Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Острый вирусный гепатит В у нарко- и алкогользависимых больных

шкиль

Николай Николаевич

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У НАРКО- И АЛКОГОЛЬЗАВИСИМЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ШКИЛЬ Николай Николаевич

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У НАРКО- И АЛКОГОЛЬЗАВИСИМЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

, диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор В.Е. Рычнев доктор медицинских наук профессор Э.Г. Быков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Т.В. Сологуб доктор медицинских наук профессор Ю.В. Щерба доктор медицинских наук профессор В.А. Цинзерлинг

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита состоится' ¿^ ¿'//а '¿/Ы7 2002 г. в_часов на

заседании диссертационного совет^Д 208.089.04 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр.,1/82).

Автореферат разослан " / " ^/^¿¿Ц-У" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук с.н.с. A.B. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый вирусный гепатит В (ОГВ) продолжает оставаться важнейшей проблемой здравоохранения. Надежды, связанные с профилактикой и теоретической возможностью сделать ОГВ «управляемой» инфекцией, в большой степени зависят от конкретных социальных и экономических условий. В последнем десятилетии отмечается рост заболеваемости ОГВ в России, что, в первую очередь, связано с активизацией путей передачи вируса гепатита В, в основном, при парентеральном введении наркотических веществ (Бадаян М.С., 1984; Апросина З.Г., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Рахманова A.A., 1998; Sherlock S., 1997). Темпы роста наркомании в России увеличиваются с каждым годом (Егоров В.Ф., 1998), причем одной из особенностей наркомании в России на современном этапе является внутривенное употребление наркотиков кустарного производства, в первую очередь опиатов (ОКП) и производных эфедрина (ЭФ) (Пятницкая И.Н., 1998).

Сохраняет свою актуальность и проблема алкоголизации населения. В мире и в России за последние десять лет отмечается рост употребления спиртных напитков (Chick J., 1989; Colhoun Н., 1997; Хазанов А.И., 1997; Егоров В.Ф., 1998). Инфекционный аспект проблемы заключается в том, что, являясь «группой риска», вероятность инфицирования1 ОГВ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, существенно выше, чем в популяции в целом (Василенко Х.М., 1986; Вас С., 1997). В сложившейся ситуации особый интерес представляет проблема сочетания ОГВ с наркоманией и алкогольной болезнью (АБ). Большинство работ, посвященных сочетанию ОГВ с опийной и эфедриновой наркоманиями, а также с алкогольной болезнью, носят описательный характер (Береснева Н.В., 1997; Гранитов Б.М., 1997; Van Damme P., 1995).

Противоречивы данные о морфологии и метаболизме печеночной паренхимы при ОГВ у наркоманов и лиц, страдающих АБ. Одни авторы считают, что ОГВ на фоне наркоманий и АБ всегда течет тяжелее (Осна Э.М., 1997; Береснева Н.В., 1997), другие, напротив, отмечают «удивительно легкое» течение (Лесная И.Н., 1997; Довгалюк Т.Н., 1997).

На сегодняшний день не существует единого представления о механизме гепатотоксического действия ОКП и ЭФ, не изучены особенности ОГВ, реализующегося на фоне уже сформированного в результате потребления ОКП, ЭФ и этанола поражения печени, что ведет к отсутствию единой тактики в ведении подобных больных, позволяющей прогнозировать течение ОГВ и проводить адекватную терапию в зависимости от вида наркотизации и ее стадии.

Цель исследования:

Разработать новое направление в изучении патогенеза ОГВ у нарко- и алкогользависимых больных, основанное на оценке активности внутриклеточных ферментов и их кооперации (гликолиз, цикл Кребса, ПФШ) методами гистохимического анализа. Получить объективные критерии специфических особенностей ОГВ у нарко- и алкогользависимых больных, позволяющие усовершенствовать диагностику и лечение ОГВ-гтх1.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ОГВ у лиц, злоупотребляющих наркотиками и страдающих А.Б, в г. Воронеже за последние 10 лет.

2. Изучить поражение печени у крыс при экспериментальной наркомании с использованием опиатов кустарного производства.

3. Изучить клинико - лабораторные характеристики «обучающих групп»:

- группа пациентов с «интактной» печенью;

- больные с «чистым» ОГВ;

- больные с «чистой» опийной наркоманией;

- больные с «чистой» эфедриновой наркоманией;

- больные с «чистой» АБ и алкогольным поражением печени (АБГ, АБЦП).

4. Изучить клинико-лабораторные характеристики групп с сочетанным поражением:.

- ОГВ у опийных наркоманов;

- ОГВ у эфедриновых наркоманов;

- ОГВ у больных с АБ, имеющих алкогольное поражение печени (АБГ, АБЦП).

5. Изучить особенности абстинентного синдрома у опийных наркоманов с ОГВ и оценить эффективность его лечения.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. Полученные данные, характеризующие метаболизм ткани печени («метаболический профиль»), позволяют существенно углубить представления о патогенезе ОГВ у нарко- и алкогользависимых больных.

2. Выявленные клинико-лабораторные и гистоэнзимологические особенности ОГВ у нарко- и алкогользависимых больных отражают патогенетические процессы как при различных видах наркоманий, так и при разных стадиях наркотической зависимости.

3. Дифференцированный подход к оценке фонового состояния (какой вид наркомании и стадия наркотической зависимости) у больных ОГВ по-

зволяет прогнозировать как тяжесть ОГВ у опийных наркоманов, так и клинический вариант течения у эфедриновых наркоманов.

4. Особенности метаболизма ткани печени, выявленные у опийных наркоманов с ОГВ, позволяют более эффективно проводить медикаментозную терапию при развитии абстинентного синдрома.

Научная новизна исследования.

Впервые в практике клинической гепатологии проведен многоуровневый анализ (организменный, органный, тканевый, клеточный) в норме и патологии (ОГВ, ОН, ЭН, АБ, ОГВ+ОН, ОГВ+ЭН, ОГВ+АБ). Сочетание традиционных методов (клинические, биохимические, иммунологические, свето-оптической микроскопии, УЗИ) с методами, характеризующими внутриклеточный метаболизм (количественная гистоэнзимология и топохимический анализ), позволило выявить качественно новые характеристики (метаболический профиль) при изучаемой патологии. Выявлена связь между состоянием внутриклеточного метаболизма гепатоцита и течением ОГВ у нарко- и алко-гользависимых больных.

Впервые установлено существование связи между тяжестью ОГВ и стадией наркотизации при опийной наркомании. Установлено влияние измененного внутриклеточного метаболизма при эфедриновой наркомании на особенности клинического течения ОГВ (увеличение частоты холестатиче-ского варианта).

Доказана возможность медикаментозной коррекции возникших метаболических отклонений на примере лечения абстинентного синдрома у опийных наркоманов с ОГВ.

Практическая значимость работы.

1. Разработана методология оценки внутриклеточного метаболизма гепатоцита, которая позволила дать патогенетическое обоснование особенностей течения ОГВ у нарко- и алкогользависимых больных.

2. Комплексный подход с использованием гистоэнзимологических данных позволил прогнозировать тяжесть течения ОГВ у опийных наркоманов в зависимости от стадии наркотизации.

3. Получены результаты, позволяющие решить вопрос дифференциальной диагностики между печеночной энцефалопатией и абстинентным синдромом при сочетании ОГВ с опийной наркоманией II.

4. На основании полученных, данных о специфическом изменении метаболического профиля у опийных наркоманов с ОГВ предложен способ лечения абстинентного синдрома с использованием инсулина, позволивший достоверно быстрее и эффективнее купировать это состояние.

Апробация работы. Материалы' диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Воронежского областного общества инфекционистов (1993 - 1997), на XV Воронежской областной конференции терапевтов (1995), на конференции инфекционистов и эпидемиологов Центрального Черноземья (1996), на межрегиональной конференции по актуальным вопросам обеспечения качества медицинской помощи (г.Воронеж, 1999), на областной конференции врачей-психиатров (г.Воронеж, 1999).

Внедрение метода гистохимического анализа материала пункционных биопсий пс ени осуществлено в городской инфекционной больнице №12, в межобластной больнице ОЖ 118/5. Способ лечения абстинентного синдрома у опийных наркоманов внедрен в Областном Воронежском наркологическом диспансере и городской инфекционной больнице №12. Материалы исследований используются в процессе преподавания на кафедрах инфекционных болезней, психиатрии и гистологии ВГМА.

Публикаций. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 10 - в центральной печати.

Структура и Объем диссертации. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы содержит 219 наименований, из них - 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторное обследование больных проводилось на кафедре инфекционных болезней, базирующейся в городской инфекционной больнице №12, ЦЩ1ИЛ ВГМА, в областном наркологическом диспансере, в наркологических отделениях больницы скорой медицинской помощи и областной психиатрической больницы. Всего было обследовано 578 больных, мужчин в возрасте от 15 до 47 лет (табл.1). Кроме собственных исследований в работе использованы статистические данные областного центра Госсанэпиднадзора, а также архивные материалы городской инфекционной больницы №12 и областного наркологического диспансера.

