Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Поражение надпочечников при раке почки

На правах рукописи

БЛОХИН ПАВЕЛ СЕРГЕЕВИЧ

ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

413660798

Работа выполнена в Московской медицинской академии

им. И. М. Сеченова

член-корр. РАМН, доктор НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ медицинских наук, профессор

Юрий Геннадьевич Аляев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Борис Павлович доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА».

Защита диссертации состоится «_» _ 200_ г. в

часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова

по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан «_»_ 200_г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Основным методом лечения почечно-клеточного рака до настоящего времени остается оперативный Принципы оперативного лечения рака почки были определены Robson в двух его работах, первая из которых называлась «Радикальная нефрэктомия при раке почки» и вышла в 1963 году, а вторая, датированнная 1969 годом, была посвящена отдаленным результатам этой операции В своих работах автор предложил не только классификацию почечно-клеточного рака, названную его именем, но и определил основные принципы операции Robson считал, что только выполняя требования, предъявляемые к радикальной нефрэктомии, можно добиться хороших отдаленных результатов Эти требования заключались

• Предварительное лигирование и пересечение почечных сосудов (при возможности сначала артерии, а затем вены) для предотвращения распространения раковых эмболов в общий ток крови

• Удаление почки en bloc с паранефральной клетчаткой, фасциями и участком париетальной брюшины, а также с надпочечником и воротными лимфатическими узлами

• Паравазальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты

Большинство аспектов оперативной тактики, такие как возможность выполнения органосохраняющей операции, необходимость и объем лимфаденэктомии, особенности лечения при кавальной инвазии широко освещены Целесообразность адреналэктомии остается все еще одним из немногих спорных вопросов в лечении рака почки Стоит отметить, что большинство работ посвящено исследованию метастатического поражения надпочечников, в то время как тактика при доброкачественных изменениях, либо неизмененном ипсилатеральном надпочечнике окончательно не определена Широкое использование компьютерной

томографии в диагностике рака почки, а также стадировании заболевания, позволило иметь исчерпывающую информацию о патологическом процессе Вместе с тем, при компьютерной томографии все чаще выявляются изменения, требующие интерпретации и ответа на вопрос, -все ли они обусловлены основным злокачественным процессом Трактовка этих изменений крайне необходима для стадирования и соответственно определения лечебной тактики, и в частности определения объема предстоящего оперативного пособия Последние 10-15 лет характеризуются пересмотром обязательности составляющих

компонентов радикальной нефрэктомии Не оспаривается необходимость предварительного лигирования почечных сосудов и осуществления собственно нефрэктомии в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями Появились сомнения в обязательности паравазальной лимфаденэктомии, так как поражение лимфатических узлов метастазами имеет место в среднем у 17% в общей популяции, а при стадиях Т1 и Т2, наиболее часто диагностирующихся в настоящее время, поражение лимфоузлов метастазами не превышает 6%. Еще большие сомнения стали высказываться в отношении обязательности удаления ипсилатерапьного надпочечника, внешне и при компьютерной томографии неизмененного По данным литературы частота метастатического поражения надпочечника или непосредственного прорастания в него опухоли не превышает 5 5 % [Б Бютег, 2004] Именно поэтому, в настоящее время крайне необходимо во-первых, оценить выявляемые в надпочечниках при компьютерной томографии изменения, проследить динамику этих изменений, а во-вторых проследить изменения в надпочечниках в отдаленные сроки у больных, которым при нефрэктомии надпочечник удалялся или не удалялся Именно оценка изменений в надпочечниках в отдаленные сроки позволит подтвердить или опровергнуть обязательность эпинефрэктомии во время операции, предпринимаемой по поводу рака почки

Цель работы: улучшение результатов обследования и лечения больных раком почки. Задачи.

1 Определить частоту метастатического поражения ипсилатерального надпочечника у больных раком почки

2 Установить на основании дооперационной компьютерной томографии характер и частоту выявленных изменений ипси- и контралатерального надпочечника у больных раком почки

3 Провести сопоставление выявленных изменений с результатами интраоперационной ревизии

4 Оценить динамику выявленных изменений (аденома, гиперплазия) в отдаленные сроки

5 В отдаленные сроки оценить состояние надпочечника, признанного интактным при нефрэктомии и потому оставленного

6 Уточнить показания и определить целесообразность выполнения адреналэктомии при оперативном лечении больных раком почки

Научная новизна.

Изучены частота и характер изменений в надпочечниках у больных раком почки Оценены отдаленные результаты лечения больных раком почки, как с изменениями надпочечников, так и при отсутствии таковых

Практическая значимость.

