Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Особенности клинического течения и результаты лечения опухолей головного мозга у детей

На правах рукописи

РЯБОВ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ (ПО МАТЕРИАЛАМ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003493121

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Мидленко Александр Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иова Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Усанов Евгений Иванович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии

им. акад. H.H. Бурденко РАМН

/■

Защита диссертации состоится «

» ОЛу^^Я 20Ю г. в _час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. A.JI. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_» _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди всех онкологических заболеваний опухоли ЦНС занимают второе место, уступая лейкозам и лимфомам, и составляют 14-28,6% от всех новообразований у детей (Алексеев А.Г., Данилов В.И., 2006; Можейко P.A. с соавт., 2006; Улитин АЛО. с соавт., 2005; Stupp R. et al., 2005; Bernstein M., Berger M., 2008).

Заболеваемость ОГМ составляет 1,4-5,2 на 100 000 детского населения, причем следует отметить недостаточное количество работ, освещающих вопросы ней-роонкологической заболеваемости у детей (Алексеев А.Г., 2005; Григорьев Д.Г. с соавт., 2007; Дюсембеков Е.К., 2007; Горенштейн A.B., Краснов А.Е., 2009; Кариев Ш.М. с соавт., 2009).

Безусловно, в последние десятилетия отмечены значительные успехи в диагностике, хирургическом, комбинированном и комплексном лечении ОГМ. Это связано с совершенствованием дооперационной нейровизуализационной диагностики, техники оперативных вмешательств, анестезиологического обеспечения, адъюван-той терапии (Олюшин В.Е., 2005, 2009; Желудкова О.Г. с соавт., 2006, 2007; Орлов Ю.А., Шаверский A.B., 2009; Rabson A. et al.. 2005; Derlon J.M. et al., 2006).

Однако особенности организма и строения черепа у детей в течение длительного времени могут компенсировать симптомы ОГМ, поэтому на момент появления первых признаков опухоль часто достигает значительных размеров, инфильтрирует прилежащие отделы мозга, занимает несколько долей мозга, прорастает стволовые и глубокие отделы мозга (Алиходжаева Г.А., 2006; Берснев В.П. с соавт., 2006; Баля-зин И.В., Плотникова В.Е., 2009; Zuccaro G., 2005; Di Rocco F. et al., 2006). Поэтому и в настоящее время для улучшения ранней диагностики актуальным является изучение клинических особенностей ОГМ у детей, несмотря на широкое внедрение высокоинформативных методов нейроинтраскопии.

Даже с учетом современных достижений детской нейроонкологии результаты лечения ОГМ, особенно при низкодифференцированных опухолях, нельзя признать приемлемыми в настоящее время в связи с высокой склонностью к прогрессирова-нию заболевания (Вербова JI.H., 2007; Полушкина О.Б. с соавт., 2007; Ким A.B., 2009; Ступак В.В. с соавт., 2009; Mehdorn Н.М. et al., 2006). Кроме того, сведения об исходах лечения ОГМ зачастую противоречивы у различных авторов, что требует дальнейшего исследования показателей выживаемости при внутричерепных новообразованиях.

Чрезвычайно важным является качество жизни пациента после проведенного лечения, которое при ОГМ во многом определяется степенью неврологического дефицита и инвалидизацией больного (Григорьев Д.Г. с соавт., 2007; Чудакова И.В. с соавт., 2007; Бажанов С.П. с соавт., 2009; Балязин И.В. с соавт., 2009; Cartensen H. et al., 2006). В связи с этим изучение качества жизни детей имеет принципиальное значение для оценки уровня оказания медицинской помощи больным с ОГМ.

Многими авторами при определенных опухолях выделяются различные критерии, определяющие течение и исход заболевания. Их прогностическая ценность , при опухолях с различными характеристиками значительно отличается (Купцова-, Е.В. с соавт., 2007; Хачатрян В.А., 2007; Кравец Л.Я. с соавт., 2009; Розуменко В.Д:,./

Хорошун А.П., 2009; Laws E.R., 2007). Поэтому для дальнейшего улучшения организации и результатов лечения ОГМ у детей актуальным является уточнение факторов, влияющих на прогноз течения заболевания.

Цель исследования

На основе анализа особенностей клинического течения заболевания, выживаемости и качества жизни детей при опухолях головного мозга оптимизировать их раннюю диагностику и улучшить результаты лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности опухолей головного мозга у детей в Ульяновской области.

2. Провести анализ ранних клинических проявлений и уточнить особенности клинического течения опухолей головного мозга у детей различного возраста в зависимости от локализации и гистоструктуры.

3. Уточнить возможности своевременной диагностики и причины позднего выявления опухолей головного мозга у детей в Ульяновской области.

4. Провести многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического и комплексного лечения различных опухолей головного мозга у детей и выделить основные факторы, влияющие на исходы и прогноз с учетом стадии заболевания, объема и радикальности удаления опухоли.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики заболевания и наблюдения детей с опухолями головного мозга для улучшения результатов их лечения.

Научная новизна

Впервые проведена оценка заболеваемости ОГМ, изучены гистотопографиче-ские и возрастные особенности внутричерепных новообразований у детей Ульяновской области. На исследуемом материале уточнена частота основных клинических симптомов и синдромов, а также проведена сравнительная оценка динамики клинического течения, длительности заболевания от момента появления первых проявлений при ОГМ у детей разных возрастных групп в зависимости от локализации, морфологических характеристик и структуры новообразования. Исследованы возможности своевременной диагностики, а также причины поздней диагностики нейроон-кологических заболеваний у детей в регионе, во многом связанные с особенностями клинических проявлений ОГМ. Показана необходимость широкого применения на диагностическом этапе, а также на всех этапах ведения больного с установленным диагнозом высокоинформативных методов нейровизуализации, в частности ультра-сопографии, дифференцированное применение КТ и МРТ. Проведена оценка возможностей хирургического удаления опухоли в зависимости от своевременности диагностики. Выполнено сравнительное исследование функционального статуса, стадии клинического течения в момент постановки диагноза при ОГМ у детей с различными характеристиками, показателей выживаемости, а также физического, психоэмоционального и социального функционирования (качества жизни) детей после

П09ТТШШ1 TV DOniJIUT^D ппловггриолгл nOUPUlin' уптгпгттолглгл гли^йтшиплооиилгп п'

ахицъ. и up х l иЛ i vu iipvuv^viiiiu» и iviniyi, /vxip j px ii iwvuui vy 5 ivxjLuviiuni^tvuuiiiivi v I»

комплексного. Выделены основные факторы, влияющие на прогноз течения заболевания и позволяющие улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и ка-

чество жизни при различных гистотопографических вариантах ОГМ у детей в условиях региона.

Практическая значимость

Изучение особенностей клинического течения при новообразованиях головного мозга у детей, широкое внедрение своевременного диагностического скрининга, мониторинга течения заболевания с использованием методов доступной и экспертной нейровизуализации, позволяют повысить частоту ранней диагностики ОГМ небольших размеров в компенсированном состоянии пациента, повысить радикализм последующего оперативного вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни и прогноз у детей с данной патологией. Сравнительное исследование клинических, гистотопографических характеристик при внутричерепных опухолях в различные возрастные периоды, а также сравнительная оценка показателей выживаемости, функционального статуса и качества жизни после хирургического, комбинированного и комплексного лечения позволяют оптимизировать индивидуальную лечебную тактику и реабилитационные мероприятия у пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость ОГМ у детей Ульяновской области соответствует общероссийским показателям, составляя 4,1 на 100 тысяч детского населения в год. Заболеваемость повышается с возрастом пациентов, причем характерным является преобладание супратенториальных новообразований, особенно у детей грудного возраста и в старших возрастных группах. Опухоли нейроэктодермальной природы являются наиболее распространенными в детском возрасте.

