Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные опухоли надпочечников

Р Г Б Ой 1 О М1Р 1995

На правах рукописи УДК 616.453 -006.04

ИСКЕНДЕРОВ ФИРДОВСИ ИСКЕНДЕР ОГЛЫ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ (клгашка, диагностика и лечсшю/

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Научно-исследовательской институте клинической онкологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Бло-хина Российской Академии медицинских наук. Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Клименков доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Кушлинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Патютко

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов

доктор медицинских наук, профессор М.&. Данилов

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена Минздрава Российской Федерации.

Защита состоится " "_1995 года_часов на ва-

седании Специализированного Ученого совета Д.001.17.01 при Онкологическом научном центре им. Н.Н.Влохнна РАМН (115476, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан "23" марта 1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета

к.м.н. Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш.

Злокачественные опухоли надпочечников составляют 0,06* среди всех злокачественных новообразований и представляют соОой наименее изученный раздел клинической онкологии. Болезнь часто поражает людей среднего возраста, которые лишаются трудоспособности я расцвете творческой деятельности, что имеет существенное социально- экономическое значение (Казеев К. II , 1974; Дорохов И. И. с со-авт., 1978; Парко К. П. с соавт. , . 1983; Прошин К. К с соавт,, 1087;. Лйдогдыев К. А. , 1990; Рыбаков С. И. , 1990; Лрабидзе Г. Г. с соавт., 1992; Веппв1 а ъЬ а1., 1971; (ЗгеепЬегв Р. et а1, 1978;. ЛгнЗогбоп аз. оЬ а1. , 1986; АЬэаЫс! Э. е1 а1. , 1987; Вг^пап М. , 1987).

Злокачественные опухоли надпочечников отличатся своеобразней клинического течения, особым биологическим свойством, что обусловливает значительные трудности, а следовательно, и высокий процент диагностических ошибок I Герасименко П. П. с соавт. , 1982; Нарциссов Т. К с соавт., 1983; Потапова Г. И. с соавт., 198Б; Бондарь П.С. с соавт., 1988;. Шдведеа В.Ы. с соавт., 1988; Болдуева С. А. с соавт.,- 1989; Павловский М.П. с соавт., 1992; На^аг Н. et а1., 1975; СагЮп б. е1 а1., 1982; Ви!тг Н. а1., 1984; АПеэ 1.и. еЬ а1. , 1985; Со1тп К. et а1.. 1986; ТепсГюг V. вЬ а1., 1987).

Больные со злокачественными опухолями надпочечников обрапд-ются к разным врачам (хирургам, эндокринологам, терапевтам, онкологам и др.) применяющим различные методы диагностики и лечения.

В последние годы публикуется достаточно большое' количество материалов, посвященных злокачественным опухолям надпочечников.

Однако, практически они ноеяг описательный характер и еоновыва-

кггся на немногочисленных наблюдениях (Ятельчик ЕЕ, 1981; Лебедев ЕЕ с соавт. , 1983; Яремчук А. Я. . 1083; Савана Я Н. о co-ret. , 1987; Цициашвили Е Ш, с соавт. , 1989; Adamson U. , et al. . 1980; Artega E. . et al., 1984; Fraser A. a et al., 1987; Takluchi H., et al., 1987; Castillo L. et al., 1992; Мэгпех R. , et al., 1892; Panda A.K. , 1992).

Сравнительно небольшое число наблюдений является основной причиной того, что вопросы клиники, диагностики, классификации и лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников до настоящего времени не получило должного'решения.

Внедрение в клиническую практику современных методов исследования (УЗТ и КГ) расширяет возможности раннего распознования злокачественных опухолей надпочечников (Демидов ЕЕ с ; соавт., 1983; Колесникова Е. К. , 1983; Богин Dt.tt с соавт. , 1937; Габуния Р. И. с соавт., 1988; Григорян С. В. с соавт., 1989; Круминя Г. А. с соавт., 1989; Авдеева Т. Е с соавт. ,1092; Karakusts С. P. et al., 1981; Brabant й et al., 1983; Plager J. E. , 1984; Nicolas V. et al., 1985; Vargha a et al., 1987; Cochand-Pnollet B. et al., 1988; Rosario T. G. et al., 1991; Cozar Olmo J. M. ey al., 1992). Однако, в литературе сообщения об использовании ггих методов диагностики злокачественных опухолей надпочечников нэмногочисленны и базируются чаще на небольшом числе наблюдений, не позволяющих сделать обобноющих выводов. Нерешенными «остается вопросы, касавшиеся адекватного объема диагностических процедур, целесообразности и последовательности их применения в зависимости от исходной локализации, размеров, гормональной особенности и распространенности опухолевого процесса.

Результаты лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников до настоящего времени остается неудовлетворительными. Довольно низкие цифры операбельное™ и реаект чйельности

- б -

прв подобных опухолях диктуют необходимость их повышения за счет раннего выявлении. Имеется твердое, обоэпринятое мнение о необходимости хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников, * но противоречивы показания к оперативному лечению распространенных форы подобных опухолей, нет четких критериев пртанеиш! распаренных оперативных вмешательств.

Значительныэ трудности испытывают специалисты при ресении вопросов о лечении больных с уга тгепзшися отдаленными метаста-

В02£ I

Пак о отечественной, так и ь варубегаюй литературе практически отсутствуют сообсения о нэтаетааах и рецидивах злокачественных опухолей надпочечников. Поэтому нерепенными остаются вопросы диагностики н лечения кэтастазов и рецидивов злокачественных опухолей надпочечников.

Учитывая сложность оперативных виепательств по поводу злокачественных опухолей надпочечников, сопровождающихся значительный количеством осложнений и сравнительно высокой летальностью, представляется необходимой разработка оптимальных тактико-технических подходов к лечению этих заболеваний. Нуждаются в совер-венствовании иетоды предоперационной подготовки и анестезии, ведения интра- и послеоперационного периода. Необходимы технические рекомендации по проведению отдельных этапов операции, обеспечению их радикальности, безопасности и по профилактике ослоя-нений.

До настоящего времени также нет единого мнения об эффективности лекарственной и лучевой терапии злокачественных опухолей надпочечников, их метастазов и рецидивов.

Таким образом, совокупность ряда нерешенных вопросов клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников предопределила актуальность данной работы.

Цель работы.

Изучить возможности улучшения результатов диагностики и лечения больных со злокачественными.опухолями надпочечников на основании использования современных методов исследования и расширения показаний к хирургическому лечению. Разработка путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, оценка возможностей лучевой и лекарственной терапии, а также определение комплексов прогностических факторов.

Исходя из вышесказанного, перед выполнением настоящей работы поставлены следующие зилачи:

1. Изучить клиническую картину злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной локализации и гормональной особенности.

' 2. Определить диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость ряда гормональных показателей у больных со злокачественными опухолями надпочечников.

3. Сравнить разрешающую возможность различных методов топической диагностики злокачественных опухолей надпочечников.

Оценить возможности пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников (пункция опухоли под контролем УЗТ или КГ).

Б. Усовершенствовать тактико-технические принципы хирургического речения злокачественных опухолей надпочечников в вависн-мости от исходной локализации, размеров и распространенности опухолевого процесса.

6. Изучить частоту и сроки появления рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников. Определить возможность хирургического лечения рецидивов и метастазов.

7. Изучить эффективность лекарственной и лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей надпочечников, их метастазов л рецидивов.

8. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников а зависимости от исходной локализации, вида лечения, распространенности процесса и гормональной особенности и др.

Научная новизна работы.

Анализ больсого клинического штериала позволил оценить возможности современных методов топической диагностики злокачественных опухолей надпочечников. На основании клинической оценки различных диагностических ыетодов. разработана схема комплексного обследования больных с учетом гормональной особенности, раз№ров и распространенности опухолевого процесса.

Внедрена в клиническую практику методика пункционной биопсии опухолей надпочечников под контролем УЗТ или КТ, определены показания и противопоказания.

Учитывая недостатки существующей классификации злокачественных опухолей надпочечников, последняя усовершенствована с целью систематизации клинических наблюдений.

Усовершенствованы тактико-технические подходы хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной локализации, размеров и распространенности процесса.

Вз основе изучения наиболее часто встречающихся осложнений, возникающих по ходу операции, так и в послеоперационном периоде, разработаны меры по профилактике и лечению, что позволит повысить хирургическую активность при лечении злокачественных опухолей надпочечников.

