Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Популяционные факторы риска и клинические факторы прогноза при меланоме кожи на моделях Хабаровского и Алтайского краев

ДИССЕРТАЦИЯ
Популяционные факторы риска и клинические факторы прогноза при меланоме кожи на моделях Хабаровского и Алтайского краев - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Популяционные факторы риска и клинические факторы прогноза при меланоме кожи на моделях Хабаровского и Алтайского краев - тема автореферата по медицине
Марочко, Андрей Юрьевич Барнаул 2011 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Популяционные факторы риска и клинические факторы прогноза при меланоме кожи на моделях Хабаровского и Алтайского краев

На правах рукописи

Марочко Андрей Юрьевич 4854048

ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ МЕЛАНОМЕ КОЖИ НА МОДЕЛЯХ ХАБАРОВСКОГО И АЛТАЙСКОГО КРАЁВ

14.01.17 -хирургия 14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 ОЕЗ 2011

Барнаул-2011

4854048

' Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава», ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», в Алтайском филиале «Российского онкологического центра им. H.H. Блохина РАМН»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович, доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Фёдорович, доктор медицинских наук, профессор Косых Николай Эдуардович. Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Церенович, доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор Пушкарёв Сергей Владимирович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « » _ 2011 г. в 10.00 ч. на заседании

диссертационного совета Д.208.002.02 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан « »_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важным направлением в познании причин возникновения злокачественных опухолей у человека является изучение особенностей их распространения во времени и пространстве. Популяционные исследования способствуют поиску новых методов личной и общественной профилактики и необходимы для правильной организации противораковой борьбы (Чаклин А.В., 1990).

Меланома кожи (МК) относится к опухолям с высокой территориальной вариабельностью распространения (MacKie R. М., et al., 2009). В последние десятилетия в большинстве стран риск возникновения МК вырос в 3-5 раз (Мерабишвили В.М., 2006; Markovic S. N.. et al., 2007).

В настоящее время установлено значение солнечной радиации и ультрафиолетового излучения для развития МК (Ivry G. В. et al., 2006; Moan J. et al., 2008; M.B. Veierod M.B. et al., 2010). Вместе с тем, остаётся малоизученным влияние других климатических факторов (температурный режим, влажность воздуха и т.д.) на риск возникновения опухоли. Оценить их воздействие, как по отдельности, так и в комплексе, возможно с помощью географических информационных систем (ГИС). Их использование значительно расширяет возможности медико-географического анализа и в последние годы применяется отечественными и зарубежными учёными при проведении исследований в области медицины (Косых Н.Э. с соавт., 2008; Новикова О.Ю., 2008).

Кроме того, до настоящего времени остаётся малоизученной роль таких факторов внешней среды, как состояние атмосферного воздуха, загрязнение среды обитания (почвы, подземных и поверхностных вод, продукции растениеводства) солями тяжёлых металлов и продуктами распада радиоактивных элементов.

Улучшение отдалённых результатов лечения злокачественных опухолей является одной из важнейших задач онкологической службы. Это положение в полной мере относится и к МК. Одним из направлений является использование особенностей клинического течения МК с учётом половой и

возрастной принадлежности пациентов, при различных локализациях и степени распространённости опухоли для определения прогноза заболевания (Crocetti Е. et al., 2006; Markovic S. N. et al., 2007; Spatz A. et al., 2010).

В настоящее время имеется большое число работ, посвященных изучению влияния ряда факторов (тендерный, возрастной, локализация, стадия процесса, наличие изъязвления) на течение МК (Enguidanos N. Е. et al., 2005; Scoggins С. R. et al., 2006; Lasithiotakis K. et al., 2008; Uehara S. et al., 2009; Anger M. et al., 2010). Однако до сих пор остаются малоизученными распространение в популяции и особенности клинического течения МК возникших на фоне пигментных невусов и на внешне неизменённой коже.

Россия относится к странам с невысокой заболеваемостью МК, однако её частота на различных территориях отличается. Несмотря на доступность опухоли для диагностики, у 27,2% - 29,2% впервые выявленных больных установлены третья и четвёртая стадии заболевания (Петрова Г.В. с соавт., 2006; Чиссов В.И. с соавт., 2010).

По рейтингу стандартизованных показателей заболеваемости МК среди отдельных регионов страны Хабаровский край занимал 15 место, Алтайский край - 35 место (Петрова Г.В. с соавт., 2006). Территориальные различия касаются и частоты запущенных форм, составляющих 26,3% и 18,0% соответственно (Чиссов В.И. с соавт., 2010).

В связи с этим проведение комплексного исследования, включающего изучение особенностей распространения МК на территориях Хабаровского и Алтайского краёв, не только отличающихся друг от друга своими географическими характеристиками, но и включающих различные природно-климатические зоны, анализ воздействия, как природно-климатических, так и антропогенных факторов внешней среды на риск возникновения новообразования, а также изучение клинических факторов прогноза и их взаимного влияния на выживаемость при МК представляет не только научный интерес, но имеет и большое практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить региональные особенности распространённости и риска возникновения меланомы кожи, её взаимосвязи с неблагоприятными экзогенными факторами и климатическими особенностями, установленными с помощью географической информационной системы, а также оценить прогноз выживаемости больных на основе однофакторного и регрессионного анализов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ ]. Изучить общую и повозрастную заболеваемость меланомой кожи, их тенденции в Хабаровском и Алтайском краях, особенности распространения меланомы кожи в медико-экологических зонах Хабаровского края, в медико-территориальных и почвенно-климагических зонах Алтайского края.

2. Определить характер и степень влияния различных климатических факторов на заболеваемость меланомой кожи на модели Хабаровского края с помощью корреляционно-регрессионного анализа геоинформационной системы, включающей различные климатические кластеры.

3. Выявить, на модели Алтайского края, взаимосвязь заболеваемости меланомой кожи с различными факторами окружающей среды: содержанием озона и загрязнением атмосферного воздуха; неблагоприятным качеством поверхностных и подземных вод; увеличенным содержанием в почвах тяжелых металлов - никеля, кадмия, свинца, ванадия, меди, хрома и фтора; аномальной природной радиоактивностью; повышенным содержанием радионуклидов (Cs, Sr) в почве и продукции растениеводства.

4. Изучить распространённость меланомы кожи, возникшей на фоне пигментного невуса и внешне неизменённой коже (de novo) в различных возрастных группах, их особенности течения и выживаемость больных, а также роль травмы в онкогенезе меланомы кожи.

5. Осуществить анализ выживаемости больных меланомой кожи с учётом возрастной и тендерной принадлежности, локализации, распространённости опухоли, наличию изъязвления.

6. Оценить характер и степень влияния на выживаемость при меланоме кожи возраста больных, уровня инвазии, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, связи с предшествующим пигментным невусом, травмы предшествующего пигментного образования или места возникновения новообразования, длительностью существования меланомы по данным анамнеза, степенью пигментации и наличия изъязвления при различных локализациях опухоли (верхние и нижние конечности, туловище) с помощью регрессионного анализа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено наличие различий в распространённости меланомы кожи у жителей двух регионов - Хабаровского и Алтайского краёв, обусловленных половозрастными особенностями, на фоне общей для обоих регионов тенденции к росту заболеваемости, преимущественно у лиц старше 60 лет, с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах. Впервые с помощью географических информационных систем, с применением корреляционно-регрессионного анализа выявлена взаимосвязь высокого риска возникновения меланомы кожи с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов: среднемесячной влажности, средней месячной температуры и повторяемости пасмурного неба в июле месяце, а также среднего годового испарения. Установлена взаимосвязь высоких уровней заболеваемости меланомой кожи с низким содержанием озона в атмосфере, загрязнением атмосферного воздуха, увеличенным содержанием в почве никеля и свинца. Впервые определены особенности распространения в популяции меланом кожи возникших на месте пигментного невуса и de novo: преобладание у лиц в возрасте до 50 лет невогенных меланом, а после 60 лет - развившихся de novo, высокая частота предшествующей травмы при невогенных опухолях при отсутствии половых различий в частоте обеих форм меланомы. Установлено, что имеются различия в значении отдельных прогностических факторов у мужчин и женщин, а также при различных локализациях

меланомы кожи. Определены факторы прогноза, оказывающие влияние на выживаемость, как у мужчин, так и у женщин независимо от локализации опухоли: уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, возраст пациента и изъязвление опухоли.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Для раннего выявления меланомы кожи целесообразно определять территории с высоким риском заболеваемости ими с помощью климатической географической информационной системы. Целесообразно формировать группы высокого риска возникновения меланомы кожи с учётом возраста старше 60 лет, проживания на территории с низким содержанием озона в атмосфере, её загрязнением и повышенным содержанием в почве никеля и свинца. При прогнозе неблагоприятного течения заболевания следует учитывать локализацию опухоли, возраст пациента, уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, связь меланомы кожи с предшествующим пигментным невусом, степень пигментации и наличие изъязвления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлены различия в распространённости меланомы кожи у жителей Хабаровского и Алтайского краёв, обусловленные половозрастными особенностями, на фоне общей для обоих регионов тенденции к росту заболеваемости, преимущественно у лиц старше 60 лет, с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах, у женщин.

2. Выявлена взаимосвязь возраста больных и фона, на котором развилась меланома кожи: преимущественное возникновение невогенных меланом у лиц в возрасте до 50 лет, и меланом de novo - в возрастной группе 60 лет и старше.

3. Определена взаимосвязь риска возникновения меланомы кожи с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов: среднемесячной влажности, средней месячной температуры и повторяемости пасмурного неба в июле месяце, а также среднего годового испарения.

4. . Выявлена взаимосвязь высокого риска возникновения меланомы кожи в зонах с низким содержанием озона в атмосфере и её загрязнением, повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

5. Установлены различия в значении отдельных прогностических факторов у мужчин и женщин, а также при различных локализациях меланомы кожи. У мужчин прогноз ухудшается при локализации опухоли в области головы и шеи, у женщин - при меланоме кожи, возникшей de novo, а при меланоме кожи нижних конечностей - при изъязвлении опухоли и её местоположении на стопах. При локализации новообразования на коже верхних конечностей прогноз улучшается при возникновении меланомы на месте пигментного не-вуса и его травме. К факторам прогноза, оказываюшим влияние на выживаемость, как у мужчин, так и у женщин независимо от локализации опухоли относятся". уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, возраст пациента и изъязвление опухоли.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на 5 съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент, 2008г.), на б съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Душанбе, 2010), на научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (г. Барнаул, 2008г.), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 2009г.), на научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» (г. Барнаул, 2010г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии в Дальневосточном регионе» (г. Хабаровск, 2009г.), на 9 международном конгрессе «Доказательная медицина - основы современного здравоохранения» (г. Хабаровск, 2010г.), на научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на терри-

тории Дальневосточного региона» (г. Хабаровск, 2008г.), на конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» посвященной 75-летию города Комсомольска-на-Амуре (г. Комсомольск-на-Амуре, 2007г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Хабаровского краевого онкологического диспансера и организации онкологической службы в Хабаровском крае «Современные принципы профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований» (г. Хабаровск, 2008г.). По результатам проведенного исследования опубликована 31 работа.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 261 странице печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Указатель литературы содержит 294 источника, из которых 96 отечественных и 198 иностранных. Текст иллюстрирован 64 таблицами и 87 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены материалы дескриптивного исследования, посвященного изучению особенностей распространения меланомы кожи (МК) на различных территориях Хабаровского и Алтайского краёв, исследования влияния ряда факторов внешней среды на заболеваемость МК и определения клинических факторов прогноза при МК.

Для изучения особенностей распространения МК была создана база данных о случаях заболевания МК населения Хабаровского и Алтайского краёв за период с 1990 по 2008г.г., включающая 2991 случай заболевания МК, в том числе 1113 случаев - в Хабаровском крае (403 мужчины и 710 женщин) и 1878 - в Алтайском крае (685 мужчин и 1193 женщины). Соотношение мужчин и женщин составило: в Хабаровском крае 1:1,76; в Алтайском крае - 1:1,74.

Изучение территориальных особенностей распространения МК в Хабаровском крае нроведено путём изучения заболеваемости в г. Хабаровске, г. Комсомольске-на-Амуре и объединённых вместе районах края. При этом было

установлено, что 55,4% больных (57,6% мужчин и 54,2% женщин) являлись жителями краевого центра. В рассматриваемом периоде в краевом центре проживало 38,5% мужского и 40,0% женского населения края.

Кроме того, было проведено изучение особенностей распространения МК у населения районов Хабаровского края, объединённых в медико-экологические зоны (МЭЗ): Северо-Восточная, Западная, Нижне-Амурская, Средне-Амурская, Прибрежная, Южная.

Изучение особенностей территориального распространения МК в Алтайском крае было проведено по материалам краевого канцер-регистра, содержащего сведения о 1583 больных МК (599 мужчин и 984 женщин) зарегистрированных в 1994-2008г.г. Территория края была условно разделена на пять медико-территориальных зон (МТЗ): Барнаульская, Алейская, Славгородская, Рубцовская, Бийская. Город Барнаул рассматривался отдельно. В изучаемом периоде 31,6% больных мужчин и 29,4% - женщин были жителями г. Барнаула, при этом в краевом центре проживало 24,2% мужчин и 25,3% женщин Алтайского края.

Кроме того, анализ заболеваемости проводился с учётом деления Алтайского края на почвенно-климатические зоны (ПКЗ): Кулундинская, Алейская, Приобская, Центральная и Предгорная. У жителей районов, объединённых в ПКЗ, было выявлено 1105 случаев заболевания МК (410 мужчин и 695 женщин).

Было проведено сравнительное изучение краевых особенностей распространённости МК за период с 1990 по 2008г.г. Отдельно, в сравнительном аспекте, был проведен анализ заболеваемости МК жителей двух краевых центров - городов Барнаула и Хабаровска в 1994-2008г.г.

Стандартный статистический анализ распространения МК заключался в расчете повозрастных и стандартизованных (по «мировому стандарту» населения) показателей заболеваемости (IRst) и ошибки IRst- Анализ тенденций заболеваемости проводился путем прямолинейного выравнивания фактических

показателей. Статистическая значимость тренда определялась путём расчета коэффициента аппроксимации (Я2). Тенденция считалась статистически значимой при Я2>0,3 (р<0,05). Для каждого тренда рассчитывались среднегодовые темпы прироста показателей заболеваемости.

В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между группами использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала (95% Д.И.) Полученные результаты были обработаны с помощью метода вариационной статистики с определением показателя вероятности разницы по таблице Стьюдента. Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.

Изучение влияние комплекса климатических факторов на распространение МК в популяции было изучено на модели Хабаровского края с помощью созданной климатической географической информационной системы (ГИС). Для работы были использованы карты Хабаровского края, характеризующие климатический режим по следующим параметрам: 1. Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в январе (% дней); 2. Число пасмурных дней по общей облачности в году (%); 3. Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в июле (% дней); 4. Средняя месячная температура воздуха в июле; 5. Количество осадков в году; 6. Абсолютный минимум температуры воздуха в январе; 7. Средняя месячная температура воздуха в январе; 8. Годовой радиационный баланс (МДж/м2); 9. Годовая суммарная солнечная радиация (МДж/м2); 10. Годовая поглощённая коротковолновая радиация (МДж/м2); 11. Среднее годовое испарение; 12. Среднемесячная относительная влажность воздуха в июле.

Территориальные изменения климатических параметров были представлены в виде изолиний. Кроме того, была использована карта с расположением всех населенных пунктов.

На климатические карты налагалась координатная сетка, при этом вся карта разбивалась на квадраты 50x50 км. В каждом квадрате рассчитывались средние значения соответствующих климатических параметров. Аналогичная координатная сетка налагалась и на карту с расположением населенных пунктов. Была проведена нумерация всех квадратов, всего - 1600.

Карты сканировались. Далее составлялась электронная таблица, в которой каждому квадрату соответствовала конкретная строка, а каждому из 12 климатических параметров - столбец. Кроме того, в таблицу заносились координаты каждого квадрата. Полученная таким образом таблица использовалась для кластерного анализа с последующей проверкой полученных результатов дискриминантным анализом. В результате было сформировано 10 кластеров со сходными климатическими параметрами. Следует отметить, что границы кластеров не совпадали с границами административных районов края. В ряде районов встречались кластеры трёх типов. В тоже время в кластере №4 находился только один населённый пункт, в связи, с чем этот кластер из исследований был исключён. Был проведен расчет коэффициентов парной корреляции между отдельными климатическими факторами.

На следующем этапе в каждом из пронумерованных квадратов, отнесённых к тому или иному кластеру, определялось количество населённых пунктов, численность проживающего в них населения (человеко-лет) и общее число случаев заболевания МК в периоде с 1990-2007г.г. В исследование вошли данные о 1025 случаях заболевания (из 1038 случаев МК за вышеуказанный период - 98,7%).

Для изучения влияния климатических факторов были рассчитаны коэффициенты парной корреляции с уровнями заболеваемости МК населения, проживающего на территории различных кластеров. .

Для оценки связей между заболеваемостью МК и комплексом климатических факторов был также использован анализ методом множественной ли-

нейной регрессии с построением регрессионных моделей. Определялся вклад факторов (Хп) в формирование выходного параметра (У).

Все расчеты проведены с помощью статистических пакетов Matlab 6.0 и SPSS. Работа по созданию климатической ГИС выполнена в сотрудничестве с коллективами лаборатории медицинской информатики Вычислительного центра ДВО РАН и лаборатории геоинформационных систем НИИ тектоники и геофизики ДВО РАН.

Изучение влияния неблагоприятных факторов внешней среды на заболеваемость МК было проведено на модели Алтайского края за пятнадцатилетний период с 1994 по 2008г.г. В качестве неблагоприятного состояния атмосферного воздуха рассматривались: содержание озона в атмосфере <360 Доб-сонов и превышение предельно допустимых норм загрязнения атмосферного воздуха (более 200000 т/км2). Было проведено изучение влияния неблагоприятного состава поверхностных вод, в том числе повышенного содержания в поверхностных водах свинца, цинка, меди, молибдена, мышьяка и фтора; неблагоприятного качества подземных вод, включающего повышенный минеральный остаток и повышенное содержание свинца, железа, марганца. В качестве возможных факторов риска рассматривалось влияние повышенного содержания тяжёлых металлов, никеля, кадмия, свинца, а также ванадия, меди, хрома и фтора в почве и аномальной природной радиоактивности, с повышенным содержанием радионуклидов (Cs, Sr) в почве и продукции растениеводства в 1979-1990г.г.

