Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Риск церебральных осложнений после операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом

р Г Б О А „ 2 1395

РОССИЙСКАЯ АЩ0Ш ЫЩЦШСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЛ ХИРУРГИИ ИМ.А.Ы.БАКУЛЕВА,

На правах рукописи

БОТНАРЬ ЮРШ МИХАИЛОВИЧ

РИСК ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ. ОПЕРАЦИИ. РЕЗАСКУЛЯРИЗАЦйй МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ШШИ -ЧЕСХОИ БОЛЕЗНБЗ'СЕРШ В-СОЧЕТАНИИ С НУЛЫИ-ФОКАЯЬШМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ.

14.GO.44 - Сердечно-сосудистая хирургкя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских- наук

Москва 1934

)

Диссертационная работа выяохчена з Институте сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулеза Российской АМН.

Ё" а у ч н к в ру'койодктьлг::

доктор медицинских наук З.П.Кгрныан

доктор медгдинских наук, профессор £»Б.К7перберг

Официальные оппоречты:

доктор медицинских наук,.профессор Е.О_Казанчлк доктор медицинских наук, профессор ¡0.3.Белов

"Бадушая организация - Институт хирурги.): а/.. АЛ-Виеное^огэ Российской АМН.

Ь^ита состоится' 19§а года на заседании

социализированного совета Д 001.15 .01. при Институте ссзрдечно-сг^удистой хкрургнг. км. А. Н.Бакул еза РАЖ/ 117331 г.л'.осква , ¿„пинский проспект, дом 8, корпус 7 , кок^уеренц - зал /

С двг.:ергацие2 можно ознакомиться,в библиотеке ИСС1 юл.^Ь.Ба-ку^оза Российской АМЕ.

г '43 « . . . 1394

Автореферат разослан

У"чка2 секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник ;,1.А..1Аилаева

- 3 -

ОШЛ ДОАКХгРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атеросклероз, являясь генерализованным заболевание;.! сосудистой слстет.ог, часто поражает наряду с коро-нарнш.ш сосудам; артерии других сосудистых бассейнов / Бура -ковский В.И. 1S37, Работников B.C. ,1966, /Ры/û.J. 1972, /Pcvis /?. L., 1 VW.ß&k/f #¿1334 /.

Хирургическое лечение больных ИБС в сочетании с дилрузным атеросклеротическкм пора-гением магистральных артерий / бра -""сцо^альных,- -почечных, брюшной аорты и артерий нияних кскеч -нсстей / в настоящее время является одной из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии / Бураковский В.И..Бокерия Л.А. 1933, Работников 3. С. и др. 1936, /5?/г>А/ ///' S. 1972 /.

достижения современной кардиохирургии позволяют выполнять ч^ктнвныа спэраиии теквм больным / Бураковеккй З.И. и др. 13S0, Петровский Б.З. и др.1978, Баботнихоз и др. 138G /. Число операций, выполняемых одномоментно или поэтапно на кач'дом пораженном сосудистом бассейне, с кахцкм годо?,; увеличивается.

Зыбор оперативного вмешательства определяется клинически:.; состоянием больных, а также тяжестью аторосклеротическогш процесса в артериях различных отделов сосудистого русла/ Ба -ботникоз B.C. 1988, Ахчурин P.C. и др. 1390,- Спиридонов A.A. и др.-1991 ../¿-¿fzc г tfg. 1373, г eue /5. 1386/.

При выполнении этапных операций основной проблемой у дан-.ного контингента больных являются послеоперационные осложнения со стороны зтззмкзированчых органов и систем, резаскудяризация которых откладывается на второй этап / Бураковский 3.«. и др. 1372, /5<=с' ко ff //. 1Э7Э, Вё^лег sj. тут/.