Изучены частота и сроки возникновения рецидивов н иетаста-вов в вависимости от гистологической структуры, гормональной особенности опухоли и характера предвествуоднх лечебных мероприятий, что позволяет наметить конкретные организационные меры по их своевременному выявление и лечение. Доказана возможность хирургического лечения рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников.

Разработана система диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу злокачественных опухолей надпочечников.

Практическая значимость работы.

Настоящая работа расширяет современные представления о вло-качественных опухолях надпочечников, о клинических проявлениях заболевания и способствует повышению онкологической насторожен' ности у врачей обпей лечебной сети, содействует улучшению ранней диагностики заболевания.

Результаты проведенного исследования качественно улучшают своевременную диагностику злокачественных опухолей надпочечников и позволяют сократить время обследования больных ва счет рационального испольвования современных диагностических методов, что дает в конечном итоге экономию средств на обследование больных ш сокращает количество повторных исследований.

Убедительно показаны преимущества и онкологическая' целесообразность лапаротомного доступа при хйрургическом лечении ало-качественных опухолей надпочечников. Обоснованы показания к комбинированным оперативным вмешательствам в вависимости от гистологической структуры и размеров опухолей надпочечников. Доказана нецелесообразность выполнения лнмфаденэктомией в целях повышения радикальности оперативного вмешательства при .влокачественных

опухолях надпочечников.

Разработка мероприятий по профилактике и лечению хирургических осложнений будет способствовать снижению частоты послеоперационной летальности, создавая тем самым предпосылки для повышения хирургической активности, а следовательно, и улучшению отдаленны* результатов лечения.

Определение наиболее возмояных сроков возникновения рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной.локализации, гормональной особенности новообразования и характера предсествоваввэго лечения, позволит на-штить оптимальные сроки контрольного обследования больного и сократить количество контрольных явок при диспансерном наблюдении.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 27 января 1995 года на совместной научной конференции отделений абдоминальной и Торакальной онкологии, проктологии, урологии, опухолей печени и поджелудочной яалеэи, рентгенодиагностики, ультразвуковой и магнитнорезонанс-ной вычислительной томографии, лаборатории клинической биохимии НИИКО ОВД ии. • Е Н. Блохина РАМН и кафедр онкологии ША им. ЯП Сеченова и< Академии последипломного образования врачей Мина-драва РФ. \ Реализация работы.

Основнкэ положения и выводы диссертации используются в клиниках НИИКО ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, на кафедре онкологии ММА им. И. II Сеченова и Академии последипломного образования врачей Ш РФ.

Объем, и структура диссертации.

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста Содержит введение, 8 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 157 отечественных и 233 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 53 таблицами.

Содержание работы.

Настоящее исследование основано на анализе 146 больных со злокачественными опухолями надпочечников, находившихся на обследовании и лечении в клиниках Онкологического научного центра Российской Академии медицинских наук за период о 1054 по декабрь 1993 г.

Подобное количество больных со алокачестваячими опухолями надйочечников в одном лечебном учреждении является одним из наибольших в отечественной и зарубежной онкологической практике.

Наиболее частой локализацией злокачественных опухолей надпочечников явился корковый сдой - у 127 (86,ЗХ) больных. У остальных 19 (.13,7Х) больных выявлены опухоли мозгового сдоя надпочечников.

. По нашим данным, злокачественные опухоли надпочечников чаще встречаются среди женщин, чем мужчин, что выражается в соотношении 1,2:1.

Возраст наблюдаемых больных колебался от 16 до 73 лет. Сруд-щШ возраст для женщин составил 42,3+11,9, а для • мужчин -44.9+11,4 года.

У 69 (47,22) из 146 больных со злокачественными опухолями надпочечников, опухоли локализовались в левом надпочечнике, а у 77 (52,8%) - к правом надпочечнике. Корковый сло<\ каждого надпо-

чечника поражается злокачественными опухолями почти с одинаковой частотой. Мозговой слой правого надпочечника чаще поражается злокачественными опухолми, негагли мозговой слой левого надпочечника.

( Изучение гормональной особенности опухолей коркового слоя надпочечников погашало, что у 40 (31,5*) больных из 127 пациентов были выявлены гормонально-активныэ злокачественные опухоли коркового слоя. У остальных 87, что составило 68,6Х отмечены гормонально-неактивные опухоли коркового слоя надпочечников.

В соответствии с обпепринятьш подходами, все гормонально-активные злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников были разделены по группам в зависимости от их гормональной особенности и соответствующей клинической картины.

По нашм данным, в структуре злокачественных гормонально-активных опухолей коркового слоя надпочечников наибольшую группу составили кортикостеромы. На их долю приходится 402 (16 больных) всех больных.

Андростеромы наблюдались у 8 из 40 больных, что составило 20*. Кортикоандростеромы встречались у 7 больных и составили 17,5* вс«х больных. У 5 (12,57.) из 40 больных встречались корти-коэстромы. Андростеромы имелись" у 4 (10%): больных.

Размеры злокачественных опухолей надпочечников чолебались от 2,5 до 35 см.. Наибольшие размеры были у больных с гормонально-неактивными опухолями коркового слоя надпочечников, что свидетельствует об отсутствии клинических проявлений на ранней стадии и о запоздалой диагностике новообразований. Самые большие равмеры присущи гормонально-неактивным опухолям коркового слоя левого надпочечника. Сравнительно небольшие размеры опухолей у больных со злокачественными гормонально-активными опухолями коркового слоя и новообразованиями мозгового слоя надпочечников

обусловлены, вероятнее всего, развитием гормональных признаков, являющихся основной причиной обращения больных к врачу.

У 101 (60,22) иа 146 больных со злокачественными новообразованиями точный морфологический диагноз установлен после гистологического исследования удаленных препаратов (операции иди биопсии), у 25 (17,92) больных диагноз был установлен на основании пункции первичной опухоли или ее метастазов. У 107 (84,8Х) больных диагностирован рак коры надпочечников, у 13 (10,ЗХ) - злокачественная феохромоцитома, а у 6 (4,9Х) больных - феохромоцитома.

В настоящее время классификация рака коры надпочечника по стадиям, приемлемая для клинической практики отсутствует. Предложенная классификация Судливана (1978) по ТНМ, основанная на небольшом материале, не дает полной характеристики распространенности опухоли и поэтому не находит применения среди исследователей, занимающихся данной проблемой.

Исходя из этого, мы попытались, основываясь на клиническом материале, усовершенствовать классификацию рака коры надпочечников по стадиям и системе ТНЫ с учетом всех недостатков предшествующих классификаций.

При этом к категории Т1 мы отнесли опухоль небольшого диаметра, которая не вызывает деформацию надпочечника. Т2 - опухоль любых размеров, которая вызывает деформацию надпочечника, но не прорастает в капсулу его. К категории ТЗ мы отнесли опухоли, прорастающие в окружающие органы и ткани и поддающиеся хирургическому лечению. Т4 - опухоль, прорастаюцря в окружающие органы, когда оперативное удаление невозможно.

К категории Ш мы отнесли поражение регионарных лимфоузлов (лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные), Н2 -поражение лимфатических узлов другой локализации (внутритазовые и медиастенадьные). Категория Ы сохраняется как при всех опухо-

лях.

Разработанная нами классификация по стадиям и системе ТНМ применима ко всем злокачественным опухолям (рак) надпочечников не зависимо от гормональной особенности опухоли.

Пользуясь напей классификацией, ч ш распределили по стадиям больных раком коры надпочечника. При этом I стадия отмечена у 2 (2,3*) больных, II - у 60 (54.02Х), III - у 30 (17,2%), а IV - у 35 (2б,4Х) больных.

У 3 (15,7Z) из 19 больных с новообразованиями мозгового слоя надпочечника при поступлении в клинику выявлены отдаленные метастазу.

■Таким образом, 38 (26,02%) из 146 больных со злокачественными опухолями надпочечников к моменту установления диагноза и лечения улз имелись отдаленные метастазы.

Одной из причин поздней диагностики злокачественных опухолей надпочечников связаны прежде' всего со слабым знакомством врачей поликлиники с начальными проявлениями заболевания и недостаточной настороженностью врачей, допусками^ длительное консервативное лечение этих больных.

Большинство больных обращалось за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, относительно рано, уже через 2-4 месяца с начала заболевания, а правильный диагноз ставился через 6-18 месяцев.

Анализ клинических характеристик различных видов злокачественных опухолей надпочечников выявил выраженную полиморфность симптомов в плане их частоты, интенсивности и сочетанности.

