Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом

На правах рукописи 003445552

ФАТХУТДИНОВА Альфия Фаритовна

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОМ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ЮВЕНИЛЬНЫМ ДЕРМАТОМИОЗИТОМ

14 00 09-педиатрия Р^Б ОД

2? АВГ 2008

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003445552

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им И М Сеченова

Научный руководитель- доктор медицинских наук,

Профессор ГЕППЕ Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Нина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы народов

Защита состоится «_»_200_ года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова Росздрава по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор

ЭРДЕС Светлана Ильинична

Актуальность проблемы

Системные заболевания соединительной ткани входят в группу ревматических болезней, которые характеризуются системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и поражением микроциркуляторного русла, обусловленным аутоиммунными механизмами

Поражение сердечно-сосудистой системы при СКВ и ЮДМ является одним из наиболее частых клинических синдромов и составляет по данным различных авторов в разное время от 35 до 100% (Исаева JI А , Жвания М А , 1978, В И Карташева, 1995, FrostegardJ, 2005)

Среди висцеральных проявлений СКВ первое место по частоте занимает миокардит За счет воспалительных изменений в интерстиции миокарда он наблюдается у всех детей с СКВ (Исаева Л А , Баженова Л К , 1985) Почти во всех случаях миокардит сочетается с поражением других оболочек сердца и выступает как миоперикардит, миоэндокардит или панкардит

Эндокардит развивается реже и с помощью аускультации и общепринятых инструментальных методов обследования выявляется лишь у 19 % больных Однако при проведении ЭХО-КГ признаки его в виде изменения пристеночного эндокарда, уплотнения створок, не приводящих к гемодинамическим нарушениям, выявляются намного чаще, примерно у 60% детей (Баженова Л К , 1985, Bijl М, 2000)

Перикардит, являющийся частью полисерозита, редко проявляется клинически, но встречается по данным инструментальных методов исследования достаточно часто (Bijl М, 2000, Dona А, 2005, Riboldi Р, 2002, Panchal L, 2006) Тем не менее, у отдельных больных перикардит протекает со значительным количеством выпота в сердечную сумку

Среди висцеральных проявлений ЮДМ одно из первых мест также занимает поражение сердца в виде диффузного или очагового миокардита (Исаева Л А , Жвания М А , 1978г) Реже, но со значительно превалирующей по сравнению со взрослыми больными частотой, выявляется эндокардит и/или

перикардит, всегда в сочетании с миокардитом Клапанный эндокардит проявпяется присущими ему аускультативными и ФКГ-признаками, но может протекать латентно, находя соответствующее отражение только на эхокардиограмме Однако и в этих случаях у отдельных больных он приводит иногда к диффузному склерозу эндокарда всех камер сердца и склерозу створок

Изменения в сердце при СКВ и ЮДМ изучались в различное время многими авторами, однако большинство этих работ касаются патологии взрослых больных За прошедшие десятилетия прогноз при СКВ и ЮДМ значительно улучшился благодаря применению активной иммуносупрессивной терапии Несмотря на активное изучение ДБСТ, в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось современных работ, в которых бы изучалось поражение сердца при СКВ и ЮДМ у детей Все это делает необходимым детальное изучение изменений со стороны ССС в условиях длительного использования глюкокортикостероидов и цитостатиков, отдаленных исходов сердечно-сосудистых изменений и влияния их на прогноз заболевания в целом

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных является важной частью современной кардиоревматологии

Цель исследования.

Изучить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с системной красной волчанкой и дерматомиозитом

Задачи исследования:

1 Определить частоту поражения сердечно-сосудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ и выявить особенности клинических проявлений

2 Изучить характер поражения отдельных структур сердца у детей с СКВ и ЮДМ по данным ЭКГ, ЭХО-КГ и ХМ-ЭКГ

3 Изучить частоту и виды нарушения ритма и проводимости у детеи с СКВ и ЮДМ

4 Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детеи с СКВ и ЮДМ в катамнезе

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике на большом количестве больных проведен анализ характера поражения сердечно-сосудистой системы у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дермато/полимиозитом при использовании современных методов диагностики и лечения данных заболеваний

Впервые установлена частота поражения сердца и отдельных его структур при СКВ и ЮДМ в современном их течении

Впервые при сравнительном анализе клинических и инструментальных данных определены наиболее информативные признаки, свойственные поражению каждой из структур сердца

Впервые при наблюдении в катамнезе выявлено длительное сохранение нарушений основных функций сердца

Практическая значимость

Показана высокая частота вовлечения в основной процесс сердечнососудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ при отсутствии специфической клинической картины

Отмечены наиболее частые варианты поражения отдельных структур сердца при СКВ и ЮДМ по результатам современных лабораторно-инструментальных методов обследования Показано, что при СКВ наиболее часто наблюдается поражение миокарда (50,8%), которое сохраняется в течение длительного времени Перикард вовлекается в основной процесс обычно в сочетании с миокардом (34,4%), а эндокардит диагностируется лишь у 6,6% детей с СКВ При ЮДМ миокардит также выявляется наиболее часто (47,5%)

Перикардит и эндокардит диагностируются по лабораторно-инструментальным данным у 35% и 2,5% детей с ЮДМ соответственно

Показана необходимость комплексного исследования сердечнососудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ, что позволяет своевременно выявить ее заинтересованность в основном процессе При длительном диспансерном наблюдении обязательным является мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы, что позволяет предотвратить прогрессирование изменений с ее стороны и улучшить прогноз заболевания в целом