В основу исследования был положен принцип сравнения ОГВ - mixt с характеристиками «обучающих групп». В свою очередь, «обучающие группы» формировались по принципу последовательной селекции, что дало возможность избежать ошибочных трактовок при анализе полученного материала. Диагнозы - наркомания или АБ - ставились коллегиально, после консультации врача-нарколога.

Таблица 1

Распределение материала по нозологическим формам и возрасту

№ Группы больных Характеристика Групп

Число обследованных (п=578) Средний вочрзст М±ш

«Обучающие группы»

1 Группа контроля 124 (8) 28±2,3

2 Чистый ОГВ 78 30±1,8

3 Опийная наркомания I 11(8) 22±1,3

4 Опийная наркомания II 88 (52) 23±1,4

5 Эфедриновая наркомания II 25(21) 21±1,3

6 Алкогольная болезнь - гепатит (АБГ) 65 36±2,4

7 Алкогольная болезнь — цирроз (АБЦП) 13 40±2,5

Группы ОГВ - mixt

8 ОГВ + OH-I 46 22±1,7

9 ОГВ + OH-II 58 23±1,4

10 ОГВ + ЭН 19 23±1,7

11 ОГВ + АБГ 36 ^ 29±1,8

12 ОГВ + АБЦП 15 39±2,5

Помимо клинического обследования с использованием общепринятых лабораторных и инструментальных методов, проведены специальные исследования, позволяющие оценить метаболические изменения паренхимы печени при изучаемой патологии. Для этого пункционная биопсия печени проведена у 154 человек иглой Менгини в модификации А.Ф.Блюгера и М.П.Синельниковой. Биопсийный материал обрабатывался в соответствии с методическими рекомендациями Э.Г.Быкова (1978, 1982, 1998). Материал для гистоэнзимологического анализа замораживался в петролейном эфире при температуре жидкого азота и помещался в камеру криостата при температуре -15°С, для обзорной микроскопии фиксировался в жидкости Карнуа, гликоген выявлялся в парафиновых срезах после фиксации на холоде - 18°С в смеси Россмана. Для обзорной микроскопии срезы окрашивали гематоксилином Караци-эозином, коллаген окрашивали гематоксилином-пикрофуксином по Ван-Гизон. Часть биоптата, заключенная в блок печени крысы и охлажденная при температуре жидкого азота, использовалась для получения стандартных криостатных срезов (рационализаторское предложение № 702 от 02.01.81 г.). Криостатные срезы, предназначенные для исследования активности ферментов-маркеров отдельных видов метаболизма, об-

рабатывали по методике, в основу которой были положены рекомендации Альтмана (1972). Перечень идентифицированных соединений и гистохимических методик, использованных в настоящем исследовании, приведен в табл. 2.

Таблица 2

Гистохимические реакции, использованные при исследовании паренхимы печени

№ Идентифицируемые вещества Способ гистохимической идентификации Литературный источник

1 Сукцинатдегидрогеназа (СДГ) Инкубация в гельсредах на основе ПВС, с добавлением нитро-СТ Ф. Альтман (1971, 1972)

2 Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) -II- -II-

3 Малатдегидрогеназа (МДГ) -II- -II-

4 Глютаматдегидроганаза (ГДГ) -II- -II-

5 Алкогольдегидрогеназа (АДГ) -II- -II-

6 3-глицеролфосфатдегидрогеназа (3-ГФДГ) -II- -II-

7 p-оксибутиратдегидрогеназа (Р-ОБДГ) -II- -II-

8 Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6ФДГ) -11- -II-

Количественные исследования активности дегидрогеназ выполнены на системе «Микротелс-4» (Э.Г.Быков, 1994), созданной методом печатного монтажа, и размещенной в «корзине» IBM-286. Полученные при микроден-ситометрии значения экстинций обрабатывались на IBM-386 по программе STX (Э.Г.Быков, 1987, 1990, 1998), где определялись центральные моменты функции распределения - математическое ожидание, дисперсия, среднеквадратичное отклонение, коэффициенты асимметрии и эксцесса, коэффициент вариации Пирсона, параметры распределения pt и р2 вместе с максимальным и минимальным значениями выборки. В качестве критерия схожести / различимости использовался модифицированный критерий Вилкоксона по С.Р.Рао (1968) и М.Дж.Кендалл, А.Стюарт (1973).

Определение маркеров вирусных гепатитов В, С, Д, А выполнялось методом ИФА с использованием наборов НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Содержание иммунокомпетентных клеток и их субпопуляций определяли с помощью реакции розеткообразования. Количество активных Т-лимфоцнтов определяли по методу M.Florey , F.Peetcom (1976), Т-хелперы и Т-супрессоры - по S.Limatibul (1978), содержание auto - РОК -по Caraux (1979), фагоцитарную активность - по Д.Н.МаянскОму (1985), содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G - по Mancini

(1965). Оценка иммунного статуса проводилась путем сравнения показателей у больных с группой контроля методами вариационной статистики.

Материалом для экспериментального исследования служили белые беспородные крысы (30). В качестве наркотического вещества использовались опиаты кустарного производства (приготовленные с использованием растворителя №646 и уксусного ангидрида). Исследование печени крыс проводилось по идентичной программе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Эпидемиологический анализ изучаемой проблемы в г.Воронеже за период с 1988 г. по 1999 г.

Заболеваемость вирусными гепатитами в Воронеже в течение последних 10 лет колебалась от 82,3 до 141,1 на 100 тысяч населения. Эти колебания в основном связаны с гепатитами А и Е, поэтому удельный вес парентеральных гепатитов (В, С, Д) в совокупности тоже менялся от 24% до 39,3%. Заболеваемость ОГВ на протяжении последних 5 лет имела четкую тенденцию к росту, при этом отмечалось ежегодное увеличение удельного веса лиц молодого возраста. Основные эпидемиологические показатели по ОГВ приведены в табл. 3.

Таблица 3

Основные эпидемиологические показатели по ОГВ в г. Воронеже __(1992- 1999 гг.)

№ Показатель 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

1 Заболеваемость ОГВ на 100 тыс. чел. 20,3 21,5 24,5 30,1 37,0 38,1 38,4 38,7

2 Удельный вес ОГВ (%) 14,7 15,2 23,1 17,6 16,1 20,8 20,9 21,7

3 Удельный вес ОГВ (%) 15-19 лет 11,9 12,7 22,1 18,1 28,3 32,0 34,1 34,3

4 Удельный вес ОГВ (%) 20-29 лет 35,2 42,4 34,3 40,1 41,5 44,0 43,8 44,1

Воронежская область в 1997 году вошла в десятку субъектов РФ, на территории которых изъяты наибольшие объемы наркотиков и сырья для их производства. На 1.01.98 г. на диспансерном учете в областном наркологическом диспансере состояло 1259 больных наркоманией, на профилактическом учете - 1403 так называемых «потребителей» наркотических средств. Анализ многолетней динамики показывает четкую тенденцию к росту числа больных наркоманией (табл.4,5).

Таблица 4

Болезненность наркоманией по Воронежской области ______ _ за период 1987 - 1999 гг.

Годы 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Болез-нсиисть 11,4 14,7 17,7 19,4 20.6 23,9 28,1 31,2 34,6 39,5 50,3 56,7 59,9

Таблица 5

Виды наркоманий на 1.01.99т._

Вид наркомании Число лиц Процент

Опийная 1042 82,8

Эфедриновая 60 4,8

Гашишная 32 2,5

Барбитуровая 4 0,3

Полинаркомания 121 9,6

Всего 1259 100

По сравнению с предыдущими годами существенный рост отмечался в употреблении опиатов кустарного производства (с 1996 по 1997 г. - с 79,5% до 82,2%) и эфедрона (в 7 раз). Число лиц, употребляющих героин и морфин в совокупности, составило не более 2%. Число женщин, состоящих на учете с диагнозом наркомания, составило 9,7%. Средний возраст наркоманов колеблется от 15 до 37 лет (26±4,8). Анализ связи между длительностью внутривенного употребления наркотиков и обнаружением НВзА£ показал, что в группе лиц, стоящих на учете с диагнозом внутривенная наркомания, HBsAg обнаружен у 14%, в группе профилактического учета - у 3,1% (в среднем по г.Воронежу -1,89%).

Сохраняется тревожная ситуация по алкоголизации населения. На 1.01.99г. в наркологических учреждениях города и области общее число зарегистрированных больных алкоголизмом составило 40970 или 1638,3 на 100 тысяч населения (по РФ - 1648,0). Известно, что наиболее объективную информацию дает заболеваемость алкогольными психозами, требующими стационарного лечения (табл.6).

Таблица 6

Число больных с алкогольным психозом, пролеченных в стационаре

Год Абсолютное число На 100 тыс. населения

1993 1283 51,8

1995 2337 93,5

1999 1728 69,1

По сравнению с 1993 годом в целом отмечался рост алкогольных психозов с отчетливым подъемом в 1995 году. Однако здесь нет противоречия, т.к. именно за последние пять лет значительно выросла сеть частных медицинских учреждений, которые занимаются исключительно купированием абстинентного синдрома, что существенно занижает цифры официальной статистики. Анализ связи между длительностью алкоголизации и обнаружением НВ$А§ показал, что у алкоголиков в возрасте 20 - 45 лет НВбА£ обнаружен у 2,8%, в возрасте 46 - 60 лет - у 4,5% (Р < 0,05).

