Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетическая диагностика и эфферентная терапия иммунозависимых воспалительных миопатий

КАРПЦОВА ЕКАТЕРИНА ВЖТОРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ИММУНОЗАВИСИМЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МИОПАТИЙ

14 00 13 - нервные болезни 14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ162657

Санкт-Петербург 2007

003162657

Работа выполнена на кафедре невропатологии им акад С Н Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители*

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Жулев Николай Михайлович

доктор медицинских наук профессор Гуревич Константин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Скрипченко Наталья Викторовна

зам директора по научной работе ГУ НИИ детских инфекций Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук профессор Зайчик Альберт Шмульевич

директор НИИ эндокринологии ГОУ ДПО «СПб МАЛО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится Лга^С^ооп г в ЖЗ^асов на заседании диссертационного совета Д 208 089 05 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул , д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МА-ПО Росздрава (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82) Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертационного советя

доктор медицинских наук профессор

Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Иммунозависимые воспалительные миопатии (ИЗВМ) - это группа аутоиммунных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры Основными представителями ИЗВМ являются дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ), которые представлены в данном исследовании ИЗВМ характеризуются наличием проксимальной слабости мышц, вовлечением кожи с типичным поражением при ДМ, поражением центральной и периферической нервной системы, а также системными проявлениями (Насонов Е JI, Гусева Н Г, Штутман В 3 ,1997, Dalakas М С, 2004, Вп-aniC et al, 2006)

Наряду с термином иммунозависимые воспалительные миопатии, существует определение группы заболеваний - идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) Идиопатические воспалительные миопатии включают следующие заболевания - дерматомиозит, полимиозит, миозит с тельцами включений, эозинофильный миозит, гигантоклеточный миозит, очаговый (фокальный) миозит, полимиозит в ассоциации с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, системной склеродермией (Spencer R Т, 1999, Леманн-Хорн Ф, 2005)

Ведущая роль в патогенезе этой группы заболеваний принадлежит иммунопатологическим механизмам с участием как иммуноглобулин-опосредованного и ютеточно-опосредованного иммунитета (Dalakas М, 1999, 2001, Алексеева Т М, Сайкова JIА, 2000) Однозначных представлений о нарушениях конкретных механизмов иммунореактивности на сегодняшний день нет Практическое применение и значимость в клинической практике современных диагностических критериев полимиозита и дерматомиозита остаются мало изученными

В настоящее время возможности патогенетической терапии окончательно не определены По данным литературы существует два направления в терапии воспалительных мйопатий - иммуносупрессивные средства, включаю-

щие кортикостероидные препараты, цитостатические средства и иммуномоду-лирующая терапия, предполагающая применение препаратов интерферона, внутривенного иммуноглобулина и различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (Choy Е Н , 2002)

Изучение патогенетической диагностики и разработка комплексной терапии идиопатических воспалительных миопатий является традиционным научным направлением кафедры невропатологии им акад С Н Давиденкова СПб МАЛО Методы экстракорпоральной гемокоррекции или эфферентная терапия при воспалительных миопатиях применяются в течение последних нескольких десятилетий с положительным эффектом (Власенко АН, 1995, Dau Р et al, 1987, Leff R L et al, 1993) Однако, существуют и противоположные данные - в некоторых работах результаты плазмафереза у стероидо-резистентных больных сравнимы с ложным аферезом (Miller F W et al, 1992) По данным литературы исследований по применению плазмообмена с крио-сорбционной обработкой плазмы для лечения воспалительных миопатий ранее не проводилось

Все выше представленные аспекты проблемы позволяют считать тему исследования актуальной Изучение вопросов патогенетической диагностики и терапии идиопатических воспалительных миопатий продолжает и дополняет ранее проводимые исследования кафедры невропатологии СПб МАЛО

Цель исследования. Обоснование и оценка комплексной патогенетической терапии дерматомиозита и полимиозита с включением методов эфферентной терапии в виде плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы

Задачи исследования. 1 Установить целесообразность применения диагностических критериев дерматомиозита и полимиозита с использованием клинико-неврологического, биохимического, иммунологического, электрофизиологического и морфологического исследования

2 Определить соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета при дерма-томиозите и полимиозите

3 Оценить эффективность плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы и плазмафереза в комплексной терапии иммунозависимых воспалительных миопатий

4 Сравнить эффективность комплексной медикаментозной в сочетании с эфферентной и медикаментозной терапии при лечении пациентов с дерма-то- и полимиозитом

Научная новизна исследования. Выявлено диагностическое значение следующих иммунологических показателей при иммунозависимых воспалительных миопатиях - снижение уровня продукции а-интерферона и у-интерферона, повышение продукции провоспалительных (интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-а) и противовоспалительного цитокина (интерлей-кина-4)

Установлены показания к применению эфферентных методов лечения (плазмафереза, плазмообмена с криоплазмосорбцией) в комплексной терапии дерматомиозита и полимиозита в зависимости от формы и течения заболевания Обосновано применение способа лечения дермато- и полимиозита путем применения плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы Показана эффективность нового метода на основании клинико-неврологических, иммунологических, биохимических и электрофизиологических критериев (патент на изобретение № 2277938 от 20 06 2006 г )

Практическая значимость. Дана сравнительная оценка эффективности различных методов эфферентной терапии при дермато- и полимиозите Предложены показания и методика эфферентной терапии, основанные на динамике клинических, иммунологических и электрофизиологических показателей с учетом катамнестических данных

Обоснован и введен в практику плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы в сочетании с иммуносупрессивной терапией при иммунозави-симых воспалительных миопатиях

Положения, выносимые на защиту.

