Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клиническая динамика и терапия опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами

На правах рукописи

РГБ ОД 1 7 гнип ¿ииг

МОПЬКИНА Людмила Германовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

специальность:14.00.45 - «наркология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2002

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: кандидат медицинских наук

НА Бохан О.И.Эпштейн

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

А.М.Селедцоа А.П. Агарков

Ведущее учреладение: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится июня 2002 г. в Ну часов на

заседании диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск, пос. Сосновый бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « ЬР .» апреля 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук . , , Л.Д. Рахмазова

<у с ! ' '

I/. 1Ъ-Яг,о

С¿7ч■ ' гу,?

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Известно, что наркомания является одной из актуальнейших медико-социальных проблем (Иванец H.H. с соавт, 1997, 2002; Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д, 1995-1997; Гофман А.Г , 1998; Корчагина Г.А., 2000; Семке В .Я., 2001; Михайлов В.И., Казаковцев Б.А., Чуркин A.A., 2002; Harrington N.G., -1997). В последние годы заметно изменились основные детерминанты наркотической аддикции. эпидемиологические, социапьно-культуральные, половозрастные, личностные (Врублевский А.Г. с соавт., 1990; Яичко A.C., Битенский B.C., 1991; Пятницкая И.Н., 1994; Короленко Ц.П., 2001; Игонин А.Л., Тузикова Ю.Б., 2002). Следствием этого явилась существенная трансформация как облигатных симптомокомппексов опийной наркомании, так и закономерностей их течения. Отмечается тенденция к утяжелению симптоматики и ускорению темпа прогредиентности заболевания (Генайло С.П.. 1995; Иванец H.H., Демина М.В , 1998; Козлов A.A., Рохлина М.Л., 2000).

В настоящее время приобрела актуальность проблема высокого риска популяции больных наркоманией по парентеральным вирусным гепатитам и ВИЧ-инфекциям (Андреев А.Н. с соавт., 1995; Должанская H.A., 1996; Логинов A.C. с соавт., Лысенко А.Я. с соавт., 1996; Львов Д.К., 1997; Рахманова А.Г. с соавт., 1999; Areias J., et al., 1996; Brenner H., 1991; Tsai J.E. et al., 19.96).

В последние годы возрастает количество работ, указывающих на высокий удельный вес зависимых потребителей наркотика, приготовленного кустарным способом из опия-сырца, обработанного уксусным ангидридом (Погосов A.B., 1992; Селедцов A.M., 1994; Бохан Н.А, Жанков А.И., Мандель А И. и соавт., 1997, 1998; Надеждин A.B., 2002). Использование при его производстве высокотоксичных химических соединений превращают вводимый субстрат в набор токсических продуктов, обладающих тропностью к высокоорганизованным клеткам центральной нервной системы, паренхиматозным и иммунокомпетентным органам, вызывая их повреждение и разрушение (Солодун Ю.В. и соавт., 1998; Ветлугина Т.П., 1999; Филимонов П.Н. с соавт., 2000). Следствием внутривенного введения препарата в создавшихся социо-культуральных условиях в результате использования

одного шприца для инъекций при групповом характере употребления наркотика, значительное количество наркоманов как в нашей стране, так и за рубежом <от 50 до 90%) заражаются гепатотропными вирусами, а с увеличением стажа наркотизации инфицированность приближается к 100% (Беркипиева С.И., 1992; Кушнер К.Н., Ветлугина Т.П., Корнилов A.A. и соавт., 1998; Crofts N.. 1994; Tang В. et all., 1995).

Патологический процесс в печени - одно из основных соматических осложнений, возникающих в результате непосредственного токсического влияния наркотиков, а также инфицирования вирусами гепатитов В, С, D, G или их сЬчетанием в связи с внутривенным введением опийных суррогатов (Логинов A.G. с соавт., 1996; Михайлов М.М. с соавт., 1997; Соринсон О.Н., 1997; Гончарова И.А., Левина O.A., Антерейкина Л.И., Сахарова Е.Г., Курышева Н.Г., Короленко Т.А., Короленко Ц.П., 2002; Alter M.G., 1995; Levine О.,1995; Beld М. et all., 1999; Gombas W.,2000).

В то же время, симптоматика и особенности течения опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, клинически не очерчены и окончательно не исследованы. Отсутствует единое мнение по поводу оценки соматического состояния больных наркоманией, а также аргументированная тактика лечения коморбидной патологии (Чуйкова К.И., Галуза Т.В., 1997; Ильченко Л.Ю., 1999; Валентик Ю.В. с соавт., 2002).

