Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика фиброзирующего альвеолита при поли- и дерматомиозите

На правах рукописи

р Г Б С Д

г 8 г::г

БОНДЛРЕНКО Инна Борисовна

СЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИБРОЗИРУЮЩЕГО АЛЬВЕОЛИТА ПРИ ПОЛИ- И ДЕРМАТОМИОЗИТЕ

14.00.05— внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002 г.

Работа выполнена б Московской медицинской академии имени И М.Сеченова

академик РАМН, профессор ипрц^ппдаг'ппнпент РАМН. ппоЛессоп

мухнн 11.Л. Насоноп Е.Л.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Даниляк И.Г КлячкннЛ.М

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет имени Н.И.Пирогова

Защита состоится «_»_ 2002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, Москва, Малая Черкизовская ул., 7)

ПК ~ 111 А у 1С1 у шп^рш^щ 11Э*Л5аХ1Г1Л л

А -т-.-^гЬггт" " ?00? г-

у ченыи секрешрь дшл-ер^цтшшли ^ииыа,

доктор медицинских наук, профессор Белков С.А.

Актуальность проблемы.

Полимиозит и дерматомиозит (ПМ/ДМ), в связи с увеличением их распространенности, тяжестью течения и высоким процентом инвалидизации и летальности при этих заболеваниях, в настоящее время привлекают пристальное внимание ревматологов, терапевтов и организаторов здравоохранения. Тяжесть течения этих миопатий обуславливается не только собственно поражением мышц, но и патологическим процессом со стороны некоторых других систем органов, в частности, легких (Мухин Н.А., Серов В.В., Корнев Б.М. и др., 1995, Насонов Е.Л. и др., 1996,. Акта М„ Нага Н„ БаЫат М., 1999 и т.д). Дифференциальная диагностика поражений легких, ассоциированных с ПМ/ДМ, и сопутствующей легочной патологией затруднена. Кроме того, иногда поражения легких - чаще всего фиброзируклций альвеолит (ФА) - развиваются одновременно или даже опережают проявления миопатий. Немногочисленные и противоречивые работы, касающиеся частоты и структуры легочной патологии при ПМ/ДМ не дают возможности сформулировать единую точку зрения по этим вопросам (Насонов Е.Л. и др., 1996, Тагдо(Т 1989, Оо1аказ М.С., 1992, ЬЫопэка 8., В^гсгук М.,1999).

Нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), диффузионной способности легких (ДСЛ), их корреляция с изменениями цитологического состава жидкости бронхоальвео-лярного лаважа (ЖБАЛ) при миопатиях с ФА практически не изучены. В последнее время появляются данные о значении анти-1о-1 -антител в диагностике ФА при ПМ/ДМ и прогнозе болезни, однако, таких работ мало, а в отечественной литературе они отсутствуют.

Таким образом, проблема изучения частоты, клинико-функциональных особенностей поражения легких (главным образом ФА) при ПМ/ДМ, оценка диагностических возможностей различных методов исследования представляется актуальной для науки и практики.

Целью настоящего исследования было:

Определить клинико-иммунологические особенности ФА у больных ПМ/ ДМ и разработать подходы к его диагностике.

Для выполнения цели исследования были поставлены задачи:

1. Изучить распространенность и особенности течения ФАприПМЩМ.

2. Определить зпачеппе показателей ФВД, ДСЛ п ретгеполоппеских методов исследования для диагностики ФА при ПМ/ДМ.

3. Охарактеризовать изменения цитологического состава ЖБАЛ при ФА у больных ПМ/ДМ.

4. Исследовать уровень анти .Го-1-антител у больных ПМ/ДМ с ФА.

5. Оценить значение исследованных показателей для дифференциальной диагностики,

определения прогноза и тактики лечения ФЛ при 11М/ДМ.

Няучцян ипщпна

л ттпг-^пт-п ^Т» А . ' ¿Сглтгчг™ ГТ \ :Т / П \ 1 || ГЧЛт'И и|'|/.ч'| ТТС ТТЛГТТСТТТГТМ Й|ПШШ ЫЛПЯТН СЛ*1* -

стировать поражение легких у больных ПМ/ДМ, но недостаточно для верификации ФЛ. Впервые показано, что исследование ЖБАЛ помогает диашостировать характер альвео-

них стадиях его развития, исследование ДСЛ является наиболее чувствительным функциональным тестом, характеризующим степень поражения альвеол и/или васкулита при ФА у больных ПМ/ДМ. Доказано значение повышенного титра анта1о-1 -антител как маркера активности иммунного воспаления у больных ПМ/ДМ с ФА и связь этого теста с тяжестью и прогредиентностыо ФА при ПМ/ДМ. Практическая значимость:

Установлено, что поражение легких развивается у 55% больных ПМ/ДМ. Предложена схема диагностики ФА у больных ПМ/ДМ, включающая в себя клинические данные, рентгенографию легких, КТВР, исследование ФВД, цитологию ЖБАЛ, определение ДСЛ. Определены группы пациентов с увеличением в сыворотке крови титра анти 1о-1 -антител или с «антисинтетазным синдромом», которые нуждаются в комплексной терапии глюко-кортикостероидами (ГКС) и цитостатиками.

Апробация и публикация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, ноябрь 2000 г., Санкт-Петербург, на конгрессе Европейского

1 ! \i 1 .'Ч/НПЧ I [ I > ÎMHKiUiHII.

цииях в отечественной и зарубежной литературе. Структура работы.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введе-

ния, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, который содержит 59 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 рисунками и содержит 40 таблиц.

Результаты собственных исследований.

Общая характеристика обследованных больных и методы исследования..

Общая характеристика больных.

В период с 1995 по 1999 гг. в клинике терапии и профзаболеваний им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова и НИИ ревматологии РАМН были обследовали 70 больных, у которых проводилась верификация диагноза ПМ/ДМ и/или дифференциальная диагностика ФА.

В результате проведенного обследования на основании специально разработанного протокола все больные были разделены на 4 группы, распределение больных по группам, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов обследованных групп по полу и возрасту.

Группы обследованных п Мужчины Женщины Средний возраст, лет

п % п %

ПМ/ДМ с ФА 25 3 12 22 88 40,7+2,87

ПМ/ДМ без ФА 20 3 15 17 85 44,2+2,17

ИФА 15 6 40 9 60 42,7+2,46

Саркоидоз 10 2 20 8 80 36,7±1,98

Здоровые некурящие 15 7 46 8 54 38,4+3,21

Основную группу составили 25 пациентов с ПМ/ДМ с ФА в возрасте от 15 до 66 лет (в среднем 40,68+2,87), мужчин было 3 (12%), женщин 22 (88%). Самыми молодыми были три девушки (16,15 и 15 лет) — 12%, старше 60 лет —3 женщины (12%).

I группа сравнения была представлена 20 больными с ПМ/ДМ без ФА в возрасте от 30 до 60 лет (в среднем 44,2±2,17), мужчин было 3 (15%), женщин 17 (85%).

II группу сравнения составили 15 больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА) без миопатий в возрасте от 25 до 59 лет (в среднем 42,73+2,46), мужчин было 6 (40%), женщин 9 (60%).

