоли (1), кровоизлияние в полушарие мозга по ходу наружного дренажа (1), развитие острой эпидуральной гематомы (1), внутричерепные инфекционные осложнения (9), прочие осложнения операции (6) (рис, 8). Среди наблюдений было 2 летальных исхода, что составило 1,6% случаев, вследствие развившейся в раннем послеоперационном периоде ишемии ствола головного мозга и кровоизлияния в ложе опухоли.

Рис. 8. Частота и виды осложнений раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми опухолями задней черепной ямки.

Гладкий тип течения раннего послеоперационного периода при внемозговых новообразованиях ЗЧЯ наблюдали у 72,9% больных. Тяжелое течение раннего послеоперационного периода с умеренно выраженным ухудшением неврологической симптоматики, не приводящим к грубой инвалидизации, отмечали в 17,2% случаев. Неблагоприятный тип течения с грубыми расстройствами стволовых функций (угнетением сознания, нестабильностью гемодинамики, глазодвигательными, бульварными и двигательными нарушениями) диагностировали у 6,6% пациентов. Осложненный тип течения, при котором, несмотря на гладкое течение в первые часы после операции, в последующем развилось резкое ухудшение состояния в виде нарушения сознания, появления парезов и выраженных бульбарных расстройств, что привело к инвалидизации или гибели больных, отмечали в 3,3% случаев.

Неблагоприятный и осложненный типы течения несколько чаще наблюдали при менингиомах (12,5%), чем при невриномах VIII нерва (9,5%) (табл. 8).

Таблица 8

Тип течения раннего послеоперационного периода в зависимости от гистологической природы опухолей (п=122)

Тип течения раннего послеоперационного периода Гистология опухолей

Невриномы VIII нерва Менингиомы Опухоли редкой гистологической природы Итого

Гладкий 53 (71,6%) 30 (75,0%) 6 (75,0%) 89

Тяжелый 14 (18,9%) 5 (12,5%) 2 (25,0%) 21

Неблагоприятный 5 (6,8%) 0 8

Осложненный 2 (2,7%) 2 (5,0%) 0 4

Всего 74(100,0%) 40(100,0%) 8 (100,0%) 122

Нарушение кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде сопровождалось грубыми расстройствами стволовых

функций в виде угнетения сознания, нестабильности гемодинамики, выраженных глазодвигательных, бульварных, двигательных и координаторных расстройств, что привело к инвалидизации или гибели больных в 12 (9,8%) случаях внемозговых опухолей ЗЧЯ (6 мужчин и 6 женщин). Размеры новообразований у этих пациентов составили от 27 до 60 мм в диаметре, из них в 9 наблюдениях опухоли имели гигантские размеры (более 41 мм), сопровождались гипертензионным синдромом и вызывали окклюзионную водянку по данным нейровизуализационных исследований. В 11 случаях по данным МРТ отмечалась выраженная компрессия ствола головного мозга. До операции состояние у 9 больных соответствовало стадии умеренной декомпенсации, у 2 - выраженной декомпенсации, у 1 - субкомпенсации.

В наших наблюдениях при незначительной компрессии стволовых отделов мозга по данным нейровизуализационных исследований даже у больных с умеренно выраженной стволовой симптоматикой (4 случая) нарушения кровообращения в стволе головного мозга и нарастания симптомов его поражения в раннем послеоперационном периоде не наблюдались. При сопоставлении исходов оперативного лечения у 6 пациентов, имеющих незначительные признаки поражения ствола мозга при выраженном его смещении по данным МРТ, только у 1 больного диагностировано углубление стволовой симптоматики в виде диэнцефальных нарушений, ухудшения интеллектуально-мнестических функций, появления глазодвигательных расстройств, нарастания туловищной и динамической атаксии в конечностях.

К факторам риска углубления стволовой симптоматики и развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической обработки, относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции (х2=3 8,4; р<0,001), интраоперационные осложнения (х2=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (X2 =17,8; р<0,001), выраженная туловищная атаксия (х2=9,2; р<0,05), выраженное смещение ствола мозга по данным МРТ (%2s=9,l; р<0,05), быстрый темп нарастания неврологической симптоматики (х2—8,3; р<0,01), резекция полушарий мозжечка (х2=7,05; р<0,01), мужской пол (х2=6,9; р<0,01), центрогенные реакции 2 типа (х2=5,7; р<0,05), состояние декомпенсации при поступлении в стационар гипертензионный синдром (х2=4,5; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне (коэффициент Спирмена=-0,24; р<0,05), спаянность с пиальной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена—0,22; р<0,05), компрессия IV желудочка (х2=3,8; р=0,05), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057).

