Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Качество жизни больных зрелыми внемозговыми интракраниальными опухолями

На правах рукописи

ЧУДАКОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Качество жизни больных зрелыми впемозговымн ннтракраниальнымн опухолями

14.00.13- нервные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ ?ггс]

Нижний Новгород, 2009

003479761

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образован]« «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Вера Наумовна Григорьева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Нижегородского межобластного нейрохирургического центра, главный научный сотрудник НИИ травматологии и ортопедии Александр Петрович Фраерман

Доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины с курсом неврологии и психиатрии института ФСБ России Вячеслав Михайлович Назаров (г. Н Новгород)

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов (г. Москва)

Защита состоится « » 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.З «а»

Автореферат разослан «03» октября 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.В.Фомип

Общая харастсристика работы Актуальность проблемы

Внемозговые зрелые опухоли головного мозга (ВМЗОГМ) развиваются вне мозга из его оболочек, черепных нервов, придатков мозга - аденогипофиза. Среди всех первичных опухолей головного мозга зрелые внемозговые опухоли встречаются в 40% случаев (Разуменко В.Д., 2003). В целом многими авторами внемозговые зрелые опухоли характеризуются как «доброкачественные», однако они вследствие длительного неуклонного роста существенно снижают качество жизни (КЖ) больных, среди которых преобладают лица молодого трудоспособного возраста (Ярцев В.В. и соавт., 1997; Davis F.G. и соавт., 1996).

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Исследование КЖ открывает возможности проведения длительного мониторинга состояния пациентов в период реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002; Геевская Н.В., 2005). Вместе с тем, именно показателю КЖ в настоящее время отводят решающую роль в оценке эффективности лечения больных.

В современных научных источниках мало освещены вопросы качества жизни больных с различными гистологическими типами внемозговых зрелых опухолей мозга. Описано, что качество жизни больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления ВМЗОГМ, на ранних сроках после операции является низким (Ступак В.В., Калиновский A.B.,2000). Однако о факторах, непосредственно определяющих показатели КЖ, не сообщается, в то же время отсутствуют сведения о качестве жизни больных до удаления ВМЗОГМ. Доказано, что полный регресс неврологической симптоматики наступает в среднем через 3-5 лет после удаления опухоли (Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Ступак В.В., Калиновский A.B., 2007), однако такие интегральные составляющие самооценки качества жизни как физическое и социальное благополучие, эмоциональное состояние больных в отдаленные сроки после удаления ВМЗОГМ практически не изучены. Существуют публикации, посвященные изучению КЖ больных онкологическими заболеваниями, имеющих сопутствующую основному заболеванию какую-либо соматическую патологию (Гельцер Б.И., Фрисман М.В., 2002; Яновский Г.В., 2004). Однако о частоте встречаемости различных сопутствующих заболеваний и о влиянии их на качество жизни больных с внемозговыми зрелыми

3

церебральными опухолями ранее было не описано. Известны общие сведения о том, что критериями эффективности лечения и залогом хорошего качества жизни после удаления опухоли является тотальное удаление опухоли во время оперативного вмешательства и длительность безрецидивного периода (Земская А.Г., Лещинский Б.И., 1987; Медяник И.А., Фраерман А.П., 2003; Olson J.D., и соавт., 2000), но, вопросы качества жизни больных с продолженным ростом ВМЗОГМ, освещены мало.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы - изучить качество жизни и определяющие его факторы у больных со зрелыми интракраниальными опухолями головного мозга до и после оперативного удаления опухолей.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели качества жизни больных и влияющие на него клинико-неврологические, психологические и социально-демографические факторы у больных с различными типами внемозговых опухолей головного мозга до хирургического лечения.

2. Исследовать особенности самооценки качества жизни и определяющие ее факторы у прооперированных больных по поводу внемозговых ннтракраниальных опухолей в ближайшие сроки после оперативного вмешательства.

3. Представить всестороннюю характеристику изменений самооценки качества жизни и факторов, их определяющих, у прооперированных больных по поводу зрелых ннтракраниальных опухолей в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

4. Оценить влияние сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных внемозговыми зрелыми интракраниальными опухолями.

5. Исследовать частоту и предикторы случаев продолженного роста внемозговых опухолей головного мозга в течение 5 летнего периода после оперативного лечения и влиянне их на качество жизни больных.

Научная новизна

Впервые показано, что в дооперационном периоде более низкие показатели качества жизни имеют больные с менингиомами, а в послеоперационном - с вестибулярными шванномами.

Установлено, что выраженная интенсивность цефалгического синдрома, высокие уровни тревоги и депрессии являются неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с любыми типами церебральных зрелых опухолей

внемозговой локализации. На качество жизни больных аденомами гипофиза негативное влияние оказывают длительность и тяжесть зрительных и эндокринных нарушений. Качество жизни больных вестибулярными шванномами снижают: интенсивное головокружение, глубокая степень повреждения слухового и лицевого нервов, выраженная мозжечковая атаксия. Высокая частота эпилептических припадков негативно влияет на качество жизни больных с мешшгиомами.

Впервые изучена динамика качества жизни и влияющие на нее факторы у больных со зрелыми опухолями мозга. Установлено, что качество жизни больных мешшгиомами головного мозга постепенно улучшается как в ближайшие, так и отдаленные сроки после хирургического лечения. Качество жизни больных аденомами гипофиза через 6 месяцев после операции существенно улучшается, однако на протяжении последующих 5 лет после операции оно стабилизируется и практически не изменяется. Качество жизни больных вестибулярными шванномами через 6 месяцев после оперативного лечения существенно не улучшается, но в течение дальнейшего 5-летнего периода после операции оно начинает значимо повышаться.

Выявлено, что из числа сопутствующих заболеваний у больных с внемозговыми интракраниальными опухолями наиболее часто встречается артериальная гипертензия. Повышенные цифры артериального давления определяются у 100% больных с соматропиномами и у 79% пациентов с пролактиномами. Сопутствующая артериальная гипертензия является дополнительным фактором, снижающим качество жизни больных с соматотропиномами и пролактиномами. У больных с менингиомами и вестибулярными шванномами артериальная гипертензия встречается реже (соответственно в 39% и 37% наблюдений) и существенного влияния на качество их жизни не оказывает.

Выявлено, что качество жизни больных с аденомами гипофиза в ближайшие сроки после операции выше при проведении оперативного вмешательства путем трансназального доступа, чем транскраниального. Однако в отдаленные сроки после операции различия между показателями качества жизни этих больных исчезают.

Установлено, что предикторами развития продолженного роста зрелых внемозговых опухолей головного мозга являются длительный (более 5 лет) анамнез клинических проявлений и большие размеры опухоли на момент предшествующий операции.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать подходы к консервативному лечению больных, перенесших операцию по поводу внемозговых зрелых интракраниальных опухолей. Полученные данные указывают на необходимость включения в лечение больных со зрелыми опухолями головного мозга внемозговой локализации мероприятий по коррекции таких снижающих качество жизни, но принципиально устранимых расстройств, как головная боль, тревога и депрессия.

Доказано, что для повышения качества жизни больных вестибулярными шванномами особо важное значение имеет лечебная помощь по снижению интенсивности таких потенциально чувствительных к терапии расстройств, как головокружение и атаксия. С учетом стойкости прозопареза и слуховых нарушений лечебные мероприятия для больных вестибулярными шванномами следует дополнять психотерапевтическими воздействиями, направленными на уменьшение субъективной значимости указанных нарушений.