Для этого были выделены две группы населения: основная и сравнения. Основная группа включала население, проживающее на территориях, на которых отмечались неблагоприятные факторы. В группу сравнения входило все оставшееся население Алтайского края, проживающее на территориях, где этих факторов не было.

С целью изучения влияния различных клинических факторов на выживаемость больных МК была сформирована объединённая база данных, вклю-

чающая 1325 пациентов, находившихся на лечении в 1990-2003г.г., в том числе 864 случая заболевания в Алтайском крае (66,6% заболевших в крае) и 461 случай - в Хабаровском крае (60,6% от общего числа больных). Среди больных было 490 мужчин (37,0%) и 835 женщин (63,0%). Соотношение по полу -1:1,7. Для определения стадии заболевания использовалось 5-е издание TNM-классификации злокачественных опухолей 1997г. При этом для оценки степени распространения первичной опухоли учитывался уровень инвазии МК по W. Clark. Проведенное хирургическое лечение включало иссечение МК в общепринятых границах и удаление регионарных лимфатических узлов при доказанном метастатическом поражении их или подозрении на таковое.

Судьба всех больных прослежена до 01.01.2009г. Изучение 5-летней выживаемости проведено во всей группе пациентов. Анализ 10-летней выживаемости выполнен у 587 больных (226 мужчин и 361 женщины). С использованием объединённой базы данных изучено влияние на выживаемость больных пола, возраста, стадии заболевания, уровня инвазии и локализации опухоли.

Отдельно на материалах Хабаровского края (166 мужчин и 295 женщин) изучено прогностическое значение таких факторов, как наличие изъязвления опухоли, локализация на различных отделах туловища и нижних конечностей, поражение лимфатических узлов и внутренних органов при отсутствии выявленного первичного очага. С целью изучения влияния возникновение опухоли на фоне пигментного невуса или de novo, 430 больных с первичной МК на основании данных анамнеза были разделены на следующие группы:

1. МК, развившаяся на месте врожденного невуса- 108 случаев (25,1%);

2. МК, развившаяся на фоне приобретенного, существовавшего более 10 лет невуса-81 пациент (18,8%);

3. МК, возникшая на неизмененной коже, с длительностью анамнеза до 5 лет - МК de novo - 192 больных (44,7%). При этом следует отметить, что 87,5% больных МК de novo обратились за медицинской помощью в течение первых 2 лет от момента появления новообразования;

4. МК с длительностью существования пигментного образования от 5 до 10 лет - 49 пациентов (11,4%).

Больные, у которых МК развилась на фоне врождённого или существовавшего более 10 лет пигментного невуса были объединены в группу невоген-ных МК (189 случаев - 44,0%).

С целью изучения влияния различных клинических факторов рассчитаны показатели общей 5- и 10-летней выживаемости и ошибки показателей.

Для однофакторного анализа выживаемости использовались методы Kaplan-Meier, критерии Log-Rank, Gehan's Wilcoxon Test. Уровень статистической значимости принят р< 0.05. Для определения характера влияния изучаемых клинических факторов, и оценки их вклад в выживаемость применялся анализ множественной линейной регрессии с построением регрессионных моделей. Статистический анализ и графический дизайн результатов выполнен в пакете программ "Statistica Microsoft Windows" версия 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В 1990-2008г.г. среднегодовые IRSt составляли в Хабаровском крае 3,2(±0,1)%ооо, в Алтайском крае 2,8(±0,1) %ооо. ОР возникновения МК в Алтайском крае, в сравнении с Хабаровским краем - 0,97 (0,90-1,05). В течение 1990-2008г.г. в обоих краях отмечалась статистически значимая тенденция к росту заболеваемости (р<0,05). Среднегодовые темпы прироста IRSt были несколько выше в Хабаровском крае - 4,6% против 3,3% - в Алтайском крае.

На обеих территориях женщины болели чаще мужчин. Среднегодовые IRsT У мужчин, проживающих на территории Алтайского края, составляли 2,5(±0,1)%ооо, у женщин - 3,1(±0,1)%ооо, а у жителей Хабаровского края: 2,8(±0,1)%ооо и 3,6(±0,1)%#ооо соответственно. Как у мужчин, так и у женщин различия не были статистически значимыми. ОР возникновения МК в Алтайском крае в сравнении с Хабаровским краем у мужчин был 1,02 (0,90-1,15), а у женщин - 0,93 (0,85-1,02). В сравне-

нии с мужчинами ОР возникновения опухоли у женщин Алтайского края составлял 1,54 (1,41-1,70), в Хабаровском крае - 1,69 (1,50-1,91).

В рассматриваемом периоде у мужчин и женщин на обеих территориях отмечался статистически значимый рост заболеваемости, однако у жителей Хабаровского края он был выражен в большей степени. Среднегодовые темпы прироста П18Т составили соответственно у мужчин 5,5% и 3,8%, у женщин - 4,0% и 3,2%.

С возрастом частота МК увеличивалась и наиболее высокие уровни заболеваемости у представителей обоих полов на двух территориях наблюдались в возрастной группе 70 лет и старше.

Проведенный расчёт ОР возникновения МК у мужчин и женщин Алтайского края в сравнении с жителями Хабаровского края выявил существенные различия в возрастном распространении опухоли. У мужчин Алтайского края ОР был выше в возрастных группах 0-19 лет - 12,62 (1,74-91,6) и 20-29 лет-2,54 (1,21-5,34). И ниже в группах 50-59 лет-0,71 (0,55-0,92), 60-69 лет - 0,63 (0,49-0,82) и 70 лет и старше - 0,72 (0,54-0,95). У женщин существенные различия отмечались только в возрасте 60-69 лет -0,79 (0,65-0,96) и 70 лет и старше - 0,73 (0,60-0,89).

Как в Алтайском, так и в Хабаровском крае в 1990-2008г.г. отмечался статистически значимый рост заболеваемости у мужчин и женщин в возрасте 60 лет и старше. При этом среднегодовые темпы прироста показателей в Хабаровском крае были выше как у мужчин - 12,1% против 9,8% в Алтайском крае, так и у женщин - 9,1% и 5,2% соответственно. Всего на долю лиц в возрасте 60 лет и старше приходилось 44,9% больных МК в Алтайском и 44,2% -в Хабаровском крае. В течение 19 лет в Хабаровском крае наблюдался рост числа лиц мужского пола указанной розрастной группы среди больных МК (р<0,05). У женщин, и среди населения Алтайского края подобной тенденции не было.

У мужчин Алтайского края в возрастной группе 0-29 лет отмечалась тенденция к снижению заболеваемости (р<0,05).

В Хабаровском крае наиболее высокие уровни заболеваемости МК наблюдались у жителей г. Хабаровска. Среднегодовые т5Т составляли 4,0(±0,3)%ооо - у мужчин и 4,6(±0,2)%ооо - у женщин, они были существенно выше, чем в г. Комсомольске-на-Амуре [2,2(±0,3)%ооо и 2,8(±0,3) %ооо соответственно; р<0,01] и у населения районов края [2,0(±0,2)%ооо и 2,9(±0,2)%ооо соответственно; р<0,01]. При этом половые различия были невыраженными (р>0,05). ОР возникновения МК у мужчин и у женщин был выше средне-краевого [1,50(1,27-1,76) и 1,36(1,20-1,53) соответственно]. В 1990-2008г.г. статистически значимый рост заболеваемости наблюдался как у мужчин, так и у женщин. Среднегодовые темпы прироста П^т составляли 4,0% и 7,1% соответственно. Причём у женщин они были выше, чем в целом по краю. За 19 лет доля женщин-хабаровчанок, среди общего числа больных МК, существенно увеличилась (р<0,05). У лиц мужского пола такой тенденции выявлено не было.

В 1990-2008г.г. в районах Хабаровского края проживало 42,9% мужского и 40,2% женского населения, на их долю приходилось соответственно 27,3% и 29,3% заболевших МК. Изучение особенностей территориального распространения МК в крае показало, что, несмотря на большую протяжённость Хабаровского края с севера на юг, территориальные различия в частоте МК были невыраженными.

В Алтайском крае самые высокие Ш8Т также отмечались у жителей краевого центра; 3,7(±0,3)%ооо - у мужчин и 3,7(±0,2)%ооо - у женщин. ОР возникновения МК в г. Барнауле был выше средне-краевого и составлял у мужчин - 1,31 (1,11 - 1,54), у женщин - 1,16 (1,02 - 1,33). Наиболее существенное превышение ОР отмечалось у мужчин в возрастных группах 0-29 лет- 1,82 (1,28-2,59).и 60-69 лет - 1,48 (1,02-2,16), у женщин - в 50-59 лет - 1,45 (1,11-1,91) и 70 лет и старше - 1,40 (1,08-1,80). При этом половые различия в частоте опухоли были невыраженными.

Среди населения отдельных МТЗ Алтайского края самые высокие Шзт выявлены у мужчин, проживающих в Бийской МТЗ - 3,3(±0,3)

%ооо. Они были существенно выше, чем в Барнаульской [2,3(±0,2)%ооо; р<0,05], Алейской [2,3(±0,3)%ооо; р<0,05], Славгород-ской [2,0(±0,3)%ооо; р<0,01] и Рубцовской МТЗ [2,0(±0,2)%ооо; р<0,01], и существенно не отличались от Ш5Т мужчин г. Барнаула. У женщин, проживающих в отдельных МТЗ, существенных различий в частоте МК отмечено не было. Следует отметить, что ОР возникновения опухоли у мужчин Бийской МТЗ был выше, чем у населения всех МТЗ вместе - 1,40 (1,14-1,71) и выше средне-краевого - 1,26 (1,041,53). При этом наибольшие значения показателя ОР отмечались в возрастной группе 70 лет и старше - 1,48 (1,01-2,17).

Изучение особенностей распространения МК среди населения различных ПКЗ Алтайского края показало, что у мужчин самые высокие Щкт наблюдались в Предгорной ПКЗ [3,0(±0,3)%ооо]. Они были значительно выше, чем в Кулундинской [1,9(±0,3)%ооо; р<0,05], Центральной [2,1(±0,2)%ооо; р<0,05] и Алейской ПКЗ [2,2(±0,2)%ооо; р<0,05]. Самые низкие Ж5г были в Кулундинской ПКЗ. В сравнении с населением остальных ПКЗ у мужчин Предгорной ПКЗ отмечались статистически значимые высокие значения ОР возникновения МК - 1,38 (1,12-1,70), а у жителей Кулундинской ПКЗ - низкие -0,73 (0,54-0,98).

У женщин существенных различий в уровнях заболеваемости МК и показателях ОР среди населения отдельных ПКЗ не было выявлено.

ОР возникновения МК у женщин был выше, чем у мужчин во всех ПКЗ, кроме Приобской.

При расчете ОР возникновения МК среди населения отдельных ПКЗ по отношению друг к другу было выявлено, что у мужчин, проживающих в Предгорной ПКЗ статистически значимые различия наблюдались в сравнении с жителями Кулундинской [1,65 (1,13-2,28)], Алейской [1,32 (1,01-1,73)] и Центральной [1,42 (1,07-1,88)] ПКЗ. У женщин Центральной ПКЗ, в сравнении с женским населением Приобской ПКЗ, различия приближались к статистически значимым [1,31 (1,00-1,70)].

Сравнительное изучение распространения МК у населения обоих краевых центров в 1994-2008г.г. показало, что среднегодовые 1115Т у мужчин г. Барнаула и г. Хабаровска практически не отличались, а ОР возникновения МК составлял 0,90 (0,74-1,10). У женщин различия были выражены в большей степени (р<0,01), ОР у женщин г. Барнаула в сравнении с г. Хабаровском составлял - 0,75 (0,64-0,88).

В рассматриваемом периоде, как у мужчин, так и у женщин, проживающих в обоих краевых центрах, статистически значимых тенденций в изменении 1Я5т выявлено не было.

ОР возникновения МК у мужчин и женщин г. Барнаула, в сравнении с жителями г. Хабаровска, в отдельных возрастных группах существенно отличался. Различия в большей степени были выражены у мужчин: в 0-19 и 20-29 лет ОР был существенно выше [16,47 (2,20-123,36) и 3,94 (1,72-9,06) соответственно], а в 60-69 и 70 лет и старше - ниже [0,63 (0,41-0,96) и 0,53 (0,34-0,82) соответственно]. У женщин значимыми различия были только в 40-49 лет -0,66 (0,44-0,97) и в 60-69 лет - 0,66 (0,47-0,93).

В возрасте 0-29 лет у мужчин г. Барнаула наблюдалось снижение заболеваемости МК (р<0,05), при стабильной тенденции у женщин. В связи с этим, можно сказать, что установленный факт снижения заболеваемости в возрасте 0-29 лет у мужчин Алтайского края в значительной степени связан со снижением частоты МК у жителей г. Барнаула.

В возрастной группе 60 лет и старше в 1994-2008г.г. у женщин г. Хабаровска и мужчин г. Барнаула отмечался статистически значимый рост заболеваемости при среднегодовых темпах прироста показателей 6,5% и 10,0% соответственно. У мужчин г. Хабаровска и у женщин г. Барнаула существенных изменений заболеваемости не наблюдалось.

Таким образом, распространение МК в Хабаровском и Алтайском краях имеет ряд схожих характеристик: тенденции к росту заболеваемости у мужчин и женщин, наиболее выраженные в возрасте 60 лет и старше, преобладание среди больных лиц женского пола, высокие среднегодовые 1К5Т у жителей краевых центров при отсутствии половых различий. Вместе с тем территориальные различия были в большей степени выражены в Алтайском крае, что

особенно заметно при анализе особенностей распространения МК среди жителей отдельных ПКЗ.

Влияние климатических факторов на риск возникновения МК Сформированные климатические кластеры Хабаровского края отличались друг от друга по своему географическому положению и характеристикам климатических параметров. Для кластеров №№ 1, 2 и 3, расположенных на севере края, были характерны низкие минимальные и среднемесячные температуры воздуха в январе и среднемесячные температуры в июле, относительно небольшое количество осадков в году, низкие значения среднегодового испарения и среднемесячной влажности воздуха в июле, а также невысокие уровни годовой суммарной солнечной, поглощённой коротковолновой радиации и годового радиационного баланса. При этом отмечалось большое число пасмурных дней в году, а также относительно высокая повторяемость пасмурного неба в январе.

Кластеры №№ 8, 9 и 10 занимали южные, наиболее заселённые и освоенные территории Хабаровского края. Для них характерны сравнительно мягкий климат в январе в сочетании с высокими среднемесячными температурами воздуха и значениями среднемесячной влажности в июле; высокими уровнями годовой суммарной солнечной и поглощённой коротковолновой радиации, а также годового радиационного баланса; большим количеством осадков в году и значений среднегодового испарения. В сравнении с другими кластерами, число пасмурных дней в году - небольшое.

Кластеры №№ 5, 6 и 7 находились, преимущественно, на территории центральных районов края и по своим климатическим характеристикам занимали промежуточное положение между «северными» и «южными» группами кластеров.

Самое большое число больных и высокие показатели заболеваемости-были зарегистрированы в кластере № 8. К этому кластеру относился г. Хабаровск. Высокие, статистически значимые показатели ОР отмечались у жителей населённых пунктов, расположенных в кластере №8. В остальных класте-

pax OP был ниже, однако, существенные различия наблюдались только в кластерах №5 и №6. (табл. 1).

Таблица 1

Численность населения, заболеваемость и относительный риск возникновения меланомы кожи в климатических кластерах Хабаровского края в

1990-2007г.г.

№ кластеров Численность Число Заболеваемость на 100 000 населения Огноситель-ный 95% Доверительный интервал

населения случаев риск

1 241694 6 2,5 0,61 0,27-1,37

2 33527 — — — —

3 55274 1 1,8 0,45 0,06-3,18

5 1487106 34 2,3 0,56 0,40-0,79

6 5979294 188 3,1 0,79 0,66-0,91

7 387634 12 3,1 0,76 0,43-1,35

8 16213068 752 4,6 1,15 1,04-1,26

9 400601 9 2,2 0,55 0.29-1,07

10 521554 23 4,4 1,09 0,72-1,65

Всего 25319752 1025 4,0 1,0 —

При исключении из кластеров №6 и №8 случаев заболевания в г. Комсомольске-на-Амуре и г. Хабаровске, статистически значимые низкие значения ОР сохранились в кластере №6 - 0,41 (0,22-0,76) и стали отмечаться в кластере №10 - 1,64 (1,07-2,52). Относительно высокие показатели ОР сохранились в кластере №8 - 1,10 (0,90-1,33) , но были статистически незначимыми.

Таким образом, ОР возникновения МК в кластерах, расположенных на юге региона, был выше, чем в расположенных на севере и в центральной части края.

Коэффициенты парной корреляции всех изучаемых факторов с уровнями заболеваемости МК были высокими. При этом наиболее выраженная прямая степень связи отмечалась между уровнями заболеваемости МК с одной стороны и такими климатическими факторами, как среднемесячная влажность воздуха в июле, среднемесячная и минимальная температуры воздуха в январе, количество осадков в году, среднее годовое испарение. Вместе с тем, фак-

торы, характеризующие интенсивность солнечной радиации, занимали только 7 и 8 места по значениям коэффициента корреляции (табл. 2).

Таблица 2

Значения коэффициентов парной корреляции (г) между климатическими факторами и заболеваемостью меланомой кожи в Хабаровском крае (1990___2007г.г.)._

Климатические факторы г

Среднемесячная относительная влажность воздуха в июле 0,809

Средняя месячная температура воздуха в январе 0,799

Абсолютный минимум температуры воздуха в январе 0,770

Количество осадков в году 0,679

Среднее годовое испарение 0,666

Средняя месячная температура воздуха в июле 0,617

Годовая суммарная солнечная радиация 0,606

Годовая поглощённая коротковолновая радиация 0,602

Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в июле 0,556

Годовой радиационный баланс 0,538

Число пасмурных дней по общей облачности в году -0,522

Повторяемость пасмурного неба (8-10 баллов) по общей облачности в январе -0,498

Расчет коэффициентов парной корреляции между отдельными климатическими факторами позволил установить, что показатели среднемесячной относительной влажности воздуха в июле находятся в сильной прямой связи с показателями минимальной и среднемесячной температурой воздуха в январе (г=0,981 и г=0,907 соответственно), среднегодовым испарением (г=0,928) и количеством осадков в году (г=0,835), а также показателями, характеризующими уровни солнечной (г=0,877) и коротковолновой радиации (г=0,811); и в сильной обратной связи с числом пасмурных дней в году (г= -0,806) и повторяемостью пасмурного неба в январе (г= -0,759).