Сочетанность опийной интоксикации в результате употребления суррогатных препаратов опия и коморбидной соматической патологии с инфекционно-токсическим поражением печени требует использования новых, более эффективных и одновременно лишенных гепатотоксичности методов терапии. Создавшаяся ситуация диктует необходимость разработки специальных программ, направленных на превенцию коморбидной патологии и реабилитацию больных опийной наркоманией, осложненной парентеральными вирусными гепатитами.

В связи с изложенным, представляет интерес изучение терапевтических возможностей специфического лечения наркотической зависимости, основанного на использовании сверхмалых доз антител к препаратам опия, а также щадящие методы ■ сорбционной детоксикации (Бородин Ю.И., 1995;

5 _ ..

Ровина А К., 1995; Эпштейн О.И., 1999; Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн

0.И., 2001).

Цепь исследования:

Изучение клинической динамики опийной наркомании у больных с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами с разработкой дифференцированных терапевтических программ.

Задачи исследования:

1. Анализ распространенности опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами среди учтенных больных в Томской области.

2. Изучение клинических, социально-демографических и психологических характеристик больных опийной наркоманией.

3. Установление этапов динамики основных синдромов опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами.

4. Разработка на основе полученных данных дифференцированных терапевтических программ .

Научная новизна результатов исследования.

Комплексное клинико-динамическое исследование установило коморбидность опийной наркомании с парентеральными вирусными гепатитами при употреблении суррогатов наркотика из опия - сырца, обработанного уксусным ангидридом.

Впервые на основании факторного анализа количественных клинических характеристик когорты больных опийной наркоманией выявлена взаимосвязь клинико-динамических, сомато-неврологических, биохимических показателей в патокинезе опийной наркомании с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами.

Установлен дифференцированный характер выявленной терапевтической эффективности потенцированных сверхмалых доз антител к морфина гидрохлориду и энтеросорбентной детоксикации с определением целесообразности использования их в терапии опийного абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств соответственно.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты анализа распространенности опийной наркомании в сочетании с парентеральными вирусными гепатитами могут быть использованы в организации и планировании медицинской помощи данному контингенту больных. Определены критерии индивидуализации прогноза и реабилитационной тактики для больных опийной наркомании в сочетании с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами на основе выявленных особенностей синдрома отмены, систематизации сомато-неврологических, аффективных и диссомнических расстройств в структуре патологического влечения к наркотику.

Предложены новые методы терапии и реабилитации больных с опиатной зависимостью и коморбидными парентеральными вирусными гепатитами с включением энтеросорбента СУМС-1 с целью детоксикации и сверхмалых доз потенцированных антител к морфина гидрохлориду (препарат «Анар») - на этапе купирования синдрома отмены, что позволяет существенно снизить дозы психотропных препаратов, оказывающих токсическое влияние на гепато-биллиарную систему.

Работа выполняется в рамках комплексной темы НИР №109 ГУ НИИ П3 ТНЦ РАМН "Патобиологические основы клинической гетерогенности аддиктивных состояний" номер государственной регистрации 01.20.00 01819.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наркологическая ситуация в Томской области характеризуется доминированием потребления суррогатных форм опия-сырца с высокой степенью осложненное™ опийной наркомании парентеральными вирусными гепатитами.

2. Наличие коморбидного (инфекционно-токсического) поражения печени усугубляет прогредиентность опийной наркомании, оказывает патопластическое влияние на клинико-динамические проявления основных синдромов заболевания.

3. Терапия опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, сопряжена с необходимостью применения дифференцированного щадящего воздействия с включением методов

энтеросорбции и терапии сверхмалыми дозами потенцированного препарата «Анар».

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, методические рекомендации, список которых приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на VIII и IX Научных сессиях НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 1997, 1999), на 14-м Всемирном конгрессе «Психосоматическая медицина на рубеже 2000 года» (Сидней, 1997); на 2 конгрессе по гастроэнтерологии (Загреб, 1997); Круглых столах «Алкоголизм и наркомании: пути преодоления» в рамках Второго Съезда врачей Сибири (Томск, 1999) и «Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса (Томск, 2000) на Сибирской окружной научно-практической конференции «ВИЧ-инфекция, СПИД и наркомания в Сибирском федеральном округе» (Томск, 2000); на X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья Томского научного СО РАМН (Томск, 2001), на научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии», посвященной 25-летию Томского областного наркологического диспансера (Томск, 2002); апробационном совете при НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2002).

Объем и структура работы.

