Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Электрофизиологический контроль в хирургии внутричерепных экстрацеребральных опухолей

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им .проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ФАДЕЕВА Татьяна Николаевна

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ В ХИРУРГИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ЭКСТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.17 - нормальная физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 1997

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова.

Научные руководители:

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук В. Е. Олюшин доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Дубикайтис

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. А. Хипько

доктор медицинских наук Ю. Е. Шепепин •

Ведущее учреждение - Военно-медицинская Академия.

Защита состоится Jj^p/MMtß^/f 1997 r. в часов на заседании диссертационного Совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул, Маяковского, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. ^ .

Автореферат разослан 19д7 r

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук СЛ. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Внемозговые опухоли (аденомы гипофиза, менингиомы бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости; менингиомы верхнего сагиттального синуса, невриномы VIII нерва и менингиомы мосто-мозжечкового угла) составляют 35-45 % всех опухолей головного мозга и поражают преимущественно лиц трудоспособного возраста от 31 до 60 лет (Козлов A.B., 1988; Олюшин В.Е., Поляков И.В., Улитин А.Ю., 1995). Это определяет особую важность проблемы хирургии экстраце -ребральных опухолей. К настоящему времени достигнуты существен -ные успехи в хирургии доброкачественных внемозговых опухолей, в том числе и труднодоступной локализации ( Олюшин В.Е., 1983,1995; Никитин И.А., 1989; Мелькишев В.Ф., 1991; Можаев С.В.,1993; Коновалов АН., 1994; Махмудов С В., 1994; Тиглиев Г.С., 1994; Чернов М.Ф., 1995). Однако, несмотря на значительные успехи в хирургии внемозговых опухолей, достигнутые благодаря применению микрохирургичес -кой техники и адекватного анестезиологического обеспечения (Fink М. et al. 1976; Klein S. et al.,1979; Кондратьев A.H., 1992; Саввина И.А.,1994) остается проблема исходов хирургического печения, летальности и ин-валидизации больных. Микрохирургия расширяет возможности лече -ния больных внемозговыми опухолями, но создает новые проблемы, основной из которых является проблема физиологической дозволенности объема хирургического вмешательства в ходе различных этапов операции. Своевременное определение границ такой дозволенности оказывает существенное влияние на исход лечения (Grundy B.L., 1991). Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе своевременного получения необходимой информации о состоянии больного на различных этапах оперативного вмешательства. Наиболее информативными параметрами о состоянии больного являются оценка биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) и системной гемодинамики по данным электрокардиограммы (ЭКГ) и фотоплетизмограммы (ФПГ). Для этой цели в 19691976 годах МЛ.Борщаговским и Ю.В Дубикайтисом в ЛНХИ им.проф. А. Л.Поленова были заложены основы кпинико-физиологичвского контроля (Борщаговский М Л. с соавт. ,1972,1973.1976,1977; Дубикайтис Ю.В. с соавт., 1974.1985). Однако в настоящее время при проведении кпи -нико -физиологического контроля возникают методические трудности и затруднения в оценке полученных фактов, а иногда и различное их

трактование. Изменение состояния больного во время оперативного вмешательства может существенно изменить хирургическую тактику и анестезиологическое пособие. Поэтому возникает необходимость дальнейшей разработки и совершенствования метода электрофизиологического контроля в ходе операции, позволяющего своевременно корректировать технику и тактику удаления внемозговых опухолей и уровень анестезиологического пособия на различных этапах опера -ции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить значимость применения интраоперационного элекг-рофизиологического контроля при удалении внемозговых опухолей пу -тем выявления интраоперационных ЭЭГ-паттернов на различных этапах операции, позволяющих своевременно корректировать хирургическую тактику удаления данных новообразований, а также адекватность анестезиологического пособия, что будет способствовать улучшению исходов лечения этой категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

- Провести анализ ЭЭГ-интраоперационного контроля для выделения характерных типов ЭЭГпри удалении опухолей хиазмально-сел-лярной области (аденом гипофиза, менингиом бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости) на различных этапах операции.

- Проанализировать данные интраоперационного электрофизиологического контроля с определением характерных типов ЭЭГ при удалении менингиом верхнего сагиттального синуса.

- Провести анализ ЭЭГ интраоперационного мониторинга при внемозговых опухолях задней черепной ямки (неврином VIII нерва и менингиом мосто-мозжечкового угла) с выявлением характерных типов изменения ЭЭГ.

- Выявить инграоперационные ЭЭГ-критерии степени декомпен -сации. которые делают необходимым изменение техники и тактики удаления опухолей и могут влиять на решение проведения оперативного вмешательства в два этапа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Внедрен в повседневную практику интраоперационный электрофизиологический контроль в хирургии внемозговых опухоей головного мозга на основных этапах оперативного вмешательства.

Установлена корреляционная связь клинико-физиологических показателей (ЭЭГ - данные, показатели гемодинамики) у больных внемо-

зговыми опухолями с основными этапами анестезиологического пособия и оперативного вмешательства.

Выявлены основные типы (паттерны) изменений ЭЭГ, которые обуславливают необходимость изменения техники и тактики хирурги -ческого вмешательства при удалении опухолей хиазмально-селлярной области, менингиом верхнего сагиттального синуса и внемозговых опухолей задней черепной ямки.