Таким образом, оценка функционального состояния стволовых отделов мозга у больных с внемозговыми субтенториальными опухолями в дооперационном периоде на основании клинических симптомов, темпа нарастания неврологической симптоматики, данных электрофизиологических методов (ЭЭГ, АСВП) и магнитно-резонансной спектроскопии по водороду позволяет оценить уровень компенсации состояния больного, уточнить степень поражения стволовых отделов мозга и прогнозировать исходы оперативного лечения. К

нейровизуализационным признакам поражения ствола мозга относятся его выраженная компрессия, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, наличие окклюзионной водянки, перитуморозный отек и кистозные изменения в структуре опухоли. Интраоперационный электрофизиологический контроль при удалении внемозговых новообразований ЗЧЯ помогает на ранних этапах зарегистрировать изменения биоэлектрической активности головного мозга и амплитудно-временных характеристик АСВП, которые являются признаками развития стволовых центрогенных реакций, что позволяет своевременно изменить хирургическую тактику и тем самым снизить риск послеоперационных осложнений. По данным статистической обработки выделена группа факторов риска развития дисгемических расстройств в стволовых отделах мозга в раннем послеоперационном периоде, расположенных по значимости критерия которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина поражения ствола головного мозга при внемозговых субтенториапьных новообразованиях зависит не столько от степени его дислокации, сколько от уровня компенсации состояния больного. Клиническая картина и тяжесть состояния пациента обусловлена не только размерами новообразования и степенью смещения ствола головного мозга, но и локализацией опухоли, направлением ее роста, гистобиологическими особенностями, наличием внутричерепной гипертензии, индивидуальными размерами резервных пространств полости черепа. Темп нарастания клинической симптоматики играет большую роль в определении степени компенсации состояния и является одним из прогностических факторов исхода оперативного лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

2. Амплитудно-временные характеристики акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются наиболее значимыми для уточнения степени компенсации стволовых функций и могут быть прогностическим критерием течения раннего послеоперационного периода. Изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне сочетаются с клиническими признаками поражения ствола мозга, а выраженность этих изменений зависит от размеров новообразования (р<0,01). У больных с тяжелым послеоперационным периодом изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются более выраженными, чем у пациентов с «гладким» течением раннего послеоперационного периода (р=0,06).

3. Выраженные изменения ЭЭГ-картины, сопровождающиеся диффузной патологической активностью, грубой дистантной синхронизацией альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечением в патологический процесс медио-базальных образований височных долей,

наблюдаются преимущественно у больных с гипертензионным синдромом, признаками грубого поражения ствола мозга (р<0,05), низким индексом Karnofsky (р<0,05) и при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

4. Сопоставление клинических симптомов и нейровизуализационных данных, в частности, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, отношение опухоли к намету мозжечка, наличие окклюзионной водянки, кистозные изменения в структуре новообразования и перитуморозный отек, позволяют уточнить степень поражения ствола мозга на дооперационном этапе ведения больного.

5. Данные магнитно-резонансной спектроскопии по водороду в комплексном исследовании при менингиомах и невриномах VIII нерва в предоперационном периоде дают возможность неинвазивно изучить метаболизм в стволе мозга. Снижение доли N-ацетиласпартата, холина и креатина и повышение доли лактата свидетельствуют о поражении стволовых отделов мозга. Повышение доли лактата в стволе мозга в некоторых случаях может служить прогностическим критерием нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

6. В ходе хирургического вмешательства центрогенные реакции наблюдаются в 70,3% случаев: 1 типа - 54,1%, 2 типа - в 10,8%, переход 1 типа во 2 тип - в 5,4%. Высокий риск возникновения центрогенных реакций в ходе удаления опухоли отмечается при выраженной компрессии ею ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), новообразованиях больших и гигантских размеров (более 31 мм в диаметре) (р=0,069), инфильтрирующих пиальную оболочку ствола мозга, имеющих кистозный компонент (р=0,072) и Bbi3bmáioiyHX окклюзионную гидроцефалию (р=0,06). Центрогенные реакции 1 типа несколько чаще наблюдаются у больных с невриномами VIII нерва, 2 типа - с менингиомами. Риск развития центрогенных реакций 2 типа повышен у мужчин (р<0,05), а также в наблюдениях с небольшой длительностью анамнеза (р=0,073) и быстрым темпом нарастания клинической симптоматики (р=0,077).