2. Особенности клинического течения с длительным периодом компенсации, отсутствие специфичных ранних клинических проявлений с преобладанием общемозговой неврологической симптоматики, гистотопографические особенности при опухолях головного мозга у детей являются причиной поздней диагностики заболевания, что делает необходимым широкое и своевременное применение методов нейровизуализации в детской нейроонкологии.

3. Ранняя диагностика заболевания при небольших размерах ОГМ в компенсированном состоянии пациента, радикальность и качество хирургического вмешательства, точность морфологического диагноза и применение в соответствии с ним адекватного адъювантного лечения являются основными факторами, позволяющими улучшить показатели выживаемости, качество жизни и прогноз при внутричерепных новообразованиях у детей.

Внедрения в практику

Теоретические и клинические аспекты работы используются в учебном процессе и на циклах усовершенствования кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Ульяновского государственного университета. Полученные результаты исследований и практические рекомендации применяются в деятельности Детского специализированного нейрохирургического центра Городской клинической больницы №1 и нейрохирургических отделений Областной кли-

нической больницы и Центральной городской клинической больницы, а также детских поликлиник г.Ульяновска.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004), ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (Ульяновск, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, среди них 3 статьи в периодических научных изданиях, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы по проблеме диагностики и лечения ОГМ у детей, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений.

Работа изложена на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 42 рисунками. В библиографическом списке приведены работы 157 отечественных и 146 зарубежных исследователей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследований

Работа основана на анализе результатов обследования, лечения и наблюдения 130 детей с опухолями головного мозга. Все больные наблюдались в Детском специализированном нейрохирургическом центре Городской клинической больницы №1 г. Ульяновска в период 1994 - 2005 г.г. В исследование включены пациенты, постоянно проживающие в г. Ульяновске и Ульяновской области к моменту постановки диагноза.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту__

Пол Возраст Всего

До 1 года 1-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %1 Абс. %

Мальчики 2 1,5 14 10,8 14 10,8 16 12,3 22 16,9 68 52,3

Девочки 4 3,1 7 5,4 14 10,8 18 13,8 19 14,6 62 47,7

Всего 6 4,6 21 16,2 28 21,5 34 26,2 41 31,5 130 100

Возраст детей при установлении диагноза 01М составлял от 2 месяцев до 151 лет. Медиана возраста 8,61 лет. Среди пациентов наблюдалось 68 (52,3%) мальчиков!

и 62 (47,7%) девочки. Все пациенты были разделены на пять возрастных групп (табл. 1).

За период 1994 - 2005 г.г, хирургическое удаление опухоли предпринято у 107 (82,3%) пациентов. Всего по поводу резекции объемного образования выполнено 130 операций, в том числе 23 (17,8%) повторных по поводу продолженного роста или рецидива новообразования у 20 (15,4%) больных. Во всех случаях резекции опухоли выполнялась его гистологическая верификация. У 51 (39,2%) больного на различных этапах течения заболевания осуществлялись оперативные вмешательства на ликворопроводящей системе. У 45 (34,6%) детей 53 (88,3%) ликворошунтирую-щие операции (ШЛО) выполнялись наряду с резекцией новообразования. Всего обследованным больным выполнено 190 оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2

Вид и количество оперативных вмешательств_

Возраст

Вид оперативного вмешательства До 1 1-3 4-7 8-11 12-15 Всего

года года лет лет лет Абс. %

Удаление опухоли 4 18 27 29 29 107 56,3

Повторное удаление опухоли - 3 9 1 10 23 12,1

ЛШО При удалении опухоли 1 12 13 19 8 53 27,9

Без удаления опухоли - 1 - 4 2 7 3,7

Всего операций 5 34 49 53 49 190 100

При ОГМ высокой степени злокачественности, а также в ряде случаев при парциальном удалении доброкачественных новообразований применялась адъю-вантная терапия. Для оценки эффективности различных методов лечения выделены группы больных получавших лучевую терапию и химиотерапию, а также их комбинацию после хирургической резекции опухоли. Кроме того, отдельно изучалась группа пациентов, которым адъювантное лечение не проводилось.

Адъювантное лечение проведено 51 (39,2%) ребенку. Чаще выполнялась наружная радиотерапия. Она применялась у 44 (33,8%) детей с ОГМ. Облучению подвергались только больные, достигшие возраста 3-х лет к моменту начала адъювант-ной терапии. В 7 (5,4%) случаях после операции облучение на разных этапах течения заболевания дополнялось химиотерапевтическим лечением. Всего химиотерапия проведена у 14 (10,8%) детей, в том числе в 7 (5,4%) случаях в качестве единственного метода адъювантного воздействия после удаления новообразования. У 47 (92,2%) детей, получавших адъювантную терапию, производилось удаление ОГМ.

Для выполнения поставленных задач была разработана специальная программа исследования, включающая обследование на различных этапах лечения и наблюдения больного, изучение катамнеза путем анкетирования и контрольных осмотров пациентов, обработку документации, анализ клинико-эпидемиологических показателей, оценку отдаленных эффектов различных вариантов лечения. Особое внимание нами уделялось выяснению наиболее ранних и минимальных жалоб и клинических проявлений заболевания, а также динамики появления в картине болезни новых симптомов.

Основываясь на выявлении особенностей ребенка с внутричерепной опухолью для объективизации и сравнения полученных данных мы выделяли следующие стадии клинического течения заболевания у детей с ОГМ:

1. Стадия начальных клинических проявлений (стадия компенсации) - удовлетворительное общее состояние ребенка, неврологическая симптоматика отсутствует или умеренная общемозговая симптоматика, очаговые симптомы выражены в минимальной степени, редкие эпилептические приступы.

2. Стадия умеренных клинических проявлений - выраженная общемозговая симптоматика, признаки ВЧГ с кризами, в интервалах между которыми не страдает общее состояние, отчетливая очаговая неврологическая симптоматика (без грубых парезов конечностей и статико-координаторных нарушений), незначительное учащение эпилептических приступов.

3. Стадия выраженных клинических проявлений - выраженная общемозговая симптоматика, отчетливые признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с ухудшением общего состояния, нарушение зрительных функций, выраженные очаговые неврологические симптомы, заметное учащение эпилептических приступов.

4. Стадия декомпенсации - тяжелое общее состояние, изменение уровня сознания, выраженный гипертензионно-гидроцефальный синдром, дислокационная симптоматика, резкое снижение зрительных функций, грубая неврологическая симптоматика, частые эпилептические приступы (до статуса).

5. Терминальная стадия.

Оценка морфологических характеристик ОГМ у детей в нашем материале производилась с использованием международной классификации опухолей ЦНС, опубликованной ВОЗ в 2000 (Kleihues P., Cavenee W.K., WHO, 2000) с дополнениями, внесенными в 2007 году.

При исследовании размеров ОГМ нами использовалась следующая градация: в первую группу входили новообразования небольших размеров (до 30мм в любом максимальном измерении), во вторую - опухоли больших размеров (от 30 до 50мм), в третью - новообразования гигантских размеров (свыше 50мм в максимальном измерении).

При описании степени радикальности оперативного вмешательства в наших исследованиях мы придерживались классификации, в которой применяются термины тотального, субтотального, частичного удаления и биопсии.

Оценка и анализ показателей общей и бессобытийной выживаемости выполнен у 97 (90,7%) детей с ОГМ после различной по объему хирургической резекции новообразования. Среди них высокодифференцированная опухоль диагностирована у 52 (53,6%) детей, объемное образование высокой степени анаплазии - у 45 (46,4%) пациентов. Оценивались медиана выживаемости (длительность периода, вероятность пережить который имеют не менее, чем половина (50%) пациентов в исследуемой группе), а также другие процентили (25, 75% и т.д.) выживаемости при ОГМ. Больные включались в исследование выживаемости на всем его протяжении в 1994-2005 г.г. с учетом цензурированных данных. Катамнестическое наблюдение проводилось в сроки от 2 месяцев до 14 лет в период с января 1994 г. по 0! января 2008 г. среди больных, у которых первичная внутричерепная опухоль диагностирована не позднее декабря 2005 г. Медиана наблюдения 69,7 месяцев.

