Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение иммунных реакций на миофибриллярные белки скелетной мышцы у больных ревматоидным артритом



На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНОВА Ольга Ивановна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ НА МИОФИБРИЛЛЯРНЫЕ БЕЛКИ СКЕЛЕТНОЙ МЫШЦЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.0039 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-1995

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии а Филиале института Ревматологии.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, -

старший научный сотрудник И.П.ГОНТАРЬ Научный консультант: Академик РАМН

А.Б.ЗБОЮВСКИЙ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.В.Цыбулина

Доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов

Ведущее учревдение: Ярославская государственная

медицинская академия.

Защита состоится '/ ^^^ 1995 г. в ^ часов на

/ /

заседании Диссертационного Совета Д 084.54.01. Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан 995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета каюидат медицинских наук, доценг

Ю.К.Филимонова

Актуальность проблемы. Значительное распространение ревматоидного артрита (РА),' которым согласно данным ( В.А. Насонова и соапт., 1994) страдает примерно 1% населения, его прогрессирующий . характер, приводящий к ранней потере трудоспособности и инвалиди-зации, трудности ранней диагностики и прогнозирования течения РА, делает проблему изучения его патогенеза, а также разработку методов диагностики одной из центральных задач современной артрологии (E.H. Дормидонтов и соавг., 1981,1985; Р.П. Матвсйков и соавт., 1985; 1986; В.А. Насонова 1978; 1986; В.А.Насонова и соавт., 1990). Болезнь имеет хрошиеское, прогрессирующее течение и в 23 - 50% случаев приводит к инвалидности, обусловленной нарушением функции пораженных суставов (Е Stober 1981; Е Wilkoszewski 1977; Г.С. Еременко и соавт., 1986).

Известна роль патологии мышечной системы в клинической манифестации болезни, способствующая развитию контрактур и деформаций суставов, затруднению, лечения и процесса реабилиташт больных ( P.C. Пташекас и соавт., 1970; В.А. Насонова 1986; О. Lovgren 1976; R. Nordermar et al., 1976 ). Около 41% больных страдает мы-шсчио-скслстными заболеваниями и нуждается в профессиональной реабилитации^. Kramer et aL, 1983 ). Болезни этой группы являются причиной 15% всех случаев нетрудоспособности и относятся к числу наиболее дорогостоящих с социально-экономической точки зрения.

До настоящего времени нет четок представлений об этиологии и патогенезе поражения скелетных мышц при РА ( Т.Н. Черкасова и соавт., 1976; В.А.Насонова 1978 ). В поражении скелетных мышц при РА играют роль и иммунологические механизмы.

Существует ряд работ, в которых обсуждается вопрос о роли антител к отдельным компонентам скелетной мышцы у больных РА

( I.R. Kalden 1975; В. Me Donald et al.,1976 ). Вместе с тем, отсутствуют данные о конкретном участие тех или иных антигенов скелетной мышцы в формировании аутоиммунного поражения скелетной мускулатуры при РА.

В этом плане большой интерес представляют миофибриллярные белки, в частности, актин и тропомиозин, которые являются весьма су-

Ч

шсствснными компонентами скелетной мышцы, как в количественном так и в функциональном отношении ( А.А. Давыдов, 1983 ).

Таким образом, изучение иммунных реакции с миофибриллярны-ми белками скелетной мышцы в развитии РА и разработка на этой основе новых подходов к клинико-лабораторной диагностике системных проявлений РА можно считать актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось усовершенствование диагностики и дифференциальной диагностики поражения скелетных мышц у больных РА на основании изучения гуморальных иммунных реакций на отдельные очищенные миофнбриллярные белки скелетной мышцы и их значение в иммунопа-тогенезе ревматоидного поражения мышц.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в практику модификацию иммуиофер-мсптного анализа для высокочувствительного и специфичного определения антител к белкам скелетной мышцы - тропомиозину и актину.

2. Исследовать содержание антител к тропомиозину и актину у больных ревматоидным артритом в сравнении с больными деформирующим остеоартрозом ( ДОА ) и здоровыми лицами.

3. Изучить зависимость содержания антител к тропомиозину и актин., у больных РА от активности, продолжительности, характера

течения заболевания, присутствия ревматоидного фактора (РФ), а также от клинико-анатоыической формы РА.

4. Исследовать уровень содержания антител к тропомиозину и актину в зависимости от наличия поражения скелетных мышц у больных РА.