Несмотря на совершенствование хирургической техники, искусственного кровообращения и достижения интенсивной терапии частота церебральных осложнений после операций реваокуляризации

миокарда колеблется от 0,755 до 10$

1972, /зопго -_£<=> £ с*по 1931, Причинами, этих осложнений могут быть,гемо.цинамячески. зна-чимые стенозы ветвей дуги аорты, выявляемые у 1,3 - 16 %% . больных ишешческой болезнью сердца / Геворгян ,Д.Г. и др. 1990, /З&г/тез Л980, 1331,//еплег/с/

1Э31, Л о, 2 ¿?~2?1аъг /, а также воздушная -

эмболия / Кншов Г.3.,1991, Малышев М.й. и др. 1991,-^2^^// 1Э82 /, материальная эмболия и низкое пер^/зиоккое давление во. время проведения искусственного кровобрэдения 1968, Л I/ 1Э76, ^/^¿//А С £/а ¿1Ш /.

В настоящее время широко дискутируется вопрос о влиянии сопутствующего поражения ветвей дуги аорты на раззитие неъро -логических ослокнений после операций реваскуляризацш миокарда. Причем мнения разных авторов бывают порой диаметрально противоположными / Работников В.С. и др. 1990,

1981,

<£ляь>е£ ^е-^.&^и&г, £¿/ег/г'ед /Ь

384, ^опеИ ¿Г е/£?Й-9а4, Р-Р. 1Э5о^

о

Послеоперационные осложнения со строны центральной нервной системы резко утяжеляют послеоперационный период, ухудшают прогноз и исход оперативного вмешательства. Б этой связи большой научно-практический интерес представляет целенаправленноа ком - . плексное изучение причин и. ^акторов риска возникновения ;це -ребралышх осложнений после операций реваскуляррзации миокарда , у больных ишешческой болезнью сердца в сочетании с мультщокаль-ным атеросклерозом, в том числа с сопутствующим поражением ветвей дуги аорты. . "

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является комплексная оценка ^актороз риска возникновения церебральных

осложнений после опера!1нй реваскуляризации миокарда у больных КБС в сочетании с мультицокальным атеросклерозом,з таа числе- с _ поражением ветвей дуги аорты.

В' соответствии с эти:.! были поставлены сле^ущие задачи:

1. дать аначиз причин развития церебральных осложнений у больных ИБС в сочетании с мультщокальнкм атеросклерозом и больных с "чистой" ИБС.

2. Выявить факторы риска вероятности развития церебральных осложнений на основе комплексной оценки предоперацлонйкх кли -нико-инструт.т-зкталькых и интраоперационных данных. -

3. Разработать рекомендации по профилактике церебральных ослаблений после операций реваскуляризации миокарда. -

Научная новизна исследования. Б данной работе впервые з отечественной практике проведено изучение причин церебральных осложнений после операций реваскуляризации -миокарда у больных >2:0 с сопутствующим поражением ветвей дуги аорты, выявлены ^гкторк, влияние на их развитие.-Бперзке "прозодалось •исследование функциональней активности головного ыозга методом компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограммы во время проведения операций в условиях искусственного крово -обращения у больных со стенозирущим поражением ветвей дуги аорты. Впервые в отечественной практике определены критерии хирургич-зс-'" кого подхода к больным ИБС з сочетании с мультидлкалънш атеросклерозов в зависимости от суммарного поражения ватзеЗ. дуги аорты. Этиопатогенеткческий подход к оценке, развившихся осложнений позволил разработать комплексные меры профилактики по их предупреждению.

Практическая значимость работы. Комплексное изучение причин церебральных осло.?лени2 и ^акторов., влияюзкх на их развитие , а таюке интраоперационные исследования функциональной активности

головного мозга методом ко;,трассированного .спектрального анализа ЭЗГ во время проведении операций в условиях искусственного кро -воображения,позволило выявить больных с наивысшим риском возникновения послеоперационных церебральных осложнений.Выработаны критерии хирургического 'подхода к бальным ИБС сочетании со стенозирутощим поражением ветвей дуги аорты.

