Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лучевая джиагностика заболеваний дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты

российская академия медицинских наук

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н.БАКУЛЕВА'

На правах рукописи

дорофеев алексеи владимирович РГБ од

1 3 СЕН 1993

лучевая диагностика заболеваний дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ 14.0019 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на со искание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

А.В. Иваницкий А.А. Спиридонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.З. Голухова Л.С. Коков

Ведущее учреждение

Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится _1999 г. в « »

часов на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское ш., д. 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева.

Автореферат разослан « ¿¿¿¿¿Л" 1999 г.

И.о. Ученого секретаря В.Е. Маликов

Специализированного Совета доктор медицинских наук старший научный сотрудник

(>Ч/0. иХ'4%,0

Актуальность проблемы.

Одно из ведущих мест в заболеваниях нисходящей грудной аорты занимают аневризмы различной этиологии. По данным Б.Д. Комарова (1967) аневризмы грудной аорты обнаруживались в 0,94 % всех вскрытий. P. Parshe с соавторами (1980) отмечал, что из 516 случаев аневризм грудной аорты лишь 70 были выявлены прижизненно.

В последние годы хирургическое лечение аневризм грудной аорты составляет 10 % всей оперативной деятельности ведущих ангиохирургов /R.Rutgerford (1984)/.

Естественное течение и прогноз аневризм нисходящей грудной аорты достаточно неблагоприятны. Т. Shilberg с соавторами (1971) приводят данные о 37,5 % летальности таких больных в течении первых трех лет. К 5-му году выживают лишь 46 % больных. Основной причиной смерти в 35-40 % случаев служит разрыв аневризмы, около 1/3 пациентов ушрают от сердечной недостаточности.

Ввиду неблагоприятного прогноза жизни, больным с аневризмами грудной аорты показана плановая операция, а в некоторых случаях, осложненных эмболизацией периферических артерий, кровохарканьем, резким увеличением диаметра аневризмы и усилением болевого синдрома, необходимо ургентное оперативное вмешательство. Именно поэтому точная и своевременная диагностика имеет первостепенное значение в выборе тактики ведения больного и решении вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства.

Имеющийся на сегодняшний день широкий арсенал методов лучевой диагностики позволяет достаточно точно и подробно диагностировать аневризматическое расширение аорты, однако, процент диагностических ошибок остается высоким. Одной из основных причин диагностических погрешностей видится отсутствие четкого диагностического алгоритма обследования больных с подозрением на аневризму нисходящего отдела фудной аорты.

Расслаивающие аневризмы можно считать наиболее часто встречающейся патологией среди острых заболеваний аорты. Это подтверждают исследования \Н. Sorensen et al.(1964) О важности проблемы говорят высокие показатели госпитальной летальности. D. Miller et al. (1979)

приводит следующие данные госпитальной летальности у больных с расслаивающими аневризмами аорты III типа: в острой стадии расслоения - 38 %, в хронической стадии - 24 %. В более поздние послеоперационные сроки цифры летальности также остаются достаточно высокими - в каждый последующий год умирают 5-10 % больных. \A.D. Corpatier et al.(1981)\. М. Wheat е\ al. (1973) представляет данные анализа естественного течения расслаивающих аневризм аорты - 28 % больных погибли в течении от1 до 24 часов, и только 10 % больных были живы по истечении трех месяцев со дня развития заболевания.

Успех оперативного лечения больных с расслаивающими аневризмами III типа во многом зависят от своевременно и точно поставленного диагноза Подробная предоперационная диагностика аневризм нисходящей грудной аорты, отвечающая запросам современной ангиохирургии достаточно сложна.. Диагностические ошибки и неточности происходят, зачастую, не только из-за сложности диагноза, но и от отсутствия четко разработанной, целенаправленной схемы обследования больных с подозрением на патологию грудной аорты.

Согласно литературным данным, частота кинкинга аорты составляет 0,40,6 % все сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика данной патологии достаточно сложна. Из-за небольшой частоты встречаемости многие специалисты не знакомы с этим заболеванием, так в НЦССХ поступило лишь 20 % из всех наблюдавшихся больных с диагнозом "врожденная аномалия дуги аорты". В остальных наблюдениях направительные диагнозы звучали как коарктация аорты, а многие пациенты подвергались диагностическим торакотомиям по поводу опухолей легкого или средостения. Единственным методом, позволяющим точно диагностировать врожденную извитость дуги аорты считается ангиокардиографическое исследование /A.B. Иваницкий(1995)/. Однако, с развитием таких методов, как спиральная томоангиография и магнитно-резонансная ан'гиография открываются новые диагностические возможности в исследовании больных с данной патологией.

Целью настоящей работы является определение роли и диагностической ценности каждого из применяющихся на сегодняшний день лучевых методов исследования. Результаты проведенных обследований

больных с подозрением на патологию дистального отдела дуги и нисходящего отдела грудной аорты легли в основу современного диагностического алгоритма, включающего все самые современные лучевые методы диагностики.