Изучение качества жизни осуществлялось у 96 (89,7%) детей после удаления ОГМ с использованием анкет, отражающих различные аспекты физического, психоэмоционального и социального благополучия ребенка. Учитывая значительные морфо-функциональные особенности детей в различных возрастных группах использовались специально разработанные шкалы (табл. 3, 4).

Таблица 3

Шкала оценки качества жизни детей с поражениями ЦНС (Орлов Ю.А., 2002)

(для детей дошкольного возраста и старших возрастных групп)

Объект оценки Качественная характеристика Оценка в баллах

1. Психоневрологический статус

Психическая деятельность Норма 10

Грубое снижение памяти и запоминания 5

Дезинтеграция психической деятельности 0

Двигательная сфера Норма 10

Парезы, нарушения статики, координации (ходит) 5

Параличи, грубые нарушения статики, координации (не ходит) 0

Зрение и слух Норма 10

Снижение зрения и/или слуха, слепота и/или глухота на один глаз/ухо 5

Слепота и/или глухота 0

Речевая функция Норма 10

Афатические нарушения 5

Отсутствие речи 0

Эпилептические приступы Отсутствуют 10

Редкие общие или частые очаговые 5

Частые общие эпиприступы 0

2. Социальная адаптация

2.1. Домашняя (семейная) адаптация Полное самообслуживание 25

Требует периодической посторонней помощи 15

Требует постоянной посторонней помощи 5

Не может находиться в домашней обстановке 0

2.2. Общественная адаптация Полная обучаемость (трудоспособность) 25

Ограниченная обучаемость (трудоспособность) 15

Не способен к обучению (нетрудоспособен) 5

Не способен к самостоятельному существованию 0

80-100 баллов - хорошее качество жизни,

50-75 баллов - удовлетворительное качество жизни,

30-45 баллов - плохое (неудовлетворительное) качество жизни,

менее 30 баллов - вегетативный статус.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistika 6.0, Microsoft Excel для Windows. Достоверность различий между показателями оценивалась с использованием t-критерия Фишера-Стьюдента, а также с использованием непараметрических статистических методов, в том числе критерия Манна-Уитни. Использована также оценка

критерия Пирсона. Для оценки показателей выживаемости применялось построение кривых на основании метода множественных оценок (моментного метода) Ка-план-Мейера, сравнение значимости различий показателей выживаемости в исследуемых группах производилось с использованием логрангового (log-rank) критерия.

Таблица 4

Шкала оценки качества жизни детей с поражениями ЦНС (Зиненко Д.Ю. с со-авт., 2004) (адаптированная, для детей грудного и преддошкольного возраста)

Объект оценки Качественная характеристика Оценка в баллах

1. Психоневрологический статус

Психоречевое развитие (ПРР) Возрастная норма 5

Умеренная задержка* ПРР 4

Выраженная задержка** ПРР 3

Грубая задержка*** ПРР 2

Отсутствие развития 1

Двигательное развитие Норма 5

Умеренная задержка* (ходит) 4

Парезы, нарушения статики, координации (передвигается с помощью) 3

Грубые парезы, параличи, атаксия (не передвигается самостоятельно) 2

Отсутствие двигательных навыков 1

Зрительное и слуховое восприятие Норма 5

Снижение зрения и/или слуха (корректируемое) 4

Выраженное снижение зрения и/или слуха (частичная атрофия ЗН) 3

Некорректируемое снижение зрения и/или слуха 2

Слепота и/или глухота 1

Эпилепсия Отсутствуют эпиприступов 5

Отсутствие эпиприступов на фоне антиконвульсантов 4

Редкие общие или частые фокальные эпиприступы 3

Частые полиморфные эпиприступы 2

Медикаментозно-резистентная эпилепсия 1

2. Социальная адаптация Полное самообслуживание 5

Требует небольшой помощи (возможно обучение, навыки опрятности сформированы, ест самостоятельно) 3

Требует постоянной посторонней помощи 2

Самостоятельно не может находиться без помощи 1

* - задержка в пределах 1—2-го возрастных периодов

** - задержка в пределах 3—4-го возрастных периодов, способен к обучению (до 2 лет 1-й

возрастной период равен 3 месяцам; от 2 до 5 лет - 2-й возрастной период равен 6 месяцам), *** - умственная отсталость, не способен к обучению. 20-25 баллов - хорошее качество жизни, 13-19 баллов - удовлетворительное качество жизни, 6-12 баллов - плохое (неудовлетворительное) качество жизни. 5 и менее баллов - вегетативный статус.

Результаты собственных исследований

В ходе выполнения работы определено, что среднегодовая заболеваемость первичными ОГМ в возрасте до 15 лет в Ульяновской области составила 4,1 на 100 тысяч населения.

Анализ нашего материала выявил увеличение частоты встречаемости ОГ'М с возрастом детей. В 57,7% случаев обследованные нами дети с первичными ОГ'М были старше 8 лет.

Наши данные с учетом всех возрастных групп детей свидетельствуют о преобладании супратенториальных новообразований, которые выявлены в 57,7% случаев (р<0,05). Особенно это характерно для грудного и старшего школьного возраста. В самой старшей возрастной группе у детей мы получили соотношение супра- и субтенториальных опухолей равное 3,1:1. Вместе с тем, прослеживалась зависимость локализации опухолей от возраста. Так, исключение составили больные от 4 до 7 лет. В этой возрастной группе значительно превалируют опухоли ЗЧЯ (р<0,05), которые составили 64,3% (рис. 1).

до 1 года 1-3 года 4-7 лет

11 лет 12-15 лет

возраст

Шсуиратенториальные опухоли В субтенториальные опухоли Рис. 1. Возрастные особенности локализации ОГМ у детей (в % от всех ОГМ)

Срединное расположение внутричерепных опухолей на нашем материале отмечалось в 52,3% случаев. Преобладание медиальной локализации свойственно в большей степени субтенториальным новообразованиям (р<0,05). Из всех срединных ОГМ у детей 52,9% располагаются в ЗЧЯ, причем при данной локализации они составили 65,5%. При супратенториальных ОГМ рост в полушариях большого мозга отмечался чаще, у 57,3% детей (р<0,05). По нашим данным, медиальная локализация опухолей в определенной степени коррелирует с возрастом детей (р<0,05). В группе от 1 до 3 лет образования средней линии встречались заметно чаще, составляя 2/3 от всех опухолей в этом возрасте. В возрасте от 12 до 15 лет срединные новообразования наблюдались реже, лишь в 43,9% случаев.

Наши исследования выявили преобладание ОГМ низкой степени злокачественности в детском возрасте (р<0,05). Высокодифференцированные опухоли диаг-| ностированы в 54,2% случаях. При супратенториальных ОГМ высокодифференцированные новообразования выявлялись у 71,9% пациентов. При новообразованиях ЗЧЯ, наоборот, почти в 2/3 случаев (66%) обнаруживался низ ко дифференцированный характер бластоматозного процесса (р<0,05). При срединном расположении

ОГМ высокодифференцированные опухоли, которые отмечены в этом случае у 38,3% больных, наблюдались реже низкодифференцированных (р<0,05).

Зарегистрировано преобладание внутримозговых новообразований, которые наблюдались у 85,4% детей с ОГМ, над внемозговыми, отмеченными в 14,6% случаев. Опухоли нейроэпителиальной ткани наблюдались у 68,5% больных. Чаще всего встречались астроцитарные опухоли (38,5% от всех ОГМ), медуллобластомы (15,4%) и эпендимомы (10,8%). Глиомы представлены в 57,3% наблюдений у больных с супратенториальными опухолями и у 83,6% детей с новообразованиями 34Я.

