Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике осложненного течения аневризм аорты

На правах рукописи

ВИШНЯКОВА МАРИНА ВАЛЕНТИНОВНА

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМ АОРТЫ (14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКГ 2013

Москва - 2013

005535311

Работа выполнена в ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шумский Вячеслав Иванович. Официальные оппоненты:

Коков Леонид Сергеевич, доктор медицинских наук, член-корреспондент, профессор, заведующий научным отделением Рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы Ховрин Валерий Владиславович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенодиагностики и компьютерной томографии ФГБУ Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «. года в ^^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « ^^ » (Л^/тг^^ьРю 1 Зг.

Ученый секретарь диссертационного совета Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Аневризма аорты (АА) является неуклонно прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы, для которого характерны полиморфность клинических проявлений и высокий риск внезапного развития грозных осложнений.

Распространенность аневризм брюшной аорты в зависимости от возраста и веса составляет от 1,3 до 7,7%, аневризм грудного отдела аорты 5,9% [Казанчян П.О. с соавт., 2002, Константинов Б.А с соавт., 2006]. Цифры ежегодной смертности от разрыва аневризм брюшного и грудного отдела аорты достаточно высоки, что во многом связано с тем, что нередко разрыв АА происходит на фоне кажущегося полного благополучия [Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease 2010., Fleming C. et al., 2005].

Осложненное течение аневризмы аорты резко повышает летальность, как при плановых, так и при экстренных операциях [Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease 2010., The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines, 2009].

Традиционно к осложненным формам аневризм аорты относят: разрыв, расслоение, тромбоэмболические ишемические проявления, компрессию и эрозию прилежащих мягких тканей.

Возможности оценки состояния стенок аорты расширялись по мере усовершенствования диагностических методов. Так до изобретения ультразвукового исследования (УЗИ) и современных томографических методов «золотым стандартом» в диагностике аневризм аорты считалась ангиография. С появлением в 60-х годах XX века ультразвукового исследования, визуализация аневризм аорты шагнула вперед: стало возможным оценивать состояние стенки аорты, наличие и структуру внутрипросветных тромботических масс неинвазивным способом. Однако УЗИ все же не могло дать исчерпывающую информацию о топографической анатомии, вариантах расположения аорты и ее ветвей; существенным недостатком является «операторозависимость метода».

В 80-90х годах XX века появились работы, показывающие, что пошаговая, а в дальнейшем и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) стала методом выбора при обследовании пациента с подозрением на аневризму аорты [Денисова Л.Б. с соавт., 1998г., Казанчян П.О. с соавт., 1993г.]. МСКТ позволила провести диагностику изменений аорты и ее ветвей, отметить такие серьезные осложнения АА, как диссекция стенок аорты, выявить сопутствующие поражения различных органов и систем. Огромным

преимуществом метода стала возможность реконструкции полученных при исследовании данных в различных плоскостях и построение трехмерных моделей.

В последние годы при использовании более современных и совершенных компьютерных томографов появилась возможность визуализации различных признаков нестабильности стенки аорты, которые были более подробно изучены у пациентов с нормальным ее диаметром [УПао^а I., 2001г.]. Прицельное изучение этих изменений у пациентов с аневризмой аорты позволило бы расширить современнее представления об осложненном течении заболевания.

Цель исследования

Усовершенствование диагностики аневризм аорты, имеющих осложненное течение.

Задачи исследования

1. Разработать специализированные протоколы исследования и анализа результатов МСКТ грудного и/или брюшного отделов аорты у пациентов с подозрением на наличие аневризмы.

2. Изучить возможности МСКТ в диагностике признаков нестабильности стенки аневризмы аорты.

3. Изучить встречаемость признаков нестабильности стенки у пациентов с аневризмой аорты различной локализации, размеров и клинического течения.

4. Выявить корреляции между рентгенологическими и морфологическими изменениями стенки аневризмы аорты.

5. Оценить клиническую значимость изменений стенки и тромботических масс на уровне аневризмы аорты.

Научная новизна

Разработан специализированный протокол исследования и анализа данных, полученных при МСКТ грудного и брюшного отделов аорты, позволяющий подробно и точно оценить изменения стенок аорты на уровнях, принципиальных для хирургического вмешательства.

В ходе исследования изучены МСКТ-признаки нестабильности аортальной стенки (частота и клиническая значимость), произведено их сопоставление с результатами морфологического исследования полученной интраоперационно измененной стенки аневризмы аорты.

Практическая значимость

В работе усовершенствована и детально изложена методика проведения МСКТ грудного и/или брюшного отделов аорты и оценки полученных результатов. Составленный специализированный протокол

проведения МСКТ и анализа полученных данных позволяет стандартизировать исследование и повысить эффективность диагностики АА в широкой сети практического здравоохранения.