Установленное в работе существенное влияние эпилептических припадков на качество жизни больных менингиомами в ближайшие и отдаленные сроки после их оперативного удаления свидетельствует о важности врачебного контроля за данными проявлениями болезни, своевременного назначения адекватной терапии и разъяснительной работы с больными о необходимости соблюдения рекомендаций врача.

Результаты изучения предикторов продолженного роста зрелых интракраниальных опухолей свидетельствуют о целесообразности повышения частоты плановых визитов к неврологу тех больных, у которых перед первой операцией выявлялись длительный (более 5 лет) анамнез клинических проявлений опухоли головного мозга и ее большие размеры по данным нейровизуализационного обследования, а также тем больным, опухоль у которых была удалена не полностью.

Положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных внемозговыми зрелыми опухолями головного мозга снижается во всех областях жизнедеятельности. В дооперационном периоде оно в набольшей степени ухудшается у больных менингиомами, и в наименьшей у больных аденомами гипофиза. В послеоперационном периоде самое низкое качество жизни имеют больные вестибулярными шванномами.

2. Неспецнфическое негативное влияние на качество жизни больных с любыми типами внемозговых зрелых церебральных опухолей оказывает интенсивный

6

цефалгнческий синдром, повышенные уровни тревоги и депрессии. Специфическими факторами, ухудшающим» качество жизни больных вестибулярными шванномами, аденомами гипофиза и менингиомами являются соответственно кохлеовестибулярные расстройства, зрительные и эндокринные нарушения, эпилептические припадки.

3. Характер динамики показателей качества жизни в течение 5 летнего периода после оперативного удаления зрелых внемозговых интракрапиальных опухолей зависит от типа новообразования и определяется степенью регресса его ведущих симптомов. Улучшение качества жизни через 5 лет после оперативного удаления опухоли более выражено у лиц молодого возраста и наблюдается у 2/3 больных менингиомами и аденомами гипофиза и у половины больных вестибулярными шванномами.

4. Продолженный рост внемозговых зрелых опухолей существенным образом снижает качество жизни больных. Прогностическими факторами развития продолженного роста внемозговых зрелых опухолей головного мозга являются длительный анамнез заболевания и больший размер опухоли на момент первого оперативного вмешательства.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль -2007» (Москва, 2007 г); научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» (Коктебель, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); 13 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Италия, г. Флоренция, 2009); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (2009 г).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Семашко (г.Н.Новгород), практическую работу хирургического отделения Вознесенской центральной районной больницы Нижегородской области и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 источника, в их числе 112 отечественных и 62 - зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблицы и 40 рисунков.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных

Обследовано 134 больных (78 женщин и 56 мужчин) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 45,7±20,8 [Медиана ± Стандартное отклонение] лет): 40 человек с АдГ, 45 больных с МГМ и 46 пациентов с ВШ. Высшее и незаконченное высшее образование имели 53 человека, средне - специальное 83 пациента, начальное - 7 больных.

Критериями включения в исследование являлись наличие первичной впервые диагностированной опухоли головного мозга, отсутствие выраженных психических нарушений и тяжелых речевых расстройств, затрудняющих понимание вербальных инструкций и вопросов. Критерием исключения служило декомпенсированное состояние больного, которое оценивалось по шкале Карновского в 50 баллов и ниже и характеризовалось необходимостью значительной посторонней помощи.

Больные с АдГ были разделены на подгруппы: 1 подгруппа - пациенты с соматотропиномами (11 больных); 2 подгруппа - лица с пролактиномамн (29 больных); 3 подгруппа - больные с кортикотропиномами (3 больных). В связи с малочисленностью группы больных с кортикотропиномами далее их особенности отдельно не изучались, а основное внимание было уделено пациентам с соматотропиномами и пролактиномамн.

Также были выделены подгруппы больных, у которых в течение 5 лет развилась клиника продолженного роста опухоли (1 подгруппа), и тех, у которых признаки вновь развившегося опухолевого поражения головного мозга за 5 лет не появились (2 подгруппа).

Диагностика опухоли головного мозга проводилась на основании жалоб больного, данных анамнеза, результатов неврологического и нейровизуализационного обследований.

Прооперированы были все исходно наблюдавшиеся больные. 85 (65%) пациентам опухоль была удалена тотально. 36 больным с АдГ удаление опухоли осуществлялось трансназальным доступом, 4 больным была выполнена краниотомия.

Группа сравнения включала 50 здоровых лиц. 28 (56%) женщин и 22 (46%) мужчин. Их средний возраст составил 45,4±18,1 лет. 20 человек имели высшее образование, 26 - среднее - специальное, 4 - начальное.

Клнническос и инструментальное обследование

Всем больным и лицам группы сравнения проводилось клиннко-неврологаческое обследование, психодиагностическое тестирование, определение показателей самооценки качества жизни. Неврологический осмотр дополнялся количественной оценкой интенсивности цефалгического синдрома, головокружения (по визуальной аналоговой шкале - ВАШ). Для количественной бальной оценки выраженности координаторных расстройств была применена 4-бальная шкала (Л.Р. Курилина, В.Н. Григорьева, 2005). Оценка тяжести зрительных и эндокринных нарушений осуществлялась с помощью шкалы, разработанной АЛО. Улитиным и соавт. (2008). Оценка выраженности слуховых нарушений осуществлялась по общепринятой методике речевого исследования слуха (Сагалович Б.М. 1979). Глубина пареза лицевого нерва оценивалась по 4 -бальной шкале (Балобан Я.С., 1998). Нейровизуализационное обследование выполнялось с помощью компьютерной томографии, которую выполняли на рентгеновском томографе «SCT - 4800Т» фирмы SHIMADZU, 1995 года выпуска. МРТ - диагностика проводилась на то\гографс«8|£па Infinity 1,5 Т HI Speed plus» General Electric. Для оценки эмоциональных нарушений применялась Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Смулевич А.Б., 2000).

Для оценки показателей качества жизни применялся русскоязычный адаптированный вариант опросника Functional Assessment of Cancer Therapy for patients with brain tumor (FACT BR), лицензия Center on Outcomes, Research and Education, Evanston, Illinois, USA. Из показателей качества жизни оценивалось физическое благополучие (PWB), благополучие в социальных/семейных взаимоотношениях (SWB), эмоциональное благополучие (EWB) и благополучие в повседневной жизни (FVVB). Анализировался показатель специальной (разработанной только для больных опухолями головного мозга) шкалы Br CS, отражающий активность опухолевого

9

процесса. Также изучались комплексные показатели: во-первых, FACT-Br Trial Outcome Index (TOI) (специфический показатель физической активности), представляющий собой сумму показателей шкал физического состояния, благополучия в повседневной жизни и показателей специальной шкалы (PWB+FWB+Br CS); во-вторых, FACT G Total score или (FACT G) - неспецифический показатель физической и психосоциальной активности, определяющийся как сумма показателей шкал физического благополучия, эмоционального благополучия, благополучия в социальных/семейных взаимоотношениях и благополучия в повседневной жизни (PWB+SWB+EWB+FWB); в-третьих - интегральный показатель FACT-Br (ИПКЖ), вычисляемый путем суммирования показателей общих и специальной шкал (PWB+SWB+EWB+FWB+Br CS).

Обследование проводилось всем 134 больным на момент первого поступления на оперативное лечение. После операции обследование было повторено еще 2 раза: через 6 месяцев (Т2) - 125 пациентам из числа тех, которые наблюдались до операции, и через 5 лет (ТЗ) - 112 больным из числа тех, которые наблюдались на моменты Т1 и Т2.

Статистический анализ полученных данных проводился с применением пакетов программ STATISTICA, версия 6.0.