При исследовании среднего возраста больных достоверных различий между основной группой и двумя группами сравнения (р>0,05) обнаружено не было. Кроме того, оче-

видно преобладание лиц женского пола в обследованных группах пациентов, что согласуется с данными литештчиы.

ЧГтЯТТЯГ**, пиа РПЯВИ1ГГРТТТ.ТТПГП ЯНЯТТИ7Я тит-пя ЯНТМ-Тп-1-ЯНТИТРИ ГТЛИППП'Тк'Ч КППТШ

здоровых некурящих добровольцев, мужчин 7 (46%), женщин 8 (54%). Методы исследования.

мокроты, одышка, боль/дискомфорт при дыхании, температурная реакция, результаты объективного обследования (изменения границ легких, ригидности грудной клетки, высоты стояния диафрагмы, перкуторного звука и дыхания на стороне поражения, хрипы, крепитация, шум трения плевры). Всем больным выполнялись общепринятые анализы крови и мочи, в сыворотке крови определялись уровни общего белка, альбуминов, а]-, «2-, Р- и у-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот, С-реактивного белка, ревматоидного фактора (РФ), содержание иммуноглобулинов М, в, А, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), активность креатинфосфокиназы (КФК), исследовались титры анти-1о-1-антител, проводилась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, электрокардиографическое исследование (ЭКГ)-

У больных основной группы и 2-й группы сравнения исследовались показатели кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови, ФВД, ДСЛ, проводилась фиб-робронхоскопия (ФБС) с последующим цитологическим исследованием ЖБАЛ (в качестве контрольной группы были взяты здоровые некурящие лица (п=15)), у части пациентов выполнялась также сцинтиграфия легких, КТВР и эхокардиографическое исследование

\;.;\1кк'р.> с!\к'нсни.1 «и !сд\с«ы\ н.циме1|ч>1< лис пиона ши. пр|'к.].:.мыс программы ■•.>РГСЛЯЦН<Ч1Ч>Ч0 ;:п,и;н:! к осниИ'.' анлч;.:! ^чп; о;,,-";-.; ! < юней ¡ро шцм'«, а;-

Бир-^а-'.м 1.:}оо;.)ю и .младп.^суи ¡имод;^ профес-

сорам кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им И.М.Сеченова Л.В.Козловской и Б.М.Корневу, профессору кафедры ревматологии ФППО ММА им И.М.Сеченова Н.В.Чичасовой, профессору кафедры хирургии ММА им. И.МСеченова

А.А.Овчинникову, руководителю лаборатории иммунологии НИИ пульмонологии МЗ РФ д.м.н. Ю.СЛебедину, ассистенту кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им ИМ.Сеченова к.м.н Е.НЛоповой, а также всем сотрудником этой кафедры и Клиники нефрологии, терапии и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева за помощь в выполнении фрагментов настоящего исследования.

Клиническая характеристика ФА у больных ПМ/ДМ и ИФА.

В направительном диагнозе ни в одном случае не было сведений о патологии органов дыхания у обследованных больных, в окончательном диагнозе поражения органов дыхания верифицированы у 25 пациентов (55%).

При обследовании больных был выявлен симптомокомплекс поражений легких, который при последующем анализе был расценен как фиброзирующий альвеолит (ФА). У 1 пациента в процессе обследования была диагностирована внутрибольничная пневмония, однако, в последующем пневмония разрешилась, изменения у больного носили двусторонний характер, был верифицирован ФА. Ни у одного больного не было выявлено экссу-дативного плеврита, как самостоятельного заболевания или осложнения ФА, что соответствует данным литературы о редком выявлении экссудативного плеврита у больных ПМ/ДМ [Илькович М.М., 1998, Chatte G., Boyer J., 1992]. Плевральные спайки, заращение синусов отмечены у 12 больных.

В основной группе больных продолжительность основного заболевания ПМ/ДМ в целом по группе была 3,57+0,56 года (табл. 6), у больных ПМ — 3,32+0,81 года, ДМ — 3,38+0,70 года. У 12 больных (48%) ПМ/ДМ продолжался не более 2-х лет, у 11 (44%) — не более 4-6 летУ 2 (8%) пациентов стаж заболевания составил 8 иЮ лет.

Длительность поражения органов дыхания к моменту обследования пациентов составила в среднем 1,63+0,26 года (от 0,5 до 4,5 лет) и была достоверно меньше, нежели длительность проявлений миозита (р=0,014). В среднем признаки ФА у пациентов основной группы появились через 1,88+0,44 года после начала ПМ/ДМ.

У больных группы сравнения (ИФА) поражение легких продолжалось в среднем 4,55+0,83 года. В данную группу вошли как пациенты с только что диагностированным ИФА (min=0,5 года), так и лица с большим стажем заболевания (тах=12 лет). Большинство больных (9, 60%) имели достаточно длительный стаж заболевания: от 4 до 8 лег, 1 (6.7%) —12 лет, стаж заболевания 5 (33.3%) больных был менее 2 лет. Длительность поражения легких у больных группы сравнения достоверно больше чем у пациентов основной группы (р=0,0002).

Среди пациентов основной группы не курили 23 пациентки (92%), 2 мужчин (8%) курили в течение 15 и 20 лет но бросили курить в начале заболевания ПМ/ДМ (р<0,001).

Среди пациентов группы сравнения не курили большинство (73,33+11,42%;

V ТТЛТ ЛЛЧЛПИЛИ

тела до 38-39° было отмечено у 17 (68%) больных и явилось преобладающим, у остальных 8 (32%) заболевание развивалось постепешю. Таким образом, для ПМ/ДМ более харак-

вирусной инфекцией (ОРВИ), у 8 (32%) больных причина неизвестна. Две молодые девушки 15 и 16 лет, страдавшие ДМ, четко связывали начало заболевания с физической нагрузкой (посещение дискотеки).

У пациентов группы сравнения (ИФА) в 60% случаев причина возникновения ИФА осталась неизвестной, у 40% больных причинным фактором была ОРВИ.

Манифестация болезни у пациентов основной группы была достаточно типична для больных ПМ/ДМ (рис. 1).

кашель поражение суставов эритема лихорадка

□ группа сравнения (ИФА)

□ ПМ/ДМ с ФА

л

■л-.

затруднение глотания >•■ ч^*'."' И'Ц'А- - ■'КМ'л;/» д. ';"!"■" одышка

ЖГГ"''

слабость мышп п\к' вв

0%

20%

40%

60%

80%

10

¡¡.1 ^

(ПМ/ДМ с ФА) и группы сравнения (ИФА).

Наиболее характерными для начала заболевания оказались: общая слабость (100% больных), слабость мышц шеи, плечевого пояса и нижних конечностей, одышка при фи-

зической нагрузке (80%, р<0,01), затруднение глотания (72%, р<0,05), эритема лица и (или) зоны декольте, боли в суставах.