1 Использование клинико-неврологических, биохимических, морфологических, электрофизиологических и иммунологических критериев диагностики является необходимым при постановке диагноза дерматомиозита и полимиозита, определении тяжести и остроты заболевания

2 Иммунологическое исследование при диагностике ИЗВМ выявляет изменение соотношения показателей клеточного и гуморального иммунитета и позволяет выбрать патогенетически обоснованный метод терапии

3 Применение плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы в комплексной терапии улучшает клинико-лабораторные показатели при дерматомиозите и полимиозите

4 Наиболее эффективной при дерматомиозите и полимиозите является комплексная медикаментозная и эфферентная терапия с применением плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы

Вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, проведено обследование и лечение 59 пациентов, клинико-неврологическое, биохимическое, иммунологическое, электрофизиологическое исследования пациентов, статистическая обработка данных Самостоятельно выполнен анализ результатов и на их основании сделаны выводы

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в научно-теоретическом журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 статья в научно-практическом журнале и 8 в сборниках международных и всероссийских конференций Получен патент на изобретение (№ 2277938 от 20 06 2006 г )

Апробация работы. Материалы исследования доложены на семинаре по эфферентной терапии в рамках XII (2004 г) и XIII (2005 г) ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в лечебно-диагностическом процессе клиники неврологии СПб МАЛО и в педагогическом процессе кафедры невропатологии им акад С Н Давиденкова СПб МАЛО

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 40 российских и 201 иностранных источников, иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данное исследование включало 134 пациента с идиопатическими воспалительными миопатиями и проводилось на базе клиники неврологии СПб МАЛО Курсы эфферентной терапии пациенты проходили в отделении гравитационной хирургии крови Городского центра гемокоррекции больницы №12

Возраст больных находился в пределах от 19 до 73 лет и средний возраст во всех исследуемых группах составил 47,9±11,6 года (М±5) Из 134 человек было 83,1 % женщин (111 человек) и 16,9% мужчин (23 человека), что составило 4 1 Для аутоиммунной патологии характерно преобладание женщин в соотношении 3 1 и более по данным литературы (Догель Л В, 1975, Соловьева Л П, 1980, Dalakas М С, 2001) Изучение возраста пациентов выявило, что пик заболеваемости ИЗВМ наблюдался от 50 до 55 лет у женщин

Пациенты были разделены по варианту терапии на две основные группы -медикаментозную терапию (МТ) получали 75 человек и эфферентную терапию в сочетании с медикаментозной прошли 59 пациентов Группа комплексного лечения включала две подгруппы по варианту эфферентной терапии 34 пациентам проводился курс плазмафереза (МГ+ПФ) и 25 - плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы (МТ+ПО с КСОП) Пациенты

исследуемых групп были сопоставимы по возрастным показателям, полу, диагнозу, клинической форме, длительности заболевания, течению, степени тяжести, основным клиническим синдромам и сопутствующим заболеваниям

Согласно клинической систематизации Л В Догель (1973) с дополнениями Л А Сайковой (1993) выделяют дерматомиозит и 6 форм полимиозита дерматомиозит Вагнера-Унферрихта, псевдомиопатическую, псевдомиасте-ническую, псевдоамиотрофическую, миосклеротическую, миалгическую форму полимиозита и форму с синдромом Мак-Ардля Среди обследованных больных (134 человека) преобладали пациенты с миалгической 41,8% (56) и псевдомиопатической формой полимиозита 32,1 % (43) Дерматомиозит Ваг-нера-Унферрихта наблюдался в 14 случаях (10,4 %), а псевдомиастеническая форма - у 9,7% (13) пациентов К редким вариантам полимиозита относились псевдоамиотрофическая, миосклеротическая и форма Мак-Ардля В таблице 1 представлены данные по формам заболевания в группах обследованных пациентов

Таблица 1

Сравнение групп пациентов по клиническим формам ИЗВМ

Клинические формы I группа II группа III группа

ИЗВМ (кол-во пациентов МТ+ПФ МТ+ПОсКСОП МТ

и%) п=34 п=25 п=75

13 (38,3%) 10 (40,0%) 33 (44,0%)

Миалгическая

Псевдомиопатическая 11(32,4) 8 (32,0%) 24 (32,0%)

Псевдомиастеническая 4(11,7%) 2 (8%) 7 (9,3%)

Форма Вагнера- 4(11,7%) 4(16,0%) 6 (8,0 %)

Унферрихта

Псевдоамиотрофическая 2 (5,9%) 1 (4,0%) 2 (2,7%)

Форма Мак-Ардля - - 2 (2,7%)

Миосклеротическая - - 1 (1,3%)

Примечание в таблице уровень значимости различий показателей между I и II группами обозначается символом * - р < 0,05, уровень значимости различий показателей между I и III группами **- р < 0,05, уровень значимости различий показателей между II и III группами *** -р < 0,05

В группе собственных наблюдений были применены современные критерии диагностики идиопатических воспалительных миопатий ОаЫсав МС

(2001) При изучении эффективности лечения в группе комплексной терапии с эфферентными методами лечения включались только пациенты с достоверным и вероятным диагнозом дерматомиозита или полимиозита

Для достоверного дерматомиозита необходимо наличие в клинической картине мышечной слабости проксимальных групп мышц, характерной сыпи, повышения мышечных ферментов (или нормальный уровень при хроническом течении), миопатические изменения по ЭМГ (ПДЕ короткой продолжительности, низкоамплитудные, полифазные, высокая спонтанная активность с потенциалами фибрилляций, положительными острыми волнами) и обнаружение воспалительных инфильтратов при мышечной биопсии преимущественно пе-риваскулярно

Достоверный полимиозит предполагает также мышечную слабость преимущественно в проксимальных мышцах, миопатические изменения по ЭМГ, повышение уровня ферментов мышечной ткани в 50 раз (или нормальные показатели), при мышечной биопсии выявляются инфильтраты эндомизиально в фасции мышечных волокон, участки некроза и повышение количества соединительной ткани Вероятный полимиозит имеет теже критерии, что и достоверный ПМ, только при биопсии выявляются неспецифические изменения без признаков первичного воспаления Из 59 человек дерматомиозит выявлен у 8 больных, а полимиозит у 51 пациента У 8 пациентов (13,5%) диагностирован достоверный дерматомиозит, у 38 пациентов (64,4%) достоверный полимиозит и у 13 (22,1%) вероятный полимиозит