Диссератация изложена на_страницах машинописного текста. Имеется

21 таблица, 12 диаграмм. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 284 наименований (из них 194 работ отечественных и 90 зарубежных авторов) и Приложения.

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту; В первой главе представлен

аналитический обзор литературы по проблеме сочетанного течения опийной наркомании и парентеральных вирусных гепатитов, отмечено малое количество комплексных исследований на основе клинико-динамических подходов к проблеме микст-патологии. Вторая глава включает характеристику обследованных больных основной и контрольных групп с описанием методов и инструментов исследования. В третьей главе проанализированы статистические показатели Областного центра профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями, Областного центра Госсанэпиднадзора по распространенности и заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Томской области за период с 1995 по 2000 годы. В четвертой главе описана клиника опийной наркомании, осложненной коморбидными парентеральными вирусными гепатитами, проанализированы значимые взаимосвязи клинико-динамических, биохимических и психологических параметров, полученных методом главных компонент. Пятая глава посвящена изучению эффективности методов энтеросорбции и терапии потенцированным препаратом «Анар» в комплексном лечении больных на различных этапах реабилитации. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами для оценки распространенности опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами использовались данные официальной статистической отчетности Областного центра профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями и Областного центра Госсанэпиднадзора по распространенности и заболеваемости парентеральным вирусными гепатитами в Томской области (отчетные формы №2). Проведено комплексное обследование 190 больных опийной наркоманией, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, которые находились на обследовании и лечении в клиниках НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 1997 по 2001 годы. Все больные были мужского пола, возраст больных на момент обследования составил от 15 до 29 лет (средний возраст - 21,6±3,0 года).

Стаж употребления опиатов от 0,5 месяцев до 9 лет (в среднем — 4,1 + 1,9 года). Средний возраст больных при верификации диагноза парентеральных вирусных гепатитов 18,9+2,3 лет. Этиологический диагноз устанавливался на основании результатов серологического исследования сыворотки крови больных с использованием иммуноферментного анализа, в ряде случаев определением вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в Областном центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями.

В дальнейшем, среди обследованных, выделены две группы (1а и 16) по 33 и 30 больных соответственно для изучения терапевтической эффективности потенцированного препарата «Анар» (группа 1а) и энтеросорбента СУМС-1 (группа 16). Группой сравнения (1в) для оценки терапевтической эффективности данных методов явились 30 больных, которым применялась только общепринятая традиционная терапия. Выделенные группы были статистически сопоставимы между собой по возрасту, давности заболевания и тяжести актуального состояния пациентов. Оценка терапевтической эффективности осуществлялась путем сравнительного анализа клинических симптомов, динамики лабораторных показателей (общий, биохимический, иммунологический анализ крови).

По международной классификации болезней 10-го пересмотра, (Психические расстройства и расстройства поведения, класс V, адаптированный для использования в Российской Федерации. - М., МЗ РФ, 1998), диагноз обследованной группы формулировался как «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением опиоидов; синдром зависимости, в настоящее время воздержание, но в условиях исключающих употребление (код - Р11.21); синдром отмены, обусловленный употреблениемюпиоидов (код - ЯП ,30).

В качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический,. клинико-лабораторный, статистический (метод главных компонент). Систематизация данных >< клинического исследования больных осуществлялась при помощи <

разработанной в отделении аддиктивных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Карты стандартизированного описания пробанда по теме НИР «Патобиологические основы клинической гетерогенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ» (H.A. Бохан, А.И. Мандель и др., 1998).

Результаты исследования

В настоящее время напряженность эпидемиологической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам в Томской области имеет тенденцию к возрастанию: в 2000г. заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами составила 59,1 на 100 тыс. населения (в 1999 г. - 57,7 на 100 тыс. нас.), в том числе, заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами В - 43,1 на 100 тыс.нас. (в 1999 г. - 44,0 на 100 тыс.нас.), заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами С - 16,1 на 100 тыс.нас. (в 1999 г,-13,5 на 100 тыс.нас.). Рост mixt-гепатитов отмечается в 1,3 раза: в 2000 году зарегистрировано 165 случаев (заболеваемость 17,4 на 100 тыс.нас., в 1999 году -12,8), 86% составляют гепатиты В+С, которые чаще всего выявляются у больных наркоманией и являются хрониогенными и канцерогенными. В 2,4 раза возросла заболеваемость хроническими формами вирусных гепатитов.