Повышение артериального давления являлось наиболее частым и постоянным симптомом у больных новообразованиями мозгового слоя надпочечника. Пароксизмальная гипертония наблюдалась у 13 (68,4%), а постоянная гипертония у 6 (31,6%) из 19 больных е но-

вообразованиями мозгового слоя надпочечников.' У всех больных отмечались головные боли, сердцебиение и потливость. Клиническое течение злокачественных и доброкачественных опухолей мозгового слоя были идентичными.

Наиболее часто больные со злокачественной кортикостеромой предъявляли жалобы на изменение внешности (ББХ), повышение артериального давления (24Х) и подовые расстройства (18,6Х).

Нарушение менструального цикла в виде аыинореи и гирсутивм были первыми симптомами заболевания у 6 (75Х)из в больных со злокачественной алдростеромой.

Больные со злокачественной кортикоандростеромой жаловались на рост волос на лице и теле (Бб,8Х), нарувение менструального цикла (712), изменение внецшости (85.2Х), выпадение волос на голове (23,4%), появление гнойничковых высыпаний на ком» (56,6Х) и др.

V Сольных со злокачественной альдост^ромой артериальная ги- . пертензия наблюдалась у 4 ЦООХ) пациентов, нейро мышечная слабость выявлена у 2 (БОХ). нарушение мочеиспускания - у 2 (БОХ) больных.

Больные со злокачественной кортикоэстрсмой при поступлении в клинику жаловались на изменение внешности (60Х), выпадение волос (40Х), увеличение грудных желез I гинекомастия) (100Х), снижение потенции и либидо (80Х).

В отличие от гормонально-активных опухолей надпочечников, гормонально-неактивные злокачественные опухоли коркового слоя характеризуются длительным и бессимптомным течением, скудностью начальных симптомов и их неспецифичностыо. Наиболее постоянными проявлениями гормонально-неактивных злокачественных опухолей коркового слоя надпочечников были жалобы на боли (987.), наличие опухоли в животе (22%), похудение (42X), слабость .(78ХЧ высокая

температура (ЗОХ) и др.

Отсутсвие четких представлений о клинической картине злокачественных опухолей надпочечников явились причиной ошибок диагностики при направлении пациентов в клинику у 36,4Х больных о новообразования«!! шагового слоя, у 57.4Х - гормонально-активными и 48,ЗХ гормонально-неактивными опухолями коркового слоя надпочечников.

В целом, анализ клинической картины злокачественных опухолей надпочечников свидетельствует, что она не содержит достаточной информации для установления диагноза. Аналогичная симптоматология наблюдается при других заболеваниях вненадпочечникового генеза.

Озибочныэ диагнозы послужили причиной к назначению неадекватной терапии, которая, в свою очередь, еше дальше отодвинула сроки постановки диагноза и начала специфического лечения.

При физикальном исследовании больных, наиболее частым проявлением злокачественных опухолей надпочечников было их пааьпа-торное определение, которое отмечено у 97 (66,47.) больных. В большинстве случаев пальпируемые образования имели плотно-эластичную консистенцию, бугристую поверхность и чаще были безболезненными и неподвижными.

Комплексные исследования содержания стероидных гормонов и

, -. . • - - - I

их метаболитов в крови и моче больных позволили оценить диагностическую значимость отдельных показателей и изучить особенности секреторной активности различных злокачественных опухолей надпо-

I

чечников.

Цри определении средних величин концентрации кортизола в сыворотке крови и суточной экскреции с мочой 17-КС выявлено, что эти величины у больных с опухолями мозгового слоя значительно ниже, чем у больных с опухолями коркового слоя надпочечников. Однако эти величины выше величин, характерных для здоровых лиц.

При сравнении средних величин концентрации кортизола в сыворотке крови и суточной экскреции с мочой 17-КС у больных о различными гормонально-активными злокачественными'опухолями коркового слоя, надпочечников были отмечены более высокие показатели.

В результате определения суточной экскреции катехоламинов (А, НА и ДА)' с мочой у больных со злокачественными опухолями надпочечников выявлены следующие: во-первых, возникновение опухоли ив любого слоя надпочечника обязательно оказывает влияние на общую продукцию катехоламинов (КА), а при злокачественной фе-охромоцитоме это выражается в большей степени. Во-вторых, нг»ру-шается соотношение в продукции ДА. НА и А, особенно характерное для злокачественной феохромоцитомы.

Основная задача первого этапа обследования больных со злокачественными опухолями надпочечников, основанного на жалобах, данных физикального и гормонального исследовании, проявлять умение не столько добиться постановки правильного диагноза, сколько заподозрить < наличие у больного гормонально-активной или гормонально-неактивной опухоли надпочечников.

В целом,- клинико-гормонадыше данные с определенной долей вероятности позволяют предполагать наличие опухоли надпочечников.

. Следующим этапом в обследовании больных. с подозрением на опухоль надпочечников является установление наличия и локализации опухоли.

I Основными задачами, стоящими перед специальными методами исследования, являются, о одной стороны установление наличия и локализации оухоли, с другой - оценка распространенности опухолевого процесса для определения возможности и рОздма предполагаемого оперативного вмешательства.

Нами проведено сравнительное изучение диагностических воз-

ьмягостей трех !.!зтодов визуализации злокачзствениых опухолей надпочечников.

Ультразвуковая компьютерная томография проведена у 76 больных, при этом правильнкй диагноз установлен у 52 больных, что составило 68,42.

Рентгеновская компьютерная томография проведена у 63 больных, при этом однозначный правильный топический диагноз установлен у 54 (85,62) больных. У 9 (14,42) больных выставлен предпого-пггелышЯ диагноз.

На основанш1 полученных данных описаны осиовныэ ультразвуковые. харшсториспгкл и КТ сшя7Т0!.гы злокачественных опухолей надпочечников. Изучены ВО31ДЭГИ0СТН определения распространенности опухолевого процесса, наличия ютастазов и рецидивов опухоли.

При рентгеновской компьютерной томографии и ультразвуговоы исследовшпт новообразования мозгового слоя надпочечников не отличались от опухоли гаркового слоя размерам!, формой и показателями коэффициента абсорбции. Одшш на важных и часто встречаются на 1СТ стттоют, характерных для рака горы надпочечников, • /

является наличие в массиве опухоли обпзтрпих обысвэствлзний, которые наблюдались в 61, IX случаях.

На основании анализа наших данных становится очевидным, что УЗТ и КТ являются высогочувствительныыи методами исследования при злогачзствегшых опухолях- надпочачннков диакэтром до 16 си Однако указанные 1йтоды при топической диагностике больших опу-" холей надпочечников и в оценке распространенности процесса на соседние структуры нэ всегда информативны, нередко нулдакпся в дополнительном применении других методов исследования и в первую очередь, ангиографии.

Ангиографячеокое исследование выполнено у 85 больных. Изуче-4 ние ангкографической картины у этих больных, при различных элога-

чзственнш опухолях надпочечников показало практнчесшг полное отсутствие на ангиограшах существенных различий и их изображении в зависимости от их морфологической и клинико-горшнальной характеристик!. На рсновании данных ангиографии правильный диагноз бьш установлен у 78 Сольных, что составило 91,7%. У 4 (4,2Х) больных был поставлен предположительный диагноз и у 3 (3,05Х)больных на основании результатов ангиографпческого исследования бцли допущэ-ны следующие ошибочные заключения: опухоль почки - 1 }1 забрюеш-ная неорганная опухоль - 2.

Как показал наш опыт, ангиографичоский метод наиболэе чувствителен при больших злокачественных опухолях надпочечников.

Важное значение придается сегодня ангиографии для уточнения . характера возможной связи опухолей надпочечников с прилежащими органами и крупными сосудами. Основными диагностическими критериями, указывающими на возможную связь опухоли с окружающим органом, служит выявленное при селективной ангиографии участие со-, •судов того или иного органа (почка, печень, селезенка) в кровоснабжении прилежащих к нему отделов опухоли.

Наши исслздования показали, что ангиографические признаки прорастания опухоли в соседние органы и ткани относительны. Так, из 37 оперированных Сольных с аигиографическими признаками прорастания опухоли в окружающие органы истинное прорастание, подтвержденное морфологическим исследованием, установлен лишь у 7 (18,9%), а у остальных 30 (81,IX) отмечено только спаявие с окружающими структурами.

