Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование роли радиочастотно-ассистированной резекции в хирургическом лечении локализованного рака почки

На правах рукописи

ШЕВЦОВ Иван Владимирович

ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ РАДИОЧАСТОТНО-АССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО

РАКА ПОЧКИ

Специальность: 14.01.17-хирургия

автореферат 005058618

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

1Р МАЙ ¿013

005058618

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор, академик РАМН, д.м.н., профессор A.M. Гранов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Школьник Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

Член - корр. РАМН, д.м.н., профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

Руководитель отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Д.м.н., профессор Горелов Сергей Игоревич

Профессор кафедры урологии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет» Минздрава России

Ведущее научное учреждение: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «_24_» апреля_ 2013 г. в _12_ часов на заседании

диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.116.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70.

Автореферат разослан « | » 1 У 2013 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Мус Виктор Федорович

Актуальность проблемы

В 2010 г. в России было выявлено 516 874 новых случая злокачественных новообразований (Чиссов В.И. и соавт., 2010).

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. В период с 2000 по 2010 г.г. в России прирост заболеваемости населения раком почки среди мужского населения составил 39.41%, среди женского - 43.49%, и по данному показателю вышел на 2-е место среди всех злокачественных новообразований (Алексеев Б.Я., 2008).

В 2007 г., в Санкт-Петербурге, почечно-клеточный рак (ПКР) вышел на 12 место в структуре онкологических заболеваний у женщин, составляя 13.4 на 100 тысяч человек и на 9 место у мужчин, составляя 18.3 на 100 тыс. человек (Мерабишвили В.М., 2007).

В России в 2010 г. диагностировано 18723 новых случая рака почки. Мужчин было 10286 человек, женщин - 8437. (Чиссов В.И. и соавт., 2012). В 2010 г. в Соединенных Штатах Америки зарегистрировано 58240 новых случаев рака почки (Jemal A. et. al., 2010).

В 2006 г. в Европе было зафиксировано 63 300 новых случаев рака почки, что составило 3% от всех онкологических заболеваний (Ferlay J. et. al., 2007).

Хирургический метод и по сей день остается единственным радикальным методом лечения рака почки (Аляев Ю.Г., 2002). Золотым стандартом долгое время считалась радикальная нефрэктомия.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при локализованном раке почки (Hafez K.S., 1999; Van Poppel Н., 2000; Аляев Ю.Г. и Крапивин A.A., 2005; Петров С.Б. и Новиков Р.В., 2005).

К настоящему времени показания и противопоказания к органосохраняющим вмешательствам почки стали предметом многочисленных дискуссий как в нашей стране, так и за рубежом (Аляев Ю.Г. и Крапивин A.A., 2005; Becker F., 2006; Kleinmann N. et. al., 2006).

Органосохраняющие методы лечения локализованного рака почки не лишены недостатков. К основным из них относятся: вероятность прохождения резекции по краю опухоли, сложность в достижении стабильного окончательного гемостаза, ишемия почки, необходимость использования интраоперационной гипотермии. Послеоперационные осложнения включают в себя кровотечение, мочевые свищи, гематомы (Иванов А.П. и соавт., 2011).

Результаты применения гемостатических материалов и различных хирургических приемов остаются до настоящего времени не всегда удовлетворительными.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью разработки усовершенствованной хирургической техники при локализованном раке почки с гемостатической целью, дающей возможность отказаться от использования других гемостатических материалов и приемов, позволяющей избежать выключения почечного кровотока во время оперативного вмешательства.

Цель исследования

Повысить эффективность оперативного лечения локализованного рака почки путем использования радиочастотно-ассистированной резекции.

Задачи исследования

1. Определить радикальность лечения при использовании радиочастотно-ассистированной резекции и сравнить ее с открытыми резекциями почек.

2. Обосновать противопоказания к применению радиочастотно-ассистированной резекции почки.

3. Оценить гемостатические возможности радиочастотно-ассистированной резекции.