5. Провести сравнительный анализ степени информативности изученных показателей иммунных реакций с тропомнозином и актином для диагностики и дифференциальной диагностики поражения скелетных мышц при РА, ДОА. '

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В настоящей работе впервые в сыворотках больных РА выявлены антитела к скелетному тропомиозину и актину. Показано, что их уровень у больных РА достоверно отличается от здоровых лиц и больных ДОА. Выявлена зависимость количества антител к изучаемым антигенам от активности, характера течения, мышечного поражения.

Для выявления а|ггител к отдельным очищенным миофнбрилляр-ным белкам скелетной мышцы была использована модификация твердофазного нммуноферментного анализа, позволяющего с достаточной степенью чувствительности и специфичности определять специфические антитела в сыворотках больных.

Выявлено, что гуморальный иммунный ответ у больных РА при поражении мышц выражен в большей степени на тропомиознн, чем на актин.

Установленно, что максимальное содержание антител к скелетному тропомиозину отмечается у больных РА с высокой степенью активности, с быстропрогрессирующим течением и наличием мышечного поражения (полимиозита).

Впервые продемонстрировано, что у больных РА с клинически выраженным поражением скелетных мышц (полимнозитом), антитела

к тропомпочпну выявляются достоверно чаще и уровень антител выше, чем у больных РА без явлений полимиозита, больных ДОА и здоровых лиц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

1. Применение нммуноферментного анализа для определения антител к скелетному тропомиознну с высокой степенью специфичности и достоверности позволит его использовать наряду с друг ими методами для диагностики поражения мышц у больных РА.

2. Определение антител к тропомиознну может быть использовано для дифференциальной диагностики поражения скелетной мускулатуры у-больных РА и ДОА .

3. Использование вышеупомянутых исследований позволит улучшить своевременную диагностику поражения скелетных мышц при РА, более четко определить прогноз заболевания, откорректировать -^анню и в динамике проследить за эффективностью проводимого лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методы определения антител к скелетному тропомиознну и актину с помощью нммуноферментного анализа внедрены в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Волгограда.

Получено положительное решение на изобретение по заявке № 5026305/14/069044 от 17.05.94г. "Способ получения антигенного препарата для определения антикардиальных антител."

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ положешше о значении определения антител к миофибриллярным белкам скелетной мышцы тропомиознну и актину у больных РА для оценки возможности участия данных антигенов в нммунопатогенезе мышечного поражешш при РА, а также для ц лей диагностики и дифференциальной диагностики мышечного поражения при РА и ДОА.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 7-в центральной печати, 3 - в зарубежной, 3 в сборнике трудов Волгоградской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на I съезде ревматологов России в Оренбурге (1993), на симпозиуме в Германии, на годичных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (1990, 1992, 1993, 1994 ), на заседании Волгоградского отделения обществ.? иммунологов (1992). Результаты работы отмечены дипломом 3-ей степени на конкурсе работ ученых-ревматологов в Оренбурге (1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация гало-жена на 125 страницах машинописи и состоит га введения, 5 глаз, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 227 источников, в том числе 122 отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 4 рисунками, б выписками из.историй' болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под нашим наблюдением находилось 104 больных РА, из которых основную группу составляли 70 больных РА с поражением мышц по типу полимиознта.. Диагноз полимиозита ставился на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования. В состав контрольной группы вошли 31 больной ДОА с дистрофическим поражением мышц, 20 здоровых лнц.

Среди больных ДОА - 5 мужчин и 26 женщин в возрасте от 30 до 60 лет, с продолжительностью заболевания от 2 лет до 16 лет.

s

Возраст больных РА составил от 20 до 67 лет, из них 82 женщины и 22 мужчины. Распределение по полу и возрасту представлено на рисунке 1.

Рис 1. Распределение больных РА по полу и возрасту

Среди наблюдавшихся пациентов I - степень активности РА обнаружена у 19 (18,2%),больных, II-степеньу 75 (72,1%), III -10 (9,6 % ).Медлсн|[011рогресспрующее течение отмечалось у 69 больных (66,3% ), быстропрогрессирующее - у 35 больных ( 33,6%). Продолжительность заболевания до 1 года выявлена у 21 больного (20,2%), от 1 до 5 лет 29 у человек (27,8%), и свыше 5 лет у 54 больных (51,9 %). При определении ревматоидного фактора с помощью реакции латекс агтлютннации у 57'больных (54,8 %) выявлен серопозитив-ный РА, а у 47 (45,2%) больных - серонегативный.

