Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Поражение сердца при системных васкулитах:клинические варианты,значение факторов риска атеросклероза в развитии сердечно-сосудистых осложнений и возможности неинвазивных методов диагностики.

На правах рукописи

005062105

СТРИЖАКОВ ЛЕОНИД АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА В РАЗВИТИИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

14.01.05,- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

? О Г:СМ 2013

005062105

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант: Мухин Николай Алексеевич, академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Моисеев Валентин Сергеевич, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ;

Шостак Надежда Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России; Ткачёва Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель директора ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России

Защита диссертации состоится ^¿»¿^¿^¿^Д/^ОР года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Системные васкулиты - это заболевания воспалительного генеза с поражением сосудистой стенки, которые характеризуются полиморфизмом клинических проявлений. За последние годы в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости системными васкулитами (Насонов E.JI. и соавт., 2008; Фоломеева О.М. и соавт.,2005; Bacon P.A. и соавт., 2001; Guillevin L и соавт., 1995; Park М.С. и соавт., 2005). В основном системные васкулиты встречаются у молодых людей трудоспособного возраста и отличаются склонностью к прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии.

Кардиологические аспекты системных васкулитов длительное время оставались недостаточно изученными вследствие сложностей объективной диагностики. Данные отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера наблюдаются разнообразные варианты поражения сердца: миокардит, перикардит, поражение коронарных сосудов и клапанного аппарата, гипертоническое сердце, кардиопатия на фоне длительной терапии стероидами (Тареев Е.М., 1965; Моисеев B.C., 1979; Семенкова E.H., 1988, 2001; Guillevin L. и соавт., 1999). Следует отметить, что в работах, посвященных изучению поражения сердца при системных васкулитах, отмечается несоответствие между высокой частотой морфологических изменений и редкостью клинических проявлений (Семенкова E.H., 1994; Guillevin L. и соавт., 1999; Seo Р. и соавт., 2007; Schräder М. и соавт., 1995). До настоящего времени недостаточно изучено влияние разных вариантов поражения сердечно-сосудистой системы на прогноз у больных системными васкулитами.

Среди методов диагностики наиболее часто использовалась эхокардиография, которая позволяет выявить поражение перикарда, миокарда и эндокарда у больных всеми рассматриваемыми системными васкулитами, однако в настоящее время чётко не установлена взаимосвязь между клиническими симптомами и результатами этого исследования. Перфузионная сцинтиграфия миокарда использовалась в единичных исследованиях и на небольших группах больных. Требуется дальнейшее исследование диагностических возможностей этого

з

метода у больных системными васкулитами. Практически не изучен вопрос о диагностическом значении метода мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке, в частности калыданоза коронарных сосудов при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера.

Результаты исследований последних лет показали, что увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при ревматических заболеваниях связано не только с общеизвестными факторами риска атеросклероза, но и с иммуновоспалительными механизмами (Шилкина Н.П. и соавт., 2007; Bijl М. , 2003 Van Oostrom AJ и соавт., 2004; Hall F.C. и соавт., 2005). Имеются данные о более быстром прогрессировании атеросклероза у больных системными васкулитами, однако значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их роль в развитии фатальных осложнений при системных васкулитах мало изучены, а результаты исследований, посвященных данному вопросу, неоднозначны. Данные аутопсий сопоставляли с клиническими проявлениями и исходами системных васкулитов в единичных работах.

Значение нарушений гемостаза при системных васкулитах исследовано недостаточно, чётко не определены трактовка ряда коагулогических нарушений и роль вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС) в поражении сердечнососудистой системы у больных системными васкулитами.

В доступной литературе мы не встретили работ, где бы проводилось сравнение вариантов поражения сердца при разных системных васкулитах на больших группах больных с применением различных методов современной диагностики. В настоящее время нет рекомендаций по алгоритму обследования сердечно-сосудистой системы и профилактике кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных.

Необходимо отметить важность ранней диагностики, учитывая значение поражения сердца в определении прогноза у больных системными васкулитами.

Цель исследования

Установить клинические и патофизиологические варианты поражения сердца при системных васкулитах (артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера), разработать систему их неинвазивной диагностики, определить критерии прогноза для оптимизации тактики ведения больных и риска ССО.

Задачи исследования:

1. При различных нозологических формах системных васкулитов (артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера) установить частоту поражения сердца среди других клинических проявлений, охарактеризовать его варианты в зависимости от клинико-функциональных особенностей и предполагаемых механизмов развития. Оценить возможности эхокардиографии в дифференциальной диагностике поражения сердца при системных васкулитах.

2. У больных с выявленными эхокардиографическими изменениями уточнить типы нарушений миокардиальной перфузии методом сцинтиграфии миокарда с технецием" и степень кальциноза коронарных артерий методом МСКТ.

3. Сопоставить выраженность иммуновоспалительных и атеросклеротических изменений сердца и сосудов для подтверждения значения атеросклероза в развитии ССО при системных васкулитах.

4. Определить частоту выявления антифосфолипидных антител и кофакторных протеинов среди больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами (синдром Чёрга-Страусс и гранулематоз Вегенера) в сравнении с больными артериитом Такаясу и узелковым полиартериитом для оценки возможного патогенетического значения этих антител.

5. Выявить спектр факторов риска ССО, выделить среди них прогностически неблагоприятные при каждой нозологической форме.

Научная новизна

Впервые представлен клинический опыт длительного динамического наблюдения большой группы больных с различными системными васкулитами (артериит Такаясу, узелковый полиартериит, синдром Чёрга-Страусс, гранулематоз Вегенера). Установлены частота и характер клинических проявлений поражения сердца при указанных заболеваниях.

Показана высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска у больных системными васкулитами, в том числе таких, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и нарушение функции почек. Несмотря на относительно молодой возраст обследованных больных, установлена высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений: инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Установлено, что факторами, ассоциированными с сердечнососудистыми осложнениями, при системных васкулитах являются мужской пол, возраст, длительность заболевания, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, гиперлипидемия.

Эхокардиография позволила определить тип поражения миокарда (дилатация и гипертрофия), наличие клапанной патологии (в основном митральная и аортальная недостаточность), перикардит и выделить наиболее характерные изменения для разных нозологических форм системных васкулитов. Выявлена высокая частота субклинического поражения сердца без симптомов сердечной недостаточности — диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Полученные данные позволили рекомендовать проведение эхокардиографии всем больным артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера.

У значительной части больных (59,6%) с эхокардиографическими нарушениями выявлены два типа нарушений перфузии миокарда: очаговый и диффузный. При проведении МСКТ коронарных сосудов у больных системными васкулитами с нарушениями перфузии миокарда определено повышение кальциевого индекса (КИ), соответствующее умеренному и выраженному кальцинозу: при узелковом полиартериите - у 50% больных, при синдроме Чёрга-Страусс - у 62,5% и гранулематозе Вегенера - у 66,6%, что свидетельствует о высоком риске развития атеросклероза сосудов сердца у данной

6

категории больных. При артериите Такаясу КИ, соответствующий умеренному риску ИБС, определялся существенно реже - лишь у 14,3% больных.

У обследованных больных системными васкулитами выявлены два варианта поражения коронарных артерий: характерное для системных васкулитов иммунное воспаление сосудов сердца (коронарит) и раннее развитие атеросклероза. По данным аутопсий, у пациентов с системными васкулитами атеросклеротические бляшки были найдены в половине наблюдений, причем в каждом втором наблюдении среди пациентов с атеросклерозом имели место кальцинированные, изъязвленные бляшки или стенозирующие просвет сосуда более чем на 50%. Установлено, что у пациентов с артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом и синдромом Чёрга-Страусс сердечно-сосудистые осложнения часто были главными причинами летальных исходов.

Результаты изучения показателей гемостаза свидетельствуют о склонности к гиперкоагуляции у больных системными васкулитами — выявлена высокая частота повышения растворимого комплекса фибринмономера (РКФМ), Б-димера. У трети больных с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами отмечается повышение уровня антикардиолипиновых антител (АКЛ). У больных с синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера установлена прямая корреляция между повышением АКЛ и поражением коронарных сосудов и клапанов сердца.

Научно-практическая значимость

В результате проведенного исследования определены частота и особенности поражения сердца у больных системными васкулитами (артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера). Выявлены варианты поражения сердца, которые связаны как с иммунным воспалением (перикардит, миокардит, эндокардит, коронарит), так и с развитием атеросклероза и артериальной гипертензии.

Разработана система обследования больных системными васкулитами с применением эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием9 МИБИ, мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий. Определена информативность исследования показателей гемостаза, включая определение АКЛ.

Дана сравнительная характеристика поражения сердца при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, синдроме Чёрга-Страусс и гранул ематозе Вегенера с учётом клинических, инструментальных и морфологических данных.

Выявлены частота и структура факторов риска ССО (возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гиперкреатининемия) и их значение при каждом системном васкулите.

Положения, выносимые на защиту:

1. Поражение сердца является одним из основных висцеральных поражений при системных васкулитах. В основе кардиологических проявлений системных васкулитов могут лежать иммунное воспаление (перикардит, миокардит, коронарит и эндокардит) и сопутствующие артериальная гипертензия и атеросклероз, вклад которых в генез поражения сердца зависит от нозологической формы заболевания.

Эхокардиография является ведущим методом в диагностике поражения сердца у больных системными васкулитами и позволяет выявить наиболее характерные изменения при разных нозологических формах системных васкулитов: аортальная регургитация при артериите Такаясу, гипертрофия миокарда левого желудочка

с его диастолической дисфункцией при узелковом полиартериите, перикардит при синдроме Чёрга-Страусс и гранулематозе Вегенера, признаки миокардита при синдроме Чёрга-Страусс; установлена связь с клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ.

2. У больных системными васкулитами с диагностированными эхокардио-графическими изменениями (нарушение локальной и общей сократимости миокарда, диастолическая дисфункция левого желудочка) с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием" МИБИ выявлены два варианта нарушения перфузии миокарда: очаговый и диффузный; у значительной части больных с перфузионными нарушениями определяется умеренный и выраженный кальциноз коронарных артерий по данным МСКТ.

3. Результаты морфологического исследования свидетельствуют о высокой частоте атеросклероза у больных системными васкулитами молодого и среднего возраста наряду с признаками иммуновоспалительного поражения сердца и сосудов (коронарит, миокардит, эндокардит). Риск развития мелкоочагового кардиосклероза существенно выше при сочетании системного васкулита с атеросклерозом, чем при изолированном иммуновоспалительном поражении сосудов.

4. При АНЦА-ассоциированных системных васкулитах антифосфолипидные антитела и кофакторные протеины могут быть одним из механизмов поражения сердца. Установлена взаимосвязь между частотой выявления лабораторных маркёров АФС и частотой поражения коронарных сосудов и клапанного аппарата.

5. Ведущими причинами летальных исходов при артериите Такаясу, узелковом полиартериите и синдроме Чёрга-Страусс являются ССО, к факторам риска которых относятся мужской - пол, возраст, длительность заболевания, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и нарушение функции почек.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящей работы используются при обследовании и лечении больных артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова УКБ №3, ФГБУ НИИ Ревматологии РАМН. Основные положения работы обсуждены и одобрены на заседаниях Московского терапевтического общества, используются при подготовке лекционных материалов и элективных курсов для студентов Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, слушателей кафедры нефрологии ФППО, кафедры клинической фармакологии ФППО.