По данным городской инфекционной больницы существенно увеличилось число случаев ОГВ у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно (табл.7).

Таблица 7

Год 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Общее число 21 37 65 94 124 168 186 199

ОГВ + ОН 21 35 60 89 100 132 148 159

ОГВ + ЭН - 2 5 5 24 36 38 40

Достоверно больше, за период с 1992 по 1999г., стало больных ОГВ средней тяжести. В совокупности процент тяжелых и среднетяжелых форм ОГВ вырос за последние 5 лет с 46,3% до 67,1% (Р < 0,05). Летальность от ОГВ у внутривенных опийных наркоманов составила 50% от общего числа умерших от ОГВ за тот же период.

2. Экспериментальное изучение опийной наркомании (поражение печени крыс, вызванное опиатами кустарного производства).

Прежде чем начинать исследование материала пункционных биопсий печени в группе больных опийной наркоманией разной стадии, мы решили провести экспериментальное исследование. Цели эксперимента были следующие: во-первых, отработка методических приемов при работе с тканью печени; во-вторых, мы хотели убедиться, что выбранная форма исследования (изучение активности не отдельных ферментов-маркеров, а метаболических цепочек: цикл Кребса, гликолиз, ПФШ) окажется более информативной; в-третьих, попытаться полученные в эксперименте результаты по изменению метаболизма на первой стадии наркотической зависимости в какой-то степени экстраполировать на клинический материал, так как абсолютно четко представляли те трудности, которые возникнут при получении биопсийного материала у наркоманов, находящихся на первой стадии наркотической зависимости.

Понимая, что полученные экспериментальным путем результаты не могут быть безоговорочно перенесены на материал клинических исследова-

ний, мы в то же время попытались создать в ходе эксперимента условия, максимально приближенные к реальным. Эксперимент начался на двухмесячных крысах (с учетом молодого возраста наркоманов и средней видовой продолжительности жизни крыс). Наркотизация животных проводилась с использованием ОКП, приготовленных по наиболее часто используемой наркоманами рецептуре. Начальная доза ОКП рассчитывалась на килограмм веса с учетом более высокой скорости метаболизма, характерной для мышевидных грызунов. Вопрос о повышении дозировки решался на основании признаков, свидетельствующих о снижении эффекта ОКП. Параллельно с «опытноГ1» группой была сформирована группа «контроля», аналогичная по своим характеристикам. Эвтаназия животных проводилась одномоментно в опытной и контрольной группах. Полученная при забое животных печень обрабатывалась и исследовалась по программе изучения материала пункци-онных биопсий. Принципиальная схема эксперимента и метаболические профили паренхимы печени на различных этапах представлена на рис.1.

На 13-й день в опытной группе животных методами светооптической микроскопии определялись гепатоциты с признаками белковой (зернистой) и жировой дистрофии, в зоне триад - умеренная инфильтрация лимфоидными клетками, также усиление фуксинофилии коллагена, расширение зоны триад, появление волокон коллагена в зоне центральной вены. Сравнительный мик-роденситометрический анализ позволил выявить достоверное повышение уровня активности дегидрогеназ цикла Кребса (СДГ) и гликолиза (ЛДГ) при снижении активности маркера окисления этанола (АДГ) в опытной группе животных.

Морфологические исследования, проведенные на 24 и 34 сутки, однозначно указывают на нарастание повреждающего действия ОКП: увеличивается число гепатоцитов с признаками дистрофии (в основном жировой), сильнее выражена инфильтрация в зоне портальных трактов и центральной вены, нарастает фиброз паренхимы. Уровни активности маркерных ферментов паренхимы печени не имеют какой-то линейной направленности, а носят скорее колебательный характер.

На 24-й день зарегистрировано снижение активности Г-6ФДГ, р-ОБДГ, 3-ГФДГ на фоне значительной стимуляции ЛДГ в опытной группе. На 34-й день падает активность ЛДГ, повышается активность ГДГ и АДГ. На 5-й день после отмены ОКП зарегистрировано значительное угнетение активности ферментов гликолиза (3-ГФДГ и ЛДГ), пентозофосфатного шунта (Г-6ФДГ) на фоне стимуляции маркера окисления этанола (АДГ). Характер изменения уровней активности дегидрогеназ представлен на рис.1.

Рис. 1. Экспериментальная наркомания у крыс

3. Клннико-лабораторная, гистологическая и гистохимическая характеристика «обучающих групп»

3.1. Контрольная группа - без поражения печени.

Из группы здоровых доноров (124 человека), у которых впервые на станции переливания крови был обнаружен НВэАд, путем последовательной селекции были отобраны 8 человек, которые максимально соответствовали предъявляемым к норме требованиям. Выделение острого здорового носи-тельства сводилось к последовательному исключению лиц, у которых выявлялись признаки поражения печени или заболевания, которые могли влиять на функциональное состояние печени. Последовательность, с которой проводилось исключение лиц, не соответствующих требованиям «идеальной модели»:

- лица, у которых HBsAg был обнаружен повторно или любые другие

маркеры ВГ (А,В,С,Б);

- лица, имеющие клинические признаки поражения печени;

- лица, имеющие биохимические признаки поражения печени;

- лица, имеющие морфологические признаки поражения печени, выявленные при анализе материала пункционных биопсий;

- лица, имеющие сопутствующие заболевания.

Морфологические характеристики ткани печени контрольной группы не имели признаков патологических изменений, не обнаружено также выраженных индивидуальных различий. Гликоген в цитоплазме гепатоцитов распределен относительно равномерно, представлен в виде мелких Шик-позитивных гранул. На протяжении «портальная триада - центральная вена» отсутствует выраженный градиент содержания полисахарида, не определяется существенных различий между дольками как по содержанию, так и по распределению полисахарида. Судя по полученным данным, для паренхимы печени группы контроля характерно специфическое соотношение дегидро-геназ-маркеров отдельных видов метаболизма (рис.2.) Наиболее высокими значениями отличаются активность ферментов гликолиза (3-ГФДГ и ЛДГ), а также маркеры пентозофосфатного пути утилизации глюкозы (Г-6ФДГ) и первичного окисления липидов (р-ОБДГ). Уровень активности ферментов окисления промежуточных продуктов в цикле Кребса (СДГ и МДГ) и маркера обмена аминокислот (ГДГ) более низкий. Средняя активность отмечается также у АДГ. Топохимический анализ выявил равномерное распределение уровня активности для СДГ, МДГ и ЛДГ, в остальных случаях более высокая активность дегидрогеназ характерна для гепатоцитов центральных зон.

3.2. Острый вирусный гепатит В.

Всего под наблюдением находилось 78 больных «чистым» ОГВ. Во всех случаях диагноз подтвержден серологически. Клинических и анамне-

стических данных, свидетельствующих об алкоголизации и наркомании, не выявлено. Длительность преджелтушного периода у больных ОГВ колебалась от 3 до 25 дней и составила в среднем 8,4±0,2 дня, средняя продолжительность желтушного периода - 26±1,1 дня. Легкое течение имело место у 29 больных (37%), среднетяжелое - у 45 (58%) и тяжелое - у 4 (5%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 27,7±1,3 дня. Во всех случаях ОГВ протекал с желтухой, имел циклическое течение, холеста-тический компонент отмечен у 10%. Пункционная биопсия печени проведена у 15 больных ОГВ средней тяжести в разгаре желтушного периода.

Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: очаговый некроз, белковую (зернистую), а также балонную дистрофию гепатоцитов с формированием крупных вакуолей, оттесняющих ядро под плазмолемму. Степень развития и распространения дистрофии гепатоцитов колебалась в довольно широких пределах. Некрозы отмечались преимущественно в центролобулярной зоне. Во всех наблюдениях выражен отек паренхимь; с дискомплексацией печеночных балок, пролиферация клеток Куппфера, лимфогистиоцитарная инфильтрация как портальных трактов, так и паренхимы печени. Стромальные элементы также претерпевали существенные изменения, которые связаны с дезорганизацией и изменением тинкториальных характеристик волокон. В пучках коллагена, в пределах зоны портальных триад, формировались фокусы пикринофилии, что указывает на дистрофические изменения коллагеновых волокон.

На фоне сохранения высокого общего содержания гликогена, в цитоплазме гепатоцитов определялись хаотично распределенные резко Шик-позитивные крупногранулярные или комковатые образования, что связано с формированием гликосом - мембраноограниченных комплексов «белок - полисахарид». При сопоставлении картин и топографии дистрофических изменений с картинами накопления полисахарида определялась их тождественность. Последнее позволяет считать, что при ОГВ формируется специфический гликогеноз, отражающий патологические изменения баланса процессов «гликогенолиз-неогликогенез».

Микроденситометрическое исследование дигидрогеназ выявило достоверное снижение уровня активности практически всех ферментов по сравнению с контрольной группой, за исключением маркера обмена аминокислот (ГДГ), а также изменение кооперации между метаболическими путями. Значительно повысилась гетерогенность в уровне активности дегидрогеназ как между отдельными гепатоцитами, так и между печеночными дольками.