%

до2С чет 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 лет

лет лет г«*™ лот □ Мужчины О Женщины

лет

0

Суставная форма диагностирована у 70 человек, суставно-внсцс-ралыгая • у 34,У большинства больных 90 (86,5е/«) РА протекал по типу полиартрита с преимущественным поражением, проксимальных меж» фаланговых суставов, пястно- и плюснефалаиговых суставов кистей и ' стоп, а также лучеэапястных, голеностопных, колотых и локтевых суставов. Болевой синдром, утренняя скованность, отмечались у всех больных полиартритом. Также у них выявлена стойкая припухлость периартикулярных мягких тканей (мышечной ткани ), эксудацня в полость сустава. '

Распределение по стадиям заболевания основывалось на данных рентгенологических исследований: I стадия выявлена у 26 больных, II стадия • у 22 больных, III стадия - у 45, ГУ - у 11 больных. Дефигурацня суставов, обусловленная экссудативными проявлениями выявлена у 35 больных, экссудативно-пролифератнвными у 45. Ревматоидные узелки на тыльной поверхности предплечий и в области локтевых суставов обнаружены у 23 больных.

Нарушение функции суставов обнаружено у 103 больных: I степени* 35, II • у 57, III - у 11.

В группе наблюдавшихся больных - у 70 из 104 (67,3%) отмечались боли в мышцах верхних и нижних конечностей, туловища, причем 91,4% из них отмечали четкую связь мышечных болей с болями в суставах. Миалпш наиболее выражены в околосуставных мышцах при наличии болевого суставного синдрома и енновшгга. У 21,4% больных боли в. мышцах возникли на фоне артралгнй, у 42,9% миалгии и боли в суставах появились одновременно, а 28,5% больных отмечали, что первыми жалобами у них были дискомфорт, слабость и боли в мышцах, после чего появились боли в суставах. У 8,6% больных не отмечали какой • либо связи между артралгиями и миалгиями.

Мышечные боли держались от нескольких дней до недель и месяцев, отмечались во многих мышечных группах. Характер этих болей был различным - от тянущих, ноющих, ломящих, до острых, мозжащих, жгучих. Усиление ыиалгий отмечалось при обострении сус-' тавного синдрома, изменении погоды, после физических нагрузок, а интенсивность их в течение суток усиливалась ночью и к утру.

Среди наблюдавшихся нами больных инвалидность имели 35 человек, что составило 36,5% от общего числа больных РА. Причем, среди больных, которые имели инвалидность, преобладали лица наиболее социально активного возраста.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Антитела к мнофнбриллярным белкам скелетной мышцы тропоынозину (ТМ) и актину (А) определялись непрямым твердофазным иммуноферментным методом исследования.

Белки скелетной мускулатуры Tivl и АК выделялись из четырехглавой скелетной мышцы бедра практически здоровых лиц, погибших в результате травмы не позднее 8-10 часо^ с момента смерти. Тропомнознн выделяли по методу Бейли, описанному Г.Ф.Сычевон ( 1987 ). Актин получали по методу Штрауб, описанному С.Ю.Хаш лшюй (1978). Концентрацию белков определяли спопрофотометрически на приборе СФ-26 при длине волны 280 нм. Для определения гомогенности выделяемых белков нами был использован метод дискэлектрофореза в полнакриламидлом геле с додецил-сульфатом натрия по Weber и Osbom, (1969) Оптимальная концентрация сорбггруемых янтигенов определялась с помощью тест-системы с использованием гипериммунных кроличьих сывороток, полученных путем длительной иммунизации кроликов, очищенными скелетным

тропомиозином и актином и антител диагностических против иммуноглобулинов кролика, меченных пероксидазой производства НИИ-ЭМИ им.Гамален. Гипериммунные кроличьи сыворотки исследовались на наличие аитител к скелетньш белкам с помощью ИФА.

Для удаления перекрестно-реагирующих анпгтел к сердечному тропомиозину и повышения специфичности иммуноферментного анализа была проведена адсорбция их из сывороток больных РА на соответствующих иммобилизированных гранулированных антигенных препаратах с магнитными свойствами ( И.П.Гонтарь и соавт., 1990).

Методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчнни определяли различные классы иммуноглобулинов; А, в, М. ( Г. Фримель, 1987 ). Ревматоидный фактор выявляли с помощью теста латекс-агппотинации ( Д. И. Станкайтене и соавт., 1977 ). Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с полиэти-ленгликолем 6000 по НаБкоуа в модификации Б.АЛемперта (1988). У больных исследовался антинуклеарный фактор по Куису ( Г.Фримель, 1987).

Всем больным проводили также биохимические и инструментальные методы исследования.