4. Произвести сопоставление результатов радиочастотно-ассистированной резекции и открытых резекций почек по критериям продолжительности оперативного вмешательства и объему интраоперационной кровопотери.

5. Изучить и обосновать возможности проведения радиочастотно-ассистированной резекции как метода, позволяющего избежать выключения почечного кровотока.

6. Провести сравнение частоты, спектра и тяжести осложнений при использовании радиочастотно-ассистированных резекций и открытых резекций почек.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках проспективного исследования произведено сравнение групп больных, которым выполнялись радиочастотно-ассистированные резекции и открытые резекции почек. Все оперативные вмешательства выполнены одной группой хирургов.

Установлено, что радиочастотно-ассистированная резекция для лечения локализованного рака почки имеет радикальность, сходную с другими методами открытых резекций почек.

Определены показания и противопоказания для использования радиочастотно-ассистированной резекции почки.

Доказана эффективность предложенного метода лечения для достижения как промежуточного, так и окончательного гемостаза.

Выявлено достоверное снижение количества и тяжести интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми резекциями почек.

Продемонстрировано преимущество использования данного метода лечения без выключения почечного кровотока.

Личное участие автора в проведенном исследовании.

Автор самостоятельно выполнил большинство представленных в работе оперативных вмешательств, проводил курацию пациентов, полностью осуществил сбор, статистическую обработку и опубликование данных. Первичные материалы проверены.

Практическая значимость работы

Радиочастотно-ассистированная резекция при локализованном раке почки значительно уменьшает объем интраоперационной кровопотери и не требует выключения почечного кровотока.

Положения, выносимые на защиту

1. Радиочастотно-ассистированная резекция является эффективным методом органосохраняющего лечения локализованного рака почки.

2. Радиочастотно-ассистированная резекция почки по радикальности лечения не уступает открытой резекции, при этом использование разработанного хирургического способа снижает объем интраоперационной кровопотери, позволяет отказаться от выключения почечного кровотока и снижает частоту послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Заседании №481 научного общества онкологов «Термодеструкция локализованного рака почки с использованием малоинвазивных хирургических доступов» (Санкт-Петербург, 2011), VII Конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ «Радиочастотно-ассистированная резекция

и ее роль в хирургическом лечении локализованного рака почки» (Казахстан, Астана, 2012).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 88 машинописных листах, иллюстрирована 25 рисунками и 7 таблицами. Состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, насчитывающего 141 источник, из них 31 отечественный, 110 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы

Материал диссертации составили результаты лечения 75 пациентов локализованным раком почки. Больные были разделены на две группы в зависимости от вида хирургического вмешательства: контрольную - (I) - 39 пациентов, которым выполняли открытую резекцию почки и исследовательскую (II), состоящую из 36 больных, которым выполнили радиочастотно-ассистированную резекцию почки (РЧАР). Возраст больных в контрольной группе варьировал от 36 до 77 лет и в среднем составил 57±1,8 год (таб. 1). В исследовательской группе - от 23 до 77 лет, 57,3±1,3 года в среднем (таб. 2)

Распределение больных по полу было следующим: 15 мужчин и 24 женщины в I группе, 19 мужчин и 17 женщин во II группе.

Таблица 1

Распределение больных локализованным раком почки контрольной группы с учетом пола

и возраста

Возраст, лет

Пол N 30 -39 40-49 50 -59 60 -69 70 -79

абс % абс % абс % абс % абс %

мужчины 15 0 0 7 46,7 2 13,3 5 33,3 1 6,7

женщины 24 3 12,5 1 4,2 5 20,8 8 33,3 7 29,2

Всего 39 3 12,5 8 50,9 7 34,1 13 66,6 8 35,9

Таблица 2

Распределение больных локализованным раком почки исследовательской группы с учетом пола и возраста

Возраст, лет

Пол N 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

абс % абс % абс % абс % абс %

мужчины 19 1 5,3 5 26,3 5 26,3 5 26,3 3 15,8

женщины 17 1 5,8 1 5,8 7 41,3 7 41,3 1 5,8

Всего 36 2 11,1 6 32,1 12 67,6 12 67,6 4 21,6

В контрольной группе (п=39) локализация опухоли в левой почке была диагностирована у 17 больных, в правой почке - у 22 (таб. 3).