Сопоставляя полученные данные в их количественном выражении, можно сделать заключение об изменении метаболического профиля паренхимы печени у больных ОГВ. Новая структура метаболизма отличается общей низкой активностью дегидрогеназ и отличной от группы контроля кооперацией метаболических путей (рис.2). Эта картина может быть объяснена

компенсаторно-адаптивными процессами в печени больных ОГВ. Существенное значение при этом имеет уровень дистрофических изменений паренхимы и его индивидуальные вариации в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и его стадии.

3.3. Опийная наркомания

В обучающую группу больных с установленным диагнозом опийная наркомания вошли 88 человек. Пациенты с диагнозом ОН-1 (наркотическая зависимость I стадии) - мужчины в возрасте от 15 до 18 лет (11 человек), все употребляли опиаты кустарного производства (ОКП) внутривенно. Длительность употребления от 3 до 12 месяцев. Частота приема - 1-2 раза в неделю. Во всех наблюдениях отмечалась сформировавшаяся психическая зависимость без компульсивного компонента. Признаков абстиненции во всех наблюдениях не отмечалось. При объективном обследовании у 9 из 11 выявлена гепатомегалия (подтверждена УЗИ). Биохимические показатели в пределах нормы. Все пациенты обследованы на маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, Д). В одном случае обнаружен НВбА§, в двух анти-НСУ. Группа больных с «чистой» ОН-1 составила 8 человек. Диагноз ОН-Н (наркотическая зависимость II стадии) установлен у 77 пациентов (мужчины в возрасте от 15 до 32 лет), которые получали лечение по поводу абстинентного синдрома (39 - стационарное, 38 - амбулаторное). Во всех наблюдениях употребление ОКП - регулярное (1-2 раза в сутки), доза - 1-3 мл на прием, длительность наркотизации - от 1 до 5 лет. При объективном обследовании гепатомегалия выявлена у 90% пациентов, спленомегалия - у 40%, НВзА§ обнаружен у 6%, анти-НСУ - у 18%, HBsAg + анти-НСУ - у 5,1%. Группа больных с «чистой» ОН-11 составила 57 человек. Анализ абстинентного синдрома позволил выявить ряд особенностей как в клиническом, так и в лабораторном аспекте. Лихорадочная реакция (от 37,1 до 38°С) отмечалась у 75% больных, диспепсические расстройства в 1-й и 2-й фазе абстинентного синдрома - у 41% (тошнота, рвота, диарея). Лейкоцитоз (выше 8,0 ' 109/л) отмечен у 53%, ней-трофиллез - у 48%, повышение уровня глюкозы (от 7 до 13,2 м/л) - у 38% больных. Отмечались показатели иммунограммы у ОН-1 и ОН-И. В группе ОН-1, относительно группы контроля, достоверно выше количество лимфоцитов (34,1±1,7% и 27,4±1,6%), Т-хелперов (51±3,4% и 44±3,1%), фагоцитарная активность мононуклеаров (80,1 ±3,9 и 71,8±3,1). В группе ОН-Н на фоне повышения Т-хелперов (59±4,1% и 44±3,1%), Т-лимфоцитов активных (51 ±3,4% и 27±2,2%), О-РОК (16±1,4% и 4,2±0,4%) отмечено резкое угнетение Т-супрессоров (7,1±0,9 % и 20,5±1,6 %), Р-лимфоцитов (13,1±1,1% и 17,3±1,3%) и фагоцитарной активности мононуклеаров периферической крови (60,1±4,1% и 71,8±3,1%).

Пункционная биопсия печени проведена у 10 больных ОН-Н с отрицательными маркерами ВГ через 5-7 дней после купирования абстинентного

синдрома. Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: балочная организация паренхимы изменена незначительно, умеренно расширены пространства Диссе, наблюдалась пролиферация клеток Куппфера. Цитоплазма гепатоцитов эозинофильна, отмечалась дистрофия мелкозернистая и вакуольная части гепатоцитов. Умеренно выражен расширены портальные тракты, в ряде наблюдений пучки коллагена проникали в паренхиму дольки. Коллаген фуксинофилен, волокна слабо извиты. Инфильтраты представлены лимфогистиоцитарными элементами, топографически связанными с портальными трактами, реже формируют ограниченные скопления округлой формы внутри дольки. Содержание гликогена в гепатоцитах резко снижено. Характерно наличие высокой гетерогенности по уровню накопления полисахарида. Внутридольковая топохимия может быть оценена как «беспорядочное распределение». Практически отсутствует мелкодисперсный Шик-позитивный материал, преобладают глыб-чатые, аморфные массы. Микроденситометрический анализ активности де-гидрогеназ указывает на резкое снижение (практически в 2 раза) активности ферментов гликолиза (3-ГФДГ и ЛДГ), ПФШ (Г-бФДГ) и первичного окисления липидов (Р-ОБДГ). В меньшей степени падает активность маркера окисления этанола (АДГ). Практически не изменена активность ферментов цикла Кребса (СДГ и МДГ), повышена активность маркера обмена аминокислот (ГДГ), но это сопровождается высоким коэффициентом вариации Пирсона (35,5%).

Сопоставляя полученные данные (контроль, ОГВ и ОН-11), можно сделать вывод о специфическом изменении метаболического профиля паренхимы печени при опийной наркомании II, свидетельствующем об адаптивном процессе в такой высокоспециализированной клетке как гепатоцит, и выражающемся в изменении как активности отдельных ферментов, так и кооперации между отдельными путями метаболизма (гликолиз - ПФШ - цикл Кребса).

3.4. Эфедриновая наркомания.

Пациенты с диагнозом ЭН-П (наркотическая зависимость II стадии)-мужчины в возрасте от 17 до 27 лет, средний возраст - 22±1,7 года (25 человек), все употребляли наркотик кустарного производства (методика с использованием марганцевокислого калия и уксусной кислоты). Длительность наркотизации составила от б месяцев до 3 лет. Дозировка колебалась от 5 до 30 мл в сутки. Вирусный гепатит и другие заболевания печени в анамнезе все больные отрицали, алкоголь никто не употреблял. При объективном обследовании гепатомегалия выявлена у 71%, спленомегапия у 33% пациентов. При обследовании на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Б - НВзА§ обнаружен у двух, анти-НСУ - у одного, НВзА§ + анти-НСУ - у одного пациента. Группа больных с «чистой» ЭН-Н составила 21 человек. При биохимическом

исследовании крови отклонений от нормы не выявлено. Пункционная биопсия проведена у 7 пациентов с отрицательными маркерами ВГ с последующим морфологическим и гистохимическим анализом. Морфологическое исследование биопснйного материала выявило следующие закономерности: выражен отек паренхимы (пространства Диссе расширены, стертость балочного и долькового рисунка), значительная пролиферация клеток Куппфера. Цитоплазма гепатоцитов эозинофильна, отмечена мелкозернистая и вакуольная дистрофия части клеток. Фибротизация стромы минимальна. Инфильтрация портальных трактов представлена мелкими очажками лимфоидных клеток. Содержание гликогена высокое, гетерогенность накопления Шик-позитивного материала незначительна. В цитоплазме присутствует как мелкозернистый материал, так и небольшие круглые гранулы. Внутридольковая топохимия полисахарида может быть расценена как «равномерное распределение». Микроденситометрический анализ активности дегидрогеназ указывает на значительное повышение активности СДГ, АДГ и ГДГ на фоне снижения активности ферментов гликолиза, преимущественно 3-ГФДГ. Активность ПФШ и первичного Р-окисления липидов не отличается от контроля. При топохимическом анализе выявлено увеличение активности ферментов по направлению «триада - центральная вена».

3.5. Алкогольная болезнь.

Всего под наблюдением находилось 78 человек с диагнозом АБ, хронический алкоголизм. Из них гепатит (АБГ) диагносцирован у 10, острый гепатит с желтухой (АБГЖ) - у 55 и цирроз печени (АБЦП) - у 13 человек.

Больные с АБГ находились на стационарном лечении в наркологическом отделении с диагнозом АБ, хронический алкоголизм-П. Диагноз установлен на основании длительного злоупотребления алкоголем (от 5 до 25 лет), наличия абстинентного синдрома, признаков социальной дезадаптации. Все больные в анамнезе ВГ и другие заболевания печени отрицали, жалоб, характерных для патологии печени, не предъявляли. При клиническом обследовании у всех больных этой группы выявлено увеличение и уплотнение печени, телсангиэктазии. Биохимические показатели в пределах нормы, маркеры ВГ (А, В, С, Д) - отрицательные. Морфологическое исследование материала пункционных биопсий в группе больных АБГ (10 человек) выявило жировую и белковую дистрофию гепатоцитов, избыточный фиброз портальных трактов и паренхимы печени без формирования ложных долек, лимфо-гистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов с примесыо гранулоци-тов. Общее содержание гликогена в препаратах этой группы высокое, Шик-позитивный материал представлен глыбчатыми аморфными массами, практически редуцирован мелкодисперсный материал, характерный для неповрежденной печени.