Биохимический - определите сывороточной активности фермента креатинфосфокиназы с помощью стандартных наборов "Креатиики-наза" фирмы "Лахема" (ЧССР); тепловизионный. с помощью цветной установки "Радуга-МТ" ( М.М.Мнрошникоп, 1982; Н.Б.Руденко и соавт., 1982 ).

Для количественного в!ыражеиия полученных при исследовании данных был исспользован индекс мышечного синдрома ( ИМС), предложенный Р.С^Сабировым (1988), определяемый суммой баллов субъективных и объективных признаков, каждая го которых оценивалась по трехбалльной шкале.

Обработка полученных результатов, проводилась с использованием программного пакета "БТАТОКАРШСБ 3.0 а также по оригинальным программам, разработанным в Филиале Института Ревматологии РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

♦

Уровень антител у здоровых лиц составил по данным ИФА: к скелетному актину (М±28) - до 0,14 ед.; к тропомиозину (М±28) - до 0,17ед.

•При определении антител к отдельным очищенным миофибрил-лярным белкам скелетной мышцы тропомиозину и актину в контрольных группах были получены следующие результаты (таблица 1). Антитела к скелетному тропомиозину у больных ДОА обнаруживались несколько чаще, чем у здоровых лиц и уровень антител к ТМ был также немного выше, чем у здоровых лиц, но различия оказались не-достоверньшг ( р > 0,1; I = 131)- При ДОА частота выявления актиновых антител не отличалась от этого показателя у здоровых лиц. (р >0,1). Во всех контрольных группах уровень антител к актину и тропомиозину был примерно одинаковым.

В группе обследованных больных РА антитела к ТМ выявлялись достоверно чаще, чем у больных ДОА и здоровых лиц (р < 0,001; II = 5,34; 12 =6,12). Количество данных антител в группе больных РА также был значительно выше, чем у больных ДОА и здоровых лиц.

Полученные нами данные являются свидетельством того, что у больных РА формируются иммунные реакции на ыиофибриллярные белки скелетной мышцы, в отличие от здоровых лиц и больных ДОА. При лом необходимо заметить, что у больных РА антитела к актину выявляются реже и уровень их ниже, чем к тропомиозину. .,

Таблица!

Содержание антител к скелетному актину и тропомиозину у больных РА и в контрольных группах.

Группы Антитела к актину Антитела к

тропомиозину

обследо- N Частота по- Уровень Частота по- Уровень

ванных ложитель- антител ложитель- антител

больных ных результатов {'/о) М±ш ных результатов (%) М ± ш

Здоро- 20 10 0,067 15 0,048

вые лица ± 0,009 ± 0,014

РА 104 20,2 0,100 ± 0,005 62,5 0,222 ± . 0,014

ДОА 31 "19,3 0,092 ± 0,004 25,8 0,064 ± 0,004

N - число обследованных больных

В настоящей работе проанализирована зависимость содержания антител к миофибриллярным белкам скелетной мышцы актину и тропомнознну от наличия мышечного поражения (полимиозита) (таблица 2). В ходе проведенного исследования выявлена выраженная зависимость содержания антител к тропомиозину от наличия полимиозита у больных РА.

Особенно часто антитела к ТМ определялись у больных РА с поражением скелетной мускулатуры. Частота выявления антител к ТМ у больных РА с признаками полимиозита достоверно превышала таковой показатель в группе больных РА, но без мышечного поражения. Уровень антител к ТМ был наиболее высоким у больных РА с мы-

шсчным проявлением, чем у больных РА, но без явлений полимиозита (р < 0,001; I = 5,50 ). Содержание тропомиозиновых антител в группе больных РА с мышечным поражением было намного выше, чем у больных ДОА н здоровых лиц ( р < 0,001', 11 = 6,39,12 = 7,52 ). Необходимо также отметить, что уровень антител к ТМ у больных без явлении полиынозита был несколько выше, чем у больных ДОА и более высоким, чем у здоровых лиц ( р < 0,001; 1} = 7,26^2 = 5,41 ). Частота выявления антител к А у больных РА с признаками полимиозита была несколько выше, чем у больных РА без мышечного поражения. Содержание антител к А у больных РА с мышечным поражением достоверно отличалось от количества антител к А у больных РА без клинических признаков проявления полимиозита ( р <0,02; I = 2,48 ). Однако уровень антител к А был достоверно выше, чем у здоровых лип и практически не отличался от такового у больных ДОА ( р < 0,002; I = 3,22 ); (р > 0,05; I = 1,84). Таким образом, при сравнении уровня антител к ТМ и уровня антител к А у больных РА в зависимости от мышечных проявлении были выявлены следующие особенности. У больных РА без мышечных поражешш антитела к. актину и тропомиозину обнаруживались с одинаковой часютой, но содержание антител к ТМ было несколько выше. При мышечном поражешш у больных РА антитела к ТМ выявлялись значительно чаще, чем к А. Уровень тропомиозиновых антител был выше, чем актиновых антител.