При правосторонней локализации опухоли надпочечника артери-огрэфию мы у 23 больных дополнили контрастным исследованием нижней псчюй вены. Полученные нами данные показали, что у 4 из них имелся интракавальныи опухолевый тромбоз, у 6 - сдавление только стенки нижней полой вены.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики различных патологических состояний забркгашшого пространства, когда другие уэтоды ие позволяют с уверенностью высказаться о

характере и исходной локализации опухолевого процесса, для подт-

/

верядения диагноза проводится пункционнш! биопсия под контролен КГ или УЗТ. Прицельная пункционная биопсия произведена у 32 больных. }5орфологическое подтв .¿ядение каличия опухоли надпочечников получено у 28 (.87,52) на 32 больных. У остальных 4 (12,5%) больных материала не было достаточно для морфологического исследования. В 3 из 28 наблюдений пункционная биопсия позволила исключить диагноз злокачественной опухоли надпочечника.

Сегодня наиболее в;.ш1ьгм вопросом п комплексной диагностике ¡злокачественных опухолей надпочечников является рациональное использование специальных методов визуализации (УЗТ, иг и АГ). При выбора того или иного метода визуализации наряду с его информативностью учитывались и такие критерии, глк иеинвааивность, безопасность, необременительность исследования, доступность, згаэ-помичность и др.

Основываясь на анализе собственного материала в отношении последовательности проведения методов диагностики, мы рекомендуем следующий диагностичесгай алгоритм.

Начать исследование нуано с сочетания: гормональной исследование + УЗТ или гормональное исследование + ЕТ.

1фи малых размерах (до 4 см) опухолей надпочечников вшшче-тге апгиографического исследования в комплекс диагностики не оправдано ввиду его не информативности. Для диагностики этих опухолей целесообразно использовать УЗТ + КГ.

При средних размерах опухоли надпочечников (до 10 см в диаметре) целесообразно использовать все указанные методы в такой последовательности: УЗТ + КТ + АГ.

Цри,больших размерах опухоли (более 15 си в диаштре) чувствительность УЗТ и КГ методов исследования снижается,! о чей свидетельствует увеличение числа ошибочных диагнозов. Вследствие этого ш считаем, что при таких рааиэрах опухоли надпочечников необходимость в УЗТ и КГ отпадает. Рекомендуемый алгоритм в данном случае будет слвдувдим: пункционная биопсия под контролем УЗТ или КТ.+ АГ.

Фдостаточно высокая эффективность каждого отдельно взятого метода исследования в диагностике опухолей надпоче'шиков моает быть повышена путем их комбинации в вышеуказанных сочетаниях. Используя вышеуказанный диагностический алгоритм, за последние три года у нас не было ни одной диагностической ошибки. Рекомендуемый диагностический алгоритм позволит улучшить диагностику злокачественных опухолей надпочечников и избежать диагностических и тактических ошибок.

' Хирургическое лечение в настоящее время является основным и самым эффективным методом лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников. Установление диагноза опухоли надпочечников является показанием для хирургического лечения. Наличие сопутствующих заболеваний, большие размеры опухоли и даю имеющиеся одиночные отдаленные метастазы не являются противопоказанием для оперативного лечения. Операция ликвидирует осложнения связанные с распадом опухоли, после операции нрекращдшся боли и изнуряющие ознобы.

За последние годы постоянно увеличивается число больных, пе-' ренесших хирургическое лечэние. Это связано с улучшением диагностики опухолей надпочечников, с успехами современной анестезиологии и реаниматологии, появлением новых лекарственных средств, с возросшими возмо*оюс.тями оперативной техники, индивидуальной предоперационной подготовкой и адекватным ведением цослеоперационно-

го периода.

Предоперационная подготовка должна бьггь индивидуальной и дифференцированной. Щэи подготовке к операции больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников основные усилия направляются на лечение сопутствующих заболеваний. Больных со злокачественной андростеромой и кортикоэстромой при удовлетворительной обогм состоянии в какой либо специальной подготовке не нуждаются. При подготовке к операции больных с альдостеромой основные усилия направляется на лечение артериальной гипертензии и умень-иэнио эликтролитных нарушений. У больных с кортикостеромой, кор-тикоандростеромой и опухолями мозгового слоя надпочечника гипертония, является основным объектом предоперационной подготовки.

Назначение гдхкокортикоидов в предоперационном периоде считаем нецелесообразным.

Из 146 больных злокачественными опухолями надпочечников, находившиеся на лечении в клиниках ОНЦ РАМН, оперативные вмеша-.тольства выполнены у 101 пациента. Операбельность составила 68,ЗХ. Радикальные операции выполнены у 90 больных, т.е. резек-табельиость составила 61,6Х. У 8 (5,4Х) в связи с распространенность опухолевого процесса операция закончилась пробной лапаро-тошгеА, а у 3 (2.05%) больных выполнены паллиативные операции. При опухолях- шагового слоя надпочечников операбельность равнялась 84,21, а резектабэлыюсть 63,1%. При злокачественных опухолях коркового слоя надпочечника операбельность и резектабель-I ■•■

ность, составила соответственно 66,9 и 61,4%. При почти одинаковой операбельности гормонально-активных и гормонально-неактивных опухолей коркового слоя надпочечника резектабельность этих новообразований составила соответственно - 70 и 57,4Х.

Основываясь, на собственном опыте, . мы считаем, что при злокачественных опухолях надпочечников наилучшим доступом, отвечаю-

цим всем онкологический требованиям, является лапаротрмный доступ в различных вариантах. Лапаротомный доступ обеспечивает широкое' поле деятельности, дает созыожность провести ревизию всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства и создает

I

наилучшие условия выполнения оперативного вмешательства

В 80 (89,11) случаях операция выполнена из лалоратомного разреза, в 8 (7,9Х) случаях из торакоабдоминального и в 3 (2,92) случаях из поясничного доступа При лапоратомном доступе для расширения угла операционного действия нами использован ранорасшири-тель РСК-10. При применении последнего угол операционного действия расширяется до 92-96о, что обеспечивало полноценный обзор операционного поля.

Накопленный большой опыт послужил основой для разработки тактико-технических принципов оперативных вмешательств при злокачественных опухолях надпочечников.

ТЬсле лапоратомии и обнаружения опухоли надпочечника производится ревизия органов брюшной полости. Ноосходимо оценить размеры опухоли, взаимоотношения ее с окружающими органами, тканями, магистральными сосудами и др. Обязательному осмотру подлежит печень, противоположная почка и надпочечник. После ревизии решается вопрос об объеме операции, возможности удаления опухоли и обеспечения радикальности операции.

Первым шагом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью. Мы удаляем паранефральную клетчатку, начиная от нижней поверхности печени и от диафрагмы до нижнего полхх:а почки. Подобная мера диктуется, во-первых, абластичиостыо, во вторых, в 23-7БХ случаях в окружающей надпочечник паранефральной клетчатке обнаруживаются клетки коркового слоя надпочечника.

Следующим онкологическим требованием при операциях по поводу

злокачественных опухолей надпочечников является сохранению целости капсулы опухоли. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли надпочечников приводят к нарушению целости капсулы и попаданию опухолевых масс в рану. Поэтому при выделении опухоли следует соблюдать определенную осторожность, избегать резких двиганий. После удаления опухоли тщательно осмотреть ее, чтобы убедиться ещэ раз в целости капсулы.

Щюцесс удаления злокачественной опухоли надпочечника, как правило, начинается с оценки ее взаимоотношений с почкой. Для этого у верхнего полюса почки рассекается околопочечная клетчатка вплоть до почечной капсулы. Тупым путем клетчатка сдвигается кверху, к опухоли, постепенно обнажая верхний полюс почки. Если это удается сделать без особого труда, не травмируя ткани почки и не оставляя на ней опухолевой ткани, это значит, что иефрэкто-ыию производить не следует. Тогда доводится до конца мобилизация нижней поверхности опухоли, при этом перевязывается нижняя над-почечниковая артерия, отходящая от почечной артерии. При злокачественных опухолях надпочечников до 10 см в поперечнике связь с почкой или отсутствует, или имеет место спаяние на небольшом протяжении в области верхнего полюса и разъединение их не представляет трудностей. При больших размерах опухоль достигает ворот

/

поухи, нередко ротирует ее, смещает книзу, и тогда 'воэникахгг сложности при отделении опухоли от почечных сосудов и мочеточника. Наблюдается ситуация, при которой почка полностью оказывается в опухолевом конгломерате. Возникает необходимость в нефрэк-тоши. Следующим моментом для решения вопроса об нефрэктомии является наличие опухолевой инфильтрации почки.