Результаты исследования п их обсуждение

Качество жизни и определяющие его факторы у больных зрелыми внемозговыми интракраниальнымп опухолями в дооперацнонном периоде

Показатели качества жизни больных ВМЗОГМ (112,6±8,1 баллов) были

значительно ниже, чем показатели КЖ здоровых лиц (141,5±24,1 баллов), р<0,001. Этот факт вполне закономерен, поскольку это тяжелое заболевание негативно влияет на все сферы жизнедеятельности человека, резко ухудшая его возможности справляться с требованиями повседневной жизни (Lovely М.Р., 1998).

Выявлена умеренная отрицательная корреляционная взаимосвязь между возрастом больных и показателями КЖ (г=-0,49, р<0,05). Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) у лиц, имевших высшее образование (127,4±12,1 баллов), оказался более высоким, чем у пациентов со сродним или начальным уровнем образования (110,5±11,7 баллов), р<0,05. Эти полученные нами данные объясняются тем, что лица молодого и среднего возраста имеют более широкие возможности адаптации, они более востребованы в социальном плане и ощущают более сильную поддержку, чем пациенты пожилого возраста (Великолуг А.Н., Дрегало A.A.,

Великолуг Т.Н. 2000). У больных с высоким уровнем образования процессы социальной адаптации в послеоперационном периоде протекают мягче (Великолуг А.Н., 2000; Funch D.P., 1983; Spiegel D., 1989). Они могут поменять работу, найти иную сферу применения своих знаний и навыков и оказаться более защищенными в материальном плане, чем лица с низким уровнем образования (Scliagerl S., 2000).

Значимых различий между показателями КЖ мужчин (110,8±10,1 баллов) и женщин (108,2±10,0 баллов) с ВМЗОГМ, не обнаружено. Существенных различий показателей КЖ лиц в зависимости от их семейного положения не выявлено, р>0,05. У лиц, проживающих в городской среде, показатели шкалы благополучия в социальных/семейных взаимоотношениях были статически значимо ниже, чем у людей, проживающих в селе, однако интегральные показатели КЖ в данных группах больных существенно не различались.

Пациенты, страдающие менингиомами головного мозга, имели более низкую самооценку качества своей жизни (106,5±10,8 баллов), чем лица, наблюдавшиеся по поводу аденом гипофиза (115,6±11,0 баллов). В то же время при оценке показателей КЖ среди больных с аденомами гипофиза было получено, что пациенты с соматотропиномами (107,1±10,24 баллов) хуже оценивали качество своей жизни, чем лица с пролактиномами (117,6±11,5 баллов). Показагели КЖ больных с Bill (109,0±11,8) существенно не отличились от показателей КЖ как больных с АдГ, так и пациентов с МГМ. Более низкая оценка своего качества жизни больными МГМ по сравнению с больными аденомами может быть связана с рядом причин. Во-первых, ограничения привычной жизнедеятельности во многом определяются двигательными расстройствами, которые нередко имеются у больных менингиомами (Fox S., 1998; Lovely М.Р., 1998; Schagerl S., 2000) и зачастую слабо выражены у больных аденомами гипофиза (Duffner Р.К., и соавт., 1983). Во-вторых, больные аденомами гипофиза в целом оказались менее обеспокоены риском развития тяжелых послеоперационных осложнений, так как большинство больных были оперированы трансназалыю, и они были информированы об особенностях предстоящего хирургического вмешательства.

Качество жизни больных вне зависимости от типа ВМОЗГМ снижалось по мере нарастания продолжительности анамнеза заболевания (г=-0,42, р<0,05) и в значительной степени зависело от интенсивности цефалгии (г=-0,72, р<0,01), выраженности тревоги (г=-0,66, р<0,01) и депрессии (г=-0,60, р<0,01). Кроме того, большие размеры опухолевой ткани опосредованным образом оказывали негативное влияние на КЖ больных со всеми изучаемыми типами ВМЗОГМ (г=-0,42, р<0,05).

11

Наряду с этим, КЖ больных менингиомами головного мозга зависело от частоты эпилептических припадков (t--0,52, р<0,01). КЖ больных с ВШ находилось в тесной взаимосвязи с имеющимися и нарастающими по мере роста опухоли слуховыми нарушениями (г=-0,57, р<0,05), интенсивностью головокружения (г=-0,46, р<0,05), выраженностью дискоординаторных расстройств (г=-0,47, р<0,01). На КЖ больных с аденомами гипофиза отрицательное влияние оказывала степень тяжести зрительных нарушений (г=-0,52, р<0,01) и эндокринных расстройств (г=-0,46, р<0,01).

Анализ часто™ встречаемости сопутствующей соматической патологии у больных с изучавшимися типами ОГМ показал, что артериальная шпертензия (АГ) имелась у 34 из 43 (80%) больных с аденомами гипофиза. Доля больных с АГ среди пациентов, наблюдавшихся по поводу соматотропином (100%) и пролактином (79%), превышала долю больных, страдающих артериальной гипертонией, в популяции (3842%) (Шалыюва С.А. и соавт. 2006; Чазова Е.И. и соавт., 2007) почти в 2 раза; а также была существенно более высокой, чем доля больных с артериальной гипертензией в группах пациентов с менингиомами (39%) и вестибулярными шванномами (37%). АГ существенно ухудшала качество жизни больных с пролактиномами и соматотропиномами. На наш взгляд это связано с наличием у больных с СТГ-АдГ и ПРЛ-АдГ более высоких и менее чувствительных к гипотензивной терапии цифр артериального давления, что, вероятно, обусловлено структурными изменениями сосудов и самой сердечной мышцы (Fazio S. и соавт., 1994; Bengtsson В.А. и соавт., 1988).

Характер изменения состояния и качества жизни больных аденомами гипофиза в ближайшие и отдаленные сроки после операции

В период Т1-Т2 (от момента поступления больного на оперативное лечение до

окончания первых 6 месяцев после него) регресс цефалгического синдрома отмечался у 71% больных, восстановление полей зрения - у 79% пациентов, повышение остроты зрения - у 31% наблюдаемых лиц, снижение уровня тревоги - у 59% пациентов и уменьшение выраженности депрессии - у 47% больных. В Т2 - ТЗ уменьшение выраженности этих симптомов отмечалось у меньшего числа больных: регресс ЦС - у 6% больных, повышение остроты зрения - у 9% пациентов, расширение полей зрения -у 6% наблюдаемых лиц, снижение уровня тревоги — у 27% человек, уменьшение уровня депрессии - у 33% больных.

У больных аденомами гипофиза КЖ к моменту ТЗ повысилось до 130,6±12,8 баллов и стало более высоким по сравнению с его значением на момент Т1 (115,6±11,0

баллов), р<0,05, однако существенно не изменилось при сопоставлении с его уровнем на момент Т2 (127,5±13,7 баллов), р>0,05, рис.1. Факт отсутствия повышения КЖ в отдаленные сроки после операции можно объяснить сохраняющимися на протяжении не только нескольких лет после операции, но и нередко всей последующей жизни, зрительными и эндокринными нарушениями (Угрюмов В.М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Улитин А.Ю., 2008).

135 130 125 120 115 110 105 100

Рис. 1. Показатели качества жизни у больных с впемозговыми опухолями до оперативного лечения, через 6 месяцев и 5 лет после него

Показатели КЖ больных с СТГ-АдГ во все периоды послеоперационного наблюдения были ниже, чем показатели КЖ больных с ПРЛ-АдГ. Мы полагаем это связано с тем, что соматотропиномы исходно нередко превышают по своим размерам иролактиномы (Морозова Т.А., Зборовская И.А., 2007). Большие размеры СТГ-АдГ снижают вероятность радикального удаления опухоли (Улитин А.Ю., 2009) и полный регресс основных клинико-неврологических нарушений, что отражается низким качеством жизни больных с СТГ-АдГ.