Определены ЭЭГ-критерии для решения о необходимости проведения двухэтапных оперативных вмешательств в хирургии внемозговых опухолей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Целенаправленное внедрение в клиническую практику интраопе-рационного электрофизиологического контроля при удалении экстрацеребральных опухолей способствовало улучшению результатов ле -чения.

Комплексный кпинико-физиологический мониторинг всех этапов оперативного вмешательства позволил определить основные изменения как гемодинамических, так и ЭЭГ-параметров, способствующих коррекции проведения анестезиологического пособия.

Выделение характерных интраоперационных ЭЭГ-паттернов для всех этапов операции при различных внемозговых опухолях дало воз -можность своевременно корректировать хирругическую тактику и технику, а именно:

- на основании анализа данных интраоперационной ЭЭГ при уда -пении неврином VIII нерва выявлены характерные интраоперационные ЭЭГ - паттерны, которые являются срочным показанием к разделению операции на два этапа, что способствует улучшению результатов лечения этих больны;

-выявление характерных интраоперационных ЭЭГ-типов при уда -лении менингиом верхнего сагиттального синуса послужило основанием для разделения операции на два и более этапов, что позволило снизить послеоперационную летальность и улучшить социальную и трудовую реадаптацию больных;

-комплексный злекгрофизиологический контроль при удалении базальных опухолей хиазмально-селлярной области способствует оп -ределению и расширению границ физиологической дозволенности уда-

ления данных опухолей, что улучшает результаты лечения данных больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Интраоперационный ЭЭГ-контроль во время удаления экстрацеребральных опухолей наряду с микрохирургией и совершенствованием анестезиологического пособия позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных.

2. Во время операции на различных этапах удаления экстрацеребральных опухолей интраоперационный мониторинг выявляет определенные типы (паттерны) изменений ЭЭГ, которые в ряде случаев обуславливают необходимость срочного изменения тактики и техники уда -ления новообразования, а подчас и прекращения операции.

3. Имеются характерные интраоперационные ЭЭГ - критерии для проведения двухэтапных операций в хирургии менингиом верхнего са -гиттального синуса и неврином VIII нерва.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты исследования внедрены в повседневную практику работы нейроонкопогического отделения РНХИ им.профАЛ.Поленова. Практические рекомендации, вытекающие из результатов исследова -ния, нашли применение в работе нейрохирургического отделения Национального центра медицины Республики Саха (Якутия), в практику работы и в учебный процесс клиники нейрохирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета и нейрохирургического отделения Института мозга человека РАН. Материалы исследования использованы при составлении методических рекомендаций для врачей-нейрохирургов, невропатологов и нейрофизиологов: "Электроэнцефалографическая оценка функциональной значимости экстрацеребральных вен у больных опухолями головного мозга "(Л., 1991 г.), "Продолженный рост неврином VIH нерва (особенности диаг -ностики и хирургического лечения)" (Л.,1991 г.), "Хирургическое лече -ние менингиом верхнего сагиттального синуса (тактика и техника one -раций)"(Л., 1991 г.), "Хирургия околостволовых опухолей головного моз-га"(С-Пб, 1993 г.), "Определение адекватности наркоза и физиологической дозволенности хирургических манипуляций на структурах голов -ного мозга"(С-Пб, 1993 г.).

-7-

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета РНХИ им.профАЛ.Поленова (протокол №5(768} от 14.03.1994 г.).

Основные положения диссертации доложены на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (г.Нальчик, 1990), на 9-ом Европейском конгрессе нейрохирургов (г.Москва,1991), совещании нейхирур-гов Ленинградского межобластного нейрохирургического центра (г.Петрозаводск, 1992), 1-ом съезде нейрохирургов Российской Федерации (г.Екатеринбург, 1995), совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (г. Мурманск, 1995), совещании Польского общества нейрохирургов в честь 30-ти летия нейрохирургической клиники (г.Вроцлав, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации опубликованы в 23 печатных работах, в том числе - 5 методических рекомендациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на223страницах машинописного текста и состоит из введения , 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Указатель литературы включает в себя 265 источников, в том числе 144 отечественных и 121зарубежный. В приложениях представлены характеристики наблюдений, диаграммы, акты внедрения результатов работы в практику. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу работы положен анализ 188 клинических наблюдений больных с экстрацеребральными опухолями. Больные находились на хирургическом лечении в нейроонкологическом отделении РНХИ им. профАЛ.Поленова с конца 1986 по 1993 год. Гистологический диаг -ноз был верифицирован на операции, а в случаях летальных исходов-на аутопсии. Все операции проведены с использованием обезболивания, основанного на применении нейровегетативной стабилизации при сочетанном применении опиоидного анальгетика (фентанила) и альфа-

2адреноагониста (клофелина) по разработанной в РНХИ им.проф.А.Л. Поленова методике (Кондратьев А.Н., 1992; Саввина И.А.,1994).

Из 188 больных - 122 были женщины (64,9 %), мужчины - 66 (35,1%). Возраст больных колебался в широких пределах - от 16 до 76 лет. Основную группу изученных больных составили лица в возрасте от 31 до 60 лет -147 наблюдений (78,2 %). Довольно часто экстрацеребральные опухоли наблюдались у лиц моложе 30 лет - 23 оперированных из 188 (12,1 %). Преобладающую часть представляли больные в возрасте от 41 до 50 лет - 56 наблюдений (29,7 %). В зависимости от расположения опухоли по отношению к намету мозжечка выделены следующие группы новообразований: супратенто-риальные и субтенториальные. К субтенториальным опухолям (1-ая группа наблюдений быпи отнесены невриномы VIII нерва (107 наблюдений) и менингиомы боковой цистерны моста (12 наблюдений). Среди супратенториальных опухолей больных парасагиттальными менин-гиомами было 43 (2-ая группа наблюдений); аденомы гипофиза (20 наблюдений) и менингиомы бугорка турецкого седла и площадки основной кости (6 наблюдений) составили 3-ю группу наблюдений.