Больные с АБГЖ поступали в инфекционную больницу с подозрением на ОГВ, диагноз которого был в последующем снят. Все больные этой группы на протяжении длительного времени злоупотребляли алкоголем, средняя продолжительность алкоголизации составила 15,2±2 года. 26 человек раньше лечились с диагнозом хронический алкоголизм. Появлению желтухи во всех наблюдениях предшествовал алкогольный эксцесс. Диагноз АБ, хронический алкоголизм устанавливался после консультации психиатра. Все больные в анамнезе ВГ и другие заболевания печени отрицали. При клиническом обследовании гепатомегалия выявлена в 96% наблюдений. Средняя продолжительность желтухи составила 15,5±3 дня, средняя продолжительность пребывания в стационаре- 23,8±1,5 дня. Легкое течение отмечено у 31 (56%), среднетяжелое - у 22 (40%), тяжелое - у 2 (4%) больных. Лабораторные показатели в разгар желтушного периода: билирубин общий - 96,4±9,8 мкмоль/л, билирубин связанный - 66,1±12,5 мкмоль/л, АЛАТ - 870±54 нмоль/л, тимоловая проба - 5,0±0,9 ЕД, сулемовая проба - 1,5±0,3 мл , холестерин - 9,2±2,0 мкмоль/л, лейкоциты - 8,1' 109 /л; маркеры ВГ (А, В, С, Д) - не обнаружены.

Морфологическое исследование в этой группе больных выявило очаговый некроз гепатоцитов, жировую и белковую дистрофию, в трех наблюдениях обнаружены тельца Маллори, фиброз стромы без нарушения архитектоники дольки, инфильтрацию зоны портальных трактов и паренхимы лимфогистиоцитарными клетками со значительной примесью гранулоцитов. Содержание гликогена высокое по сравнению с таковым в группе АБГ, кроме этого отмечается большая гетерогенность по уровню накопления полисахарида, а также появление участков без гликогенсодержащих гепатоцитов, топографически связанных с зонами некрозов.

Микроденситометрический анализ активности дегидрогеназ в обеих группах выявил в пределах классической печеночной дольки две популяции гепатоцитов с различным метаболизмом: основную массу гепатоцитов и группу клеток, топографически связанную с зоной портального тракта и волокнами коллагена, проникающими в дольку. Для основной массы гепатоцитов характерно выраженное изменение метаболических профилей, причем без достоверных различий в обеих группах. Отмечено повышение активности дегидрогеназ гликолиза (в большей степени ЛДГ), ПФШ (Г-6ФДГ) и ключевого фермента метаболизма этанола (АДГ). Активность ферментов цикла Кребса и обмена аминокислот (ГДГ) существенно не менялась по отношению к группе контроля (рис.2).

Для гепатоцитов, контактирующих с волокнами коллагена (в зависимости от степени фиброза их число меняется от 5 до 10% от общей массы), характерна высокая активность МДГ и ГДГ. Для дегидрогеназ гликолиза и ПФШ характерно снижение активности в ряду 3-ФГДГ, ЛДГ, Г-6ФДГ. Эти особенности несколько маскируются изменениями, связанными с дистрофией и, особенно, с формированием зон некрозов гепатоцитов.

Больные с АБ и циррозом печени находились на стационарном лечении в наркологическом отделении с диагнозом АБ, хронический алкоголизм. Диагноз установлен на основании длительного злоупотребления алкоголем (от 10 до 30 лет), наличия абстинентного синдрома, снижения толерантности к алкоголю, признаков социальной дезадаптации. При анализе амбулаторных историй болезни у 10 пациентов отмечена гепатомегалия, в 7 случаях ставился диагноз хронический гепатит, в 3 - цирроз печени. Неоднократное амбулаторное и стационарное обследование на маркеры вирусного гепатита В и С - с отрицательным результатом. При объективном обследовании увеличение и уплотнение печени отмечено у всех больных, увеличение селезенки -у 7, во всех случаях отмечены клинические признаки портальной гипертен-зии. При лабораторном обследовании снижение уровня общего белка и фракции альбуминов выявлено у 9 больных, в 2 случаях был повышен уровень билирубина до 32 мкмоль/л. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) - не обнаружены. Веем больным (п=13) проведена пункционная биопсия печени. В 10 случаях методами светооптической микроскопии поставлен диагноз ЦП (обнаружение ложных долек). В исследованном материале наиболее выражены явления пролиферации волокнистых элементов интерстиция. Резко расширены портальные тракты, грубые волокна коллагена проникают в паренхиму дольки, соединяясь, формируют ложные дольки. Пучки коллагена утолщены, интенсивно фуксинофильны. Дистрофические изменения в основном представлены накоплением липидов с формированием перстневидных гепатоцитов. Клеточная инфильтрация выражена умеренно, инфильтраты в основном лимфогистиоцитарные с единичными гранулоцитами, топографически связаны с портальными трактами, алкогольный гиалин обнаружен у 8 пациентов. Характерна выраженная гетерогенность по уровню накопления гликогена, в цитоплазме в основном представлены глыбчатые, аморфные массы, резко Шик-позитивные.

Микроденситомегрический анализ активности дегидрогеназ указывает на тотальное снижение активности всех исследуемых ферментов (рис.1), за исключением ГДГ, но и то при высоком коэффициенте вариации Пирсона (31,1%). Стирается разделение гепатоцитов на две различные по метаболическим характеристикам группы. В большей степени по сравнению с АБГ снижена активность ферментов гликолиза (ЛДГ и 3-ГФДГ), ПФШ (Г-6ФДГ) и первичного окисления липидов (0-ОБДГ), в меньшей - цикла Кребса (СДГ и МДГ) и окисления этанола (АДГ). При топохимическом анализе не выявлено четкого градиента активности на протяжении «центральная вена - триада».

4. Клшшко-лабораторная, гистологическая и гистохимическая характеристика ппх1-состоянин.

4.1. Острый вирусный гепатит В на фоне опийной наркомашш-1.

Сочетанное поражение (ОГВ + ОН-1) установлено у 46 мужчин, сред-

ний возраст - 20±1,8 года. Во всех случаях диагноз ОГВ подтвержден серологически, диагноз ОН-1 устанавливался после консультации врача-нарколога. Все больные этой группы употребляли опиаты кустарного производства (ОКП), приготовленные с использованием'растворителя №646 и уксусного ангидрида.

Длительность преджелтушного периода у больных этой группы составила в среднем 3,4±1,2 дня. Диспепсический вариант отмечен у 43%, артрал-гический - у 31%, и смешанный - у 24% больных. Все больные прекратили употребление наркотиков с наступлением преджелтушного периода. Циклическое течение ОГВ отмечено у 93% пациентов. Легкое течение зарегистрировано у 5%, среднетяжелое - у 31%, и тяжелое^- больных (рис.3). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 38±4,7 дня.

Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: очаговый некроз гепатоцитов центролобуляриой зоны, баллонная дистрофия, отсутствие жировой дистрофии. Во всех микропрепаратах отмечен выраженный отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с проникновением инфильтратов в паренхиму, внутриклеточной холестаз. Довольно существенны и однородны изменения интер-стиция: портальные тракты расширены, пучки коллагена фуксинофильны, проникают в паренхиму. Содержание Шик-позитивного материала снижено, выражена гетерогенность гепатоцитов по уровню накопления гликогена, в цитоплазме полисахарид в виде мелких гранул часто смещен к васкулярному полюсу.

Микроденситометрический анализ активности дегидрогеназ выявил следующие особенности: относительно фонового состояния (ОН) снижена активность ферментов цикла Кребса (СДГ, МДГ), гликолиза (3-ГФДГ), практически не изменена активность ГДГ и АДГ, повышена активность ПФШ (Г-6ФДГ) и первичного окисления липидов (Р-ОБДГ). При сравнении с «чистым» ОГВ видно, что активность метаболических путей выше при сочетан-ном поражении, при сохранении кооперации путей окисления глюкозы: цикл Кребса - ПФШ - гликолиз (рис.3).

4.2. Острый вирусный гепатит В на фоне опийной наркомании-П.

Сочетанное поражение (ОГВ + ОН-Н) установлено у 58 мужчин, средний возраст - 25±3,3 года. Во всех случаях диагноз ОГВ подтвержден серологически, диагноз ОН-Н устанавливался после консультации врача-нарколога. Все больные этой группы употребляли опиаты кустарного производства. Длительность преджелтушного периода составила в среднем 6,8±1,4 дня. Диспепсический вариант отмечен у 61%, артралгический, гриппоподоб-ный и смешаный встречались с одинаковой частотой. Продолжали употребление наркотика, но в меньшей дозировке, 78% пациентов. Легкое течение зарегистирировано у 61%, среднетяжелое - у 30%, и тяжелое - у 9% больных (рис.4).

0,06

6 % 5 X 0,04

II

I 0,02 "1 А « Ачч Гз

0 ~ спг ГДГ

МОГ

>■_ КОНТРОЛЬ

ЗГФПГ лог Наименование дегидрогеназ

0.4

■г V ■ 4 И 1 (

1

ГбФИГ В-ОьДГ ЛП1

п

0,06

5 0,04 |

" 0,02

1 "

гсг

ОГВ

ЗГФПГ лпг Наименование дегидрогеназ

т

и

Г6ФПГ В-ОБПГ АЛГ

ГДГ

МИГ

ОН

ЗГФПГ ллг Наименование дегидрогеназ

Ж

Г6ФПГ В-ОБПГ АДГ

эн

0.06 § = 0,04

I ё < * 0,02

ЗГФЛГ ллг Наименование дегидрогеназ

АБГ

геалг в-овлг алг

Т^Т-: т

■. ■

I?