В исследовательской группе (п=36) в левой почке опухоль была выявлена в 16 случаях, в правой почке - 20 (таб. 4).

У всех пациентов имелась нормально функционирующая контралатеральная почка.

На амбулаторном этапе всем больным проводилось предоперационное обследование, которое включало в себя: УЗИ почек, многофазную МСКТ брюшной полости и легких с внутривенным контрастированием и 3-D реконструкцией, полипозиционную сцинтиграфию скелета позволяющее оценить стадию заболевания и локализацию опухоли, для определения вида

хирургического вмешательства. При непереносимости рентгенконтрастного препарата выполнялась МРТ почек.

Все оперативные вмешательства были выполнены в отделении интервенционной радиологии и оперативной урологии ФГБУ РНЦРХТ.

В обеих группах укладка пациентов и начальный ход операций были схожи. Всем пациентам выполнялся люмботомический доступ в 11 межреберье (справа или слева в зависимости от стороны поражения). После визуализации новообразования в контрольной группе во всех случаях тупым и острым путем выделялись почка с почечной ножкой и мочеточником. В зависимости от размера образования, отношения его к чашечно-лоханочной системе принималось решение об использовании зажима Федорова для временного выключения кровотока. Если не происходило выключения почечного кровотока, контроль за почечными сосудами осуществлялся путем использования сосудистых петель (Vessel Loops Tyco Healthcare). После этого выполнялась резекция опухоли под контролем зрения в пределах здоровых тканей с использованием электроножа ERBE ICC 350.

Таблица 3. Расположение опухоли почки с учетом локализации в контрольной группе

Пол Правая почка Всего Левая почка Всего

в/3 ср/3 н/3 в/3 ср/3 н/3

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

мужчины 3 20.0 1 6.7 2 13.3 6 40.0 2 13.3 4 26.7 3 20.0 9 60.0

женщины 3 12.5 6 25.0 7 29.2 16 66.7 0 0 0 0 8 100 8 33.3

00

Таблица 4. Расположение опухоли почки с учетом локализации в исследовательской группе

-------- . . | ---- Правая почка Левая почка

Пол в/3 с/3 н/3 в/3 с/3 н/3 всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс %

мужчины 3 15.8 5 26.3 4 21.1 12 63.2 1 5.3 3 15.8 3 15.8 7 36.8

женщины 1 5.8 5 29.4 2 11.7 8 46.9 3 17.7 3 17.7 3 17.7 9 53.1

При выявлении повреждения 4JÏC, данный дефект прошивался нерассасывающимся хирургическим шовным материалом Prolene® 4.0. Для осуществления окончательного гемостаза использовались различные гемостатические материалы и приемы. К ним относятся: подшивание к месту резекции Surgicel®, укрытие зоны повреждения пластинами Tachocomb®, использование аргонового скальпеля ERBE APC 300 с целью коагуляции зоны резекции.

На заключительном этапе к области резекции устанавливали дренаж на активной аспирации через отдельный разрез на коже. Рану ушивали послойно. Накладывали асептическую повязку. Полученный материал отправлялся на гистологическое исследование.

Для радиочастотно-ассистированной резекции использовался аппарат термоаблации (рис. 1)

Рис. 1 Внешний вид системы термоаблации «Cool-Tip RF Ablation System» Valleylab

a division of Tyco Haelthcare group LP.

и одноигольчатый электрод аппарата радиочастотной термоаблации с максимальной мощностью 200 Вт, частотой тока 480 кГц и диаметром 1,8 мм. (рис. 2).