Анализ возрастной структуры больных парентеральными вирусными гепатитами показывает, что уровень заболеваемости в основном определяет группа лиц в возрасте от 15 до 29 лет, который представляет собой основной репродуктивный возраст. Удельный вес заболеваемости в этой группе составил 76% в 2000 году. Анализируя заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами в социально-профессиональной группе, можно отметить, что значительный удельный вес приходится на неработающее население - 36,8% (в 1999г.-33%). Высоки показатели заболеваемости среди учащихся СПТУ (3,9 на 100 тыс. нас.) и, значительно более низкие, среди студентов ВУЗов (0,9 на 100 тыс. нас.).

В структуре заболеваемости вирусными гепатитами парентеральный путь является преобладающим и доля больных наркоманией на протяжении многих лет продолжает оставаться высокой - 42,1% в 1999-2000 годах (для

вирусного гепатита С-43,9%, для вирусного гепатита В-41,1%).

При исследовании показателей, характеризующих вхождение в аддикцию обследованной группы больных наркоманией выявлено, что на момент первого употребления опиатов (средний возраст 17,3+2,6 пет) большинство (38,5%) были учащимися средних школ, далее следовали (24,2%) - учащиеся средних специальных учебных заведений; студенты ВУЗов составляли 13,1%.

Первая проба наркотика в 74,4% случаев происходила в компании по месту жительства. Чувство удовольствия после первой инъекции наркотика испытали почти половина обследованных, у 30,95% были выражены явления интоксикации; период от первой пробы до регулярного употребления наркотиков отличался большой вариабельностью от 1 дня до 17 месяцев (в среднем 3,68±1,42 мес.). Формирование «плато толерантности» и трансформация картины опьянения происходили в интервале от 2 месяцев до 2 лет, в среднем за 8,92±4,89 и за 9,08±4,67 месяцев соответственно. Трансформация картины опийного опьянения выражалась в исчезновении постинтоксикационных проявлений, редуцировании зйфорического эффекта, ослаблении седативного эффекта и усилении, преобладании в структуре опьянения стимулирующего и «нормализующего» эффектов. Отмечена также нехарактерная для опийной наркомании утрата количественного контроля в опьянении (25,3%).

Нами был проведен анализ типологической структуры парентеральных вирусных гепатитов у больных опийной наркомании. Среди обследованных вирусный гепатит С выявлен у 85 больных (44,73%), микст-гепатиты В+С - у 78 пациентов (41,05%), гепатит В у 25 больных (13,15%), микст-гепатиты В+С Ю - у 2 человек (1,05%). Выявлено преимущественное инфицирование больных опийной наркоманией вирусным гепатитом С, а также микст-инфицирование В+С.

Анализ характера употребления наркотиков показал, что 100% обследованных хотя бы раз употребляли наркотик в группе общим щприцем и иглой, 54% практикуют совместное использование фильтров, контейнеров, ложек и т.п. 91,4%,вводят опиаты без их стерилизации, 60% обследованных

сообщили, что набирали наркотик в свой шприц из одной емкости с другими, таким образом создавалась очевидная возможность контаминирования раствора наркотика и последующего заражения всех потребителей этого раствора вне зависимости от стерильности используемого шприца, 61,1% обследованных сообщили, что при инъекции наркотика в группе промывают шприц и иглу холодной водой из-под крана и никто не использует дезинфицирующие средства.

Методом многомерного статистического анализа исследованы кпинико-динамические показатели, характеризующие течение опийной наркомании у больных с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами. Процедура факторизации 151 клинико-биологических признаков позволила выявить и содержательно описать независимые интегральные показатели, структурирующие взаимосвязи между основными 24 наиболее значимыми клинико-биологическими переменными. После группирования признаков выявилось их распределение по главным компонентам, из которых было выделено 5 главных компонент, значимых для патокинеза заболевания и охватывающих 72% вариабельности всей совокупности признаков. Проведенный анализ позволил определить собственные значения факторов и долю каадого из них в общей взаимосвязи признаков.

Наиболее значимый вклад (24,9% общей изменчивости признаков) в структуру патокинеза заболевания внес первый интегральный показатель, отражающий «возрастную динамику опийной наркомании, коморбидной с вирусными гепатитами» и взаимосвязь возрастных характеристик - возраста больного на момент обследования, возраста первой пробы наркотика, возраста формирования абстиненции, первого лечения по поводу наркомании, количества курсов лечения. Наиболее интересен в контексте проводимого исследования параметр первой главной компоненты - средний возраст диагностики парентерального вирусного гепатита - оказался взаимосвязан с возрастом первой пробы наркотика (17,3±2,6) и составил 18,9±2,3 лет. Таким образом, практически все больные в течении 2-х лет после начала употребления были инфицированы парентеральными вирусными гепатитами. Вторая главная компонента (15,3% общей

изменчивости признаков) объединила четыре признака, характеризующие синтезирующую, детоксицирующую функции печени и нарушение интеллектуально - мнестических процессов. Полученный интегральный показатель отражает ритм введения наркотика, уровни общего белка крови, общего и прямого билирубина, объем оперативной памяти, что было интерпретировано как «Показатель печеночной дисфункции и когнитивных расстройств».