Материалы диссертации доложены на: заседании Московского терапевтического общества в 2005, 2009 и 2012 г.г.; XIII и XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; I Всероссийском конкурсе молодых ученых в рамках III

Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» в г. Москве (ноябрь 2008 г.), на котором работа была награждена специальной премией жюри за инновацию в области терапии; VI Национальном конгрессе терапевтов в 2011 году; Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году; конференции «Современные аспекты профилактики внезапной сердечной смерти» в 2012 году.

Личный вклад автора

Личное участие автора состоит в организации исследования в соответствии с его целью и задачами, получении и анализе исходных клинических данных, определении индивидуального плана обследования, в личном наблюдении за пациентами с системными васкулитами, в интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, в разработке системы обследования, профилактики при наличии поражения сердца при системных васкулитах, в подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, отражающих основное содержание диссертации, в том числе 18 - в журналах, входящих в "Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК".

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Исследование было проведено на кафедре внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (зав.кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор Мухин H.A.), Университетской клинической больнице

№ 3 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (гл. врач -заслуженный врач РФ, к.м.н. Панасюк В.В.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 66 таблицами, 27 рисунками, 10 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 345 работ, из них 57 отечественных и 288 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных и методы обследования

В клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М.Тареева УКБ №3 с 1989 по 2011 г.г. обследован 321 пациент с системными васкулитами, из них 206 (67%) - женщины, и 115 (33%) - мужчины. Средний возраст всех больных на момент первой госпитализации составил 40,7± 14,2 лет, средний возраст женщин - 39,6±13,8 лет, мужчин - 42,6±14,8 лет. Нозологические формы системных васкулитов были представлены следующим образом: 138 (42,8%) пациентов

с гранулематозом Вегенера, 79 (24,7%) пациентов с артериитом Такаясу, 55 (17,2%) - с узелковым полиартериитом и 49 (15,3%) - с синдромом Чёрга-Страусс. У 153 (47,6%) пациентов, проходивших обследование с 1989 по 2004 г.г., анализ клинических проявлений заболевания проводился ретроспективно, проспективно обследовано 168 (52,4%) больных за период с 2005 по 2011 г.г.

Диагноз у больных системными васкулитами устанавливался на основании критериев Американской коллегии ревматологов (1990 г.). В мае 2011 года в Чапел-Хилле прошла вторая Международная конференция, на которой были изменены некоторые названия и определения системных васкулитов, и результаты опубликованы в начале 2013 года (Jenette J.C. и соавт., 2013). Предложено вместо термина «гранулематоз Вегенера» использовать «гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)», и «синдром Чёрга-Страусс» называть эозинофильным

11

гранулематозом с полиангиитом (Чёрга-Страусс). В течение переходного периода можно использовать как новую терминологию, так и наименования из предыдущей номенклатуры. В нашей работе мы будем применять более привычные названия «гранулематоз Вегенера» и «синдром Чёрга-Страусс».

Всем больным было проведено общеклиническое обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. Эхокардиография проводилась в отделении ультразвуковой диагностики УКБ№ 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. Дженджера H.A.). Исследование проводилось в М- и B-режимах на аппаратах Vivid 7 Dimension, General Electric (США) и Acusón Sequoia, Siemens (Германия). Эхокардиографическое исследование проведено всем 168 пациентам, которые были обследованы проспективно. Рассчитывали следующие показатели:

■ размеры камер сердца

■ толщину стенок левого и правого желудочка

■ фракцию выброса левого желудочка (отношение разницы конечного диастолического и конечного систолического объёма левого желудочка к конечному диастолическому объёму в %)

■ диастолическую функцию левого желудочка (снижение показателя E/A ниже 1 - замедленной релаксации; E/A более 1,5 - псевдонормальный тип; E/A более 2,5 - рестриктивный тип).

■ размеры аорты и лёгочной артерии

■ уровень давления в лёгочной артерии

При секторальной и М-эхокардиографии оценивали наличие пролапса митрального клапана и перикардиального выпота (эхосвободного пространства в систолу и диастолу позади задней стенки левого желудочка, а при наличии большого количества жидкости - и впереди стенки правого желудочка).

Проводился также расчёт допплеровского

эхокардиографического индекса для оценки глобальной функции левого и правого желудочков (систолической и диастолической). Индекс равен сумме времени изоволюметрического сокращения левого желудочка IVRT и времени изоволюмического расслабления левого желудочка, делённой на время выброса ET: IVCT+IVRT/ET. В литературе принят термин

12

систолодиастолический индекс (СДИЛЖ) - N до 0,45 (Tei С., 1995; Arnlov J. и соавт, 2004).

Для оценки миокардиального кровотока использовалась перфузионная сцинтиграфия миокарда с технецием", которая проводилась в отделении изотопных методов исследований УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. д.м.н. Паша С.П.). Данное исследование проведено 92 пациентам с системными васкулитами. Томосцинтиграфия проводилась на двухдетекторной гамма-камере Millenium MG (General Electric). Исследование начинали через 1-1,5 часа после внутривенного введения "шТс-МИБИ в покое. Использовался стандартный протокол записи при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с "шТс-МИБИ. Для полуколичественной оценки в изображении левого желудочка в полярных координатах последовательно вычитали зоны с накоплением менее 60%, 50%, 40% от максимума. Соответственно этому получали размер дефектов с выраженным, умеренным и незначительным накоплением.

МСКТ коронарных артерий проводилось в отделе лучевой диагностики УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. -к.м.н. Е.В. Фоминых). Исследование проведено 32 больным системными васкулитами на 4-х спиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion. Производился подсчет КИ и площади кальциноза каждого сегмента основных коронарных артерий (передней межжелудочковой, и правой коронарной артерий) и ствола левой коронарной артерии, а также суммарного показателя КИ по методике A.S. Agatston и соавт. (1990). Суммарный показатель КИ сравнивали с возрастной нормой. В соответствии с рекомендациями клиники Мауо, по величине суммарного КИ определяли вероятность наличия ИБС (Rumberger J.А. и соавт., 2001).

Частота ССО выявлялась по следующим клиническим проявлениям: стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе и операции по стентированию сосудов. Анализировались все больные системными васкулитами, обследованные как ретроспективно (на основании изучении данных историй болезни), так и проспективно.

Исследовались факторы риска фатальных ССО по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation): пол, возраст, уровень систолического АД, уровень общего холестерина и курение. В качестве дополнительных факторов риска учитывали показатели почечной функции: уровень креатинина плазмы и скорость клубочковой фильтрации.

При расчете суммарной дозы глюкокортикоидов принимались во внимание дозы препаратов преднизолона или метилпреднизолона, принятых per os или в виде инъекций. Доза метилпреднизолона пересчитывалась на дозу преднизолона путем умножения на коэффициент 1,25.

Исследование показателей гемостаза проводилось на кафедре акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. каф., член-корр РАМН, профессор А.Д. Макацария) у 103 больных системными васкулитами (25 - с артериитом Такаясу, 24 - с узелковым полиартериитом, 27 - с синдромом Чёрга-Страусс и 27 - с гранулематозом Вегенера). Исследование включало:

1. Оценку показателей коагулограммы: активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, уровня фибриногена по Клаусу.

2. Определение количества тромбоцитов в периферической крови.

3. Оценку гемостазиограммы: ■Тромбоэластографию;

■Определение агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином; ■Определение уровней D-димера полуколичественным методом;

■Определение растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ).

4. Диагностику антифосфолипидных антител, которая включала определение:

■AKJI (иммуноферментный метод, Stago, Asserachrom АРА); ■Волчаночного антикоагулянта;

■Кофакторов антикардиолипиновых антител: антител к бета-2 гликопротеину I, антител к аннексину V.

Статистический анализ

Для описания полученных данных рассчитывали среднее значение (М) и стандартное отклонение (а) исследуемых показателей. Достоверность различий исследуемых показателей рассчитывали с использованием методов непараметрической статистики: между независимыми выборками по Mann-Whitney и t-критерию Student, для парных рядов (при оценке динамики исследуемых показателей) - по Wilcoxon. Частотные показатели сравнивали при помощи критерия %2 по Pearson для независимых выборок. Достоверными считали различия при уровне р < 0,05, уровень «р» в интервале 0,05<р<0,1 рассматривали как наличие тенденции к различию. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями применяли корреляционный анализ по методу Pearson и Spearman. О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии г. Наличие нормального распределения значений количественных переменных во всех выборках проверялось с помощью уравнения Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при значении р<0,05. Учитывая наличие внутренних биологических связей между признаками, для выявления самостоятельного прогностического значения ряда факторов использовали метод логистической регрессии (многофакторный логистический регрессионный анализ). Для обработки данных была использована программа IBM SPSS Statistics 19.0 for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Артериит Такаясу

У больных артериитом Такаясу наиболее часто отмечалось поражение ЦНС - у 62 (87,5%), реже почек - у 17 (21,5%), и желудочно-кишечного тракта - у 12 (15,2%). Артериальная гипертензия в качестве одного из первых симптомов болезни диагностирована у 10 (12,7%) пациентов, а в более поздний период заболевания (более 5 лет наблюдения) выявлена у 37 (46,3%). Вазоренальная артериальная гипертензия составила 35,1% (п=13) среди всех больных артериитом Такаясу с артериальной гипертензией.

Структурные и/или функциональные нарушения со стороны сердца, включая бессимптомные варианты, выявленные с помощью

15

дополнительных методов исследований (эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда), отмечались у 57 (63,3%) из 79 больных артериитом Такаясу. ССО наблюдались у 18 (22,8%) больных (табл. 1).

Сердечно-сосудистые осложнения при артериите Такаясу (п=18) _Таблица 1.

Тип осложнения Количество больных

Хроническая сердечная недостаточность 8(10,1%)

Стенокардия 3 (3,8%)

Инфаркт миокарда 2 (2,5%)

Острое нарушение мозгового кровообращения 5 (6,3%)

Стенокардия отмечалась у 3 (3,8%) больных, при этом у всех пациентов уровень общего холестерина был ниже 5 ммоль/л и возраст менее 40 лет. Инфаркт миокарда перенесли 2 (2,5%) пациента, а ХСН была диагностирована у 8 (10,1%) пациентов. У 5 (6,3%) больных развилось ОНМК в результате окклюзии (или субтотального стеноза) общей или внутренней сонной артерии.

Операции на сосудах по восстановлению нарушенного кровотока в экстракраниальных артериях шеи проводились у 7 (8,9%) пациентов: у 5 (6,3%) больных с инсультом и 2 (2,5%) больных с транзиторной ишемической атакой.

Изменения на ЭКГ были выявлены у 31 (39,2%) пациента. Чаще всего отмечалась блокада левой ножки пучка Гиса - у 26 (31,6%) больных, желудочковая экстрасистолия - у 17 (21,5%).

По данным эхокардиографического обследования, признаки поражения сердца были выявлены у 25 (59,5 %) из 42 больных артериитом Такаясу. Чаще всего встречались гипертрофия левого желудочка сердца - у 16 (38%) больных и нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка - у 18 (42,9%) больных. У 12 (28,5%) больных артериитом Такаясу диагностирована аортальная регургитация, которая сочеталась с расширением корня аорты в рамках аортита. Кроме того, в 14,3% наблюдений нами диагностирована митральная недостаточность, которая почти у всех больных ассоциировалась с дилатацией левого желудочка (табл.2).