В связи с изложенным были поставлены следующие задачи:

1. Определить диагностические возможности рентгенологического исследования, включая цифровую рентгенографию у больных с патологией дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты .

2. Установить диагностическую ценность трансторакальной и транспищеводной эхокардиографии в диагностике патологии дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.

3. Оценить возможности и показания к применению спиральной компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.

4. Установить алгоритм современного диагностического исследования больных с патологией дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты с использованием всего арсенала лучевых методов исследования.

5. Провести сравнительную оценку возможностей неинвазивных лучевых методов исследования на основании сравнения полученных данных с результатами аортографии и интраоперационными данными.

Степень научной новизны результатов.

Используя комплексный подход к обследованию больных и руководствуясь принципом «от простого к сложному» в данной диссертации изучены возможности самых современных неинвазивных лучевых методов исследования в диагностике заболеваний дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты и доказана их высокая прогностическая значимость. Впервые изучены диагностические возможности цифровой малодозной рентгенографии и показаны ее преимущества перед классическим рентгенологическим исследованием. Определены диагностические возможности и показания к применению новейших методов лучевой диагностики - спиральной компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной томографии.

Проведена сравнительная оценка возможностей неинвазивных лучевых методов исследования на основании сравнения полученных данных с результатами аортографии и интраоперационными данными.

Впервые установлен алгоритм диагностического исследования больных с патологией дистального отдела дут и нисходящей грудной аорты с использованием всего арсенала новейших методов исследования.

Практическая значимость работы.

Применение предложенных диагностических алгоритмов исследования у больных с патологией дистального отдела дуги нисходящего отдела грудной аорты дают возможность значительно повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией.

Предложенные практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ РАМН при исследовании больных с патологий дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.

Данные рекомендации могут быть использованы в других ангиохирургических клиниках.

Материалы исследования могут быть переданы зарубежным организациям по группе" А".

Сведения о внедрении и предложения о дальнейшем использовании полученных результатов

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации A.B. Дорофеева, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделе хирургии магистральных сосудов НЦ ССХ РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и антологических центров, занимающихся лечением больных с заболеваниями дуги и нисходящей грудной аорты.

Сведения о полноте публикаций

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ:

Структура работы.

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 187страницах машинописного текста, содержит 95рисунков и 25 таблиц. В указатель литературы включены 42 работа отечественных и 108 зарубежных авторов. Таким образом по объему, построению и оформлению диссертация полностью соответствует требованиям ВАК к кандидатским диссертациям.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции рентгенодиагностического отделения , отделения хирургии магистральных сосудов и клинико-диагностического отделения НЦССХ ИМ. А Н. Бакулева РАМН. 25.02.99г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Было обследовано 52 больных с патологией дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты. Все обследованные больные были разделены на 3 группы по нозологическому признаку. В группу 1А вошли 27 больных с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты различной этиологии и локализации. В группу 1Б - 15 больных с расслаивающими аневризмами III А и Б типов. В группу 11-10 больных с кинкингами дистального отдела дуги аорты.

В ходе исследования полный объем лучевых методов диагностики был применен у 18 больных. Данные по объему исследования приведены в таблице 2.

Таблица 2. Объем использованных в работе методов исследования.

Методы Группа 1А Группа 1Б Группа II

исследования п=27 п=15 п=10

1. Классическое

рентгенологическое 27 15 10

исследование.

2. Цифровая рентге-

нография. 27 15 10

3. Двухмерная эхо-

кардиография. 27 15 10

4. Череспищеводная

эхокардиография. 8 7 3

5. Дигитальная субтрак-

ционная ангиография. 27 15 10

6. Спиральная компью-

терная томоангиография. 8 7 3

7. Магнитно-резо-

нансная томография. 5 5 2

Общее количество проведенных исследований - 256 исследований.

Основную идею, лежащую в основе критериев выбора каждого из методов, можно определить как "от простого к сложному", в каждом конкретном случае при построении диагностического плана обследования больного учитывались задачи, поставленные отделением хирургии магистральных сосудов. Принимались во внимание временные рамки -оперативность выполнения исследования и экономичность каждого из применяемых методов

Простое рентгенологическое исследование.

. Рентгенологическая диагностика аневризм грудной аорты основывалась на выявлении ряда характерных признаков, представленных в таблице 3

Таблица 3.

Диагностические Группа IA Группа 1Б

признаки п= 27 п=15

Число Проценты Число Проценты

больных % больных %

1. Расширение сосудисто-

го пучка за счет увеличения 25 92,5 9 60

тени нисходящей грудной

аорты.

2. Патологическая 21 77,7 11 73,3

пульсация.