Проведено сравнение МСКТ признаков и результатов морфологического исследования стенки аневризмы аорты, что позволяет оценить рентгенологические признаки нестабильности стенки аорты с позиции клинической значимости.

Проведена корреляция изменений стенки аорты, определяемых при предоперационной МСКТ пациента, интраоперационно и морфологически, что в результате позволит более точно ориентировать хирургов относительно выраженности изменений в стенке аневризмы для выбора оптимальной зоны реконструкции.

Положения, выносимые на защиту

1. Специализированный протокол МСКТ, включающий нативное и контрастное исследование (КТ-ангиографию) в артериальную и венозную фазы, и комплексный анализ результатов позволяет детально изучить состояние просвета и стенок аорты на протяжении аневризмы и на уровнях, принципиально значимых для хирургического лечения.

2. МСКТ-признаки нестабильности стенки аневризмы, характеризующие осложненное течение заболевания, встречаются практически у каждого четвертого-пятого пациента (22% случаев). Наиболее частым осложнением является диссекция аорты (33% от осложненного течения аневризм, 10% от всех пациентов с аневризмами аорты). Реже были отмечены интрамуральная гематома, участки надрыва интимы, геморрагическая трансформация тромба, пенетрация в позвонки, утолщение стенок аневризмы воспалительного генеза и разрывы аневризм.

3. У больных с аневризмами аорты результаты МСКТ о характере и объеме поражения, а также о наличии и локализации признаков нестабильности аортальной стенки полностью подтверждаются интраоперационными данными и макроскопическим исследованием резецированных фрагментов грудного и/или брюшного отделов аорты.

4. Совокупность клинических и рентгенологических данных позволяет делать выводы о наличии и выраженности определенных гистологических изменений в стенках аневризмы аорты.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в работу рентгенологического отделения ГБУЗ МО Московский областного научно-исследовательский клинический института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского и рентгенологического отделения МБУЗ Мытищинская ГКБ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на IV Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», симпозиум по лучевой диагностике «Инновационные технологии в лучевой диагностике сердечно-сосудистой системы».

Москва, 2011г.; на VI и VII Всероссийских Национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012» и «Радиология -2013», Москва, 2012-2013г.г.; на Международном VI Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, 2013; на Московской региональной научно-практической конференции «Хирургия мультифокальных поражений с нарушением кровообращения в нескольких артериальных бассейнах», Москва, 2012г., на Московской региональной научно-практической конференции «Современные концепции диагностики и лечения аневризм брюшной аорты», Москва, 2013 г.

Апробация состоялась 3 апреля 2013 года на совместной научной конференции рентгенологического отделения, кафедры лучевой диагностики ФУВ, отделения хирургии сосудов и ИБС, патологоанатомического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 печатные работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования на основе систематизации и анализа данных литературы, собственных клинических наблюдений. Личный вклад автора заключается в постановке задач исследования, разработке протокола проведения МСКТ у пациентов с аневризмой аорты, анализе результатов исследования, сопоставлении и статистической обработке полученных клинических, рентгенологических и морфологических данных.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 62 рисунка, 16 таблиц и 3 схемы. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит библиографические сведения о 128 публикациях, из них 36 работ отечественных авторов, 92 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

В основу работы положены результаты обследования 211 пациентов, с аневризмой грудного и/или брюшного отделов аорты, обследованных в отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ) МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в 2008-2013гг. и разделенных на ретроспективную и проспективную группы. В ретроспективную группу (109 человек) включены пациенты (Рис. 1а), обследованные в отделении за 2008-2010 гг. (средний возраст 73±11 лет, соотношение мужчин и женщин 4:1). В проспективную группу (102 человека) включены пациенты (Рис. 16), обследованные в отделении КТ и МРТ в 2011-2013 гг. (средний возраст составил 66±8 лет, соотношение мужчин и женщин 4:1).

32

и

16

ю 9

L 3 ■ 6

а || |

г 7-

э я 25 3 ■ 9 = ■ Пг

45-55 56-65 66-75

Рис. 1. Распределение пациентов ретроспективной (а) и проспективной (б) групп по возрасту и полу

В обеих группах отмечалось поражение преимущественно брюшного отдела аорты (Рис. 2 а,б).

б

□ Аневризма rpynj-cro стгдагв асргы

^ ■ Аневрмэл^бркшнсгоогдегв асргы

□ ТсржоеОар1УИ-вгыная аневризма

□ Оснега-нэе пср»ю-мэ

Рис. 2. Распределение пациентов ретроспективной (а) и проспективной (б) групп в зависимости от локализации поражения аорты.