Через 6 месяцев после удаления АдГ показатели КЖ больных, оперированных трансназальным доступом, были более высокими (138,6±11,9 баллов), чем у больных, перенесших краниотомию (120,3±11,8 баллов), р<0,05. Однако, через 5 лет после операции различия между показателями КЖ больных, оперированных трансназально (134,5±11,3 баллов) и транскраниально (127,3±11,8 баллов), исчезали, р>0,05.

Артериальная гипертензия сохраняла свое негативное влияние на КЖ больных и в ближайшие, и в отдаленные сроки после операции.

После оперативного лечения улучшение КЖ отмечалось более чем у 60% больных, как в ближайшее время после него (Т2), так и в отдаленные сроки после

—Аденомы гипофиза —±— Менингиомы ------- Вестибулярные шванномы

130.6

- ^^ - ~ " 130,5

и 1?п?

119,5

109 ■.

До операции (Т1) Через 6 месяцев после операции Через 5 лет после операции (ТЗ)

(Т2)

удаления опухоли (ТЗ). Улучшение КЖ в ближайшие и отдаленные сроки после операции наблюдалось в большей степени у лиц молодого возраста. Улучшению качества жизни способствовали повышение остроты и расширение полей зрения, снижение уровней тревоги и депрессии. Путем вычисления отношений шансов установлены предикторы улучшения КЖ через 5 лет после операции, которыми явились возраст больных перед операцией до 45 лет и длительность зрительных расстройств до момента поступления больных на оперативное лечение менее 60 месяцев.

Изменение состояния и качества жизни больных с менингиомами головного мозга в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения

У больных менингиомами головного мозга через 6 месяцев после операции

отмечалось снижение интенсивности цефалгического синдрома (до 45,7±7,3 мм по ВАШ при исходной ее выраженности равной 70,6±11,5 мм), р<0,05. На протяжении последующих 5 лет интенсивность цефалгии продолжала снижаться и к моменту ТЗ составила 23,6± 12,44 мм по ВАШ.

Через 5 лет после операции (ТЗ) по сравнению с ближайшим послеоперационным сроком (Т2) повысилась доля больных с пирамидной недостаточностью (с 19% до 42,5%), но уменьшилась доля больных с умеренно выраженными парезами (с 35% до 12,5%).

Как в ближайшие (Т2), так и в отдаленные (ТЗ) сроки после операции наблюдалось уменьшение доли больных с генерализованными эпилептическими припадками. Так, до операции 44% больных отмечали наличие у них генерализованных ЭП, через 6 месяцев после удаления МГМ - 9% пациентов, а через 5 лет - 5% наблюдавшихся лиц. Доля больных с простыми парциальными припадками через 6 месяцев после операции возросла до 20% (а на момент Т1 была равна 6%), но к моменту ТЗ отмечалась тенденция к ее снижению до 12,5%.

Уровни тревоги и депрессии значимо уменьшались через 6 месяцев после операции и продолжали снижаться на протяжении последующих 5 лет.

Качество жизни больных с менингиомами головного мозга через 5 лет после операции было более высоким (130,5±11,6 баллов) как по сравнению с его дооперационным значением (106,5±10,8 баллов), р<0,05, так и с его уровнем в ближайшем сроке после операции (119,5±11,8 баллов), р<0,05, рис.1. Повышение показателей КЖ после операции частично можно объяснить тем, что по истечении полугода после оперативного вмешательства регрессирует общемозговая симптоматика,

значительно уменьшаются явления отека головного мозга (Ступак В.В., Калиновский A.B., 2007). Выявленное в работе повышение качества жизни в период Т2-ТЗ, по-видимому, связано с еще большим регрессом цефалгии и снижением частоты ЭП за этот период.

Показатели КЖ больных, страдающих и не страдающих сопутствующей АГ, значимо не отличались друг от друга па протяжении всего послеоперационного периода. Так на момент Т2 они были равны 114,3±10,6 баллам и 121,7±11,6 баллам соответственно, р>0,05. В момент ТЗ составили 127,3±11,6 баллов и 136,7±10,6 баллов соответственно, р>0,05.

Улучшение КЖ отмечалось более, чем у половины больных, как на момент Т2 (58%), так и на момент ТЗ (67,5%). Улучшение КЖ было сопряжено с регрессом цефалгического синдрома, уменьшением частоты эпилептических припадков, снижением выраженности тревоги и депрессии. Основными предикторами улучшения КЖ через 5 лет после удаления менингиомы головного мозга (установленные путем вычисления отношения шансов) служили возраст больных до 45 лет и длительность цефалгического синдрома в анамнезе менее 60 месяцев на момент поступления на оперативное лечение.

Изменение состояния и качества жизни больных с вестибулярными швапиомамн головного мозга через 6 месяцев н 5 лет после оперативного

лечения

Средняя интенсивность цефалгического синдрома у больных с ВШ к моменту ТЗ составила 20,6±7,8 мм по ВАШ и являлась значимо более низкой по сравнению с его выраженностью до операции (63,5±15,3 мм, р<0,01), и существенно не отличалась от ее выраженности на момент Т2 (27,4±15,5 мм по ВАШ, р>0,05). Интенсивность головокружения к моменту ТЗ существенно уменьшилась (до 14,2±8,9 мм по ВАШ) по сравнению с исходной (56,6±10,1 мм), р<0,05; но значимо не отличалась от ближайшей послеоперационной (26,3±15,7 мм), р>0,05. Грубый косметический дефект, обусловленный параличом лицевого нерва, в послеоперационные сроки определялся у 13 из 39 (33%) человек, глубокий прозопарез - у 9 из 39 (23%) больных. После оперативного удаления вестибулярной шванномы повышения остроты слуха не произошло ни одного больного. Доля больных с бульварными расстройствами к моменту ТЗ значимо уменьшилась как по сравнению с моментом Т1, так и с моментом Т2, р<0,05. Через 5 лет после операции грубая атаксия не выявлялась ни у одного пациента, в то время как до операции она имелась у 23% больных, а через 6 месяцев

после нее - у 28% наблюдаемых лиц. Вместе с тем к моменту ТЗ у 13% больных признаки мозжечковой атаксии полностью регрессировали.

В ближайшие сроки после операции (Т2) у больных с ВШ существенно повысился уровень депрессии (до 8,9±1,4 баллов, р<0,05) и отмечалась тенденция к повышению уровня тревоги (до 9,4±2,0 баллов, р>0,05) при исходных из значениях равных 7,6±2,0 баллам и 8,4±1,8 баллам соответственно. Через 5 лет после операции показатели эмоционального состояния больных значимо снизились. Так уровень тревоги составил 6,6± 1,1 баллов, а уровень депрессии - 6,9±2,1 баллов.

Интегральный показатель КЖ через 5 лет после удаления ВШ (120,2 ±10,3 баллов) при сравнении с показателем КЖ через 6 месяцев после операции (106,1±10,1 баллов) и его значением в дооперационном сроке (109,0± 11,8 баллов) существенно повысился, р<0,05, рис.1. Эти результаты, с нашей точки зрения, объясняются тем, что на смену интенсивному головокружению, головной боли и тошноте в первые 6 месяцев после операции приходят усугубляющиеся нарушения слуха и тяжелые поражения лицевого нерва (Султанехь А. М., 1994, Грохов Ф.Ф, 2000, Салазкин М.А., Махмудов У.Б., Найдин В.Л). Тот факт, что через 5 лет отмечалось повышение показателей КЖ, несмотря на наличие стойких дисфункций лицевого и слухового нервов, можно объяснить развивающейся психологической адаптацией пациентов к неустранимым дефектам.

