Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поражение печени при хронических вирусных гепатитах и их сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией. Прогноз течения и исходы

На правах рукописи

БЕЛОБОРОДОВА ЕКАТЕРИНА ВИТАЛЬЕВНА

ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ И ИХ СОЧЕТАНИИ С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГНОЗ ТЕЧЕ1П1Я И ИСХОДЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2007

003068294

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Черногорюк Георгий Эдинович доктор медицинских наук, профессор Рязанцева Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дыгай Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович доктор медицинских наук Гибадулина Ирина Олеговна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита состоится у.'/^'у^, 2007 года, в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

I

Введение

Актуальность исследования. В настоящее время практическое здравоохранение всех стран мира столкнулось с серьезной проблемой колоссального распространения среди населения гепатотропных HCV- и HBV-инфекций [Шахгильдян И. В. и соавт., 1998; Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004; Ивашкин В. Т., 2005]. При этом доказана способность большинства вирусов к длительной, нередко пожизненной персистеиции в организме инфицированяого. При хронических вирусных гепатитах наблюдается интенсивная скрытая циркуляция возбудителя, что, как правило, приводит к формированию асимптомных труднодиагностируемых вариантов инфекции, неуклонное прогрессирование которых обусловливает после разного по продолжительности клинически латентного периода терминальное поражение печени [Соринсон С. Н., 1998; Хаитов Р. М., 2001; Абдукадырова М. А., 2002]. Несмотря на существенные достижения отечественных и зарубежных гепатологов в изучении механизмов прогрессирования HCV- и HBV-инфекций, многие аспекты данного заболевания еще не нашли окончательного решения. Не выяснены до конца рад вопросов патогенеза ХВГ, а именно факторы, способствующие быстрой прогрессии патологического процесса в печени [Шерлок Ш., 1998; Соринсон С. Н., 1998; Серов В. В., Апросина 3. Г., 2004].

На сегодняшний день является совершенно очевидным, что течение заболеваний печени вирусного генеза имеет значительную вариабельность. В связи с этим, безусловно, актуальными являются исследования, направленные на установление факторов, способствующих быстропрогрессирующему течению патологического процесса в печени и неблагоприятным исходам заболевания [Poynard Т., 1997; Kenny-Walsh Е., 1999; Майер К. П., 2000; Wiese M.et al., 2000; Блюм X. Е., 2005].

В патогенезе хронических вирусных инфекций принципиальны два основных фактора: биологическая стадия жизнедеятельности вируса и характер иммунного ответа макроорганизма [Ferrari С. et al., 1998; Ярилин, А. А., 1999; Boyer N., 2000; Игнатова Т. М., 2002]. Тяжесть течения вирусной инфекции обусловлена сложным комплексом взаимодействия инфекта и хозяина [Koziel, М. J., 1997; Серов В. В., Мухин Н. А., 2000; Маммаев С. Н. и соавт., 2002; Непомнящих Г. И. и соавт., 2002]. Именно на основании реагирования иммунной системы на присутствие вируса выделяют фазы течения ХВГ, длительность и выраженность которых и обуславливают клинику заболевания и скорость прогрессирования процесса в печени [Cheu С., Liaw Y., 1997]. Результаты реакций системы иммунитета на внедрение вируса могут быть различными: вести к уничтожению инфекта; быть недостаточно эффективными, но не приносящими вреда организму и вызывать повреждение органов и тканей, когда под угрозу ставится существование организма [Толокон-ская Н. П. и соавт., 2001; Покровский В. И., 2003]. Чрезвычайно широкое разнообразие и распространение вирусов, способность их к длительной персистенции, тяжелые осложнения и последствия инфицирования для здоровья человека обусловливают необходимость расширения и углубления фундаментальных исследований, касающихся изучения процессов в системе возбудитель инфех-ции-макроорганизм.

В связи с высокой частотой обнаружения вирусных маркеров у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, закономерно встает вопрос о взаимовлиянии повреждающих факторов на печень, каждый из которых самостоятельно может обу-

славливать тяжелое поражение этого органа [Лопаткина Т. Н., 2000; Танащук Е. Л., 2002; Серов В. В., 2004]. Патогенез вирусных гепатитов в сочетании с АБП сложен и малоизучен [Маевская М. В., 2006; Хазанов А. И., 2006]. Механизмы неблагоприятного синергизма алкоголя и вирусов гепатита до конца не ясны. Несмотря на большие успехи в расшифровке механизмов патологического действия этанола на печень, исследователи каждый раз сталкиваются с практической реальностью -действие алкоголя на людей крайне вариабельно и индивидуально [Шерлок Ш., 1999; Гармаш И. В., 2002; Циммерман Я. С., 2004]. Очевидно, что заболевание, обусловленное воздействием алкогольного фактора на печень, является конечным результатом сложного взаимодействия биологической ранимости организма и влияния факторов окружающей среды [Хазанов А. И., 2003], среди которых ведущая роль на современном этапе отводится именно вирусным HCV- и HBV-инфекциям. Раскрытие механизмов прогрессирования процесса в печени с развитием тяжелого фиброза при этиологических факторах алкоголь и вирус, по-видимому, должно происходить во многом с позиции иммуногенетических аспектов, учитывая возможную общность патогенеза при воздействии данных агентов на организм [French, S. W., 1996].

Учитывая, что на сегодняшний день сформировано понятие о наркозависимом эпидемиологическом процессе ХВГ, несомненно, крайне актуальной становится оценка роли токсического агента — опиатов, как во взаимодействии с вирусом, так и в поражении печени при сочетанием генезе [Кожевникова Г. М., 2000; Томилка, Г. С., 2001; Семке В. Я., 2002]. Вызывающие гепатиты вирусы выявляются, как правило, у больных алкоголизмом и наркоманией и нередко в комплексе являются причиной хронических поражений печени [Логинов А. С., 2000; Масе-вич Ц. Г., Ермолаева Л. Г., 2002].

Типовой реакцией на хроническое поражение печени, вызванное множеством причин, включая, алкоголь и персистирующие вирусные инфекции, является -фиброз печени [Маянский Д. Н., 1998; Гарбузенко Д. В., 2001; Пинцани М., 2002; Павлов Ч. С. и соавт., 2005]. За прошедшие 15 лет произошли большие изменения в понимании клеточных и молекулярных механизмов регуляции коллагенооброзова-ния в печени. Установлено, что накопление экстрацеллюлярного матрикса при развитии фиброза печени - не статичный или однонаправленный процесс, а динамичный и регулируемый [Веремеенко К. Н., 1997; Калашникова М. М., 2000; Непомнящих Г. И., 2002]. Суждение о прогнозе хронических заболеваний печени основывается именно на представлении о скорости прогрессирования колагенооб-разования в органе [Poynard Т., 1997]. Патогенетические механизмы, ведущие к фиброзу печени весьма сложны и многообразны. На сегодняшний день становится очевидным, что это сложный динамический процесс, который может подвергаться своевременной терапевтической коррекции. Учитывая это, в настоящее время особое значение отводится изучению интимных механизмов фиброзообразования, что, возможно, откроет новые направления в лечении заболеваний печени.

Цель исследования. На основании комплексного анализа клинико-морфологических данных составить целостное представление об особенностях клинического течения и исходах хронических гепатитов вирусной, алкогольной и соче-танной этиологии; путем вскрытия фундаментальных механизмов повреждения печени, оценки состояния иммунной системы и роли иммуногенетических маркеров разработать патогенетически обоснованные критерии прогноза заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить этиологическую структуру ведущих хронических заболеваний печени на современном этапе.

2. Установить клинические особенности хронических вирусных гепатитов (НСУ- и НВУ-инфекции), протекающих изолированно и в сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией.

3. Представить комплексно морфологическое состояние ткани печени при хронических гепатитах вирусной, алкогольной и опийной этиологии.

4. На основании сопоставления клинико-анамнесшческих и морфологических данных выявить значимые факторы прогрессии заболевания вирусного, алкогольного и сочетанного генеза.

5. Оценить влияние алкогольного фактора на течение хронических вирусных гепатитов с установлением токсических доз и длительности злоупотребления алкоголя.

6. Оценить риск развития тяжелого фиброза печени и установить механизмы фиброгенеза при хронических вирусных гепатитах и их сочетании с алкогольной болезнью и опийной наркоманией.

7. Оценить значение протеолитических ферментов и их ингибиторов в прогрессии фиброза у больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.

8. Оценить роль нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета в патогенезе прогрессироваяия заболеваний печени различной этиологии.

9. Выявить особенности цитокинпродуцирующей способности мононукле-арных клеток крови при хроническом действии гепатотропных повреждающих факторов.

10. Оценить роль полиморфных вариантов генов 1Ь4(С-590Т), !Ы1Ы(150У), ТЫР(0-308А) и 8ЬС11А1(0543Ы) в хронизации и прогрессировании заболеваний печени различной этиологии.

Научная новизна. Впервые комплексно и в сравнительном аспекте с применением современных иммуногенетических, молекулярно-биологических и морфологических методов исследования представлено течение и прогрессирование хронических заболеваний печени вирусного, алкогольного и сочетанного генеза с установлением тяжести поражения органа-мишени. Определена динамика фиброзо-образования в печени при вирусной, алкогольной и сочетанной этиологии заболевания и установлены различные варианты прогрессии поражения печени при НСУ-и НВУ-инфекциях в Западно-Сибирском регионе. Впервые проведена ранжиро-ванность факторов, влияющих на тяжесть фиброза в печени и скорость его прогрессии при НСУ- и НВУ- инфекциях. Установлено, что в большей степени на развитие быстропрогрессирующего варианта течения заболевания влияет сопутствующее употребление алкоголя в высоких дозах, развитие перигепатоцеллюлярно-го фиброза, высокая гистологическая активность патологического процесса, гемо-сидероз печени и иммуногенетический статус пациента. Для течения хронического вирусного гепатита определен протективный аллель А гена ТА'Т-а (<С-308Л) и установлена его ассоциация с низким уровнем продукции провоспалительных цито-кинов - ФНО-а и ИЛ-12, высоким содержанием ИЛ-4 и слабой степенью коллаге-нообразования в печени. Выявлен неблагоприятный иммуногенетический маркер -

генотип «СТ» гена ИЛ-4 (С-590Т), ассоциированный с активными процессами кол-лагенообразования и тяжелым фиброзом в печени.

Впервые для жителей Западно-Сибирского региона определены токсические дозы алкоголя и длительность алкоголизации, значимые для развития цирроза печени при сочетанном (с вирусом) и изолированном действии алкоголя с учетом пола пациента. Для алкогольного генеза поражения печени, впервые проведена ранжированность факторов прогрессии заболевания с определением высокой значимости наличия перигепатоцеллюлярного фиброза, женского пола и в меньшей степени - длительности и дозы употребляемого этанола.

Впервые при хроническом течении заболеваний печени вирусного, алкогольного и сочетанного генеза (вирус, алкоголь, опиаты) в сравнительном аспекте изучены состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета, цитокинпродуци-рующая способность мононуклеаров в сопоставлении с тяжестью и длительностью течения патологического процесса. Полученные результаты позволили впервые установить однонаправленность иммунных реакций независимо от этиологического фактора поражения печени и характерные закономерности реагирования системы иммунитета в условиях хронического воздействия антигена.

Впервые установлена связь прогрессирования фиброза в печени при хроническом течении заболеваний вирусного, алкогольного и сочетанного генеза с ранним дисбалансом механизмов, регулирующих метаболизм коллагена. Уже на первой стадии фиброза печени выявлено снижение активности основных ферментов системы протеолиза, лимитирующих образование фиброзной ткани (коллагеназы, а2-макроглобулииа). Впервые установлена стадийность в процессах прогрессирования фиброза в печени с более значимой ролью воспалительных реакций на начальных стадиях хронизации с последующим ведущим значением низкой интенсивности обмена коллагена.

Практическая значимость. В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях хронических заболеваний печени различной этиологии: вирусной (НСУ, НВУ), алкогольной, опийной и со-четанной, что практически значимо, как абсолютное знание, так и в дифференци-алыю-диагностическом подходе ведения пациентов. Определена роль изученных этиологических факторов и их сочетания в прогрессии поражения печени до стадии цирротического перерождения, в развитии гепатоцеллюлярной карциномы и в летальности пациентов. Выявлены сроки формирования цирроза при вирусном, алкогольном и сочетанном генезе поражения печени, что является важным в определении прогноза течения заболевания. Установлено взаимопотенцирующее влияние вируса и высоких доз алкоголя в тяжести течения патологического процесса. Установлены значимые и ведущие факторы прогрессии, влияющие на степень и скорость поражения печени при хроническом гепатите алкогольного, вирусного и сочетанного генеза. Определены токсические дозы алкоголя опасные по развитию цирроза печени с учетом пола пациента и длительности злоупотребления этанолом. Для пациентов с хроническим вирусным гепатитом установлены морфологические, биохимические и иммуногенетические маркеры быстропрогрессирующего течения заболевания. Полученные знания служат основой для формирования групп риска тяжелого течения заболевания печени и важны в определении тактики ведения больного.

Выявлены характерные морфологические феномены для поражения печени различного генеза, а также ключевые моменты активного коллагенообразования в органе в условиях хронического течения патологического процесса. Все это позволило установить ведущие механизмы прогрессирования фиброза в печени с учетом этиологии и тяжести заболевания, что, несомненно, является важным в понимании патогенетических аспектов коллагенообразования и прогрессии заболевания. Установленные реакции системы иммунитета и протеолиза при различном генезе заболеваний печени и тяжести патологического процесса представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах поражения органа-мишени.

Положения, выносимые на защиту

1. Скорость прогрессирования фиброзобразования в печени и тяжесть поражения органа-мишени при хроническом течении вирусных гепатитов различны, что определяется характеристикой вирусного процесса и характеристиками хозяина: фактом сопутствующего злоупотребления алкоголем, иммунно-генетическим статусом пациента, особенностями метаболизма коллагена и железа в печени.

2. Тяжесть алкогольного поражения печени зависит от дозы, длительности употребления этанола, пола пациента, наличия активных вирусов гепатита. Для алкогольного генеза заболевания установлен характерный морфологический феномен — развитие перигепатоцеллюлярного фиброза, наличие которого объясняет прогрессирование алкогольного поражения печени в условиях слабой активности процесса и быструю прогрессию заболевания при сочетанной алкогольно-вирусной этиологии гепатита. Алкоголь, как фактор повреждения печени, является значительно более агрессивным и ведущим в развитии патологического процесса в сравнении с вирусами гепатита.

3. Хроническое течение заболеваний печени независимо от фактора поражения: вирус, алкоголь, опиаты или их сочетание сопровождается выраженным вторичным иммунодефицитом с высокой апоптотической готовностью лимфоцитов и низкой ци-токинпродуцирующей способностью мононуклеаров. В условиях хронической перси-стенции антигена развивается поляризация иммунного ответа по ТЬ-2 пути. Установленные реакции системного иммунитета, носят адаптационный характер, и отражают общие закономерности реагирования иммунной системы в условиях хронического присутствия антигена в организме.