3. Обызвествление

стенок аорты. 18 66,6 8 53,3

4. Отклонение контрастиро-

ванного пищевода 20 74,0 3 20

5. Неровность контура - - 6 40

тени аорты.

Наши наблюдения показали, что только на основании результатов классического рентгенологического исследования не всегда возможно дифференцировать выраженное обызвествление стенок аорты и пристеночный тромбоз аневризмы, большие затруднения представляет и дифференциальный диагноз меяеду тромбированием полости веретенообразной аневризмы и тромбированием ложного просвета аорты при расслоении.

При классическом рентгенологическом исследовании больных группы 1Б с расслаивающими аневризмами аорты III типа выявлялся ряд косвенных диагностических признаков, на основании которых можно заподозрить расслоение аорты. К этим признаками можно отнести: расширение тени нисходящей аорты, неровность контуров тени аорты, двойной контур тени нисходящего отдела аорты смещение включений кальция внутрь просвета аорты. Данные о частоте перечисленных признаков у больных с расслаивающими аневризмами аорты III типа представлены в таблице.4.

Таблица 4

Рентгенологические признаки расслаивающих аневризм III А и Б типа.

Признаки Число больных Проценты (%)

1. Расширение тени нисходящего отдела аорты. 9 60

2. Неровность контуров тени нисходящей аорты. 6 40

3. Двойной контур тени нисходящей фудной аорты. 4 26,6

4. Смещение кальцинатов интимы внутрь тени аорты. 2 13,3

Таким образом, при классическом рентгенологическом исследовании у всех 15 больных 1Б группы выявлялся тот, или иной симптом, на основании которого мы могли только предположить диагноз расслоения аорты. Следовательно, при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, на основании клинических симптомов определение одного или нескольких из вышеперечисленных рентгенологических признаков является достаточным показанием к проведению более сложных лучевых методов исследования. Из 10 обследованных больных с кинкингами дистального отдела дуги аорты (группа II) - 9 пациентов поступали в наш центр с диагнозом коарктация аорты, и лишь у одного больного диагноз был сформулирован как врожденная извитость дуги аорты. Из анамнестических данных 9 больных группы II, известно, что двое из них ранее наблюдались в онкологических стационарах по поводу . опухоли средостения. При классическом рентгенологическом наиболее чувствительными оказались признак расширения верхнего средостения (80%) и симптом специфического отклонения контрастированного пищевода ("симгттом оборотной тройки") (60%). Однако, строго специфичными эти признаки назвать нельзя, т.к. они могут встречаться и при других заболеваниях грудной аорты. Таким образом, выявление одного или нескольких из перечисленных рентгенологических признаков позволяет заподозрить врожденную извитость дуги аорты и

является абсолютным показанием к проведению более сложных лучевых методов исследования

3.2.Цифровая маподозная рентгенография.

Методом цифровой рентгенографии были обследованы все 52 наблюдавшихся больных - 42 больных группы I (А и Б) с аневризмами грудного отдела аорты и расслаивающими аневризмами III А и Б типов, 10 больных группы II с кинкингами дистального отдела дуги аорты. Сравнительная характеристика выявлений рентгенологических признаков аневризм грудной аорты классическим рентгенологическим методом и цифровой малодозной рентгенографии представлены в Таблицеб.

Таблица 6.

Признаки Классическая рентгенография Цифровая рентгенография

ГруппаIA Группа 15 Группа IA Группа1Б

Число б- X Процент Число б-х Процент Число б- X Процент Число б-х Процент

Расширение тени сосудистого пучка за счет увеличения тени нисходящей грудной аорты 25 92,5 9 60 26 96,2 13 86,6

Патологическая пульсация (увеличение или снижение амплитуды) 21 77,7 11 73,3 17 62,9 8 61,5

Обызвествление стенок аорты 18 66,6 8 53,3 19 70,3 9 60

Возможность визуализации внутреннего контура аорты 23 85,1 12 80

Из данных, приведенных в Таблице 3.6. следует, что метод цифровой маподозной рентгенографии не только не уступает классическому рентгенологическому исследованию, а по некоторым показателям превосходит его. Единственным на сегодняшний день неудобством метода является отсутствие в установке режима рентгеноскопии.

Рассматривая возможности цифровой маподозной рентгенографии в выявлении рентгенологических признаков, характерных для расслаивающих аневризм грудной аорты, мы пришли к выводу, что информативность цифрового исследования по некоторым из них превосходит обычную рентгенографию. Сравнительные данные по возможности выявления рентгенологических признаков расслоения двумя указанными методами представлены в Таблице 7

Таблица7 Сравнительные данные о возможности выявления признаков расслаивающих аневризм III типа методами классической и цифровой рентгенографии.

Признаки Классическая Цифровая

рентгенография. рентгенография.