Таким образом, высокий риск возникновения МК у жителей населённых пунктов, расположенных в кластере №8. связан с особенностями климатического режима территории: самые высокие показатели годовой поглощённой коротковолновой радиации, наибольшее количество осадков в году, относи-

тельно высокая среднемесячная температура воздуха в январе и июле. А также одни из самых высоких значений годовой суммарной солнечной радиации, среднемесячной температуры и влажности воздуха в июле, среднегодового испарения и большой частоты пасмурных дней в январе.

В сравнении с кластерами №8 и №10, для кластеров №5 и №6 характерны более низкие уровни годовой суммарной солнечной радиации, среднегодового испарения, меньшее количество пасмурных дней в январе и более низкие среднемесячные температуры воздуха в шоле. Кроме того, в кластере №6, в сравнении с кластерами №8 и №5, отмечаются низкие уровни годовой поглощённой коротковолновой радиации и малое количество осадков в году.

Проведенный регрессионный анализ показал, что на риск возникновения МК оказывали влияние четыре климатических фактора (коэффициент аппроксимации Я2=0,959; р=0,018). При этом самые высокие вклады в уравнение имели компоненты Х12 (среднемесячная влажность воздуха в июле) - 37,3% и Хи (среднее годовое испарение) - 37,8%, причем последняя имела отрицательное значение в полученном уравнении. Вклады компонентов Х4 (средняя месячная температура воздуха в июле) и Х3 (повторяемость пасмурного неба в июле) составляли 18,9% и 1,9% соответственно.

Как видно из уравнения, три из четырёх компонент характеризуют особенности климатического режима в июле. Показатели среднемесячной влажности воздуха в июле находятся в сильной степени связи с большинством климатических факторов, кроме повторяемости пасмурности неба в июле. Наиболее сильные связи значения среднегодового испарения наблюдаются с уровнями годовой суммарной солнечной и поглощённой коротковолновой радиации (г=0,959 и г=0,892 соответственно), минимальной температурой воздуха в январе (г=0,924), годовым радиационным балансом (г=0,908). Самая сильная степень прямой связи среднемесячной температуры воздуха в июле отмечена с уровнями среднегодового испарения (г=0,844), годовой суммарной солнечной радиации (г=0,807) и годовым радиационным балансом (г=0,803).

Высокие значения показателей вышеуказанных климатических параметров отмечаются в кластерах, расположенных на южных территориях региона, с относительно мягким январским климатом. Именно эти территории подвергаются максимальному воздействию тёплых и влажных воздушных масс, поступающих в июле из субтропиков и района Южно-Китайского моря. Под их влиянием отмечается существенное снижение общего содержания озона в атмосфере (Нерушев А. Ф., 2003).

Таким образом, как показало исследование, заболеваемость МК зависит от воздействия на популяцию комплекса климатических факторов, а не ограничивается только уровнями ультрафиолетовой солнечной радиации. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на распространение МК

Изучение влияния неблагоприятного состояния атмосферного воздуха на риск возникновения МК показало, что П^т и значения ОР на территориях с максимальным превышением предельно допустимых норм загрязнения атмосферного воздуха (более 200000 т/км2), как у мужчин, так и у женщин существенно выше, чем на остальной территории Алтайского края, не имеющей такого высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха (табл. 3). Кроме того, ОР возникновения МК у населения, проживающего на территориях с низким содержанием озона в атмосфере, был выше, чем на территориях с содержанием озона >380 Добсонов. В основной группе у представителей обеих полов наблюдались более высокие И^ъ причём у женщин различия с группой сравнения были статистически значимыми.

Проведенное исследование выявило отсутствие отрицательного влияния на частоту МК неблагоприятного качества поверхностных и подземных вод и повышенного содержания в них ряда микроэлементов.

Вместе с тем, ОР возникновения МК у населения, проживающего на территориях с повышенным содержанием в почве никеля [1,34 (1,09-1,65) - у мужчин и 1,21 (1,02-1,42) - у женщин] и свинца [1,38 (1,14-1,69) и 1,19 (1,02-

1,38) соответственно], был выше, чем в контрольной группе. Кроме того, в этих группах у мужчин были значительно более высокие Ш^т (р<0,05). У женщин различий между И^т в основной и контрольной группах не было.

Таблица 3

Среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости меланомой кожи в Алтайском крае в 1994-2008г.г. в зонах с неблагоприятными фак-

торами атмосферы

Факторы, характеризующие состояние атмосферы Пол Группы населения Р ОР (95% Д.И.)

основная сравнения

Ж5Т ±т Жет ±т

Загрязнение атмосферного воздуха Муж 3,2 0,2 2,3 0,1 <0,01 1,37 (1,16-1,61)

Жен. 3,4 0,1 2,9 0,2 <0,05 1,20 (1,06-1,37)

Низкое содержание озона в атмосфере (<360 Доб-сонов) Муж 3,0 0,2 2,4 0,3 >0,05 1,30 (1,01-1,69)

Жен. 3,4 0,2 2,6 0,3 <0,05 1,32 (1,08-1,63)

В зонах с аномальной природной радиоактивностью и на территориях с повышенным содержанием радионуклидов (Сэ, Б г) в почве и продукции растениеводства в 1979-1990г,г., не было отмечено статистически значимых различий 1ЯХГ и ОР в сравнении с населением, проживающим на территориях, где этих фактов не было.

Клинические факторы прогноза при МК В анализируемой группе больных превалировали лица с МК конечностей (39,2%) и туловища (38,7%), причем на нижних конечностях МК отмечались значительно чаще, чем на верхних [28,1 (±1,2)% и 11,2 (±0,9)% соответственно; р<0,01].

МК туловища чаще встречались у мужчин [54,5% против 29,5% - у женщин; р<0,001], нижних конечностей - у женщин [35,6% против 15,3% - у мужчин; р<0,01]. В отношении частоты МК верхних конечностей и области головы и шеи выраженных половых различий не было. Запущенные формы (III

и IV стадии) значительно чаще отмечались у мужчин [32,9(±2,1)% и 25,4(±1,5)% соответственно; р<0,05].

Прогноз у женщин был значительно лучше, чем у мужчин как при 5-летнем периоде наблюдения, так и через 10 лет (табл.4).

Таблица 4

Показатели 5- и 10-летней выживаемости больных меланомой кожи.

Пол 5-летняя выживаемость 10-летняя выживаемость

N N1 Р ±ш N N1 Р ±т

Муж. 490 240 49,0** 2,3 226 81 35,8* 3,2

Жен. 835 495 59,3** 1,7 361 164 45,4* 2,6

Оба пола 1325 735 55,5 1,4 587 245 41,7 2,0

Примечание: N - общее число больных; N1 - число выживших больных:

* - статистически значимые половые различия (*-р<0,05: **-р<0,01).

Влияние половой принадлежности на прогноз было подтверждено методом Kaplan-Meier с использованием критерия Log-Rank (р<0,001).

Выживаемость зависела от возраста пациента. В определённой степени это было связано с увеличением с возрастом частоты III и IV стадий МК. В сравнении с возрастными группами 0-14 лет и 15-34 года [8,3(±8,3)% и 20,6(±2,9)% соответственно] в 35-64 года и старше 64 лет она была существенно выше - 30,3(±1,7)% (р<0,05) и 28,1(±2,3)% (р<0,05) соответственно. Половые различия в частоте запушенных форм МК наиболее значимыми были в возрасте 35-64 года - 37,9(±3,1)% у мужчин и 26,5(±2,0)% у женщин (р<0,01).

Фактор возрастной принадлежности показал свою значимость как у мужчин (Kaplan-Meier - р<0,001), так и у женщин (р=0,006). В возрастных группах 35-64 года и старше 64 лет прогноз у женщин был более благоприятным (Log-Rank Test - р<0,01).

Показатели 5-летней выживаемости больных с I стадией у мужчин [65,8(±3,1)%] были ниже, чем у женщин [75,5(±2Д)%; р<0,05]. Однако при 10-летнем периоде наблюдения эти различия становились несущественными

(51,8% и 60,6% соответственно; р >0,05). С возрастом прогноз при I стадии МК ухудшался. Исследование методом Kaplan-Meier показало высокую значимость возрастного фактора как у мужчин (р<0,01), так и у женщин (р=0,04).

С увеличением стадии заболевания выживаемость больных уменьшалась. В тоже время половые различия между показателями 5- и 10-летней выживаемости отмечены только при I стадии МК.

С увеличением уровня инвазии МК число больных с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, выявляемых на дооперацион-ном этапе обследования, существенно увеличивалось. В послеоперационном периоде статистически значимые различия сохранялись только при сравнении с пациентами, имевшими II уровень инвазии (табл. 5).

Уровень инвазии оказывая существенное влияние на прогноз уже при первой стадии заболевания. Как у мужчин, так и у женщин, имеющих III уровень инвазии, прогноз был хуже, чем при II уровне (р<0,01).

Таблица 5

Частота поражения метастазами регионарных лимфатических узлов в зависи-_ мости от уровня инвазии меланомы кожи (оба пола)_

Уровни инвазии Сроки диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы

При первичном обращении В послеоперационном пе риоде

N N1 Р ±т N N1 Р ±т

II 116 6 5,2* 2,1 104 13 12,5* 3,2

III 120 15 12,5* 3,0 86 31 36,0* 5,2

IV 115 28 24,3* 4,0 77 32 41,6 5.6

V 69 38 55,1* 6,0 25 8 32,0 9,5

Примечание: N - общее число больных;

Ni - число больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах; * - статистически значимые различия показателей (р<0,05).

Показатели 5- и 10-летней выживаемости у мужчин при II уровне инвазии [87,8(±3,8)% и 79,5(±6,1)% соответственно] были выше, чем при III уровне [55,8(±4,0)% и 33,8(±5,7)% соответственно; р<0,01], при IV [57,4(±4,9)% и 42,5(±7,8)%; р<0,01] и при V уровнях инвазии [25,4(±7,0)% и 15,4(±10,4)%; р<0,01]. Вместе с тем существенных различий между показателями при III и IV уровнях не было. Сохранялись статистически значимые различия при

сравнении показателей 5-летней выживаемости при III и IV уровнях инвазии с одной стороны и V уровнем - с другой (р<0,01). При анализе 10-летней выживаемости различия отмечались только между больными с IV и V уровнями инвазии (р<0,05).

У женщин показатели 5- и 10-летней выживаемости при II уровне инвазии [83,9(±2,8)% и 73,3(±4,7)% соответственно] выше, чем при III уровне [70,2(±2,8)% и 50,0(±4,8)%; р<0,01], при IV [58,4(±3,6)% и 39,5(±5,6)%; р<0,01] и V уровнях [33,3(±5,7)% и 20,0(±10,7)%; р<0,01]. Сохранялись значимые различия между показателями 5-летней выживаемости при III и IV уровнях (р<0,05), а также при их сравнении с показателями при V уровне (р<0,01). Различия в 10-летней выживаемости отмечались только при сравнении между показателями при III и V уровнях инвазии (р<0,05).

Влияние тендерного фактора было выражено только при III уровне инвазии.

Локализация МК оказывает влияние на прогноз заболевания. Наибольшее значение данный фактор имеет у мужчин (Kaplan-Meier - р=0,005) и практически не влияет у женщин (р=0,5). Изучение показателей 5- и 10-летней выживаемости показало, что у мужчин наиболее неблагоприятный прогноз отмечался при локализации опухоли на коже головы и шеи, (32,7% и 10,0% соответственно) а у женщин при МК туловища (55,3% и 43,8%). Несколько более высокими были показатели 10-летней выживаемости у мужчин и женщин при МК верхних конечностей (56,3% и 62,2% соответственно). Однако различия не были статистически значимыми.

Неблагоприятное течение у мужчин МК области головы и шеи наблюдалось уже при первой стадии заболевания: показатели 5-летней выживаемости составляли 48,1(±9,8)% против 73,3(±6,6)% у женщин (р<0,05). При остальных локализациях опухоли показатели 5-летней выживаемости, как у мужчин, так и у женщин существенно не отличались.

Локализация МК на туловище не имела значения для прогноза заболевания (Kaplan-Meier - р=0,18). При МК нижних конечностей местоположение опухоли на стопах существенно ухудшало течение заболевания (Log-Rank Test -р=0,006).

Сравнение выживаемости с помощью критерия Gehan's Wilcoxon показало высокую значимость тендерного фактора при МК области головы и шеи (р=0,0002) и нижних конечностей (р=0,01). При МК верхних конечностей и туловища половые различия были несущественными (р=0,38 и р=0,4).

Влияние изъязвления МК на течение заболевания изучено на примере 430 больных первичной МК, получавших лечение в онкологических учреждениях Хабаровского края. Изъязвление опухоли отмечено у 54,0% больных. Причём у мужчин и женщин оно встречалось практически с одинаковой частотой (58,2% и 51,6% соответственно). Частота признака нарастала с увеличением уровня инвазии МК. Если при II уровне оно отмечалось у 30,8% больных, то при V уровне - уже у 76,8% (р<0,01).

С возрастом число больных с изъязвившимися МК возрастало. Если в 039 лет преобладали МК без изъязвления (р<0,05), то в возрастной группе 70 лет и старше изъязвление отмечалось у 75,0% пациентов (р<0,01).

У мужчин значительно чаще, чем у женщин наблюдалось изъязвление опухоли при локализации на коже области головы и шеи (65,0% и 33,3% соответственно; р<0,05) и на туловище (59,4% и 43,4%; р<0,05). Изъязвление выявлено у 93,5% пациентов с МК стоп, в то время как при локализации опухоли на коже бёдер и голеней оно отмечалось только у 52,9% (р<0,001).

Изучение влияния изъязвления МК на выживаемость с использованием Gehan's Wilcoxon Test показало высокую значимость данного фактора как у мужчин (р=0,001), так и у женщин (р<0,001). При наличии изъязвления новообразования половые различия в выживаемости отсутствовали (р=0,24). В то время как при неизъязвившихся формах МК прогноз у женщин был лучше (р=0,005). Это позволяет сделать вывод, что развитие изъязвления МК нивелирует влияние тендерного фактора, т.е. является более значимым для прогноза заболевания.

Изучение влияния изъязвления на течение МК I стадии с использованием Gehan's Wilcoxon Test показало отсутствие его влияния у мужчин (р=0,15),

что, по-видимому, связано с относительно небольшим числом наблюдений, и высокую значимость у женщин (р<0,001).

Анализ выживаемости, проведенный с использованием Gehan's Wilcoxon Test для обоих полов, подтвердил значение изъязвления опухоли в качестве фактора прогноза при МК туловища (р<0,001), нижних конечностей (р<0,001) и верхних конечностей (р=0,005). При МК области головы и шеи различия были статистически не значимыми (р=0,11).

Таким образом, изъязвление опухоли может рассматриваться в качестве универсального фактора прогноза при МК.

Изучение особенностей распространения и течения МК, развившихся на фоне пигментных невусов и de novo, было проведено на материалах клинической базы данных Хабаровского края.

С возрастом частота невогенных МК уменьшалась, а МК возникших de novo - увеличивалась. В то время как в возрасте 0-39 лет отмечалось значительное преобладание невогенных МК [56,8(±5,1)% против 22,1 (±4,3)%; р<0,001], в возрастной группе 60 лет и старше на долю МК возникших de novo приходилось 56,7(±4,1)% МК, а невогенные МК составляли всего 29,7(±3,8)% (р<0,01). Возникновение опухоли с травмой связывали 69,8% больных нево-генной МК (75,4% мужчин и 66,9% женщин). С возрастом травма приобретала не однократный, а носила хронический характер: если в возрасте до 60 лет неоднократную травму предшествующего пигментного невуса отмечали 17,0(±3,6)% пациентов, то после 60 лет удельный вес хронической травмы составлял 53,8(±10,0)% (р<0,01). Только 17,7% больных МК de novo отмечали предшествующую травму места возникновения опухоли. Причём в 85,3% случаев она носила хронический характер.

В 1990-2003г.г. тенденции в частоте МК невогенной и возникшей de novo были стабильными. В тоже время в возрастной группе 60 лет и старше на фоне статистически значимого роста заболеваемости всеми

формами МК, наблюдался рост МК, развившейся de novo (р<0,05). При невогенной МК такой тенденции не было.

Запущенные формы чаще встречались при опухолях, возникших de novo - 37,5(±3,5)%, против 26,4(±3,2)% - при невогенных МК (р<0,05). Невогенные МК и развившиеся de novo, практически с одинаковой частотой встречались на всех областях тела, кроме стоп, где преобладали МК de novo [74,2(±7,9)%, против 12,9(±6,0)%; р<0,01].

Прогноз при невогенных МК был более благоприятным, что особенно было заметно у женщин. Анализ выживаемости, проведенный с использованием Gehan's Wilcoxon Test, подтвердил влияние фона, на котором возникла МК, на прогноз у женщин (р=0,0!4) и его отсутствие - у мужчин (р=0,14). Показатели 10-летней выживаемости при невогенной МК у женщин [51,6(+6,2)%] были выше, чем у мужчин [2б,8(±6,9)%; р<0,05]. При МК de novo прогноз у обоих полов был одинаково неблагоприятным.

Влияние фона, на котором развилась МК, отмечалось уже при первой стадии заболевания. Анализ выживаемости, проведенный с использованием Gehan's Wilcoxon Test, показал значение изучаемого фактора у женщин (р=0,006) и обоих полов вместе (р=0,002). У мужчин различия между группами были не выраженными (р=0,089), что, возможно, связано с небольшим числом наблюдений.

Изъязвление новообразования с одинаковой частотой встречалось как при МК de novo (57,3%), так и при невогенной МК (51,9%). Половых различий в частоте изъязвившихся опухолей при обеих формах МК отмечено не было.

При I стадии заболевания, для обоих полов вместе, различия в выживаемости между МК невогенной и возникшей de novo при отсутствии изъязвления опухоли были несущественны (Gehan's Wilcoxon Test - р=0,33) и статистически значимы при его появлении (р=0,004).

Изучение влияния фона, на котором развилась МК, на выживаемость больных с различными локализациями опухоли показало, что при невогенных

МК показатели были выше, чем при развившихся de novo только при локализации новообразования на нижних конечностях (Gehan's Wilcoxon Test - р = 0,004).