Третья главная компонента (11,6% общей изменчивости признаков) формировалась из шести показателей: начальной дозы наркотика, толерантности к наркотику, уровня непрямого (освобожденного из эритроцитов) билирубина, роста, веса, а также наличия вирусного гепатита. Этот интегральный показатель объединяет признаки агрессивности наркотиков и токсичности вирусов гепатита, что является характеристикой изначальной биологической устойчивости организма и отражает «Толерантность к интоксикации».

Четвертая главная компонента (10,6% общей изменчивости) структурно формировалась из показателей длительности максимальной и минимальной ремиссии, давности употребления наркотика и уровня «сердечной» аминотрансферазы крови (АСАТ), характеризующей активность ферментов, высвобождающихся при повреждении кардиомиоцитов, на основании чего этот интегральный фактор можно считать показателем «Соматического компонента ремиссии».

Показатели давности употребления наркотика до первого лечения и уровня печеночных трансаминаз (АЛАТ) крови образовали пятый фактор «Прогредиентность вирусного гепатита» (9,1% общей изменчивости признака). Соединение в одной компоненте уровня АЛАТ и срока употребления наркотика, находящихся в обратной связи, логически демонстрирует зависимость активности течения вирусного гепатита (цитолитического синдрома) от начала лечения коморбидного процесса - чем раньше от начала наркотизации проводится специфическая терапия опийной наркомании, тем легче течение вирусного гепатита.

Структура 5 главных компонент, определяющих клинико-динамическио особенности наркомании с коморбидными парентеральными ' _вирусными гепатитами__

Главные • компоненты Клинические признаки компоненты Факторная нагрузка

«Возрастная динамика опийной наркомании»

1 • Возраст на момент обследования 0,821

• Возраст первой пробы наркотика 0,938

• Возраст формирования абстиненции 0,945

• Возраст первого обращения за помощью 0,703

• Количество повторных курсов лечения 0,700

• Возраст диагностики вирусного гепатита 0,820

Собственный вес фактора 5,98

Доля вариабельности,% 24,9

Дисфункция печени - когнитивные расстройства»

2 • Ритм введения наркотика 0,723

• Общий белок крови -0,709

• Билирубин общий 0,694

• Билирубин прямой 0,767

• Кратковременная память -0,692

• Отсроченная память -0,721

Собственный вес фактора 3,68

Доля вариабельности,% 15,3

«Толерантность к интоксикации»

г • Начальная доза наркотика -0,761

• Толерантность к наркотику 0,762

• Билирубин непрямой -0,692

• Рост 0,727

• Вес 0,799

• Количество серотипов вирусного гепатита -0,760

Собственный вес фактора 2,78

Доля вариабельности,% 11,6

«Соматический компонент ремиссии»

4 • Максимальная ремиссия 0,915

• Минимальная ремиссия 0,765

• Общая длительность употребления наркотика 0,765

• АСАТ -0,698

Собственный вес фактора 2,60

Доля вариабельности,% 10,8

«Активность вирусного гепатита»

5 • Срок употребления наркотика до 1 лечения -0,804

• АЛАТ 0,728

Собственный вес фактора 2,1

Доля вариабельности, % 9,1

Полученные значимые компоненты представляют собой сочетание взаимосвязанных клинико-динамических, биохимических и психологически)

параметров. Выявленные закономерности предопределяют своеобразие клинического патокинеза опийной наркомании под влиянием присоединившегося вирусного гепатита - ускоренная динамика симптомов и синдромов, быстрое падение толерантности, выраженное нарастание признаков органического поражения головного мозга, сокращение сроков ремиссии, появление симптомов заболевания сердечно-сосудистой системы и выраженная дисфункция печени.