Установлено, что астроцитарные опухоли различной степени анаплазии составили 56,2% всех нейроэктодермальных ОГМ. Преобладали типические астроцитомы (р<0,05), которые выявлялись у 23,9% всех детей с ОГМ и составили 34,8% всех НЭО. Высокозлокачественные формы астроцитом обнаружены у 14,6% больных (21,4% нейроэпителиальных ОГМ), в том числе анапластические астроцитомы у 8,4%, а глиобластомы у 6,2% детей с церебральными опухолями. При супратенто-риальных астроцитомах выявлено приблизительно равное соотношение высоко-дифференцированных (51,7%) и низкодифференцированных форм (48,3%), а среди опухолей ЗЧЯ высокодифференцированные астроцитомы преобладали (76,2%) (р<0,05).

Новообразования области турецкого седла составили 13,3% опухолей данной локализации, в том числе краниофарингиомы 6,7%. Все зарегистрированные нами новообразования данной гистологической группы наблюдались в старшем возрасте.

В группах наблюдаемых нами пациентов медуллобластомы явились самыми распространенными злокачественными церебральными новообразованиями у детей, составляя 41,7% всех анапластических ОГМ и 60,1% низкодифференцированных опухолей ЗЧЯ. Медуллобластомы отмечались у 15,4% детей с ОГМ, а среди опухолей ЗЧЯ - у 36,4%. Кроме того, медуллобластомы достоверно чаще встречались в младших возрастных группах, т. к. 65% выявлены в возрасте от 1 года до 8 лет, а 96% - в возрасте до 12 лет и в 3/4 случаев зарегистрированы у мальчиков (р<0,05).

Проведенное нами изучение особенностей клинических проявлений ОГМ в детском возрасте свидетельствовало о наличии значительных затруднений в раннем выявлении заболевания. Во многом это обусловлено тем, что в начале заболевания преобладали общемозговые симптомы. Они отмечены в 66,2% случаев, при этом у 37,1% пациентов отсутствовали прочие неврологические проявления. Другие клинические признаки отмечались значительно реже (р<0,05), имея важное значение в распознавании внутричерепных новообразований у детей. Так, очаговые симптомы выпадения мы выявили у 38,8% детей с ОГМ, а проявления симптоматической эпилепсии - у 20,7% пациентов. В 10,3% случаев одними из первых симптомов являются локальные признаки (изменения покровов головы, формы черепа, вынужденное положение головы и др). Следует отметить, что очаговые симптомы выпадения в изолированном виде наблюдались достаточно редко, у 9,5% больных. Выявлено, что в 12,1% случаев ОГМ наиболее ранней манифестацией бластоматозного процесса являлись эпилептические приступы при отсутствии какой-либо другой неврологической симптоматики. Только у 33,6% детей с ОГМ в дебюте заболевания отмечены различные сочетания общемозговых, менингельных, очаговых симптомов выпаде- | ния и раздражения (рис. 2).

2. У,5%

4. 33,6%

Рис. 2. Структура и частота первых клинических симптомов при OFM у детей

(в % от всех ОГМ):

1—только общемозговые симптомы, 2—только очаговые симптомы выпадения, 3—только симптоматическая эпилепсия, 4—сочетание общемозговой и очаговой симптоматики, 5—отсутствие неврологической симптоматики.

Кроме того, отмечено, что в дебюте заболевания при ОГМ у детей наблюдаются и другие клинические проявления, например, гипертермия, симптомы интоксикации, признаки изменения гормонального статуса и обмена веществ. Такие проявления нами наблюдались в 12,1% наблюдений, причем у 7,8% пациентов неврологические симптомы вовсе отсутствовали (рис 2).

Проведенные исследования показали, что отличия в клинике при опухолях различной локализации весьма значительны. Так, общемозговые симптомы при новообразованиях ЗЧЯ нами отмечены в 90,9% случаев, т.е. наблюдаются почти в 2 раза чаще, чем при супратенториальных опухолях, при которых они встречались у 49,3% пациентов (р<0,05). Анализ наших данных свидетельствует о равной частоте общемозговых симптомов при гемисферных и латеральных ОГМ. Вместе с тем, при полушарном поражении эти симптомы гораздо реже являлись изолированными (в 20,1% случаев супратенториальных и 42,1% - субтенториальных полушарных ОГМ), сочетаясь с признаками очагового поражения головного мозга, тогда как при срединно-расположенных опухолях общемозговая клиника являлась единственной значительно чаще (у 34,4% детей с супратенториальными и у 55,6% - с медиальными опухолями ЗЧЯ) (р<0,05).

Самым частым первоначальным симптомом интрацеребрального новообразования являлась головная боль, встречаясь в наших наблюдениях в ранние сроки у 54,6% детей с ОГМ. Нужно отметить примерно равную частоту изолированной головной боли в качестве первоначального клинического признака, как при супратенториальных, так и при субтенториальных процессах, а также при срединных и полушарных ОГМ. Рвота являлась вторым по частоте общемозговым симптомом ОГМ у детей в начале заболевания, причем при субтенториальных ОГМ сопровождала клинический дебют заболевания значительно чаще, у 41,8% больных (р<0,05), являясь изолированным общемозговым симптомом в 10,9% случаев. В целом же при ОГМ у детей более чем в четверти случаев (в 26,2% наблюдений) рвота встречалась в качестве одного из первых симптомов.

Важной особенностью явилась частота встречаемости эпилептических пароксизмов в дебюте заболевания. По результатам наших наблюдений, при субтентори-альных ОГМ у детей они отмечены в единичных случаях. Напротив, у 34,7% детей с новообразованиями большого мозга диагностированы проявления симптоматической эпилепсии (р<0,05). У 20% больных с супратенториальными ОГМ эти проявления наблюдались при отсутствии какой-либо другой симптоматики. Анализ наших данных показал существенное преобладание симптоматической эпилепсии при гемисферном опухолевом поражении (р<0,05). При опухолях средней линии эпилептическими приступами страдали 18,8% детей, причем у 12,5% пациентов первоначально не наблюдалось других признаков заболевания. При расположении процесса в больших полушариях такая картина отмечена в 44,2% случаев, при этом у 25,6% больных эпилепсия явилась единственным дебютным проявлением опухоли.

По результатам исследования нашего материала очаговые симптомы поражения головного мозга и ЧМН являлись ранним признаком 36% супратенториальных новообразований и 43,7% опухолей ЗЧЯ, встречаясь с примерно равной частотой при срединных и полушарных ОГМ.

Наши наблюдения показали, что нарушения функции ЧМН являются одними из наиболее часто встречающихся ранних очаговых симптомов ОГМ. Они отмечены в дебюте заболевания в 16% случаев при супратенториальных опухолях и в 16,4% -при субтенториальных. При новообразованиях большого мозга у детей дефекты черепно-мозговой иннервации в ранние сроки болезни явились самым частым очаговым симптомом выпадения, а у 8% - единственным признаком опухоли. При этом они достоверно чаще наблюдались при срединных супратенториальных опухолях, в 21,9% наблюдений, тогда как при образованиях больших полушарий - у 11,6% пациентов (р<0,05).

Симптомы поражения мозжечка при опухолях ЗЧЯ заняли первое место среди очаговых неврологических симптомов заболевания и сопровождали начало клинических проявлений в 27,3% случаев, а у 23,6% пациентов при этом являлись единственными очаговыми симптомами. В качестве единственного первого проявления заболевания мозжечковая симптоматика практически никогда не встречалась, сопровождаясь общемозговой симптоматикой или другими очаговыми признаками.

Полученные нами данные свидетельствовали о достаточно редкой встречаемости в ранние сроки при ОГМ у детей парезов скелетной мускулатуры, которые при новообразованиях большого мозга отмечены в 6,7% случаев в качестве одного из первых симптомов, чаще при полушарной локализации (у 9,3% больных). Нарушения гормонального статуса и обмена веществ, а также нарушения психики в качестве ранних проявлений новообразования встречались при данной локализации чаще, у 13,3% и 18,7% больных соответственно.