У всех пациентов со снижением фракции выброса левого желудочка отмечались клинические симптомы ХСН. По нашим данным, больные с эхокардиографическими изменениями и без них

достоверно не отличались по возрасту, полу и тяжести течения заболевания.

Эхокарднографнческие изменения при артериите Такаясу (п=42)

Таблица 2.

Изменения эхокардиографии Количество больных

Расширение левого предсердия (>45x50 мм) 5(11,9%)

Увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (>55 мм) 7(16,6%)

Гипертрофия стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки 16(38%)

Зоны акинезии/гипокинезии левого желудочка 2 (4,7%)

Снижение фракции выброса (<50 %) 5 (11,9%)

Недостаточность аортального клапана 12 (28,5%)

Недостаточность митрального клапана 6(14,3 %)

Расширение корня аорты (>40 мм) 12(28,5%)

Расширение лёгочной артерии 2 (4,7%)

Лёгочная гипертензия (>32 мм рт. ст.) 2(4,7%)

Нарушение диастолической функции левого желудочка (E/A, СДИЛЖ) 18(42,9%)

Перикардиальный выпот/утолщение листков перикарда 2 (4,7%)

Клинические признаки поражения сердца (жалобы, изменения на ЭКГ) определялись достоверно чаще в группе больных с эхокардиографическими изменениями, чем в группе без эхокардиографических изменений (19 (76,0%) и 5 (17,6%) соответственно (р<0,01)).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда была проведена 22 больным артериитом Такаясу, у которых отмечались изменения поданным эхокардиографии (диастолическая и систолическая дисфункция левого желудочка, наличие зон акинеза/гипокинеза) и/или клинические проявления в виде стенокардии и ХСН.

У 11 (50%) больных изменений перфузии миокарда не выявлено, у 6 (27,3%) наблюдалось диффузное поражение и у 5 (22,7%) - очаговое (рис 1). По результатам анализа степени снижения перфузии миокарда установлено, что у 5 (45,5%) больных отмечалось незначительное снижение перфузии, у 5 (45,5%) - средней степени, у 1 (9,0%) - выраженное снижение перфузии.

60% 50% 40% -30% -20% -10% -0%

□ Перфузия не изменена Ш Очаговые нарушения

□ Диффузные нарушения

Рис. 1. Варианты нарушений перфузии миокарда при артериите Такаясу

Таким образом, у половины больных с артериитом Такаясу выявлены два варианта нарушений перфузии миокарда -диффузный и очаговый, которые наблюдались приблизительно с одинаковой частотой, что указывало как на воспалительный процесс в крупных сосудах, типичный для артериита Такаясу, так и на возможное наличие миокардита в рамках иммунного воспаления. Полученные результаты подтверждают данные Р. Chopra и соавт. (1978) и J. Gay и соавт. (1985), описывающих миокардит у больных артериитом Такаясу.

Неблагоприятным исходом болезни считали смерть или потерю трудоспособности, которая оценивалась по наличию или отсутствию у пациента группы инвалидности. При поражении сердца отмечалась достоверно более высокая частота неблагоприятных исходов (р=0,006).

За весь период наблюдения умерло 5 (6,3%) пациентов, из них у 4 смерть наступила от сердечно-сосудистых осложнений. Все летальные исходы были в течение первых 10 лет с момента постановки диагноза.

Нами были выявлены следующие факторы риска развития неблагоприятного прогноза артериита Такаясу: мужской пол (р=0,021), ОНМК (р=0,0001), аортальная регургитация (р=0,001), ХСН (р=0,0021) (табл. 6). Поражение сердца является ведущим висцеральным проявлением у больных артериитом Такаясу (63,3%). Клинические варианты представлены нарушениями ритма и проводимости, аортальной регургитацией, гипертрофией левого желудочка, стенокардией. Основные причины смерти и инвалидности при артериите Такаясу - ССО (инсульт, инфаркт

миокарда), связанные с иммуновоспалительным поражением сосудов (сонных, коронарных).

Сходные данные по частоте и распределению вариантов поражения сердечно-сосудистой системы при артериите Такаясу приводятся в исследовании G.Y. Lee и соавт. (2011).

Узелковый полиартериит

Среди висцеральных проявлений узелкового полиартериита наиболее часто встречалось поражение почек - у 48 (87,3%) больных, желудочно-кишечного тракта - у 26 (47,3%), реже отмечалось поражение ЦНС - у 19 (34,5%) больных, легких - у 9 (16,4%), периферических артерий - у 2 (3,6%).

Артериальная гипертензия была диагностирована у 42 (76,4%) пациентов, при этом артериальная гипертензия 1 степени (АД=140-159/90-99 мм рт. ст.) выявилась у 3 (7,1%) больных, 2 степени (АД=160-179/100- 109 мм рт. ст.) - у 16 (37,1%), 3 степени (АД >180/110 мм рт. ст. и выше) - у 23 (54,8%). В 10 (18,0%) наблюдениях артериальная гипертензия имела злокачественный характер (АД=220/130 мм рт. ст. и выше) и сопровождалась нейроретинопатией III-IV степени.

Поражение сердца у больных узелковым полиартериитом, включая клинические проявления и бессимптомные изменения, выявленные с помощью инструментальных методов, диагностированы у 39 (70,9%) пациентов.

ССО отмечались у 19 (34,5%) больных. Поражение коронарных артерий клинически проявлялось стенокардией лишь у 1 (1,8%) пациента, однако при узелковом полиартериите чаще, чем при других васкулитах, отмечался инфаркт миокарда - у 4 (7,3%) больных (табл.3).

Сердечно-сосудистые осложнения при узелковом полиартериите (п=19) _Таблица 3.

Тип осложнения Количество больных

Стенокардия напряжения 1 (1,8%)

Инфаркт миокарда 4 (7,3%)

Хроническая сердечная недостаточность 9(16,4%)

ОНМК 5 (9%)

Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 больных безболевой инфаркт миокарда был диагностирован ретроспективно

с помощью ЭКГ. Особенностью инфаркта миокарда при узелковом полиартериите было частое развитие сердечной недостаточности, вероятно, вследствие сочетания с артериальной гипертензией, в том числе и злокачественной.

ОНМК отмечалось у 5 (9%) больных: ишемический инсульт -у 2 больных, геморрагический инсульт - у 3 больных. У пациентов с ОНМК наблюдалась артериальная гипертензия 3 степени (у 3 больных) и злокачественная (у 2 больных).

Изменения на ЭКГ определялись у 18 (32,7%) пациентов с узелковым полиартериитом. Чаще всего встречались отклонения электрической оси сердца влево - у 12 (21,8%) больных, признаки гипертрофии левого желудочка - у 11 (20%) больных, изменение зубца Т - у 8 (14,5%) больных.

По данным эхокардиографии, проведённой больным узелковым полиартериитом, изменения были выявлены у 26 (65 %) из 40 пациентов, при этом гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка встречались у 47,5% и 55% соответственно. Реже диагностировали дилатацию левого предсердия - в 12,5% наблюдений, и левого желудочка - в 10% наблюдений. Нарушение локальной сократимости было выявлено у 10% больных. Снижение фракции выброса левого желудочка отмечалось в 7,5% наблюдений (табл. 4).

Эхокардиографические изменения при узелковом полиартериите (п=40) __Таблица 4.

Изменения эхокардиографии Количество больных

Расширение левого предсердия (>45x50 мм) 5 (12,5%)

Увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (> 55 мм) 4(10%)

Гипертрофия стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки 19 (47,5%)

Зоны акинезии/гипокинезии левого желудочка 4 (10%)

Снижение фракции выброса (<50 %) 3 (7,5%)

Недостаточность митрального клапана 2 (5%)

Нарушение диастолической функции левого желудочка (E/A, СДИЛЖ) 22 (55%)

Перикардиальный выпот/утолщение листков перикарда 1 (2,5%)

Нами установлена чёткая взаимосвязь между поражением сердца, выявленным с помощью эхокардиографии, и клиническими симптомами и данными ЭКГ. У пациентов с эхокардиографическими изменениями клинические симптомы со

20

стороны сердца отмечались в 21 (80,8%) наблюдении, тогда как у пациентов с нормальными параметрами эхокардиографии нарушения со стороны сердца встречались в 5 (35,7%) наблюдениях (р<0,01).

Была выявлена зависимость между признаками гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушением диастолической функции левого желудочка и артериальной гипертензией (р<0,01).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда была проведена 24 больным узелковым полиартериитом, у которых отмечались изменения по данным эхокардиографии и/или клинические проявления со стороны сердца.

У 11 (45,8%) обследованных больных узелковым полиартериитом преобладало очаговое поражение миокарда, диффузные нарушения перфузии миокарда отмечались у 4 (16,6%) пациентов, изменений не выявлено у 9 (37,5%) больных (рис 2).

50% 40% 30% 20% -10% -

0%

□ Перфузия не изменена

□ Очаговые нарушения

□ Диффузные нарушения

Рис. 2. Варианты нарушений перфузии миокарда при узелковом полиартериите

При оценке степени снижения перфузии миокарда установлено, что у больных узелковым полиартериитом (п=15), которым была выполнена перфузионная сцинтиграфия миокарда и выявлены изменения, в 5 (33,3%) наблюдениях диагностировано незначительное снижение перфузии, в 7 (46,7%) - снижение умеренной степени, в 3 (10%) - выраженное снижение перфузии.

Таким образом, у больных узелковым полиартериитом преобладающими типом нарушения перфузии миокарда был очаговый, который встречался достоверно чаще диффузных нарушений перфузии (р<0,01).

За время наблюдения умерли 19 (34,5%) пациентов с узелковым полиартериитом. Летальные исходы, связанные с сердечно-сосудистыми осложнениями, составили 52,6% от всех

21

смертей, при этом у умерших больных (п=10) чаще всего наблюдались инсульты (п=4) и ХСН (п=4).

Нами проведен многофакторный анализ влияния различных клинических проявлений узелкового полиартериита на выживаемость больных. Установлено, что ОНМК (р<0,001), злокачественная артериальная гипертензия (р=0,0093) и ХСН (р=0,0032) оказались ведущими факторами неблагоприятного прогноза наряду с такими признаками, как мужской пол (р=0,009), уменьшение массы тела (р=0,008), ХПН (р<0,001).

У обследованных пациентов с узелковым полиартериитом поражение сердца является одним из основных висцеральных проявлений (70,9%). Обращает на себя внимание высокая частота развития инсульта (9%) и ХСН (16,4%), что связано с осложнениями артериальной гипертензии, которая у части больных была злокачественной. ССО - основные причины летальных исходов и факторы неблагоприятного прогноза при узелковом полиартериите. Эти результаты согласуются с данными ряда авторов (Семенкова E.H., 1988, 2001; Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1995; Gayraud М.и соавт., 2001).

Синдром Чёрга-Страусс

Из 49 обследованных больных синдромом Чёрга-Страусс поражение легких было диагностировано у всех. Поражение периферической нервной системы наблюдалось у 34 (69,4%), желудочно-кишечного тракта - у 27 (55,1%), почек - у 15 (30,6%).

Артериальная гипертензия отмечалась у 20 (40,8%) больных: 1 степени - (АД=140-159/90-99 мм рт. ст.) - у 10 (20,4%), 2 степени (АД=160-179/100-109 мм рт. ст.) - у 9 (18,4%), 3 степени (АД=180/110 мм рт. ст. и выше) - у 1 (2,0%).