Результаты проведенного клинико-психопатологического исследования группы больных опийной наркоманией в сочетании с парентеральными вирусными гепатитами выявляют следующую клиническую картину синдрома отмены: перемежающийся характер динамики клинических проявлений, преобладание аффективных и поведенческих расстройств, в структуре патологического влечения к наркотику, представленных дистимико-дисфорическим (46,3% случаев), астено-депрессивным (26,3% случаев), тревожно-ипохондрическим (19,5% случаев), апатическим (7,9% случаев) синдромами и в 94,7% инсомническими расстройствами.

Установлено, что при опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами в структуре постабстинентного синдрома наблюдается разнообразная неврологическая симптоматика, представленная вегетативной дисфункцией (100%), экстрапирамидным синдромом (52,2%), периферической полиневропатией (48,8%), гипертензионным синдромом (16,2%) и синдромом

энцефаломиелополирадикулонейропатии (11,2%), которая свидетельствует о диффузном поражении головного и спинного мозга, периферических нервов и вегетативной нервной системы.

Эффективная терапия и реабилитация больных опийной наркоманией, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, затруднена из-за необходимости в существенной мере ограничивать спектр сильнодействующих психотропных препаратов, применяемых для купирования абстинентного синдрома и патологического влечения к наркотику, в связи с их гепатотоксическим действием. Целесообразность разработки щадящих методов лечения с минимальными побочными

токсическими эффектами, в том числе на основе альтернативной биологически ориентированной. терапии, определил актуальность изучения терапевтических эффектов препарата «Анар», содержащего потенцированные по правилам гомеопатии аффинно очищенные антитела к морфина гидрохлориду в сверхмалых дозах.

Выявлено дифференцированное влияние препарата на основные симптомы абстиненции. При монотерапии опийного абстинентного синдрома средней тяжести препаратом "Анар" в группе из 33 больных у 16 из них (в 48,5% случаев) была полностью купирована абстинентная симптоматика в 4-дневный срок, , Сравнительная тяжесть максимальной выраженности симптомокомплексов абстинентного синдрома при монотерапии «Анаром» и при традиционной терапии представлена на рис. 1.

Выраженность (в баллах) симптомокомплексов абстинентного синдрома в группах больных, принимавших "Анар" (1) и проходивших традиционную

терапию (2)

■ 1 группа □ 2 группа

I — алгические; II — аффективные; III — диссомнические; IV — поведенческие;

V — проявления обсессивного влечения к наркотику; VI — сомато-______________вегетативные__________________

Рисунок 1

Таким образом, препарат "Анар" наиболее эффективно воздействует на сомато-вегетативные и диссомнические проявления опийного абстинентного синдрома, высокоэффективен по сравнению с традиционной терапией в редуцировании аффективных и алгических проявлений, патологического

влечения к наркотику. Динамика поведенческих расстройств сопоставима с таковой при традиционной терапии. Применение препарата позволяет существенно сократить продолжительность первого этапа реабилитационного цикла терапии, протекающего при традиционной методике в течении минимум

6 суток.

Исходя из этого, препарат "Анар" может быть использован в наркологической практике как эффективное средство терапии опийного абстинентного синдрома. Пероральный способ приема препарата особенно ценен для больных, проведение инфузионной терапии которым затруднено из-за токсического поражения вен (тромбофлебиты, флеботромбозы). Это избавляет от необходимости проведения сложных хирургических манипуляций (установка подключичного катетера), с привлечением дополнительных специалистов и создания особых условий в терапевтическом отделении. Вследствие низкой токсической нагрузки препарата "Анар" на внутренние органы, применение препарата оправдано при наличии коморбидных парентеральных вирусных гепатитов, так как позволяет преодолеть терапевтическую резистентность и снизить дозы психотропных гепатотоксичных препаратов при комплексной терапии опийного абстинентного синдрома тяжелой степени.

Учитывая тот факт, что течение опийной наркомании тотально осложнено использованием суррогатов опия, а также принимая во внимание токсический эффект парентеральных вирусных гепатитов у больных наркоманиями нами была изучена терапевтическая эффективность энтеросорбентной детоксикации (на основе знтеросорбента СУМС-1) опийной наркомании в сочетании с вирусными гепатитами в комплексной реабилитации больных на этапе постабстинентных расстройств. В основе метода сорбционной детоксикации лежит возможность извлечения токсических веществ из крови в кишечник с дальнейшим их связыванием на сорбенте и выделением.

В процессе терапии с использованием СУМС-1 динамика клинической картины на этапе псстабстинентных расстройств при опийной наркомании, коморбидной с парентеральными вирусными гепатитами в основной группе

больных (16; п=30) по сравнению с контрольной (1в; п=30) достоверно (р<0,05) отличалась ускоренной редукцией нейро-вегетативных проявлений постабстанентного синдрома (43,4% случаев против 18,9% в группе контроля), сглаживание болевых симптомов (23,7% против 11,6% в группе контроля), что оказывало отчетливое стабилизирующее действие на аффективную сферу и поведение.