Рис. 2 Одноигольчатый электрод аппарата радиочастотной термоаблации одноименной фирмы (максимальная мощность 200 Вт, частота тока 480 кГц, диаметр электрода 1,8 мм.

Радиочастотно-ассистированная резекция производилась путем вколов одноигольчатого электрода аппарата радиочастотной аблации под контролем зрения, отступя 5 мм от края опухоли по ее окружности (рис. 3).

Рис. 3 Первый вкол электрода в край опухоли

Число вколов варьировало от 6 до 12. Количество вколов, время экспозиции и угол наклона электрода зависели от размеров образования и инвазии в паренхиму почки, а так же от близости к магистральным сосудам (рис. 4).

Рис. 4 Вколы электрода по окружности опухоли

Острым путем производилась отсепаровка образования по линии коагуляционного некроза. При выявлении диффузного кровотечения, окончательный гемостаз достигался путем аблации зоны кровоточивости электродом на глубину не более 10 мм. Заключительный этап операции был идентичен заключительному этапу в контрольной группе (рис. 5).

Рис. 5 Окончательный гемостаз зоны резекции

После выполнения окончательного гемостаза зоны резекции полученный гистологический материал направлялся на гистологическое исследование (рис. 6).

Рис. 6 Полученный гистологический материал

Для статистической обработки полученных результатов использованы стандартное программное обеспечение, пакет программ Microsoft 2010, статистическая программа Statistica 6.0.

В описательной статистике использованы: среднее значение по каждому исследуемому показателю: медиана, стандартная ошибка, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения переменных.

При несоответствии критериев для нормального распределения, для оценки достоверности различий между группами использовались непараметрические критерии: критерий Колмогорова-Смирнова, U-тест Манна-Уигаи.

Результаты и обсуждения

Размеры образования в контрольной (п=39) и исследовательской (п=36) группах были сопоставимы и не имели достоверных различий (р>0,05). В контрольной группе размеры опухоли почки находились в пределах от 17 до 49 мм и в среднем составляли 33,4 мм. В исследовательской группе размеры опухоли почки варьировали от 16 до 39 мм и в среднем составляли 28,6 мм.

По сей день не существует единого мнения о способе оперативного вмешательства при локализованном раке почки. Об этом свидетельствуют многочисленные сообщения как в нашей стране, так и за рубежом. При этом каждый из авторов доказывает преимущество именно своего метода, который используется на его клинической базе.

В данной работе нам хотелось оценить преимущества и недостатки радиочастотно-ассистированной резекции почки.

Длительность оперативного вмешательства в исследовательской группе была в пределах от 45 до 150 минут и в среднем составляла 81,7±3,9 мин. В контрольной группе время оперативного вмешательства варьировало от 25 до 125 минут и в среднем составляло 70,9±3,5 мин (р<0,05). Это было связано прежде всего со временем, затраченным на обеспечение надежного гемостаза. Наибольшая продолжительность операции в исследовательской группе наблюдалась на этапе освоения радиочастотно-ассистированной резекции почки. В дальнейшем время оперативного вмешательства в обеих группах существенно не различались.

В исследовательской группе выключения почечного кровотока не потребовалось ни в одном случае. Следовательно, не было необходимости в выделении почечной ножки. У больных в контрольной группе в 9 случаях (23 %) перекрывался почечный кровоток. Длительность пережатия почечной ножки было в интервале от 6 до 15 минут. Среднее время ишемии почки составило 8 минут, и выделение почечной ножки было необходимо во всех случаях. На наш взгляд это существенно в плане снижения времени оперативного вмешательства. Отсутствие интраоперационной ишемии при радиочастотно-ассистированной резекции почки имеет важное значение в послеоперационном периоде, так как согласно данным литературы при длительности тепловой ишемии более 15 минут возникает высокий риск развития ХПН в послеоперационном периоде (Шпиленя Е.С. и Шкарупа Д.Д., 2007).