Реализация результатов работы.Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения сочетанных поранений коронарных и периферических артерий.хирургического лечения ишемичаской болезни сердца.отделения кардиологии при отборе -больных на операцию, выборе хирургического вмешательства.При Научном центре сердечно-сосудистой хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации долокены к обсуздены на объединенной конференции отделений хирургического лечения сочетанных поражений коронарных.и периферических артерий, хирургического лечения ишемической болезни сердца, хжрургичес -кого лечения острых растройств мозгового кровобргщения,отделения кардиологии, отделения реаниматологии, лаборатории функциональной диагностики, отделения рентганхирургических методов иссле -дования и лечения Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РА1.Щ 25 июня 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ЮЭ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинического материала и методик исследования, результатов исследования с четырмя .подглавами, обсуждения,

выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 43 отечественных к 111 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования 3 исследование вс^лн-255 больных-ИБС, оперированные в отде- ... . лекии хирургического лечения сочетанных-поражений коронарных и периферических артерий ИССХ им.А.Н.Бакулева РАЬ'И за период с января 1383 г, по февраль 199^ г. Всем больным выполнена операция реваскулнризацки миокарда в условиях искусственного кровобрг'цения, ум-зреяяой гипотермии 'и 1иаллакохолодоьо;; кар -дкоплегип. - — - -

Все дадпенгн были мужского пола. Средний возраст составил .• 49.9+0,8 лет. По классификации Нью-йоркской Сердечной Ассоциации все больные были отнесены к 111 - 22 / 8,6% / и 1У - 233 / 91',А% / «¡ункциокалпйсм/ классу.Еродолдсительносгь клинических проявлении ИБС составила в среднем 5,6+0,66 лет. Частота приступов стенокардии составила в среднем - 7,4-г0,7 в сутки. Количество нитроглицерина, принимаемого в сутки составила в среднем 6,55+0,37 мг.

Течение ИБС было ссло.-шено наличием у 37 / 14,/ пациентов нестабильной стенокардии. Инфаркт миокарда перенесли 179 /70,2/з/ больных. У 26 / 10.2.? / больных 'М осложнился развитием аневризмы левого жлудочка.Недостаточность кровообращения 1 ст. имела место у 62 / 24,3;? / и 11 ст. - у 23 / Э % / больных / по класси^икапки Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко/. Артериальной. • гипертеязией страдали 64 / 25,Ць / больных.

Направленное ка-выявление сопутствующего сосудистого поранения", клиническое и инструментальное обследование больных позволило выявить у 175 / 68,6? / пациентов сопутствующее атеро-склеротическое поражение других сосудистых бассейнов: зетвей дуги аорты, бразшой-аорты и ее непарных висцеральных зэтзей, почечных артерий и артерий нигага. конечностей. • ,

длительность клинических проявлений сопутствующей сосудистой

патологии колебалась от 1 года до 27 лет, составляя в среднем 4,88+0,66 лет. '

Слмптоыохокплекс сопутствующего сосудистого поражения включал в себя наличие неврологической симптоматики; симптомов поражения желудочно-кишечного тракта; проявлений ишемии нижних конечностей.

3 соответствии с данными клинического и инструментального ис -следований мы выделили 3 группы больных:

1 группа - больные ИБС с мульти±окальным атеросклерозом и наличием

поранения ветвей дуги аорты - 7Э / 31$ /

2 группа -■ больные ИБС с мультирокальным атеросклерозом без

поражения ветвей дуги аорты - 96 / 37,6?! /

3 группа - больные ЛЕС с изолированным поражением коронарных

артерий - 80 / 31,/• По клиническим проявлг^зям стенозирукщего поражения ветвей дуги аорты больные .1 группы были разделены на две подгруппы: подгруппа & - больные с асимптомяым течением - 40 /50,6$/ подгруппа Б - больные с клиническими проявлениями - 33 /49,4/2/ Клиническая характеристика сосудистой мозговой недостаточности на основе классификации ¿.В.ймидта 1935 г. представлена в табл.!

- Таблица 1

Симптомохоашгакс сосудистой мозговой недостаточности у больных 1 группы / подгруппы Б /.

клинические проявления

Т И А. . 9

Дисциркуляторная

• энцефалопатия , .20

Инсульт и его . ' (

последствия . 10

число больных

23,1 51,3 25,6

ТйА диагностированы у 2 /22,2$/ больных в каротщшом бассейне, з вертебро-базиллярном - у 4 /44,4^/, в обоих бассейнах - у 3 /33,3?/ больных, ¡инсульт перенесли в карстидном бассейне 9 /90',»/ и в вертебро-базиллярном 1 /105»'/. У трех больных в основе дис -' циркуляторяой энцефалопатии'лежал синдром " подключичного об -крадавания." головного ыозга.