В зависимости от фазы клинического течения опухолевого проце-сса(Лихтерман Л.Б.,1979) с учетом особенностей соматического стату -са больные были разделены на 4 группы: стадия компенсации, стадия субкомпенсации, стадия умеренной декомпенсации и выраженной декомпенсации. Большинство (59 %) поступило в поздние стадии заболевания, когда опухоль достигала значительных размеров и у них отмечалась уже умеренная или выраженная декомпенсация и состояние больных определяли как средней тяжести или тяжелое. В стадии компенсации поступило всего лишь 6 больных из 188 (3,2 %).

В связи с поступлением большинства больных в клинику в позд -ние стадии заболевания, когда новообразование имело большие раз -меры, а состояние больных Было декомпенсированным, в ряде случаев приходилось разделить операцию на два, а иногда и больше этапов. Основанием для разделения операции на несколько этапов служил ин-траоперационный анализ возникающих патологических реакций мозга и гемодинамики, регистрируемых при элекгрофизиологическом контроле. У 116 больных (61,7 %) удаление опухоли проведено в 1 этап, у 67 (35,6 %) - в два этапа, только у 5 пациентов (2,7 %) - более, чем в два этапа. Наиболее часто многоэтапные операции производили при пара-сагиттальных менингиомах - у 22 больных (52,3 %) и невриномах VIII не

-рва - у 50 больных (42 %) в стадии выраженных клинических проявлений. Менее чем у половины больных парасагиттальными менингиомами (2-ая группа наблюдений) операция выполнена в 1 этап - у 21 (47,7%) и вместе с тем, более, чем в два этапа были прооперированы 5 больных с парасагиттальными менингиомами. При субтенториальных опухолях (1-aia группа наблюдений) в один этап оперированы 69 больных (58 %). Все больные хиазмально-селлярными опухолями (3-я труп -па наблюдений) оперированы в один этап.

Послеоперационная летальность у больных парасагиттальными менингиомами при одноэтапном удалении составила 2,3 %, при двух-этапном вмешательстве среди анализируемых больных летальных исходов не отмечалось и при многоэтапном удалении (более чем 2 этапа) послеоперационная летальность составила 2,3 %. Все больные опухолями хиазмалЬно-селлярной области были оперированы в один этап. Из них умер 1 больной с гигантской аденомой гипофиза, что составило летальность в данной группе 5 %. В случаях удаления неврином VIII нерва в два этапа летальность по сравнению с исходами оперативных вмешательств в один этап составила соответственно 2,2 % и 4 %. При удалении менингиом боковой цистерны моста в один этап летальной исход наступил у 1 больного из трех, все 8 больных, оперированные в два этапа, - живы.

МЕТОДИКА ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ.

В 1969-1976 гг. работами М ЛБорщаговского и Ю.В.Дубикайтиса в ЛНХИ им.профАЛ.Поленова были заложены основы клинико-физиоло-гического контроля, основной составляющей частью которого является ЭЭГ. Клинико-физиологический контроль - это система постоянного получения информации о состоянии больного, оценка этого состояния, проведение адекватной терапии и контроль ее эффективности. В на -стоящее время методика эпекхрофизиопогического контроля включает мониторную запись биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) по ходу всех этапов операции, наряду с регистрацией электрокардиограммы (ЭКГ) и контроля уровня артериального давления, а также при необходимости запись эпектрокортикограммы (ЭКоГ). В системе кпинико-физиологического контроля операций особое место при удалении опухолей хиазмально-свлпярной области занимает мониторинг зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). С целью уточнения

степени поражения диэнцефальных структур, обеспечивающих регуляцию вегетативных функций, изучали характер сосудистой реакции по данным пальцевой и мозговой фотоплетизмограммы (ФПГп и ФПГм).

Для регистрации ЭЗГ использовали 10 игольчатых скальповых электродов, соединенных гибкими мягкими проводниками со стандартным разъемом, позволяющим присоединять их к элекгроэнцефалографу. Установка электродов производилась хирургом после обработки операционного поля. Электроды вводили в подкожную клетчатку кон-векситапьной поверхности головы после введения больного в наркоз по принятой Международной системе "10-20"( Jasper Н.,1958). Данная стандартная схема установки электродов изменялась в зависимости от линии применяемого кожного разреза. ЭЭГ регистрировали биполярно со следующей коммутацией электродов: передний - задний висок, лоб -темя, темя - затылок в каждом полушарии.ЭКГ записывали в I или II отведении в зависимости от положения электрической оси сердца. ФПГ регистрировали с помощью датчика, в котором чувствительным элементом служил фотодиод ФКД. Датчик накладывали на ладонную поверхность среднего пальца той руки, которая свободна от инфузионной системы, других лечебных или диагностических приспособлений. Для регистрации ФПГ мозга использовали датчик в герметической конструкции, который накладывали на поверхность мозга после вскрытия твердой мозговой оболочки на зону, необходимую для исследования, заводя его под невскрытые участки твердой мозговой оболочки. ЭКоГ регистрировали с помощью "прилипающих" электродов, накладываемых после рассечения твердой мозговой оболочки на кору мозга.