Встречаемость отдельных симптомов отличалась у пациентов разного возраста. Так, частота выявления головной боли возрастала с возрастом детей. При супратенториальных опухолях в возрастной группе от 1 до 3 лет она встречалась в 20% случаев, а в возрасте старше 11 лет уже в 58,1% наблюдений. При субтенториальных ОГМ в раньше сроки у детей до 8 лет головная боль отмечена в 58,6% случаев, а в школьном возрасте чаще, у 84,6% больных (р<0,05). Наоборот, рвота в дошкольном возрасте в начале заболевания при супратенториальных опухолях наблюдалась

у 30,8% детей, а у более старших пациентов - только в 6,1% случаев (р<0,05). При субтенториальных ОГМ рвота являлась одним из первых общемозговых симптомов только у 20% больных от 12 до 15 лет, встречаясь у более младших детей в 46,7% наблюдений. Частота диагностики нарушений мозжечковых функций в ранние сроки при новообразованиях ЗЧЯ уменьшалась с возрастом детей: до 3 лет они встречались у 45,5% больных, у пациентов старше 7 лет - в 19,2% наблюдений (р<0,05). Нарушения высших психических функций и психики в начале манифестации заболевания при ОГМ характерны для пациентов школьного возраста (до 27,8% в возрасте от 8 до 11 лет при супратенториалышх ОГМ).

Изучение особенностей течения заболевания до установления окончательного диагноза свидетельствует о трудностях ранней клинической диагностики ОГМ. По нашим данным, длительность заболевания от момента появления первых симптомов до постановки диагноза составила в среднем 11,2 месяца. При супратенториальных ОГМ средняя длительность заболевания протяженнее, в среднем составляя 14,3 месяца, тогда как при опухолях ЗЧЯ занимала 7,2 месяца (р<0,05). Следует отметить, что при супратенториальной локализации онкологического процесса мы не выявили существенных отличий в длительности периода до установления нозологического диагноза в зависимости от отношения опухоли к средней линии. Напротив, при медиальных субтенториальных ОГМ у детей этот период был значительно короче, чем при полушарной локализации (р<0,05) (рис. 3).

супратенториальные опухоли субтенториальные опухоли

□ срединной локализации El полушарной локализации Ив среднем

Рис. 3. Особенности средней длительности заболевания до установления диагноза при ОГМ у детей в зависимости от локализации

При ОГМ с высокой степенью анаплазии, по нашим данным, средняя длительность заболевания составила 6,9 месяца, а при высокодифференцированном бластоматозном процессе - 15,2 месяца (р<0,05). Такая закономерность отмечена при любой топографии опухоли. При низкодифференцированных супратенториальных ОГМ до установления диагноза в среднем проходило 10,8 месяца, а при анапла-стических ОГМ этой локализации - 17 месяцев. При опухолях ЗЧЯ различия подобного рода в зависимости от степени анаплазии были еще значительнее: при низко-дифференцированных новообразованиях средняя длительность заболевания составила 5,1 месяца, при высоко дифференцированных более чем в 2 раза больше - 10,9 месяцев (р<0,05).

Анализ функционального статуса больных при поступлении в нейрохирургический стационар для оперативного лечения, как свидетельствуют наши исследования, не позволяет говорить о приемлемости уровня и своевременности диагностики ОГМ у детей, поскольку менее чем у 1/3 пациентов (28,5%) к моменту установления диагноза сохранялось компенсированное состояние, а у 26,9% пациентов лечебные мероприятия начинались в стадию выраженных клинических проявлений и у 11,5% детей отмечалось декомпенсированное состояние. При субтенториальном расположении опухоли при поступлении в стационар, как правило, наблюдаюсь более выраженная стадия клинического течения процесса (р<0,05) (рис. 4).

срединные полушарные в среднем срединные полушарные в среднем

супратенториальные опухоли субтенториальные опухоли

Ш стадия компенсации Ш умеренные клинические проявления

(1 выраженные клинические проявления □ стадия декомпенсации

Рис. 4. Клиническая стадия заболевания при ОГМ различной локализации у детей к моменту поступления в нейрохирургический стационар (в % от ОГМ соответствующей локализации)

Следует отметить, что при низкодиффсренцированном характере бластома-тозного процесса при поступлении в стационар наблюдалась более выраженная стадия клинического течения процесса (р<0,05), что в значительной мере сказывалось на результатах лечения этих групп ОГМ у детей. При анапластических формах опухолей компенсированное состояние к моменту диагностики заболевания оставалось только у 6,1% больных, а в декомпенсированном состоянии госпитализировались 20,4% детей. При высокодифференцированных ОГМ в этот период начальные проявления наблюдались в 39,7% случаев, и гораздо меньшее число детей (3,4%) находились в декомпенсированном состоянии.

Исследование уровня и своевременности диагностики О! 'М в детском возрасте в Ульяновской области показало, что к моменту выявления новообразование более чем у половины детей (в 52,3% случаев) имело большие размеры, а у 20% пациентов - гигантские, причем абсолютные размеры супратенториальных опухолей в среднем отличались большей величиной (р<0,05). При супратенториальных опухолях большие и гигантские размеры процесса выявлялись в 36% и 28% случаев, а при субтенториально расположенных новообразованиях - у 83,6% и 9,1% детей соответственно, что свидетельствовало о недостаточном уровне своевременности диагностики и в том, и в другом случае, учитывая сравнительно небольшой объем ЗЧЯ.

Оценка возможностей хирургического удаления внутричерепных новообразований показала, что тотальное удаление опухоли оказалось возможным только в 54,2% случаев, а почти половина (45,8%) первичных оперативных вмешательств при

OFM в детском возрасте заканчивались при наличии различной по объему остаточной опухоли. При супратенториальных ОГМ у 59,6% детей произведено тотальное удаление. При субтенториалыюм процессе радикальность хирургического лечения в целом оказалась еще меньшей. Тотальная резекция новообразования оказалась при этом возможной только в 48% случаев. Самыми труднодоступными для радикального удаления во время операции являлись ОГМ, локализующиеся в области хиазмы зрительных нервов, турецкого седла и III желудочка. При таком расположении опухоли в 62,5% случаев операцию приходилось заканчивать при наличии различной по объему остаточной опухоли.

Анализ наших данных выявил зависимость возможности максимальной резекции ОГМ от размеров новообразования к моменту установления диагноза. Так, тотальное удаление ОГМ небольших размеров производилось у 65% детей, тогда как при новообразованиях более 50мм в максимальном измерении радикальная операция выполнялась только в 34,6% случаев (р<0,05).

Таблица 5

Радикальность удаления ОГМ у детей (в % от ОГМ соответствующей локали-

зации и размеров)

Локализация ОГМ Размеры ОГМ Радикальность удаления опухоли

Тотальное Субтотальное Частичное

Супратенториальные ОГМ средней линии, п=16 <30мм 66,7 16,6 16,6

30-50мм 33,3 66,6 -

>50мм - 75 25

Все 37,5 50 12,5

Супратенториальные полу-шарные ОГМ, п=41 <30мм 75 12,5 12,5

30-50мм 87,5 12,5 -

>50мм 47,1 47,1 5,8

Все 68,3 26,8 4,9

Все супратенториальные ОГМ, п=57 <30мм 71,4 14,3 14,3

30-50мм 72,7 27,3 -

>50мм 38,1 52,4 9,5

В общем 59,6 33,4 7

Субтенториальные ОГМ средней линии, п=31 <30мм 33,3 66,7 -

30-50мм 46,2 53,8 -

>50мм 50 50 -

Все 45,2 54,8 -

Субтенториальные полу-шарные ОГМ, п=19 <30мм 66,7 - 33,3

30-50мм 61,5 30,8 7,7

>50мм - 66,7 33,3

Все 52,6 31,6 15,8

Все субтенториальные ОГМ, п=50 <30мм 50 33,3 16,7

30-50мм 51,3 46,2 h 2,6

>5 0мм 20 60 20

В общем 48 46 6

Все оперированные ОГМ, п=107 <30мм 65 20 15

30-50мм 59 39,4 1,6

>50мм 34,6 53,8 11,5

Всего 54,2 39,3 6,5

При супратеиториальных новообразованиях гигантских размеров тотальное удаление оказалось возможным лишь в 38,1% случаев, и, напротив, при небольших размерах опухоли максимальная резекция производилась значительно чаще, у 72,7% пациентов. При новообразованиях ЗЧЯ полное удаление ОГМ небольших размеров выполнено у 50% детей, тогда как при гигантских субтенториальных опухолях -только в 20% случаев (р<0,05) (табл. 5).