4. Прогрессирование образования фиброзной ткани при хроническом течении заболеваний печени наблюдается на фоне раннего наступления дисбаланса в механизмах, регулирующих метаболизм коллагена. При начальных стадиях хрони-зации ведущая роль в коллагенообразовании отводится гистологической активности патологического процесса, что сопровождается высокой интенсивностью обмена коллагена с адаптационным значением данных реакций. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса в печени и при развитии перигепатоцеллюлярного фиброза происходит истощение компенсаторных механизмов, и ведущее значение в активном росте фиброзной ткани приобретает низкая интенсивность обмена коллагена.

5. Тяжесть поражения печени при хроническом течении вирусных гепатитов определяется иммуногенетическим статусом пациента. Реакции системного иммунитета и процессы коллагенообразования в печени генетически детерминированы.

Внедрение в практику

Основные результаты настоящей работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения гастроэнтерологии Областной клинической больницы г. Томска, гастроэнтерологического отделения 3-й городской больницы г. Томска и медсанчасти №81 г. Северска, клиник Сибирского государственного медицинского университета и клиник Томского военно-медицинского института. Основные результаты работы используются в учебном процессе кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и кафедры госпитальной терапии СибГМУ. По результатам работы получено 9 патентов на изобретение с внедрением их в практику.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на 9-й, 10-й, 11-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2003-2005); на 9-й, 10-й, 11-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2004-2006); на 6-м Международном Славяно-Балтийском форуме (Санкт-Петербург, 2004); на 4-ой и 5-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологических конференциях «Юшнико-эпидемиологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Абакан, 2004, 2005); на Фальк-симпозиуме № 144 (Берлин, 2004); на 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Российских научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002-2005); на 2-й, 4-й Областных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение хронических гепатитов, достижения и перспективы» (Томск, 2004, 2006); на проблемной комиссии «Внутренние болезни» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2003); на совместном заседании экспертной комиссии по «Внутренним болезням» и «Патофизиология» Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 93 работы. Изданы 4 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 446 страницах, содержит 90 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 837 источников, из них 329 отечественных и 508 иностранных.

Характеристика клинического материала и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 418 пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГУЗ Томской областной клинической больницы г. Томска в период с 2003 по 2006 г. Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные результаты на выявление маркеров вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, наличие алкогольного анамнеза или факта внутривенного употребления опиатов. У всех пациентов, вошедших в исследование, было установлено поражение печени, диагностированное на стадии хронического гепатита (288 пациентов - 68,9%), цирроза печени (130 больных -31,1%) или гепатоцеллюлярной карциномы (13 пациентов - 3,1%). Согласно поставленным задачам все пациенты по этиологии заболевания были разделены на четыре основные группы и восемь подгрупп (табл. 1).

При положительных результатах ПЦР вирусное поражение расценивалось как ведущий этиологический фактор (группы I — HCV, II — HBV, IV — HCV), на фоне действия токсических агентов - алкоголя, опиатов или их сочетания (подгруппы сравнения 2, 4, 8) (табл. 1). Отдельно была выделена группа больных с развитием заболевания печени вследствие злоупотребления алкоголем (III группа — 29,1% от числа всех обследованных больных). У 2/3 из этих пациентов алкоголь явился изолированным этиологическим фактором поражения печени (подгруппа 5) и у 1/3 больных при алкогольном генезе заболевания были выявлены положительные серологические маркеры вирусных гепатитов при отрицательных результатах ПЦР (подгруппа сравнения - 6). В исследование вошли пациенты в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст обследованных составил 40,2±13,9 лет), мужчин было 261 (62,4%), женщин - 157 (37,6%). У всех пациентов подробно выяснялся вирусологический анамнез с установлением возраста, длительности и пути инфицирования, а также наркотический и алкогольный анамнез (доза этанола, длительность употребления, возраст начала злоупотребления). Длительность течения вирусной инфекции в общей клинической группе пациентов в среднем составила 9,2±6,4 лет. Длительность алкоголизации была от 1 года до 50 лет (со средними значениями -от 7,3±4,5 лет в группе пациентов с наркотическим анамнезом до 15,8±7,7 лет в группе с изолированным действием алкоголя). Доза употребляемого этанола в неделю в общей клинической группе колебалась от 150 до 2100 г (наиболее высокие средние значения были установлены в III группе больных - 729,8 г этанола в неделю).У пациентов IV группы (системный прием наркотиков) детализировался наркотический анамнез. Длительность употребления наркотиков, была от 2 до 26 лет. У всех пациентов с наркотическим анамнезом в сыворотке крови определялись маркеры вирусных гепатитов, как В, так и С, с наличием активной HCV-инфекции в сочетании с серологическими маркерами HBV в виде изолированных Hbcor AT. Часть пациентов (35 человек (46,7%)) употребляющих наркотики при обследовании находилась в состоянии абстиненции (с максимальным сроком 2 месяца), у других - (40 человек (53,3%)) исследования были проведены на фоне приема опиатов.

Таблица I.

Распределение пациентов по группам в зависимости от этиологии заболевания с выделением основных стадий прогрессировать патологического

процесса в печени

Группы Группа I Группа II Группа III Группа IV

Подгруппы 1 2 3 4 5 6 7 8

Состав ХГС ХГС+Алк Всего ХГВ ХГВ+Алк Всего Алк Алк+Вир Всего Нарк Нарх+Алк Всего и и и И

абс. 101 66 167 32 22 54 84 38 122 24 51 75 418

Всего

% 24,2 15,8 39,9 7,7 5,3 12,9 20,1 9,1 29,2 5,7 12,2 17,9

Хроничес- абс. 94 51 145 25 12 37 28 9 37 24 45 69 288

кии гепатит % 32,6 17,7 50,4 8,7 4,2 12,9 9,7 3,1 12,9 8,3 15,6 24,0

Цирроз абс. 7 15 22 7 10 17 56 29 85 0 6 6 130

печени % 5,4 11,5 16,9 5,4 7,7 13,1 43,1 22,3 65,4 0 4,6 4,6

Гепато-целлюляр- абс. 2 0 2 3 1 4 5 2 7 0 0 0 13

ная карцинома % 15,4 0 15,4 23,1 7,7 30,8 38,5 15,4 53,8 0 0 0

Легальный абс. 3 0 3 1 2 3 9 7 16 0 3 3 25

исход % 12 0 12 4 8 12 36 28 64 0 12 12

Примечание: Здесь и далее в таблицах применяются сокращенные обозначения групп: ХГС - хронический гепатит С; ХГВ - хронический гепатит В; Алк -злоупотребление алкоголем; Нарк - системная наркомания; Вир - выявлены маркеры вирусов гепатита при отрицательной ПЦР

Методы исследования

Комплекс исследований, необходимый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал анализ клинико-эпидемиологических, анамнестических данных, определение биохимических показателей, специфическую диагностику вирусных гепатитов (у части пациентов определялся генотип НСУ и вирусная нагрузка), патоморфологическое изучение биоптатов печени. В работе также проведена клиническая оценка ключевых параметров иммунной системы, ряда иммуногенетических маркеров, активности протеолитических ферментов и их

ингибиторов и содержание продуктов метаболизма коллагена в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2

_Распределение пациентов в соответствии с методами исследования

Методы исследования Количество пациентов

Абс. %

I Общеклиническое обследование 418 100

II Морфологическое исследование ткани печени Световая микроскопия биоптатов Изучение структурных особенностей гепатоцитов и клеточного состава инфильтрата портальных трактов Определение содержания Fe в ткани печени 407 189 170 97,4 45,2 40,7

III Исследование иммунитета Исследование субпопуляционного состава клеточного звена иммунитета Изучение показателей гуморального иммунитета Оценка продукции цитокинов мононуклеарами 223 220 72 53,3 52,6 17,2

IV Иммуногенетический блок Исследование полиморфизма генов цитокинов и их рецепторов 300 71,7

V Изучение протеазно-ингибиторной системы Исследование состояния протеазно-ингибиторной системы и продуктов метаболизма коллагена в сыворотке крови 359 85,9

Всего 418 100

Светооптическое исследование биоптатов печени Взятый для исследования фрагмент ткани печени полученный методом слепой чрескожной пункционной биопсии печени под местной инфильтрационной анестезией немедленно помещали в фиксирующую жидкость, состоящую из 96% этилового спирта и формалина в соотношении 1:4. Препараты готовили по стандартной методике, заливали в парафин [Серов В. В., 1989]. Срезы толщиной 5-6 мкм исследовали с помощью следующих гистологических методик: окраска гематоксилином и эозином, окраска пикнофуксином по Ван Гизону коллагеновых волокон соединительной ткани печени, окраска пиронином по Браше на РНК, ШИК-реакция по Мак-Манусу на гликоген и гликопротеиды, окраска липидов Суданом черным, реакция Перлса на верификацию железа [Серов В. В., 1989]. Биоптаты

считались информативными при обнаружении четырех и более портальных трактов с полноценными триадами (портальная вена, печеночная артерия, желчный проток). Индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза рассчитывали по V. J. Desmet et al. (1994).

Изучали качественную и количественную характеристику состояния гепато-цитов как перипортальной, так и интралобулярной зон, Оценивали дистрофические процессы: гидропическую, жировую дистрофии, содержание в гспатоцитах железа. Обращали внимание на некроз гепатоцитов, портальную и интралобулярную клеточную инфильтрацию, а также характер фиброза.

Количественной оценке подвергался и клеточный инфильтрат портальных трактов и внутри долек на срезах, окрашенных эозином и гематоксилином и по Браше. Подсчитывали абсолютное и относительное количество лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, фибробластов во всех портальных трактах биоптата. Кроме того, подсчитывали гепатоциты со слабой, умеренной и выраженной концентрацией железа.

Для морфометрического исследования использовали компьютерную систему анализа изображений, включающую световой микроскоп с цифровой фотокамерой и программную обработку полученных изображений.

Исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, професср Перельмутер В. М.).

Оценка иммунофенотипического профиля лимфоцитов

Определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD56+, CD95+ несущих лимфоцитов проводили иммуноцитохимическим методом с использованием набора реагентов фирмы «Dako» (Дания). Проводили подсчет 200 клеток и определяли относительное количество (%) положительно окрашенных клеток [Тотолян А. А., 2002].

Иммунологические исследования проводились совместно в лаборатории клинической иммунологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томск.

Исследование цитокинпродуцирующей способности мопонуклеаров

Определение уровней IFN-y, TNF-a, IL-2, IL-4, IL-10 и IL-12 в супернатантах культивированных мононуклеаров проводили с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода. Процедуру выполнения иммунофер-ментного анализа проводили по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Ргосоп», Россия; «Cytimmune», США).

Учет результатов иммуноферментого анализа производили с помощью фотометра для микропланшетов «Multiscan EX» («ThermoLabSystems», Финляндия) при длине волны 450 (для IFN-y, TNF-a, IL-2 и IL-4) и 490 нм (для IL-10 и IL-12). Концентрацию цитокинов вычисляли по калибровочной кривой.

Молекулярно-генетическое исследование

В работе были исследованы полиморфизмы генов фактора некроза опухолей-альфа (TNFa); интерлейкина 4 (IL4); рецептора к интерлейкину 4 ([IL4RA), а также полиморфизмы гена макрофагального протеина 1, ассоциированного с естествен-

ной резистентностью к инфекционным заболеваниям (8ЬС11А1). Выделение ДНК проводили методом фенольной экстракции с помощью коммерческого набора «Вектор ДНК экстракция» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих участков генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в геномной базе данных (ОБВ) и литературе. Рестрикцию изучаемых участков генома проводили соответствующими рестриктазами («Сибэнзим», Новосибирск). Генотипиро-вание проводили путем разделения рестрицированных продуктов ПЦР в 3% ага-розном геле в течение 30-40 мин и окрашивания бромистым этидием, визуализацией в проходящем УФ-свете на установке фирмы «Вюкас!». Исследования выполнены. Исследования выполнены на базе НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН г. Томск (директор - академик РАМН Пузырев В. П.)

Методы исследования активности протеопитических ферментов и их ингибиторов в сыворотке 1фови

В работе изучали биохимические показатели, характеризующие обмен коллагена и эластина в сыворотке крови. Плазму получали центрифугированием цитрат-ной крови при 3000 об./мин (в течение 5 мин). В плазме крови измеряли активность коллагеназы, эластазы, а1-протеиназного ингибитора, а2-макроглобулина и содержание фракций гидроксипролина. Биохимические показатели определяли по нижеприведенным методикам.

Определение коллагенолитическон активности. Принцип метода заключается в инкубации ферментсодержащей биологической жидкости с коллагеном и последующем определении продуктов распада этого белка по содержанию окси-пролина [Шараев П. Н., 1987].

Определение активности эластазоподобных протеииаз. Активность эла-стазоподобных протеиназ определяли по гидролизу субстрата Ы-бутилоксикарбонил-Ь-аланин-п-нитрофенилового эфира (БАНЭ). Содержание образующегося в результате гидролиза эфирной связи пара-нитрофенол измеряли по приросту оптической плотности при 347,5 нм [Оглоблина О. Г., 1984].

Определение активности а2-макроглобулпна. Активность а2-макроглобулина (а2-МГ) определяли по аргинин-эстеразной активности комплекса трипсин+а2-макроглобулин. Этот комплекс способен гидролизовать синтетический субстрат БАЭЭ, что выражается в увеличении оптической плотности раствора при длине волны 253 нм [Нартикова В. Ф., 1979].

Определение содержания гпдрокснпролина. Принцип метода основан на определении оптической плотности красного хромогена, полученного в результате конденсации продуктов окисления гидроксипролина с парадиметиламинобензаль-дегидом [Кузнецова Т. П., 1982]. Концентрацию общего, свободного, пептидно- и белковосвязанного гидроксипролина определяли по калибровочному графику стандартного 100 мкг/л раствора гидроксипролина.

Исследования выполнены на кафедре биохимии ГОУВПО СибГМУ Росздра-ва (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Серебров В. Ю.).

Статистические методы анализа материала

Анализ количественных данных. Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с помощью критерия Шапиро-Вилка. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me, Qi-Qj), и среднего ± стандартное отклонение (M±SD).

При проведении сравнений независимых выборок, при количестве групп = 2 в случае нормального распределения и равных дисперсий в группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых наблюдений или критерий Аспера-Уолча при неравенстве дисперсий; при отклонении распределения от нормального применяли критерий Манна-Уитни.

При количестве выборок более 2, во избежание эффекта множественных сравнений, в случае нормального распределения применяли дисперсионный анализ или его непараметрический аналог - Н-критерий Краскала-Уоллиса и, при достоверных межгрупповых различиях, для попарных сравнений применяли критерий Данна и Z-критерий Краскала-Уоллиса.

Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии нормальному закону распределения - г Пирсона, при несоответствии нормальному закону распределения или бальных оценках - R Спирмена (R(r) < 0,5 - отсутствие взаимосвязи; 0,75 > R(r) > 0,5 - средняя сила взаимосвязи; R(r) > 0,75 — сильная взаимосвязь).

Для проведения анализа ассоциаций количественных признаков с генотипами была выполнена проверка количественных показателей на нормальность распределения по тесту Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения сравнение средних значений нескольких переменных проводили с помощью одно-факторного дисперсионного анализа, в случае ненормального распределения -непараметрическим методом Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни [Allison D. В., 1987].