7. Прогностически значимыми признаками нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической обработки (х2 от 30,7 до 3,8), являются стойкие нарушения гемодинамики в ходе операции, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, интраоперационные осложнения, частичное удаление опухоли, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, резекция полушарий мозжечка, мужской пол, центрогенные реакции 2 типа и компрессия IV желудочка.

8. К факторам риска развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде с учетом статистической обработки (£ от 34,8 до 3,8) относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, состояние декомпенсации при поступлении в стационар, гипертензионный синдром, спаянность с пиапьной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена=-0,22; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли

стороне (коэффициент Спирмена=-0,23; р<0,05). Хирургическими факторами риска развития ишемических расстройств в стволе головного мозга являются интраоперационные осложнения (%2=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (Х2=17,8; р<0,001), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057), а также резекция полушарий мозжечка (р=0,099).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки выраженности стволовой дисфункции и степени компенсации состояния у больных с внемозговыми новообразованиями задней черепной ямки на дооперационном этапе необходимо проводить комплексное обследование, включающее тщательный неврологический и отоневрологический осмотр, а также применение современных методов нейровизуализации, с помощью которых следует уточнить анатомо-топографическое соотношение опухоли со структурами задней черепной ямки, ее локализацию по отношению к намету мозжечка, оценить просвет охватывающей цистерны, степень смещения ствола мозга, компрессию IV желудочка, признаки окклюзионной водянки, перитуморозный отек в стволе мозга и наличие кистозных изменений в структуре новообразования, которые являются косвенными признаками грубого поражения стволовых отделов мозга.

Больным с внемозговыми субтенториальными опухолями, поступившим в состоянии декомпенсации с признаками поражения стволовых отделов мозга, на дооперационном этапе для оценки степени компенсации стволовых функций и прогнозирования исхода операции целесообразно применять нейрофизиологические методы диагностики (электроэнцефалография, акустические стволовые вызванные потенциалы) и магнитно-резонансную спектроскопию ствола мозга с определением доли Ы-ацетиласпартата, холина, креатина и лактата.

В ходе удаления внемозговых новообразований задней черепной ямки рекомендуется применять электрофизиологический мониторинг, позволяющий на ранней стадии зарегистрировать стволовые центрогенные реакции и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение высокого риска развития осложнений у этой группы больных. Наиболее опасным для развития осложнений в раннем послеоперационном периоде является появление центрогенных реакций 2 типа, что требует изменения хирургической тактики или остановки операции. Также во время выполнения доступа к новообразованию важно сохранять ткань мозжечка, проводить щадящие манипуляции на стволе мозга, бережно относиться к сосудам в зоне операции и вместе с тем по возможности проводить более полное удаление опухоли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Мойсак, Г.И. Особенности неврологической симптоматики при рецидивирующих невриномах и менингиомах задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 206-207.

2. Мойсак, Г.И. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия в диагностике ишемического поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2007. - С. 362.

3. Мойсак, Г.И. Изменения в стволе мозга при невриномах VIII нерва и субтенториальных менингиомах по данным протонной магнитно-резонансной спектроскопии / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова и соавт. // Вестник Тамбовского Университета. -2007. - Т. 12. - Вып. 5. - С. 602-604.

4. Мойсак, Г.И. Классификация и клиническая значимость центрогенных реакций, возникающих при удалении опухолей задней черепной ямки / А,Н. Кондратьев, Р.В. Назаров, Г.И. Мойсак и соавт. // 2-й Беломорский симпозиум: Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2007, - С. 197.

5. Мойсак, Г.И. Центрогенные реакции в ходе удаления опухолей задней черепной ямки I А.Н. Кондратьев, Р.В. Назаров, Г.И. Мойсак и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. коиф. - СПб, 2007. - С. 206-207.