Изучение ближайших результатов лечения детей с ОГМ свидетельствует, по нашим данным, о достаточно высоких показателях послеоперационной летальности, что также во многом связано с запоздалой диагностикой ОГМ. В наблюдаемой нами группе детей с оперированными ОГМ в целом показатель послеоперационной летальности составил 8,4%. Следует особо отметить, что различия послеоперационной летальности у детей значительны в зависимости от локализации ОГМ. У больных с супратенториальными новообразованиями летальность зарегистрирована в наших наблюдениях на уровне 12,3%. Самые высокие показатели отмечались при супратеиториальных ОГМ средней линии. При гемисферных супратеиториальных ОГМ послеоперационная летальность значительно ниже - 2,4%. Значения послеоперационной летальности при новообразованиях ЗЧЯ, как показывает анализ наших наблюдений, оказались ниже, чем при супратеиториальных ОГМ, и составили 4% (р<0,05).

Из группы умерших больных 77,7% госпитализировались в стационар в стадии выраженных клинических проявлений или в состоянии грубой клинической декомпенсации. Среди оперированных детей с ОГМ, диагностированными в стадии начальных или умеренных клинических проявлений послеоперационная летальность составила 3,2%, а в группе детей с ОГМ, у которых к началу лечения наблюдались выраженные клинические проявления или декомпенсированное состояние -15,6% (р<0,05). У всех пациентов, умерших в послеоперационном периоде, опухоль имела большие и гигантские размеры.

Проведенные исследования показали, что отдаленные результаты лечения внутричерепных новообразований определяются комплексом факторов, которые необходимо учитывать при планировании диагностических мероприятий и тактики лечения пациента.

Выявлено, что в целом при новообразованиях головного мозга высокой степени анаплазии общая выживаемость в течение одного года составила 81,б±5,!%, трехлетняя выживаемость отмечена на уровне 42,6±6,8%, а в 7,1±3,6% случаев ОГМ этой группы наблюдалась десятилетняя общая выживаемость. В случаях высоко-дифференцированных внутричерепных новообразований у детей общая выживаемость в течение 22 месяцев составила 94,2±3,2%, а у 89,2±5,7% больных этой группы отмечена выживаемость более десяти лет.

По данным проведенных исследований, показатели общей и, особенно, безрецидивной выживаемости при высокодифференцированных ОГМ значительно лучше, чем при низкодифференцированных новообразованиях (р<0,05). При высоко-дифференцированных астроцитомах общая выживаемость, по нашим данным, в течение 133 месяцев составила 89,3+7,8%, а шестилетняя выживаемость без прогрес-сирования наблюдалась у 84,9±7,3% пациентов. У наблюдаемых нами детей с ана-пластическими астроцитомами общая выживаемость в течение 11 месяцев регист-

рировалась на уровне 80±12,6%, а трехлетняя составила 40±13,2%, 11-месячный безрецидивный период отмечен в 60±12,8% случаев, а трехлетняя выживаемость без про1рессирования выявлена только у 10±4,8% больных. При глиобластомах продолжительность жизни после оперативного вмешательства в течение года, по нашим наблюдениям, отмечена в 60±21% случаев и только 20±9,6% составил показатель 9-месячной бессобытийной выживаемости. Показатель медианы общей выживаемости при анапластических астроцитомах зарегистрирован на уровне 36 месяцев, а при глиобластомах - 22 месяца (рис. 5).

1,0

0 9 0 8 0 7 ■ 0,6 0 5 0 4 ■{ 0,3 • 0 2 • 0 1 ■ 0 0 •

во.........................................

......® а0................................

............................

о

..................-—а.....................

................♦............<Р........а

......................6........в.............

....................♦.....................о

1 13 25 37 49 61 73 85 97 109 121 133

мес.

■ доброкачественные астроцитомы в анапластические астроцнтомы

♦ глиобластомы а доброкачественные эпендимомы

Д анапластические эпендимомы о медуллобластомы

Рис. 5. Общая выживаемость при нейроэпителиальных ОГМ у детей

В наблюдаемой группе больных с медуллобластомами общая выживаемость в течение одного года отмечена на уровне 78,9±8,1%, трехлетняя составила 42,4±11,7°/о, а в 14,5±7,4% случаев зарегистрирована десятилетняя продолжительность жизни (рис. 5). Показатель бессобытийной выживаемости детей с медуллобластомами в течение года по нашим данным составил 57,8±10,7%, а только у 21±9,2% больных отмечена трехлетняя выживаемость без опухолевой прогрессии.

Также и изучение функционального статуса, семейной и социальной адаптации (качества жизни) пациентов показало значительную зависимость результатов лечения от морфологических характеристик новообразования. В целом по результатам анализа полученных данных у 52,1% детей с внутричерепными новообразованиями, т. е. немногим более чем у половины больных, можно говорить о хорошем КЖ после удаления опухоли, в 31,3% случаях отмечалось удовлетворительное, а у 16,7% пациентов - низкое качество жизни (КЖ).

Показатели КЖ при низкодифференцированных новообразованиях значительно хуже, что связано, по нашему мнению, с проведением радиотерапии и/или хи-миотерапевтического лечения. При высокодифференцированных супратенториаль-ных ОГМ изучение катамнеза свидетельствовало о хорошем КЖ после лечения у 71,4% детей, а при анапластическом характере бластоматозного процесса - только у 14,3% больных; неудовлетворительное КЖ отмечено в 11,4% случаев высокодифференцированных опухолей, а при низкодифференцированных супратенториальных ОГМ - у 28,6%. В результате лечения субтенториальных новообразований низкой степени злокачественности хорошее КЖ среди наблюдаемых нами больных достиг-

нуто в 88,2% случаев, неудовлетворительное отмечено у 5,9% детей, а при анапла-стических опухолях ЗЧЯ - у 26,1% и 23,3% пациентов соответственно (рис. 6).

доброкачественные злокачественные доброкачественные злокачественные супратенториальные опухоли субтенториальные опухоли

□ хорошее В удовлетворительное В неудовлетворительное

Рис. 6. Качество жизни детей с ОГМ после лечения (в % от ОГМ соответствующей локализации и гистологической структуры)

Кроме того, при изучении выживаемости и показателей КЖ детей с ОГМ после удаления опухоли наиболее важными факторами, влияющими на результаты лечения, являлись размеры новообразования, радикальность оперативного вмешательства, степень клинической компенсации ребенка при поступлении в стационар, применение химиолучевого лечения в послеоперационном периоде. Значение каждого из факторов отличалось при ОГМ с различными характеристикам.

Максимально возможная резекция опухолевой ткани позволила повысить показатели общей и, особенно, безрецидивной выживаемости при высокодифференци-рованных опухолях. Анализ нашего клинического материала свидетельствует о 90,7±7,1% общей выживаемости в данной группе больных более чем десяти лет в случае тотальной резекции опухоли. В случае же неполного удаления объемного образования показатель 22-месячной общей выживаемости составил 77,8±13,7%. ! 1ри максимальной радикальности операции выживаемость без прогрессирования в сечение 136 месяцев составила 84,1±8,5%. В результате субтотальной резекции вы-сокодифференцированных ОГМ 10-месячная безрецидивная выживаемость в течение 16 месяцев среди пациентов данной группы зарегистрирована на уровне 77,8±13,9%.