После мобилизации и низведения почки выделяется опухоль вначале по латеральному и верхнему контуру» а затем по медчальному. В процессе выделения опухоли основной задачей является сохранение

целости опухоли и предупреждение повреждения окружавдих органов и обеспечение надежного гемостаза.

Последний этап - мобилизация опухоли по медиальному контуру является наиболее ответственным и сложным, связанным с выделением и обработгай центральной вены надпочечника.

фи злокачественных опухолях надпочечников до 10 ом б поперечнике после выделения центральной вены на нее накладывается зажимы, вена пересекается между зажимами и перевязывается.

фи больших размерах опухоли нижняя полая вена былает смещена опухолью кпереди, распластана на переднемедиальной поверхности опухоли, интимно связана, но истинное прорастание стенки вены бывает крайне редко. После мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру выделяется нижняя полая вена на всем протяжении. Продвигаясь по ней кверху, по заднелатеральной поверхности, определяется, место впадения центральной вены надпочечника. Затем на центральную пену накладываются два зажима и она пересекается. Однако, иногда определить центральную вену надпочечника не удается. Тогда в эту зону подводится зажим Федорова, который накладывается на участок тканей, фиксирующих опухоль в медиальном углу раны. При этом необходимо отступить от нижней полой вены, чтобы ее стенка не попала в зажим. Затем опухоль отсекается над зажимом, удаляется, производится дотирование иди прошивание центральной вены надпочечника.

Последним этапом операции является.тщательный гемостаз лоха удаляемой опухоли и дренирование ее пассивным дренажом.

По наршы данным, основными причинами отказа от радикальных операций у больных со злокачественными опухолями надпочечников после проведения операционной ревизии было вовлечение в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов.

В случаях, когда в результате операционной ревизии радикальная операция оказывается невозможной, мы считаем допустимым и оп-

разданным частичное удаление опухоли. Основная задача такой операции удаление доступного.массива опухоли. Учитывая нерадикальный характер такого вмешательства, не следует стремиться к расширению объема операции, т. е. к резекции соседних органов. Подобные оперативные- вмешательства выполнены нами у 2 больных.

Наиболее сложным моментом в оценке операбельности является определение возможности удаления опухоли надпочечников. Одним из вспомогательных приемов, которым пользуются хирурги при определении операбельности вабрюшинных . опухолей, является подвижность опухоли. В случае полной неподвижности эабрюпшнной опухоли удалить ее, как правило, не представляется возможным. В отличии от оабргяинных новообразований опухоли надпочечников имеют свои особенности. Дата если опухоль надпочечника неподвижна, она не всег-'•1

да не удалит. Это связано с тем, что злокачественные опухоли надпочечников в подавляющи большинстве случаев имеют хорошо вы-рагэнную капсулу и не обладают выраяенным инфильтративным ростом. Поэтому операбельнссть опухолей надпочечников устанавливается в процессе частичной мобилизации.

Из 90 оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей надпочечников 41 (45,бХ) носило комбинированный характер. В настоящее время частота зпкнефрзктомии при злокачественных опухолях надпочечников превалирует над ко1,«биннрованными операциям 49 (54,4%) и зависит от исходной локализации и гормональной особенности опухолей. При гормонально-неактивных опухолях коркового слоя надпочечника зпинефрэктомия производилась в 21 (42%) случае, а комбинированная операция осуществлялась в 29 (58%) случаях. Др>! горшналыю-актнвнмс опухолях коркового слоя надпочечников частота зпинефрэктокш л комбинированных операций составляет соответственно 67,8 и Б2,2%. Яри опухолях мозгового слоя эпинефрэктошя производилась в 75% случаях.

- Из комбинированных операций по поводу злокачественных опухолей надлочечников удаление или резекция одного органа произведено у 23 больных, двух органов - у 10, трех органов - у 7 больных и четырех органов у одной больной.

При изучении материалов комбинированных операций мы столкнулись с тем, что в ряде случаев удаленные или резецированные со седние органы не были поражены опухолых Мы провели сопоставлен» операционных данных с данными гистологического исследования уда ленных или резецированных в ходе комбинированных операций сосед них органов.

При комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей надпочечников была произведена резекция или удаление соседних органов в 69 случаях. При этом толькб'в 9 (13,042) случаях выявлено истинное прорастание опухоли в соседние органы. В 46 (66,62) наблюдениях имело место спаяние опухоли с окружаодими органами. В остальных - 14 (20,32) случаях причиной удаления или резекции соседних органов явилось травматическое повреждение этих органов или сосудов их.

Анализ причин комбинированных операций показывает, что у 7 (19,52) из 41 больного подобные операции были обусловлены опухолевой инфильтрацией, подтвержденной гистологическими исследованиями удаленных или резецированных органов. У всех этих 7 больных были злокачественные опухоли (рак) коркового слоя надпочечника, врастающие в соседние органы. Тогда как прорастание злокачественной опухоли мозгового слоя в соседние органы не наблюдалось ни вводном случае. Случаев прорастания опухолей надпочечников в соседние органы при ее размере менее 10 см в поперечнике нами не выявлялись. Шэтому удаление злокачественных опухолей надпочечников, размеры которых не превышают 10 см в диаметре, с паранефральной клетчаткой во всех случаях обеспечивает радикаль-

ность оперативного вмешательства

Такта отмечено, что злокачественные опухоли надпочечников, дага достигающие максимальных размеров никогда не врастают в поджелудочную железу и- селезенку. Ыэтастазы в регионарных лимфатических узлах определяются лишь только в случаях наличия отдаленных гематогенных метастазов. Поэтому удаление селезенки и пдазлудочной иелезы,-а таюте лимфатических узлов с целью обеспечения радикальности оперативного вмешательства является неоправданный.

Гистологическое исследование удаленных препаратов показало, что опухолевая связь злокачественных опухолей надпочечников с почкой наблюдалась в 4 (13,32) случаях из 30 нефрзктомии. Во всех случаях опухолевые клетки инфильтрировали только капсулу почки, паренхима почки была ннтактна во всех наблюдениях. На основании этих данных, радикальность оперативного вмешательства могла быть достигнута резекцией почки, а не нефрзктомией.

• В б случаях при комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей надпочечников была произведена левосторонняя „ гекиколэктомия. Из них в 2 случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена опухолевая инфильтрация бры-кейки или серозного покрова стенки кишки. В остальных случаях наблюдалось спалние опухоли со стенкой котки или брыгейкой ее.

Гипердиагностика в оценке распространенности опухолевого процесса приводит к увеличению доли комбинированных операций. Но, следует сказать, что нередко эти операции являются вынужденными в связи с техническими•сложностями выделения больших опухолей надпочечников в результате их топографо-анатомических особенностей.-

Оперативные вмешательства пои злокачественных опухолях надпочечников в связи о особенностями топографо-анатомических взаимоотношений и травматичностью операции нередко сопровождаются

различного рода осложнениями.

Частгта и характер различных интраоперационных осложнений зависит от исходной локализации и распространенности опухолевого процесса

Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении больных со злокачественными опухолями надпочечников имели место у 33 (32,62) из 101 оперированных больных.

Наиболее частью интраоперационные осложнения наблюдались при выполнении комбинированных операций (у 68,32 оперированных больных), чем при эпинефрэктомии (у 10,21 оперированных боль-1 ных).

Интраоперационные осложнения в 1,3 раза чаде наблюдались у больных, у которых имелась злокачественная опухоль левого надпочечника.

По нашим данным, среди осложнений, возникающее во время операции преобладают кровотечения, которые имели место у 27, (81,82) из 33 больных. Кровопотеря во время операции составила в среднем 910+85,8 мл. Кровотечения в основном были обусловлены повреждением во время Мобилизации расширенных сосудов капсулы опухоли надпочечников, почки, селезенки и нижней полой вены. Наиболее опасным интраоперационным осложнением является кровотечение вследствие ранения нижней полой вены, которая наблюдалась;у 5 больных. Методом выбора является наложение сосудистого шва на место ранения. В случае невозможности отойти от нижней полой вены целесообразно выполнение ' паллиативной операции - удаление. опухоли с оставлением" на стенке вены части опухоли. Шдобныэ операции выполнены нами у 2 больных.

При хирургическом лечении злокачественных опухолей надпочечников развились 47 различных послеоперационных осложнений у 42 больных из 101 оперированного, что составляет 41,62.

После 00 радикальных виесательств послеоперационные осложнения возникли у 39 (43,32), а после 11 паллиативных операций подобные осложнения наблгдадись у 3 (27,22) больных.