Нормализация соматического состояния способствовала ускорению компенсации астенических проявлений как в континууме общей патологии, так и в симптомокомплексе аффективных нарушений - астено-дистимические расстройства уменьшились на 26,7% (в контрольной группе астения с пониженным настроением наблюдалась в 54% случаев).

Редукция аффективных нарушений положительно влияла на восстановление ритма сна, агрипния сохранялась в 10% случаев, по сравнению с 30% в контрольной группе. Включение энтеросорбции в комплекс лечебных мероприятий устраняло проявления цитолитического синдрома, что подтверждалось нормализацией уровней АЛТ и ACT. Кроме того, нормализовались показатели периферической крови и факторы гуморального иммунитета, т.е. происходило восстановление естественного гомеостаза организма в целом за более короткие сроки.

Применение энтеросорбции с препаратом СУМС-1 в комплексной терапии больных опийной наркоманией, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, в постабстинентный период позволяло сократить дозы психотропных препаратов и предотвратить возникновение побочных нейролептических эффектов.

Таким образом, представленный в работе анализ результатов комплексного исследования кпинико-динамических и сомато-неврологических особенностей опийной наркомании у больных с парентеральными вирусными гепатитами, позволил установить прогредиентный характер и взаимосвязь основных синдромов заболевания и оценить эффективность терапии наркотической зависимости, основанной на использовании сверхмалых доз антител к препаратам опия и энтеросорбционной детоксикации.

19

Выводы

1. Среди учтенного по Томской области контингента зависимых потребителей наркотика, приготовленного кустарным способом из опия-сырца, обработанного уксусным ангидридом, выявлена высокая степень коморбидности опийной наркомании с парентеральными вирусными гепатитами. Заболеваемость в 2000 году вирусным гепатитом С составила. 16,1 на 100 тыс. населения, из них больных наркоманией - 43,9%; заболеваемость вирусным гепатитом В составила 43,1 на 100 тыс. населения, из них больных наркоманией - 41,1%; Заражение парентеральными вирусными гепатитами в большинстве случаев происходит в течение первых 2-х лет внутривенного употребления наркотиков и не зависит от частоты введения наркотического вещества.

2. Многомерный статистический анализ результатов клинико-динамического исследования опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, выявил сопряженность основных симптомов зависимого потребления суррогатного опия и его сомато-неврологических последствий. Процедура факторизации количественных клинических признаков позволила содержательно описать независимые интегральные показатели, структурирующие взаимосвязи между основными проявлениями заболевания, охватывающими 72% вариабельности всей совокупности признаков. Наиболее значимый вклад в структуру патокинеза наркотической зависимости вносят характеристики возрастной динамики формирования симптомов заболевания, активность вирусного гепатита, показатели церебральной и печеночной дисфункции.

3 Коморбидное течение вирусного гепатита значимо изменяет клиническую картину опийной наркомании по сравнению с классической.

3.1. Абстинентный синдром приобретает протрагированный, волнообразно текущий характер с одновременным развертъшанием симптомов основных его фаз. В структуре патологического влечения к наркотику преобладают аффективные и поведенческие расстройства, представленные дистимико-дисфорической (46,3%), астено-депрессивной (26,3%), тревожно-ипохондрической (19,5%), апатической (7,9%), а такжа

инсомнической (94,7%) симптоматикой.

3.2. При опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, в структуре постабстинентного синдрома выявлена полиморфная неврологическая симптоматика, представленная вегетативной дисфункцией (в 100% случаев), экстрапирамидным синдромом (52,2%), периферической полиневропатией (48,8%), гипертензионным синдромом (16,2%) и синдромом энцефаломиело-полирадикулонейропатии (11,2%), свидетельствующая о диффузном поражении головного и спинного мозга, периферических нервов и вегетативной нераной системы.

3.3. При исследовании мнестических процессов в пробах с удержанием серии изолированных слов количество воспроизводимых элементов (краткосрочная память) в среднем составило 8,6±1,2 слов; при отсроченном воспроизведении - 5,7±0,8 слов, что существенно ниже нормы. Выявлена отрицательная корреляционная связь (г= -0,54) между показателями, характеризующими' продуктивность мнестических функций и уровень прямого билирубина в крови, что свидетельствует об участии токсического фактора в формировании органического поражения головного, мозга при опийной наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами.