Полученная информация позволила выработать объективные показания к выполнению адреналэктомии, как составной части радикальной нефрэктомии, у больных раком почки Установлено, что у большинства больных отказ от адреналэктомии, как этапа, удлиняющего операцию, возможен, так как метастатическое поражение надпочечника на стороне опухоли имеет место всего лишь у 1,5 % больных, прорастание опухоли в

надпочечник у 1,2%, а оценка отдаленных результатов у больных, у которых надпочечник удален не был, свидетельствует о крайне редком возникновении в нем метастаза в отдаленные сроки

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Метастатическое поражение ипсилатерального надпочечника установлено у 1,5% больных раком почки

2 Мультиспиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики как для предоперационного определения вовлечения надпочечника в опухолевый процесс, так и для динамического наблюдения за пациентами, перенесшими операции по поводу рака почки

3 Ипсилатеральная адреналэктомия не должна являться облигатной у больных раком почки с неизмененным надпочечником, либо при выявлении доброкачественных изменений в нем

Связь диссертации с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им И М Сеченова -«Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01 200 110504

Апробация работы. Материалы диссертации представлены

• на совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ММА им И М Сеченова, 28 сентября 2007г Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА им ИМ Сеченова при обследовании и лечении больных раком почки Результаты проведенных исследований

используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им И М Сеченова

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 44 иллюстрации Список литературы включает 145 источников, из них 37 отечественных и 108 зарубежных авторов

Содержание работы

Характеристика обследованных пациентов

В основу работы положены результаты анализа обследования и лечения 329 больных раком почки в возрасте от 24 до 81 года, находившихся на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им И М Сеченова в период с 2002 по 2007 год Характеристика больных представлена в таблицах №1-5

Таблица №1. Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст больных ( в годах) Общее количество Мужчины Женщины

До 30 16 7 9

30-39 52 28 24

40-49 81 32 49

50-59 83 35 48

Старше 60 97 40 57

Всего 329 142 187

Таблица №2. Распределение больных по размеру первичного опухолевого узла.

абс. %

До 4 см 132 40 1

4-7 см 118 35,9

Больше 7 см 79 24

Всего 329 100

Таблица №3. Локализация первичного опухолевого узла.

Расположение опухоли абс. %

Верхний сегмент 102 31,1

Средняя часть почки 82 24 9

Нижний сегмент почки 111 33,7

Задний сегмент почки 19 5,8

Вся почка замещена новообразованием 15 4,5

Всего 329 100

Таблица №4. Распределение больных по гистологическому строению первичного опухолевого узла.

Клинико-морфологический вариант рака почки абс. %

Светлоклеточный рак 217 66,2

Смешанно-клеточный рак 42 12,6

Зернисто-клеточный рак 37 11,2

Аденокарцинома почки 19 5,5

Тубулярно-клеточный рак 9 2,7

Онкоцитарный рак 5 1,5

Лейомиосаркома 1 0,3

Всего 329 100

Распределение больных по системе TNM

Стадия Т1а морфологически подтверждена у 122 (37%) больных, Tib - у 56 (16,9%), Т2-у 10 (3,1), ТЗа-у 102 (31%), ТЗЬ-у 7 (2,19%), Т4-у 32 (9,81%) Поражение региональных лимфатических узлов выявлено у 31 (9,4%) больного Наличие отдаленных метастазов диагностировано у 22 (6,68%) больных

Таблица №5. Степень дифференцировки раковых клеток у больных раком почки.

абс. %

Высокодифференцированный рак (G1) 163 49,6

Умереннодифференцированный рак (G2) 135 41

Низкодифференцированный рак (G3) 31 9,4

Всего 329 100

Из 329 пациентов нефрэктомия выполнена у 208 (63,2%), резекция почки у 121 (36,8%) Эпинефрэктомия выполнена у 19 (5,8%) больных, у 310 (94,2%) - надпочечники не удалялись

На предоперационном этапе изменения в надпочечниках на основании МСКТ и МРТ были выявлены у 62 (18,84%) больных, из них первичный опухолевый узел локализовался в правой почке у 36 (58,06%), в левой - у 26 (41 94%) пациентов У 39 (11,8%) больных заподозрены аденомы надпочечников, при этом изменения с ипсилатеральной стороны у 19 (48,77%), с контралатеральной - у 11 (28,23%), билатерально у 9 (23%) Гиперплазия надпочечников выявлена у 11 (3,34%) больных, с ипсилатеральной стороны у 5, с контралатеральной - у 4, билатерально у 2 У 4 (1,2%) больных выявлено прорастание опухолевого узла в ипсилатеральный надпочечник Метастаз рака почки в надпочечник был заподозрен у 8 (2,4%) пациентов Синхронное поражение у 5, при этом у 4 ипсилатеральное и у 1 билатеральное Метахронное у 3, при этом у 2

контралатеральное и у 1 больного метастаз в контралатеральный надпочечник сопровождался местным рецидивом опухоли

Характеристика методов исследования

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы - изучение жалоб и анамнеза, лабораторные методы диагностики, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и морфологические исследования

Лабораторные исследования общий анализ крови, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, сахара, билирубина и его фракций, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, общий анализ мочи, селективные исследования мочи, анализ мочи по Нечипоренко, и проба Зимницкого выполнялись по общепринятым методикам