После 12 радикальных операций по поводу новообразования мозгового слоя надпочечника осложнения возникли у 4 (33,32) Солышх. После 78 радикальных операций, проводимых по поводу злокачественных опухолей коры надпочечника, осложнения наблюдались у 35 (46,62) больных. Пэ нашим данным, частота ослеопераци-ониых осложнений не зависела от гормональной особенности опухолей коркового слоя надпочечников. Процент осложнений после комбинированных и простых эпинефрзктомий существенно не отличался.

В послеоперационном периоде кровотечение отмечено у 6 (12,62) больных. Анализируя осложнения хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников, можно утверждать, что цаибольпуи группу составляет1 осложнения гнойно-септического характера. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 9 (18,92) случаях, послеоперационный панкреатит в 7 (14,72), послеоперационная пневшння в 8 (16,82), поддиафрагмальный абсцесс в 4 (8,42), поддиафрагтльныз абсцессы в 1 (8,42) случаях.

Больные со злокачественными опухолями левого надпочечника составляет группу особо повышенного риска развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде помимо лечебно-профилактических иероприятий общехирургического плана ещэ осуществлялось лечение послеоперационной надпочэчниковой недостаточности. . Для этих целей применялась предложенная наш система введения расчетных доз глшокортикоидов с учетом гормональной особенности опухоли, обгона кровопотерий, показателей гещцинамики и др.

В послеоперационном периоде умерли 9 из 101 оперированных больных, что составило 8,92. Послеоперационная летальность после

радикальных операций составила 10 X.

Непосредственными причинами смерти больных явились троьЯозь$-болия легочной артерии у 3 больных, прододжахсзеся кровотечение у 3 больных, гнойносептические осложнения - у 2, и острая надпочеч-никовая недостаточность у одной (Зольной.

Исходя из вышеизложенного можно констатировать, что операции при злокачественных опухолях надпочечников являются очень , сложными и сопряжена с высоким риском осложнений, Бозникалцта в ходе и после операции.

Как показал наш клинический анализ, около 26% больных со злокачественными опухолями надпочечников поступает в клинику у» с имеющимися метастазами.

Злокачественные опухоли надпочечников характеризуются выао-: кой частотой метастазирования, как гематогенного так.и лиьфэген-ного. Анализ наших наблюдений показывает, что злокачественные опухоли надпочечника обладают выраженной тенденцио к преимущественно гематогенному метастазироваяия, что объясняется особой подвижностью клеток ыезенхимального генеза вообще, обилием тонкостенных сосудов в стропе опухоли, а такта ишунодзпрессантньпл эффектом глюкокортикоидов, освобождающихся при некрозе и кровоизлияниях в опухоли.

Чаще всего метастазы злокачественных опухолей встречаются с легких (31,6%), печени (18,4%), легких и печени (18,4%), печешь позвоночнике и лимфоузлах (7,6%) и др. У большинства больных часе всего имелось сочетанное метастатическое поражение органов.

Б связи с этим обследование больных при поступлении в клинику должно быть в первую очередь направлено на вышеуказанные органы. В то же время практически нет органа, где бы не встречались метастазы злокачественных опухолей надпочечников.

Химиотерапия в качестве самостоятельного вида лечения прове-

дона у 32 больных с распространенной формой злокачественных опухо--эЯ надпочечников.

Определенных схем химиотерапии не было, Химиотерапию проводили нескольгап/н курсами (чаще 3 1сурса) с промежутками между курса^! 3-4 недели. У 8.больных химиотерапия была ограничена одним ¡сурсси лечения в связи с прогрессировать опухолевого процесса и .рявкни ухудшением состояния больных.

у 7 больных лечение проводилось в режиме ионохимиотерапии, остальным (25) - полихимиотерапии. Наиболее частыми побочны»« осложнениям:! были дисептические расстройства (тошнота, рвота и др.), лейкопения и тромбоцитопения. При анализе непосредственных результатов лечения установлено, что у 11 больных отмечен субъективный эффект в виде уменьшения болей. У Б из 9 больных с гор-¿шаль но-активными опухолями надпочечников в результате проведенного лечения отмечен объективный и субъективный эффект. В результате лечения у больных со злокачественной кортикостеромой признаки синдрома ¡{цепко-Купинга уменьшились, что выражалось в снигашш веса больных, восстановлении менструального цикла у яенщш, снияэнии артериального давления. У больных со злокачественной андростеромой отмечалось выпадение волос на лобке. Пэ'нашим данный, более чувствительным! к лекарственному лечению являются гормонально-активныэ злокачественные опухоли коркового слоя надпочечника и их метастазы в легкие.

Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения, применялась у 4 больных . с распространенной формой злокачественных опухолей надпочечнтюв. ' Суммарная очаговая доза составила 40 грей. ■ Объективный -эффект после лучевой терапии не отмечен. У двух больных достигнут лишь непродоллятельный субъективный эффект.

Характерной особенностью злокачественных опухолей надпочеч-

ников является их склонность к рецидивированию. Радикально вы полненная операция не гарантирует возникновения рецидива опухо ли. Рецидивы возникают не у всех больных. Пэ наши данным, поел 11 радикально проведенных операций в связи с опухолями иозговог слоя надпочечников рецидивы не возникали. А после 70 радикальны операций, проведенных по поводу рака коры надпочечников, рециди вы выявлены у 16 (22,8Х) больных. Частота возникновения рециди вов находится в прямой зависимости от гормональной особенност злокачественных опухолей коркового слоя надпочечников. По наш; данным, рецидивы в 2,3 раза чаще встречаются у больных горио нально-активной опухолью коркового слоя надпочечников. Рецидии опухоли в 2,3 раза чаще набдодаются после эпинефрэктоьзш.

Наш исследования показывают, что у болыйшетва больных -10 (62,5Х) - рецидивы опухоли возникают в сроки до 24 мзсяг после операции.

Анализ сроков постановки диагноза рецидива у больных с опрс деленными жалобами показал, что у всех больных диагноз устанош в сроки от 3 до 6 месяцев.

Клинические проявления рецидивов злокачественной опухо; коркового слоя надпочечников многообразны. Сшштовдв, характер! только для рецидивов опухоли надпочечников, выявить не удается.

Клиническая картина рецидивов проявлялась сочетанием изс 'ных, общих и специфических гормональных симптомов.

Боли в животе являются одним из постоянных симптомов, л; этом локализация болей всегда совпадала с локализацией опухоли ого процесса.. В наших наблюдениях боли в животе отмечались у в< больных и практически явились первык симптомом рецидива заболе: ния.

Один из ведущих симптомов, указывающий на наличие рецидив является пальпаторно определяемая опухоль, локализующаяся в

ласти удаленного надпочечника Этот симптом в наших наблюдениях отечен у 10 (62.БХ) больных.

Общие клинические проявления рецидивов злокачественных опу- / холей коркового слоя надпочечников, такие как слабость, снижение аппетита, похудение, и повышение температуры тела, могут быть выявлены при сборе анамнеза

Одним из наиболее частых симптомов сецндива была вновь появ-ляпцаяся слабость, снижение аппетита, что наблюдалось нами у 10 (62.БХ) больных.

Специфические гормональные симптомы встречались у всех больных с рецидивами злокачественных гормонально-активных опухолей коркового слоя надпочечников.

Основными в диагностике рецидивов злокачественных опухолей

/

коркового слоя надпочечников являются методы топической диагностики.

: С помощью ультразвуковой томографии обследовали 7 больных с подозрением на рецидив опухоли. У Б (71.4Х) из них четко идентифицирована опухоль.

При пневморетроперитонографии в двух случаях установлен диагноз рецидива рака левого надпочечника

С помощью рентгеновской компьютерной томографии обследовали 10 больных с подозрением на рецидив заболевания. У всех больных установлен правильный диагноз.

Ангиография произведена 9 больным с подозрением на рецидив рака коркового слоя надпочечника У всех больных установлен правильный диагноз. Обычно новообразованные сосуды при ангиографии рецидчвиых опухилэй не отол:- многочисленны, как и первичных йпу-холях, истончены, 1«енее интенсивно контрастировали и сеть их прерывист?.

Как при первичной опухоли, так и при рецидивной, хирургичес-

кий метод является единственным, позволяющим надеяться на выздоровление больного. . »

В наших наблюдениях основной причиной отказа от оперативного лечения являлось наличие отдаленных метастазов опухоли. По этой причине отказано в хирургическом лечении 6 (31,32) больным из 16. Операбельность составила 81,22, а резектабельность 68,7%

У 7 (63,61) ив 11 радикально оперированных больных выполнено удаление опухоли. В 4 (36,42) случаях удаление рецидивной опухоли коркового слоя надпочечников сопровождались удалением соседних органов.

