Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Роль эластических свойств сосудов в развитии ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ПУРЫГИНА Марина Александровна

РОЛЬ ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОСУДОВ В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 СЕН 2013

005532782

Смоленск - 2013

005532782

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Милягин Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

Подпалов Владислав Павлович - доктор медицинских наук, профессор, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, заведующей кафедрой терапии № 1 ФПК и ПК

Михалик Дмитрий Степанович - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России.

егР

Защита состоится «7~Л^^ 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неблагоприятная демографическая ситуация в России определяется не только низкими показателями рождаемости, но и высокой частотой преждевременной смертности населения от неинфекционных заболеваний и прежде всего от болезней системы кровообращения (БСК) (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). В структуре смертности от БСК трудоспособного населения от 25 до 65 лет - ИБС занимает лидирующие позиции и составляет 59,6% (Алексеев В.А. и соавт., 2007), а в старшей возрастной группе 80% жителей России умирают от ССЗ. По данным С.А. Бойцова при анализе и сравнении возрастных коэффициентов смертности населения РФ от болезней системы кровообращения в период между 1990 и 2005 годами был отмечен рост смертности в возрастном диапазоне от 24 до 44 лет в 2-3 раза именно из-за проблемы «молодых инфарктов» (Бойцов С.А., 2009).

В последние годы показана значительная роль повышения жесткости магистральных сосудов в развитии ИБС и ее осложнений. Исследование жесткости магистральных сосудов важно и в плане выявления групп высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Научной основой предупреждения ССЗ является концепция факторов риска, которая направлена на выявление лиц высокого риска развития ССЗ с целью последующего осуществления профилактических мероприятий (Р.Г. Оганов и соавт., 2007). Ведутся поиски интегрального показателя сердечно-сосудистого риска, который бы накапливал воздействие всех отрицательных факторов в течение жизни. Таким фактором может быть жесткость сосудистой стенки, которая соответствует биологическому возрасту человека, зависит от возраста и испытывает влияние факторов риска (Meinders J. M et al., 2001).

Показателем жесткости сосудистой стенки является скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). Установлено, что каротидно-феморальная СРПВ является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых катастроф (Mattace-Raso F.U. et al., 2006, Wang K.-L. et al., 2009, Willum-Hansen T. et al., 2002).

Внедрение в клиническую практику каротидно-феморального метода определения аортальной жесткости встречает определенные трудности. В Японии предложен плече-лодыжечной метод определения СРПВ. Показано, что плече-лодыжечная СРПВ статистически коррелирует с аортальной СРПВ (Ya-mashina A. et al., 2006, Shirai К. et al., 2006). Для оценки жесткости сосудистой стенки японскими исследователями предложен новый показатель - сер-дечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости CAVI. Этот показатель позволяет оценить жесткость сосудистой стенки вне зависимости от уровня АД, действующего на стенку артерии в момент исследования. Однако, исследования с использованием определения индекса жесткости CAVI в России только начинаются (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007, Гурфинкель Ю.И. и соавт., 2009, Na-

kamura К. et al., 2008). Не изучена жесткость артерий у пациентов с ИБС в зависимости от степени выраженности поражения коронарных артерий.

Цель работы: повысить эффективность обследования и лечения больных с ишемической болезнью сердца на основании неинвазивного определения степени поражения коронарных артерий методом объемной сфигмографии и контурного анализа центральной пульсовой волны.

Задачи исследования:

1. Оценить величины жесткости артериальной стенки: скорость распространения пульсовых волн (B-PWV, R-PWV), индексы жесткости (CAVI, kCAVI) у практически здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет, их зависимость от ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Установить наиболее специфичные показатели жесткости сосудов, определить их нормативные величины.

2. Изучить жесткость артериальной стенки у больных ишемической болезнью сердца. Определить показатели жесткости сосудов, характерные для больных ишемической болезнью сердца, зависимость их от основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Определить величину показателей сосудистой жесткости у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью выраженности коронарного атеросклероза, с различным количеством пораженных коронарных артерий по данным коронароангиографии. Оценить чувствительность и специфичность показателей жесткости.

4. Изучить уровень центрального АД, особенности контурного анализа пульсовой волны у больных ИБС. Определить зависимость параметров центральной гемодинамики от степени выраженности коронарного атеросклероза, количества пораженных коронарных артерий по данным коронароангиографии у больных ИБС.

5. Оценить динамику изменения скорости распространения пульсовой волны и индекса жесткости артериальной стенки, показателей центральной гемодинамики под влиянием медикаментозной терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые:

- исследована жесткость артериальной стенки путем определения пле-че-лодыжечной скорости распространения пульсовой волны и индексов CAVI, kCAVI у пациентов с ишемической болезнью сердца, определены нормативные значения индексов CAVI, kCAVI, и других показателей жесткости артериальной стенки;

-установлено, что основные факторы риска сердечно-сосудистых

заболеваний увеличивают показатели жесткости сосудистой стенки у больных ИБС;

- установлено, что показатели жесткости артериальной стенки зависят от степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий. Величина CAVI более 9 ед., kCAVI более 12 ед. - признак гемодинамиче-ски значимого поражения коронарных артерий, индекс жесткости CAVI более 10 ед., kCAVI более 14 ед. - свидетельствует о многососуцистом поражении коронарных артерий;

- доказана корреляционная взаимосвязь повышения центрального пульсового и давления аугментации с количеством пораженных коронарных артерий;

- установленные величины индексов жесткости могут использоваться для контроля за эффективностью гипотензивной терапии и оценки восстановления ремоделированных артерий у пациентов с ИБС.

Практическая значимость работы:

- использование показателя CAVI, скорости распространения пульсовой волны, определяемых методом объемной сфигмографии, контурного анализа пульсовой волны методом аппланационной тонометрии, позволяют максимально просто и точно оценить состояние артериальной стенки в скрининговых, клинических и научных исследованиях с целью выявления пациентов с высоким риском развития атеросклероза коронарных артерий;

- применение установленных значений показателей жесткости артериальной стенки у практически здоровых лиц и изменение их при имеющихся факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, может быть использовано для выявления лиц с высоким риском развития ИБС;

- определение жесткости артериальной стенки у пациентов с ИБС методом CAVI дает возможность оценить степень поражения коронарных артерий, использоваться с целью формирования групп высокого риска по осложнениям сердечно-сосудистых заболеваний и их вторичной профилактики;

- использование индекса жесткости CAVI дает возможность для дополнительного контроля за эффективностью гипотензивной терапии и оценкой восстановления ремоделированных артерий у пациентов с ИБС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сердечно-лодыжечный индекс жесткости CAVI является неинвазивным, объективным методом оценки жесткости артериальных сосудов. Величина его зависит от возраста, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Индекс жесткости CAVI существенно повышается у больных ИБС, что свидетельствует о гемодинамически значимом поражении коронарных артерий.

3.У больных ИБС между повышением центрального пульсового давления,

давления аугментации и количеством пораженных коронарных сосудов существует корреляционная взаимосвязь.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные материалы включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии и кардиологии для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в Смоленской областной клинической больнице, Смоленском областном клиническом госпитале для ветеранов воин, где выполнялось настоящее исследование.

Апробация результатов диссертации

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов -«Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2010), «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2012); на XXXI межобластная научно-практическая конференция врачей терапевтов «Актуальные вопросы 'диагностики и лечения заболевания внутренних органов» (Смоленск, 2010), VII международной научно-практической конференции «Артериальная ги-пертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Витебск Беларусь, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (1 монография, статей - 7, тезисов - 6), из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 164 страницах машинописи, иллюстрирована 41 таблицей и 9 рисунками. Список литературы состоит из 279 источников, из них 102 - на русском языке и 177 - на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Работа проводилась на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, на базе отделения кардиологии, неотложной кардиологии

отделения Смоленской областной клинической больницы, в Смоленском областном клиническом госпитале для ветеранов воин.

В соответствии с целями и задачами работы обследовано 535 человек в возрасте от 40 до 70 лет: 84 человека среднего и старшего возраста с нормальным уровнем АД (уровень АД не превышал 140/90 мм рт. ст), 451 пациент с ишемической болезнью сердца, из них 136 пациентам проведена ко-ронароангиография.

На каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включающая: расспрос (жалобы, анамнез), физическое исследование сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделителыюй, эндокринной систем. В параклиническое обследование входили общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, мочевая кислота и др.). Пациентам с ИБС дополнительно назначалась велоэргометрия, при необходимости консультация рентгенхирурга, невролога и других специалистов. Жесткость артерий оценивалась методом объемной сфигмографии на аппарате VaSera-VS 1000 (Fukuda Denchi, Япония), определялись показатели СРПВ по артериям мышечного и преимущественно эластического типа, индекс жесткости артериальной стенки CAVI и kCAVI, уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей, лодыжечно-плечевой индекс. С целью уточнения центрального пульсового давления, показателей аугментации пульсовой волны больным с ИБС проводилась аппланационная тонометрия на аппарате Sphygmo-Сог (AtCor medical, Австралия). УЗИ сердца проводилось на ультразвуковом аппарате «Sonos-2500» фирмы Hewlett Packard (США), определение толщины комплекса интима-медиа - на ультразвуковом аппарате «UF - 750ХТ» фирмы Fukuda Denshi; регистрация ЭКГ в 12 отведениях; суточное монито-рирование АД; холтеровское мониторирование ЭКГ. 136 пациентам была проведена КАГ с использованием чрескожного трансфеморального доступа по методике Judkins или Amplatz на двухпроекционной ангиографической установке INOVA IQ 3100GE (Франция).

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны статистически. Данные представлены в виде M±SD, где М-среднее, SD-стандартное отклонение. Характер распределения данных определялся с использованием критериев Колмогорова-Смирнова или Пирсона. Из параметрических методов использовались парный и непарный t - критерий Стьюдента для двух парных или непарных выборок, соответственно, а так же дисперсионный анализ для непарного сравнения нескольких выборок (ANOVA). Для оценки различий между двумя или несколькими независимыми выборками применяли непараметрический метод Манна-Уитни и, соответственно, аналог дисперсионного анализа - метод Крускала-Уоллиса. Для оценки корреляционной связи количественных признаков применялись методы линейной регрессии и корреляционный анализ (коэффициент

корреляции Пирсона, Спирмена). Различия и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У практически здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет уровни АД на руках не превышали 140/90 мм рт. ст., на ногах уровень САД был на 18-20 мм рт.-ст. выше, а уровень ДАД ниже на 3-4 мм рт. ст. Уровень ПАД был выше на ногах на 22-24 мм рт. ст. (табл. 1). В возрастной группе от 40 до 70 лет наиболее часто встречается ИБС, поэтому важно установить нормальные показатели СРПВ и индекса жесткости CAVI для этой возрастной группы. Полученные нами величины объемной сфигмографии могут соответствовать нормальным показателям жесткости сосудов для возрастной группы от 40 до 70 лет.

Таблица 1

Показатели объемной сфигмографии у пациентов контрольной группы в возрасте от 40 до 70 лет (п-84)_

Показатели M+SD Показатели M±SD

САД - (прав р.) 124,1±7,3 САД - (прав н.) 144,6+15,1

ДАД - (прав, р.) 79,3±4,7 ДАД - (прав, н.) 75,9+8,9

САД - (лев. р.) 123,5±7,2 САД - (лев. н.) 141,7+16,2

ДАД - (лев. р.) 79,1+6,1 ДАД - (лев. н.) 75,4+9,3

ПАД - (прав, р.) 44,2±6,0 ПАД - (прав, н.) 68,6+11,7

ПАД - (лев. р.) 44,1±7,8 ПАД - (лев. н.) 66,3+12,3

СрАД - (прав, р) 94,1±б,6 СрАД - (прав, н.) 99,3+12,1

СрАД - (лев. р) 94,5±7,2 СрАД - (лев. н.) 98,9+12,0

В-Р\УУ, (м/с) 7,2±0,8 И-АВ!, ед. 1,1+0,1

(м/с) 7,1±0,9 ІІ-САУІ, ед. 8,1+0,7

К-Р\УУ,(м/с) 12,4±1,4 Ь-САУІ, ед. 8,2+0,7

Ь-Р\УУ, (м/с) 12,4+1,3 Я-кСАУІ, ед. 9,7±1,5

Нормальные значении B-PWV (25%-75%) находятся в диапазоне от 6,8 м/с до 7,6 м/с, R(L)-PWV от 11,5 м/с до 13,5 м/с, R-CAVI от 7,6 ед. до 8,6 ед., L-CAVI от 7,6 ед. до 8,8 ед., R-kCAVI от 9,0 ед. до 10,9 ед. Значения выше 90% (B-PWV - 8,2 м/с, R-PWV - 14,6 м/с, R-CAVI - 8,9 ед., L-CAVI -9,0 ед., R-kCAVI -11,7 ед.) - следует расценивать как патологические.

С целью определения влияния на уровни АД истинной жесткости сосудов, обусловленной структурными изменениями сосудистой стенки, определены процентили показателей жесткости CAVI. Проанализированы средние величины АД в бассейнах верхних и нижних конечностей в контрольной группе, которые разделены по квартилям индекса жесткости CAVI (табл. 2).

Уровни САД и ПАД проявляли статистическую значимую зависимость со степенью жесткости магистральных сосудов (по данным индекса жесткости CAVI). При этом повышение жесткости магистральных сосудов в

большей степени сказывается на повышении давления в бассейне нижних конечностей.

Как известно, ведущим фактором повышения жесткости сосудистой стенки является возраст. Нами проанализирована динамика показателей объемной сфигмографии у практически здоровых людей с 15-летним возрастным интервалом.

Уровень ПАД на руках и, особенно, на ногах был достоверно выше у лиц старше 55 лет, что свидетельствует о более высокой жесткости у них сосудистой стенки. У практически здоровых людей в старшей возрастной группе была выше СРПВ по сосудам эластического типа и показатели жесткости CAVI: R-PWV на 1,5 м/с, L-PWV на 1,8 м/с, R-CAVI на 0,5 ед., L-CAVI на 0,6 ед. и R-kCAVI на 0,6 ед.

Таблица 2

Показатели объемной сфигмографии у лиц контрольной группы соответствующие различным квартилям Я-САУ1 (п=77) _

<7,6(п=15) 7,6-8,2(п=23) 8,2-8,6(п=17) >8,6(п=22) Р

Показатели M+SD M±SD M±SD M+SD

САД (рука) 121,3±7,0 121,8±7,1 122,1±7,8 128,1+5,5 0,006

ДАД (рука) 80,5+3,6 78,0±4,7 78,6±5,6 80,1±4,6 0,279

ПАД (рука) 40,8±6,5 43,4±5,6 43,1±6,7 46,4+4,6 0,041

СрАД(рука) 95,1±6,7 90,9+6,6 92,3+6,1 96,5±5,4 0,016

САД (нога) 136,1+17,0 141,8±15,3 143,1±14,9 152,1±11,0 0,011

ДАД (нога) 74,4+10,6 75,5±7,7 75,6+7,3 76,0+10,9 0,966

ПАД (нога) 61,7+11,2 66,3+11,1 67,5±11,2 76,1+10,4 0,001

СрАД(нога) 96,5±11,0 95,5+11,4 98,4+8,3 101,7+14,1 0,324

В-Р'т'(м/с) 7,0+0,8 7,1±0,4 7,3±0,6 7,4+1,3 0,580

11,7±1,1 12,1±1,0 12,6+1,6 13,4+1,1 0,000

Я-САУ1 7,1±0,4 7,9±0,2 8,4±0,1 8,9±0,3 0,000

ЬСАУ1 7,4+0,6 8,1±0,6 8,5±0,5 8,8±0,4 0,000

Ы-кСАУ! 9,6+1,5 9,7±1,2 9,7+1,7 9,8±1,6 0,977

Полученные материалы свидетельствуют, что при оценке показателей СРПВ и. CAVI необходимо учитывать возраст.

У лиц контрольной группы выявлена зависимость индексов жесткости в зависимости от факторов риска. У лиц с наследственной предрасположенностью к ССЗ определено повышение СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV - 12,9 м/с против 11,7 м/с у лиц без наследственной предрасположенности), а также индексов жесткости (R-CAVI - 8,2 ед. против 7,8 ед.; L-CAVI - 8,3 ед. против 8,0 ед.) (р<0,05) В контрольной группе выявлена прямая достоверная взаимосвязь концентрации холестерина сыворотки крови и СРПВ (р<0,05), так же имеется связь и между содержанием холестерина и индекса жесткости CAVI (р<0,05). Факторы риска - курение и повыше-

ние ИМТ приводили к увеличению показателей жесткости, но были статистически не значимыми (р>0,05).

В группу ИБС включен 451 пациент в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составил 56,2±7,3 лет, в эту группу вошли 136 пациентов, которым была проведена диагностическая коронароангиография.

Нами проанализированы показатели жесткости магистральных сосудов и уровни АД на верхних и нижних конечностях у больных ИБС, данные представлены в таблице 3.

Из полученных результатов видно, что у пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой уровни АД в бассейнах верхних и нижних конечностей были достоверно выше.

Таблица 3

Средние значения уровней АД и показателей жесткости сосудов у пациентов с ИБС

Показатели, мм. рт. ст. Группа контроля (п=84) ИБС (п=451) F Р

Возраст, лет 54,6±6,б 56,1 ±7,3 1,2 0,092

САД - (прав р.) 124,1+7,3 141,8±22,1 8,7 0,000

ДАД - (прав, р.) 79,3±4,7 89,8±12,4 7,0 0,000

ПАД - (прав, р.) 44,2±6,0 52,1+14,2 5,2 0,000

СрАД - (прав, р) 94,1±6,6 109,9±17,9 7,5 0,000

САД - (прав н.) 144,6±15,1 154,7±28,4 3,5 0,005

ДАД - (прав, н.) 75,9±8,9 82,2±13,8 2,3 0,000

ПАД - (прав, н.) 68,6+11,7 72,4±19,9 2,7 0,000

СрАД - (прав, н.) 99,3+12,1 109,8±19,4 2,6 0,000

К-АВІ, ед. 1,1±0,1 1,1±0,1 1,2 0,257

В-РДУУ, (м/с) 7,2±0,8 8,2+1,4 1,2 0,000

11-Р\УУ, (м/с) 12,6+1,4 14,7+2,8 1,2 0,000

Я-САУІ, ед. 8,1±0,7 9,2±0,9 1,9 0,000

Ь-САУ1, ед. 8,2±0,7 9,2±1,0 2,0 0,000

Я-кСАУІ, ед. 9,7±1,5 12,0±1,6 1,1 0,000

Показатели жесткости у пациентов с ИБС были существенно выше, чем в контрольной группе: R-CAVI на 13,6%, L-CAVI на 12,2%, a R-kCAVI на 23,7%. Скорость распространения пульсовой волны по сосудам преимущественно эластического типа (R-PWV) была выше на 16,7%, а СРПВ по сосудам преимущественно мышечного типа (B-PWV) - на 13,9%, чем в группе контроля.

У больных ИБС средний показатель жесткости CAVI был 9,2 ед., значения соответствующие 25-75 процентилю были в пределах от 8,6 до 9,8 ед. У пациентов с показателями CAVI менее 8,6 ед. необходимо рекомендовать обследование для подтверждения ИБС. Значения показателей CAVI выше 9,8 ед. свидетельствуют о высокой степени развития артерио- и атероскле-

роза, эти больные должны быть обследованы в плане решения вопроса о проведении коронароангиографии, т.к. у них имеются признаки возможного атеросклероза коронарных артерий.

Одним из ведущих факторов риска ИБС является возраст, поэтому нами проанализирована зависимость показателей жесткости сосудов у больных ИБС в зависимости от возраста. В старшей возрастной группе по сравнению с более молодыми пациентами были достоверно выше уровни САД (на руках на 5,9 мм рт. ст. и на ногах на 4,4 мм рт. ст.); и уровни ПАД (на 5,7 мм рт. ст. на руках и на 5,8 мм рт. ст. на ногах) (р<0,05), что отражает более выраженную степень развития у них артериосклероза магистральных сосудов. В старшей возрастной группе достоверно выше СРПВ по сосудам эластического типа и индексы жесткости CAVI.

У пациентов с ИБС выявлена достоверная связь между показателями жесткости сосудов с немодифицируемыми (возраст, пол, наследственность) и модифицируемыми (курение, уровень холестерина и глюкозы сыворотки крови, ожирение, АГ) факторами риска развития ИБС. С увеличением возраста показатели СРПВ по сосудам эластического и мышечного типа, индексы жесткости CAVI, kCAVI достоверно повышались (р<0,05). У мужчин индекс жесткости R-CAVI и kCAVI были достоверно выше, чем у женщин (р<0,05). У пациентов с ИБС и наследственной предрасположенностью выявлено повышение индексов жесткости CAVI и kCAVI (р<0,05). У курящих больных ИБС достоверно повышались индексы жесткости CAVI и kCAVI (р<0,05), так же обнаружена взаимосвязь СРПВ и индексов жесткости CAVI и kCAVI (кроме L-CAVI) с ИМТ (р<0,05). С увеличением уровня холестерина отмечалось повышение СРПВ по сосудам эластического типа (р<0,05), СРПВ по сосудам мышечного типа и индексы жесткости CAVI и kCAVI не выявили достоверной взаимосвязи, хотя показатели повышались при увеличении уровня холестерина (р>0,05). С увеличением степени АД достоверно выше СРПВ по сосудам эластического и мышечного типа, выше и индексы жесткости CAVI и kCAVI (р<0,05). От длительности (стажа) АГ в большей степени зависит СРПВ (р<0,05), чем индексы жесткости CAVI, особенно L-CAVI и kCAVI (р>0,05).

У 136 больных ИБС в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 55,6±7,5 лет) проведено сравнение результатов объемной сфигмографии со степенью поражения коронарных артерий атеросклерозом по данным коронароангиографии (КАТ). Все пациенты были разделены по группам, в зависимости от количества пораженных сосудов. Первую группу составили 34 человека без гемодинамически значимых стенозов, во вторую группу было включено 30 человек с поражением одной коронарной артерии гемодинамически значимой бляшкой, в третью группу вошли 27 пациентов с поражением 2-х сосудов, в четвертую вошли 45 пациентов с поражением 3-х и более коронарных артерий.

Нами проанализированы показатели объемной сфигмографии у обследованных нами пациентов в зависимости от количества пораженных сосудов атеросклеротическим процессом (табл. 4.)

Таблица 4

Показатели объемной сфигмографии у больных ИБС с различным количеством пораженных сосудов_

Показатели Без пораже- 1 сосуд 2 сосуда 3 и более р

ния сосудов сосудов

п=34 п=30 п=27 п=45

Возраст, лет 55,7±8,0 52,1±6,4 56,9+6,9 57,2+7,6 0,13

САД (прав, рука) 123,7±14,9 122,9±14,4 126,3±13,1 129,7+12,3 0,06

ДАД (прав, рука) 81,6+9,0 82,1+1,6 81,4±11,1 84,4+8,0 0,02

ПАД (прав, рука) 42,1+9,4 40,9±8,1 44,9+9,9 45,2+10,4 0,14

СрАД (прав, рука) 9б,б±11,2 96,2+12,9 97,5±13,1 100,2+11,0 0,03

САД (прав, нога) 128,8+14,6 132,3±21,2 132,9+17,7 137,8±21,8 0,00

ДАД (прав, нога) 72,6±9,5 72,8±9,7 72,5±12,2 73,9±11,2 0,32

ПАД (прав, нога) 55,7±10,6 59,5±15,5 60,3±13,9 63,9+18,6 0,00

СрАД (прав, нога) 94,б±12,0 92,8+14,2 96,7±14,8 99,0±13,1 0,09

В-р-йгу, (м/с) 7,6±1,4 7,8±1,2 8,4±0,8 8,7±1,3 0,00

(м/с) 12,6+1,6 12,7+1,2 13,1+1,7 13,5±2,2 0,01

Я-СА\а, ед. 8,4+0,8 9,5±0,4 10,0±0,6 10,2+0,7 0,00

Ь-САУ1, ед. 8,4+0,8 9,2+0,4 10,1±0,9 10,0±1,0 0,00

Я-кСАУІ, ед. 11,2±1,0 12,8±0,8 13,7±1,0 14,1±1,0 0,00

При увеличении степени атеросклеротического поражения коронарных сосудов увеличивается уровень переменных составляющих АД - САД и ПАД на ногах. У больных с отсутствием гемодинамически значимых атеро-склеротических бляшек в коронарных сосудах по сравнению с группой контроля показатели жесткости сосудов выше. При увеличении количества пораженных коронарных артерий достоверно увеличивается СРПВ по сосудам эластического и мышечного типа. По сравнению больными ИБС, у которых не было гемодинамически значимого поражения коронарных артерий В-PWV при поражении 1-го сосуда увеличивается на 2,6%, при поражении 2-х сосудов - на 10,5%, 3-х и более сосудов - на 14,5%. R-PWV увеличивается при поражении 1-го сосуда на 0,8%, 2-х сосудов - на 4,0%, 3-х и более сосудов-на 7,1%.

В наибольшей степени при увеличении степени развития атеросклероза увеличивается индексы жесткости CAVI. По сравнению с больными ИБС, у которых не было гемодинамически значимого поражения коронарных артерий: R-CAVI при поражении 1-ой коронарной артерии увеличивается на 9,5%, с поражением 2-х сосудов - на 19,0%, 3-х и более сосудов - на 19,0%; L-CAVI при поражении 1-ой коронарной артерии увеличивается на 13,1%, 2-х сосудов - на 20,2%, 3-х и более сосудов - на 21,4%; R-k-CAVI увеличивается при поражении 1-го сосуда на 14,3%, 2-х сосудов - на 22,3%, 3-х и более сосудов - на 25,9%. У больных ИБС чувствительность индекса жест

кости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 79%, а специфичность 95%.

Нами было проанализировано влияние возраста на уровни АД и показатели жесткости сосудов у пациентов с различным количеством пораженных коронарных артерий. Даже в более молодой группе больных ИБС (от 40 до 55 лет) при гемодинамически значимом поражении коронарных сосудов индекс CAVI был более 9 ед., a k-CAVI более 12 ед. С увеличением количества пораженных коронарных сосудов достоверно повышается СРПВ по сосудам преимущественно эластического типа (R-PWV) при ИБС с поражением 1-го сосуда увеличивается на 3,3%, 2-х сосудов - на 5,7%, 3-х и более сосудов - на 13,8% по сравнению с ИБС без гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. B-PWV при ИБС с поражением 1-го сосуда увеличивается на 11,1%, при поражении 2-х сосудов - на 15,3%, при поражении 3-х и более сосудов - на 18,1% по сравнению с ИБС без гемодинамически значимого стеноза.

При ИБС в возрасте от 40 до 55 лет сосуда, по сравнению с ИБС без гемодинамически значимого поражения коронарных артерий: R-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 16,3%, 2-х сосудов - на 25%, 3-х и более сосудов - на 25%; L-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 17,5%, 2-х сосудов - на 25%, 3-х и более сосудов - на 27,5%; R-k-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 18,3%, 2-х сосудов - на 23,9%, 3-х и более сосудов - на 27,5%. У больных ИБС в возрасте от 40 до 55 лет чувствительность индекса жесткости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 75%, а специфичность 93%.

У больных ИБС в возрасте от 56 до 70 лет с поражением 3 и более коронарных сосудов, по сравнению с ИБС без поражения сосудов, СРПВ по сосудам преимущественно мышечного типа (B-PWV) увеличивалась на 11,3%, а СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV) увеличивалась на 10,2%. Особенно достоверно увеличиваются индексы жесткости у больных в возрасте от 56 до 70 лет по сравнению с больными без гемодинамически значимого поражения: R-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 5,7%, 2-х сосудов - на 13,6%, 3-х и более сосудов - на 14,9%; L-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 9,1%, 2-х сосудов - на 13,8%, 3-х и более сосудов - на 18,2%; R-k-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 10,3%, 2-х сосудов - на 19%, 3-х и более сосудов - на 23,3%. У больных ИБС в возрасте от 56 до 70 лет чувствительность индекса жесткости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 82%, а специфичность 91%.

Нами была проанализирована зависимость показателей жесткости сосудов от степени развития атеросклероза раздельно у мужчин и женщин с различным количеством пораженных коронарных артерий. У мужчин с поражением 3-х и более сосудов по сравнению с ИБС без поражения сосудов

достоверно увеличивалась СРПВ по сосудам преимущественно мышечного типа на 13%, а СРПВ по сосудам эластического типа увеличивалась на 4,7%, но была статистически не значимой. Достоверно увеличивались индексы жесткости: R-CAVI у больных с поражением 1-го сосуда увеличивается на 10,8%, 2-х сосудов - на 19,3%, 3-х и более сосудов - на 20,5%; L-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 14,5%, 2-х сосудов - на 20,5%, 3-х и более сосудов — на 24,1%; R-k-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 13,5%, 2-х сосудов - на 23,4%, 3-х и более сосудов - на 27% по сравнению с ИБС без гемодинамически значимого поражения сосудов У мужчин, больных ИБС, в возрасте от 40 до 70 лет с увеличением количества пораженных сосудов чувствительность индекса жесткости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 79%, а специфичность 92%.

У женщин с увеличением количества пораженных коронарных артерий достоверно увеличивалась СРПВ по сосудам как мышечного так и эластического типа. С поражением 3-х и более сосудов по сравнению с ИБС без поражения сосудов B-PWV увеличивалась на 39,7%, a R-PWV увеличивалась на 24%. У женщин достоверно увеличивались индексы жесткости: R-CAVI у больных с поражением 1-го сосуда увеличивается на 9,4%, 2-х сосудов - на 16,3%, 3-х и более сосудов - на 17,4%; L-CAVI у больных с поражением 1-го сосуда увеличивается на 11,6%, 2-х сосудов - на 18,8%, 3-х и более сосудов - на 20%; R-k-CAVI с поражением 1-го сосуда увеличивается на 14,8%, 2-х сосудов - на 19,1%, 3-х и более сосудов - на 26,1% по сравнению с ИБС без гемодинамически значимого поражения коронарных сосудов. У женщин, больных ИБС, в возрасте от 40 до 70 лет с увеличением количества пораженных сосудов чувствительность индекса жесткости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 76%, а специфичность 88%.

Таким образом, полученные результаты показывают, что увеличение индекса жесткости CAVI более 9 ед. и k-CAVI более 12 ед. свидетельствует о высокой степени артериосклеротического поражения артерий, и является признаком наличия атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Степень увеличения индекса жесткости CAVI отражает и выраженность атеросклеротического процесса в коронарных артериях, и количество пораженных артерий.

У 256 больных ИБС в возрасте от 40 до 70 лет проведена аппланаци-онной тонометрии на аппарате SphygmoCor (AtCor, Австралия), определены уровни периферического и центрального АД, другие показатели гемодинамики. Группу контроля составили 38 практически здоровых человек того же возраста.

Из таблицы 5 видно, что при ИБС по сравнению с группой контроля достоверно увеличивались показатели центральной гемодинамики - САД, ПАД, показатели аугментации пульсовой волны. В старшей возрастной

группе по сравнению с более молодыми пациентами достоверно выше были уровни центрального ПАД и САД, центрального индекса и давления аугментации.

Таблица 5

Показатели аппланационной тонометрии у практически здоровых и больных ИБС

Показатели, мм рт. ст. Группа контроля (п=38) ИБС(п=256) F Р

Возраст, лет 54,6±6,6 56,1±6,9 1,2 0,092

P_SP, мм рт. ст. 120,4±10,6 133,2±21,0 3,7 0,005

P_DP, мм рт. ст. 81,6±8,2 83,8±12,9 2,5 0,543

Р_РР, мм рт. ст. 38,8±6,9 49,4±16,3 22,5 0,084

P_MEANP, мм рт. ст. 95,0+9,2 100,4±15,1 2,7 0,110

Р_А1, % 77,3±14,3 85,0±17,1 1,4 0,013

C_SP, мм рт. ст. 110,9±11,0 121,5±20,2 3,3 0,013

C_DP, мм рт. ст. 82,6+8,2 84,7±13,0 2,6 0,552

С_РР, мм рт. ст. 28,3±6,3 36,9+14,6 4,9 0,003

C_MEANP, мм рт. ст. 95,0+9,2 100,4±15,1 2,7 0,110

С_А1, % 122,4+18,2 131,4±23,3 2,2 0,327

С_АР, мм рт. ст. 5,4+4,4 9,0+7,7 3,9 0,038

C_AGPH, % 16,8±12,5 21,6±14,3 1,7 0,04

PPAmplicRatio, % 138,6+20,4 120,7±17,5 3,3 0,041

Amplifie, мм рт. ст 12,6±5,9 9,5±3,8 3,6 0,021

У 112 больных ИБС проведено сравнение результатов аппланационной тонометрии со степенью поражения коронарных артерий атеросклерозом по данным коронароангиографии (КАГ).

Нами проанализированы показатели аппланационной тонометрии у обследованных больных в зависимости от количества пораженных коронарных сосудов атеросклеротическим процессом. С увеличением степени ате-росклеротического поражения статистически значимо увеличиваются величины периферического (Р-РР) и центрального пульсового АД (С-РР). По сравнению с больными ИБС, у которых не было гемодинамически значимого поражения коронарных артерий: Р-РР при поражении 1-го сосуда увеличивается на 7%, 2-х сосудов - на 14,7%, 3-х и более сосудов - на 21,4%; С-РР при поражении 1-го сосуда увеличивается на 7,7%, 2-х сосудов - на 9,1%, 3-х и более сосудов - на 15%.

Отмечена тенденция к снижению диастолического АД, что свидетельствует о более выраженном развитии у них атеросклеротического процесса. Важно отмстить, что при увеличении степени поражения коронарных артерий, увеличиваются показатели, характеризующие аугментацию центрального пульсового давления - центральное давление аугментации (С_АР) и показатель центральной аугментации (С_АСРН). По сравнению с больными ИБС, у которых не было гемодинамически значимого поражения коронарных артерий: С_АР при поражении 1-го сосуда увеличивается на 3,2%, 2-х

сосудов - на 4,8%, 3-х и более сосудов - на 14,5%; С_АвРН при поражении 1-го сосуда увеличивается на 8,7%, 2-х сосудов - на 19,8%, 3-х и более сосудов - на 26,2%. С увеличением количества пораженных сосудов в возрасте от 40 до 55 лет и в более старшей возрастной группе достоверно увеличиваются показатели аугментации центральной пульсовой волны, периферическое и центральное пульсовое АД.

Таким образом, у больных ИБС при увеличении степени поражения коронарных артерий отмечено увеличение пульсового АД и аугментации центрального пульсового АД. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что увеличение этих показателей гемодинамически отражает тяжесть атеро-склеротического процесса, но, с другой стороны, увеличение центрального пульсового АД и степени аугментации пульсовой волны свидетельствует об усилении повреждающего действия пульсовой волны на сосудистую стенку и отражает увеличение степени риска сердечно-сосудистых осложнений.