Анализ качественных данных. Для определения взаимосвязи между качественными переменными проводили анализ таблиц сопряженности с использованием критерия согласия х2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точный критерий Фишера. При размерностях таблиц больше чем 2x2, при достоверных различиях эмпирических форм распределения изучаемых признаков при попарных сравнениях применяли точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным - 0,05.

Распределение генотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга (РХВ) с помощью критерия х2-Расчет наблюдаемой полокусной гетерозиготное™ проводили по формуле: hobs = No/N, где No= ENjj - общее число всех гетерозигот в данной выборке (N); теоретическую гетерозиготность рассчитывали: h „ф = 1 — ХрД где pi — частоты аллелей соответствующего локуса [Животовский Л. А., 1983].

Ожидаемую гетерозиготность рассчитывали по М. Nei (1987). Относительное отклонение ожидаемой гетерозиготности от наблюдаемой (D) рассчитывали по формуле: D=(h0bs-hcxp)/htxp, где h„bs и he,p - ожидаемая и наблюдаемая гетерозиготность соответственно.

Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали показатель отношения шансов (OR) по формуле: OR =

ас!/Ьс; где а - частота анализируемого аллеля у больных; Ь - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; с и с! - суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно. Величина (Ж = 1 указывает на отсутствие ассоциации, КЯ>1 - имеет место при положительной ассоциации «фактор риска» и ЯК<1 — отрицательная ассоциация аллеля с заболеванием. Обсуждение величин М1 проводили при уровне значимости не более 5%.

Для оценки связи качественных признаков с исследуемыми генетическими маркерами использовали критерий х2 Пирсона с поправкой Иейтса на непрерывность при числе степеней свободы равном 1 и точный тест Фишера при ожидаемом числе наблюдений, хотя бы в одной из ячеек таблицы сопряженности менее 5.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинического материала, представленного в работе позволил установить, что этиологическая структура заболеваний печени при первичном обращении пациентов в терапевтический стационар в настоящее время является следующей: изолированный вирусный генез заболевания выявлен почти у трети пациентов (31,8%) при ведущем значении НСУ-иифекции, которая встречалась в 3 раза чаще, чем ИВУ. Изолированный алкогольный генез заболевания установлен у 1/5 больных (20,1%) и сочетанная этиология поражения печени отмечена почти в половине числа случаев (48,1%) (табл. 1). При впервые диагностированном ХГ(2/3 пациентов) почти в половине случаев была установлена изолированная вирусная этиология заболевания (41,3%), с ведущим этиологическим фактором в виде НСУ-инфекции (32,6%), у половины пациентов - сочетанный генез поражения печени: вирус+опиаты (24%), и с такой же частотой (25%) - вирус+алкоголь. И только в 12,5% случаев при диагнозе ХГ был диагностирован изолированный алкогольный генез поражения печени. Этиологическая структура цирроза, который был установлен как впервые диагностированное заболевание у 1/3 обследованных пациентов, выглядела следующим образом: более чем в половине случаев ЦП был обусловлен алкогольным генезом заболевания (65,4%), причем у 2/3 из этих пациентов (43,1%) наблюдалось изолированное действие алкоголя без присутствия в сыворотке крови маркеров вирусных гепатитов. Почти у четверти пациентов (23,8%) в основе цирроза была сочетанная этиология заболевания (вирус+алкоголь) и только у 10,8% пациентов диагностирован изолированный вирусный генез поражения печени с равной долей НСУ и НВУ этиологии (табл. 1). Таким образом, анализ этиологической структуры заболевания печени показал, что в настоящее время, ведущее значение в генезе поражения печени имеют два этиологических фактора: это - НСУ-инфекция - основная причина ХГ, и изолированное действие этанола, обусловливающее самую высокую частоту ЦП.

В результате исследования было установлено, что независимо от генеза ХГ клинические проявления поражения печени (на основании жалоб пациентов) были сконцентрированы в пяти синдромах: астенический, болевой, диспепсический, синдром кишечной диспепсии, геморрагический синдром. Ведущими клиническими синдромами при всех этиологических факторах поражения печени на стадии ХГ были синдромы астении и диспепсии (установлены у подавляющего большинства больных). В результате исследования было установлено, что частота встречаемости клинических синдромов не имела какой-либо специфики и зависимости от генеза заболевания. При этом результаты объективного обследования пациентов с

ХГ позволили установить клинические особенности течения патологического процесса в зависимости от генеза поражения печени. Выявлено, что при изолированной вирусной этиологии заболевания, независимо от специфики инфекта, синдром гепатомегалии наблюдался менее чем у половины больных (НСУ - 39,2%, НВУ -40%) и в основном это было умеренное увеличение печени. Спленомегалия и желтуха оказались нехарактерными для изолированного течения ХВГ (выявлены у единичных больных соответственно в 7,45 и 5 % случаев). При сопутствующей опийной наркомании у пациентов достоверно чаще были установлены синдромы гепатомегалии (50%) и спленомегалии (у V* больных) в сравнении с изолированным вирусным генезом заболевания, что, очевидно, связано с дополнительным, активным метаболизмом наркотических веществ в печени. Пациенты с ХВГ и с сопутствующим злоупотреблением алкоголя отличались от изолированного вирусного генеза заболевания также высокой частотой выявления у них гепатомегалии (ПСУ - 70,6%, ИВУ - 66,7%), при этом было характерно более выраженное увеличение печени, и достоверно чаще, у пациентов с алкогольным анамнезом встречался синдром желтухи (при НСУ - 28,6%, при НВУ - 33,3%). В результате проведения многомерного статистического анализа единственными клиническими критериями, которые показали себя значимо связанными с тяжелым фиброзом в печени при вирусном и сочетанном генезе заболевания оказались гепатомегалия и жел-тушность кожных покровов. Было установлено, что наличие у пациента гепатомегалии увеличивало шансы тяжелого фиброза и ЦП в 5,6 раз (ДИ 1,75-17,8), а наличие желтухи - в 4,1 раз (ДИ 1,6-10,4). При этом в результате исследования самая высокая частота выявления гепатомегалии (89,3%), синдрома желтухи (56%), спленомегалии (28,6%) среди всех клинических групп пациентов была установлена при изолированном алкогольном генезе ХГ, что значимо отличало алкогольное поражение печени от вирусной этиологии заболевания. В результате анализа вне-печеночных проявлений заболевания было установлено, что уже на стадии ХГ при изолированном вирусном генезе наблюдалась достаточно высокая частота встречаемости эрозивных повреждений верхних отделов ЖКТ (ПСУ - 40,4%, НВУ -40%), гипотонии желчного пузыря (ПСУ - 57,5%, НВУ - 50%), ЖКБ (НСУ -18,1%). В данном исследовании впервые отмечена высокая частота встречаемости ЖКБ при ХГ НСУ-этиологии - практически у каждого пятого больного был диагностирован холелитиаз.

Анализ биохимических показателей у пациентов с ХГ различного генеза позволил выделить ведущие биохимические синдромы. В результате проведенного исследования было установлено, что при ХГ изолированного вирусного генеза у каждого четвертого больного отсутствуют какие-либо биохимические синдромы, указывающие на поражение печени. Синдром цитолиза и иммуновоспалительный синдром были выявлены лишь у половины пациентов с ХГС и у трети с ХГВ (во всех случаях при коэффициенте Де Ритиса менее 1). Для ХГ изолированного вирусного генеза не характерны синдромы холестаза и гипербилирубинемии. При сопутствующей опийной наркомании в сравнении с изолированным течением ХВГ не было установлено достоверных отличительных признаков со стороны изученных биохимических маркеров. При этом анализ лабораторных показателей у пациентов с ХВГ в сочетании со злоупотреблением алкоголя показал, что в данной группе, в сравнении с изолированным вирусным генезом поражения, достоверно чаще регистрируется синдром цитолиза, который был выявлен у подавляющего

большинства пациентов с алкогольным анамнезом (НСУ - 82,4%, НВУ - 58,3%), с достоверно более высокими значениями обоих печеночных ферментов. Анализ биохимических показателей при ХГ изолированного алкогольного генеза позволил установить, что выявленные у пациентов синдромы цитолиза с преобладанием митохондриального «печеночного» фермента (коэффициент Де Ритиса более 1), иммуновоспалительный синдром, синдром гипербилирубинемии, с повышением именно прямой фракции фермента, характерны в основном для периода ОАГ, в состоянии которого достаточно часто (в 41%) были госпитализированы пациенты с ХАИ. Именно в результате этого изолированный алкогольный генез заболевания отличался от вирусной этиологии ХГ достоверно более высокой частотой регистрации у пациентов синдромов холестаза и гипербилирубинемии. В условиях даже непродолжительной абстиненции у пациентов с алкогольным генезом была установлена быстрая нормализация трансаминаз с более длительным сохранением синдрома гипербилирубинемии и гепатомегалии. Необходимо отметить, что при изолированном алкогольном генезе ХГ в 18,5% случаях не было выявлено каких-либо изменений со стороны анализируемых лабораторных показателей, когда диагноз пациентам был поставлен на основании синдрома гепатомегалии и алкогольного анамнеза. В результате проведенного многомерного статистического анализа было установлено, что единственным биохимическим показателем, который явился значимым отражением тяжелого фиброза в печени, при анализе всех групп пациентов, оказалось повышенное значение «печеночного» фермента АСаТ.

В результате анализа основных клинико-лабораторных синдромов при ЦП различного генеза было установлено, что большинство пациентов с НСУ ЦП (57,1%) по тяжести течения заболевания соответствовали классу А по СЫШ-Р^Ь, при НВУ этиологии ЦП - классу В (57,1%). Однако при сравнительном анализе основных клинических проявлений не было установлено достоверных различий в тяжести течения заболевания в зависимости от особенности инфекта. Не было Отмечено и влияния сочетанной этиологии заболевания на тяжесть ЦП. При этом была установлена достоверно большая тяжесть ЦП алкогольного генеза в сравнении с вирусной этиологией заболевания (у половины пациентов установлена конечная стадия ЦП - класс С по СЫИ-Ри^). Безусловно, основную роль в тяжести клинических проявлений ЦП алкогольной этиологии сыграла острая алкогольная интоксикация, в состоянии которой поступило треть пациентов с данным диагнозом. Состояние ОАГ и определило большую тяжесть алкогольного ЦП, так как именно эти больные во всех случаях соответствовали по тяжести течения ЦП классам В и С по СЫЫ-Ри^. В результате исследования не было установлено влияния наличия серологических маркеров вирусных гепатитов на тяжесть клинических проявлений алкогольного цирроза. Данный факт подчеркивает ведущее значение именно алкоголя как наиболее агрессивного фактора в генезе поражения печени. В результате исследования установлено, что при строгой абстиненции, ЦП алкогольного генеза протекает достаточно благоприятно с переходом тяжести заболевания у большинства больных в класс А по СЬПё-РьщЬ за исключением случаев с развитием рака печени. Анализ причин летальности (25 человек - 5,2% от всех обследованных) подтвердил это. Было установлено, что, несомненно, в отношении неблагоприятного прогноза, более опасна вирусная этиология ЦП (летальный исход наступил в 28,6% случаев от всех ЦП вирусного генеза, что почти в 3 раза чаще, чем при алкогольном ЦП - 10,6%).

В результате исследования было установлено, что при изученной этиологии заболевания печени, а именно при вирусном, алкогольном и сочетанном генезе поражения этого органа, выявлена высокая частота развития ГЦК, которая во всех случаях в данном исследовании явилась осложнением ЦП (диагностирована в 10% случаев от числа всех пациентов с ЦП). Более чем у трети пациентов ГЦК имела в основе своего развития изолированный вирусный генез ЦП без превалирования в этиологии ИВУ- или НСУ-инфекции (23,1% и 15,4% соответственно), и более чем у половины больных (53,8%) алкогольную этиологию поражения печени. В результате сравнительного анализа было установлено, что изолированный вирусный и алкогольный генез заболевания в равной степени обусловливают развитие рака печени.

В результате исследования было установлено, что при изолированном течении ХВГ (НСУ и НВУ этиологии) у пациентов в основном наблюдалась слабая степень активности патологического процесса в печени (65,6% и 71,4% соответственно) и в половине случаев только I стадия хронизации (48,5% и 53,1% соответственно) (табл. 3). ЦП при НСУ-этиологии был установлен у единичных больных (7,2%), при этом НВУ-инфекция по результатам исследования явилась причиной развития цирроза в 3 раза чаще, чем ХГС (21,9%). В половине случаев при НСУ и НВУ этиологии заболевания у пациентов был установлен умеренный (35,1% и 21,9% соответственно) и тяжелый фиброз в печени (ПНУ стадии) (16,5% и 25% соответственно) (табл. 3). Для выявления факта влияния на тяжесть поражения печени данных вирусологического анамнеза и характеристик вируса, основные морфологические показатели были проанализированы в работе с учетом возраста инфицирования пациентов и длительности течения вирусного процесса. При анализе также учитывались путь заражения, генотип, вирусная нагрузка НСУ и дополнительное наличие НВсог АЬ. В результате проведенного исследования было установлено, что на тяжесть поражения печени при изолированном течении ХВГ влияет путь инфицирования вирусами гепатитов и длительность персистирования инфекта в организме свыше 10 лет. Было установлено, что при инфицировании вирусами гепатитов (НСУ, НВУ) в результате гемотрансфузий достоверно чаще (в 3 раза) у пациентов был диагностирован ЦП в сравнении с заражением путем внутривенной наркомании (в 23,7% и в 6,7% соответственно).

Для изолированного вирусного генеза заболевания в работе установлен определенный временной рубеж - 10 лет, по истечению которого у большинства пациентов наблюдалось достоверно более тяжелое поражение печени. Так, при распределении пациентов с учетом длительности заболевания до 10 лет и более, было отмечено, что достоверно чаще при персистировании вирусов гепатита свыше 10 лет у пациентов наблюдалась умеренная и высокая активность процесса (30,6% и 65,1% соответственно), а также тяжелый фиброз в печени (стадия Ш-1У) (18,5% и 37,6% соответственно). Результаты исследования показали, что вирусный генез поражения печени с течением времени имеет прогрессирующий характер, причем процесс коллагенообразования при вирусной этиологии заболевания в основном происходит на фоне высокой активности процесса. Это подтверждается и установленной в исследовании именно при вирусной этиологии поражения печени высокой корреляционной связью между ИГА процесса и степенью фиброза (р<0,001; 11=0,78). У пациентов с изолированным алкогольным генезом заболевания, несмотря на выявленную положительную корреляционную связь между показателем ак-

тивности процесса и стадией фиброза, эта зависимость оказалась слабой (11=0,52), что подчеркивает разные механизмы коллагенообразования в печени при вирусном и алкогольном генезе поражения органов.

Таблица 3

Данные морфологического исследования биоптатов печени у пациентов с _ различной этиологией заболевания ___

Группы ХГС ХГС+ Алк ХГВ ХГВ+ Алк Алк Апк+ Вир Нарк Нарк+ Алк Р парн.