Интегральный показатель КЖ больных, страдающих АГ (114,9±11,2 баллов) практически не отличался от интегрального показателя КЖ больных без АГ (125,5±12,2 баллов), р>0,05.

Улучшение КЖ к моменту Т2 наблюдалось лишь менее чем у четверти больных (23%). Однако к моменту ТЗ доля больных с улучшением КЖ значимо увеличивалась до 49%. Факторами, влияющими на УКЖ через 5 лет после удаления ВШ, являлись регресс головокружения и снижение выраженности мозжечковой атаксии, уменьшение степени выраженности прозопареза, понижение уровней тревоги и депрессии. Основными предикторами улучшения КЖ (предикторы определялись путем вычисления отношений шансов) служили: возраст больных до 45 лет на момент оперативного лечения, а также продолжительность наличия в анамнезе таких признаков, как головокружение, снижение слуха, и мозжечковая атаксия, равнявшаяся 60 месяцам и меньше.

Продолженный рост внемозговых зрелых ингрлкраннальных опухолей и его влшшне на качество жизни больных зрелыми внемозговымн мнтракраннальными опухолями

Продолженный рост ВМЗОГМ за 5 летний период от момента удаления

новообразований развился у 10 из ] 12 (11%) больных, остававшихся под наблюдением к моменту ТЗ.

Из 40 первоначально обследованных больных с соматотропиномами и пролактиномами к моменту ТЗ под наблюдением оставались 33 человека. 7 из 40 человек в течение 5 летнего периода «выпали» из наблюдения. Клиника продолженного роста АдГ развилась у 5 из 33 (15%) больных. Общая доля больных (с учетом 7 выбывших из наблюдения человек), у которых клиника продолженного роста за указанный промежуток времени не развилась (установленная путем применения метода Каплана-Мейера), составила 86,4%, рис.2. К моменту первой операции у больных с продолженным ростом АдГ опухоль была больших размеров (в среднем до 47507±7214 мм/3) по сравнению со средними изначальными размерами аденом гипофиза у больных без продолженного роста (35951±5433 мм/3) и во всех случаях была удалена субтотально. Среди больных без продолженного роста у 6 из 28 (21%) пациентов степень радикальности достигла субтоталыюй.

1,02 г—---г-- ' ■ ■ ■ -—-- ■ ■ ■

х 5

л с о. >,

р гг

I с; л о ^ £

1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86

0,84

О Исследование завершено (продолженный рост наступил) Исследование не завершено (больныеиз исследования выбыли)

0-1

30

35

40

55

45 50

Время, месяцы ■

Рис. 2. Кривая наступления продолженного роста аденом гипофиза

60

65

У всех больных с продолженным ростом аденом гипофиза по сравнению с пациентами без продолженного роста АдГ исходно более длительным (78,8±3,7 месяцев) и выраженным было снижение зрения (2,0 [1,0;3,0] баллов). У больных без продолженного роста АдГ продолжительность снижения зрения составила 50,6±10,1 месяцев, р<0,05, а тяжесть зрительных нарушений соответствовала 1,5 [0,0;2,0] баллам, р<0,05. Пациенты с продолженным ростом изначально в среднем имели более высокий уровень тревоги (9,9±2,6 баллов), чем лица, не пострадавшие от продолженного роста АдГ (8,7±2,4 баллов), р<0,05.

Из 45 первоначально обследованных больных с менингиомами головного мозга к моменту ТЗ наблюдалось 40 человек. Из наблюдения выпали 5 человек. В течение 5 летнего периода наблюдения 4 (3 женщин и 1 мужчина) из 40 (10%) больных были реоперированы по поводу продолженного роста МГМ. Общая доля больных (с учетом 5 выбывших из исследования пациентов), у которых за 5 летний период времени клиника продолженного роста менингномы не развилась, составила 90,5%, рис.3.

1,01.

1,00

0,99

0,98

0,97

5

1 0,96

« Я

а 0,95

я;

X 0,94

&

о 0,93

0,92

0,91

0,90

0,89

35

О Исследование завершено (продолженный рост наступил) ♦ Исследование не завершено (больныеиз исследования выбыли)

40

60

45 50 55

Время, месяцы

Рнс. 3. Кривая наступления продолженного роста менингиом головного мозга

65

Пациенты с продолженным ростом МГМ имели более длительный анамнез (85,3±22,1 мес.) и больший размер опухолевой ткани (98678±23654 мм/3) на момент

18

поступления больного на оперативное лечение, чем больные без продолженного роста МГМ, длительность анамнеза у которых составила 60,7±18,6 мес., а объем опухоли был равен 59637± 17567 мм/3, р<0,05.

Из 46 больных, изначально наблюдавшихся по поводу вестибулярных шванном слухового нерва, к моменту ТЗ оставались под наблюдением 39 человек. У 1 из 39 (2%) человек на 58 месяце от момента проведения первого хирургического удаления ВШ развился продолженный рост опухоли. Общая доля больных (с учетом 7 выбывших из наблюдения пациентов), у которых за 5 летний периода не развился продолженный рост вестибулярной шванномы, была равна 97,5%, рис.4.

1.010

1,005

1,000

0,995

0,990

& & 0,985

0,980

£

0,975

0,970

45 . 50 55

Время, месяцы

Рис. 4 Кривая времени наступления продолженного роста вестибулярных шванном

К моменту ТЗ интегральный показатель КЖ больных с продолженным ростом мешшгиом был равен 117,9±17,3 баллам, а у больных, не имевших продолженного роста опухоли, составил 123,9±16,2 баллов, р>0,05.Интегральный показатель КЖ больного с продолженным ростом вестибулярной шванномы в момент ТЗ равнялся 103 баллам, а у пациентов без продолженного роста ВШ в среднем был равен 109,6±18,8

баллам. Интегральный показатель ЮК через 5 лет у пациентов без продолженного роста АдГ равнялся 137,7±13,21 баллам, а у больных с продолженным ростом АдГ соответствовал 117,2±10,0 баллам, р<0,05, рис.5. Возможно, это обусловлено тем, что больными аденомами гипофиза необходимость проведения повторной операции воспринимается более драматично, чем лицами с МГМ или ВШ. Перенесшие в первый раз трансназальное удаление аденомы, больные испытывают непреодолимый страх как перед фактом проведения повторной операции, так и перед тем, что она будет проводиться транскраниально (Коновалов А.Н., 1984; Кадашев Б.А., 1989; Zager E.L., 1987; Dolenc V.V., 1997; Jane J.A., Laws E.R., 2001).

Рисунок 5. Показатели качества жизни больных с продолженным ростом и без него при аденомах гипофиза, менингиомах и вестибулярных шванномах

- различия показателей качества жизни значимы, р<0,05

Для выявления прогностически значимых факторов развития продолженного роста внемозговых опухолей головного мозга в течение 5-летнего периода после их оперативного удаления нами определялись отношения шансов развития продолженного роста за 5-летний период при различных исходных градациях изучавшихся признаков. Установлено, что наиболее значимым предиктором развития продолженного роста внемозговых опухолей в течение 5-летнего периода явилась степень радикальности удаления опухоли (ОШ 30,0 [1,1;4,5]). Вероятность развития продолженного роста также повышается по мере увеличения длительности анамнеза (ОШ 22,0 [2,0;4,1]) и объема опухолевой ткани (ОШ 20,0 [ 1,8;4,5]).