Клинико-неврологический метод включал исследование мышечной системы, неврологический осмотр для определения наличия и степени поражения центральной и периферической нервной системы Сила мышц (однократное максимальное произвольное усилие) оценивалась по пятибалльной шкале, где 1 балл - имеются минимальные движения в мышце, но вес конечности больной не удерживает, 2 балла - больной удерживает вес конечности, 3 балла - больной удерживает вес конечности и сопротивляется усилиям изменить ее

положение, но сопротивление незначительно, 4 балла - больной хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы, 5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого (Szobor А, 1976)

Иммунологическое исследование Изучались субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16, CD4/CD8) в лимфоцитотоксическом тесте с двойной иммунофлюоресцентной меткой при использовании монокло-нальных антител, функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов (HCT спонтанный и HCT активированный), иммуноглобулины класса А, М, G методом радиальной диффузии в геле по Манчини, циркулирующие иммунные комплексы методом приципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, а- и Y-интерферон, провоспалительные цитокины (интерлейкин-8, ФНО-а) и противовоспалительный цитокин (интерлейкин-4) методом твердофазного иммуноферментного анализа с моноклональными антителами (Кетлинский С А, Калинина Н М, 1998)

Элекгрофизиологические исследования Использовался метод игольчатой электромиографии с анализом потенциалов двигательных единиц и методика стимуляционной электронейрографии с анализом napaMeipoe М-ответов и определением скорости прохождения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов Классическая игольчатая электромиография (ЭМГ) проводилась на нейромиографе Vikmg Quest (Nicolet Biomedical - USA) с использованием программы количественного анализа потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и включала в себя изучение спонтанной активности мышечных волокон и состояния двигательных единиц (Гидиков А А, 1975, Buchthal F, Schmalbruch Н, 1980)

Биохимический метод Наиболее показательным ферментом воспалительного процесса при ДМ и ПМ является креатинкиназа (КК) Проводилось изучение уровней КК и ЛДГ (лактатдегидрогеназы) в сыворотке пациентов до и после терапии спектрофотометрическим методом

Морфологический метод Мышечная биопсия является одним из тестов при постановке диагноза дермато- и полимиозита с целью исключения других нервно-мышечных заболеваний и определения тяжести вовлечения мышечной системы Для биопсии выбирались мышцы со средней степенью поражения без тяжелой степени снижения мышечной силы В основном исследовались дельтовидные, двухглавые мышцы плеч, четырехглавые мышцы бедра и икроножные мышцы Материал окрашивался гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и проводилось микроскопическое исследование Однако, биопсия не всегда дает точные результаты в связи с неравномерностью поражения отдельных участков мышцы

Статистический метод В исследовании для статистического анализа использовались пакет прикладных программ Statistica for Windows 6 0В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа определение числовых характеристик переменных, оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни, оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона, оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона R

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В отношении клинико-неврологических данных у исследованных пациентов выделены основные симптомокомплексы характерные для дерматомио-зита и полимиозита синдром поражения мышц, синдром поражения кожи и подкожной клетчатки, неврологический синдром, синдром поражения внутренних органов, воспалительный синдром

Синдром поражения мышц у больных ДМ и ПМ в исследованной группе представлен мышечной слабостью, утомляемостью, атрофиями и ретракциями мышц, миалгиями Из 134 пациентов у 115 (85,8%) выявлялись парезы различной степени вараженности Мышечный синдром при ДМ и ПМ имел

следующие особенности поражались преимущественно мышцы плечевого и тазового поясов, проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, дистальных отделов рук Мышечная сила в различных мышечных группах была снижена неравномерно Наиболее пораженными были мышцы шеи, преимущественно сгибательная группа, затем мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов рук (верхняя порция трапециевидной, дельтовидная, передняя зубчатая мышцы, наружные ротаторы плеч) В дистальных отделах верхних конечностей снижение силы чаще определялось в экстензорах, абдукторах и аддукторах пальцев В области тазового пояса мышечная сила была снижена в сгибателях, наружных ротаторах и абдукторах бедра

Из всего числа больных (134) гипотрофии и атрофии мышц различной степени выявлялись в большинстве случаев - у 125 человек (93,3%) Мышечные атрофии развивались в области плечевого пояса, проксимальных отделах рук и ног, дистальных мышцах рук Патологическая мышечная утомляемость псевдомиастенического типа выявлялась у 45 (33,6%) больных Мышечно-сухожильные ретракции наблюдались у 128 пациентов (95,5%) в основном распространенного характера Характерными для ДМ и ПМ являлись ретракции флексорно-адцукторно-ротаторного типа у 55 больных (41,0%) Миалгии диффузного характера выявлялись у 102 пациентов (76,1%), как спонтанные при движениях или ходьбе, так и выявляемые при пальпации

Поражение центральной нервной системы в виде рефлекторно-пирамидного синдрома выявлено у 71 (52,9%) больного, из которых у 34 (25,4%) сочеталось с симптомами поражения черепно-мозговых нервов К признакам поражения периферической нервной системы относилось снижение поверхностной чувствительности, реже гиперестезия с гиперпатией

Воспалительный синдром включал лихорадку, общую слабость, снижение аппетита у 59 (44%) больных Висцеральные проявления ДМ и ПМ обнаруживались в виде изменений в сердечно-сосудистой системе (нарушение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипертензия) и в легких в