1 2 3 4 5 6 7 8

га и и и Слабая абс % 61 65,6 33 60 20 71,4 4 26,7 21 51,2 6 46,2 16 80 18 43,9 р2:4=0,04 рЗ:4=0,01 р7:8=0,01

о. с и) н о о Ж Умеренная абс % 26 28 18 32,7 7 25 7 46,7 14 34,2 4 30,8 3 15 20 48,8 р7:8=0,01

я £ < Высокая абс % 6 6,4 4 7Д 1 3,5 4 26,7 6 14,6 3 23,1 I 5 3 7,3 рЗ:4=0,04

I абс % 47 48,5 13 19,7 17 53,1 3 13,6 9 11 2 5,3 И 52,4 12 24,5 р1:2<0,001 р1:5<0,001 рЗ:4=0,004 р7:8=0,03

(Я СП О II абс % 34 35,1 28 42,4 7 21,9 6 27,3 10 12,2 3 7,89 8 38,1 23 46,9 р1:5<0,001

•в" « Ж ш б III абс % 9 9,3 10 15,2 1 3,1 3 13,6 9 и 4 10,5 2 9,5 8 16,3 ш

IV абс % 7 7,2 15 22,7 7 21,9 10 45,5 54 65,9 29 76,3 0 0 6 12,2 р 1:2=0,009 р1:3=0,04 р1:5<0,001 р2:5<0,001 р5:8<0,001

При изолированном течении ХВГ в результате настоящего исследования было установлено влияние на тяжесть поражения печени наличия у пациентов ожирения и ЖКБ. При сопутствующем ожирении у больных с ХГС достоверно чаще была установлена умеренная и высокая активность гепатита в сравнении с пациентами, не имеющими избыток веса (54,8% и 36,1% соответственно). При сопутствующем холелитиазе достоверно чаще, более чем в 2 раза у пациентов с ХВГ была диагностирована IV стадия фиброза печени (ЦП) (в 51,7% случаев в сравнении с 26,1%). При этом в результате исследования не было выявлено влияния на показатели ИГА и стадии фиброза, характеристик вируса гепатита С (вирусная нагрузка,

генотип), наличия НВеог АЬ и анализируемых характеристик хозяина: пол пациента, возраст инфицирования.

Сопоставление данных анамнеза с результатами морфологического исследования ткани печени позволило установить динамику средней прогрессии фиброзо-образования в печени при изолированном течении ХВГ (НСУ и НВУ этиологии): так I стадия фиброза была диагностирована у пациентов через 7,6 лет после факта инфицирования; П стадия - через 8,4 лет; III стадия - через 12,4 лет и ЦП вирусного генеза—через 19,5 лет.

Предполагая, что интенсивность коллагеноозообразования в печени не изменяется со временем [Роупагс!, Т., 1997] и ориентируясь на выводы о средней скорости прогрессирования фиброза при хроническом течении вирусных гепатитов, в результате данного исследования было установлено, что практически у трети пациентов с ХВГ (30,3%) наблюдается быстропрогрессирующий вариант течения заболевания, когда умеренный фиброз (II стадия) был сформирован в течение 5 лет и менее, а тяжелый фиброз в течение - 10 лет и менее персистирования вирусов в организме. Практически у половины пациентов (46,8%) был выявлен среднепро-грессируюхций вариант течения ХВГ: умеренный фиброз (II стадия) был установлен в среднем через 10 лет от начала инфицирования, и у 23% пациентов отмечена медленная прогрессия заболевания (при длительности инфицирования 20 лег и более установленная стадия хронизации процесса соответствовала I или II).

Учитывая, что в задачи работы входила оценка влияния сопутствующей опийной наркомании и злоупотребления алкоголем на тяжесть поражения печени при ХВГ, в исследование был включен сравнительный анализ данных морфологического исследования ткани печени при сочетанной этиологии заболевания и изолированном течении вирусных инфекций. В результате исследования установлено, что опийная наркомания как изолированный токсический фактор не влияет на тяжесть поражения печени при ХВГ, что доказано нами и при анализе морфологических данных, полученных у пациентов без абстинентного синдрома. Средние показатели ИГА и стадии фиброза в сравниваемых группах достоверно не различались. При сопутствующем внутривенном употреблении наркотиков слабая активность процесса выявлена, как и при изолированном течении ХГС в большинстве случаев (80%), и также у большинства пациентов с наркотическим анамнезом установлена только I стадия хронизации процесса (52,4%). При анализе влияния алкогольного фактора на течение ХВГ в результате исследования было установлено, что употребление этанола в высоких дозах (средние дозы этанола в неделю у пациентов с НСУ-инфекцией составили - 471,1 г (суточная доза - 67,3 г); при НВУ - 467,3 г (66,8 г) и продолжительное по времени (9,4 и 12,6 лег соответственно) значительно отягощает течение ПСУ и НВУ-инфекций, обусловливая высокую активность процесса в печени (при НВУ генезе), а также развитие достоверно более тяжелого фиброза. При злоупотреблении алкоголем в условиях выявленных высоких доз потребляемого этанола (в среднем 70 г в день) происходит достоверное увеличение количества пациентов с ЦП — при НСУ-инфекции — в 3 раза, при НВУ-инфекции -в 2 раза, и с быстропрогрессирующим вариантом течения заболевания, которое было установлено более, чем у половины больных с сочетанной этиологией поражения печени (57%). В подтверждении этого в исследовании также было получено, что сопутствующее злоупотребление алкоголем приводит к значительному и достоверному сокращению срока, необходимого для формирования ЦП (почти в 2

раза) в сравнении с изолированным вирусным генезом поражения печени. Так, при сочетанной этиологии заболевания ЦП в среднем был сформирован за 11,7 лет, при изолированном течении ХВГ - за 19,5 лет, что, безусловно, подтверждает отягощающее влияние алкоголя на течение вирусных гепатитов. Результаты многомерного статистического анализа определили высокую значимость злоупотребления алкоголя в развитии более тяжелого фиброза в печени при ХВГ. Так, было установлено, что при сочетанном генезе заболевания шанс развития умеренного и тяжелого фиброза (II-III стадии) был в 5,2 раза выше (ДИ 2,2-12,3) в сравнении с изолированной вирусной этиологией поражения печени.

В исследовании было проведено изучение влияния малых доз этанола (менее 120 г в неделю) на тяжесть поражения печени при HCV- и HBV-инфекциях. В результате анализа было установлено, что малые выше обозначенные дозы этанола при регулярном их употреблении не влияют на тяжесть фиброза и активность процесса в печени при ХВГ.

Поражение печени у пациентов с алкогольной болезнью, где этанол явился единственным этиологическим фактором повреждения, оказалось в нашем исследовании самым тяжелым в сравнении с другой этиологией заболевания. У большинства пациентов с алкогольной болезнью, как было уже отмечено выше, была установлена стадия ЦП. В половине случаев АБП протекала со слабой активностью гепатита. Наличие серологических маркеров вирусных гепатитов на фоне ведущего этиологического значения алкоголя не влияло на тяжесть поражения печени. Фиброз печени при алкогольной этиологии заболевания оказался даже более тяжелым, чем при сочетанном генезе повреждения печени в виде вируса и алкоголя (ЦП при алкогольной болезни выявлен в 3 раза чаще), что очевидно связано с достоверно более отягощенным алкогольным анамнезом у пациентов с «изолированным» токсическим генезом заболевания (доза этанола в сутки в среднем составила 101 г в течение 16 лет). Установленный факт еще раз подчеркивает ведущее и определяющее значение в повреждении ткани печени именно этанола среди всех изученных факторов агрессии. И, безусловно, алкоголь в высоких дозах показал себя значительно более агрессивным агентом для печени, чем вирусы гепатита, почти в 10 раз обусловливая большую частоту возникновения ЦП при сравнении с HCV-инфекцией и в 3 раза — с HBV. При проведении многомерного статистического анализа было установлено, что при изолированном алкогольном генезе заболевания, в сравнении с вирусной этиологией поражения печени, шансы развития тяжелого фиброза (III стадия) и ЦП были в 9,1 раз выше (ДИ 1,6-48,9).

Тщательный анализ анамнестических данных, касаемых злоупотребления алкоголем четко показал значимую роль в тяжести токсического поражения печени дозы потребляемого этанола и длительности ХАИ, как при изолированном действии алкогольного фактора, так и сочетанной этиологии заболевания, что нашло свое отражение и в результатах многомерного статистического анализа. В результате исследования также было доказано, что алкоголь наиболее значительно поражает печень у женщин, обусловливая развитие более тяжелого фиброза в сравнении с мужчинами и более высокую частоту выявления цирроза при изолированном действии алкоголя — в 1,5 раза, в сочетании с вирусами гепатита — в 3,5 раза. При проведении многомерного статистического анализа в группах с алкогольным анамнезом женский пол оказался наиболее высоко и значимо ассоциирован с тяжелым фиброзом печени. У злоупотребляющих алкоголем женщин шансы развития

тяжелого фиброза были в 6,3 раза выше, чем у мужчин (ДИ 1,6-24,6). Кроме того, при сопоставлении данных алкогольного анамнеза было достоверно установлено, что женщины, имеющие более тяжелый фиброз печени, употребляли меньшую дозу этанола в сравнении с мужчинами, причем, как при развитии умеренного фиброза (в 1,2 раза в группе с сочетанной этиологией), так и ЦП (среднесуточная доза этанола была в 2 раза меньше в группе пациентов с ХВГ и в 1,5 раза в группе сАБ).

Для установления факта взаимопотенциирующего влияния вируса и алкоголя на тяжесть поражения печени был проведен сравнительный анализ длительности и дозы потребляемого этанола между группами пациентов с сочетанной этиологией заболевания, и только с изолированным алкогольным генезом поражения печени при разных стадиях фиброза. Было установлено, что при наличии у пациентов активных вирусов гепатита, как умеренный фиброз, так и ЦП развивается у них за достоверно меньший срок течения заболевания в сравнении с действием на печень только изолированного алкоголя (при П стадии фиброза - срок оказался в 2 раза меньше, при ЦП — почти на 1/3). Полученные данные подчеркивают роль вируса как отягощающего и взаимодействующего фактора с этанолом в прогрессии заболевания.

В исследовании был изучен клеточный состав инфильтрата портальных трактов и интралобулярных гепатоцитов при рассматриваемых факторах воздействия. Данный анализ преследовал цель приблизиться к пониманию патогенетических механизмов профессии патологического процесса в печени при действии различных гепатотропных агентов. В результате исследования было установлено, что как при вирусном, алкогольном, так и сочетанном генезе поражения печени воспалительный инфильтрат портальных трактов был представлен в основном лимфоцитами (43,9%-47,5% от всех клеток) и мононуклеарами (40,6%-43,3% от всех клеток) с меньшим числом содержания плазмоцитов, эозинофилов и нейтрофилов. Полученные результаты подчеркивают и подтверждают общность механизмов повреждения ткани печени при хроническом воздействии как вирусного, так и алкогольного агента с ведущем значением иммунных реакций. При проведении световой микроскопии биоптатов в работе был сделан акцент на выявление фиброза центральных вен, так как, по мнению ряда авторов [Серов В.В., Лапиш К., 1989] именно эта локализация фиброзной ткани является характерной для токсической этиологии заболевания печени. Фиброз центральных вен был выявлен у подавляющего большинства пациентов, как с сочетанной этиологией заболевания печени (73,9%), так и при изолированном действии алкоголя (70,2%) и в обоих случаях достоверно чаще, чем при вирусном генезе поражения печени (17,8%) (табл. 4). Кроме того, фиброз центральных вен достоверно чаще регистрировался в группе пациентов с сопутствующим влиянием на печень наркотических веществ (46,1% случаев), что позволяет рассматривать данную локализацию фиброзной ткани как диагностический признак и токсического действия опиатов. Установленный в настоящем исследовании факт наличия у подавляющего большинства пациентов с алкогольным анамнезом фиброза центральных вен, который обнаружен достаточно редко при вирусном генезе поражения печени, соответствует существующей в настоящее время теории о различных вариантах эволюции фиброза при воздействии гепатотропных агентов.

Таблица 4

Особенности фиброзообразования в печени при хронических заболеваниях

ХВГ ХВГ+ Алк. Алк. Нарк. Р м/гр Р парные

1 2 3 4

Фиброз центральных вен Абс. 13 34 40 6 <0,001 р1-20,0001 р1-3<0,0001 р1-4=0,034

% 17,8 73,9 70,2 46,2

Перигепато- Абс 29 30 43 4 <0,001 р1-2=0,007 р2-4=0,028 р1-3<0,0001 рЗ -4=0,006

целлюлярный фиброз % 39,7 66,7 75,4 30,8

Кроме того, в результате исследования установлена еще одна характерная для алкогольного поражения печени локализация фиброзной ткани - это перигепа-тоцеллюлярный фиброз (табл. 4). Данный морфологический феномен был выявлен у подавляющего большинства пациентов с алкогольным анамнезом (АБП - 75,4%; сочетанная этиология - 66,7%) при достоверно большей частоте встречаемости в сравнении с изолированным ечением ХВГ (39,7%). Перигепатоцеллюлярный фиброз представляет собой коллагенизацию базальной мембраны гепатоцитов. Несомненно, данная локализация фиброза значительно нарушает кровоснабжение клеток печени и обменные процессы в гепатоцитах, обусловливая их гибель, по-видимому, именно путем апоптоза без некротического повреждения. Предполагаемая логическая цепочка событий одного из механизмов повреждающего действия этанола на печень при ХАИ подтверждается в исследовании тем, что тяжелый фиброз при воздействии алкогольного фактора выявлен в большинстве случаев на фоне слабой активности процесса. В результате многофакторного анализа было установлено, что наличие у пациентов с алкогольным анамнезом перигепатоцел-люлярного фиброза увеличивало шансы развития у них тяжелого фиброза и цирроза в 48 раз (ДИ 3,9-445). Также, в результате исследования было установлено, что развитие перигепатоцеллюлярного фиброза имеет место и у трети пациентов с изолированным течением вирусного генеза заболевания (39,7%). Результаты 'многофакторного статистического анализа показали, что именно эта локализация фиброза была высоко и значимо связана с шансами развития у пациентов с ХВГ быстро-прогрессирующего варианта течения патологического процесса в печени. Шанс быстропрогрессирующего течения ХВГ при наличии в печени данной локализации фиброза увеличивался в 54,2 раза (ДИ 3,8-765), при этом рост ИГА процесса на 1 балл повышал шансы быстрой прогрессии заболевания только на 10% (ДИ 1,3272,446). Таким образом, по результатам данного исследования становится очевидным, что процессы прогрессироваиия фиброза в печени при воздействии вируса и алкоголя протекают с преобладанием различных механизмов нарастания фиброзообразования в органе — через некроз гепатоцитов или с ведущем значением периге-патоцеллюлярной коллагенизации клеток печени, с последующей их гибелью путем апоптоза. Второй путь прогрессирования по данным нашей работы является

характерным механизмом развития патологического процесса в печени в условиях ХАИ и при быстропрогрессирующем варианте течения ХВГ.