Нами проанализировано влияние различных лекарственных препаратов на показатели жесткости сосудистой стенки и уровни центрального АД. В исследование включен 81 пациент с ИБС (40 женщин и 41 мужчин), у которых при двух последовательных визитах без лекарственной терапии в течение 7 дней «офисное» АД было в пределах 140-180 мм рт. ст САД и/или 90105 мм рт. ст. - ДАД. Больные были разделены на три группы, которым была назначена различная гипотензивная терапия. Со всеми пациентами были проведены беседы о возможностях коррекции таких факторов риска заболеваний ССС: таких как курение, повышенное потребление поваренной соли, чрезмерное употребление животного жира и гиподинамия. У пациентов в течение времени наблюдения отмечалось некоторое снижение ИМТ, холестерина и глюкозы сыворотки крови.

В группу больных, которые получали ингибиторы АПФ (периндоприл), вошло 20 пациентов с ИБС, средний возраст 57,0±11,1 лет. На фоне лекарственной терапии через 6 месяцев больше половины пациентов (12 человек (60%)) достигли целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст.). Под влиянием периндоприла снижались показатели АД; на ногах особенно снижалось среднее АД (до лечения — 106,1+24,5 мм рт. ст., после - 63,6±16,0 мм рт. ст.) и пульсовое АД (до лечения - 80,9±25,5 мм рт. ст., после - 53,1±8,5 мм рт. ст.), центральное пульсовое АД (до лечения - 41,3±16,б мм рт. ст., после

- 32,0±8,8 мм рт. ст.) и давление аугментации (до лечения - 10,9±7,8, после

- 7,2±4,4). Периндоприл также значимо уменьшал СРПВ по артериям всех типов (В-Р\УУ до лечения 10,6+1,8 м/с, после 8,6±1,7 м/с; Я-Р^УУ до лечения - 16,2+4,0 м/с, после 13,3±1,8 м/с) (р<0,05) и в меньшей степени индекс жесткости артериальной стенки (Я-САУ1 до лечения 9,3±1,4 ед., после 8,7±1,8 ед., Я-кСАУ1 - до лечения 13,0±2,3 ед., после 12,3+2,4 ед.) (р>0,05).

В группу (5-адреноблокатора (бисопролола) вошел 31 пациент с ИБС, из них 14 женщин и 17 мужчин, средний возраст 55,2±5,2 лет.

После лечения больных бисопрололом отмечено снижение всех видов

АД на руках и показателей центральной гемодинамики (р<0,05). На ногах отмечается снижение САД (до лечения - 168,2+24,7 мм рт. ст., после -155,1±25,0 мм рт. ст.), ср. АД (до лечения 115,9+16,6 мм рт. ст., после -107,9±14,1 мм рт. ст.). СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV до лечения — 16,5±3,0 м/с, после — 15,1±2,4 м/с) и индекс жесткости CAVI (R-CAVI до лечения 10,1±2,9ед., после 9,2±1,1ед., R-kCAVI до лечения -13,1±2,2 ед., после 12,7±1,9 ед.) - снизились, но не проявили статистически значимой зависимости (р>0,05). Следует отметить, что при приеме бисопро-лола отмечается некоторое увеличение СРПВ по сосудам преимущественного мышечного типа (B-PWV до лечения - 8,5±1,5 м/с, после - 10,3+1,1 м/с) (р>0,05), увеличение показателей аугментации (С_А1 до лечения — 125,4+18,6%, после 133,2±22,9%; С_АР до лечения - 7,3±5,7, после 8,4+5,9; C_AGPH до лечения - 18,5+112,7, после 22,8±14,6) (р<0,05).

В группу больных леченных комбинированным лекарственным препаратом - экватором (амлодипин+лизиноприл) вошли 30 пациентов с ИБС, из них 15 женщин и 15 мужчин, средний возраст 55,3±8,3 лет.

После лечения отмечено снижение АД, средние цифры АД до лечения были 170,6/103,9 мм рт. ст., после лечения 150,6/96,8 мм рт. ст. (р<0,05). Кроме того, экватор влиял как на СРПВ по сосудам эластического типа (R-PWV до лечения - 16,5±3,0 м/с, после - 15,1±2,4 м/с), так и на СРПВ по сосудам мышечного типа (B-PWV до лечения - 9,3+1,5 м/с, после - 8,3+1,1 м/с) (р<0,05). Индекс R-kCAVI также достоверно уменьшился (до лечения — 13,5±2,2 ед., после - 11,8+1,6 ед.) (р<0,05), хотя индексы жесткости CAVI (до лечения - 9,8±1,9 ед., после - 9,2+1,5 ед.) не отмечали статистически значимого снижения (р>0,05).

При сравнении влияния изучаемых препаратов на показатели АД и объемной сфигмографии, следует отметить, что все подгруппы пациентов были сопоставимы по возрасту, ИМТ, длительности АГ, уровню офисного АД на момент исследования, концентрации глюкозы и холестерина венозной плазмы. Однако, подгруппа бисопролола достоверно различались по ЧСС (р<0,05). Таким образом, проведенное нами исследование влияния гипотензивных препаратов на показатели жесткости артерий, продемонстрировало, что повышение эластичности сосудов является одной из составляющих благоприятного воздействия гипотензивных препаратов на риск развития осложнений ССЗ. Следовательно, у больных получающих различные гипотензивные препараты, которые снижают жесткость сосудистой стенки, исходные показатели жесткости сосудов могут быть занижены. Таким образом, при оценке жесткости сосудистой стенки необходимо учитывать прием больными лекарственных препаратов, которые снижают жесткость сосудистой стенки. Это особенно важно для выявления начальных стадий атеросклеротического процесса, так как гипотензивные препараты могут снижать чувствительность методов, основанных на определении жесткости сосудистой стенки.

выводы

1. Сосудистые индексы жесткости являются наиболее специфичными показателями жесткости артериальных сосудов. У практически здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет сердечно-лодыжечный индекс CAVI находится в диапазоне от 7,6 до 8,6 ед., а величина kCAVI от 9,0 до 10,9 ед. Величина показателей жесткости зависит от возраста, неблагоприятной наследственности и уровня общего холестерина.