6. Мойсак, Г.И. Бульбарные расстройства при менингиомах задней черепной ямки / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, Л.Н. Маслова. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2008. - С. 277-278.

7. Мойсак, Г.И. Поражение ствола мозга при невриномах VIII нерва и субтенториальных менингиомах по данным магнитно-резонансной спектроскопии по водороду / Г.И. Мойсак, В.Е. Олюшин, В.А. Фокин и соавт. // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - Том 7. - № 5. - Ч. I. - С. 239-245.

Выражаю глубокую благодарность врачам-радиологам BMA им. С.М. Кирова к.м.н. В.А. Фокину и к.м.н. A.B. Окользину за проведение магнитно-резонансной спектроскопии.

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ05-10. Бесплатно.

Подписано в печать 5.10.09 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Актуальность проблемы

Диагностика и хирургическое лечение внемозговых опухолей субтенториальной локализации имеют общесоциальное значение, обусловленное распространенностью этих патологических образований преимущественно у больных трудоспособного возраста (Егоров Б.Г., 1949; Злотник Э.И. и соавт., 1970; Кунис В.Я., 1975; Махмудов У.Б., 1983; Абдулраззак Х.Ш., 1987; Благовещенская B.C., 1990; Маслова Л.Н., 1995; Улитин А.Ю., 1997; Никитин И.А., 1997; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Верещако А.В., 2003). Опухоли этой области составляют до 20% в структуре внутричерепных новообразований, среди них наибольшую частоту представляют невриномы VIII нерва и менингиомы (Берснев В.П., 1994; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Махмудов У.Б., 2002; Bradac G.B., 1990).

Несмотря на широкое внедрение методов визуализации, большинство больных продолжают поступать в нейрохирургический стационар в стадии умеренной или выраженной декомпенсации (Никитин И.А., 1989; Чернов М.Ф., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Дюшеев Б.Д., 2000; Аксенов Д.П., 2000; Гуляев Д.А. и соавт., 2002; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2005). В этих условиях радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений (Духин АЛ. и соавт., 1973; Таняшин С.В., 1988; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Шанько Ю.Г., 2001; Верещако А.В., 2003; Шиманский В.Н., 2004; Смеянович А.Ф. и соавт., 2005; Samii М. et al., 1992; Sekhar L.N. et al., 1994; Holmes B. et al., 1995; Hegarty J.L. et al., 2002).

Выбор тактики хирургического лечения согласуется с детальным анализом неврологической картины заболевания, четким представлением преимущественного направления роста опухоли, ее анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямки и степенью вовлечения стволовых структур в опухолевый процесс (Коновалов А.Н. и соавт., 1986; Маслова JI.H., 1995; Тиглиев Г.С. и соавт., 1999; Верещако А.В., 2003; Sampath P. et al., 1998). Внемозговые новообразования данной локализации оказывают воздействие на ствол головного мозга, вызывая его сдавление, смещение и деформацию. При этом часто возникают ликвородинамические нарушения, и развившаяся внутричерепная гипертензия приводит к появлению вторичных стволовых симптомов (Корнянский Г.П., 1961; Духин A.JL, 1963; Пеньковой К.И., 1973; Педаченко Г.А. и соавт., 1973; Никитин И.А., 1997; Roland P.S., 2002). Хирургические манипуляции вызывают снижение степени компенсации стволовых функций вследствие формирования ряда патогенетических механизмов, в связи с чем основной причиной инвалидизации и летальных исходов у данной категории больных являются расстройства кровообращения в стволовых отделах мозга (Духин A.JL и соавт., 1979; Смеянович А.Ф. и соавт., 1998; Шанько Ю.Г., 1998, 2001; Верещако А.В., 2003; Perneczky A. et al., 1981; Kobayashi S. et al., 1983; Leonetti J.P. et al., 1989; LeRoux P.D. et al., 1991; Origitano T.C. et al., 1994; Aoki N. et al., 1995; Cervoni L. et al., 1996; Bejjani G.K. et al., 1999; Kania R. et al., 2003).