Учитывая, что при вирусном и алкогольном генезе заболевания в ряде работ подчеркивается значимая роль железа в прогрессии патологического процесса, в исследовании была проведена дополнительная окраска препаратов ткани печени на выявление отложений данного активного микроэлемента. Было установлено, что наличие в этиологии заболевания алкогольного фактора обусловливало достоверно более высокую частоту отложения железа в ткани печени в сравнении с вирусной этиологией заболевания (табл. 5). Кроме того, именно при алкогольной и сочетан-ной этиологии заболевания печени достоверно чаще было установлено высокое содержание железа в гепатоцитах в сравнении с изолированным течением ХВГ.

Таблица 5

Сравнительная характеристика содержания Ре в гепатоцитах при _заболеваниях печени различной этиологии _

Содержание Бе в гепатоцитах ХВГ ХВГ + Ал к. Алк. Р

Не выявлено Абс. 24 8 4 р1-2=0,016

% 28,9 12,1 19,0

Слабое Абс. 43 31 7 N8

% 51,8 47,0 33,3

Умеренное и Абс. 16 27 10 р1-3=0,011

выраженное % 19,3 40,9 47,6 р 1-2=0,006

При сопоставлении факта выявления железа в ткани печени с основными морфологическими характеристиками тяжести поражения органа (ИГА, стадия фиброза) была установлена значимая положительная корреляционная связь умеренной силы, как с гистологической активностью процесса, так и со стадией фиброза. Выявленная в данной работе значимая роль железа в тяжести поражения печени, как при вирусном, так и алкогольном генезе заболевания, подтверждена нами результатами многофакторного статистического анализа. При всех изученных этиологических факторах поражения печени было установлено, что наличие умеренной или высокой концентрации железа в гепатоцитах против его низкого содержания или отсутствия увеличивает шансы развития тяжелого фиброза или ЦП в 2,5 раза (ДИ 1,39—4,60). Полученный результат раскрывает еще один патогенетически значимый фактор в прогрессии заболевания печени в условиях вирусного, алкогольного и сочетанного генеза поражения органа.

Учитывая, ведущее значение иммун»опосредованных механизмов в поражении ткани печени, как при вирусном, так и алкогольном генезе заболевания, в работе был проведен анализ состояния клеточного звена иммунной системы, как основного «участника» патогенеза прогрессирования патологического процесса изучаемой этиологии. В результате исследования было установлено, что при всех изученных этиологических факторах поражения печени, в условиях их хронического воздействия, имеют место Т-клеточный иммунодефицит (абсолютная лим-

фопения, низкое содержание зрелых Т-лимфоцитов, низкий иммунорегуляторный индекс), угнетение неспецифичекого звена защиты (низкое число натуральных киллеров) с высоким содержанием количества лимфоцитов с повышенной апопто-тической готовностью (свидетельствует в пользу их функциональной неполноценности) и высокая активность гуморального звена иммунитета (повышенное значение ^О и ЦИК-ов), отражающая индуцированный вирусом и алкоголем аутоиммунный механизм повреждения. Установленный результат высокого содержания лимфоцитов с повышенной апоптотической готовностью (в 2 раза в сравнении с нормой) отражает системность воздействия алкоголя и вирусов НСУ, НВУ в организме и подтверждает их цитопатическое действие на клетки 'Г-звена иммунитета, отчасти объясняя выявленный вторичный иммунодефицит у обследованных нами пациентов.

При течении ХВГ на фоне злоупотребления алкоголем, в сравнении с изолированным вирусным генезом заболевания, выявлена более глубокая депрессия Т-клеточного звена иммунитета (низкий иммунорегуляторный индекс), с высоким содержанием цитотоксических лимфоцитов и значительная активизация гуморального ответа (высокая концентрация 1&М).

В результате дальнейшего анализа было установлено, что у пациентов с изолированным течением вирусных гепатитов Т-клеточный иммунодефицит, истощение неспецифического звена защиты и высокое количество готовых к апоптозу лимфоцитов имели место уже на ранних этапах течения заболевания (до 5 лет), не нарастая с увеличением срока персистирования вирусов гепатита в организме. Кроме того, в работе было показано, что иммунофенотипический состав лимфоцитов периферической крови не отражает степень активности процесса в печени и стадию фиброза, за исключением ЦП, при развитии которого был установлен достоверно более выраженный иммунодефицит, чем при течении процесса в рамках ХГ. Отсутствие связи между показателями системного иммунитета и тяжестью поражения печени у пациентов с хроническим течением заболевания, очевидно, обусловлено глубоким истощением Т-клеточного звена на периферии, либо развитием адаптационных механизмов реакций системного иммунитета вследствие хронического присутствия патологического агента в организме. Данный факт, возможно, связан с миграцией лимфоцитов непосредственно в повреждаемые ткани, а также с запуском при развитии фиброза, механизмов автономной работы клеток Купфера способствующих дальнейшему прогрессированию коллагенообразования в печени.

На основании изучения цитокинпродуцирующей способности мононуклеа-ров было установлено, что в условиях длительной антигенной стимуляции (вирус, алкоголь, опиаты или их сочетание) независимо от генеза фактора повреждения печени наблюдается угнетение и истощение продукции, как про-, так и противовоспалительных цитокииов (низкие значения ИЛ-2, ИФН-у, ФНО-а и ИЛ-4), что является, с нашей точки зрения, закономерным, учитывая установленный Т-клеточный иммунодефицит в обследуемой клинической группе пациентов. Результаты исследования, а именно выявленные нами независимо от генеза патологического процесса низкие значения провоспалительных цитокинов (продукты ТЬ-1 типа) и высокий уровень ИЛ-10, позволяют нам говорить о факте переключения иммунного ответа у пациентов с хроническими заболеваниями печени с ТЬ-1 на преимущественно ТЪ-2 путь. Данный факт, в свою очередь, свидетельствует о не-

способности организма к элиминации патогенна (вируса) и хроническом течении патологического процесса, что подтверждается также установленным в работе высоким уровнем ИЛ-12 - цитокина стимулирующего активность цитотоксиче-ских лимфоцитов. Поляризация иммунного ответа в направлении ТЬ-2 пути (увеличение продукции мононуклеарами крови ИЛ-10 и угнетение секреции ИЛ-2, ТОТ-а - ведущих цитокинов воспаления), с нашей точки зрения отражает адаптационные механизмы реакций системного иммунитета в условиях хронического присутствия в организме антигена-раздражителя. В результате проведенного исследования в работе были установлены особенности цитокиновой продукции мо-нонуклеаров в зависимости от генеза фактора поражения, что, с нашей точки зрения, является важным моментом в понимании механизмов патогенеза развития патологического процесса в печени в условиях разной этиологии заболевания. Так, у пациентов с сопутствующим употреблением опиатов в результате исследования установлен крайне низкий уровень ведущего провоспалителыюго цитокина ФНО-а, который в свою очередь является и активным стимулятором клеток Купфера к фиброзообразованию, что в определенной степени объясняет относительно про-градиентное течение хронических вирусных гепатитов на фоне опийной наркомании. При алкогольном генезе заболевания напротив установлен самый высокий уровень ФНО-а с истощением его ицдуцибильной продукции, что еще раз подчеркивает значение этанола в стимуляции секреции данного цитокина и логично объясняет более интенсивное фиброзообразование и активность цитотоксических лимфоцитов на фоне алкогольного фактора. В результате проведенного исследования выявлена достоверная связь между гистологической активностью патологического процесса и ростом ицдуцибелыюго уровня ИЛ-12, на фоне снижения продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-10, что, безусловно, подтверждает ведущее значение ТЬ-1 типа в иммуноопосредованном поражении печени.

Изучение активности ферментов системы протеолиза и содержания продуктов метаболизма коллагена (фракции гидроксипролина) в сыворотке крови позволили установить, что при хроническом течении заболеваний печени нарастание фиброзообразования в органе наблюдается при значительном снижении активности коллагеназы - основного фермента расщепления коллагена и низкой активности а2-МГ - фактора лимитирующего процессы коллагенообразования. Активность основных ферментов, контролирующих образование коллагена, была низкой уже на ранних стадиях фиброза в печени, что свидетельствует о быстром наступлении дисбаланса в регулирующих механизмах и, что фактически способствует дальнейшему фиброзообразованию. По данным исследования установлено, что прогресси-рование коллагенообразования в печени происходит на фоне активной воспалительной реакции в органе (высокая активность нейтрофильной эластазы). При этом необходимо подчеркнуть, что активность фермента воспаления была достоверно выше на начальных стадиях фиброза с последующим снижением ее при значительном коллагенообразовании в органе, что сопровождалось также снижением интенсивности процессов обмена коллагена в печени (низкий ПСО). Полученные результаты отражают определенную стадийность в патогенезе фиброзообразования в печени: с более значительным воспалительным компонентом при начальных стадиях хронизации с последующим снижением роли воспаления и, по-видимому, автономной работой клеток Ито и Купфера с прогрессирующим нарастанием фиброза. Анализ содержания фракций гидроксипролина показал, что прогрессия фиб-

poja в печени сопровождается параллельно текущими процессами усиленного распада коллагена и образования новой соединительной ткани. При этом прогностически значимым в отношении роста фиброза оказался показатель, отражающий интенсивность обмена коллагена в органе (ПСО), высокое значение которого выявлено на ранних стадиях хронтации с последующим неуклонным снижением при програссировании образования фиброзной ткани. Замедление интенсивности процессов обмена коллагена в печени, по результатам исследования, является прогностически неблагоприятным признаком в отношении наличия у пациентов тяжелого фиброза, а также быстрой прогрессии коллагенеобразован ия в органе. В результате исследования также зарегистрировано, что именно при активном воспалительном процессе н паренхиме печени происходит значительное увеличение интенсивности обмен коллагена (высокий ПСО - в 3 раза выше нормы), что в итоге, по-видимому, приводит к определенному «истощению» компенсаторных механизмов с последующим неуклонным прогрессированнем роста соединительной ткани. Кроме т<>-го, по данным исследования, установлено, что именно уровень ПСО явился значимым критерием, отражающим вариант прогрессии ХВГ с более низкой интенсивностью обмена коллагена при высокой скорости нарастания фиброй в печени. Установленный факт является важным, при этом, выявленная зависимость между низкой интенсивностью обмена коллагена и скоростью нарастания фиброза в печени, с нашей точки зрения, логично связана в патогенезе коллагенообразования с другом критерием быстрой профессии ХВГ, выявленным в данной работе — пери-гепатоцеллюлярным фиброзом. Развитие перигепатоцеллюляркого фиброза вследствие коллагеннзации базальной мембраны гепатоцнтов, безусловно, значительно нарушает метаболические процессы в ткани печени, процессы регенерации и питания гепатоцитов.

В настоящем исследовании проведен анализ полиморфизма генов цитокинов ¡L4(C-590T), 1URA(150V), TNF-a(G-308A) и SLC1 IA¡(D543N) с установлением частот полиморфных вариантов исследованных i-енов у пациентов ХГ г. Томска и Томской области с изучением их связи с заболеванием и морфологи чески ми особенностями ХВГ.

ILRA'ValA/al"

Рис. 1

Распределение частот генотипа "Val/Val" в группе здоровых и больных хроническим гепатитом различной этиологии.

На основании полученных результатов было установлено, что ген IL4RA(J50V) связан с хроническим гепатитом В (рис. 1).

В группе больных с ХГВ было выявлено накопление гомозиготного генотипа «Val/Val» по «патологическому» аллелю по сравнению с группой здоровых доноров, а также с группами больных с ХГ, ХГС и ХАГ. Вероятно, что носители генотипа «Val/Val» будут предрасположены к хроннзацнн гепатита В в случае инфицирования данным вирусом. Высокий риск хроншацив гепатита В связан с трехкратным увеличением эффективности в выработке ИЛ-4 при наличии данной генетической замены [Noguchi Е. et al., 1998], что определяет развитие иммунного ответа в случае инфицирования по Th-2 пути. Учитывая особую актуальность поиска маркеров, определяющих характер течения заболеваний, и обусловливающих тяжесть фиброза в печени было проведено изучение связи полиморфных вариантов генов /•М(С-590Т), IL4RA(¡150V), 7WF-a(G-308A) и StC//*í/(D543N) с различными стадиями фиброза. Данный анализ был проведен в группе пациентов с ХВГ. На основании полученных результатов были обнаружены различия в частотах генотипов полиморфного варианта С-590Т гена ИЛ4 между группами больных с умеренным, тяжелым фиброзом и циррозом печени, за счет накопления гетерозигот «СТ» в группе с ЦП и уменьшения гомозигот обоих классов, в том числе генотипа «ТТ», который в группе больных с ЦП отсутствовал (рис, 2).

фиброз II цирроз

Рис. 2

Распределение частот генотипов «СС+ТТ» и «CT» в группах с умеренным и выраженным фиброзом (II) и циррозом печени.

По данным литературы аллель «Т» связан с высокой выработкой данного пито кип а [Ober С. et а!., 2000], в связи, с чем понижение частоты генотипа «TT», обусловливающее дефицит ИЛ-4, очевидно способствует (учитывая функции ИЛ-4 ограничивать воспаление) высокой активности воспалительных реакций в печени, что закономерно ведет к фиброюобразованию.

Кроме того, в результате исследования было установлено, что изученный полиморфизм й-308А гена имеет влияние на степень фиброза в печени нри ХВГ. Выявлено постепенное снижение частоты «патологического» аллеля «А» от умеренного фиброза к ЦП (рис. 3). При этом в группе больных со слабым фиброзом было отмечено значимое повышение частоты аллеля «А» по сравнению со здоровыми донорами (рис. 3). Также в работе было установлено различие распределений частот генотипов ТКР-а (С-308Л) в группе больных со слабым фиброзом в печени и в контроле за счет накопления гомозигот «АА» по «патологическому» аллелю у больных. На основании полученных данных можно предполагать протек-тивнуто роль накопления аллеля «А» при хроническом течении вирусного гепатита. Именно при I стадии хронизации у пациентов выявлена высокая частота шатало-гичсского» аллеля. При этом самая низкая его частота установлена у пациентов с ЦП. На основании полученных в исследовании данных можно предполагать, что носители генотипа «СТ» гена /£4{0590Т) в случае заболевания ХВГ будут иметь быстро прогрессирую шее течение заболевания с развитием цирроза печени. Носители же аллеля «А» и генотипа «АА» гена №Р-с(С-308А) будут характеризоваться благоприятным прогнозом заболевания с развитием слабов ы раже иного фиброза.

Рис.3

Распределение частот аллеля «А» в группе здоровых и больных ХВГ с фиброзом и циррозом печени

Вышеуказанные результаты подтверждены итоговыми данными оценки ассоциаций исследованных генов с количественными патогенетически значимыми для течения ХВГ признаками. Было установлено, что именно полиморфный вариант 0-308.4 гею 7Л7?-а является одним из факторов определяющих продукцию мононуклеарами ИЛ-4, ИЛ-12, ФПО-а и количественное содержание в сыворотке крови белковосвязанного гндроксипролина - ключевых маркеров отражающих иммунный ответ >1 процессы хоялатенообразования в ■печени. Связь гетерозиготного генотипа «СТ» И4(С-590Т) с ЦП подтверждена в исследовании выявленной ассоциацией данного генотипа с высоким уровнем БОП, свидетельствующим об активном коллагеиообразовании в печени.