виде пневмофиброза Синдром поражения кожи и подкожной клетчатки был характерен для дерматомиозита Острая эритема в виде ярко-красного или лилового цвета гиперемии кожи (гелиотропная эритема) на открытых частях тела выявлялась у 14 пациентов с ДМ Характер гиперемии - диффузная, сливная или в виде пятен, с элементами шелушения и десквамацией эпидермиса По локализации кожные изменения обнаруживались на лице в виде "бабочки", периорбитально, в области носа, лба, шек, передней поверхности грудной клетки, на разгибательных поверхностях суставов Наличие смешанного артериально-венозного характера воспаления кожи подтверждает сине-фиолетовый оттенок гиперемии Отечность подкожно-жировой клетчатки наблюдалась на лице, проксимальных и дистальных отделах конечностей

Эффективность различных вариантов лечения изучалась у 134 больных с идиопатическими воспалительными миопатиями Методы экстракорпоральной гемокоррекции применялись в группе пациентов из 59 человек в сочетании со специфической (кортикостероиды, цитостатические препараты) или с неспецифической медикаментозной терапией в зависимости от показаний (сосудистая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, метаболическая и др)

Стандартный метод эфферентной терапии в виде плазмафереза (ПФ) применялся у 34 человек Операции плазмафереза проводились курсом из 3-4 сеансов с интервалом 1-2 суток За одну процедуру в среднем удалялось от 650 до 800 мл плазмы крови, что за курс составляло 2400-2500 мл Удаленная плазма замещалась растворами кристаллоидов

Плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы (ПО+КСОП) был применен у 25 пациентов с ИВМ В этой группе курс составлял в среднем 4 операции через 1-2 суток Общий объем плазмоэксфузии за курс из 4 операций составлял 2,5-3 объема циркулирующей плазмы (ОЦП) Первая операция проводилась по методике аппаратного плазмафереза и удалялось 30-40% плазмы

от ОЦП с возмещением официнальными растворами кристаллоидов Крио-сорбционная обработка полученной плазмы заключалась в замораживании при - 20° С в течении суток и затем размороженная плазма перфузировалась через колонку с гемосорбентом и использовалась для плазмозамещения При второй операции плазмообмена объем плазмоэксфузии был равен 50-70% ОЦП и возмещался криосорбированной плазмой 1 3 Полученную плазму также экстракорпорально модифицировали и далее при 3 и 4 операциях плазмообмена удаляли до 90% ОЦП В данном исследовании был впервые опро-бирован способ лечения идиопатических воспалительных миопатий путем плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы

Эффективность экстракорпоральной гемокоррекции изучалась путем сравнения клинико-неврологических, биохимических, электромиографических и иммунологических данных между группой больных с плазмаферезом и группой больных с плазмообменом и криосорбционной обработкой плазмы Проводилось сравнение всех показателей группы эфферентной терапии с группой из 75 больных с ИЗВМ, которые получали только медикаментозную терапию

Изучение характера течения заболевания в процессе терапии показало, что в группе комплексной эфферентной и медикаментозной терапии наблюдалась тенденция к переходу острого и подострого процесса в хроническую стадию раньше, чем при медикаментозной терапии Изменение варианта течения заболевания в группе эфферентной терапии (59 пациентов) проявлялось в увеличении числа больных с хронических течением в стадий ремиссии

В группе с эфферентной терапией 16 пациентов принимали кортикосте-роиды по дробно-прерывистой схеме, 2 человека цитостатические препараты и 1 пациентка начала курс плазмафереза на фоне преднизолона и азатиоприна Остальные 40 больных проходили курс плазмафереза или плазмообмена в сочетании с неспецифической медикаментозной терапией В группе плазмафереза у одной больной после курса ПФ стало возможным отменить азатиоприн

и снизить первоначальную дозу метилпреднизолона при стабильной положительной клинической динамике В той же группе из 34 человек (ПФ) двум пациенткам с острым течением воспалительной миопатии потребовалось назначение последующего курса метипреда, а в группе 25 человек (ПО+КСОП) только одной больной с тяжелым течением возникла необходимость начать прием кортикостероидов

Сравнение клинико-неврологической картины до начала терапии и после лечения в течение месяца и в дальнейшем спустя 6 месяцев показало положительную динамику в отношении кожного синдрома, мышечного синдрома и некоторых неврологических синдромов В отношении кожных проявлений при дерматомиозите (14 пациентов) наблюдалось уменьшение степени гиперемии и отека в 10 случаях до полного исчезновения эритемы При тяжелом и остром течении сохранялся кожный синдром после плазмафереза или плазмо-обмена с КСОП у 4 пациентов

Ведущим клиническим признаком полимиозита и дерматомиозита является поражение мышц, были подробно проанализирована динамика парезов в различных мышечных группах, атрофии и болевого синдрома Изучение мышечных атрофий как составляющей мышечного синдрома показало, что наибольший процент этих проявлений наблюдался в проксимальных мышцах верхних конечностей у 40 (30,5%) пациентов или в обоих поясах конечностей у 43 (32,2%) пациентов до лечения и оставался практически без изменений после терапии Наблюдалась динамика изменений от диффузных болей во всех группах мышц к локальным миалгиям с перераспределением по отдельным группам мышц Статистически достоверных различий показателей по группам не выявлено, поэтому можно говорить о тенденции к уменьшению распространенности миалгий во всех группах и несколько более выраженной в группе плазмообмена с КСОП

Увеличение мышечной силы в пределах 1 балла и более является признаком эффективности изучаемого метода лечения согласно рекомендациям про-

токолов по иммуномодулирующим методам лечения дерматомиозита и полимиозита (Choy Е Н , Winer J et al, 2001) Статистически достоверное (р < 0,05) увеличение мышечной силы наблюдалось в проксимальных и дистальных мышцах рук, проксимальных мышцах ног одинаково при ПФ и ПО с КСОП, а также сгибателях и разгибателях шеи в группе с плазмообменом В группе МТ статистически значимое различие наблюдалось до и после лечения только в отношении увеличения силы в проксимальных мышцах рук Положительная клинико-неврологическая динамика при применении эфферентных методов лечения в отношении мышечного синдрома и кожных проявлений позволяет говорить об эффективности экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии дерматомиозита и полимиозита