Внедрение микрохирургической техники, совершенствование хирургических доступов, улучшение анестезиологического обеспечения позволяют уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить течение раннего послеоперационного периода у больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями. Изучение уровня и степени поражения ствола мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки в дооперационном периоде имеет важное значение в планировании объема хирургического вмешательства. На современном этапе развития нейрохирургии успешное радикальное удаление этих новообразований позволяет достичь практически полного выздоровления больных с минимумом рецидивов, однако частота расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде все еще остается высокой. Поэтому, несмотря на большое число работ, посвященных лечению внемозговых опухолей задней черепной ямки, изучение стволовой симптоматики продолжает оставаться актуальным. Особенно необходимо оценить течение заболевания в зависимости от анатомо-топографических особенностей, а также биологических свойств новообразований на этапе подготовки больного к операции и в ходе удаления опухоли, что позволяет более достоверно прогнозировать течение раннего послеоперационного периода.

Цель исследования

Оценить функциональное состояние ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки различной гистологической структуры на всех этапах лечения для прогнозирования ближайших результатов хирургического лечения и улучшения исходов операций.

Задачи исследования

1. Изучить дооперационную неврологическую картину внемозговых опухолей субтенториальной локализации различной гистологической структуры для определения клинических признаков нарушения функции ствола головного мозга, степени и уровня его поражения.

2. Провести сопоставление электрофизиологических данных (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) с клинической стволовой симптоматикой при внемозговых новообразованиях задней черепной ямки в дооперационном периоде и во время удаления опухолей для уточнения степени поражения ствола мозга и определения прогностической значимости данных методов.

3. Сопоставить клинические симптомы поражения ствола мозга с нейровизуализационными и интраоперационными данными.

4. Оценить показатели магнитно-резонансной спектроскопии по водороду ствола головного мозга при внемозговых опухолях задней черепной ямки для уточнения степени компенсации стволовых функций.

5. Изучить особенности внемозговых новообразований задней черепной ямки, при удалении которых возникают стволовые центрогенные реакции.

6. Уточнить динамику стволовых симптомов в раннем послеоперационном периоде и определить прогностически значимые признаки поражения ствола головного мозга.

Научная новизна

Изучены особенности воздействия внемозговых опухолей на стволовые отделы мозга. Отмечена степень выраженности поражения ствола мозга в зависимости от локализации новообразования. Проведено сопоставление уровня поражения ствола мозга и выраженности стволовой дисфункции с нейровизуализационными данными. Сопоставлена степень поражения ствола мозга с данными электрофизиологических исследований (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография). С помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду оценены биохимические изменения в перитуморозной зоне ствола мозга для уточнения степени его поражения. Также было уточнено «биологическое поведение» и взаимоотношение опухолей со стволовыми отделами мозга и структурами задней черепной ямки по интраоперационным данным. Изучены дооперационная неврологическая симптоматика и особенности новообразований (размеры, распространение, локализация и др.), в ходе удаления которых возникают центрогенные реакции, а также отмечена динамика стволовых симптомов у этой группы больных в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, в работе оценена прогностическая значимость клинических признаков поражения ствола головного мозга, электрофизиологических, нейровизуализационных данных и показателей магнитно-резонансной спектроскопии. Таким образом, выполненный многофакторный анализ признаков поражения стволовых отделов мозга у пациентов с субтенториальными внемозговыми опухолями различной гистологической структуры позволил определить степень компенсации состояния больных на всех этапах лечения, а также выделить группу риска по развитию ишемических расстройств в стволе мозга после хирургического лечения.

Практическое значение

Определение степени поражения ствола мозга и выраженности дислокационной симптоматики дает возможность оценить его функциональное состояние в дооперационном периоде, что позволяет прогнозировать течение заболевания, предупредить тяжелые осложнения раннего послеоперационного периода и снизить послеоперационную летальность. Выявленные факторы риска развития осложнений после удаления опухолей у данной категории больных могут быть приняты во внимание при выборе хирургической тактики и способствовать разработке путей по их профилактике. Улучшение исходов хирургического лечения пациентов с внемозговыми опухолями задней черепной ямки позволяет повысить уровень социально-трудовой адаптации больных и их качество жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. При определении степени компенсации состояния больных с внемозговыми субтенториальными новообразованиями необходимо учитывать клинические признаки поражения ствола головного мозга, темп нарастания неврологической симптоматики, локализацию опухоли, направление ее роста, а также отмечать размеры новообразования, степень компрессии ствола головного мозга, наличие окклюзионной гидроцефалии и индивидуальные размеры резервных пространств полости черепа, верифицируемые с помощью нейровизуализационных методов исследования.