ЭЭГ, ЭКГ, ФПГ регистрировали одновременно на электроэнцефалографе. Использовали 8-ми канальные электроэнцефалографы "Nichon Kohden" (Япония) и "Medicor" (Венгрия). Во всех случаях применяли стандартную скорость движения бумаги - 30 мм в сек.

ЭЭГ, ЭКГ, ФПГ в динамике постоянно сопоставляли с изменениями артериального давления (АД), которое измеряли по методу Корот -кова или использовали "Монитор хирургический" - MX любой модифи -кации.

В тех случаях, когда возникала необходимость в наблюдении за больным в послеоперационном периоде, электроды оставляли на необходимый для этого срок.

Для определения локализации и оценки функционального состояния лицевого нерва использовали электростимулятор "Disa". Электро-

стимуляция нерва проводилась на участке от варолиева моста до отверстия внутреннего слухового прохода с помощью двухполюсного электрода напряжением в пределах до 7 вольт. Функцию лицевого нерва оценивали визуально по сокращению мышц лица.

В системе клинико-физиологического контроля операций перспективное значение приобретает мониторинг зрительных вызванных по -тенциалов (ЗВП), так как одной из важнейших проблем хирургии опухолей хиазмально-селлярной области является сохранение и восстановление зрительных функций. В нашей работе мойиторинг ЗВП проводился всего у 8 больных. Запись ЗВП производили с использованием комплекса на базе микро-ЭВМ "Электроника ДЗ-28" и электроэнцефалог -рафов "Mec!icor-8S" и "Nichon Kohden".

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все 188 больных были оперированы с применением эндотрахе -ального наркоза в сочетании с нейровегетативной стабилизацией, ос -нованной на сочетанном использовании опиоидного анальгетика (фен-танила) и апьфа-2адреноагониста (кпофелина). Данные препараты способствуют улучшению согласованности деятельности функциона -льных систем при оперативном вмешательстве на головном мозге. Данные препараты позволяют использовать эндогенные защитные механизмы головного мозга, основанные на фармакологической стимуля -ции опиоидной и адренергической антиноцицептивных нейрорегуля -торных систем. Комбинация фентанила и клофелина обеспечивают не-йровегетативную стабилизацию, достаточную для удаления опухолей головного мозга различной локализации, сохраняет адекватными пос-туральные реакции кровообращения. Возникающие в ходе удаления опухоли головного мозга специфические реакции практически не зависят от применяемого обезболивания. Применение данного вида обезболивания кроме всех прочих преимуществ для больного, удобно для практического применения при клинико-физиологическом контроле, так как делает картину ЭЭГ устойчивой - регистрируется быстрая заостренная аетивность бета-диапазона. Такая картина ЭЭГ стабильна и не зависит от привносимых факторов, таких как реакция на введение анестетиков, перевод на искусственную вентиляцию легких и т.д.

Степень радикальности удаления опухоли в настоящее время во многом определяется физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Своевременное опреде -

пение границ такой дозволенности оказывает существенное влияние на исход лечения. Имеется в виду не только послеоперационная летальность, но и комплекс факторов, определяющих уровень социальной адаптации больного после операции. Заключение о физиологической дозволенности хирургических манипуляций возможно только на основе получения достаточной информации о динамике состояния больного в течение всего интраоперационного периода.

На "домикрохирургическом этапе" развития нейрохирургии взаимосвязь изменений ЭЭГ с изменениями гемодинамических показателей была четко выражена, и этот тип реакций соответствовал концепции Линдсли о единстве и синергизме влияний восходящих и нисходящих неспецифических систем мозга, обуславливающих параллелизм всех эпектроэнцефалографических, вегетативных и двигательных реакций. Внедрение микрохирургической техники, а также адекватное анестезиологическое обеспечение операций значительно расширили возможность хирургических манипуляций на головном мозге и его стволовых структурах. В процессе эпектрофизиологического контроля стали выявляться более разнообразные изменения ЭЭГ и вегетативных показателей. Это отсутствие параллелизма изменений ЭЭГ и вегетативных параметров укладывается в концепцию Лейси о "дирекционной фракционности активации", а также согласуется с представлениями о специфичности неспецифической активации П.КЛнохина. Но особенно близко к проблеме ЭФКво время операции находится положение, разработанное Б.И. Котляром, который ввел понятие принципа функционального полиморфизма, согласно которому состояние мозга соответствует виду выполняемой деятельности и каждому состоянию соответствует качественная специфичность структуры церебральной нейронной сети. Эти теоретические представления о функционировании головного мозга и были положены в основу клинического анализа полученных в ходе ЭФК данных, а также в разработку алгоритмов элекгрофи-зиологического контроля, с выделением характерных типов (паттернов) ЭЭГ.

Характерные типы ЭЭГ были выявлены для следующих внемоз-говых опухолей головного мозга: неврином и менингиом ЗЧЯ, парасаги-ттальных менингиом, базальных опухолей хиазмально-селлярной области (аденом гипофиза, менингиом бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости).