Всем пациентам с выявленными изменениями надпочечников проводилось исследование уровня гормонов надпочечника (ренин, альдостерон, кортизол, катехоламины) При этом ни у кого из больных не выявлено изменений гормонального статуса

Инструментальное обследование пациентов включало УЗИ, эходопплерографию, МСКТ, при необходимости другие методы (ангиографию, МРТ, обзорную и экскреторной урографии по общепринятой методике) Для оценки функционального состояния почек и мочевых путей использовались динамическая нефросцинтиграфия, фармакоэхографические исследования Ангиография выполнялась для более четкого определения органной принадлежности опухоли Магнитно-резонансная томография использовалась для детализации стадирования процесса или при остающихся сомнениях о плотном, жидкостном или смешанном характера образования

ю

Перечень инструментальных методов исследования представлен в таблице №6

Таблица №6. Перечень методов исследования

Метод исследования Количество больных

Всего Муж. Жен.

329 142 187

УЗИ почек, мочевого пузыря 329 142 187

Фармакоультразвуковое исследование почек 254 111 143

Эходопплерография почечных сосудов 129 56 73

Экскреторная урография 37 16 21

Мультиспиральная компьютерная томография 726 342 384

Магнитно-резонансная томография 86 31 55

Ангиография почек 23 7 16

Ультразвуковые исследования выполнялись с помощью ультразвукового сканера "Acusón 128 ХР" (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков по общепринятой методике

Фармакоультразвуковое исследование проводилось для оценки функционального состояния мочевых путей в условиях медикаментозной полиурии

Рентгенологические методы исследования выполнялись на аппаратах Siemens и включали в себя обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урографию у больных раком почки при выявлении обструктивных изменений верхних мочевых путей как на стороне образования, так и контралатеральной

Динамическая нефросцинтиграфия осуществлялась с использованием комплекса Тс99м - pentatex Проводился расчет таких необходимых

показателей функционального состояния почек и верхних мочевых путей, как Тмакс (время максимального накопления радиофармпрепарата) и Тш (время полувыведения радионуклида из почек) Определялся также тип ренографической кривой каждой почки (обструктивный, паренхиматозный и афункциональный) Нормальными считали следующие значения Тмакс = 2-5 мин, Т1/2 = 8-14 мин

Динамическая остеосцинтиграфия осуществлялась с целью исключения

-т- 99м

костных метастазов и проводилась с использованием комплекса Тс -пирофосфатом Оценивалось распределение радиофармпрепарата в сооответствии с возрастной нормой, наличие очагов гиперфиксации индикатора

MP-исследования, выполнялись преимущественно в отделении МРТ ММА им И М Сеченова на аппаратах Signa Horizon и Signa Profile фирмы General Electrxk с напряженностью магнитного поля 1,5 и 0,2 Тл соответственно

Основным методом диагностики являлась мультиспиральная компьютерная томографиия. Исследование больным опухолью почки выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе «AQUILION MULTI» фирмы TOSHIBA Aquihon Multi представляет собой мультиспиральный компьютерный томограф с временем оборота трубки 0,5 сек и с возможностью одновременного получения 4 срезов, толщиной от 0 5 до 10 мм Исследованию предшествовала пероральная гидратация пациента с целью лучшей дифференциации кишечных петель от органов и новообразований брюшной полости, а также для оптимальной визуализации верхних и нижних мочевых путей Пациент выпивал 500 мл негазированной питьевой воды за 30 мин Все исследования у больных опухолью почки выполнялись в положении пациента на спине и с облигатным внутривенным контрастированием 12

Исследование больного проводилось в несколько фаз Нативное исследование выполнялось с толщиной среза 2мм, шагом спирали (Volume Pitch) =5,5, от купола диафрагмы до дна мочевого пузыря Скорость вращения трубки - 0 5сек, напряжение на трубке 120 kV, ток 150 mAs

Нативная МСКТ всегда дополнялась последующим внутривенным контрастированием Препарат вводили с помощью автоматического шприца «Medrad» - боллюсное введение контрастного препарата через катетер, установленный в кубитальную вену в объеме 80-120 мл, со скоростью 3-4 мл/с Использовались только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл (омнипак, ультравист, визипак)

Артериальная фаза (сосудистая, кортикомедуллярная, КТ-ангиография) время начала сканирования после введения контрастного препарата определяется автоматически при помощи системы «SureStart» (как только плотность в брюшной аорте достигает 120 HU, аппарат автоматически начинает сканирование), осуществляющая оценку поступления контрастного вещества с целью автоматического начала сканирования при оптимальном контрастном наполнении исследуемого органа Толщина среза 1мм, Volume Pitch=5,5 Нижняя граница зоны сканирования при типичном расположении почек обычно ограничивается гребнями подвздошных костей