Общая частота поражения сердца, включая больных с клиническими симптомами (стенокардия, ХСН) и без них, выявлена у 33 (67,3%) больных. У 13 (39,4%) больных синдромом Чёрга-Страусс с поражением сердца клинические симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали при наличии изменений ЭКГ, эхокардиографии и/или перфузионной сцинтиграфии миокарда.

Среди клинических проявлений поражения сердца наиболее часто встречались стенокардия и ХСН (в 12,2% и 14,3%

наблюдений соответственно), которые появлялись после 7-12 месяцев заболевания при среднем возрасте больных 33,0±5,3 лет (табл. 5).

Сердечно-сосудистые осложнения при синдроме Чёрга-Страусс (п=17)

Таблица 5.

Тип осложнения Количество больных

Стенокардия 6(12,2%)

Инфаркт миокарда 1 (2,0%)

Хроническая сердечная недостаточность 7(14,3%)

ОНМК 3 (6,1%)

Изменения на ЭКГ выявлены у 12 (24,5%) больных с синдромом Чёрга-Страусс. Установлено, что чаще всего отмечались изменения зубца Т - у 8 (16,3%) больных, предсердная экстрасистолия — у 5 (10,2%), признаки гипертрофии левого желудочка - у 5 (10,2%), желудочковая экстрасистолия - у 4 (8,1%).

Эхокардиографические изменения установлены у 22 (61,1%) пациентов с синдромом Чёрга-Страусс. Результаты эхокардиографии свидетельствовали о наибольшей частоте нарушения диастолической функции миокарда - в 25% наблюдений. Расширение камер сердца выявлено у 22,2% больных. У 16,6% пациентов определялось поражение перикарда, представленное как экссудативным перикардитом, так и утолщением листков перикарда. Признаки гипертрофии левого желудочка сердца отмечались у 13,8% больных. Нарушение локальной сократимости миокарда - у 11,1% больных (табл.6).

У 4 из 6 пациентов с выявленным по результатам эхокардиографического исследования расширением полостей сердца отмечались различные нарушения ритма и проводимости (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, АВ-блокада). У всех больных со снижением фракции выброса отмечались клинические признаки ХСН (П-1У ф.к. по ИУНА).

Эхокардиографические изменения при синдроме Чёрга-Страусс (п=36)

Таблица 6.

Изменения эхокардиографии Количество больных

Расширение левого предсердия (>45x55 мм) 6(16,6%)

Увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (>55 мм) 5 (13,8%)

Расширение правого предсердия (>45x50) 3 (8,3%)

Расширение правого желудочка (>25 мм) 2 (5,6%)

Расширение аорты (>40 мм) 1 (2,7%)

Расширение лёгочной артерии (>25 мм) 2 (5,6%)

Гипертрофия стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки (>11 мм) 5 (13,8%)

Гипертрофия стенки ПЖ (>5 мм) 2 (5,6%)

Снижение фракции выброса (<50 %) 3 (8,3%)

Недостаточность аортального клапана 1 (2,7%)

Митральная регургитация 4(11,1%)

Трикуспидальная регургитация 1 (2,7%)

Зоны акинезии/гипокинезии левого желудочка 4(11,1%)

Нарушение диастолической функции левого желудочка (Е/А, СДИЛЖ) 9 (25,0%)

Лёгочная гипертензия (>32 мм рт. ст.) 3 (8,3%)

Перикардиальный выпот/утолщение листков перикарда 6(16,6%)

Установлено, что у 18 (81,8%) пациентов с изменениями на эхокардиографии отмечалась взаимосвязь с клиническими данными и ЭКГ, без изменений на эхокардиографии симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались лишь у 4 (28,6%) (р<0,01).

Перфузионная сцинтиграфия с технецием" была проведена 20 больным синдромом Чёрга-Страусс с выявленными эхокардиографическими изменениями (систолическая и диастолическая дисфункция, нарушение локальной сократимости) и/или клиническими проявлениями (стенокардия, ХСН). У 10 (50%) обследованных больных диагностировали очаговый тип нарушения перфузии сердечной мышцы, диффузное нарушение перфузии определялось у 3 (15,0%) больных, изменений не выявлено у 7 (35%) (рис.3).

При полуколичественной оценке степени снижения перфузии у 7 (35,0)% больных выявили снижение перфузии лёгкой степени, у 7 (35,0%) — умеренное нарушение перфузии, у 6 (30%) -выраженное снижение перфузии.

Ш Перфузия не изменена Щ Очаговые нарушения □ Диффузные нарушения

Рис. 3. Варианты нарушений перфузии миокарда при синдроме Чёрга-Страусс

За период наблюдения из всех обследованных больных умерли 9 (18,4%) пациентов с синдромом Чёрга-Страусс. Наши исследования показали, что причиной смерти у 5 (55,6%) пациентов были сердечно-сосудистые осложнения.

Многофакторный анализ соотношения поражения внутренних органов с частотой смертельных исходов показывает, что достоверно неблагоприятными прогностическими факторами являются: ХПН (р=0,001), ХСН (р<0,001), ранняя генерализация васкулита (р=0,004), желудочно-кишечное кровотечение (р=0,036).

Синдром Чёрга-Стаусс характеризуется высокой частотой поражения сердца (67,3%), при этом почти у 40% этих больных клинические симптомы отсутствовали. Развитие инфаркта миокарда у обследованных пациентов в ранние сроки заболевания и на фоне высокой активности иммуновоспалительного процесса свидетельствует о развитии коронарита, что подтверждают также данные других авторов (Wagner A.D. и соавт. 2007; Husar R. и соавт., 2008). Выявлены различные варианты поражения сердца, связанные с вовлечением клапанного аппарата, миокарда с нарушением как диастолической, так и систолической функции перикарда. По результатам эхокардиографии у 22,2% больных диагностировано дилатационное поражение миокарда, что согласуется с данными C.B. Моисеева (2000), полученными при обследовании больных с гиперэозинофильным синдромом. Наиболее частой причиной ССО и летальных исходов, по нашим данным, стала ХСН.

Гранулематоз Вегенера

Длительное время вовлечение сердца при гранулематозе Вегенера оценивалось как крайне редкое проявление болезни (Forstot J.Z. и соавт., 1980; Pinching A.J. и соавт. 1983; Hoffman GS и соавт., 1992).

Наиболее частыми органными поражениями в нашем исследовании были: верхние дыхательные пути - у 130 (94,2%) больных, легкие - у 98 (71,0%), почки - у 78 (56,5%), орган зрения - у 53 (38,4%) и орган слуха - у 47 (34,0%). Несколько реже наблюдались поражение желудочно-кишечного тракта - 37 (26,8%), периферической нервной системы - 14 (10,1%), и ЦНС -7 (5,0%) больных.

Артериальная гипертензия была диагностирована у 47 (34,0%) пациентов, при этом артериальная гипертензия 1 степени (АД=140-159/90-99 мм рт. ст.) выявлялась у 20 больных (14,4%), 2 степени (АД=160-179/100-109 мм рт. ст.) - у 12 больных (8,7%), 3 степени (АД=180/110 мм рт. ст. и выше) - у 14 больных (10,1%), у 1 (0,7%) больного артериальная гипертензия носила злокачественный характер.

Общая частота поражения сердца выявлена у 67 (48,6%) больных. Среди всех больных с поражением сердца у 27 (40,3%) отмечались клинические проявления (стенокардия, инфаркт миокарда, ХСН), более часто - у 45 (59,7%) пациентов -диагностированы субклинические изменения.

У 16 (11,6%) больных гранулематозом Вегенера наблюдались признаки поражения коронарных сосудов. Так, обращает на себя внимание высокая распространенность стенокардии (9,4% наблюдений) при гранулематозе Вегенера, что может косвенно свидетельствовать о присоединении атеросклероза коронарных артерий при длительном течении заболевания. Из 3 (2,2%) больных, перенёсших инфаркт миокарда, у одного отмечалось развитие инфаркта миокарда до начала заболевания, у двоих - в течение года после появления первых симптомов болезни. Из 11 больных ХСН у 1 больного был инфаркт миокарда, у 4 - стенокардия. Основные ССО представлены в таблице 7.

Сердечно-сосудистые осложнения при гранулематозе Вегенера (п=29) _Таблица 7.

Тип осложнения Количество больных

Стенокардия 13 (9,4%)

Инфаркт миокарда 3 (2,2%)

Хроническая сердечная недостаточность 11(7,9%)

ОНМК 2(1,4%)

По данным электрокардиографического исследования наиболее часто определялись изменения зубца Т - 25 (18,1%) и признаки гипертрофии левого желудочка - 20 (14,5%) наблюдений, реже выявлялись предсердная экстрасистолия - 10 (7,2%) наблюдений, желудочковая экстрасистолия - 7 (5 %) и нарушение атриовентрикулярной проводимости - 6 (4,3%) наблюдений.

Эхокардиография была проведена 50 больным гранулематозом Вегенера. Самым частым изменением по результатам эхокардиографии была диастолическая дисфункция левого желудочка - у 25 (50%) больных. У 17 (34%) выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка. Реже определялись расширение левых камер сердца: левого предсердия - 10% наблюдений - и левого желудочка - 8%, снижение фракции выброса левого желудочка отмечалось у 8% пациентов. Поражение клапанного аппарата отмечалось у 9 (18%) больных, недостаточность аортального клапана - у 12%, митрального клапана - у 10%, трикуспидального клапана - у 4% (табл. 8).

Эхокардиографические изменения при гранулематозе Вегенера (п=50) _Таблица 8.

Изменения эхокардиографии Количество больных

Расширение левого предсердия 5 (10%)

Увеличение конечного диастолического размера левого желудочка 4 (8%)

Гипертрофия стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки 17(34%)

Наличие зон акинезии/гипокинезии левого желудочка 6(12%)

Расширение полости правого желудочка 1 (2%)

Снижение фракции выброса 4 (8%)

Недостаточность/уплотнение аортального клапана 6 (12%)

Недостаточность/уплотнение митрального клапана 5 (1%)

Недостаточность трикуспидального клапана 2 (4%)

Нарушение диастолической функции левого желудочка (E/A, СДИЛЖ) 25 (50%)

Лёгочная гипертензия (>32 мм рт. ст.) 1 (2%)

Перикардиальный выпот/утолщение листков перикарда 4 (8%)

При сопоставлении групп с изменениями на эхокардиографии и без изменений достоверных отличий по частоте клинических симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы и изменений на ЭКГ выявлено не было (27,6% и 23,6% соответственно (р>0,05).

Из 26 больных гранулематозом Вегенера, которым была проведена сцинтиграфия миокарда, преобладающим вариантом нарушения перфузии были диффузные изменения, наблюдавшиеся у 11 (42,3%) больных, у 3 (11,5%) были выявлены очаговые нарушения, у 12 (46,2%) изменений не обнаружено (рис. 4). Отмеченные очаговые дефекты перфузии соответствовали зонам гипокинезии (по данным эхокардиографии).

50% 40% 30% -20% -10% -0%

Ш Перфузия не изменена О Очаговые нарушения □ Диффузные нарушения

Рис. 4. Варианты нарушений перфузии миокарда при гранулематозе Вегенера

По результатам анализа перфузии миокарда установлено, что снижение перфузии лёгкой степени диагностировано у 12 (46,2%) больных, у 8 (30,8%) - умеренное снижение перфузии, у 6 (23,0%) - выраженное снижение перфузии.