В исследовательской группе для достижения окончательного гемостаза в четырех

®

случаях (11.1%) применялись пластины ТасЬосотЬ . Необходимость применения дополнительных гемостатических материалов была связана с декапсуляцией почки при выделении опухоли. В контрольной группе применение гемостатических материалов и приемов потребовалось в 100% случаях. После прошивания кровоточащих сосудов накладывались кетгутовые швы, нерассасывающийся хирургический шовный материал Рго1епе® 4.0 либо швы с использованием ленточного Укп1® и применением гемостатиков (вш^се!®, ТасЬосотЬ®) (таб. 5).

Таблица 5

Различные способы гемостаза с учетом методов лечения

Способ гемостаза ОРП (n=39) РЧАР (n=36)

Тахокомб ® (Tachocomb) 22 4

Nycomed Austria GmbH

Суржицель® (Surgicel) Ethicon USA 19 0

Кетгутовые швы 24 0

Викрил® (Vicril) Ethicon USA 7 0

Пролен* (Prolene) 4.0 Ethicon USA 8 0

Всего: 80 4

Обращает на себя внимание и тот факт, что на догоспитальном этапе стадия заболевания в контрольной и исследовательской группах была схожей и не изменилась после получения результатов гистологического исследования. Мы считаем, что такая точность стадирования связана в равной степени с использованием многофазной МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и 3-Б реконструкцией, СКТ легких, ОСГ скелета.

Стоит остановиться и на таком показателе, как объем интраоперационной кровопотери. В исследовательской группе он варьировал от 10 до 400 мл и в среднем составил 86,6±12,4 мл, в то время как в контрольной группе он был значительно выше находился в пределах от 50 до 500 мл и в среднем составил 287,7±89,9 мл (р<0,05). Данный показатель также имеет важное значение, так как радиочастотно-ассистированная резекция почки позволяет отказаться от использования донорской крови и плазмы крови как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

В обеих группах осложнения были разделены на интраоперационные и ранние послеоперационные. В исследовательской группе они встретились у трех пациентов (8.3%). В контрольной группе осложнения возникли у 6 больных (15.4%).

В исследовательской группе из трех осложнений одно было выявлено интраоперационным и два были диагностированы в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационно был выявлен дефект ЧЛС, который был устранен прошиванием

®

нерассасывающимся хирургическим шовным материалом Рго1епе 4.0. В раннем послеоперационном периоде в одном случае был выявлен свищ, в другом случае сформировалась гематома. Все осложнения разрешились при динамическом наблюдении.

В контрольной группе в двух случаях были выявлены интраоперационные

осложнения. В первом случае было выявлено повреждение ЧЛС, которое потребовало

®

наложение швов Рго1епе 4.0. Через неделю после оперативного вмешательства образовался свищ, что потребовало установки мочеточникового стента. На 28 сутки стент был удален. Пациент был выписан с рекомендациями контрольной явки через 6 недель для удаления стента. Через 44 дня стент был удален. Спустя два дня пациент был госпитализирован в районную больницу с лихорадкой и явлениями острого гнойного паранефрита. Была выполнена релюмботомия, вскрытие и дренирование абсцесса паранефральной клетчатки. Во втором случае развилось интраоперационное кровотечение, приведшее к удалению почки.

Ранние послеоперационные осложнения были зафиксированы у четырех пациентов. В двух случаях по данным УЗИ брюшной полости и почек были выявлены гематомы области зоны резекции, которые потребовали динамического наблюдения. В третьем случае на 10 сутки после оперативного вмешательства из-за несостоятельности окончательного гемостаза было заподозрено кровотечение из зоны резекции почки. Была выполнена ангиография с суперселективной эмболизацией сосудов почки. В четвертом случае на первые сутки после операции у пациента развилось массивное кровотечение из зоны резекции, которое потребовало экстренной релюмботомии и остановки кровотечения с последующим переливанием донорской крови.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения в обеих группах встречались не часто. Однако в исследовательской группе они носили менее тяжелый характер и потребовали лишь динамического наблюдения.