Наиболее характерным признаком начала поражения легких у больных с ИФА явилась одышка, которая наблюдалась у всех пациентов. Наличие кашля беспокоило 66, 7% больных, лишь 5 больных (33,3%) не предъявляли жалоб на кашель (р<0,05 при одностороннем тесте). Достоверно чаще (р<0,05) в начале заболевания выявлялась общая слабость, которая беспокоила 66,7% больных. Лишь у 20% больных заболевание сопровождалось лихорадкой (р<0,01), 26,7% больных предъявляли жалобы на умеренные артралгии (р<0,01). Достоверно реже встречались эритема лица и зоны декольте (13,3+8,7% р<0,01) и затруднение глотания (6,7+6,4% р<0,01). Слабость мышц шеи, плечевого пояса и ног не наблюдалась ни у одного больного.

Таким образом, в группе больных ПМ/ДМ достоверно чаще обнаруживали связь появления первых признаков заболевания (р=0,046 при одностороннем тесте) с какой-либо конкретной причиной, однако различий в частоте выявления ОРВИ, как причины заболевания, между группами не было. Общая слабость была достоверно более характерна для пациентов основной группы (р<0,01). В то же время одышка была более характерна для манифестации ИФА (р=0,035 при одностороннем тесте). Симптомы миозита (мышечная слабость, затруднение глотания, эритема) достоверно чаще наблюдались у пациентов основной группы (р<0,01). Различий в частоте выявления кашля и поражения суставов не было.

Клиническая манифестация заболевания у больных основной группы представлена на рис. 2. Одышка в той или иной степени отмечалась у подавляющего большинства больных ПМ/ДМ с ФА (88% р<0,01), причем при физической нагрузке — в 20 случаях (80%), у 2 пациентов (8%) — в покое (р<0,05). При целенаправленном опросе степень выраженности одышки являлась достаточно объективным критерием, позволяющим судить о поражении легких. Так, большинство больных указывали, что в начале заболевания было тяжело дышать из-за физических усилий, связанных с болью при растяжении грудной клетки на вдохе (ощущение «панциря»), в дальнейшем появилась одышка, связанная с затруднением вдоха при углублении дыхания, при небольшой физической нагрузке, но без ощущения мышечной слабости. Все больные подчеркивали црогрессирование одышки за последние месяцы, причем пациенты отметили характерную особенность одышки: невозможность глубоко вдохнуть.

Одной из наиболее частых жалоб была общая слабость (19 больных — 76%, р<0,05), причем резкая слабость (невозможность подняться со стула, кровати) отмечена у 20% больных, а выраженная (с трудом передвигается по палате) — у 56% (р<0,05).

акроцианоз

похудание Г 'у'..:. ^' '.•■*:: 1

; - - ■ '-••■_^^

рука механика эритема Готгрона

Т-- ц у. ьоГ

синдроы Рейна эритема боли в грудной клетке артралгии кашель "утиная походка" одышка мышечные боли мышечная слабость слабость

Л V

, 1 .. ,

-•■'■•■:'* -'I

. , ... , , „ , ^ , ... > , >- ,■ • • , ^ ; Г ?

„..„■Ц—„ 1 I I'—- ■I' .' ■ ' . .1.1 I ) _ .1. П1..1 ...1.1 ! I щ ...... ■■

.У ..' "

0%

10% 20% 30% 40% £0% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 2. Клинические проявления заболевания у больных ПМ/ДМ с ФА (п=25).

•Ч> !Ы»Ы\ (6'Г'р) »ХМСЧ.ИИ "ОЧИ Н I рулиий К'КЧЧ'Л *1'|и11ван»ии«« ири |.|»<>1>К1>»! 8.814'.' !|

.юли.Ш^З'лЗи^и^СЛ ПОД } 1 - ниип ЛОПахол, ^пупапныч. V ^п-МЧССлои пш р^олОЙ.

зируемон группы ошечено в о случаях \,24°/о на 10-12 ю. 1 акии небольшой про-

цент больных со снижением массы тела, вероятно, можно объяснить предшествующей терапией ПСС, т.к. у большинства больных отмечена тенденция к ожирению и признаки синдрома Иценко-Кушинга. Эритема лица и/или зоны декольте и синдром Рейно выявля-

лась у 14 (56%) пациентов, у 12 (48%) — эритема Готтрона, отеки ног — у 13 (52%), «рука механика» — у 10 (40%), артралгии — у 16 (64%), деформация суставов — у 6 (24%). Мышечная слабость наблюдалась у всех больных основной группы, причем у 18 (72%) пациентов она носила выраженный характер (р<0,05), симптом «утиной походки» отмечался у 20 (80%) пациентов (р<0,01). Мышечные боли беспокоили 23 (92%) пациентов (р<0,01), хотя лишь у одного они были резкими (р<0,05). На ранних этапах развития ФА цианоз наблюдался только при физической нагрузке и усиливался по мере прогресси-рования болезни. Среди наших больных цианоз и акроцианоз встречались в 14 (56%) случаях.

При физическом обследовании ригидность грудной клетки зарегистрирована у 18 больных (72%, р<0,01), ограничение подвижности диафрагмы у 22 больных (88% р<0,01). Перкуссия легких выявила притупление перкуторного тона, главным образом над нижними легочными полями, у 16 больных (64% р<0,05), которое у 14 больных (56%) оценивалось как умеренное и у 2 пациентов (8%) — как резкое (р<0,01). У 48% обследованных выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, у 3 больных (12%) — жестковатый оттенок дыхания (2 мужчин — бывшие курильщики и 1 женщина — перенесла острый бронхит) (р<0,01).

У 80% больных не было обнаружено хрипов в легких (р<0,01). Характерным при аускультации для больных основной группы было наличие крепитации — 17 пациентов (68% р<0,01), сухие и влажные хрипы выслушивались редко. Крепитация выслушивалась, как правило, с обеих сторон, преимущественно по задней и среднеподмышечной линиям, иногда вплоть до углов лопатки, причем у 7 больных крепитация была нежной («fine crackles»), у 10 — достаточно звучной и грубой («velcrom»).

Частота дыхания (ЧД) в группе обследованных больных ПМ/ДМ с ФА колебалась от 17 до 42 в 1 минуту, среднее значение составило 22,28+1,15 в 1 минуту, большинство больных имели ЧД в пределах 17-25 в 1 минуту.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) у больных ФА в среднем составила 89,20+2,80 удара в минуту. У больных с выраженной одышкой тахикардия была 90-120 ударов в минуту.

Нами проанализированы соответствующие жалобы и данные анамнеза пациентов группы сравнения — больных ИФА (рис. 3).

Одышка наблюдалась у всех больных группы сравнения, примерно половина (46,7%) пациентов жаловались на умеренную одышку, у 8 (53,3%) одышка носила выраженный характер. Общая слабость беспокоила 11 (73,3%) больных (р<0,01), из них умеренная — у 8 (53,3%) и выраженная — у 3 (20%, р<0,05). У 13 (86,7%, р<0,01) больных

отмечался сухой или влажный кашель, у 7 (46,7%) — боли в грудной клетке. Похудание

„ „„„т.;.,™,, Т Тт,™,«-, V 11 111 „^П ПО

днентои данной группы практически отсутствовали.