Выявлена тенденция к повышению уровня кардиоспецифической МВ-фракции КФК у детей с субклиническими вариантами поражения оболочек сердца и миокардиодистрофией как при СКВ, так и при ЮДМ, что позволяет рекомендовать ее исследование в составе комплекса методов обследования, однако требует дальнейшего изучения

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу специализированного отделения диффузных заболеваний соединительной ткани клиники детских болезней ММА им И М Сеченова Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре детских болезней и циклах усовершенствования по ревматологии на кафедре педиатрии с курсом ревматологии ФППО (п) ГУО ВПО ММА им И М Сеченова Росздрава

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции в рамках «Года ребенка-2007» «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье», на юбилейной конференции клиники и кафедры детских болезней ММА им ИМ Сеченова (Москва, 2007г), на совместном заседании

сотрудников кафедры детских болезней, лаборатории иммунопатологии и коллагеновых заболеваний детского возраста и сотрудников клиники детских болезней ММА им И М Сеченова в мае 2008 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации Библиографический указатель включает 36 отечественных источника и 117 зарубежных Работа иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками

Положения, выносимые на защиту

1 У детей с СКВ и ЮДМ отмечается высокая частота поражения сердечнососудистой системы, коррелирующая с активностью и клиническим вариантом течения основного заболевания Поражение сердечнососудистой системы при СКВ и ЮДМ чаще протекают субклинически и выявляются лишь при проведении комплексного целенаправленного обследования больных

2 Нарушения ритма и проводимости наблюдаются у детей с СКВ и ЮДМ с высокой частотой, однако обычно не причиняют субъективного дискомфорта и не требуют дополнительного назначения антиаритмических препаратов

3 Нарушения функциональной способности оболочек сердца у больных с СКВ и ЮДМ сохраняются длительно несмотря на стабилизацию

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа проводилась на базе клиники детских болезней ММА им И М Сеченова (зав кафедрой проф Геппе Н А , глав врач Кирдаков ФИ)

В исследование включен 101 ребенок в возрасте от 5 до 17 лет, наблюдавшихся в клинике детских болезней ММА им И М Сеченова в период с 2005 по 2007 год (зав отделением Рабиева Г М ) Из них 61 больной с СКВ и 40 больных с ЮДМ Среди больных с СКВ было 16 (26,2%) мальчиков и 45 (73,8%) девочек Среди больных с ЮДМ 18 (46,15%) мальчиков и 22 (53,85%) девочки

При сборе материала соблюдались все необходимые условия однородность, отсутствие предварительного отбора наблюдаемых пациентов, использование одних и тех же методов обследования в различных группах

Дети с ранее выявленной врожденной или приобретенной патологией сердечно-сосудистой системы в исследование не включались

Для верификации диагноза СКВ использовались критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1997г) У всех пациентов наблюдались 4 и более диагностических признака АРА, что исключало диагностическую ошибку СКВ

Для диагностики ЮДМ использовались диагностические критерии К ТатшоЮ К (1995 г)

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование с анализом анамнеза, жалоб, объективного статуса с оценкой параметров, отражающих деятельность сердечно-сосудистой системы, лабораторное обследование - клинический анализ крови и мочи, биохимический и

иммунологический анализы крови, рентгенологическое, ультразвуковое, электрокардиографическое обследование

Электрокардиографическая диагностика проводилась на 6-ти канальном кардиографе «Кардиовит AT-10» в 12-ти стандартных отведениях в кабинете функциональной диагностики клиники детских болезней ММА им И M Сеченова (зав - канд мед наук JI А Толстикова) Изменения оценивались по общепринятым методикам (Макаров JI M , 2002) Выделялись следующие группы изменений характеристик водителей ритма, регулярности и частоты сердечных сокращений, атриовентрикулярной проводимости, изменение внутрижелудочковой проводимости и электрической оси сердца, комплекса QRST

Эхокардиографическое обследование (ЭХО-КГ) и допплерография выполнялись на приборе «VIVID-5» с частотой сканирования от 1,7 до 5,7 МГц с включением режима второй гармоники (зав отд канд мед наук Пильх АД) Рассчитывались основные показатели гемодинамики левого желудочка конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки (ТЗСЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), фракция укорочения (ФУ), что позволяло оценить его систолическую функцию Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по скорости пикового диастолического трансмитрального потока Давление в малом круге кровообращения вычислялось по таблице Kitabotake А И соавт (1983 г) и по скорости трикуспидальной регургитации

По показаниям проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате Schiller МТ-200 Holter-ECG Оценивались следующие параметры минимальная, максимальная и среднесуточная ЧСС, наличие пауз более 2 сек, минимальный и максимальный RR интервал, наличие и количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, максимальное их количество в час, вариабельность сердечного ритма и динамика ST - интервала

Исследование уровня активности MB-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), проведено у 19 детей с СКВ и 19 детей с ЮДМ Для анализа активности МВ-КФК использовался биохимический полуавтоматический фотометр с применением оптимизированного ультрафиолетового теста на базе биохимической лаборатории №1 ММ А им И М Сеченова (зав лаб канд мед наук Александровская Т Н)

Оценка деятельности сердечно-сосудистой системы проводилась ретроспективно по данным анамнеза и медицинской документации, и в клинике при первом поступлении в сроки от 3 мес до нескольких лет от начала заболевания, в среднем 1,5-2 года и в катамнезе через 3-4 года

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета программ Microsoft Offise (Word, Excel, Access), Statistica 6 0 Количественные переменные представлялись в виде средних значений ± стандартное отклонение (М±ш), качественные - в виде абсолютного числа наблюдений и доли от числа больных (в %) в соответствующей группе или от общего числа обследованных Статистический анализ осуществлялся методами параметрической (критерий х-квадрат) и непараметрической (метод Манна-Уитни, Краскала-Уоллиса, критерия Спирмена) статистики Различия считались статистически значимыми при р<0,05