В результате проведенного анализа было установлено, что для носителей ал-леля «А» гена ГЛТ^-а (в-ЗОвА), генотипа <ЮЛ» и генотипов <ЮА+АА» характерна более высокая продукция мононуклеарами ИЛ-4 и низкая выработка ИЛ-12 и ФНО-а по сравнению с носителями генотипа «СО». Отсюда следует, что носители аллеля «А» имеют низкую продукцию ФНО-а и следовательно меньшую интенсивность воспаления и фиброзообразования, что логично объясняет установленное нами уменьшение частоты данного аллеля у больных циррозом печени. Полученные в работе данные не соответствуют результатам предыдущих работ, где установлено, что аллель «А» гена 7ЖГ-а связан с более высокой продукцией конечного белкового продукта. В связи с этим становится понятным и выявленный в работе факт накопления аллеля «А» гена ГА^-а (низкая продукция ФНО-а) у пациентов с благоприятным течением ХВГ (слабый фиброз), учитывая значимую роль данного цитокина в стимуляции воспаления и фиброгенеза. Кроме того, в исследовании было установлено, что носители аллеля «А» гена ТИР-а отличаются не только низкой продукцией ФНО, но и высоким содержанием ИЛ-4, что еще раз подчеркивает определенный протективный эффект данного цитокина в условиях хронического течения патологического процесса и адаптационное значение реакций системного иммунитета в направлении иммунного ответа по ТЬ-2 пути. Установленная для аллеля «А» гена ТЫР-а закономерность в разнонаправленное™ выработки ИЛ-4 и ФНО-а подтверждает генетическую детерминированность взаимоингибирования про- и противовоспалительных цитокинов. Также в результате исследования было выявлено, что носители аллеля «А» (генотипы «вА», «АА») характеризуются более низким уровнем БОП, по отношению к носителям генотипа «Св». БОП в сыворотке крови является продуктом, отражающим процессы метаболизма коллагена в печени, с нарастанием его содержания в условиях активного образования фиброзной ткани.

Выводы

1. В генезе поражения печени на современном этапе ведущее значение имеют два этиологических фактора: основной причиной развития хронического гепатита является НСУ-инфекция (32,7%), цирроза печени - изолированное действие этанола (43,1%). В половине всех случаев развития хронического гепатита (49,0%) имеет место, сочетанное действие вируса и алкоголя и/или опиатов.

2. При хроническом изолированном течении вирусного гепатита гепатомегалия встречается менее чем в половине случаев (НСУ - 39,2%, НВУ - 40,0%); спленомегалия и желтуха нехарактерны. Сочетанное повреждающее действие вирусной инфекции и алкоголя и/или опиатов приводит у большинства пациентов к увеличению размеров печени, высокой частоте развития спленомега-лии (25% при опийной наркомании) и желтухи (у трети больных, злоупотребляющих алкоголем). Самая высокая частота гепатомегалии (89,3%), спленоме-галии (28,6%) и синдрома желтухи (56%) отмечается при изолированном алкогольном генезе хронического гепатита. Шансы наличия тяжелого фиброза печени при гепатомегалии увеличиваются в 5,6 раз, желтухи - в 4,1 раз.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом синдром цитолиза и иммуно-воспалительный синдром регистрируются менее чем в половине случаев, синдром холестаза не характерен и у четверти пациентов биохимические маркеры

поражения печени отсутствуют. Сопутствующая опийная наркомания не сопровождается специфическими изменениями биохимических параметров, характеризующих тяжесть поражения печени. Сочетанная вирусно-алкогольная этиология заболевания у подавляющего большинства пациентов обусловливает развитие синдрома цитолиза (HCV - 82,4%, HBV - 58,3%). При изолированном алкогольном генезе хронического гепатита происходит быстрая нормализация активности трансаминаз с более длительным сохранением синдрома гипербилирубинемии и гепатомегалии.

4. В большинстве случаев цирроз печени, обусловленный HCV-инфекцией, соответствует классу А по Child-Pugh (57,1%), HBV-инфекцией - классу В (57,1%). Сочетанная этиология цирроза печени не приводит к более выраженной тяжести заболевания. Летальный исход наступает чаще (в 3 раза) у больных с гепатотропной вирусной инфекцией, чем при алкогольном генезе заболевания. В 10% случаев цирроз печени осложняется развитием гепатоцеллю-лярной карциномы: вирусный и алкогольный генез заболевания в равной степени обусловливают развитие рака печени.

5. Тяжесть вирусного поражения печени сопряжена с рядом факторов: влияют длительность персистирования инфекта свыше 10 лет, наличие желчнокаменной болезни и ожирения. Развитие фиброзообразования в печени при хроническом течении вирусного гепатита имеет следующую закономерность: I стадия фиброза диагностируется в среднем через 7,6 лет после факта инфицирования; II стадия — через 8,4 лет; III стадия - через 12,4 лет и цирроз печени вирусного генеза - через 19,5 лет. Быстропрогрессирующее течение вирусного гепатита имеет место у трети пациентов (30,3%), средняя прогрессия — у 46,8% больных и медленная - у 23% пациентов.

6. Злоупотребление алкоголем в высоких дозах (в среднем 70 г этанола в день) и продолжительное по времени (в среднем 11 лет) значительно отягощает течение HCV- и HBV-инфекций, обусловливая развитие более тяжелого фиброза печени, высокую частоту цирроза (HCV- в 3 раза чаще, при HBV - в 2 раза), быстропрогрессирующий вариант течения заболевания у большинства (57%) с сокращением сроков формирования цирроза печени почти в 2 раза (11,7 и 19,5 лет, соответственно). Употребление малых доз этанола (менее 120 г в неделю) или сопутствующая опийная наркомания не влияют на тяжесть фиброза и активность процесса в печени при хроническом течении вирусных гепатитов.

7. Тяжесть алкогольного поражения печени зависит от пола пациента, дозы и длительности потребляемого этанола: у злоупотребляющих алкоголем женщин шанс развития тяжелого фиброза в 6,3 раза выше, чем у мужчин при значительно меньшей (в 2 раза) дозе алкоголя (60 и 114 г, соответственно). Алкоголь в высоких дозах является более агрессивным агентом для печени в сравнении с вирусами гепатита, обуславливая шансы развития тяжелого фиброза и цирроза 9,1 раз выше.

8. Клеточные маркеры воспаления идентичны при вирусном, алкогольном и со-четанном генезе поражения печени. Воспалительный инфильтрат портальных трактов в основном представлен лимфоцитами (47,5% от числа всех клеток) и мононуклеарами (43,3%) с меньшим числом содержания плазмоцитов, эози-нофилов и нейтрофилов.

9. Фиброз центральных вен является характерным морфологическим признаком присутствия в качестве повреждающего фактора алкоголя (при сочетанной этиологии - 73,9%) и опиатов (в 46,1% случаев). Умеренная и высокая концентрации железа в гепатоцитах увеличивает шансы развития тяжелого фиброза и цирроза печени в 2,5 раза. Сочетание факторов поражения — вирус и алкоголь - приводит к выраженному нарушению метаболизма железа в печени.

10. Алкогольное поражение печени сопровождается развитием перигепатоцеллю-лярного фиброза, наличие которого увеличивает шансы тяжелого фиброза и цирроза в 48 раз. При вирусном генезе заболевания тяжесть фиброза печени определяется высокой активностью патологического процесса, при этом ведущим фактором быстрой прогрессии фиброза также является коллагенизация базаль-ной мембраны гепатоцитов (39,5% случаев), увеличивающая ее риск в 54,2 раза.

11. При хронических заболеваниях печени вирусного, алкогольного и сочетанного генеза имеют место Т-клеточный иммунодефицит, угнетение неспецифического звена иммунной защиты, дизрегуляция апоптоза лимфоцитов (увеличение числа С095+-лимфоцитов) и гуморального звена иммунитета (высокий уровень IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов). Злоупотребление алкоголем приводит к более глубокой депрессии Т-клеточного звена иммунитета и значительной активизации гуморального ответа. Дефекты Т-клеточного звена иммунной системы не отражают тяжесть поражения печени и имеют место на ранних этапах заболевания (до 5 лет), что указывает на адаптационный характер реакций системного иммунитета при длительной персисгенции антигена.

12. При длительной антигенной стимуляции (вирус, алкоголь, опиаты или их сочетание) угнетена продукция мононуклеарами как про-, так и противовоспалительных цитокинов (низкие значения IL-2, INF-y, TNF-a и IL-4) независимо от генеза фактора повреждения. В условиях хронической персисгенции антигена развивается поляризация иммунного ответа по Th-2 пути.

13. При хроническом течении заболеваний печени прогрессирование фиброза сопряжено со значительным снижением активности ферментов системы про-теолиза, лимитирующих процессы коллагенообразования. Патогенез фиброзо-образования в печени имеет определенную стадийность: выраженное воспаление на начальных стадиях фиброза печени сопровождается усилением процессов обмена коллагена, на поздних стадиях - воспалительный процесс менее выражен, инициируется «автономная работа» фиброзообраюзующих клеток с развитием цирроза.

14. Хроническое поражение печени сопровождается параллельно текущими процессами усиленного распада коллагена и его биосинтеза. Тяжесть фиброза и скорость его прогрессирования связаны с интенсивностью обмена коллагена в печени, с замедлением этих процессов при быстром и выраженном коллагено-образовании. Низкая интенсивность обмена коллагена в печени патогенетически связана с развитием перигепатоцеллюлярного фиброза.

15. Среди изученных полиморфных вариантов генов IL4(С-590Т), IL4RA{I50V), 7iVF-a(G-308A) и SLC1 //1/(D543N) у больных с хроническими заболеваниями печени различной этиологии вариант «Val/Val» гена /Z,4ft4(IIe50Val) ассоциирован с хронизацией HBV-инфекции.

16. Аллель «А» гена TNF-a (G-308A) является протективным для течения хронического вирусного гепатита и ассоциирован с низким уровнем продукции мо-

нонуклеарными клетками ЮТ-а и И-12, высокой секрецией 1Ь-4 и слабой степенью коллагенообразования в печени. Генотип «СТ» гена /¿4(С-590Т) является неблагоприятным маркером для прогрессирования хронического вирусного гепатита.

17. Имеет место значимая связь полиморфных вариантов генов ГЛ'/"-а(С-308Л) и ЯЛ(С-590Т) с продукцией ключевых интерлейкинов, определяющих тип иммунного ответа (Т1г-1, ТЬ-2) и продуктами метаболизма коллагена, что свидетельствует о генетической детерминированности реакций системного иммунитета и процессов коллагенообразования в печени при хроническом вирусном гепатите.

Практические рекомендации

1. Учитывая установленную в работе высокую частоту выявления сочетанной этиологии заболевания печени и более тяжелое его течение, у пациентов с ХВГ рекомендуется обязательный учет алкогольного и опийного анамнеза.

2. При прогнозе течения ХВГ рекомендуется учитывать установленные в работе отягощающие факторы быстрой прогрессии патологического процесса:

- наличие у пациента ожирения, ЖКБ;

- употребление высоких доз алкоголя (в среднем 70 г этанола в день);

- путь заражения вирусами - гематрансфузии;

- морфологические характеристики процесса: высокая активность гепатита, выявление в ткани печени депозитов железа и особенно его высокая концентрация и наличие в печени перигепатоцеллюлярного фиброза;

- иммуногенетический статус больного: генотип «СТ» гена Я,-/(С-590Т).

3. При прогнозировании степени поражения печени в условиях хронического течения вирусных гепатитов НСУ и НВУ этиологии рекомендуется учитывать установленную в работе закономерность развития фиброзообразования в органе при данных заболеваниях: I стадия фиброза диагностируется в среднем через 7,6 лет после факта инфицирования; II стадия - через 8,4 лет; III стадия -через 12,4 лет и цирроз печени вирусного генеза- через 19,5 лет.

4. Фиброз центральных вен может быть использован в качестве диагностического морфологического критерия опийного и алкогольного поражения, при этом морфологический признак токсического поражения печени — перигепатоцел-люлярный фиброз не может быть использован в этом качестве вследствие выявления данного признака и при изолированной вирусной этиологии заболевания.

5. По данным световой микроскопии биоптатов невозможно достоверно судить о генезе поражения печени (вирус, алкоголь, опиаты или их сочетание).

6. В работе выявлена высокая корреляция между тяжестью фиброза печени, а также быстрой прогрессией заболевания и содержанием в сыворотке крови фиброкектина и пептидосвязанного гидроксипролина. Данные показатели рекомендуется использовать в качестве сывороточных маркеров как дополнительные критерии оценки тяжести фиброза печени и как основные при наличии противопоказаний к проведению пункционной биопсии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Functional and morphological liver chances in patients with diabetes mellitus // 10-th World Congers of Gastroenterology. Los Angeles, October 1994. - poster n. p. 981.

2. Желчевыделение у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхо-зом // Тезисы пленума научного общества гастроэнтерологов России. - Ростов н/Д., 1995. -С. 8.

3. Пищеварительная система у больных сахарным диабетом на фоне хронического опи-сторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995. - №1. - С.36. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Павленко О.А., Калюжиной М. И., Миловановой Т А.)

4. Пищеварение у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Мат-лы 1-ой Российской гастроэнтерологической недели Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1995. -№1. - С.8.

5. Invasive methods of examination of patients opisthorchisis // World Congress of the International Hepato-pancreato biliary Association. Bologna, Italy, June, 1996. - Abs.794. - P.75. (в соавт. с Тун М.А.).

6. Состояние желчевыделительной системы у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Мат-лы 2-й Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1996. - Т.VI. -№4. -С.212.

7. Перекисное окисление липидов у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим нехалькулезным холециститом описторхозного генеза // Мат-лы XXV научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященной 50-летию врачебной, научной и общественной деятельности академика РАМН, профессора А. С. Логинова Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. - №4. - С. 101.

8. Biliary motility disorders and biochemical patters in the patients with diabetes mellitus // 5-th United European Gastroenterology Week, Paris, November, 1996. - poster 564. (в соавт. с Боро-дулиным В.Г., Киреевой Л.В.)

9. Impairment of biliary motility in diabetes mellitus // 6-th United European Gastroenterology Week, Birmingham, UK, October, 1997. - P. 546. (в соавт. с Бородулиным В. Г., Павленко О.А.)

10. Особенности желчевыделения у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Сб. науч. трудов. «Актуальные аспекты терапии на рубеже веков». Омск, 2001. - С. 29-30. (в соавт. с Белобородовой Э. И.)

11. Эффективность комбинированной терапии йодантипирина с реафероном у больных хроническим гепатитом В // 9th, UEGW, Amsterdam, The Netherlands, 6-10 October, 2001. - poster 1089. (в соавт. с Рачковским М. И. Внушинской М. А. Белобородовой Э. И.)

12. Патоморфологическое исследование органов пищеварительной системы у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -2001. -Л»11. -С.ЗО-ЗЗ. (в соавт. с Масалыкиной Е. Н., Непомнящих Г. И.)

13. Патология органов пищеварения при сочетанных заболеваниях: сахарный диабет и хронический описторхоз. - Томск: Изд-во «Дельтаплан», 2001. - 121 с. (в соавт. Павленко О.А., Непомнящих Г.И. Корчиным В.И., Калюжиной Е. В., Масалыкиной Е.Н.)