За годы наблюдения умерли 22 (15,9%) из 138 обследованных больных. Сердечно-сосудистые осложнения стали второй причиной смерти после легочных осложнений и отмечались у 4 (18,0%) из умерших больных.

При помощи многофакторного анализа установлено, что факторами неблагоприятного прогноза являются: мужской пол (р=0,02), артериальная гипертензия (р=0,02), лёгочное кровотечение (р=0,001), ХПН (р=0,006), СОЭ >40 мм/ч (р=0,048) (табл. 22).

Следует отметить, что характерный признак гранулематоза Вегенера — несоответствие между высокой частотой морфологических изменений со стороны сердца и редкостью

28

клинических проявлений, связанных с поражением сердца. Так, по данным G.S. Hoffman и соавт. (1992), частота клинических проявлений, ассоциированных с сердечно-сосудистой системой, составила всего 8%. По нашим данным, отмечается частое бессимптомное поражение сердца при гранулематозе Вегенера (59,7%), что согласуется с данными литературы (Panagiotis Korantzopoulos и соавт., 2004; Lazarus MN и соавт., 2006; Соссо G. и соавт., 2010; Sarion G. и соавт., 2010). Высокая частота стенокардии (9,4%) в нашем исследовании, вероятно, является следствием раннего развития атеросклероза у больных гранулематозом Вегенера. Такие варианты поражения сердца, как аортальная и митральная регургитация, перикардит, нарушения ритма и проводимости, характерны для проявлений самого системного васкулита.

Вместе с тем, данные К. Aasarod и соавт. (2000) указывают, что кардиальные поражения являются фактором плохого прогноза при гранулематозе Вегенера, поскольку наиболее часто свидетельствуют о системном воспалении сосудов.

Факторы риска атеросклероза и сердечно-сосудистые осложнения при системных васкулитах

Нами была проанализирована структура факторов риска атеросклероза у больных системными васкулитами и их взаимосвязь с ССО, которые были выявлены у 51 (15,9%) из 321 больного. В структуре ССО преобладала стабильная стенокардия, наблюдавшаяся у 23 (7,1%) пациентов. Развитие инфаркта миокарда диагностировано у 3,1% больных, инсульта - у 4,6%. Эндоваскулярные вмешательства были выполнены всего у 3 (0,9%) пациентов. Частота ССО была выше у пациентов с синдромом Чёрга-Страусс (22,3%) и узелковым полиартериитом (18,2%) и несколько ниже у больных гранулематозом Вегенера (14,5%) и артериитом Такаясу (12,6%). Структура ССО у пациентов с различными системными васкулитами значительно отличалась. Так, частота стенокардии была выше у пациентов с гранулематозом Вегенера (9,4%) и синдромом Чёрга-Страусс (12,2%), а частота инфаркта миокарда и инсульта - у пациентов с узелковым полиартериитом (7,3% и 9,1%, соответственно). У пациентов с артериитом Такаясу среди ССО преобладал инсульт, который развился у 6,3% пациентов (табл. 9).

29

Частота сердечно-сосудистых осложнений при системных васкулитах

Таблица 9.

Сердечно-сосудистые осложнения Все больные (321) Гранулематоз Вегенера (п=138) Артериит Такаясу (п=79) Узелковый полиартериит (п=55) Синдром Чёрга-Страусс (п=49)

Стенокардия напряжения 23(7,1%) 13 (9,4%) 3 (3,8%) 1 (1,8%) 6 (12,2%)

Инфаркт миокарда 10(3,1%) 3 (2,2%) 2 (2,5%) 4 (7,3%) 1 (2,0%)

ОНМК 15 (4,6%) 2(1,4%) 5 (6,3%) 5 (9,1%) 3 (6,1%)

Эндоваск. вмеш-ва 3 (0,9%) 2(1,4%) 0 0 1 (2,0%)

Итого 51(15,9%) 20(14,5%) 10(12,6%) 10(18,2%) 11 (22,3%)

Несмотря на относительно молодой возраст пациентов, частота факторов риска атеросклероза в исследованной выборке была высокой, например, повышение систолического АД>140 мм рт. ст. наблюдалось у 137 (42,8%) больных, гиперхолестеринемия -у 205 (63,9%). У 78 (24,3%) пациентов выявили увеличение сывороточного уровня креатинина >1,2 мг/дл. В то же время доля курильщиков среди всех больных была сравнительно небольшой -96 (29,9%) пациентов, и влияние этого фактора риска на развитие ССО определено не было. Результаты анализа структуры факторов риска в группе больных с ССО и без таковых представлены в таблице 10.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при системных васкулитах _Таблица 10.

Фактор риска ССО Пациенты без ССО (п=270) Пациенты с ССО (п=51) Р

Женщины 180 (66,7%) 26(51,0%) 0.047

Мужчины 90(33,3%) 25 (49%)

Возраст, лет 39,6±14,5 46,9±14,9 0.001

Уровень АД >140 мм рт. ст. 112(41,5%) 25 (49,0%) 0.402

Холестерин >5,0 ммоль/л 168 (62,2%) 37(72,5%) 0.297

Креатинин крови >1,2 мг/дл 62 (23,2%) 16(31,4%) 0.285

Скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин 65 (31%) 11 (27,5%) 0.800

Курение 83 (30,7%) 13 (25,5%) 0.576

Среди пациентов с ССО доля мужчин составляла 49,0%, доля женщин была статистически значимо ниже - 33,3% (р<0,001); кроме того, средний возраст пациентов с ССО превышал средний возраст пациентов без них (47,0±14,9 и 39,6±14,5 лет, соответственно; р=0,047).

При анализе частоты других факторов риска атеросклероза статистически значимой разницы между двумя группами не выявили, хотя у пациентов с ССО по сравнению с пациентами без ССО была выше частота артериальной гипертензии (49,0% и 41,5%, соответственно), гиперхолестеринемии (72,5% и 62,2% соответственно) и гиперкреатининемии (31,3% и 23,2% соответственно). При сопоставлении групп больных с наличием ССО и без них статистически значимых отличий по уровню СОЭ не отмечалось (табл.11).

Средний уровень СОЭ и сердечно-сосудистые осложнения при системных васкулитах (п=321) _Таблица 11.

Клинический диагноз ССО нет ССО есть Р

М о М а

Гранулематоз Вегенера 26,1 15,9 27,5 14,7 0,244

Артериит Такаясу 22,4 11,2 25,2 12,7 0,07

Узелковый полиартериит 22,6 14,8 21,6 13,4 0,881

Синдром Чёрга-Страусс 19,4 10,6 24,2 14,0 0,08

Установлено, что повышение уровня антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к протеиназе-3 у пациентов с синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера достоверно чаще отмечалось в группе без ССО (р=0,022). В исследованиях R.Sablé-Fourtassou_ и соавт. (2005), R.A. Sínico и соавт. (2005) установлено, что среди больных синдромом Чёрга-Страусс, у которых имеются признаки поражения сердца, АНЦА в сыворотке крови определяются значительно реже, что согласуется с нашими данными.

Среди пациентов с артериитом Такаясу преобладали женщины молодого возраста; соответственно, частота ССО оказалась несколько ниже (12,6%), чем у больных другими

васкулитами (14,5-22,3%). Средний возраст пациентов с наличием ССО и без них был сходным, частота артериальной гипертензии (45,5% и 42,6%, соответственно) и частота гиперхолестеринемии (63,6% и 55,7%, соответственно) также были сопоставимы. У пациентов с ССО частота гиперкреатининемии была примерно в 2 раза выше, чем у пациентов без ССО (18,2% и 8,8%, соответственно). Для женщин с артериитом Такаясу наиболее значимыми факторами риска развития ССО оказались длительность заболевания (г=0,30, р<0,05) и уровень систолического артериального давления (г=0,30, р<0,05). Уровень общего холестерина у рассматриваемых пациенток положительно коррелирует с возрастом на момент первой госпитализации (г=0,41, р<0,01) и уровнем систолического АД (г=0,40, р<0,01).

Подавляющее большинство пациентов с узелковым полиартериитом составили мужчины среднего возраста. В этой группе частота артериальной гипертензии (76%) и частота нарушения функции почек (49%) были значительно выше, чем у пациентов с другими системными васкулитами. У пациентов с узелковым полиартериитом была самой высокой частота инфаркта миокарда (7,3%) и инсульта (9,1%). Распределение по полу и средний возраст пациентов с узелковым полиартериитом с наличием и без ССО были сходными, так же как и частота артериальной гипертензии и курения, при этом у пациентов с ССО была выше частота гиперхолестеринемии (с ССО - 80,0%, без ССО - 62,2%) и гиперкреатинемии (с ССО - 70,0%, без ССО - 44,1%). У пациентов с узелковым полиартериитом нами выявлена положительная корреляция между уровнем креатинина плазмы (г=0,376, р<0,05), и средним уровнем систолического АД (г5=0,318, р<0,05) и развитием ССО и отрицательная корреляционная связь суммарной дозы кортикостероидов с наличием ССО (г=-0,672, р<0,05), что может указывать на необходимость длительной иммуносупрессивной терапии у данной категории больных.

Частота ССО у пациентов с синдромом Чёрга-Страусс была самой высокой в исследованной выборке (22,3%). Необходимо отметить, что среди больных с ССО доля мужчин была в два раза выше, чем среди больных без ССО (60,% и 30,8%, соответственно), хотя средний возраст пациентов этих двух групп существенно не отличался, частота артериальной гипертензии (с ССО - 50,0%; без ССО - 51,2%) и гиперхолестеринемии (с ССО - 80,0% ; с ССО -

32

74,3%) была сходной. Обращает на себя внимание достоверно более высокая частота снижения СКФ (<60 мл/мин) у пациентов с наличием ССО (70% наблюдений), чем у пациентов без таковых (18,0% наблюдений (р<0,05)). У женщин с синдромом Чёрга-Страусс уровень общего холестерина положительно коррелировал с развитием ССО (г=0,378, р<0,05). В данной группе больных высокие кумулятивные дозы кортикостероидов повышают риск развития артериальной гипертензии (г=0,512, р<0,05). У мужчин с синдромом Чёрга-Страусс выявлена отрицательная корреляция между уровнем СКФ и ССО (-г3=0,623, р<0,05). Кроме того, определена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между уровнем цАНЦА и наличием ССО (г8=-0,754, р<0,05).

Результаты анализа структуры факторов риска у пациентов с гранулематозом Вегенера соответствовали результатам по всей выборке. В группе пациентов с ССО были выше, чем в группе пациентов без ССО, доля мужчин (50,0% и 32,3%, соответственно) и средний возраст больных (52,3±14,5 и 39,9±13,6 лет, соответственно), а также частота артериальной гипертензии, (35,0% и 24,6%, соответственно) и гиперхолестеринемии (78,9% и 72,0% соответственно). Следует отметить, что частота курения у пациентов с ССО была ниже, чем у пациентов без ССО (15,0% и 29,0% соответственно). Увеличение сывороточного уровня креатинина встречалось приблизительно с одинаковой частотой (с ССО - 25,0% , без ССО - 29,7%). У пациентов с гранулематозом Вегенера была выявлена положительная корреляция Спирмена между возрастом на момент первой госпитализации и частотой развития ССО (г=0,42, р=0,01), длительностью заболевания (г=0,44, р=0,001), средним уровнем систолического артериального давления (г=0,32, р=0,02) и суммарной дозой кортикостероидов, принятой за период наблюдения (г=0,31, р=0,02). Наши данные отчасти согласуются с исследованием М.РаигесЬои и соавт. (2009), где установлено существенное увеличение риска госпитализаций по поводу ИБС и более высокая частота развития инфаркта миокарда у пациентов, страдающих гранулематозом Вегенера. Факторами риска у данных больных были возраст старше 50 лет, мужской пол и высокая кумулятивная доза циклофосфамида.