Более низкое содержание антител к актину, по сравнению с содержанием антител к тропомиозину у больных РА, отсутствие выраженной зависимости уровня актиновых антител от наличия мышечного поражения очевидно объясняется тем, что актин обладает наименьшей иммуногенностыо из всех мнофибриллярных белков мышцы (В.Д. Ахназарова и соавт., 1975; К1е\ге й а1., 1979). Во вторых и тем,

что актин более широко представленный в других органах и тканях помимо скелетной мышцы, имеет сходные физико-химические и иммунологические свойства (Г.Ф. Сычева, 1987; В. Alberts et al„ 1983; Т. Pollard, 1986), и поэтому выявление антител к данному белку у больных РА может свидетельствовать не только о поражении скелетной мышцы, но и о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.

Таблица 2.

Уровень антител к скелетному тропомиозину и актину у больных РА в зависимости от наличия мышечного поражения.

Группы Антитела к ТМ Антитела к А

обследо- t Частота по- Уровень Частота по- Уровень

ванных, ложитель- антител ложитель- антител

N ных резуль- М±ш ных М±ш

татов результатов

РА без по- I 2,9 0,124± 5,9 0,085±

лимиозн- 0,007 0,006

та(34) II 0 0,068± 0 0,065±

0,003 0,005

РА с поли- I 87,1 0,269± 22,9 0,112±

миозн- 0,018 0,007

том(70) II 17,1 0,125± 7,1 0,080±

0,006 0,005

N - число обследованных больных, I - время обследования, I - первое исследование (при поступлении в стационар), II - второе исследование ( при выписке из стационара)

Таким образом, полученная нами выраженная зависимость уровня антител к ТМ от наличия мышечного поражения (полимиозита) у больных РА может свидетельствовать об информативности данного исследования. Поэтому иммуноферментный метод определения антител к ТМ может быть рекомендован в качестве дополнительного лабораторного теста для диагностики полимиозита. С помощью этого метода антитела к ТМ, свидетельствующие о поражений скелетной мускулатуры, обнаруживаются у 67,3% больных РА.

В процессе работы была исследована зависимость содержания антител от степени активности РА, определенной на основании обще--_ принятых критериев (таблица 3).

Таблица 3.

Содержание антител к тропомиозину и актину у больных РА в зависимости от степени активности.

. Степень Сроки Число Антитела к Антителах

активности обследования обследованных ТМ А

М±м М±м

Активность I 19 о,1за±о,он 0,091 ±0,01

I II 19 0,074±0,005 0,0б5±0,008

Активность I 75 0,216±0,010 0,106±0,007

II II 75 0,105±0,005 0,077±0,004

Активность I 10 0,420±0,101 0,107±0,022

III II 10 0,178±0,03 0,083±0,015

Выявлено достоверное нарастание содержания антител к тропомиозину в соответствии с увеличением степени активности заболевания. Даже при минимальной активности РА уровень данных аил 11 ел был выше, чем у больных ДОА и здоровых лиц.(р<0,05). Особенно важным, на наш взгляд, является повышение уровня антител

при минимально» степени активности процесса. Когда отсутствуют выраженные изменения острофазовых лабораторных показателей, исследование антител к ТМ может помочь в постановке диагноза РА.

Выявленная нами зависимость содержания антител к тропомио-. зину от активности РА объясняется тем, что при максимальной степени активности заболевания происходят более выраженные иммунологические сдвиги, которые отражаются в более высоком содержании РФ, циркулирующих иммунных комплексов, повышенной продукции аутоантител. '

Таблица 4.

Содержание антител к скелетному тропомиознну и актину у больных РА в зависимости от характера течения.

Исследу- Сроки Быстропрогрессиру-ющее течение Медленнопрогресси-рующее течение

емый показатель обследования N Частота положительных результа-тов(%) Уровень антител М±м N Частота положительных результатов (%) Уровень антител М±м

Антитела к ТМ I 35 77,1 0,264 ± 0,019 69 50,7 0,200 ± 0,018

II 35 11,4 0,118 ± 0,009 69 11,6 0,101 ± 0,007

Антитела кА I 35 22$ 0,110 ± 0,013 69 14,5 0,100 ± 0,005

II 35 11,4 0,079 ± 0.008 69 1.4 0,074 ± 0,004

N - количество больных, I - первое исследование при поступле-

нии в стационар, II - второе исследование при выписке из стационара.