Одним из факторов, обусловливающих неблагоприятное течение МК de novo, может являться высокая частота беспигментных новообразований. В тоже время при невогенных МК преобладали опухоли черного и темно-коричневого цвета [70,4(±3,3)%, против 55,2(±3,6)% при МК de novo, р<0,01]. Прогноз при беспигментных МК был значительно хуже (Cox-Mantel Test -р=0,047).

Таким образом, МК, возникшие на фоне невуса и de novo значительно отличаются не только своими эпидемиологическими характеристиками, но и течением заболевания.

С целью оценки взаимного влияния рассмотренных клинических факторов на выживаемость больных МК был использован анализ по типу множественной линейной регрессии. Для анализа использовались следующие факторы: возраст (Xi), уровень инвазии (Х2), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (Х3), фон, на котором развилась МК (Х4), травма предшествующего пигментного образования или места возникновения МК (Х5), длительность существования МК по данным анамнеза (в годах) (Х6), степень пигментации МК (Х7), наличие изъязвления МК (Х8).

Вклады факторов в уравнение множественной линейной регрессии для обоих полов вместе вне зависимости от локализации МК составили: Xi-8,6%; Хг-25,3%; Хз-13,5%; Х4-2,6%; Х5-3,6%; Х6 -0,6%; Хт-1,2%; Х8-8,3% (коэффициент аппроксимации R2= 0,643, р<0,001).

У мужчин и женщин уравнения множественной линейной регрессии отличались.

У мужчин вклады факторов в уравнение множественной линейной регрессии составили: Х,-12,3%; Х2-27,3%; Х3-19,9%; Х4-0,4%; Х3 -2,3%; Х6 -1,7%; Хт-4,1%; Xs-0,7% (R2=0,687, р<0,001).

У женщин они составляли: Х,-5,6%; Х2-23,3%; Х3-8,3%; Х4- 4,0%; Х5-4,4%; Х6-1,6%; Х7-3,7%; Х8-12,0% (112=0,629, р<0,001).

Как у мужчин, так и у женщин уровень инвазии МК (Х2) имел наибольший вклад в уравнения регрессии, кроме того, существенное влияние на прогноз оказывало состояние регионарных лимфатических узлов (Х3). Оба фактора имели отрицательное значение (рис. 1).

Рис. 1. Вклад отдельных клинических факторов в уравнения множественной линейной регрессии у мужчин и женщин при меланоме кожи.

Вместе с тем, если у женщин фактор изъязвления МК (Х8) имел в уравнении самый большой вклад, у мужчин его вклад был минимальным. Четвёртым по значимости в уравнении у женщин - было влияние фона, на котором возникла МК (Х4). Возникновение опухоли на месте невуса положительно влияло на прогноз. У мужчин этот фактор имел отрицательное значение и его вклад был незначительным. Как у мужчин, так и у женщин, несмотря на различные значения вклада, фактор возраста (X;) имел в уравнении отрицательное значение, т.е. с увеличением возраста выживаемость уменьшалась.

При МК нижних конечностей вклады факторов в уравнение множественной линейной регрессии для обоих полов вместе составили: Х,-5,8%; Х2-

17,0%; Хз-10,9%; Х4-4,9%; Х5-2,3%; Х6-1,3%; Хт-0,8%; Х8-19,3% (1^=0,622, р<0,001).

Самый большой вклад в уравнение регрессии имело наличие изъязвления МК (Х8). Кроме того, достаточно высокие вклады отмечены для уровня инвазии (Х2) и состояния регионарных лимфатических узлов (Х3). Все перечисленные факторы имели отрицательное значение коэффициентов. Развитие МК на фоне пигментного невуса (Х4) оказывало положительное влияние на прогноз.

При МК верхних конечностей для обоих полов вместе вклады факторов в уравнение множественной линейной регрессии составили: Х1-3,5%; Х^-16,7%; Хз-7,6%; Х4-8,7%; Х5 -18,0%; Х6-4,0%; Х7-3,2%; Х8-0,7% (Л2=0,625, р=0,017).

При анализе уравнения было установлено, что относительно большой вклад и положительное значение коэффициентов имели факторы, связанные с фоном, на котором развилась МК: травма предшествовавшего пигментного невуса или места возникновения МК (Х5) и связь с опухоли с ранее существовавшим пигментным невусом (Х4).

При МК туловища вклады факторов в уравнение множественной линейной регрессии составляли: Хр-13,1%; Х2-24,3%; Х3-15,4%; Х4-2,6%; Х5-3,4%; Х6—1,5%; Х7-4,0%; Х8-3,4% (Я2=0,678, р<0,001).

Наибольшие вклады имели уровень инвазии (Х2), состояние регионарных лимфатических узлов (Х3) и возраст пациента (Х,). Все они оказывали отрицательное влияние на прогноз. Вклады остальных факторов в уравнение регрессии были значительно ниже.

Относительно малое число наблюдений не позволило провести регрессионный анализ для МК, локализующихся на голове и шее.

Таким образом, как показал проведенный анализ, вклад отдельных факторов в уравнения множественной линейной регрессии при различных локализациях МК существенно отличался (рис.2).

Нижняя конечность - ^=0,622; р<0,001; Верхняя конечность - Я2=0,625; р=0,017; Туловища ^Я2=0,678; р<0!001

а нижняя

конечность в верхняя

конечность □ туловище

КЗ Х4 Х5 >© клинические факторы

Рис. 2. Вклад отдельных клинических факторов в уравнения множественной линейной регрессии при различных локализациях меланомы кожи (оба пола).

Общ ими для всех локализаций являлись критерии, характеризующие распространение опухолевого процесса [уровень инвазии (Х2) и состояние регионарных лимфатических узлов (Х3)] и возраст пациента (X1). Значение таких факторов как фон, на котором развилась МК (Х4), травма предшествующего пигментного невуса или места возникновения опухоли (Х5) и наличие изъязвления МК (Х8) при различных локализациях МК отличалось.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность меланом кожи среди населения Хабаровского и Алтайского краёв характеризуется тенденцией к её росту с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах и у лиц в возрасте 60 лет и старше.

2. Региональные особенности распространения меланомы кожи по данным исследования с использованием климатической географической информационной системы и корреляционно-регрессионного анализа, изучения неблагоприятных факторов внешней среды на моделях Ха-

баровского и Алтайского краёв обусловлены воздействием комплекса климатических факторов, загрязнением атмосферного воздуха, низким уровнем озона в атмосфере, повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

3. Прогноз при меланоме кожи, не зависимо от пола больных и локализации, ухудшается при возрастании уровня инвазии, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, у лиц старше 64 лет. У мужчин прогноз усугубляется при локализации опухоли в области головы и шеи, а у женщин при развитии меланомы кожи de novo.

4. В 1990-2008г.г. различия среднегодовых IRst меланомы кожи в Хабаровском и Алтайском краях были статистически не значимы и составили у мужчин 2,8(±0,1)%ооо и 2,5(±0,1)%ооо соответственно, у женщин 3,6(±0,1)%ооо и 3,1(±0,1)%ооо при относительных рисках возникновения меланом кожи у мужчин - 1,02 (0,901,15), а у женщин - 0,93 (0,85-1,02). В сравнении с населением Хабаровского края у мужчин Алтайского края относительный риск возникновения меланомы кожи был выше в возрастных группах 0-19 и 20-29 лет и ниже в 50-59, 60-69 лет и 70 лет и старше. У женщин различия отмечались только в возрасте 60-69 лет и 70 лет и старше.

5. В 1994-2008г.г. среднегодовые IRSj у мужчин г. Хабаровска и г. Барнаула статистически не отличались: 4,3(±0,3)%ооо и 3,7(±0,3)%ооо соответственно при относительном риске 0,90 (0,74-1,10). В сравнении с жителями г. Хабаровска риск возникновения меланомы кожи у мужчин г. Барнаула был выше в возрастных группах 0-19 и 2029 лет и ниже в 60-69 лет и 70 лет и старше. Женщины г. Хабаровска болели чаще, чем г. Барнаула - 5,0(±0,3)%ооо и 3,7(±0,2)%ооо соответственно при относительном риске 0,75(0,64-0,88). У женщин г. Барнаула относительный риск был ниже, чем в г. Хабаровске в 40-49 и 60-69 лет.

6. Высокий риск возникновения меланомы кожи, при исследовании с помощью климатической геоинформационной системы на модели Ха-

баровского края, установлен при повышении среднемесячной влажности и средней месячной температуры, а также повторяемости пасмурного неба в июле месяце. Риск развития мелаиомы кожи снижается при увеличении среднегодовых испарений. Данные факторы находятся в сильной прямой корреляции с интенсивностью солнечной радиации.

7. Меланомы кожи невогенные и возникшие de novo с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин. Развитие нево-генной меланомы кожи после травмы отмечено у 69,8% больных, а при опухолях возникших de novo лишь у 17,7%. С возрастом частота невогенных меланом уменьшается, а развившихся de novo - увеличивается. Рост заболеваемости меланомой кожи в возрастной группе 60 лет и старше, в значительной степени, обусловлен увеличением числа опухолей, возникших de novo.

8. Меланомы кожи невогенные и развившиеся de novo практически с одинаковой частотой встречаются на всех областях тела, кроме стоп, где преобладают меланомы кожи, возникшие de novo. Запущенные формы и беспигментные опухоли чаще встречаются при меланомах кожи, развившихся de novo.

9. По данным регрессионного анализа неблагоприятное влияние на выживаемость больных меланомой кожи оказывало распространение опухолевого процесса. При меланоме кожи нижних конечностей прогноз был связан с наличием изъязвления опухоли, а при локализации новообразования на верхних конечностях - с предшествующим пигментным невусом, а также травмой его или места возникновения опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методологические подходы по формированию климатической геоинформационной системы Хабаровского края могут быть использованы при изучении влияния климатических факторов на распространение

неинфекционных заболеваний на территории других регионов Российской Федерации.

2. Целесообразно использовать созданную климатическую географическую информационную систему Хабаровского края при осуществлении региональных программ по профилактике и ранней диагностике меланомы и рака кожи.

3. Целесообразно формировать группы высокого риска возникновения меланомы кожи с учётом возраста старше 60 лет, проживания на территории с низким содержанием озона в атмосфере, её загрязнением и повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

4. Выделять группы больных с неблагоприятным прогнозом меланомы кожи необходимо с учетом локализации опухоли, возраста пациента, уровня инвазии, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, связи меланомы кожи с предшествующим пигментным неву-сом, степени пигментации и наличия изъязвления.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Марочко А.Ю. Клинические проявления и состояние диагностики меланомы кожи в Хабаровском крае./А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, А.И. Брянце-ва//Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 74-76.

2. Марочко А.Ю. Меланома кожи конечностей./ А.Ю. Мароч-ко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 45-47.

3. Марочко А.Ю. Метастазы меланомы без выявленного первичного очага./ А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Т.Ф. Боровская, Т.М. Ма-яцкая, И.Е. Крылова, В.К. Змеул//Дальневосточный медицинский журнал. -2009.-№1,-С. 47-49.

4. Марочко А.Ю. Меланома кожи 1 стадии: факторы прогноза и отдалённые результаты хирургического лечения./ А.Ю. Мароч-ко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 49-51.

5. Марочко А.Ю. Особенности клинического течения невогенной меланомы кожи и возникшей de novo./ А.Ю. Марочко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №2. - С. 39-41.

6. Марочко А.Ю. Эпидемиология злокачественных новообразований кожи в Хабаровском крае. /А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, А.И. Брянцева, Т.Ф. Боровская//Дальневосточный медицинский журнал. -2009. -№3. - С. 30-32.

7. Боровская Т.Ф. Клинико-прогностическая значимость молекулярно-биологических маркеров супрессии опухолевого роста, пролиферации и их регуляторов при меланоме кожи./Т.Ф. Боровская, А.Ю. Марочко, Я.А. Машен-кина, Э.Х. Курпас//Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №1. - С. 119-122.

8. Марочко А.Ю. Некоторые факторы прогноза и их значение при меланоме кожи/А.Ю. Марочко, Т.Ф. Боровская, Ю.В. Соболева, Я.А. Машенкина, А.Ю. Десятов//Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 129132.

9. Марочко А.Ю. Современные тенденции распространения меланомы кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Марочко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 107-109.

10. Марочко А.Ю. Анализ влияния некоторых клинических факторов на прогноз при меланоме кожи/А.Ю. Марочко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 67-70.

11. Марочко А.Ю. Климат и риск возникновения меланомы кожи (исследование на модели Хабаровского края)/А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, Е.В. Прянишников, О.Л. Кравченко//Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. -№4. - С. 70-74.

12. Марочко А.Ю. Эпидемиология злокачественных опухолей кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, О.В. Кожемяко, А.И. Брянцева, С.З. Савин// Материалы V съезда онкологов стран СНГ. Ташкент, 2008. - С.24.

13. Марочко А.Ю. Особенности клинического течения невогенной меланомы кожи и возникшей de novo./А.Ю. Марочко// Материалы V съезда онкологов стран СНГ. Ташкент, 2008. - С.342.

14. Марочко А.Ю. Диагностические и тактические ошибки при меланоме кожи/А.Ю. Марочко// Материалы V съезда онкологов стран СНГ. Ташкент, 2008. - С.342.

15. Машенкина Я.А. Гистологические особенности меланомы в современной морфологической диагностике/Я.А. Машенкина, А.Ю. Марочко, Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, C.B. Беков//Тюменский медицинский журнал. - №3-4. -2008. - С.38-39.

16. Марочко А.Ю. Меланома кожи 3 стадии: некоторые особенности клинического течения и отдалённые результаты лечения/А.Ю. Мароч-ко//Тюменский медицинский журнал. - №3-4. - 2008. - С.81-82.

17. Марочко А.Ю. Метастазы меланомы без выявленного первичного оча-гаюсобенности клинического течения и возможности улучшения результатов лечения/ А.Ю. Марочко, Боровская Т.Ф., Крылова И.Е., Маяцкая Т.М.//Тюменский медицинский журнал. - №3-4. - 2008. - С.82-83.

18. Брянцева А.И. Эпидемиология злокачественных опухолей кожи в Хабаровском крае./А.И. Брянцева, А.Ю. Марочко, О.В. Кожемя-ко//Аналитические информационные системы онкологической службы России

/ Всероссийская научно-практическая конференция онкологов - С.-Петербург, 2008.-С. 23-24.

19. Марочко А.Ю. Эпидемиология меланомы и рака кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Марочко, Косых Н.Э., Боровская Т.Ф., Брянцева А.И.// Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2009. - С. 43-45.

20. Марочко А.Ю. Диагностические и тактические ошибки при меланоме кожи/А.Ю. Марочко, Т.Ф. Боровская// Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2009. - С. 100.

21. Марочко А.Ю. Отдалённые результаты хирургического лечения меланомы кожи 1 стадии/А.Ю. Марочко// Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2009. - С. 161-162.

22. Марочко А.Ю. Метастазы меланомы без выявленного первичного очага/А.Ю. Марочко, Т.Ф. Боровская, И.Е. Крылова, Т.М. Маяцкая // Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием -Барнаул, 2009. - С. 162-163.

23. Марочко А.Ю. Некоторые особенности клинического течения меланомы кожи, развившейся с!е поуо/А.Ю. Марочко, Я.А. Машенкина// Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2009. - С. 254-255.

24. Марочко А.Ю. Эпидемиология и особенности клинического течения отдельных клинических форм меланомы кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Ма-рочко//Достижения современной онкологии/Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С.

33.

25. Марочко А.Ю. Особенности распространения меланомы кожи у населения городов Барнаула и Хабаровска/А.Ю. Марочко, А.Ф. Лазарев, Я.Н. Шойхет//Достижения современной онкологии/Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С.

34.

26. Марочко А.Ю. Клинические факторы прогноза при меланоме кожи/А.Ю. Марочко, Ю.В. Соболева, А.Ю. Десятое, Т.Ф. Боров-ская//Достижения современной онкологии/Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С.

35.

27. Марочко А.Ю. Использование корреляционно-регрессионного анализа для определения влияния климатических факторов на риск возникновения меланомы кожи в Хабаровском крае//А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, А.Ю. Деся-тов//Достижения современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С.

36.

28. Марочко А.Ю. Сравнительная оценка эпидемиологии меланомы кожи в Хабаровском и Алтайском краях//А.Ю. Марочко, Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лаза-рев//Достижения современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С. 37.

29. Марочко А.Ю. Влияние климатических факторов на риск возникновения меланомы кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Марочко, Н.Э. Косых, А.Ю. Десятов, Е.В. Прянишников, К.В. Чудновский, К.Л. Макаренко//Достижения современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием - Барнаул, 2010. - С. 39.

30. Марочко А.Ю. Эпидемиология меланомы кожи в Хабаровском крае/А.Ю. Марочко, А.И. Брянцева, Т.Ф. Боровская// Материалы VI съезда онкологов стран СНГ. Душанбе, 2010. - С. 23.