Измерение уровня креатинкиназы и лактатдегидрогеназы проводилось в рамках данного исследования до и после лечения (табл 2) У ряда пациентов КК и ЛДГ измерялось после каждой операции экстракорпоральной гемокоррекции в процессе терапии

Таблица 2

Динамика уровней ферментов сыворотки в процессе эфферентной терапии,

М±ш

Показатели Вариант лечения

сыворотки I группа II группа III группа

крови МТ+ПФ МТ+ ПО с КСОП МТ

п= 34 п= 25 п= 30

до тера- после до после до тера- после

пии терапии терапии терапии пии терапии

КК(Ш) 1056± 684± 627± 253± 875± 586±

361 305*" 259 Ш*"0 276 301"

ЛДГ(Ш) 672± 615± 733± 367± 723± 720±

140 127*,,л 256 132*"° 214 208л°

Примечание в таблице здесь и далее значимость различия показателей до и после терапии в пределах одной группы обозначается символом * - р < 0,05, уровень значимости различий показателей между I и II группами " - р < 0,05, уровень значимости различий показателей между II и

III группами ° - p < 0,05, уровень значимости различий показателей между I и III группами А - р < 0,05 М - среднее арифметическое значение выборки, ш - средиеквадратическая ошибка среднего арифметического значения До терапии исследуемые группы не имели статистически значимых различий по основным показателям (р>0,05)

Достоверно значимое снижение КК и ЛДГ наблюдалось в обеих труппах, причем в процессе плазмафереза креатинкиназа снижалась в 1,5 раза от исходных значений, а при плазмообмене с криосорбционной обработкой плазмы в 2,4 раза Уровень лактатдегидрогеназы снижался достоверно значимо в обеих группах, но большая динамика также при плазмообмене с КСОП

По результатам игольчатой ЭМГ у пациентов ИЗВМ чаще встречалось сочетание потенциалов фибрилляций и положительных острых волн Выраженная спонтанная активность соответствовала острому/подострому течению и тяжелой степени заболевания У большинства больных исходно выявлялось снижение длительности и уменьшение амплитуды ПДЕ У всех пациентов до начала лечения выявлялись полифазные и псевдополифазные ПДЕ, что говорило о нарушении структуры двигательных единиц в связи с некрозом, атрофией и воспалительной инфильтрацией мышечных волокон В процессе комплексной терапии выявлено достоверное уменьшение степени выраженности спонтанной активности и сохранялись единичные потенциалы фибрилляции в фазе ремиссии После комплексного лечения наблюдалась тенденция к снижению числа измененных ПДЕ

Исследование иммунологического статуса у пациентов с ИВМ в процессе дифференцированного лечения показало значимую динамику показателей клеточного и гуморального иммунитета Повышение числа антителпродуци-рующих клеток (B-лимфоцитов) в сыворотке крови у пациентов с ИВМ говорит об активации гуморального иммунного ответа, что ведет к увеличению количества иммуноглобулинов, направленных против антигена Снижение до начала лечения наблюдалось в отношении естественных киллеров (CD 16), что может косвенно указывать на недостаток их при формировании клеточного

иммунного ответа у пациентов с ИВМ Статистически достоверной разницы при полимиозите и дерматомиозите по клеточным показателям не выявлялось Во всех группах после терапии происходило повышение иммуно-регуляторного индекса (CD4 / CD8), что говорит о наличии положительной динамики в соотношении Т-хелперов и Т-супрессоров после лечения

Данные изучения гуморально-опосредованных механизмов иммунного ответа при идиопатических воспалительных миопатиях показали, что после эфферентной терапии уровни иммуноглобулинов А, М и G и циркулирующих иммунных комплексов как при плазмаферезе, так и при плазмообмене с крио-сорбционной обработкой плазмы, статистически достоверно снижались ЦИК в процессе плазмафереза снижались в 1,3 раза, а при плазмообмене с КСОП в 1,5 раза (табл 3)

Таблица 3

Динамика уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови пациентов с ИВМ на фоне лечения, М±т

Вид лечения

Иммунные I группа II группа III группа

показатели МТ+ПФ МТ+ПО с КСОП МТ

п= 34 п=25 п= 35

до после ДО после до после

JgA(nOi) 1,75± 1,69± 1,84± 1,74± 1,81± 1,79±

0,04 0,03*"л 0,04 0,04*" ° 0,03 0,01Л

JgM (г/л) 1,13± 1,10± 1,17± 1,14± 1 1,21±

0,02 0,01* 0,01 0,01* 0,02 0,02

JgG (г/л) 14,50± 13,12± 14,80± 13,37± 14,4± 15,72±

0,21 0,10*"л 0,17 0,22*"° 0,15 0,10**Лв

ЦИК (Ед) 95,12± 56,91± 90,51± 48,80± 87,9± 92,14±

6,58 4 67***"л 5,99 4 73***"° 4,61 0,71ло

Примечание в таблице значимость различия показателей обозначается символами * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001, уровень значимости различий показателей после терапии между I и II группами " - р < 0,05

Повышение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови является характерным неспецифическим маркером системных заболеваний соединительной ткани, и последующее снижение ЦИК в процессе терапии говорит об уменьшении активности системного воспалительного процесса и переходе в стадию ремиссии

Исследование цитокинов показало исходное снижение уровня ИФН-а и ИФН-у Во всех группах у больных ИЗВМ до терапии наблюдалась повышенная спонтанная и индуцированная продукция как провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-8), так и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) по сравнению с нормой Исследование цитокинов после проведенного лечения в изучаемых группах показало статистически достоверное снижение значений ФНО-а и ИЛ-4 (спонт и индуц) при комплексном лечении В группе медикаментозной терапии снижение было статистически не достоверным При эфферентной терапии наблюдалось снижение уровня ИЛ-4 и ФНО-а, более значимое на фоне медикаментозной терапии в сочетании с плазмообменом с криосорбционной обработкой плазмы