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных со зрелыми интракраниальными внемозговыми опухолями во всех сферах жизнедеятельности значительно ниже, чем у здоровых людей, как до, так и после хирургического удаления опухоли. До оперативного лечения в наибольшей степени страдает качество жизни у больных с менингиомами, а после

операции - у больных с вестибулярными шванномамп, что определяется различиями в характере и динамике типичных для указанных видов патологии неврологических нарушений.

2. Неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с любыми церебральными зрелыми опухолями внемозговой локализации, являются выраженная интенсивность цефалгического синдрома, высокие уровни тревоги и депрессии. Наряду с этим, иа качество жизни больных аденомами гипофиза негативное влияние оказывают длительность и тяжесть зрительных и эндокринных нарушений. Качество жизни больных вестибулярными шванномами снижают: интенсивное головокружение, глубокая степень повреждения слухового и лицевого нервов, выраженная мозжечковая атаксия. Высокая частота эпилептических припадков негативно влияет на качество жизни больных с мешшгиомами.

3. Качество жизни больных аденомами гипофиза повышается в ближайшие после оперативного лечения месяцы, затем стабилизируется и не изменяется на протяжении последующих пяти лет. Качество жизни больных менингномами постепенно повышается как в ближайшие, так и в отдаленные после операции сроки. Качество жизни больных вестибулярными шванномами не претерпевает существенного улучшения в первые после операции месяцы, но в течение последующих 5 лет начинает постепенно повышаться. Качество жизни больных со всеми типами зрелых интракраниальных опухолей через 5 лет после операции так и не достигает уровня здоровых лиц.

4. Артери&чьпая гипертензия является самым частым сопутствующим заболеванием при любых типах внемозговых церебральных опухолей. Артериальная гипертензия встречается у 100% больных с соматотропиномами и 79% пациентов с пролактиномами и существенно снижает качество их жизни как до оперативного удаления опухоли, так и в ближайшие и отдаленные сроки после него за счет негативного влияния на физическое благополучие и эмоциональное состояние больных.

5. Возникновение продолженного роста зрелых интракраниальных опухолей в течение 5 лет после их хирургического удаления является фактором, дополнительно ухудшающим качество жизни больных. Факторами риска продолженного роста

опухолей при аденомах гипофиза, менингиомах и вестибулярных шванномах являются длительный (более 5 лет) анамнез заболевания и большие размеры опухоли.

Практические рекомендации

1. Тот факт, что неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с любыми типами зрелых внемозговых опухолей, явились интенсивная головная боль, повышенные уровни тревоги и депрессии указывает на важность включения в программы лечения этих больных мероприятий, направленных на уменьшение выраженности этих признаков.

2. У больных с аденомами гипофиза необходимо контролировать артериальное давление как до, так и после оперативного удаления опухоли с целью своевременного назначения гипотензивной терапии.

3. Выраженное негативное влияние эпилептических припадков на качество жизни больных менингиомами свидетельствует о целесообразности рекомендовать таким больным наблюдение и лечение у эпилептолога.

4. Учитывая стойкость слуховых нарушений и прозопареза, возникающих у значительной части больных с вестибулярными шванномами и существенно снижающих их психическое благополучие, в лечение данной категории больных следует включать меры, направленные на уменьшение субъективной значимости указанных расстройств.

5. Больным с продолжительностью анамнеза заболевания 5 и более лет, а также большими размерами опухолей к моменту их хирургического удаления следует после оперативного вмешательства рекомендовать посещение невролога с частотой не менее 2 раз в год для своевременного выявления возможного продолженного роста новообразования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Медяник И.Л. Предварительные результаты исследования поражений периферической нервной системы у больных опухолями головного мозга/ И.В. Шмакова, А.Н Рассохин // «Вятские встречи - 2004»: сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов.- Киров 2004. С. 76-77

2. Медяник И.Л. Сопутствующие заболевания периферической нервной системы у нейроонкологических больных/И.В. Шмакова, К.М.Беляков, А.Н. Рассохин // X конгресс Федерация украинских нейрохирургов: тезисы докладов. Киев - Чикаго, 2004 г.-С. 337-338

3. Чудакова И.В. Качество жизни больных опухолями головного мозга / В.Н.Григорьева, СБ. Рогожкин // Межрегиональная нейрохирургическая конференция «Повреждения и заболевания нервной системы» Вятка 2005, - 2005. — С. 74-76

4. Чудакова И.В. Качество жизни больных опухолями головного мозга в дооперационном периоде / В.Н.Григорьева, СБ. Рогожкин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М.Бехтерева «Поленовские чтения» С.Петербург, 2007, стр.225 - 226

5. Чудакова И.В. Качество жизни больных опухолями головного мозга / В.Н.Григорьева // «Неврологический вестник» журнал имени В.М. Бехтерева, том 39, выпуск 2. Казань Медицина» 2007. - С.28 - 32.

6. Чудакова И.В. Динамика показателей качества жизни у больных, прооперированных по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла // 12 Нижегородская сессия молодых ученых: сборник тезисов. Нижний Новгород 16-21 апреля 2007 года. - С.34

7. Чудакова И.В. Качество жизни больных, прооперированных по поводу неврином слухового нерва // Украинский нейрохирургический журнал. - 2007. - №3. - С.40

8. Чудакова И.В. Цефалгический синдром у больных, прооперированных по поводу менингиом / В.Н.Григорьева // Российская научно-практическая конференция с международным участием "Головная боль - 2007": сборник тезисов (Москва 13-15 декабря 2007г.) -Москва, 2007,- С. 130-133

9. Чудакова И.В. Качество жизни больных с опухолями головного мозга / В.Н.Григорьева, СБ. Рогожкин // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н. Соловых. Изд-во Саратовского медицинского университета, 2007. — С. 145-146

10. Чудакова И.В. Качество жизни больных с менингиомамн головного мозга до и после оперативного лечения / В.Н.Григорьева // Журнал «Бюллетень сибирской медицины», 2009 - Т. 8, №1 (2) с.90-94

11. Chudakova I. Change of quality of life in patients after vestibular schwannoma / V.N.Grigoreva// abstract of the European Journal of Neurology, Volume 16, Supplement 3, P. 577

Список сокращений

АГ — артериальная гппертензия АдГ - аденома гипофиза

ВМЗОГМ - внемозговая зрелая опухоль головного мозга

ВШ - вестибулярная шваннома

ГШТД - Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

КЖ - качество жизни

МГМ - менингиома головного мозга

ОГМ - опухоль головного мозга

ПРЛ-АдГ - пролактинома

СТГ-АдГ - соматотропинома

УТ - уровень тревоги

УД - уровень депрессии

ЦС - цефалгический синдром

Подписано в печать 30.09.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 196 . Тираж 50 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

В последние годы наблюдается тенденция неуклонного роста заболеваемости первичными опухолями головного мозга (Ярцев В.В., и соавт., 1997; Davis F.G., и соавт" 1996). В настоящее время их частота по данным различных авторов составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год (Лосев Ю.А , 2003; Wrensh M.K. и соавт., 2000). Среди всех первичных опухолей головного мозга зрелые внемозговые опухоли встречаются в 40% случаев (Разуменко В.Д., 2003).