14. Особенности желчевыделения у больных с сочетанной патологией: сахарным диабетом и хроническим описторхозом // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -2002. - №3. - С.26-29. (в соавт. Белобородовой Э.И., Павленко О.А., Масалыкиной Е.Н.)

15. Влияние йодантипирина на динамику интерферонового статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С II Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2002. - №1. - С.5. Приложение №16. Материалы 7 Российской конференции «Гематология сегодня», (в соавт. Саратиковым А.С., Внушинской М.А., Тимо-щук О.А., Кузьменко Д. И.)

16. Effect iodantipirine - endogenous inductor (alpha-int) in therapy of chronic viral hepatitis С // 10UEGW, Geneva, Swetzerland, 19-23 October 2002. - poster 194. ( в соавт. Внушинской M.A., Белобородовой Э.И., Саратиковым А.С., Тимощук О. А., Кузьменко Д.И.)

17. Течение хронического вирусного гепатита В при сочетании с хроническим описторхо-зом // Гастроэнтерология. 4-й Форум. Санкт-Петербург. - №2-3. - 2002. - С. 25. (в соавт. с Рачковским М. И., Белобородовой Э. И., Савченко И. В.)

18. Гематологические маски хронического вирусного гепатита // Терапевтический архив. -2003. -№11. -С.28-31. (в соавт. с Рязанцевой Н. В., Новицким В. В., Белобородовой Э. И., Кнугаревой Е. Н., Бурковской В. А.)

19. Взаимосвязь метаболических, иммунологических и морфологических показателей у больных хроническими вирусными гепатитами // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - №16. - С.20-22 (в соавт. с Савченко И. В., Кищук И. П.)

20. Алкогольная болезнь. Интегральные аспекты патогенеза, клиники диагностики. -Томск: Изд-во «Научно-техническая литература», 2003. - 220с. (в соавт. с Белобородовой Э. И., Тарасовой Н. С., Бурковской В. А.)

21. Желчеобразование и желчевыделение при инсулиизависимом сахарном диабете в сочетании с хроническим описторхозом Томск: Изд-во «Научно-техническая литература», 2003. - 135с. (в соавт. с Белобородовой Э. И.)

22. Оценка перекисного окисления липидов у больных хроническим гепатитом С // Мат-лы 9-й Российской гастроэнтерологической недели, Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. 13. - №5 - С. 82. (в соавт. с Савченко И. В., Нагайцевым А. В., Белобородовой Э. И., Дунаевой Л. Е., Бурковской В. А.)

23. Прогнозирование хронического вирусного гепатита в сочетании с описторхозом // Мат-лы X Российско-Японского международного симпозиума медицинского обмена (Якутск, август 2003г). - 2003. - С. 56-57. (в соавт. с Белобородовой Э. И., Рачковским М. И., Шаловай А. А., Савченко И. В., Бурковской В. А.)

24. Оценка ПОЛ у больных хроническим вирусным гепатитом // Мат-лы IX Росс, гастроэнтерологической недели (Москва) Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. 13. - №5. - С.82. (в соавт. с Савченко И.В., Нагайцевым О.С., Бурковской В. А., Белобородовой Э.И.)

25. Цитокины при хронических вирусных гепатитах // II Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии. Аллергология и иммунология. - 2004. -№4. - С.56-57. (в соавт. с Новицким В. В., Наследниковой И.О., Белобородовой Э. И., Рязанцевой Н. В., Черного-рюк Г.Э.)

26. Influence of opistorchiasis of the course of chronic viral hepatic // Фальк-симпозиум № 144. - Берлин. Gastroenterology Week Freiburg 2004 Falk-symposium № 144 October 16-17. -poster 36. (в соавт. с Рачковским М.И., Черногорюк Г.Э., Внушинской М.А. Белобородо-ва Э. И.)

27. Интерфероновый статус при хроническом вирусном гепатите // International on Immuno-reabilitation, 2004. - №5. - C.23-24. IV Всемирный конгресс IX Межд. конгресс по клин, патологии (Банконг, Таиланд 15-23 фев.). — 2004 . —abs.152.

28. Факторы некроза опухолей а при хронических вирусных гепатитах // Мат-лы выездного пленума правления науч. общ-ва гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 23-24 нояб.2004). - Новосибирск, 2005. - С.29-30. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Рязанцевой Н.В., Белоконь В. В., Черногорюк Г.Э., Новицким В В.)

29. Изменения цитогенетического статуса лимфоцитов при хронических HBV и HCV инфекциях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. -№1. - С.37-40. (в соавт. С Рязанцевой Н.В., Новицким В В., Жуковой О Б., Ткаченко С.Б., Токаревой Н.В., Чичиной O.E.)

30. Нарушения иммунитета, метаболизма липидов, ПОЛ, антиоксидантной защиты в оценке тяжести течения хронического вирусного гепатита // Мат-лы 4-ой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференция «Клинико-эпидемиологические и эт-ноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения. - 2004. - С. 115-118. (в соавт. с Савченко И. В., Бурковской В.А., Абдрашидовым Р.Ф., Дунаевой Л.Е., Лившиц И.К., Суходолиным Д А., Рован Н. Н., Белобородовой Э. И.)

31. Гистологические критерии хронического вирусного гепатита // Мат-лы 6-го Международный Славяно-Балтийский научного медицинский форума "Санкт-Петербург - Гаст-ро-2004" (13-16 сентября 2004 г)-№2-3. - С. 16. (в соавт. с Савченко И. В., Абдрашитовым Р.Ф., Лившиц И.К., Белобородовой Э. И.)

32. Содержание апьфа-фетопротеина в сыворотке крови у больных хроническим вирусным гепатитом // Мат-лы Ш конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа. (Ростов на Дону. 10-11 июня 2004). - 2004. -С. 87-88. (в соавт. с Савченко И. В., Абдрашитовым Р.Ф., Дунаевой Л.Е., Пурлик И.Л., Лившиц И.К., Белобородовой Э. И.)

33. Прогнозирование исходов хронических вирусных гепатитов // Мат-лы Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере (11 ноября 2004 г. Сургут). - 2004. - С. 92-94. (в соавт. с Савченко И.В., Абдрашитовым Р.Ф., Дунаевой Л.Е., Кнутаревой Е. Л., Кищук И.П., Челновым В. Г., Вол-чановской М. М.)

34. Распространенность холелитиаза и его связь с описторхозом по данным вскрытия // Практикующий врач. - 2004. - №1. - С.21-22. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Серебряковой B.C.)

35. Метаболические аспекты течения хронических вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - Т. 14. - №1. - C.S. Приложение №22. Материалы 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 22-24 марта 2004). (в соавт. с Белобородовой Э. И., Савченко И. В., Рачковским М.И., Бурковской В.Л., Абдрашитовым Р.Ф., Варлаковой Н. Н.)

36. Возможности прогнозирования неблагоприятных исходов интерферонотерапии при хронических вирусных гепатитах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2004. - №1. - С. 8. Приложение №22. - T.XFV. Материалы 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 22-24 марта 2004) (в соавт. с Савченко И. В., Бурковской В. А, Абдрашитовым Р.Ф., Дунаевой Л.Е., Лившиц И.К., Су-ходолиным ДА., Рован Н. Н., Белобородовой Э. И.)

37. Особенности течения хронического вирусного гепатита при сочетании с хроническим описторхозом // Клиническая медицина. — 2004. - №8. - С. 48-51 (в соавт. с Белобородовой Э. И., Рачковским М.И., Бурковской В.А., Внушинской М.А., СавченкоИ.В., Абдрашитовым Р.Ф., Дунаевой Л.Е., Кищук И.П., Челновым В. Г.)

38. Молекулярно-генетические механизмы дисфункции лимфоцитов крови при хронизации вирусной инфекции // Всероссийская конф. «Актуальные вопросы гематологии и трансфу-зиологии» (Санкт-Петербург 8-10 июня 2004). - СПб., 2004. - С.204-205. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В В., Жуковой О.Б., Мельниковой А.П., Байковым А Н.)

39. Иммунорегуляторные ТЫ и Th2 - цитокины при хронической инфекции, вызванной вирусами гепатитов В и С // Мат-лы V Межд. конгресса молодых ученых специалистов «Наука о человеке» (Томск, 20-21 мая 2004). - Томск, 2004. - С.86-87. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Белоконь В.В., Авдошиной М.А., Томсон Ю.В., Зверевой Е С., Токаревой Н.В., Жуковой О Б., Мельниковой А. П.)

40. Молекулярно-гинетические механизмы хронизации вирусной инфекции // Мат-лы III Росс, конгресса по патофизиологии с межд. участием «Дизрегулягорная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология)», Москва 9-12 но-яб.2004. - С. 142. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В В., Жуковой О.Б., Мельниковой А.П.)

41. Закономерности изменений цитокинпродуцирующей способности лимфоцитов при хроническом вирусном гепаткте Мат-лы III Росс, конгресса по патофизиологии с межд. участием «Дизрегулягорная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология)», Москва 9-12 ноября 2004. - С.72. (в соавт. с Новицким В.В., Рязанцевой Н.В., Жуковой О.Б., Мельниковой А.П., Беяоконь В.В., Антошиной М.А., Томсон Ю.В.)

42. Роль программируемой гибели лимфоцитов крови в патогенезе хронических HBV- и HCV-инфекций // Межд. конф. «Развитие международного сотрудничества в области

изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 8-10 сент. 2004). - Новосибирск,

2004. - С.56. (в соавт. с Новицким В.В., Рязанцевой Н.В., Радавилл Т.Т., Мельниковой А.П., Чечиной O.E., Михеевым СЛ., Литвак М.М., Ковалевой Н.К., Кулагиной И.В.)

43. Метаболические нарушения при хронических вирусных гепатитах // Материалы 4 съезда НОГР. (Москва, 4-6 февраля 2004г). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. -№4. - С. 28-29. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Савченко И.В., Рачковским М.И., Бурковской В.А.)

44. Хронический вирусный гепатит С: продукция фактора некроза опухолей альфа и его растворимого рецептора мононуклеарными лейкоцитами // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатсшогии. - 2004. - №18. - С.45-46. (в соавт. с Наследниковой И.О., Зима

A.П., Рязанцевой Н. В., Новицким В.В., Белобородовой Э.И.)

45. Сравнительная характеристика альтернативных изменений гепатоцитов при хроническом вирусном гепатите // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. -№18. -С.52-54. (в соавт. с Пурлик И.Л., Перельмутер В. М., Шаловай A.A.)

46. Сравнительная характеристика воспалительного инфильтрата портальных трактов при хроническом гепатите // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. -№18. - С.54-57. (в соавт. с Пурлик И.Л., Перельмутер В. М., Шаловай A.A.)

47. Трофологический статус у больных циррозом печени в зависимости от этиологии заболевания И Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - №19. — С.134-135. (в соавт. с Алексеевой A.C., Филипповым Л.П., Ламбровой Е.Г., Стан С.Ю., Груздевой Е.Г.)

48. Цитокин-продуцирующая способность мононуклеров при хроническом вирусном гепатите В и С // Мат-лы II Всемирного конгресса по аллергологии и иммунологии (Москва 14-17 мая 2004). - М., 2004. - С. 127. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Рязанцевой Н.В., Черногорюк Г.Э.)

49. Цигокины при хронических вирусных гепатитах // Мат-лы IV съезда Научного общества гастроэнтерологов России (Москва 11-12 фев.2004). - М., 2004. - С.79. (в соавт. с Новицким В.В., Белобородовой Э.И., Рязанцевой Н.В., Черногорюк Г.Э.)

50. Изучение связи гена IL 4RA (IleSOVal) с хроническим вирусным гепатитом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - №18. - С. 185. (в соавт. с Гончаровой И.А., Фрейдиным М Б., Дунаевой Л.Е.)

51. Иммунофенотипические особенности лимфоцитов при длительной вирусной перси-стенции // Сб. науч. работ VI конгресса с межд. участием «Паллиативная медицина и реабилитация здравоохранения», Турция-Анталия, 24-30 апреля 2004. - Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2. - С.29-30. (в соавт. с Наследниковой И.О., Рязанцевой Н.В., Мельниковой А.П., Чечиной O.E., Миноченко Ю.В., Михеевым С.Л., Литвак М.М., Ермолаевой Е.С.)

52. Нарушения реализации апоптоза иммунокомпетентных клеток крови при хроническом гепатите С И Межд. конф. «Молекулярная медицина и безопасность» (Москва, 26-28 окт.2004). - М., 2004. - С.79-80. (в соавт. с Жуковой О. В., Рязанцевой Н.В., Новицким

B.В., Чечиной O.E., Ермолаевой Е С., Радзивлл Т.Т., Литвак О.М., Михеевым С.П., Зима А.П.)

53. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. Часть III. Хронические гепатиты, циррозы печени. - Томск: Изд-во ТГУ, 2004. - 172с. (в соавт. с Белобородовой Э.И.)

54. Оценка экспрессии белков - регуляторов апоптоза в биоптатах печени больных хроническим вирусным гепатитом // 6-ая Всероссийская научно-пракг. конф. «Вирусные гепатиты - проблема эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 24-25 мая

2005. - Москва, 2005. - С.210-212. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В.В., Малковой Е.М., Литвак М.М., Чечиной O.E., Мороз Е. А., Булгаковым А А, Елмановой ИИ.)

55. Реализация апогггоза лимфоцитов крови при персистенции вируса гепатита С // 6-ая Всероссийская научно-практ. конф. «Вирусные гепатиты - проблема эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 24-25 мая 2005. - Москва, 2005. -

С. 178-179. (в соавт. с Литвак М.М., Рязанцевой Н.В., Новицким В.В., Чечиной O.E., Рад-зивлл Т.Т., Михеевым С.П., Зима А.П.)

56. Молекулярные механизмы изменения продукции ФНО-а мононуклеарами крови при хроническом вирусном гепатите С // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2005. -№2. - С.191-195. (в соавт. с Рязанцевой Н. В., Наследниковой И.О., Зима А.П., Новицким В.В., Токаревой Н.В., Белоконь В. В., Антошиной М.А., Миноченко Ю.В., Томсон Ю.В., Пичуговым Е. А.)

57. Лимфоциты при хроническом вирусном гепатите С: поверхностная архитектоника, микровязкость мембраны и функциональная активность Бюллетень СО РАМН. - 2005. -№3. - С.78-82. (в соавт. С Новицким В.В., Рязанцевой Н. В., Наследниковой И.О., Токаревой Н. В., Белобородовой Э И., Дунаевой Л.Е., Антошиной М.А, Белоконь В В., Жуковой О.Б)

58. Комбинированное лечение реаферон и йодантипирин у больных хроническим вирусным гепатитом В и С // Терапевтический архив. - 2005. - №2. - С. 75-77. (в соавт. с Внушинской М.А., Рачковским М.И., Шаловай А. А)

59. Хронический вирусный гепатит С: иммунорегулягорные цитокины и хронизация инфекции // Клиническая медицина. - 2005.- №9. - С.40-44. (в соавт. с Наследниковой И.О., Рязанцевой Н.В., Белобородовой Э.И., Новицким В.В., Черногоркж Г.Э., Белоконь В В., Антошиной М. А., Зима А. П.)