Исследуя антитела к ТМ у больных с различным характером течения было получено, что при быстропрогрессирующем течении у больных РА антитела к ТМ выявлялись чаще, чем у больных с мед-леннопрогрессирующим течением, больных ДОА и здоровых лиц, и уровень антител к ТМ был также выше, чем у больных с медленно-прогрессирующим течением, и у болышх ДОА, здоровых лиц ( t = 2,23; р < 0,05), (р < 0,001', t| = 7,90; t2 = 9,73) (таблица 4). *

Обнаруженное нами достоверное повышение уровня антител к тропомнозину у больных РА с быстропрогрессирующим течением можно объяснить выраженностью иммунного ответа при данном варн-, анте течения заболевания.

При определении содержания антител к тропомнозину и актину у больных РА в зависимости от длительности заболевания было выявлено, что уровень антител к ТМ был несколько выше у больных РА с длительностью заболевания от 1-5 лет, и после 5 лет она почти не изменялась. Частота выявления данных антител возрастала с увеличением продолжительности болезни, но ьосле 5 лет заболевания - снижалась. Очевидно это можно трактовать следующим образом, что в дебюте заболевания и с давностью процесса от 1-5 лет нк.ло^ : воспалительный и иммунологический компонент поражения мышц, а с увеличением длительности заболевания начинают нарастать трофические изменения в мышцах. -

С нашей точки зрения представляется интересным обнаружение коррелятивной взаимосвязи между уровнем антител к тропомнозину и содержанием ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М и G классов, отражающими степень выраженности иммунологических реакций при РА. Эта связь во всех стучаях имела прямой характер, но выраженность ее при сравнении различных показателей была неодинаковой. Корреляционная

связь средней силы выявлена при сравнении уровня антител к Т.М с содержанием ревматоидного фактора: г = 0,35; р = 0, 0003, слабая - с циркулирующими иммунными комплексами: г = 0,29; р = 0,0028, с иммуноглобулином М: г = 0,2 Г, р = 0,0344. Слабая корреляционная взаимосвязь определялась также при сравнении уровня антител к ТМ и содержания ^О: г = 0,18; р ==0,063. Выявленная корреляция еще раз подчеркивает большое значение РФ и циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе мышечного поражения при РА. Подтверждением роли РФ в развитии мышечных поражений при РА служит тот факт, что при серопознтивном РА антитела к ТМ выявляются значительно чаще, чем при серонегативном.

Рис 2. Зависимость уровня антител к тропомиозину от индекса мышечного синдрома у больных РА

Установлена корреляционная связь между уровнем антител х ТМ и выраженностью мышечных проявлений РА. рис.2. Для характеристики отдельных мышечных групп, вовлеченных в патологический процесс, был использован индекс мышечного синдрома (ИМС), предложенный Р.А.Хабировым с соаит. (1988). У 27 обследованных больных РА (25,9%) определяется легкая степень, у 31 больного (29,8%) - средняя степень мышечного синдрома, у 12 (114%) - тяжелая степень мышечного синдрома.

При тспловизнонном исследовании скелетных мышц (70 больных), в околосуставных мышцах обнаружены локальные округлой формы , зоны гипертермии, расположенные на разном расстоянии от сустава, захватывая и области перехода мышц в сухожилие. В 80% случаев эти зоны гипертермии были множественными. У всех больных определялась температурная асснметрня конечностей с нарушенным теплоизлучением в пораженных суставах и прилегающих периартк-куляриых тканях. В зонах локальной гипертермии при пальпации обнаруживались болезненные уплотнения различной консистенции. Повышение теплоизлучения в этих зонах ( ДТ = 1,5-ЗвС ) говорит о . наличии локального нарушения метаболических процессов в следствии нарушения кровообращения. Так, как известно, что при переход? мышцы с фазнческого режима на тонический, она начинает использовать в качестве источников энергии не углеводы, а липиды, что .и приводит к значительному выделению тепловой энергии. Видимо, это и является причиной повышения локального теплоизлучения в патологически измененных скелетных мышцах. Это не противоречит

*

данным литературы (И.Г. Салихов и соавт., 1989).

Лишь единичные работы касаются определения содержания сывороточных ферментов, изменение уровня которых и отражает пора-

жение поперечно-полосатых мышц. Поэтому для подтверждают поражения скелетной мускулатуры у больных РА нами был использован тест по определению креатинфосфокиназы - фермента, который является маркером поражения мышечной ткани, (М.Г-Астапенко, 1957).

Таблица5.