Артериальная фаза начинается приблизительно одновременно с появлением контрастного вещества в аорте (обычно через 20-25 с после начала введения) Она характеризуется интенсивным накопление контрастного препарата корковым веществом почки и почечными колоннами Максимальное накопление корковым слоем достигается вскоре после конца стадии аортального плато В зависимости от параметров введения, это случается приблизительно через 30-50 с Пирамиды медуллярного слоя разграничены как области пониженной плотности,

плотность которых увеличивается через некоторое время Почечные артерии контрастируются немедленно после того, как контрастное вещество прибывает в аорту и хорошо визуализируются в течение всего аортального плато Из-за высокой скорости крови в почке почечная вена контрастируется быстро, приблизительно через 5-15 секунд после начала аортального плато

Анализ изображений в течение артериальной фазы (20-35 секунд) необходим для детальной визуализации сосудистой анатомии пораженного органа, а также для выявления участков гиперваскуляризации за пределами основного опухолевого узла (в частности в зоне локализации надпочечника) Задержка начала сканирования приблизительно на 30 секунд позволяла контрастировать почечную вену и повысить выявляемость гиперваскулярных новообразований, в то время как более короткая задержка - около 20 с (или, что лучше, через 5-10 с после контрастирования аорты) позволяла наиболее полно визуализировать артериальную ангиоархитектонику (КТ-ангиография) В паренхиматозной фазе через 100-160 с от начала введения контрастного препарата плотность медуллярного слоя почки медленно повышается, пока не становится одинаковой или даже выше чем коркового вещества Паренхиматозная фаза начинается приблизительно через 60-80 с после начала аортального плато, и приблизительно через 80-100 с после начала введения и длится в течение нескольких минут

В экскреторной фазе исследования оценивали своевременность и адекватность эвакуации контрастного вещества в мочевой пузырь Исследование в каждую фазу выполнялось на одной задержке дыхания на вдохе При компьютерной обработке аксиальных изображений изменяли поле зрения, соответственно увеличив область интереса, использовали специальные фильтры, подчеркивающие или сглаживающие минимальную разницу в плотности смежных структур, и, в конечном итоге, улучшающие качество аксиального изображения

Изначально вся информация, получаемая при сканировании пациента, представлена последовательными поперечными (аксиальными) срезами Вся дальнейшая обработка осуществлялась на врачебной консоли компьютерного томографа и на специализированной графической станции БйюопСгарЬюз

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В своем исследовании мы оценили при помощи наиболее современных методов обследования характер и частоту изменений ипси- и контралатерального надпочечника у оперированных по поводу рака почки больных и определили состояние надпочечников, изменения которых в предоперационном периоде трактованы как доброкачественные (аденома, гиперплазия) у оперированных по поводу рака почки больных с сохранением надпочечника или его удалением Также мы провели исследование состояния надпочечников в разные сроки после операции у оперированных по поводу рака почки больных с неизмененными по данным предоперационного обследования надпочечниками, которым адреналэктомия не выполнялась

Из 329 больных на основании МСКТ у 50 (15,19%) изменения надпочечников были расценены как доброкачественные, аденомы надпочечников констатированы у 39 (11,85%) пациентов у 19 (5,77%) ипсилатерально, у 11 (3 34%) контралатерально и у 9 (2,7%) билатерально Гиперплазия надпочечников заподозрена у 11 (3,34%) больных у 5 (1,51%) ипсилатерально, у 4 (1,22%) контралатерально и у 2 (0,6%) билатерально

Интраоперационной оценке мы смогли подвергнуть ревизию надпочечника у 35 больных этой группы при пособиях с односторонней локализацией процесса в почке и надпочечнике Интраоперационно, а затем и морфологически диагноз был подтвержден у 11 пациентов,

которым произведена адреналэктомия (у одного пациента морфологически установлен рак при предоперационном диагнозе аденома) У 24 пациентов ревизия надпочечника не выявила визуально патологических изменений Стоит отметить, что у всех этих больных размеры аденомы, либо гиперплазии по данным предоперационной МСКТ были менее 1 см, что в сочетании с изменением топографо-анатомических взаимоотношений данной зоны могло явиться причиной, помешавшей диагностировать изменения ипсилатерального надпочечника интраоперационно В этой ситуации с учетом имеющихся данных МСКТ и интраоперационной картины от ипсилатеральной адреналэктомии было решено воздержаться в пользу проведения динамического наблюдения за состоянием надпочечника в послеоперационном периоде Впоследствии у всех этих больных не было отмечено отрицательной динамики при МСКТ при сроке наблюдения до 5 лет, что позволило объективно судить о высокой информативности МСКТ и явилось доказательством целесообразности отказа от ипсилатеральной адреналэктомии у пациентов с доброкачественными изменениями по данным предоперационной МСКТ

Ни у кого из пациентов мы не наблюдали клинической картины гормональных опухолей надпочечников