• • |. Ц

ЗГФПГ ЛПГ Наименование дегидрогеназ

Г6ФЛГ В-ОБЛГ АЛГ

0,06

Ь =

1 * 0,04 Ё§ < " 0,02

АБЦП

ГГГ

ЗГФПГ ллг Наименование дегидрогеназ

Г6ФЛГ В-ОБЛГ АЛГ

Рис. 2. Метаболические профили паренхимы печени «обучающих групп»

Характерной особенностью, которая создавала трудности в оценке степени тяжести ОГВ, являлось наслоение клиники абстинентного синдрома (в случаях прекращения приема наркотика у 22% пациентов). После купирования абстиненции клинические и лабораторные показатели не отличались от показателей основной группы больных. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 21±3,7 дня. В ряде случаев больные уходили из стационара с желтухой, повышенными цифрами АЛАТ. Диспансерное наблюдение, за редким исключением, было невозможным из-за отсутствия установки на необходимость лечения.

Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: некроз гепатоцитов выявляется редко, носит цен-тролобулярный характер, дистрофия преимущественно баллонная, выражен отек, дискомплексация балок, расширение пространств Диссе, стаз в центральных венах. Воспалительная инфильтрация ограничена зоной портальных трактов, в составе инфильтрата встречаются единичные нейтрофилы и эозинофилы. Фиброз стромы выражен в большей степени, чем в группе ОГВ + ОН-1, расширены портальные тракты, пучки коллагена проникают в дольки, фуксинофилия их неравномерна. Шик-позитивный материал - в виде грубых аморфных включении. Отмечается гетерогенность в содержании полисахарида между смежными гепатоцитами, без градиента на протяжении «центральная вена - триада».

Микроденситометрический анализ активности дегидрогеноз выявил следующие особенности: угнетение активности ферментов цикла Кребса (СДГ, МДГ) при сохранении активности ГДГ относительно фонового состояния. Стимуляция активности ферментов относительно ОН-И выявлена для маркеров гликолиза и ПФШ. Достоверных изменений активности маркера первичного окисления липидов (Р-ОБДГ), окисления этанола (АДГ) не отмечено, в то же время активность этих ферментов ниже, чем при «чистом» ОГВ (рис.3).

4.3. Острый вирусный гепатит В на фоне эфедриновой наркомании.

Сочетанное поражение (ОГВ + ЭН-И) установлено у 19 мужчин, средний возраст - 22±2,4 года. Во всех случаях диагноз ОГВ подтвержден серологически, диагноз ЭН-Н устанавливался после консультации врача-нарколога. Все больные этой группы употребляли наркотик кустарного производства, приготовленный с использованием марганцевокислого калия и уксусной кислоты.

Длительность преджелтушного периода составила в среднем 5,1±1,7 дня. Диспепсический вариант отмечен у 42%, артралгический - у 42% и сме-шаный - у 16% больных. Все пациенты прекратили употребление наркотика с наступлением преджелтушного периода. Во всех наблюдениях отмечено

циклическое течение, у 31% - холестатический компонент. Легкое течение зарегистрировано у 21%, среднетяжелое - у 58%, тяжелое - у 21% больных (рис.3). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 32,3±4,4 дня.

Морфологический анализ материала пункционных биопсий позволил выявить ряд специфических признаков. Уже при обзорной микроскопии видно преобладание отека паренхимы и выраженной клеточной инфильтрации на фоне слабой фибротизации ткани печени. Очаговый некроз гепатоци-тов - исключительно в центролобулярной зоне. Дистрофические изменения гепатоцитов носят преимущественно характер балонной дистрофии. Инфильтрация лимфогистиоцитарная с примесью единичных гранулоцитов. Холестаз во всех микропрепаратах преимущественно внутриклеточный. Интегральное содержание гликогена высокое, очень высока гетерогенность Шик-позитивного материала между соседними гепатоцитами. Отмечается преобладание грубого аморфного Шик-позитивного материала над мелкими гранулами. •

Микроденситометрический анализ активности дегидрогеназ выявил следующие особенности: из дегидрогеназ цикла Кребса существенное снижение активности отмечено только для СДГ, активность МДГ сохраняется на уровне фонового состояния (ЭН). Аналогичная закономерность наблюдается и для ферментов гликолиза - существенное снижение активности ЛДГ при сохранении активности 3-ФГДГ. Активность ключевого фермента ПФШ (Г-6ФДГ) и маркера обмена аминокислот (ГДГ) заметно повышена. Зафиксировано умеренное снижение активности ферментов первичного окисления липидов (Р-ОБДГ) и окисления этанола (АДГ). Если сравнить активность дегидрогеназ с группой «чистый» ОГВ, то активность дегидрогеназ цикла три-карбоновых кислот и пентозофосфатного шунта существенно выше в группе ОГВ + ЭН II (рис.3).

4.4. Острый вирусный гепатит В па фоне алкогольной болезни с поражением печени (гепатит).

Сочетанное поражение (ОГВ + АБГ) установлено у 36 мужчин, средний возраст - 38±1,2 года. Во всех случаях диагноз ОГВ подтвержден серологически, диагноз АБ устанавливался после консультации врача-психиатра. Длительность предшествующей алкоголизации составила в среднем 16,1±1,2 года.

Длительность преджелтушного периода колебалась от 3 до 20 дней, в среднем - 7,9±0,5 дня. Диспепсический вариант отмечен у 48%, артралгиче-ский - у 35%, смешаный - у 17% больных. Продолжали прием алкоголя в прежних дозах в преджелтушном периоде 18 человек, в меньших - 10, остальные прекратили прием алкоголя из-за плохого самочувствия. Характерной особенностью, свойственной всем вариантам преджелтушного периода,

у больных, продолжающих прием алкоголя, явилось нарушение формулы сна, дисфория, выраженные вегетативные расстройства. Во всех случаях отмечено острое циклическое течение ОГВ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 32,4±1,4 дня. Легкое течение зарегистрировано у 27%, среднетяжелое - у 58%, тяжелое - у 15% больных (рис.4).

Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: очаговый некроз в центролобулярной зоне, отек паренхимы, внутриклеточный холестаз, преимущественно белковая (зернистая) дистрофию гепатоцитов, лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с примесью нейтрофнлов, фиброз портальных трактов и паренхимы без нарушения архитектоники дольки, очаговая пикринофилия коллагена, в 40% микропрепаратов обнаружены тельца Маллори. Содержание гликогена высокое, Шик-позитивный материал представлен в виде агг-ломератов, часто смещенных к васкулярному полюсу. Внутридольковое распределение полисахарида практически равномерное, гетерогенность смежных гепатоцитов невысока.

Микроденситометрический анализ активности дегидрогеназ выявил следующие особенности: в основной популяции гепатоцитов снижена активность ферментов (рис.3) по сравнению с контролем при наиболее существенном снижении маркеров гликолиза (3-ГФДГ и ЛДГ) и цикла Кребса (СДГ, МДГ). Аналогичная ситуация прослеживается для ПФШ (Г-6ФДГ) и первичного окисления липидов (р-ОБДГ). Здесь же отмечен наиболее высокий коэффициент вариации Пирсона (40,7 и 26,6). Активность фермента окисления этанола (АДГ) выше, чем при «чистом» ОГВ, и практически не отличается от контроля при низком коэффициенте вариации. При анализе материала можно выделить группу гепатоцитов (5-10%), непосредственно контактирующих с волокнами коллагена. Уже при обзорной микроскопии заметно различие в метаболизме этих клеток и основной массы гепатоцитов. По метаболическим профилям клетки, контактирующие с волокнами коллагена, близки к метаболическим профилям при АБГ.

4.5. Острый вирусный гепатит В на фоне алкогольной болезни с поражением печени (цирроз).

Сочетанное поражение (ОГВ + АБЦП) установлено у 15 мужчин, средний возраст - 38±2,2 года. Во всех случаях диагноз ОГВ подтвержден серологически, диагноз АБ устанавливался после консультации врача-психиатра. Длительность предшествующей алкоголизации составила в среднем 21±3,4 года. Длительность преджелтушного периода колебалась от 3 до 6 дней, в среднем - 4,9±1,1 день. Диспепсический вариант отмечен у 40%, смешанный - у 60% больных. Принимать алкоголь в прежних дозах в преджелтушном периоде продолжали 10 человек, остальные уменьшили дозировку, полностью прием никто не прекратил. Во всех случаях отмечено острое цикличе-

ское течение ОГВ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 38,3±4,5 дня. Среднетяжелое течение зарегистрировано у 66,6%, тяжелое - у 33,4% больных (рис.4).

Морфологическое исследование биопсийного материала выявило следующие закономерности: выраженная фибротизация стромальных элементов с формированием ложных долек сочетается с признаками острого процесса. Характерно формирование зон очагового некроза, дистрофические изменения гепатоцитов носят характер зернистой и гидропической дистрофии, отсутствует характерная для фонового состояния жировая дистрофия. На основании полученных данных объяснить этот феномен пока не представляется возможным. Состав инфильтратов - лимфогистиоцитарный с примесью ней-трофилов. Постоянно отмечается внутриклеточный холестаз. В трех наблюдениях обнаружены тельца Маллори. Интегральное содержание гликогена снижено, гетерогенность его высокая, в цитоплазме определяются преимущественно крупные, резко Шик-позитивные массы.