Анапиз данных ЭФК был проведен у 119 больных с опухолями ЗЧЯ (1-ая группа наблюдений), причем у 107 из них (89,9 %) были невриномы VIII нерва. Большинство больных поступило в клинику в поздние стадии развития заболевания - 76 % пациентов в стадии умеренной и выраженной декомпенсации. В состоянии компенсации не поступило ни одного больного. 76 % больных находились в состоянии средней тяжести или тяжелом, причем тяжесть состояния была обусловлена как выраженным сдавлением стволовых структур опухолью, так и развитием гипертензионно-гидроцефапьного синдрома. Всем 119 больным операция производилась из субокципитально-трансмеаталь-ного доступа в положении больного на боку. При опухолях ЗЧЯ не выявлялось изменений ЭЭГ на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки. Иногда отмечалось повышение артериального и внутричерепного давления, которые нормализовались после вскрытия твердой мозговой оболочки. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки ее напряжение уменьшали путем выведения ликвора из боковой цистерны моста, что позволило отказаться от пункции заднего рога бокового желудочка. У 26 больных при быстром выведении ликвора из боковой цистерны моста выявлялись перестройки ритмики на ЭЭГ, вначале в виде появления периодов дистантно синхрогизированной медленно-волновой активности тета-депьта-диапазонов, чередующихся с периодами десинхронизации ритмов, иногда переходящих к практическому исчезновению активности на ЭЭГ - "нулевой' биоэлектрической активности. Эти изменения расценивались как дислокационные. Если они не купировапись в течение 3-5 секунд, то срочно рассекали твердую мозговую оболочку.

После рассечения твердой мозговой оболочки прямое воздейст -вие на мозг и его стволовые структуры, морфофункциональные перестройки, а также ишемические изменения в латеральных отделах покрышки моста и ножке мозга в результате спазма и тромбоза ветвей основной и передней нижней мозжечковой артерий, которые сопутствуют удалению опухоли, становятся основными патогенетическими факторами, которые определяют возникновение центрогенных реакций, что в свою очередь, определяет тактику операции - разделение ее на два этапа. В наших наблюдениях 69 больным операция была проведена в один этап и 50-ти пациентам - в два этапа.

Появление следующих типов ЭЭГ служило обоснованием для внепланового разделения операции на два этапа:

-141. Возникновение и/или дальнейшее усиление ирритации мозгового ствола в ходе удаления опухоли, что на ЭЭГ проявлялось появлением и нарастанием медленноволновой дистантной гиперсинхронизации ритмов.

2. Появление брадикардии, аритмии, нестабильности артериального давления, чаще его повышение, при стабильной картине ЭЭГ.

3. Сочетание электроэнцефалографических и гемодинамических изменений данных ЭФК,

Такие типы ЭЭГ наблюдались у 50 больных из 119; и у этих боль -ных операция была проведена в два этапа. Второй этап закончился радикальным удалением опухоли.

Применение такого способа хирургического лечения данной труп -пы больных позволило снизить послеоперационную летальность с 7,1 % в 1978-87гг. до 4,9 % за период 1987-1993гг., а радикальность операций увеличить до 94,6%. Полное выздоровление с трудовой реадаптацией достигнуто у 54,6 % больных.

Из 43 больных парасагиттальными менингиомами 26 (60,5 %) - 2 группа наблюдений - поступило в поздние сроки развития заболевания - в стадии умеренной или выраженной декомпенсации. При росте пара-сагиттальных менингиом одним из важнейших факторов в компенсации мозгового кровообращения является возрастание роли вен мягких тканей головы и костей свода черепа, так как венозная система головного мозга представляет сложную систему сброса крови, обеспечивающую стабильность мозгового кровотока. Эта система отстоит из взаимосвязанных вне- и внутричерепного отделов, связь между которыми осуществляется через диллоические вены. С помощью дипло-ических вен костей свода черепа осуществляется компенсация венозного кровотока мозга при повышении внутричерепного давления или же затруднении венозного оттока по синусам твердой мозговой оболочки. Последнее особенно важно учитывать у больных парасагиттальными менингиомами, особенно с формированием окклюзии верхнего сагиттального синуса на уровне средней или задней трети. В этих случаях вены мягких покровов головы и диплоэ принимают участие в образовании коллатеральных путей оттока от мозга венозной крови. В случае выключения этих вен из мозгового кровообращения приводит к возникновению опасных для жизни больного нарушений гемодинамики мозга, обуславливающих нарастание венозного застоя. Для определения функциональной значимости вен мягких покровов

гоповы всем 43 больным перед операцией была проведена проба с временным пережатием этих сосудов жгутом на 20-25 минут - "проба с пережатием". Анализ полученных ЭЭГ позволил выделить 3 типа реакций биоэлектрической активности мозга, обусловленных пережатием сосудов мягких покровов головы:

1. Проба отрицательная - это отсутствие каких-либо изменений в запи -си ЭЭГ.

2. Также отрицательная проба - это усиление или появление непосредственно после наложения жгута быстро проходящих (за первые 3-5 ми -нут) диффузных изменений биоэлектрической активности. Эта реакция нами расценивалась как неспецифическая, обусловленная, вероятно, нежелательным болевым рефлекторным эффектом от механического воздействия на чувствительные рецепторные окончания в мягких пок -ровах головы.

3. Проба положительная - это появление или нарастание стойких локальных и/или диффузных изменений биоэлектрической активности мозга или увеличение степени ирритации мозгового ствола.