В проспективной группе были выделены следующие подгруппы:

1. Подгруппа пациентов, у которых был произведен забор стенки с последующим гистологическим исследованием (больные, находившиеся на стационарном лечении в МОНИКИ) (41 человек - 40%).

2. Пациенты, которым забор стенки аорты не проводился (61 человек - 60%).

Методы исследования Методы лучевой диагностики

Всем пациентам ретроспективной и проспективной групп после клинического обследования, традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗДГ сосудов брюшной полости и эхокардиографии) была выполнена МСКТ грудного и/или брюшного отделов аорты на компьютерном томографе Phillips Brilliance 16 (Нидерланды).

В случае поражения грудного отдела аорты применялась ЭКГ-синхронизация.

Протокол сканирования включал

1. Нативное исследование с толщиной среза 2 мм;

2. Последующее сканирование с внутривенным болюсным введением неионного контрастного препарата («Омнипак 350» (Йогексол), «Оптирей 350» (Йоверсол), «Визипак320» (Йодиксанол)), объемом 100-150мл,

со скоростью 4-5 мл/сек, с проведением артериальной и венозной фаз с толщиной среза 1мм и 2мм соответственно.

При анализе полученных данных проводится последовательный просмотр изображений (во все фазы сканирования) как в аксиальной плоскости, так и с последующей мультипланарной реконструкцией, построением трехмерных (М1Р и УИТ) изображений.

Бесконтрастное исследование

Границы. Верхняя апертура грудной клетки - нижний край лонного сочленения.

Оценка распространенности поражения.

Проводилась предварительная оценка аорты (диаметр сосуда и состояние стенки), а также паренхиматозных и (при возможности) полых органов на уровнях сканирования. На основании полученных данных (расширение грудного и/или брюшного отделов аорты) определялись границы последующего исследования с контрастным усилением.

Также при бесконтрастном исследовании мы отмечали забрюшинную гематому, гемоперикард, гемоторакс, или гидроперикард и гидроторакс.

Оценка состояния стенок аорты.

При смещении кальцинированной интимы медиально или при визуализации внутрипросветной гиперденсной полоски ставилось предположение о наличии диссекции или надрывов интимы.

Патологическим считалось утолщение стенок аорты кнаружи от кальцинированного слоя интимы более чем на 5мм. Если это утолщение стенки сочеталось с повышением ее плотности, то высказывалось предположение об одном из признаков нестабильности стенки аорты -интрамуральной гематоме (ИМГ), локальной или протяженной. Если утолщенные ткани стенки имели нормальную плотность, то предполагалось, что во всех случаях их утолщение было вызвано воспалительным процессом. Дополнительно дифференцировать причину утолщения стенки позволило введение контрастного препарата.

В отдельных случаях определялась пенетрация аневризмы большого размера в тела поясничных позвонков.

Оценка состояния тромботических масс.

При патологическом уплотнении тромботических масс с повышением их плотности более 70Н11 предполагалась геморрагическая трансформация тромба.

Артериальная фаза контрастного усиления (КТА)

Просмотр изображений проводился с модифицированными установками окна (уровень ~ 100, ширина ~ 600). Использовался специализированный протокол, в котором отражались следующие критерии:

1. Изменение диаметра аорты на определенных уровнях (диаметр сосуда измерялся на срезах, реконструированных перпендикулярно к оси потока).

2. Пораженный уровень/уровни аорты. Максимальный диаметр на уровне дилатации, измеренный по внешним краям аорты, перпендикулярно к оси потока. Протяженность измененного участка аорты, расстояние от верхнего/нижнего полюса аневризмы до ближайших сосудистых структур.

3. Выраженность кальциноза стенки аорты.

4. Дефекты контрастирования, связанные с тромбом или атероматозными изменениями стенки. Наличие изъявления тромба.

5. Патологические изменения стенок аорты (включая признаки нестабильности и разрыва):

5.1 Надрывы интимы, диссекция, ИМГ, пенетрирующая язва аорты.

5.2 Данные, подтверждающие разрыв аорты, включая периаортальную, медиастинальную, забрюшинную гематомы, перикардиальную и плевральную жидкости, экстравазацию контрастного препарата за пределы просвета аорты.

6. Состояние стенок аорты в местах наложения проксимального и дистального анастомозов (отсутствие изменений, выраженный атероматоз, пристеночный тромбоз, надрывы интимы, неровность внешнего контура аорты).

7. Состояние общих, наружных и внутренних подвздошных артерий (диаметр, состояние стенок, просвета, выраженность кальциноза).