йвЛюомашля »ставов

зрите из Готтрсиа эритема мь)ше чная слабость "утиная походка" мыше чные боли отеки ног синдром Рейно артралгии акроцианоз боли в грудной клетке похудание цианоз слабость кашель одышка

/Л'*'4.Г-,.Н^ 'Л'-' "Г • V.-' ДМ - " ч'

■^УУГ^' Г Чг^Л'Л'Л УЛ"',;'^ Г . -Л ■

■•■■-;•.. „• .' > ¿-/.у -у,- , ^-У, -"-С.; ,

......."• ' Т?ГГ "Г.:1 ° ■ .'.'„п.-... ¡¡..ы::;,

1 : ■:1:.. , : ' . ■ Ч; ; \ 1 ' .;:: у\ :. : : 1' :г : .' " , . ' \ 11

кардию.

Ригидность грудной клетки встречалась примерно у половины больных группы сравнения (46,7+12,9%). У 11 (73,3%) больных (р<0,01) наблюдалось ограничение под-

вижности диафрагмы. Притупление перкуторного тона отмечалось у 8 (53,3%) пациентов. У 8 (53,3%) больных при аускультации легких выявлялось везикулярное дыхание, у 2 (13,4%) — жесткое и у 5 (33,3%) — ослабленное. Крепитация выслушивалась в 100% случаев, как и в основной группе с обеих сторон, но чаще (12 (80%) больных) была звучной (\'е1сгот).

Сравнительный анализ показал, что симптомы, более характерные для ПМ/ДМ (мышечные боли и слабость, эритема и т.д) достоверно чаще встречались в основной группе пациентов (р<0,01). У больных группы сравнения чаще встречался влажный кашель (р<0,05) и похудание (р=0,035 при одностороннем тесте). Не было обнаружено достоверных различий между двумя группами по частоте выявления общей слабости, одышки, болей в грудной клетке, цианоза и акроцианоза, средних ЧД и ЧСС, а также основных результатов физического обследования. Достоверное различие было обнаружено по частоте выявления крепитации в легких больных ПМ/ДМ с ФА и ИФА: у всех пациентов группы сравнения выявлялась крепитация, в то время как у больных ПМ/ДМ с ФА крепитация наблюдалась лишь в 68,0+9,3% (р<0,05).

Возможности клинико-лабораторных, функциональных и рентгенологических методов диагностики ФА у больных ПМ/ДМ и группы сравнения.

Клинический анализ крови не дает каких-либо специфических признаков заболевания пациентов основной группы. Можно отметить лишь умеренное повышение СОЭ у 22 (88%) больных, а у 2 (8%) она превышала 60 мм/час. Обращало на себя внимание то, что у большинства больных не было выявлено анемии и существенного снижения числа тромбоцитов, хотя многие получали курсы азатиоприна, сандимуна (последнее связано с назначением соответствующей коррегирующей терапии).

При иммунологическом исследовании средние значения показателей иммуноглобулинов А, О, М сыворотки крови не отличались от нормальных величин.

Уровень ЦИК (ЕД) и ЦИК (%) были незначительно повышены (133+17 ЕД и 131,6±31,6%).

Биохимическое исследование крови показало, что С-реактивный белок и РФ в группе больных ПМ/ДМ с ФА встречались достаточно редко (соответственно, у 3 (12%) и 1 (4%) пациента, р<0,01). АНФ был отрицательным у большинства больных (84%, р<0,01).

Одним из признаков миозита при ПМ/ДМ является активность КФК сыворотки крови, у обследованной группы больных это значение оказалось резко повышенным и составило 1382+351 МЕ. Активность КФК сыворотки крови у 16 пациентов (64%) была не выше 1000 МЕ (р<0,05), из них только у 7 (28%) она была нормальной. У 5 (20%) она

составляла 1000-3000 МЕ, у 3 (12%) -3000-5000 МЕ, у 1 (4%) — более 6000 МЕ.

ких же — лейкоцитоз до 17,60x109/л. При иммунологическом исследовании средние значения показателей иммуноглобулинов А, О, М сыворотки крови не отличались от нор-

ЕД.

При биохимическом анализе крови С-реактивный белок вообще не выявлялся, а РФ и АИФ были обнаружены у 2 (13,3%) больных ИФА (р<0,01).

Средний уровень активности КФК составил 30,2+7,6 МЕ и был в пределах нормы у всех пациентов.

Таким образом, как в основной группе, так и группе сравнения, показатели клинического, биохимического и общепринятого иммунологического исследования в основном оставались в пределах нормальных величин, а группы достоверно не отличались между собой. Исключение составляет лишь СОЭ, которая была увеличена у подавляющего большинства пациентов обеих групп без достоверных различий. В биохимическом анализе крови больных ПМ/ДМ с ФА уровень КФК был значительно выше, чем у больных группы сравнения (ИФА) (р=0,007), а у последних был выше средний уровень ЦИК, хотя и не достоверно.

Рентгенологические изменения были выявлены у всех 25 больных с ПМ/ДМ с ФА. Первыми признаками поражения легких являлись изменения прозрачности по типу «ма-

Ж01Ш1..Ч (р- 0.01 I Игий.'ИНШе'Н.ЧО V КОТОНИНЫ '">•) !Н!!.!\ |>Ы ¡.1 ПГЧ'.К. 'а» ¡Л'!.! Г'.'!;1

'¿.ХЮ!.'., щл^рч-ию^| и, 1 спи, а но мерс цри-

Р^с^ггКа ь пля »-(поп »леп^ни ъьшьлллись у 20 (оО^о; иаи>ных (р^0,01)'. ячеистая (5 больных — 32%) и сетчатая (10 больных — 40%) деформация легочного рисунка, лишь 2 больных (8%) имели картину сотового легкого(р<0,01). Изменение высоты стояния диафрагмы отмечено у 60% больных, однако резкое уменьшение объема легких было обна-

ружено лишь у 3 больных (12%) (р<0,05). Плевральные изменепия были выявлены только у 28% больных (р<0,05). Признаки легочной гипертеизии по данным рентгенологического исследования были обнаружены у 40% больных, а признаки легочного сердца — лишь у 16% (р<0,01). Увеличения бронхопульмональных или трахеобронхиальных лимфоузлов найдено не было.

У 13 больных была произведена КТВР, которая позволила выявить увеличение бронхопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов лишь у 4 (30,8%) больных, у остальных гипертрофии лимфоузлов не отмечалось (р<0,01).

Умеренные очаговые и интерстициальные изменения по данным КТВР выявлялись у 38% больных, что совпадало с данными рентгенографии.

У большинства пациентов группы сравнения (ИФА), по рентгенологическим данным, не отмечались очаговые изменения в легких (р<0,01). В то же время интерстициальные изменения были обнаружены у всех больных ИФА, причем у 60% они были выраженными. Изменения прозрачности по типу «матового стекла» наблюдались у 33,3% больных (р<0,05). У большинства больных (66,7% р<0,05) наблюдалось изменение уровня стояния диафрагмы, хотя резко поднятая диафрагма определялась лишь у 6,7% (р<0,01). Изменения легочного рисунка определялись у 14 (93,3%) больных (р<0,01), у 33,3% наблюдалась сетчатая деформация, у 40% — ячеистая, у 3 (20%)— картина сотового легкого. Большинство больных группы сравнения (93,3%) имели различные изменения плевры (р<0,01). Признаки легочной гипертеизии и легочного сердца определялись у 33,3% и 26,7% больных соответственно (р<0,05). Увеличение бронхопульмональных лимфоузлов обнаружено не было.