Анализ структуры факторов риска атеросклероза в различных группах пациентов указывает на их различный вклад в развитие ССО при системных васкулитах. Важную роль в патогенезе

33

атеросклероза при аутоиммунных заболеваниях отводят хроническому воспалению сосудов (Шилкина Н.П. и соавт., 2007; Насонов ЕЛ. и соавт., 2010; Hall F.C. и соавт., 2005; Meune С. и соавт., 2009). Необходимо отметить, что большинство обследованных пациентов составили женщины молодого возраста, а частота традиционных факторов риска достоверно не отличалась у больных как с наличием ССО, так и с их отсутствием. При системных васкулитах причиной возникновения сердечнососудистых симптомов может быть поражение миокарда или сосудов сердца в рамках иммунного воспаления. Так, высокая частота инсульта при артериите Такаясу отражает наличие васкулита с поражением сонных и церебральных артерий. Можно предположить, что причиной частого развития ССО было синергическое взаимодействие между воспалительными медиаторами атерогенеза и традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска.

Мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий при системных васкулитах

МСКТ коронарных артерий была проведена 32 больным системными васкулитами, у которых были определены изменения по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда (7 пациентам с артериитом Такаясу, 8 - с узелковым полиартериитом, 8 - с синдромом Чёрга-Страусс и 9 - с гранулематозом Вегенера). У 7 (21,9%) больных отмечалась стенокардия напряжения или безболевая ишемия миокарда, выявленная по данным суточного мониторирования ЭКГ. У 12 больных (37,5%) диагностирован коронарный кальциноз (превышение возрастной нормы КИ). Так, для возрастной группы 30-39 лет КИ не должен превышать 2 ед., 40-50 лет - 11 ед., 50-59 лет - 24 ед. и для пациентов 60-69 лет - 54 ед. У лиц старше 70 лет нормальным должен считаться КИ менее 65 ед. Средний возраст больных с коронарным кальцинозом составил 47,9±12,3 лет, без него - 41±11,9 лет. У 7 (60%) из них показатели кальциевого индекса находились в диапазоне от 11 до 100 ед., что соответствует умеренному риску развития ИБС по рекомендациям клиники Mayo, у 5 (40%) - в диапазоне 101-400 ед., что соответствует высокому риску развития ИБС (табл. 12).

Уровень кальциевого индекса (КИ) при системных васкулитах (п=32)

Таблица 12.

Клинический диагноз КИ меньше 11 ед. (количество больных) КИ 11-100 ед. (количество больных) КИ 101-400 ед. (количество больных)

Артериит Такаясу 6 (85,7%) 1 (14,3%)* 0

Узелковый полиартериит 4 (50,0%) 3 (37,5%) 1 (12,5%)

Синдром Чёрга-Страусс 3 (33,3%) 3 (37,5%) 2 (25,0%)

Гранулематоз Вегенера 3 (33,3%) 4 (44,4%) 2 (22,2%)

* р<0,05

Повышение уровня коронарного кальция, соответствующее умеренному риску развития ИБС, с одинаковой частотой отмечалось при синдроме Чёрга-Страусс и при узелковом полиартериите - у 37,5% больных, при гранулематозе Вегенера -у 44,4%. КИ, соответствующий высокому риску ИБС, чаще всего отмечался у больных синдромом Чёрга-Страусс - в 25% наблюдений и при гранулематозе Вегенера - в 22,2%, при узелковом полиартериите выраженный коронарный кальциноз отмечался реже - у 12,5% больных.

Достоверно более низкий КИ, по сравнению с другими системными васкулитами, наблюдался у больных артериитом Такаясу - повышение данного показателя встречалось лишь в 14,3% наблюдений (р<0,05).

Морфологическое исследование сердца и сосудов при системных васкулитах

Среди 55 умерших пациентов, страдавших системным васкулитом, доля женщин составила 49,1,%, доля мужчин — 50,9%, средний возраст всех умерших - 38,2±13,4 лет. Средний возраст умерших пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудов был на 15 лет старше среднего возраста пациентов с исключительно иммуновоспалительным характером поражения сосудистой стенки.

Атеросклеротические изменения в одном или более магистральных сосудах при патологоанатомическом исследованиибыли выявлены у 28 (50,9%) из 55 умерших. У больных артериитом Такаясу атеросклероз встречался достоверно реже по сравнению с другими системными васкулитами (табл. 13).

Частота атеросклероза при системных васкулитах (п=55) ___Таблица 13.

Клинический диагноз Сочетание системного васкулита и атеросклероза (п=28) Системный васкулит (п=27) Всего

Гранулематоз Вегенера 14 (53,8%) 12(46,2%) 26

Артериит Такаясу 1 (20%) 4 (80%) 5

Узелковый полиартериит 9 (53%) 8 (47%) 17

Синдром Чёрга-Страусс 4 (57,1%) 3 (42,9%) 7

Итого 28 (51%) 27 (49%) 55

Сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой на 50% или более, изъязвленные бляшки, кальцинаты в бляшках отмечались у 20% пациентов вне зависимости от диагноза. Чаще всего признаки атеросклероза встречались в аорте и коронарных сосудах (49,0% и 32,6% наблюдений соответственно), несколько реже — в магистральных артериях головы (21,8%). Кроме того, у небольшой части пациентов выявлены признаки иммуновоспалительного поражения сосудов: у 10,9% больных выявлен аортит, у 12,7% — коронарит.

Обращает на себя внимание высокая частота кардиосклероза во всей выборке — 54,5% всех проанализированных аутопсий. Частота мелкоочагового кардиосклероза среди пациентов с сочетанием системного васкулита и атеросклероза составляла 39,4% и была статистически значимо выше, чем у пациентов без признаков атеросклероза (р=0,005) (табл. 14).

Частота морфологических вариантов поражения сердца

при системных васкулитах (п=55) ___ Таблица 14.

Вариант поражения сердца Сочетание системного васкулита и атеросклероза (п=28) Системный васкулит (п=27) Всего (п=55)

Отсутствует 9 (32,2%) 16 (59,3%) 25 (45,4%)

Мелкоочаговый 11 (39,4%) 1 (3,7%) 12(21,8%)

Крупноочаговый 4 (14,3%) 4 (14,8%) 8 (14,5%)

Сочетание мелко- и крупноочагового кардиосклероза 3 (10,7%) 7 (25,9%) 10 (18,2%)

Миокардит 5 (17,8%) 7 (25,9%) 12 (21,8%)

Эндокардит 4(14,3%) 5 (18,5%) 9(16,4%)

Нами установлено, что относительный риск появления мелкоочагового кардиосклероза у пациентов с сочетанием системного васкулита и атеросклероза достоверно выше, чем у пациентов с изолированным иммуновоспалительным поражением сосудов (ОШ 2,3, ДИ 1,489-3,470). По результатам гистологического исследования миокарда признаки миокардита выявлены у 12 (21,8%) пациентов и эндокардита с вальвулитом у 9 (16,4%) пациентов, различия между группами с наличием атеросклероза и без него недостоверны

Проведён анализ причин смерти при системных васкулитах. Сердечно-сосудистые причины летальных исходов отмечались у 18 (30,9%) больных.

Установлено, что наличие атеросклероза может увеличивать вероятность летального исхода от ХПН. Так, в группе больных с сочетанием системного васкулита и атеросклероза ХПН стала причиной смерти в 39,3% наблюдений, в группе с изолированным системным васкулитом в 7,4% наблюдений (р<0,01).

У пациентов с другими причинами смерти не удалось выявить связи с наличием морфологических признаков атеросклероза. Таким образом, можно предполагать развитие ишемической болезни почек у части больных системными васкулитами, которая связана с не только с иммуновоспалительным, но и атеросклерозом сосудов почек (Мухин Н.А. и соавт., 2004; Фомин В.В., 2008).

Признаки гиперкоагуляции и антифосфолипидные антитела при системных васкулитах

Изменения в системе гемостаза установлены у 71 (69%) из 103 обследованных больных. Повышение фибриногена отмечалось при артериите Такаясу у 20% больных, при узелковом полиартериите -у 8,3%, при гранулематозе Вегенера - у 7,4%, при синдроме Чёрга-Страусс - у 7,4%. У всех обследованных больных был установлен нормальный уровень тромбоцитов и АЧТВ.

Повышение уровня агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, наблюдалось у 10 (40%) пациентов с артериитом Такаясу, у 14 (58,3%) - с узелковым полиартериитом, у 10 (37 %) - с синдромом Чёрга-Страусс и у 15 (55%) - с гранулематозом Вегенера (рис. 9).

По нашим данным, у большинства обследованных пациентов с системными васкулитами наблюдались признаки гиперкоагуляции

37

и активация фибринолиза: повышение уровня О-димера, РКФМ и агрегации тромбоцитов. Так, у 65% обследованных больных системными васкулитами отмечалось повышение уровня О-димера. При анализе каждой нозологической формы выявлено, что уровень О-димера был повышен у 18 (72%) больных артериитом Такаясу, у 15 (62,5%) больных узелковым полиартериитом, у 18 (66,7%) - при синдроме Чёрга-Страусс и у 13 (48,1%) пациентов с гранулематозом Вегенера (рис 5).

□ Агрегация тромбоцитов И О-димер

□ РКФМ

Узелковый Синдром Гранулематоз полиартериит Чёрга-Страусс Вегенера

Рис. 5. Частота повышения агрегации тромбоцитов, О-димера и РКФМ при системных васкулитах.

Обращает на себя внимание, что уровень О-димера выше 0,5 мкг/мл достоверно чаще отмечался при наличии обострения заболевания: у больных артериитом Такаясу - в 73,3% наблюдений (р<0,01), при синдроме Чёрга-Страусс - в 76,5% (р<0,01) и при гранулематозе Вегенера - в 62,5% наблюдений (р<0,05) по сравнению с больными с ремиссией. При узелковом полиартериите связи с наличием или обострением заболевания выявлено не было.

Повышение уровня РКФМ определялось у 60 (58%) больных системными васкулитами. При анализе отдельных нозологических форм данное лабораторное изменение наблюдалось у 11 (44%) пациентов с артериитом Такаясу, при узелковом полиартериите - у 14 (58,3%) больных, при синдроме Чёрга-Страусс - у 18 (66,7 %) и при гранулематозе Вегенера - у 17 (63%).

Учитывая частое одновременное повышение уровней 13-димера и РКФМ у одного больного и схожие патогенетические

механизмы, сочетание данных лабораторных признаков или наличие одного из них расценивалось как гиперкоагуляция. Нами выявлена прямая взаимосвязь между признаками активности системных васкулитов и гиперкоагуляцией.

Так, признаки гиперкоагуляции достоверно чаще отмечались у больных с обострением заболевания: у пациентов с артериитом Такаясу - в 73,3% (р<0,05) наблюдений, при синдроме Чёрга-Страусс - в 82,4% (р<0,01), при гранулематозе Вегенера - в 75% (р<0,01).