8. Состояние висцеральных и почечных артерий: сужение, расширение, окклюзия; распространение на них изменений стенки аорты, включая расслоение, ИМГ, атероматоз, тромбоз и т.д. Особенности анатомии ветвей аорты.

9. Динамика размеров аневризмы и состояния ее стенок при наличии данных предыдущего исследования.

10. Вторичные органные проявления (гипоперфузия почек, кишечника). Сопутствующие заболевания, выявленные у пациентов на уровнях сканирования

Венозная фаза контрастного усиления

1. Уточнение информации о состоянии аневризмы:

1.1. Поздняя экстравазация контрастного препарата за пределы

аневризмы

1.2. Лучшее контрастирование полости аневризмы (по сравнению с артериальной фазой у пациентов с аневризмами больших и средних размеров).

1.3. Накопление контрастного препарата измененной стенкой

аорты.

1.4 Более четкая дифференциация парааортальных мягких тканей (определение локальной парааортальной гематомы).

2. Получение представления о состоянии нижней полой вены.

3. Получение дополнительной информации об объемных образованиях, выявленных на уровнях сканирования.

По показаниям выполнялась также паренхиматозная (через 2 минуты) и отсроченная (через 7-10мин) фазы сканирования.

Интраоперационные данные

Оперативное вмешательство в 96% применялось по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. В зависимости от наличия или отсутствия изменений в общих/наружных подвздошных артериях применялись следующие виды протезирования:

1. Линейное (24 человека)

2. Бифуркационные: аорто-подвзошное (32 человека), аорто-бедренное (24 человека) и аорто-подвздошно-бедренное (11 человек)

Доступ к забрюшинному пространству в зависимости от локализации и протяженности поражения аорты осуществлялся различными способами (полная срединная лапаротомия, торакофренолюмботомия). После ревизии забрюшинного пространства рассекались ткани над аневризмой, и выделялась ее передняя стенка. После завершения подготовительных этапов, производилось пережатие аорты и подвздошных артерий с проверкой адекватности. Затем аневризматический мешок вскрывался в продольном направлении по передней его стенке.

Проводилось удаление пристеночных тромботических масс. После чего резецировалась часть стенки аневризмы в месте наибольших изменений, выявленных при МСКТ, для последующего гистологического анализа. На завершающем этапе прошивались устья поясничных артерий, лигирование или реимплантация нижней брыжеечной артерии, наложение проксимального и дистального анастомозов. Края оставшегося аневризматического мешка сшивали, окутывая ими протез.

Морфологическое исследование стенки аневризмы аорты

Проводилось макро- и микроскопическое исследование стенки аорты, с окраской полученных срезов гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином (по Ван-Гизону) и фукселином (для выявления коллагеновых и эластических волокон). Микроскопические изменения оценивались по специально разработанной схеме.

1. Параметры для общей характеристики группы:

1.1. Степень атеросклероза: определялась по площади, которую занимали атеросклеротические изменения интимы при продольно вскрытых сосудах.

S умеренная - до 25% ■S выраженная - от 25% до 50% ■S резко выраженная - свыше 50%

1.2 Стадия атеросклероза (Российская классификация):

I - липидные пятна и полоски

II - фиброзные бляшки

III - осложненные поражения (кровоизлияния, изъязвления).

IV - кальциноз

1.3 Выраженность vasa vasorum -отражающая степень изменений в стенке (в том числе ишемических).

2. Параметры, которые использовались для определения наличия/отсутствия связи с максимальным диаметром аневризмы, разрывами и симптомной клинической картиной (болевой синдром).

2.1 Степень эластолиза (при оценке данного параметра использовались три степени выраженности):

I минимальная степень: дегенеративно измененные эластические волокна, сохранившиеся на большом протяжении стенки, наличие единичных участков более сохранных эластических волокон.

II выраженный эластолиз: остаточные скопления дегенеративно измененных эластических волокон в виде грубых неправильно ограниченных «глыбок».

III резко выраженный эластолиз: полное отсутствие эластических волокон, единичные эластические волокна.

2.2 Степень воспаления (параметр оценивался по 4-х бальной

шкале).

I - слабовыраженная лимфоидная плазмоклеточная инфильтрация

II - очаговая лимфоидная плазмоклеточная инфильтрация

III - выраженная очаговая/фолликулоподобная лимфоидная инфильтрация

IV - выраженная лимфо-плазмоклеточная инфильтрация с вовлечением в воспалительный инфильтрат измененных нервов и ганглиев.

2.3 Наличие эритроцитов в фибринолизированном слое тромба, интрамуральная гематома, надрыв стенки, участки диссекции.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ Microsoft Excel и свободно распространяемого бесплатного пакета для статистического анализа данных R, версия 2.15.0.