Результаты исследования

При оценке жалоб детей со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы в дебюте СКВ наиболее часто регистрировалось ощущение сердцебиения (9 детей 14,8%) Два ребенка (3,3 %) уже в дебюте заболевания предъявляли жалобы на боли за грудиной, обусловленные в одном случае развитием экссудативного перикардита в сочетании с миокардитом, а в другом развитием коронарита Указанные жалобы достоверно чаще наблюдались у детей с острым началом основного процесса (63,6%), чем с подострым (36,4%) У детей с ЮДМ основными жалобами в дебюте заболевания были одышка и ощущение сердцебиения у 5 (12,5%) и 3 (7,5%) детей соответственно

и также чаще при остром начале основного процесса (у 7 из 8 детей) Следует, однако, учитывать, что генез одышки у детей с ЮДМ может быть обусловлен сочетанным поражением дыхательной мускулатуры и сердечно-сосудистой системы

При сопоставлении результатов исследования с литературными данными можно отметить, что современное течение СКВ и ЮДМ менее бурное, что, вероятно связано с относительно более высокой частотой своевременной диагностики и раннего начала патогенетического лечения

По данным анамнеза при объективной оценке состояния сердечнососудистой системы у детей с СКВ вовлечение ее в основной процесс в дебюте заболевания было выявлено у 42,6% больных в виде появления, нарастания или изменения систолического шума на верхушке и в пятой точке, тахикардии и приглушения тонов сердца Несколько реже регистрировались расширение границ сердца (29,5%), акцент второго тона на легочной артерии (24,6%), артериальная гипертония (18%), артериальная гипотония (3,3%) и шум трения перикарда (1,6%)

При обследовании в клинике симптомы поражения сердечно-сосудистой системы регистрировались достоверно чаще Так систолический шум на верхушке отмечался у 85,2% детей, тахикардия у 73,8%, приглушение тонов сердца у 68,9%, расширение границ сердца у 42,6%, акцент второго тона над легочной артерией у 39,3%, артериальная гипертония у 24,6%, гипотония у 3,3%

Различия в частоте выявления симптомов поражения сердца в дебюте заболевания и при обследовании в клинике могут быть обусловлены с одной стороны недооценкой, с другой стороны прогрессированием основного заболевания и вовлечением сердечно-сосудистой системы в основной процесс

У детей с ЮДМ вовлечение в основной процесс сердца в дебюте заболевания было выявлено более чем у 70% больных Как и у детей с СКВ чаще регистрировались систолический шум на верхушке и в пятой точке (72,5%), тахикардия (67,5%) и приглушение тонов сердца (62,5%), реже

отмечались расширение границ сердца (40%), акцент второго тона над легочной артерией (37,5%), артериальная гипотония (5%) и гипертония (2,5%) Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы были наиболее выражены в период развернутой клинической картины, что совпадало с высокой активностью основного процесса

При оценке жалоб в динамике отмечается отчетливая тенденция к снижению субъективных ощущений в обеих группах больных Лишь 3 (4,9%) детей с СКВ в катамнезе предъявляли жалобы на преходящее ощущение сердцебиения Среди детей с ЮДМ ни один ребенок при обследовании в катамнезе жалоб не предъявлял

Частота объективных симптомов в катамнезе через 3-4 года достоверно снижалась как при СКВ, так и при ЮДМ, что также отражало снижение активности основного заболевания (р<0,001) Однако, систолический шум на верхушке и в пятой точке выявлялся у 90,2% детей с СКВ и у 59% детей с ЮДМ, тахикардия одинаково часто - у 41% детей, приглушение тонов сердца у 60,7% и у 23,1% детей соответственно, а расширение границ сердца лишь у 6,6% детей с СКВ и у 2,6% детей с ЮДМ

По данным электрокардиографии у детей с СКВ при первом обследовании в клинике чаще регистрировались деформация ОЯБ (72,1%), тахикардия и деформация зубца Т(65,6%) Как известно, эти изменения носят неспецифический характер и в одних случаях были обусловлены изолированным миокардитом, в других сочетанным поражением миокарда и перикарда В катамнезе тахикардия и деформация (ЗЯБ по данным ЭКГ статистически достоверно фиксировались реже - у 42,6% и у 44,3% детей соответственно (р<0,01)

У детей с ЮДМ при первом обследовании в клинике также чаще выявлялись тахикардия (81,1%), деформация и уширение комплекса (ЗЯБ (54,1%) и деформация зубца Т В катамнезе достоверно реже (р<0,05) фиксировалась лишь тахикардия (55,6%)

По данным эхокардиографни у детей с СКВ в дебюте заболевания наиболее часто фиксировались признаки миокардита Чаще всего выявляли увеличение полости левого желудочка у 23 из 49 обследованных (46,9%), которое сопровождалось нарушением систолической функции (п=19, 38,8%) и увеличением толщины миокарда (п=16, 32,7%) Указанные изменения чаще наблюдались у пациентов с острым началом СКВ

При поступлении в клинику диагноз миокардита по данным ЭХО-КГ установлен у 31 (50,8%) ребенка (р>0,05)

В катамнезе через 3-4 года от начала заболевания признаки миокардита в виде увеличения полости левого желудочка сохранялись лишь у 19,7% детей (р<0,001) и лишь у 8,2% (р<0,01) сопровождались увеличением толщины миокарда и у 1,6% (р<0,001) нарушением систолической функции