АКЛ чаще определялись в крови у больных синдромом Чёрга-Страусс - в 6 (22,2%) наблюдений, при артериите Такаясу - у 3 (12%) больных, гранулематозе Вегенера - у 3 (11%) и при узелковом полиартериите - у 2 (8%) больных.

Волчаночный антикоагулянт был обнаружен у 3 (12%) больных артериитом Такаясу, у 2 (8%) больных узелковым полиартериитом и у 6 (22%) больных гранулематозом Вегенера и не был выявлен ни у одного больного синдромом Чёрга-Страусс (рис.6).

40%

АртериитТакаясу Узелнэвый Синдром Чёрга- Гранулематш полиартериит Страусе Вегенера

Рис. 6. Частота повышения АКЛ и кофакторных протеинов при системных васкулитах

*(ВА - волчаночный антикоагулянт, АКЛ- антитела к кардиолипинам, АТ к {Игл. антитела к [52-гликопротеину).

Повышение уровня антител к кофакторам фосфолипидов чаще всего отмечалось у больных гранулематозом Вегенера. Так,

повышение антител к аннексину V было выявлено у 7 (25,9%) больных гранулематозом Вегенера, тогда как у пациентов с узелковым полиартериитом - у 2 (8,3%), а при артериите Такаясу -лишь в 1 (4%) наблюдении, у больных синдромом Чёрга-Страусс антител к аннексину V не определялось.

Повышение антител к р2-гликопротеину наиболее часто встречалось при гранулематозе Вегенера - в 10 (37%) наблюдений. У больных синдромом Чёрга-Страусс подобные изменения наблюдались у 4 (14,8%) больных, при артериите Такаясу - у 3 (12%) и при узелковом полиартериите - у 2 (8,3%).

Таким образом, различные лабораторные признаки АФС (антитела к кардиолипинам, волчаночный антикоагулянт, антитела к р2-гликопротеину, антитела к аннексину V) наблюдались у 26 (25,4%) больных системными васкулитами. Маркёры АФС чаще всего определялись у больных гранулематозом Вегенера - в 11 (40,7%) наблюдениях, при синдроме Чёрга-Страусс - в 6 (22,2%) наблюдениях, при артериите Такаясу - у 5 (20%) больных, наиболее редко - при у узелковым полиартериите - у 3 (12,5%) больных. У 23 (84,6%) больных с лабораторными маркёрами АФС одновременно отмечались признаки гиперкоагуляции (повышение Б-димера и РКФМ).

Проведено сравнение групп больных с лабораторными признаками АФС и без таковых. Проанализирована взаимосвязь между частотой выявления лабораторных маркёров АФС и поражением сердца, которое определялось по клиническим данным (стенокардия, инфаркт миокарда), результатам эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда с технецием 9. У больных синдромом Чёрга-Страусс выявлена прямая корреляционная связь между наличием маркёров АФС и поражением коронарных сосудов (г=0,55, р<0,05). У 3 больных с поражением сердца и маркёрами АФС, по данным эхокардиографии, отмечалось развитие дилатации полостей сердца, при этом у двоих из них диагностировано развитие клинических симптомов ХСН.

При гранулематозе Вегенера была выявлена взаимосвязь между частотой определения маркёров АФС и поражением коронарных сосудов (г=0,47, р<0,05) и клапанной патологией (г=0,44, р<0,05). У трёх больных гранулематозом Вегенера с маркёрами АФС диагностирована ХСН, в одном наблюдении у пациента с сердечной недостаточностью АКЛ и кофакторы

40

повышены не были. У больных артериитом Такаясу и узелковым полиартериитом взаимосвязи между частотой определения маркёров АФС и поражением сердца выявлено не было.

Тромбозы периферических сосудов наблюдались редко - у 4 (3,9%) больных системными васкулитами: у 3 с гранулематозом Вегенера и 1 с узелковым полиартериитом. При этом у больных гранулематозом Вегенера в двух наблюдениях диагностировали илеофеморальный тромбоз, который у одного пациента сочетался с лабораторными маркёрами АФС, и в одном наблюдении был выявлен тромбоз большой подкожной вены без лабораторных признаков АФС. У больной узелковым полиартериитом на фоне повышения уровня AKJI отмечалось развитие сухой гангрены 1,2- х пальцев обеих ног. Всем пациентам с периферическими тромбозами проводилось лечение прямыми антикоагулянтами и варфарином.

Установлено, что у больных системными васкулитами с маркёрами АФС поражение сердца наблюдается чаще. У больных синдромом Чёрга-Страусс выявлена прямая корреляционная связь наличия маркёров АФС с поражением коронарных сосудов, у больных с гранулематозом Вегенера - как с поражением коронарных сосудов, так и с поражением клапанов сердца (аортальная и митральная регургитация). Полученные данные свидетельствуют о возможном влиянии гиперкоагуляции на микроциркуляцию миокарда и клапанный аппарат сердца. Эти результаты согласуются с работой H.JI. Козловской (2006), где у больных СКВ с вторичным АФС отмечалось развитие стенокардии и сердечной недостаточности и, по данным сцинтиграфии миокарда с технецием", наблюдались диффузные зоны гипоаккумуляции изотопа. Подобные изменения были расценены как проявление тромботической микроангиопатии мелких интрамиокардиальных сосудов. Сходные результаты получены в исследованиях J.H. Brown и соавт., 1988; N. Kattwinkel и соавт., 1992 и R. Опеа и соавт. (2012) у больных СКВ и первичным АФС.

Выводы

1. Поражение сердца является одним из основных висцеральных поражений при системных васкулитах; на основании наблюдения 321 больного с различными формами заболевания, преимущественно молодого и среднего возраста (40,7±14,2 лет), в многопрофильном стационаре частота вовлечения сердца среди других проявлений заболевания составляет 63,3% при артериите Такаясу, 70,9% - при узелковом полиартериите, 67,3% - при синдроме Чёрга-Страусс и 48,5% - при гранулематозе Вегенера. В основе кардиологических проявлений системных васкулитов могут лежать иммунное воспаление (перикардит, миокардит, коронарит и эндокардит) и сопутствующие артериальная гипертензия и атеросклероз, вклад которых зависит от нозологической формы заболевания.

2. По данным эхокардиографии, для больных артериитом Такаясу характерно поражение клапанов сердца — аортальная регургитация (у 28,5%); среди больных узелковым полиартериитом доминируют изменения, связанные с артериальной гипертензией - гипертрофия левого желудочка (у 47%) и диастолическая дисфункция (у 55%); среди больных синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера чаще (16% и 8% соответственно), чем среди больных артериитом Такаясу и узелковым полиартериитом (менее 5% в каждой группе) выявляется перикардит; при синдроме Чёрга-Страусс чаще, чем при других системных васкулитах, диагностировались признаки дилатационного поражения миокарда (у 18,3% пациентов). При всех формах системных васкулитов, кроме гранулематоза Вегенера, отмечается связь частоты эхокардиографических изменений с клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ (стенокардия, ХСН, нарушения ритма и проводимости), у больных гранулематозом Вегенера поражение сердца более часто, чем при других формах васкулита, протекает бессимптомно (у 60% больных против 30-40% в других группах).

3. Различные нарушения перфузии миокарда при перфузионной сцинтиграфии с технецием" диагностируются у 59% больных системными васкулитами; среди них у больных узелковым полиартериитом (45,8%) и синдромом Чёрга-Страусс (50%)

42

превалируют очаговые изменения над диффузными, у больных с гранулематозом Вегенера (42,3%), напротив, преобладают диффузные изменения, при артериите Такаясу эти варианты перфузионных нарушений выявляются приблизительно с одинаковой частотой. Перфузионные нарушения у 29,6% больных сочетаются с локальным или общим нарушением сократимости миокарда и кальцинозом коронарных артерий — по результатам мультиспиральной компьютерной томографии: в 66% - при гранулематозе Вегенера, в 62,5% - при синдроме Чёрга-Страусс, в 50% - при узелковом полиартериите и более редко - у больных с артериитом Такаясу (14,3%).

4. По результатам морфологического исследования аутопсий (55 больных системными васкулитами), в 50,9% из них наряду с иммуновоспалительными изменениями сосудов, включая коронарные (коронарит - в 12,7%) и сердца (миокардит - в 21,8%, эндокардит с вальвулитом - в 16,4%), выявляются атеросклероз сосудов (аорты, магистральных артерий головы, коронарных) с изъязвлеными и кальцинированными атеросклеротическими бляшками (в половине случаев узелкового полиартериита, синдрома Чёрга-Страусс и гранулематоза Вегенера и в 20% артериита Такаясу) и кардиосклероз (примерно с одинаковой частотой - около 50% при всех формах); относительный риск развития мелкоочагового кардиосклероза в 2,3 раза выше при сочетании патоморфологических признаков васкулита с атеросклерозом, чем только васкулита (ОШ 2,3, ДИ 1,489-3,470).

5. У больных АНЦА-ассоциированными системными васкулитами - синдромом Чёрга-Страусс (22,2%) и гранулематозом Вегенера (40,0%) — в сыворотке крови обнаруживаются антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипинам, ВА, антитела к р2-гликопротеину отдельно или в сочетании); отмечается прямая связь между частотой выявления антифосфолипидных антител и частотой поражения сердца при вышеназванных системных васкулитах с поражением коронарных сосудов (соответственно г=0,55 и г=0,47, р<0,05), при гранулематозе Вегенера - также и с поражением клапанов сердца (г=0,44, р<0,05), что указывает на роль антифосфолипидных антител как одного из иммуновоспалительных механизмов развития поражения

43

сердца (коронарных артерий, миокарда, клапанов сердца) при АНЦА-ассоциированных системных васкулитах; при артериите Такаясу и узелковом полиартериите связь с антифосфолипидными антителами не выявлена.

6. Больные системными васкулитами представляют собой группу высокого риска ССО - ХСН, инсульта и инфаркта миокарда, -являющихся причинами смерти у 80,0% больных артериитом Такаясу, у 52,6% узелковым полиартериитом, у 55,6% синдромом Чёрга-Страусс и 18,0% гранулематозом Вегенера. Развитие сердечно-сосудистых осложнений при всех системных васкулитах ассоциировано с мужским полом и возрастом; при артериите Такаясу - с длительностью заболевания и уровнем систолического артериального давления (р<0,05); при узелковом полиартериите - с уровнем систолического артериального давления, креатинином плазмы и СКФ (р<0,05); при синдроме Чёрга-Страусс - с уровенем общего холестерина и СКФ (р<0,05), при гранулематозе Вегенера - с длительностью заболевания (р<0,001), средним уровнем систолического артериального давления (р<0,002,) и суммарной дозой кортикостероидов, принятой за период наблюдения (р=0,02).

7. На основании многофакторного анализа факторами неблагоприятного прогноза являются: у больных всеми формами системных васкулитов - мужской пол, у больных артериитом Такаясу - инсульт (р=0,0001), аортальная регургитация (р=0,001), ХСН (р=0,0021); при узелковом полиартериите - ХПН (р<0,001), ХСН (р=0,0032), артериальная гипертензия (р=0,0093), уменьшение массы тела (р=0,008); при синдроме Чёрга-Страусс - артериальная гипертензия (р=0,001), ХСН (р<0,001), ХПН (р=0,001), желудочно-кишечное кровотечение (р=0,0036) и ранняя генерализация васкулита (р=0,004); при гранулематозе Вегенера - ХПН (р=0,006), лёгочное кровотечение (р=0,01), артериальная гипертензия (р=0,01), СОЭ >40мм/ч (р=0,048).