После получения результатов гистологического заключения вариант получения положительного хирургического края был схож в обеих группах (таб. 6).

Таблица 6

Варианты хирургического края с учетом методов лечения

Состояние хирургического края резекции ОРП (ч=39) РЧАР (п=36)

абс. % абс. %

Положительный край 1 2,6 1 2,8

Отрицательный 37 94,8 35 97,2

Сомнительный 1 2,6 0 0

Приведенные данные свидетельствует о радикальности лечения радиочастотно-ассистированной резекции, сходной с открытыми резекциями почки. На рис. 7 и 8 приведены варианты хирургического края резекции после радиочастотно-ассистированной резекции почки.

Рис 7. Отрицательный хирургический край зоны радиочастотно-ассистированной резекции (стрелкой показана граница резекции)

Рис 8. Положительный хирургический край зоны радиочастотно-ассистированной резекции (стрелками показаны части опухолевой ткани, оставшейся после хирургического вмешательства)

В послеоперационном периоде все пациенты обеих групп наблюдались в клинике. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов алгоритм послеоперационного наблюдения пациентов одинаков в обеих группах и состоит в: УЗИ брюшной полости через 1 и 3 мес., МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и легких 1 раз в 6 мес. на протяжении 5 лет, ОСГ скелета 1 раз в 12 мес. на протяжении 5 лет. Это направлено, в первую очередь на раннее выявление возможных рецидивов, а, следовательно, осуществляется тщательный контроль радикальности лечения.

Это не входило в задачи исследования. В нашей клинике резекция почки выполняется и лапароскопическим доступом. При этом возможности хирурга в контроле за сосудами почки и достижением промежуточного и окончательного гемостаза резко ограничены по сравнением с открытыми резекциями. Нет возможности экстренно применить различные гемостатические материалы и приемы. Здесь хорошо себя зарекомендовала радиочастотно-ассистированная резекция. Она обладает теми же преимуществами, что и при открытом способе. Это будет предметом дальнейшего исследования на большем количестве пациентов.

Выводы

1. Радиочастотно-ассистированная резекция почки является эффективным методом органосохраняющего лечения локализованного рака почки. По радикальности лечения (наличие позитивного хирургического края) радиочастотно-ассистированная резекция почки сопоставима с открытой резекцией.

2. Прилежание опухолевого узла к чашечно-лоханочной системе и крупным магистральным сосудам является противопоказанием к использованию радиочастотно-ассистированной резекции. Это связано с высоким риском повреждения указанных структур, что может привести к послеоперационным осложнениям.

3. Использование радиочастотно-ассистированной резекции позволяет в большинстве случаев отказаться от использования дополнительных гемостатических материалов и приемов.

4. Применение методики радиочастотно-ассистированной резекции почки увеличивает продолжительность операции: 81,7±3,9 мин против 70,9±3,5 мин (р<0,05) при открытых резекциях, но значимо уменьшает объём интраоперационной кровопотери: 86,6±12,4 мл против 287,7±89,9 мл (р<0,05) соответственно.

5. Использование радиочастотно-ассистированной резекции не требует выключения почечного кровотока, в то время как при открытых резекциях почечный кровоток выключался в 23% случаев при среднем времени ишемии почек 8 мин.

6. Радиочастотно-ассистированная резекция почки снижает частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений (8,3%). При открытых резекциях почки они возникают в (15,4%). Осложнения радиочастотно-ассистированной резекции были незначительными и требовали лишь динамического наблюдения.

Практические рекомендации

1. Для выявления локализации опухолевого узла в почке на амбулаторном этапе

следует выполнять УЗИ почек с цветным дуплексным сканированием, многофазной МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и 3D реконструкцией. В случаях непереносимости контраста — применение МРТ.

2. Рекомендовано выполнять открытую резекцию почки при непосредственной близости опухоли к ЧЛС и крупным магистральным сосудам.