Таким образом, миокардит выявляется в дебюте заболевания у половины детей с СКВ, причем чаще у детей с острым началом СКВ у 9 детей из 16 (56,3%), чем с подострым - у 14 из 33 (42,4%) По нашим данным миокардит при СКВ чаще протекает с минимальными изменениями на ЭХО-КГ и редко сопровождается клинически выраженными нарушениями функций миокарда

Вовлечение перикарда в основной процесс в дебюте СКВ выявлено у 17 детей из 49 обследованных (34,7%) в виде сепарации его листков и жидкости в полости перикарда и чаще у детей с острым началом основного процесса - у 7 из 16 детей (43,8%), чем с подострым - у 10 из 33 (30,3%) Через год от начала заболевания признаки перикардита сохранялись у 34,4% больных, а при катамнестическом обследовании через 3-4 года лишь у 6,6% детей (р<0,001) Полученные результаты совпадают с литературными данными ОбЫго АС и соавт (1997), которые обнаруживали перикардит у 38% детей в дебюте СКВ Патогномичные симптомы перикардита (боль за грудиной, одышка и шум трения перикарда) встречаются в настоящее время крайне редко Лишь у одного ребенка с СКВ наблюдалась характерная клиническая картина перикардита, включающая боль за грудиной, одышку и шум трения перикарда

У всех остальных пациентов перикардит протекал бессимптомно и выявлялся лишь при проведении инструментальных методов обследования.

Вовлечение в основной процесс эндокарда в дебюте заболевания не было выявлено ни у одного ребенка с СКВ, что может быть связано с недооценкой ЭХО-признаков поражения эндокарда по месту жительства

При поступлении в клинику эндокардит диагностировался нами у 6,6% детей, что существенно отличается от данных Исаевой JIА, Баженовой JI К , (1985г), которые обнаруживали заинтересованность эндокарда в 60-64% Несмотря на то, что по литературным данным с внедрением высокочувствительной неинвазивной диагностической техники, поражение клапанов выявляют у значительно большего числа пациентов, чем раньше и достигает 77% взрослых больных с СКВ (Bijl М, 2000), по нашим данным поражение клапанного аппарата у детей происходит значительно реже и всегда сочетается с миокардитом и/или перикардитом

Все дети с патологией эндокарда имели сопутствующий выраженный антифосфолипидный синдром, наличие которого рассматривается в настоящее время как причина формирования депозитов антител на субэндотелиальном уровне пораженных клапанов (Shapiro RF, 1985, Lopez JA, 1987)

В большинстве случаев эндокардит протекает бессимптомно и его обнаруживают только при эхокардиографическом исследовании в виде утолщения створок митрального и(или) аортального клапана, а также патологической клапанной регургитации Данные особенности связаны, по-видимому, с более ранней диагностикой СКВ в настоящее время и, как следствие, ранним началом патогенетической терапии с использованием антикоагулянтов

Эндокардит Либмана-Сакса, который характеризуется бородавчатыми разрастаниями на створках клапанов и пристеночном эндокарде не был зарегистрирован нами ни у одного ребенка

В катамнезе признаки поражения эндокарда сохранялись у одного ребенка (1,6%), (р>0,05)

У детей с ЮДМ в дебюте заболевания ЭХО-признаки миокардита регистрировались у 56% детей Так же, как при СКВ, чаще они фиксировались у детей с острым началом основного процесса Миокардит проявлялся нарушением систолической функции (56%) в сочетании с увеличением полости левого (44%) и(или) правого желудочков (12%) и (или) увеличением толщины миокарда (36%)

При обследовании в клинике диагноз миокардита по данным ЭХО-КГ подтвержден у 47,5% детей (р>0,05), который проявлялся в основном нарушением систолической функции (47,5%), увеличением полости левого желудочка (42,5%) и увеличением толщины миокарда (27,5% - разница недостоверна р>0,05)

В катамнезе миокардит в виде увеличения полости левого желудочка сохранялся у 23,1% детей (р<0,05), который лишь у 5,1% (р<0,01) сопровождался увеличением толщины миокарда и у 2,6% (р<0,001) нарушением систолической функции

Миокардит при ЮДМ, в отличие от миокардита при СКВ, по нашим наблюдениям нередко имел характерную клиническую картину В отличие от данных литературы, аускультативные феномены, такие как эмбриокардия, трехчленный или маятникообразный ритм, не наблюдались нами ни у одного пациента, что может косвенно свидетельствовать о том, что современное течение миокардита более мягкое при рано начатой и адекватной терапии

Перикард вовлекается в основной процесс в дебюте ЮДМ несколько чаще, чем при СКВ, в 44% случаев ЭХО-признаки, характерные для перикардита при ЮДМ - это нечеткость контуров его листков или их слоистость Таким образом, жидкость в полости перикарда, как проявление экссудативной воспалительной реакции организма, более характерна для СКВ

Через год от начала заболевания перикардит фиксировался у 35% больных (р>0,05), а при катамнестическом обследовании признаки его сохранялись у 10,2% детей (р<0,01)

Поражение эндокарда в дебюте ЮДМ по данным ЭХО-КГ выявлено у одного ребенка из 25 обследованных (4%) и при обследовании в клинике эндокардит подтвержден у одного из 40 (2,5%) детей Несмотря на то, что некоторые исследователи считают косвенным признаком вовлечения митрального клапана акцент второго тона над легочной артерией (Исаева Л А , 1978), в нашем исследовании мы не опирались на этот акустический феномен в отсутствие инструментальных ЭХО-данных поражения эндокарда