31. Марочко А.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности меланомы кожи возникшей бе поуо/А.Ю. Марочко, Т.Ф. Боровская, Я.А. Машенкина// Материалы VI съезда онкологов стран СНГ. Душанбе, 2010. - С. 220-221.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 2826 ОАО «Типография», 680000, г. Хабаровск, ул. Шеронова, 64

 
 

Оглавление диссертации Марочко, Андрей Юрьевич :: 2011 :: Барнаул

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЗАБОЛЕВАЕМО

СТИ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ: РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, ПО-ПУЛЯЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространение, современные тенденции заболеваемости и 13 популяционные факторы риска возникновения меланомы кожи

1.2. Особенности клинического течения и факторы, влияющие на 28 прогноз при меланоме кожи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материалов исследования

2.1.1. Материалы для дескриптивного исследования распростра- 41 ненности меланомы кожи

2.1.2. Материалы для изучения влияния факторов внешней среды 54 на заболеваемость меланомой кожи

2.1.2.1. Медико-экологическая характеристика Хабаровского и 54 Алтайского краёв

2.1.2.1.1. Медико-экологическая характеристика Хабаровского 54 края

2.1.2.1.2. Медико-экологическая характеристика Алтайского края

2.1.2.2. Изучение влияния неблагоприятных факторов внешней 61 среды

2.1.3. Изучение клинических факторов прогноза течения заболе- 62 вания

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методика формирования климатической геоинформацион- 69 ной системы (ГИС)

2.2.2. Изучение распространения меланомы кожи в кластерах

2.2.3. Анализ влияния климатических факторов на заболеваемость меланомой кожи с использованием геоинформационной системы 2.2.4. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В

ХАБАРОВСКОМ И АЛТАЙСКОМ КРАЯХ

3.1. Распространённость меланомы кожи в Хабаровском крае

3.1.1. Распространенность меланомы кожи среди населения

3.1.2. Взаимосвязь пола больных с заболеваемостью меланомой 79 кожи

3.1.3. Взаимосвязь возраста больных с заболеваемостью ме- 81 ланомой кожи

3.1.4. Временные тренды заболеваемости меланомой кожи 82 ЗЛ.5. Территориальные особенности распространенности мела- 84 номы кожи

3.1.6. Распространённость меланомы кожи, развившейся на фоне пигментного невуса и de novo

3.2. Распространённость меланомы кожи в Алтайском крае

3.2.1. Распространённость меланомы кожи среди населения

3.2.2. Взаимосвязь пола больных с заболеваемостью меланомой 101 кожи

3.2.3. Взаимосвязь возраста больных с заболеваемостью мелано- 103 мой кожи

3.2.4. Временные тренды заболеваемости меланомой кожи

3.2.5. Территориальные особенности распространенности мела- 107 номы кожи

3.2.6. Распространенность меланомы кожи в различных поч- 117 венно-климатических зонах

3.3. Сравнительная оценка распространённости меланомы кожи в 122 Алтайском и Хабаровском краях

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ НА ЗА

БОЛЕВАЕМОСТЬ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

4.1. Взаимосвязь особенностей климатических факторов с распро- 130 странённостыо меланомы кожи в Хабаровском крае

4.1.1. Климатогеографическая характеристика кластеров

4.1.2. Взаимосвязь меланомы кожи с климатическими факторами

4.2. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды на рас- 138 пространение меланомы кожи в Алтайском крае

4.2.1. Взаимосвязь содержания озона в атмосфере и загрязнения 138 атмосферного воздуха с распространённостью меланомы кожи

4.2.2. Взаимосвязь неблагоприятного качества поверхностных и 141 подземных вод с распространенностью меланомы кожи

4.2.3. Взаимосвязь уровня содержания в почве тяжёлых металлов 143 и ряда микроэлементов с распространённостью меланомы кожи

4.2.4. Взаимосвязь аномальной природной радиоактивности и по- 146 вышенного содержания радионуклидов в почве и продукции растениеводства с распространённостью меланомы кожи

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ МБ

ЛАНОМЕ КОЖИ

5.1. Взаимосвязь выживаемости и пола больных

5.2. Взаимосвязь выживаемости и возраста больных

5.3. Взаимосвязь выживаемости больных и стадии, уровня инва- 156 зии меланомы кожи

5.4. Взаимосвязь выживаемости больных и локализации мелано- 166 мы кожи

5.5. Взаимосвязь выживаемости больных и изъязвления опухоли

5.6. Взаимосвязь выживаемости больных с особенностями клини- 185 ческого течения невогенной и развившейся de novo меланомы

5.7. Использование множественной линейной регрессии для изу- 193 чения факторов прогноза при меланоме кожи

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Марочко, Андрей Юрьевич, автореферат

Актуальность. Важным направлением в познании причин возникновения злокачественных опухолей у человека является изучение особенностей их распространения во времени и пространстве. Популяционные исследования способствуют поиску новых методов личной и общественной профилактики и необходимы для правильной организации противораковой борьбы [90].

Меланома кожи (МК) относится к опухолям с высокой территориальной вариабельностью распространения [209]. В последние десятилетия в большинстве стран риск возникновения МК вырос в 3-5 раз [46, 210].

В настоящее время установлено значение солнечной радиации и ультрафиолетового излучения для развития МК [219, 228, 253]. Вместе с тем, остаётся малоизученным влияние других климатических факторов (температурный режим, влажность воздуха и т.д.) на риск возникновения опухоли. Оценить их воздействие, как по отдельности, так и в комплексе, возможно с помощью географических информационных систем (ГИС). Их использование значительно расширяет возможности медико-географического анализа и в последние годы применяется отечественными и зарубежными учёными при проведении исследований в области медицины [17, 54].

Кроме того, до настоящего времени остаётся малоизученной роль таких факторов внешней среды, как состояние атмосферного воздуха, загрязнение среды обитания (почвы, подземных и поверхностных вод, продукции растениеводства) солями тяжёлых металлов и продуктами распада радиоактивных элементов.

Улучшение отдалённых результатов лечения злокачественных опухолей является одной из важнейших задач онкологической службы. Это положение в полной мере относится и к МК. Одним из направлений является использование особенностей клинического течения МК с учётом половой и возрастной принадлежности пациентов, при различных локализациях и степени распространённости опухоли для определения прогноза заболевания [211,248, 265].

В настоящее время имеется большое число работ, посвящённых изучению влияния ряда факторов (гендерный, возрастной, локализация, стадия процесса, наличие изъязвления) на течение МК [103, 241, 246, 247, 275]. Однако до сих пор остаются малоизученными распространение в популяции и особенности клинического течения МК возникших на фоне пигментных невусов и на внешне неизменённой коже.

Россия относится к странам с невысокой заболеваемостью МК, однако её частота на различных территориях отличается. Несмотря на доступность опухоли для диагностики, у 27,2% - 29,2% впервые выявленных больных установлены третья и четвёртая стадии заболевания [23, 89].

В связи с этим проведение комплексного исследования, включающего изучение особенностей распространения МК на территориях Хабаровского и Алтайского краёв, не только отличающихся друг от друга своими географическими характеристиками, но и включающих различные природно-климатические зоны, анализ воздействия, как природно-климатических, так и антропогенных факторов внешней среды на риск возникновения новообразования, а также изучение клинических факторов прогноза и их взаимного влияния на выживаемость при МК представляет не только научный интерес, но имеет и большое практическое значение.

Цель исследования: Определить региональные особенности распространённости и риска возникновения меланомы кожи, её взаимосвязи с неблагоприятными экзогенными факторами и климатическими особенностями, установленными с помощью географической информационной системы, а также оценить прогноз выживаемости больных на основе однофакторного и регрессионного анализов.

Задачи исследования: 1. Изучить общую и повозрастную заболеваемость меланомой кожи, их тенденции в Хабаровском и Алтайском краях, особенности распространения меланомы кожи в медико-экологических зонах Хабаровского края, в медико-территориальных и почвенно-климатических зонах Алтайского края.

2. Определить характер и степень влияния различных климатических факторов на заболеваемость меланомой кожи на модели Хабаровского края с помощью корреляционно-регрессионного анализа геоинформационной системы, включающей различные климатические кластеры.

3. Выявить, на модели Алтайского края, взаимосвязь заболеваемости меланомой кожи с различными факторами окружающей среды: содержанием озона и загрязнением атмосферного воздуха; неблагоприятным качеством поверхностных и подземных вод; увеличенным содержанием в почвах тяжелых металлов - никеля, кадмия, свинца, ванадия, меди, хрома и фтора; аномальной природной радиоактивностью; повышенным содержанием радионуклидов (Cs, Sr) в почве и продукции растениеводства.

4. Изучить распространённость меланомы кожи, возникшей на фоне пигментного невуса и внешне неизменённой коже (de novo) в различных возрастных группах, их особенности течения и выживаемость больных, а также роль травмы в онкогенезе меланомы кожи.

5. Осуществить анализ выживаемости больных меланомой кожи с учётом возрастной и тендерной принадлежности, локализации, распространённости опухоли, наличия изъязвления.

6. Оценить характер и степень влияния на выживаемость при меланоме кожи возраста больных, уровня инвазии, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, связи с предшествующим пигментным невусом, травмы предшествующего пигментного образования или места возникновения новообразования, длительностью существования меланомы по данным анамнеза, степенью пигментации и наличия изъязвления при различных локализациях опухоли (верхние и нижние конечности, туловище) с помощью регрессионного анализа.

Научная новизна. Установлено наличие различий в распространённости меланомы кожи у жителей двух регионов — Хабаровского и Алтайского краёв, обусловленных половозрастными особенностями, на фоне общей для обоих регионов тенденции к росту заболеваемости, преимущественно у лиц старше 60 лет, с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах. Впервые с помощью географических информационных систем, с применением корреляционно-регрессионного анализа выявлена взаимосвязь высокого риска возникновения меланомы кожи с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов: среднемесячной влажности, средней месячной температуры и повторяемости пасмурного неба в июле месяце, а также среднего годового испарения. Установлена взаимосвязь высоких уровней заболеваемости меланомой кожи с низким содержанием озона в атмосфере, загрязнением атмосферного воздуха, увеличенным содержанием в почве никеля и свинца. Определены особенности распространения в популяции меланом кожи возникших на месте пигментного невуса и de novo: преобладание у лиц в возрасте до 50 лет невогенных меланом, а после 60 лет — развившихся de novo, высокая частота предшествующей травмы при невогенных опухолях при отсутствии половых различий в частоте обеих форм меланомы. Установлено, что имеются различия в значении отдельных прогностических факторов у мужчин и женщин, а также при различных локализациях меланомы кожи. Определены факторы прогноза, оказывающие влияние на выживаемость, как у мужчин, так и у женщин независимо от локализации опухоли: уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, возраст пациента и изъязвление опухоли.

Практическая значимость. Для раннего выявления меланомы кожи целесообразно определять территории с высоким риском заболеваемости ими с помощью климатической географической информационной системы. Целесообразно формировать группы высокого риска возникновения меланомы кожи с учётом возраста старше 60 лет, проживания на территории с низким содержанием озона в атмосфере, её загрязнением и повышенным содержанием в почве никеля и свинца. При прогнозе неблагоприятного течения заболевания следует учитывать локализацию опухоли, возраст пациента, уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, связь ме-ланомы кожи с предшествующим пигментным невусом, степень пигментации и наличие изъязвления.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеются различия в распространённости меланомы кожи у жителей Хабаровского и Алтайского краёв, обусловленные половозрастными особенностями, на фоне общей для обоих регионов тенденции к росту заболеваемости, преимущественно у лиц старше 60 лет, с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах, у женщин.

2. Выявлена взаимосвязь возраста больных и фона, на котором развилась меланома кожи: преимущественное возникновение невогенных мела-ном у лиц в возрасте до 50 лет, и меланом de novo - в возрастной группе 60 лет и старше.

3. Определена взаимосвязь риска возникновения меланомы кожи с воздействием на популяцию комплекса климатических факторов: среднемесячной влажности, средней месячной температуры и повторяемости пасмурного неба в июле месяце, а также среднего годового испарения.

4. Выявлена взаимосвязь высокого риска возникновения меланомы кожи в зонах с низким содержанием озона в атмосфере и её загрязнением, повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

5. Установлены различия в значении отдельных прогностических факторов у мужчин и женщин, а также при различных локализациях меланомы кожи. У мужчин прогноз ухудшается при локализации опухоли в области головы и шеи, у женщин - при меланоме кожи, возникшей de novo, а при меланоме кожи нижних конечностей - при изъязвлении опухоли и её местоположении на стопах. При локализации новообразования на коже верхних конечностей прогноз улучшается при возникновении меланомы на месте пигментного невуса и его травме. К факторам прогноза, оказывающим влияние на выживаемость, как у мужчин, так и у женщин независимо от локализации опухоли относятся: уровень инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, возраст пациента и изъязвление опухоли.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Популяционные факторы риска и клинические факторы прогноза при меланоме кожи на моделях Хабаровского и Алтайского краев"

226 выводы

1. Распространенность меланом кожи среди населения Хабаровского и Алтайского краёв характеризуется тенденцией к её росту с превалированием уровней заболеваемости в крупных городах и у лиц в возрасте 60 лет и старше.

2. Региональные особенности распространения меланомы кожи по данным исследования с использованием климатической географической информационной системы и корреляционно-регрессионного анализа, изучения неблагоприятных факторов внешней среды на моделях Хабаровского и Алтайского краёв обусловлены воздействием комплекса климатических факторов, загрязнением атмосферного воздуха, низким уровнем озона в атмосфере, повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

3. Прогноз при меланоме кожи, не зависимо от пола больных и локализации, ухудшается при возрастании уровня инвазии, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, у лиц старше 64 лет. У мужчин прогноз усугубляется при локализации опухоли в области головы и шеи, а у женщин при развитии меланомы кожи de novo.

4. В 1990-2008г.г. различия среднегодовых IRst меланомы кожи в Хабаровском и Алтайском краях были статистически не значимы и составили у мужчин 2,8(±0,1)%ооо и 2,5(±0,1)%ооо соответственно, у женщин 3,6(±0,1)%ооо и 3,1(±0,1)%ооо при относительных рисках возникновения меланом кожи у мужчин - 1,02 (0,90-1,15), а у женщин - 0,93 (0,85-1,02). В сравнении с населением Хабаровского края у мужчин Алтайского края относительный риск возникновения меланомы кожи был выше в возрастных группах 0-19 и 2029 лет и ниже в 50-59, 60-69 лет и 70 лет и старше. У женщин различия отмечались только в возрасте 60-69 лет и 70 лет и старше.

5. В 1994-2008г.г. среднегодовые IRst У мужчин г. Хабаровска и г. Барнаула статистически не отличались: 4,3(±0,3)%ооо и 3,7(±0,3)%ооо соответственно при относительном риске 0,90 (0,74-1,10). В сравнении с жителями г. Хабаровска риск возникновения меланомы кожи у мужчин г. Барнаула был выше в возрастных группах 0-19 и 20-29 лет и ниже в 60-69 лет и 70 лет и старше. Женщины г. Хабаровска болели чаще, чем г. Барнаула - 5,0(±0,3)%ооо и 3,7(±0,2)%ооо соответственно при относительном риске 0,75(0,64-0,88). У женщин г. Барнаула относительный риск был ниже, чем в г. Хабаровске в 40-49 и 6069 лет.

6. Высокий риск возникновения меланомы кожи, при исследовании с помощью климатической геоинформационной системы на модели Хабаровского края, установлен при повышении среднемесячной влажности и средней месячной температуры, а также повторяемости пасмурного неба в июле месяце. Риск развития меланомы кожи снижается при увеличении среднегодовых испарений. Данные факторы находятся в сильной прямой корреляции с интенсивностью солнечной радиации.

7. Меланомы кожи невогенные и возникшие de novo с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин. Развитие невогенной меланомы кожи после травмы отмечено у 69,8% больных, а при опухолях возникших de novo лишь у 17,7%. С возрастом частота невоген-ных меланом уменьшается, а развившихся de novo - увеличивается. Рост заболеваемости меланомой кожи в возрастной группе 60 лет и старше, в значительной степени, обусловлен увеличением числа опухолей, возникших de novo.

8. Меланомы кожи невогенные и развившиеся de novo практически с одинаковой частотой встречаются на всех областях тела, кроме стоп, где преобладают меланомы кожи, возникшие de novo. Запущенные формы и беспигментные опухоли чаще встречаются при меланомах кожи, развившихся de novo.

По данным регрессионного анализа неблагоприятное влияние на выживаемость больных меланомой кожи оказывало распространение опухолевого процесса. При меланоме кожи нижних конечностей прогноз был связан с наличием изъязвления опухоли, а при локализации новообразования на верхних конечностях - с предшествующим пигментным невусом, а также травмой его или места возникновения опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение влияния климатических факторов на распространение неинфекционных заболеваний целесообразно проводить с использованием географических информационных систем.

2. Целесообразно использовать созданную климатическую географическую информационную систему Хабаровского края при осуществлении региональных программ по профилактике и ранней диагностике меланомы и рака кожи.

3. Целесообразно формировать группы высокого риска возникновения меланомы кожи с учётом возраста старше 60 лет, проживания на территории с низким содержанием озона в атмосфере, её загрязнением и повышенным содержанием в почве никеля и свинца.

4. Выделять группы больных с неблагоприятным прогнозом меланомы кожи необходимо с учетом локализации опухоли, возраста пациента, уровня инвазии, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, связи меланомы кожи с предшествующим пигментным невусом, степени пигментации и наличия изъязвления.

230

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Марочко, Андрей Юрьевич

1. Алиев, Ш. Г. Меланома и беременность Текст. : дис. . канд. мед. наук/Ш. Г. Алиев. ~М., 1991. 122 с.

2. Аллахвердян, Г. С. Возможности ультразвуковой томографии при меланоме кожи: диагностика первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук/Г. С. Аллахвердян. М. - 2006. - 24 с.

3. Анисимов, В, В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения) Текст. : дис. в виде научного доклада на соискание . докт. мед. наук / В. В. Анисимов. СПб., 2000. - 97 с.

4. Анисимов, В. В. Меланома кожи Текст. / В. В. Анисимов, Р. И. Вагнер, А. С. Барчук. С-Пб: Наука, 1995. - Часть 1. - 151 с.

5. Атлас Алтайского края Текст. М.: Барнаул, 1978. - Т. 1. -222 с.

6. Атлас Алтайского края Текст. М.: Барнаул, 1980. - Т. 2 — 235 с.

7. Атлас распространения злокачественных новообразований в Хабаровском крае Текст. / Н. Э. Косых, С. 3. Савин, А. И. Брянцева, А. В. Ткачёв. — Владивосток: Дальнаука, 2004. 132 с.

8. Атлас ТЫМ: Иллюстрированное руководство по ТЫМ классификации злокачественных опухолей 5-е издание Текст. / К. Виттекинд, Л. Ф. Грин, Р. В. П. Хаттер [и др.] / под ред. Ш. X. Ганцева. М.: МИА, 2007. -408 с.

9. Ахметов, И. Р. Место профилактической лимфаденэктомии в комплексном лечении меланомы кожи туловища и конечностей Текст. : дис. . канд. мед. наук /И. Р. Ахметов. — Уфа, 2005. 146 с.

10. Бочаров, В. С. Характеристика 96 подземных ядерных взрывов на Семипалатинском испытательном полигоне Текст. / В. С. Бочаров, С. А. Зеленцов, В. И. Михайлов // Атомная энергия. 1989. - Т. 67, Вып. 3. - С. 210214.

11. Вагнер, Р. И. Меланома кожи Текст. / Р. И. Вагнер, В. В. Аниси-мов, А. С. Барчук. С-Пб: Наука, 1996. - Часть 2. - 274 с.