У большинства больных (29) эта проба была положительной и отража -ла функционально значимую роль вен мягких покровов головы в компенсации венозного оттока при поражении верхнего сагиттального синуса и, как правило, наличие внутричерепной гипертензии. При данной пробе временно искусственно нарушался один из механизмов компенсации повышения внутричерепного давления.

ЭФК у 43 больных проводился на всех этапах оперативного вмешательства. У всех больных применялись угпообразные разрезы кожи с заходом за среднюю линию, а при двусторонних менингиомах с ги-перостозом - срединный Э-образный разрез для того, чтобы после -довательно образовать 2 кожно-апоневротичееких лоскута и, тем са -мым, снизить возможность развития опасных для жизни нарушений мозгового кровообращения в результате венозного оттока через мягкие покровы головы. В период до рассечения твердой мозговой оболочки (декомпрессии мозга) были выявлены следующие характерные паттерны ЭЭГ:

1. Прогредиентное снижение амплитудных значений регистрируемых биопотенциалов.

2. Отчетливое нарастание локальных изменений биоэлектрической активности в виде появления или усиления медленноволновой компоненты ЭЭГ в зоне проекции опухоли.

Появпение таких паттернов ЭЭГ выявлялось у 29 больных. Чаще всего эти типы изменений ЭЭГ возникали при костных пропилах и формировании костного/ых лоскута/ов (у 28 пациентов). У1 больного эти изменения ЭЭГ выявились уже на этапе кожного разреза. Появление этих паттернов ЭЗГ отражали нарушение венозного кровообращения, так как вены мягких покровов головы и, особенно, диплоические служили компенсаторным венозным коллектором. Обычно через 3-6 мин. после изменений на ЭЭГ появлялись нарушения системной гемодинамики, что выражалось в виде нестабильного артериального давления, нарушений ритма сердца, на ЭКГ в этот момент наблюдались признаки гипоксии миокарда в виде депрессии сегмента "Б-Т", снижение ампли -туды зубца "Т", на ФПГ выявлялись признаки изменения сосудистого тонуса При появлении данных паттернов ЭЭГ хирургическое вмеша тельство приостанавливалось, и, если через 5-10 минут изменения на ЭЭГ не купировались, то операцию заканчивали первым этапом. Та -кие изменения ЭЭГ в данной серии наблюдений выявили у 29 больных (67,4 %) и у 22 из них операция была разделена на несколько этапов. На этапах после декомпрессии мозга (после вскрытия твердой мозговой оболочки) также возникали изменения как на ЭЭГ, так и появлялись системные гемодинамические реакции. Эти реакции проявлялись на ЭЭГ дистантно синхронизированной медленноволновой тета-, реже дельта-активностью, гемодинамические реакции проявлялись чаще повышением артериального давления на фоне бради- или тахикардии. При возникновении этих реакций выявлялась их причина и в соответствии с ней либо коррегировалось анестезиологическое пособие, либо изменялась техника операции. В нашей серии наблюдений этого было достаточно, чтобы продолжить удаление опухоли.

Применение ЭФК с выделением характерных паттернов ЭЭГ позволило разделить операцию на два этапа у 17 больных парасагитта -льными менингиомами и более, чем на два этапа - еще у 5 пациентов. В свою очередь такая тактика удаления парасагиттальных менингиом позволила понизить послеоперационную летальность до 4,6 % при радикальности удаления опухолей до 90 %, а также значительно умень -шить инвалидизацию данной группы больных:

В 3-ей группе наблюдений у 20 больных были большие и гигантские аденомы гипофиза, у 6 - меиингиомы бугорка турецкого седла и площадки клиновидной кости. В стадии компенсации поступило 14 бо -льных. Все больные были прооперированы с применением бифронта -

пьного доступа в один этап. ЭФК применялся на всех этапах оператив -ного вмешательства: от кожного разреза до ушивания послеоперационной раны. На основных этапах операции (до и после декомпрессии мозга) были выделены основные типы изменений ЭЭГ.

1. У 4 больных (15%) изменения ЭЭГ возникли уже при проведении костных пропилов - появилось резкое угнетение биоэлектрической активности, вплоть до появления "биоэлектрического нуля" или "биоэлектрического молчания коры", что потребовало от хирургов ускорить темп операции. И после рассечения твердой мозговой оболочки эти изменения на ЭЭГ регрессировали. По всей видимости на этапе до вскрытия твердой мозговой оболочки существует потенциальная возможность увеличения объема опухоли и ее перифокальной зоны за счет синдрома обратного обкрадывания в условиях искусственной вентиляции легких при закрытом черепе, что приводит к изменению биоэ -лектрической активности.

2. Появление характерного типа ЭЭГ после вскрытия твердой мозговой оболочки выявляется на этапе низведения супраселлярного полюса опухоли, внедряющегося в III желудочек, и обусловлено ирритацией срединных образований, которая возникает по различным причи-нам:механическое раздражение диэнцефально-стволоаых структур, приводящее к локальному спазму сосудов т.д. На ЭЭГ в этот момент регистрируется дистантно гиперсинхронизированная высо коампли-тудная альфа-тета-активность, что является признаком резко выраженной ирритации диэнцефальных образований. Такая дисфункция диэнцефальных структур требует изменения тактики и техники операции. И если после коррекции действий нейрохирурга изменения на ЭЭГ сохраняются, то это является непосредственным признаком связи капсу -лы опухоли с дном Ш желудочка и является основанием для оставления части капсулы опухоли. 8 этом случав в послеоперационном периоде могут возникнуть клинические синдромы диэнцефальных нарушений.