Для анализа зависимости степени эластолиза от степени воспаления рассчитывался коэффициент корреляции. Для изучения взаимосвязи между величинами использовались коэффициенты корреляции Спирмена и Кендалла. Для выявления признаков, способных дифференцировать состояние нестабильности аортальной стенки для каждого пациента использовался метод логистической регрессии. Для предсказания степени эластолиза использовали метод "деревьев решений" (décision trees).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе оперативного вмешательства данные, полученные при МСКТ, были полностью подтверждены. Для пациентов, обследованных в плановом порядке, МСКТ позволила точно визуализировать ключевые моменты, важные для хирургического лечения: особенности расположения аневризмы (резкие изгибы аорты), особенности сосудистой анатомии (дополнительные почечные артерии, измененный ход левой почечной вены), выявить изменения в подвздошных артериях, оценить состояние позвоночных артерий и т.д. Для пациентов, обследованных в экстренном порядке, кроме вышеперечисленных признаков, МСКТ позволила уточнить локализацию и размеры забрюшинной гематомы, определить локализацию и размер дефекта стенки аневризмы, выявить/исключить продолжающееся кровотечение, определить признаки нестабильности стенки аневризмы.

Результаты МСКТ

Наиболее частой локализацией изменений в нашем исследовании стала аневризма брюшного отдела аорты (до 74% от общего количества пациентов). Всего осложненное течение было отмечено в 22% случаев. К осложненному течению мы отнесли те изменения стенок аневризмы, которые могли повлиять на тактику лечения пациентов (Рис. 3).

□ угощение стенок

в пенетрация вподаэнки

□ д/соекция

□ штрап/урагъная пзмзтома

■ надэьЕЫ икту|\/ы

□ поевдренеЕригма

■ раэрьв с фсрлл/роеанмем ГСКаГЪНОЙ ПЭЛ/ВТОП/Ы

□ раэрьвсфорл^рова-мем раэтросгра о ■ юй гемеггауы

■ раэрьв с фсрлл-рован-тем асрго-»эеагьнспэ ооустъя

Рис. 3. Распределение признаков осложненного течения аневризм

аорты.

Утолщение стенок аорты воспалительного или фиброзного генеза было выявлено у 12 пациентов. Толщина измененных тканей колебалась от 5 до 10 мм. У 10 пациентов плотность стенок при бесконтрастном исследовании была не изменена, в венозную фазу отмечалось накопление контрастного препарата измененными стенками, что позволило говорить о воспалительном характере аневризмы. У 1 пациента было отмечено сочетание воспалительных изменений стенок аневризмы с интрамуральной гематомой. В 1 случае утолщенная стенка аневризмы практически не повышала свою плотность в венозную фазу контрастного усиления. При оперативном вмешательстве у данного пациента измененных периаортальных тканей выявлено не было.

Пенетрация в позвонки была отмечена в 5 случаях у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты. Диаметр аневризмы во всех случаях превышал 8см. У 2 пациентов на уровне пенетрации определялась локальная парааортальная гематома, на основании которой делался вывод об ограниченном тромбированном разрыве аневризмы.

Признаки нестабильности аневризмы

В этой категории пациентов мы выделили две подгруппы: без полного нарушения целостности аорты и с полным нарушением ее целостности.

Признаки нестабильности без полного нарушения целостности стенки аневризмы

Диссекция стала наиболее частой патологией. Она составила 33% от осложненного течения аневризм аорты и 10% от всех пациентов с аневризмами аорты. По классификации ВеВаксу тип I расслоения был

отмечен в 5 случаях, тип И - в 2, тип III - в 15 случаях. Среди пациентов с III типом было 7 человек с локальной диссекцией на уровне аневризмы и 8 человек с протяженной диссекцией.

Интрамуральная гематома (ИМГ) встретилась всего в 2 случаях (на уровне восходящего и инфраренального отделов аорты). У пациента с поражением восходящего отдела было выявлено достаточно редкое осложнение ИМГ - распространение кровоизлияния по ходу стенок аорты и легочной артерии. Также у данного пациента ИМГ сочеталась с диссекцией аорты типа I по РеВакеу (Рис. 4).

Рис. 4. МСКТ грудного отдела аорты. Расслаивающая аневризма аорты типа I по ОеВакеу. Изменение стенки аорты у пациентки с ИМГ восходящего отдела аорты, с распространением кровоизлияния в стенку

легочной артерии: а - бесконтрастное исследование, аксиальный срез: протяженное повышение плотности, утолщение стенок аорты (белая стрелка) и легочной артерии (желтая стрелка), линейная структура повышенной плотности в просвете аорты (красные стрелки)— отображение интимального лоскута;

б - артериальная фаза контрастного усиления - подтверждает расслоение аорты и кровоизлияние по ходу стенок легочной артерии.