12. Влияние морфологических характеристик опухоли на прогноз у больных с меланомой кожи после комплексной терапии Текст. / Д. В. Кудрявцев, Ю. С. Мардынский, Ю. Т. Неборак, Г. Т. Кудрявцева // Росс, онколог, журнал.- 2006. -№ 1.-С. 10-13.

13. Волкотруб, JI. П. Онкогигиеническая ситуация в Барнауле Текст. / Л. П. Волкотруб, И. М. Егоров, А. Ф. Лазарев. Барнаул: АООТ «Алтайб-ланиздат», 1994. - 140 с.

14. Воронов, Б. А. Территория, экология, хозяйство Текст. / Б. А. Воронов, 3. Г. Мирзеханова, С. Д. Шлотгауэр. Хабаровск: Дальнаука. -1991.-48 с.

15. Ганина, К. П. Злокачественные меланомы и предшествующие изменения кожи Текст. / К. П. Ганина, Л. А. Налескина. Киев: Наукова Думка, 1991. - 168 с.

16. Геоинформационные системы в задачах медицинской экологии Текст. / Н. Э. Косых, А. С. Лопатин, О. Ю. Новикова, С. 3. Савин. Владивосток: Дальнаука, 2008. - 152 с.

17. Гусарева, М. А. Усовершенствование диагностики и лечения больных меланомой кожи I III стадии Текст. : дис. . канд. мед. наук / М. А. Гусарева. - Ростов-на-Дону, 2006. - 167 с.

18. Данилов, А. Д. Атмосферный озон: сенсации и реальность Текст. / А. Д. Данилов, И. Л. Кароль. Л.: Гидрометеоиздат. - 1991. - 120 с.

19. Диспластический невус Текст. / Д. В. Соколов, И. В. Булычева,

20. A. Н. Махсон и др. // Росс, онколог, журнал. 2009. - № 5. - С. 44-46.

21. Долл, Р. Причины рака Текст. / Р. Долл, Р. Пето. Киев: Наукова думка, 1984.-253 с.

22. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) Текст. / под ред. В. И. Чиссова. В. В. Старинского, Г.

23. B. Петровой. М., 2009. - 244 с.

24. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) Текст. / под ред. В. И. Чиссова. В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2010. - 256 с.

25. Злокачественные новообразования кожи в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, В. П. Нечунаев, Л. Ф. Писарева. Барнаул: АГМУ РИО, 2003. - 163 с.

26. Злокачественные опухоли костей в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, А. Н. Шпиготский, П. А. Шпиготская. Барнаул: АГМУ РИО, 2004.-184 с.

27. Золотокрылин, А. Н. Районирование территории России по степени экстремальности природных условий для жизни Текст. / А. Н. Золотокрылин, И. В. Канцебовская, Д. Н. Кренке // Изв. РАН, серия «География». -1992,-№6.-С. 16-30.

28. Канцерогенез Текст. / под ред. Д. Г. Заридзе. М.: Научный мир, 2000.-418 с.

29. Клинико-диагностические особенности акральной меланомы кожи и результаты комбинированного лечения Текст. / Г. Т. Кудрявцева, Т. Н. Борисова, Ю. Т. Неборак, А. А. Кульчик // Росс, онколог, журнал. 2006. - № 1.-С. 14-17.

30. Клинико-прогностическая значимость молекулярно-биологических маркеров супрессии опухолевого роста, пролиферации и их регуляторов при меланоме кожи. Текст. / Т. Ф. Боровская, А. Ю. Марочко,

31. Я. А. Машенкина, Э. X. Курпас // Дальневосточ. мед. журнал. 2010. - № 1. -С. 119-122.

32. Комаров, И. Г. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. М.: Триада-Х, 2002. - 136 с.

33. Кононацкая, О. М. Меланома кожи: эпидемиология и первичная профилактика Текст. / О. М. Кононацкая // Росс, онколог, журнал. 2004. -№4.-С. 51-55.

34. Косых, Н. Э. Атлас распространения злокачественных новообразований у детей на Дальнем Востоке России Текст. / Н. Э. Косых, В. И. Кустов. Хабаровск, 1995. - 80 с.

35. Косых, Н. Э. Модели и методы популяционных эпидемиологических исследований социально значимых заболеваний Текст. / Н. Э. Косых, С. 3. Савин, А. Ю. Десятое. Владивосток: Дальнаука, 2006. - 148 с.

36. Кривоборская, А. И. Оценочное картографирование природных условий юга Дальнего Востока Текст. / А. И. Кривоборская // Теоретическое картографирование: теория, методы, практика. Новосибирск: СО АН СССР. -1985.-С. 69-81.

37. Кустов, В. И. К эпидемиологии злокачественной меланомы Текст. / В. И. Кустов, С. Б. Сагайдак, С. П. Пономаренко // Вопр. онкологии. 1987. - T. XXXIII, № 6. - С. 35-39.

38. Лазарев, А. Ф. Злокачественные лимфомы в Алтайском крае Текст. / А. Ф. Лазарев, Я. Н. Шойхет, Е. И. Россоха. Барнаул: АГМУ РИО, 2005. -136 с.

39. Лазарев, А. Ф. Мезотелиома в Алтайском крае Текст. / А. Ф. Лазарев, Я. Н. Шойхет, П. Н. Музалевский. Барнаул: АГМУ РИО, 2007. -158 с.

40. Лазутина, Т. Н. Выбор объёма лимфаденэктомии в хирургическом лечении больных меланомой кожи Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Н. Лазутина. М. - 2007. - 28 с.

41. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии Текст. / под ред. В. М. Моисеенко, А. Ф. Урманчеевой, К. П. Хансона. С-Пб: ООО «Издательство Н-Л», 2004. - 704 с.

42. Меланома кожи у лиц пожилого возраста Текст. / А. С. Барчук, В. В. Анисимов, Р. И. Вагнер, А. Д. Бондарь // Клинич. геронтология. 1997. -№ 3. - С. 24-30.

43. Мерабишвили, В. М. Анализ выживаемости и погодичной летальности больных злокачественной меланомой кожи на популяционном уровне Текст. / В. М. Мерабишвили, О. Ф. Чепик // Вопр. онкологии. 2006. -Т. 52, №4.-С. 385-391.

44. Мерабишвили, В. М. Злокачественная меланома — современные тенденции (заболеваемость, смертность, диагностика, морфологическая верификация) Текст. / В. М. Мерабишвили // Вопр. онкологии. 2006. - Т. 52, № 3. — С. 275-287.

45. Методы множественной линейной регрессии в задачах организации здравоохранения Текст. / Н. Э. Косых, С. 3. Савин, Д. В. Смирнов, А. И. Брянцева. Хабаровск: Вычислительный центр ДВО РАН, 2006. - 107 с.

46. Мирзеханова, 3. Г. Пояснительная записка. Экологическое состояние Хабаровского края: Карта Текст. / 3. Г. Мирзеханова, В. А. Булгаков. Хабаровск: Дальаэрогеодезия. - 1990. - 19 с.

47. Мирзеханова, 3. Г. Эколого-географическая экспертиза территорий (взгляд с позиций устойчивого развития) Текст. / 3. Г. Мирзеханова. -Хабаровск: Дальнаука. 2000. - 174 с.

48. Мукерия, А. Ф. Эпидемиология злокачественной меланомы кожи в Москве Текст.: дис. . канд. мед. наук / А. Ф. Мукерия. -М., 1991. 127 с.

49. Нерушев, А. Ф. Воздействие интенсивных атмосферных вихрей на озоновый слой земли Текст. / А. Ф. Нерушев. СПб: Гидрометеоиздат. -2003.-224 с.

50. Нечунаев, В. П. Факторы риска в заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи населения Сибири, Дальнего Востока и Алтайского края Текст. : дис. . канд. мед. наук / В. П. Нечунаев. Томск, 2002. -187 с.

51. Нурбаев, С. Практическое использование ГИС-технологий в здравоохранении Текст.: спецвыпуск «Геоинформационные системы» / С. Нурбаев // САПР и графика. 2000. - № 5. - С. 18-20.

52. Общее представление об Алтайском крае: Географическое положение, климат, рельеф, полезные ископаемые Текст. /60 лет Алтайскому краю: Юбилейный статистический сборник. Барнаул, 1997. - С. 7-9.

53. Онкология: Национальное руководство Текст. / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. -М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008. 1072 с.

54. Основные показатели, характеризующие социально-экономическое положение Хабаровского края Текст. / Информация Краевого комитета государственной статистики. — Хабаровск. — 1998. — 96 с.

55. Пигментные невусы и новообразования кожи Текст. / Н. Н. Трапезников, А. С. Рабен, В. В. Яворский, Г. Б. Титинер. М.: Медицина, 1976. -177 с.

56. Пигментные опухоли Текст. / Р. Иконописов, Р. Райчев, С. Киров, И. Черноземски. София: Медицина и физкультура, 1977. - 268 с.

57. Поллард, Дж. Справочник по вычислительным методам статистики Текст. / Дж. Поллард. -М., Финансы и статистика, 1982. — 214 с.

58. Применение геоинформационных систем для эпидемиологического исследования злокачественных новообразований гортани в Красноярске Текст. / Ю. А. Дыхно, Ю. Д. Иванова, В. В. Касьянов [и др.] // Гигиена и санитария. 2002. - № 3. - С. 37-39.

59. Рак печени в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, А. Н. Шпиготский, П. А. Шпиготская. Барнаул: АГМУ РИО, 2004. -211 с.

60. Рак щитовидной железы в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, В. Д. Петров, Л. Ф. Писарева. Барнаул: АГМУ РИО, 2003.-206 с.

61. Ревякин, В. С. География Алтайского края Текст. / В. С. Ревя-кин, Н. В. Ревякина, Г. А. Малиновский. Барнаул, 1995. - 136 с.

62. Роль некоторых эндогенных и экзогенных факторов в этиологии меланомы кожи Текст. / Д. Г. Заридзе, А. Ф. Мукерия, Т. X. Басиева [и др.] // Вопр. онкологии. 1992. - Т. 38, № 1,2,3. - С. 141-147.

63. Себер, Дж. Линейный регрессионный анализ Текст. / Дж. Себер. -М.: Мир, 1980.- 180 с.

64. Селюжицкий, И. В. Ошибки в диагностике и лечении подногте-вой меланомы Текст. / И. В. Селюжицкий, С. В. Анфилов, А. В. Мурзо // Росс, онколог, журнал. — 2004. -№ 4. С. 33-34.

65. Системный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями коренного национального населения Дальнего Востока Текст. / А. Ю. Марочко, В. И. Кустов, Д. Г. Заридзе, С. 3. Савин. Владивосток: Дальнаука, 1999.- 111 с.

66. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ Текст. / под ред. М. И. Давыдова, Е. М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН. 2006. - Т. 17, № 3 (прил. 1). - 132 с.

67. Стуконис, М. К. Эпидемиология и профилактика рака Текст. / М. К. Стуконис. Вильнюс: Мокслас, 1984. — 164 с.

68. ГШМ классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза. - СПб.: НИИ онкол. им. Петрова. — Изд.5-е, 1997.-132 с.

69. Тахауов, Р. М. Комплексная оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Сибири (заболеваемость, факторы риска, модели развития, прогноз) Текст. : дис. . доьсг. мед. наук / Р.М. Тахауов. -Новосибирск, 2005. -346 с.

70. Ультрафиолетовая радиация Солнца и Неба Текст. / В. А. Белинский, М. П. Гараджа, Л. М. Меженная, Е. И. Незваль ; под ред. В. А. Белинского. М.: Изд. МГУ. - 1968. - 228 с.

71. Федотов, В. М. Особенности онкологической заболеваемости населения Алтайского края в связи с радиационным загрязнением его территории Текст. : дис. . канд. мед. наук/В. М. Федотов. — Томск, 1997. — 153 с.

72. Фрадкин, С. 3. Меланома кожи Текст. / С. 3. Фрадкин, И. В. За-луцкий. Минск: Беларусь, 2000. - 221 с.

73. Хасанов, Ш. Р. Акральная меланома Текст. / Ш. Р. Хасанов, С. М. Паршикова//Хирургия. 1987. -№ 7. - С. 105-110.

74. Худяков, Г. И. Экологическая программа для Дальнего Востока Текст. / Г. И. Худяков, В. М. Урусов, И. В. Китаев. Владивосток: ДВО АН СССР. - 1989. - 27 с.

75. Шойхет, Я. H. Медико-экологическая ситуация в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, Н. Ф. Герасименко, В. И. Киселев [и др.] // Вест, науч. программы «Семипалатинский полигон Алтай», 1994. — № 2. - С. 5-20.

76. Шойхет, Я. Н. Радиационное воздействие на население Алтайского края ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне Текст. / Я. Н. Шойхет, В. И. Киселев, В. М. Лобарев [и др.]. Барнаул, 1999. - 346 с.

77. Шойхет, Я. Н. Рак лёгкого в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, А. Г. Агеев. Барнаул: АГМУ РИО, 2006. - 158 с.

78. Шойхет, Я. Н. Рак толстой кишки в Алтайском крае Текст. / Я. Н. Шойхет, А. Ф. Лазарев, К. Г. Мамонтов. Барнаул: АГМУ РИО, 2006. -212 с.

79. Энциклопедия Алтайского края Текст. / Барнаул: Пикет, 1997. -Т. 1.- 368 с.

80. Эпидемиология злокачественной меланомы на территории Сибири и Дальнего Востока Текст. / Л. Ф. Писарева, А. П. Бояркина, И. Н. Одинцова, В. П. Нечунаев // Росс, онколог, журнал. 2003. - № 4. - С. 41-44.

81. Эпидемиология и состояние онкологической помощи больным с меланомой кожи в России Текст. / Г. В. Петрова, В. В. Старинский, О. П. Грецова, Н. В. Харченко // Росс, онколог, журнал. 2006. - № 1. - С. 41-44.

82. Эпидемиология неинфекционных заболеваний Текст. / под ред. А. М. Вихерт, А. В. Чаклина. -М.: Медицина, 1990. 272 с.

83. Яворский, В. В. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения меланом кожи Текст. : дис. . докт. мед. наук / В. В. Яворский. М., 1975.-318 с.

84. Ядерное испытание 29 августа 1949г.; Радиационное воздействие на население Алтайского края Текст. / Я. Н. Шойхет, В. И. Киселёв, В. М. Лоборев [и др.]. Барнаул: НИИ РМЭП, 1997. - 268 с.

85. Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне Текст. / Ю.В. Коноваленко, В.Н. Вялых, В.И. Дьяченко и др. — Барнаул. 1993. - 20 с.

86. Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края Текст. / Материалы научных исследований : общий обзор. -Барнаул, 1993.-196 с.

87. Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края Текст. / Материалы научных исследований. Барнаул, 1993.-Т.5, Кн. 3.-173 с.

88. Яценко, С. К. Эпидемиология злокачественной меланомы в республике Таджикистан Текст. / С. К. Яценко // Вопр. онкологии. 2006. - Т. 52, № 1.-С. 95-97.

89. A population-based case-control study of diet and melanoma risk in northern Italy Text. / M. Vinceti, G. Pellacani, C. Malagoli [et al.] // Public Health Nutr. 2005. - № 8. - P. 1307-1314.

90. Accessibility to air travel correlates strongly with increasing melanoma incidence Text. / Y. Z. Agredano, J. L. Chan, R. C. Kimball, A. B. Kimball // Melanoma Res. 2006. - Vol. 16, № 1. - P. 77-81.

91. Acral lentiginous melanoma. A histological type without prognostic significance Text. / N. Cascinelli, S. Zurrida, V. Galimberti [et al.] // J Dermatol Surg Oncol. 1994. -Vol. 20, № 12. - P. 817-822.

92. Acral lentiginous melanoma: a clinicoprognostic study of 126 cases Text. J A. Phan, S. Touzet, S. Dalle [et al.] // Br J Dermatol. 2006. - Vol. 155, № 3. - P. 561-569.

93. Age and gender are significant independent predictors of survival in primary cutaneous melanoma Text. / K. Lasithiotakis, U. Leiter, F. Meier [et al.] //Cancer.-2008.-Vol. 112, №8.-P. 1795-1804.

94. Age as a prognostic factor in the malignant melanoma population Text. / P. F. Austin, C. W. Cruse, G. Lyman [et al.] // Ann Surg Oncol. 1994. -№6.-P. 487-494.

95. Albreski, D. Melanoma of the feet: misdiagnosed and misunderstood Text. / D. Albreski, S. B. Sloan // Clin Dermatol. 2009. - Vol. 27, № 6. - P. 556-563.

96. Ambient UVB and melanoma risk in the United States: a case-control analysis Text. / C. S. Lea, J. A. Scotto, P. A. Büffler [et al.] // Ann Epidemiol. -2007. Vol. 17, № 6. - P. 447-453.

97. An evidence-based staging system for cutaneous melanoma Text. / C. M. Balch, S. J. Soong, M. B. Atkins [et al.] // CA Cancer J. Clin. 2004. - Vol. 54, №3.-P. 131-149.

98. Anatomic site, sun exposure, and risk of cutaneous melanoma Text. / D. C. Whiteman, M. Stickley, P. Watt [et al.] // J Clin Oncol. 2006. - Vol. 24, № 19.-P. 3172-3177.

99. Andersson, A. P. Prognosis of thin head and neck malignant melanoma Text. / A. P. Andersson, K. K. Dahlstrom, K. T. Drzewiecki // Ugeskt. Lae-ger. 1997. - Vol. 159, № 23. -P. 3583-3585.

100. Are cutaneous melanoma of specified thickness showing deeper levels of invasion at diagnosis? Text. / C. G. Luke, B. J. Coventry, E. J. Foster-Smith, D. M. Roder // Asian Pac. J. Cancer Prev. 2003. - Vol. 4, № 4. - P. 307-311.

101. Association between the anatomic distribution of melanoma and sex Text. / L. N. Clark, D. B. Shin, A. B. Troxel [et al.] // J Am Acad Dermatol. -2007. Vol. 56, № 5. - P. 768-773.

102. Baade, P. Trends in melanoma mortality in Australia: 1950-2002 and their implications for melanoma control Text. / P. Baade, M. Coory // Aust N Z J Public Health. 2005. - Vol. 29, № 4. - P. 383-386.

103. Balch, C. M. Cutaneous melanoma Text. / C. M. Balch. St. Louis Missouri, 1998. - 596 p.

104. Barnhill, R. L. Unusual variants of malignant melanoma Text. / R. L. Barnhill, K. Gupta // Clin Dermatol. 2009. - Vol. 27, № 6. - P. 564-587.