60. Анализ связи IL250Val гена рецептора интерлейкина-4 (IL4RA) с хроническим вирусным гепатитом // Молекулярная биология. - 2005. - Т.39. - №3. - С. 379-384. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Гончаровой И.А., Фрейдиным М. Б., Пузыревым В.П., Дунаевой Л.Е.)

61. Изучение связи гена IL 4RA (IIe50Val) с хроническим вирусным гепатитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Материалы 5-ого съезда ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 3-6 февраля, 2005. - С. 162. (в соавт. с Гончаровой И. А., Пузыревым В.П., Фрейдиным М Б., Белобородовой Э.И.)

62. Метаболические аспекты прогнозирования исходов хронического вирусного гепатита // Клиническая медицина. - №2. - 2005. - С. 53-56. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Савченко И.В., Рачковским М.И., Бурковской В.А., Абдрашитовым Р.Ф.)

63. Оценка связи гена IL250Val с хроническим вирусным гепатитом // 10 Российская конференция «Гепатология сегодня», март, 2005. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологин. - 2005. - №1. - С. 4. Приложение №24. - T.XV. (в соавт. с Гончаровой И.А., Дунаевой Л.Е., Фрейдиным М.Б., Белобородовой Э.И., Пузыревым В.П.)

64. Цитокиновый обмен при хроническом вирусном гепатите С // 10 Российская конференция «Гепатология сегодня», март, 2005. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологин. - 2005. - №1. - С. 5. Приложение №22. - T.XV. (в соавт. с Наследниковой И. О., Рязанцевой Н.В., Белобородовой Э.И., Черногорюк Г.Э., Пурлик И.Л., Петровой Л. А., Суходолиным Д. А.)

65. Нарушение метаболизма липидов у больных хроническим вирусным гепатитом // 10 Российская конференция «Гепатология сегодня», март, 2005. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологин. - 2004. - №1. - С. 8. Приложение №22.

- T.XIV. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Савченко И.В., Пурлик И.Л., Петровой Л.А., Абдрашитовым РФ., Бурковской В. А., Варлаковой H.H.)

66. Геномные основы подверженности к инфекции заболевания // Вестник ВОГиС. - 2005.

- №3. - С.212-219. (в соавт. с Гончаровой И.А., Пузыревым В.П., Рудко A.A., Фрейдиным М.Б., Напалковой О.В., Колоколовой О.В., Ондер Э. А.)

67. Изменение структурных и функциональных лимфоцитов периферической крови у больных хроническим вирусным гепатитом С // Бюллетень Сиб. отделения РАМН. -2005. - №2. - С.52-53. (в соавт. с Новицким В.В., Рязанцевой Н. В., Наследниковой И.О., Токаревой Н.В., Ткаченко С.Б., Антипиной М.А., Белоконь В В., Жуковой О.Б.)

68. Contribution of polymorphisms He50Vol and IL12B genes info predisposition to hepatofibros development in patients with vital hepatitis // Europe Journal of Human Genetics. - 2005. -Suppl.l. - P.315. (в соавт. с Гончаровой И.А., Фрейдиным М. Б., Белобородовой Э.И., Пузыревым В.П.)

69. Фактор некроза опухолей а при хронических вирусных гепатитах // Мат-лы VI Всерос. научно-практ. конф. «Вирусные гепатиты - проблема эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, май 2005). - М., 2005. - С. 297-298. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В.В., Авдошиной В.В., Наследниковой И.О.)

70. Роль нарушений продукции фактора некроза опухоли альфа мононуклеарами крови в механизмах модуляции апоптоза при гепатите С Медицинская иммунология. - 2005. -№7. - С.417-420. (в соавт. с Новицким В.В., Рязанцевой Н. В., Михеевым С.Л., Литвак Л И., Наследниковой И.О., Радзивил Т.Т., Зима А. П.)

71. Дизрегуляция клеточного звена иммунитета при хроническом вирусном гепатите С // Бюллетень СО РАМН. - 2005. - Т. 118. - №4. - С.59-63. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В В., Белобородовой Э.И., Жуковой О.В., Зима А. П., Антошиной М.А., Бело-конь В.В.)

72. Апоптотическая гибель СД+-лимфоцитов при длительной персистенции вируса гепатита С // Мат-лы межгородской конф. «Актуальные проблемы патфизиологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля, 2005). - СПб., 2005. - С.85. (в соавт. с Жуковой О.Б., Чечиной О.Е., Рязанцевой Н.В., Новицким В.В., Радзивил Т. Т., Литвак О.М., Михеевым С.П., Зима А.П.)

73. Показатели качества жизни у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 10-13 октября 2005) - 2005. - №5. - С.67 (в соавт. с Алексеевой АС.)

74. Лечение хронических вирусных гепатитов комбинацией интерферона и лпироксола // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - №19. - С.56-58. (в соавт. с Лившиц И.К., Венгеровским А.И.)

75. Трофологическая недостаточность у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 10-13 октября 2005) - 2005. - №2. - С.5. (в соавт. с Алексеевой А.С., Ламбровой Е.Г., Филипповым Л. П., Белобородовой Э.И.)

76. Цитокиновый обмен при хронических вирусных гепатитах // World congress of gastroenterology, Monreal, Canada, 10-14 September 2005, poster №15. (в соавт. с Наследниковой И.О., Белобородовой Э.И., Дунаевой Л.Е.)

77. Вклад полиморфных вариантов генов IL4RA (IIe50Val), IL12B(A1188С), NRAMPI (D543N, 469+ I4G/C) в подверженность с хроническим вирусным гепатитом // Мат-лы 5-ой Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конф. «Кпинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 27-28 апр.2005, Красноярск. - С. 211-219. (в соавт. с Гончаровой И.А., Дунаевой Л.Е., Белобородовой Э.И., Пузыревым В.П.)

78. Роль щшжинового обмена в хронизации вирусного гепатита С // Мат-лы 5-ой ВосточноСибирская гастроэнтерологическая конф. «Клинико-эпидемиоло-гические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 27-28 апр.2005, Красноярск. - С.201-208. (в соавт. с Наследниковой И.О., Белобородовой Э.И., Черногоркж Г.Э., Гончаровой И.А., Петровой Л.А., Рован Н. Н., Алексеевой А.С., Лившиц И.К., Су-ходолиным ДА.)

79. Функциональное состояние желчевыводящей системы у больных хроническим вирусным гепатитом С // Мат-лы 5-ой Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конф. «Клинико-эпидемиоло-гические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 27-28 апр.2005, Красноярск. - С. 343-345. (в соавт. с Осиповой Е.А., Ги-бадулиной И.О., Белобородовой Э.И.)

80. Распределение аллелей полиморфных участков промоторов генов интерлейкина-4 С-590Т IL-4 и генов рецепторов к нему IL-4RA Q-576R и IL-4RA Ile50Val среди больных вирусным гепатитом С в популяции европеоидов России // Мат-лы VI Всероссийской науч.-практ. конф. «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 24-26 мая 2005. - С.5-6. (в соавт. с Авдошиной В.В., Коненковым В.И., Коротченко В.В.)

81. Характер распределения железа в печени при хронических вирусных гепатитах И Сибирский журнал гастроэнтерологи и гепатологии. - 2005. - №19. - С.54-55. (в соавт. с Пурлик ПЛ., Перельмутер В.М.)

82. Вклад полиморфизма UeSOVal гена к интерлейкину-4 (IL 4 RA) развитие фиброза у больных хроническим вирусным гепатитом // Медицинская генетика. - 2005. - Т.4. -№4. - С. 175. (в соавт. с Гончаровой И.А., Дунаевой Л.Е., Белобородовой Э.И., Пузыре-вым В.П.)

83. Вегетативные нарушения у больных хроническими вирусными гепатитами // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2005. - №19. - С.135-136. ( в соавт. с Алексеевой A.C., Белобородовой A.C., Филипповой Л.П., Ламбровой Е.Г., Стан. С.Ю., Кузнецовой И.А.)

84. Психовегетативные особенности у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с хроническим описторхозом // Мат-лы 5-ой Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 27-28 апр.2005, Красноярск. - С.339-343. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Александровой А.Ю., Плотниковой Е.Ю.)

85. Изучение связи гена IL4RA (ILE50VAL) с хроническим вирусным гепатитом // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №1. - С.4. (в соавт. с Гончаровой И.А., Дунаевой Л.Е, Фрейдиным М.Б., Белобородовой Э.И., Пузыревым В.П.,)

86. Структура орреляционных связей между показателями морфологической картины печени и биохимической активностью при хронических вирусных гепатитах с фоновой патологией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -

2005. - №1. - С.25. (в соавт. с Пурлик И.Л., Перельмугером В.М., Шаловай A.A.)

87. Диагностическая ценность биохимических маркеров фиброза в оценке хронизации гепатита И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение №28. Материалы 12-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва 16-18 октябрь 2006) - 2006. - №5. - Т.XVI. - Abs271. - С.74. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Абдрашитовым Р.Ф., Акбашевой O.E., Пурлик И.Л., Алексеевой A.C., Святенко И.А., Останко В.Л., Синичевой Ю. И.)

88. Цитокины и противовирусный иммунитет // Успехи физиологической науки. - 2006. -Т.37. -№4. -С.1-11. (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Новицким В.В., Белоконь В.В., Зима А.П., Наследниковой И.О., Литвиновой Л.С., Колобовниковой Ю.В.)

89. Содержание фибронектина в плазме крови у больных хроническим вирусным гепатитом // 11-ая Российская конференция «Гепатология сегодня», Москва, 27-29 марта -

2006. - С.43. (в соавт. с Белобородовой Э.И., Абдрашитовым Р. Ф., Пурлик И.Л., Ламбровой Е.Г., Петровой Л.А., Бурковской В.А., Варлаковой H.H., Святенко И.А.)

90. Коллагенолитическая активность крови у больных ХВГ // 8-й Международный СлавяноБалтийский научный форум Санкт-Петербург-Гастро. - 17-19 мая, 2006. -С.20. (в соавт. с Белобородовой Э.К, Абдрашитовым Р.Ф., Акбашевой O.E., Пурлик И.Л., Рачковским М.И., Алексеевой A.C.)

91. Агрсгационная активность тромбоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом в сочетании с заболеваниями крови // В кн. Клинихо-эпвдемиалогические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищгварения. Мат-лы 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с межцун. участием. - Красноярск, 2006. - С280-282. (в соавт. с Кнугаревой Е.Н, Челновым В.Г, Перельмутер Л.В., Белобородовой Э.И)

92. Геномные основы подверженности к инфекционным заболеваниям // Вестник ВОГиС. -2006. - Т.10. - №3. - С.540-552. (в соавт. с Гончаровой И.А., Фрейдиным М.Б., Рудко А.А., Напалковой О.В., Колоколовой О.В., Ондар Э.И., Дунаевой Л.Е., Пузыревым В.П.)

93. Прогноз предрасположенности человека к развитию вирусного гепатита С по полиморфизмам генов цитокиков С-108Л ТОРА, Т-ЗЗОО 1Ъ-2, С-590Т 1Ь-4, С-703Т 1Ь-5 и С-592А 1Ь-10 // Медицинская иммунология. - 2006. - Т.8. - №5-6. - С.715-720. (в соавт. с Авдошиной В В., Дортман В.В., Коненков В.И., Рязанцевой Н.В., Наследниковой И.О., Новицким В.В.)

Авторские свидетельства и патенты на изобретения:

1. Лекарственное средство, обладающее желчегонным действием. Патент на изобретение РФ №2126687 от 27.02.1999. (Соавт.: Э. И. Белобородова, О. А. Павленко, В. Г. Бороду-лии).

2. способ лечения хронических вирусных гепатитов. Патент на изобретение РФ №2192881 от 20.11.2002. (Соавт.: М. А. Внушинская, Э. И. Белобородова, А. С. Саратиков).

3. Способ диагностики хронического вирусного гепатита В+С на фоне описторхоза. Патент на изобретение РФ №2226690 от 10.04.2004. (соавт.: М. И. Рачковский, Э. И. Белобородова, И. В. Савченко).

4. Способ прогнозирования возможности возникновения цирроза печени при хроническом вирусном гепатите. Патент на изобретение РФ №2244306 от 10.01.2005. (Соавт.: И. В. Савченко, Э. И. Белобородова).

5. Способ диагностики фиброзного процесса в печени при хроническом вирусном гепатите. Патент на изобретение РФ №2270451 от 20.02.2006. (Соавт.: Э. И. Белобородова, И. В. Савченко).

6. Способ прогнозирования камнеобразования в желчном пузыре у больных хроническим бескаменным холециститом. Патент на изобретение РФ №2279294 от 10.07.2006. (соавт.: А. Ю. Александрова, Э. И. Белобородова, Г. Н. Теплова).

7. Способ лечения хронических гепатитов. Патент на изобретение РФ №2286792 от

10.11.2006. (Соавт.: А. И. Венгеровский, Э. И. Белобородова, И. К. Лившиц).

8. Способ диагностики стадии хронизации гепатита. Патент на изобретение РФ №2291440 от 10.01.2007. (Соавт.: Э. И. Белобородова, Р. Ф. Абдрашитов, М. И. Рачковскнй).

9. Способ диагностики цирроза печени. Патент на изобретение РФ №22914441 от

10.01.2007. (Соавт.: Э. И. Белобородова, Р. Ф. Абдрашитов, М. И. Рачковский).

Список использованных сокращений

АБП алкогольная болезнь печени ХАИ

АЛТ аланинаминотрансфераза ХВГ

АПК антигенпрезентирующие клет-

ки ХГ

дет аспартатаминотрансфераза ХГВ

БСО Белковосвязанный гидрокси- ХГС

ГЦК пролин ХДЗП

гепатоцеллюлярная карцинома

ЖКБ желчнокаменная болезнь ЦИК

ИГА индекс гистологической актив-

ности ЦК

ИЛ интерлейкин ЦП

ИФН-а интерферон альфа ЦТЛ

ИФН-у интерферон гамма ЩФ

ОАГ острый алкогольный гепатит НЬА

ПСО пептидосвязанный гидрокси-

ПЦР пролнн 16

полимеразная цепная реакция ык

СО свободный гидроксипролин тъ

ФНО-а фактор некроза опухоли альфа а1-ПИ

ХАГ хронический алкогольный

гепатит а2-МГ

хроническая алкогольная интоксикация

хронический вирусный гепатит хронический гепатит хронический гепатит В хронический гепатит С Хронические диффузные заболевания печени циркулирующие иммунные комплексы цитокины цирроз печени

цитотоксические лимфоциты щелочная фосфатаза главный комплекс гистосовме-стимости иммуноглобулин натуральные киллеры Т-хелперы

альфа 1 протеиназный ингибитор

альфа 2 макроглобулин

Подписано к печати 12.04.2007 г. Тираж 100 экз. Кол-во стр. 42 Заказ № 19 -07. Бумага офсетная. Формат А5. Печать RISO. Отпечатано в типографии ООО «РауШ мбХ» Лицензия Серия ПД № 12-0092 от 03.05.2001г. 634034, г. Томск, ул. Усова 7, ком. 052. тел. (3822) 56-44-54