Пенетрирующая язва аорты в нашем исследовании не встретилась на уровне аневризмы, однако была выявлена в 5 случаях у пациентов на участках нерасширенной аорты.

Локальные надрывы интимы были выявлены в 9 случаях. Данные изменения визуализировались на уровне аневризмы (в 5 случаях), на уровнях принципиально значимых для хирургического лечения (в 3 случаях), на большом расстоянии от аневризмы аорты (в 1 случае).

К признакам нестабильности аневризмы с полным нарушением целостности ее стенки (Рис. 5) мы отнесли псевдоаневризму, которая встретилась в 4 случаях, и разрывы аневризмы аорты (разрыв с

формированием ограниченной гематомы и разрыв с формированием распространенной гематомы), в 6 и 9 случаях, соответственно. Также у 1 пациента было диагностировано сочетанное поражение стенки аневризмы аорты: разрыв аневризмы с формированием тромбированного аорто-кавального свища (в сочетании с локальным ограниченным тромбированным разрывом задней стенки, пенетрацией в позвонок на этом уровне, а также с дочерней аневризмой по передней стенке).

□ пэеворемЕер^тэч/в

] реврьвс форкл/рсвЕниэчл гскап=»-ом пэгугагсич/ы

□ реврьвс фор<\/1/рсеа-м=»\/1 ра^грослра ся I вй гаушэуы

□ реврьвс форл/цэсеам/ем асрпо-кэеагьмзггэ соустья

Рас. 5. Распределение по частоте признаков нестабильности аневризмы с полным нарушением целостности ее стенок.

Тромботические массы в нашем исследовании определялись в большинстве случаев (77%). При этом выраженное повышение плотности (более 70-80Ни) тромба было отмечено у 10 пациентов. Практически все они (9 пациентов из 10) поступили в клинику с болевой формой аневризмы или с разрывом, что позволило диагностировать у данной группы больных

геморрагическую трансформацию тромба. тромботических масс представлена на Рис. 6.

Характеристика структуры

□ С^ьсрсд-ня структура

■ МиЕрен-о нвод-сроднэя структура

□ ГЬеы1£нная пгслнэсть

□ Нйп/тз кэгы-у1-атш

Рис. 6. Распределение пациентов в зависимости от структуры тромботических масс.

К особенностям сосудистой анатомии пациентов на уровнях принципиальных для хирургического вмешательства мы относили аномалии и варианты развития артериальных и венозных сосудов (добавочные почечные артерии (верхнее- или нижнеполярные, кольцевидную левую почечную вену, ретроаортальный ход левой почечной вены), а также аневризмы ветвей аорты (в 1 случае была выявлена аневризма почечной артерии).

В ходе нашего исследования был разработан следующий алгоритм оценки состояния стенок аневризмы по данным МСКТ (Схема 1)

Также была разработана классификация форм осложненного течения аневризм аорты (Схема 2).

Осложненное течение аневризм аорты

ZIS

Геморрагическая трансформация тромба

Утолщение стенок аорты (воспалительного генеза)

Признаки нестабильности аневризмы.

Результаты морфологического исследования

Макро- и микроскопические данные были получены для 41 пациента (38 - с аневризмой брюшного отдела аорты, 3-е аневризмой нисходящего отдела грудной аорты). Макроскопические данные полностью подтвердили результаты МСКТ.

При микроскопическом исследовании у всех пациентов изменения стенки аневризмы соответствовали III степени и IV стадии атеросклероза, во всех случаях определялось изменения сосудов, питающих стенку аорты (vasa vasorum) с их гипертрофией и инвазией в слой медии. Проводился углубленный статистический анализ клинических, рентгенологических и морфологических данных, в результате которого были выявлены:

1. Корреляция между максимальным диаметром аневризмы и степенью воспалительных изменений в стенках - увеличение воспалительных изменений прямо пропорционально увеличению диаметра (Рис. 8).

степень воспаления

Рис. 8. Зависимость между степенью воспаления и диаметром аневризмы

2. У пациентов старшего возраста с III степенью эластолиза и большим диаметром аневризмы осложненное течение встречалось до 84% (Рис. 9).

Признаки нестабильности

о о

е- о

Признаки нестабильности

Признаки нестабильности

Рис. 9. Распределения пациентов по вероятности наблюдения признаков нестабильности стенки.