105. Barth, A. Prognostic factors in 1,521 melanoma patients with distant metastases Text. / A. Barth, L. A. Wanek, D. L. Morton // J Am Coll Surg. -1995.-Vol. 181, №3.-P. 193-201.

106. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma of the skin: analysis of the Singapore Cancer Registry data 1968-97 Text. / D. Koh, H. Wang, J. Lee [et al.] //Br J Dermatol. -2003. Vol. 148, № 6. -P. 1161-1166.

107. Bauer, J. Acquired melanocytic nevi as risk factor for melanoma development. A comprehensive review of epidemiological data Text. / J. Bauer, C. Garbe // Pigment Cell Res. 2003. - Vol. 16, № 3. - P. 297-306.

108. Bear, H. D. Prognosis of level V malignant melanoma Text. / H. D. Bear, J. P. Neifeld, S. Kay // Cancer. 1985. - Vol. 55, № 6. - P. 1167-1171.

109. Beddingfield, F. C. The melanoma epidemic: resipsa loquitur Text. / F. C. Beddingfield// Oncologist. 2003. -Vol. 8, № 5. - P. 459-465.

110. Behandlunaseraebrisse des malignant melanoms eine computeranalyse von 772 patienten Text. / C. Seebacher, W. Steinert, P. Kuster, R. Koch//Dermatol. Monatsschr. - 1990. - Vol. 197, № 5-6. - P. 337-344.

111. Breslow thickness and dark level in melanoma: support for including level in pathology reports and in American Joint Committee on Cancer Staging Text. / A. A. Marghoob, K. Koenig, F. V. Bittencourt [et al.] // Cancer. 2000. -Vol. 88, №3.-P. 589-595.

112. Breslow, A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma Text. / A. Breslow // Ann. Surg. 1970. -Vol. 172.-P. 902-908.

113. Buettner, P. G. Geographical variation of incidence of cutaneous melanoma in Queensland Text. / P. G. Buettner, R. MacLennan // Aust J Rural Health. 2008. - Vol. 16, № 5. - P. 269-277.

114. Bulliard, J. L. Cutaneous malignant melanoma in New Zealand: trends by anatomical site, 1969-1993 Text. / J. L. Bulliard, B. Cox // Int J Epidemiol. -2000. Vol. 29, № 3. -P. 416-423.

115. Buzaid, A. C. The changing prognosis of melanoma Text. / A. C. Buzaid, C. M. Anderson // Curr Oncol Rep. 2000. - № 4. - P. 322-328.

116. Cancer incidence in Five Continents Text. / C. Muir, J. Waterhouse, T. Mack [et al.] //IARC. Sei. publ. Lyon, 1987. - Vol. V, № 88. - 970 p.

117. Cancer incidence in Five Continents Text. / D. M. Parkin, S. Whelan, J. Ferlay [et al.] // IARC. Sei. publ. Lyon, 2002. - Vol. VIII, № 155. - 771 p.

118. Changes in the incidence of cutaneous melanoma in the west of Scotland and Queensland, Australia: hope for health promotion? Text. / D. C. White-man, C. A. Bray, V. Siskind [et al.] // Eur J Cancer Prev. 2008. - Vol. 17, № 3. -P. 243-250.

119. Childhood melanoma survival Text. /N. C. Saeuz, J. Saeuz-Badillos, K. Busam [et al.] // Cancer. 1999. - Vol. 85, № 3. - P. 750-754.

120. Cho, E. Risk factors for melanoma by body site Text. / E. Cho, B. A. Rosner, G. A. Colditz // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005. - Vol. 14, № 5.-P. 1241-1244.

121. Cho, Y. R. Epidemiology, staging (new system), and prognosis of cutaneous melanoma Text. / Y. R. Cho, M. P. Chiang // Clin Plast Surg. 2010. -Vol. 37, №1.-P. 47-53.

122. Clinical epidemiology of invasive cutaneous malignant melanoma in the Austrian province Styria in the years 2001-2003 and its relationship with local geographical, meteorological and economic data Text. / E. Richtig, A. Berghold,

123. G. Schwantzer et al. //Dermatology. 2007. - Vol. 214, № 3. - P. 246-252.

124. Clinical significance of occult metastatic melanoma in sentinel lymph nodes and other high-risk factors based on long-term follow-up Text. / S. P. Leong, M. Kashani-Sabet, R. A. Desmond [et al.] // World J Surg. 2005. - Vol. 29, №6.-P. 683-691.

125. Clinicopathologic prognostic markers of survival: an analysis of 259 patients with malignant melanoma >or=l mm Text. / F. Egberts, A. Momkvist, J.

126. H. Egberts et al. //TumourBiol. -2010. Vol. 31, № 1. -P. 8-15.

127. Clinicopathological features and prognostic factors of cutaneous melanoma among Hong Kong Chinese Text. / N. M. Luk, L. C. Ho, C. L. Choi [et al.] // Clin Exp Dermatol. 2004. - Vol. 29, № 6. - P. 600-604.

128. Cochran, A. J. Prediction of outcome for patients with cutaneous melanoma Text. / A. J. Cochran // Pigment. Cell. Res. 1997. - Vol. 10, № 3. -P. 162-167.

129. Cockburn, M. G. Developing epidemic of melanoma in the Hispanic population of California Text. / M. G. Cockburn, J. Zadnick, D. Deapen // Cancer. -2006.-Vol. 106, №5.-P. 1162-1168.

130. Cockerell, C. J. Think melanoma Text. / C. J. Cockerell, J. B. Howell, C. M. Balch // South. Med. J. 1993. - Vol. 86, № 12. - P. 1325-1333.

131. Correlation between prognostic factors and increasing age in melanoma Text. / C. Chao, R. C. Martin, M. I. Ross [et al.] // Ann. Surg. Oncol. -2004. Vol. 11, № 3. -P.259-264.

132. Criscione, V. D. Melanoma thickness trends in the United States, 1988-2006 Text. / V. D. Criscione, M. A. Weinstock // J Invest Dermatol. 2010. -Vol. 130, № 3. p. 793-797.

133. Critical analysis of the current American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma and proposal of a new staging system Text. / A. Buzaid, M. Ross, C. M. Balch [et al.] // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 15.-P. 1039-1051.

134. Cutaneous malignant melanoma in women. Phenotypic characteristics, sun exposure, and hormonal factors: a case-control study from Italy Text. / L. Naldi, A. Altieri, G. L. Imberti [et al.] // Ann Epidemiol. 2005. - Vol. 15, № 7. -P. 545-550.

135. Cutaneous melanoma in a multiethnic population: is this a different disease? Text. / D. E. Hemmings, D. S. Johnson, G. T. Tominaga, J. H. Wong // Arch Surg. 2004. - Vol. 139, № 9. - P. 968-972.

136. Cutaneous melanoma in Swedish women: Occupational risks by anatomic site Text. / B. Pérez-Gómez, N. Aragonés, P. Gustavsson [et al.] // Am J Ind Med. 2005. - Vol. 48, № 4. - P. 270-281.

137. Cutaneous melanoma mortality starting to change: a study of trends in Northern Ireland Text. / A. Montella, A. Gavin, R. Middleton [et al.] // Eur J Cancer. 2009. - Vol. 45, № 13. - P. 2360-2366.

138. Cutaneous melanoma: a population-based epidemiology report with 989 patients in Hong Kong Text. / S. K. Hui, W. Y. Tang, T. W. Wong [et al.] // Clin Exp Dermatol. 2007. - Vol. 32, № 3. - P. 265-267.

139. Cutaneous melanomas associated with nevi Text. / C. Bevona, W. Goggins, T. Quinn [et al.] // Arch Dermatol. 2003. - Vol. 139, № 12. - P. 16201624.

140. De Vries, E. Cutaneous malignant melanoma in Europe Text. / E. de Vries, J. W. Coebergh //Eur J Cancer. 2004. - Vol. 40, № 16. - P. 2355-2366.

141. Determinants of skin sensitivity to solar irradiation Text. / W. M. Broekmans, A. A. Vink, E. Boelsma [et al.] // Eur J Clin Nutr. 2003. - Vol. 57, № 10.-P. 1222-1229.

142. Diffey, B. Climate change, ozone depletion and the impact on ultraviolet exposure of human skin Text. / B. Diffey // Phys Med Biol. 2004. - Vol. 49, № l.-P. 1-11.

143. Dimitrov, B. D. Cyclic patterns of incidence rate for skin malignant melanoma: association with heliogeophysical activity Text. / B. D. Dimitrov, M.

144. Rachkova, P. A. Atanassova I I J. Zhejiang Univ. Sei. B. 2008. - Vol. 9, № 6. -P. 489-495.

145. Does use of estrogens decrease the Breslow thickness of melanoma of the skin? Oral contraceptives and hormonal replacement therapy Text. / E. R. Koomen, A. Joosse, R. M. Herings [et al.] // Melanoma Res. 2009. - Vol. 19, № 5.-P. 327-332.

146. Drzewiecki, K. T. Management of melanoma of the skin and mucous membranes of the head and neck Text. / K. T. Drzewiecki, K. K. Dahlstrom // Reg.Cancer Treat. 1990. - Vol. 3, № 2. - P. 68-73.

147. Effect of age, birth cohort and period of death on skin melanoma mortality in Spain, 1975 through 2004 Text. / A. Cayuela, S. Rodríguez-Domínguez, E. Vigil, J. S. Conejo-Mir // Int J Cancer. 2008. - Vol. 122, № 4. - P. 905-908.

148. Effect of primary site on prognosis in patients with cutaneous malignant melanoma. A study using a new model to analyse anatomical locations Text. / P. Gillgren, G. Brattström, J. Frisell [et al.] // Melanoma Res. 2005. - Vol. 15, №2.-P. 125-132.

149. Elwood, J. M. Body site distribution of cutaneous malignant melanoma in relationship to patterns of sun exposure Text. / J. M. Elwood, R. P. Gallagher // Int. J. Cancer. 1998. - Vol. 78. - P. 276-280.

150. Elwood, J. M. Risk factors for cutaneous malignant melanoma: The Western Canada melanoma study Text. / J. M. Elwood, G. B. Hill // Epidemiology of malignant melanoma. Berlin, 1986. - P. 38-56.

151. Emanuel, P. О. Complete regression of primary malignant melanoma Text. / P. O. Emanuel, M. Mannion, R. G. Phelps // Am J Dermatopathol. 2008. -Vol. 30, №2.-P. 178-181.

152. English, D. R. Ultraviolet radiation at places of residence and the development of melanocytic nevi in children (Australia) Text. / D. R. English, E. Milne, J. A. Simpson // Cancer Causes Control. 2006. - Vol. 17, № 1. - P. 103107.

153. Epidemiological features and prognostic factors of cutaneous head and neck melanoma: a population-based study Text. / A. Golger, D.S. Young, D. Ghazarian, P.C. Neligan // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. - Vol. 133, №5.-P. 442-447.

154. Ethnic differences among patients with cutaneous melanoma Text. / J. N. Cormier, Y. Xing, M. Ding [et al.] // Arch Intern Med. 2006. - Vol. 166, № 17.-P. 1907-1914.

155. Etiologic and other factors predicting nevus-associated cutaneous malignant melanoma Text. / M. P. Purdue, L. From, В. K. Armstrong [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005. - Vol. 14, № 8. - P. 2015-2022.

156. Extremely high levels of melanoma in Tauranga, New Zealand: possible causes and comparisons with Australia and the northern hemisphere Text. / P. J. Salmon, W. C. Chan, J. Griffin [et al.] // Australas J Dermatol. 2007. - Vol. 48, №4.-P. 208-216.

157. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma Text. / С. M. Balch, A. C. Buzaid, S. J. Soonget [et al.] //J. Clin. Oncol. -2001. Vol. 19, № 16. - P. 3635-3648.

158. Fisher, G. J. The pathophysiology of photoaging of the skin Text. / G. J. Fisher // Cutis. 2005. - Vol. 75, № 2. - P. 5-8.

159. Florez, A. Melanoma epidemic: true or false? Text. / A. Florez, M. Cruces // Int J Dermatol. 2004. - Vol. 43, № 6. - P. 405-407.

160. Garcia, E. D. Treatment of malignant melanoma Text. / E. D. Garcia, R. Santolaya, T. Requena // Ann. Pharmacother. 1999. - Vol. 33, № 6. - P. 730738.

161. Garland, C. F. Epidemiologic evidence for different roles of ultraviolet A and B radiation in melanoma mortality rates Text. / C. F. Garland, F. C. Garland, E. D. Gorham // Ann Epidemiol. 2003. - Vol. 13, № 6. - P. 395-404.

162. Gass, R. Mortality from malignant melanoma: epidemiological trends in Switzerland Text. / R. Gass // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2005. - Vol. 24, №94 (34).-P. 1295-1300.

163. Gender-related differences in outcome for melanoma patients Text. / C. R. Scoggins, M. I. Ross, D. S. Reintgen [et al.] // Ann Surg. 2006. - Vol. 243, №5.-P. 693-698.

164. Grange, F. Epidemiology of cutaneous melanoma: descriptive data in France and Europe Text. / F. Grange // Ann Dermatol Venereol. — 2005. Vol. 132, № 12 (Pt 1). - P. 975-982.

165. Gundestrup, M. Radiation-induced acute myeloid leukemia and other cancers in commercial jet crew: a population-based cohort study Text. / M. Gundestrup, H. H. Storm//Lancet. 1999. - Vol. 354. - P. 2029-2031.

166. Haider, A. Socioeconomic status and the prevalence of melanoma in Ontario, Canada Text. / A. Haider, M. Mamdani, N. H. Shear // J Cutan Med Surg. 2007.-Vol. 11, № 1.-P. 1-3.

167. Hallberg, O. Increasing incidence of malignant melanoma of skin can be modeled as a response to suddenly imposed environmental stress Text. / O. Hallberg//Med SciMonit. -2005. Vol. 11, № 10. -P. 457-461.

168. Hallberg. O. A theory and model to explain the skin melanoma epidemic Text. / O. Hallberg // Melanoma Res. 2006. - Vol. 16, № 2. - P. 115-118.

169. Harrison, S. L. Sun exposure and the incidence of melanocytic nevi in young Australian children Text. / S. L. Harrison, R. MacLennan, P. G. Buettner // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008. - Vol. 17, № 9. - P. 2318-2324.

170. Has mortality from malignant melanoma stopped rising in Spain? Analysis of trends between 1975 and 2001 Text. / A. Cayuela, S. Rodriguez-Dominguez, J. Lapetra-Peralta, J. S. Conejo-Mir // Br J Dermatol. 2005. - Vol. 152, №5.-P. 997-1000.

171. Heller, R. Detection of submicroscopic lymph node metastases in patients with melanoma Text. / R. Heller // Arch. Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 1455-1460.

172. Identification of higher risk melanomas should be based on Breslow depth not Clark level IV Text. / S.A. Owen, L. L. Sanders, L. J. Edwards [et al.] // Cancer. 2001. - Vol. 91, № 5. - P. 983-991.

173. Incidence and anatomic presentation of cutaneous malignant melanoma in central Canada during a 50-year period: 1956 to 2005 Text. / D. K. Pruthi, R. Guilfoyle, Z. Nugent [et al.] // J Am Acad Dermatol. 2009. - Vol. 61, № 1. — P. 44-50.

174. Increasing burden of melanoma in the United States Text. / E. Linos, S. M. Swetter, M. G. Cockburn [et al.] // J Invest Dermatol. 2009. - Vol. 129, № 7.-P. 1666-1674.

175. Individualized prognosis for melanoma patients Text. / A. J. Cochram, D. Elashoff, D. J. Morton, R. Elashoff//Hum. Pathol. -2000. Vol. 31, № 3. — P. 327-331.

176. Influence of gender on survival in patients with stage I malignant melanoma Text. / K. A. Vossaert, M. K. Silverman, A. W. Kopf [et al.] // J Am Acad Dermatol. 1992. - Vol. 26, № 3(Pt 2). -P. 429-440.

177. Influence of sentinel lymph node tumor burden on survival in melanoma Text. / T. Francischetto, N. Spector, J. F. Neto Rezende [et al.] // Ann Surg Oncol.-2010.-Vol. 17, №4.-P. 1152-1158.

178. Invasive cutaneous malignant melanoma in Sweden, 1990-1999. A prospective, population-based study of survival and prognostic factors Text. / C. Lindholm, R. Andersson, M. Dufinats [et al.] // Cancer. 2004. - Vol. 101, № 9. -P. 2067-2078.

179. Jhappan, C. Ultraviolet radiation and cutaneous malignant melanoma Text. / C. Jhappan, F. P. Noonan, G. Merlino // Oncogene. 2003. - Vol. 22, № 20.-P. 3099-3112.

180. Karlsson, P. M. Cutaneous malignant melanoma in children and adolescents in Sweden, 1993-2002: the increasing trend is broken Text. / P. M. Karlsson, M. Fredrikson // Int J Cancer. 2007. - Vol. 121, № 2. - P. 323-328.

181. Kuchelmeister, C. Acral cutaneous melanoma in Caucasians: clinical features, histopathology and prognosis in 112 patients Text. / C. Kuchelmeister, G. Schaumburg-Lever, C. Garbe // Br J Dermatol. 2000. - Vol. 143, № 2. - P. 275-280.

182. Kuhn, J. A. Malignant melanoma and the sentinel lymph node biopsy Text. / J. A. Kuhn, T. M. McCarty // Cancer Invest. 1999. - Vol. 17, № 1. - P. 39-46.

183. Kvaskoff, M. Are some melanomas caused by artificial light? Text. / M. Kvaskoff, P. Weinstein // Med. Hypotheses. 2010. - Vol. 75, № 3. - P. 305311.

184. Larson, D. L. Head and neck melanoma Text. / D. L. Larson, J. D. Larson//Clin Plast Surg.-2010.-Vol. 37, № l.-P. 73-77.

185. Lee, E. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature Text. / E. Lee, J. Koo, T. Berger // Int J Dermatol. 2005. - Vol. 44, № 5. -P. 355-360.

186. Leiter, U. Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer-the role of sunlight Text. / U. Leiter, C. Garbe // Adv Exp Med Biol. 2008. -Vol. 624.-P. 89-103.

187. Lens, M. Melanoma in relation to reproductive and hormonal factors in women: current review on controversial issues Text. / M. Lens, V. Bataille // Cancer Causes Control. 2008. - Vol. 19, № 5. - P. 437-442.