Уровень КФК у больных РА в зависимости от наличия мышечного поражения (полимиозита).

Группы обследованных больных Число обследованных больных Показатель КФК (МЕ/мл). М±м Число положительных результатов %

Больные без поражения мышц (полкмиознта) 34 36,856±0,795 20,0

Больные с полимиозитом 70 51,843±1,65 80,0

При определении КФК в сыворотке крови больных РА обнаружено, что у больных РА с мышечными проявлениями по типу полимиозита КФК была несколько выше и определялась чаше, чем у больных без мышечного поражения. Данные представлены в таблице 5. Выявлена корреляционная связь между уровнем антител к ТМ и содержанием КФК (г=0,53; р=0,0003).

■ Нами было определена зависимость уровня КФК от активности процесса, рис.3.

Рис 3. Зависимость уровня КФК от активности РА у больных с полимиозитом

Аст 1

Акт 2

Активность

Акт 3

Известно также, что повышение сь зороточнон активности КФК возможно л: шь при его выходе из мышц в результате увеличения проницаемости мембран миофнбрилл. Нами было выявлено некоторое повышение фермента у больных РА с мышечным поражением (полимно-зитом) по сравнению с больными РА без поражения мышц. Так как КФК принимает участие в транспорте и перераспределении энергии б мышцах, ее выход из мышечного волокна, вследствие повышения проницаемости мембран мнефнбрилп, видимо и является одной из причин уменьшение силы, работоспособности мышц, быстрой утомляемости.

При анализе полученных данных выявлено повышение активности фермента в зависимости от нарастания степени активности заболевания. Имеющаяся же зависимость уровня повышения активности

КФК от длительности РА была недостоверной. Полученные результаты не противоречат данным литературы ( Я.А.Бурбсне, 1972; .Г.ЕбтНагс!, е1 а!., 1985 ). Активность же КФК у больных ДОА по данным Р.А.Хабирова, (1989) была в пределах нормы. Видимо, наличие только дистрофических изменений в мышцах, что имеет место при ДОА, не приводит к повышению уровня КФК в сыворотке кропи больных, что же касается ревматоидного артрита, то при нем в изменении активности фермента может участвовать воспалительный компонент повреждения скелетных мышц.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об участие миофибриллярных белков скелетной мускулатуры тропомнозина и актина, в большей степени тропомиозниа в нмму-нопатогенезе поражения мышц при ревматоидном артрите. Применение описанной модификации иммунофермеитного анализа представляется адекватным методическим подходом для более серьезного изучения патогенетического звена поражения скелетных мышц у больных РА, что позволит точнее оценить тяжесть патоло1 ического процесса и рассмотреть комплекс лечебных мероприятий, вклющающих патогенетически обоснованную и дифференцированную терапию.

Резюмируя сказанное, можно заключить, что поражение скелетных мышц при РА по данным клинических, биохимических, иммунологических исследований находится в определенной зависимости от степени активности и длительности заболевания, характера течения, выраженности и прогрессирования его суставных проявлений. Можно предположить, что поражение мышц, имеющееся при ревматоидном артрите, может быть обусловлено не только грубым механическим повреждением и васкулнтом, но и другими патогенетическими механизмами, характерными для РА.

ВЫВОДЫ

I; У больных ревматоидным артритом с помощью разработанного варианта нммуноферментного анализа антитела к миофибрилляр-ным белкам скелетной мышцы - тропомиозину н актину выявляются в большем проценте случаев и с более высоким уровнем их содержания, чем у больных ДОА и здоровых лиц. ^

2. Антитела к скелетному тропомиозину у больных ревматоидным ар1ритом выявляются чаще и количество определяемых антител к нему выше, чем к актину, что может играть определенную роль в им-муиопатогенезе ревматоидного поражения мышц.

3. Уровень антител к скелетному тропомиозину у больных ревматоидным артритом зависит от активности, характера течения заболевания, наличия мышечного поражения (полимиозита). У больных РА с мышечным поражением (полимиозитом) содержание антител к тропомиозину и частота их выявления значительно выше, чем у больных без полимиозита.

4. Содержание антител к скелетному актину у больных ревматоидным артритом практически не зависит от активности, характера течения, длительности и мышечного поражения.

5. Уровень КФК у больных ревматоидным артритом с мышечным поражением (полимиозитом) выше, чем у больных без полимиозита.

6. Количество антител к тропомиозину у больных ревматоидным артритом находится в прямой коррелятивной связи с содержанием РФ, ЦИК, иммуноглобулинов А, М, О, уровнем КФК.