3. Наличие признаков нестабильности стенки свидетельствует в пользу эластолиза III степени с точностью 71%. При поиске критериев для

определения степени эластолиза у пациентов с аневризмой аорты было отмечено, что наибольшую точность предсказания (90%) удается получить для II степени эластолиза. Для таких пациентов характерно отсутствие признаков нестабильности стенки и возраст менее 64 лет (Рис. 10).

1 -

0 8 -

0.6

0.4 -

(п = 11)

о.2 - ;

о м.н.н

1 -

0.8

0.6

0.4

0.2

0

(п = 10)

Г-Г

0 8 -

0.6 -

(п - 14)

||

;11п

1 2 3 Предск. степ. эластолиза=3

1 2 3 Предск. степ. эластолиза=2

1 2 3 Предск. степ, эластолиза=1

Рис. 10. Поиск критериев для определения степени эластолиза у пациентов с аневризмой аорты.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что МСКТ является высокоинформативным методом диагностики аневризмы аорты и признаков ее осложненного течения. Проведение специализированного протокола сканирования с последующим комплексным анализом полученных результатов позволяет не только выявить изменения диаметра и стенок аорты и ее ветвей, но и высказать предположения о гистологических изменениях на уровне аневризмы.

выводы

1. Использование разработанных специализированного протокола МСКТ и комплексного анализа результатов позволяет провести диагностику многообразных проявлений аневризм аорты, определяющих тактику лечения и характер оперативного вмешательства.

2. Основными компонентами специализированного протокола являются нативное и контрастное исследование (КТ-ангиография) в артериальную и венозную фазы болюсного контрастирования, позволяющие детально изучить состояние просвета и стенок аорты на протяжении аневризмы и на уровнях, принципиально значимых для хирургического лечения.

3. Осложненное течение аневризм аорты характеризуется МСКТ-признаками, включающими диссекцию (протяженную, локальную), интрамуральную гематому, геморрагическую трансформацию тромботических масс, надрывы интимы, утолщение стенок воспалительного генеза, пенетрацию в позвоночник и разрыв стенки (с формированием локальной или распространенной гематомы, аорто-венозного соустья или ложной аневризмы). В изолированном виде или в различных комбинациях они встретились в нашем материале в 22 % случаев.

4. Наиболее частым признаком осложненного течения аневризмы стала диссекция аорты (33% от осложненного течения аневризм, 10% от всех пациентов с аневризмами аорты). Реже встречались другие признаки нестабильности аортальной стенки.

5. Сопоставление результатов МСКТ, интраоперационных данных и макроскопического исследования резецированных фрагментов стенки грудного и/или брюшного отделов аорты у больных с аневризмами показало 100% совпадение по характеру и объему поражений, а также по наличию и локализации признаков нестабильности аортальной стенки.

6. Корреляционный анализ клинических, рентгенологических и морфологических данных показал, что: 1) вероятность осложненного течения аневризм аорты достигает 84% при сочетании пожилого возраста пациента, большого диаметра аневризмы и эластолиза стенок аорты III степени;

2) при наличии МСКТ-признаков нестабильности стенок аневризмы у пациентов старше 64 лет эластолиз аортальной стенки III степени наблюдается в 71 % случаев.

3) отсутствие МСКТ-признаков нестабильности стенки аневризмы у пациентов моложе 64 лет в 90% случаев соответствует эластолизу аортальной стенки II степени;

4) степень воспалительных изменений в стенках аневризмы возрастает пропорционально увеличению максимального диаметра аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследовании пациентов с подозрением на наличие аневризмы грудного или брюшного отдела аорты необходимо придерживаться специализированного протокола проведения МСКТ и комплексного анализа полученных результатов, позволяющих быстро и точно оценить изменения стенки и размеров аорты, как на уровне аневризмы, так и на уровнях значимых для оперативного лечения.

2. Бесконтрастное исследование грудного и брюшного отделов аорты служит отправной точкой для анализа всех последующих данных; оно позволяет сориентироваться по уровню, объему и тяжести поражения. Мы рекомендуем при бесконтрастном исследовании пациента с подозрением на аневризму всегда проводить исследование аорты на всем протяжении. При наличии изменений только одного отдела аорты, последующее контрастное исследование может быть проведено только на этом уровне.