Проведенное обследование Выявило у больных 1 группы:сопут -ствующее поражение брваной аорты и артерий ни.-кних конечностей с ишемией 2а и 26 степени у 22 /¿1,Ь%/ больных, поранение почечных артерий / 10 /12,&5%/ пациентов и -поражение непарных висцеральных зетвей брашной аорта у 6 / 7,6$ /.

У больных 2 группы поражение брюшкой аорты и артерий нижних конечностей было установлено у 53 /С5,2л/ больных, пораженке почечных артерий у 55 / 5В,3^ / и непарных висцеральных ветвей брашной аорты у 16 / 16,55?./ больных.

Пациентам проводился кожлехс обследований, вклвчазахы в себя: ЭКГ, 221, рентгэнстра-лк).грудной метки, .ойше.слиническке иссле -дования^хокардиогра^ив, ультразвуковую допплерогра^гэ и спектральный анализ периферических артерий, транскраниальную допллерогра -¿ясз, цифровую дигитальную ангиография, селектизнуа коронарогра^ию, контрастную вентрикулогра^ию и аортоартериогра^ию. Кроме того использовался метод компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограммы по быстрому преобразованию Фурье в мони -торном режиме непосредственноз операционной.

Методы статистической обработки данных включали : анализ' со -пряжзнности, линейный и логистический анализ с регрессией, кри -терт; согласия X2, тест точности по /V'-Г/7Й" 2 и оценка разности средних, достоверность полученных результатов сравнивали по '' критерию Стьздекта.' - ..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОЗАНШ Клинико-гемодкнаакческое и ангиогра-ическое сравнение больных - 1 ■ 2 и 3 групп

Сравнение исходного кардиального•статуса / табл. 2 / доказало, что по основным показателям, выделенные нами группы между собой статистически достоверно не отличались за исключением удельного веса пациентов с артериальной гипертензией,который был выше в

1 группе. Ее было получено статистически достоверных различий при анализа данных корояаровентрикулогра^ии у больных всех трех -групп / табл 3 /. Таким образом по клинико-ачамнестическим показателям, дачным параклинических методов исследования мы вправе были констатирозать идентичность рассматриваемых групп, а следовательно, связыЕать возникшие церебральные осложнения зо время аорто-коронарного шунтирования и сразу же после операции почти исключительно с патологией дуги аорты и ее брахиоце^альных ветвей у больных 1 группы. Сравнительный анализ стенозирующего поражения ветвей дуги аорты в 1 группе по подгруппам А и Б показал наличие изолированного поражения у 25 / 62,Ъь/ и 13 /4о,7£/ соответственно, множественного - у 15 / 37,5^ / - больных подгруппы А. и 20 / Ь1,30 / подгруппы Б.Клшико-ангиогра^ическое сопоставление ке'зыявкло каких-либо четких однозначно трактуемых различий между подгруппами по характеру и локализации стенозируоцего поранения, в связи с

чем мы провела оценку суммарного поражения всех ветвей дуги аорты, питающих головной мозг, используя бальную систему Пирадова ;.1.А.±з64: стеноз позвоночной артерии 25$ - 1 балл,502 - 2 балла,75? - 3 балла, окклюзия - 4 балла; стеноз внутренней сонной артерии 2Ь% -

2 балла, 50% — 4 -балла, 1Ъ% - 6 баллов,, окклюзия'-. В баллов. 3' среднем суммарное пораженке в-подгруппе А составило 5,38+0,47 балла, з подгруппе 5 - 6,43+0,53 балла.Причем было выявлено,что достаточно тяжелое поражение ветвей .дуги аорты ./ от 13 до 16 .

Таблица 2

Исходный кардиальный статус больных 1, 2 и 3 групп

Показатели группы больных ?