Внемозговые зрелые опухоли головного мозга (ВМЗОГМ) развиваются вне мозга из его оболочек, черепных нервов, придатков мозга - аденогипофиза. Несмотря на то, что внемозговые опухоли в целом характеризуются как «доброкачественные», они, вследствие длительного неуклонного роста, существенно снижают качество жизни (КЖ) больных, приводя к тяжелым медицинским и социальным последствиям (Гусев Е.И, Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000).

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Исследование КЖ ' открывает возможности проведения длительного мониторинга состояния пациентов в период реабилитации, отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения (Геевская Н.В., 2005; Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Вместе с тем, именно показателю КЖ в настоящее время отводят решающую роль в оценке эффективности лечения больных.

Описано КЖ и факторы, на него влияющие, у больных с различной онкологической патологией. Известно, что качество жизни таких больных значительно ниже, чем у здоровых людей. При этом, лица в возрасте до 45 лет с более высоким уровнем образовательного статуса имеют лучшие показатели КЖ, чем пациенты более старшего возраста со средним или начальным уровнем образования (Ковальчук В.В., и соавт., 2007; Пасов В.В., 2001; Великолуг А.Н. и соавт., 2000; Померанцев В.П., 1989; Marschall J.R и соавт., 1983; Spiegel D. и соавт., 1989).

Что касается КЖ нейроонкологических больных, то существуют работы, посвященные изучению качества жизни у больных с внутримозговыми опухолями. Доказано негативное влияние на КЖ этих больных интенсивного цефалгического синдрома, выраженных зрительных нарушений, связанных с застойными явлениями (Hakuba А., и соавт., 1989), грубых двигательных расстройств (Коренева Т.В., 2005), тяжелых эмоциональных нарушений (Ковальчук В.В., 1998; Strum J.W., 2004; Sartorius N., 1995; Creer S., 1987). Рядом исследователей (Голанова A.B., 1992; Земская А.Г., Лещинский Б.И, 1987; Корейша JI.A., Виноградов №Н., 1968; Veelen M.L., и соавт., 1993; Olson J.D., и соавт., 2000) были освещены вопросы, касающиеся взаимосвязи качества жизни больных с незрелыми опухолями головного мозга и степени радикальности удаления новообразования. Авторы сообщают, что при более полном удалении внутримозговой опухоли повышается продолжительность и качество жизни больных, в свою очередь при меньшей степени резекции опухоли вероятность повышения качества жизнилосле оперативного лечения снижается.

Между тем, в современных научных источниках практически не уделяется внимания качеству жизни и определяющим его факторам у больных с внемозговыми зрелыми опухолями головного мозга. Не изучены показатели предоперационного качества жизни у больных с различными гистологическими типами зрелых опухолей мозга. Отсутствуют данные об особенностях динамики и характере изменения КЖ в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.

Имеются лишь немногочисленные работы, посвященные изучению КЖ больных в раннем послеоперационном периоде, а данные в них противоречивы. Некоторые отечественные'авторы изучали КЖ и факторы, на него влияющие, у больных в ранние сроки после оперативного удаления оболочечных опухолей головного мозга. Так, В.В. Ступак и A.B. Калиновский (2007), указывают на значительное снижение КЖ больных после операции по поводу удаления менингиом головного мозга за счет усугубления исходной симптоматики или присоединения дополнительного неврологического дефицита. В то же время, зарубежными авторами сообщается о высоком качестве жизни больных в раннем послеоперационном периоде после удаления внемозговых опухолей вследствие мощного влияния механизмов психологической защиты (Alvarez F., Roda J.M., Romero M.P., 1987).

Имеется ряд работ, в которых освещены вопросы качества жизни больных с аденомами гипофиза (Улитин А.Ю., 2009, Файзулаев Р.Б., 2009), при этом особое внимание авторы уделяют качеству жизни на ранних сроках после операции в зависимости от типа выбранного доступа. Однако, о качестве жизни в отдаленном послеоперационном периоде не описано. Также не достаточно изучены факторы, определяющие улучшение качества жизни как в ранние, так и отдаленные сроки после проведенного хирургического лечения.

Известны общие сведения о том, что критериями эффективности лечения и залогом хорошего качества жизни после удаления опухоли является тотальное удаление опухоли во время оперативного вмешательства и длительность безрецидивного периода (Земская А.Г., Лещинский Б.И, 1987, Olson J.D., 2000). Между тем, вопросы качества жизни больных со зрелыми интракраниальными опухолями, пострадавших от продолженного роста новообразований, практически не изучены.

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы - изучить качество жизни и определяющие его факторы у больных зрелыми внемозговыми интракраниальными опухолями до и после оперативного удаления новообразований.

Задачи исследования:

1. Изучить качество жизни и влияющие на него клинико-неврологические, психологические и социально-демографические факторы у больных зрелыми внемозговыми церебральными опухолями до хирургического лечения.

2. Исследовать особенности самооценки качества жизни и определяющие ее факторы у прооперированных больных по поводу внемозговых интракраниальных опухолей в ближайшие сроки после оперативного вмешательства.

3. Представить всестороннюю характеристику изменений самооценки качества жизни и факторов, их определяющих, у прооперированных больных по поводу зрелых внемозговых церебральных опухолей в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

4. Оценить влияние сопутствующей соматической патологии на качество жизни больных внемозговыми зрелыми интракраниальными опухолями.

5. Исследовать частоту и предикторы случаев продолженного роста внемозговых опухолей головного мозга в течение 5 летнего периода после оперативного лечения и влияние их на качество жизни больных.

Научная новизна

Впервые показано, что качество жизни больных зрелыми интракраниальными опухолями существенно ниже по сравнению со здоровыми людьми во всех сферах жизнедеятельности, при этом в дооперационном периоде более низкие показатели качества жизни имеют больные менингиомами, а в послеоперационном - вестибулярными шванномами.

Установлено, что выраженная интенсивность цефалгического синдрома, высокие уровни тревоги и депрессии являются неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с церебральными зрелыми опухолями внемозговой локализации; На качество жизни больных аденомами гипофиза негативное влияние оказывают длительность и тяжесть зрительных и эндокринных нарушений. Качество жизни больных вестибулярными шванномами снижают: интенсивное головокружение, глубокая степень повреждения слухового и лицевого нервов, выраженная мозжечковая атаксия. Высокая частота эпилептических припадков негативно влияет на качество жизни больных менингиомами.

Впервые изучена динамика качества жизни больных зрелыми опухолями мозга. Установлено, что качество жизни больных менингиомами головного мозга улучшается через 6 месяцев после оперативного лечения и продолжает улучшаться на протяжении последующих 5 лет. Качество жизни больных аденомами гипофиза через 6 месяцев после операции существенно повышается, однако на протяжении последующих 5 лет после операции стабилизируется и практически не изменяется. Качество жизни больных вестибулярными шванномами через 6 месяцев после оперативного лечения существенно не улучшается, но в течение дальнейшего 5-летнего периода после операции оно начинает значимо повышаться.

Выявлено, что из числа сопутствующих заболеваний у больных внемозговыми интракраниальными опухолями наиболее часто имеется артериальная гипертензия. Повышенные цифры артериального давления определяются у 100% больных соматропиномами и у 79% пациентов с пролактиномами. Сопутствующая артериальная гипертензия является дополнительным фактором, снижающим качество жизни больных соматотропиномами и пролактиномами. У больных менингиомами и вестибулярными шванномами артериальная гипертензия встречается реже (соответственно в 37% и 32% наблюдений) и существенного влияния на качество их жизни не оказывает.

Впервые выявлено, что качество жизни больных аденомами гипофиза в ближайшие сроки после операции выше при проведении вмешательства путем трансназального доступа, чем транскраниального. Однако в отдаленные сроки после операции различия-между показателями качества жизни этих больных исчезают.