Мнкроденситометрический анализ активности дегидрогеназ выявил следующие особенности: стираются различия между двумя популяциями гепатоцитов (выявленные при АБГ). Главной особенностью метаболизма паренхимы печени является резкое снижение активности практически всех ферментов (рис.3). Только активность СДГ оставалась на уровне группы контроля, а также второй фермент цикла Кребса - МДГ дает умеренное снижение активности (практически как в группе - «чистый» ОГВ). Активность остальных дегидрогеназ снижена в 2 - 3 раза относительно контроля, причем наиболее существенно снижение основного фермента окисления этанола (АДГ).

5. Особенности абстинентного синдрома у опийных наркоманов с острым вирусным гепатитом В, оценка эффективности лечения.

5.1. Особенности абстинентного синдрома у опийных наркоманов с острым вирусным гепатитом В.

Проведен сравнительный анализ течения АС у опийных наркоманов, находящихся на амбулаторном лечении в Областном наркологическом диспансере (21 человек) и получающих традиционую терапию (гемодез, поли-глюкин в/в, трамал, реланиум, витамины Вь В6 в/м) и опийных наркоманов с ОГВ (28 человек), находящихся на стационарном лечении в инфекционной больнице и получающих также традиционную для ОГВ терапию (гемодез, 5% глюкоза в/в, симптоматические средства). Группы сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям. Оценка АС проводилась с использованием общепринятых в наркологии критериев (фазность АС, структура АС -соматовегетативный, болевой, сомнический, психопатологический компоненты). Учитывая, что ряд признаков является общим для АС и ОГВ, основная информативная нагрузка ложилась на маркерные для АС синдромы.

Наименование дегидрогенаэ

Наименование дегндрогенаэ

Наименование дегидрогенаэ

Наименование дегндрогенаэ

Наименование дегидрогенаэ

Рис. 3. Метаболические профили паренхимы печени «сочетанных поражений»

ОГВ + ОН1

ОГВ + они

ОГВ + эни

21%

ОГВ + АБГ

15%

ОГВ + АБЦП

I I

I

Рис. 4. Распределение больных ОГВ-гшх! по тяжести течения гкое | | средней тяжести | ' '} тяжелое

Таблица 8

Сравнительная характеристика длительности компонентов абстинентного синдрома у больных ОГВ + ОН-П и ОН-И

Компоненты ОГВ + ОН-П ОН-Н

№ абстинентного (п=28) (п=21) Р<

синдрома (в днях) М±гп М±т

1 Соматовегетативный 4,8 ± 1,4 6,1 ± 1,4 0,05

2 Болевой 5,6 ±1,2 7,4 ±2,1 0,05

3 Сомнический 5,2 ± 1,3 5,8 ± 0,9 -

4 Психопатологический 4,9 ±1,7 8,2 ± 2,1 0,05

При общей тенденции к уменьшению продолжительности всех четырех составляющих в группе ОГВ + ОН-И достоверно короче соматовегета-тивный, болевой и психопатологический синдромы, в 86% наблюдений отсутствует классическая стадийность в течении, чаще (84%) ЛС имеет абортивный характер и ограничивается I и II фазой.

5.2. Оценка эффективности лечения абстинентного синдрома у опийных наркоманов с острым вирусным гепатитом В.

На основании клинических, биохимических и гистохимических данных, полученных при изучении характеристик у больных с «чистым» ОГВ, опийных наркоманов и ОГВ + ОН-И, была сформулирована гипотеза о возможности метаболической коррекции ЛС с помощью увеличения внутриклеточного содержания глюкозы. Для этого использовалась глюкозо-инсулиновая смесь (ГИС) с «избыточным» содержанием инсулина (400 мл 10% глюкозы + 24 ЕД ннсулина), которая вводилась медленно, внутривенно (30 капель в минуту). В случае появления симптомов гипогликемии (мышечная дрожь, тахикардия, потливость, гиперемия лица) введение ГИС прекращалось и вводился раствор 10% глюкозы. Для доказательства выдвинутого предположения больные с диагнозом ОГВ + ОН-П по случайному признаку были разбиты на две группы. Больные основной группы (10 человек) получали базис-терапию + ГИС, больные контрольной группы (18 человек) получали только базис-терапию. Результаты лечения АС в обеих группах оценивались с позиций, указанных выше. Полученные данные по сравнительной эффективности лечения АС у больных ОГВ + ОН-Н приведены в табл. 9 и на рис.5,6.

На фоне лечения ГИС в большинстве наблюдений зарегистрированы легкие симптомы гипоглипемии (в 70% случаев), самостоятельно исчезавшие в течение 30 минут без коррекции глюкозой. Включение в терапию АС у больных ОГВ + ОН-Н ГИС привело к достоверному сокращению трех из четырех его компонентов.

-гг-гт

Ш

■тшшшшттшшшшш

., .у..,, .„п. „а и .а,^!..- ,.. „..., „„¿,. ■,■■.,,.<.;—„Л

6,1 4,8

7,4 5,6

5,8 5,2

8,2 4,9

0 12 3

пп

1—1 «Чистая» ОН-Н

Ш огв+он-и

Компоненты АС:

1. Соматовегетативный

2. Болевой

3. Сомнический

4. Психопатологический

8 9 дни

Рис. 5. Особенности абстинентного синдрома у опийных наркоманов с ОГВ.

Л'

н-л ^ ¿у,.

4,8 2,8

5.6

2.7

н—ь

4,9

-Р-

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 дни Г~1 «базис» - терапия [Г] «базис» - терапия + ГИС

Рис.6. Эффективность лечения абстинентного синдрома у опийных наркоманов с ОГВ.

Таблица 9

Сравнительная характеристика длительности компонентов абстинентного синдрома у больных ОГВ + ОН-Н, получавших «базис»-терапию и «базис»-терапию + ГИС

Компоненты ОГВ + он-п ОГВ + ОН-Н

№ абстинентного (п=18) (п=10) Р<

синдрома (в днях) «базисжгерапия «базиоьтерапня +ГИС

М±т М±ш

1 Соматовегетативный 4,8 ± 1,4 2,8 ±0,9 0,05

2 Болевой 5,6 ±1,2 2,7 ±1,1 0,01

3 Сомнический 5,2 ± 1,3 4,8 ±1,5 -

4 Психопатологический 4,9 ±1,7 2,2 ± 1,1 0,05

Однократное введение ГИС использовалось также при проведении дифференциальной диагностики между абстинентным синдромом и печеночной энцефалопатией. В 9 из 10 наблюдений при развитии АС введение ГИС давало положительный эффект. Через 30 минут от начала введения исчезала или уменьшалась типичная для АС симптоматика, больные, как правило, засыпали. После пробуждения от сна патологическая симптоматика сохранялась, но в более «мягкой» форме. При печеночной энцефалопатии положительного эффекта от введения ГИС не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. На основе гистоэнзимологического анализа с применением микротелевизионной микроденситометрической техники изучен характер изменения активности дегидрогеназ - маркеров отдельных звеньев внутриклеточного метаболизма гепатоцита при сочетании ОГВ с опийной, эфедриновой наркоманиями и алкогольной болезнью, что существенно углубляет представления о патогенезе ОГВ-ппх1.

2. Установлено, что характер изменения активности внутриклеточных дегидрогеназ и кооперации между отдельными путями утилизации глюкозы (гликолиз, ПФШ, цикл Кребса) отражает перестройку обмена веществ при употреблении наркотиков (опиаты, эфедрон, этанол) и специфичен как для каждого отдельного вида наркомании, так и для каждой стадии наркотической зависимости.

3. Показано, что специфичность изменения уровня активности ферментов и их кооперации (новый «метаболический профиль») позволяет уже на раннем этапе прогнозировать тяжесть течения ОГВ-пих^ особенности клинической картины и выбирать адекватную тактику лечения.

4. На клиническом материале установлено, что ОГВ на фоне опийной наркомании первой стадии протекает как острый циклический процесс с ци-толитическим вариантом, но число среднетяжелых и тяжелых форм (90%) значительно превышает их число при «чистом» ОГВ (63%), что сочетается с повышением уровня активности СДГ, ГДГ, ЛДГ, Г-6ФДГ, АДГ.

5. ОГВ на фоне опийной наркомании второй стадии течет существенно легче, чем «чистый» ОГВ (число среднетяжелых форм при ОГВ-пих1 - 39%), что сочетается со значительным повышением уровня активности ГДГ на фоне падения активности Р-ОБДГ.

6. ОГВ на фоне эфедриновой наркомании второй стадии значительно чаще (31%), чем «чистый» ОГВ (15%) течет с синдромом холестаза, что сочетается с повышением уровня активности ферментов цикла Кребса, пенто-зофосфатного шунта и ГДГ.