При анапластических новообразованиях, напротив, на фоне адъювантного лечения радикальность хирургического вмешательства не обладала столь существенным влиянием на продолжительность жизни. При низкодифференцированных ОГМ у детей после тотальной резекции во время первичного оперативного вмешательства общая выживаемость в течение первого года составила 84,6±10%, а девятилетнее лыживание отмечалось на уровне 17,9±11,3%. Вместе с тем, и в группе пациентов с анапластическими внутричерепными новообразованиями после операций, завершенных при наличии различной по объему остаточной опухоли, общая выживаемость, обладала аналогичными показателями. В этом случае 13-месячная общая выживаемость составила 76,9±6,5%, а девятилетняя - 8,3±4,2%.

Вместе с тем, КЖ больных с низкодифференцированными ОГМ после лечения при тотальном удалении опухолевой ткани было выше. После тотальной резекции

опухолевой ткани во время первичного оперативного вмешательства хорошее КЖ наблюдалось у 42,9% больных, неудовлетворительное - у 28,6%. Субтотальное удаление анапластических новообразований позволило достичь в наших наблюдениях высоких показателей КЖ лишь у 14,3% пациентов, неудовлетворительное КЖ регистрировалось у 25% детей (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Качество жизни детей с ОГМ после лечения при различной радикальности

оперативного вмешательства (в %)

Радикальность удаления ОГМ Локализация/гистоструктура ОГМ Качество жизни после лечения

хорошее удовлетворительное неудовлетворительное

Тотальное Супратенториальные ОГМ, п=32 71,9 18,8 9,4

Субтенториадьные ОГМ, п=25 72 8 20

Доброкачественные ОГМ, п= 43 81,4 9,3 9,3

Злокачественные ОГМ, п=14 42,9 28,6 28,6

Все ОГМ, п=57 71,9 14 14

Субтотальное Супратенториальные ОГМ, п=14 28,6 42,9 28,6

Субтенториальные ОГМ, п=20 25 60 15

Доброкачественные ОГМ, п= 6 83,3 16,7 -

Злокачественные ОГМ, п= 28 14,3 60,7 25

Все ОГМ, п=34 26,5 52,9 13

Частичное Супратенториальные ОГМ, п=3 - 66,7 33,3

Субтенториальные ОГМ, п=2 - 100 -

Доброкачественные ОГМ, п= 3 - 66,7 33,3

Злокачественные ОГМ, п=2 - 100 -

Все ОГМ, п=5 - 80 20

Напротив, при высокодифференцированных новообразованиях КЖ не зависело в значительной мере от наличия остаточной опухоли (табл. 6), в отличие от отмеченного нами ранее влияния на значения общей и бессобытийной выживаемости.

Показатели выживаемости и КЖ при низкодифференцированных ОГМ зависели также от размеров новообразования к моменту проведения операции (р<0,05). Так, общая выживаемость при небольших ОГМ анапластической природы в течение 28 месяцев составила 75±10,6%, а выживание в течение восьми лет отмечено в 37,5+12,4% случаев. После резекции гигантских ОГМ данный показатель б течение года зарегистрирован на уровне 77,8±13,9%, трехлетняя общая выживаемость составила 34,5±12,3%. Изучение катамнеза после удаления небольших низкодифференцированных ОГМ свидетельствовало о хороших показателях КЖ у 50% детей. При гигантских новообразованиях только у 11,1% пациентов отмечено высокое КЖ, а неудовлетворительное зарегистрировано в 33,3% случаев (табл. 7).

При высокодифференцированных новообразованиях КЖ также определялось размерами новообразования (табл. 7). После удаления опухолей небольших размеров хорошее КЖ отмечено у 84,6% больных, а при ОГМ гигантских размеров -только у 50%. Однако на продолжительность жизни после удаления размеры высокодифференцированных ОГМ, по результатам анализа нашего материала, существенно не влияли, а гораздо большее значение имела радикальность операции.

Таблица 7

Качество жизни детей с ОГМ различных размеров после лечения (в %)

Размеры ОГМ Локализация/гистоструктура ОГМ Качество жизни после лечения

хорошее удовлетворительное неудовлетворительное

<30мм Супратенториальные ОГМ, п=12 75 16,7 8,3

Субтенториальные ОГМ, п=5 80 20 -

Доброкачественные ОГМ, п= 13 84,6 7,7 7,7

Злокачественные ОГМ, п=4 50 50 -

Все ОГМ, п= 17 76,5 17,6 5,9

От 30 до 50мм Супратенториальные ОГМ, п=20 70 20 10

Субтенториальные ОГМ, п=39 43,6 35,9 20,5

Доброкачественные ОГМ, п= 29 82,8 10,3 6,9

Злокачественные ОГМ, п=30 23,3 50 26,7

Все ОГМ, п=59 52,5 30,5 16,9

>50мм Супратенториальные ОГМ, п=17 23,5 47,1 29,4

Субтенториальные ОГМ, п=3 66,7 33,3 -

Доброкачественные ОГМ, п=10 50 30 20

Злокачественные ОГМ, п=10 11,1 66,7 33,3

Все ОГМ, п=20 30 45 25

Изучение результатов лечения ОГМ у детей показало значительное влияние на дальнейшее КЖ степени компенсации пациента при поступлении в стационар. Выполнение оперативного вмешательства в начальной стадии заболевания при компенсированном состоянии ребенка с ОГМ сопровождалось в дальнейшем хорошими показателями КЖ у 73,1% пациентов, а в случае поступления в нейрохирургический стационар при наличии умеренных клинических проявлений хорошее КЖ регистрировалось у 71,9%. В группе детей, поступившими в стационар с выраженными клиническими проявлениями о хорошем КЖ после лечения можно говорить, по нашим чанным, только у 29,6% больных, Начало лечения и выполнение оперативного вмешательства при декомпенсированном состоянии ребенка с ОГМ не позволили достигнуть высоких показателей КЖ ни в одном случае, а неудовлетворительное КЖ в отдаленном периоде выявлялось у 54,5% детей (р<0,05).

Кроме того, проведенные исследования свидетельствуют, что при анапласти-■теских ОГМ принципиальным фактором, резко ухудшающим прогноз и показатели выживаемости, являлся отказ от проведения химиолучевого лечения. Без проведения адъювантного лечения 13-месячная выживаемость при низкодифференцирован-пых ОГМ после хирургического вмешательства составила 25±5,1%, а выживаемость без прогрессирования заболевания в течение 11 месяцев - только 16,7±4,8%. Показатель медианы общей выживаемости в этом случае составил 5 месяцев (рис. 7).

При применении лучевой терапии после удаления анапластических ОГМ общая выживаемость в течение одного года составляла 81±6,8%, трехлетия -;4±9,1%, а в случаях, когда радиотерапия была дополнена химиотерапевтическим лечением, у 66,6±19,2% пациентов отмечалась выживаемость в течение 26 месяцев, а у 44,4±14,1% - в течение 47 месяцев. Медиана общей выживаемости при сочетании хирургического лечения и радиотерапии составила 28 месяцев (рис. 7).

1,0

0 9

0,8

0,7

0 6

0,5 ■

0,4

0,3

0,2

0 1

0,0

TT

о...

в

--0--

V

"а"

-a-

13 25 37 49 61 73 85 97 109 121

мес.

■ только лучевая терапия ° только химиотерапия

и сочетание лучевой и химиотерапии о без адъювантного лечения

133

Рис. 7. Общая выживаемость при низкодйфференцированных ОГМ у детей в зависимости от объема адъювантного лечения

Таким образом, при проведении анализа полученных нами данных выявлена недостаточная своевременность выявления внутричерепных новообразований небольших размеров у детей в Ульяновской области, несмотря на высокую доступность в настоящее время информативных методов нейроинтраскопии, что, безусловно, ограничивает возможности хирургического удаления ОГМ и, как показали проведенные наблюдения, ухудшает результаты их лечения.

Первичная диагностика ОГМ

Общемозговые симптомы Очаговые симптомы выпадения Симптоматическая эпилепсия Сочетание симптомов

головн /С зго мозга

1 >

норма

наблюдение в динамике

нарастание клинической симптоматики

доброкачественные ОГМ

хирургическое лечение

анапластические ОГМ

КТ/МРТ мониторинг

адъюваитное лечение

Рис. 8. Алгоритм диагностики ОГМ у детей

Поэтому на основании результатов наших исследований для оптимизации ранней диагностики заболевания разработан алгоритм применения методов нейро-визуализации при ОГМ у детей, включающий широкое применение ультрасоногра-фического скрининга и расширение показаний к проведению КТ и/или МРТ головного мозга. Кроме того, для контроля за течением опухолевого процесса и улучшения результатов лечения (продолжительности жизни) при анапластических ОГМ необходимо включение адъювантного лечения в комплекс мероприятий в каждом случае (рис. 8).

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость детей первичными опухолями головного мозга в Ульяновской области составляет 4,1 на 100 тысяч детского населения в год. За исключением детей дошкольного возраста преобладают новообразования супратенториальной локализации (57,7%), преимущественно нейроэпителиального происхождения. Чаще наблюдаются высокодифференцированные формы опухолей (54,2%).

2. Основными ранними клиническими проявлениями опухолей головного мозга у детей являются общемозговые симптомы (у 66,2%), особенно при новообразованиях ЗЧЯ (у 90,9%), и в 37,1% случаев они не сопровождаются другими проявлениями, а у 7,8% детей неврологическая симптоматика вовсе отсутствует. Наличие клинически важных очаговых неврологических симптомов отмечается значительно реже (у 38,8%), причем нарушения функции черепно-мозговых нервов (у 16,2%), а также мозжечковые расстройства при опухолях ЗЧЯ (у 27,3%) являются одними из наиболее часто встречающихся ранних очаговых симптомов заболевания, а симптоматическая эпилепсия наблюдается у 20,7% больных.

3. Более чем у 2/3 пациентов (72,3%) при поступлении в стационар опухоль имеет большие или гигантские размеры, что не позволяет провести тотальное удаление новообразования почти в половине случаев, а у 38,4% больных наблюдается тяжелое или декомпенсированное состояние. Основной причиной поздней диагностики опухолей головного мозга у детей в регионе является недооценка ранних клинических симптомов на догоспитальном этапе, в связи с чем средняя длительность заболевания до проведения КТ или МРТ головного мозга и окончательного установления диагноза составляет 11,2 месяца.

4. При анапластических внутримозговых внутричерепных новообразованиях у детей общая выживаемость в течение трех лет составляет 42,6±6,8%, десятилетняя 7,1±3,6%; хорошее качество жизни отмечается у 14,3% больных с супратенториаль-ными опухолями и у 26,7% при опухолях ЗЧЯ. Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты лечения наблюдаются у детей с глиобластомами и анапластически-ми эпендимомами. Низкие показатели выживаемости при анапластических новообразованиях обусловлены большими размерами опухолей и невыполнением во многих случаях всей программы комплексного лечения, в частности адъювантной химиотерапии. Определяющими факторами, влияющими на качество жизни, являются своевременная диагностика заболевания в компенсированном состоянии пациента и максимальная радикальность оперативного вмешательства. Химиояучевое лечение ухудшает качество жизни.

5. При высокодиффереицированных внутримозговых внутричерепных новообразованиях у детей общая выживаемость в течение десяти лет составляет 89,2±5,7%; хорошее качество жизни наблюдается у 71,4% детей с супратенториаль-ными опухолями и у 88,2%) при опухолях ЗЧЯ. Ключевыми факторами, влияющими на качество жизни, являются размеры новообразования и степень компенсации пациента к моменту установления диагноза, а показатели выживаемости зависят от максимальной радикальности оперативного вмешательства.

6. В связи с особенностями клинической симптоматики и течения заболевания для оптимизации раннего выявления опухолей головного мозга небольших размеров у детей и улучшения результатов лечения необходимо своевременное применение методов нейровизуализации в соответствии с предложенным алгоритмом диагностического скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления опухолевого процесса показано проведение скрининговых исследований, в частности ультрасонографии головного мозга, а также расширение показаний к KT и/или МРТ головного мозга.

2. В связи с высокой частотой проявлений симптоматической эпилепсии в дебюте заболевания, преимущественно при супратенториальных церебральных новообразованиях у детей, наличие впервые выявленного эпилептического приступа является показанием для проведения высокоинформативных нейроинтраскопических исследований (KT, МРТ головного мозга). Даже при отрицательном результате исследования необходимо диспансерное наблюдение за ребенком с мониторингом структурного внутричерепного состояния в динамике.

3. Лечение пациентов детского возраста при труднодоступных внутричерепных новообразованиях, в частности при срединных супратенториальных ОГМ и опухолях ствола головного мозга после окончательного установления диагноза необходимо проводить в медицинских учреждениях, обладающих достаточным опытом работы с данной патологией.

4. Обследование, лечение и наблюдение детей с ОГМ должно происходить в тесном взаимодействии неврологов, нейрохирургов, онкологов, гематологов, пато-морфологов в соответствии с алгоритмом ведения и стандартами лечения данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рябов, С.Ю. Хирургическая тактика и результаты лечения при опухолях ЦНС у детей / С.Ю. Рябов, Биктимиров Т.З., Мидленко А.И. и соавт. // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. - СПб, 2004. - С. 168-169.

2. Рябов, С.Ю. К вопросу о хирургической тактике и отдаленных эффектах лечения при опухолях ЦНС у детей. / С.Ю. Рябов, Биктимиров Т.З., Мидленко А.И. и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 315.

3. Рябов, С.Ю. Отдаленные эффекты хирургического и комбинированного лечения при опухолях ЦНС у детей / С.Ю. Рябов, Р.Ф. Ишматоз, М.В. Горбунов и соавт. // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения:

Материалы 41-й науч. - практ. межрегион, конф. врач. - Ульяновск, 2006. - С. 355357.

4. Рябов, С.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика опухолей головного мозга у детей Ульяновской области за период 1994-2005г.г. / С.Ю. Рябов // Ней-рохир. и неврол. дет. возраста. - 2007. - № 1. - С. 38-42.

5. Рябов, С.Ю. Клинические особенности дебюта заболевания и возможности ранней диагностики при опухолях головного мозга у детей / С.Ю. Рябов, А.И. Мид-ленко, Р.Ф. Ишматов // Материалы II Всерос. конф. по дет. нейрохир. - Екатеринбург, 2007. - С. 222-223.

6. Рябов, С.Ю. Особенности клиники и диагностическое значение ультрасоно-графии при опухолях головного мозга у детей / С.Ю. Рябов // Неврол. вестн. - 2008. - Том XL, вып. 3. - С. 92-94.

7. Рябов, С.Ю. Варианты клинического течения и возможности ультрасоногра-фии в ранней диагностике при опухолях головного мозга у детей / С.Ю. Рябов, А.И. VIидленко, Р.Ф. Ишматов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2008.-С. 347-348.

8. Рябов, С.Ю. Возможности радикального хирургического лечения при опухолях головного мозга у детей / С.Ю. Рябов, А.И. Мидленко, Р.Ф. Ишматов // Ученые записки УлГУ. - Ульяновск, 2009. - С. 64-68.

9. Рябов, С.Ю. Возможности ранней диагностики и хирургического лечения при опухолях головного мозга у детей / С.Ю. Рябов, А.И. Мидленко, Р.Ф. Ишматов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 343.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 34Я - задняя черепная ямка КЖ - качество жизни KT - компьютерная томография ЛШО - ликворошунтируюшие операции МРТ - магнитно-резонансная томография НЭО - нейроэпителиальные опухоли ОГМ - опухоли головного мозга УС - ультрасонография ЦНС - центральная нервная система ЧМН - черепно-мозговые нервы

Формат 60x84/16. Объем усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ № /¿Л . Бесплатно Подписано в печать 24.02.10

Отпечатано с готового оригинал-макета в Издательском Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42