Выявлено, что продолженный рост зрелых внемозговых новообразований является дополнительным негативным фактором, влияющим на качество жизни больных. Предикторами развития продолженного роста этих опухолей после первого оперативного лечения являются длительный (5 и более лет) анамнез клинических проявлений и большие размеры опухоли на момент предшествующий операции.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют оптимизировать подходы к консервативному лечению" больных, перенесших операцию удаления внемозговых зрелых интракраниальных опухолей. Полученные данные указывают на необходимость включения в лечение больных зрелыми опухолями головного мозга внемозговой локализации мероприятий по коррекции таких снижающих качество жизни, но принципиально устранимых расстройств как головная боль, тревога и депрессия.

Доказано, что для повышения качества жизни больных вестибулярными шванномами особо важное значение имеет лечебная помощь по снижению интенсивности таких потенциально чувствительных к терапии расстройств как головокружение, атаксия. С учетом стойкости прозопареза и слуховых нарушений лечебные мероприятия для больных вестибулярными шванномами следует дополнять психотерапевтическими воздействиями, направленными на уменьшение субъективной значимости указанных нарушений.

Установленное в работе существенное влияние эпилептических припадков на качество жизни больных менингиомами в ближайшие и отдаленные сроки I после их оперативного удаления свидетельствует о важности врачебного контроля за данными проявлениями болезни, своевременного назначения адекватной терапии и разъяснительной, работы с больными о необходимости соблюдения рекомендаций врача. .

Тот установленный в результате исследования факт, что сопутствующая артериальная гипертензия выявляется у большинства больных соматотропиномами и пролактиномами и существенно снижает качество их • жизни, указывает на необходимость постоянного мониторирования артериального давления и назначения адекватной гипотензивной терапии этим пациентам. ^

Результаты изучения предикторов продолженного роста зрелых интракраниальных опухолей свидетельствуют о целесообразности повышения частоты плановых визитов к неврологу тех больных, у которых перед первой операцией выявлялись длительный (5 и более лет) анамнез клинических проявлений опухоли головного мозга, ее большие размеры по данным нейровизуализационного обследования, а также тех пациентов, опухоль у которых была удалена субтотально.

Положения, выносимые на защиту

1. Качество жизни больных внемозговыми зрелыми опухолями головного мозга снижается во всех областях жизнедеятельности. В дооперационном периоде оно в набольшей степени ухудшается у больных менингиомами, и в наименьшей у больных аденомами гипофиза. В послеоперационном перибдё самое низкое качество жизни имеют больные вестибулярными шванномами.

2. Неспецифическое негативное влияние на качество жизни больных с любыми типами внемозговых зрелых церебральных опухолей оказывает интенсивный цефалгический синдром, повышенные уровни тревоги и депрессии. Специфическими факторами, ухудшающими качество жизни больных вестибулярными шванномами, аденомами гипофиза и менингиомами являются соответственно кохлеовестибулярные расстройства, зрительные и эндокринные нарушения, эпилептические припадки.

3. Характер динамики показателей качества жизни в течение 5 летнего периода после оперативного удаления зрелых внемозговых интракраниальных опухолей зависит от типа новообразования и определяется степенью регресса его ведущих симптомов. Улучшение качества жизни через 5 лет после оперативного удаления опухоли более выражено у лиц молодого возраста и наблюдается у 2/3 больных менингиомами и аденомами гипофиза и у половины больных вестибулярными шванномами.

4. Продолженный рост внемозговых зрелых опухолей существенным образом снижает качество жизни больных. Прогностическими факторами развития продолженного роста внемозговых зрелых опухолей головного мозга являются длительный анамнез заболевания и больший размер опухоли на момент первого оперативного вмешательства.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль - 2007» (Москва, 2007); научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Критерии качества жизни больных после нейрохирургических вмешательств» (Коктебель, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2007); 13 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Сообществ (Италия, г. Флоренция, 2009); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения ГУЗ НОКБ им. Семашко (г.Н.Новгород), в работу хирургического отделения Вознесенской центральной районной больницы Нижегородской области и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГУО ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

выводы

1. Качество жизни до оперативного лечения в наибольшей степени страдает у больных менингиомами, а после операции - у больных вестибулярными шванномами, что определяется различиями в характере и динамике типичных для указанных видов патологии неврологических нарушений. Качество жизни больных зрелыми интракраниальными внемозговыми опухолями в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического удаления новообразования во всех сферах жизнедеятельности значительно ниже, чем у здоровых людей.

2. Неспецифическими факторами, ухудшающими качество жизни больных с любыми церебральнымизрелыми опухолями внемозговой локализации, являются выраженная интенсивность цефалгического синдрома, высокие уровни тревоги и депрессии. Наряду с этим, на качество жизни больных аденомами гипофиза негативное влияние оказывают длительность и тяжесть зрительных и эндокринных нарушений. Качество жизни больных вестибулярными шванномами снижают: интенсивное головокружение, глубокая степень повреждения слухового и лицевого нервов, выраженная мозжечковая атаксия. Высокая частота эпилептических припадков негативно влияет на качество жизни больных с менингиомами.

3. Качество жизни больных аденомами гипофиза повышается в ближайшие после оперативного лечения 'месяцы, затем стабилизируется и не изменяется на протяжении последующих пяти лет. Качество жизни больных менингиомами постепенно повышается как в ближайшие, так и в отдаленные после операции сроки. Качество жизни больных вестибулярными шванномами не претерпевает существенного улучшения в первые после операции месяцы, но в течение последующих 5 лет начинает постепенно повышаться. Качество жизни больных со всеми типами зрелых интракраниальных опухолей через 5 лет после операции так и не достигает уровня здоровых лиц.

4. Артериальная гипертензия явилась самым частым сопутствующим заболеванием при любых типах внемозговых церебральных опухолей. Артериальная гипертензия встречается у 100% больных с соматотропиномами и 79% пациентов с пролактиномами и существенно снижает качество их жизни как до оперативного удаления опухоли, так и в ближайшие и отдаленные сроки после него за счет негативного влияния на физическое благополучие и эмоциональное состояние больных

5. Возникновение продолженного роста зрелых интракраниальных опухолей в течение 5 лет после их хирургического удаления является фактором, дополнительно ухудшающим качество жизни больных. Факторами риска продолженного роста опухолей при аденомах гипофиза, менингиомах и вестибулярных шванномах являются длительный (более 5 лет) анамнез заболевания и большие размеры опухоли.

Практические рекомендации

1. У больных, прооперированных по поводу зрелых внемозговых опухолей, необходимо систематически контролировать интенсивность головной боли и уровни тревоги и депрессии и, в случае сохранения их на высоких уровнях, своевременно начинать адекватные медикаментозные и психотерапевтические воздействия с целью улучшения качества жизни этих больных.

2. Больным аденомами гипофиза после оперативного удаления опухоли необходимо продолжать гипотензивную терапию с целью предотвращения риска развития сердечно - сосудистых осложнений.

3. Больным, прооперированным по поводу менингиом головного мозга, целесообразно назначать плановые визиты к неврологу не реже двух-трех раз в год для обеспечения адекватного контроля за динамикой эпилептических припадков и своевременного направления к эпилептологу для возможной коррекции противосудорожной терапии.

4. Больным с большими размерами опухолей и большой длительностью заболевания к моменту их хирургического удаления следует рекомендовать посещение невролога и нейрохирурга в течение первых 5 лет после оперативного вмешательствам частотой не менее 2 раз в год для своевременного выявления возможного продолженного роста новообразования.