При УЗИ удалось визуализировать надпочечники слева у 12 пациентов, справа у 11 и билатерально у 2 Изменения при ультразвуковом исследовании заподозрены у 3 больных Обследовав данную группу пациентов, мы вынуждены были констатировать, что ультразвуковое исследование, получившее широкое распространение и являющееся в подавляющем большинстве случаев первым методом скрининг-диагностики рака почки, в нашей ситуации оказывалось малоинформативным Основной причиной является невозможность надежно визуализировать надпочечники при размерах образования до 4 см, а также отсутствие специфических признаков позволяющих судить о характере изменений

Методом выбора в диагностике гормонально неактивных опухолей надпочечников явилась мультиспиральная компьютерная томография При этом исследовании особое внимание обращалось на такие показатели как плотность в едН во время нативного исследования, а также после контрастирования, с последующим определением градиента контрастирования Характерна отрицательная плотность -10-25 едН при нативном исследовании, значительно более важным является градиент контрастирования, который составляет 20-35 едН Необходимо учитывать размеры выявленной гиперплазии либо аденомы надпочечника (менее 3 см в диаметре) Отсутствие кальцинатов также позволяет предполагать наличие доброкачественного процесса При мультиспиральной компьютерной томографии изменения в надпочечниках выявлены у 62 пациентов Средние размеры надпочечника при МСКТ составили 2 7 см У 8 (2,43%) изменения надпочечников были расценены как метастатические, еще у 4 (1,22%) больных выявлено прорастание опухолевого узла в ипсилатеральный надпочечник, таким образом всего у 12 (3,65%) больных заподозрено вовлечение надпочечника в опухолевый процесс Синхронно на ипсилатеральной метастазы выявлены у 5 (1 5%) пациентов, у 3 (0,9%) больных было метахронное поражение Солитарный метастаз в надпочечник выявлен у 2 (0,6%) больных

Средний возраст больных в этой группе составил 64,5 года Средний размер первичной опухоли был 9 4 см Таким образом можно говорить, что подтверждена зависимость между поражением надпочечника и размером первичного опухолевого узла В большинстве случаев отмечено поражение верхнего сегмента почки, либо замещение опухолью большей части почки

Можно отметить, что в подавляющем большинстве случаев речь шла о низкой степени дифференцировки опухолевых клеток Низкодифференцированный рак почки выявлен у 7 больных, умереннодифференцированный у 4, высокодифференцированный у 1 Мы

не наблюдали клинической картины гормональных опухолей надпочечников Гипертензионный (сердечно-сосудистый) синдром, нервно-мышечный синдром, гипокалиемия и гипернатриемия, обуславливающие почечный синдром у больных первичным гиперальдостеронизмом, артериальная гипертензия с характерной пароксизмальной формой у больных феохромоцитомой - все эти явные признаки не были обнаружены Всем пациентам проводилось исследование уровня ренина, альдостерона, кортизола крови и уровня катехоламинов, кортизола мочи Во всех случаях данные показатели находились в пределах нормы Таким образом, подтверждено отсутствие изменения гормонального фона у больных раком почки с поражением надпочечников

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование Определение патологических изменений в нашем исследовании было сопряжено со следующими трудностями - большие размеры первичной опухоли почки, изменение топографоэхографических взаимоотношений в зоне сканирования При ультразвуковом исследовании в проекции надпочечника определялось объемное образование неправильной формы, с нечеткими, контурами, неоднородной структуры Гиперэхогенные участки чередовались с гипоэхогенными, также отмечались анэхогенные участки по периферии Следует отметить, что во всех случаях определялась высокая эхогенность в центре опухоли, в то время как ближе к периферии она снижалась Также у 2 пациентов выявлены гиперэхогенные структуры линейной формы, не дающие эффектов усиления или ослабления звуковой волны

Методом выбора в диагностике метастазов в надпочечник явилась мультиспиральная компьютерная томография При этом исследовании особое внимание обращалось на такие показатели как плотность в едН во время нативного исследования, а также после контрастирования, с последующим определением градиента контрастирования Метастазы в

надпочечник характеризовались наличием объемных образований овальной, либо неправильной формы, структура стромы опухоли имела относительно гомогенный вид с денсиметрической плотностью при нативном исследовании 31,6-45,1 едН

Стоит отметить низкую частоту синхронного метастатического поражения надпочечника (1,5%), и еще реже мы видели солитарное поражение надпочечника (0,6%) по отношению к общему числу больных раком почки Из данных нашего исследования явствует, что существует прямая зависимость между наличием метастаза рака почки в надпочечник и размерами первичного опухолевого узла, размеров, локализации опухоли (преимущественно верхний сегмент почки), степенью дифференцировки опухолевых клеток У всех больных в этой группе первичная опухоль была более 7 см У 3 пациентов новообразование занимало 3Л почки, либо замещало почку полностью

При ультразвуковом исследовании метастаз в надпочечник визуализирован у двух больных, что может быть связано с изменением топографо-анатомических взаимотношений в забрюшинном пространстве за счет больших размеров опухолевого узла в почке

Основным методом диагностики явилась мультиспиральная компьютерная томография, при которой во всех наблюдениях определен метастаз в надпочечник Если возникали сомнения в наличии поражения ипсилатерального надпочечника мы прибегали к магнитно-резонансной томографии и ангиографии с суперселективной надпочечниковой венографией