Число Проценты Число Проценты

случаев % случаев %

п=15 п=15

1 .Расширение тени нисходящего отдела аорты. 9 60 3 86,6

2 .Двойной контур тени нисходящего отдела грудной аорты. 4 26,6 4 6,6

3.Неровность контуров тени нисходящей грудной аорты. 6 40 7 46,6

4.Смещение включений кальция внутрь просвета аорты. 2 13,3 2 13,3

5.Визуализация внутреннего контура грудной аорты. 10 80

Мы предлагаем использовать оба метода исследования не опасаясь лучевой нагрузки, т.к. одним из заметных преимуществ цифровой методики является резкое, в несколько десятков раз, снижение дозы облучения. К важным преимуществам компьютерной рентгенографии можно отнести получение изображения в цифровом формате, что кроме всего открывает широкие возможности для архивирования и передачи изображения на любую сетевую консоль.

Методом цифровой малодозной рентгенографии было обследовано 10 больных группы II с кинкингами дистального отдела дуги аорты. Сравнительные данные о возможностях двух методов исследования в выявлении признаков кинкинга дистального отдела дуги аорты представлены в таблице 8

Таблица 8Сравнительные данные о возможности выявления рентгенологических признаков кинкинга дистального отдела дуги

аорты методами классической и цифровой рентгенографии.

Признаки Классическая Цифровая

рентгенография рентгенография

Число Проценты Число Проценты

случаев случаев

1 .Расширение тени верхнего средостения 8 80 8 80

2.Выбухание тени извитой аорты на поле тени верхушки левого легкого 4 40 4 40

3.«Аортальный клюв» 5 50 5 50

4. Симптом «оборотной тройки» 6 60 6 60

5.Симптом обызвествления аневриэматически расширенного участка нисходящей грудной аорты 1 10 2 20

6. Визуализация внутреннего контура нисходящей грудной аорты 6 60

/.Визуализация тени деформированной дуги аорты 1 10

Таким образом, при обследовании больных с кинкингами дистального отдела дуги аорты методом цифровой рентгенографии мы получили дополнительно по сравнению с классической рентгенографией информацию о диаметре и состоянии стенок нисходящего отдела грудной аорты. Диагностическая ценность цифровой рентгенографии в выявлении других признаков кинкинга дистального отдела душ аорты не уступала классической рентгенографии.

Ультразвуковое исследование.

Анализ трансторакальных эхокардиограмм позволил выявить типичные диагностические признаки для группы 1А (27 больных) с аневризмами нисходящей грудной аорты без признаков расслоения:

Таблииа.9 Диагностические возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике аневризм нисходящего отдела грудной аорты.

Признаки Число больных п=27 Проценты %

1. Визуализация расширенного участка грудной аорты. 22 81,1

2. Визуализация душ аорты. 26 96,2

3. Выявление участков обызвествления стенок аорты. 19 70,3

4. Визуализация брюшного сегмента аорты и определение топографических взаимоотношений стволов висцеральных артерий с аневризмой 8 из 8 100

Данные о возможностях ультразвукового исследования грудного и брюшного отделов аорты в выявлении признаков расслоения представлены в Таблице 10

Таблицею. Диагностические возможности трансторакального ультразвукового исследования в диагностике расслаивающих аневризм IIIА и Б типов.

Признаки Число больных Проценты

%

1. Расширение диаметра аорты. 7 46,6

2. Удовлетворительная визуализация 15 100

дуги аорты и возможность определения топо-

графии расслоения относительно стволов

брахиоцефальных артерий.

3. Симптом "двухстволки" - выявление

двух просветов аорты в брюшном отделе. 6 изб 100

4. Определение места дистальной фе-

нестрации. 3 20

5. Определение топографических особеннос-

тей отхождения стволов висцеральных артерий

от истинного и ложного просветов. 3 20

6. Определение полного тромбоза ложного

просвета брюшного отдела аорты. 3 20

7. Определение места проксимальной

фенестрации. 4 26,6

Таким образом, лрекардиальная эхокардиография позволяет выявлять

наличие аневризмы при заинтересованности проксимального сегмента нисходящего отдела грудной аорты, а также определять ее размеры и предполагать протяженность. При локации брахиоцефальных стволов, а в случае торакоабдоминальной локализации аневризмы, висцеральных ветвей аорты возможно определить их взаимоотношение с аневризмой. В случаях с расслаивающими аневризмами нисходящего отдела грудной аорты возможно в отдельных случаях определить наличие проксимальной и дистальной фенестрации, а также визуализировать флотирующий участок интимы аорты. Значительный интерес при планировании операции представляет определение локализации отхождения ветвей аорты от истинного или ложного просветов и обнаружение кровотока и/или тромбирования ложного просвета. Однако, как показал анализ эхограмм наших пациентов, возможности трансторакального неинвазивного исследования для этих целей значительно ограничены. Анализ эходопплеркардиограмм сердечных структур во всех случаях позволил выявить или уточнить сердечную патологию.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование проведено 10 больным группы II с патологической извитостью дистального отдела дуги аорты.