2. Комплексное обследование пациентов с применением современных методов исследования, таких как магнитно-резонансная спектроскопия по водороду, нейрофизиологические методы (акустические стволовые вызванные потенциалы, электроэнцефалография) в дооперационном периоде, а также интраоперационный электрофизиологический мониторинг помогают уточнить функциональное состояние стволовых отделов мозга на всех этапах лечения больных, а также прогнозировать исходы операций.

3. Факторами риска развития расстройств кровообращения в стволе мозга в раннем послеоперационном периоде являются состояние декомпенсации больных при поступлении, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, гипертензионный синдром, гиперрефлексия при калорической пробе на противоположной от опухоли стороне, выраженная компрессия стволовых отделов мозга по данным магнитно-резонансной томографии, стойкие гемодинамические нарушения и возникновение центрогенных реакций 2 типа в ходе удаления новообразований, спаянность опухоли с пиальной оболочкой ствола мозга, интраоперационные осложнения, частичное удаление новообразования, продолжительность операции более 4 часов и резецирование частей мозжечка.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга Федерального государственного учреждения «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» и лечебный процесс 2-го нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), 2-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2007), 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), заседании проблемной комиссии отделения хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ: 2 журнальные статьи, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в которых изложены результаты оценки изменений в стволе мозга при невриномах VIII нерва и менингиомах с помощью магнитно-резонансной спектроскопии по водороду, освещены типы центрогенных реакций и особенности новообразований, в ходе удаления которых они возникают, отражена неврологическая симптоматика при рецидивирующих опухолях задней черепной ямки, сопоставлены бульбарные нарушения у больных с менингиомами с данными нейровизуализационных методов исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 69 рисунков. Список литературы включает 269 источников, из них 119 отечественных и 150 зарубежных публикаций.

178 ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина поражения ствола головного мозга при внемозговых субтенториальных новообразованиях зависит не столько от степени его дислокации, сколько от уровня компенсации состояния больного. Клиническая картина и тяжесть состояния пациента обусловлена не только размерами новообразования и степенью смещения ствола головного мозга, но и локализацией опухоли, направлением ее роста, гистобиологическими особенностями, наличием внутричерепной гипертензии, индивидуальными размерами резервных пространств полости черепа. Темп нарастания клинической симптоматики играет большую роль в определении степени компенсации состояния и является одним из прогностических факторов исхода оперативного лечения больных с внемозговыми субтенториальными опухолями.

2. Амплитудно-временные характеристики акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются наиболее значимыми для уточнения степени компенсации стволовых функций и могут быть прогностическим критерием течения раннего послеоперационного периода. Изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне сочетаются с клиническими признаками поражения ствола мозга, а выраженность этих изменений зависит от размеров новообразования (р<0,01). У больных с тяжелым послеоперационным периодом изменения показателей акустических стволовых вызванных потенциалов на противоположной от опухоли стороне являются более выраженными, чем у пациентов с «гладким» течением раннего послеоперационного периода (р=0,06).

3. Выраженные изменения ЭЭГ-картины, сопровождающиеся диффузной патологической активностью, грубой дистантной синхронизацией альфа-ритма в сочетании с тета-волнами либо острыми разрядными потенциалами, вовлечением в патологический процесс медио-базальных образований височных долей, наблюдаются преимущественно у больных с гипертензионным синдромом, признаками грубого поражения ствола мозга (р<0,05), низким индексом Kamofsky (р<0,05) и при размерах опухолей более 41 мм в диаметре (р=0,052).

4. Сопоставление клинических симптомов и нейровизуализационных данных, в частности, сужение просвета охватывающей цистерны, компрессия IV желудочка, отношение опухоли к намету мозжечка, наличие окклюзионной водянки, кистозные изменения в структуре новообразования и перитуморозный отек, позволяют уточнить степень поражения ствола мозга на дооперационном этапе ведения больного.

5. Данные магнитно-резонансной спектроскопии по водороду в комплексном исследовании при менингиомах и невриномах VIII нерва в предоперационном периоде дают возможность неинвазивно изучить метаболизм в стволе мозга. Снижение доли N-ацетиласпартата, холина и креатина и повышение доли лактата свидетельствуют о поражении стволовых отделов мозга. Повышение доли лактата в стволе мозга в некоторых случаях может служить прогностическим критерием нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде.