ВЫВОДЫ

1 Показана целесообразность использования для диагностики дерматомиози-та и полимиозита клинико-неврологического исследования, определения уровня креатинкиназы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови, игольчатой элекгромиографии, элекгронейромиографии, мышечной биопсии и оценки иммунологических показателей

2 Уточнены особенности иммунопатогенеза иммунозависимых воспалительных миопатий у пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом изменен клеточный иммунный ответ в виде нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов, усилен гуморальный иммунный ответ в виде повышенной выработки антителпродуцирующих клеток (В-лимфоцитов) с высокой продукцией циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А и в, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-а,

интерлейкина-8) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4), снижена выработка интерферона-а и -у Степень активации гуморально-опосредованного иммунного ответа коррелировала с остротой клинических проявлений заболевания

3 Установлено преимущество комплексной медикаментозной и эфферентной терапии дерматомиозита и полимиозита по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, что подтверждено клиническими, лабораторными, электрофизиологическими и иммунологическими данными

4 Курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы показал более выраженную эффективность у больных с дерматомиозитом и полимиозитом по сравнению с плазмаферезом, установленную на основании клинических, биохимических и иммунологических параметров оценки

5 Определены показания к применению эфферентной терапии у пациентов с иммунозависимыми воспалительными миопатиями и предложена схема выбора метода терапии в зависимости от степени тяжести и остроты течения заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностика дерматомиозита и полимиозита, определение клинической формы заболевания основываются на следующих диагностических критериях клинической картине заболевания (воспалительный синдром, синдром поражения мышц с преимущественным вовлечением проксимальных групп мышц, атрофии, мышечно-сухожильные ретракции, миалгии, поражение кожи при дерматомиозите, системные проявления), биохимических показателях (повышение показателей креатинкиназы и лакгатдегидрогена-зы, при хроническом течении возможны нормальные значения), миопати-ческих изменениях по данным электромиографии (ПДЕ короткой продолжительности, низкоамплитудные), гистологических признаках воспалительного процесса по данным мышечной биопсии

2 В качестве критериев тяжести и остроты патологического процесса, а также для выбора адекватной терапевтической тактики целесообразно использовать наряду с клинико-неврологическим данными дополнительные диагностические критерии уровень активности креатинкиназы, степень выраженности спонтанной активности при ЭМГ и показатели иммунологического исследования (уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций, количество В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, ^ в, уровень синтеза про- и противовоспалительных цитокинов)

3 Медикаментозную терапию проводят при наличии иммунозависимой воспалительной миопатии, установленной согласно критериям диагностики Показаниями к проведению комплексной терапии с курсом плазмафере-за являются острая фаза заболевания с выраженной клинико-лабораторной активностью, низкая эффективность медикаментозной терапии, наличие осложнений иммуносупрессивной терапии Плазмообмен с криосорбцион-ной обработкой плазмы проводят в тех же случаях, что плазмаферез, а также при наличии активного воспалительного процесса с повышенными показателями гуморального иммунного ответа

4 Оптимальный курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы при дерматомиозите или полимиозите составляет 4 процедуры, с общим объемом плазмоэксфузии 2,5-3 объема циркулирующей плазмы за курс, клинико-лабораторный контроль проводится до начала терапии и через 1 месяц после курса эфферентной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Карпцова Е В Перспективы применения методов эфферентной терапии в комплексном лечении иммуноопосредованных нервно-мышечных заболеваний /ЕВ Карпцова, ТМ Алексеева, К Я Гуревич, НМ Жулев, Л А Сайкова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Матер Всерос науч -практ конф с междунар участием,

посвящ 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 ноября 2003 г, Санкт-Петербург -СПб, 2003 -С 165-166

2 Алексеева Т М Применение препарата нейромидин (америдин) в лечении нервно-мышечных заболеваний / Т М Алексеева, Н М Жулев, Л А Сай-кова, Е В Карпцова // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Матер Всерос науч -практ конф с между-нар участием, посвящ 300-летию Санкт-Петербурга, 27-28 ноября 2003 г , Санкт-Петербург - СПб, 2003 - СПб , 2003 - С 156

3 Гуревич К Я Возможности эфферентной терапии в лечении идиопатиче-ских воспалительных миопатий / К Я Гуревич, Н М Жулев, Т М Алексеева, В Ф Серков, М Н Никитина, Е В Карпцова // Нефрологический семинар 2004 Сб тр XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 15-18 июня 2004 г , Санкт-Петербург - СПб , 2004 - С 4-5

4 Карпцова Е В Особенности диагностики и лечения болевого синдрома при воспалительных идиопатических миопатиях в пожилом возрасте / ЕВ Карпцова, Т М Алексеева, JIА Сайкова, Н М Жулев, К Я Гуревич // Болевой синдром в гериартрической практике (клиника, диагностика, лечение) Сб науч тр науч-практ конф, 9-10 декабря 2004 г, Санкт-Петербург / Под ред проф А JI Арьева- СПб , 2004 -С 142-143

5 Шабашова Н В Иммунокорригирующая терапия бестимом при идиопатических воспалительных миопатиях XIII Всерос конф «Нейроиммуноло-гия» науч - практ конф неврологов 24-27 мая 2004 г, Санкт-Петербург / Н В Шабашова, Т М Алексеева, Е В Фролова, Н М Жулев, JIА Сайкова, ЕВ Карпцова//Нейроиммунология -2004 -ТП -№2 - С 115

6 Карпцова Е В Клинико-патогенетические критерии и терапия идиопатических воспалительных миопатий /ЕВ Карпцова, Т М Алексеева, Н М Жулев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез к науч-практ конф молодых ученых - СПб, 2005 -С 470-472

7 Жулев H M Динамика клинико-иммунологических показателей в процессе комплексного лечения пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом XIV Всерос конф «Нейроиммунология» и науч -практ конф неврологов 19-22 мая 2005 г, Санкт-Петербург / H M Жулев, JIА Сайкова, Т M Алексеева, ЕВ Карпцова//Нейроиммунология - 2005 - Т III -№2 - С 185