3.4. Протрагированный характер когнитивных, аффективных и сомато-неврологических расстройств на этапе формирования ремиссии в 69,6% случаев определяет стойкость выраженных нарушений актуального социального функционирования.

4. Выраженность психопатологических проявлений и сомато-неврологических расстройств при опийной наркомании, осложненной инфекционно-токсическим поражением печени, определяет целесообразность включения в реабилитационные программы щадящих методов детоксикации и специфической терапии наркотической зависимости с использованием сверхмалых доз потенцированных антител к морфина гидрохлориду (препарат «Анар»).

4.1. (Ионотерапия препаратом "Анар" позволяет достичь уменьшения сроков купирования актуальных клинических проявлений опийного

> . »> Г ■ ,

абстинентного синдрома легкой и средней степени тяжести в 48,5% случаев

до 4 суток. В качестве базисной терапии при купировании опийного абстинентного синдрома препарат "Анар" наиболее эффективно воздействует на сомато-вегетатавные и диссомнические проявления опийного абстинентного синдрома, высокоэффективен по сравнению с традиционной терапией в редуцировании аффективных и алгических проявлений, патологического влечения к наркотику. При комплексной терапии тяжелых форм опийного абстинентного синдрома включением препарата "Анар" достигается преодоление терапевтической резистентности и снижение дозы психотропных гепатотоксичных препаратов.

4.2. Применение энтеросорбции на этапе постабстинентных расстройств в терапии больных опийной наркоманией, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, достоверно обеспечивает ускоренную редукцию нейро-вегетативных проявлений (43,4%) и сглаживание резидуальных болевых симптомов (23,7%) в постабстинентном периоде; включение энтеросорбции в комплекс лечебных мероприятий устраняет прояления цитолитического синдрома, нормализует уровень аминотрансфераз и билирубина крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коморбидностъ опийной наркомании и фульминантных форм гепатита //Актуальные вопросы психиатрии /Под редакцией академика РАМН В.Я. Семке, Материалы 8 научной отчетной сессии НИИ ПЗ СО РАМН. - Томск, 1997. - Вып. 8. - С.109-110. (соавт. Бохан H.A., Чернов A.C., Жанков А.И., Мандель А.И.).

2 Распространенность опийной наркомании в сочетании с вирусными микст-гепатитами (В+С) /Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. - Науч. конф. 10-11 апреля 1998. -Тез. док. - Новосибирск, 1998. - С.97-98. (соавт.: Жанков А.И., Бохан H.A., Мандель А.И. и др.).

3. Формирование опийной наркомании в Сибири /Психическое здоровье детей и подростков. - Томск-Кемерово, 1998. - С.97-103. (соавт.: Семке

В.Я., Бохан Н.А., Мандель А.И. и др.).

4. Изменения параметров гуморального иммунитета и периферической крови у больных опийной наркоманией женщин в процессе лечения //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999.- №1. С.64 (соавт.: Лапшина Ю.М., Емельянова Л.Е., Мандель А.И.)

5. Эфферентные методы терапии аддиктивных расстройств с использованием энтеросорбента СУМС-1 //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999. №4. С. 41-45. (соавт. Семке В.Я., Бохан Н.А., Ветлугина Т.П.. Мандель А.И.).

6. Особенности терапии больных опийной наркоманией с коморбидными вирусными гепатитами. //Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / Под ред. В.Я. Семке -Томск, 2001- С.73 -75.

7. Коморбидная соматическая патология у больных опийной наркоманией //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии Материалы X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН /Под ред. академика РАМН В.Я. Семке. Томск-2001. Вып. 10. С. 207-209 (соавт.: Н.А. Бохан).

8. Опийная наркомания с коморбидными парентеральными вирусными гепатитами //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002.-№1.- С.43-48 (соавт.: Мандель А.И., Аболонин А.Ф.)

9. Mutually Deteriorative Diseases: Opium Narcomania and viral mixed Hepatitis (B+C) /14-th World Congress on Psychosomatic Medicine: Towards the year 2000 (31 August - 5-th September 1997), Australia. Co-autors: Bochan N.A., Chernov A.S., Mandel A.I., Vasilyonok L.V., Zhankov A.I.

10. Prevalence of viral mixed hepatitis (B+C) and ersatz opium abuce in Tomsk and Tomsk region //2-nd Congress of the Croation Socety of Gastroenterology, Zagreb, zbornic Radova. - 1997. - P.198. Co-autors: Mandel A.I., Bochan N.A., Chernov A.S., Zhankov A.I. et al.