Для уточнения характера патологических изменений у 8 больных была выполнена КТВР, которая оказалась более чувствительным методом и позволила обнаружить у 62,5% больных умеренные очаговые изменения. Интерстициальные изменения при КТВР наблюдались у всех обследованных больных группы сравнения: у половины больных они расценивались как умеренные и у половины — как выраженные. Таким образом, КТВР существенно дополняла данные обычного рентгенологического исследования.

Сравнительный анализ обнаружил различия в рентгенологических данных больных двух групп: умеренные интерстициальные изменения на рентгенограммах чаще описывались у больных ПМ/ДМ с ФА (р<0,05), выраженые — у больных ИФА (р<0,01). При анализе данных КТВР у больных группы сравнения также чаще отмечались выраженные интерстициальные изменения (р<0,01).

При исследовании ФВД те или иные нарушения были обнаружены у большинства больных ПМ/ДМ с ФА.

Средние значения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного вы-

лей практически не отличались от средних значений, что свидетельствует об однородности выборки по данным ФВД. Лишь 6 (24%) больных имели ЖЕЛ в пределах возрастной

(24%) больных ЖЕЛ была уменьшена незначительно, эти больные получали достаточно адекватную и эффективную терапию до момента настоящего обследования. Выявленное снижение ОФВ] у большинства больных объясняется низкими значениями ЖЕЛ и не может расцениваться как признак нарушения бронхиальной проходимости. Значение теста Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) превышало норму, что можно объяспить резким снижением ЖЕЛ, вследствие чего форсированный выдох заканчивался быстрее, чем за 1 секунду. Это приводит к искусственному увеличению отношения ОФВ1/ЖЕЛ. Средние значения максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ЖЕЛ (МОС25, МОС50 и МОС75) не отличались от нормы, что позволило сделать вывод об отсутствии нарушений бронхиальной проходимости у больных ПМ/ДМ с ФА.

Практически у всех больных было выявлено значительное и резкое снижение ДСЛ (среднее значение 61,4+3,6% от должного - резкое снижение), что обусловлено как уменьшением легочных объемов, так и ухудшением самого процесса диффузии газов за счет патологических процессов в межальвеолярных перегородках. Следствием диффузионных нарушений у больных было ухудшение условий газообмена и соответственно на-

к нормальным '»ычсыкм и'.¡¡.ко ■■ I «ьиьмке. \ «сииьнмч п:ччч''!!оь «•>:ч» оы ¡а ам/мч:') :•

1:0 ^ м0Л/*иы.чи1 оо-тчипами, ирачем медианы лих показате-

лей отличались от средних значений в сторону ухудшения показателей (ЖЕЛ составляла 30-60% от должного, только 5 пациентов группы сравнения имели ЖЕЛ на уровне условной нормы; ОФВ] был снижен у 66,7% больных). Средние значения МОС 25, 50 и 75 на-

ходились в пределах нормы и медианы этих показателей практически не отличались от средних значений. Тест Тиффно был в пределах нормальных величин или несколько превышал норму у большинства больных. Последнее характерно для рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания.

У большинства больных ДСЛ составляла 45-60% от должного, у 6 пациентов она была в пределах 30-45%, и у 1 больного была снижена до 22%. Среднее значение ДСЛ было резко снижено по сравнению с нормальными показателями и составило 44,5+3%. Медиана незначительно отличалась от среднего значения. Размах показателя был невелик, минимальное и максимальное значения колебались от крайне резкого до резкого снижения. У большинства больных группы сравнения РаОг было значительно снижено (в среднем 61,4+2,6 мм.рт.ст.) и находилось в пределах 55-65 мм.рт.ст., у 3 больных оно составило 70-80 мм.рт.ст. и у двух пациентов Ра02 было снижено до 40-50 мм.рт.ст. Ра02. Сатурация крови была также снижена, средний уровень составил 86,3+1,7%, а больных с нормальной сатурацией крови в группе сравнения не было.

Таким образом, у больных основной группы в отличие от группы сравнения (ИФА) в меньшей степени снижались легочные объемы, при этом снижение ДСЛ предшествовало появлению рестриктивного синдрома. Одной из характерных особенностей нарушения ФВД у больных ПМ/ДМ с ФА было преобладание степени выраженности нарушений диффузии по сравнению с более умеренными рестриктивными нарушениями. У ряда больных (28%) выраженные и резкие нарушения ДСЛ зафиксированы при умеренном снижении легочных объемов, последнее может свидетельствовать о преобладающем поражении именно капиллярного русла, т.е. — текущем васку.тите.

Также были обнаружены достоверные различия диффузионной способности легких у больных основной группы и группы сравнения. Для больных ПМ/ДМ с ФА была характерна более сохранная ДСЛ, чем у больных с ИФА (р=0,02), соответственно для больных ПМ/ДМ с ФА были характерны более высокие уровни РаОг и сатурации крови (р=0,0008 и р=0,002 соответственно).

Результаты ФБС и цитологическая картина ЖБАЛ у больных ПМ/ДМ с ФА. пациентов групп сравнения и контрольной группы.

ФБС была выполнена всем больным с ПМ/ДМ с ФА, У 5 больных отмечена малоподвижность или неподвижность правой голосовой связки, у 6 — незначительные катаральные изменения слизистой, у 4 — признаки субатрофии слизистой. У остальных больных эндоскопическая картина была нормальной (р<0,01).

Бронхоскопическое исследование пациентов группы сравнения, также как и у пациентов основной группы, не выявило изменений слизистой бронхиального дерева.

Признаки катарального бронхита определялись только у 33,3% больных (р<0,05),

ЯТПпЛ|1-!а ГТТНЧЫ^'ЛМ Кпоиуг»о -Л' Л '70/. 014

, /___-Г\ ПС .

лучены следующие результаты ( рис. 4).

50%- у:

40%

30%-

20%

10%-

о%-

23%

16%

- - 1% ■

Альвеолярные Лимфоциты Нейтрофилы Эозинофилы

макрофаг»

Рис. 4. Анализ цитологического исследования ЖБАЛ у больных ПМ/ДМ с ФА.

Средний показатель цитоза лаважной жидкости пациентов основной группы был незначительно повышен по сравнению с нормой (0,25+0,02x106). Подавляющее большинство больных (15 пациептов 60%) имели цитоз ЖБАЛ 0,2-0,Зх106 (верхняя граница нор-

т~\ тг т„ ... . _____г\ г 1 ' •» — -- г

границу нормы (9% и 10%), у 84% - превышал норму и составил от 14% до 46%. У 21 пациента количество нейтрофилов лаважной жидкости было увеличено, причем в одном случае — до 67% и только у 4 находился в пределах нормы. Количество эозинофилов

ЖБАЛ у большинства больных (68%) находилось в пределах нормы.