6. В ходе хирургического вмешательства центрогенные реакции наблюдаются в 70,3% случаев: 1 типа - 54,1%, 2 типа - в 10,8%, переход 1 типа во 2 тип - в 5,4%. Высокий риск возникновения центрогенных реакций в ходе удаления опухоли отмечается при выраженной компрессии ею ствола мозга по данным МРТ (р<0,05), новообразованиях больших и гигантских размеров (более 31 мм в диаметре) (р=0,069), инфильтрирующих пиальную оболочку ствола мозга, имеющих кистозный компонент (р=0,072) и вызывающих окклюзионную гидроцефалию (р=0,06). Центрогенные реакции 1 типа несколько чаще наблюдаются у больных с невриномами VIII нерва, 2 типа - с менингиомами. Риск развития центрогенных реакций 2 типа повышен у мужчин (р<0,05), а также в наблюдениях с небольшой длительностью анамнеза (р=0,073) и быстрым темпом нарастания клинической симптоматики (р=0,077).

7. Прогностически значимыми признаками нарастания стволовой симптоматики в раннем послеоперационном периоде, по данным статистической У обработки (х~ от 30,7 до 3,8), являются стойкие нарушения гемодинамики в ходе операции, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, интраоперационные осложнения, частичное удаление опухоли, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, резекция полушарий мозжечка, мужской пол, центрогенные реакции 2 типа и компрессия IV желудочка.

8. К факторам риска развития нарушения кровообращения в стволе головного мозга в раннем послеоперационном периоде с учетом статистической обработки (% от 34,8 до 3,8) относятся стойкие изменения гемодинамики в ходе операции, выраженное смещение ствола мозга по данным магнитно-резонансной томографии, быстрый темп нарастания неврологической симптоматики, состояние декомпенсации при поступлении в стационар, гипертензионный синдром, спаянность с пиальной оболочкой ствола мозга (коэффициент Спирмена=-0,22; р<0,05), гиперрефлексия на противоположной от опухоли стороне (коэффициент Спирмена=-0,23; р<0,05). Хирургическими факторами риска развития ишемических расстройств в стволе головного мозга являются интраоперационные

2 2 осложнения (х=18,7; р<0,001), частичное удаление опухоли (х=17,8; р<0,001), продолжительность операции более 4 часов (р=0,057), а также резекция полушарий мозжечка (р=0,099).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для оценки выраженности стволовой дисфункции и степени компенсации состояния у больных с внемозговыми новообразованиями задней черепной ямки на дооперационном этапе необходимо проводить комплексное обследование, включающее тщательный сбор анамнеза, подробный неврологический и отоневрологический осмотр, а также применение современных методов нейровизуализации, с помощью которых следует уточнить анатомо-топографическое соотношение опухоли со структурами задней черепной ямки, ее локализацию по отношению к намету мозжечка, оценить просвет охватывающей цистерны, степень смещения ствола мозга, компрессию IV желудочка, признаки окклюзионной водянки, перитуморозный отек в стволе мозга и наличие кистозных изменений в структуре новообразования, которые являются косвенными признаками грубого поражения стволовых отделов мозга.

Больным с внемозговыми субтенториальными опухолями, поступившим в состоянии декомпенсации с признаками поражения стволовых отделов мозга, на дооперационном этапе для оценки степени компенсации стволовых функций и прогнозирования исхода операции целесообразно применять нейрофизиологические методы диагностики (электроэнцефалография, акустические стволовые вызванные потенциалы) и магнитно-резонансную спектроскопию по водороду ствола мозга с определением доли N-ацетиласпартата, холина, креатина и лактата.

В ходе удаления внемозговых новообразований задней черепной ямки рекомендуется применять электрофизиологический мониторинг, позволяющий на ранней стадии зарегистрировать стволовые центрогенные реакции и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение высокого риска развития осложнений у этой группы больных. Наиболее опасным для развития осложнений в раннем послеоперационном периоде является появление центрогенных реакций 2 типа, что требует изменения хирургической тактики или остановки операции. Также во время выполнения доступа к новообразованию важно сохранять ткань мозжечка, проводить щадящие манипуляции на стволе мозга, бережно относиться к сосудам в зоне операции и вместе с тем по возможности проводить более полное удаление опухоли.