Микрохирургическая техника позволила значительно снизить травму сосудов артериального круга большого мозга, даже при прохождении их в строме опухоли. Однако длительное их выделение может привести к развитию спазма. В нашей серии наблюдений данное осложнение возникло у 1 больного. Так как развитие спазма не всегда отчетливо визуализируется даже при применении увеличительной оптики, то данные ЭФК, в данном случае составляющая - ФПГ мозга - имеют ре -шающее значение. На ФПГ мозга четко определяется спазм сосудов с

резким понижением кровотока в соответствующем полушарии - в записи исчезают пульсовые циклы на ФПГ мозга. Выявление спазма по ФПГ мозга позволяет произвести необходимый комплекс лечебных меро -приятий.

В системе ЭФК при удалении базальных опухолей хиазмально-селлярной области особое и перспективное значение приобретает мониторинг зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Такой контроль был проведен у 8 больных. Характерным у 6 больных являлось укорочение латентного периода пика Р100 по мере удаления менингиомы и освобождения зрительных нервов и хиазмы. У этих пациентов в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика зрительных функций. По результатам мониторинга ЗВП при выделении из опухоли зрительных нервов становится возможным прогнозирование состояния зрительных функций после операции.

Из 26 больных базальными опухолями хиазмально-селлярной области летальный исход наступил у одного больного с гигантской аденомой гипофиза,

Применяемый ЗФК при данной патологии является важным ком -понентом а системе хирургического лечения больных базальными опухолями хиазмально-селлярной области.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное электрофизиопогическое наблюдение за состоя -нием больного во время оперативного вмешательства позволяет на ранних этапах выявить возникновение нейровегетативных реакций и провести своевременную их коррекцию.

2. Контроль биоэлектрической активности при проведении обезбо ливания способствует оценке его адекватности различным этапам оперативного вмешательства. Причем особое внимание следует уделить оценке состояния мозга в момент перевода больного на ИВЛ и в случае возникновения признаков дисфункции ускорить темп декомпрессии на фоне проведения соответствующей фармакотерапии.

3. Возникающие ЭЭГ-изменения в процессе оперативных вмешательств у больных с внемозговыми опухолями головного мозга позво -пяют своевременно оценить степень допустимых интраоперационных воздействий на стволовые структуры мозга.

4. Регистрация во время оперативного вмешательства при удалении опухоли, расположенной вблизи стволовых образований, билате -

рапьио синхронных вспышек высокоамппитудных волн свидетельствует о грубой их ирритации, одной из причин которой является нарушение гемодинамики в этих образованиях и указывает на необходимость изменения техники хирургических приемов.

5. Наблюдаемая динамика пространственно-временных параметров биоэлектрической активности мозга во время общего комбиниро -ванного обезболивания и удаления внемозговых опухолей позволяет выделить основные типы (паттерны) изменений ЭЭГ:

- при удзпении опухолей хиазмально-сеппярной области: а) раз -кое угнетение биоэлектрической активности, вплоть до появления "биоэлектрического нуля* на этапе до вскрытия твердой мозговой оболочки; б) появление дистантно гиперсинхронизированной высокоамплитудной альфа-тета-активности, свидетельствующей о резко выраженной ирритации диэнцефальной области на этапе низведения супраселлярного полюса опухоли, внедряющегося в Ш желудочек;

6. При удалении менингиом верхнего сагиттального синуса выявлены следующие характерные типы ЭЭГ: а) в период до рассечения твердой мозговой оболочки (декомпрессии мозга) - прогредиентное снижение амплитудных биопотенциалов и появление медленноволно-вой составляющей ЭЭГ в зоне проекции опухоли отражает нарушение венозного церебрального кровообращения; б) после декомпрессии -появление дистантно синхронизированной тета- реже дельта-активности, а также развитие системных гемодинамических реакций в виде повышения артериального давления, сопровождающееся бради- или тахикардией, указывает на ирритацию диэнцефально-мезенцефаль -ных образований.

7. При удалении опухолей задней черепной ямки: а) при быстром выведении ликвора из боковой цистерны моста регистрировалась дистантно синхронизированная активность тета-депьта-диапазонов, чередующаяся с периодами десинхронизации, вплоть до практического исчезновения активности, свидетельствовало о развитии дислокации стволовых образований; б) на этапах удаления опухоли - появление и/или нарастание медпенноволновой дистантной синхронизации тета-дельта-ритмов; появление гемодинамических изменений при стабильной картине ЭЭГ, либо сочетание эпектроэнцефапографических и гемодинамических изменений свидетельствовало о нарушении кровообращения в мезенцефапо-бупьбарных отделах ствола головного мозга и их ирритации.

-208 Выявление грубых реакций при удалении опухоли, не поддаю -щихся коррекции, вызывает необходимость в решении вопроса о раз -делении оперативного вмешательства на несколько этапов.

9. Разработанная на основе интраоперационного мониторинга тактика многоэтапных операций по поводу внемоэговых опухолей головного мозга позволила снизить послеоперационную летальность, среди этих больных, а также улучшить их социальную и трудовую адаптацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Фадеева Т.Н. Особенности электрофизиологического контроля в хирургии опухолей головного мозга а Мат, конф. нейрохир. Северного Кавказа.-Нальчик, 1990.-С. 100-101.