Интересно отметить, что для эндокардита при ЮДМ более характерно развитие недостаточности митрального клапана наряду с более выраженным, чем при СКВ, миокардитом Эндокардит развивается обычно на высоте остроты заболевания и проявляется появлением и усилением систолического шума, который становится грубым, постоянным, максимально выслушивается на верхушке и в пятой точке и проводится к основанию сердца и на сосуды Обычно он постепенно исчезает на фоне лечения При обследовании в катамнезе признаков поражения эндокарда не было выявлено ни у одного ребенка с ЮДМ

Большое значение в обследовании больных детей с ЮДМ имеют лабораторные методы обследования, в частности определение трансферазной активности и уровня ферментов мышечного распада КФК и ЛДГ Интересным представляется оценить взаимосвязь уровня данных ферментов с наличием поражения сердечно-сосудистой системы

Необходимо обратить внимание на то, что высокий уровень АСТ-активности в дебюте заболевания достоверно чаще встречался среди детей с острым началом процесса (69,2%), чем у детей с подострым (56,5%) (р<0,05) и был обусловлен текущим основным процессом У больных в отсутствие активности основного процесса, при сопоставлении с клиническими данными и результатами инструментальных методов обследования, повышение ферментов может указывать на поражение сердечно-сосудистой системы (см рис 1)

Рисунок 1.

Число детей с повышенным уровнем АсТ и АлТ в динамике

число больных

□ дебют

□ первое поступление в КДБ

□ катамнез

АсТ

АлТ

Средние значения абсолютных величин среди детей с повышенными уровнями ферментов (ACT, АЛТ) в динамике представлены в таблице I.

Таблица 1

Средние значения абсолютных величин среди детей с высокой трансферазной активностью в динамике.

Показатель (ед/л) Дебют Наблюдение в клинике Катамнез

ACT (N до 35) 94,7±6,3 80,2±12,8 62,8±43,8

АЛТ (N до 30) 65,5±4,9 83,7±18,4 48,7±6,2

У 18 детей при первом поступлении в клинику был высокий уровень трансферазной активности. Из них у 14 детей (77,8%) по результатам клинико-инструментального обследования был миокардит (у 8 детей из 14 в сочетании с перикардитом), изолированный перикардит был у 2 детей (11,1%). Лишь у 2 больных (11,1%) из 18 с повышенным уровнем АСТ/АЛТ вовлечение в основной процесс сердца не было выявлено.

При поступлении в клинику из 40 детей с ЮДМ 32 (80%) имели высокий уровень КФК и/или ЛДГ (см.рис.2). Среди детей с повышенным уровнем ферментов мышечного распада миокардит был диагностирован у 12 детей (37,5%), миоперикардит у 9 (28,1%) детей (у одного из них в сочетании с эндокардитом), перикардит у 3 детей (9,4%). У 8 детей (25%) с высоким

уровнем КФК и/или ЛДГ не было лабораторно-инструментальных показателей поражения сердца.

Рисунок 2.

Средние абсолютные значения ферментов мышечного распада среди детей с повышенным их уровнем в динамике.

Показатель (ед/л) Дебют Наблюдение в клинике Катамнез

КФК (N до 200) 1513,1 ±9 ,2 836,3±35,5 435,3±97,9

ЛДГ (N до 450) 903,5±69,2 796,1 ±41, 649,7±67,5

Интересно, что нормализация ЛДГ происходит значительно медленнее, чем КФК, и при обследовании в катамнезе у 11 из 17 детей с повышенным ее уровнем (64,7%) имеет достаточно высокие значения при отсутствии других лабораторных показателей активности основного процесса.

В последние годы для уточнения возможного поражения миокарда важное значение приобретает определение уровня миокардиальных ферментов сыворотки крови - КФК-МВ-фракции, повышение которых указывают на «заинтересованность» миокарда (Бажанов H.H., 1998, Маколкин В.И., 1997). Общая КФК на 60% состоит из MM-фракции, содержащейся в скелетной мускулатуре, и на 40% состоит из MB-фракции, которая содержится в основном

в сердечной мышце (Apple FS , 2005, Nagajothi N, 2006) Однако, строго кардиоспецифической MB-фракцию назвать нельзя, т к скелетная мускулатура также содержит до 3% этой фракции Исследование уровня МВ-фракции проводят в основном для диагностики инфаркта миокарда (Eriksson S, 2006, Newby LK , 2004) Однако в литературе нам встретились работы, посвященные изучению повышенного уровня КФК-МВ и при миокардитах и миокардиодистрофиях различного генеза (Alehan D, 2004, Abe S, 2004)

Исследование MB-фракции проведено нами у 19 детей с СКВ и 19 детей с ЮДМ В группе детей с СКВ повышение MB фракции КФК выявлено у 47,4% больных, у детей с ЮДМ - у 17 больных (89,5%)

В группе детей с СКВ у 3 больных из 9 повышенный уровень КФК-МВ сопровождался нарушениями со стороны ССС в виде субклинического миокардита и перикардита Однако из 10 детей с нормальным уровнем КФК-МВ 4 ребенка имели ЭХО-признаки миокардита в виде расширения левого желудочка и увеличения толщины миокарда У детей с СКВ КФК-МВ в среднем не превышала 15,9±3,1 ед/л (максимально до 21 ед/л), тогда как у детей с ЮДМ КФК-МВ была значительно выше и составляла 22,7±2,3 ед/л (максимально до 41 ед/л) Это косвенно указывает, что повышение данной фракции происходит при непосредственном первичном повреждении миокарда как мышечного органа, что наблюдается при ЮДМ При СКВ поражение сердечной мышцы скорее носит вторичный характер и чаще всего протекает бессимптомно У 7 (77,8%) детей из 9 с повышенным уровнем КФК-МВ имелись ЭКГ-признаки миокардиодистрофии Чаще она была субклинической и проявлялась лишь на ЭКГ в виде небольших нарушений внутрипредсердной или внутрижелудочковой проводимости и снижения и уплощения зубца Т