Прорастание опухоли почки в ипсилатеральный надпочечник выявлено у 4 (1,2%) больных и было ассоциировано с размерами и локализацией новообразования У всех больных опухоль имела размеры более 7см и локализовалась в верхней половине почки Одним из непреложных условий является преимущественно экстраренальный рост У всех

пациентов стадия болезни морфологически определена как ТЗаШМО Мы не наблюдали поражение регионарных лимфатических узлов в данной ситуации При обследовании данной группы пациентов у большинства больных при ультразвуковом исследовании судить о характере вовлеченности надпочечника затруднительно, что связано в первую очередь с отсутствием четкой дифференцировки эхоплотности опухоли и надпочечника, а также изменением топографо-ультрасонографической анатомии зоны сканирования Ни у одного из больных в этой группе визуализировать надпочечник при ультразвуковом исследовании не удалось Таким образом, можно говорить о том, что ультразвуковое исследование в данной ситуации неинформативно Важнейшим методом исследования явилась мультиспиральная компьютерная томография, которая с высокой степенью точности позволяет дифференцировать надпочечник и опухоль почки У трех пациентов на дооперационном этапе было заподозрено прорастание ипсилатерального надпочечника, которое было подтверждено интраоперационно и морфологически У одного больного проводилась дифференциальная диагностика между опухолью надпочечника, прорастающей в почку, и прорастанием рака почки в надпочечник Также интраоперационно доказано наличие большой опухоли почки, прорастающей в надпочченик Таким образом можно говорить о решающем значении МСКТ в диагностике прорастания рака почки в надпочечник

Солитарные метахронные метастазы в надпочечник встречаются крайне редко Метахронное поражение в нашем исследовании установлено у 3 больных, при этом у 2 контралатеральное и у 1 больного метастаз в контралатеральный надпочечник сопровождался местным рецидивом опухоли

Метахронные метастазы в надпочечник у двух больных были ассоциированы с метастатическим поражением другой локализации (легкие) либо с наличием местного рецидива Учитывая этот факт, 20

необходимым является тщательное обследование больных на предмет обнаружения метастазов другой локализации Из наших данных явствует зависимость поражения надпочечников от размеров первичной опухоли и стадии опухолевого процесса У всех больных первичная опухоль была более 7 см, а стадия заболевания определена как Т3а-Т4 У всех больных метастаз в надпочечник визуализирован при мультиспиральной компьютерной томографии, в свою очередь при ультразвуковом исследовании выявить данное поражение не удалось, что может быть связано с небольшими размерами (менее 4 см) метастаза В нашем исследовании подтверждено положение о непредсказуемости времени возникновения метастазов в надпочечник (2-7 лет), при этом стоит особо отметить, что во всех случаях мы наблюдали метахронное поражение контралатерального надпочечника Это подтверждает важность отказа от облигатности ипсилатеральной адреналэктомии

Мы провели оценку динамики доброкачественных изменений надпочечников в сроке от 3 до 5 лет, которым не проводилась ипсилатеральная адреналэктомия

Каждые 6 месяцев пациентам выполнялось ультразвуковое исследование и каждые 12 месяцев мультиспиральная компьютерная томография Всего было выполнено 97 МСКТ Во всех случаях мы отмечали отсутствие гтрогрессирования процесса как в неудаленном ипсилатеральном, так и в контралатеральном надпочечниках Проведенный анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии показал отсутствие прогрессирования процесса в надпочечнике у всех больных, что с учетом характеристик новообразований свидетельствует скорее всего о доброкачественности процесса в нем и целесообразности операции по поводу рака почки с дальнейшим наблюдением за контралатеральным надпочечником.

В течение 5 лет прослежена судьба больных, у которых на дооперационном этапе, либо интраоперационно ипсилатеральный надпочечник не был изменен Для этого были проанализированы данные 69 пациентов с учетом клинико-морфологических характеристик основной группы и результатов МСКТ За данной категорией больных проводилось динамическое наблюдение, включавшее в себя ультразвуковое исследование каждые 6 месяцев и мультиспиральную компьютерную томографию каждые 12 месяцев Всего было выполнено 324 МСКТ В случае выявления изменений в надпочечнике выполнялась магнитно-резонансная томография

Лишь в одном случае мы наблюдали появление диффузной гиперплазии контралатерального надпочечника через 10 месяцев после резекции почки

Таким образом, анализ группы больных с изменениями в надпочечниках, которые в предоперационном периоде трактованы как доброкачественные (аденома, гиперплазия), а также больных, у которых на дооперационном этапе, либо интраоперационно ипсилатеральный надпочечник не был изменен, позволил подтвердить целесообразность отказа от выполнения облигатной адреналэктомии, как составляющей радикальной нефрэктомии

ВЫВОДЫ

1 Прорастание рака почки в надпочечник имеет место у 1 2%, ипсилатеральные синхронные метастазы у 1,5% пациентов, метахронные у 0,9%