Таким образом, по данным цитологического исследования ЖБАЛ, у 24 (96%) больных ПМ/ДМ с ФА наблюдался активный альвеолит, при этом смешанный альвеолит наблюдался у 19 (76%) пациентов, у 4 (16%) —лимфоцитарный, у 1 (4%) — нейтрофиль-ный.

На рис. 5 представлены результаты анализа цитологии ЖБАЛ больных группы сравнения.

Рис. 5. Анализ результатов цитологического исследования ЖБАЛ больных группы сравнения (ИФА).

Среднее значение цитоза ЖБАЛ в группе сравнения было резко повышено (1,45+0,65х10б). У большинства больных количество клеток ЖБАЛ не превышало 1х10б, но у двух пациентов цитоз ЖБАЛ составил 7,5х106 и 7,7х106 (наблюдался активный смешанный альвеолит с преобладанием нейтрофильного компонента). У всех больных группы сравнения содержание альвеолярных макрофагов в лаважной жидкости было снижено в различной степени. Средний уровень альвеолярных макрофагов ЖБАЛ больных ИФА вдвое ниже нормы. Средний уровень лимфоцитов и нейтрофилов ЖБАЛ больных ИФА был повышен (24,6+2,9% и 28,2+4,6% соответственно), причем больных с нормальным уровнем нейтрофилов ЖБАЛ не было. Количество нейтрофилов ЖБАЛ составляло 1030% у 10 (66,7%) больных, 40-70% — у 4 и только у 1 составило 6%, что также значительно превышало нормальное процентное содержание нейтрофилов. Для большинства пациентов было характерно повышение лимфоцитов до 20-30%, а у 2 наблюдался активный альвеолит с резким повышением количества лимфоцитов ЖБАЛ до 41% и 42%. Среднее количество эозинофилов ЖБАЛ было нормальным.

Таким образом, у пациентов группы сравнения, по данным цитологического иссле-

0%

Альвеолярные Лимфоциты Нейтрофилы Эозинофилы макрофаги

дования ЖБЛЛ, не наблюдался изолированный лимфоцнтарный альвеолит, у Яв.67%

по сравнению с больными ПМ/ДМ с ФА (р=0,021) и большее количество нейтрофилов в лаважной жидкости (р-0,043). Была также отмечена тенденция к различию частоты выяв-

ИФА лимфоцитарный альвеолит не выявлялся (р=0,055 при одностороннем тесте).

Роль антиеннтетазных Jo-1-антител, как маркеров развития ФА у больных с ПМ/ДМ.

Исследование титра анти-Jo-l-антител у большинства больных проводилось в течение первых 10-14 дней после поступления в клинику, на фоне лечения ГКС или ГЬСС вместе с цитостатиками. Активность воспалительного процесса при миозите и внемышеч-ных проявлений у большинства пациентов оценивалась как умеренная.

Исследовался уровень анти-.Го-1-антител в следующих группах больных:

I — основная группа — больные ПМ/ДМ с ФА.

II — больные ПМ/ДМ без ФА

III —больные ИФА

IY—больные саркоидозом легких (рис. 6).

СаркОчдоз :

' : [ 1 ! !

ЯМ с синлпоипм ФА I I 7

Г.'.' t,Г' С4

1-1

0 2 4 6 8 10 12

Рнс.6. Анализ частоты повышения aimt-Jol-aii гител у обследованных больных различных групп.

Повышение уровня анти-Jo-l -антител присутствовало у большинства (18) больных ПМ/ДМ с ФА и только у 2 больных ПМУДМ без поражения легких <р<0,05>. Содержание анти-Jo-l -антител у больных ПМ/ДМ с ФА в среднем составило 34,4+7,8 UE (норма — до 20 UE), причем у 13 больных было в пределах от 20 до 40 UE, у 1 больного — 100 UE и у двух — соответственно, 120 и 141 UE (резкое увеличение). Чаще анти-Jo-l-антитела зарегистрированы у больных ПМ, чем у больных ДМ (соответственно, 72,9% и 60%, р<0,05 при одностороннем тесте).

В отличие от основной группы повышения уровня анти-Jol-антител у больных групп сравнения (ИФА и саркоидозом легких) не было обнаружено ни в одном случае. Это доказывает специфичность анти-Jol-антител для миозита.

Остановимся подробно на характеристике больных с повышенными цифрами анти-Jo-1-антител (13 пациентов). Возраст манифестации ПМ/ДМ составил от 16 до 66 лет, в большинстве случаев до 45 лет. Время появления признаков ФА от начало ПМ или ДМ составило от нескольких дней до 7 лет, причем у 2 больных поражение легких развилось практически одновременно, а у 3 почти одновременно (от 1,5 до 5 месяцев). К моменту обследования уровня анти-Jo-l-антител все больные принимали ГКС от 3 месяцев до несколько лет; течение ПМ или ДМ оценено как подострое у 6 больных и как хроническое у 7 пациентов. В момент обследования у большинства больных (11 человек) доза ГКС была более 40 мг и только у 2 пациентов — 15-20 мг, однако, они принимали цитостатики. Несмотря на нормальное или незначительное изменение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов периферической крови, палочкоядерных нейтрофилов, СРВ и других острофазовых реакций, исследование маркеров миодеструкции продемонстрировало достоверное и значительное повышение в сыворотке крови у обследованных больных КФК. При изучении цитологии ЖБАЛ у этих больных определялось увеличение нейтрофилов и/или лимфоцитов, только у 1 больной 30 лет с подострым течением ПМ диагностирован умеренно выраженный лимфоцитарный альвеолит, у 1 больной 16 лет с подострым течением ПМ — нейтрофильный альвеолит, у остальных 11 — смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный (7 пациентов) или лимфоцитарно-нейтрофильный (4 больных).

У 3 больных было обнаружено резкое увеличение уровня анти-Jo-l-антител, при этом двое больных страдали ПМ, один — ДМ. У двух больных ПМ заболевание протекало остро, было недлительным, в обоих случаях имелись выраженные признаки активности миозита, синдром ФА практически появился одновременно, выявлялся синдром Рейно, имелись другие признаки «антисинтетазного синдрома».

Основные клинико-лабораторные и функциональные характеристики пациентов с верифицированным антисинтетазным синдромом представлены в таблице 2.

Таблица 2. Оспопныс клшшко-лабораторпые характеристики пациентов с выявленным антиснитстззным синдромом (п=10).

70

!п\.'ги ма'Л';!чу г::'. V.-

Наличие сезонности обострений 60

Артриты (артралгии) 90

Синдром Рейно 100

Наличие <.пчки механика. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу 80

Снижение диффузионной способности легких 100

Высокий уровень анти-1о-1-антител 100

Стабилизация или улучшение состояния больных после иммунодепрсссивного лечения 70

Антисинтетазный синдром выявлялся у 10 из 25 обследованных нами пациентов (40%), что в целом соответствует данным литературы [Уо5Ыс1а Б. с1 а1.,1983]. Среди этих 10 больных с верифицированным антисинтетазным синдромом, полимиозит диагностирован у 7 пациентов, дерматомиозит — у 3 пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Фиброзирующий альвеолит развивается у 55% больных поли- и дерматомиозитом и достоверно чаще (у 48% пациентов) манифестирует в течение первых месяцев или до года от начала основного заболевания. О ТГттыыгшргк-нми мярт^рпями г пи прт^ттт.гтячютими о высокой пепоятности пазнития

Л-"ЧГ1Т"П л ' У Ц (ПТШРПТПП Ч'1 'КДШР II.. ГГП/Х т\*1.-ги IIIГопл Ь-ЯЩгта V К (|/г. ' II". М -

4. Для больных поли- и дерматомиозитом с фиброзирующеим альвеолитом наиболее характерен рестриктивный тип нарушения вентиляционной функции со значительным снижением диффузионной способности (в среднем 44,5±3% от должной), опережаю-

'»Г'ТТКОГТН ГГ-'*>ТТТОЯТ:,т)С^"'"ПтТОГС ТПТ^Т""

щим снижение жизненной емкости легких.