В группе детей с ЮДМ у 8 детей из 17, имеющих повышение КФК-МВ, были признаки субклинического миокардита Чаще всего выявлялось увеличение полости левого желудочка, которое наблюдалось изолированно или в сочетании с увеличением толщины миокарда У 7 детей из 8 (87,5%), имеющих сопутствующие изменения на ЭХО-КГ, повышение уровня КФК-МВ

было в 2 и более раза. У 15 детей из 17 с повышенным уровнем КФК-МВ имелись ЭКГ-признаки миокардиодистрофии.

Наше исследование позволяет предположить возможность применения КФК-МВ фракции как маркера поражения сердца у детей с СКВ и ЮДМ, что требует, однако, дальнейшего изучения.

Нарушение ритма и проводимости у детей с СКВ и ЮДМ встречаются по данным литературы достаточно часто (Taylor A.J., 1993, Маколкин В.И., 1997, Хитров А.Н., 1999, Бажанов H.H., 1998), но не всегда выявляются при проведении обычной ЭКГ, поэтому мы провели 23 больным с СКВ и 17 с ЮДМ Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Наиболее часто у детей с СКВ и ЮДМ регистрировалось нарушение ритма сердца в виде среднесуточной тахикардии (82,6% и 88,2% соответственно), НЖЭС (56,5% и 76,5%) и ЖЭС (34,8% и 29,4%) (см.рис.З).

Рисунок 3.

Виды нарушения ритма у детей с СКВ

Нарушение проводимости зафиксировано лишь у 3 детей с ЮДМ в виде А-В блокады 1 и 2 степени. У детей с СКВ нарушения проводимости не зафиксировано ни у одного пациента. Все перечисленные нарушения ритма и проводимости субъективно хорошо переносились больными.

В группе детей с СКВ нарушения ритма достоверно чаще (р<0,05) наблюдались среди детей, имевших на момент обследования диагноз миокардита и/или перикардита - среднесуточная тахикардия зарегистрирована у 100 % таких больных, тогда как у детей без признаков поражения сердца у 69,1% детей, желудочковая экстрасистолия у 70% и 7,5% пациентов соответственно

Из 13 детей с ЮДМ, у которых было зафиксировано нарушение сердечного ритма в виде наджелудочковой экстрасистолии, у 5 больных (38,5%) она сочеталась с желудочковой экстрасистолией, причем достоверно чаще (р<0,05) это отмечалось у детей, имевших на момент обследования диагноза миокардита Так, среднесуточная тахикардия зарегистрирована у 100% детей с миокардитом и у 80% детей без признаков вовлечения сердца в основной процесс, наджелудочковая экстрасистолия у 85,7% и у 70 % детей, желудочковая экстрасистолия у 57,1% и у 10% детей соответственно

При изучении частоты экстрасистол в сутки выявлено, что у детей с СКВ она была выше, чем у детей с ЮДМ Так, предельным количеством НЖЭС у детей с ЮДМ было 849 в сутки, а у детей с СКВ достигало 2060, максимальное количество ЖЭС у детей с ЮДМ было 1265 в сутки, а у детей с СКВ до 6887 в сутки

Однако, чаще всего как у детей с СКВ, так и у детей с ЮДМ наблюдались редкие, единичные мономорфные наджелудочковые экстрасистолы, не приносящие детям субъективного дискомфорта, требующие, однако, динамического контроля

выводы

1 Вовлечение в основной процесс сердца при СКВ и ЮДМ - один из самых частых висцеритов- характеризуется поражением всех оболочек сердца (преимущественно миокарда) при мало выраженных клинических проявлениях

2 При СКВ наиболее часто наблюдается поражение миокарда (50,8%), который протекает бессимптомно, с минимальными изменениями на ЭХО-КГ, редко сопровождается нарушениями функций миокарда и сохраняется в течение длительного времени

3 Миокардит при ЮДМ регистрируется у 47,5% детей, нередко имеет характерную клиническую картину и часто сопровождается нарушением систолической функции и увеличением полости левого желудочка по данным ЭХО-КГ

4 Перикард вовлекается в основной процесс обычно в сочетании с миокардом и отражает остроту процесса, причем с одинаковой частотой при СКВ и ЮДМ (34,4%) и 35% соответственно) Характерная клиническая картина перикардита встречается в настоящее время крайне редко

5 Эндокардит диагностируется у 6,6% детей с СКВ, у 2,5% детей с ЮДМ, всегда сочетается с миокардитом и/или перикардитом Эндокардит Либмана-Сакса встречается в настоящее время крайне редко

6 У детей с СКВ и ЮДМ выявляется нарушение ритма сердца в виде тахикардии (82,6% и 88,2% соответственно), наджелудочковой (56,5% и 76,5%) и желудочковой (34,8% и 29,4%) экстрасистолии Нарушение функции проводимости более характерно для больных с ЮДМ и наблюдается у 17,6% детей Все перечисленные нарушения ритма и проводимости достоверно чаще наблюдаются у детей с текущим миокардитом и/или перикардитом и требуют динамического контроля

7 За трехлетний период наблюдения длительно сохраняются субклинические признаки миокардита у детей с СКВ (19,7%) и у детей с

ЮДМ (23,1%) Перикардит чаще регистрируется у детей с ЮДМ (10,2%), чем с СКВ (6,6%) и нередко обусловлен рецидивами основного заболевания Эндокардит также может длительно сохраняться у отдельных больных с СКВ (1,6%) при отсутствии активности основного заболевания и выявляется лишь при проведении ЭХО-КГ

Практические рекомендации.