7. Определение антител к тропомиозину обладает диагностической информативностью при РА и высокое их содержание свидетельству;;. о наличие полимиозйта, что может быть использовано для

ранней и дифференциальной диагностики мышечного поражения при ревматоидном артрите.

8. Динамика антител к скелетному тропомнознну на фоне проводимой терапии позволяет использовать эти показатели в качестве критерия эффективности лечения больных РА с наличием мышечного поражения (полимиозита).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение антител к скелетному тропомнознну нммунофер-ментным методом целесообразно использовать в клинической практике для диагностики поражения мышц по типу полимиозита у больных РА, особенно для ранней диагностики при отсутствии иыражешюй клинической симптоматики полимиозита, считая за норму показатели здоровых лиц (М+28): значения экстинкции для тропомиознновых антител до 0,17, актиновых до 0,14. Патологическим счтается количество антител, превышающее данные показатели.

2. У больных РА определение антител к тропомнознну может быть использовано наряду с другими методами для дифференциальной диагностики мышечного поражения у больных РА и больных ДОА.

3. Определение антител к тропомнознну в ряду других тестов целесообразно использовать для ко!гтроля за эффективностью проводимой терапии у больных РА с мышечным поражением, особенно при наличии полимиозита.

ПУБЛИКАЦИИ:

I. Иммобилизированные антигенные препараты с магнитными свойствами в диагностике ревматических заболеваний. II II съезд.

терапевтов Киргизии. Фрунзе. / Тезисы докл. - 1988. (соавт. И.П.Гон-тарь, С.ВЛевкин, Г.Ф.Сычева, И.А.Зборовская ). .

2. Определение антшеардиальных антител с помощью нммобили-зированных граиущфоваиных препаратов с магнитными свойствами. // Актуальные проблемы ревматологии. - T.XXXXI. - Волгоград, 1989.

- С. 158-159. ( соавт. И.П.Гоитарь, М.В.Никитин ).

3. Wide Range uns diagnostic preparation in Reumatofogy. // 2th Internacional Congress oflmmunology: Abstr. • Berlin, 1989. • p. 851. (I.P. Contar, S.V.Lcvkin).

4. Гранулированные иммуносорбенты с магнитными свойствами

- как -диагностические препараты в ревматологии. // Всесоюзный иммунологический съезд / Тездокл. - Москва, 1989. - Т.2 - С. 34. (соавт. И.П.Гонтарь, Г.Ф.Сычева ).

5. Использование нммобилизированного Г-актнна с магнитными свойствами в химии и эксперименте. H Вопросы медицинской химии. -1990. - Т.Зб. №2. - С. 28-29. ( соавт. И.П.Гонтарь, Г.Ф.Сычева).

6. Иммобилизация миокардиального тропомиозина. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1990. - № 4. - С. 330332. ( соавт. И.П.Гонтарь, Г.Ф.Сычева, В.П.Подзолков, М.В.Никитин, И.А.Зборовская ).

7. Способ получения антигенного препарата для определения антшеардиальных алтител. / Положительное решите о выдаче патента Российской Федерации на изобретение № 5026305. - 1991. (соавт. И.П.Гонтарь, А.БЗборовский, Г.Ф.Сычева ).

8. Антитела к тропомиозину - как маркер поражения скелетных мышц при РА. // Актуальные проблемы медицинской науки и практики. / Тездокл. XII конференции молодых ученых. - Волгоград, 1992. -С.2Г.

9. Ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения. / Сблаучных трудов. - Волгоград. 1992. ( соавт. И.П.Гонтарь, Г.Ф.Сычева, В.П.Подаолков, М.В.Никитин, А.Б, Зборовский.)

10. Диагностическое значение определения антител к отдельным • белкам скелетной мышцы при РА. // Современные проблемы ревматологии / Тез докл. I съезда ревматологов России. - Оренбург, 1993. -

И. Immobilized granulated antigenicprcparation with magnetic properties. // Technospan. - 1993. - VI, 1. p. 13. ( I.P.Gontar, G.F.Syshe-va).

12. Клинико-диагностическое значение иммунных реакций с мно-фибриллярными белками скелетной мышцы у больных PA. II Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. XIII конф. молодых ученых. / Сб.научных работ. - Волгоград, 1993. - С. 31. (соавт. А.В.Бондаренко, Н.И.Емельянов).

13. Антитела к миофибрнллярным белкам скелетной мышцы в . диагностике ревматоидного артрита. II Тер.арх. - 1995. - № 8. - Т.67 -С. 54-56. ( соавт. А.Б.Зборовский, И.П.Гонтарь, А.В.Бондаренко, Г.Ф.Сычева).

С.447