7. ОГВ на фоне алкогольной болезни течет тем тяжелее, чем больше выражена степень специфического алкогольного поражения печени. У пациентов с АБ и морфологическими признаками гепатита частота среднетяжелых и тяжелых форм составила 73%, у лиц с АБ и циррозом печени - 100%. На фоне ОГВ у лиц с АБ отмечается элиминация жира из гепатоцитов (характерный морфологический признак АБ), на стадии АБГ отмечена стимуляция АДГ, стадия АБЦП характеризуется тотальным снижением уровня активности дегидрогеназ (кроме СДГ).

8. Комплексное клиническое, биохимическое, морфологическое и гис-тоэнзимологическое изучение абстинентного синдрома при ОГВ у опийных наркоманов выявило ряд специфических особенностей: более легкое течение АС с отсутствием классической стадийности (86% пациентов) по сравнению с АС у «чистых» опийных наркоманов; изменение углеводного обмена, выражающееся повышением уровня глюкозы периферической крови (47%) на фоне снижения уровня внутриклеточного гликогена и активности дегидрогеназ цикла Кребса (СДГ и МДГ).

9. Показано, что включение в терапию абстинентного синдрома инсулина (в виде глюкозо-инсулиновой смеси) у пациентов с ОГВ на фоне опийной наркомании позволяет проводить дифференциальную диагностику между АС и печеночной энцефалопатией в течение 2-3 часов, а при плановом введении инсулина (3-4 дня) - добиться существенного облегчения течения АС, что проявляется в достоверном уменьшении степени выраженности его компонентов (болевой, соматовегетативный, психопатологический) и сокращении в 1,7 раза их продолжительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью совершенствования диагностики и лечения больных ОГВ на фоне опийной, эфедриновой наркоманий и алкогольной болезни рекомендуется:

при выборе тактики ведения больных с ОГВ на фоне опийной наркомании учитывать стадию наркотической зависимости (большинство тяжелых и все коматогенные формы ОГВ зарегистрированы у опийных наркоманов первой стадии зависимости);

при сочетании ОГВ на фоне опийной наркомании с абстинентным синдромом использовать однократное введение инсулина в дозе 24 ЕД на 10% растворе глюкозы для дифференциальной диагностики с печеночной энцефалопатией, основанное на коррекции внутриклеточного метаболизма глюкозы;

при сочетании ОГВ на фоне опийной наркомании с абстинентным синдромом с целью уменьшения выраженности компонентов АС и сокращения их продолжительности использовать введение глюкозо-инсулиновой смеси в течение 3-4 дней на фоне базис-терапии;

при выборе тактики ведения больных с ОГВ на фоне эфедриновой наркомании учитывать большую вероятность развития синдрома холестаза;

при морфологическом исследовании ткани печени больных ОГВ на фоне алкогольной болезни учитывать феномен элиминации жира из гепато-цитов (исчезновение признака, характерного для фонового состояния).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дрожжевой нуклеинат натрия в лечении алкоголизма // Актуальные проблемы психиатрии. Тез. докл. - Воронеж, 1981. 30 с. (соавт. Любых Ю.Н.).

2. HBs - антигенемия у доноров и ее клиническая интерпретация // Эпидемиология, специфическая лабораторная диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Тез. докл. - Таллин, 1983. - С. 106 - 107 (соавт. Рычнев В.Е., Фролов В.М., Блюденов Н.Ф., Пересадин H.A.).

3. Возможности гистоэнзимологических методов клинико-лабораторной диагностики алкогольных поражений печени // Алкоголь и неалкогольные таксикомании. - М., 1985. - С.111 -112 (соавт. Любых Ю.Н.).

4. Разграничение вирусного гепатита В и острого алкогольного гепатита // Актуальные вопросы гепатологии. Тез. докл. - Кишинев, 1986. - С. 24 -26 (соавт. Рычнев В.Е., Быков Э.Г.).

5. Клиника и морфология сочетанных форм вирусного гепатита В и алкогольных поражений печени // Актуальные вопросы гепатологии. Тез. докл. - Кишинев, 1986. - С. 22 - 24 (соавт. Рычнев В.Е., Быков Э.Г.).

6. Опыт коррекции нуклеинатом натрия метаболических и иммунологических нарушений у больных алкоголизмом // Актуальные вопросы наркологии. Тез. докл. - Кишинев, 1986. - С. 156 - 157 (соавт. Стукалова Л.А., Петров H.A., Любых Ю.Н.).

7. Использование комплексного подхода для выявления безжелтушных и субклинических форм вирусного гепатита В в группах повышенного риска ИТК // Информационные материалы по проблемам медслужбы ОВД. Вестник МВД, М., 1987, № 1, - С. 48 - 50 (соавт. Бунькин И.Ю.).

8. Клинико-морфологические особенности, диагностика и лечение острого вирусного гепатита В на фоне хронического алкогольного гепатита -1987. - 25 с. - Деп. в ВИНИТИ № 13410 (соавт. Быков Э.Г., Рычнев В.Е.).

9. Телевизионная микроденситометрия в гепатологии // Ученые-медики практическому здравоохранению. Тез. докл. - Воронеж, 1989. - С. 5455 (соавт. Быков Э.Г.).

10. Медико-социальные аспекты сочетанного вирусного и алкогольного поражения печени // Медицинские, социальные и экологические проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа. Тез. докл. - Тюмень,

1991. - С. 355 - 356 (соавт. Рычнев В.Е.).

11. Корреляция между морфологическими и ультразвуковыми изменениями при диффузных поражениях печени вирусной и невирусной этиологии // IV Всесоюзный съезд врачей инфекционистов: Тез. докл. - Суздаль,

1992. - С. 374 - 375 (соавт. Усков Г.А., Рычнев В.Е.).

12. Клинико-лабораторные особенности инфильтративного туберкулеза легких у носителей НВз-антигена // Медицинский сборник МВД. - М., 1994. - №7 - С. 145 - 147 (соавт. Бунькин И.Ю., Меркулова Л.М.).

13. Особенности поражения печени у наркоманов, использующих опиаты кустарного производства // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Тез. докл. - Воронеж, 1995. - С. 202 - 203.

14. Особенности поражения печени у наркоманов, использующих опиаты кустарного производства с вирусным гепатитом В // Сб. Тез. 1-го съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов. - М., 1995. -187 с. (соавт. Быков Э.Г.).

15. Полигистоэнзимологическии анализ и компьютерная классификация медико-биологических объектов в диагностике изменений функции печени в патологии // Актуальные вопросы гепатологии. Тез. докл. - Гродно, 1996. - 143 с. (соавт. Быков Э.Г., Рог А.И., Вискова Т.В.).

16. Внутриклеточный метаболизм как фактор иммуногомеостаза у больных алкогольной болезнью и опийной зависимостью // Актуальные вопросы гепатологии: Тез. докл. - Гродно, 1996. - 214 с.

17. Острый вирусный гепатит В у наркоманов, использующих опиаты кустарного производства - особенности изменений метаболизма печени // Актуальные вопросы гепатологии. Тез. докл. - Гродно, 1996. - 215 с. (соавт. Быков Э.Г., Горшкова О.М.).

18. Формализованное представление результатов гистохимического исследования в экспериментальной и клинической гепатологии: методы и технические средства // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 1996, №3, прил.З. - 899 с. (соавт. Быков Э.Г., Де-Жорж И.Г., Новомлинский В.В.).

19. Структура вирусных гепатитов и наркомании // Клиническая и экспериментальная медицина сегодня. Тез. докл. - Воронеж, 1997. - 97 с.

20. Опийная наркомания и патология печени // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тез. докл. - Воронеж, 1997. -29 с. (соавт. Прудников А.Г.).

21. Прогнозирование и оптимизация управления медленными и хроническими инфекциями на основе системного подхода // Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. - Воронеж, 1998. - С. 34 - 39 (соавт. Меремьянин Л.В., Прудников А.Г.).

22. Поражение печени у опийных наркоманов // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Тез. докл. - Воронеж, 1999. - 140 с. (соавт. Прудников А.Г.).

23. Особенности кооперации метаболических путей в паренхиме печени больных алкогольным циррозом и при сочетании с острым вирусным ге-

патитом В // Новости клинической цитологии России. - 1999. - Т.3-4, С. 168 - 169 (соавт. Горшкова О.М.).

24. Гистоэнзимологичёский анализ в диагностике поражений печени у наркоманов на основе системы «Микротелс-4» // Новости клинической цитологии России. - 1999. - Т. 3 - 4, С. 169 - 170 (соавт. Рог А.И.).

25. Клинико-лабораторные и морфологические особенности острого вирусного гепатита В у эфедриновых наркоманов - 2000. - 6 с. - Деп. во ВНИИМИ№ 26590.

26. Клинико-лабраторные и морфологические особенности острого вирусного гепатита В у опийных наркоманов - 2000. - 8 с. - Деп. во ВНИИМИ № 26592 (соавт. Акинина Е.С.).

27. Сравнительный гистоэнзимологичёский анализ в оценке поражения печени у опийных и эфедриновых наркоманов на основе системы «Микротелс-4» - 2000. - 5 с. - Деп. во ВНИИМИ № 26591 (соавт. Пульвер А.Ю.).

28. Клинико-лабраторные особенности острого гепатита В у опийных наркоманов // Новости клинической цитологии России. - 2000. - Т. 1-2, С.46-49.