3. Проведение радиочастотно-ассистированной резекции показано в случаях декапсуляции почки при выделении опухолевого узла, когда вероятность прорезывания гемостатических швов крайне высока. Особенно это важно при резекции единственной почки, так как максимальное сохранение функционирующей почечной паренхимы является актуальным.

4. Размер новообразования не влияет на метод выбора органосохраняющего лечения.

5. Наличие опухолевого узла в единственной ночке не является противопоказанием к использованию радиочастотно-ассистированной резекции.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Минько Б.А., Прохоров Д.Г., Шевцов И.В., Семенова A.A. «Возможности применения новейших ультразвуковых технологий у больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах» // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии — том 4 (28) — 2009. — С 86-87.

2. Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Леоненков Р.В., Шевцов И.В. «Современные методы гемостаза при органосохраняющих операциях по поводу рака почки» // Онкохирургия - том 1 (1)- 2009. - С. 32-36.

3. Минько Б.А., Прохоров Д.Г., Семенова A.A., Шевцов И.В. «Ультразвуковое исследование больных раком почки при малоинвазивных хирургических вмешательствах. Профилактическая и клиническая медицина» // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии Им. И.И. Мечникова - том 1 (34) - 2010. - С 36-38.

4. Прохоров Д.Г., Школьник М.И., Шевцов И.В., Шумский И.А., Леоненков Р.В. «Термодеструкция локализованного рака почки с использованием малоинвазивных хирургических доступов» // Вопросы онкологии. 2011. - том 57 (6) - С. 792-793.

5. Прохоров Д.Г., Школьник М.И., Шевцов И.В. «Интраоперационный мониторинг зоны термодеструкции при опухолях почек» // Материалы 15-го Всемирного Конгресса Международного Общества Криохирургии - Санкт-Петербург 1-4 октября 2009. - С. 122.

6. Школьник М.И., Прохоров Д.Г., Леоненков Р.В., Шевцов И.В. «Эффективность различных методов гемостаза при резекции почки» // Материалы VII съезда онкологов России - Москва - 29-30 октября 2009. - том II - С. 144.

7. Прохоров Д.Г., Школьник М.И., Леоненков Р.В., Шевцов И.В. «Современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака почки» // Материалы VII съезда онкологов России - Москва 29-30 октября 2009. - том II - С. 109.

^.Шевцов И.В., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. «Опыт использования радиочастотно-ассистированной резекции при органосохраняющих операциях у больных

раком почки» // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ - Душанбе 1-4 октября 2010. - С.245.

9. Shevtsov I.V., Shkolnik M.I., Prokhorov D.G. «Experience of the use of radiofrequency-assisted resection in organ saving surgeries in patients with renal carcinoma» // 27h Annual Meeting of the EUROPEAN SOCIETY for HYPERTHERMIC ONCOLOGY -Aarhus, Denmark May 26-28 2011.

10. Шевцов И.В., Школьник М.И., Прохоров Д.Г. «Возможности радиочастотно-ассистированной резекции при лапароскопических операциях локализованного рака почки» // Материалы VII Конгресса онкологов и радиологов стран СНГ - Астана, Казахстан 5-7 сентября 2012. - С.309.

Выражаю благодарность: Д.м.н. профессору Карелину М.И., д.м.н., профессору Жаринову Г.М., д.м.н. Пирцхалаве Т.Л., к.м.н. Прохорову Д.Г., к.м.н. Урбанскому А.И., к.м.н. Молчанову O.E., Кротовой O.A., всему коллективу ФГБУ "РНЦРХТ Минздравсоцразвития России" за помощь в работе над диссертацией.

Список сокращений и условных обозначений

УЗИ — ультразвуковое исследование

МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

ОСГ - остеосцинтиграфия

ЧЛС — чашечно-лоханочная система

ПКР - почечно-клеточный рак

Подписано в печать 14.03.13 Формат 60x84'/]6 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ 09/03 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)