1 С целью своевременного выявления поражения сердечно-сосудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ рекомендуется обязательное, комплексное и динамическое изучение клинических и лабораторно-инструментальных показателей состояния сердца, так как неспецифичность клинической картины затрудняет диагностику поражения отдельных его структур

2 Выделенные основные клинические, биохимические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры могут быть использованы для диагностики и динамического контроля поражения сердечнососудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ

3 Использование дополнительных методов диагностики, таких как мониторирование ЭКГ по Холтеру, позволяют выявить субклинические нарушения функций сердца, не выявляемые при проведении рутинных методов диагностики

4 Выявленная тенденция к повышению уровня кардиоспецифической МВ-фракции КФК у детей с субклиническим поражением сердца позволяет рекомендовать ее исследование в составе комплекса современных методов обследования у детей с СКВ и ЮДМ

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Фатхутдинова А Ф, Геппе Н А, Осминина М К Исследование креатинфосфокиназы МВ-фракции при ювенильном дерматомиозите и системной красной волчанке у детей // Материалы научно-практической конференции в рамках «года ребенка-2007» «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «здоровье» От простого к сложному» Москва 2007 - с 35-36

2 Фатхутдинова А Ф , Геппе Н А , Осминина М К Значение исследования уровня КФК-МВ фракции у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом // Материалы XV российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008, с 338

3 Геппе Н А , Фатхутдинова А Ф , Рабиева Г М , Ширинская О Г, Осминина М К Поражение сердечно-сосудистой системы при ювенильном дерматомиозите // Вопросы практической педиатрии 2008-тЗ-№2 с 14-17

Список сокращений

СКВ - системная красная волчанка

ЮДМ - ювенильный дерматомиозит

АСТ-аспарагиновая трансаминаза

АЛТ-аланиновая трансаминаза

КФК-креатинфосфокиназа

ЛДГ-лактатдегидрогеназа

ССС-сердечно-сосудистая система

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

А-В-блокада - атриовентрикулярная блокада

Заказ № 22/08/08 Подписано в печать 25 07 2008 Тираж 100 зкз Уел пл 1,5

/' л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 1 ) шш с/г ги , е-тси1 т/о@с/г ги

Актуальность темы.

Системные заболевания соединительной ткани входят в группу ревматических болезней,- которые характеризуются системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани- и поражением микроциркуляторного русла, обусловленным аутойммунными механизмами.

Поражение сердечно-сосудистой системы при СКВ и ЮДМ является одним из; наиболее частых клинических синдромов и составляет по данным различных авторов в разное время от 35 до 100% (Исаева Л.А., Жвания М.А., 1978, В.И.Карташева, 1995, Frostegard J;, 2005).

Среди висцеральных^ проявлений СКВ первое, место, по частоте занимает миокардит. За счет воспалительных- изменений в интерстиции миокарда он наблюдается у всех детей с СКВ (Исаева Л.А., Баженова Л.К., 1985). Почти во всех случаях миокардит сочетается с поражением других оболочек сердца и выступает как миоперикардит, миоэндокардит или панкардит. .

Эндокардит развивается реже тс помощью аускультации и общепринятых инструментальных методов обследования, выявляется лишь у 19;% больных. Однако при проведении ЭХО-КГ признаки его в виде изменения пристеночного эндокарда, уплотнения створок, не приводящих к гемодинамическим нарушениям, выявляются намного чаще, примерно у 60% детей (Баженова Л.К., 1985, Bijl М, 2000).

Перикардит, являющийся частью полисерозита^ редко проявляется клинически, ш> встречается по данным инструментальных методов исследования достаточно часто (Bijl М, 2000, Doria А, 2005, Riboldi Р, 2002, Panchal L,.2006). Тем не менее, у отдельных больных перикардит протекает со значительным количеством выпота в сердечную сумку.

Среди висцеральных проявлений ЮДМ одно из первых мест также занимает поражение сердца в виде диффузного или очагового миокардита (Исаева Л.А., Жвания М.А., 1978г): Реже, но со значительно превалирующей по сравнению со взрослыми больными частотой, выявляется эндокардит и/или перикардит, всегда в сочетании с миокардитом. Клапанный эндокардит проявляется присущими ему аускультативными и ФКГ-признаками, но может протекать латентно, находя соответствующее отражение только на эхокардиограмме. Однако и в этих случаях у отдельных больных он приводит иногда к диффузному склерозу эндокарда всех камер сердца и склерозу створок.

Изменения в сердце при СКВ и ЮДМ изучались в различное время многими авторами, однако большинство этих работ касаются патологии взрослых больных. За прошедшие десятилетия прогноз при СКВ и ЮДМ значительно улучшился благодаря применению активной иммуносупрессивной терапии. Несмотря на активное изучение ДБСТ, в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось современных работ, в которых бы изучалось поражение сердца при СКВ и ЮДМ у детей. Все это делает необходимым детальное изучение изменений со стороны ССС в условиях длительного использования глюкокортикостероидов и цитостатиков, отдаленных исходов сердечно-сосудистых изменений и влияния их на прогноз заболевания в целом.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных является важной частью современной кардиоревматологии.

Цель исследования.

Изучить особенности поражения сердечно-сосудистой системы у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дерматомиозитом.