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту поражения сердца, в том числе без клинических проявлений, всем больным артериитом Такаясу, узелковым полиартериитом, синдромом Чёрга-Страусс и гранулематозом Вегенера необходимо проводить регулярное эхокардиографическое обследование.

2. При выявлении эхокардиографических изменений (нарушение систолической и диастолической функции, локальной сократимости миокарда левого желудочка) для уточнения состояния миокарда рекомендуется проведение перфузионной сцинтиграфии с технецием" МИБИ.

3. Больным с выявленными нарушениями перфузии миокарда показано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии коронарных сосудов для оценки выраженности коронарного кальциноза.

4. При АНЦА-ассоциированных системных васкулитах (синдром Чёрга-Страусс и гранулематоз Вегенера) целесообразно исследовать лабораторные маркёры АФС, учитывая выявленную взаимосвязь с поражением коронарных сосудов и клапанов сердца; при диагностике вторичного АФС показано присоединение к терапии антикоагулянтов.

5. Поражение сердца, ассоциированное с иммунным воспалением (миокардит, эндокардит, коронарит), позволяет рекомендовать проведение активной иммуносупрессивной терапии, принимая во внимание существенное влияние на прогноз заболевания данной висцеральной патологии у больных системными васкулитами.

6. Системные васкулиты характеризуются высокой частотой атеросклероза, который выявляется в молодом и среднем возрасте, что делает необходимым проведение общепринятой программы профилактики сердечно-сосудистых осложнений: снижение массы тела, отказ от курения, нормализация артериального давления, диетическая и/или медикаментозная коррекция гиперлипидемии; у больных гранулематозом Вегенера для достижения ремиссии заболевания необходимо стремиться к минимальным дозам глюкокортикостероидов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козловская Н.Л., Стрижаков JI.A., Паша С.П., Шахнова Е.А., Мирошниченко Н.Г., Метелёва H.A. Клиническое значение поражения миокарда при антифосфолипидном синдроме // Клиническая медицина. - 2006. -№4. -с.56-59.

2. Стрижаков JI.A., Козловская Н.Л., Паша С.П., Шахнова Е.А., Мирошниченко Н.Г., Метелёва H.A. Трудности диагностики поражения миокарда при антифосфолипидном синдроме // Врач. - 2006. - №8. - с.5-8.

3. Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H. Поражение сердца при системных васкулитах: клиника, диагностика, лечение // Клиническая медицина. -2006. -№12. - с.8-13.

4. Ноев Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Семенкова E.H., Стрижаков JI.A. Значение сцинтиграфии миокарда при системных васкулитах // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - T.3. -№7. - с.95.

5. Стрижаков Л.А., Смитиенко И.О., Кривошеев О.Г. Анализ отдалённых результатов консервативного и хирургического лечения больных с неспецифическим аортоартериитом И Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т.З. - №7. - с. 101.

6. Клименко C.B., Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Паша С.П. Поражение сердца при гранулематозе Вегенера // Врач. - 2006. -№10. - с. 13-16.

7. Стрижаков Л.А., Нечаев C.B., Чурганова Л.Ю., Кривошеев О.Г., Седов В.П., Семенкова E.H. Роль эхокардиографии в диагностике поражений сердца при системных васкулитах // Сборник материалов российского национального конгресса кардиологов. Приложение «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2006. - Т.5 - №.6. - с.259.

8. Смитиенко И.О., Кривошеев О.Г., Стрижаков Л.А., Семенкова Е.Н Особенности поражения сердца у больных артериитом Такаясу // Сборник материалов российского национального конгресса кардиологов. Приложение «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2006. — Т.5 — №.6. - с.348.

9. Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H. Клинические варианты поражения сердца при системных васкулитах // Терапевтический архив. — 2007. -№10.-с.35-39.

10. Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Коган Е.А., Фёдоров Д.Н., Семенкова E.H., Сорокин Ю.Д. Аортальная регургитация и атриовентрикулярная блокада III степени при гранулематозе Вегенера // Клиническая медицина. - 2007. - №. 12. -с.44-47.

П.Ноев Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Семенкова E.H., Стрижаков Л.А. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах // Медицинская визуализация. — 2007.- №6.-с. 1-4.

12. Стрижаков Л.А., Нечаев C.B., Кривошеев О.Г. Частота субклинического поражения сердца при системных васкулитах // Сборник материалов XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007. - с.321.

13. Стрижаков Л.А., Чегаева Е.П., Баймурадова С.М., Кривошеев О.Г. Оценка показателей гемостаза при пурпуре Шенлейн-Геноха и гранулематозе Вегенера. // Сборник материалов XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2007. - с.329.

14. Стрижаков Л.А., Смитиенко И.О., Кривошеев О.Г. Патология сердца при артериите Такаясу и её влияние на прогноз // Сборник материалов XIV российского национального конгресса «Человек и лекарство». — 2007. - с.321.

15. Стрижаков Л.А., Чурганова Л.Ю., Кривошеев О.Г., Щекочихин Д.Ю., Дженжера H.A. Диагностика поражения сердца у пациентов с системными васкулитами методом эхокардиографии //Сборник докладов XIV научно-практической

конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии". -2007. - с.195-196.

16. Ноев. Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Терновой С.К., Семенкова E.H., Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г. Перфузионная сцинтиграфия миокарда при системных васкулитах // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - 2007. - с.262-263.

17. Смитиенко И.О., Стрижаков Л.А. Металлопротеиназа 9 как потенциальный маркёр сосудистого ремоделирования у больных с артериитом Такаясу // Вестник Российской академии медицинских наук, приложение. - 2008. -№6. -с.408.

18. Стрижаков Л.А., Щекочихин Д.Ю., Чургаиова Л.Ю., Кривошеев О.Г. Роль эхокардиографии в оценке патологии сердца у больных гранулематозом Вегенера // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - T.6. - №9. - с.287.

19. Ноев. Д.Д., Паша С.П., Кондрашин С.А., Стрижаков Л.А. ОФЭКТ миокарда при системных васкулитах // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - 2008. - с.202-203.

20. Стрижаков Л.А., Щекочихин Д.Ю., Чурганова Л.Ю., Кривошеев О.Г. Взаимосвязь классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений локальной сократимости левого желудочка у больных гранулематозом Вегенера и синдромом Чёрга-Страусс // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, приложение . - 2008. - T.6. -№11.- с.72.

21. Стрижаков Л.А., Чурганова Л.Ю., Кривошеев О.Г., Щекочихин Д.Ю., Семенкова E.H. Клиническое значение эхокардиографии при системных васкулитах // Клиническая медицина. - 2009. - №4. - с.60-63.

22. Чегаева Е.П., Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H., Баймурадова С.Д. Гиперкоагуляция и антитела к фосфолипидам при гранулематозе Вегенера и пурпуре Шенлейн-Геноха // Сборник материалов XVI российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2009. - с.296-297.

23. Семенкова E.H., Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г., Стрижаков Л.А.„ Моисеев C.B. Особенности клинического течения и исходы синдрома Чёрга-Стаусс // Сборник материалов XVI российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2009. - с.247.

24. Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H., Коган Е.А. Кардиологические аспекты системных васкулитов //Консилиум медикум. - 2008. -№12. - с.37-41.

25. Коган Е. А., Стрижаков Л.А., Наместникова О. Г., Кривошеев О. Г., Семенкова Е. Н. Поражение сердца при синдроме Churg-Strauss // Архив патологии. - 2009. - № 2. - с.29-32.

26. Стрижаков Л.А. Коган Е. А., Федоров Д. Н., Кривошеев О. Г., Семенкова Е. Н., Сорокин Ю. Д. Миокардит и фибропластический эндокардит при гранулематозе Вегенера// Архив патологии 2010. -№1.-с.42-45.

27. Стрижаков Л.А., Наместникова О.Г., Кривошеев О.Г., Коган Е.А., Семенкова E.H. Синдром Чёрга-Страусс (ChurgStrauss): течение заболевания при поражении сердца // Клиническая медицина. - 2010. -№6. - с.67-70.

28. Стрижаков Л.А. Коронарит и системные васкулиты. Диагноз, дифференциальный диагнози стратегия лечения // «Сердце». - 2010. - Т.1.-№51. - с.60-64.

29. Моисеев C.B., Стрижаков Л.А., Диттерле В.Е., Семенкова E.H., Новиков П.И., Кузнецова Е.И. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов системными васкулитами // Клиническая фармакология и терапия. -2011. -№.3. - с.30-34.

30. Стрижаков Л.А., Моисеев C.B., Семенкова E.H., Диттерле В.Е. Значение факторов риска атеросклероза у больных системными васкулитами // Сборник XVIII российского национального конгресса "Человек и лекарство». - 2011. - с. 131.

31.Стрижаков JI.А., Моисеев C.B., Семенкова E.H., Диттерле В.Е., Кузнецова Е.И. Сердечно-сосудистые осложнения и факторы риска атеросклероза у больных системными васкулитами // Сборник материалов VI национального конгресса терапевтов. - 2011. - с. 209-210.

32. Стрижаков JI.A. Коронарит при ревматических заболеваниях: обзор литературы // Фарматека.- 2012. - №6. - с. 16-19.

33. Стрижаков Л.А., Моисеев C.B., Семенкова E.H., Кузнецова Е.И. Сердечнососудистые осложнения и дисфункция эндотелия при системных васкулитах // Терапевтический архив.- 2012.-№5.-с.31-35.

34. Стрижаков Л.А., Чегаева Е.П., Кривошеев О.Г., Семенкова E.H., Баймурадова С.М. Признаки гиперкоагуляции и активации фибринолиза у больных гранулематозом Вегенера и пурпурой Шенлейна-Геноха // Клиническая медицина. - 2012. - № 5. -с.43-45.

35.JI.A. Стрижаков, C.B. Моисеев, Е.А. Коган, В.Е. Диттерле, E.H. Семенкова, Е.И. Кузнецова. Факторы риска атеросклероза и клинико-морфологические сопоставления при системных васкулитах // Научно-практическая ревматология. - 2012. - Т.53. - Т.№4. - с. 18-23.

36. Е.И. Кузнецова, Л.А. Стрижаков, П.И. Новиков, C.B. Моисеев, В.Д. Щербакова. Атеросклероз при АНЦА-ассоциированных васкулитах // Научно-практическая ревматология. - 2012. - Т. 52. - №.3. - с.92-99.

37. Стрижаков Л.А., Моисеев C.B., Семенкова E.H., Коган Е. А., С.П. Паша, Е.И. Кузнецова, В.Е. Диттерле, H.A. Мухин. Клинико-патоморфологические варианты поражения сердца у больных системными васкулитами и возможности неинвазивных методов диагностики. //Фарматека. - 2013. -№9. -с.65-71.

Список сокращений

АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АКЛ - антифосфолипидные антитела

АФС - актифосфолипидный синдром

ВА - волчаночный антикоагулянт

ГКС — глюкокортикостероиды

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КИ - кальциевый индекс

МИБИ - 4-метокси,2-изобутил-изонитрил

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РКФМ - растворимый комплекс фибринмономера

СДИЛЖ - систолодиастолический индекс левого желудочка

СРБ - С-реактивный белок

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Заказ № 04-Р/06/2013 Подписано в печать 03.06.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 2.4

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 у '-■_ )/ www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru