Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Поражение сердца при дерматомиозите и полимиозите

На правах рукописи УДК 616.12: 616.74-002.1-031.13

ХИТРОВ Александр Николаевич

РГБ ОД

1 з СЕН 1930

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ДЕРМАТОМИОЗИТЕ И ПОЛИМИОЗИГЕ (14.00.06 - кардиология) (14.00.39 - ревматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 год

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук профессор Маколкин В.И.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Насонов E.JI.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сумароков A.B. доктор медицинских наук, профессор Балабанова P.M.

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.

Защита состоится "21 " ЫИ5 \ 999г. в Ч> часов на заседании .диссертационного совета Д.074.05.01 ММА им. И.М. Сеченова по адресу г. Москва, ул. Большая Пироговская, д.2\6.

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан " lA'^G if' 1999г.

Ученый секретарь

диссертационного совета В.И. Подзолков

доктор медицинских наук

' /О ¿s/Я ' /

Актуальность темы исследования. Дерматомиозит и полимиозит (ДММТМ) - аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, которые относятся к диффузным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином идиопатические воспалительные миопатии (Насонов Е.Л. и соавт. 1995, Ба1а1ш М. и соавт. 1991, \Vortmann Я. Ь. 1993).

Наряду с поражением скелетной мускулатуры ДМ\ПМ сопровождается полиорганными расстройствами, в том числе сердечно-сосудистой системы (Бй-опя^Нег Б.Ь. и соавт. 1983, НоЫеМ Я. и соавт. 1994).

Поражение миокарда занимает ведущее место в структуре патологии сердца при ДМ\ПМ, в ряде случаев определяя прогноз заболевания, в том числе и у больных без явных клинических признаков повреждения сердца. Наиболее частыми проявлениями поражения миокарда у больных ДМ\ПМ являются нарушения ритма и проводимости, а также снижение его сократительной функции (8Ь"оп^а1ег Б.Ь. и соавт. 1983).

Для изучения состояния сердца при ДММТМ применяются электрокардиография (в том числе суточное мониторирование ЭКГ) и эхокардиография. Однако, результаты исследования миокарда с помощью этих методов по данным разных авторов противоречивы. Так, нарушения ритма и проводимости у больных ДМ\ПМ отмечаются в 7-75% случаев (О^еББпег в.Я. и соавт. 1966, А^а,л,а1 С.в. и соавт. 1983), а частота нарушений сократительной функции миокарда в состоянии покоя колеблются от 1 до 60% (Делягин В.М. и соавт. 1987, Регк^ .Т.К. и соавт. 1984).

Для обнаружения скрытых нарушений сократительной функции миокарда представляется перспективным применение нагрузочной эхокардиография с помощью метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭСС), что позволяет выявить скрытые нарушения общей и локальной сократимости левого желудочка (Маколкин В.И. и соавт. 1991,

Дядык А.И. и соавт. 1996). Однако, у больных ДММТМ этот метод не применялся.

Важным лабораторным признаком ДМ\ПМ является увеличение уровня сывороточных ферментов (КФК, MB фракция КФК) и белков (миоглобин, тяжелые цепи миозина (тцМ), сердечный тропонин I (cTn I)). Тем не менее уровень КФК в сыворотке крови некоторых больных ДМ\ПМ может быть в пределах нормы и не всегда коррелирует с динамикой клинических показателей активности болезни (Gran G.T. и соавт. 1993, Mader R. и соавт. 1993). Повышение уровня MB КФК при ДМ\ЗПМ может иметь место у больных без достоверных признаков поражения сердца (Mader R. и соавт. 1993). У ряда больных ДМ\ПМ отмечено повышение уровня миоглобина, тцМ и cTn I в сыворотке крови, несмотря на нормальную концентрацию КФК и MB КФК (Насонов Е.Л. и соавт. 1997, Lovece S. и соавт. 1993). Однако клиническое значение исследования уровня миоглобина, тцМ и cTn I в сыворотке крови больных ДМШМ изучено недостаточно.

Углубленный анализ иммунопатологии ДМШМ стал возможным благодаря изучению лабораторных маркеров активации клеточного иммунитета -неоптерина, растворимых рецепторов фактора некроза опухоли-альфа (рФНО-аР) и интерлейкина-2 (рИЛ-2Р) (Насонов E.JI. и соавт. 1996, Samsonov М. и соавт. 1997). Имеются данные об увеличении уровня этих маркеров в сыворотке крови и проведена сравнительная оценка их клинического значения у больных ДМ\ПМ (Samsonov М. и соавт. 1991, Tokano Y. и соавт. 1992, Wolf R.E. и соавт. 1996). Однако, связь маркеров активации клеточного иммунитета с другими лабораторными показателями активности ДМШМ (КФК, MB КФК, миоглобином, тцМ и cTn I), а также с поражением сердца не изучена.

Цель работы

Исследование функционального состояния миокарда и связи его изменений с маркерами деструкции скелетной мускулатуры, миокарда и некоторыми показателями активации клеточного иммунитета при ДМ\ПМ. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучение состояния сердечного ритма и проводимости при ДМШМ.

2. Оценка состояния сократительной функции миокарда в покое и при нагрузочной эхокардиографии у молодых больных ДМ\ПМ.

3. Изучение клинического значения маркеров миодеструкции (КФК, MB КФК, миоглобина, щМ, cTn I) и маркеров активации клеточного иммунитета (неоптерина, рФНО-ctP и рИЛ-2Р) при ДМ\ПМ.

4. Изучение связи между маркерами миодеструкции и активации клеточного иммунитета и поражением сердца при ДМШМ.

Научная новизна

С помощью современных неинвазивных методов представлена детальная характеристика нарушений ритма и проводимости, а также сократительной способности миокарда у больных ДМШМ в зависимости от возраста, тяжести поражения скелетных мышц, продолжительности заболевания и терапии глюкокортикоидами.

Для определения функционального резерва миокарда впервые у больных ДМШМ применен метод чреспшцеводной электрической стимуляции сердца.

Выявлена ранее неизвестная связь между нарушениями ритма и проводимости, общей и локальной сократимости стенок левого желудочка, и сывороточным уровнем маркеров миодеструкции (КФК, MB КФК, миоглобина, тцМ, cTn I) и активации клеточного иммунитета (неоптерина, рФНО-аР, рИЛ-2Р) у больных ДМШМ.

Практическая значимость

Применение комплексного клинического, инструментального и лабораторного обследования пациентов позволило повысить эффективность диагностики поражения сердца при ДМ\ПМ.

Показана возможность использования маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета в определении степени тяжести поражения сердца при ДМ\ПМ.

На защиту выносятся следующие положения

• о высокой частоте нарушений ритма, проводимости, сократительной функции сердца при ДМ\ПМ

• о возможности использования маркеров миодеструкции и маркеров активации клеточного иммунитета в диагностике поражения сердца при ДМ\ПМ

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде ревматологов России (г. Тула, 1997 г.), на конференции молодых ученых России (г. Москва, 1998 г.) и на совместной конференции кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета и кафедры ревматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 60 отечественных и 178 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 7 рисунками.

Материалы и методы исследования

В обследуемую группу были включены 63 пациента ДМ\ПМ, наблюдавшихся в Факультетской терапевтической клинике имени В.Н. Виноградова ММА имени И.М. Сеченова и на кафедре ревматологии ФППО ММА имени И.М. Сеченова на базе Института ревматологии РАМН. У всех пациентов диагноз устанавливали по критериям A. Bohan and J.B. Peter (Bohan A., Peter J.B. 1975). Во всех случаях имелись изменения в биоптатах мышц, соответствующие гистологическим критериям ДМ\ПМ. У 40 больных диагноз основывался также на результатах игольчатой электромиографии, выполненной на базе Всероссийского миастенического центра. Исследуемая группа больных состояла из 19 мужчин и 44 женщин в возрасте от 15 до 50 лет (средний возраст 34,2±1,6 года). Продолжительность заболевания в группе составляла от 3 месяцев до 21 года. У 38 человек (60,3%) заболевание по началу носило подострый, у 8 (12,7%) - хронический, а у 11 (17,5%) -острый. 6 больных (9,5%) были обследованы в фазе клинико-лабораторной ремиссии.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Оценка поражения скелетных мышц основывалась на двух методиках: мануальное тестирование мышечной силы (оценка нервно-мышечного индекса - neuromuscular score NMS) и оценка функционального индекса (индекса повседневной двигательной активности - activity day living ADL) по модифицированному опроснику состояния здоровья (Dalakas М.С. и соавт. 1991).

Инструментальное исследование сердца включало ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и эхокардиографию в покое и при нагрузке на аппаратах "Ultramark-8" фирмы ATL (США) и "Aspen" фирмы Acuson (Франция).

Расшифровка эхокардиограмм включала визуальную оценку состояния эндокарда, миокарда, перикарда (особенности движения клапанов, состояние

листков эндокарда и перикарда, наличие свободного эхопространства, состояние и размеры камер сердца), а также определение количественных показателей, отражающих сократительную функцию миокарда.

Производился расчет показателей, характеризующих общую и локальную сократимость миокарда: укорочение передне-заднего размера левого желудочка (AS), конечный диастолический и конечный систолический объемы, ударный (УО) и минутный объемы, фракция выброса (ФВ), систолическое утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ДТ^лж и AT^«,).

Нагрузочную эхокардиографию с помощью метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца проводили пациентам в возрасте от 15 до 35 лет по непрерывно возрастающей методике до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Лабораторное исследование включало в себя определение концентрации следующих показателей:

• Сывороточного уровня КФК - стандартным ферментным методом. Нормальный уровень КФК у женщин составлял до 175 ед\мл, у мужчин - до 190 ед\мл.

• MB фракции КФК, миоглобина, cTn I - иммуноферментным методом (Opus Behring Diagnostics, США, Sanofi Diagnostic Pasteur, Mames-la-Coquette, Франция). Верхняя граница нормы MB КФК составляла 6 мкг\л, для миоглобина - 70 мкг\л, а для сТп 1-0,1 мкг\л.

• тцМ - радиоиммунометрическим методом (ERIA Diagnostic Pasteur, Marnes-la-Coquette, Франция). Верхняя граница нормы тцМ в сыворотке крови составляла 300 )iU\L.

• Неоптерина - радиоиммунологическим методом (BRAHAMS, Hening, Berlin, Германия). Верхняя граница нормы составляла 9 нмоль\мл.

• рФНО-аР и рИЛ-2Р - иммуноферментным методом (T-cell Science, Cambridge, MA, США). Верхняя граница нормы рФНО-аР составляла 4,11 нг\мл, а рИЛ-2Р - 923 Е\мл.

Оценку эффективности терапии проводили по общепринятым клиническим и лабораторным параметрам, а также по принимаемой пациентами дозе преднизолона на начало обследования. К моменту обследования 54 (85,7%) из 63 больных получали преднизолон. Средняя ежедневная доза преднизолона по группе составила 30,8±3,3 мг. На момент обследования никто из пациентов не получал антиаритмических или кардиотонических препаратов.

Статистическая обработка полученных данных включала вычисление средних арифметических и их стандартных ошибок по методу Стыодента, коэффициента корреляции методом четырехпольной таблицы, использование метода ранговой корреляции Спирмена, а также коэффициента сопряженности. Значения р<0,05 рассматривались как статистически достоверные.

Результаты исследования и обсуждение

В целом, по данным клинико-инструментальных исследований, поражение сердца той или иной степени выраженности выявлено у 56 из 63 больных ДМ\ПМ (88,9%).

По жалобам и данным физикального исследования клинические признаки поражения сердца выявлены у 49 (77,8%) пациентов. Изменения на электрокардиограммах выявлены у 37 (58,7%) больных. При этом различные нарушения сердечного ритма имели место у 14 (22,2%) пациентов, главным образом, в виде суправентрикулярной экстрасистолии; нарушения проводимости - у 26 (41,3%) больных, преимущественно в виде блокады левой передней ветви пучка Гиса (30,2% больных), у 8 (12,7%) больных отмечались сочетанные нарушения ритма и проводимости. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру у 47,4% больных зарегистрирована частая

(более 500 экстрасистол в сутки) суправентрикулярная, у 31,6% частая правожелудочковая и левожелудочковая экстрасистолия (табл. 1).

Таблица 1. Нарушения ритма и проводимости у больных ДМ\ПМ (ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ)

Нарушения ритма и проводимости %

Частая суправентрикулярная экстрасистолия 47,4

Частая желудочковая экстрасистолия 31,6

Блокада левой передней ветви пучка Гиса 30,2

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 9,5

Атриовентрикулярная блокада I степени 4,7

Синоатриальная блокада 3,2

Сочетанные нарушения ритма и проводимости 12,7

Суправентрикулярная экстрасистолия достоверно чаще встречалась у больных с острым и подострым течением ДМ\ПМ (р<0,05), желудочковая - у пациентов с хроническим течением, блокада левой передней ветви пучка Гиса - у больных с острым и подострым течением ДМ\ПМ (р<0,05). Отмечено достоверно частое развитие нарушений сердечного ритма у больных со сроком заболевания до 5 лет, и у больных, получающих глюкокортикоиды в дозе более 15 мг\сут (эквивалент преднизолона) (р<0,05), что может быть связано как с высокой активностью заболевания, так и с развитием стероидной миокардиодистрофии у больных, получающих высокие дозы стероидов.

По данным эхокардиографии у 3 (4,8%) пациентов отмечены признаки перикардиального выпота. У 8 (12,7%) обнаруживалась митральная регургитация как следствие пролапса митрального клапана. Наибольшее снижение показателей сократимости миокарда в состоянии покоя отмечены у больных ДМ\ПМ в начальный период заболевания (длительность заболева-

ния до I года), возмогкно, в результате протекающего клинически скрыто миокардита, и у больных, длительность течения заболевания у которых превышала 10 лет. В последнем случае нарушения сократимости, вероятно, связаны с развитием кардиосклероза или стероидной миокардиодистрофии в результате длительного приема глюкокортикоидов. Выявлено снижение показателей локальной сократимости у больных с острым и хроническим течением заболевания, а также у больных со значительным уменьшением силы скелетной мускулатуры, что указывает на взаимосвязь поражения сердца при ДМ\ПМ и характера течения заболевания, а также степени выраженности миопатии. Тенденция к ухудшению показателей сократимости миокарда левого желудочка коррелировала с увеличением средней дозы глюкокортикоидов (р<0,05). Причиной нарушения сократимости в данном случае может служить как высокая активность заболевания, с чем связано назначение высоких доз глюкокортикоидов, так и действие самих глюкокортикоидов на миокард, приводящее к развитию стероидной миокардиодистрофии. Во всех группах больных со сниженными показателями сократимости миокарда отмечалось более частое и значительное снижение показателей локальной сократимости (задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки).

С целью выявления скрытых нарушений сократительной функции сердца и оценки его функциональных резервов молодым больным ДМ\ПМ, у которых показатели сократимости миокарда в покое не были изменены, была проведена нагрузочная эхокардиография. Ее применение позволило выявить снижение сократительной способности и функциональных резервов миокарда в 81% случаев. У большинства из них отмечалось снижение как общей, так и локальной сократимости, однако снижение показателей локальной сократимости, преимущественно межжелудочковой перегородки, являлось более выраженным (табл. 2, рис. 1). Причиной нарушения

Таблица 2. Показатели общей и локальной сократимости миокарда в покое и на последней ступени нагрузки.

Показатель Эхокардиография в покое Эхокардиография с нагрузкой Р

ДБ (%) 36,8±1,1 29,7±1,7 <0,001

ФВ (%) 6б,3±1,3 55,7±2,6 <0,001

АТклж (%) 61,1±2,9 43,7±4,9 <0,01

АТмжп (%) 56,1 ±3,6 35,9±4,6 <0,001

Рисунок 1. Показатели сократимости миокарда в покое и при нагрузке.

сократимости миокарда у большинства из этих больных, по-видимому, является либо кардиосклероз как следствие перенесенного миокардита, либо стероидная миокардиодистрофия. В результате нарушается локальная сократимость левого желудочка, а при прогрессировали заболевания снижается и общая сократимость сердца.

В результате исследования маркеров миодеструкции и маркеров активации клеточного иммунитета при ДМШМ установлено повышение у большинства больных в сыворотке крови КФК (54% больных), МВ КФК (42,3%), миоглобина (39,5%), тцМ (51,7%), и неоптерина (74,4%). Выявлена достоверно более высокая концентрация КФК, МВ КФК, миоглобина, тцМ, сТп I и неоптерина по мере увеличения возраста больных ДМШМ (р<0,05, р<0,01), достоверное повышение уровня КФК, МВ КФК, миоглобина при остром течении заболевания (р<0,05), Не отмечено влияния длительности заболевания и уровня терапии глюкокоршкоидов на уровень исследуемых лабораторных показателей.

При проведении корреляционного анализа выявлена взаимосвязь показателей деструкции мышечной ткани, миокарда и иммунных маркеров у больных ДМШМ (табл. 3).

Была проанализирована зависимость между нарушениями сердечного ритма, проводимости, состоянием сократительной функции миокарда и концентрацией в сыворотке крови маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета у больных ДМШМ.

Выявлена достоверная позитивная корреляция (табл. 4) между частой (свыше 500 в сутки) суправентрикулярной экстрасистолией и повышением в сыворотке крови соотношения МВ КФК\КФК>5% (1=0,69 р<0,001), миоглобином (г=0,5 р<0,01), сТп I (1=0,42 р<0,05), неоптерином (1=0,42 р<0,05) и рИЛ-2Р (г=0,42 р<0,05); частой (свыше 500 в сутки) желудочковой экстрасистолией и МВ КФК\КФК>5% (г=0,68 р<0,001), миоглобином

Таблица 3. Корреляции маркеров миодеструкции и иммунных маркеров.

Показатель КФК МВКФК Миоглобш тцМ сТп I Неоптерин рФНО-аР рИЛ-2Р

КФК —

МВКФК 0,68 (р<0,05) —

Миоглоби! 0,72 (р<0,05) 0,75 (р<0,05) —

тцМ 0,81 (р<0,01) 0,71 (Р<0,05) 0,81 (р<0,01) —

сТп I нд нд НД 0,81 (р<0,01) —

Неоптерин 0,72 (р<0,05) нд НД нд нд

рФНО-аР нд нд 0,68 (р<0,05) нд нд 0,74 (р<0,05)

рИЛ-2Р 0,84 (р<0,05) нд НД нд нд 0,72 (р<0.05) 0,73 (р<0,05)

Черта обозначает повторение корреляции или корреляцию между одним и тем же признаком

нд - недостоверный результат

Таблица 4. Связь между нарушениями сердечного ритма, блокадой левой передней ветви пучка Гиса и уровнем маркеров миодеструкции и

активации клеточного иммунитета у больных ДМШМ.

Лабораторные показатели ЭКГ-признаки МВКФЮ КФК>5% млоглобин тцМ сТп I неоптерин рФНО-аР рИЛ-2Р

Суправентрикулярна экстрасистолия 0,69 <р<0,001) 0,5 (р<0,01) нд 0,42 (р<0,05 0,42 (р<0,05) нд 0,42 (р<0,05)

Желудочковая экстрасистолия 0,68 (р<0,001) 0,57 (р<0,01) нд 0,4 (р<0,05 нд нд _ нд

Блокада левой передней ветви пучка Гиса 0,68 (р<0,001) 0,46 (р<0,05) 0,4 (р<0,05; 0,42 (р<о,оз; 0,53 (р<0,01) нд нд

нд - недостоверный результат

(г=0,57 р<0,01) и сТп I (г=0,4 р<0,05). Выявлена достоверная позитивная корреляционная зависимость между нарушением проводимости в виде блокады левой передней ветви пучка Гиса и повышением в сыворотке крови больных МВКФК\КФК>5% (г=0,68 р<0,001), миоглобином (г=0,46 р<0,05), тцМ (1=0,4 р<0,05), сТп I (г=0,42 р<0,05), неоптерином (г=0,53 р<0,01), что свидетельствует о возможности использования маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета для выявления поражения сердца у больных ДМ\ПМ.

Отмечено снижение показателей локальной сократимости миокарда у больных ДМ\ПМ, соотношение МВ КФКЧСФК в сыворотке крови которых больше 5%, достоверное снижение ДБ, УО, ФВ и ДТмжп У больных ДМХПМ с повышенной концентрацией сТп I в сыворотке крови (р<0,05). Не было выявлено достоверной зависимости между снижением показателей сократимости миокарда при проведении нагрузочной эхокардиографии и повышением уровня маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета в сыворотке крови больных ДМ\ПМ.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что, большинство клинических и инструментальных признаков поражения сердца у больных ДМ\ПМ связано с патологическими изменениями в проводящей системе сердца и в клетках миокарда, что проявляется нарушениями ритма, проводимости и сократимости. Это подтверждает литературные данные о существовании клинически скрыто текущего миокардита или о том, что этими больными миокардит был перенесен ранее (ВеЬап \У.М.Н. и соавт. 1986, Тапп Ь.И. и соавт. 1993).

Применение нагрузочной эхокардиографии с помощью метода чреспи-щеводной электрической стимуляции позволило обнаружить скрытые нарушения сократительной функции сердца. Наиболее выраженным оказалось снижение показателей сократимости межжелудочковой перегородки. Можно предположить, что при ДМШМ в первую очередь

нарушается сократительная функция межжелудочковой перегородки, которая компенсируется возрастанием активности задней стенки левого желудочка. В том случае, если происходит снижение сократимости задней стенки левого желудочка снижается и общая сократительная функция миокарда. Нагрузочная эхокардиография с помощью метода чреспгацевод-ной электрической стимуляции сердца обладает высокой чувствительностью и может быть использована для диагностики субклинически протекающего поражения сердца при ДМ\ПМ.

Как свидетельствуют данные литературы, у большинства больных ДМ\ПМ выявляется фокальный некроз волокон миокарда, чаще в межжелудочковой перегородке, стенке левого желудочка, дегенеративные изменения участков проводящей системы сердца, что проявляется нарушениями ритма и проводимости. Это позволяет предположить, что выявленные нарушения ритма и проводимости сердца у обследованных нами больных являются следствием фиброза и фокального некроза миокарда предсердий, желудочков и межжелудочковой перегородки, развития соединительной ткани в участках проводящей системы миокарда, в том числе в волокнах пучка Гиса в результате перенесенного или протекающего клинически скрыто миокардита (Haupt Н.М. и соавт. 1982, Strongwater S.L. и соавт. 1983).

В работе получены данные о повышении общей КФК, ее MB фракции, а также миоглобина, тцМ и cTn I в сыворотке крови больных ДМ\ПМ, что свидетельствует о деструкции поперечнополосатой мускулатуры и миокарда. У обследованных больных также регистрировалось значительное повышение концентрации сывороточного неоптерина. Эти данные подтверждают представление об активации моноцитов\макрофагов при ДМ\ПМ (Ка-lavidouris А.Е. 1994, Plötz Р. и соавт. 1995). Повышение концентрации неоптерина у обследованных больных имеет место чаще, чем рФНО-аР и рИЛ-2Р, и более тесно коррелирует с признаками активности ДМ\ПМ. Это

свидетельствует о том, что неоптерин лучше отражает активность текущего иммунологического процесса при ДМ\ПМ.

Учитывая выявленную нами корреляционную зависимость между маркерами миодеструкции (КФК, миоглобин) и маркерами активации клеточного иммунитета (неоптерин, рФНО-аР, рИЛ-2Р), можно полагать, что увеличение концентрации маркеров активации клеточного иммунитета отражает характер тех иммунопатологических процессов, которые вносят свой вклад в поражение сердца при ДМ\ПМ.

Выявленная достоверная позитивная корреляция между нарушениями ритма и проводимости и повышением уровня маркеров активации клеточного иммунитета (неоптерин, рИЛ-2Р) позволяет предположить, что маркеры активации клеточного иммунитета не только отражают степень активности иммунопатологического процесса при ДМ\ПМ, но и в определенной степени факт поражения миокарда при ДМ\ПМ.

У наших пациентов не было отмечено выраженных клинических признаков недостаточности кровообращения, хотя при проведении эхокардио-графии в покое выявлялась тенденция к снижению показателей общей и локальной сократимости миокарда при увеличении концентрации неоптерина, рФНО-аР и рИЛ-2Р в сыворотке крови. Можно предположить, что повышение уровня этих маркеров в сыворотке крови больных ДМХПМ, особенно если у них выявляются признаки текущего миокардита, является неблагоприятным прогностическим признаком возможного развития недостаточности кровообращения.

Выводы

1. По данным комплексного обследования у больных ДМ\ПМ могут выявляться поражения различных оболочек сердца. При этом наиболее часто обнаруживаются признаки поражения миокарда, что выражается в нарушении сократимости миокарда, а также нарушении ритма и проводимости.

2. Среди обследованных больных ДМ\ПМ в 47% случаев наблюдались нарушения ритма б виде суправентрикулярной экстрасистолии, у 31% -в виде желудочковой экстрасистолии. Нарушение проводимости регистрировалось у 41% больных. Наиболее частым (30% больных) нарушением проводимости является блокада левой передней ветви пучка Гиса.