Задачи:

1. Определить частоту поражения сердечно-сосудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ и выявить особенности клинических проявлений.

2. Изучить характер поражения отдельных структур сердца у детей с СКВ и ЮДМ по данным ЭКГ, ЭХО-КГ и ХМ-ЭКГ.

3. Изучить частоту и виды нарушения ритма и проводимости у детей с СКВ и ЮДМ

4. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ в катамнезе.

Научная новизна.

Впервые в педиатрической практике на большом количестве больных проведен анализ характера поражения сердечно-сосудистой системы у детей с системной красной волчанкой и ювенильным дермато/полимиозитом при наличии современных методов диагностики и лечения данных заболеваний.

Впервые установлена частота поражения сердца и отдельных его структур при СКВ и ЮДМ в настоящее время.

Впервые при сравнительном анализе клинических и инструментальных данных определены наиболее информативные признаки, свойственные поражению каждой из структур сердца.

Впервые при наблюдении в катамнезе выявлено длительное сохранение нарушений основных функций сердца.

Практическая значимость.

Показана- высокая частота вовлечения в основной процесс сердечнососудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ при отсутствии специфической клинической картины.

Отмечены наиболее частые варианты поражения отдельных структур сердца при СКВ и ЮДМ по результатам современных лабораторно-инструментальных методов обследования. Показано, что при СКВ наиболее часто наблюдается поражение миокарда (50,8%), которое сохраняется в течение длительного времени. Перикард вовлекается в основной процесс обычно в сочетании с миокардом (34,4%), а эндокардит диагностируется лишь у 6,6% детей с СКВ. При ЮДМ миокардит также выявляется наиболее часто (47,5%). Перикардит и эндокардит диагностируются по лабораторно-инструментальным данным у 35% и 2,5% детей с ЮДМ соответственно.

Показана необходимость комплексного исследования сердечнососудистой' системы у детей с СКВ и ЮДМ, что позволяет своевременно выявить ее заинтересованность в основном процессе. При длительном диспансерном наблюдении обязательным является мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы,„что позволяет предотвратить прогрессирование изменений с ее стороны и улучшить прогноз заболевания в целом.

Выявлена тенденция к повышению уровня кардиоспецифической МВ-фракции КФК у детей с субклиническими вариантами поражения оболочек сердца и миокардиодистрофией как при СКВ, так и при ЮДМ, что позволяет рекомендовать ее исследование в составе комплекса методов обследования, однако требует дальнейшего• изучения.

выводы

1. Вовлечение в основной процесс сердца при СКВ и ЮДМ - один из самых частых висцеритов- характеризуется поражением всех оболочек сердца (преимущественно миокарда) при мало выраженных клинических проявлениях.

2. При СКВ. наиболее часто наблюдается поражение миокарда (50,8%), который протекает бессимптомно, с минимальными изменениями на ЭХО-КГ, редко сопровождается нарушениями функций миокарда и сохраняется в течение длительного времени.

3. Миокардит при ЮДМ регистрируется у 47,5% детей, нередко имеет характерную клиническую картину и часто сопровождается нарушением систолической функции и увеличением полости левого желудочка» по данным ЭХО-КГ.

4. Перикард вовлекается в основной процесс обычно в сочетании с миокардом и отражает остроту процесса, причем с одинаковой частотой при СКВ и ЮДМ (34,4% и 35% соответственно). Характерная клиническая картина перикардита встречается в настоящее время крайне редко.

5. Эндокардит диагностируется у 6,6% детей с СКВ, у 2,5% детей-с ЮДМ, всегда сочетается с миокардитом и/или перикардитом. Эндокардит Либмана-Сакса встречается в настоящее время крайне редко.

6. У детей с СКВ и ЮДМ выявляется нарушение ритма сердца в виде тахикардии (82,6% и 88,2% соответственно), наджелудочковой (56,5% и 76,5%) и желудочковой (34,8% и 29,4%) экстрасистолии. Нарушение функции проводимости более характерно для больных с ЮДМ и наблюдается у 17,6% детей. Все перечисленные нарушения ритма и проводимости достоверно чаще наблюдаются у детей с текущим миокардитом и/или перикардитом и требуют динамического контроля.

7. За трехлетний период наблюдения длительно сохраняются субклинические признаки миокардита у детей с СКВ (19,7%) и у детей с ЮДМ (23,1%). Перикардит чаще регистрируется у детей с ЮДМ (10,2%), чем с СКВ (6,6%) и нередко обусловлен рецидивами основного заболевания. Эндокардит также может длительно сохраняться у отдельных больных с СКВ (1,6%) при отсутствии активности основного заболевания и выявляется лишь при проведении ЭХО-КГ.

Практические рекомендации

1. С целью своевременного выявления поражения сердечно-сосудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ рекомендуется обязательное, комплексное и динамическое изучение клинических и лабораторно-инструментальных показателей состояния сердца, так как неспецифичность клинической картины затрудняет диагностику поражения отдельных его структур.

2. Выделенные основные клинические, биохимические, электрокардиографические и эхокардиографические параметры могут быть использованы для диагностики и динамического контроля поражения сердечнососудистой системы у детей с СКВ и ЮДМ.

3. Использование дополнительных методов диагностики, таких как мониторирование ЭКГ по Холтеру, позволяют выявить субклинические нарушения функций сердца, не выявляемые при проведении рутинных методов диагностики.

4. Выявленная тенденция к повышению уровня кардиоспецифической МВ-фракции КФК у детей с субклиническим поражением сердца позволяет рекомендовать ее исследование в составе комплекса современных методов обследования у детей с СКВ и ЮДМ.