Возможности трансторакапьной эхокардиографии в диагностике кинкингов дистального отдела дуги аорты и выявлении сопутствующей патологии представлены в Таблице 11.

Таблица11. Возможности трансторакальной ЭХОКГ в диагностике кинкингов дистального отдела дуги аорты и выявлении сопутствующей патологии.

Патология Число больных Процент

п=1П %

1 .Удовлетворительная

визуализация извитого

сегмента аорты. 6 60

2. Пролапс створок митрального

клапана. 3 30

З.Открытое овальное окно. 2 20

4. Гипоплазия дуги аорты. 4 40

5. Двух створчатый

аортальный клапан. 1 10

б.Аневризматическое расширение

нисходящего отдела грудной аорты. 2 20

7.Диффузное расширение

нисходящего отдела

грудной аорты. 3 30

8.Симметричная концентрическая

гипертрофия миокарда левого

желудочка. 10 100 •

Э.Стеноз аортального клапана. 1 10

Таким образом, ультразвуковое исследование у больных с кинкингами дистального отдела дут и нисходящей грудной аорты позволяет в большинстве случаев визуализировать изменения восходящей аорты, дуги и проксимального отдела нисходящей грудной аорты. В ходе исследования

возможно определение топографии, расположение врожденной извитости относительно брахиоцефальных стволов и измерение диаметров аорты в указанных отделах - выявление расширения участка аорты, располагающегося непосредственно за местом извитости. Допплеровское исследование позволяет выявлять градиент давления, хотя считать его величину достоверной нельзя, а применение цветного допплеровского картирования дает спектральную характеристику потока крови. Кроме того, эхокардиографическое исследование выявляет сопутствующую патологию.

Череспищеводная эхокардиография.

Методом транспищеводной эхокардиографии было обследовано 18 больных - 8 больных группы IA ( с аневризмами грудной аорты без расслоения), 7 пациентов группы 1Б (с расслаивающими аневризмами нисходящей грудной аорты III А и Б типов) и 3 больных группы II с кинкингами дистального отдела дуги аорты. Данные о возможностях метода ЧПЭхоКГ в диагностике аневризм нисходящего отдела грудной аорты представлены в Таблице 12.

Таблица 12

Признаки Число больных Проценты

п=8 %

1. Визуализация аиевризматически

расширенного участка аорты. 8 100

2. Выявление участков обызвествления

стенок аорты. 6 75

3. Выявление тромбоза полости аневризмы. 3 37,5

4. Определение протяженности

аневризмы. 6 75

Возможности череспищеводного эхокардиографического исследования в диагностике расслаивающих аневризм аорты третьего типа представлены в Таблице 13.

Таблица 13

Диагностическая_ценность_череслишеводного

эхокардиографического_исследования_в_диагностике

расслаивающих аневризм III типа.

Признаки Число больных п=7 Проценты %

Визуализация аневризматического расширения нисходящего отдела грудной аорты 7 100

Определение места проксимальной фенестрации 4 57,1

Определение наличия кровотока по ложному просвету аорты 4 57,1

Определение тромбирования ложного просвета аорты 3 42,8

Таким образом, при подозрении на расслаивающую аневризму аорты III А и Б типов метод ЧП Эхо КГ является методом выбора

Методом череспищеводной зхокардиографии были обследованы 3 больных группы II с кинкингами дистального отдела дуги аорты. Во всех случаях были получены ложноположительные результаты - участок патологической извитости, лоцированный по короткой оси, на эхограммах имитировал картину аневризматически расширенной аорты с участком значительного пристеночного тромбоза. Такая картина была получена в результате того, что в зону сканирования попадали извитые и, лежащие в различных геометрических плоскостях, деформированные сегменты аорты. Именно места деформаций и извитости при локации по короткой оси биплановым череспищеводным датчиком создавали тромбированной аневризмы аорты. Таким образом, данные череспищеводного эхокардиографического исследования с использованием моно- и биплановых череспищеводных датчиков не имеют диагностической ценности в исследовании больных с кинкингами дистального отдела дуги аорты.

Магнитно-резонансная томография.

Методом магнитно-резонансной томографии было обследовано 12 больных - 5 пациентов 1А группы с аневризмами нисходящего отдела грудной

аорты, 5 пациентов группы 1Б с расслаивающими аневризмами аорты III А и Б типов и 2 больных с кинкингами дистапьного отдела дуги аорты - группа II.

Результаты МР-исспедозания больных 1А группы представлены в Таблице14

Таблииа14. МРТ- признаки нврасслаивающих аневризм нисходящего отдела грудной аорты.

Признаки Число больных Проценты

п=5 %

1. Возможность визуализации 5 100

аневризматического расширения

и определения его диаметров

на разных уровнях.

2.Определение состояния стенок аневризмь 3 60

и участков обызвествления аневризмы.

3. Определение протяженности аневризмы. 5 100

4. Возможность оценки диаметра аорты в 5 100

месте ее перехода в неизмененную часть.

5. Возможность определения топографии 1 из 1 100

аневризмы относительно стволов

висцеральных артерий методом МРА

(для аневризм торакоабдоминальной

локализации.)

Таким образом, с помощью магнитно-резонансного томографического исследования больных группы 1А в 100% случаев был правильно установлен диагноз аневризмы нисходящего отдела грудной аорты и дана ее характеристика.

Данные о возможностях МРТ исследования в диагностике расслаивающих аневризм аорты III типа представлены в таблице 15

Таблииа15. Возможности метода МРТ в диагностике расслаивающих аневризм аорты 3-го типа.

Признаки Число больных Проценты

п=5 ' %

1.Визуализация отслоившейся интимы на

всем протяжении аневризмы. 4 80

2. Оценка диаметров аневризмы. 5 100

З.Локализация мест проксимальной

и дистальной фенестрации. 4 80

4. Определение наличия кровотока

по ложному просвету аорты (п=3) 3 60

5. Определение частичного или полного

тромбирования ложного просвета аорты 2 100

и конфигурации тромба. (п=2)

б.Определение топографии расслоения с

ветвями висцеральных артерий (п=1). 1 100

7. Оценка скорости и характера

движения потоков крови по

ложному просвету аорты 3 100

и через фенестрации (п=3).

8. Определение топографии

расслоения с ветвями 5 100

брахиоцефапьных артерий.

Методом магнитно-резонансной томографии было обследовано двое больных с кинкингами дистального отдела дуги аорты - группа II. МР исследование позволило выявить направление хода патологически извитого участка аорты в обоих случаях. На корональных наклонных срезах, построенных по ходу дуги и нисходящей грудной аорты визуализировались проксимальное и дистальное колена изгибов. Наклонные срезы также давали возможность определения топографии извитости относительно стволов брахиоцефапьных артерий.

Спиральная компьютерная томография.

Методом спиральной компьютерной томографии было обследовано 18 больных: 8 больных IA группы с аневризмами нисходящей грудной аорты, 7 больных группы 1Б с расслаивающими аневризмами аорты III А и Б типов, 3 пациента II группы с кинкингами дистального отдела дуги аорты. Всем пациентам спиральное компьютерная томография (СКТ) проведена с внутривенным болюсным контрастирванием.

Признаки аневризм нисходящего отдела грудной аорты, выявленные при СКТ исследовании в наших наблюдениях, представлены в Таблице 16

Таблииа16.

СКТ признаки неоасслаиаающих аневризм нисходящей грудной

аорты.

Признаки Число больных Проценты

П=8 %

1 .Расширение диаметра нисхо- 8 100

дящего отдела грудной аорты

более 3,5-4 см.

2. Обызвествление стенок 6 75

аневризмы.

З.Тромбоз полости аневризмы. 4 50

4. Определение топографических 8 100

взаимоотношений аневризмы со

стволами брахиоцефальных

артерий.

5. Определение топографии 2 25

аневризмы относитеьно

стволов висцеральных

артерий.

6. Протяженность аневризмы. 8 100

На основании анализа представленных признаков, диагноз аневризмы нисходящего отдела грудной аорты был подтвержден всем 8 пациентам группы 1А (100%).

Диагностическими критериями расслоения служили следующие признаки: визуализация участка отслоенной интимы с образованием ложного хода аорты, определение тромбоза ложного просвета аорты и/или наличие по нему кровотока, определением мест фенесграции и увеличением диаметра аорты. Данные представлены в таблице 17

ТаблииаП.СКТ признаки расслаивающих аневризм аорты III типа.

Признаки Число больных п=7 Проценты %

1. Визуализация отслоенной интимы. 7 100

2. Определение ложного просвета аорты 7 100

3. Наличие кровотока по ложному просвету 5 71,4

4.Полный тромбоз ложного просвета 2 28,5

5.Частичный тромбоз ложного просвета 1 14,2

6.Определение топографических взаимоотношений расслоения со стволами брахиоцефапьных артерий 7 100

7.Расширение диаметра нисходящей грудной аорты 7 100

8.Определение топографии расслоения относительно стволов висцеральных артерий 1 14,2