2 Рентгенологически при МСКТ доброкачественные изменения в надпочечниках установлены у 15,2% больных раком почки Аденома надпочечника зафиксирована у 39 из 329 больных раком почки (11 9%), гиперплазия надпочечника у 11 из 329 (3,3%)

3 Интраоперационная ревизия установила совпадение с данными компьютерной томографии у 73% больных

4 Динамическое наблюдение в отдаленные сроки установило метастаз в контралатеральный надпочечник у 3 больных

5 Динамическое наблюдение в отдаленные сроки (до 5 лет) установило отсутствие динамики изменений у больных с ранее выявленной аденомой либо гиперплазией надпочечника с контралатеральной стороны Выявление доброкачественных изменений надпочечника не является причиной облигатного выполнения адреналэктомии у больных раком почки

6 При нефрэктомии без адреналэктомии в течение длительного периода наблюдения (до 5 лет) ни у кого из больных не отмечено патологических процессов в оставленном надпочечнике и поэтому удаление внешне неизмененного во время операции надпочечника необязательно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании больных раком почки с подозрением на изменения в надпочечниках рекомендована компьютерная томография (предпочтительнее мультиспиральная), а также определение уровня гормонов надпочечника

2 Мультиспиральная компьютерная томография у больных раком почки позволяет определить характер изменений ипсилатерапьного надпочечника, что должно учитываться при выборе лечебной тактики и осуществлении ее

3 Адреналэктомия даже при гиперплазии по данным КТ не должна являться облигатной составляющей радикальной нефрэктомии и решение об удалении надпочечника должно приниматься интраоперационно

4 Рекомендовано обязательное длительное контрольное наблюдение в послеоперационном периоде за больными раком почки Компьютерная томография у оперированных по поводу рака почки больных должна выполняться ежегодно

5 При выявлении метахронного поражения надпочечников необходимо исключить метастазы иной локализации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Аляев Ю Г , Крапивин А А Блохин П С Поражение надпочечника при раке почки // «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» Материалы конференции (Москва, 3-4 декабря

2003 г ) - Москва, 2003 год - С 109

2 Аляев Ю Г, Крапивин А А Блохин П.С К вопросу об адреналэктомии при раке почки // Тезисы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» - Москва, 2005 год, - С 82

3 Григорян 3, Акопян 3, Блохин П Диагностика местного распространения рака почки // Врач, №6, 2007, - Москва - С 23-25

4 Аляев Ю Г , Винаров А 3 , Крапивин А А , Поляковский К А , Григорян 3 Г, Чабан А В, Блохин П С Самопроизвольный разрыв опухоли почки // «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» Материалы конференции (Москва, 2-4 декабря

2004 г) - Москва, 2004 год - С 97-98

Заказ № 212/11/07 Подписано в печать 27.11.2007 Тираж 100 экз. Усл. п.л 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-тай:info@cfr.ru

Основным методом лечения почечно-клеточного рака до настоящего времени остается оперативный. Принципы оперативного лечения рака почки были определены Robson в двух его работах, первая из которых называлась «Радикальная нефрэктомия при раке почки» и вышла в 1963 году, а вторая, датированнная 1969 годом, была посвящена отдаленным результатам этой операции. В своих работах автор предложил не только классификацию почечно-клеточного рака, названную его именем, но и определил основные принципы операции. Robson считал, что только выполняя требования, предъявляемые к радикальной нефрэктомии, можно добиться хороших отдаленных результатов. Эти требования заключались:

• Первоначальное изолированное пережатие сначала почечной артерии, так как в случае первоначального пережатия изолированно почечной вены сохраненный приток артериальной крови к органу может привести к диссеминации раковых эмболов по крупным венозным коллатералям.

• Удаление почки en bloc с паранефральной клетчаткой, фасциями и участком париетальной брюшины, а также с надпочечником и воротными лимфатическими узлами.

• Паравазальная лимфаденэктомия от ножек диафрагмы до бифуркации аорты.