5. Повышение уровня апти-Jo-1 -антител обнаружено у 64% больных поли- и дермато-миозитом с фиброзирующим альвеолитом, при этом имеется коррелляция с его наиболее выраженными рентгенологическими признаками и увеличением числа нейтро-филов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Наиболее высокие титры анти-Jo-l-антител (до 100 - 140 UE) выявлены у 40% больных с антисинтетазным синдромом, характеризующимся неблагоприятным течением фиброзирующего альвеолита.

6. Наиболее эффективными методами диагностики фиброзирующего альвеолита у больных поли- и дерматомиозитом являются компьютерная томография высокого разрешения, исследование диффузионной способности легких, жидкости бронхоальвеолярного лаважа и определение уровня анти-1о-1-антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ПМ/ДМ одышка, сухой кашель,, эритема лица, открытых частей тела, синдром Рейно в дебюте заболевания или возникшее в течение первого года болезни свидетельствуют о повышенном риске развития ФА» что требует дополнительного обследования адекватными методами (компьютерная томография, исследование диффузионной способности легких, жидкости бронхоальвеолярного лаважа).

2. Для объективной оценки активности альвеолита при ФА у больных ПМ/ДМ и выбора правильной тактики лечения целесообразно учитывать результаты цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

3. С целью раннего выявления изменений функции внешнего дыхания у больных ПМ/ДМ с ФА необходимо наряду с тестами классической механики дыхания (ЖЕЛ, ОФВь TT, MOC2s.50.75) определять диффузионную способность легких.

4. Для более объективной оценки активности иммунопатологического процесса при ПМ/ДМ, характера, тяжести и прогноза ФА, а так же тактики лечения рекомендуется определение уровня анти-Jo-l-антител.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Фиброзирующий альвео лит как дебют полимиозита ( в соавт. с Макаровой Е.С., Корневым Б.М.)//Практикующий врач. - 1997. -№8. - С. 11-12.

2. Изменения бронхоальвеолярного лаважа у больных с поли-и дерматомиозитом (в соавт. с Корневым Б.М., Макаровой О.В., Насоновым Е.Л.)// Сборник резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 2-5 июля, Москва - 1997-С.152.

3. Клинико-морфологическая характеристика альвеолита при интерстициальных болезнях легких (в соавт. с Поповой E.H., Корневым Б.М., Коган Е.А.)// Сборник резюме 7

Национального конгресса по болезням органов дыхания, 2-5 июля, Москва. - 1997-С.156.

mnrmi.ru F Я k'nnu.'ui р.< к ч п т.""

больных полн-дерматомиозитом (в соавт. с Корневым Б.М., Насоновым ЕЛ, Макаровой О.В.)// Сборник резюме 9 Национального конгресса по болезням органов дыха-

легких у больных с поли и дерматомиозитом (в соавт. с Мухипым Н.А., Корневым Б.М., Насоновым E.JI.)// Сборник резюме 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-4 ноября, С.-Петербург. -2000-С.118.

7. Интерстициальная болезнь легких с высоким уровнем анти-Jo-l антител у больной полимиозитом (в соавт. с Корневым Б.М., Насоновым ЕЛ.).// Русский медицинский журнал -2001 -№7-8. -Том9-С. 298-300.

8. Эффективность различных методов диагностики фиброзирующего альвеолита при поли- и дерматомиозите (в соавт. с Мухиным Н.А., Корневым Б.М.)// Сборник резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания, 9-13 ноября, Москва. -2001-С.И6

9. Serum and BALF levels of inflammatory markers in interstitial lung disease associated with dermatomyoitis and polymyositis (Muhin N., Komev В., Nasonov E) Л World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory Society Annual Congress, 30 August - 3 September, Florence, Italy. - 2000 - 309 s. - P. 4043.

10. Pulmonary disorders in patients with polymyositis and dermatomyositis (Muhin N., Kornev

n 11»..и П. . T " .. . . . tt. —

ПЛ

Актуальность проблемы.

ПолимиозитХ и дерматомиозит (ПМ/ДМ) — заболевания, относящиеся к диффузным поражениям соединительной ткани, в настоящее время привлекают пристальное внимание, прежде всего специалистов-ревматологов, терапевтов, организаторов здравоохранения. Последнее связано как с увеличением их частоты распространенности, так и с тяжестью течения, высоким процентом инвалидизации этих больных (в основном женщин трудоспособного возраста) и летальностью. На фоне активного лечения ПМ/ДМ и внедрения новых методов обследования, сложилось четкое представление, что в достаточно большом проценте случаев тяжесть течения этих миопатий обуславливается не только собственно поражением мышц, но и патологическим процессом со стороны некоторых других систем органов [27; 33; 41; 45; 62]. Первые сообщения об изменениях легких при ПМ/ДМ относятся к 1940 г. [142], когда были описаны случаи аспирационной пневмонии у больных ДМ. Однако, систематическое описание характера и структуры поражения легких появились лишь в конце 80-90" годов XX века [19; 31; 36; 67; 69; 86;]. Последнее обуславливалось скудностью и неспецифичностью большинства клинических проявлений поражений мышечной ткани, трудностями в дифференциальной диагностике поражений легких, ассоциированных с ПМ/ДМ и сопутствующей легочной патологией, а именно собственно осложнениями миопатий (застойные пневмонии, пневмонии, связанные с аспирацией), а также поражениями легких, которые можно расценить как осложнения базисной терапии (прежде всего терапии иммунодепрессантами) [64; 83; 85]. Сложности верификации характера легочной патологии при ПМ/ДМ связаны с еще и с тем, что иногда поражения легких (чаще всего фиброзирующий альвеолит) развиваются одновременно или даже опережают проявления миопатий. Начатое в этих случаях лечение глюхокортикостероидами (ГКС) накладывает отпечаток, «смягчает», задерживает собственно проявления ПМ/ДМ. Поэтому немногочисленные и противоречивые работы, касающиеся частоты структуры легочной патологии при ПМ/ДМ не дают возможности сформулировать единую точку прения по этим вопросам [86; 119; 162].