Только у одного из 4 больных удаление соседних органов было обусловлено опухолевой инфильтрацией последних.

После операций по поводу рецидивной опухоЛГ коркового слоя надпочечников летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдалось нагноение лапаротомной раны.

Средняя продолжительность жизни оперированных больных составила 29,5+2,6 месяцев. Неоперированные больные прожили в среднем от 4 до 8 месяцев (6,8+2,1 мес.).

Хирургический метод является основным в лечении больных со злокачественными опухолями надпочечников, но рассчитывать ва полное излечение при его применении можно лишь у небольшой группы больных. Во всех остальных случаях никакое совершенствование хирургической техники и увеличение объема оперативных вмешательств не приводят к улучшению отдаленных результатов лечения. Это обусловлено прежде всего биологическими особенностями злокачественных опухолей надпочечников, его свойством раннего метастаэи-рования.

У 37 (45,72) из 81 радикально оперированного больного в различные сроки после операции возникли метастазы злокачественной опухоли надпочечников.

Как показало наш исследование, в первый год после операции метастазы возникли у 10 (27Х) Сольных, в течение 2 лет после операции они наблюдались у 21 (5,8Х), а в первые три года у 26 (70.21) Сольных. Только у б Сольных (16,2%) метастазы появились спустя б лет после операции. У одной больной метастазы возникли чэрэо 10 лет после операции.

Нага наблюдения показали, что частота возникновения метастазов находится в прямой вавискмости от исходной локализации и гормональной особенности злокачественных опухолей надпочечников. Цятастааы чагу возникают у Сольных, оперированных по поводу опухоли коркового слоя надпочечника, чей опухоли мозгового слоя, соответственно у 50Х и 18,IX оперированных больных. По насим данным, чао всего мэтаставы возникают после операций по поводу Горшнально-активных опухолей коркового слоя надпочечников. Из различных гормонально-активных злокачественных опухолей коркового слоя надпочечников метастазы чаще наблюдались после операций по поводу альдостероыы, кортнкоэстромы и андростеромы.

Такие факторы, как пол, возраст оперированных больных и сторона поражения опухолевым процессом, на частоту метастазиро-вания не влияют.

Анаша наших' наблюдений показывает, что злокачественные опухоли надпочечников обладают выраженной тенденцией к гематогенному метастаз ированиа

Одной из особенностей метаетазирования злокачественных опухолей надпочечников является появление лимфогенных метастазов после гематогенных.

Наш клинический анализ показал, что чаще всего метастазы злокачественных опухолей надпочечников после операции встречаются в легких (43,21), печени (32,IX), костях (13,5Х>, в области послеоперационного рубца (10,8%) и в другом надпочечнике

(8.022).

Клиническая картина метастазов злокачественных опухолей не.лочечииков во многом определяется локализацией процесса, поэтому жалобы больного могут быть самыми разнообразными.

При всем разнообразии клинического течения метастазов злокачественных опухолей надпочечников имеется ряд сбших симптомов, не связанных с ж локализацией, которые во многом схожи .с клиническим проявлением первичной опухоли надпочечников.

При метастазах злокачественной опухоли мозгового слоя надпочечников наблюдалась клиническая картина катехолаииновых кризов. У этих больных клинические проявления метастазов характеризовались более мягким течением гормональных признаков.

Клиническая картина метастазов различных Рормонально-актявных злокачественных опухолей коркового слоя. надпочечников оказалась аналогичной первичному заболеванию и отличалась меньшей выраженностью и отсутствием некоторых гормональных симптомое.

Несмотря на онкологическую настороженность и обилие симптомов при метастазах злокачественных опухолей надпочечников, правильный диагноз в первыо 3 месяца установлен только у 29 (78,12) из 37 больных.

В первые годы после операции по поводу злокачественной опухоли надпочечников, когда наиболее часто возникает метастазы (у 23 из 37 больных), контрольное обследование больных следует проводить каждые 6 месяцев.

Чаще всего первые симптомы метастазов выражаются в появлении небольшой слабости, , утомляемости и субфебрильной температуры. У больных оперированных по поводу различных гормонально-активных злокачественных опухолей надпочечников первыми симптомом метастазов являются вновь появление некоторых специфических гормональных признаков.

Основным методом диагностики, позволяющим своевременно обнаружить метастазы, является рентгенологическое исследование. В связи с тем, что метастазы злокачественных опухолей надпочечников поражают легкие чаше, чем другие органы, рентгенологическое исследование целесообразно начать с обследования органов грудной клетки.

Для выявления очаговых образований печени нами применялись различные методы: сканирование печени, ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография.

Применение радиоизотопного исследования ксстей обнаруживает очаги метастазов до рентгенологического обнаружения их.

В последнее время отмечается рост хирургической активности ' в • отношении больных с солитарными метастааами злокачественных опухолей надпочечников, возникающих после оперативного лечения.

Хирургические вмешательства при солитарных метастазах в легкие выполнены у 7 больных в возрасте от 36 до Б5 лет. У Б больных пронэведена плоскостная и клиновидная резекция легкого, у одной больной выполнена верхняя лобэктомия и у другой больной операция закончилась нижней лобэктомией и плоскостной.резекцией средней доли правого легкого. Продолжительность жизни у этих больных составила от 1 до 4 лет.

Нами было оперировано 4 больных о метастазами в области послеоперационного рубца.- Произведено иссечение опухоли. Продолжительность жизни у этих больных колебалась от 3 до 10 лет.

В клиниках ОНЦ РАМН было оперировано 3 больных с костными метастазами злокачественных опухолей надпочечников. Оперативные вмешательства были выполнены по поводу метастазов в ребро (2 больных) и правую ключицу. Вольней после резекции ключицы прожил егБ лет, остальные больные прожили 1 и 1,6 года.

В наций клинике прооперировано 3 больных с метастазами рака

надпочечника в другой надпочечник. Всей Сольный произведена радикальная операция -. удаление метастатической опухоли надпочечника. Продолжительность жизни Сольных составила от 2 до 4 лет.

Приведенные нами данные показывает, что сам факт обнаружения солитарного метастаза злокачественной опухоли надпочечника служит показанием к операции, которой, однако, должно предшествовать тщательное и всестороннее обследование больного, ■ направленное на выявление других очагев метастазирования.

Наш клиничеашй опит показывает, что современные йозможнос-ти химио- и лучевой терапии в лечении метастазов злокачественных опухолей ограничены.

Анализ продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями надпочечников независимо от вида лечения показывает, что пятилетняя выживаемость составляет 23,6+4,ОХ и больше половины (52,5%) больных умирает в первые три года с момента установления диагноза и лечения.

Анализ выживаемости в зависимости от гистологической структуры независимо от вида лечения показал, что существенных различий в продолжительности жизни больных раком коры надпочечника и злокачественной феохромоцитомой не выявлено. Трехлетняя выживаемость при раке надпочечника и злокачественной феохромоцитоме составили соответственно 45,9+4,5 и 28,5+17,0% (р>0,05).

Анализе выживаемости больных в зависимости от видов лечения показал, что после хирургического лечения 3 года дожили 69,2+5,0%, а 5 лет - 37,6+6,¡а больных.

66,7% больных, получивших лекарственную терапию, умерли от прогрессирования заболевания в течение первого года.

Выживаемость на первом году наблюдения в группе больных, получивших симптоматическое лечение, составила 19,0+8,5%. В течение 1,5-2 лет все эти больные умерли.

При анализе выживаемости радикально оперированных больных установлено, чго гистологическая структура (рак коры или злокачественная феохромоцитома), гормональная особенность опухоли, объем оперативного вмешательства (эпинефрэктомия или комбинированная операция), сторона (левый или правый надпочечник) поражения надпочечника опухолью и пол Сольного существенного влияния на прогноз заболевания не оказывают (р>0,05).

Прогноз у больных до 30 лет хуга, чем в остальных возрастных Группах.

При анализе выживаемости в зависимости от стадии заболевания установлено, что трехлетняя выживаемость у больных II и III стадий составила соответственно 76,2+б,5Х и 59,7+9,X, а пятилетняя соответственно 41,9+9,0 и 33,7+10,3 (разницы статистически не достоверны, р>0,05).