2. Для больных ИБС характерна величина индекса жесткости CAVI была более 8,6 ед., a kCAVI более 10,9 ед. Показатели жесткости зависят от возраста, индекса массы тела, уровня общего холестерина, фактора курения. Неконтролируемая АГ является дополнительным фактором увеличения сосудистой жесткости.

3. У пациентов ИБС определена связь между жесткостью сосудистой стенки и степенью выраженности коронарного атеросклероза. Увеличение индекса жесткости CAVI более 9 ед., kCAVI более 12 ед. - является признаком наличия гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Степень увеличения индексов жесткости отражает не только выраженность атеросклеротического процесса в коронарных артериях, но и количество пораженных артерий. Чувствительность индекса жесткости CAVI в определении гемодинамически значимых сужений коронарных артерий составляет 79%, а специфичность 95%.

4. У больных ИБС установлены более высокие показатели центрального пульсового давления в результате увеличения аугментации пульсовой волны. Обнаружена прямая взаимосвязь повышения центрального пульсового и давления аугментации с количеством пораженных сосудов.

5. У больных ИБС на фоне артериальной гипертонии гипотензивные препараты: периндоприл, бисопролол и комбинированный препарат экватор (амлодипин+лизиноприл) - оказывают гипотензивный эффект и снижают жесткость стенок магистральных артерий, скорость распространения пульсовой волны. Кроме того, периндоприл и экватор дополнительно снижают величину аугментации центрального пульсового давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод объемной сфигмографии с определением плече-лодыжечной СРПВ и индексов жесткости CAVI и kCAVI рекомендуется для скрининго-вых исследований с целью выявления пациентов с высоким риском развития атеросклероза коронарных артерий.

2. При оценке результатов объемной сфигмографии рекомендуется использовать нормативные показатели сосудистой жесткости, полученные нами у практически здоровых людей в возрасте от 40 до 70 лет, и величины показателей жесткости у больных ИБС с целью выявления доклинической стадии атеросклероза.

3. Метод объемной сфигмографии с определением индексов жесткости CAVI и kCAVI рекомендуется для обследования больных ИБС с целью уточнения степени тяжести атеросклероза и является объективным неинва-зивным методом выявления больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.

4. Индексы жесткости артериальной стенки и показатели центрального давления у больных ИБС рекомендуются к использованию в клинике для оценки динамики ремоделирования магистральных артерий при медикаментозном лечении больных ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Милягин В.А., Милягина И.В., Абраменкова Н.Ю., Отрохова Е.В., Грекова М.В., Коптева В.В., Лексина Ю.Н., Макарова И.В., Пурыгина М.А., Шпынев К.В., Шпынева З.М., Филичкин Д.Е. Неинвазивные методы исследования магистральных сосудов. - Смоленск, 2012. - 223 с.

2. Агеенкова O.A., Милягин В.А, Пурыгина М.А. Комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - М„ 2011. - № 3. - С. 28-34.

3. Пурыгина М.А., Кохонова О.П., Голованова Е.Д., Абраменкова Н.Ю., Сныткина Н., Маслова H.H. Артериальная гипертония и метаболический синдром у лиц зрелого возраста // Врач. - М., 2010. - № 3. - С. 59-60.

4. Ageenkova O.A., Purygina М.А. Central aortic blood pressure, augmentation index, and reflected wave transit time: reproducibility and repeatability of data obtained by oscillometry II Vascular Heart and Risk Management - 2011. - P. 7. - Vol. 649-656.

5. Пурыгина M.A. Роль артериального давления в повышении жесткости сосудов и развитии ишемической болезни сердца // Вестник Смоленской медицинской академии (спецвыпуск) - 2011. - С. 54.

6. Пурыгина М.А., Кохонова О.П. Влияние антагонистов кальция на жесткость сосудов и центральное давление у больных артериальной гипертонией // Вестник Смоленской Медицинской Академии (спецвыпуск) -2010.-С. 85-85.

7. Пурыгина М.А., Милягин В.А., Кохонова О.П., Милягина И.В., Агеенкова O.A. Неинвазивный метод определения атеросклеротического поражения коронарных артерий // Функциональная диагностика (спецвыпуск) - 2011. - № 1. - С. 18.

8. Пурыгина М.А., Кохонова О.П., Милягин В.А., Козлов A.B. Жесткость магистральных артерий - маркер атеросклеротического поражения коронарных артерий // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. -№ 1.-С. 103-105.

9. Агеенкова O.A., Пурыгина М.А., Новиков И.С. Влияние курения на показатели центрального (аортального) давления у лиц молодого возраста //

Профилактическая медицина - 2012. - Т.15, № 2 (Вып. 2). - С. 6.

10. Милягин В.А., Шпынев К.В., Шпынева З.М., Милягина И.В., Агеенкова O.A., Пурыгина М.А. Объемная сфигмография и аппланационная тонометрия - новые возможности оценки состояния сердечно-сосудистой системы // Функциональная диагностика - 2012. - № 1. - С. 28-29.

11. Пурыгина М.А., Агеенкова O.A., Зиновьева О.В. Тендерные особенности влияния курения на показатели жесткости сосудистой стенки у пациентов, страдающих ИБС // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2012. - № 11 (май). - С. 63.

12. Пурыгина М.А., Кохонова О.П., Агеенкова O.A. Роль неинвазивных методов исследования в определении степени атеросклеротического поражения коронарных сосудов // Профилактическая кардиология - 2011. -С.82.

13. Агеенкова O.A., Пурыгина М.А., Зиновьева О.В., Лешкевич A.C. Оценка эффективности бисопролола в комбинированной терапии у больных артериальной гинертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца // Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» - материалы конгресса (Москва) - 2012, С. 32.

14. Пурыгина М.А., Милягина И.В., Осипенкова Т.А. Сердочно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) - интегральный показатель сердечно-сосудистого риска // «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» - материалы VII международной конференции (Витебск) - 2013. - С. 53-57.

Дата сдачи в печать 19.07.2013 г. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 4917/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, д. 21. Тел.: (4812) 32-80-70.