1 ! /¡1 = 79 / | 2 / /*7 = 96 / 3 J П = 80 /

Возраст,лет 50,9+0,77 '49,9+0,71 48,8+0,89 нд

Длительность ИБС,лет ■ 5,5+0,58 5,9+0,59 5,4+0,62 ыд

Число приступов стенокаодии в сутки 7,7+0,63 7,4+0,86 7,0+0,77 нд

Количество,при-нимаемого hhtdo глицерина в сут ки в мг 6,7±0,82 6,95+0,89 6,55+0,93 нд.

Функциональный -класс по HYEA 14,5х

* 111 2,5 7,5 р<0,05

17 97,52 85,5 92,5 • р<0,05

Нестабильная стенокардия

20,3 Л4. 15,0 D (0,05

Инфаркт ;.пгокарда,% 75,9 65,6 70,0 нд

Аневризма 7,6 ... 12,5 10,0 НЦ

Гипертоническая болезнь,£ 34,22'3 20,8 21,2 р<0,05

Нелсстаточность кровообращенг1я,^ 35,4 31,3 33,8 НД -

В Э М, Вт 54:.9+2,733 55,9+2,693 63,2+3,46 р<0,05

/П = 71 / /л = 76 / /п = 63 /

Число больных о низкой степенью толерантности, % 69,03 63,13 49,2 . р<0",05

12'3 • ••-■••

показатель' ' 1 - цифра указывает с какой группой Имеется ,-достоверное различие. -

Ангиографкческие показатели больных в группах -;-;-1---г

Показатели ! группа ! группа ! группа ! - ! ! л ! .Р

Г "2 '

Стеноз КА 3-4 степени,?

двух 3,83 9,4 13,7 Р<0Р5

трех 38,0 • 34,4 32,5 вд •

четырех и более 58,2 56,2 53,8 нд

Среднее число пораженных КА • 3,66+0,11 3,68+0,11 3,58+0,12 -нд

Стеноз ствола ЯКА более 50% /число 6-х,%/ 17,7 22,9 18,8 нд

ФВ ЛЖ,мм.рт.ст. 43,08+0,8 42,56+0,85 45,7+1,1 нд

число б-х с ФВ. ЛЖ ниже 40£ % ■ "35,9 35,4 . 27,8 вд

КДД 11,мм.рт.ст. 12,41+0,69. 13,58+0,65 11,35+0,84 нд

баллов / встрзчалось не только у "симптомных" больных, но и у асимптомных пациентов.

Хирургическое лечение и интраопераиионные Факторы риска Всем больннн была выполнена операция реваскуляризации миокарда шунтированием 2-6 коронарных артерий в 1 группе, от 1 до 5 шунтов во 2 и 3 грушах. Данные оперативных вмешательств / приведены в табд.4. Среди интраоперадионяых факторов'риска' мы выделили следупцие: а/ состояние восходящей аорты,б/рас-простраяенность поражения коронарных.артерий, в/связанные с проведением искусственного кровообращения /время 'Ж,время пережатия аорты,перфузионное давление .характер кровотокд/, г/ развитие острой сердечной недостаточности, д/ суммарной

поражение ветвей дуги аорты, е/исходная степень сосудисто-мозговой недостаточности.

Таблица 4

Данные хирургического лечени больных трех групп

Показатели. • i ? группы i i Р

i 1 Í 2 ■ Í 3 1

Количество шунтов на 1-го больного 3,29+0,1 3,07+0,1 3,08+0,1 Нд

Резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ 7,6$ 12,5$ 10,0$ нд

Маммаоокоронарные анастомозы ..... - 7,6$ ■ - 4,2$3 15,0$ рС0,05

Эядартерэктомкя из коронаоных артерий . 5,1$3 6,3$3 2,5$ р<0,05

Эндартерэктомия ' из' восходящей аорты 2,5$3 3,1$3 0$ ■ р(0,05

Церебральные осложнения после реваск7ляризаппи миокарда В послеоперационном периоде церебральные осложнения развились у 10 / 12,6$ / больных 1 группы , в подгруппах А и Б, соответ -ственно 10,0$ / 4 больных / и 15,4$ / 6 больных /. Во 2-ой группе осложнения развились у 10 / 10,4$ / и в 3-й - у 3 /3,75$ / больных. Структура и клиническая картина цереброваскулярных осложнений представлена в табл. 5. Анализируя причины возникновения церебральных осложнений мы выявили,что в 2-х случаях / у больных 2-ой группы / развитие коматозного состояния возникло в в связи с тяжелым иятраоперационным инсультом, обусловленным массивной тромбоэмболией средней мозговой артерии атероматозными массами из восходящей- аорты / оба случая были верифицированы ' аутопсией/.Необходимо отметить,что у большинства больных / у 17 из 23 / церебральные осложнения носили несомненно диффузный характер, проявляющийся гипоксией мозга с развитием разных форм

Клиническая картина церебральных осложнений -

Г 0 V п п н 1 Всего

Осложнения 1 ! 2 ! 3 ' !'

ПОЕГОТШТЫ

к . П =40 1 ы =39 ; /7 =96 ¡/7=30 | /7 =255

Гипоксия мозга, делиркозный синдром 1 2 - - 3/0

Гипоксия мозга, прекоматозные4 состояния ■ 1 2/1 2 . 5/1

Гипоксия мозга, коматозные состояния 1 1/1 8/6 1 11/7

Т И А 1 1 - 1 3/0

Инсульт - - - Г 1/0

"Всего 4" '6/2 10/6 з' ' 23/8

/О 12,6 % 10,4? 3,75$ 4,02%

примечание:- чере-з дробь указано число умерла больных

нарушения сознания, начиная от делирия ъ заканчивая глубокой комой. Гипсксические церебральные осложнения развились у 8 из 79 больных 1 группы, у 8 из Э6 больных 2-ой группы и у 2 из 80 в 3-й группе.

Детальны индивидуальный анализ причин развивзюсся осложнений по группам показал, что причинами осложнений в 1-ой группе были: острая сердечная недостаочность в постперщгзионком и раннем послеоперационном периодах у 5 / 50% / больных;. послеопераци -онное кровотечение, сопровождавшееся нестабильной гемодинамикой и снижением Нь менее 10 у 1 /11$/ больного; циркуляторная и гешческая гипоксия .-у 1 больного; дыхательная недостаточность • у 1 / 1055 / больного.

Еричинами осложнений у больных. 2-ой группы-были:острая сер-

-15 г

дечяая недостаточность у 6 / 60% / больных; дыхательная недостаточность у 1 больного. Гипергликемическая кома с отеком мозга, вследствие осрого панкреатита у 1 / 1С$/ больного. В основе церебрального осложнения у одного'больного"3-й'группы лежала острая сердечная недостаточность. Таким образом, острая сердечная недостаточность и циркулятор.чые расстройства явились основной причиной церебральных осложнений, составив в целом по всем трем группам 60,9$.

Очаговые церебральные осложнения / ТИА,инсульт / встречались значительно реже, чем диффузные гипоксические. В 1 группе больных лишь у двух развитие очаговых осложнений мы напрямую связывали

с наличием стенозируидего поражения ветвей дуги аорты .В 3-й ч

\

группе у одного больного развилась ТИА и еще у одного законченный инсульт в вертебробазиллярном бассейне, без какой-либо прямой связи с интраоперационшши факторами.Возможно у этих больных тлелись невыявленные иятракраниальные стенозы позвоночной или основной артерий. • - •

Очаговые церебральные осложнения безусловно были сзязаны со стенозирунцим поражением ветвей дуги аорты у больных 1 группы, однако как свидетельствуют наши данные / табл5/какого-либо преимущества "симптомной". подгруппы над асимптотой не наблюдалось. Аналогично этому при оценке характера поражения ветвей дуги аорты / табл.6 / каких-либо различий между подгруппами выявлено не'было. В связи с этим был сделан вывод, что существенной разницы в частоте очаговых и диффузных церебральных-обложений при различных формах сосудистой мозговой недостаточности не отмечается.

Большее значение имело суммарное поражение- ветвей дуги аорты, при выраженных степенях которого риск церебральных осложнений бал выше.

Сопоставление характера поражения ветвей дуг ж аорты у больннх с церебральными осложнениями подгрупп А к Б

1 г р у п пы

тип поражения подгруппа .. •. подгруппа

Однокаротидное 2 2

Бикаротидное 1 2

Позвоночная артерия - 1

ШМВРВДШ- ^ 1 1

_ Г| ^ 4 П = Ь

Для объективизации данного положения нами был использован метод компрессированного спектрального анализа эдектрэнцефалограммы по быстрому преобразовании Оурье, который был проведен 23 оолънкм.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-уй водши 11 больных с поражением ветвей дуги аорты, ео 2-ую - 12 больных без поражения ЕДА / из 2 и 3 групп /. Оценку данных КСАЭЭГ проводили отдельно для каждого этапа операции:до начала искусственного крозообра -щения, во время ПК, после окончания МК.

Средние значения суммарной мощности спектра ЭЗГ до Ж, были значительно зале у больных без поражения ветвей дуги аорты, но во время ИК выравнивались с показателями больных 1 группы /табя?/. Суммарная мощность снизилась во время искусственного кровообращения в среднем на 45,23+5.9$- от исходного уровня у больных с поражением ветвей дуги аорты и на 65,36+3,8« у больных второй группы. Во время Ж происходило выравнивание показателей'суммарной мощности в обеих группах,прчем отмечена высокая корреляция между снижением суммарной мощности и температурой больного при гипотермии.Коэффициент корреляции у больных 1 группы составил Л = 0,8303 / р<0,01/ и во второй'группе /•> = 0,9324 /р<р,01/

Сразу же после окончания ИК в группе больных без поражения '

\ ■ •

Динамика суммарной мощности / Мс / спектра ЭЭГ во время операции

Суммарная ! мощность

Больше с поратанием ветвей дуги аорты

Больные без поражения ' 'ветвей'дуги аорты

мВ2/Гц [ правое ! ; полушарие | левое полушарие \ поавое | ; полушарие | левое полушарие

Мс до ИК 22,04+3,49 22,17+4,44 36,53+10,56 36,44+10,3

Мс во время ИК 11,66+2,45 11,53+3,01 11,95+4,3 •10,9+3,79

Мс после ИК 11,92+2,39 12,13+2,58. 28,15+8,36 27,03+8,01

ветвей дуги аорты восстановление суммарной мощности в обоих полушариях исходных величин, но возрастало более, чем з два раза в сравнении с периодом Ж. В группе больных с поражением ветвей дуги аорты этого восстановления не было - суммарная мощность в обоих полушариях оставалась на прением уровне, что на наш взгляд является потенциальным источником церебральных осложнений диффузного гкпоксяческого характера, особенно при при -соединении явлений острой сердечной недостаточности,когда перфузия головного мозга снижается, а эффект гипотермии уже от -• суствует. На этапе окончания искусственного кровообращения ' сохранились значимые различия мекду группами в величине суммар- -ной мощности. Так, более высокий уровень ,«с - 91,51+6,9955 от исходного уровня отменен у больных без поражения ветвей дуги аорты, по сравнению с больными имеющим данное поражение 66,64+6,03 / р<0,02 /.

Анализ частотного индекса, отражающего отношение быстрой' части спектра ЭЗГ к медленной, показат примерно одинаковую выраженность частотных составляющих в группах на этапах до и после ИК и выраженное различие во время искусственного кровообращения табл.8.

Изменения частотного индекса во время операции

/ Кс - суммарный индекс по обоим полушариям /

Частотный индекс - i больные- с поражением ВДА. больные без поражения ВДА ! Р

До Ж

Кс>1 72,?$ 66.6$ 11Д

Кс=1 9,1$ 15.7$ нд

Keil 18,2$ 16,7$ нд

Зо время ИК

Кс>1 Кс=1 Ко а ■

После Ж Кс>1 Кс=1 кса

5 0$

50$ 27,3% 22,7$

81,8$

3,1$

9,1$

25%

8,3$

66,7$

75$

16,7$

8,3$

pi0,05 р СО, 05 р CÜ", 05

нд

ЕД КД

Изменения. суммарной мощности, выраженности частотнкх ком -понентов спектра к частотного индекса у больных без поражения ветвей дуги аорты отражают общую тенденцию снижения общего энергетического уровня, изменения выраженности часютных компонентен спектра от быстрых форм активности к медленным и до-дынкровачие последних во время КК при. гипотермии с восстановлением исходных показателей посла согревания больного и-окончания искусственного кровообращения.