2. Fadeeva T.N., TigSisv GS., Nikitin I.A. et al. Clinical-physiological monitoring in large and giant acoustic neurinoma removal //9 Europ.Congr. Neurosurg.: Book of Abstr - Moscow, 1991. - P 177.

3. Никитин И.А., Фадеева Т.Н. Двухэтапные операции в системе хирургического лечения больных с большими и гигантскими неврино-мами VIII нерва // Актуальные вопросы нейрохирургии. - Петрозаводск, 1992.-С. 39-42

4. Тигли ее Г.С., Гурчин А.Ф., Кондратьев А.Н. с соавт. Электроэн-цафалографическая оценка компенсаторного значения экстрацеребральных вен у больных с опухолями головного мозга // Физиоп. чел. -M , 1993 - Т. 19, №2.-С. 59-64.

' 5. Фадеева Т.Н., Гурчин А.Ф. Функциональная электрофизиологи -ческая проба с пережатием сосудов мягких тканей покровов черепа й ее значение в нейрохирургической практике // Матер, научно-практической конф. - Махачкала, 1993. - С. 229-231.

6. Гурчин А.Ф., Фэдееза Т.Н. Интраоперационный контроль функционального состояния головного мозга и вегетативных реакций у больных параеагиттальными менингиомами. врастающими в кости чере -na V Матер_ научно-практической конф. - Махачкала, 1993 - С. 79-81.

Т. Тиглиев Г.С., Можаев C.B., Харитонов В,В..с соавт. Микрохирургическая рбБаскуляризация.головного мозга аутотрансплантатом большого сальника // Физиоп. ж. - 1993. - т. 79, №9. - С; 116 - 120.

8 Тиглиев Г.С., Можаев C.B., Харитонов В В. с соавт. Микрохи-ругическая реваскуляризацня головного мозга аутотрансплантатом большого сальника (экспериментальное исследование) //Ж. Вопр. нейрохир. - 1994. - №2 - С. 27-29.

9. Тигпиев Г.С., Можаев С В., Олюшин В.Е. с соавт. Хирургическое лечение менингиом верхнего сагиттального синуса (тактика и техника операций) //Ж.Вопр.нейрохир. - 1994. - №3. - С. 19-22.

10. Тиглиев Г.С., Можаев С.В., Харитонов В.В. с соавт. Микрохирургическая реваскуляриэация очагов ишемиии головного мозга ауто-трансплантатом большого сальника И Ж.Вопр.нейрохир. - 1994. - №3. -С.34-36.

11. Фадеева Т.Н. Интраоперационный мониторинг при удалении опухолей головного мозга »1 съезд нейрохир. Российской Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С. 420-421.

12. Гурчин А.Ф., Фадеева Т.Н. Коллатеральное венозное кровообращение головного мозга у больных парасагиттальными менингиома -ми?/1 съезд нейрохир. Российской Федерации: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995.-С. 191-192.

13. Фадеева Т.Н., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н.Электрофизиоло-гический контроль в хирургии внемозговых опухолей //Актуальные вопросы нейрохирургии(Материалы совещания главных нейрохи-рургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра): Тез. докл. - Мурманск, 1995. - С. 23-24.

14. Fadeeva T.N., Kondratyev A.N., Olushin V.E. Intraoperative moni -toring in brain tumor removal a Meet Pol. Soc. of neurosurg. at 30th anniversary of neurosurg. dep. in Wroclaw: Abstracts. - Wroclaw, 1995. - P. 59.

15. Fadeeva T.N., Kondratyev A.N., Oiushin V.E. Intraoperative control in brain tumor removal // 10th Europ. Congr. Neurosurg.: Abstracts. -Berlin, 1995. - P. 286

16. Никитин И.А., Фадеева Т.Н. Двухэтапная тактика лечения бо -льных с большими и гигантскими невриномами VIH нерва II Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы : Мат. конф. Часть 2. - Уфа, 1996. - С. 37-39.

17. Фадеева Т.Н. Электрофизиологический контроль в хирургии опухолей хиазмально-селлярной области // Актуальные вопросы ней -рохирургии:Тез. докл. межобл. конф. нейрохир. Нижегор. межобл. центра. - Сыктывкар, 1996. - С. 38-39.

18. Фадеева Т.Н. Интраоперационный электрофизиологический контроль в хирургическом лечении внемозговых опухолей головного мозга Н Конф. нейрохир. Северного Кавказа. - Краснодар, 1996. - С. 7678

-22-

Методические рекомендации.

1. Продолженный рост неврмном V!!! нерва (особенности диагностики и хирургического лечения) // Сост.: Тиглиев Г.С. с соавт. - Л., 1991. -17 с.

2. Хирургическое лечение менингиом верхнего сагиттального си -нуса !! Сост.: Тиглиев Г.С. с сравт. - Л., 1991. -15 с.

3. Электроэнцефалографическая оценка функциональной значимости экстрацеребральных: вен у больных опухолями головного мозга // Сост: Тигпиев Г.С с соавт Л., 1991.-5 с.

4. Хирургия околостволовых опухолей головного мозга // Сост.: Тиглиев Г.С. с соавт, -С-Пб., 1993. - 17 с.

5 Определение адекватности наркоза и физиологической дозволенности хирургических манипуляций на структурах головного мозга И Сост.: Кондратьев А.Н. с соавт. - С-Пб., 1993. -19 с.

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность руководителю отдела анестезиологии и интенсивной терапии д.м.н. А.Н.Кондратьеву за постоянную поддержку и помощь в работе.