Стандартное клинико-рентгенологическое исследование является обязательным при диагностике миопатий, однако, оно может выявить лишь пневмоническую инфильтрацию или достаточно выраженное усиление легочного рисунка, и по мнению большинства авторов не является высокоинформативным методом для диагностики фиброзирующего альвеолита (ФА), особенно на ранних стадиях его развития. В ряде случаев клиническими маркерами, свидетельствующими о развитии ФА являются одышка, синдром Рейно, однако, данные литературы об их значимости противоречивы [87; 100; 108; 111]. Нарушения функции внешнего дыхания, исследование диффузионной способности легких (ДСЛ), их корреляция с изменениями цитологического состава жидкости бронхоапьвеолярного лаважа (ЖБАЛ) при миопатиях с ФА практически не изучены [73; 84; 105; 117]. В последнее время появляются данные о значении анти-Jo-l-антител в диагностике ФА при ПМ/ДМ и прогнозе болезни, однако, таких работ мало, а в отечественной литературе они отсутствуют.

Таким образом, проблема изучения частоты, клинико-функциональных особенностей поражения легких (главным образом, ФА) при ПМ/ДМ, оценка диагностических возможностей различных методов исследования представляется актуальной для науки и практики.

Цель исследования:

Определить клинико-иммунологические особенности ФА у больных ПМ/ ДМ и разработать подходы к его диагностике.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и особенности течения ФА при ПМ\ДМ.

2. Определить значение показателей ФВД, ДСЛ и ретгенологических методов исследования для диагностики ФА при ПМ/ДМ.

3. Охарактеризовать изменения цитологического состава ЖБАЛ при ФА у больных ПМ/ДМ .

4. Исследовать уровень анти Jo-1-антител у больных ПМ/ДМ с ФА.

5. Оценить значение исследованных показателей для дифференциальной диагностики, определения прогноза и тактики лечения ФА при ПМ/ДМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Преобладающим видом поражения легких при ПМ/ДМ является ФА, который встречается у 55% обследованных больных.

2. Развитие ФА у больных ПМ и ДМ сопровождается клиническим признаками поражения легочной ткани, наличием активного лимфоцитарного и/или нейтрофильного альвеолита при исследовании жидкости бронхоапьвеолярного лаважа.

3. Для диагностики ФА у больных ПМ/ДМ необходимо наряду с обычным рентгенологическим исследованием проведение компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью (КТВР), а также исследование диффузионной способности легких.

4. Высокий титр анти-До-1 антител может рассматриваться как маркер аутоиммунного поражения легких при ПМ/ДМ и ассоциируется с развитием наиболее неблагоприятного варианта клинического течения заболевания — так называемого «антисинтетазного синдрома».

Научим новизна:

Впервые на основании проведенного комплексного исследования получены данные о частоте ФА у больных ПМ/ДМ в российской популяции больных миопатиями. Установлено, что стандартное клинико-рентгенологическое исследование позволяет диагностировать поражение легких у больных ПМ/ДМ, но недостаточно для верификации ФА. Впервые показано, что исследование ЖБАЛ помогает диагностировать характер альвеолита у больных ПМ/ДМ. Установлено, что компьютерная томография с высокой разрешающей способностью (КТВР) у больных ПМ/ДМ позволяет диагностировать ФА на ранних стадиях его развития, исследование ДСЛ является наиболее чувствительным функциональным тестом, характеризующим степень поражения алы*еол и/или васкулита при ФА у больных ПМ/ДМ. Доказано значение повышенного титра анти.1о-1 -антител как маркера активности иммунного воспаления у больных ПМ/ДМ с ФА и связь этого теста с тяжестью и прогредиентностью ФА при ПМ/ДМ.

Практическая значимость:

Установлено, что поражение легких развивается у 55% больных ПМ/ДМ. Предложена схема диагностики ФА у больных ПМ/ДМ, включающая в себя клинические данные, рентгенографию легких, КТВР, исследование ФВД, цитологию ЖБАЛ, определение ДСЛ. Определены группы пациентов с увеличением в сыворотке крови титра анти .1о-1 -антител или с «антисинтетачным синдромом», которые нуждаются в комплексной терапии ГКС и цитостатиками

Апробации и публикация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, ноябрь 2000 г., Санкт-Петербург, на конгрессе Европейского респираторного общества, август 2000 г., Флоренция, Италия, на конгрессе Европейского респираторного общества, сентябрь 2001 г., Берлин, Германия.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Реализация результатов исследования:

Результаты настоящего исследования, практические выводы и рекомендации внедрены в работу клиники и кафедры терапии и профзаболеваний им. Е М.Тареева ММА им.И.М.Сеченова.

Овьем им структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов работы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и содержит 40 таблиц. Список

ВЫВОДЫ.

Фиброзирующий альвеолит развивается у 55% больных поли- и дерматомиозитом и достоверно чаще (у 48% пациентов) манифестирует в течение первых месяцев или до года от начала основного заболевания.

Клиническими маркерами, свидетельствующими о высокой вероятности развития фиброзирующего альвеолита у больных поли- или дерматомиозитом являются прогрессирующая одышка у 88% пациентов, наличие непродуктивного кашля у 68%, эритема лица, зоны декольте в дебюте миозита и синдром Рейно - у 56%. При цитологическом исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа у 96% больных поли- и дерматомиозитом с с фиброзирующим альвеолитом обнаружен активный альвеолит преимущественно смешанного характера с преобладанием лимфоцитов.

Для больных поли- и дерматомиозитом с фиброзирующеим альвеолитом наиболее характерен рестриктивный тип нарушения вентиляционной функции со значительным снижением диффузионной способности (в среднем 44,5+3% от должной), опережающим снижение жизненной емкости легких.

Повышение уровня анти-.к>-1 -антител обнаружено у 64% больных поли- и дерматомиозитом с фиброзирующим альвеолитом, при этом имеется коррелляция с его наиболее выраженными рентгенологическими признаками и увеличением числа нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Наиболее высокие титры анти-.1о-1 -антител (до 100 - 140 иЕ) выявлены у 40% больных с антисинтетазным синдромом, характеризующимся неблагоприятным течением фиброзирующего альвеолита.

Наиболее эффективными методами диагностики фиброзирующего альвеолита у больных поли- и дерматомиозитом являются компьютерная томография высокого разрешения, исследование диффузионной способности легких, жидкости бронхоальвеолярного лаважа и определение уровня анти-.1о-1 -антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ПМ/ДМ одышка, сухой кашель, эритема лица, открытых частей тела, синдром Рейно в дебюте заболевания или возникшее в течение первого года болезни свидетельствуют о повышенном риске развития ФА, что требует дополнительного обследования адекватными методами (компьютерная томография, исследование диффузионной способности легких, жидкости бронхоальвеолярного лаважа).

2. Для объективной оценки активности альвеолита при ФА у больных ПМ/ДМ и выбора правильной тактики лечения целесообразно учитывать результаты цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

3. С целью раннего выявления изменений функции внешнего дыхания у больных ПМ/ДМ с ФА необходимо наряду с тестами классической механики дыхания (ЖЕЛ, ОФВь ТТ, MOC25.50.75) определять диффузионную способность легких.

4. Для более объективной оценки активности иммунопатологического процесса при ПМ/ДМ, характера, тяжести и прогноза ФА, а так же тактики лечения рекомендуется определение уровня анти-.1о-1 -антител.