Несколько икая картина возникает у больных со стенознрующим поражением ветвей дуги аорта ,у которых при исходно более низком уровне суммарной мощности не происходит столь выраженной инверсии в выраженности частотных составляющих спёктра 'ЗЭГ' и частотном индексе, что при прочих разках обстоятельствах может быть объяснено более низкими потребностями мозга в кислороде, существующего в условиях хронической гипоксии.

выводы

1. Риск возникновения церебральных осложнений у больных с мультифокалъным атеросклерозом после операций реваскуля-ризапии'миокарда' значительно выше, чем у больных с' изолированным поражением коронарных артерий и составляет : 10,4$ - у больных мультифокальнш атеросклерозом;

12,6% - у больных с сопутствующим поранением ветвей дуги аорты; 3,75% - у больных с изолированным поражением коронарныхартерий.

2. Риск возникновения церебральных осложнений у больнах с клиническими проявлениями стенозируицего поражения Еетвей дуги аорты выше, чем у асимптомннх больных, соответственно 15,4$ и 10,0^.

3. Основной причиной церебральных осложнений у больных мульти-фокальным атеросклерозом являются острая сердечная недостаточность в постперфузионном и раннем послеоперационном периодах и другие циркуляторяые расстройства, составившие 65$

. от всех причин, развившихся-осложнений. ■ - -

4. Сопутствующее поранение ветвей дуги аорты, кай непосредственная причина, привело к развитию церебральных осложнений в 2,5$-случаев.

5. Развитие послеоперационной острой сердечной недостаточности

у больных с поражением ветвей дуги аорты,особенно при высо- -ких степенях суммарного поражения / 13-16 баллов /,. резко увеличивает риск церебральных осложнений.

6. Больным с высокими ■ степенями суммарного поражения ветвей

ч ' дуги аорты / 9"- 16 баллов / при низкой вероятности раз -вития послеоперационной сердечной недостаточности на 1-ом этапе предпочтительно выполнение реконструктивных операций' на ветвях дуги аорты, при повышенном риске возникновения острой сердечной недостаточности таким больным показано ■ выполнение одномоментных операций на ветвях дуги аорты и

коронарных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бри реиении вопроса о хирургическом лечении больных ис , ' мультифокальным атеросклерозом исходить из оценки ^акторов риска возникновения церебральных осложнений: наличия стено-зирующего поражения ветвей дуги аорты, неврологической симптоматики и гипертонической болезни у этой категории больных, а также факторов риска возникновения послеоперационной острой сердечной недостаточности, такт как : нестабильная стенокардия,низкая толерантность к физической нагрузке / менее 50 Вт /, фракции выброса левого желудочка менее 40%, поражение ствола левой коронарной артерии более 50$.

2. Больные со стенозпруглглм поражением ветвей дуги аорты и высоким риском возникновения в постлерфузионяок к раннем послеоперационном периодах острой сердечной недостаточности следует выполнять.одномоментные реконструктивные операции

■ на ветвях дуги аорты и коройарпых артериях.

3. Больным с мультифокальтгл атеросклерозом при наличии поражения ветвей духи аорты и повышенное риске послеоперационных церебральных осложнений необходимо проводить нацеленные профилактические мероприятия: применение препаратов,улуч -тающих церебральную циркуляция, метаболические средства лечения церебральной недостаточности.Искусственное кровообращение проводить с углубленной гипотермией / 25°С / при среднем артериальном давлении не ниже 70-90 мм.рт.ст.

4. Больным со стекозируклди.: поражением ветвей дуги аорты необходимо проводить интраоперационный мониторинг" шун -

• кциональной активности мозга методом компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограммы с помощью "БЕРГ -• Фурье-анализатора" для коррекции проводимой анестезии.