8 Алексеева Т M Диагностическое значение магнитно-резонансной томографии мышц при нервно-мышечных заболеваниях / Т M Алексеева, Е В Карпцова, Т H Трофимова, H M Жулев, JI А Сайкова, А Д Халиков, С H Жулев //Нейроиммунология -2005 -Т III -№3-4 - С 26-29

9 Жулев H M Диагностика и комплексная патогенетическая терапия дерма-томиозита и полимиозита XVI Всерос конф «Нейроиммунология» и научно-практическая конф неврологов 23-26 мая 2007 г, Санкт-Петербург / H M Жулев, JI А Сайкова, Т M Алексеева, Е В Карпцова // Нейроиммунология -2007 -TV -№2 - С46-47

10 Алексеева Т M Критерии диагностики и комплексная терапия дерматомио-зита и полимиозита / Т M Алексеева, H M Жулев, Е В Карпцова, JI А Сайкова // Вестн С -Петерб ун-та Сер 11 - 2007 - Вып 3 - С 37-49

11 Патент RU 2277938 С2, МПК(51) А61М 1/38, А61М 1/36 Способ лечения идиопатических воспалительных миопатий / H M Жулев, К Я Гуревич, JI А Сайкова, Т M Алексеева, Е В Карпцова, В Ф Серков, ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ РФ - № 2004121401/14, Заявлено 12 07 2004, Опубл 20 06 2006 Бюллетень ИПМ № 17 - С 252

Список сокращений

ДМ - дерматомиозит

ИЗВМ - иммунозависимые воспалительные миопатии

ИВМ - идиопатические воспалительные миопатии

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

КК - креатинкиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МТ - медикаментозная терапия

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПДЕ - потенциал действия двигательной единицы

ПЦФ - плазмацитаферез

ПМ - полимиозит

ПО с КСОП- плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы крови

ПФ - плазмаферез

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭМГ - электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

- внутривенный иммуноглобулин

Подписано в печать 05. 10.07 г. Тормат й0,-'84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 374.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПй.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность темы

Иммунозависимые воспалительные миопатии (ИЗВМ) - это группа аутоиммунных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Основными представителями ИЗВМ являются дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ), которые и представлены в данном исследовании. ИЗВМ характеризуются наличием проксимальной слабости мышц, вовлечением кожи с типичным ее поражением при ДМ, поражением центральной и периферической нервной системы и системными проявлениями (Насонов Е.Л., Гусева Н.Г, Штутман В.З., 1996; Dalakas М.С., 2004; Briani С. et al., 2006).

Наряду с термином иммунозависимые воспалительные миопатии, существует определение группы заболеваний - идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Идиопатические воспалительные миопатии включают следующие. варианты — дерматомиозит, полимиозит, миозит с тельцами включений, эозинофильный миозит, гигантоклеточный миозит и очаговый (фокальный) миозит, полимиозит в ассоциации с системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, системной склеродермией. ИВМ входят в обширную группу воспалительных миопатий, к которой относятся инфекционные миозиты, острые вирусные миозиты, паразитарные миозиты, гранулематозный миозит (на фоне саркоидоза, тиротоксикоза, туберкулеза и др.), миозит при васкулитах и Др.

Ведущая роль в патогенезе этой группы заболеваний принадлежит иммунопатологическим механизмам с участием как клеточного, так и гуморального звена иммунитета (Dalakas М., 1993, 1998, 1999; Сайкова Л.А., Алексеева Т.М., 2000). Однозначных представлений о нарушениях конкретных механизмов им-мунореактивности на сегодняшний день нет. Практическое применение и значимость в клинической практике современных диагностических критериев полимиозита и дерматомиозита остаются мало изученными.

В настоящее время возможности патогенетической терапии окончательно не определены. По данным литературы складывается два направления в терапии воспалительных миопатий — иммуносупрессивные средства, включающие кортикостероидные препараты, цитостатические препараты, циклоспорин А и иммуномодулирующая терапия, предполагающая применение интерферона, внутривенного иммуноглобулина и различных методов экстракорпоральной гемокоррекции (Choy Е.Н., 2002).

Изучение патогенеза, способов диагностики и разработка комплексной терапии идиопатических воспалительных миопатий является традиционным научным направлением кафедры невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова СПб МАЛО. Методы экстракорпоральной гемокоррекции или эфферентная терапия при воспалительных миопатиях применяются в течение последних нескольких десятилетий с положительным эффектом (Власенко А.Н., 1995; Dau Р. et al, 1987; Leff R.L. et al., 1993). Однако, есть и противоположные данные - в некоторых работах результаты плазмафереза у стероидо-резистентных больных сравнимы с ложным аферезом (Miller F.W. et al., 1992). По данным литературы исследований по применению плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы для лечения воспалительных миопатий ранее не проводилось.

Все выше представленные аспекты проблемы позволяют считать тему исследования актуальной. Изучение вопросов патогенетической диагностики и терапии идиопатических воспалительных миопатий продолжает и дополняет ранее проводимые исследования кафедры невропатологии СПб МАПО.

Цель исследования

Обоснование и оценка комплексной патогенетической терапии дермато-миозита и полимиозита с включением методов эфферентной терапии в виде плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы.

Задачи исследования

1. Установить целесообразность применения диагностических критериев дер-матомиозита и полимиозита с использованием клинико-неврологического, биохимического, иммунологического, электрофизиологического и морфологического исследования.

2. Определить соотношение провоспалительных и противовоспалительных ци-токинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета при дермато-миозите и полимиозите.

3. Оценить эффективность плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы и плазмафереза в комплексной терапии иммунозависимых воспалительных миопатий.

4. Сравнить эффективность комплексной медикаментозной в сочетании с эфферентной и медикаментозной терапии при лечении пациентов с дермато- и полимиозитом.