3. При анализе данных бесконтрастного исследования можно выявить интрамуральную гематому, предположить наличие воспаления, диссекции, надрыва интимы, геморрагической трансформации тромба. В случае утолщения стенок аневризмы кнаружи от кальцинированного слоя интимы, необходимо измерить их плотность. Если она достигнет 80-90Ни, то следует поставить вопрос о наличии на уровне аневризмы такого грозного признака нестабильности аортальной стенки, как интрамуральная гематома (которая в принципе считается состоянием, угрожающим разрывом). Если плотность стенок в среднем составляет 50-60Ни, то можно предположить у пациента наличие воспалительного компонента, что в последствии можно будет подтвердить при проведении венозной фазы контрастного усиления. Необходимо обращать пристальное внимание на просвет аорты при бесконтрастном исследовании: так, наличие в просвете гиперденсной полоски и/или смещение кальцинатов интимы медиально позволяет заподозрить диссекцию аорты (даже на уровне нерасширенной ее части). В таких случаях необходимо проводить контрастное исследование на всех уровнях предполагаемого поражения аорты.

4. При проведении артериальной фазы контрастного усиления необходимо настроить параметры аппарата для получения оптимального контрастирования аорты и ее ветвей. При этом следует ориентироваться в основном на два показателя: время введения контрастного препарата и время сканирования. К тому моменту, как плотность в аорте достигает необходимого уровня для начала сканирования, вводится уже примерно 80% рентгено-контрастного средства. Поэтому, для получения оптимального контрастирования аорты следует придерживаться следующего правила:

время введения контрастного препарата ~ автоматическая минимальная задержка + предполагаемое время сканирования пациента.

Для достижения подобного соотношения следует использовать параметры аппарата (коллимация, питч, время ротации трубки) и/или автоматического инжектора (объем и скорость введения рентгено-контрастного препарата)

При поражении восходящего отдела аорты (по данным эхо-кардиографии, рентгенографии, или предшествующего бесконтрастного исследования) применяется ЭКГ-синхронизация.

5. При анализе данных артериальной фазы стоит использовать модифицированные установки окна (уровень = 100, ширина - 600).

6. При проведении венозной фазы контрастного усиления следует помнить, что аневризмы аорты большого диаметра могут вызывать сдавление нижней полой вены. Как следствие, нижняя полая вена и подвздошные вены в венозную фазу исследования (через 60 сек) практически всегда контрастируются негомогенно. При подозрении на наличие тромботических масс в просвете вен по данным УЗДГ рекомендуется выполнить отсроченное сканирование (90секунд-2мин). Венозная фаза исследования позволяет получить дополнительную информацию о повышении плотности утолщенными стенками воспалительной аневризмы аорты, а также о сопутствующем поражении других органов и систем.

7. В том случае, если утолщенные стенки аневризмы при бесконтрастном исследовании имеют нормальную плотность и не повышают ее после контрастного усиления, а также при отсутствии воспалительного процесса в периаортальных мягких тканях, можно предположить наличие фиброзных изменений в стенках аневризмы.

8. Серьезным поводом для отказа от проведения венозной фазы может случить ухудшение состояние пациента (болевой синдром, экстравазация контрастного препарата за пределы стенок аневризмы, выявленное в артериальную фазу, появление аллергических реакций на введение контрастного препарата).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишнякова М.В. (мл), Денисова Л.Б., Вишнякова М.В. Роль МСКТ в диагностике осложненного течения аневризмы аорты. //Диагностическая и интервенционная радиология. 2011; Том 5, №2: прил. Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011»: 104-105.

2. Вишнякова М.В. (мл.), Степанова Е.А., Платонова А.Г. Роль МСКТ в диагностике осложненного течения аневризм аорты. // Медицинская визуализация. 2011; №3: 30-38.

3. Вишнякова М.В. (мл). Роль мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике интрамуральной гематомы при аневризме аорты. // Медицинская визуализация. 2012; №3: 70-76.

4. Вишнякова М.В.(мл), Гегенава Б.Б., Абраменко A.C., Вишнякова М.В., Шерман Л.А. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностике интрамуральной гематомы (ИМГ) брюшного и грудного отделов аорты. // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики 2012г., Том 2, №2, прил. Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012». 130-131

5. Вишнякова М.В. (мл), Вишнякова М.В., Казанчян П.О. Разрыв аневризмы брюшной аорты с формированием ложной аневризмы. // Труды 3-ей научно-практической конференции ЦФО РФ «От традиционной рентгенологии к новым направлениям лучевой диагностики» , 2012г. 97-100

6. Вишнякова М.В. (мл), Шумский В.И., Вишнякова М.В., Денисова Л.Б. Роль мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике диссекции аорты. // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. 2013., Том 3, №1: 50-56

Подписано в печать 04.09.2013г. Формат А5 Бумага милованная. Печать цифровая. Тираж 200 экз. Заказ № Типография ООО «ЛинкоГрупп» 115419, г. Москва, Орджоникидзе ул., д. 11, стр. 40 Тел. 8 (495) 234-45-59