188. Lomuto, M. Prognostic signs in melanoma: state of the art Text. / M. Lomuto, P. Calabrese, A. Giuliani // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004. - Vol. 18, №3.-P. 291-300.

189. Long-term survival in 2,505 patients with melanoma with regional lymph node metastasis Text. / R. R. White, W. E. Stanley, J. L. Johnson [et al.] // Ann Surg. 2002. - Vol. 235, № 6. - P. 879-887.

190. Loss of pigment epithelium-derived factor enables migration, invasion and metastatic spread of human melanoma Text. / J. L. Orgaz, O. Ladhani, K. S. Hoek [et al.] // Oncogene. 2009. - Vol. 28, № 47. - P. 4147-4161.

191. MacKie, R. M. Epidemiology of invasive cutaneous melanoma Text. / R. M. MacKie, A. Hauschild, A. M. M. Eggermont // Ann. Oncol. 2009. - Vol. 20, Suppl. 6.-P. 1-7.

192. Malignant melanoma in the 21st century, part 1: epidemiology, risk factors, screening, prevention, and diagnosis Text. / S. N. Markovic, L. A. Erick-son, R. D. Rao [et al.] // Mayo Clin Proc. 2007. - Vol. 82, № 3. - P. 364-380.

193. Malignant melanoma in the 21st century, part 2: staging, prognosis, and treatment Text. / S. N. Markovic, L. A. Erickson, R. D. Rao [et al.] // Mayo Clin Proc. 2007. - Vol. 82, № 4. - P. 490-513.

194. Malignant melanoma in Turkey: a single institution's experience on 475 cases Text. / F. Tas, S. Kurul, H. Camlica, E. Topuz // Jpn J Clin Oncol. -2006. Vol. 36, № 12. - P. 794-799.

195. Management of primary cutaneous melanoma of the hands and feet: a clinicoprognostic study Text. / J. Rex, C. Paradelo, C. Mangas [et al.] // Dermatol Surg. 2009. - Vol. 35, № 10. -P. 1505-1513.

196. Mariutti, G. Measurement of ultraviolet radiation emitted from welding ares Text. / G. Mariutti, M. Matzeu // Health Phys. 1988. - Vol. 54, № 5. -P. 529-532.

197. Marks, R. Epidemiology of melanoma Text. / R. Marks // Clin Exp Dermatol. 2000. - Vol. 25, № 6. - P. 459-463.

198. Melanocytic nevi, solar keratoses, and divergent pathways to cutaneous melanoma Text. / D. C. Whiteman, P. Watt, D. M. Purdie [et al.] // J Natl Cancer Inst. -2003. Vol. 95, № 11. -P. 806-812.

199. Melanoma a sede primitive ignota Text. / M. Nava, C. demente, V. Sacchini [et al.] // Agromenti Oncol. 1988. - Vol. 9, № 3. - P. 311-315.

200. Melanoma and lifetime UV radiation Text. / C. C. Solomon, E. White, A. R. Kristal, T. Vaughan // Cancer Causes Control. 2004. - Vol. 15, № 9.-P. 893-902.

201. Melanoma epidemic: a midsummer night's dream? Text. / N. J. Levell, C. C. Beattie, S. Shuster, D. C. Greenberg // Br J Dermatol. 2009. - Vol. 161, №3.-P. 630-634.

202. Melanoma in the elderly patient Text. / C. K. Chang, I. A. Jacobs, V. M. Vizgirda, G. I. Salti //Arch. Surg.-2003.-Vol. 138, №10.-P. 1135-1138.

203. Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979-2003 Text. / R. M. MacKie, C. Bray, J. Vestey [et al.] // Br J Cancer. 2007. - Vol. 96, № 11. - P. 1772-1777.

204. Melanoma of unknown primary site: a 33-year experience at the Turin Melanoma Centre Text. / P. Savoia, P. Fava, S. Osella-Abate [et al.] // Melanoma Res. 2010. - Vol. 20, № 3. - P. 227-232.

205. Melanoma of unknown primary: experience at Massachusetts General Hospital and Dana-Farber Cancer Institute Text. / K. A. Katz, E. Jonasch, F. S. Hodi [et al.] // Melanoma Res. 2005. - Vol. 15, № 1. - P. 77-82.

206. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure Text. / S. Gandini, F. Sera, M. S. Cattaruzza [et al.] // Eur J Cancer. -2005. Vol. 41, № 1. -P. 45-60.

207. Metastatic pathways and time courses in the orderly progression of cutaneous melanoma Text. / F. Meier, S. Will, U. Ellwanger [et al.] // Br. J. Dermatol. 2002. - Vol. 147, № 1. - P. 62-70.

208. Miller, J. C. Gender and cutaneous melanoma Text. / J. C. Miller, S MacNeil // Br. J. Dermatol. 1997. - Vol. 136, № 5. - P. 657-665.

209. Moan, J. Ultraviolet radiation and malignant melanoma Text. / J. Moan, A. C. Porojnicu, A. Dahlback // Adv Exp Med Biol. 2008 - Vol. 624. - P. 104-116.

210. Mussack, T. Risk factors for lymph node metastasis in malignant melanoma Text. / T. Mussack, H. Waldner, A. Kharraz-Tavakol // Zentralbl Chir. 1996. - Vol. 121, № 6. -P. 465-468.

211. Naevus-associated melanomas: cause or chance? Text. / D. Massi, P. Carli, A. Franchi, M. Santucci // Melanoma Res. 1999. - Vol. 9, № 1. - P. 85-91.

212. Nevus density and melanoma risk in women: a pooled analysis to test the divergent pathway hypothesis Text. / C. M. Olsen, M. S. Zens, T. A. Stukel [et al.] // Int J Cancer. 2009. - Vol. 124, № 4. - P. 937-944.

213. NF-{Kappa}B in the vascular progression of melanoma Text. / M. Kashani-Sabet, L. Shaikh, J. R. Miller [et al.] // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 22, №4.-P. 617-623.

214. Norval, M. The mechanisms and consequences of ultraviolet-induced immunosuppression Text. / M. Norval // Prog Biophys Mol Biol. 2006. - Vol. 92, № l.-P. 108-118.

215. Ortiz, C. A. The effect of socioeconomic factors on incidence, stage at diagnosis and survival of cutaneous melanoma Text. / C. A. Ortiz, J. S. Goodwin, J. L. Freeman // Med Sci Monit. 2005. - Vol. 11, № 5. - P. 163-172.

216. Pediatric melanoma: risk factor and survival analysis of the surveillance, epidemiology and end results database Text. / J. J. Strouse, T. R. Fears, M. A. Tucker, A. S. Wayne // J Clin Oncol. 2005. - Vol. 23, № 21. -P. 4735-4741.

217. Pregnancy history and incidence of melanoma in women: a pooled analysis Text. / M. R. Karagas, M. S. Zens, T. A. Stukel [et al.] // Cancer Causes Control. -2006. Vol. 17, № 1. -P. 11-19.

218. Primary cutaneous melanoma. Identification of prognostic groups and estimation of individual prognosis for 5093 patients Text. / C. Garbe, P. Biittner, J. Bertz [et al.] // Cancer. 1995. - Vol. 75, № 10. -P. 2484-2491.

219. Primary cutaneous melanoma: an 18-year study Text. / M. Anger, H. Friedhofer, M. F. Fukutaki [et al.] // Clinics (Sao Paulo). 2010. - Vol. 65, № 3. -P. 257-263.

220. Prognosis of malignant melanoma following dissection regional lymph node metastases Text. / B. Sprakel, F. Stenschke, M. Unnewehr [et al.] // Chirurg. -2003. Vol. 74, № 1. -P. 55-60.

221. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system Text. / C. M.

222. Balch, S. J. Soong, J. E. Gershenwald et al. // J Clin Oncol. 2001. - Vol. 19, № 16.-P. 3622-3634.

223. Prognostic factors in localized invasive cutaneous melanoma: high value of mitotic rate, vascular invasion and microscopic satellitosis Text. / E. Nagore, V. Oliver, R. Botella-Estrada [et al.] // Melanoma Res. 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 169-177.

224. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma Text. / E. Zettersten, L. Shaikh, R. Ramirez, M. Kashani-Sabet // Surg Clin North Am. -2003. Vol. 83, № 1. - P. 61-75.

225. Prognostic factors of localized malignant melanoma: study of 639 patients Text. / N. E. Enguidanos, O. V. Martinez, B. R. Estrada [et al.] // Med Clin (Bare).-2005.-Vol. 124, № 10.-P. 361-367.

226. Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s Text. / H. E. Karim-Kos, E. de Vries, I. Soerjomataram [et al.] // Eur. J. Cancer. 2008. - Vol. 44. - P. 1345-1389.

227. Reporting cutaneous melanoma to cancer registries in the United States Text. / H. I. Hall, P. Jamison, J. P. Fulton [et al.] // J Am Acad Dermatol. -2003. Vol. 49, № 4. - P. 624-630.

228. Reproductive risk factors for cutaneous melanoma in women: a case-control study Text. / C. S. Lea, E. A. Holly, P. Hartge [et al.] // Am J Epidemiol. -2007. Vol. 165, № 5. -P. 505-513.

229. Risk of malignant transformation of congenital melanocytic nevi: a retrospective nationwide study from The Netherlands Text. / L. H. Zaal, W. J. Mooi, H. Klip, C. M. van der Horst // Plast Reconstr Surg. 2005. - Vol. 116, № 7.-P. 1902-1909.

230. Role of sun exposure in melanoma Text. / G. B. Ivry, C. A. Ogle, E. K. Shim [et al.] //Dermatol Surg. -2006. Vol. 32, № 4. - P. 481-492.

231. Rytkonen, M. J. Not all maps are equal: GIS and spatial analysis in epidemiology Text. / M. J. Rytkonen // Int J Circumpolar Health. 2004. - Vol. 63, № l.-P. 9-24.

232. Saenz, S. Melanoma epidemiology in Spain Text. / S. Saenz, J. Conejo-Mir, A. Cayuela // Actas Dermosifiliogr. 2005. - Vol. 96, № 7. - P. 411418.

233. Scheinfeld, N. A review of studies that have utilized different combination of psoralen and ultraviolet B phototherapy and ultraviolet A phototherapy Text. / N. Scheinfeld, V. Deleo // Dermatol. Online J. 2003. - Vol. 9, № 5. -P. 7.

234. Schreiber, M. M. Primary malignant melanoma of the skin: Factors in Predicting Prognosis and Determining Initial Surgical Treatment Text. / M. M. Schreiber // Cutis. 1981. - № 5. p. 494-498.

235. Selection of the opimum treatment of stage 1 melanoma by depth of microinvasion: use of the combined microstage technique (Clark-Breslow) Text. / V. Wanebov V. Fortner V. A., Woodruff V. [et al.] // Ann. Serg. 1975. - Vol. 182, №3.-P. 302-315.

236. Sex differences in numbers of nevi on body sites of young European children: implications for the etiology of cutaneous melanoma Text. / P. Autier, M. Boniol, G. Seven [et al.] // Cancer Epidemiol Biornarkers Prev. 2004. - Vol. 13, № 12.-P. 2003-2005.

237. Shai, A. Metastatic malignant melanoma with spontaneous and complete regression of the primary lesion. Case report and review of the literature

238. Text. / A. Shai, I. Avinoach, A. Sagi // J. Dermato. Surg. Oncol. 1994. - Vol. 20, №5.-P. 342-345.

239. Skin metastases of malignant melanoma: a clinical and prognostic survey Text. / P. Savoia, P. Fava, N. Nardo [et al.] // Melanoma Res. 2009. -Vol. 19, №5. p. 321-326.

240. Slominski, A. Animals under the sun: Effects of UV radiation on mammalian skin Text. / A. Slominski, J. Paweler // Clin.Dermatol. 1998. - Vol. 16.-P. 503-515.

241. Socioeconomic status and survival in older patients with melanoma Text. / C.A. Reyes-Ortiz, J.S. Goodwin, J.L. Freeman, Y.F. Kuo // J Am Geriatr Soc. 2006. - Vol. 54, № 11. - P. 1758-1764.

242. Spatz, A. The biology behind prognostic factors of cutaneous melanoma Text. / A. Spatz, G. Batist, A. M. Eggermont // Curr Opin Oncol. 2010. -Vol. 22, №3.-P. 163-168.

243. Sun and solarium exposure and melanoma risk: effects of age, pigmentary characteristics, and nevi Text. / M. B. Veierod, H. O. Adami, E. Lund [et al.] // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010. - Vol. 19, № 1. - P. 111-120.

244. Sun exposure and melanoma risk at different latitudes: a pooled analysis of 5700 cases and 7216 controls Text. / Y. M. Chang, J. H. Barrett, D. T. Bishop [et al.] // Int. J. Epidemiol. 2009. - Vol. 38, № 3. - P. 814-830.

245. Sun exposure and mortality from melanoma Text. / M. Berwick, B. K. Armstrong, L. Ben-Porat [et al.] // J Natl Cancer Inst. 2005. Vol. 2, № 97(3). -P. 195-199.

246. Sun exposure and risk of melanoma Text. / S. A. Oliveria, M. Saraiya, A. C. Geller [et al.] // Arch Dis Child. 2006. - Vol. 91, № 2. - P. 131138.

247. Sun exposure, diet, and melanoma in Hawaii Caucasians Text. / L. Le Marchand, B. S. Saltzman, J. H. Hankin // Am J Epidemiol. 2006. - Vol. 1, № 164(3). - P. 232-245.

248. Sunburns and risk of cutaneous melanoma: does age matter? A comprehensive meta-analysis Text. / L. K. Dennis, M. J. Vanbeek, L. E. Beane Freeman [et al.] // Ann Epidemiol. 2008. - Vol. 18, № 8. - P. 614-627.

249. Superior survival of females among 10,538 Dutch melanoma patients is independent of Breslow thickness, histologic type and tumor site Text. / E. de Vries, T. E. Nijsten, O. Visser [et al.] // Ann Oncol. 2008. - Vol. 19, № 3. - P. 583-589.

250. Superior survival of young women with malignant melanoma Text. / H. R. Kemeny, E. Busch, A. K. Stewart, H. R. Mencr // Am. V. Surg. 1998. -Vol. 175, № 6. - P. 437-444.

251. Survival analysis of malignant melanoma in Japan—multivariate analysis of prognostic factors Text. / S. Uehara, R. Kamo, T. Harada, M. Ishii // Osaka City Med J. 2009. - Vol. 55, № 1. - P. 35-52.

252. Tarcen, V. M. Clinical and histological features of level 2 cutaneous melanoma associated with metastasis Text. / V. M. Tarcen, P. V. Heenan // Cancer. -2001. -Vol. 91 (9). -P. 1822-1825.

253. The correlation of regression in primary melanoma with sentinel lymph node status Text. / C. Kaur, R. J. Thomas, N. Desai [et al.] // J Clin Pathol. -2008 Vol. 61 (3). - P. 297-300.

254. The effects on human health from stratospheric ozone depletion and its interactions with climate change Text. / M. Norval, A. P Cullen, F. R. de Gruijl [et al.] //PhotochemPhotobiol Sei. 2007. - Vol. 6, № 3. -P. 232-251.

255. The histogenesis and biological behavior of primary melanomas of the skin Text. / W. H. Clark, L. Prom, E. A. Bernardino [et al.] // Cancer Res. -1969. Vol. 29, № 3. - P. 705-726.

256. The prognostic significance of histologic regression in cutanous melanoma Text. / L. Brogelli, U. M. Reali, S. Moretti, C. Urso // Melanoma Res. -1992.-Vol. 2 (2).-P. 87-91.

257. The role of microsatellites as a prognostic factor in primary malignant melanoma Text. / L. Shaikh, R. W. Sagebiel, C. M. Ferreira [et al.] // Arch Dermatol. -2005. -Vol. 141 (6). P. 739-742.

258. Time trend analysis, of the skin melanoma incidence of Finland from 1953 through 2003 including 16,414 cases Text. / A. Stang, E. Pukkaia, R. Sankila [et al.] // Int J Cancer. 2006. - Vol. 119, № 2. - P. 380-384.

259. Trends for in situ and invasive melanoma in Queensland, Australia, 1982-2002 Text. /M. Coory, P. Baade, J. Aitken [et al.] // Cancer Causes Control. -2006.-Vol. 17(1).-P. 21-27.

260. Trends in incidence of cutaneous malignant melanoma in a Swedish population 1976-1994 Text. /E. Mänsson-Brahme, H. Johansson, O. Larsson [et al.] // Acta Oncol. 2002. - Vol. 41 (2). - P. 138-146.

261. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma Text. / D. Lipsker, F. Engel, B. Cribier [et al.] // Br J Dermatol. -2007. Vol. 157 (2). - P. 338-343.

262. Tsai, T. Cutaneous, ocular and visceral melanoma in African Americans and Caucasians Text. / T. Tsai, C. Vu, D. E. Henson // Melanoma Res. -2005. Vol. 15 (3). -P. 213-217.

263. Ulmer, M. J. Trends in invasive cutaneous melanoma in Saskatchewan 1970-1999 Text. / M. J. Ulmer, J. M. Tonita, P. R. Hull // J Cutan Med Surg. -2003. Vol. 7 (6). - P. 433-442.

264. Unger, J. M. Gender and other survival predictors in patients with metastatic melanoma on South West Oncology Group trials Text. / J. M. Unger, L. E. Flaherty, P. Y. Liu//Cancer. -2001. Vol. 91, № 6. - P. 1148-1155.

265. Vine, M. F. Environ Geografhic information systems: their use in environmental epidemiological research Text. / M. F. Vine, D. Degman, C. Hanchette // Health Perspect. 1997. - Vol. 105, № 6. - P. 598-605.

266. Vollmer, R. T. Malignant melanoma. A multivariante analysis of prognostic factors Text. / R. T. Vollmer // Patol. Ann. 1989. - Vol. 24. - P. 383392.

267. Walsh, S. M. Survival of patients with primary pedal melanoma Text. / S. M. Walsh, S. G. Fisher, R. A. Sage / J Foot Ankle Surg. 2003. - Vol. 42 (4).-P. 193-198.

268. Weatherhead, S. C. Melanomas arising from naevi and de novo melanomas-does origin matter? Text. / S. C. Weatherhead, M. Haniffa, C. M. Lawrence // Br J Dermatol. 2007. - Vol. 156 (1). - P. 72-76.