Новизна исследования

Выявлено диагностическое значение следующих иммунологических показателей при иммунозависимых воспалительных миопатиях - снижение уровня продукции а-интерферона и у-интерферона, повышение продукции провоспалительных (интерлейкина-8, фактора некроза опухоли-а) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4).

Установлены показания к применению эфферентных методов лечения (плазмафереза, плазмообмена с криоплазмосорбцией) в комплексной терапии дерматомиозита и полимиозита в зависимости от формы и течения заболевания. Обосновано применение способа лечения дермато- и полимиозита путем применения плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы. Показана эффективность нового метода на основании клинико-неврологических, иммунологических, биохимических и электрофизиологических критериев (патент на изобретение № 2277938 от 20.06.2006 г.).

Практическая значимость

Дана сравнительная оценка эффективности различных методов эфферентной терапии при дермато- и полимиозите. Предложены показания и методика эфферентной терапии, основанные на динамике клинических, иммунологических и электрофизиологических показателей с учетом катамнестических данных.

Обоснован и введен в практику плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы в сочетании с иммуносупрессивной терапией при иммунозависимых воспалительных миопатиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование клинико-неврологических, биохимических, морфологических, электрофизиологических и иммунологических критериев диагностики является необходимым при постановке диагноза дерматомиозита и полимиозита.

2. Иммунологическое исследование при диагностике иммунозависимых воспалительных миопатий выявляет изменение соотношения показателей клеточного и гуморального иммунного ответа, и позволяет выбрать патогенетически обоснованный метод терапии.

3. Применение плазмафереза и плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы в комплексной терапии улучшает клинико-лабораторные показатели при дерматомиозите и полимиозите.

4. Наиболее эффективной при дерматомиозите и полимиозите является комплексная медикаментозная и эфферентная терапия с применением плазмообмена криосорбированной плазмой.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на семинаре по эфферентной терапии в рамках XII (2004 г.) и XIII (2005 г.) ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 в научно-теоретическом журнале, рецензируемом ВАК РФ, 1 в научно-практическом журнале и 8 в сборниках международных и всероссийских конференций. Получен патент на изобретение (№ 2277938 от 20.06.2006 г.). Результаты работы используются в лечебно-диагностическом процессе клиники неврологии СПб МАЛО, городском центре гемокоррекции, в педагогическом процессе кафедры невропатологии и курсе эфферентной терапии кафедры нефрологии СПб МАЛО.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 40 российских и 201 иностранных источников. Работа представлена на 143 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками.

115 Выводы

1. Показана целесообразность использования для диагностики дерматомиозита и полимиозита клинико-неврологического исследования, определения уровня креатинкиназы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови, игольчатой электромиографии, электронейромиографии, мышечной биопсии и оценки иммунологических показателей.

2. Уточнены особенности иммунопатогенеза иммунозависимых воспалительных миопатий: у пациентов с дерматомиозитом и полимиозитом изменен клеточный иммунный ответ в виде нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов; усилен гуморальный иммунный ответ в виде повышенной выработки антителпродуцирующих клеток (В-лимфоцитов) с высокой продукцией циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов А и G, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-8) и противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4); снижена выработка интерферона-а и -у. Степень активации гуморально-опосредованного иммунного ответа коррелировала с остротой клинических проявлений заболевания.

3. Установлено преимущество комплексной медикаментозной и эфферентной терапии дерматомиозита и полимиозита по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, что подтверждено клиническими, лабораторными, электрофизиологическими и иммунологическими данными.

4. Курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы показал более выраженную эффективность у больных с дерматомиозитом и полимиозитом по сравнению с плазмаферезом, установленную на основании клинических, биохимических и иммунологических параметров оценки.

5. Определены показания к применению эфферентной терапии у пациентов с иммунозависимыми воспалительными миопатиями и предложена схема выбора метода терапии в зависимости от степени тяжести и остроты течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика дерматомиозита и полимиозита, определение клинической формы заболевания основываются на следующих диагностических критериях: клинической картине заболевания (воспалительный синдром, синдром поражения мышц с преимущественным вовлечением проксимальных групп мышц, атрофии, мышечно-сухожильные ретракции, миалгии, поражение кожи при дерматомиозите, системные проявления), биохимических показателях (повышение показателей креатинкиназы и лактатдегидрогеназы, при хроническом течении возможны нормальные значения), миопатических изменениях по данным электромиографии (ПДЕ короткой продолжительности, низкоамплитудные), гистологических признаках воспалительного процесса по данным мышечной биопсии.

2. В качестве критериев тяжести и остроты патологического процесса, а также для выбора адекватной терапевтической тактики целесообразно использовать наряду с клинико-неврологическим данными дополнительные диагностические критерии: уровень активности креатинкиназы, степень выраженности спонтанной активности при ЭМГ и показатели иммунологического исследования (уровень Т-лимфоцитов и их субпопуляций, количество В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов, Jg G, уровень синтеза про- и противовоспалительных цитокинов).

3. Медикаментозную терапию проводят при наличии иммунозависимой воспалительной миопатии, установленной согласно критериям диагностики. Показаниями к проведению комплексной терапии с курсом плазмафереза являются: острая фаза заболевания с выраженной клинико-лабораторной активностью, низкая эффективность медикаментозной терапии, наличие осложнений иммуносупрессивной терапии. Плазмообмен с криосорбционной обработкой плазмы проводят в тех же случаях, что плазмаферез, а таюке при наличии активного воспалительного процесса с повышенными показателями гуморального иммунного ответа.

4. Оптимальный курс плазмообмена с криосорбционной обработкой плазмы при дерматомиозите или полимиозите составляет 4 процедуры, с общим объемом плазмоэксфузии 2,5-3 объема циркулирующей плазмы за курс, клинико-лабораторный контроль проводится до начала терапии и через 1 месяц после курса эфферентной терапии.

118