. Таким образом, злокачественные опухоли надпочечников является редко встречающимся заболеванием. Разнообразность симптоматики обусловливает трудности ранней диагностики. Результаты лечения аависят .от своевременной диагностики, для чего необходимо последовательное проведение комплексного обследования. Основным видом лечения злокачественных опухолей надпочечников является хирургическое удаление опухоли, даицэе наилучшие отдаленные ре-вультаты лечения.

ВЫ ВОДЫ

1. Клиника влокачэствошшх опухолей надпочечников отличает-оя крайней варчаСе,)ц>нсстьг, наличием различных вариантов течения ц формированием отдельных скмптоиоиоиммксов, сходных с другими айболеваншад, что создает объективные трудности для ранней диагностики. Б 26% случаев больные поступают в клинику с IV стади-

ей заболевания.

2. При возникновении влокачественкых опухолей надпочечников, независимо от основных морфологических форм их (рак кор| надпочечников, феохромобластома и др.). во всех случаях измени лась регуляция функциональной активности как мозгового, так : коркового слоя надпочечника. Степень нарушения функционально активности зависела от того, из какого слоя надпочечника разви валась опухоль.

3. Определение концентрации кортизола в сыворотке крови к суточной экскреции с мочой 17-КС являются достаточно надежным тестами при дифференциальной диагностике гормонально-активных гормонально-неактивных злокачественных опухолей надпочечников Определение экскреции с мочой катехоламинов АГ'КА, и ДА являете совершенно необходимым тестом при дифференциальной диагностик феохромоцитомы, особенно злокачественной феохромоцитомы.

4. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томографи: являются высокоинформативными методами диагностики влокачестве! ных опухолей надпочечников. Чувствительность метода зависит < размеров опухолей и составляет при УЗТ 68,4Х и при РКТ - 85.6Х.

5. фи больших размерах злокачествэиных опухолей надпочеч ников сгнш информативным методом диагностики является ангиогр фия, чувствительность которой составляет 91,7Х. Ангиография по воляет оценить взаимоотношения новообразования с ыагистральны сосудами и соседними органами.

6. Пунукционная биопсия опухолей надпочечников под контре леи УЗТ или КТ является завершающим зталом дифференциальной я агностики, так как она позволяет получить дооперационпую мор4 логическую верифшеацио.

7. Разработанная нами последовательность диагностичесю процедур при комплексном обследовании больных с подозрением

злокачественную опухоль надпочечников позволяет рационально использовать сусестаую-з:э диагностические методы (гормональное исследование, УЗТ, РКТ, ангиография и пункционная биопсия), благодаря чему сокращается сроки обследования больных.

8. Штодоы выбора о лечении олокачественна опухолей надпо-чэчлкков является оперативное выпательство. Операбельность сослала 68,ЗХ, а резектабельность 61.6Х. Операбельность и реэек-?сбельность вавкеит от исходной локалнзгаши влокачественных опухолей и их гормональной особенности.

9. Среди радикальных операций по поводу злокачественных опухолей надпочечников в 46,6Х случаев они носили комбинированный характер, т.е. производилась резекция либо удаление одного или нескольких соседних органов (почка, селезенка, поджелудочная Ееяеза и др.). При этом только в 13,IX случаев выявлено истинное прорастание опухоли в соседние органа Тесная связь опухоли надпочечников с окружающими органами не должна явиться причиной для отказа от оперативного лечения. Послеоперационная летальность при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей надпочечников составляет 10Х.

10. Рецидивы злокачественных опухолей коркового слоя надпо-чэчайков после радикальных операций выявлены у 22,ВХ больных. Из них у 62,6Х больных рецидивы возникли в сроки до 24 месяцев после операции. Частота возникновения рецидивов злокачественных

опухолей надпочечкюсов зависит от исходной локализации и гомо-

- / шальной особенности первичной опухоли. Наиболее эффективным методом лечения рецидивов является хирургическое лечение. Средняя продслЕитодыгасть кивни радикально оперированных Сольных составила 29,6+2,6 «сацпв. Нзоперкрсгглш? больные прожили в среднем 6,8+2,1 вэсац.

И. У 45,7% радикально оперированных больных в различные

сроки после операции возникли метастазы злокачественных опухолей надпочечников. Частота возникновения метастазов зависит от исходной локализации и гормональной особенности первичной опухоли/ Чаще всего метастазы встречались в легких" (43,22), печени (32,12), костях (13,52), области послеоперационного рубца (10,82) и другом надпочечнике (8,022) и др. В первые три года после операции метастазы появились у 70,22 Сольных. Поэтому диспансерное наблюдение в течение первых двух лет должно проводиться каждые 6 месяцев с обязательным исследованием вьоеуказанных органов.

12. Солитарные метастаэЫ злокачественных опухолей надпочечников являются показанием для их хирургического лечения. Лучше результаты получены при удалении легочных и ийплантационных мэ-тастазов. Отдаленные результаты лечения зависят от сроков между удалением метастазов и произведенной эпинефрзктомией. .

1а Химиотерапия и лучевое лечение злокачественных опухолей надпочечников и их метастазов в настоящее время малоэффективны. 56,72 больных, получивших лекарственную терапию умерли от прогрессировал ия заболевании в течение первого года.

14. Пятилетняя выживаемость больных со злокачественными опухолями надпочечников после радикального хирургического лечения составила 37,8+6,22. При анализе выживаемости радикально оперированных больных установлено, что гистологическая структура, гормональная особенность опухоли, объем оперативного вмешательства, сторона поражения гздпочечника опухолью и пол пациента существенного влияния на прогноз заболевания не оказывают (р>0,05). Прогноз у больных до 30 лет хуяе, чем в остальных возрастных группах.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

■1. Ультразвуковая томография в диагностике злокачественных новообразований надпочечников, (соавт. Г. Т. Миронова, О. Я Каыаева, А: А. Клименков, А. Л Канцалиев). Рукопись депонирована в ГЦНМЕ 10.03.1994 г. Регист. N Д-23969.

2. Информативность ангиографического исследования в диагностике злокачественных новообразований надпочечников, (соавт. Г. А. Кучинский, А. Е Итин, А. Л. Канцалиев). Рукопись депонирована в ГЦНМВ. 03.10.1994 г. Регистр. N Д-24313.

3. Информативность рентгеновской компьютерной томографии в диагностике злокачественных новообразований надпочечников, (соавт. А. Б. Лукьяеченко, А. К Итин, А, Л. Канцалиев). Рукопись депонирована в ГЦНМБ. оа 10.1994 г. Регистр. N Д-24314.

4. Морфологическая характеристика злокачественных новообра-вованнй надпочечников. (соавт. Н. А. Пробагова, Е. А. Смирнова, А. Л Канцалиев). Рукопись депонирована в ГЦНЫЕ 03.10.1994 г. Регистр. N Д-2431 б.

Ь. Оперативные доступы к опухолям надпочечников, (соавт. А. А. Клименков, А. Е Итин, А. Л Канцалиев). Рукопись депонирована в ГШШБ. 03.10.1994 г. Регистр. М Д-24316.

6. Роль пункционной биопсин в диагностике злокачественных опухолей надпочечников.// Вестник Кабардино-Балкарского Государственного Университета. Серия "Шдицинские науки", вцлуж I. 1994 г. с. 90-91. (соавт. А. А. Клименков, А. Л Канцзлиев).

7. Хирургическое лечение больных со злокачественными новообразования ми надпочечников, (соавт. А. А. Клименков, А. Л. Канцалиев). Рукопись депонирована в ГЦНМЕ 10.03.1994 г. Регистр. N

Д-23970.

8. Исследование гормонального статуса больных со вдокачест-венными новообразованиями надпочечников, (соавт. Н. Е. Куолинс-кий). Рукопись депонирована в ГЦНМВ. 06.01.1095 г. Регистр. I Д- 24438.

9. Рецидивы влокачественных опухолей надпочечников и их лечение. Рукопись депонирована в ГЦНМН 06.01.1995 г. Регистр. I Д-24437.

10. Цэтаставы влокачественных новообразований надпочечников и их лечение. Рукопись депонирована в ГЦНШ. 06.01.1905 г. Ре гистр. N Д-24436.

И. Отдаленные результаты лечения больных со о ло качает венными новообразованиями надпочечников и их вавйсншсть от равлич ных факторов. Рукопись депонирована в ГЦНМВ. 06.01.1995 г. Ре гистр. N Д-24436.

12. Dia?nostio and Treatront of the Hormonal Inactive Adrenal Cortex Cancer.// International Cancer Cjnjress 1994, ho Delhi, India, 30 oktober - 5 noventer 1994, p,211. (A.A.Klimjr kov, A. It in, A. Kantzaliev).