Большинство аспектов оперативной тактики, такие как возможность выполнения органосохраняющей операции, необходимость и объем лимфаденэктомии, особенности лечения при кавальной инвазии широко освещены. Целесообразность адреналэктомии остается все еще одним из немногих спорных вопросов в лечении рака почки. Стоит отметить, что большинство работ посвящено исследованию метастатического поражения надпочечников, в то время как тактика при доброкачественных изменениях, либо неизмененном ипсилатеральном надпочечнике окончательно не определена. Широкое использование компьютерной томографии в диагностике рака почки, а также стадировании процесса, позволило иметь исчерпывающую информацию о патологическом процессе. Вместе с тем, при компьютерной томографии все чаще выявляются изменения, требующие интерпретации и ответа на вопрос, -все ли они обусловлены основным злокачественным процессом. Трактовка этих изменений крайне необходима для стадирования процесса и соответственно определения лечебной тактики, и в частности определения объема предстоящего оперативного пособия. Последние 10-15 лет характеризуются пересмотром обязательности составляющих компонентов радикальной нефрэктомии. Не оспаривается необходимость предварительного лигирования почечных сосудов и осуществления собственно нефрэктомии в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями. Появились сомнения в обязательности паравазальной лимфаденэктомии, так как поражение лимфатических узлов метастазами имеет место в среднем у 17% в общей популяции, а при стадиях Т1 и Т2, наиболее часто диагностирующихся в настоящее время, поражение лимфоузлов метастазами не превышает 6%. Еще большие сомнения стали высказываться в отношении обязательности удаления ипсилатерального надпочечника, внешне и при компьютерной томографии неизмененного. По данным литературы частота метастатического поражения надпочечника или непосредственного прорастания в него опухоли не превышает 3.5 %. Именно поэтому, в настоящее время крайне необходимо во-первых, оценить выявляемые в надпочечниках при компьютерной томографии изменения, проследить динамику этих изменений, а во-вторых проследить изменения в надпочечниках в отдаленные сроки у больных, которым при нефрэктомии надпочечник удалялся или не удалялся. Именно оценка изменений в надпочечниках в отдаленные сроки позволит подтвердить или опровергнуть обязательность эпинефрэктомии во время операции, предпринимаемой по поводу рака почки.

Цель работы: улучшение результатов обследования и лечения больных раком почки.

Для достижения поставленной цели были определены следующие Задачи:

1. Определить частоту метастатического поражения ипсилатерального надпочечника у больных раком почки.

2. Установить на основании дооперационной компьютерной томографии характер и частоту выявленных изменений ипси- и контралатерал^ного надпочечника у больных раком почки.

3. Провести сопоставление выявленных изменений с результатами интраоперационной ревизии.

4. Оценить динамику выявленных изменений (аденома, гиперплазия) в отдаленные сроки.

5. В отдаленные сроки оценить состояние надпочечника, признанного интактным при нефрэктомии и потому оставленного.

6. Уточнить показания и определить целесообразность выполнения адреналэктомии при оперативном лечении больных раком почки

Научная новизна.

Изучены частота и характер изменений в надпочечниках у больных раком почки. Оценены отдаленные результаты лечения больных раком почки, как с изменениями надпочечников, так и при отсутствии таковых.

Практическая ценность

Полученная информация позволила выработать объективные показания к выполнению адреналэктомии, как составной части радикальной нефрэктомии, у больных раком почки. Установлено, что у большинства больных отказ от адреналэктомии, как этапа, удлиняющего операцию, возможен, так как метастатическое поражение надпочечника на стороне опухоли имеет место всего лишь у 1,5 % больных, прорастание опухоли в надпочечник у 1,2%, а оценка отдаленных результатов у больных, у которых надпочечник удален не был, свидетельствует о крайне редком возникновении в нем метастаза в отдаленные сроки.

выводы

2. Прорастание рака почки в надпочечник имеет место у 1.2%, ипсилатеральные синхронные метастазы у 1,5% пациентов, метахронные у 0,9%.

3. Рентгенологически при МСКТ доброкачественные изменения в надпочечниках установлены у 15,2% больных раком почки. Аденома надпочечника зафиксирована у 39 из 329 больных раком почки (11.9%), гиперплазия надпочечника у 11 из 329 (3,3%).

4. Интраоперационная ревизия установила совпадение с данными компьютерной томографии у 73%) больных.

5. Динамическое наблюдение в отдаленные сроки установило метастаз в контралатеральный надпочечник у 3 больных.

6. Динамическое наблюдение в отдаленные сроки (до 5 лет) установило отсутствие динамики изменений у больных с ранее выявленной аденомой либо гиперплазией надпочечника с контралатеральной стороны. Выявление доброкачественных изменений надпочечника не является причиной облигатного выполнения адреналэктомии у больных раком почки.

7. При нефрэктомии без адреналэктомии в течение длительного периода наблюдения (до 5 лет) ни у кого из больных не отмечено патологических процессов в оставленном надпочечнике и поэтому удаление внешне неизмененного во время операции надпочечника необязательно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных раком почки с подозрением на изменения в надпочечниках рекомендована компьютерная томография (предпочтительнее мультиспиральная), а также определение уровня гормонов надпочечника.

2. Мультиспиральная компьютерная томография у больных раком почки позволяет определить характер изменений ипсилатерального надпочечника, что должно учитываться при выборе лечебной тактики и осуществлении ее.

3. Адреналэктомия даже при гиперплазии по данным КТ не должна являться облигатной составляющей радикальной нефрэктомии и решение об удалении надпочечника должно приниматься интраоперационно

4. Рекомендовано обязательное длительное контрольное наблюдение в послеоперационном периоде за больными раком почки. Компьютерная томография у оперированных по поводу рака почки больных должна выполняться ежегодно.

5. При выявлении метахронного поражения надпочечников необходимо исключить метастазы иной локализации.