3. Снижение сократительной функции миокарда у больных ДМ\ПМ сочетается со снижением силы скелетной мускулатуры и с назначением глюкокортикоидов в высоких дозах. Наиболее частым проявлением нарушения сократительной функции сердца является снижение локальной сократимости в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

4. Скрытое снижение общей и локальной сократимости миокарда выявляется с помощью эхокардиографии с нагрузкой (ЧПЭСС) у 81% больных ДМ\ПМ.

5. У больных ДМ\ПМ выявлена положительная корреляционная связь между маркерами миодеструкции (КФК, МВ КФК, миоглобина) и активации клеточного иммунитета (неоптерина, рФНО-аР, рИЛ-2Р).

6. Выявленная положительная корреляционная связь между повышением уровня маркеров миодеструкции (КФК, МВ КФК, миоглобина, тцМ, сТп I), маркеров активации клеточного иммунитета (неоптерина, рИЛ-2Р) и нарушениями ритма и проводимости (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, блокада левой передней ветви пучка Гиса), а также снижением показателей общей и локальной сократимости миокарда, что свидетельствует о роли активации клеточного иммунитета в развитии поражения не только периферической мускулатуры, но и миокарда при ДММТМ.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения диагностики нарушений ритма и проводимости у больных ДМ\ПМ, помимо обычной электрокардиографии, следует проводить суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2. Для улучшения выявления скрытых нарушений сократительной функции сердца следует использовать нагрузочную эхокардиографию с помощью метода ЧПЭСС.

3. Для более объективной оценки активности иммунопатологического процесса при ДМШМ, характера и тяжести поражения сердца при этом заболевании следует определять уровень маркеров миодеструкции и активации клеточного иммунитета в сыворотке крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поражение сердца при дерматомиозите и полимиозитеЛ П Всероссийский Съезд Ревматологов. Тезисы докладов (г. Тула, 16-18 июня 1997 г.). С. 117 (соавт. Маколкин В.И., Бажанов H.H., Насонов Е.Л.).

2. Структурные и функциональные изменения в сердце при дерматомиозите и полимиозитеЛ Клиническая медицина 1997: 8, с. 13-15 (соавт. Маколкин В.И., Бажанов H.H., Насонов E.JL, Штутман В.З.).

3. Поражение сердца при дерматомиозите и полимиозитеЛ 50 лет сотрудничества: ММА им. И.М. Сеченова и Департамент здравоохранения администрации тульской области. Тезисы докладов научно-практической конференции (г. Тула, октябрь 1997 г.). С. 148 (соавт. Маколкин В.И., Бажанов H.H., Насонов E.JL).

4. Поражение сердечно-сосудистой системы при полимиозите и дерматомиозите.\ Российский медицинский журнал 1998: 3, с. 32-34 (соавт. Бажанов H.H., Насонов Е.Л., Апанасенко Т.Н., Романова В.И.).

5. Клинико-иммунологические особенности поражения сердца при дерматомиозите и полимиозитеЛ Материалы конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс

клинической медицины", посвященной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 27-30 апреля 1998 г.). С. 284-285.

6. Нарушения сердечного ритма и проводимости при полимиозите и дерматомшзитеЛ Клиническая медицина 1998: 10, с. 32-35 (соавт. Бажанов Н.Н., Насонов Е.Л., Маколкин В.И.).

7. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных дерматомио-зитом и полимиозитомЛ Юбилейная конференция, посвященная 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. Тезисы докладов (г. Москва, 17-20 ноября 1998 г.). С. 66 (соавт. Бажанов Н.Н., Насонов Е.Л., Маколкин В.И.).

8. Клиническое значение сывороточных ферментов и белков при дерматомиозите и полимиозитеЛ Клиническая медицина 1998: 12, с. 45-48 (соавт. Насонов Е.Л., Маир Д., Самсонов М.Ю., Карзолари С., Фалкенсаммер Д., Штугман В.З., Пашендорф Б.).

9. Cardiac involvement in dermatomyositis and polymyositis A EULAR 99 Abstr. book (UK, Glasgow, 6-11 June 1999). P. 000798 (co-authors V. Shtutman, N. Bazhanov, V. Makolkin, M. Samsonov, E. Nassonov, J. Mair, D, Fuchs, B. Pushendorf, B. Tilz, C. Calzolari, B. Geht, G. Gurkina). ,