Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде

На правах рукописи

Руина Екатерина Андреевна

Динамика неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде

14.01.11 - нервные болезни

005013219 1 5 ÜAP ZG12

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005013219

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Густов Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ, заведующий кафедрой (г. Нижний Новгород) Официальные оппоненты:

Трошин Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор, Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, профессор (г, Нижний Новгород) Лихтерман Леонид Болеславович доктор медицинских наук, профессор, институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко, отделение черепно-мозговой травмы, главный научный сотрудник (г. Москва) Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», г. Казань

Защита состоится « 03 » 0</ 2012 года в У/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, ' г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За

Автореферат разослан «о^7>> ОХ^ 2012г.

Ученый секретарь диссертационцогсгсоа доктор медицинских наук ^ " ~~~

И.В. Фомин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Опухоли головного мозга - одна из центральных роблем современной неврологии и нейрохирургии. По данным разных авторов, аболеваемость первичными новообразованиями головного мозга варьирует от 7,42 о 13,9 на 100000 населения в год (Wrensh M.K. et al., 2000, Лосев Ю.А., 2003; азуменко В.Д., 2003; Никифоров A.C., 2004; Гусев Е.И. и соавт., 2009, Коновалов i.H., 2010). Опухоли оболочечно-сосудистого рада составляют 15-34% от всех нтракраниальных образований, прочно занимают второе место, уступая по частоте ишь опухолям нейроэкгодермального ряда (Козлов A.B., 2001, Гринберг М.С., 2010, [ихтерман Л.Б., 2010).

Несмотря' на то, что внемозговые опухоли в целом характеризуются как доброкачественные», они, вследствие длительного неуклонного роста, приводят к яжелым медицинским и социальным последствиям (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 000, Черекаев В.А., 2006).

Оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи в последние годы озволило существенно улучшить результаты лечения больных внемозговой нтракраниальной опухолью (Gunderson L.L. et al., 2006, Трошин В.Д., 2006, Hansen ;., 2007, Гринберг М.С., 2010, Коновалов А.Н., 2010).

В литературе подробно изложены ближайшие результаты хирургического ечения менингиом (Габибов Г.А., 1989, Балязин В.А., 1994, Тиглиев Г.С., 2001, Илюшин В.Е., 2009). Основное внимание авторы уделяли таким показателям как отальность удаления опухоли и послеоперационная летальность. С другой стороны, меются лишь немногочисленные работы по анализу отдаленных результатов ирургического лечения больных внемозговыми интракраниальными опухолями Столяров В.В., 1998, Greenberg M.S., 2001, Collins V.P., 2004, Улитин АЛО. и соавт, 005).

Анализ стойкой утраты трудоспособности и социально-трудовой адаптации, как показателей успешности хирургического лечения данной категории пациентов, представлен в недостаточном объеме. В работах Королевой Т.В. (2005), Авояна K.M. (2006), показано, что в структуре инвалидности больных с доброкачественными новообразованиями головного мозга преобладают пациенты с тяжелыми группами инвалидности. Особенности инвалидизации при различной локализации опухоли, а также социально-трудовая адаптация больных не изучены.

Несомненно, исследование ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью в условиях современной нейрохирургии, является крайне важным в аспекте разработки новых подходов к реабилитации данного контингента пациентов. Однако в литературе нет описаний комплексного подхода к оценке до- и послеоперационного периода у больных внемозговыми интракраниальными опухолями, включающего клинико-неврологическое, нейровизуализационное, функциональное исследование головного мозга.

Все выше изложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы - изучить особенности неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде на основании комплексного клинико-инструментального исследования.

Задачи исследования:

1. Определить особенности неврологических синдромов у больных внемозговой интракраниальной опухолью в послеоперационном периоде.

2. Изучить факторы, влияющие на выраженность неврологического дефицита до и после оперативного вмешательства по поводу внемозговой интракраниальной опухоли.

3. Провести морфометрический анализ данных магнитно-резонансной томографии у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) для уточнения морфологической основы неврологических нарушений.

4. Оценить функциональное состояние головного мозга больных внемозговой ищракраниальной опухолью до и после оперативного лечения с использованием метода латерометрии.

5. Проанализировать уровень инвалидизации и социально-трудовой адаптации в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу внемозговой иптракраниалыгой опухоли при различной ее локализации, как показатели эффективности хирургического лечения данной категории больных.

Научная новизна исследования. Показано, что регресс неврологических нарушений зависит не только от локализации опухоли, но И от вида неврологического синдрома. Достоверному регрессу после операции подвергались двигательные, зрительные нарушения и афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушение функции черепных нервов.

Определены факторы, негативно влияющие на формирование неврологического дефицита до операции и в послеоперационном периоде. Показана различная их значимость в зависимости от локализации опухоли. У больных конвекситальной и парасагитгальной менингиомой перитуморальный отек являлся основным фактором, усугубляющим неврологический дефицит; у больных базальной менингиомой наибольшее влияние оказывал размер опухоли; у больных вестибулярной шванномой ухудшали неврологический статус и размер опухоли и выраженность перитуморального отека.

Впервые установлено, что в послеоперационном периоде через 1 год после операции определяется атрофия головного мозга и сосудистые очаги в белом веществе головного мозга. Динамическое МРТ-исследование (через 2 года после операции) свидетельствует о прогрессирующем характере указанных изменений. Впервые у данного контингента больных выявлены прямые достоверные корреляции между атрофическим процессом головного мозга и когнитивными нарушениями, а также между сосудистыми очагами и артериальной гипертензией.

Впервые путем применения метода латерометрии выявлены грубые нарушения пространственного восприятия звука больными внемозговой интракраниальной опухолью, свидетельствующие о расстройствах меж- и внутриполушарных взаимодействий.

Практическая значимость.

1. Полученные данные об особенностях динамики неврологических синдромов у больных с разной локализацией внемозговой интракраниальной опухоли позволяют оптимизировать ведение пациентов в послеоперационном периоде.

2. Выявление и устранение факторов, усугубляющих неврологический дефицит, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных данной категории.

3. Локализация и сторонность опухоли в значительной степени предопределяют трудовой прогноз пациентов.

4. Метод компьютерной латерометрии рекомендуется использовать в нейрохирургическом стационаре и амбулаторной практике для оценки степени нарушения меж- и внутриполушарных нейрональных взаимодействий.

Положения выносимые на защиту.

1. Динамика неврологических расстройств в послеоперационном периоде определяется видом синдрома и локализацией опухоли. Наиболее выраженный неврологический дефицит выявлен у больных парасагиттальной менингиомой и вестибулярной шванномой. В значительной степени после операции регрессировали двигательные, зрительные нарушения, афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушения функции черепных нервов.

2. Факторами, усугубляющими неврологический дефицит до операции, являются першуморальный отек, большие размеры опухоли, пожилой возраст пациента, продолженный рост опухоли, длительность периода от клинической манифестации до оперативного лечения. На степень выраженности неврологического дефицита в послеоперационном периоде оказывают влияние тотальность удаления опухоли, травматичность хирургического вмешательства, артериальная гипертензия, врастание опухоли в кости свода черепа, размер опухоли и послеоперационные осложнения.

3. В послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) у больных внемозговой интракраниальной опухолью нейровизуализационная картина характеризуется формированием атрофических и сосудистых изменений головного мозга.

4. Метод компьютерной латерометрии выявляет нарушения пространственного восприятия звука у больных внемозговой интракраниальной опухолью до и после оперативного вмешательства.

5. Трудовой прогноз зависит от локализации удаленной опухоли. Прогноз более благоприятен у больных базальной и конвекситальной менингиомой.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и

Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль -2007» (Москва, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); на X Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010). Апробация проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (24.01.2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам и врачам, а также внедрены в практическую деятельность нейрохирургического и неврологического отделений городской клинической больницы №39, ГБУЗ НО «НОКБ имени H.A. Семашко» (Н.Новгород),

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, описывающих материалы и методы исследования, собственные наблюдения и результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе 141 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Дизайн исследования: проспективное, когортное, комплексное исследование больных внемозговыми интракраниальными опухолями (ВИО), проведенное в 4 параллельных группах в зависимости от локализации опухоли. Всего обследовано 116 больных ВИО; Конвекситальная локализация опухоли была у 29, парасагиттальная -у 25, базальная - у 31, субтенториальная - у 31 больного. Первичные опухоли головного мозга были диагностированы у 101 пациента, 15 пациентов были оперированы повторно по поводу продолженного роста опухоли.

Критерий включения:, наличие верифицированной первичной или продолженного роста ВИО, проведение хирургического лечения - краниотомии с последующим удалением опухоли, сохраненный уровень сознания пациентов при поступлении в нейрохирургический стационар.

Критерии исключения: малоинвазивные оперативные вмешательства, консервативное ведение больного, нарушение уровня сознания при поступлении в стационар, при котором не возможен сбор данных о пациенте.

6

Исследование было разделено на периоды. В дооперационном периоде было обследовано 116 больных ВИО (78 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 18 до 73 лет (средний возраст 49,8±10,1) лет. На данном этапе осуществлялись сбор жалоб, анамнеза заболевания, экспертного анамнеза, проводилось клинико-неврологическое обследование, МРТ-исследование головного мозга. Выборочно 40 пациентам с супратенториальной локализацией опухоли выполнялось латерометрическое исследование. Всем пациентам проведено хирургическое удаление опухоли. У 98 (84%) пациентов опухоль была удалена тотально (I ст. по Симпсону), у 18 (16%) больных проведено субтотальное удаление опухоли (II-III ст. по Симпсону). Послеоперационная летальность составила 2,5%.

В послеоперационном периоде (10-е сутки после операции) 113 пациентов были обследованы во второй раз. Было проведено клинико-неврологическое обследование с подсчетом интегрального показателя неврологического дефицита, нейровизуализационное исследование головного мозга (1-2 сутки после оперативного вмешательства) с целью осмотра ложа удаленной опухоли. У 10 пациентов латерометрическое обследование было выполнено повторно.

Через 1 год после операции 113 пациентам в третий раз выполнено клинико-неврологическое обследование с количественной оценкой неврологических показателей. Путем проведения анкетирования определялся психовегетативный статус больных. Детальный анализ МРТ картины с определением показателей мозговой атрофии и подсчетом сосудистых очагов был проведен 50 больным. Продолженный рост опухоли возник у 6 (5,3%) больных.

Через 2 года после оперативного лечения вновь подробно проанализированы данные МРТ головного мозга у 50 больных. У 100 пациентов собран экспертный анамнез, выяснен уровень инвалидизации. У пациентов, сохранивших работу после операции, определялся показатель успешности социально-трудовой адаптации по Коробову В.М. (1993).

Группе лиц (50 человек) с головной болью напряжения и мигренью было проведен морфометрический анализ данных МРТ с целью сравнения морфометрических показателей атрофии у больных ВИО и лиц с отсутствием очагового поражения головного мозга. Латерометрическое исследование было выполнено 30 практически здоровым лицам для сравнения пространственного восприятия звука в норме и у больных ВИО.

Клшшко-неврологический осмотр при поступлении дополнялся количественной оценкой интенсивности цефалгического синдрома по визуальной аналоговой шкале. Для удобства оценки динамики состояния больных ВИО различной локализации в исследуемые периоды был введен интегральный показатель неврологического дефицита. Интегральный показатель неврологического дефицита рассчитывался путем суммирования баллов двигательных, чувствительных, когнитивных, координаторных, зрительных нарушений, а также нарушений функции черепных нервов, которые ранжировались по единой системе (0 баллов - нет нарушений, 1 балл - легкие, 2 балла - умеренные, 3 балла - выраженные нарушения). Экспертным

7

решением было принято считать легкими нарушениями - 1-3 балла, умеренными - 46 баллов, выраженными - более 6 баллов.

МРТ - диагностика выполнялась на томографе «Signa Infinity 1,5 Т Hl Speed plus» General Electric. Для обработки изображения и последующей морфометрии применялся пакет SPM5 на базе MATLAB 7.0 (MathWorks, 2005, США).

Восприятие движущихся в горизонтальной плоскости источников звука было изучено с использованием «Латерометра» (Щербаков В.И., Паренко М.К., 2008). Дихотическая стимуляция осуществлялась с помощью программно-аппаратного комплекса. В качестве звуковых стимулов в работе использовались серии звуковых сигналов (щелчков), вызывающие у слушателя ощущение неподвижного слитного звукового образа (СЗО) при фиксированной величине интерауральной временной задержки или движущегося СЗО при введении нарастающей в автоматическом режиме временной задержки.

Через год после операции проводилась оценка вегетативных нарушений (Вейн А.М. и соавт., 1998), изучалась выраженность и тип астенического синдрома с помощью субъективной шкалы оценки астении (MFI-20). Для оценки эмоциональных нарушений применялась Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Смулевич А.Б., 2000). Для выявления инсомнии использовалась анкета оценки сна (Вейн A.M., 1998).

Статистический анализ полученных данных проводился с применением пакетов программ STATISTTCA, версия 6.0. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения осуществлялся путем применения критерия нормальности Шапиро - Уилка. Описательная статистика для количественных признаков была представлена в виде средних арифметических значений вариант и среднеквадратических отклонений (в случае нормальных распределений), медиан и квартилей (в случае распределений, отличных от нормальных). Для качественных признаков вычислялись абсолютные и относительные частоты. Сравнение количественных выборок осуществлялось с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, а также непараметрического критерия Манна-Уитни для сравнения двух несвязанных групп, и непараметрического критерия Вилкоксона для сопоставления двух зависимых групп. Анализ различия относительных частот признаков производился с вычислением точного критерия Фишера, взаимосвязь параметров изучалась при помощи непараметрического метода корреляционного анализа Спир'мена. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферони. Различия показателей между группами считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из наиболее частых клинических проявлений опухоли головного мозга была головная боль. Нами подтверждена высокая распространенность данного симптома при разной локализации опухоли: у 89,6% больных конвекситальными, 100% - парасапптальными, 93,3% базальными менингиомами и у 100% больных вестибулярной шванномой.

До операции наиболее интенсивные головные боли регистрировались у больных вестибулярной шванномой (5,78±2,0 балла) и парасагитгальной менингиомой (5,47±1,8 балла). Ниже интенсивность головной боли до операции была у больных конвекситальной (4,65±2,42 балла) и базальной (4,7±1,97 балла) менингиомой.

В раннем послеоперационном периоде отмечалась тенденция к снижению интенсивности цефалгии в группах конвекситальных (3,02±1,63 балла, р=0,004), парасагиттальных (3,5±2,3 балла, р=0,001) менингиом и вестибулярных шванном (4,2±2,19 балла, р=0,019). У больных базальной менингиомой снижения интенсивности головной боли в послеоперационном периоде не произошло (4,2±1,7 балла, р=0,16), что обусловлено трудностью и травматачностью оперативного доступа ввиду глубинной локализации опухоли. Во всех группах в послеоперационном периоде наблюдался ликвородинамический характер цефалгии.

Через 1 год после операции достоверное снижение интенсивности головной боли ^произошло у пациентов базальной менингиомой (1,89±0,71 балла, р=0,007) и вестибулярной шванномой (2,8±1,2 балла, р=0,011). У пациентов конвекситальными и парасагиттальными менингиомами дальнейшего снижения интенсивности цефалгии не наблюдалось (2,65±1,47; 4,04±2,3 балла, р=0,3, р=0,4). У больных из всех обследованных групп изменился вид головной боли: она стала двухсторонней, легкой и умеренной интенсивности, давящего характера.

Двигательный дефицит чаще формировался у больных конвекситальными (10 больных) и парасагиттальными (8 больных) менингиомами, редко - при базальной локализации опухоли (2 больных).

Регресс двигательных нарушений при изначальном дефиците, не достигающем степени плеши, отмечался во всех исследуемых группах. Несмотря на хорошее восстановление мышечной силы у больных с умеренными и выраженными парезами, признаки поражения центрального двигательного неврона с значительной частотой встречались через год после операции: у 12 больных конвекситальными, у 11 -парасаппталышми, у 10 - базальными, у 13 больных - вестибулярной шванномой.

Эпилептические припадки отмечались до операции у 22,1% больных. На протяжении первого года после операции припадки были зафиксированы у 19,4% пациентов. У больных конвекситальной менингиомой до операции парциальные припадки (15 больных) преобладали над генерализованными (4 больных). Сочетание припадков с дефицитарными двигательными расстройствами (10 больных) было характерным признаком данной локализации опухоли. Возобновление припадков в течение первого года после операции произошло у 12 больных. В структуре припадков также основное место занимали простые и сложные парциальные припадки.

В группе больных парасагиттальными менингиомами эпилептический синдром наблюдался реже (8 пациентов). На протяжении первого года после операции эпилептические припадки были зарегистрированы у 10 больных. В структуре эпилептических припадков до операции преобладали вторично-генерализованные припадки (6 больных) над парциальными (2 больных). В послеоперационном периоде

9

частота припадков достоверно не уменьшилась, в их структуре большую долю занимали сложные парциальные припадки.

У 7 больных базальными менингиомами определялись различные симптомы раздражения височной доли. После операции припадки не возникали.

В течениепервого года после операции припадки возобновлялись неравномерно. Ник их возникновения приходился на 6-8 месяцев после операции. Можно предположить, что это обусловлено активным развитием рубцово-спаечного процесса в послеоперационной зоне.

Расстройства чувствительности были представлены нарушением поверхностных видов чувствительности у 10 больных конвекситальной, у 6 -парасагитгальной менингиомой, у 12 больных вестибулярной шванномой. До операции преобладали манифестные формы нарушений, при которых больные предъявляли жалобы на онемение. В раннем послеоперационном периоде имелась положительная динамика в виде преобладания латентных форм сенсорных расстройств, при которых нарушения выявлялись лишь при объективном обследовании. При осмотре через год после операции встречались как латентные (21 больной), так и манифестные формы (10 больных) нарушений чувствительности, а также парестезии (9 пациентов).

Когнитивные расстройства часто выявлялись у больных конвекситальной менингиомой (19 пациентов). Характерными оказались нарушения психики и поведения по «лобному» типу. Причем апатико-абулические нарушения встречались у больных в дооперационном периоде. После операции были распространены расстройства поведения в виде расторможенно-эйфорического синдрома (9 больных), что свидетельствовало о дисфункции лобной доли доминантного полушария.

При проведении нейропсихологического обследования эфферентная апраксия выявлена у 15 больных конвекситальными менингиомами (средний балл составил 1 [0; 2] балл), зрительно-пространственная агнозия - у 12 (10 [8; 10] баллов), серийный счет нарушен у 12 (5 [3; 5] баллов), расстройства кратковременной вербальной памяти обнаружены у 15 (4 [3; 5] балла), с решением арифметической задачи в два действия не справилось 9 больных (0 [0; 1] баллов). В раннем послеоперационном периоде достоверно улучшилось выполнение больными проб на эфферентный праксис (0 [0; 1] баллов; р=0,03) и оптикопространственный гнозис (10 [9; 10] баллов, р=0,01). С другой стороны, стойкость когнитивных нарушений определялась тем, что через год после операции отсутствовало статистически значимое улучшение в выполнении всех вышеперечисленных тестов.

В структуре когнитивных нарушений до операции и в послеоперационном периоде при парасагитгальной локализации опухоли большую долю составляли умеренные и выраженные нарушения (5 и 8 больных до операции; 3 и 6 пациентов на 10-е сутки соответственно). Этот факт, вероятно, объясняется частым развитием при данной локализации .опухоли внутричерепной гипертензии, которая усугубляет проявления когнитивных нарушений. Нарушение эфферентного праксиса выявлено у 18 из 24 пациентов (средний балл составил 1 [0,5; 2] балл). Зрительно-V. - 10

пространственные нарушения были умеренными и выраженными, они отмечались у 13 больных (9 [6; 10] баллов). Недостаточность объема кратковременной памяти выявлялась у 17 пациентов до операции (3 [3; 5] балла).

Улучшение выполнения нейропсихологических тестов на эфферентный праксис (1 [0; 1] балл; р=0,028), оптиколространственный гнозис (10 [7; 10] баллов; р=0,005), слухоречевую память (4 [3; 5] балла, р=0,035) отмечено только при обследовании на 10-е сутки после операции. Через год после операции результаты нейропсихологического тестирования не отличались от послеоперационных данных.

Речевые расстройства, наблюдавшиеся у 14 больных до операции, представлены моторной и сенсорной афазией. В послеоперационном периоде через год после операции речь у данных пациентов полностью восстановилась.

Когнитивные расстройства были нечастым симптомом у больных опухолью базальной (8 больных) и субтенториальной локализаций (4 больных). Однако через год после операции распространенность легких когнитивных расстройств увеличилась до 46,7% при базальных менингиомах и 30% при вестибулярной шванноме, что может быть обусловлено формированием диффузного атрофического процесса головного мозга.

Зрительные нарушения подразделялись на расстройства, обусловленные внутричерепной гипертензией и отеком зрительных нервов, и очаговые синдромы ограничения и выпадения полей зрения, связанные с поражением зрительного пути. Застойные явления на глазном дне определялись у 9 больных конвекситальными, у 15 - парасагипальными, у 7 - базальными менингиомами, у 15 больных вестибулярными шванномами. Очаговые нарушения преимущественно выявлялись у больных с базальной локализацией опухоли (21 пациент). Положительная динамика определялась уже в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которых зрительные нарушения были обусловлены застойными явлениями зрительных нервов, не достигающими степени атрофии, а также нарушения, связанные с прямым давлением опухоли на зрительные нервы. Через год после операции положительная динамика в отношении регресса зрительных нарушений продолжала определяться. Лишь у 7 больных базальными менинигиомами имелись легкие зрительные расстройства.

Нарушение функции черепных нервов чаще наблюдались у больных вестибулярной шванномой и базальной менингиомой. У больных вестибулярной шванномой через год после операции регрессу подверглись нарушения, связанные с поражением П1, V, IX, X, XI, XII пар черепных нервов, вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва. Поражение лицевого нерва, кохлеарной порции слухового нерва оказались стойкими. Для базальной локализации опухоли были характерны глазодвигательные нарушения и нарушения обоняния (16 и 3 больных). Глазодвигательные нарушения на протяжении первого года после операции подвергались обратному развитию, за исключением случаев офтальмоплегии и экзофтальма. Восстановления обоняния после операции не произошло.

И

Психовегетативные нарушения через год после оперативного вмешательства отмечались у большинства больных ВИО: вегетативная дисфункция - у 76%, инсомнические нарушения - у 53%, астенический синдром - у 66%, тревожные и депрессивные расстройства - у 41 и 20% пациентов, что являлось дополнительным фактором, ухудшающим качество их жизни.

По сравнению с дооперационным периодом (22% больных), в послеоперационном периоде выявлена более высокая распространенность артериальной гипертензии (47% больных, р=0,015). Вероятно, опухоль и последующее оперативное вмешательство вызвало нарушение центральных механизмов регуляции артериального давления.

Был проведен корреляционный анализ между интегральным показателем неврологического дефицита и факторами, его усугубляющими.

Показано, что размер опухолевого узла оказывал лишь легкое негативное влияние на неврологический дефицит у больных конвекситальными и парасагиттальными менингиомами до операции (г=0,18; р=0,04), что может быть обусловлено высокими адаптационными возможностями мозга, в особенности, когда менингиома начинала расти в функционально инертной зоне. Гораздо большая роль в возникновении выраженного неврологического дефицита принадлежала влиянию перифокального отека (г=0,68; р=0,001). При небольших опухолях, но выраженном перифокалыюм отеке неврологические нарушения были значительными, за счет ишемии нейронов в зоне отека.

Длительность анамнеза заболевания, по нашим данным, не связана с выраженностью неврологических нарушений. За счет нейропластичности головной мозг адаптировался к условиям медленного опухолевого роста, и длительное время опухоль не давала клинической манифестации.

Длительность периода от постановки диагноза опухоли до операции, наоборот, оказывала существенное влияние на развитие неврологических нарушений (г=0,4; р=0,01). После яркой клинической манифестации в результате срыва адаптационных возможностей головного мозга декомпенсация состояния больных наступала в короткие сроки (от недели до 1 месяца).

Наличие сопутствующей артериальной гипертензии, даже легкой степени, оказывало негативное влияние на выраженность неврологических расстройств (г=0,4; р=0,003).

Интегральный показатель неврологического дефицита при продолженном росте опухоли был выше, чем при первичном новообразовании (р=0,03).

Корреляционный анализ влияния клинических признаков на выраженность неврологического дефицита у больных конвексигальной и парасагитгальной менингиомой в послеоперационном периоде (10-е сутки после операции) показал, что наиболее устойчивая взаимосвязь тяжести неврологического дефицита была отмечена у больных, поступивших в нейрохирургический стационар в стадии суб- и декомпенсации (г=0,75; р=0,01). Травматичность операции, косвенно определявшаяся по показателям шпраоперационной кровопотери, длительности операции, имела

12

достоверные корреляции с показателем неврологического дефицита после операции (г=0,б5, р=0,015; г=047, р=0,02).

Тотальное удаление опухоли было проведено 80% пациентам, у которых показатель неврологического дефицита оказался ниже, чем при субтотальном удалении опухоли (р=0,0015). Отрицательным фактором, приводящим к более грубому неврологическому дефициту, были деформирующие гиперостозы, вызванные врастанием менингиомы в кости свода черепа, которые затрудняли подъем костного лоскута и усиливали травматичность операции (р=0,03).

В отличие от конвекситальных и парасагиттальных менингиом, основным фактором, оказывающим негативное влияние на неврологический дефицит у больных базальной менингиомой, был не перитуморальный отек, а размер опухоли (г=0,76; р=0,04). Чем больше был размер менингиомы, тем сильнее происходило непосредственное сдавление структур зрительного анализатора, глазодвигательных нервов, тем более выражены были основные клинические проявления опухоли данной локализации.

Корреляционный анализ продемонстрировал прямую взаимосвязь выраженности неврологического дефицита при базальных менингиомах с тотальным удалением опухоли (р=0,04). Базальная менингиома обрастала структуры зрительного анализатора, глазодвигательные нервы, сосуды. При тотальном ее удалении чаще подвергались травматизации вышеперечисленные структуры, в связи с чем, неврологический дефицит после операции был выше, чем при субтотальном удалении.

Особенности факторов, усугубляющих неврологический дефицит у больных вестибулярной шванномой, заключались в сочетании негативного влияния на неврологический дефицит размеров опухоли с выраженностью перифокального отека, что обусловлено ограниченным объемом задней черепной ямки, близостью стволовых структур (г=0,53; р=0,001; г=0,7; р=0,03).

Основными фактороми, отрицательно влияющими на неврологическое состояние пациента после операции оказались выраженная неврологическая симптоматика у больного до операции (i=0,6; р=0,02); большие размеры опухолевого узла (г=0,53; р=0,001) и наличие ранних послеоперационных осложнений (р=0,005).

Следующий этап в оценке состояния больных ВИО представлен характеристикой нейровизуализационной картины через 1 и 2 года после операции. Необходимо отметить, что до операции признаки наружной мозговой атрофии были выявлены у 3 (9,6%) больных с супратенториальной локализацией опухоли, внутренняя неокклюзионная гидроцефалия у 7 (22,5%) пациентов. Очаги лейкоареоза, которые локализовались перивентрикулярно и субкортикально, были обнаружены у 4 (13%) пациентов. При субтенториальной локализации опухоли до операции выше перечисленных изменений не обнаружено,

Через год после операции у 71% больных, прооперированных по поводу супратенториальной опухоли, в зоне вмешательства сформировалась киста. Послеоперационная зона была представлена рубцово-атрофическими изменениями у

13

29% больных. Обращают на себя внимание значительные диффузные изменения структур головного мозга по данным морфометрии. Ширина субарахноидальных пространств мозга, боковых желудочков у больных с супра- и субтенториальной опухолью через 1 и 2 года после операции в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 1.

Нами впервые установлены данные о развитии через год после операции атрофических изменений коры больших полушарий, внутренней атрофии, сосудистых очагов в белом веществе головного мозга.

Таблица 1.

Средние значения ширины субарахноидальных пространств, боковых желудочков у больных с супра- и субтенториальной опухолью через 1 и 2 года после операции.

Период ■Параметр\. Через 1 год после операции Через 2 года после операции Кошро.

Супратенто- риалыще менингиомы Субтенто-риальные опухоли Супратеп-ториальные менингиомы Субтенто-риальные опухоли

Передний отдел межполушарной борозды, мм 4,0±1,21 ' 3,3±0,67 4,9±1,34* 3,9±1,12* 3,1±0,96

Ширина прецентральной борозды, мм 1,9±0,56 1,7±0,32 2,4±0,76* 2,0±0,43 1,5±0,38

Ширина постцентральной борозды, мм 2,1±0,58 1,7±0,65 2,6±0,23* 1,9±0,45 1,6±0,45

Передний рог бокового желудочка справа, мм 5,9±1,43* 4,9±1ДЗ 6,9±1Д6* 5,8±0,84* 4,3±1,23

Передний рог бокового желудочка слева, мм б,2±0,98* 5,1±0,63 7,2±1,54* 5,9±1,34* 4,5±1,65

* - различия между исследуемым параметром у больных опухолью головного

мозга и контрольной группой достоверны, р<0,05.

У 14 (45%) пациентов ВИО супратенториальной локализации через год после операции наблюдались изменения со стороны желудочковой системы в виде диффузного или асимметричного расширения. Выявлена достоверная разница между показателями ширины переднего рога правого и левого бокового делудочка в наблюдаемой группе (5,9±1,43мм, 6,2±0,98 мм) и группе контроля (4,3±1,23мм, 4,5±1,65; р=0,02; р=0,015). Проявления диффузной атрофии коры больших полушарий определялись у 10 бальных. Однако через год после операции достоверных различий ширины субарахноидальных пространств у больных по сравнению с контрольной группой не получено. По сравнению с дооперационными данными (4 больных), значительно возросло количество больных с очагами лейкоареоза (12 больных, р=0,03), среднее количество очагов увеличилось до 5,4±2,3.

Вышеуказанные изменения носили прогрессирующий характер, так как через 2 года после оперативного вмешательства у 16 (51%) пациентов с удаленной

супратенториальной опухолью выявлялись признаки внутренней атрофии (р=0,005) в виде расширения желудочков мозга. Наружная атрофия сформировалась у 19 (61%) обследованных. Ширина переднего рога бокового желудочка справа и слева (6,9±1,2б; 7,2±1,54 мм), переднего отдела межполушарной борозды (4,9±1,34 мм), прецентральной (2,4±0,76 мм) и постцентральной борозды (2,6±0,23мм) оказались достоверно выше показателей контрольной труппы (р=0,001; р=0,04; р=0,02; р=0,01; р=0,03). Лейкоареоз разной степеш выраженности определялся у 17 (55%) больных, среднее количество очагов возросло до 7,2±2,6 (р=0,015).

При опухолях субтенториальной локализации также прослеживалась тенденция к формированию атрофии и сосудистых очагов в больших полушариях мозга. Через год после операции у 4 больных была выявлена внутренняя атрофия, у 3 - наружная атрофия, у 4 - сосудистые очаги. Через 2 года после операции количество больных с вышеуказанными нарушениями увеличилось соответственно до 7 больных в каждой группе (р=0,03, р=0,023, р=0,015). Ширина переднего отдела межполушарной борозды (3,9±1,12 мм), передних рогов боковых желудочов (5,8±0,84, 5,9±1,34 мм) через 2 года после операции достоверно были выше у больных субтенториальной опухолью по сравнению с группой контроля (р=0,032; р=0,016; р=0,041).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что головной мозг независимо от локализации процесса реагировал на опухоль и последующее оперативное вмешательство как целостная система. Происходила активация гемодинамических, метаболических нарушений, что могло объяснить появление ишемических очагов и наружной и внутренней атрофии в зонах, удаленных от основного опухолевого узла.

Далее выявлялась взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания и морфометрической картиной. Корреляционный анализ по методу Спирмена показал взаимосвязь между интенсивностью головной боли и объемом опухолевой ткани (i=0,5; р=0,024). Через год после вмешательства были получены данные о влиянии на головную боль степени расширения желудочков мозга (г=0,44; р=0,043). В послеоперационном периоде была выявлена прямая зависимость между объемом кисты и эпилептическими припадками (г=0,46; р=0,032). Взаимосвязь между повышенными цифрами артериального давления и количеством ишемических очагов прослеживалась после операции (г=0,384; р=0,026). Была установлена взаимосвязь наружной атрофии с выраженностью когнитивной дисфункции (г=0,384; р=0,026).

Функциональное состояние головного мозга у больных ВИО было оценено с использованием метода латерометрии, которое показало разнообразную картину субъективного восприятия дихотически предъявляемых звуковых сигналов данным контингентом больных. При тестировании одновременно предъявляемыми деспотическими щелчками установлено, что ощущение слитного звукового образа (СЗО), который располагался внутри головы в разных ее точках, возникло у 36 (90%) больных опухолью мозга. У 4 (10%) пациентов СЗО не формировался, звук пациенты продолжали слышать в наушниках, хотя значения моноауральных порогов были в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии повреждения периферического отдела слухового анализатора. Эта особенность указывала на грубое нарушение

15

межполушарных взаимодействий, вызванных опухолью и перифокальным отеком. У всех пациентов группы контроля наблюдалось центральное теменное положение СЗО (рисунок 1).

Рисунок 1. А - Центральное теменное положение СЗО при дихотической стимуляции; Б - Отсутствие формирования СЗО.

Центральное теменное расположение СЗО было отмечено у 22 (62,5%) пациентов. Наблюдались и другие варианты расположения СЗО: затылочное, лобное, асимметричное.

В ответ на предъявление серий дихотических звуковых щелчков с нарастающей в автоматическом режиме интерауральной временной задержкой, у всех испытуемых группы контроля и большинства больных опухолью мозга возникало ощущение движения СЗО. Движение СЗО отсутствовало у 6 больных: у 2 испытуемых не удалось сформировать ощущение движения слитного звукового образа как в правую, так и в левую стороны, у 2 пациентов - в правую сторону, у 2 - в левую сторону. Выявленные нарушения моделирования движения могли свидетельствовать о грубом нарушении межнейронных связей внутри одного полушария.

Чувствительность здоровых лиц к вводимым межушным задержкам в правую и левую сторону в 100 мкс в группе контроля оказалась высокой: 46% испытуемых ощущали смещение СЗО в правую сторону, смещение в левую сторону ощущали 90% человек.

В группе пациентов с опухолями головного мозга чувствительность к малым значениям временной задержки была более низкой, чем у здоровых: лишь 24% больных ощущали смещение СЗО в правую сторону, 32,5% в левую сторону (р=0,01, р=0,002). Наше предположение о снижении чувствительности к вводимым интерауральным временным задержкам подтверждалось данными (рисунок 2), что при введении межушной задержки (АО ±200 мкс все лица группы контроля ощущали смещение СЗО, а в группе опухолей головного мозга 45% пациентов так и не почувствовали смещения СЗО в правую сторону и 37% в левую (р=0,0014, р=0,001).

В группе контроля при опережающей стимуляции в правую и левую сторону в 1000 мкс максимальная латерализация СЗО в область ушных проходов возникла у 96% в правую сторону и у 80% в левую. При опухолях головного мозга отмечено достоверное уменьшение латерализации СЗО при введении опережающей стимуляции в ±1000 мкс (рисунок 3). Максимальная латерализация СЗО наблюдалась лишь у 25% больных в правую сторону, 32,5% в левую (р=0,0015, р=0,002).

вправо угол смещения в градусах влево

Рисунок 2. Смещение СЗО при Д*=±200 мкс у больных опухолями головного мозга и здоровых.

Рисунок 3. Смещение СЗО при At=±1000 мкс у больных опухолями головного мозга и здоровых.

Вычисление размеров субъективного звукового пространства (СЗП) производилось путем суммирования угла смещения СЗО в правую сторону при Лг=1000мкс с углом смещения в левую сторону при той же интерауральной временной задержке.

У здоровых лиц размеры СЗП составили ]80° - у 20, от 120° до 179° - у 9, от 60° до 119° - у 1 человека. Размеры СЗП у больных ВИО оказались значительно уже, чем у здоровых лиц. Максимальный размер СЗП - 180° определен у 11 больных, от 120° до 179° - у 7, 60°<СЗП<120° - у 11, менее 60° - у 7 пациентов (р<0,001).

У 73% здоровых лиц при введении опережающей стимуляции в правую и левую сторону в 1000 мкс СЗО смещался симметрично относительно начального положения при At=0 икс. В группе больных ВИО лишь у 27,5% пациентов угол латерализации СЗО был симметричным.

Отдельную группу, 10 человек, составили пациенты, которые были обследованы дважды: до оперативного лечения и через 10 суток после его проведения. В

послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая положительная динамика латерометрических показателей в виде появления движения СЗО, расширения размеров СЗП, повышения чувствительности к вводимым минимальным интерауральным временным задержкам, ; более детального распознавания локализации СЗО при различных опережающих значениях АЪ также уменьшилось количество больных с асимметричными углами смещения СЗО.

Таким образом, данный метод позволяет оценить динамику функционального состояния мозга, восстановления меж- и внутриполушарных нейрональных взаимодействий в послеоперационном периоде. Метод прост в использовании, не инвазивен, обследование одного пациента длится около 10 минут и не является дорогостоящим.

Стойкая утрата трудоспособности и социально-трудовая адаптация в

восстановительном периоде были приняты за основной показатель успешности хирургического лечения данной категории больных.

При первичном освидетельствовании 10 больных были признаны трудоспособными и выписаны к труду, у 90 больных установлена инвалидность: 1 группы - у 6,6%, 2 группы - у 61,1%, 3 группы - у 32,3% пациентов. Наименьшее число больных с 1 и 2 группами инвалидности было отмечено в группе менингиом базальной локализации (12 пациентов). Наибольшее число инвалидов 1 и 2 группы наблюдалось в группе больных, прооперированных по поводу вестибулярной шванномы (20 человек; р=0,034).

При повторном освидетельствовании через год после первичного освидетельствования структура инвалидности значительно изменилась: полностью трудоспособными признано 14 из 90 пациентов, 1 группа инвалидности была установлена у 5,2%, 2 группа - у 38,3%, 3 группа - у 56,5% из 76 больных, признанных инвалидами.

При повторном освидетельствовании, по сравнению с первичным, количество пациентов с установленной 2 группой инвалидности достоверно уменьшилось с 55 до 29 больных (р=0,02), а число больных с 3 группой инвалидности увеличилось во всех четырех группах с 29 до 43 пациентов (р=0,04).

Тяжелые 1 и 2 группы инвалидности при первичном освидетельствовании устанавливались реже при правосторонней опухоли (16 больных), чем при левосторонней (31 больных; р=0,01). Эту особенность можно объяснить более интенсивным течением восстановительного процесса у больных с правосторонней опухолью.

В течение первого года после операции вернулись к трудовой деятельности лишь 14 (18,6%) из 75 работавших до операции больных.

При повторном освидетельствовании, несмотря на положительную динамику в виде преобладания 3 группы инвалидности и пациентов, не признанных инвалидами -67% -, возвратилось к трудовой деятельности лишь 33% пациентов. До операции трудовой деятельностью было занято 75% больных.

Для определения трудового прогноза у больных ВИО определялось отношение шансов возвращения к трудовой деятельности в зависимости от локализации опухоли (таблица 2).

Таблица 2.

Значения отношений шансов возвращения к трудовой деятельности для различных локализаций ВИО.

Локализация Категории признака Отношение шансов 95% доверительный интервал Р

Нижний предел Верхний предел

Конвекситальные менингиомы а) вернулись к труду, п=10 б) не вернулись к труду, п=9 1.1 1,2 5,6 <0,05

Парасагитгальные менингиомы а) вернулись к труду, п=4 б) не вернулись к труду, Ь=13 0,3 -1,38 3,94 >0,05

Базальные менингиомы 1) вернулись к труду, п=16 б) не вернулись к труду, п=4 "4 1,4 2,8 <0,05

Вестибулярные шванномы а) вернулись к труду, п=3 б) не вернулись к труду, [1=16 0,18 -1,64 4,34 >0,05

Шанс вернуться к трудовой деятельности был достоверно выше у пациентов базальной и конвекситальной менингиомой.

Обследованные, занимавшиеся до операции умственным трудом, возвращались к работе чаще - 29 (63%) из 46 работавших до операции, чем пациенты, труд которых был связан с физическими нагрузками - 6 (20,6%) из 29 работавших до операции человек (р=0,04). Мужчины имели более высокий уровень мотивации к сохранению профессии (43,75%), чем женщины (27,9%; р=0,04).

У пациентов, вернувшихся к трудовой деятельности, уточнена оценка уровня социально-трудовой адаптации (таблица 3).

Таблица 3.

Средний балл компонентов социально-трудовой адаптации по результатам опроса больных, (медиана, [значения 25-75 перценгилей]), прооперированных по

поводу ВИО.

Аспект адаптации Уровень адаптации, баллы, п=33

1.Физиологическая адаптация 1,75 [1,5;2]

2. Профессиональная адаптация 2 PAS]

3. Психологическая адаптация 1,75 [1,75;2]

4. Социальная адаптация 2,5 [2;2,75]

pl-p2= 0,01, pl-p3=0,5, pl-p4=0,03, р2-рЗ=0,01, р2-р4=0,4, рЗ-р4=0,02

На более низком уровне оказались физиологический (1,75 [1,5;2] балла) компонент, который определялся самочувствием пациента во время работы, случаями с временной утратой трудоспособности, усталостью к концу рабочего дня, и психологический (1,75 [1,75;2] балла) аспекты адаптации. Профессиональный (2 [2;2,5]балла) и социальный (2,5 [2;2,75]балла) аспекты адаптации, касающиеся профессиональной квалификации пациента, размера заработной платы, отношения больного с коллективом, были более высокими. Низкий итоговый уровень социально-трудовой адаптации наблюдался у 7 (21%) пациентов, средний - у 21 (63,6%), высокий - у 5 (15,4%) пациентов. Итоговый средний балл социально-трудовой адаптации равнялся 2,0 [1,9;2,5] баллам, что соответствует среднему уровню адаптированности к труду.

В результате проведенного рангового корреляционного анализа было установлено, что достоверно препятствовали возвращению пациентов к трудовой деятельности головокружение (г=-0,32, р=0,002), высокий уровень депрессии (г=-0,22, р=0,02), клинически значимое нарушение сна (г=-0,27, р=0,01), высокий уровень астении (г=-0,24, р=0,002).

На уровень трудовой адаптации больных негативно влияли головные боли (г=-0,17, р=0,02), головокружения (г=-0,36, р=0,001), клинически выраженная тревога и депрессия (г=-0,25, р=0,015, г=-0,37, р=0,001), инсомния (г=-0,36, р=0,001) и астенические проявления (г=-0,36, р=0,001)

Выводы

1. У больных, прооперированных по поводу внемозговой интракраниальной опухоли, значительному регрессу подвержены двигательные, зрительные нарушения и афазии. Более стойкими оказались расстройства чувствительности, когнитивных функций, нарушения функции черепных нервов.

2. Факторами, усугубляющими неврологический дефицит до и после операции, являются выраженный перитуморальный отек, большой размер опухоли, длительный период от клинической манифестации опухоли до операции, пожилой возраст пациента, продолженный рост опухоли, сопутствующая артериальная гипертензия, декомпенсированное состояние больного до операции, субгогальное удаление опухоли, травматичность оперативного вмешательства.

3. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, в восстановительном периоде у больных внемозговыми интракраниальными опухолями формируется прогрессирующая диффузная смешанная атрофия, а также сосудистые поражения мозга.

4. Метод латерометрии определяет расстройства пространственного восприятия звука больными внемозговой интракраниальной опухолью и позволяет объективизировать нарушения меж- и внутриполушарных взаимодействий до операции, а также оценить их динамику в послеоперационном периоде.

5. В восстановительном периоде выявлен высокий процент больных, признанных трудоспособными (67%), однако возвращаемость пациентов к трудовой деятельности

низкая (33%). Трудовой прогноз более благоприятен у больных базальной и конвексигальной менингиомой.

Практические рекомендации

1. Интегральный показатель неврологического дефицита достоверно коррелирует с артериальной гипертензией, что обосновывает необходимость обязательного ее выявления и коррекции в до- и послеоперационном периоде.

2. Всем пациентам с симптоматическими эпилептическими припадками зарегистрированными до операции, даже при их отсутствии в первый месяц после удаления опухоли, необходимо назначать противоэпилептическую терапию на протяжении первых лет после операции.

3. Диффузная прогрессирующая атрофия головного мозга обосновывает применение антиоксидантной терапии у больных внемозговой интракраниальной опухолью в послеоперационном периоде при условии тотального удаления новообразования.

4. Динамическое исследование методом компьютерной латерометрии рекомендуется для. объективизации динамики восстановительных процессов в послеоперационном периоде.

5. Для лечения потенциально курабельных состояний, нарушающих в восстановительном периоде психовегетативный статус пациентов, рекомендуется использование вегетокорректоров, снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов.

6. Низкие показатели физиологического и психологического компонентов адаптации в восстановительном периоде определяют необходимость в оказании психотерапевтической помощи, а также в назначении трудовых рекомендациях по сокращению продолжительности рабочего дня, удлинению отпускного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фраерман А.П. Факторы, влияющие на восстановление функций головного мозга после удаления внутричерепных опухолей / А.П. Фраерман, И.А. Медяник, Е.А. Руина // «Нейронауки и здоровье человека» Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Трошина В.Д. Материалы научной конференции.- Нижний Новгород, 2007. - С. 88-90.

2. Руина Е.А. Головная боль в до- и послеоперационном периоде у больных с внемозговыми интракраниальными опухолями / Е.А. Руина // Материалы XII Нижегородской сессии молодых ученых. - Нижний Новгород, 2007. - С.32-33.

3. Руина Е.А. Динамика головной боли в послеоперационном периоде у больных с внемозговыми интракраниальными опухолями / Е.А. Руина, A.B. Густов И

Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007». - Москва, 2007. - С.104-105.

4. Руина Е.А. Восстановительная терапия в послеоперационном периоде у больных с тотально удаленными интракраниальными внемозговыми опухолями ! Е.А. Руина, A.B. Густов // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии и психиатрии». - С.Петербург, 2007. - С.207-208.

5. Руина Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения внемозговых интракраниальных опухолей по данным анкетирования пациентов / Е.А. Руина, A.B. Густов, С.Б. Рогожкин // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии». - Саратов, 2007. - С.112-113.

6. Руина Е.А. Особенности течения раннего послеоперационного периода и восстановительной терапии у больных опухолями мостомозжечкового угла / Е.А. Руина, A.B. Густов, С.Б. Рогожкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева «Поленовские чтения». - С.Петербург, 2007. - С.216.

7. Фраерман А.П. Причины стойкого неврологического дефицита после удаления внутричерепных опухолей / А.П. Фраерман, ИА. Медяник, Е.А. Руина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения». - СЛетербург, 2007. - С.224-225.

8. Руина Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения внемозговых интракраниальных опухолей по данным неврологического осмотра / Е.А. Руина, A.B. Густов //Нижегородский медицинский журнал. - 2008.- №3 - С.117-118.

9. Руина Е.А. Применение цитофлавина в послеоперационном периоде у больных внемозговыми интракраниальными опухолями / Е.А. Руина, A.B. Густов, М.Б. Карпухина, С.Б. Рогожкин // Труды Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С.512.

10. Руина Е.А. Клинические варианты поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции / Е.А. Руина, A.B. Густов, Д.В. Шилов, М.Н. Ерохина // Журнал «Современные технологии в медицине».- 2010.- №3.- С.61-65.

11. Руина Е.А. Клинико-латерометрнческая характеристика функции слуха у больных опухолью головного мозга / Е.А. Руина, A.B. Густов, И.А. Медяник, И.А. Кузнецова // Журп. «Медицинский альманах».- 2011.- №5.- С.108 -113.

12. Фраерман А.П. Проблемы лечения и реабилитации больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга / А.П. Фраерман, И.А. Медяник, Е.А. Руина // Журнал «Современные технологии в медицине».- 2011.-№3.- С.128-133.

13. Руина Е.А. Выявление атрофии и сосудистых изменений головного мозга у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в до- и послеоперационном периоде (по результатам морфометрического анализа данных магнитно-резонансной томографии) / Е.А. Руина, A.B. Густов, Е.М. Захарова, А.П. Фраерман // Журнал «Современные технологии в медицине»,-2012.- №1.- С.93-97.

14. Руина Е.А. Характеристика стойкой утраты трудоспособности больных, прооперированных по поводу виемозговой интракраниальной опухоли / Е.А. Руина, A.B. Густов // Журн. «Медицинский альманах».- 2012.- №1.- С.103 -108.

Список используемых сокращений

ВИО - внемозговая интракраниальная опухоль МРТ - магнитно-резонансная томография СЗО - слитный звуковой образ СЗП - субъективное звуковое пространство At - интерауральная временная задержка

Подписано к печати 17.02.12. Формат 60x84V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 19.

Полиграфический участок НГМД. 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Опухоли головного мозга - сложная междисциплинарная проблема, для успешного решения которой необходимо своевременное хирургическое вмешательство, а также грамотное ведение пациента в послеоперационном периоде.

Первичные опухоли головного мозга в нашей стране ежегодно выявляют примерно у 30 тысяч человек (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000). Частота первичных новообразований головного мозга составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год (Wrensh М.К., Minn Y., Bondy M.L., 2000, Лосев Ю.А., 2003; Разуменко В.Д., 2003, Никифоров A.C., 2004, Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2009).

Опухоли оболочечно-сосудистого ряда встречаются у 18-34% пациентов с интракраниальными образованиями, прочно занимают второе место среди опухолей головного мозга, уступая по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда (Fogelholm R., Uutela Т., Murros К., 1984, Гринберг М.С., 2010). По статистике на долю вестибулярной шванномы приходится от 5 до 13% от всех опухолей полости черепа (Махмудов У.Б., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., 2004).

Несмотря на то, что внемозговые опухоли в целом характеризуются как «доброкачественные», они, вследствие длительного неуклонного роста, существенно снижают качество жизни больных, приводят к тяжелым медицинским и социальным последствиям (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000, Гринберг М.С., 2010).

Оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи позволило существенно улучшить результаты лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью (Gunderson L.L., Tepper J.E., 2006, Hansen К., 2007). Несомненно, изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью в условиях современной нейрохирургии, является крайне важным в аспекте разработки новых подходов к реабилитации данного контингента пациентов.

В литературе подробно освещены ближайшие результаты хирургического лечения менингиом (Габибов Г.А., Самошенков Г.С., 1989, Тиглиев Г.С., Клименко М.Б., 1989, Балязин В.А., Тэмиров Э.С., 1994, Столяров В.В.,1998, Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., 2001). Основное внимание авторы уделяли таким показателям как тотальность удаления опухоли и послеоперационная летальность. Авторы отмечают, что внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургической техники привело к значительному снижению числа больных с неврологическими нарушениями в раннем послеоперационном периоде, достоверному уменьшению числа послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в стационаре, снижению послеоперационной летальности, возрастанию числа радикальных операций.

С другой стороны, имеются лишь немногочисленные работы, посвященные изучению отдаленных результатов хирургического лечения больных внемозговой интракраниальной опухолью (Adegbite A.B., Knan M.I., Paine K.W.E., Tan L.K., 1983, Столяров B.B., 1998, Улитин А.Ю., Олюшин В.Е., Поляков И.В., 2005). Так описано, что инвалидами 1, 2, 3 групп были признаны соответственно 9, 59, 18% пациентов, прооперированных по поводу менингиомы, 11, 55, 33% больных, прооперированных по поводу невриномы слухового нерва.

Столяров В.В. (1998) отмечает, что двигательные нарушения сохранялись у 19,4% больных, прооперированных по поводу парасагиттальных менингиом, припадки прекратились после операции у 43,5% больных.

Между тем, в современных научных источниках практически не уделяется внимания неврологическим нарушениям и их динамике в послеоперационном периоде у данного контингента больных. Не достаточно освещены факторы риска развития неврологических нарушений, а также причины этих нарушений в послеоперационном периоде.

Изучение стойкой утраты трудоспособности и социально-трудовой адаптации, как одного из показателей успешности хирургического лечения данной категории пациентов, является крайне важным, однако данная проблема представлена в современной литературе недостаточно. В работах Столярова В.В. (1998), Королевой Т.В. (2005), Авояна К.М., Муратовой С.М. (2006), показано, что в структуре инвалидности с доброкачественными новообразованиями как при первичном, так и повторном освидетельствовании преобладают пациенты с тяжелыми группами инвалидности. Однако, не описаны особенности инвалидизации при различной локализации опухоли, а также не изучена социально-трудовая адаптация данного контингента больных.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы - изучить особенности неврологических синдромов у больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде на основании комплексного клинико-инструментального исследования.

Задачи исследования: 1.Определить особенности неврологических синдромов у больных внемозговой интракраниальной опухолью в послеоперационном периоде.

2. Изучить факторы, влияющие на выраженность неврологического дефицита до и после оперативного вмешательства по поводу внемозговой интракраниальной опухоли.

3. Провести морфометрический анализ больных внемозговыми интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) для уточнения морфологической основы неврологических нарушений.

4. Оценить функциональное состояние головного мозга больных внемозговой интракраниальной опухолью до и после оперативного лечения с использованием метода латерометрии.

5. Проанализировать уровень инвалидизации и социально-трудовой адаптации в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу внемозговой интракраниальной опухоли при различной ее локализации, как показатели эффективности хирургического лечения данной категории больных.

Научная новизна

Показано, что регресс неврологических нарушений зависит не только от локализации опухоли, но и от вида неврологического синдрома. Достоверному регрессу после операции подвергались двигательные, зрительные нарушения и афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушение функции черепных нервов.

Определены факторы, негативно влияющие на формирование неврологического дефицита до операции и в послеоперационном периоде. Показана различная их значимость в зависимости от локализации опухоли. У больных конвекситальной и парасагиттальной менингиомой перитуморальный отек являлся основным фактором, усугубляющим неврологический дефицит; у больных базальной менингиомой наибольшее влияние оказывал размер опухоли; у больных вестибулярной шванномой ухудшали неврологический статус и размер опухоли и выраженность перитуморального отека.

Впервые установлено, что в послеоперационном периоде через 1 год после операции определяется атрофия головного мозга и сосудистые очаги в белом веществе головного мозга. Динамическое МРТ-исследование (через 2 года после операции) свидетельствует о прогрессирующем характере указанных изменений. Впервые у данного контингента больных выявлены прямые достоверные корреляции между атрофическим процессом головного мозга и когнитивными нарушениями, а также между сосудистыми очагами и артериальной гипертензией.

Впервые путем применения метода латерометрии выявлены грубые нарушения пространственного восприятия звука больными внемозговой интракраниальной опухолью, свидетельствующие о расстройствах меж- и внутриполушарных взаимодействий.

Практическая значимость

1. Полученные данные об особенностях динамики неврологических синдромов у больных с разной локализацией внемозговой интракраниальной опухоли позволяют оптимизировать ведение пациентов в послеоперационном периоде.

2. Выявление и устранение факторов, усугубляющих неврологический дефицит, способствует улучшению результатов хирургического лечения больных данной категории.

3. Локализация и сторонность опухоли в значительной степени предопределяют трудовой прогноз пациентов.

4. Метод компьютерной латерометрии рекомендуется использовать в нейрохирургическом стационаре и амбулаторной практике для оценки степени нарушения меж- и внутриполушарных нейрональных взаимодействий.

Положения выносимые на защиту.

1. Динамика неврологических расстройств в послеоперационном периоде определяется видом синдрома и локализацией опухоли. Наиболее выраженный неврологический дефицит выявлен у больных парасагиттальной менингиомой и вестибулярной шванномой. В значительной степени после операции регрессировали двигательные, зрительные нарушения, афазии, более стойкими оказались чувствительные, когнитивные расстройства, нарушения функции черепных нервов.

2. Факторами, усугубляющими неврологический дефицит до операции, являются перитуморальный отек, большие размеры опухоли, пожилой возраст пациента, продолженный рост опухоли, длительность периода от клинической манифестации до оперативного лечения. На степень выраженности неврологического дефицита в послеоперационном периоде оказывают влияние тотальность удаления опухоли, травматичность хирургического вмешательства, артериальная гипертензия, врастание опухоли в кости свода черепа, размер опухоли и послеоперационные осложнения.

3. В послеоперационном периоде (через 1 и 2 года после операции) у больных внемозговой интракраниальной опухолью нейровизуализационная картина характеризуется формированием атрофических и сосудистых изменений головного мозга.

4. Метод компьютерной латерометрии выявляет нарушения пространственного восприятия звука у больных внемозговой интракраниальной опухолью до и после оперативного вмешательства.

5. Трудовой прогноз зависит от локализации удаленной опухоли. Прогноз более благоприятен у больных базальной и конвекситальной менингиомой.

Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007» (Москва, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); на X Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010), межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (2012).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам и врачам.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения городской клинической больницы №39 (Н.Новгород).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, описывающих материалы и методы исследования, собственные наблюдения и результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 204 источника в том числе 141 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками.

Выводы

1. У больных, прооперированных по поводу внемозговой интракраниальной опухоли, значительному регрессу подвержены двигательные, зрительные нарушения и афазии. Более стойкими оказались расстройства чувствительности, когнитивных функций, нарушения функции черепных нервов.

2. Факторами, усугубляющими неврологический дефицит до и после операции, являются выраженный перитуморальный отек, большой размер опухоли, длительный период от клинической манифестации опухоли до операции, пожилой возраст пациента, продолженный рост опухоли, сопутствующая артериальная гипертензия, декомпенсированное состояние больного до операции, субтотальное удаление опухоли, травматичность оперативного вмешательства.

3. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга, в восстановительном периоде у больных внемозговыми интракраниальными опухолями формируется прогрессирующая диффузная смешанная атрофия, а также сосудистые поражения мозга.

4. Метод латерометрии определяет расстройства пространственного восприятия звука больными внемозговой интракраниальной опухолью и позволяет объективизировать нарушения меж- и внутриполушарных взаимодействий до операции, а также оценить их динамику в послеоперационном периоде.

5. В восстановительном периоде выявлен высокий процент больных, признанных трудоспособными (67%), однако возвращаемость пациентов к трудовой деятельности низкая (33%). Трудовой прогноз более благоприятен у больных базальной и конвекситальной менингиомой.

Практические рекомендации

1. Интегральный показатель неврологического дефицита достоверно коррелирует с артериальной гипертензией, что обосновывает необходимость обязательного ее выявления и коррекции в до- и послеоперационном периоде.

2. Всем пациентам с симптоматическими эпилептическими припадками зарегистрированными до операции, даже при их отсутствии в первый месяц после удаления опухоли, необходимо назначать противоэпилептическую терапию на протяжении первых лет после операции.

3. Диффузная прогрессирующая атрофия головного мозга обосновывает применение антиоксидантной терапии у больных внемозговой интракраниальной опухолью в послеоперационном периоде при условии тотального удаления новообразования.

4. Динамическое исследование методом компьютерной латерометрии рекомендуется для объективизации динамики восстановительных процессов в послеоперационном периоде.

5. Для лечения потенциально курабельных состояний, нарушающих в восстановительном периоде психовегетативный статус пациентов, рекомендуется использование вегетокорректоров, снотворных, анксиолитиков, антидепрессантов.

6. Низкие показатели физиологического и психологического компонентов адаптации в восстановительном периоде определяют необходимость в оказании психотерапевтической помощи, а также в назначении трудовых рекомендациях по сокращению продолжительности рабочего дня, удлинению отпускного периода.