Э.Локализация проксимальной и дистальной фенестраций 5 71,4

Методом стиральной компьютерной томографии с контрастированием были обследованы три пациента с кинкингами дистального отдела дуги аорты. В одном случае врожденная извитость сочеталась с гигантской аневризмой нисходящего отдела грудной аорты, это наблюдение было описано выше. В двух других случаях основным диагностическим критерием являлась визуализация извитого участка аорты и определение диаметра и состояния стенок сегмента нисходящей грудной аорты, следующего сразу за дистальным коленом кинкинга. Аксиальные срезы не имели большой информативности а данных наблюдениях, а только подтверждали незаинтересованность проксимального отдела дуги аорты и позволяли оценивать диаметр постизвитого участка аорты. Наибольшую диагностическую информацию о ходе патологически извитой аорты давал анализ мультипланарных реконструкций и режимы М1Р и ЭЭО построений. (Рис. 5.15). СКТ изображения извитого сегмента аорты, полученные с применением перечисленных программ

обработки давали возможность точно определить форму и тип деформации. В одном из наблюдений было выявлено незначительное расширение проксимального сегмента грудной аорты с единичными участками обызвествления.

Именно на основании анализа реконструированной модели заинтересованного сегмента и был поставлен диагноз кинкинга дистального отдела дут аорты.

Ангиографическое исследование.

Аортография проведена всем 27 пациентам группы 1А с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты. К моменту выполнения аортографическопо исследования у всех больных группы 1А диагноз был установлен неинвазивными диагностическими методами.

Данные ангиографии в диагностике аневризм нисходящего отдела грудной аорты и выявлении сопутствующей патологии представлены в Таблице 18

Таблииа18. Возможности ангиографии в диагностике аневризм нисходящего отдела аорты.

Признаки Число больных Проценты

л=27 %

1 .Визуализация контрастированного

аневризматического расширения. 27 100

2. Тромбоз полости аневризмы. 8 29,6

3. Определение топографических

взаимоотношений аневризмы со

стволами магистральных артерий. 27 100

Ангиографическое исследование было выполнено 13 больным группы 1Б с расслаивающими аневризмами III типа (А и Б типов). На основании ангиографического исследования 12 (92,3%) пациентам был поставлен правильный диагноз, в одном (7.7%) случаев - ложноположительный результат. Ангиографическое исследование позволило четко локализовать область расслоения, т.е. установить топографические взаимоотношения

расслоения с ветвями брахиоцефальных сосудов, а при расслоении ШБ типа -с висцеральными артериями. Контрастирование аортального кровотока дает наглядное представление о состоянии истинного и ложного просветов аорты. Некоторые затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике пристеночного тромбоза веретенообразной аневризмы с полным тромбированием просвета расслаивающей аневризмы аорты.

Ангиографическое исследование проведено всем 10 пациентам группы II с кинкингами дистального отдела дуги аорты и в 100% наблюдений позволило изумить сложный ход извитого сегмента аорты и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства. Как сопутствующая патология, в ходе исследования была выявлена извитость сонных артерий (в 2 случаях -20% ), дефект межпредсердной перегородки (2 пациента - 20% ), клапанный стеноз аорты (1 случай -10% ).

Исходя из анализа диагностической ценности рассмотренных лучевых методов исследования в диагностике больных с заболеваниями дуги и нисходящего отдела грудной аорты были предложены алгоритмы комплексного обследования больных с описываемой патологией нисходящего отдела грудной аорты.

ВЫВОДЫ

1. Многоосевое рентгенологическое исследование является первым этапом комплексного лучевого обследования больных с подозрением на патологию нисходящего отдела грудной аорты.

2. Цифровое рентгенографическое исследование дает дополнительную, по сравнению с обычной рентгенографией, диагностическую информацию -позволяет судить о ширине и форме нисходящей грудной аорты, а также дифференцировать аневризму и девиацию аорты.

3. Трансторакальное эхокардиографическое исследование позволяет визуализировать дугу, проксимальный и средний сегменты нисходящего отдела грудной аорты и определять топографические взаимоотношения аневризматического расширения и/или кинкинга аорты со стволами брахиоцефальных артерий, а также выявлять сопутствующую кардиологическую патологию.

4. Череспищеводное эхокардиографическое исследование дает возможность четко визуализировать нисходящую грудную аорту до уровня диафрагмы, однако, возможности метода имеют значительные ограничения в визуализации извитых сегментов аорты, располагающихся в различных геометрических плоскостях у больных с извитостью дистального отдела дуги.

5. Спиральная компьютерная томоангиография и магнитно-резонансная томография весьма информативны в диагностике заболеваний дистального отдела дуги и нисходящего отдела грудной аорты и с высокой диагностической точностью представляют топографическое взаимоотношение пораженного участка аорты со стволами брахиоцефальных и висцеральных артерий. В ряде случаев данные методы дают возможность отказаться от применения ангиографического исследования и, кроме того, изучить состояние органов и тканей, попадающих в зону сканирования.

6. Ангиографическое исследование остается "золотым стандартом" в диагностике заболеваний нисходящей грудной аорты, т.к. неинвазивные методы исследования не всегда позволяют обходиться без него, в особенности у больных с выявленными признаками расслоения стенок аорты и извитостью дистального отдела дут аорты.

7. Применение алгоритма комплексного лучевого исследования у пациентов с подозрением на аневризму нисходящего отдела грудной аорты позволяет получать объем информации, необходимый для выбора тактики ведения больного и решения вопроса об оперативном вмешательстве. Включение в алгоритм обследования больного ангиографического исследования целесообразно лишь в случаях, когда не получены все необходимые данные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексное лучевое исследование больных с подозрением на аневризму нисходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения необходимо начинать с проведения обычного и цифрового многоосевых рентгенологических исследований.

2. Трансторакальная и череспищеводная эхокардиография может рассматриваться как следующий - второй этап лучевого исследования больных с данной патологией.

3. МР-томография и СКТ-ангиография являются третьим этапом исследования и позволяют получить уточненные диагностические данные о локализации аневризмы и ее размерах, состоянии стенок аорты и наличии тромбоза полости аневризмы, о взаимоотношениях аневризмы со стволами магистральных артерий и окружающими органами и тканями.

- Диагностические данные, полученные на этом этапе исследования позволяют определить тактику ведения больного.

4. Включение в алгоритм обследования больного ангиографического исследования целесообразно лишь в случаях запланированного оперативного лечения -, когда не получены все необходимые данные.

5. План диагностического лучевого исследования больньи с подозрением на расслаивающую аневризму нисходящего отдела грудной аорты также включает в себя проведение обычной и цифровой рентгенографии, трансторакальной и череспищеводной эхокардиографии, СКТ-ангиографии и МР-томографии.

6. Если на этом этапе исследования признаков расслоения стенок аорты не выявлено, то ангиографическое исследование целесообразно проводить только имея данные, указывающие на наличие тромбированной веретенообразной аневризмы, а также при ярко выраженных клинических признаках расслаивающей аневризмы аорты, не подтвержденных неинзазиеными методами исследования.

7. Применение транспищеводного эхокардиографического исследования нецелесообразно у больных с подозрением на кинкинг дистального отдела дуги аорты, а для решения вопроса об оперативном вмешательстве необходимо проведение ангиографического исследования.

Алгоритм применения лучевых методов исследования больных

с аневризмами нисходящего отдела грудной аорты .

Трансторакальная ЭХОКГ и ультразвуковое исследование.

О^ымнот и ииФтев<?е рзнтрзнрлоптское йшшаованив

Транспищеводная ЭХОКГ

Полученполный объем информации

Ангиофафическое йссйедовайие -

Полный объейл информации? не получен 1. , .

Алгоритм лучевых методов исследования больных с расслаивающими аневризмами нисходящего отдела грудной аорты.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. A.B. Иваницкий, Л.И Юкелис, A.B. Дорофеев, Л.В. Ефимьевский, Н.И. Блинов, Возможности цифровой малодозной рентгеновской установки в диагностике заболеваний сердца и легких. ¡I Вестник рентгенологии и радиологии 1997, №5, с. 30-32.

2. А.Н. Думпе, A.B. Соболев, A.B. Дорофеев, М.А. Алексеева, A.B. Иваницкий, Лучевая диагностика атипичных форм коарктации аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, №2, с. 23.

3. В.Н. Макаренко, B.C. Аракелян, A.B. Дорофеев, Аневризмы аорты (пред - и послеоперационная оценка). - Тезисы докладов и сообщений второй ежегодной сессии НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998, с. 172.

4. Е.Г. Тутов, Е.Б. Фитилева, А.Н. Думпе, М.В. Шумилина, В.Ф. Храпунов, В Н. Макаренко, A.B. Дорофеев, Современный уровень диагностики коарктации аорты у больных старше 5 лет. - Тезисы докладов и сообщений второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 1998, с. 116.

5. A.A. Спиридонов, Е.Г. Тутов, B.C. Аракелян, В.Н. Макаренко, A.B. Дорофеев, Клиника, диагностика и показания к оперативному лечению хронических травматических аневризм грудной аорты. // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1998, №3, с. 22-27

6. B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов, A.A. Спиридонов, A.B. Дорофеев, В.Н. Макаренко, Врожденные и приобретенные аневризмы перешейка аорты. -Тезисы докладов и сообщений четвертого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998, с. 108.

7. A.B. Дорофеев, Лучевая диагностика заболеваний нисходящей грудной аорты. Тезисы докладов и сообщений четвертого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998, с. 214

8. А.Н. Думпе, A.B. Дорофеев, Диагностическая ценность ЭХО-кардиографии в диагностике врожденных аномалий грудной аорты. - Тезисы докладов совместной научной сессии «Диагностика и современные подходы в хирургии врожденных пороков сердца. Методы обеспечения операций при врожденных пороках сердца», Ростов-на-Дону, 1998.